ASTMUL Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene determinata de stimuli variati ce produc obstructie cronica complet sau partial

l reversibila; 4 -7% din populatie, < 10 ani + 1/3 < 40 ani 2/1 /

ETIOLOGIE
Multifactoriala : factori de mediu/ factori genetici

Factori endogeni:
Predispozitia genetica Atopia : factor de risc major, incidenta 40-50% , astm,rinita alergica, eczema; Ig E serice , IDR pozitiv; Genul Etnia? Hiperreactivitatea bronsica

ETIOLOGIE
Hiperreactivitatea bronsica - modificarea caracteristica astmului - bronhoconstrictie excesiva la stimuli diversi inhalanti (N fara efect) - stimuli directi: histamina, metacolina

indirecti : alergeni, efort, ceata, hiperventilatie, poluanti

ETIOLOGIE
Factori genetici : asociatia familiala asocierea multor gene (polimorfism) Cr 5q - fenotip T helper 2, IL- 4, IL-5, IL -9, IL-13 Gena ADAM 33 : proliferarea musculaturii netede / fibroblasti determina raspunsul terapeutic

FACTORII DE MEDIU
Expunerea la : alergeni ( praf, par, polen)

igiena
antioxidanti: vit C, A, Mg, acizi grasi polinesaturati - 3 , Na , acizi grasi polinesaturati - 6 ,obezitate poluanti atmosferici: SO2 , Ozon, carburanti, NO2, fumat

dieta:

expunerea profesionala altii: varsta tanara a mamei,

prematuritate, G mica la nastere

PATOGENEZA TH1/TH2; TH2 : proalergic, proinflamator Infiltrat inflamator: eozinofile, mastocite, CD4, mediatori reac.inflam.locala neutrofile

Descuamare

Fibroza subepiteliala

Hipertrofie musc. neteda Reactivitate la alegeni, infectii, SNP

Inflamatie neurogenareactie generalizata Ingustare bronsica

Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele fiziologice

MEDIATORI Histamina Leucotriene Prostaglandine Tromboxan PAF Bradikinina Tahikininele Specii reactive O2 Adenosina Anafilatoxine Endotelina NO Citokine Factori de crestere

CELULE Mastocite Macrofage Eozinofile Limfocite T Celule epiteliale Fibroblasti Neuroni Neutrofile Trombocite? Cel.dendritice

EFECTE Bronhoconstrictie Exudare plasmatica Hipersecretie de mucus AHR Modificari structurale: fibroza, hiperplazia musc.netede,angiogeneza, hiperplazie gl mucus

PAF: factor activator plachetar; AHR : hiperreactivitate bronsica

FIZIOPATOLOGIE

Obstructia bronsica: - constractia musc. bronsice - edem mucoasei bronsice - hipersecretie de mucus - infiltrat inflamator al pertelui bronsic - descuamarea epiteliului bronsic.

FIZIOPATOLOGIE
Rezistenta crescuta a cailor aeriene; Scaderea volumelor si debitelor respiratorii; Hiperinflatia pulmonara si toracica; Creste efortului respirator; Modificarea raportului V/P Modificarea gazelor in sangele arterial; Hipertensiune pulmonara, CPA

ANATOMIE PATOLOGICA

Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl. Obstructie bronsica cu dopuri de exudat si mucus Hipertrofia musc. netede, hiperplazia vaselor mucoasei si submucoasei, edem al mucoasei, denudarea epiteliului, infiltrate inflamatorii ale peretelui bronsic, ingrosarea (fibroza) MB.

FACTORII DECLANSATORI
- Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa

(Dermatophagoides) polen, spori (Aspergillus fumigatus),gandaci, par animale; - Medicamente: AINS -aspirina 10% (rinita vasomotorie, rinosinuzita hiperplastica cu polipi nazali), blocante (selective) parasimpatomimetice, ACE) - Factori profesionali (alergic, nealergic);

FACTORII DECLANSATORI
- Infectii: virus sincitial respirator, parainfluenza, rinovirus, pneumonia; - Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat, osmolaritate bronsica ;

- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon - Alimente: crustacee, nuci, metabisulfit (SO2 ), tartrazina - Stress: reflex colinergic; -- Factori hormonali : progesteron

- Reflex: reflux gastroesofagian, rinita alergica, sinuzita,

FACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONAL

Factorul
Mecanism alergic Alergeni de la animale si insecte Alergeni din faini si cereale Enzime proteolitice Saruri de platina Anhidride acide si agenti poliamidici Mecanism nealergic Izocianati Fum de colofoniu

Sursa
Laboratoare Fermieri, morari, manuitori de cereale Producerea detergentilor biologici Industria purificarii metalelor Sectii de acoperire a metalelor cu produsi inoxidabili Industria lacurilor Electronica

MANIFESTARI CLINICE
Dispnee expiratorie - wheezing; - durata: 1/2h - zile; - frecventa - 1-2/an/ zilnic (noaptea); Tuse - nocturna; - expectoratie saraca, dopuri de mucus; Apasare toracica Acces sever prelungit insuficienta respiratorie - epuizare; - deshidratare; - hipotensiune arteriala;

SEMNE FIZICE Expir prelungit (I/E - 1:3); Foloseste musculatura respiratorie accesorie; Cianoza; Hiperinflatie pulmonara; Puls paradoxal ( TA > 10mm in inspir); Jugulare turgescente colabate in inspir; Tahipnee, tahicardie Alterarea constientei, hTA.

EXPLORARI PARACLINICE
Teste functionale respiratorii: VEMS Teste de bronhodilatatie ;
2

, PEFR ,MMEFR , VEMS/CV , VR ,CV ;

simp.inh.: VEMS >12% (>0,2 L) VEMS >20%

Teste de provocare (metacolina) :

Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare,

pneumotorax
ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD, T neg, EV; Teste cutanate : IDR pozitiv , RAST, eozinofilie >400cel/l, IgE >150UI; Ex. sputa: spirale Curschmann, perle Laennec, eozinofile, cristale Charcot-Leyden; Oximetrie :

O2

CO2 alcaloza resp; CO2 N sau

-acidoza resp;

CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE

Categorie Usor intermitent Simptome Functie pulmonara Simptome 2 /saptamana FEV1 sau PEF 80% Fara simptome, PEF normal intre crize PEF(variabilit.) < 20% Exacerbari scurte Simptome nocturne 2 / luna Usor persistent Simptome > 2 /sapt dar nu zilnic Exacerbari ce limiteaza activitatea Simptome nocturne >2 /luna Simptome zilnice Exacerbarile limiteaza activitatea, > 2/sapt, durata mare (zile) Simptome nocturne >1/sapt Sever persistent Simptome permanente Limitarea activitatii fizice Exacerbari frecvente Simptome nocturne frecvente FEV1 sau PEF 60% PEF (variabilit.) >30% FEV1 sau PEF 80% PEF (variabilit.) 20 -30%

Moderat persistent

FEV1 sau PEF>60-80% PEF(variabilit) > 30%

MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM Testul

PEFR VEMS MMEFR PEFR VEMS MMEFR PEFR VEMS MMEFR PEFR VEMS MMEFR

Procentul fata de valoarea teoretica

80% 80% 80% 80% 70 % 55% - 75% 60 % 45% - 70% 30% - 50% <50% <50% 10% -30%

Severitatea crizei de astm

Valori normale

Criza usoara

Criza medie

Criza severa

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI

Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica) Insuficienta ventriculara stanga acuta Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm) Bronsita cronica Disfunctia glotica (Pa O2 N, gradient alv/art O2 mic) Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita); Pneumonie eozinofilica (insecticide, med. colinergice) Tumori carcinoide Embolia pulmonara recurenta Vasculita sistemica (Poliarterita nodoasa, S.Churg-Strauss)

TRATAMENTUL ASTM
Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si nocturne; Prevenirea exacerbarilor; Activitate normala; Mentinerea functiei pulmonare normale; Folosirea
2-

agonisti <1/zi, < 1 tub/luna;

RA absente/minime

TRATAMENTUL ASTMULUI

Combaterea factorilor precipitanti: Indepartarea

surselor de alergeni: praf, par de animale, mucegaiuri, medicamente, schimbarea loc munca.

Tratamentul crizelor de astm;

Tratamentul general :Expectoratia Oxigenoterapia : sonda nazala, masca, ventilatie asistata/mecanica Tratamentul bronhodilatator

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Bronhodilatatoare :simpatomimeticele,
anticolinergice, metilxantine (teofilina)

Control pe termen lung : reduc inflamatia : glucocorticoizi, stabilizatorii mastocitelor, antagonistii leucotrienelor;

BRONHODILATOARE

Simpatomimetice Anticolinergicele Inhibitorii fosfodiesterazei

SIMPATOMOMETICE
CATECOLAMINE Adrenalina; sol 1 : 0,3-0,5 ml /20 min, s.c. 3
adm , durata de actiune : 30-90 minute

AGONISTII 2 SELECTIVI Terbutalina Fenoterol Metaproterenol Albuterol

MECANISM DE ACTIUNE

Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;

Impiedica eliberarea mediatorilor mastocitelor Impiedica congestia si exudarea vasculara Cresc transportul mucociliar. Reduc tusea

AGONISTII

SELECTIVI

Medicatie de prima linie in criza de astm; Administrare inhalatorie cea mai eficienta: aerosoli, pudra, nebulizare; Utilizarea piesei intermediare (spacer) Durata de actiune: 3 - 6 h (SABA) sau 12 h (LABA); Efecte adverse: tremor, palpitatii

MEDICAMENTE F2 AGONISTE INHALATORII

Medicamentul actiunii(ore) Doza per puf Doza medie 2- 3 puf. la 3- 4h 2- 3 puf. la 4 - 6h 2- 3 puf. la 4 - 6h Durata 3 6h 4 6h 4 6h

Metaproterenol 650 Qg (Alupent, Astmopent) Albuterol 90 Qg (Salbutamol,Ventolin) Terbutaline (Bricanyl) Salmeterol (Serevent) Formoterol 200 Qg

21 Qg 4,5/9 Qg

2 puf. la 12 h 2 puf. la 12 h

12 h 12h

Levalbuterol 0,63-1,25mg/3ml (Izomerul R albuterol)

0,63 2,5mg la 4- 8 h

 Criza severa: - 2 pufuri (MDI) 3 doze in 60 min; (palpitatii, tahicardie, tremor); - nebulizator : albuterol, metaproterenol, doze la 20 min (10mg/3ml) cate 3

Profilaxia crizelor (nocturne): Salmeterol si Formoterol - durata de actiune: 9 -12 h

ANTICOLINERGICE Relaxeaza musculatura bronsica prin inhibitia competitiva a rec M3 muscarinici; Efect minim monoterapie dar efect aditiv asociat agonisti de scurta durata; Actiune dupa 60 -90 min; Bromura de ipratropiu (18g/puf): 2-3 puf la 6 h, Tiotropium (/24h inhalator.) RA: dilatatia pupilara, tulb. de vedere, usc. mucoasele

METILXANTINE Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor ( AMPc); Cresc contractilitatea diafragmului; Eficient in prevenirea crizelor (retard 1-2adm./zi ); Indicatii reduse prin RA si variatii de metabolizare, ; Interactiuni: macrolide, chinolone, cimetidina, allopurinol, propranolol) Nivel seric 5 - 15 g/ml ; DA iv. 6mg/kg/corp: DI: 1 mg (0,5mg)kg/h -12 h ;

GLUCOCORTICOIZII

Reduc inflamatia cailor aeriene; Activeaza genele antiinflamatorii; Inhiba genelele ce codifica citokinele, chemokinele, proteinele de adeziune Cresc exprimarea 2 receptorilor

GLUCOCORTICOIZII INHALATOR
Pacienti cu simptome persistente;

Controleaza inflamatia, previn crizele; Elimina/reduc glucocorticoizii p.o. Candidoza bucala, disfonia; RA (sistemic): cataracta, inh. cresterea, osteoporoza, supresia SR, purpura.HTA, miopatia proximala, obezitate truncala, DZ, depresia, ulcer gastric

CORTICOTERAPIA INHALATORIE

Beclometazona Budesonide Flunisolide Fluticasone Triamcinolone

40-80g/puf 200g/puf 250g/puf 4/100/220g/puf 100g/puf

80 - 480g; 200 - 1200g; 500 -1200g; 88 - 660g; 400 -2000g;

CORTICOTERAPIA SISTEMICA

Metilprednisolon Hidrocortizon - i.v. 120 -180 mg la 6 h; - p.o. 30 - 45 mg, 5-10 zile- se reduce doza (1/2 la 3 - 5 zile) pana la intrerupere 10-12 zile 1% - Doza de intretinere.

Prednisolon

Prednison

STABILIZATORII MASTOCITARI

Inhiba eliberarea histaminei, mediatorii anafilaxiei ; Scad hiperreactivitatea cailor aeriene; Proba terapeutica: 2puf/4 zi - 4-6 saptamani; Se adm profilactic (15 -20 min inainte) de expunerea la alergen, efort, aer rece; Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromil 1,5mg/puf 2- 4pf /2-4/zi

BLOCANTII LEUCOTRIENELOR

Montelukast (inh. competitiv LD4 si tb 4/5/10 mg /10mg/seara; Zafirlukast (inh. competitiv LD4 si tb 10/20 mg / 20mg/de2/zi; Zileuton (inh. lipoxigenazei) 300/600mg 600mg/de 4/zi RA: citoliza hepatica, Sd. Churg - Strauss;

ALTE TERAPII
- Metotrexat:

5-15mg/saptamana

- Ciclosporina, Sarurile de aur, Gamma globuline iv. - Omalizumab (anti IgE), sc la 2 saptamani/3 luni - Nebulizare: lidocaina, heparina,

Programul National de Preventie si Educatie al Astmului Intermitent : 2 - agonisti la nevoie; A. usor persistent: cortizon inhalator/ stab. mastocite/ antag. leucotriene/ A moderat persistent : corticoid inhalator (doza medie)+ 2 - agonisti retard/ antag. leucotriene/ metilxantine retard; A. sever persistent: corticoid inhalator (doza mare)+ 2 - agonisti retard (+ cortizon oral)

Cortizon oral
simp. cu actiune lunga simp. cu actiune lunga
Cortizon inh. Doza mica Cortizon inh. Doza mica

simp.cu actiune lunga

Cortizon inh. doza mare

Cortizon inh. doza mare

2 Agonist de scurta durata

Usor intermitent Usor persistent Moderat persistent Sever persistent Foartesever persistent

FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM -VEMS sub 1 litru -PEF sub 100 l/min -Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana -Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam. -Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice -Stare de epuizare a pacientului -Prezenta cianozei sau hipoxemie severa -Prezenta pulsului paradoxal -Murmur vezicular de intensitate diminuata -Utilizarea muschilor accesori respiratori -Confuzie mentala -Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg -Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)

CRIZA SEVERA DE ASTM

inhalator (nebulizare) 3 doze/60min Doza cumulativa eficienta de albuterol 5-10mg; Asocierea Ipratropium (efect aditiv) Metilprednisolon iv; Sulfat de magneziu 2g i.v.in 20 minute Antibioticoterapie (infectii bacteriene); Oxigen:SatO2 <90%; Helium - rezistenta cai aeriene Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza); Ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva Respiratie asistata, intubare si respiratie mecanica

2 agonist

ASTM REFRACTAR 5% din astmatici Nu poate fi controlat de terapia inhalatorie maximala; Cauze : necomplianta la corticosteroizi inhalator; asociaza
2

se

simpatomimetice cu actiune prelungita;

Trat: reflux gastroesofagian, rinosinuzite, macrolide pentru inf. cr. cu M. pneumoniae si Chlamydophila pneumoniae Infiltrate cu neutrofile, expresie crescuta a TNF-

PROGNOSTICUL ASTMULUI Copii: 40% -10 ani dupa diagnostic forma severa 619%. Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la praful de casa; Adulti: 40% ameliorare, 20% remisiuni spontane Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumo-torax, insuficienta respiratorie , sincopa, complicatiile respiratiei mecanice

LICHIDELE PLEURALE
Pleura

parietala: circulatia arteriala si venoasa sistemica ( art. intercostale, a. mamara interna a. frenice) nervi intercostali (senzoriali)

Pleura viscerala: art. pulmonare, gg. mediastin post, gg.hilari fara inervatie senzoriala

10 ml lichid pleural 600 - 800ml /zi 1,5 g proteine/dl 4500 celule/ml:

mezoteliale, monocite, limfocite, granulocite (rare)

L P L E U R A L
- capilarele pleurei parietale, - pleura viscerala (sp.interstitial) - cavitatea peritoneala

Transudate
-

modificari (sistemice) hemodinamice: - pres hidrostatica capilara , - pres osmotica

Exudate - modificari locale - permeabilitate capilara - scaderea drenajului limfatic pleural (20 N)

Diagnostic
Clinic: durere (intercostala, umar) tuse dispnee Frecatura pleurala Sindrom lichidian (> 500 ml) vol mic: 3-4 cm post. la baza hemitorace 800 1000 ml: varf scapula, sp. Traube 1700 ml: spina scapulei 2 l: ant. sp II i.c., deplasare mediastin

Ex. radiologic
Radiografia toracica: frontala, laterala, oblic
75 ml :obliterarea sinusului costofrenic post; 175 ml: obliterarea sinusului costofrenic lateral 1000ml: ant coasta a IV-a masive : hemitorace ,deplaseaza mediastinul In decubit: > 175 ml lichid
mici: grosime 1,5 cm moderate: 1,5 4,5 cm mari > 4,5 cm

Vasele pl sunt vizibile prin opacitatea lichidiana Bronhogramele aeriene sunt absente P. mari deplaseaza mediastinul

COLECTIILE INCHISTATE
Interlobara: incidenta de profil: opacitate fuziforma oblica sus/jos - ext/int Diafragmatica : >2cm de bula de aer a S Mediastinala : supra si infrahilar, ant si post

suprafata opacitatii este neteda unghiurile interfetei intre opac. pleurala si perete toracic sunt obtuze continutul este omogen

ECOGRAFIA TORACICA

colectii inchistate ghidaj toracenteza

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA TORACICA Dg lichid pleural minim, inchistat Masoara grosimea pleurei Distinge empiemul de abcesul pulmonar Localizeaza si caracterizeaza compozitia lichide pl. Identifica fistule bronho pleurale periferice Pneumotorax mic Procese pulmonare subiacente

RMN
Diagnosticul lichidelor pleurale Caracterizeaza continutul lichidelor Diagnosticul tumorilor pleurale Invazia perete toracic

TORACENTEZA
Diagnostica :lichid >1cm Rx Evacuatorie (necesitate); - dispnee - tendinta la inchistare - spatiul II i.c. anterior

hematom pneumotorax hemotorax,empiem punctia ficat,splina embolia gazoasa

EXAMENUL MACROSCOPIC

 Ex. biochimic al lichidului Criteriile Light: prot pl/prot ser>0,5 LDH pl/ LDH ser >0,6 LDH pl>2/3 LDH ser Prot pleurale : 3g/dl (1016) - pseudoexudat: - colest pl > 45mg/dl; - col pl/col ser >0,3 - LDH pl> 45% LDH ser - Gradient prot serice - prot pl <3,1 g/dl
E X U D A T

 Glucoza - 40 mg/dl: infectii, neoplasme - 20 mg/dl: artrita reumatoida, LED Amilaze - pancreatita acuta, cronica - ruptura de esofag - pleurezii maligne - rar: pneumonii, sarcina ect. rupta pH - <7,20 tub de dren, toracoscopie

Ex. citologic
Hematii: - serosanguinolent 5000-10000/mm3 - hemoragic: >100000/mm3 - accident punctie (col Wright) - neoplasm, embolie pl, traumatisme Leucocite - PMN : infectii pleurale (empiem) Insuf cardiaca: emb. pulmonara - Limfocite (>50%) TBC, neoplasme - Eozinofile (>10%): aer sau sange, infectii fungice sau parazitare, medicamente, Ex. parapneumonice - Plasmocite: mielom - Cel mezot : exclude TBC, cel. neoplazice

Ex. bacteriologic
Frotiu : colorat Gram, Ziehl Nielsen Culturi: aerobe, anaerobe, speciale:LowensteinJensen, Middlebrook 7H10 (CO2). Teste suplimentare Celule lupice Complementul Lipidele : trigliceride > 110 mg/dl colesterol Biopsia pleurala Citologie: 50-70% TBC, 50-65% neoplasm Culturi : 70 - 90 % TBC

TRANSUDATE Insuficienta cardiaca (NT-proBNP>1500pg/ml)

Ciroza (hidrotorax hepatic: 5% din cirotici cu ascita : Embolia pulmonara (infarct pulmonar); Sindromul nefrotic Mixedem : ascita,revarsat pericardic, revarsat pleural Urinotorax (rar) Atelectazia pulmonara Dializa peritoneala Obstructia venei cave superioare

EXUDATE PLEURALE
Neoplasme - metastaze - mezoteliom Infectii - bacteriene - TBC - fungice - virale - parazitare Embolie pulmonara Post bypass coronarian Expunere la azbest Hiperstimulare ovariana Sd unghiilor galbene Uremia, Sarcoidoza Post iradiere, Sd. post lez cardiace Sd.Meigs Boli gastrointestinale - perforatia esofagului - boli pancreatice - abcese intraabdominale - hernia diafragmatica - post scleroterapie varice esofag - dupa chir. abd, transpl. hepatic Boli de colagen - artrita reumatoida - LED - medicamente ce induc LED - limfadenopatia imunoblastica - Sd. Sjogren - Granulomatoza Wegener - Sd. Churg-Strauss Medicamente - nitrofurantoin - methisergyde - bromcriptina - amiodarona, procarbazina.

90%: rezultatul a 5 boli: - 36% Insuficienta cardiaca; - 22% Pneumonia; - 14% Neoplasm; - 11% Embolie pulmonara; - 7% Afectiuni virale.

Pleurezia tuberculoasa
Cauza frecventa de exudat pl, bacilul Koch Reactie de hipersensibilitate a spatiului pl. la proteinele tuberculoase (mec. imunoalergic - fenomen Koch) Inf pulmonara sau gg. traheobronsici (TBC primara) Tuberculoza post primara prin penetrarea BK in sp. pl. Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere pleuritica Ex. lichid: exudat uneori hemoragic, prot >50%din cele serice, glucoza <60mg/dl, pH < 7,2; Leuc: 500-6000/ L cu PMN initial, cel. mezoteliale absente

 Ex. lichid: adenosine deaminaza>45 UI/l, interferon >140pg/ml, PCR pt ADN TBC pozitiv, limfocite mici Dg: Frotiu (10-25%) culturi lichid pleural (2575%), ex. citologic si culturi biopsie pleurala (80%), toracoscopie IDR-PPD (infectie latenta/activa, sensibilitate mica).

TUBERCULOSTATICE DE PRIMA LINIE

Medicament ISONIAZIDA (HIN) RIFAMPICINA (RIF) RIFABUTINA PYRAZINAMIDA (PZN) ETHAMBUTOL (EMB)

Zilnic (5-7/7) (55 mg/Kg,300mg 10mg/kg,600mg 5mg/kg, 300mg 2020-25mg/kg (max - 2g) 15 -20mg/kg

Intermitent 2/7- 3/7 2/715mg/kg, 900mg 10mg/kg, 600mg 5mg/kg,300mg 30 40 mg/Kg maxmax3g 25 30 mg/kg

FAZA INITIALA : HIN+RIF+PZN+EMB (5/7) - 2 luni sau 5/7 2saptamani si 2-3/7 6 saptamani; FAZA DE INTRETINERE: HIN +RIF (2-3/7)- 4 luni; Corticoterapie (discutabila): 40 mg/zi - 7 zile, scade treptat

EXUDATE PARAPNEUMONICE

Infectii pulmonare: pneumonii, abces pl, bronsibronsiectazii, Empiem: puroi in cav. pleurala - inf. pl, abces subfrenic, abces hepatic, iatrogen 35% nosocomiale: anaerobi, Gr (- ), stafilococ (Aerobi: Aerobi: febra, expectoratie, durere pleuritica, leucocitoza Anaerobe: Anaerobe: subacut, scadere ponderala, leucocitoza minima, anemie, cond. de aspiratie

EMPIEM PARAPNEUMONIC Faze: exudativa, fibrinopurulenta, organizare (fistule) Rx : decubit lateral, CT, Ecografie Toracenteza caracteristici: - aspect macroscopic (serocitrin, puroi) - biochimie: glucoza, pH; - citologie:PMN, eozinofile - ex. bacteriologic: frotiu, culturi Prognostic prost: - lichid inchistat - pH <7,2, glucoza <3,3mmol/l (<60mg/dl) - frotiu sau culturi pozitive - puroi

TORACOSTOMIA IN PLEUREZII PARAPNEUMONICE Criterii radiologice: - lichid pleural inchistat; - lichid pleural >1/2 hemitorace; - imagine hidro-aerica pleurala. Criterii microbiologice: - lichid purulent; - frotiu pozitiv pt.microorganisme; - culturi pozitive ale lichidului pleural. Criterii chimice: - pH pleural<7,2 - glucoza pleurala<60mg/dl

Pleurezii virale exudate fara etiologie (20%) se rezolva spontan, fara sechele SIDA Pleurezii rare: sarcom Kaposi, parapneumonice, TBC, limfom primar, rar P. carinii Pleurezia post embolie pulmonara Conditii favorizante Clinic: dispnee Exudat sau transudat : eozinofile, cel mezoteliale CT spirala, Arteriografia pulmonara Trat. anticoagulant

PLEURODINIA (BOALA BORNHOLM)

- virus Coxsakie B - debut acut cu febra si spasme de durere pleuretica toracica / durere abdominala sup. - Durata parox. severe 15-30 min, tahipnee, transpiratii, muschii durerosi la palpare; - frecatura pleurala, revarsat pl. mic - leucocite normale, Rx pl -normal - virus izolat (scaun, lavaj faringian), RFC - simptomatic:AINS, codeina (30-60mg/8h)

PLEUREZII DIN BOLI DE COLAGEN

ARTRITA REUMATOIDA - revarsat pl cronic (psudochilotorax) - exudat, glucoza <20mg/dl, colesterol - localizarea nodulilor reumatoizi in pleura LES - pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita - FAN, Ac-ADN(ser), cel lupice (l.pleural) POLIARTERITA NODOASA - fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar, infiltrate, revarsat pleural. - episoade de astm

Pleurezia neoplazica Cauza frecventa de exudat la persoane >60 ani 75%: carcinom pulmonar, mamar, limfoame Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida (<1 saptamana) Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic :cel neoplazice Biopsie pleurala Toracoscopie Tratament simptomatic: drenaj pleural Pleurodezie: - Talc: RA - febra, insuf.resp. (Tub, toracoscopie) - Doxiciclina, - Bleomicina ;

Cateter pleural cronic - drenaj in container vacuum (Denver PleurX) Sunt pleuroperitoneal; Pleurectomie sau ablatie pleurala (pleurodesie ineficienta) - chirurgie toracica. Chemoterapie si radioterapie: limfom, carcinom pl.cu cel mici Mezoteliom

- Tumora primara cu punct de plecare cel mezoteliale

- Expunere

la azbest

- Evolutie locala (pleura, plaman, perete toracic, mediastin pericard, peritoneu, diafragm,); - Metastaze : gg hilari, mediastinali, ficat, rinichi. - Clinic: durere toracica, dispnee, Sd. Horner - Rx : ingrosare pleurala, revarsat pleural, incorsetare plaman, strangerea hemitorace. - Ex citologic pleural (hialuronidaza), toracoscopie, biopsie pleurala; mezotelina serica - marker tumoral dg si de monitorizare; -PET distinge formele benigne de cele maligne;

Neoplasm incurabil; - Chirurgie: pleura, plaman, n. frenic, hemidiafragm, pericard - Radioterapie, chimioterapie : Pemetrexed (antifolic), Cisplatin, Gemcitabina - Paliativ : durere (radioterapie), analgetice opioide, cateter pleurodezie, pleurectomie epidural;

- Intrapleural : factor stimulator de colonii, Supravietuire: 8-15 luni.

interferon;

Chilotorax
Acumularea limfei in spatiul pleural Etiologie: - leziuni traumatice ale ductului toracic

- tumori mediastinale - malformatii ale canalului toracic (fistule)

- tromboza venei subclaviculare stg - anevrismul aortei toracice Revarsat pleural masiv dispnee Ex.lichid: lactescent, trigliceride >110mg/dl (1,2 mmol/l) Limfangiograma, CT toracic Tratament conservator: aliment. parenterala; tub toracic +octreotid, interval scurt -denutritie, imunodepresie Sunt pleuroperitoneal, ligatura chirurgicala canal limfatic

S. UNGHIILOR GALBENE exudat pleural cronic limfedem unghii galbene distrofice tulburari in drenajul limfatic

HEMOTORAX Etiologie - traumatisme - ruptura vaselor toracice ( ruptura de aorta) - tumori mediastinale Lichid pleural: hemoragic Ht > 50% din sg periferic Tub de dren : hemoragie > 200 ml/h chirurgie toracica (sutura vasculara)

PNEUMOTORAX

Patrunderea aerului in spatiul pleural Generalizat, localizat Deschis, inchis, valvular (in tensiune)- presiune pozitiva intrapleurala in tot ciclul respirator Forme: P. spontan primar (fara lez pl ant, fara traumatisme); P. spontan secundar (lez pl ant); P. traumatic (lez toracice penetrante sau nepanetrante) P. in tensiune

 Clinic: durere, dispnee Rx pl: transparenta fara desen brohovascular intre plaman si perete toracic (Rx:in ortostatism, in inspir) P. spontan primar: - ruptura chistelor aeriene apicale - fumatori - au recidive - aspiratia simpla, cateter - valve Heimlich - toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie

P. spontan secundar:
- BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii, abcese, neoplasm - insuficienta respiratorie frecventa - toracostomie si instilarea agent sclerozant - persistenta aer (> 3 zile toracostomie), toracoscopie cu rezectia lez. pulmonare si plepleurodezie

P. traumatic
- traumatisme toracice ne/penetrante - toracostomie, aspirarea aerului - hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf. sange

 P. iatrogen

- toracenteza,aspirarea transtoracica, cateter venos central, ventilatia mecanica - obsevatia, O2, toracostomia. P. in tensiune - Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR FC , hTA, emf.mediastinal - Rx: hemitorace largit, aplatizarea diafragm, coborarea ficatului deplasarea mediastinului (cord)

- Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa (debit cardiac redus) - Ac in sp. i.c. II anterior , tub toracostomie Complicatii: - aer in pleura ( lez pulmonara, cateter) - absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica, incorsetare pl; - EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);

Procentul vacant al hemitoracelui: = 1 - (latimea plaman)3 / (latimea hemitorace)3; 1- 53: 103 = 1- 125: 1000= 1- 0,125 = 87,5% Dg. diferential : bule de emfizem stomac, colon (suprapuse campuri pl);

Cauzele Insuficientei Respiratorii

1.Afectiuni cerebrale
Accident vascular cerebral Poliomielita bulbara Supradozare de sedative Depresie respiratorie postanestezica Traumatisme cerebrale Mixedem

2. Afectiuni ale maduvei

Sindrom Guillain-Barre

Traumatisme spinale Poliomielita Scleroza laterala amiotrofica

3. Afectiuni neuromusculare
Miastenia gravis Tetanus Medicatie curarizanta Intoxicatie cu organofosforate Polinevrita Paralizie hipokaliemica

4. Afectiuni toracice sau pleurale

Obezitate masiva Cifoscolioza Spondilita anchilozanta Pneumotorax, pleurezie

5. Afectiuni ale cailor superioare

Paralizie de corzi vocale Obstructie laringiana,traheala

6. Afectiuni ale cailor inferioare

Sindromul de aspiratie Astm, bronsiolita BPOC Detresa respiratorie Pneumonii bilaterale Atelectazii masive Pneumopatii interstitiale

7. Afectiuni cardiovasculare
Edem pulmonar cardiogen Embolism pulmonar

VC

- Capacitatea vitala : vol de aer exp. intre TLC si VR

TLC - Capacitatea pulmonara totala: vol. de aer din pl.dupa I max RV - Volum rezidual : vol de aer din pl dupa E max

FRC - Capacitatea reziduala functionala (VR+ERV) FEV1 - Volumul expirator maxim in 1 sec

FVC - Capacitatea vitala fortata :vol total de aer expirat FEF 25 - 75% - Fluxul expirator maxim la jumatatea expir DI CO - Capacitatea de difuziune pentru CO IRV - Volumul inspirator de rezerva ERV - Volumul expirator de rezerva Vt - Volum curent

CARACTERISTICILE SPIROMETRICE IN AFECTIUNILE RESPIRATORII

TESTE RESTRICTIVE OBSTRUCTIVE MIXTE

VC TLC RV FEV1/CV FEF 25 75% FEV1 FVC Distributia ventilatiei DI CO anormala N sau N N sau

N sau

N sau

anormala

(emfizem) / N (bronsita)

SPIROMETRIE NORMALA 8 Volum (L) 7 6 IC VC TLC 5 4 Vt 3 ERV 2 FRC RV 1 Timp (sec) 0 0 1 2 3 4 FEV1 FEF 25-75%

IRV

DISFUNCTIE VENTILATORIE RESTRICTIVA 8 7 6 5 VC TLC IC IRV 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 Timp (sec) FEV1 FEF 25-75% Volum (L)

Vt ERV RV

FRC

DISFUNCTIE VENTILATORIE OBSTRUCTIVA 8 FEV1 7 VC IC IRV Vt TLC ERV 6 5 4 3 FRC RV 2 1 0 0 1 2 3 4 Timp (sec) FEF 25-75% Volum (L)

CLASIFICARE DISFUNCTIE VENTILATORIE

Obstructiva - Astm - BPOC - Bronsiectazii - Fibroza chistica - Bronsiolita Restrictiva (Parenchimatoase) - Sarcoidoza - Fibroza pulmonara idiopatica - Pneumoconiozele - Boli interstitiale pulmonare (medicamente, radiatii)

 Restrictiva (extraparenchimatoase) Neuromusculare - Oboseala/Paralizia Diafragmului - Myastenia gravis - S. Guillain - Barre - Distrofii musculare Perete toracic - Cifoscolioza - Obezitate - Spondilita anchilozanta

Manifestari clinice
Simptomatologia hipoxemiei Astenie fizica (hipoxigenarea musculaturii); Scade performanta mentala confuzie, obnubilare - coma; Palpitatii (aritmii cardiace fibrilatia ventriculara); Hepatita ischemica; Deces: aritmii, stop respirator. Simptomatologia hipercapniei Cefalee Somnolenta, obnubilare, coma; Flapping tremor; Clinic: extermitati calde, cianoza; Tahicardie, tahipnee, miscari respiratorii neregulate, folosirea musc. respiratorii accesorii, puls paradoxal. Vasodilatatie cerebrala , Edem papilar

Diagnosticul de laborator
Pa O2 este sub 60mmHg (N: 100 -80 mmHg) sau saturatia sangelui arterial in O2 este sub 90% (N:97 -95%) si/sau Pa CO2 este peste 50 mmHg (N: 35 -45 mmHg) pH ul sangelui arterial este sub 7,35 (N: 7,35 -7,42).

Constanta Pa O2 Saturatia Hb Pa CO2 pH Rezerva alcalina

Valori normale 100 - 80 mmHg 97 -95% 35 45 mmHg 7,35 7,42 24 32 mmol/l

IR acuta <60mmHg <90% (>45 mmHg) (<7,35) Normala

IR cronica <60 mmHg <90% (>45mmHg) (N) Crescuta

Semnificatia presiunii Pa O2
Pa O2(mmHg) 100 80 60 40 27 20 Sa O2% la pHnormal 97 95 90 75 50 30 Semnificatie Valoare normala(tineri) Valoare normala(batrani) Inflexiunea curbei de disoc. a oxihemoglobinei Cianoza evidenta Hipoxemie severa Moarte cerebrala

Oxihemoglobina

%
S A T U R A T I E 0 25 50 P 50 75 100

pH 2,3 BPG T O2 eliberat

Deoxihemoglobina

50 PRESIUNEA PO2

80

100

PULS OXIMETRIE
Permite monitorizarea constanta a oxigenarii; Calculeaza saturatia cu O2 a sangelui aeterial cutanat; (Sa O2); Diferenta de absorbtie a luminii intre hemoglobina oxigenata si cea neoxigenata se calculeaza procentul de Hb saturata cu O2;

INSUFICIENTA RESPIRATORIE I.R. hipercapnica: - acut Pa CO2 > 45- 55 mmHg - acidoza respiratorie pH <7,35 I.R. hipoxica: - hipoxemie: Pa O2< 60mmHg - SaO2 <90% - tahipnee, hipocapnie - progresie - hipercapnie

IR HIPOXICA
Scaderea concentratiei oxigenului in aerul inspirat; Hipoventilatia alveolara globala; Sunt intrapulmonar dreapta-stanga Modificarea raportului V/P Tulburari de difuziune Scaderea concentratiei O2 in sangele venos

 Scaderea O2 in aer inspirat: altitudine, gaze toxice (aer cu O2 < 21%); O2 eficient Hipoventilatia alveolara globala ; PaCO2 , PaO2 Sunt pulmonar: (teritorii complet neventilate dar perfuzate), sunt >30% DC V/P : obstructia CA, obstructie vasculara; O2 eficient

 Scaderea concentratiei O2

in sangele venos : anemie, insuf. cardiaca, extractie tisulara crescuta de O2 ; O2 eficient

Tulburari de difuziune: scade suprafata de schimb gazos, modificarea membranei alv. capilare; O2 eficient

Insuficienta respiratorie hipercapnica

Cresterea productiei de CO2 : febra, sepsis,

convulsii, HC in exces; Cresterea spatiului mort functional: scaderea perfuziei comparativ cu ventilatia; Scadera minut volumului respirator: tulb. musculare, ale SNC, n.periferici, cutie toracica, anomalii metabolice: mixedem, hipopotasemie

SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

OSAHS : ep. de absenta sau reducere a fluxului aerian in somn >10 sec Mortalitate crescuta cardiovasculara Adulti: 2- 4%, OSAHS Fiziopatologie: Centrala: absenta respiratiei, cai aeriene permeabile Obstructiva (mai frecventa): obstructia completa sau partiala a CAS

ETIOLOGIE
Factori de risc:

Obezitatea BMI >30 Kg/m2 , S. metabolic Orofaringe: mandibula mica sau retractata , hipertrofie amigdaliana, macroglosie tesut gras parafaringian, circumferinta gat > 18 inches. Status post menopauza Alcool, sedative Istoric familial (20-40%)

DIAGNOSTIC
Somnolenta diurna inexplicabila + 2 din: Sforait; Episoade de sufocare nocturna; Somn agitat neodihnitor; Treziri repetate nocturne Astenie diurna Tulburari de concentrare
Monitorizarea somn: > 5 episoade de hipo/apnee/h

 Ex. clinic: anamneza, factori de risc ORL: deviatie sept, tonsile mari, uvula mare, dimensiunea gatului; Scorul Mallampati : gradul 1 4: - vizibilitatea tonsilelor; - pilierii tonsilari; - palatul moale - uvula

TESTE DIAGNOSTICE
POLISOMNOGRAFIA NOCTURNA (PSG) EEG , EMG, ELECTROOCULOGRAFIA in somn, fluxul aerian, saturatia cu O2, TA, ECG Stadializarea somnului:
frecventa evenimentelor respiratorii evenimente obstructive: efort resp continuu, flux aerian redus sau absent; evenimente centrale: efort si flux aerian absente

TESTE DIAGNOSTICE
INDEX APNEE/HIPOPNEE (HAI) Apnee: oprirea completa a fluxului aerian; durata minima 10 secunde Hipopnee: reducerea cu >30% a fluxului aerian + cu 4% a saturatiei cu O2 a Hb (comparativ cu cele bazale (durata minima 10 secunde) HAI = suma episoadelor apneice si hipopneice/ora: OSA: 5 evenimente/ora

 OSA

usoara AHI = 5-15 moderata AHI = 16 -30 severa AHI >30

TRATAMENT
Reducerea greutatii; Oprire: alcool, tutun, sedative Solutii nazale : saline si decongestive Modafinil (amelioreaza somnolenta diurna) Supliment de O2 Presiune aeriana pozitiva C PAP : masca nasala sau orala Bi PAP: Aplicatii : repozitionare mandibula

CHIRURGIE Traheostomie (forme severe cu risc crescut); Uvulopalatofaringoplastia Miotomie hyoid cu suspensie Refacere maxilomandibulara COMPLICATII
Hipoxemie, hipercapnie, aritmii, AVC Policitemia Cord pulmonar

OXIGENOTERAPIA
Tub nazal :1L/min FiO2 24%, fiecare L <5l/min FiO2 : 24, 28, 31, 35, 40 si 50% Masca fara recirculare : conc O2 80-90% Masca cu presiune aeriana pozitiva continua (CPAP) - masca cu valva cu presiune limitata :3-5 ; 10 -15 cm H2O Pres aeriana pozitiva cu 2 niveluri (BiPAP) masca cu pres insp si expiratorie : 5- 10 cm H2O , E: 3-5 cm H2O Indicatii:boli neuromusculare,BPOC, insuficienta respiratorie postoperatorie 4%, fluxul maxim

Masca Venturi: administreaza O2 in concentratie precisa

Indicatiile intubatiei traheale si ventilatiei mecanice

In bolile pulmonare acute: bolnav epuizat; tulburarea starii mentale; hipoxemie <60 mmHg refractara la adm O2 prin mijloace simple; Pa CO2 > 45 mmHg; Acidoza respiratorei:pH sub 7,3; frecventa respiratorie > 40/min.

In boli pulmonare cronice: Pa O2 <45 mmHg; Pa CO2 >60mmHg si pH 7,2-7,25

INTUBATIA ENDOTRAHEALA
Initierea ventilatiei mecanice; Protectia cailor aeriene Oxigenare inadecvata cu metode nein-vazive; Prevenirea aspiratiei gastrice si facilitarea aspiratiei secretiilor pulmonare

VENTILATIA MECANICA V controlata si asistata: ventilatie eliberata de aparat pentru fiecare efort inspirator initiat de pacient (controleaza debitul); initiaza respiratia cand FR a pacientului scade sub o valoare stabilita; Ventilatie intermitenta - permite resp spontana cu vol curent propriu, ventilatorul intervine cand frecventa sau volumul curent scad sub o valoare prestabilita; Ventilatia intermitenta sincronizata: ventilatorul este sensibil la efortul respirator al pacientului si intervine la intervale determinate de frecventa respiratorie setata. Permite sincronizarea aparatului cu ciclul respirator al pacientului

 PSV

(ventilatia cu suport presional):ventilatia cu presional) presiune teleexpiratorie pozitiva (5 si 10 cm H2O),

Ventilatia cu raport ventilator inversat: I/E 1:2, 1:3 inversat: (>1:1) - stabilizeaza alv pulmonare Indicatie: ARDS (>1 Indicatie: cand PEEP > 15 cm H2O) Ventilatia protectiva pulmonara (hipercapnie permisiva) permisiva) Vt 6ml/Kg Indicatii: ventilatia in astm Indicatii: si ARDS pentru evitarea leziunilor pulmonare prin barotrauma

 Ventilatia pulmonara independenta: 2 ventilatoare, tub endotraheal cu dublu lumen - boala pl severa unilaterala Ventilatia cu frecventa respiratorie mare : 60300 cicli/min, VC 2-4ml/kg (in traumatisme toracice) Ventilatie mecanica cu inhalare de NO: ARDS, HP primara, dupa chirurgia cardiaca (se monitorizeaza methemoglobina): NO inhalator, vasodilatatie selectiva art.pl, reduce suntul intrapulmonar dreapta -stanga.

COMPLICATII Defecte de tehnica: Deplasarea sondei traheale cu pierderea etanseitatii; Plasarea sondei in esofag sau bronhia dreapta; Hiperinflatia balonului sondei trahealestrictura traheala Agravarea IR, desaturarea O2 arterial (ventilatie manuala pana stabilitate hemodinamica) ;

 Absenta coordonarii resp .pacient/ventilator Hipoperfuzia organelor sau hipotensiune: pres pozitiva intoarcerea venoasa : adm de lichide + dobutamina (pres inspiratorie vraf a cailor aeriene < 40 cm H2 O) Barotrauma sau volutrauma: emf. subcutanat, pneumoperitoneu, pneumomediastin, pneumopericard, pneumotorax

Aritmii cardiace: TAM, Fibrilatia atriala Hiperhidratarea(hiponatremie): umidificarea aer, adm sol hipotone si diuretice, cresterea ADH Aspiratia: la pacienti cu nutritie enterala ridicarea pat, distensie gastrica mica

 Pneumonia asociata VM: evita colonizarea pacientului cu bacterii patogene si aspiratia Hemoragia digestiva sup: PPI Tromboembolism: profilaxie heparin 5000UI sc la 8 h, enoxaparina 40 mg sc la 24 h Complicatii acidobazice: acidoza respiratorie, alcaloza respiratorie Toxicitatea O2

DEFINITIE Reactie nespecifica a plamanului la o varietate de factori agresivi cu EPA necardiogen si insuficienta respiratorie (hipoxemie severa). Caracteristici Infiltrate pulmonare bilaterale; Presiune normala in Astg. sau PCWP 18mmHg. INCIDENTA 1,5 -12,9/100.000 locuitori Mortalitatea insuficienta multipla de organ 40%

Etiologia sindromului de detresa respiratorie

Pneumonii bacteriene sau virale generalizate Aspirarea de continut gastric Traumatisme toracice Soc:toxic, hemoragic, anafilactic Aspirarea de apa; embolia grasa Transfuzii masive de sange Bypass cardiopulmonar Toxicitate la administrarea de oxigen Pancreatita acuta hemoragica Septicemii Inhalarea de gaze toxice Ingestia de medicamente

Tratament
Ventilatie mecanica cu PTEP; Antibiotice numai in infectii; Alimentatie parenterala, enterala (cantitate mare de calorii); Hidratarea corecta: - hiperhidratarea EPA - deshidratarea DC