Cirurgia Geral

Introduo:- Parede Abdominal aula 1:- Incises, Deiscncias, Evisceraes e Reoperaes aula 2:- Traumatismo Abdominal aula 3:- Peritonites aula 4:- Hrnias em Geral aula 5:- Hrnias Umbilicais aula 6:- Hrnias Lombares aula 7:- Hrnias Perineais aula 8:- Hrnias Obturadoras aula 9:- Hrnias Isquiticas aula 10:- Hrnias Epigstricas e Distase dos Retos Abdominais aula 11:- Hrnias Internas aula 12:- Hrnias Incisionais aula 13:- Hrnias Inguinais aula 14:- Hrnias Crurais aula 15:- Hrnias Diafragmticas aula 16:- Afeces de Esfago aula 17:- Megaesfago aula 18:- Neoplasias de Esfago aula 19:- Leses Custicas de Esfago aula 20:- Perfuraes Traumticas e Espontneas de Vsceras Ocas

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Este caderno foi confeccionado a partir de anotaes de aula minhas e de outros alunos da FMRP, de materiais dos prprios professores e de livros tais como o do Alpio, Goffi, Schwartz, Netter e etc.. Conserve-o em nossa escola. Ass. Dr. Antonio Mauro Elias Junior - o

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Parede Abdominal
Introduo Inmeras implicaes de ordem anatmica e funcional fazem do estudo da parede abdominal um assunto de real importncia e de grande aplicabilidade na prtica mdica, e iniciamos o caderno com este assunto por causa da sua importncia no dia a dia do Cirurgio Geral, os barrigueiros. A parede abdominal constitui um verdadeiro invlucro protetor que se adapta s alteraes de volume da cavidade que delimita, desempenhando um papel fundamental na manuteno da presso intra-abdominal, a qual destacado fator na manuteno da topografia e do funcionamento de vrias vsceras abdominais, bem como de importncia para as cavidades adjacentes. A parede abdominal fechada, mas no lacrada, pois possui vrias passagens naturais, virtuais ou reais, que podem se tornar reais e/ou patolgicas. A parede abdominal constitui-se genericamente de pele, subcutneo, msculos, fscias, vasos, nervos, tecido extra-peritoneal e peritnio. No pode ser esquecido que uma boa parte da cavidade abdominal est sob a cobertura dos arcos costais inferiores, e que contnua pelve. A parede abdominal sede de inmeras afeces de natureza congnita ou adquirida. O estudo da embriologia tambm ajuda, em muito, o entendimento da fisiopatologia e das solues cirrgicas de uma srie destas afeces. Todas aquelas aulas de embriologia que voc dormiu no 1 ano voc vai ter que estudar de novo, mas vai perceber que agora elas tm sentido. Embriologia * Parede Abdominal Enquanto a notocorda e o tubo neural se formam, o mesoderma intra-embrionrio, de cada lado destes, se espessa para formar uma coluna longitudinal paraxial (mesoderma paraxial). Cada coluna contnua lateralmente com o mesoderma intermedirio, que se torna gradualmente mais adelgaado e transforma-se em mesoderma lateral, o qual contnuo com o mesoderma extra-embrionrio que recobre o saco vitelnico e o mnio. Lgico que voc entendeu tudo. Mas basta guardar a palavra mesoderma. Quase no fim da terceira semana, o mesoderma paraxial comea a se dividir em corpos cubides, pares, denominados somitos; este processo conhecido como segmentao ou metamerizao, a qual consiste na segmentao da massa mesodrmica em 40 a 42 pares de somitos padronizados, por conveno, no sentido crnio-caudal. Cada somito, por sua vez, se diferencia em mitomo, dermtomo e esclertomo. Assim, os somitos daro origem maior parte do esqueleto axial (cabea e tronco) e da musculatura associada, bem como derme da pele sobrejacente. A parede abdominal tem origem nos somitos torcicos inferiores e lombares superiores. Algumas estruturas migram bastante da rea do seu mitomo de origem; sendo um exemplo, o diafragma, que desce desde a regio cervical. Lembre-se do trajeto dos nervos frnicos e de sua origem e relao com os traumas raquimedulares. No homem, como em todos os vertebrados, a metameria bastante imperfeita, com grande sobreposio de reas; contudo, possvel reconhecer, no abdome, resqucios da disposio metamrica tomando-se por base a diviso das razes nervosas com seus respectivos dermtomos e mitomos. Ainda deve ser lembrado da metameria, quando se analisa a disposio dos vasos intercostais e lombares. A ltima fase da embriognese da musculatura abdominal a substituio de, parte das reas musculares, por fscias, ligamentos e aponeuroses. As dores provenientes de vsceras podem se refletir em estruturas somticas (pele e msculos) e produzir zonas de hiperalgesia e contratura muscular, ou seja, dor referida. 2

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A embriologia do diafragma, cordo umbilical, diafragma e descida dos testculos sero comentados em particular nas suas respectivas aulas. * Cavidade Peritoneal Durante o segundo ms, o celoma intra-embrionrio, que aparece inicialmente como pequenos espaos celmicos isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardiognico, forma uma cavidade nica em forma de ferradura, a qual se subdivide posteriormente em cavidade pericrdica (curvatura da ferradura), e cavidades pleurais e cavidade peritoneal (nos ramos da ferradura). O celoma intra-embrionrio divide o mesoderma lateral em um folheto somtico e um folheto esplncnico. O mesoderma somtico e o ectoderma embrionrio sobrejacente formam a somatopleura (dar origem a muitas estruturas, inclusive ao peritnio), enquanto que o mesoderma esplncnico e o endoderma embrionrio formam a parede do intestino embrionrio (esplancnicopleura). A parede parietal destas cavidades forrada por mesotlio (futuro peritnio), derivado do mesoderma somtico, e a parede visceral coberta por mesotlio derivado do mesoderma esplncnico. J ento diferencia -se a origem distinta do peritnio visceral e do peritnio pariental. Com a formao da prega ceflica, o corao e a cavidade pericrdica so deslocadas central e caudalmente para uma posio anterior ao intestino anterior. A cavidade pericrdica ento se abre dorsalmente nos canais pericardioperitoneais, situados em posio dorsal ao intestino anterior. Aps o dobramento longitudinal do embrio no seu sentido ventral, produz-se pregas chamadas ceflica e caudal. A prega ceflica comea a dar origem ao crebro primitivo, ao corao, ao celoma pericrdico e a orofaringe primitiva. Parte do saco vitelnico incorporado ao embrio com intestino anterior. A prega caudal vai dar origem a medula espinhal e membrana cloacal. Parte do saco vitelnico incorporada na formao do intestino posterior, que dar origem a bexiga e reto. Logicamente voc no entendeu nada, e isso s serve para provar que voc um idiota. No estresse, quando voc estiver diante de alguma patologia que necessite entender a embriologia, voc pega o livro, estuda, entende, mas j garanto que esquecer novamente em poucos dias. Mas sempre ser assim, a no ser que veja sempre o assunto. * Cicatriz Umbilical A cavidade peritoneal separa-se do celoma extra-embrionrio no umbigo, quando os intestinos retornam ao abdome, vindos do cordo umbilical, durante a dcima semana. Aps o nascimento, as artrias umbilicais se obliteram e se transformam nos ligamentos umbilicais laterais, que fazem salincia na face peritoneal da parede abdominal anterior na forma de pregas, participando de um dos limites das fossetas infra-umbilicais. Em torno da sexta semana, o celoma intra-embrionrio (cavidade peritoneal primitiva) no comporta o contedo abdominal, assim, parte do intestino ocupa o prolongamento celomtico da base do c ordo umbilical. Na dcima semana, o intestino mdio (leia -se delgado) j deve ter voltado para a cavidade fazendo o processo de rotao e fixao. Distrbios desse processo de rotao e fixao causa de inmeras patologias. Vamos comentar as que geram falhas ou fstulas na parede rapidamente. A onfalocele decorre do no retorno do intestino para a cavidade abdominal at a 10 semana. Pode conter uma nica ala ou todo o intestino delgado. O revestimento do saco hernirio o epitlio do cordo umbilical, um derivado do mnio. O fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana, produz um grande defeito da parede abdominal que deixa grande quantidade das estruturas intra-abdominais para fora do embrio, dentro de um saco amnitico transparente. Essa onfalocele extrema s vezes definida como eventrao das vsceras abdominais (termo no cirrgico aqui) e freqentemente associado extrofia de bexiga. Seja grande ou pequena, as onfaloceles so marcadas pela cobertura de uma membrana transparente formada por mnio e peritnio. A diferena bsica da hrnia umbilical, que na hrnia, alm do peritnio, existe pele e subcutneo. Na gastroquise, o defeito no da regio umbilical, mas sim de um defeito prximo ao plano mdio da parede abdominal anterior, e o defeito permite a extruso das vsceras abdominais sem o envolvimento do cordo umbilical. As vsceras so projetadas para a cavidade amnitica e banhadas em lquido amnitico. Em geral o defeito aparece mais do lado direito. Tambm decorre de um defeito de fechamento incompleto das pregas laterais durante a quarta semana. O termo gastroquise, errneo, refere-se a estmago fendido. 3

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O divertculo de Meckel ou divertculo do leo talvez a malformao mais comum do tubo digestico, com incidncia de 2 a 4% na populao geral. um divertculo verdadeiro, com todas as camadas de parede do leo, mas pode conter mucosa ectpica gstrica ou pancretica, incorrendo em lceras e sangramentos. Geralmente tem de 3 a 6 cm de comprimento e dista de 40 a 60 cm da vlvula ileocecal. O divertculo de Meckel pode estar ligado a cicatriz umbilical, e isso pode ser complicado com uma fstula leo-cutnea, cisto ou apenas quando por um cordo fibroso (brida), servir de apoio para uma hrnia interna. Do ponto de vista embriolgico, constitui uma anormalidade do conduto onfalomesentrico que pe em comunicao o saco vitelnico com o intestino primitivo, que deveria ter se obliterado totalmente entre a 5 e a 7 semana. O alantide participa da formao da bexiga, e a comunicao entre o umbigo e a cpula desta quando se oblitera, forma o raco (prega umbilical medial). No confundam conduto nfalo-mesentrico com alantide e raco. As persistncias do conduto nfalo-mesentriocos referem-se a fstulas, cistos, bridas e divertculos do leo, enquanto as persistncias do raco, referem-se a fstulas, cistos e seios do raco. Anatomia Abdome a cavidade do tronco situada abaixo do diafragma e acima de um plano imaginrio que passa pelas linhas arqueadas da pelve ssea. A parede abdominal, que envolve esta cavidade, principalmente na sua parte ntero-lateral, apresenta caractersticas morfo-funcionais importantes na prtica cirrgica. A parte dorsal, menos mvel, desempenha um papel destacado na manuteno da posio ortosttica do homem, sendo constituda, fundamentalmente, pela coluna vertebral e fortes massas musculares. Parede ntero-Lateral do Abdome Essa regio tem como limites:- Cranialmente:- as salincias das margens das cartilagens costais da 7 a 10 costelas e apndice xifide. - Caudalmente:- as cristas ilacas, espinhas ilacas ntero-superiores, ligamentos inguinais, tubrculos pbicos, cristas pbicas e snfise pbica. - Lateralmente:- est limitada por uma regio convencional traada da margem costal at as pores mais elevadas das cristas ilacas. As linhas de fora de Kraissl da pele da parede abdominal tendem a ser transversais, porm as incises tranversais das massas musculares podem acarretar cicatrizaes anmalas desta musculatura. Este assunto vai ser discutido em item a parte.

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Anatomia de Superfcie Alguns relevos da superfcie da parede abdominal, cuja nitidez varia com a conformao individual, merecem ser descritos. A linha mediana marca-se por uma le ve depresso no sentido longitudinal, estende-se da apfise xifide snfise pbica. Esta depresso corresponde linha alba, a qual uma rafe tendnea rija de fibras entrelaadas. Est dividida, pela cicatriz umbilical, em pores supra e infra-umbilical. Na sua poro infraumbilical, o sulco tende a se tornar menos acentuado, sendo que pode ser substitudo por uma linha que se destaca por apresentar uma pigmentao um pouco mais acentuada ( a linha nigra que aparece na gravidez). Correspondendo aos msculos retos abdominais, existem, de cada lado da linha mediana, salincias que vo do rebordo costal at o pbis. As margens laterais desse relevo (margem lateral dos msculos retos abdominais) tm trajeto curvo de concavidade medial, e por isso recebem o nome de linhas semicirculares, semilunares ou de Spiegel. Lateralmente snfise pbica, esto os tubrculos pbicos. Imediatamente para fora destes, passam os funculos espermticos no homem, e no plano do ligamento inguinal pode palpar-se o orifcio externo do canal inguinal. Na mulher, o orifcio externo mais difcil de ser palpado por ser menor e menos definido (passagem do ligamento redondo). O funculo espermtico formado pela fscia espermtica externa, fscia e msculo cremster, fscia espermtica interna, e pelo contedo do funculo espermtico, que compreende o ducto deferente e os vasos espermticos, al de gordura e tecido conectivo (breubas). Na parte mdia do abdome, nota-se uma depresso tendendo a circular ou oval, a cicatriz umbilical. Localiza-se discretamente mais prxima do pbis do que do apndice xifide, e corresponde rea de fechamento do orifcio umbilical. geralmente uma cicatriz deprimida, tanto mais funda quanto mais avantajado for o panculo adiposo, e que no fundo observa-se um mamilo delimitado pelo sulco umbilical. Topograficamente, a parede ntero-lateral do abdome pode ser dividida em nove regies, em quatro quadrantes, e em dois andares. As regies so os hipocndrios direito e esquerdo e regio epigstrica; flancos direito e esquerdo e regio mesogstrica; e regies inguinais direta e esquerda e regio hipogstrica. Muitos autores referem s regies inguinais como sendo fossas ilacas, o que anatomicamente no um termo correto, apesar de consagrado pelo uso. Estruturas de Superfcie Pele e Tela Subcutnea A pele do abdome relativamente espessa, e est pouco aderida s estruturas subjacentes, exceto na rea do umbigo e nas pregas da virilha, onde est firmemente aderida. O panculo adiposo, nas pores superiores da parede abdominal, mais fino, enquanto que caudalmente se torna mais espesso. Na parte baixa do abdome (melhor laminao), so bem evidentes trs camadas:- a lmina areolar gordurosa da fscia superficial ou fscia de Camper - a lmina membrancea da fscia superficial ou fscia de Scarpa - a fscia Profunda (quase desprezvel) A fscia superficial (com suas duas lminas), cobre a maior parte da parede abdominal ntero-lateral, e contm quantidade varivel de gordura, chegando, em algumas pessoas, ter dezenas de centmetros. A fscia de superficial, acima do ligamento inguinal, pode ser dividida em duas lminas:- uma primeira lmina adiposa, chamada de fscia de Camper; e uma segunda lmina membrancea, chamada de fscia de Scarpa (tecido fibroso e muito pouca gordura). A fscia de Camper contnua fscia superficial da coxa, e a fscia de Scarpa contnua a fscia profunda da coxa, a qual a famosa fscia lata.

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A fscia de Scarpa ainda contnua fscia superficial que reveste a pelve (fscia de Colle), e com a fscia que reveste o escroto e o pnis. A fscia de Scarpa acolada fscia profunda do abdome (aquela quase desprezvel). a fscia de Scarpa que deve ser usada para segurar pontos, enquanto a de Camper, apenas pontos frouxos de aproximao, porque pura gordura. H pouco a se dizer da fscia profunda do abdome, exceto que ela forma uma fina lmina sobre o msculo oblquo externo do abdome, e h teorias que dizem que desmancha em contato com o ar, por isso quase ningum v (Brincadeira). O ligamento fundiforme do pnis origina-se da parte inferior da linha alba, a partir da fscia de Scarpa, e divide-se em duas partes que seguem a cada lado do pnis (como uma funda). O ligamento suspensor do pnis uma condensao da continuao da fscia de Scarpa em forma de uma faixa fibroelstica espessa e triangular. O ligamento suspensor nasce da face anterior da snfise pbica, e, dirige-se para baixo, dividindo-se para formar um ala, a qual se fixa fscia profunda do pnis, na juno de suas partes fixa e mvel. Entre a fscia de Scarpa e a fscia profunda do abdome, existe um espao virtual, no qual lquidos podem se acumular, como ocorre no caso da ruptura de uretra abaixo do diafragma urogenital (flegmo urinoso). A fscia de Scarpa adere a toda extenso da crista ilaca e da arcada inguinal (s margens e ao ligamento inguinal), havendo, portanto, um interrupo entre tudo que est abaixo dela, com tudo que est abaixo da camada correspondente dos membros inferiores, ou seja, a fscia lata. Da a dificuldade de difuso de processos supurativos da parede abdominal para o espao abaixo da fscia lata. A fscia superficial abdominal (as duas lminas) se acha fortemente aderida pele ao nvel da linha alba. Como j dito, entre a fscia de Scarpa e a fscia profunda, existe um plano de disseco relativamente pouco vascularizado, que permite um fcil descolamento sem sangramentos. A fscia transversalis, que interna ao plano muscular e ser posteriormente comentada, fixa-se ao peristeo do osso pbis, e portanto impede a disseminao de processos supurativos da parede abdominal anterior para o interior da pelve.

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Artrias Superficiais Superiormente, encontramos as artrias: Epigstricas superiores Ramificaes e ramo terminal medial da artria torcica interna (mamria interna) A parte inferior, irrigada pelas ramificaes da: Artria epigstrica inferior (da artria ilaca) Artria epigstrica superficial (da artria femoral) Artria circunflexa ilaca superficial (da artria femoral) Artria pudenda superficial externa (da femoral) Lateralmente ainda existem as ramificaes das artrias lombares e de algumas ramificaes das artrias intercostais. Estas no so inteiramente desprovidas de i teresse prtico, pois tm interesse no n planejamento de enxertos pediculados da pele. Veias Superficiais A poro do abdome abaixo do umbigo drenada pelas veias: Veia epigstrica superficial Veia epigstrica inferior Veia circunflexa ilaca superficial Veia pudenda externa superficial Veia traco-epigstrica Estas, na maioria, convergem para a veia safena magna ou femoral, sendo tributrias da veia cava inferior. A veia traco-epigstrica se continua como veia torcica lateral e acaba por desembocar na veia axilar. As veias superficiais, acima do umbigo, drenam para a veia cava superior atravs da veia mamria interna, veias intercostais e subcostais. Ambos os grupos de veias se anastomosam livremente, e por isso constituem um importante stio de comunicao entre a veia cava inferior e veia cava superior (alm da veia traco-epigstrica). Na regio umbilical, o sistema venoso superficial comunica-se indiretamente com o sistema venoso portal atravs das anastomoses com as veias paraumbilicais, as quais ligam o ramo esquerdo da veia porta com o sistema venoso superficial e na vigncia de hipertenso portal, so estas veias que formam a captu medusae. Essas veias paraumbilicais se comunicam com o sistema porta atravs de comunicantes que correm no ligamento redondo e falciforme do fgado. Nervos Cutneos Os nervos cutneos da parede ntero-lateral do abdome esto dispostos em uma srie de ramos cutneos anterior e outra srie de cutneos laterais. Constituem a srie anterior, os nervos cutneos anteriores dos ltimos seis nervos intercostais (traco-abdominais de 6 a 11), ramo cutneo anterior do nervo subcostal (12), ramo cutneo anterior do nervo leo-hipogstrico e nervo leo-inguinal. A srie lateral constituda pelos ramos cutneos laterais dos seis ltimos nervos intercostais (6 a 11), ramo cutneo lateral do nervo subcostal (12) e ramo cutneo lateral do leo-hipogstrico. Linfticos Superficiais Apresentam dois territrios. Os linfticos que esto abaixo do umbigo convergem para os linfonodos inguinais superficiais, e os que esto acima do umbigo, convergem para os nodos axilares, peitorais e subclvios. Linhas de Fenda da Pele Essas linhas exprimem a direo dos feixes conjuntivo-elsticos da derme e indicam a direo para a qual a pele est continuamente sob certa tenso elstica. Assim sendo, as suturas de pele alcanam melhores resultados estticos e funcionais, quando respeitam estas linha de tenso, ou seja, quando os sentidos das incises coincidem com essas linhas de fora. Na parede abdominal, essas linhas so aproximadamente transversais e com concavidades craniais de graus variveis, conforme figura j demosntrada. 7

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Na zona supra-umbilical, so transversais na parte mediana e ligeiramente oblquas nas regies laterais. Na zona infra-umbilical, nas partes mais laterais, so oblquas, enquanto que, prximo linha mdia, tm obliqidade menos acentuada. Apesar das incises transversais de pele serem melhores, as incises transversais das camadas mais profundas, basicamente a musculatura, podem implicar em danos maiores, principalmente em decorrncia do fato da maioria da vascularizao da parede abdominal correr longitudinalmente, e se forem seccionadas, h maior risco de anormalidades na cicatrizao destes vasos, como da prpria musculatura. Planos Profundos Plano Muscular Cinco pares de msculos, e suas respectivas aponeuroses de insero, constituem a camada msculo-aponeurtica da parede ntero-lateral do abdome. Anteriormente, situam-se os msculos retos abdominais e os msculos piramidais (nem sempre presentes e ocupando uma posio paramediana). Lateralmente, a parede abdominal constituda de trs estratos msculo-aponeurticos que so, respectivamente, da superfcie para a profundidade:- msculo oblquo externo - msculo oblquo interno - msculo transverso Os trs msculos largos do abdome prolongam-se at a linha mdia sob a forma de aponeuroses, participando da formao da bainha do reto. A unio destas aponeuroses, que se faz na forma de entrecruzamento na linha mdia, forma a linha alba. * Msculo Oblquo Externo Tem origem na margem inferior e face externa das sete ou oito ltimas costelas, por digitaes musculares que se imbricam com as dos msculo serrtil anterior e grande dorsal. Os feixes musculares apresentam direo caudal e para frente (por a mo no bolso), com obliqidade varivel. As suas inseres so bastante complexas. Os feixes posteriores se inserem nos anteriores do lbio externo da crista ilaca; os feixes superiores e mdios se continuam por um tendo lamelar que vai participar na formao da linha alba medialmente; finalmente, os feixes inferiores contribuem para formao do ligamento inguinal. O ligamento inguinal ou de Poupart, est inserido spero-lateralmente espinha ilaca ntero-superior. Na parte nfero-medial, sua principal insero se faz no tubrculo pbico. Adicionalmente apresenta ainda duas expanses na sua poro nfero-medial, as quais so o ligamento lacunar e o ligamento inguinal reflexo. O ligamento inguinal reflexo, ou simplemente reflexo ou de Colles uma fita habitualmente pouco desenvolvida ou mesmo inconstante, que se estende da insero pbica do pilar lateral para cima e medialmente, atrs do pilar medial, e confunde-se com a aponeurose do oblquo externo oposto. O ligamento lacunar ou de Gimbernat uma expanso superior e posterior do ligamento inguinal na sua poro medial, que se estende crista pectnea. A forma, entremeado com os elementos periostais, o forte ligamentos pectneo ou de Cooper, o qual de grande importncia cirrgica. Esses dois ligamentos acessrios so de pouca importncia cirrgica, mas resumidamente, so flaps ou leques, sendo o lacunar para baixo, e o reflexo para cima e para trs. Logo acima e lateralmente ao tubrculo pbico, a aponeurose do oblquo externo se divide em dois contingentes na forma de condensaes:- o pilar medial ou superior, e o pilar externo ou inferior. As divergncias dos pilares formam o anel inguinal externo. No ngulo dessa fenda, existem fibras transversais, s vezes bem evidentes, denominadas fibras intercrurais. Na regio inguinal, o oblquo externo praticamente aponeurose pura, pois somente uma diminuda extenso da poro carnosa se faz representar na parte spero-lateral. A aponeurose do oblquo externo mais larga inferiormente, estreitando-se ao nvel do umbigo, e alargando-se um pouco em direo das costelas. A fscia externa que cobre a aponeurose do oblquo externo apresenta espessamentos perpendiculares as das fibras, cruzando, comumente, a parte superior do anel inguinal externo, constituindo as fibras intercrurais. Os pilares so mantidos aproximados atravs do auxlio destas fibras intercrurais. 8

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As faces interna e externa da aponeurose do oblquo externo fundem-se ao nvel do anel inguinal superficial e prolongam-se, em forma de bainha, para o funculo espermtico, vindo constituir a fscia espermtica externa, que bem fina e frgil. S para deixar dito, a fscia espermtica interna, que a camada mais interna do funculo, deriva da fscia transversalis; e a fscia e msculo cremastrico se insinuam sobre esta depois da mesma cruzar o msculo oblquo interno, porque o cremster deriva do oblquo interno. O msculo transverso tambm d origem ao cremster. * Msculo Oblquo Interno Tem origem na metade lateral do ligamento inguinal , 2/3 anteriores da linha intermediria da crista ilaca e fscia traco-lombar. Os feixes musculares do msculo oblquo interno apresentam disposio irradiada, em forma de leque, a partir de suas origens, sendo a sua direo geral para cima e para frente. Os feixes mais posteriores se inserem nas bordas inferiores das trs ltimas costelas verdadeiras, continuando com os trs msculos intercostais inferiores. Os feixes musculares mdios continuam em uma larga aponeurose. As fibras mais inferiores, que tm origem no ligamento inguinal, tm uma disposio arqueada para baixo e medialmente, onde uma parte entra na formao da linha alba, e outra parte se superpe s fibras caudais do transverso, podendo constituir o, impropriamente chamado, tendo conjunto; o qual, lateralmente linha alba, vai inserir-se no tubrculo pbico e na linha pectnea, atrs do ligamento lacunar e do ligamento inguinal reflexo. A poro carnosa do msculo oblquo interno se faz representar, na regio inguinal, de forma varivel. Em pessoas com hrnias diretas, as fibras atingem o pbis em apenas 4,8%, e em casos de hrnias oblquas externa (indiretas), em 32% dos casos. Esta insero alta seria uma das explicaes para a existncia das hrnias inguinais diretas, pois isto criaria um aumento de uma rea de maior fragilidade anatmica chamada de rea de Hessert:- Superiormente:- borda inferior do msculo oblquo interno - Medialmente:- borda externa do reto abdominal - nfero-lateralmente:- ligamento inguinal Esta rea tanto maior, quanto mais alto for a insero do msculo oblquo interno, mas cirurgicamente no essa rea a considerada como rea de fraqueza, mas apenas a proo mais fraca desta, que a rea ou trgono de Hesselbach. - Spero-lateralmente:- artria epigstrica inferior - Medialmente:- borda lateral do reto abdominal - nfero-lateralmente:- ligamento inguinal As fibras mdias desse msculo, se continuam por uma longa aponeurose de insero que, ao encontrar a margem lateral do reto abdominal nos seu superiores, se delamina em dois folhetos, envolvendoo. O folheto que passa na frente do msculo reto funde-se aponeurose do msculo oblquo externo e forma a parede anterior da bainha do msculo reto abdominal. O folheto que passa posteriormente ao reto abdominal se funde com a aponeurose do msculo transverso e forma a parede posterior da bainha do msculo reto abdominal. No quarto inferior, a aponeurose do msculo oblquo interno no delamina, e passa inteiramente pela frente do reto abdominal. A aponeurose do transverso tambm comea a passar anteriormente ao msculo reto abdominal, e nesse ponto de transio surge um reparo anatmico conhecido como linha semicircular (diferente da de Spiegel) ou arco de Douglas. O funculo espermtico atravessa obliquamente a parte muscular do msculo oblquo interno. Este msculo d origem parte do msculo e fscia cremastrica. O msculo transverso, tambm d origem ao cremster. * Msculo Transverso o msculo mais profundo das trs camadas que compem os msculos largos do abdome. Tem origem na metade lateral do ligamento inguinal, nos 1/3 posterior do lbio interno da crista ilaca, na fscia traco-lombar e na face interna da cartilagem costal das seis ltimas costelas verdadeiras. 9

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A camada posterior da fscia traco-lombar essencialmente formada pela aponeurose do msculo transverso (origem do msculo). Est origem delaminada em trs camadas aponeurticas, com as seguintes origens:- a lmina posterior se origina nos processos espinhosos das vrtebras lombares e no ligamento supraespinhoso - a lmina mdia se origina na extremidade e face posterior dos processos transversos das vrtebras lombares - a lmina anterior se origina na superfcie anterior e raiz dos processos transversos das vrtebras lombares Desta maneira, formam-se dois compartimentos na regio dorsal. O compartimento posterior ocupado pelo conjunto dos volumosos msculos lombo-sacros (sacro-espinhoso ou elevadores da espinha, espinhoso do trax, longo do trax e lio-costal lombar), os quais, inclusive, ocupam as goteiras vertebrais. O compartimento anterior seria ocupado pelo msculo quadrado lombar. Quanto a insero, temos que os feixes musculares do transverso terminam como uma forte aponeurose, a qual se insere na linha alba (lembrar da mudana ao nvel do arco de Douglas). As fibras mais inferiores se inserem ao nvel da crista do pbis e na crista pectnea (igual ao oblquo interno), mas comparado esse, a sua curvatura mais ampla, logo fica mais lateral que o oblquo interno. A insero dos feixes inferiores na crista do pbis e na crista pectnea, juntamente com as fibras correspondentes do msculo oblquo interno, formam uma foice que incorretamente chamada de tendo conjunto, porm este um termo cirrgico consagrado. Mais a frente forneceremos mais detalhes sobre o assunto. * Msculo Reto Abdominal So msculos em forma de tiras situados a cada lado da linha alba. Tm origem nas cristas do pbis e nos ligamentos da snfise pbica. Em direo ao trax, os msculos se afinam e tm as suas inseres por trs tiras na face interior da cartilagem costal da 5, 6 e 7 costelas, e por uma pequena tira no processo xifide. O msculo interrompido por intersees tendinosas irregulares e transversais. Essas digitaes apresentam aderncias ao folheto anterior da bainha, porm no apresentam inseres no folheto posterior. O msculo inervado pelos seis ltimos nervos intercostais. * Msculo Piramidal um pequeno msculo triangular localizado na parte inferior e anterior do reto abdominal. Origina-se na frente do pbis e nos ligamentos da snfise pbica, e insere-se na linha alba. Sua funo seria a de tensionar a linha alba. Ausente em 11% dos casos. Bainha do Msculo Reto Abdominal Da margem inferior do trax at meia distncia entre o umbigo e o pbis, a bainha envolve o msculo reto abdominal. O parede anterior formada pela aponeurose do oblquo externo fundida ao folheto anterior da aponeurose do msculo oblquo interno, enquanto que, a parede posterior formada pela fuso do folheto posterior da aponeurose do msculo oblquo interno com a aponeurose do transverso. Aproximadamente da meia distncia umblico-pbica para baixo, todas as aponeuroses d trs os msculos largos passam anteriormente ao msculo reto. este momento, somente a fscia transversal, reforada pela fscia umbilical pr-vesical e peritnio, cobrem a face posterior do msculo reto abdominal. Este ponto de transio forma um acidente anatmico conhecido por arcada semi-circular de Douglas. Alm dos msculos reto abdominal e piramidal, a bainha do msculo reto (at quando presente) contm a poro terminal dos ltimos nervos intercostais, vasos intercostais inferiores e alguns de seus ramos, vasos epigstricos superiores e seus ramos. Cita-se aqui o ligamento de Henle que uma reflexo da bainha do reto abdominal na sua insero no pbis, em forma de leque, e de pouca import6ancia clnica. Linha Alba O entrecruzamento das fibras aponeurticas dos msculos largos do abdome na linha mediana d origem densa faixa tendnea, que se estende da apfise xifide at a snfise pbica. Ao nvel do corpo do pbis prende-se ao ligamento pubiano superior por meio de uma expanso triangular (adminiculum lineae alba). 10

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Presses abdominais intensas podem afastar os msculos retos abdominais e alargar a linha alba, o que conhecido como distase dos msculos retos abdominais. Na poro supra-umbilical existem pequenas perfuraes que do passagem vasos perfurantes e nervos, quando, entretanto, estes espaos sofrem aumento, tecido pr-peritoneal pode passar por estes espaos, propiciando a formao de hrnias epigstricas. D mesma forma na linha de Spiegel e as hrnias de Spiegel. Nervos Profundos Os nervos profundos so aqueles mesmos comentados anteriormente, mas esto sobre este ttulo porque caminham entre o msculo oblquo interno e o transverso. So os ltimos seis nervos tracolombares, o subcostal, o leo-hipogstrico e o leo-inguinal, os quais j foram discutidos quanto s suas emergncias. Os nervos intercostais, em particular o stimo e oitavo, mudam de direo ao atingirem o abdome, tornando-se ligeiramente ascendentes em direo linha mediana. Do 10 nervo em diante, alm dos outros nervos citados, a obliqidade torna-se para baixo e medial. Os nervos mais superiores perfuram a bainha do reto abdominal lateralmente. O conhecimento do trajeto destes nervos importante, pois a leso de trs nervos consecutivos pode acarretar a paralisia e atrofia da musculatura abdominal, facilitando distase e eventrao ps-operatria. O nervo leo-inguinal aquele que desce por dentro do canal inguinal e que se deve tomar cuidado para no se lesar durante o isolamento do funculo espermtico. Nem sempre ele bem visvel. Artrias Profundas As artrias so representadas, principalmente, pela:- Epigstrica Superior (da torcica interna) - Epigstrica Inferior (da ilaca externa) - Circunflexa Ilaca Profunda (da ilaca externa) A epigstrica inferior caminha no conjuntivo pr-peritoneal, perfura a fscia transversalis abaixo da arcada de Douglas e entra posteriormente na bainha do reto, perfurando o msculo, e na sua espessura, se anastomosa com a epigstrica superior. Por isso que o msculo reto, nesta rea de anastomose, ao nvel do 8 e 9 nervo intercostal (metade da distncia xifo-umbilical), pode ser cortado transversalmente com menos sangramento. A artria circunflexa ilaca profunda (lembrar que tem a superficial) corre ao la do do ligamento inguinal em direo espinha ilaca ntero-superior e, habitualmente, fornecendo um ramo que sobe pela parede abdominal e se anastomosa com as artrias msculo-frnicas. Essas artrias constituem o sistema longitudinal, que, no adulto, fornece a irrigao para a parede abdominal anterior. Ainda existe o sistema transversal, formado pelas artrias intercostais e lombares, com ntida distribuio segmentar, mas que somente so bem desenvolvidas em crianas. Veias Profundas Geralmente acompanham o trajeto das artrias. Se comunicam amplamente com os sistemas superficiais e constituem tambm importantes vias de circulao colateral entre veia cava inferior e superior. Linfticos Profundos Os coletores acompanhariam os vasos profundos, atingindo os linfonodos inguinais, femorais profundos e articos, ou atingindo ainda os subaxilares e mamrios internos. H ainda muita obscuridade no referente s conexes e direo de drenagem. Fscia Transversalis Faz parte de um extenso extrato fascial encontrado em toda a cavidade abdominal e situado entre os extratos msculo-aponeurticos e o tecido pr-peritoneal. Cuidado ento para no confundir fscia trasnversalis com peritnio. A fscia transversalis cobre a superfcie profunda do transverso, onde tem o nome de fscia transversalis (propriamente dita) e continua-se como fscia lombar, ilaca, do psoas e obturadora de acordo com as regies que recobre.

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A fscia transversalis muito mais forte e resistente na regio inguinal, onde importante constituinte da parede posterior do canal inguinal. No anel inguinal profundo apresenta uma expanso em forma de bainha, que, como j dito, se continua no funculo espermtico para constituir a fscia espermtica interna. Na regio umbilical forma uma condensao laminar, a fscia umbilical pr-vesical, a qual presa na face posterior da bainha do msculo reto abdominal. Cobre, em graus variveis, o anel fibroso umbilical e os cordes fibrosos da regio. Sobre a fscia transversalis, existem algumas estruturas pouco importantes, mas que sero comentadas. Uma o ligamento interfoveolar. O ligamento interfoveolar ou de Hesselbach uma banda de tecido conectivo que sai do ligamento inguinal e reforando a fscia transversalis, sobre e se fixa amplamente sobre o msculo transverso.

Peritnio Parietal Membrana serosa que reveste inteiramente a parede abdominal, sendo separada desta apenas por uma camada de tecido areolar, a gordura pr-peritoneal, que, pela quantidade, determina o grau de aderncia ao peritnio. Assim, quando existe pouca gordura existe maior aderncia, e o oposto, h maior mobilidade e maior a chance de formao dos sacos hernirios ( o que ocorre nas pores mais inferiores do abdome). Na regio inguinal, devido uma diferena de nvel de reflexo entre a fscia transversalis e o peritnio, forma-se um espao mais ou menos amplo (espao pr-vesical ou da gordura de Retzius). Esses espao facilmente atingido mediante uma inciso feita imediatamente acima do pbis e do ligamento inguinal; isto permite estudar as estruturas extraperitoneais da regio sem afetar a integridade da cavidade peritoneal, e tambm explica porque pode-se fazer a cistostomia por puno.

Paredes da Pelve A cavidade plvica est em direta continuidade com a cavidade abdominal, separada, arbitrariamente, por um plano que passa pela linha arqueada (estreito superior). Por causa desta intimidade, suas paredes sofrem todas as conseqncias das presses intra-abdominais.

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Existem na parede plvica alguns pontos fracos passveis de alojarem herniaes, se bem que a incidncia bastante rara. So as hrnias isquiticas, obturadoras e perineais, com as suas diversas modalidades. A hrnia mais comum se faz na rea da reflexo peritoneal na vigncia e prolapso retal completo, ou por herniao saindo pela vagina. Fisiologia da Parede Abdominal A atividade funcional da parede abdominal interfere na sua prpria estrutura, na dos rgos nela contidos e nas cavidades contguas. conhecida a influncia da contratura e da tonicidade da musculatura abdominal nos diversos atos fisiolgicos como a mico, defecao, parto e na respirao. O tnus muscular ainda, atravs da manuteno da presso intra-abdominal, concorre na sustentao dos rgos abdominais em suas respectivas topografias. Destacam-se, claramente, as significativas influncias de fatores como vmito, soluos, tosse e deambulao sobre as incises abdominais recentes. indiscutvel o papel protetor da parede abdominal s vsceras, sendo que muitas roturas p odem ocorrer quando, apesar da integridade da parede, o trauma encontra a musculatura relaxada. Fundamental ainda a participao da parede abdominal na movimentao do tronco e da manuteno da postura. A musculatura abdominal age sempre conjuntamente, sinrgica ou antagonicamente. Todos os msculos acabam por formar uma unidade anatmica, a qual responsvel por funes referentes ao contedo abdominal, bem como referente s estruturas as quais est inserida. Assim, relaciona-se manuteno da inclinao da bacia e manuteno da lordose fisiolgica; flexo do abdome; respirao; manuteno da posio ortosttica; rotao; entre muitas outras funes.

Incises, Deiscncias e Reoperaes

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DEISCNCIA Deiscncia o afastamento dos planos suturados ainda em uma fase aguda. Pode ser total ou parcial na dependncia do nmero de planos que se afastaram, alm de poder acometer extenso varivel da cicatriz. Quando total, com visualizao ou exteriorizao do contedo abdominal, podemos cham-la de eviscerao. Requer tratamento cirrgico de urgncia, visto que a exposio e o ressecamento das serosas propiciam contaminao e at perfurao intestinal. H uma entidade intermediria, por muitos no reconhecida, que seria a deiscncia total bloqueada, que seria uma deiscncia total, com exposio de contedo intra-abdominal, mas que pelas intensas aderncias e freqente presena de infeco associada, opta-se apenas por curativos em centro cirrgico ou no, j que no existe uma real sada de vsceras. Seria quase que deixar que ocorra uma cicatrizao por segunda inteno. Quando afeta apenas um ou dois planos chamada deiscncia parcial, e pode ser tratada conservadoramente com faixas e esparadrapos, ou com ressutura dos planos, desde que no haja infeco. Devemos ficar bem atento diferena entre os termos eviscerao e eventrao. Eventrao uma complicao tardia em que se tem o afastamento dos planos msculo-aponeurticos, mas com integridade da pele. na verdade uma hrnias incisional; sendo que a maioria dos autores reservam o termo eventrao apenas para as grandes hrnias incisionais. A deiscncia clssica resulta do desequilbrio de foras entre a resistncia da sutura e a fora que esta est submetida; sendo que geralmente ocorre entre o 2 e 11 dia de ps-operatrio. Desde que no existam fatores extrnsecos importantes, esse o perodo crtico, mas existem situaes particulares. O paciente pode desenvolver uma reao granulomatosa de corpo estranho e evoluir com uma infeco secundria e isso depois culminar em uma deiscncia. Outra situao seria a do paciente muito desnutrido, acamado por semanas ou meses, que nunca colocou a sutura a prova, e que quando levanta, ela no aguenta e o paciente pode at eviscerar. Deiscncia um termo genrico para qualquer tipo de sutura, desde vscera como para parede abdominal, e os fatores relacionadas deiscncia so genericamente os mesmos. 13

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As causas so mltiplas e incluem causas metablicas, fsicas, qumicas, farmacolgicas, tcnicas, endocrinolgicas e etc., sendo que para cada tipo de paciente, cada tipo de inciso, cada local da inciso, e etc., existe um fator que o mais importante. O mais importante aqui salientar que, do 1 ao 6 dia de ps-operatrio, os pontos esto aproximando as aponeuroses sem o auxlio de um processo de cicatrizao eficiente, cuja a fora tnsil quase nula neste perodo, assim, toda a tenso est sendo sustentada pela sutura. Deiscncias precoces (at 6 dia), desde que no esteja associada a i feco, desnutrio, hematoma e seromas, e no tenha havido n nenhum fator mecnico importante, decorre de tcnica de sutura inadequada. Assim sendo, importante salientar o tipo de sutura, a qualidade da mesma, o tipo de fio, a tcnica e etc.. No deve ser esquecido que as situaes que propiciariam o aumento da chance de deiscncias tambm devem ser combatidas, tais como vmito, tosse, prostatismo, exerccio e etc.. S para lembrar, o processo de cicatrizao at a fase de modelao de uma cicatriz demora cerca de 1 ano, sendo que mesmo depois disso a cicatriz sempre ser uma rea de fraqueza quando comparadas s reas adjacentes homlogas. Ns vamos fazer um comentrio mais restrito sobre o assunto no final da aula de hrnias inguinais sob o ttulo de recidivas das hrnias inguinais e outras hrnias. O livro do Goffi e do Alpio enumeram uma srie de cuidados e fatores relacionados deiscncias de suturas. Alguns destes tens so:1)- O paciente deve ser colocado sempre em posio muito adequada na mesa de cirurgia. 2)- A regio da pele a ser incisionada deve estar limpa, bem tricotomizada e degermada. 3)- Enema intestinal, mico por sonda uretral e esvaziamento gstrico por sonda. 4)- Inciso adequada, respeitando todas as normas anatmicas e fisiolgicas. 5)- Direse por planos, j com vista na reconstituio. 6)- Hemostasia precisa e progressiva para no permitir hematomas e colees, principalmente no subcutneo. 7)- Respeito rigoroso as tcnicas asspticas. 8)- Contaminaes devem ser sempre lavadas rigorosamente e exaustivamente. 9)- No traumatizar desnecessariamente (tcnica atraumtica) bisturi eltrico. 10)- Reconstruir sempre respeitando a anatomia. 11)- Suturar com material e tcnica adequada, no estrangular nem deixar folgas. 12)- No deixar espaos mortos. 13)- Exteriorizar drenos por contra-abertura. 14)- Fechar depressa, mais sem pressa. 15)- Enfim, adaptar e corrigir todas as situaes que prejudicam a cicatrizao. Os pontos devem ser dados com mais de 0,5 cm e com menos de 1 cm, para se evitar respectivamente problemas de irrigao e esgaramento das aponeuroses. Espaos mortos, hematomas e outras colees so sinnimos de infeco e grande chance de deiscncia. CLASSIFICAO DAS LAPAROTOMIAS Laparotomia significa seco do flanco, mas cirurgicamente, significa abertura cirrgica da cavidade abdominal; mas o termo mais correto seria celiotomia. A classificao das incises laparotmicas podem ser assim resumidas:Longitudinais Mediana Paramediana supra-umbilical infra-umbilical pararretal interna (Lennander) supra-umbilical para-umbilical infra-umbilical total transrretal pararretal externa supra-umbilical Infra-umbilical (Jalaguier) parcial (Sprengel) total parcial (Pfannenstiel)

Transversais

Supra-umbilical Infra-umbilical

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total (Gurd) Rockey-Davis Oblquas Subcostal (Kocher) Diagonal epigstrica Estrelada supra-umbilical (Arce) Estrelada infra-umbilical (McBurney) Lombo-abdominais Traco-Laparotomias Traco-Freno-Laparotomias Incises Combinadas Alfredo Monteiro Mayo Robinson Em baioneta (Kehr) Rio Branco Bevan

Etc, etc, etc...

A inciso mediana pode ser feita em extenso varivel desde o apndice xifide at a snfise pbica, inclusive apenas supra ou infra-umbilical. Permite amplo acesso cavidade abdominal e tambm da cavidade plvica. A inciso xifo-pbica mais usadas nas cirurgias de clon, quando ngulos esplnico e hepticos precisam ser liberados, ou necessita-se da mobilizao do sigmide, ceco ou reto. As incises paramedianas so incises longitudinais feitas 2 a 3 cm para fora da linha mdia. Podem ser supra, para e/ou infra-umbilicais, e o acesso cavidade abdominal pode ser conseguido pela margem medial, lateral ou por atravs do msculo reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transrretal respectivamente). Uma das mais conhecidas a paramediana pararretal interna supra-umbilical (Lennander). Um grande nmero de cirurgies no gostam das incises para medianas pelas implicaes referente esttica (no simtrica), mas no vamos entrar no mrito. As incises transrretais so mais usadas para a realizao das estomias, visto que o reto abdominal divulsionado (e no seccionado) teria um certo papel de conteno. A paramediana pararretal externa infraumbilical (Jalaguier) atualmente pouca usada para as cirurgias de apendicite porque secciona muitos nervos da parede abdominal. As incises transversas so das mais diversas possveis. Podem ser assimtricas em relao linha mediana e podem ser mais ou menos oblquas quando esto sobre os msculos oblquos do abdome. A famosa inciso de Pfannenstiel realizada transversalmente logo acima do pbis (com uma certa concavidade para cima), porm a abertura da aponeurose, leia -se linha alba, e do peritnio, feita longitudinalmente. Permite bom acesso cavidade plvica e tem a fundamental vantagem de ser muito esttica. Qualquer outra inciso transversa infra-umbilical deve ser condenada, pois a seco dos retos nessa regio propicia grandes dificuldades de sutura, alm de altos ndices de eventraes. As incises oblquas subcostais (Kocher) acompanham paralelamente a linha subcostal, indo do apndice xifide at o flanco. A direita serve para colecistectomias e explorao das vias biliares, e esquerda para muitas esplenectomias. Aqui deve-se fazer um comentrio importante, pois incises muito prximas ao rebordo costal aumentam astronomicamente as chances de deiscncias, logo deve-se deixar uma certa margem para se assegurar quantidade mnima de msculo para a reconstruo da musculatura. A inciso oblqua supra-umbilical a que se dirige da 11 costela, no cruzamento com a linha axilar anterior, at a borda lateral do reto abdominal ao nvel da cicatriz umbilical. Os msculos oblquos e transversos so seccionados separadamente de acordo com a direo das suas fibras, e o peritnio cortado juntamente com o transverso. D bom acesso ao hemi-clon direito. A inciso diagonal epigstrica vai do rebordo costal esquerdo at prximo a cicatriz umbilical, e serve para se ter acesso ao estmago desde o crdia at o piloro. As incises para as apendicectomias so diversas, e discutiremos o assunto com os respectivos detalhes no caderno de coloproctologia. A inciso lombo-abdominal inicia-se ao nvel da 12 costela, cruza a regio costo-ilaca indo at a borda lateral do msculo reto abdominal. usada para atingir-se o retro-peritnio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta. A toracolaparotomia, consiste na abertura simultnea do abdome e do trax sem seco do diafragma. esquerda, permite o acesso ao 1/3 inferior do esfago, crdia e ao estmago; direita, ao fgado, hilo heptico, veia porta e veia cava inferior. 15

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A traco-freno-lapatomia consiste na abertura do trax e diafragma, tendo-se acesso ao abdome, sem que a inciso do trax exceda o rebordo costal. S feita do lado esquerda e serve para muitas cirurgias de esfago distal e do crdia. A escolha da inciso escolhida levando-se uma srie de fatores, entre os quais destacam-se o rgo ser atingido, se trata-se de uma situao de emergncia ou urgncia, da experincia do cirurgio e etc.. A inciso ideal aquela que permitiria acesso rpido ao rgo desejado, permitindo uma reconstruo perfeita no aspecto anatmico, funcional e esttico, permitindo ainda ampliaes de acordo com as necessidades. Partindo desse pressuposto, a inciso mediana seria a melhor, e na realidade a mais usada. Alguns trabalhos falam que as chances de eventraes seriam maiores com esta inciso, mas a experincia fala ao contrrio se foram respeitadas condies mnimas na sua reconstruo. A paramediana pararretal interna (Lennander) uma excelente inciso, visto que respeita bastante os pressupostos anteriores, e principalmente porque respeita a linha alba. A homnima externa, tambm descrita por Lennander, tem o inconveniente de lesar a inervao do reto abdominal e por conseguinte provocar atrofia do mesmo (inervao vem pela lateral). As incises transversais tem a vantagem de respeitarem mais as linhas de tenso da pele, diminuindo as chances de deiscncia, porm, a abertura e o fechamento so mais demorados e trabalhosos, entre outros fatores. As incises oblquas devem ser por excelncia de pequena extenso, pois aps a cirurgia, as bordas musculares apenas divulcionadas j ficam espontaneamente justapostas. As mais extensas, alm de no permitir um acesso to bom cavidade, geram imensurveis dificuldades para reconstruo, alm de muitas seqelas, sem falar no atentado esttica. EVISCERAES PS-OPERATRIAS A eviscerao uma situao que a princpio indica cirurgia de urgncia. As evisceraes podem ocorrer em razo de uma srie de fatores, que genericamente podemos classificar em trs grupos:* Fatores Pr-Operatrios:- neste grupo citamos todos os problemas prvios cirurgia que possam comprometer a qualidade do fechamento da parede abdominal. Dentre os principais fatores citamos a desnutrio, a m qualidade dos tecidos aponeurticos. Suturar em uma aponeurose contaminada ou infectada quase certeza de eviscerao. * Fatores Intra-Operatrios:- basicamente refere-se a problemas de tcnica cirrgica inadequada, tanto na tcnica em si, como na possvel escolha de fechamento primrio ou com tela, e na escolha do fio mais adequado. Deixas espaos mortos ou hemostasia inadequada propiciar a formao de hematomas e seromas, que facilitam a infeco e por conseguinte a deiscncia e a infeco. * Fatores Ps-Operatrios:- aqui cita-se uma enorme gama de tens, dentre os quais citamos a infeco, os hematomas, os seromas, o desrespeito ao repouso, o esforo fsico no autorizado, tosse, constipao intestinal e todos os fatores que aumentam a presso intra-abdominal. REOPERAES Sobre reabertura da cavidade abdominal deve-se saber que se necessria at 24 horas da primeira cirurgia (POi) usa-se a mesma abertura e fecha-se sobre os mesmos planos. Se no ps-operatrio precoce (at 4 a 6 dias), a abertura feita pela mesma inciso, mas o fechamento j fica complicado pelo intenso processo inflamatrio (no diferencia -se planos), devendo-se, nessa situao, alm da tentativa de fechamento por planos SEMPRE com pontos separados, fechar a parede em massa por meio de pontos totais ou subtotais. Se a reabertura for no ps-operatrio tardio, deve-se usar outra via de acesso em razo das intensas aderncia existentes sob a cicatriz anterior, mas se existir uma eventrao, a reabertura deve ser feita no mesmo local para a correo d mesma, independente se esta foi a indicao da cirurgia. complicado a indicar uma outra via de acesso para uma reabertura, pois entram fatores estticos e deve ser comentado que uma segunda inciso pode no fornecer o acesso mais adequado area desejada e existe a chance de comprometer a irrigao da rea entre a inciso prvia e a atual.

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Traumatismo Abdominal
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Introduo Traumatismo abdominal o sofrimento resultante de uma ao sbita e violenta, exercida contra o abdome. Os agentes podem ser mecnicos, fsicos, qumicos, eltricos e at irradiaes, mas na teoria, apenas os agentes mecnicos poderiam gerar leses das vsceras abdominais. Desde j devemos deixar bem claro que os traumas abdominais podem ser abertos ou fechados, mas isso no significa necessariamente que o primeiro mais grave que o segundo. Geralmente os traumas fechados so mais preocupantes, principalmente em razo do fato do seu tratamento tender a ser mais postergado, e por isso os riscos de complicaes, tais como choque hipovolmico ou sptico, serem maiores. CONTUSO ABDOMINAL A contuso abdominal o sofrimento do abdome, conseqente um agente mecnico, sem soluo de continuidade com a parede abdominal. Os acidentes automobilsticos, seja por colises ou atropelamentos, so as causas mais freqentemente envolvidas. O agente pode atuar diretamente sobre o abdome, tal como o esmagamento de um rgo slido (fgado ou bao), ou indiretamente por meio do deslocamento brusco de um rgo interno. Conforme o tipo de leso temos:* Contuso da Parede Abdominal sem dvida o nvel menos grave, mas no deve ser menosprezada. A diferenciao s vezes muito difcil apenas pelo quadro clnico, e mesmo se a leso for apenas de parede abdominal, existem chances de complicaes. * Contuso Abdominal com Leso Visceral As leses viscerais so conseqentes leso direta, e a contuso da parede guarda certa relao com a intensidade das leses internas. Outros fatores influenciam na gravidade das leses viscerais, e entre elas destacam-se:- incidncia do agente; velocidade do agente; estado das vsceras e etc.. Deve ser feito um comentrio que os agentes que atuam abruptamente geram leses mais graves que os que atuam mais lentamente. No caso destes agentes lentos, o dia fragma uma estrutura muito comumente lesada. * Leso de Vscera Abdominal sem Contuso Geralmente decorrentes de traumas abdominais indiretos. As vsceras slidas so as mais afetadas, e o mecanismo de ao, como j comentado, est relacionado um mecanismo de desacelerao ou contragolpe. * Contuso Retro-Peritoneal Tambm pode ser conseqente traumas diretos ou indiretos, mas esto principalmente associados traumas em regio lombar ou que sobre a bacia ssea. * Contuses Mistas So as mais freqentes. Como conseqncia ao trauma, existem leses parietais, viscerais e retroperitoneais por mecanismo direto e indireto. Alteraes Anatmicas Contuso Parietal:- as leses cutneas so escoriativas e/ou equimticas, e s vezes com perda de substncia (mais nos casos de agentes com incidncia tangencial). As leses podem variar desde pequenas equimoses cutneas, passando por hematomas nas diversas camadas, at rotura de musculatura e aponeuroses, propicia ndo a formao de hrnias. Leses Viscerais:- deve-se analisar separadamente - Vsceras Ocas:- so mais afetadas pelo traumas diretos e abruptos, e as vsceras mais fixas so mais afetadas. As leses vo de simples equimoses at verdadeiras exploses. - Vsceras Parenquimatosas:- as leses variam d esde equimoses at laceraes com fragmentao. O mecanismo clssico so os indiretos, e o stio de leso so os localizados na zona de transio entre a poro de fixao e a poro mvel. Pode haver leso e at rotura de parnquima mesmo sem leso da cpsula do

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rgo, e nestas situaes podem se formar grandes hematomas subcapsulares, os quais podem ou no provocar a rotura da cpsula em um segundo momento. Leso Diafragmtica:- resulta de aumento intenso da presso abdominal, ou por deformao do gradeado costal. Em razo da presena do fgado, que fornece uma certa proteo, as roturas diafragmticas ocorrem mais freqentemente do lado esquerdo. Quadro Clnico A forma que o traumatismo se manifesta sindromicamente muito varivel. As causas que levam ao choque so variadas, e muitas vezes combinadas, pois os pacientes com trauma abdominal geralmente so politraumatizados e possuem outras leses, em outras partes do corpo. Dentre as causas mais freqentemente de choques envolvidas nos traumas abdominais, cita-se:* Neurognico * Hemorrgico * Por Seqestrao (hemtica, lquida e etc.) * Toxi-Infecciosos com todos estes componentes em mente que o mdico deve abordar e tratar o pacientes. Economizar condutas, ou menosprez-las, pode condenar um paciente que estaria no limite da reserva funcional dos seus sistemas orgnicos. Existe um comentrio superficial no livro do Alpio, referente diminuio ou ausncia de RHA nos abdomes traumatizados. Ele diz que essa diminuio tende a ser temporria, prolongando-se nos casos em que existisse um componente de peritonite, infecciosa ou no. Um doente submetido a um traumatismo abdominal de mdia ou grave intensidade, seu estado resume-se a uma s palavra:- CHOQUE. O doente apresenta-se com o rosto abatido, mucosas descoradas e at levemente cianosadas, respirao rpida e superficial, agitado, prostrado ou mesmo inconsciente. Nuseas e vmitos so freqentes. As extremidades so frias, h sudorese intensa e o pulso fino e rpido. Algumas vezes o quadro frustro, queixando-se o paciente apenas de uma dor abdominal vaga. O primeiro exame fsico em geral pouco elucidativo, mas se h a presena de rigidez abdominal e sinais de choque, deve-se encarar o caso como sendo leso de vscera abdominal at que se prove o contrrio. Os diagnsticos definitivos so menos importantes, visto que o paciente est em risco iminente de vida, logo, o combate ao estado de choque fundamental. Este tratamento bsico aquele preconizado pelo ATLS. Reposio hdrica, repouso com cabea baixa, oxigenoterapia e etc., visam estabilizar o paciente para depois se iniciar a busca da etiologia do estado de choque e de outros achados fsicos. Nesta fase o paciente deve ser muito bem examinado, e o exame e a controles vitais devem ser repetidos a cada 15 ou 30 minutos. Uma histria e uma descrio minunciosa do trauma deve ser colhida do paciente ou de pessoas que presenciaram o mesmo, dando ateno especial ao agente traumtico, incidncia, velocidade, altura de queda e etc.. No vamos descrever como deveria ser o exame fsico destes paciente, mas algumas ressalvas citaremos abaixo:- escoriaes e sangramentos em segmento ceflico - sangramentos por aberturas naturais ou por ferimentos - escala de Glasglow e Apache II - desvio de traquia e estase jugular - instabilidade de bacia No abdome, o exame fsico no tende a denotar alteraes grosseiras a no ser uma possvel rigidez ou diminuio de rudo. So os achados mais discretos que podem sugerir algum diagnstico etiolgico ou topogrfico. O toque retal e vaginal devem ser feitos de rotina, e diga-se de passagem, muito bem feitos. Logicamente, o paciente politraumatizado j recebeu toda a ateno preconizada pelo ATLS. Admitindo que esse paciente teve o seu estado de choque revertido, e o nico achado fsico do primeiro exame foi uma contuso de parede abdominal, associado uma suposta rigidez abdominal e uma diminuio dos RHA. O que se faria ? O livro do Alpio assume a partir daqui uma posio mais conservadora, esperando a evoluo do quadro sob uma vigilncia mdica quase que constante. sabido que isso, na maioria das vezes, incompatvel com um hospital pblico de urgncia, mas isso no uma desculpa, mas sim uma razo para j se ir tomando condutas um pouco mais agressivas para a investigao do trauma abdominal. O Alpio sugere quatro situaes bsicas que devem ser analisadas com muita ateno:18

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* Choque Diminui:- o paciente urina claro, o abdome torna-se depressvel, os rudos retornam e permanece doloroso apenas no local do trauma. Nestes casos a vigilncia pode ser relaxada, pois provavelmente trata-se apenas de uma contuso de parede. H de se ter cuidado com leses de vsceras parenquimatosas de manifestao mais tardia. O paciente deve ficar em observao, no necessariamente hospitalizado, e bem orientado voltar diante de qualquer sintoma anormal. * Choque Persiste ou se Agrava ou Reaparece aps ter sido Contornado:- nesta situao, geralmente, os sintomas gerais vo predominar sobre os sintomas locais, e o diagnstico de escolha o de sangramento intra-abdominal. * Choque Diminui ou at Desaparece:- porm os sinais locais vo aparecendo ou se acentuando. Os achados seriam dor abdominal fora da rea traumatizada, hiperestesia cutnea, desaparecimento da macicez heptica, contratura da parede abdominal, descompresso brusca e outros sinais de irritao peritoneal. A falta de respirao abdominal um forte indicativo de perfurao de vscera abdominal, pois mais fidedigno e precoce que a rigidez de parede. A rigidez muscular de parede deve ser pesquisada criteriosamente. Somente a presena de abdome em tbua ou rigidez fora da rea de trauma tm significado. Rigidez na rea de trauma regra, e no permite nenhuma inferncia com segurana. * Casos Atpicos:- so casos em que o paciente no apresenta sinais gerais nem locais, mas com o tempo vai apresentando queda do estado geral, ou simplesmente no apresenta sua melhora. Existem achados fsicos positivos e negativos, e so nestes casos em que, segundo o Alpio, os exames subsidirios tornariamse fundamentais. Diagnstico Exames Subsidirios *Urina Rotina:- o primeiro tpico a possibilidade de coleta de urina. A anlise da presena de sangue na urina, macro ou microscopicamente, contnua ou intermitentemente, seria fundamental para indicar leso das vias urinrias, e para confirmar o trauma retro-peritoneal em muitos casos. * Radiografias:- nem precisa ser comentado que, diante de paciente estvel, mas com suspeita de trauma abdominal, a radiografia simples de abdome, em decbito, mas preferencialmente em posio ortosttica, de fundamental valia. Muitas alteraes poderiam ser encontradas nestas, e dentre estas alteraes citam-se pneumoperitnio, integridade das cpulas frnicas, sombras de maior densidade em lojas renais e esplnicas (hematomas), pneumo-peritnio com ntida visualizao das lojas renais (retro-pneumo-peritnio), fraturas de ossos da coluna ou da bacia e etc.. Em muitos casos, pode-se ainda lanar mo de exames radiolgicos mais especficos, como so os casos das urografias (vide caderno de urologia). * Puno Abdominal:- exame de valor fundamental quando positivo, mas de nenhuma valia quando negativo. A puno pura no usada, mas sim a puno com lavado peritoneal, o qual aumenta em muito a sensibilidade do teste. Essas linhas no so compatveis com a importncia desse teste. Em mulheres, s vezes, faz a puno do fundo de saco vaginal posterior para avaliar sangramentos retro-peritoneais, porm h muitos falsos positivos. * Exames de Imagem:- sobre este ttulo citam-se a ultrassonografia e a tomografia computadorizada. A valia desses exames fundamental quando bem indicados. Lembrar da demora, limitaes e dos erros de interpretaes desses exames. O USG muito bom para encontrar lquido fora de ala e at para avaliar rotura de alas; mas j a tomografia, alm destas faanhas, consegue avaliar muito bem as vsceras parenquimatosas, bem como avaliar adequadamente o retro-peritnio. Nas contuses abdominais (lembrem-se que ainda estamos falando apenas das contuses abdominais) com leso visceral, h duas eventualidades diagnsticas:- quadro hemorrgico ou peritontico. Quadro Hemorrgico:- dependendo vscera lesada - BAO:- sinais evidentes de hemorragia, sejam imediatos ou tardios. A macicez subcostal esquerda e a imagem serrilhada na loja esplnica so sinais sugestivos. O lavado geralmente francamente positivo. - FGADO:- sinais um pouco menos evidentes de hemorragia, mas aqui podem ser mais tardios por terem ficado encapsulados. A dor que irradia para o ombro e o peritonismo que aumenta progressivamente decorrente do cole -peritnio. A puno geralmente positiva, s vezes com lquido bilioso. - OUTROS:- destacam-se as leses de bao, mesentrio e grande epplon.

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 Quadro Peritontico:- geralmente decorrentes de rotura de vscera oca, e os sinais de peritonismo e pneumo-peritnio norteiam toda a clnica e exames de imagem. Geralmente o stio de leso na transio de uma poro fixa para uma poro mvel, e por isso, a transio duodeno-jejunal a mais freqentemente acometida. muito importante lembrar sempre que as leses retro-peritoneais tem comportamento um pouco mais diferenciado. A hematria, principalmente quando franca, e a possibilidade de leso da bacia ssea, so sinais muito indicativos da possibilidade de leso em compartimento retro-peritoneal. Tratamento O tratamento da contuso abdominal grave resume-se inicialmente no tratamento do estado de choque. evidente que medidas de suporte e at antibioticoterapia podem ser indicados, mas o que mais nos interessa agora seria as condies que necessitam de tratamento cirrgico. a)- Quadros Hemorrgicos Rotura de Bao Comentaremos em situao mais oportuna, mas deve ficar claro que grave em decorrncia da possibilidade de rpida e intensa hemorragia e choque irreversvel. sem dvida o mais freqente. Rotura de Fgado uma situao que geralmente gera grandes dificuldades tcnicas. Todas as laceraes deveriam ser suturadas, tanto para conter o sangramento como tambm para evitar o extravasamento de bile. Os pontos devem ser em U, com categute 0, agulha atraumtica, e de preferncia ancorados, podendo tambm usar o epplon para isso. Quando a sutura no possvel, tampona-se a regio com o diafragma, epplon e at geolfoam ou gazes apropriadas. A locao de dreno no para monitorar sangramento, mas sim vazamento de bile, mas lgico que serve para ambas as funes. Leses de Mesentrio Aps a ligadura do vaso sangrante, faz-se uma reviso sobre o comprometimento circulatrio de todo o intestino, e diante de alteraes desse, procede-se resseco segmentar de todo o segmento hipoperfundido (sem economias), e posteriormente procede-se anastomose trmino-terminal se nada contra-indicar. Deve-se ter uma ateno especial nesse tpico para os hematomas de mesentrio, os quais com o passar do tempo e crescimento, podem, tardiamente, gerar isquemia de ala e todas as suas complicaes. Leses de Pncreas Exige rafia e muitas vezes pancreatectomia parcial. Deve-se ter um cuidado todo especial com hematomas e reas agredidas, pois deve ser lembrado que trata-se de um rgo enzimtico e o extravasamento de enzimas para dentro do parnquima do rgo, ou at para a cavidade abdominal, tem repercusses muito graves. A drenagem obrigatria. Rotura de Bexiga A reconstruo deve ser feita em dois planos com fio de categute 0 e agulha atraumtica. b)- Quadro Peritonticos Geralmente conseqente rotura de uma vscera oca. As indicaes de como proceder reconstruo, se faz estomia ou anastomose trmino-terminal ou etc., ser comentado no caderno de coloproctologia. As palavras-chave para estas situaes so muito soro fisiolgico (at com sabo), ressecar quando em dvida e anastomose trmino-terminal s quando voc achar que est to limpo que voc capaz de lamber as alas. c)- Rotura de Diafragma Esse assunto vai ser comentado mais a frente, mas deve j ser comentado que em se tratando de um quadro agudo, a abordagem cirrgica por via abdominal. O cuidado para a trao das vsceras que herniaram para o trax deve ser a mais cuidadosa possvel, porque uma rotura de ala, ou apenas um estiramento de uma artria, pode ter conseqncias desastrosas precoce ou mais tardiamente. d)- Quadro Hemorrgico Retro-Peritoneal Somente indica-se a cirurgia quando h sinais de traumatismo renal grave ou ruptura de vias urinrias. O assunto ser melhor abordado no caderno de Urologia. O que deve ser sabido agora que massa palpvel nas lojas renais, hematria e sinais de irritao retro-peritoneal so os indcios dessa condio, mas que a maioria das situaes no tem tratamento cirrgico. A cirurgia de contuso abdominal no deve ser para pura correo da vscera lesada. Talvez muito mais importante seja a pesquisa de leses at ento assintomticas ou obscurecidas por uma leso principal. 20

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Como trata-se de um trauma, no to incomum, por exemplo, encontrar-se um bao lacerado e sangrante, mas posteriormente tambm encontrar-se uma perfurao de ala duodenal ou jejunal, l no local mais distante e de maior dificuldade de acesso e manipulao. Nos casos duvidosos ou arrastados, a laparotomia exploradora justificada, tanto para evitar-se possveis complicaes, como tambm para no prolongar a expectativa que poderia custar a vida do paciente. FERIMENTOS ABDOMINAIS So todos as leses abdominais que geram soluo de continuidade na parede do abdome. Os ferimentos de abdome quando no penetram na cavidade peritoneal so chamados de ferimentos no perfurantes do abdome, porm esta diferenciao na prtica pode, algumas vezes, ser quase impossvel. fundamental se entender que um ferimento penetrante de abdome possa ter a sua via de acesso por uma regio que no o prprio abdome, isto , o trax, a coxa, a pelve, o nus, a regio lombar, o pescoo e etc., podem ser via de acesso ao agente at a cavidade abdominal principalmente quando trata-se de um projtil de arma de fogo. Um pouco mais desse assunto, principalmente a parte referente vsceras ocas, ser comentada um pouco melhor no final deste caderno. Alteraes Anatmicas Os ferimentos produzidos por armas brancas so cortantes e/ou perfurantes, e a principal caracterstica e que os tecidos vizinhos esto teoricamente normais. Isso j no acontece com os ferimentos por arma de fogo, que atuam como agente prfuro-contuso, associado uma liberao de energia no local que afeta os tecidos vizinhos, mesmo que as conseqncias sejam mais tardias Uma outra diferena entre a arma branca e a de fogo, que o ferimento da arma branca tem geralmente um trajeto retilneo, enquanto que o da arma de fogo randmico, principalmente naqueles casos em que a bala projetada para se esfacelar ao impacto. Atualmente com as armas com projteis de alta velocidade (fuzil AR-15, AK-45, Fal e etc.), todos os conceitos atuais de ferimentos esto mudando. J foi bastante compreendido pelos fabricantes que o segredo da destruio no est tanto na massa ou no calibre da bala, mas sim da velocidade de impacto (E = m . V2). As balas tendem a ser compactas, de calibre no to grande, mas o segredo que quando a mesma se desloca, ela gera um tnel de vento em torno de si, e quando a bala atinge o seu alvo, este tnel de vento tambm entra, alargando em muito a gravidade das leses. Quadro Clnico e Evoluo Os pacientes com ferimento abdominal podem apresentar evolues clnicas extremamente variveis. Nos ferimentos no penetrantes, poucas so as manifestaes gerais, sendo o quadro, geralmente, determinado por manifestaes locais e a pequeno quadro hemorrgico. Em outras palavras, a clnica ser determinada apenas pelo ferimento da parede abdominal em si. J os ferimentos penetrantes, a evoluo clnica muito marcada por manifestaes gerais, principalmente abdominais. Deve ficar claro que h um grande espectro de variabilidade clnica nestas afirmaes. Deve ficar claro que por manifestaes gerais nos referimos principalmente ao hemorrgico, e mais tardiamente ao estado de abdome agudo, com toxemia e choque sptico. As manifestaes gerais esto ligadas principalmente manifestaes hemorrgicas, como j dito, e podem variar de simples taquicardia at choque franco. Esse choque pode ter intensidades variveis, e o mais importante, pode ser agudo ou pode ser lentamente progressivo. As manifestaes abdominais no so imediatas. Fora os sintomas decorrentes do prprio ferimento, as quais so agudas, ns nos referimentos ao termo manifestaes abdominais como sendo sinais de irritao peritoneal, logo, o paciente ir referir com o tempo dor abdominal difusa, contratura muscular, descompresso brusca dolorosa, imobilidade abdominal respirao e ausncia de rudos hidroareos. A forma destes pacientes serem examinados a mesma preconizada pelo ATLS, com uma ateno toda especial para o sistema cardiovascular. No esquecer que voc pode estar diante de um paciente at ento compensado hemodinamicamente, mas ele est no limite da sua capacidade adaptativa, isto , falta a gota dgua. Estes pacientes podem descompensar abruptamente por qualquer motivo, e um no to incomum seria o ressangramento de uma leso aps normalizao da presso arterial aps a administrao 21

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de fludos, logo, a fluidoterapia em paciente estvel no descarta a necessidade de vigilncia rigorosa do estado hemodinmico. Aps as medidas bsicas, especificamente para p ferimento abdominal, procede-se :Diagnstico Explorao do Ferimento * Estudo do Ferimento Antes da explorao do ferimento, deve-se tentar investigar e analisar o mesmo externamente para se determinar se foi ferimento de arma branca ou de fogo. Se for o caso de arma branca, determinar o tipo, comprimento, condies em que se deu a perfurao e etc. Se o caso tratar-se de ferimento de arma de fogo, deve-se investigar orifcio de entrada e de sada, perda de substncia, sada de sangue ou lquidos anormais pelos orifcios e etc.. Seria interessante a tentativa de se analisar o trajeto da arma branca ou projtil de fogo, porque isso poderia fornecer importantes suspeitas sobre quais rgos abdominais poderiam estar lesados. muito importante quando se tem um ferimento abdominal, mas por ventura possa tambm ter ocorrido leso de diafragma ou rgos torcicos (mais comum nos ferimentos por arma de fogo). * Exame do Ferimento A primeira dvida a ser bem esclarecida se o ferimento foi penetrante ou no. Esta diferenciao pode ser muito simples, mas existem casos em que ela s feita posteriormente na sala de operao. Uma das mais comuns razes para esta dificuldade, trata-se do fato do ferimento de parede das pores mais profundas no coincidir com o ferimento das pores mais superficiais (mais comum com projteis de pequeno calibre). Muitos ferimentos com arma branca j provam ser penetrantes porque geram exteriorizao de epplon ou vscera, mas todos devem ser explorados atravs do toque digital a fim de se avaliar que a cavidade peritoneal foi violada. Em alguns casos, a debridao do ferimento autorizada at a visualizao do peritnio. Em alguns livros foi encontrado referncias da necessidade de se anestesiar a regio antes da explorao digital, mas a maioria dos livros nem fazem referncia sobre este procedimento. Deve ficar bem claro a diferena entre os ferimentos abdominais e os torcicos, pois neste ltimos, a explorao do ferimento totalmente e abominavelmente proibida, pois existem srias chances de destamponamento de um ferimento, com choque irreversvel e morte; logo, dedo deve se enfiar em todos os buracos da barriga, mas nunca, sem nenhuma exceo, no trax. Quando o ferimento se por arma de fogo, alm destas regras bsicas, ns temos pelo menos 4 situaes bsicas. I- H Orifcios de Entrada e de Sada (j ajuda a saber se houve violao da cavidade). II- Existe apenas Orifcio de Entrada (demanda explorao dos d orifcios e tecidos redores para ois procurar o projtil, seguindo-se radiografias de abdome com cpula, e na dependncia do caso, de trax tambm) III- Orifcio de Entrada fora do Abdome e o de Sada no Abdome (segue-se o acima, respeitando as limitaes para a explorao) IV- Orifcio de Entrada perto do Abdome, e sem Orifcio de Sada (so os casos mais difceis, e as radiografias so muito inconclusivas. Ser a evoluo que esclarecer as dvidas) * Quais as Vsceras Lesadas ? Esta a pergunta mais difcil de ser respondida. Se os sinais hemorrgicos predominarem, a leso de vsceras parenquimatosas so mais plausveis (fgado, bao e rins), porm, se predominarem os sinais de irritao peritoneal, a leso de vscera oca passa ser a hiptese principal. Porm nada impede que haja uma combinao. Um caso mais particular so os ferimentos dos rgos retro-peritoneais, cujo a sintomatologia e a cronologia das mesmas so mais particulares. O mais importante nestas situaes se fazer a hiptese, e o mais importante, saber como investigar as mesmas. Outro tpico importante refere-se aos ferimentos em regies gltea, hipogstrica e de perneo, as quais exigem detalhado exame retosigmoidoscpico e vaginal, no caso das mulheres. Mtodos Subsidirios * Exames Radiolgicos:- servem para investigar pneumo-peritnio, localizar projteis, entre outras utilidades. So casos particulares os exames contrastado das vias urinrias. 22

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* Retossigmoidoscopia * Exame de Urina * Ultrassonografia * Tomografia Computadorizada * Lavado Peritoneal * Punes Trans -Retais ou Trans -Vaginais * Laparotomia Exploradora Diagnstica:- constitui um mtodo de se avaliar todas as dvidas quando existe fortes indcios, mas nenhuma prova. Tratamento Ferimentos No Penetrantes Os ferimentos de arma branca devem ser limpos e suturados, respeitando os planos, combatendo os espaos mortos e as colees. Antibioticoterapia e esquema anti-tetnico so obrigatrios para a maioria dos casos. S para lembrar, apesar de no ser aqui o melhor local, os ferimentos da regio gltea, perneo ou arredores, so extremamente passveis de infeco e uma srie de complicaes locais, logo, os paciente devem ser orientados a manter a regio sempre muito limpa, arejada e a mesma deve ser lavada com gua e sabo toda a vez que o paciente evacuasse. Mesmo assim, o paciente deve ser esclarecido das chances dessas complicaes locais. Os ferimentos por arma de fogo devem ser abordados mais agressivamente, muitas vezes em centro cirrgico, isto necessrio porque geralmente h a necessidade de resseco de pele e todo o subcutneo necrosado ou equimosado, e isso, algumas vezes no pode ser feito apenas com anestesia local. Ferimentos Penetrantes Existe um tratamento clnico bsico, o qual inclui fluidoterapia, correo de distrbios cido-base e hidroeletrolticos, transfuso de sangue ou hemoderivados, antibioticoterapia pesada, anti-tetnica e etc.. Aps isso, todos os pacientes com ferimentos penetrantes do abdome, e todos aqueles com forte suspeita, devem ser levados cirurgia. Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, cerca de 88% dos casos tm leso de vsceras, e no caso das armas de fogo, os ndices quase que chegam 100%. Ferimentos Traco-Abdominais Imaginando a leso de uma vscera extravasamento de s contedo, a leso do diafragma e a eu diferena de presso entre as cavidades, certo que haver mais cedo ou mais tarde contaminao grave da cavidade torcica. Deve ficar claro que ao se abrir a cavidade abdominal, muito lquido abdominal aspirado pelo trax, logo devem ser tomadas condutas para se evitar esta aspirao Uma das principais conseqncias dessa situao so empiemas muito rebeldes ao tratamento. O inverso tambm pode ser inferido, isto , um paciente que achou-se que teve um simples ferimento abdominal e que cursa posteriormente com um empiema rebelde, logo, o acompanhamento e a humildade de reconhecer a possibilidade de uma reoperao deve estar sempre em mente. A maneira mais simples j para se evitar todas estas complicaes, seria a realizao de uma tracolaparotomia, uma toracotomia, uma simples drenagem de trax antes da abertura da cavidade (somente do lado lesado e deixa-se a presso pleural igualar ambiente at abrir a cavidade abdominal. Aps a abertura da cavidade, investiga-se inicialmente os sangramento, estejam eles presentes ou tamponados. Os vasos aferentes devem ser ligados, ou em casos mais graves, at o rgo pode necessitar ser retirado, como acontece muitas vezes com baos esmagados. Todos os casos particulares sero comentados nos seus respectivos cadernos, exemplo das leses renais. O prximo passo a procura de ferimentos em toda a possvel extenso do trajeto do ferimento, no podendo ser admitido que alguma poro da cavidade abdominal no seja avaliada. O acesso ao retroperitnio realmente muito trabalhoso e demorado, mas uma perfurao ao nvel de duodeno justifica este trabalho a mais. Principalmente nos ferimentos por arma branca, a detalhada anlise das alas intestinais fundamental, pois uma pequena equimose pode ser o nico sinal olho n de uma perfurao. H de se ter um pouco mais de pacincia ao se avaliar o mesentrio, pois muitas vezes leses por projteis nessa estrutura pode ter repercusses mais graves do que se pode imaginar. rgos parenquimatosos, inclusive vias biliares, vasos e etc., tambm fazem parte da investigao sistemtica da cavidade abdominal. Para qualquer ferimento visceral, tambm vale o conceito de orifcio de entrada e de sada, com rodas as suas conseqncias. 23

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Tratamento das Leses Os ferimentos vasculares podem ser ligados ou reconstrudos como necessrio, sendo o determinante principal a importncia e o calibre do vaso lesado, tanto no territrio arterial como do venoso. Os ferimentos de fgado, a princpio, demandam sutura com pontos em U. Os ferimentos de bao, geralmente demandam sutura ou mais comumente esplenectomia. Os ferimentos de rins devem ser tratados o mais conservadoramente possvel. Resseco parcial, cobertura com epplon e outras medidas mais conservadoras so sempre preferveis nefrectomia. Os ferimentos de pncreas devem podem ser simplesmente tratados com sutura da cpsula, mas diante de leso dos ductos principais, equimose ou necrose, deve-se proceder pancreatectomia parcial. Nesta situao, como em quase todas as leses parenquimatosas, exige-se a colocao de amplo dreno abdominal. Dentro do tpico dos ferimentos de vsceras ocas, temos:* Estmago e Duodeno:- retira-se toda a regio afetada e equimosada e faz-se sutura em dois planos com nylon ou algodo. Nos ferimentos de intestino delgado os princpios so os mesmos, mas muitas vezes necessrio se fazer resseces de extenso varivel. H de se ponderar o risco-benefcio sobre o nmero de anastomoses e a extenso dos segmentos serem ressecados. * Clon:- aqui nem tudo simples. O livro do Alpio diz que para ferimentos de arma branca, basta-se a sutura com anastomose trmino-terminal. Por outro lado h divergncias nas condutas referentes armas de fogo, e que ele fala que h servios que fazem apenas sutura e anastomoses trmino-terminais, at os que fazem estomias de rotina. O que achei mais plausvel, so as refer6encias de servios, como o do HCRP (pelo menos na teoria), que toma a conduta de acordo com a contaminao da cavidade, entre uma srie de outros fatores. Cavidade limpa e ferimentos por arma branca sem outras complicaes, at poderia ser tratado apenas por sutura ou resseco com anastomose trmino-terminal. No outro extremo, teramos a cavidade intensamente contaminada, ferimentos mltiplos por projtil de arma de fogo, com comprometimento de parede de alas, problemas nutricionais e etc., o que demandaria uma estomia em duas bocas. Em um outro captulo, Alpio comenta as indicaes de estomias:- peritonite franca, quando j se observa sinais de infeco, e no somente apenas de contaminao franca. - nos casos graves, para abreviao do tempo cirrgico. - nos casos em que h extenso hematoma da borda mesenterial (principalmente), diminuindo as margens de segurana para a sutura. - em todos os ferimentos de reto extra-peritoneal No captulo de ferimento de outras vsceras ocas, citam-se os ferimentos de vescula biliar, o qual demandariam colecistectomia. Os ferimentos de coldoco ou heptico exigem reconstruo sobre dreno de Kehr. O ureter tambm demanda reconstruo sobre dreno intra-luminal. A bexiga exige sutura em dois planos e sonda de drenagem de demora. Uma abordagem sobre as leses de vsceras ocas ser apresentada na ltima aula deste caderno, e nos cadernos especficos de cada disciplina em hora mais oportuna. A inteno desta aula apenas dar uma viso genrica de como o paciente com trauma abdominal deve ser abordado, e da multiplicidade de leses que o mesmo pode ter sofrido.

Peritonites
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Introduo Esta uma aula extensa e que abordar, alm das peritonites, o importante assunto dos abscessos subfrnicos e outros abscessos intra-cavitrios, e dos abscessos plvicos de origem abdominal. Faremos um comentrio inicial sobre anatomia e fisiologia, pois algumas divergncias anatmicas sero aqui esclarecidas. Anatomia O peritnio uma membrana serosa que reveste a cavidade abdominal e recobre um grande nmero de estruturas abdominais. Delimita uma cavidade, a cavidade peritoneal, a qual seria fechada, excetuando-se pelas trompas de Falpio. 24

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Em senso estrito, no existira nenhum rgo intra-peritoneal, mas na prtica, ao se diferenciar peritnio parietal e visceral, reconhece-se todos os rgos recobertos pelo peritnio como sendo intraperitoneais. A poro do peritnio que reveste os rgos intra-peritoneais e o mesentrio o peritnio visceral. As pores que reveste todas as paredes, o diafragma e o assoalho da pelve seria o peritnio parietal. Apesar de serem histologicamente idnticos, guardam uma diferenciao no referente suas inervaes sensitivas, porque tm origem embriolgica distinta. A cavidade peritoneal dividida pelo clon transverso e seu meso em duas partes. A cavidade abdominal superior que engloba a retrocavidade dos epplons, que com ela se comunica atravs do hiato de Winslow com a cavidade abdominal inferior. A superfcie do peritnio tem cerca de 2 metros quadrados, e a cavidade peritoneal contm cerca de 75 a 100 ml de lquido com funo lubrificadora. Existem relaes estruturais muito ntimas entre as cavidades peritoneal e pleurais. Por exemplo, os msculos intercostais so inervados pelos ltimos nervos intercostais. Os vasos mamrios internos so extenso dos epigstricos. E o que mais nos interessa, que existe uma ntima relao entre os linfticos abdominais superiores e os torcicos inferiores, explicando a propagao de muitos processos supurativos entre as cavidades, sem que haja soluo de continuidade do diafragma. Fisiologia O peritnio um rgo protetor, cuja a funo permitir que os rgos que ele envolve se moverem uns sobre os outros sem atrito. Possui, tambm, papel importante na proteo do organismo contra traumatismos do tubo digestivo e infeces. No desempenho dessas funo, entra a sua capacidade de absoro e exsudao de lquidos, alm de sua capacidade de formar aderncias. Ns no entraremos em detalhes sobre a fisiologia destas funes. O grande epplon uma estrutura que tem uma capacidade a mais que o resto do peritnio, que a capacidade de migrao para um stio ou foco inflamatrio dentro da cavidade abdominal. Esse mecanismo de migrao assemelha-se e regido pelos mesmos princpios que os leuccitos so atrados para junto do foco inflamatrio. O mais interessante, que cessado o processo, o grande epplon volta sua posio normal sem aderncias (pelo menos na teoria). O epplon em pessoas sadias no tem nenhum papel especfico, mas diante de um processo inflamatrio intra-abdominal, a sua ausncia prova a sua funo protetora na tentativa de conter um processo inflamatrio-infeccioso o mais restrito possvel. Sobre a inervao do peritnio, j comentado, vale a pena dizer apenas que o peritnio parietal tem uma inervao predominantemente somtica, enquanto que o folheto visceral predomina a inervao visceral, confirmando o porque da cronologia das dores viscerais e somticas em processos intra-abdominais. Etiopatogenia A grande maioria dos processos inflamatrios do peritnio, isto , as peritonites, so decorrentes do escape do contedo de alguma vscera oca que ele reveste, devendo ser levado em conta tanto o grau de contaminao deste escape, como tambm as suas propriedades enzimticas e a prpria estase deste contedo na cavidade. Em uma menor proporo, esto os processos infecciosos que alcanam a cavidade peritoneal provindos do exterior, seja por trauma ou procedimento cirrgico. Na mulher deve-se ainda citar as trompas de Falpio com via de acesso de germes para dentro da cavidade peritoneal. As via s hematognicas e linfticas so rarissimamente vias de infeco. Lembrar do que chamado de peritonite espontnea dos pacientes cirrticos. J est mais do que provado que a peritonite decorre da estase de lquidos dentro da cavidade (ascite), associa do passagem de bactrias pelas paredes intestinais (translocao bacteriana) e colonizao do lquido, associado ainda ao estado de depresso imunolgica e nutricional destes paciente, logo, conclui-se que no existe nada de espontneo. Os principais agentes das peritonites so os agentes aerbios e anaerbios presentes no tubo digestivo, tais como E. coli, Streptococcus, Klebsiella, aerobacter, pseudomonas, proteus, Clostridium, Bacteroides fragilis. Existem ainda agentes mais especficos, tais como o gonococo e o BK. As peritonites monobacterianos tendem a ser conseqentes processos inflamatrios da vizinhana, enquanto as multibacterianas tendem a ser conseqentes perfurao de ala intestinal. A maioria dos mdicos colhem erroneamente o lquido peritoneal para a anlise bacteriolgica (para anlise citolgica a anlise deve ser em menos de 2 horas), e mais, fazem uma interpretao parcial dos 25

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resultados. O mais correto seria colher material para aerbios e para anaerbios (frasco especial), mas isso normalmente no ocorre, e apesar de associarem antibiticos para anaerbios, o fazem no total escuro. Quase toda peritonite tem um componente anaerbico, e muitos mdicos at suspendem a medicao para anaerbios com o argumento de que no cresceu anaerbios no lquido que ele mandou. s vezes a cultura d negativa, mas o mdico no d valor ao fato de poder se tratar de uma infeco puramente ou predominantemente por anaerbios. Vale a pena reforar que existe cultura especfica para anaerbios e essa demora muito mais para sair que a de aerbios. A sorte destes mdicos, e logicamente dos pacientes, que os remdios para aerbios, tais como a penicilina nas doses usadas, tambm pegam bem o espectro dos anaerbios. A peritonite pode ser inicialmente totalmente qumica, em decorrncia do extravasamento de sucos digestivos, bile e at urina para a cavidade, mas mais cedo ou mais tarde um componente infeccioso secundrio vai se instalar e sobrepujar este componente qumico. Todos esses lquidos so ou propiciam a formao de excelentes caldos para cultura. Nesses assunto devemos ainda comentar o extravasamento do material intestinal para a cavidade peritoneal. Existe aquela histria de que a perfurao do ceco, apesar de ter uma menor flora bacteriana que o sigmide, mais grave porque as fezes no ceco so lquidas e tendem a se espalhar mais que as fezes slidas do sigmide. O ltimo assunto a ser comentado refere-se ao extravasamento de contraste baritado para dentro da cavidade, o qual gera uma intensa reao peritontica qumica, seguindo-se a infeco bacteriana secundria, a qual tende a ser mais grave que em qualquer outra situao, visto que o brio tendem a proteger as bactrias. Anatomia Patolgica Agredido por um agente irritativo, o peritnio reage com um tpico processo inflamatrio, porm, esta diferente na dependncia do agente ser qumico ou infeccioso. uma diviso um pouco didtica, mas vale a pena analis-los separadamente. A peritonite assptica, como ocorre na vescula com o cstico obstrudo, marca-se por uma reao com grande aumento da vascularizao, seguido de exsudao e agregao leucocitria sobre a superfcie do peritnio. A peritonite qumica tende a regredir se cessado o estmulo em cerca de 10 dias, mas as aderncias definitivas tendem a ser abundantes. Quando o agente irritativo bacteriano, existe uma fase inicial de latncia na multiplicao do agente bacteriano (enquanto este se adapta ao novo ambiente). Esta fase inicial varia de poucas horas at 1 dia, e determinar o prognstico do quadro. A primeira barreira so os polimorfonucleares, e segue-se a dilatao e o aumento do fluxo sangneo nas reas inflamadas, e configura-se a chamada fase hipermica. Aps algumas horas, inicia -se a produo de um exsudato amarelo-acinzentado sobre o peritnio, com ou sem bactrias, mas que pode tambm estar presente em reas vizinhas ao local da inflamao. Esse exsudato acompanhado de um espessamento da parede da vscera no stio principal da inflamao, e se tudo correr bem, por formao de aderncias toda esta rea isolada em cerca de 24 horas. Esta coleo infecciosas isolada por evoluir para a cura, pode disseminar-se ou pode ainda dar origem um abscesso. Como trata-se de um exsudato granular, as aderncias desaparecero, no deixando sinais de inflamao pregressa, ao contrrio da peritonite qumica. Se o caso evoluir para uma peritonite difusa, observar-se- hiperemia e congesto difusa e exsudato fibrino-purulento em quantidades variveis, podendo ainda ser encontrado fezes, alimentos e etc.. O peritnio na tentativa de tentar localizar o processo, dar origem uma srie de colees pelo mesmo mecanismo de aderncias descrito acima, sendo que cada uma dessas colees tambm podem evoluir para cura, disseminao ou ainda formao de abscesso. As sedes mais freqentes dos abscessos nas peritonites por perfurao das vsceras ocas, em ordem de freqncia, so:* fundo de saco de Douglas (e espao reto-vesical) * espao subfrnico direito * loja subheptica direita (espao de Morison) * espao subfrnico esquerdo * espao parietoclico direito 26

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* espaos entre as alas dos intestinos delgados Segundo Steinberg, a peritonite tem trs perodos:- Base da Luta:- da entrada da bactria at a sua adaptao. Dura at 24 horas e marca-se pela resposta orgnica mxima e pelo meio favorvel ao hospedeiro. Pode evoluir para cura ou para o prximo perodo. - Resposta Sistmica Infeco:- Dura de 12 horas 3 dias. Marca-se pela proliferao bacteriana. - Mecanismo Protetores e Inibidores:- Inicia-se com a liberao de substncias txicas e a sua disseminao pela cavidade, e marca-se por manifestaes de toxicidade e dura de 12 horas 3 dias. Na dependncia da capacidade e eficincia do organismo em debelar os agentes infecciosos, o paciente pode evoluir para a cura ou para a progresso da doena, sendo que a peritonite evolui na razo direta da proliferao bacteriana na cavidade. Por esta razo, todos os meios que diminuem a quantidade de bactrias na cavidade colabora para a cura e vice-versa, destacando-se aqui a lavagem da cavidade e a drenagem de abscesso (meios artificiais) Dos meios naturais de remoo das bactrias da cavidade, o peritnio e os linfticos fazem uma dupla muito eficiente, mas logicamente com capacidade limitada. A posio do paciente no influi neste processo de remoo natural das bactrias, porm, excesso de deposio de fibrina, grande quantidade de exsudato, diminuio da circulao e comprometimento dos movimentos respiratrios e diafragmticos comprometem diretamente esta atividade do peritnio. Quadro Clnico Como j comentado, a peritonite essencialmente uma doena secundria, principalmente a perfurao de vsceras ocas. As peritonites por acesso externo, trompas de Falpio, via hematognica ou linftica so bem raras. Assim sendo, o quadro clnico vai ser determinado pela patologia de base que permitiu a contaminao da cavidade peritoneal. Porm, existe uma histria natural bastante tpica. Ao procurar alguma referncia sobre a cronologia dos sintomas associados s patologias que cursam com peritonite, encontramos grandes desavenas. Algumas referncias faziam a afirmao categrica de que a dor o primeiro sintoma, enquanto que outros consideravam como primeiros os sintomas gerais. Particularmente, concordando com os professores indagados sobre o assunto, os sintomas inespecficos, tais como queda do estado geral, anorexia, indisposio e etc., so os primeiros sintomas aparecerem. Em seguida apareceriam sintomas que poderiam ser nuseas e vmitos, ou como citado por uma referncia, um mal estar ou desconforto abdominal inespecfico, no chegando a ser definido ainda como dor abdominal. Sobre a dor abdominal, deve ser lembrado que existem dois tipos de dores, sendo que alguns preferem fazer refer6encia um terceiro tipo de dor. A dor mais precoce, seria a dor referente distenso das estruturas (leia -se nervos) da prpria parede da vscera. Seria uma dor visceral pura e profundamente associada ao segundo componente doloroso, que seria a dor conseqente irritao do peritnio visceral. Dos dois tipos de dores envolvidos com a irritao peritoneal, temos inicialmente uma dor visceral, surda, mal localizada, decorrente da irritao do peritnio visceral, associado ao edema e congesto da parede da vscera oca; mais tarde, iniciaria -se uma dor com caractersticas somticas, melhor localizada, e decorrente da irritao do peritnio parietal. Existem situaes em que a dor vai se atenuando, mas no necessariamente so indcios de bom prognstico. Entre estes fatores malignos, mas que geram melhora da dor, citam-se o edema de parede e tecidos contendo os nervos aferentes, e at a perfurao de ala em fases bastante iniciais (perodo de lua de mel). Nos casos de peritonite difusa por exploso de ala, a dor abdominal abrupta, porque existe uma irritao ampla de peritnio parietal e visceral, porm a dor pode ir se atenuando em decorrncia do intenso edema que envolver os nervos aferentes do peritnio e da prpria parede das alas. Lembrar que o sangue um agente irritante extremamente potente. Existem nuseas e os vmitos reflexos e que so precoces, e decorrem da irritao da parede do rgo, e no da peritonite. Perduram enquanto os nervos da parede do rgo estiverem sob tenso e a inflamao no bloqueou ainda a sua conduo, mas normalmente no tendem a ultrapassar 1 a 2 dias. Mais tarde existiram os vmitos conseqentes paralisia intestinal, os quais tm patogenia diferente. A hipertemia geralmente proporcional superfcie peritoneal acometida, sendo muito pequena nas peritonites localizadas, e gigantescas nas peritonites difusas graves. H taquipnia e taquicardia, e o pulso 27

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alm de acelerado, tende a ser filiforme, e com o tempo irregular, levando insuficincia circulatria e choque toxmico. O paciente pode referir calafrios. Podem aparecer toda uma sintomatologia referente paralisia intestinal, tais como distenso abdominal e parada de eliminao de flatos e fezes, alm da acentuao dos sintomas inespecficos e das nuseas e vmitos. Se o processo for plvico, o paciente pode apresentar diarria, tenesmo e at disria. Ictercia clnica no um sintoma to comum, mas segundo o Alpio est sempre presente, principalmente quando a perfurao foi de estmago, duodeno ou vias biliares. A absoro de bactrias e toxinas pode determinar uma forte ictercia, mesmo na ausncia de pieflebite. A rigidez abdominal tem um componente conseqente irritao por contiguidade da musculatura da parede abdominal (ou sua inervao), e um componente central, determinado principalmente pela dor. A rigidez permite avaliar a extenso e o grau de inflamao da parede abdominal, mas no autoriza inferncias sobre a gravidade da doena. A mecnica respiratria torna-se ineficiente. A elevao das cpulas diafragmticas, paralisia dos movimentos respiratrios abdominais e dor, so as causas iniciais destas alteraes, responsveis diretas pelas reas de atelectasia e pelos shunts, os quais piorariam as trocas gasosas, que no estado de sepse bem maior que nas situaes normais, contribuindo, portanto, para uma hipoxemia, hipercapnia e para a piora da acidose. Existe ainda uma srie de outros sintomas que se associam perfurao de uma vscera oca e ao quadro de peritonismo, mas ns ficaremos apenas com os citados acima, e outros, mais especficos, sero comentados em assuntos especficos. muito mais interessante citarmos alguns achados especficos de exame fsico que denotariam a perfurao da vscera oca e os sinais de irritao peritoneal. Entre esses sinais, temos:- desaparecimento da macicez heptica percusso (sinal de Jobert) - dor ao toque de fundo de saco de Douglas ou espao reto-vesical - macicez mvel (excesso de exsudato ou lquido fora de ala) - sinais de pneumo-peritnio - silncio abdominal - respirao torcica pura (sinal mais precoce de irritao peritoneal) As principais complicaes da peritonite so:* Tendncia contnua seqestro de lquidos para a cavidade peritoneal e hipovolemia * Invaso bacteriana do sistema circulatrio (chance de instalao de mennges, valvas cardacas e adrenais) * Insuficincia renal como parte da insuficincia de mltiplos rgos * Atelectasias e shunts intra-pulmonares (piorando a hipoxemia e a acidose) * Tendncia desidratao (febre, hipovolemia, anorexia, vmitos, seqestro e etc.) * Alteraes hidroeletrolticas e do equilbrio cido-base O hemograma das peritonites bastante interessante. Em uma fase bastante inicial pode ser flagrado uma leucopenia, em razo da migrao dos leuccitos do sangue para o peritnio. As leucocitoses por agentes Gram positivos, tais como estafilococos e estreptococos, podem chegar 40.000 clulas por mm3, mas as peritonites por Gram negativos dificilmente ultrapassam as 20.00 clulas por mm3. Nas peritonites ps-operatrias, a dor e a rigidez muscular podem estar totalmente ausentes. Se a cavidade abdominal estiver sendo drenada, h sada de lquido e pus. Os outros sintomas so evidentes. Exame Radiolgico O exame radiolgico meio propedutico importante para reconhecer a causa da peritonite, para verificar a sua evoluo e auxiliar a estabelecer o diagnstico diferencial. Havendo qualquer suspeita de perfurao de tubo digestivo, no deve ser usado contraste, principalmente o baritado. A radiografia simples de abdome visa a verificao de uma srie de achados simples ou conjugados:* leo paraltico * distenso de alas por gs (delgado fica hiperdistendido e horinzontalizado) * nveis lquidos dentro das alas * lquido fora de al as (respeitando a gravidade e se depositando nas fossetas) * pneumo-peritnio * espessamento da parede das alas (deposio de fibrina e edema) * apagamento das margens dos msculos psoas, fgado e rins (pelo pus e demais lquidos) * velamento dos seios costofrnicos e elevamento de uma ou ambas as cpulas 28

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Nem toda a perfurao intestinal cursa com pneumo-peritnio, e as razes para estas excees so a ausncia de ar na vscera lesada no momento da perfurao, a posio do corpo do doente no momento da perfurao ou ainda o calibre da leso, principalmente se esta estiver j tamponada por outro rgo. Por outro lado, o pneumo-peritnio no patognomnico de perfurao digestiva, pois existir sinais desse nas primeiras 48 a 72 horas de ps-operatrio, e nos casos em que h bactrias produtoras de gs na cavidade. Existem ainda algumas situaes que podem simular radiologicamente os sinais se pneumo-peritnio, e entre esses temos a ptose do fgado, a transposio de ala entre o fgado e o diafragma e etc., mas a impossibilidade de movimentao dos gases com a posio e as haustraes podem desfazer estas dvidas. Os abscessos comeas a gerar alteraes radiolgicas aps cerca de 5 dias. So colees densas, mas que podem apresentar sinais de hipodensidades e at nveis lquidos quando tambm contm gs. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada fundamental nestas situaes. Diagnstico O sintoma principal no diagnstico de peritonite o prprio peritonismo, sendo a dor abdominal de localizao varivel, o sintoma que encabea este quadro sindrmico. Todos os sintomas e achados de exame fsico, laboratorial e radiolgico j foram comentados. Vale a pena repetir que toda a sintomatologia permite apenas que se faa inferncias sobre a extenso e sobre a intensidade do processo inflamatrio, mas no permite nenhum comentrio sobre a gravidade do processo de base (exemplo da toro de ovrio x toro e gangrena de um cisto de ovrio). Tratamento O tratamento da peritonite tem 6 objetivos bsicos:1)- Tratamento da Dor e do Choque A dor a princpio no deve ser combatida, visto que serve de parmetro de seguimento da evoluo do quadro, mas em situaes muito particulares e em que a dor totalmente insuportvel (o reconhecimento depende da sensibilidade e da experincia do mdico), esta deve ser combatida com derivados da morfina, podendo ainda se fazer a associao com prometazina ou barbitricos. O choque deve ser tratado com a reposio de lquidos como necessrio, desde soro glicosado at sangue. A oxigenoterapia, uso de corticides e drogas vasoativas so usadas como necessrio. 2)- Combate Infeco Devemos ficar com um conceito bsico - A peritonite sptica uma infeco grave e polimicrobiana. Inicialmente, ns no temos uma cultura e um antibiograma, mas podemos e devemos fazer inferncias sobre os agentes patognicos envolvidos no processo, para logo, escolher uma droga antimicrobiana que cubra o espectro da nossa inferncia. Essa droga emprica, pensando em perfurao de vscera oca, deve abranger Gram positivos e negativos, alm de anaerbios. Como no existe nenhuma droga que cubra todo este grande espectro com eficincia, lana-se mo da associao de drogas, e mais, em altas doses. O esquema mais simples, usado para a grande maioria dos pacientes, e capaz de cobrir este espectro genericamente, o esquema que associa:Penicilina ou Derivados para Gram Positivos Aminoglicosdeo para Gram Negativos Cloranfenicol, Metronidazol ou Clindamicina para Anaerbios Comentando este esquema, a associao mais simples usa a penicilina cristalina em doses altas (doses anaerobicidas), mas pode ainda usar a ampicilina ou mais comumente uma cefalosporina. O aminoglicosdeo mais usado a gentamicina, mas a amicacina tem uma atuao um pouco m elhor sobre alguns agentes especficos. A Quemicetina (Cloranfenicol) e o Flagyl (Metronidazol) so as drogas anaerobicidas mais comumente usadas. Ns no retomaremos toda aquela explicao referentes a como deve ser colhido uma cultura e de como analis-la. Vale a pena citar a enterocolite membranosa como uma complicao do uso dos antibiticos, mas as referncias sobre qual a droga usada ou se existe relao com a durao ou dose usada, ser comentada em lugar mais oportuno 3)- Combate ao leo Paraltico Pode ser conseguido pela simples instalao de uma sonda naso-gstrica a fim de se descomprimir o estmago e tambm para se evitar vmitos. 4)- Correo dos Desequilbrios Metablicos e Nutritivo 29

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Baseia -se apenas na manuteno, em nveis normais, do volume de sangue, da gua e da concentrao dos eletrlitos. Complementando, deve-se ainda ao se controlar estes parmetros se controlar paralelamente os nveis de glicose e os parmetros gasomtricos do pacientes, no esquecendo que o mesmo est sob estado de estresse e que existe um total desarranjo em sua fisiologia. 5)- Remoo da Causa cirrgica e visa a retirada do rgo ou de seu fragmento, reconstruo do rgo ou outras medidas necessrias. Porm, como ser feita a remoo da causa que varia. Por exemplo, a anastomose primria de alas na vigncia de peritonite tem altssimos ndices de deiscncia, logo exige-se a realizao de estomias temporrias. No caso das peritonites ps-operatrias, o tratamento cirrgico obrigatrio e o mais precoce possvel, e a razo para isso reside no fato dos achados de exame fsico abdominal so muito pobres. So os sinais sistmicos de toxi-infeco que devem ser os guias nestas situaes. As condutas especficas para os abscessos e para as peritonites generalizadas sero comentadas ao longo dos assunto. As condutas citadas pelo Alpio so extremamente agressivas, e incluem peritoniostomias, evisceraes controladas, paredes abertas por 1 a 2 dias (s compressas), enfim, deixando grandes vias de drenagem. Vale a pena fazer referncia duas situaes:* Plastro Apendicular, que deve ser tratado apenas clinicamente na fase aguda (grande maioria) * Maioria das Doenas Inflamatrias Plvicas (pus na cavidade no indicativo absoluto de cirurgia nestes casos) Sob o tpico de tratamento das complicaes, o Alpio fez refer6encia ao tratamento e controle dos quadros de insuficincia de rgos e sistemas. Comenta tambm os abscessos, os quais comentaremos abaixo. ABSCESSO SUBFRNICO A regio anatmica, sede do abscesso subfrnico, a chamada regio traco-abdominal de Gregoire, ou supra-mesoclica de Waldeyer, entretanto, compreende na realidade vrias lojas separadas por mesos e ligamento, sendo que existem lojas intra e extra-peritoneais. Estas so:-

Intra-Peritoneais
1)2)3)4)5)6)7)8)supra-heptica direita supra-heptica esquerda periesplnica sub-heptica esquerda sub-heptica direita retrocavidade dos epplons direita esquerda

Extra-Peritoneais

As causas dos abscessos subfrnicos so mltiplas. Em cerca de 80% dos casos, tratavam-se de abscessos secundrios, enquanto em que apenas 20% dos casos eram primrios. Tm contedo purulento com ou sem gs, e as topografias so as mais variadas possveis, dificultando o diagnstico e o planejamento 30

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da drenagem. Os abscessos mltiplos so raros, mas freqente causa de insucesso de tratamento (drenou apenas um). Sem dvida, as lojas sub e supra-hepticas direitas so as mais freqentemente envolvidas, e as explicaes para isso seriam:- as patologias apendiculares, gastro-duodenais e biliares serem as principais causas destes abscessos - presso mais negativa na loja supra-heptica com os movimentos respiratrios - decbito dorsal horizontal assumido pelos pacientes com estas patologias
1. colecistite aguda 2. contuso abdominal 3. aborto infectado 4. apendicite aguda Laparotomia por:* apendicite aguda Secundrios * cirurgia gastro -duodenal - perfurao - deiscncia de anastomos e - fstula pancretica - colecistite aguda - colecistite crnica

Abscessos Subfrnicos

* cirurgia das vias biliares 5. Ps-Operatrio Ferimentos perfurantes * de estmago * de clon * de leo * trauma de fg ado * abaixamento de reto Primrios

A sintomatologia centralizada pela dor que assume localizao varivel com a sede do abscesso e maior ou menor contato com o diafragma. muito interessante e importante observar, que nos abscessos supra-hepticos, h predomnio dos sintomas torcicos. Os sintomas torcicos dos abscessos supra-hepticos podem ser confundidos com sintomas de pleurisia, ainda mais visto que a pleurisia uma das complicaes destes abscesso. A febre e a leucocitose so uma constante. Os abscessos subfrnicos assumem um comportamento, ou melhor, uma forma clnica aguda quando decorrem de afeces que no tiveram indicao cirrgica por si. Quando se instala durante o ps-operatrio das afeces assinaladas, o quadro clnico assume carter subagudo e insidioso. Os exames radiogrfico e ultrassonogrfico e a tomografia computadorizada so fundamentais. A radioscopia mostrar paralisia do diafragma, elevao das cpulas, movimentos paradoxais, nveis lquidos e etc.. A puno do abscesso como mtodo diagnstico condenada pelo livro do Alpio, em razo de ser perigosa e no ter nenhum valor quando negativa. No encontrei nenhum autor defendendo a puno como mtodo propedutico. O mais frisado no referente ao diagnstico dos abscesso subfrnicos baseia -se no fato de ter-se sempre em mente esse diagnstico, principalmente nos ps-operatrios arrastados com paciente que mantm leucocitose e febre. Os sintomas respiratrios, alm dos de irritao peritoneal, podem ser fundamentais para o diagnstico. A evoluo do abscesso subfrnico influenciado por uma srie de fatores, e um dos mais importantes o prprio tempo que este levou para se formar (menor maturidade - menor cpsula). Outros fatores que tambm determinam essa evoluo, so o uso de antibiticos durante e aps cirurgias spticas e as drenagens espontnea para a rvore brnquica, tubo digestivo ou at para o exterior. As complicaes dos abscessos subfrnicos esto associados altssimos ndices de morbidade e mortalidade. As complicaes mais comuns, fora a sua prpria existncia, so as complicaes pleuropulmonares, tais como as pneumonias, empiemas, fstulas brnquicas e afins destas alteraes (j teve paciente com escarro bilioso). Para todos os paciente no operados, a morte quase que uma certeza.

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Antes de entrarmos em tratamento, vale a pena comentar a preveno. Para prevenir a formao de abscessos subfrnicos em todas as cirurgias de andar superior de abdome, sptica ou no, deve-se proceder limpeza das lojas subfrnicas antes do fechamento da parede abdominal. Como para qualquer abscesso do organismo, o tratamento do abscesso subfrnico cirrgico, sendo que h dois princpios bsicos para nortear o procedimento:* saber a exata localizao e extenso do mesmo para promover uma drenagem conveniente * evitar a contaminao das cavidades pleurais e peritoneais O abscesso pode ser drenado por via torcica (trans-pleural ou extra-serosa) ou abdominal (trans ou extra-peritoneal). A via torcica geralmente cursa com contaminao pleural, logo deve ser evitada, sendo a via abdominal trans-peritoneal a mais comumente usada. A explorao de toda a cavidade obrigatria, tanto para os casos primrios quanto para os secundrios, e neste ltimo, com uma ateno toda especial para os casos ps-operatrios. ABSCESSOS PLVICOS Os abscessos plvicos localizam-se no fundo de saco reto-vesical no homem, e no fundo de saco reto-vaginal na mulher, sendo que este ltimo mais conhecido como fundo de saco de Douglas. Aqui j temos um erro de anatomia muito comumente cometido, pois homem no tem fundo de saco de Douglas, entretanto, toda vez que este for citado abaixo, entendam que o espao reto-vesical tambm se encaixaria nas descries.

Os processos supurativos dos apndices e dos anexos genitais femininos so as causas mais freqentes, mas no as nicas, pois todo os lquidos e colees tendem a drenar para a pelve enquanto o paciente permanece em proclive. No entraremos em detalhes de como os espaos parietoclico e mesentrico clico drenam os seus lquidos para a pelve. As hemorragias intra-peritoneais tambm podem dar origem hematomas na pelve que aps se infectarem, originam abscessos. O exsudato inflamatrio coletado nas regies da pelve gera inflamao e edema dos rgos acometidos, e uma conseqente pelve-peritonite. O processo de tentativa de localizao, de aderncias e de espessamento de parede dos rgo o mesmo que j referido anteriormente. Todos os abscessos tendem a tentar achar uma sada, e as portas mais freqentemente usadas por eles so o reto e o prprio fundo de saco vaginal posterior e at a prpria bexiga, mas em raros casos o abscesso pode drenar para a cavidade peritoneal e gerar at uma peritonite generalizada. A sintomatologia bastante caracterstica, sendo que o paciente refere diarria e tenesmo intestinal. As fezes so lquidas, com muco e sangue, podendo at apresentar-se como pus franco. Nos casos extremos, de volumosos abscesso, estes podem at gerar ocluso intestinal por compresso externa. Outros sintomas so febre, sinais inespecficos e de toxemia, e paralisia do esfncter do nus, o qual permanece entreaberto. Essa ltima condio decorreria da irritao permanente do reto, que constantemente enviaria estmulos para o relaxamento esfincteriano, analogamente ao que acontece quando o bolo fecal chega ao reto. Pode ser ainda flagrado uma dificuldade miccional, a qual pode chegar at uma obstruo urinria verdadeira. Freqentemente a mulher refere incio ou alterao de um corrimento vaginal, e o homem experimenta um estado de ereo por irritao dos nervos parassimpticos. 32

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Ao toque retal verifica-se abaulamento da parede anterior do reto, logo acima da prstata no homem, e do colo uterino na mulher. Em fases iniciais, o achado apenas um emplastramento difuso, associado a todos os outros sinais de inflamao, posteriormente, h formao da coleo purulenta, com as caractersticas genricas de abscesso (ponto de Rotter seria um ponto de consistncia mole que denotaria um ponto de flutuao). Os sintomas abdominais de peritonismo so encontrados principalmente no hipogstrio, mas a palpao de massas supra-pbicas so bastante raras. Da mesma forma que para a profilaxia dos abscessos subfrnicos, aqui tambm existem medidas para se evitar a formao dos abscesso plvicos, e dentre estas, destacam-se a limpeza desses recessos peritoneais em todas as cirurgias spticas ou asspticas do andar inferior do abdome. O tratamento do abscesso plvico cirrgico, porm h fases. Se no existe ainda abaulamento, mas apenas emplastramento da parede anterior do reto, administrasse antibiticos com o intuito de segurar o processo infeccioso. Essa medida, com certeza, no tratar o abscesso, mas apenas evitar que o processo infeccioso gere manifestaes sistmicas e complicaes mais graves. Quando o abscesso amadurecer, procede-se drenagem cirrgica. No homem, o procedimento indicado a retotomia anterior, com drenagem e colocao de dreno por cerca de 3 dias. Na mulher, o procedimento indicado a colpotomia posterior, sendo feita no fundo de saco posterior da mesma forma que descrito para o homem.

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Conceito Hrnia, de uma forma bastante genrica, compreende a sada de uma estrutura ou rgo atravs de um ponto da cavidade ou estrutura que o contm. Pode ser congnita, adquirida ou ainda traumtica. Dentro deste conceito amplo temos a considerar no s as hrnias abdominais, como tambm as hrnias de disco, as meningoceles e etc.. Para esta aula, temos que:Hrnia abdominal a protruso ou sada de uma vscera ou contedo abdominal atravs de um ponto fraco ou de um orifcio existente nas paredes da cavidade que as contm, sendo que obrigatrio que seja considerada a integridade do peritnio e da pele. Pode ser congnita, adquirida e traumtica. O peritnio comea a se invaginar originando um saco hernirio (pelo ponto fraco ou orifcio), que rompe as aponeuroses dos msculos, promovendo um abaulamento na pele deste local. O saco hernirio fica contido apenas pelo tecido subcutneo e pele (que no se rompem). Dentro do saco est o contedo 33

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hernirio, que pode ser parte dos intestino, ovrio, gordura e etc.; o orifcio do saco, denomina-se orifcio hernirio. Obs:- as hrnias diafragmticas tm caractersticas especiais quanto definio explicada acima, tanto no referente para onde se d a herniao, como tambm no referente integridade do peritnio.

pele aponeurose peritnio subcutneo saco hernirio contedo hernirio orifcio hernirio

Classificao das Hrnias 1- Quanto ao comportamento * Redutvel: o contedo hernirio sai e entra para a cavidade abdominal, quando a presso intra-abdominal aumenta e diminui respectivamente, ou retorna cavidade abdominal diante de manobras manuais. * Irredutvel: a hrnia no retorna cavidade abdominal, mesmo em repouso, devido a existncia de aderncias e fibrose. * Complicadas:- vide mais abaixo. 2- Quanto localizao - hrnias epigstrica hipogstrica spigeliana umbilical inguinais diafragmticas crural obturadora perineais incisionais 3- Quanto ao contedo alas intestinais divertculo de Meckel borda anti-mesentrica de alas intestinais ovrios bexiga epplons e etc. 4- Quanto etiologia congnita adquirida traumtica mista 5- Quanto evoluo simples complicadas Obs:- Na palpao, deve se localizar o orifcio hernirio para se fazer o diagnstico diferencial com abaulamentos cutneos provenientes de acmulo de tecido adiposo (lipomas) entre outros. Fatores Relacionados Fatores Desencadeantes (compreendem todas as situaes que aumentam a presso intra-abdominal) 1- obesidade 34

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2- tosse ou espirros crnicos 3- constipao intestinal 4- ascite 5- esforo ou exerccio fsico 6- tumores abdominais de grande volume 7- prostatismo (esforo miccional) 8- gravidez 9- traumas 10- etc. Fatores Predisponentes 1- pontos fracos (perfuraes de vasos e nervos) 2- orifcios existentes (anel crural e inguinal, orifcio esofagiano, linha mdia, cicatriz umbilical e etc.). Quadro Clnico Ns vamos apresentar agora o quadro clnico mais comumente encontrado, porm este no se enquadra para os casos de hrnias diafragmticas. O clssico o paciente chegar contando uma histria de uma dor localizada no local onde ocorre a hrnia, em queimao, e acompanhada de abaulamento da pele sobrejacente, o qual aumenta progressivamente com o tempo e, agudamente, com o exerccio fsico. A histria relatada pelos pacientes, quase que de forma invarivel, de que diante de um esforo fsico sentiram uma dor tipo fisgada na regio em questo, com posterior aparecimento de um abaulamento na pele e uma sensao de queimor. Aqui vale uma adendo particular para os casos de hrnias incisionais nas quais a histria pode ser diferente. Complicaes - Encarceramento - Estrangulamento O encarceramento um quadro agudo onde a hrnia redutvel se torna irredutvel agudamente (sem que haja aderncias). A evoluo do quadro marca-se pelo comprometimento da vascularizao, o qual leva necrose do contedo. Este processo de necrose o estrangulamento. Classificao * cicatriz umbilical - Hrnias umbilicais * orifcio inguinal - Hrnias inguinais * anel crural - Hrnias crurais * trgonos lombares - Hrnias lombares * regio abdominal - hrnias epigstricas (e distase de retos) * assoalho plvico - Hrnias perineais, isquiticas e obturadoras * diafragma - Hrnias diafragmticas (3 tipos) - congnitas Hrnia de Bochdaleck Hrnia de Morgagni - adquiridas Hrnias hiatais - traumticas * incises cirrgicas prvias - Hrnias incisionais

Recidivas das Hrnias Vamos abordar este tpico de uma forma bastante suscinta, visto que o bom senso e as informaes contidas nas respectivas aulas permitiro concluses mais acertadas sobre o assunto. As causas genricas de recidivas de hrnias aps operao podem ser agrupadas em trs tpicos: Problemas Pr-Operatrios:- compreendem os cuidados com estado metablico, estado nutricional, doenas respiratrias e alrgicas (tosses e espirros), prostatismo, imunossupresso e etc.. Problemas Intra-Operatrios:- compreende basicamente erro de tcnica, descuidos com as tcnicas cirrgicas atraumticas e asspticas, uso de material adequado, desleixo, incompetncia e etc.. Problemas Ps-Operatrios:- compreendem basicamente o repouso das atividades fsicas, a qual varia de pessoa para pessoa (idade, profisso e etc.), e s pode ser estimado adequadamente aps a cirurgia, pois avaliou-se a qualidade dos tecidos, bem como se houveram complicaes ps-operatrias. 35

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Nesta aula ns faremos uma abordagem sobre as malformaes encontradas ao nvel da cicatriz umbilical e sobre as hrnias umbilicais propriamente ditas. Desde j devemos esclarecer que as hrnias umbilicais congnitas no so consideradas por muitos verdadeiras hrnias umbilicais, assim, ns vamos discut-las nesta aula sob o ttulo genrico de onfaloceles. Antes de entrarmos no assunto, se faz necessrio uma reviso da embriologia do cordo e da cicatriz umbilical. Embriologia O embrio humano nas primeiras semanas, quando tem cerca de 3,5 mm, unido ao saco vitelnico por meio de um pedculo de origem ectodrmica. Dentro deste umbigo cutneo passam duas formaes endodrmicas, as quais compreende uma intestinal e uma urinria. Quando esta estrutura intestinal se atrofia, forma-se o canal vitelnico (tambm chamado conduto onfalomesentrico), o qual se implanta em uma ala intestinal primitiva colocada em situao ectpica fora da cavidade abdominal. A formao urinria, chamada de alantide, vai formar o divertculo vesical e o raco, cuja a parte extra-embrionria dirige-se placenta. Alm destas duas estruturas, passam pelo umbigo os vasos umbilicais, sendo duas artrias e uma veia. Concomitantemente com a atrofia destas estruturas que atravessa o cordo umbilical, vai construindo-se a parede abdominal a qual vem crescendo de trs para frente, buscando alcanar a linha mediana anterior. No fim do terceiro ms, a regio umbilical constituda por uma parede fina, sem msculos; est formada pelo ectoderma e por um folheto mesodrmico ainda com aspecto mesenquimal ou mucoso, o qual, dentro do cordo, compreende a gelia de Warton. Depois dessa fase os msculos crescem e se encontram na linha mediana. Aps o terceiro ms, a ala vitelnica deixa a sua posio ectpica e penetra na cavidade abdominal. O canal vitelnico atrofia -se e fica restrito ao divertculo de Meckel. O cordo do alantide forma o raco. Os vasos umbilicais aumentam de calibre, indo ramificar-se na placenta. Em suma, o sistema nutridor placentrio substitui o sistema vitelnico.

Os msculos atingindo a linha mediana reduzem progressivamente o anel umbilical. Acompanhando este processo, a musculatura passa a ser revestida pelo peritnio, o qual derivado da somatopleura. O cordo umbilical fica reduzido aos vasos umbilicais mergulhados na gelia de Warthon. A veia umbilical se bifurca logo antes de penetrar no embrio, e se dirige para a circulao heptica. Com 10 semanas de desenvolvimento embrionrio, desaparece a veia umbilical direita, mantendo-se a veia esquerda permevel at o perodo peri-natal, quando se oclui e se transforma no ligamento redondo do fgado. 36

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No adulto, pode-se dilatar as veias paraumbilicais, tendo como referncia o ligamento redondo, permitindo o estudo contrastado do sistema venoso portal, atravs da umbilicografia.

Aps o nascimento, com a queda do coto umbilical, forma-se a cicatriz umbilical. A obliterao do raco e dos vasos umbilicais, que se transformam em formaes fibrosas na regio umbilical, contribue para a limitao do anel umbilical. O processo embrionrio desta regio, desenvolvido de forma inadequada ou incompleta, origina uma srie de alteraes congnitas. Como conseqncia da volta incompleta do intestino cavidade abdominal, forma-se a onfalocele. As vsceras, em graus variados, ocupam, na base do cordo umbilical, uma posio extra-peritoneal, cobertas pela substncia gelatinosa de Warthon e pela membrana amnitica. A incompleta ocluso do anel umbilical propicia a formao de hrnias umbilicais. Os diversos tipos de anomalias que podem se formar ao longo do raco e do conduto onfalomesentrico (divertculo de Meckel, plipo da mucosa umbilical, cisto vitelnico, fstula ntero-urinria e etc.) so conseqncias da obliterao incompleta desses elementos durante o desenvolvimento embrionrio. Tipos de Hrnias Umbilicais Ns vamos discutir o assunto da seguinte forma:Hrnias Umbilicais Adquiridas de aparecimento na criana de aparecimento no adulto Hrnias Umbilicais Congnitas* do perodo embrionrio {* Onfaloceles} do perodo fetal Como j dito, as chamadas hrnias umbilicais congnitas so por muitos no consideradas como hrnias verdadeiras, assim, ns vamos discut-las sob o ttulo de onfaloceles. Quando vamos estudar as hrnias umbilicais adquiridas, ns devemos discutir separadamente quando aparecem na criana, e quando aparecem no adulto. Hrnias Umbilicais Adquiridas na Criana O fechamento habitual e completo do anel umbilical costuma-se se dar entre o 2 e o 4 ms de vida em condies normais, logo, na criana, a hrnia umbilic al se evidencia geralmente at o 4 ms de vida, e mais freqente no sexo masculino. Observa-se ainda um predomnio em crianas desnutridas, e ainda nas portadoras de tosse crnica. A etiopatogenia relaciona-se ocluso incompleta ou retardo de fechamento da cicatriz umbilical, ou ainda fragilidade dos tecidos. Quando essa obliterao total no ocorre, e diante dos aumento da presso intra-abdominal, d-se o aparecimento da hrnia, sendo que o saco hernirio se exterioriza (abaulamento da pele) pela cicatriz umbilical. Geralmente no geram sintomas at que a criana comece a ter atividade fsica importante (correr, pular e etc.), sendo que quase sempre redutvel e dificilmente complica. O tratamento cirrgico, porm acredita-se que a criana com orifcio hernirio menor que 2 cm (ou 1,5 cm) no deve ser operada at os 2 anos de idade, pois, at esta poca, pode ocorrer a obliterao espontnea (se nutrio adequada). Neste intervalo deve ser feita a conteno da hrnia com esparadrapo e chumao de gazes para tentar diminu-la, facilitar o fechamento do orifcio, alm de evitar o seu aumento. H referncias do uso de moedas e chumaos de algodo como uma maneira bastante simples para estes fins.

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Orifcios maiores que 1,5 a 2 cm devem ser operados imediatamente, visto que se no operada, a hrnia tende a se tornar cada vez maior e h um aumento nos riscos de complicaes. Hrnias Umbilicais Adquiridas no Adulto Nos adultos, as hrnias umbilicais adquiridas ocupam o terceiro lugar em freqncia, e no HCSP chega segundo, suplantando a freqncia das hrnias crurais. Neste servio, 81,5% das hrnias ocorreram em mulheres. Nunca pode ser desvalorizada a importncia da fragilidade dos tecidos no local por distrbios relacionados poca do fechamento da cicatriz umbilical, mas o mais importante so os fatores desencadeantes, os quais so a obesidade, gestaes mltiplas, cirurgias abdominais, ascite e massas abdominais. Quando em homens, geralmente associa -se outras anormalidades decorrentes da fraqueza dos tecidos, tais como distase dos retos abdominais e outras hrnias. As hrnias nos adultos obesos podem passar completamente desapercebidas e/ou muito difceis de serem confirmadas. muito comum os pacientes se apresentarem com hrnias irredutveis apenas por aderncia do epplon. Ao exame digital, palpa-se facilmente o anel umbilical, de dimenses variveis, mas sempre de limites bastante resistente. Aquelas hrnias em que o contedo so alas intestinais e o contedo redutvel, o diagnstico bastante simples, mas quando o contedo epplon irredutvel, o diagnstico fica bem mais difcil. No diagnstico diferencial, h de se ter cuidado com os lipomas, e quando trata-se de hrnias encarceradas, o diagnstico diferencial de processos supurativos de parede no deve ser baseado na hipertermia e outras alteraes ao nvel de pele, pois estas podem estar presentes em ambos os casos. s vezes, as hrnias umbilicais se apresentam em propores gigantescas, principalmente em mulheres com grandes abdomes em avental. A reduo destas hrnias, apesar do grande anel hernirio (at 15 cm), pode ser impossvel visto que a cavidade abdominal no mais comporta todo o contedo. Se reduzido, as chances do paciente vir a apresentar complicaes respiratria s so bastante grandes. As hrnias umbilicais associadas com esses abdomes em avental devem ser corrigidas juntamente com uma plstica abdominal (dermolipe-ctomia), pois a gordura abdominal favorece o aparecimento de recidivas dessas hrnias, alm do fato de o abdome em avental causar uma tenso sobre as suturas. As complicaes tais como encarceramento so relativamente incomuns por causa dos grandes anis hernirios, porm, pode haver estrangulamento de pores do contedo hernirio em decorrncia de tores ou pinamentos das alas nos trabiques e lojas intra-saculares. Nestes casos, o quadro clnico e as condutas so totalmente diferentes das condutas eletivas, pois compreende um quadro de abdome agudo. Outras complicaes so rotina, e entre estas citam-se leses de pele tais como eczemas, ulceraes e linfangite. Muitos pacientes apresentam tumoraes no abdome que parecem um nariz de leo marinho. O tratamento eletivo (sempre cirrgico) para as hrnias umbilicais compreende basicamente trs passos. Inciso, tratamento do saco hernirio e reforo da parede.

A inciso depender do tamanho e do tipo de hrnia, mas sempre prefere-se as tcnicas que preservam o umbigo (quando possvel). A inciso pode ser cncavas para cima cerca de 1 cm abaixo do umbigo (para as pequenas), ou em forma de elipse (para as maiores). Descola -se todo o subcutneo da regio a fim de se isolar o saco hernirio, o qual tratado de forma padro. O reforo comea pela converso do anel hernirio alargado em uma fenda transversal atravs de piques s 3 e s 9 horas. O reforo propriamento dito feito mais freqentemente pela tcnica de Mayo, 38

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que compreende fazer o imbricamento transversal das aponeuroses dos retos com a borda inferior por baixo. A primeira sutura feitas com pontos em U, e a segunda com pontos simples.

H outras tcnicas, e a mais comum a realizao de uma fenda longitudinal (em vez de vertical), e o imbricamento feito segundo a tcnica de Blake. No aconselhvel porque os p ontos ficam sob uma tenso maior. Malformaes Umbilicais:- Sos este ttulo ns comentaremos as chamadas hrnias umbilicais congnitas ou onfaloceles, que no so consideradas hrnias umbilicais verdadeiras, entre outras malformaes do umbigo e da regio paraumbilical. Onfaloceles Como j dito, muitos no consideram as onfaloceles como sendo sinnimo de hrnias umbilicais congnitas, mas sim malformaes congnita da base do umbigo. Nestas situaes no h cicatriz umbilical e as vsceras crescem para fora da cavidade abdominal. O abaulamento pode ter extenses variveis, desde pequenos abaulamentos at tumoraes xifo-pbicas. O cordo umbilical faz parte do abaulamento, emergindo do seu centro ou mais inferiormente, atestando que as onfaloceles tratam-se de malformaes da base do umbigo. Essa caracterstica importante didaticamente para a diferenciao da gastroquise, a qual vai ser comentada mais a frente. Dentre as onfaloceles, podemos distinguir as hrnias do perodo embrionrio e as do perodo fetal. As onfaloceles do perodo embrionrio surgem quando h parada do desenvolvimento da parede abdominal antes do terceiro ms de gestao. Nesta fase ainda no houve a formao do peritnio. Se a hrnia for grande, o saco hernirio conter o fgado aderido membrana ectodrmica, caracterstica importante para o prognatico e conduta cirrgica. de grande importncia a presena do fgado no saco hernirio. O fgado, nas grandes onfaloceles, tende a ocupar o andar superior do saco hernirio, tendendo a estar aderido ao saco nas hrnias embrionrias, e no nas fetais. A presena do fgado no saco hernirio, segundo referncia do Alpio, impossibilita a realizao de uma cirurgia com sucesso. Nas onfaloceles do perodo fetal, como j houve a formao do peritnio, a ala vitelnica no faz parte do contedo hernirio, alm de haver cobertura do saco hernirio pelo peritnio. H de ser comentado uma situao um pouco especial, que a hrnia diverticular; situao em que existe uma persistncia da permeabilidade do canal onfalomesentrico (pode originar fstulas intestinais). A incidncia das onfaloceles baixa, porm quando presente, a associao outras malformaes congnitas bastante grande, citando-se como principais a imperfurao anal, a m rotao intestinal, hrnias diafragmticas e a extrofia de bexiga. O tratamento cirrgico, mesmo para as grandes herniaes> Alm disso, deve ser imediato pois a membrana do saco muito frivel (muitas rompem durante o parto), e com o seu ressecamento pode romperse espontaneamente. Em outras palavras, o tratamento deve ser de urgncia, e se torna de emergncia quando a membrana do saco se rompeu. Como j comentado, os casos em que existe fgado dentro do saco hernirio no so passveis de cirurgia. 39

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A cirurgia extremamente difcil, delicada e passvel de muitas complicaes intra-operatrias (lembrar que se trata de um RN). Durante a cirurgia, como j comentado, devem ser procurados obrigatoriamente outros defeitos congnitos (principalmente os intestinais), como por exemplo, a m rotao das vsceras (exige apendicectomia profiltica), pois os ndices de associao com outras malformaes congnitas bastante altos. As complicaes ps-operatrias so quase que uma constante. Nas grandes hrnias, as complicaes respiratrias so as responsveis pelos impressionantes ndices de mortalidade. Nas hrnias de pequeno volume, as complicaes so as habituais de uma cirurgia abdominal. Gastrosquise uma malformao congnita da parede abdominal paraumbilic al. Diferentemente das onfaloceles, o cordo umbilical no faz parte do abaulamento. H ausncia de tecidos (inclusive pele e subcutneo) no local, e portanto o contedo abdominal fica para fora da cavidade (como nas onfaloceles gigantes). O tratamento tambm cirrgico, entretanto de emergncia para todos os casos. Tambm existem fatores agravantes do prognstico como nas onfaloceles, mas relativamente, tratase de casos muito mais graves, ainda mais porque geralmente existem outras malformaes associa das, e os ndices de mortalidade so imensos. Importante Nos dois casos, h hipodesenvolvimento da cavidade abdominal, visto que o desenvolvimento embrionrio das alas intestinais se deu desta forma. Assim, no se deve devolver todo o contedo visceral para o interior do abdome diretamente, pois isso provocaria um aumento da presso intra-abdominal, com conseqente elevao do diafragma e desenvolvimento de insuficincia respiratria. Faz-se ento, nos casos mdios e grandes, a cobertura do material exposto com telas de material natural (ex. Dura-mter) ou artificial (ex. Marlex), e aos poucos vai se empurrando o contedo para dentro da cavidade abdominal, a fim de que se promova uma adaptao ou acomodao paulatina e sem distrbios respiratrios. As telas de Marlex j vm em forma de cone, fato que est relacionado maior facilidade de ir empurrando o contedo para dentro da cavidade abdominal, atravs de um mecanismo semelhante ordenha, com pregueamento parcial do fundo do cone.

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Anatomia H duas reas triangulares na regio lombar que so consideradas pontos fracos, e eventuais stios de hrnias. As hrnias lombares so relativamente bastante raras, mas sempre vlido o seu conhecimento. As reas envolvidas com o aparecimento das hrnias lombares so: 1 - Trgono lombar inferior ou trgono de Petit, o qual limitado:* anteriormente borda posterior do oblquo externo * posteriormente borda anterior do msculo grande dorsal * inferiormente crista ilaca * o assoalho o msculo oblquo interno 2 - Trgono lombar superior ou trgono de Grynfelt-Lessharft, o qual est limitado * superiormente 12 costela e a borda inferior do msculo serrtil pstero-inferior * anteriormente borda posterior do msculo oblquo interno * posteriormente borda anterior do msculo quadrado lombar. * o assoalho a aponeurose do transverso coberto pelo grande dorsal (bastante adelgaado)

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Classificao As hrnias lombares tambm podem ser congnitas ou adquiridas. A congnitas so geralmente bilaterais; e as adquiridas podem ser espontneas ou traumticas. Etiopatogenia e Diagnstico So hrnias que surgem mais freqentemente em decorrncia de politraumatismos (basicamente no trgono de Petit) ou cirurgias na regio lombar (neste caso o termo eventrao melhor). As caractersticas das hrnias lombares so:- massa lombar que pode evoluir muito antes de gerar sintomatologia, a qual tende a ser sempre discreta. - quase que invariavelmente redutvel - s 10% dos casos evolui com complicaes (encarceramento/estrangulamento) - o saco hernirio geralmente no coincide com o local do colo hernirio. Obs:- Deve-se fazer diagnstico diferencial com hematomas, tumores de tecidos moles, abscessos e msculos herniados na regio dorsal. A herniao pode ser verdadeira, quando o saco hernirio compreende o peritnio e o contedo so alas intestinais; ou pode ser uma hrnia falsa, quando o contedo hernirio composto por tecidos retroperitoneais (gordura da peri-renal). Tratamento O tratamento de pequenas hrnias e assintomticas pode ser dispensvel, e o uso de faixas de conteno dispensvel e intil. Nos casos de hrnias maiores e assintomticas, desde que no haja contraindicaes para cirurgia, o tratamento cirrgico atravs da resseco do saco hernirio (se houver) e reforo da parede lombar. Os casos maiores pode exigir a colocao de aponeuroses do grande dorsal ou de telas de dura-mter.

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Definio e Classificao Hrnia perineal a protruso do contedo intra-abdominal no perneo, atravs do assoalho plvico. Estas hrnias podem ser genericamente divididas em um grupo anterior e um grupo posterior. Existem diversos tipos de hrnias dentro de cada um destes dois grupo, mas no nos aprofundaremos com estas diferenciaes. Anatomia A abertura inferior da bacia limitada anteriormente pelos ossos pbicos e isquitico, posteriormente pelos ligamentos sacro-isquiticos e extremidade do cccix e lateralmente pelas tuberosidades isquiticas. Essa abertura fechada por um diafragma muscular formado pelos msculos elevadores do nus e coccigianos. O reto, a uretra e a vagina passam atravs desse diafragma. De cada lado, entre a margem pstero-lateral do elevador do nus e a borda inferior do msculo coccgeo, h um ponto fraco por onde se exterioriza a maior parte das hrnias perineais posteriores. Essas hrnias podem emergir tambm atravs dos msculos elevadores do nus, no interstcio entre as partes ileococcigiana e pubococcigiana dese msculo.

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As hrnias perineais anteriores atravessam o diafragma urogenital anteriormente aos msculos transversais do perneo. Esse tipo de hrnias ocorre principalmente na mulher, duvidando-se da sua possibilidade de existncia no homem.

Etiopatogenia Dentro da etiopatogenia, os defeitos congnitos de fechamento das estruturas compreendem um fator predisponente de suma importncia. Outros fatores tambm importantes so as infeces da regio, mltiplos partos normais, e etc. (da a maior freqncia deste tipo de hrnias nas mulheres). Outro fator predisponente muito importante a idade avanada e a inatividade fsica por inmeras razes. O assoalho plvico, em pacientes idosos ou acamados, pode permitir a formao de hrnias devido ao repouso prolongado, o que levaria hipotrofia muscular, propiciando espaos para o aparecimento das hrnias (caso haja o fator desencadeante). As hrnias do assoalho plvico so raras, e geralmente ocorrem em pessoas idosas aps fratura do fmur. Quando acontecem no assoalho plvico anterior das mulheres geram as chamada hrnias labiais posteriores, para diferenciar das hrnias labiais anteriores, as quais so hrnias inguinais. Como ocorrem nos grandes lbios, devem ser diferenciadas de cistos de Bartholin, outros tipo de hrnias, cistos, lipomas, fibromas, hematomas e etc.. Sintomatologia e Diagnstico As hrnias que acometem o assoalho plvico posterior so tambm chamadas de hrnias perianais. As queixas mais comuns no so a dor propriamento dita, mas sim uma sensao de peso e queimao, associados ao abaulamento na regio. A disria um sintoma muito comum quando a h um sintoma muito comum quando a hrnia contm a bexiga. As hrnias perineais posteriores podem ser mais dolorosas, principalmente ao sentar. Pelo seu grande tamanho e pelo local, as chances de complicaes no so insignificantes, assim, diante do diagnstico, essas hrnias devem ser tratadas imediatamente. Todas as hrnias perineais possuem saco hernirio, sendo o contedo a bexiga ou uma ala intestinal. O diagnstico diferencial bastante importante, principalmente pela raridade deste tipo de hrnia e o seu grupo de incidncia. No diagnstico diferencial devem entrar abscessos, cistos, hematomas, lipomas, fibromas, prolapso de vagina, hrnias inguinal, e deve-se ter uma ateno toda especial para as hrnias isquiticas e obturadoas Tratamento O tratamento por conteno mecnica no tem bons resultados e deve ser usado somente quando a vtimas no puder ser operada. O tratamento cirrgico pode ser feito pela via abdominal, pela via perineal ou por uma combinao das duas. A melhor abordagem feita por via abdominal ou por via combinada. A inciso mediana infraumbilical e dependendo do tamanho h a necessidade de fazer um reforo com o prprio saco hernirio vazio e dobrado sobre si mesmo, ou com telas de Marlex ou dura-mter. A cirurgia usada no HCRP abdminoperineal com fechamento fascial.

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Definio um tipo de hrnias extremamente rara onde h a protruso de contedo intra-abdominal na raiz da coxa, atravs do buraco obturado. Anatomia O buraco obturado uma abertura oval limitada pelas poes pbica e isquitica do osso inominado. Essa abertura quase totalmente fechada por uma aponeurose bastante resistente, a membrana obturadora, de onde tem origem parte dos msculos obturadores, interno e externo. A parte ntero-superior desta abertura no fechada por esta membrana, e por onde passa a artria, a veia e o nervo obturador. Essa rea de passagem o chamado canal obturador, o qual limitado em 2/3 da sua circunferncia pela parede ssea, e o tero restante pela membrana obturadora. A abertura interna coberta por peritnio e tecido extra-peritoneal, e a externa est coberta pelos msculos obturador externo e pectneo. O saco ao passar pelo canal obturador pode fazer trs caminhos bsicos:- acima e na frente do msculo obturador externo, porm por trs do pectneo. o tipo mais comum. - entre os feixes superiores e mdio do msculo obturador externo. - entre as membranas obturadoras interna e externa, sendo ento coberto pelo msculo obturador externo.

Incidncia Como j dito, uma hrnias bastante rara, apesar de ser a mais freqente das hrnias plvicas. 6 vezes mais comum em mulheres, e incidem mais na 5 ou 6 dcadas. Etiopatogenia Dentro da etiopatogenia destacam-se os seguintes fatores predisponentes:- gestaes, inclinao da pelve feminina, maior dimetro do buraco obturador nas mulheres, idade, emagrecimento pronunciado. Logicamente que tudo diante dos fatores desencadeadores do aumento da presso intra-abdominal. As hrnias obturadoras tendem a ser pequenas e contm uma ala intestinal ou epplon; sendo que em alguns casos pode haver herniao do clon e da bexiga (como hrnias de deslizamento). Sintomatologia A sintomatologia, quando h, pode ser gastrointestinal ou relacionada compresso do nervo obturador. Entre os sintomas gastrointestinais esto constipao, nuseas, vmitos, clicas abdominais e etc., at que se instale o quadro de obstruo intestinal com todo o seu quadro caracterstico. Quando a hrnias torna-se estrangulada surge dor crural, a qual aumenta diante da abduo e rotao da coxa para dentro. A compresso do nervo obturador, que ocorre em 50% dos casos, gera o tpico sinal de HowshipRomberg, que se manifesta por sensao dolorosa ou mesmo dor intensa no trajeto do nervo obturador, isto , na face interna da coxa e ao redor do joelho. Essa dor faz com que o paciente mantenha a perna em semiflexo e abduo. Diagnstico Por geralmente ser pequena, o diagnstico muito difcil, principalmente na ausncia de complicaes. Pode-se encontrar uma tumorao ao nvel do tringulo de Scarpa. Existem manobras 43

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especiais que permitem a deteco de uma massa dolorosa e o toque retal ou vagina pode permitir a palpao do orifcio hernirio. Os principais diagnstico diferenciais so a hrnias crural, adenite inguinal, psote, flebite e etc.. Tratamento O prognstico deste tipo de hrnias tende a ser bastante sombrio devido a alta incidncia de estrangulamento, inabilidade operatria e quadro clnico obscuro. Por causa disso, todas as hrnias obturadoras devem ser tratadas cirurgicamente logo aps o diagnstico, pois a incidncia de complicaes e taxa de mortalidade so bastante altas. O tratamento cirrgico pode ser feito por via abdominal, crural e combinada. Como nos casos de hrnias perineais, a abordagem abdominal e a combinada so as melhores. A via de abordagem abdominal deve ser a escolha de rotina. obrigatria quando existir estrangulamento e houver necessidade de resseco de segmentos intestinais necrosados. Por esta via h menor possibilidade de leso acidental de vasos obturadores e, alm disso, proporciona uma exposio mais ampla do anel obturador. Emprega-se inciso mediana infra-umbilical. O forame obturador, se no contiver vsceras herniadas, pode ser facilmente visualizado e tocado; se contiver, a sua localizao exige ateno e deve ser feita seguindo o trajeto das alas na regio. Se uma trao delicada no for suficiente para reduzir as alas herniadas, procede-se uma cuidadosa inciso na regio nfero-medial do forame (menor chance de leso vsculo-nervosa). Inverte-se o saco hernirio pinando-se a sua extremidade e faz-se a ligadura do saco na sua base, seccionando-se o excesso. O coto restante suturado ao redor das margens da abertura obturadora, obstruindo-se assim o defeito que deu origem a hrnia. H referncias de s esse reforo seria insuficiente para se evitar a recidiva, logo deveria -se lanar mo do uso rotineiros de telas de Marlex, dura-mter ou aponeuroses musculares. Obs:- a via combinada indicada quando existe forte suspeita de gangrena e h dificuldade e riscos da sua reduo, mesmo com a abertura do forame obturador. Deve ser tambm empregado nos casos de hrnias muito grandes.

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Definio e Incidncia o tipo mais raro entre todas as hrnias, sendo que consiste na protruso do contedo intraabdominal ou plvico pelo grande ou pequeno buraco isquitico. No HCSP nunca foi encontrado tal tipo de hrnias, mas os 35 casos mundiais relatados ocorreram em igual proporo em ambos os sexos, em idades entre 40 e 60 anos. 44

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Anatomia Os ligamentos sacro-tuberoso e sacro-espinhoso dividem a chanfradura isquitica em dois buracos. O superior ou maior limitado pelo osso inominado, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacro-espinhoso. O buraco inferior ou menor limitado pela tuberosidade do squio, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacroespinhoso. O orifcio maior dividido em duas partes pelo msculo piriforme. O nervo e os vasos glteos superiores emergem pela borda superior desse msculo, enquanto que o nervo e vasos glteos inferiores emergem na sua borda inferior. Internamente, a abertura da hrnia isquitica est localizada na fossa ovariana, situada logo atrs do ligamento largo, na mulher. No homem localiza-se em ponto correspondente. muito fcil de localizar estas aberturas por via abdominal quando esto alargados pela herniao.

Segundo o trajeto do saco hernirio, as hrnias podem ser classificadas em trs tipo:* Supra-Piramidal:- emerge pela borda superior do msculo piriforme e por baixo da borda ssea da chanfradura isquitica, juntamente com a artria e nervo glteo superior. * Infra-Piramidal:- emerge pela borda inferior do msculo piriforme, acima do ligamento sacro-espinhoso, juntamente com a artria gltea inferior, a artria pudenda interna e o nervo isquitico. * Sub-Espinhosa:- atravessa o pequeno buraco isquitico, entre os ligamentos sacro-espinhoso e sacrotuberoso, juntamente com a artria pudenda interna.

Etiopatogenia O principais fatores relacionados com tal tipo de hrnias so os fatores congnitos predisponentes, alm dos traumatismos diretos e indiretos; no esquecendo dos fatores determinantes do aumento da presso intra-abdominal. As hrnias isquiticas tm sempre saco hernirio e o seu contedo mais freqente so alas intestinais. O volume da hrnias pode ser grande e a incidncia de complicaes bastante alto. Quadro Clnico e Diagnstico 45

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A sintomatologia possvel seria dor moderada e vaga no trajeto do nervo isquitico. A sintomatologia da complicao a genrica de obstruo intestinal e etc.. O diagnstico pr-operatrio das hrnias isquiticas bastante raro, a no ser que se pense na possibilidade de sua ocorrncia, sendo que na maioria das vezes se constitui em achado cirrgico em paciente com obstruo intestinal. Nos casos de grandes saco hernirio, pode ser evidenciado uma tumorao mole e parcialmente redutvel na regio gltea. Os principais diagnsticos diferenciais incluem mixomas, lipomas, abscessos e hrnia perineal. Tratamento As hrnias isquiticas deve ser tratadas cirurgicamente logo que diagnosticadas devido ao grande risco de estrangulamento. A cirurgia pode ser feita por via abdominal e por via gltea, sendo a via abdominal muito melhor por causa da exposio e do menor risco de complicaes de tcnica e acidentes. A tcnica a mesma de todas as hrnias, e compreende reduo da hrnia, resseco do saco hernirio e reforo da parede, que no caso so os buracos isquiticos.

H de se ter o mximo de cuidado com a ampliao dos forames isquiticos para a reduo do contedo hernirio devido a importncia das inmeras estruturas que passam por ali. O reforo pode ser feito por meio de um tampo confeccionado com o prprio saco hernirio dobrado sobre si, ou ainda usando-se a aponeurose do msculo piriforme rebatida sobre a abertura, ou telas de dura-mter ou Marlex. Nunca se esquecer de peritonizar todas estas telas para se evitar graves aderncias com as alas intestinais.

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Definio So hrnias que ocorrem na regio epigstrica, nas proximidades da linha xifo-umbilical. A linha alba mais larga acima do umbigo devido a divergncia dos msculos retos abdominais e nesta rea, no exclusivamente, encontra-se perfuraes para que ramos de nervos e vasos brotem para alcanar a pele. Alguns deste orifcios, quando maiores, podem dar passagem gordura extra-peritoneal, e assim a hrnia epigstrica. As hrnias epigstricas so pouco freqentes, e existe ainda um grande nmero de casos no diagnosticados porque muitos paciente no procuram o mdico pelo fato da hrnia ser pequena e assintomtica. Quanto a faixa etria, s pode ser dito que so raras em crianas. Etiopatogenia

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As causas para o alargamento dos orifcios perfurantes na linha alba so doenas consunptivas, gestaes repetidas, avitaminoses, senilidade e etc.; associadas todos fatores que aumentam a presso intra-abdominal. Quadro Clnico A grande maioria destas hrnias no causam sintomatologia (50 a 60 %). Quando, entretanto, esta se torna presente, principalmente quando diante de esforo fsico ou diante da compresso do local. O paciente pode chegar com queixa de dor ps-prandial em queimao na regio epigstrica, devendo o mdico descartar a ocorrncia de doena pptica. O local preferencial de aparecimento nas proximidades do umbigo, onde pode-se palpar s vezes uma pequena massa que desaparece quando o paciente fica deitado e em repouso. Geralmente o contedo apenas gordura, e portanto a consistncia ter caractersticas tpicas. Podem haver mltiplas hrnias na linha alba. A reduo geralmente apenas parcial. Menos freqentemente h saco hernirio e risco de estrangulamento destas alas. Tratamento difcil indicar o tratamento para os casos simples de hrnias pequenas e assintomticas (apesar do risco de complicar), ficando a deciso para o paciente, visto que o procedimento ambulatorial e quase no h casos de recidivas. importante marcar todas as reas das hrnias antes da anestesia diante da solicitao de manobras de esforo, visto que a deteco quando os pacientes estiverem anestesiados e relaxados pode ser muito difcil e demorada. A tcnica cirrgica compreende os passos iniciais clssicos, sendo que o anel hernirio deve ser transformado em uma fenda preferencialmente transversal, e da procede-se ao imbricamento pela tcnica de Mayo descrita na aula de hrnias umbilicais. Hrnias mltiplas podem ser tratadas de uma vez s por estabelecimento de uma confluncia das mesmas, mas nestes casos o imbricamento vertical no poder ser feito. DISTASE DOS RETOS ABDOMINAIS So assim chamadas as fraquezas da parede abdominal em que os msculos retos se afastam deixando na linha mediana uma regio elptica que se abaula aos esforos. mais comum ocorrer desde o apndice xifide at o pbis. So mais freqentemente encontradas em mulheres de parede abdominal fina e aps vrias gestaes. A sintomatologia varivel, mas geralmente so pouco importantes tentando as pacientes contorn-la com o uso de cintas. Na ausncia de sintomatologia importante, riscos de complicaes e causa esttica muito importante, no existe a indicao de cirurgia, visto que essa demorada e passvel de grande complicaes que podem at possibilitar o aparecimento de outras patologias. Existe uma tcnica muito mais anatmica e agressiva que prope a abertura das bainhas do reto e suturas longitudinais (tcnica aparentemente muito complicada). Uma segunda tcnica preconiza a duplicao da parede sem abertura das bainhas, atravs de uma delaminao superficial e imbricamento destas lminas.

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Definio A definio de hrnia interna a mesma das hrnias abdominais em geral, sendo a nica diferena os stios das hos stios das hnias e que estas no fazem abaulamento para fora da cavidade abdominal. Uma definio fala que a hrnia interna a protruso de vsceras abdominais atravs de uma fosseta abdominal interna normal ou de uma abertura anormal do peritnio. Classificao 47

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Existem inmeras classificaes, mas a mais simples e objetivas a de Steinke:I Retroperitoneal

1. Paraduodenal Direita Esquerda Duodeno-Jejunal 2. Paracecal leo-Cecal superior inferior Retro-Cecal leo-Clica 3. Inter-Sigmoideana 4. Forame de Winslow II- Aberturas Anormais 1. Atravs do Mesentrio 2. Atravs de Grande Epplon 3. Atravs do Ligamento Largo

Incidncia As hrnias internas so muito raras. O tipo mais freqente foi a paraduodenal segundo um trabalho de 467 casos. O HCSP tem a referncia de apenas 5 casos de hrnias internas (todas estranguladas). As freqncias so:- paraduodenal (53%) - paracecal (13%) - hrnias pelo forame de Winslow (8%) - inter-sigmoideanas (6%) Etiopatogenia Existem muitas teorias para tentar explicar a etiopatogenia das h Existem muitas teorias para tentar explicar a etiopatogenia das hnias internas, particularmente as retro-peritoneais, sendo todas elas baseadas e vcios de rotao intestinal durante o desenvolvimento embrionrio. No entraremos nas nuances destas teorias. Podem ainda ser conseqentes traumatismos penetrantes ou no, ou de intervenes cirrgicas, uma abertura anormal no mesentrio, no grande epplon ou no ligamento largo. Quadro Clnico A maioria dos pacientes so totalmente assintomticos e a ho totalmente assintomticos e a hrnia um achado cirrgico ocasional. Por outro lado, os paciente que experimentam alguma sintomatologia manifestam quadro tpico de obstruo intestinal. O quadro de obstruo intestinal pode ser parcial ou total, e a sintomatologia predominante so nuseasm vmitos e dor abdominal difusa. Disteno abdominal e a percusso timpnica de u suposta ma tumorao pode ser percebida em casos restritos. Na hrnia paracecal, os sintomas abdominais da hrnia por si podem ser totalmente frustos, e a indicao cirrgica ser por causa de uma apendicite. Nas hrnias pelo forame de Winslow, o quadro de obstruo intestinal repentino e a dor abdominal grande e localizada no epigstrio. Diagnstico O diagnstico clnico etiolgico praticamente impossvel, visto a raridade destas afeces. O diagnstico sindrmico de obstruo intestinal s ter a sua etiologia esclarecida na mesa de operao. O raio X simples ou contrastado de abdome mostrar no mximo a obstruo intestinal total ou parcial. Logicamente que toda a obstruo intestinal, mais cedo ou mais tarde, vai evoluir com sofrimento de ala e todas as suas complicaes. As hrnias internas com pior prognstico so aquelas que abrangem maior volume intestinal e/ou que abrangem simultaneamente pedculos vasculares. A mortalidade no mnimo de 30%. Tratamento O tratamento logicamente cirrgico. Baseia -se na reduo das alas herniadas, com uma ateno toda especial para a vitalidade das mesmas. Se houver sinais mais graves de sofrimento de ala, opta-se por resseces e/ou estomias. Os orifcios hernirios devero ser fechados e reforados, mas esta tarefa no to simples quanto parece nestes casos. 48

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Algumas vezes a reduo de uma hrnia paraduodenal ou do forame de Winslow torna-se muito difcil ou quase impossvel, visto que o orifcio hernirio no pode ser ampliado em razo dos seus limites compreenderem importantssimas estruturas. Na paraduodenal, a questo so os vasos mesentricos, e no forame de Winslow, tem-se a artria heptica, a veia porta, a veia cava e o coldoco. Nestas situaes uma boa medida a reduo combinada (puxar e empurrar simultaneamente) e uma medida extrema seria drenar o contedo das alas herniadas para tentar diminuir o volume e facilitar a reduo.

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Definio Hrnias incisional, ou eventrao abdominal ps-operatria, a protruso do contedo abdominal atravs de um ponto fraco da parede, constitudo pela cicatriz de interveno cirrgica anterior, porm, sem soluo de continuidade da pele. So hrnias muito mais freqentes do que os livros de cirurgia relatam. Se fazem sobre cicatrizes cirrgicas, pois so locais de baixa fora tnsil (ponto fraco). Quando se toca no assunto de hrnias incisionais, nunca devemos nos esquecer dos nossos colegas ginecologistas. Deve-se tomar cuidado para no confundir eventrao com eviscerao, que no segundo caso e a protruso ou at sada do contedo abdominal pela cicatriz cirrgica ou ferimento, mas com soluo de continuidade da pele. Localizao e Incidncia A hrnias incisional pode aparecer em qualquer ponto da parede abdominal, sendo entretanto muito mais freqente na linha mediana infra-umbilical, principalmente aps intervenes ginecolgicas e obsttricas. As outras reas, em ordem de freqncia so a fossa ilaca direita (apendicites complicadas), fossa ilaca esquerda (colostomias), hipocndrio direito (interveno nas vias biliares). A incidncia geral desta complicao cirrgica de cerca de 2 a 5 %, mas estes nveis aumentam para cerca de 15 a 30 % quando tem-se infeco na inciso. O prottipo de hrnias incisional ocorre em mulher de meia idade, obesa e que foi submetida cirurgia ginecolgica e/ou cirurgia de emergncia. Mais tpico que isto a mulher de meia idade, muito obesa, sedentria, com abdome em avental, submetida a vrias cirurgias ginecolgicas em baixo ventre. Etiopatogenia Geralmente a hrnias incisional manifesta-se alguns meses aps a interveno cirrgica (76% em um ano), porm o seu aumento lento e progressivo. Os principais fatores relacionados ao seu aparecimento so:- DEISCNCIAS - mais importante tecido fibroso menos resistente - estomias em geral (pior nas mais demoradas) - drenos de largo calibre na prpria inciso, ou por tempo prolongado - fechamento imperfeito das vrias camadas musculares e aponeuroses - seco de vrios nervos consecutivos na rea da inciso - emprego de material inadequado - desnutrio - obesidade - anemia - idade ( em idosos) - infeco na ferida cirrgica - hematomas e espaos mortos na rea da inciso - distenso abdominal importante no ps-operatrio - complicaes pulmonares (ex. tosse) - tipos e local da inciso cirrgica (longitudinal e infra-umbilical favorecem) - etc. 49

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Quadro Clnico Invariavelmente existe tumorao, as quais so as maiores conhecidas entre todas as hrnias. Em alguns casos, a pele sobre a tumorao pode sofrer alteraes trficas podendo inclusive desenvolver escaras. A sensao de peso, distenso da pele, dor e clicas abdominais geralmente completam o quadro tpico. O diagnstico no apresenta qualquer dificuldade, sendo o anel hernirio bastante ntido e grande nas proximidades de uma cicatriz cirrgica prvia (at 30 cm). Como as cicatrizes tendem a doer, o diagnstico de hrnia s pode ser feito quando for detectada a soluo de continuidade da aponeurose. A hrnias incisional tende a evoluir progressivamente, e a conteno por fundas e cintas bastante ineficaz por ser o orifcio hernirio bastante grande. O contedo hernirio geralmente compreende muitas alas intestinais, sendo que s vezes o saco hernirio pode ser loculado e as alas podem j estar aderidas s paredes anteriores do saco. Externamente podem haver boceladuras no simtricas, sendo uma indicao de maior aderncia parede. Complicaes A hrnia incisional aumenta progressivamente e o epplon, que quase sempre irredutvel, forma lojas dentro do saco hernirio. Essas lojas so as verdadeiras responsveis pelas complicaes de encarceramento e estrangulamento, bem como pelos sintomas oclusivos e sub-oclusivos decorrente desta patologia (no o anel hernirio como nas outras, visto que este geralmente bastante largo). Apesar de parecer que o encarceramento e o estrangulamento no so to freqentes, estas so complicaes que chegam rotineiramente ao servio de emergncia, e geralmente com histria de longa data da hrnia incisional, sendo que muitas j esto anos em fila para serem operadas eletivamente. A pele tambm alvo de complicaes trficas como j comentado, seja por traumatismo crnico, ou por comprometimento da irrigao ou drenagem vascular. De simples hiperestesias e dermatites, at eczemas e grabes escaras. J deve ser comentado que as recidivas so gigantescas, visto que na grande maioria dos casos a paciente continua com todos os fatores que propiciaram o aparecimento da primeira hrnia . Deve ser bem esclarecido esta possibilidade, orientando-se ao paciente que no espere a hrnia crescer para operar, porque mais fcil e so melhores os resultados para as herniaes menores e com menores aderncias. Tratamento O tratamento das hrnia s incisionais muitas vezes complicado pelas doenas concomitantes do paciente, e que dificultam ou impossibilitam a abordagem cirrgica. Conclui-se, ento, que o melhor tratamento seria o profiltico. Os maiores erros cirrgicos so:* Fechamento das aponeuroses com suturas contnuas de Categute * Suturas sob tenso Outro fator importante a no correo de doenas associadas, tais como tosse, espirro crnico, constipao crnica e o prostatismo. Inmeros outros descuidos podem ser encontrados na aula de deiscncias. desnecessrio comentar que a infeco da ferida cirrgica aumenta monstruosamente as chances do caso se complicar com uma hrnia incisional, assim, todas as paciente que evolurem com tal complicao aguda, deveriam ser alertadas retornar ao servio diante da percepo de uma hrnia incisional o mais breve possvel. Vale a pena reforar a estatstica que as hrnias incisionais costumam aparecer cerca de alguns meses aps a cirurgia, sendo que 76% dos casos j esto presentes aps 1 ano. O uso de cinstas e fundas no so de nenhuma valia, visto que o orifcio hernirio bastante grande e a hrnia continua a crescer. O tratamento cirrgico estaria indicado para todos os casos, a no ser que houvessem graves contraindicaes para cirurgia. A cirurgia consta em exciso da(s) cicatriz(es) prvia (s), reduo do contedo hernirio, resseco do saco hernirio e fechamento e reforo da rea em questo. A inciso mais comumente usada so amplas sincises elpticas englobando a cicatriz prvia, permitindo assim a sua remoo. Nos casos de abdomes pendulares, apenas estas incises gerariam atrzes 50

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defeitos estticos, assim, torna-se necessrio a dermolipectomia para a retirada do excesso de gordura e pele, as quais compreenderiam importante fator de trao das futuras suturas. Lembrar que o saco hernirio est logo abaixo da pele, coberto por uma camada muito delgada de tecido subcutneo, apesar de toda a obesidade que comum estas paciente. Logo, o cuidado para no aprofundar a inciso de pele fundamental para que no se lese o saco e perfure alas. Nesta situao, as chances de uma recidiva estaria quase que selada.

Isola-se todo o saco hernirio juntamente com a pele sobrejacente. A abertura e liberao de alas e epplon aderido ao saco hernirio uma tarefa muito delicada e demorada na maioria dos casos, sendo que em no to raros casos, h leses inadvertidas de alas, principalmente quando em mo de cirurgio pouco experiente ou lambo mesmo. No incomum ser necessrio ressecar-se peritnio e at alas intestinais aderidas ao saco. Retirando-se o bloco, constitudo de pele, cicatriz, tecido adiposo e, s vezes, a cpula peritoneal do saco, precisamos fechar o anel, reforando satisfatoriamente a parede. O reforo da parede pode ser feito de vrias formas:* Fechamento Lbio-a-lbio Seria indicado para as pequenas eventraes, desde que a sutura no fique sob tenso e quando as bordas do anel hernirio apresentam a vitalidade e a consistncia suficiente para aguentar a sutura. realizado com fio inabsorvvel e pontos separados. um mtodo muito falho e responsvel pela grande maioria das recidivas. * Imbricamento das Bordas O imbricamento das bordas normalmente feito com pontos em U, o que d maior reforo a regio, porm sobrepe duas estruturas msculo-aponeurticas espessas, e o peritnio fica meio fora do seu lugar, dificultando uma cicatrizao mais anatmica. Tambm mtodo passvel de muitas recidivas.

* Tcnica de Catrell 51

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Com incises laterais nas bainhas dos retos e libera-se retalhos, com os quais se preenche o anel de herniao. teoricamente um prprio contrasenso criar novas reas de fraqueza para tapar outra. A correo das recidivas desta tcnica so muito difceis. uma tcnica muito pouco usada. * Delaminao da Bainha dos Retos Diante dos enormes ndices de recidivas mostrados pelas trs tcnicas anteriores, o HCSP assumiu uma conduta mais ou menos padro para a correo das hrnias incisionais abdominais. Esta tcnic a baseia se na delaminao da bainha dos retos abdominais. Segue-se a sutura simples dos folhetos posteriores de ambos os lados na linha mediana, e o imbricamento com pontos em U dos folhetos anteriores. Esta tcnica logicamente usada apenas para as eventraes medianas e paramedianas, supra e infra-umbilicais, porque somente nestes locais existe a bainha dos retos abdominais. Em outros locais, o procedimento mais usado o imbricamento das bordas do anel hernirio. Esta tcnica, quando realizado uma cuidadosa delaminao e as suturas so feitas sem muita tenso, os resultados so bons e as recidivas vm diminuindo progressivamente. Esta tcnica pode ser usada mesmo para grandes orifcios hernirios, mas logicamente que existem casos de exceo. Para estes casos de exceo, quando a delaminao no foi possvel, existe real ausncia de tecidos por cirurgias prvias ou supuraes, ou ainda as suturas ficariam sob grande tenso, deve-se lanas mo das incluses e enxertos. Estes serviriam tanto para preencher espaos vazios, como tambm para reforar as reas fracas. Existem inmeras proposies para se usar como estrutura de reforo, entre as quais se destacam derme, pele total delaminada, msculos, tendes e aponeuroses humanas ou de animais, fios metlicos, telas metlicas ou plsticas e etc.. Os melhores resultados foram conseguidos com dura-mter. Nas hrnias incisionais gigantes (genericamente chamadas de eventraes), em que no se consegue colocar o contedo para dentro da cavidade abdominal (e n se deve fazer isto), deve ser promovido um o pneumo-peritnio pr-operatrio. A tcnica mais usada pelo HCRP a tcnica de Gni-Moreno. A tcnica de Gni Moreno compreende a injeo de ar ambiente progressivamente por dreno abdominal, comeando com 500 a 1500 ml, e aumentando diariamente ou a cada dois dias, de acordo com o fato do paciente referir dor em ombro(s), indicando elevao do diafragma. A mdia de 5 litros em 15 dias. Esta tcnica tem como finalidade distender a cavidade abdominal (e desfazer aderncias) at que se possa fazer a cirurgia corretiva. Obs:- Hrnias gigantes sempre promovem retificao ou abaulamento das cpulas diafragmticas, pois no h presso torcica suficiente para abaixar o diafragma (pouca movimentao acaba por desencadear atelectasias de reas nas bases pulmonares). Por isso, durante a realizao da tcnica de Gni Moreno, o paciente deve fazer fisioterapia respiratria para ir acostumando o organismo quela nova situao, e no sofrer com a mudana ser exposta aps a cirurgia.

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Introduo Entre as hrnias de uma forma geral, as hrnias inguinais ocupam folgadamente o primeiro lugar por ordem de freqncia. Devido sua alta freqncia, essa aula vai ser bem mais minunciosa. Antes de continuar, deve ser dito que existe um adendo de Hrnias Inguinais relacionado com a Monitoria de Anatomia e de Cirurgia. Incidncia A- Sexo:- As hrnias inguinais so muito mais freqentes nos homens que nas mulheres (9:1), sendo isto relacionado persistncia do conduto peritnio-vaginal (discusso mais tarde). B- Idade:- No primeiro ano de vida quase todas as hrnias so indiretas, mas de uma forma geral, a poca de maior incidncia de hrnias bem distribuda durante a vida, com pequenas prevalncias na dependncia do estudo. 52

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C- Tipo:- As hrnias indiretas so mais freqentes que as hrnias diretas, sendo as hrnias diretas nas mulheres um achado rarssimo. Embriologia Alguns pontos da embriologia dos rgos genitais internos e da regio inguinal esto relacionados com a etiologia das hrnias inguinais. A insero alta dos msculos oblquo interno e transverso (tendo conjunto) uma das causas de fraqueza dessa regio, dando condies para o estabelecimento de hrnias inguinais diretas. Por outro lado, o defeito no processo embriolgico dos rgos genitais internos constitui a causa mais importante das hrnias inguinais indiretas. A falta de obliterao do processo vaginal, formando divertculos peritoneais, ou mesmo resultando em persistncia do conduto peritnio-vaginal, pode dar origem hrnias indiretas, cistos do cordo espermtico e hidrocele (ligado incompleta migrao dos testculos, est quase sempre uma hrnia do tipo indireta). Anatomia A regio inguinal delimitada por:- uma linha imaginria entre as duas espinhas ilacas ntero-superiores - ligamento inguinal (prega inguinal) - borda lateral do msculo reto-abdominal. Indo da superfcie para a profundidade, temos pele, subcutneo, msculos, fscia transversalis e seus reforos e peritnio. A pele da regio inguinal tem as linhas de fora em forma de U, mas como a regio aps a cirurgia ser recoberta pelos plos pubianos, prefere-se a inciso retilnea, paralela prega inguinal, porque propicia melhor acesso. A pele bastante mvel, exceto ao nvel da prega inguinal.

A tela subcutnea possui duas fscias, a superficial e a profunda (a fscia superficial compreende a fscia de Camper e a fscia de Scarpa). Entre a fscia de Scarpa e a fscia profunda existe um plano de clivagem natural pouco vascularizado, que permite fcil dissecao at a borda lateral do reto abdominal e at o ligamento inguinal. O msculo oblquo externo na regio inguinal compreende exclusivamente a sua aponeurose de insero repartida em trs fascculos. * O fascculo superior passa pela frente do msculo reto, com direo transversal e termina na linha alba. * O fascculo mdio dirige-se obliquamente ao pbis, onde se insere. Antes disso, se condensa em trs formaes ditas pilares, as quais compreende os pilares lateral, medial e posterior. Os pilares delimitam o anel inguinal superficial. Obs:- O fascculo posterior presente em apenas 3% dos casos e no tem importncia cirrgica. * O fascculo inferior corre paralelamente prega inguinal e forma o ligamento inguinal. A extremidade caudal e medial deste ligamento se estende na forma de um leque e se insere na crista pectnea do pbis com o nome de ligamento lacunar (de Gimbernat), contribuindo para reforar o ligamento pectneo (de Cooper). O ligamento inguinal tambm nfero-medialmente gera o ligamento inguinal reflexo (de Colles), o qual passa por trs e se confunde muito com a aponeurose do msculo oblquo externo do lado oposto.

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O anel inguinal superficial na verdade um tringulo com pice ltero-superior, formado em uma abertura da aponeurose do msculo oblquo externo. Compreende uma base e dois pilares, sendo que as chamadas fibras intercrurais servem para manter os dois pilares aproximados. A base compreende a crista pbica e, no meio da base, encontra-se o tubrculo pbico, onde se insere o ligamento inguinal. O pilar lateral compreende a aponeurose do msculo oblquo externo que se fixa ao tubrculo pbico atravs do ligamento inguinal. O pilar medial compreende a aponeurose do msculo oblquo externo que diverge para se fixar no pbis e crista pbica, medialmente ao tubrculo.

O msculo oblquo interno apresentam grandes variaes anatmicas, sendo que muitas destas variaes esto importantemente relacionadas com o surgimento das hrnias inguinais diretas (principalmente). Quem sabe a mais importante destas variaes seja a insero alta do msculo oblquo interno. Estas insero alta das fibras inferiores gera um aumento de uma rea de fraqueza de forma triangular chamada de tringulo de Hessert:- borda do msculo oblquo interno (superiormente) - borda lateral do reto abdominal (medialmente) - ligamento inguinal (abaixo e lateralmente) No deve ser confundido com tringulo de Hesselbach (muito menor), delimitado pela:- vasos epigstricos inferiores - borda do reto abdominal - ligamento inguinal Obs:- neste tringulo de Hesselbach que se fazem as hrnias inguinais diretas.

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O msculo cremster comea junto a borda inferior do msculo oblquo interno e se dirige ao escroto entre a fscia espermtica externa e a interna. Mais tarde este assunto ser melhor comentado. O msculo transverso do abdome, na regio inguinal, origina precocemente a sua aponeurose de insero, a qual contribui para formar a bainha do reto abdominal mais superiormente, e as pores mais caudais se continuam com a fscia transversal fibrosa. S 3% dos casos as fibras inferiores descem at o pbis, da a incorreta denominao de tendo conjunto, pois, na verdade, no h um tendo e nem h fuso entre as fibras do msculo oblquo interno e do transverso (apenas superposio). Distinguem-se duas fscias transversalis na regio inguinal; a mais profunda a celulosa e existente em toda a parede abdominal entre o peritnio e os msculos. A outra fscia a chamada fibrosa, peculiar regio inguinal, sendo relativamente muito mais resistente, e que constituiria a verdadeira parede posterior do canal inguinal. de grande importncia para a reconstruo cirrgica. O peritnio da regio, visto por fora e por baixo, apresenta trs acidentes anatmicos, que so os vasos epigstricos inferiores, o ligamento umbilical lateral e o ligamento umbilical mdio (raco). Estas estruturas delimitam trs fossetas, que so as fossetas inguinais lateral, mdia e vsico-pbica.

A fscia transversalis fibrosa exibe espessamentos fibrosos que correspondem as citadas salincias ou pregas peritoneais. Estes so:* O ligamento interfoveolar (de Hesselbach), o qual circunda os vasos epigstricos inferiores e se estendem da borda interna do anel inguinal profundo para cima, at a linha arqueada de Douglas. * O ligamento de Henle ou foice inguinal (tendo conjunto) est situado ao nvel da borda lateral do msculo reto abdominal, do qual uma expanso, formando o limite medial do anel femoral. * O ligamento pectneo (de Cooper), situado sobre a linha pectnea, recebe contingentes fibrosos de vrias origens:- fscia transversal, ligamento lacunar, ligamento inguinal reflexo (Colles) e peristeo do osso pbis. Esta estrutura bastante robusta e resistente, sendo usada para a ancoragem de pontos na reconstruo tanto da parede, quanto nas herniorrafias inguinais e crurais. Ao nvel da fosseta lateral encontra-se o anel inguinal profundo. Neste local somente o peritnio separa a cavidade abdominal dos elementos do funculo espermtico. por isso, um ponto fraco por onde se formam as hrnias indiretas, cujo o saco hernirio progride dentro do funculo espermtico podendo atingir at a bolsa escrotal. A fosseta mdia corresponde ao tringulo de Hesselbach (das hrnias diretas). Desse modo, ao contrrio das hrnias indiretas em que o saco hernirio constitudo apenas pelo peritnio; as diretas tm alm do peritnio o revestimento pelas duas lminas da fscia transversalis (at elas se romperem e ficar apenas o peritnio). Obs:- A formao de hrnias pela fosseta vsico-pubiana no existe na prtica, tendo interesse apenas didtico.

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Componentes do Canal Inguinal S para relembrar, o canal inguinal vai do anel inguinal profundo para o superficial. * Parede Anterior:- pele, subcutneo, aponeurose do msculo oblquo externo (delimita o orifcio inguinal externo) e at algumas fibrinhas do msculo oblquo interno mais inferiormente. * Parede Superior:- superposio das fibras arqueadas do msculos oblquo interno e da borda inferior do transverso; estrutura denominada cirurgicamente por tendo conjunto. * Parede Posterior:- fscia transversalis fibrosa (e celulosa) * Parede Inferior:- ligamento inguinal. O orifcio inguinal interno est exatamente na metade da distncia entre a espinha ilaca nterosuperior e a snfise pbica, ou de uma forma mais simples, no prolongamento da margem lateral dos msculos retos abdominais. Obs:- atravessam o canal inguinal homem - cordo espermtico mulher - ligamento redondo do tero Ambas as estruturas so revestidas pela fscia espermticas externa. Como as hrnias inguinais so muito mais freqentes em homens que em mulheres, deve-se sempre ter muito cuidado com a disseco dos sacos hernirios das hrnias indiretas (mais importantemente) devido ao risco de lesar todos os importantes componentes do funculo espermtico. Tipos de Hrnias Inguinais As hrnias inguinais podem ser oblquas internas, oblquas externas, diretas e mistas. Na prtica mdica, esta classificao pode ser resumida em diretas, indiretas e mistas. O livro do Alpio delira e divide as hrnias indiretas em oblquas internas ou externas, na dependncia de se protrarem pela fosseta inguinal vsico-pubiana ou lateral respectivamente. As hrnias oblquas internas nunca foram encontradas no HCSP em 23 anos de reviso, assim no so de interesse prtico. Assim, as hrnias oblquas externas sero consideradas como sinnimos de hrnias indiretas. A- Hrnia Inguinal Direta Decorrente do abaulamento e at ruptura da fscia transversalis fibrosa na parede posterior do canal inguinal. O fator predisponente mais importante das hrnias diretas a existncia de um tringulo de Hesselbach maior e menos resistente (a rea de Hessert aumentada, portanto existe uma maior rea de fraqueza), que tem projeo na parede posterior do canal inguinal, medialmente aos vasos epigstricos inferiores. Obs:- a protruso se d na rea da fosseta inguinal mdia, entre os vasos epigstrico inferiores e os vasos umbilicais laterais obliterados. Caracteriza-se por ter colo largo e ser quase que restrita aos adultos.

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B- Hrnia Inguinal Indireta Penetra no orifcio inguinal interno (intra-funicular), na fosseta inguinal lateral, e percorre todo o canal inguinal, exteriorizando-se pelo orifcio inguinal externo. A hrnia pode chegar at o escroto ou grandes lbios. O fator predisponente mais importante das hrnias inguinais indiretas a persistncia do conduto peritnio vaginal (conduto de Nck na mulher), que normalmente se oblitera totalmente aps o nascimento. A obliterao parcial deixa uma comunicao entre a cavidade abdominal e a bolsa escrotal, propiciando a formao de hrnias (diferenciar de hidrocele e cistos de cordo espermtico). C- Hrnia Inguinal Mista Como o prprio nome diz, a associao entre hrnia direta e indireta, onde encontramos dois sacos hernirio cavalgando os vasos epigstricos inferiores. O tratamento muito mais difcil. D- Hrnias de Escorregamento (tipo particular que sero comentadas mais frente) Etiopatogenia Para se entender a etiopatogenia das hrnias inguinais indiretas, deve-se conhecer o processo de descida dos testculo para a bolsa escrotal e da obliterao do conduto peritnio-vaginal. Os testculos na vida fetal se desenvolvem na regio lombar, nas proximidades dos rins, e migram no sentido crnio-caudal (6 ou 7 ms) atravs do espao retro-peritoneal, passando pelo canal inguinal e formando o processo peritnio-vaginal. Atingem o escroto por volta do 9 ms, alojando-se em uma cavidade cuja a membrana de revestimento (tnica vaginal) comparvel ao revestimento peritoneal. Quando as gnadas chegam finalmente sua posio escrotal, o processo peritnio-vaginal ainda se comunica com o peritnio, porm, no feto termo, a luz do conduto normalmente se oblitera (at 1 ms de vida) na extenso entre o anel inguinal profundo e o plo superior do testculo. Se o processo vaginal permanecer permevel, o omento ou alas intestinais podem deslizar at o fundo do saco para constituir a hrnia indireta, mais propriamente chamada persistncia do conduto peritnio-vaginal. A persistncia no significa hrnia, mas somente quando associada aos fatores desencadeantes gerais, j discutidos. Na mulher, o processo semelhante, mas o conduto o de Nck. Pode-se dizer, que as hrnias indiretas tm cerca de 90% representado pelo fator congnito e 10% pelos fatores desencadeantes. Desde a algum tempo se concretizou a idia de que a musculatura da regio inguinal desempenha papel importante na obliterao do conduto peritnio-vaginal, bem como no aparecimento das hrnias diretas. Vrios autores salientam a importncia do msculo oblquo interno e transverso em um mecanismo tipo pina que auxiliaria, eficientemente (em pessoas normais), a reforar a parede posterior do canal inguinal durante o esforo fsico. Outro mecanismo que ajudaria tambm na preveno das hrnias indiretas seria a obliqidade do canal inguinal e a no coincidncia de seus dois anis (aumento da obliqidade durante o esforo, bem como o ligamento de Hesselbach se deslocaria mais para cima e apertaria o anel inguinal profundo). 57

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Em decorrncia destas anormalidades musculares, basicamente a insero alta do tendo conjunto, haveria o alargamento de uma rea de fraqueza, a qual seria a rea de Hessert, e isso propiciaria o abaulamento e posterior ruptura da parede posterior do canal inguinal ao nvel do tringulo de Hesselbach. evidente, por outro lado, que no basta haver a permeabilidade do conduto peritnio vaginal ou insuficincia da musculatura inguinal para aparecer hrnias diretas ou indiretas. necessrio o concurso de fatores desencadeantes, que determinem o aumento da presso intra-abdominal (esforo extremo, gravidez, e etc..) para que o processo hernirio se efetue. As hrnias diretas so tambm conhecidas, em decorrncia disto, com hrnia de esforo. Classificao das Hrnias Inguinais 1- Quanto ao tipo direta indireta mista escorregamento outros tipos bizarros (intersticiais - entre camadas musculares ou por fora do peritnio) 2- Quanto a possibilidade de reduo e evoluo redutvel irredutvel complicadas 3- Quanto ao contedo hernirio (tipos particulares) - Hrnias Especiais Hrnia de Escorregamento ou Deslizamento So hrnias inguinais cujo o contedo do saco hernirio, do lado direito o ceco, e do lado esquerdo o sigmide; os quais so revestidos por peritnio de um lado s, sendo implantados por larga base. Elas chegam a regio nguino-escrotal por relaxamento dos seus meios de fixao. Nesta situao, as estruturas deslizam pela parede posterior da regio inguinal. Como conseqncia, na parede anterior da hrnia encontramos pele, subcutneo e peritnio, recobrindo alas delgadas contidas na cavidade herniria, enquanto a parede posterior constituda pelo intestino que deslizou. A hrnia de escorregamento decorrente de uma fixao deficiente do peritnio parietal estas pores intestinais. importante entender a diferena dessas hrnias de escorregamento das hrnias inguinais normais. A protruso das estruturas nesta variedade de hrnia parcialmente extra-peritoneal, isto , o que vai se herniar pelo anel inguinal interno coberto somente em parte pela lmina parietal e visceral do peritnio, enquanto que em outra parte, por nada, visto que se desfaz o recesso entre o peritnio parietal e visceral (lembrar que existe pores extra-peritoneais destes rgos). Esquematicamente:-

Hrnia de Richter Herniao somente da borda anti-mesentrica (parede) de uma ala do intestino delgado (pode complicar com obstruo intestinal). 58

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Hrnia de Littr Herniao do divertculo de Meckel (encarceramento comum). Quadro Clnico Dor em regio inguinal, principalmente durante a realizao de esforo fsico, com conseqente aparecimento de um abaulamento, o qual progressivo, podendo chegar ao saco escrotal. Exame Fsico - despir o paciente - inspeo em posio ortosttica - observar regio inguinal em procura de abaulamentos - examinar o escroto, principalmente em crianas - palpao da regio inguinal; manobras:* Manobra tridigital - mo D no lado direito e mo E no lado esquerdo do paciente - dedo mdio sobre o anel inguinal externo - dedo indicador na projeo do tringulo de Hesselbach - dedo anular sobre o pulso femoral - solicitar que o paciente realize uma manobra de esforo para se sentir o impulso Interpretao - Se o impulso bater no dedo indicador, a hrnia do tipo direta. - Se o impulso bater no dedo mdio, a hrnia do tipo indireta. - Se o impulso bater no dedo anular, a hrnia femoral ou crural. * Manobra unidigital - mo D no lado esquerdo e mo E no lado direito do paciente - colocar o dedo indicador no orifcio inguinal externo (l dentro mesmo) Interpretao - Normalmente no admite a entrada do dedo, mas quando h hrnia possvel passar at dois ou mais dedos; a seguir solicita-se que o paciente realize uma manobra de esforo. - Se o contedo hernirio bate na ponta do dedo, a hrnia do tipo indireta. - Se o contedo hernirio bate na polpa do dedo, a hrnia do tipo direto. Obs:- A inspeo pode servir tambm para a diferenciao das hrnias. As hrnias indiretas tendem a mais prximos da linha mediana, e tendem a se insinuar para o saco escrotal. Isto deve-se ao fato da hrnia estar dentro funculo espermtico, e devido posio do anel inguinal superficial. A diferenciao entre hrnia inguinal e crural atravs da localizao do abaulamento tambm interessante. O abaulamento das hrnias inguinais esto acima e medialmente ao tubrculo pbico, enquanto que as hrnias crurais esto inferiormente e lateralmente este tubrculo. Caractersticas Indireta congnita* aparece em crianas e jovens mais medial aparecimento vagaroso reduo vagarosa pode atingir o escroto estrangula e encarcera impulso na ponta do dedo (unidigital) impulso no dedo mdio (tridigital) Direta adquirida* aparece mais em adultos e idosos mais lateral aparecimento rpido reduo rpida no atinge o escroto no estrangula impulso na polpa do dedo (unidigital) impulso no dedo indicador (tridigital)

Obs:- Todas as hrnias de escorregamento so indiretas. * Este conceito de que hrnia direta adquirida e a indireta congnita errneo, visto que as duas existem em decorrncia de uma srie de fatores, e nos dois casos existem fatores congnitos e adquiridos. Diagnstico Diferencial das Hrnias Inguinais (tudo que gera abaulamento e dor em regio inguinal) 59

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1- abscessos da regio 2- cisto de cordo espermtico 3- criptorquidia 4- hematomas ps-traumticos 5- hidrocele 6- adenomegalia inguinal 7- lipomas, fibromas e neurinomas 8- orquiepididimite 9- tumores locais 10- tumores testiculares e para-testiculares 11- varicocele 12- linfedema escrotal 13- flegmo urinoso Evoluo e Complicaes As hrnias tendem a crescer progressivamente, mas a velocidade de crescimento depender do sexo da idade e da atividade fsica do pacie nte. Os homens idosos e trabalhadores braais tende a apresentar os crescimentos mais rpidos e as hrnias mais volumosas. Como j comentado, as hrnias encarceradas so hrnias redutveis que se tornaram irredutvel agudamente, assim, no h aderncias e ntre o contedo e o saco hernirio. As hrnias encarceradas se distinguem, por outro lado, das hrnias estranguladas pelo fato de no haver comprometimento da irrigao e drenagem vascular. As hrnias encarceradas, apesar da definio, algumas vezes podem ser reduzidas, sendo isso geralmente tentado ao nvel do hospital. Deve ser esclarecido que a melhor pessoa para reduzir uma hrnia o prprio paciente. Entretanto h muitas controvrsias se h indicao ou no para a cirurgia de emergncia. A quase totalidade das hrnias estranguladas se desenvolveram aps o estado de encarceramento, da, pode-se concluir que apesar da no gravidade por si da hrnia encarcerada, a possibilidade do estrangulamento permite a indicao de uma cirurgia de emergncia (para os casos em que as manobras de reduo no surtiram efeitos), a qual vai ser bem mais simples que quando a hrnia for abordada quando estrangulada pelos riscos de rompimento de ala e necessidade de anastomoses e etc.. O estrangulamento comea pelo comprometimento venoso, o qual gera edema de parede e extravasamento de lquidos para a luz encarcerada (bem como comprometimento da drenagem linftica). Posteriormente, h comprometimento da irrigao arterial e fatalmente instala -se um estado de anxia, sendo a necrose e rompimento da parede uma questo de tempo. A trombose do meso pode propagar a isquemia para alas intestinais no encarceradas. O rompimento da ala necrosada pode gerar dois quadros bsicos (ou ambos), os quais so definidos pelo prprios nomes. So eles o abdome agudo e o escroto agudo. O quadro clnico do estrangulamento muito rico, mas geralmente variado. Os paciente geralmente apresentam-se com queixas de dor muito forte na regio inguinal e/ou escrotal com irradiao para o abdome; sudorese; fraqueza; febre; nuseas e vmitos. Pode ainda haver polaciria, disria e at hematria. A palpao da tumorao muito dolorosa e qualquer tentativa de reduo gera dor violenta no paciente. Aps algumas horas instala -se o quadro de obstruo intestinal com todos os seus sinais e sintomas, sendo que os vmitos podem chegar fecalides. Quando as alas gangrenam, se soma ao quadro os sinais de toxemia (fcie toxmica, febre alta, taquicardia, hipotenso, pulso filiforme, extremidades frias, sudorese e etc.). Nesta fase o paciente, pelos vmitos e seqestro de lquidos, j est em estado de desidratao. Quando h perfurao o quadro tende a se alterar (principalmente clicas abdominais e RHA) e surge os sinais de peritonismo (ou escroto agudo). Os principais diagnsticos diferenciais para hrnias estranguladas so a orquiepididimite, adenites agudas, fle gmo urinoso e etc.. Tratamento O tratamento sempre cirrgico, independente da idade, visto que os mtodos paliativos, tais como fundas e faixas, so inteis e at prejudiciais. muito comum crianas pequenas (1 a 2 meses) se apresentarem com herniao inguinal em decorrncia da permanncia do conduto do peritnio vaginal (hrnias inguinais indiretas), e por causa disso h controvrsias sobre a indicao cirrgica destas crianas antes do dois anos. Independente da chance de 60

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ocluso espontneo do conduto peritnio-vaginal, muitos servios preferem operar essas crianas em qualquer idade, desde que exista condies cirrgicas. Aquelas cria nas em que no se tem a condio de se operar (por razes outras, como a desnutrio), faz-se o tratamento de conteno com faixa at a cirurgia. Nos casos das hrnias inguinais gigantes, deve ser inicialmente realizado o pneumo-peritnio progressivo (tcnica de Gni-Moreno) para aumentar a capacidade da cavidade abdominal. Tratamento Cirrgico A correo das hrnias inguinais exige a disseco cuidadosa e delicada dos elementos anatmicos, para a sua devida identificao. Aponeurose do msculo oblquo externo, anel inguinal externo, ligamento inguinal, funculo espermtico e seu contedo, borda inferior do msculo oblquo interno, anel inguinal interno (limitado pelos vasos epigstricos), fscia transversal e ligamento pectneo (de Cooper) devem ser postos mostra, alguns deles para o eventual aproveitamento no decurso da operao. Assim, o tratamento das hrnias inguinais tem muito de cirurgia plstica, por ser uma operao reparadora e reconstrutiva, buscando corrigir defeitos s custas de artifcios tcnicos ou enxertos. A operao para o tratamento das hrnias inguinais constituda de trs partes:1)- inciso e disseco das estruturas inguinais 2)- tratamento do contedo e do saco hernirio 3)- reconstruo da parede inguinal (reforo) Via de Acesso A inciso cutnea deve ser feita na bissetriz do ngulo formado pela borda lateral do msculo reto abdominal e a prega inguinal, ou ento ser paralela prega inguinal, 2 cm medialmente a ela. prefervel esta ltima, a qual ser retilnea, com cerca de 8 cm de comprimento, com o seu final ao nvel do tubrculo pbico. A inciso curvilnea seguindo as linhas de tenso da pele desnecessria. O bisturi dever cortar, de uma s vez, at a fscia de Scarpa.

Naquele espao virtual abaixo da fscia de Scarpa, deve ser feita a disseco at a borda lateral do reto abdominal e em todo o comprimento do ligamento inguinal. Isto fcil e quase no h sangramento. Deve ser aberto a aponeurose do msculo oblquo externo no sentido de suas fibras, a partir do vrtice do anel inguinal externo (ou pela borda do pilar medial). Progride-se a disseco at aponeurose do msculo oblquo interno e ligamento lacunar. Isola -se o funculo espermtico e evidencia -se o anel inguinal profundo e os vasos epigstricos inferiores. Todo este procedimento indispensvel, seja qual for o tipo de hrnia. Segue-se o descolamento da borda inferior do msculo oblquo interno da fscia transversalis, e da aponeurose do transverso. Identifica-se o pectneo (de Cooper), sem que isso implique em seco das fscia transversalis.

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Tratamento do Saco Hernirio Na hrnia indireta o saco hernirio est junto com os elementos do funculo espermtico. Este deve ser incisado cuidadosamente, cortando-se a fscia espermtica externa, a fscia e msculo cremastrica, e a fscia espermtica interna. Identifica-se o saco hernirio e este deve ser dissecado at o anel inguinal profundo, onde deve ser ligado e ressecado (bem na altura dos vasos epigstricos inferiores). Antes, porm, ter que ser aberto e esvaziado de possveis vsceras (cuidado com as hrnias estranguladas, onde se deve avaliar o grau de sofrimento do contedo hernirio antes de devolv-lo cavidade abdominal). A maior preocupao nesta fase deve ser os sangramento, visto que a formao de hematomas invariavelmente predisporo infeco. A liberao de aderncias entre alas, ou entre alas e a parede do saco deve ser calma e delicada, visto que houver a perfurao de uma ala, a cirurgia vai se tornar um inferno. Nos casos de grandes sacos hernirios que descem at o testculo no aconselhado ressecar o saco at a sua extremidade distal. Da, prefere-se incisar a face anterior do saco ao nvel do seu colo, reduzir o contedo (se houver), e incisar a parede posterior do saco por dentro. Repara-se a boca proximal e abandona-se o fundo de saco distal. Nas hrnias inguinais diretas, o saco hernirio est situado medialmente aos vasos epigstricos inferiores, consistindo, geralmente, de um abaulamento difuso e globoso de fscia transversalis (se esta no se rompeu ainda). Seu tratamento poder constar do sepultamento por meio de sutura em bolsa, no havendo necessidade de abr-lo (isso no implica em no avaliar as condies das alas intestinais). As hrnias diretas so tambm tratadas quando se faz a reconstruo da parede posterior do canal inguinal (discusso a seguir).

Reconstruo da Parede Inguinal Existem vrias tcnicas para a reconstruo da parede inguinal. Basicamente, todas elas compreendem a sutura de estruturas visando suprimir os pontos dbeis da regio. Deve-se sempre preferir tecidos com boa nutrio para que haja uma boa cicatrizao, alm de que melhor evitar grandes deslocamentos de massas musculares e aponeuroses para incorrer em mnimo de leso de vasos e nervos (hematomas infectados). 62

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Sempre que possvel, deve ser feita a sutura em dois ou trs planos diferentes, sendo o imbricamento de aponeuroses um processo bastante aprecivel. Todas as suturas entre aponeurose e msculo no tendem a apresentar bons resultados de cicatrizao, a no ser que sejam previamente escarificados, por isso, sempre prefervel a sutura entre tecidos iguais. Logicamente que os fios de sutura tm que ser obrigatoriamente inabsorvveis, e existem servios nos EUA que conseguem excelentes resultados com fios de ao. O problema dos fios inabsorvveis multifilamentares so os granulomas, e o do fio de nylon o escape do n. O professor Okano diz que faz reforo da parede com fio de mercilene. Nos casos de grande hrnias onde a aproximao dos tecidos invivel, pode-se recorrer retalhos aponeurticos ou de dura-mter, e ainda telas de material artificial. Todos os passos desde a inciso at o tratamento do saco hernirio mais ou menos constante, seja qual for o tipo e tamanho da hrnia; sendo toda a diferenciao dos procedimentos cirrgicos feitas pelas tcnicas de herniorrafia. As principais estruturas que podem ser usadas como apoio das suturas so, dos dois lados:* ligamento inguinal * lbio lateral da aponeurose do oblquo externo * ligamento de Cooper * borda inferior do oblquo interno e transverso (tendo conjunto) * lbio lateral da aponeurose do oblquo externo * fscia transversalis O imbricamento dos lbios das estruturas podem ser feitas de vrias maneiras, mas didaticamente, o funculo espermtico pode ficar na frente, no meio ou atrs. Cada tcnica pode ter um tipo de imbricamento. Da associao entre o tipo de imbricamento e de qual estruturas sero suturadas entre si, que nascem as diversas tcnicas. Cada tcnica tem uma melhor indicao para o tamanho e para o tipo de hrnia, mas muitas tcnicas so indiscriminadas, e portanto sero colocadas no incio, antes das indicaes clssicas. Processo de Girard Compreende a sutura em trs planos, sendo todos eles pr-funiculares. * 1 plano:- sutura do msculo oblquo interno e do transverso ao ligamento inguinal sobre o funculo. * 2 plano:- sutura do lbio medial da aponeurose do msculo oblquo externo ao ligamento inguinal . * 3 plano:- sutura do lbio distal por imbricamento acima do lbio medial. O cordo fica apenas sobre a fscia transvesalis, e toda as camadas musculares ficam sobre ele. Processo de Fergunson * 1 plano:- sutura do msculo oblquo interno e do transverso ao ligamento inguinal sobre o funculo. Recomenda-se pontos ao nvel do anel inguinal interno para reduzir o seu dimetro quando necessrio. Utiliza-se a fscia transversalis lateralmente ao cordo. * 2 plano:- sutura lbio a lbio da aponeurose do msculo oblquo externo. Processo de Zimmermann * 1 plano:- aps inciso do lbio lateral da aponeurose do msculo oblquo externo ao nvel do anel inguinal profundo, sutura-se esse lbio, assim mobilizado, por trs do cordo, fscia transversalis, logo abaixo da borda inferior do msculo oblquo interno. * 2 plano:- sutura-se o lbio medial da aponeurose do msculo oblquo externo poro mais externa da mesma (quase na altura do ligamento inguinal), por cima do cordo. Neste caso o funculo tambm fica entre dois folhetos aponeurticos.

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HRNIAS DIRETAS (e grandes hrnias indiretas) Processo de Andrews (Tcnica de Bassini-Andrews) o melhor mtodo para a reconstruo nos casos de hrnias diretas, sendo tambm recomendado para as grandes hrnias indiretas nos adultos. Andrews disse para as cirurgias com imbricamento para as suturas terem sucesso deve haver contato entre clulas vivas, no envoltas em cogulos e os hematomas exigem drenagem e favorecem a supurao. * 1 plano:- sutura do tendo conjunto e fscia transversalis ao ligamento inguinal at o nvel do anel inguinal profundo, deixando que o dimetro deste seja suficiente apenas para o cordo espermtico. Se o anel profundo estiver dilatado, obrigatrio dar pontos acima e abaixo da emergncia do funculo para diminuir o seu dimetro.

* 2 plano:- sutura entre o lbio medial do msculo oblquo externo e o ligamento inguinal, por trs do cordo, afim de reforar ainda mais a parede posterior do canal inguinal.

* 3 plano:- sutura feita com o imbricamento do lbio lateral da aponeurose do msculo oblquo externo com o ligamento inguinal, por cima do funculo.

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Cerca de 29 anos depois desta tcnica ser descrita, uma outra pessoa, que por acaso tambm se chamava Andrews, com base naqueles conhecimentos de que suturas entre tecidos diferentes no apresentavam boa cicatrizao, props que na primeira sutura se pegasse apenas a fscia transversalis para suturar com o ligamento inguinal. O afundamento do saco hernirio feito mediante uma sutura em bolsa com fio inabsorvvel. Nos casos de funculo espermticos muito grosso, quando no se possvel fazer o imbricamento como descrito, prefere-se fazer o imbricamento atrs do funculo e deixar este em uma situao subcutnea. Este processo denominado de Finochietto.

Processo de McVay (Reparo de Anson-McVay) Esta tcnica marcada por usar o ligamento de Cooper (pectneo) para o reforo da parede. Quando se trata de hrnia inguinal direta, a fscia transversalis deve ser aberta paralelamente ao ligamento inguinal, o peritnio afastado para cima e o ligamento de Cooper exposto. Aps ressecar o excesso de fscia comum estes tipos de hrnias, feito:* 1 plano:- sutura do lbio superior da fscia transversalis ao ligamento de Cooper.

* 2 plano:- sutura do lbio lateral bainha dos vasos femorais. (Dvida)

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McVay falava que o ligamento inguinal no era o mais adequado para o reforo da parede, e por sua tcnica, alm de reforar a rea de Hessert, preveniria a formao de hrnias crurais, as quais eram comuns quando as cirurgias usavam outras tcnicas. O mais correto que o ligamento inguinal pode ser usado como apoio de suturas, mas este no deve ser colocado sob tenso, principalmente por pregueamento das suturas. uma tcnica muito difcil e que exige bastante experincia do cirurgio. Obs:- em alguns livros, onde a sutura do primeiro plano inclui o tendo conjunto, preconizado a inciso da bainha do reto abdominal como inciso de relaxamento. HRNIAS INDIRETAS Processo de Bassini talvez o mais usado mundialmente para a reconstruo nos casos de hrnias indiretas. * 1 plano:- sutura do tendo conjunto e fscia transversalis ao ligamento inguinal numa extenso de 5 a 7 cm, do pbis para cima, por trs do funculo (os ns so dados aps todos os pontos passados).

* 2 plano:- sutura lbio a lbio da aponeurose do msculo oblquo externo. Obs:- existem controvrsias desde a descrio original de Bassini sobre a primeira sutura no referente a pegar ou no a fscia transversalis; assim, na dvida, pega-se a fscia transversalis juntamente com os msculos em questo, porque as recidivas so na realidade menores.

Um livro de anatomia do sculo passado consultado refere-se tcnica de Bassini como sendo a sutura do msculo oblquo interno e transverso (tendo conjunto), alm da fscia transversalis, ao ligamento inguinal por baixo do funculo; e o fechamento dos lbios da aponeurose do msculo oblquo externo com ou sem tcnica de imbricamento. Em nenhum outro lugar foi encontrado referncias de que na tcnica de Bassini poderia haver imbricamento das bordas do msculo oblquo externo. 66

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Tcnica de Halsted 1 Compreende a sutura do lbio medial da aponeurose do msculo oblquo externo, do tendo conjunto e da fscia transversalis ao ligamento inguinal e lbio lateral da aponeurose do oblquo externo, por baixo do funculo espermtico, deixando o funculo no subcutneo (o incoveniente desta tcnica que o funculo ficava muito superficial e geralmente doa quando o paciente fechava o cinto). Tcnica de Halsted 2 Compreende a sutura do msculo cremastrico ao msculo oblquo interno (ou tendo conjunto); e sutura do msculo oblquo interno (ou tendo conjunto) ao ligamento inguinal, por cima do funculo espermtico. O fechamento dos lbios da aponeurose do msculo oblquo externo pode ser feita com ou sem imbricamento.

Adendo:- Tratamento para as Hrnias de Escorregamento Como se trata de um tipo de hrnia em que h, geralmente, grande extenso de clon extraperitoneal formando a parede posterior do saco hernirio, dificilmente este saco poder ser tratada por via exclusivamente inguinal. Preconiza-se a hrnio-laparotomia com os seguintes tempo:1. Inciso e disseco padro at a abertura do peritnio parietal no nvel da herniao. 2. Libertao da ala que escorregou atravs do plano de clivagem retro-clico. 3. Fixao da ala intestinal em sua posio correta por retirada de um selo no peritnio posterior e sutura da ala na rea cruenta. 4. Reforo da parede por qualquer tcnica, de preferncia a de Andrews. O fechamento da pele e subcutneo a ltima etapa da cirurgia de herniorrafia. Antes desta deve ser fazer uma perfeita reviso da hemostasia, visto que hematomas comumente se infectam e compreende uma das causas de recidiva (raramente necessrio drenagem). muito comum dar-se pontos com Categute nos subcutneos m avantajados para tentar diminuir os espaos mortos. A pele deve ser suturada da ais maneira habitual, de preferncia com pontos Donati a distncia de 0,75 cm. Obs:- muito curioso perceber que o nico local em que se usou fio absorvvel foi na ligadura de vasos do subcutneo e para o fechamento do subcutneo. Conduta nas Hrnias Estranguladas Nessa complicao a indicao a cirurgia de emergncia independente de qualquer atenuante ou agravante. sempre melhor operar-se a hrnia estrangulada do que tentar reduz-la com o paciente sedado, visto que:- a ala j esta isquemiada e com certeza vai gangrenar - a cirurgia j resolve o problema da hrnia As maiores preocupaes durante a cirurgia so a de analisar as caractersticas das alas, das caractersticas dos lquidos que possivelmente possa sair, e de no permitir que nenhuma poro de ala estrangulada volte para a cavidade abdominal. prefervel fazer uma ampla resseco com anastomose trmino-terminal e incorrer nos riscos habituais de deiscncia , do que correr o risco de devolver uma ala intestinal sem vitalidade cavidade (a margem de segurana deve ser de 10 cm). 67

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Se aps a liberao do anel hernirio e banho com soro morno as alas mantiverem a colorao azulada (pode at se esperar cerca de 10 a 15 minutos), h a indicao de resseco do segmento. Nunca esquecer de analisar o meso pois pode haver trombos distncia. Hrnias Recidivadas Neste tpico entra todo o assunto j comentado na aula de hrnias em geral.

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Anatomia A fscia superficial da coxa situa-se profundamente derme e consiste em tecido conectivo frouxo, contendo uma quantidade considervel de gordura. A fscia superficial da coxa contnua fscia de Camper da parede abdominal. A fscia profunda da coxa a famosa fscia lata, a qual uma densa e forte lmina que reveste toda a coxa como uma meia, sendo contnua fscia de Scarpa do abdome. Logo abaixo do ligamento inguinal h um a lacuna ou deficincia na fscia lata conhecida como hiato safeno, atravs do qual atravessam a veia safena magna, a veia femoral e vasos linfticos. Sua margem medial lisa, mas as suas outras trs margens tm uma borda ntida formando a estrutura conhecida como margem falciforme. Esta margem falcada do hiato safeno unida sua margem medial por um tecido fibroso e gorduroso todo perfurado conhecido como fscia crivada. Esta delgada parte da fscia lata se estende sobre o hiato safeno. O trgono femoral uma regio cirurgicamente importante na parte spero-medial da coxa. Aparece como uma depresso abaixo do ligamento inguinal. O trgono femoral um tringulo de base invertida limitado por:- ligamento inguinal (base) - msculo adutor longo (medial) - msculo sartrio (lateral) - o assoalho compreende o msculo adutor longo, o msculo pectneo e o msculo lio-psoas - o teto compreende a pele e as fscias superficial e profunda Obs:- a artria femoral fica bem atrs da cabea do fmur, o que facilita a sua palpao.

O ligamento inguinal, indo do osso ilaco at o osso pbis, delimita uma fenda mais ou menos oval, a qual, por sua vez, dividida em dois espaos. Um desses espaos o espao muscular, por onde passa o msculo lio-psoas e o nervo femoral, e o outro o espao vascular por onde passa a bainha femoral. 68

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A bainha femoral um tubo fascial afunilado e oval, que encerra os vasos femorais e o canal femoral. Repare que a bainha femoral no contem o nervo femoral. A bainha femoral formada por um prolongamento da fscia transversalis do abdome na frente, e atrs, pela fscia lio-pectnea. A bainha femoral ainda coberta pela fscia lata pela fscia superficial da coxa.

A bainha femoral termina cerca de 4 cm abaixo do ligamento inguinal ao tornar-se contnua com a adventcia dos vasos femorais. A parede medial da bainha femoral perfurada pela veia safena magna e por vasos linfticos. A bainha femoral subdividida por dois septos verticais em trs compartimentos, os quais so:* compartimento lateral para a artria femoral * compartimento intermdio para a veia femoral * compartimento medial para o chamado canal femoral Obs:- s para lembrar, o nervo femoral fica lateralmente artria, assim temos aquele termo N.A.V..

O canal femoral um compartimento curto e muito cnico que permite a expanso da veia femoral. Contm alguns vasos linfticos, um linfonodo, tecido conectivo frouxo e gordura. O anel femoral abertura proximal (abdominal) da bainha femoral, e ao nvel do canal femoral, fechada por tecido extra-peritoneal denominado septo femoral, o qual perfurado por vasos linfticos. Os limites do anel femoral so:* veia femoral * ramo superior do pbis (com msculo e fscia pectnea) * ligamento lacunar e tendo conjunto * ligamento inguinal e funculo espermtico 69

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O canal femoral uma rea de fraqueza da parede abdominal anterior que normalmente admite somente a ponta do dedo mnimo, se bem que a palpao praticamente impossvel devido a gordura da rea sobrejacente.

Todo este conhecimento fundamental visto que a hrnia femoral a protruso do contedo abdominal atravs do anel femoral para o canal femoral. Na fossa oval, a fscia lata adelgaada e com inmeros orifcios, sendo denominada nesta localizao de fscia crivada. o local por onde emergem ramos dos vasos femorais. O canal femoral impossvel de ser palpado, pois tem o formato de um funil, cheio de gordura e se localiza ao lado dos vasos femorais. O funil comea no anel inguinal, continua como canal femoral e termina na lmina crivosa da fossa oval, a qual foi perfurada pela hrnia femoral. A hrnia perfura a fscia lata (ao nvel da lmina crivosa), promovendo abaulamento nesta regio. O encarceramento e estrangulamento so complicaes muito freqentes, pois a herniao no se reduz (a regio muito estreita e em forma de funil, alm de ser delimitada por estruturas rgidas). Definio A hrnia femoral se forma pela projeo do peritnio por trs do ligamento inguinal, atravs do anel femoral, atravessando o canal femoral e podendo abaular ou at romper a fscia crivosa. Quando diante desta ltima hiptese, o saco hernirio pode sair do hiato safeno e ficar no tecido conectivo frouxo da coxa. O saco hernirio, no canal femoral, situa-se entre a borda livre do ligamento lacunar e o contorno mdio da veia femoral, progredindo para baixo na regio femoral.

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Quando o anel femoral se dilata em virtude da presena de um saco hernirio, os seus limites passam a ser as estruturas adjacentes mais robustas, representadas principalmente pela margem cncava do ligamento lacunar. a presena destes limites rgidos e conformao cnica do canal femoral que respondem pela alta chance de encarceramento e estrangulamento das hrnias femorais. Incidncia Este tipo de hrnia , de uma forma absoluta (4,5%), pouco freqente, mas de uma forma relativa, a segunda ou terceira hrnia em ordem de freqncia. bem mais freqente na mulher, representando 32% das hrnias nas mulheres, e apenas 2% das hrnias nos homens. Em contrapartida, a freqncia relativa de encarceramento e de obstruo intestinal muito maior que de qualquer outra hrnia. So rarssimamente encontradas antes dos 30 anos, tm enorme relao com esforo fsico e tm maior prevalncia nas idades mais avanadas quando comparadas s hrnias inguinais. As hrnias femorais so geralmente unilaterais e ocorrem duas vezes mais freqentemente do lado direito. A taxa de recidiva de hrnias crurais aps cirurgia so muito maiores que as das hrnias inguinais; sendo que os principais fatores relacionados so a idade mais avanada dos pacientes, dificuldade tcnica para reforar a regio em questo, acesso difcil e outras dificuldades tcnicas. A regio femoral anterior, situada abaixo do ligamento inguinal, apresenta-se revestida por pele bastante elstica, cujas as linhas de fora acompanham a prega inguinal. A tela subcutnea, que compreende dois estratos (areolar e laminar) rica em vasos e nervos. Os vasos sangneos, dependentes da artria e veias epigstrica superficial e pudenda externa, so conpscuos, exigindo ligadura quando seccionados durante o acesso cirrgico da regio. Deve ser lembrado da promiscuidade dos linfonodos da regio, e muito comum a confuso de hrnia femoral encarcerada com gnglios infartados. A inflamao destas estruturas linfticas dificultam em muito as cirurgias. Etiopatogenia A hrnia crural de etiopatogenia essencialmente adquirida e por isso rarssima na primeira infncia. Surge em conseqncia de fraqueza do anel crural e das estruturas relacionadas. Com a presso abdominal, o tecido conjuntivo vai cedendo e o peritnio vai se insinuando pelo anel femoral, passando o canal femoral e emergindo aps ruptura da fscia crivada. Dentre os fatores etiopatognicos destacam-se os fatores familiares (apesar de serem sempre adquiridas), distrbios do tecido conjuntivo, tipo fsico constitucional, esforo fsico, idade e etc.. Uma das causas relacionadas maior freqncia das hrnias em mulheres a conformao da bacia que influi na atuao de todos os outros fatores etiopatognicos. Classificao As hrnias femorais se classificam de acordo com dois critrios gerais:1)- situao do colo do saco hernirio no interior do anel femoral 2)- constituio do saco hernirio Na grande maioria das vezes o recesso peritoneal se localiza medial veia femoral (h outras variedades). A hrnia pode ser completa, e nestes casos o saco hernirio constitudo de fscia transversal, gordura pr-peritoneal e peritnio, contendo, s vezes, alas intestinais, epplon e anexos. Em cerca de metade dos casos, no existe um verdadeiro recesso peritoneal, e o saco hernirio constitudo por fscia transversalis e gordura pr-peritoneal. Diagnstico Diferencial (todas as abaulamentos de perneo) 1- aneurisma de artria femoral 2- dilatao da croa da safena interna 3- hrnia inguinal (acima do ligamento inguinal) 4- linfadenopatia regional 5- linfomas e lipomas 6- varizes da safena interna 7- tumores benignos 71

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Quadro Clnico e Diagnstico Raramente as hrnias crurais atingem grandes volumes. O paciente pode referir dor na regio nguino-crural com irradiao para o abdome, muitas vezes sem tumorao palpvel. Podem aparecer nuseas e vmitos devido ocluso ou subocluso das alas intestinais, ou apenas distenso do peritnio. Ao exame local, raramente palpa-se o anel crural, mas quando palpvel tem seus limites bastante rgidos. O mais comumente encontrado uma tumorao da regio em questo, de limites pouco ntidos, consistncia adiposa e que se torna mais tensa diante de manobras de esforo. Pela manobra tridigital, o abaulamento se faz sobre o dedo anular. Devido conformao afunilada do canal crural e da presena de rgidos limites para o anel femoral, as complicaes so bastante freqentes. Tratamento O tratamento cirrgico e pode ser feito por trs abordagens. A crural, a inguinal e a combinada. Como em todos os casos estudados, a via combinada e a por baixo so sempre as melhores. VIA CRURAL A tcnica que era a mais usada era a de Bassini para hrnia femoral, porm a incidncia de recidivas da ordem de 70%. A inciso transversa e 2 cm abaixo do ligamento inguinal. Disseca-se os tecidos e isola -se o saco hernirio; reduz-se o seu contedo e resseca-se o saco, e se possvel contedo de epplon irredutvel. O reforo feito por pontos entre o ligamento de Cooper e o ligamento inguinal. uma tcnica mais fcil de ser feita, porm h maior risco de leso dos vasos femorais. Pode haver a impossibilidade de ligao alta do colo do saco hernirio e h ainda h o risco de no se conseguir o isolamento do ligamento de Cooper. VIA INGUINAL O princpio bsico desta forma de abordagem transformar a hrnia femoral em uma hrnia inguinal direta atravs de uma inciso na fscia transversalis e liberao do saco hernirio. Da, tratar-se-a esta hrnia inguinal. So as melhores tcnicas para abordagem, e j existem tcnicas j prprias para isso, sendo que tambm visam a preveno de recidivas por intermdio da rafia parcial do canal femoral. O maior problema destas tcnicas corrigir a hrnia femoral e fragilizar a regio propiciando a formao de uma hrnia inguinal, ou ainda, tratar a hrnia como se fosse inguinal mas no reforar a regio femoral. * Tcnica de Ruggi-Parlovecchio Por inciso clssica na regio inguinal, dissea-se os tecidos e tudo mais como se fosse uma hrnia inguinal. Abre-se a fscia transversalis paralelamente ao ligamento inguinal na rea de Hessert. Procura-se o colo do saco ao nvel do anel femoral. Reduz-se muito cuidadosamente alas intestinais que possivelmente estejam herniadas. O epplon freqentemente irredutvel, e nesta eventualidade necessrio a sua resseco parcelada aps ligadura proximal. Nos casos mais complicados h a necessidade de seco do ligamento lacunar (de Gimbernat), mas nesta situao deve-se ter muito cuidado para no lesar a artria obturadora (h variaes anatmicas importantes em 10% dos casos).

O tempo cirrgico mais importante o fechamento do anel femoral. Nesta tcnica, este procedimento feito pela sutura do ligamento inguinal, ligamento de Cooper, fscia transversalis e tendo conjunto (ter muito cuidado para no espremer a veia femoral). 72

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O fechamento do msculo oblquo externo pode ser lbio-a-lbio ou por imbricamento como descrito pela tcnica de Andrews.

* Processo de Dickson Difere do processo anterior pois a sutura interior une msculo oblquo interno, transverso e fscia transversalis (tendo conjunto mais a fscia), ao ligamento de Cooper, no abrangendo o ligamento inguinal. Existe muitas variaes destas tcnicas. Existem autores que pegam apenas a fscia transversalis, outros usam o ligamento redondo do tero e etc.. A tcnica de Dickson erroneamente designada no Brasil como sendo de McVay.

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Nesta aula ns vamos fazer uma pequena reviso e comentrios sobre as hrnias diafragmticas de uma forma geral, mas o nosso objetivo principal o estudo das chamadas hrnias hiatais. Definio Hrnia diafragmtica a protruso, para dentro do trax, atravs de um orifcio do diafragma, de uma ou mais vsceras abdominais em um saco formado por uma ou todas as camadas do diafragma. Quando este rasgado e h a passagem de rgos abdominais para o trax, o termo mais correto seria eviscerao. A passagem de rgo da cavidade torcica para o abdome praticamente impossvel dada a fixao dos rgos torcicos e da presso intra-torcica inferior abdominal. Anatomia O diafragma uma formao msculo-aponeurtica em forma de cpula que separa as cavidades torcica e abdominal. composto de uma poro muscular e uma tendnea. Sua poro muscular dividida, de acordo com a sua fixao de origem, em parte esternal, costal e lombar. Essas fibras musculares irradiadas convergem para a poro tendinosa central, a qual conhecida como centro tendneo. O centro tendneo compreende uma resistente aponeurose com fibras tendneas entrelaadas. Este assume uma forma de folha de trs pontas, sendo a folha lateral direita maior que a correspondente do lado esquerdo. A folha mdia do centro tendneo situa-se bem abaixo do corao. O centro tendneo no possui fixaes sseas.

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A parte esternal do diafragma a mais fraca, sendo formada por duas pequenas fitas musculares oriundas da face posterior do apndice xifide. De cada lado destas fitas musculares existe uma pequena lacuna ou hiato ntero-lateral, recoberto por pleura na face superior e peritnio na face inferior, e pelo qual passam os vasos epigstricos superiores (para mamrios internos), vasos linfticos e tecido areolar. Este o forame de Morgagni ou hiato esternocostal. A poro costal do diafragma a mais extensa, e suas fibras musculares nascem da face interna das seis ltimas seis costelas. Tais fitas musculares entrelaam-se com as fitas do msculo transverso do abdome em suas fixaes costais. A parte costal a principal responsvel pela formao das cpulas do diafragma. A parte lombar do diafragma nasce das vrtebras lombares por meio de dois pilares e pelos ligamentos arqueados. Os pilares msculo-tendneos fixam-se, em cada lado da aorta, s faces ntero-laterais de duas ou trs vrtebras lombares e aos seus respectivos discos intervertebrais. Os pilares do diafragma fundem-se com o ligamento anterior da coluna vertebral. Lateralmente a cada pilar, existe um pilar acessrio. Entre cada pilar principal (medial) e acessrio (intermdio) passam os nervos esplncnicos e tambm, esquerda, a veia hemizigos.

Os ligamentos arqueados, segunda origem das fibras musculares da parte lombar do diafragma, so em nmero de trs. O ligamento arqueado mediano uma faixa tendnea que une anteriormente os dois pilares. Passa sobre a face anterior da aorta e origina algumas fibras do pilar direito do diafragma. O ligamento arqueado medial (arco lombossacral medial), em cada lado, um espessamento da lmina anterior da fscia traco-lombar sobre a parte superior do msculo psoas maior. Forma uma arco fibroso que parte do pilar do diafragma, segue superficialmente ao msculo psoas maior e fixa-se ao processo transverso da primeira vrtebra lombar. Os troncos simpticos passa atrs destes ligamentos. O ligamento arqueado lateral (arco lombossacral lateral), em cada lado, um espessamento da lmina anterior da fscia traco-lombar sobre a parte posterior do msculo quadrado lombar. Forma um arco fibroso que segue do processo transverso da primeira vrtebra lombar 12 costela. Os nervos e vasos subcostais passam atrs desse ligamento.

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Acima do ligamento arqueado lateral, a poro muscular do diafragma geralmente fina, especia lmente acima do rim esquerdo, porque o ligamento arqueado lateral no alcana a ponta da 12 costela. Essa deficincia triangular, conhecida como trgono vrtebro-costal, constitui-se apenas de uma membrana areolar que separa o rim esquerdo da pleura. Essa rea triangular sede habitual de hrnia ou eviscerao. H trs grandes aberturas ou forames no diafragma. O forame da veia cava situa-se na metade direita da folha tendnea medial. A veia cava inferior aderida s margens desse forame e isto ajuda no mecanismo de retorno venoso. Alguns ramos do frnico direito e alguns vasos linfticos provenientes do fgado atravessam o forame da veia cava. s vezes at a veia heptica direita passa atravs desse forame. Este forma no stio de herniaes e decorrncia desta aderncia e devido presena do fgado. A aorta no perfura o diafragma, mas sim passa atrs do ligamento arqueado mediano e na frente da 12 vrtebra torcica. O hiato artico tambm d passagem ao ducto torcico, veia zigos e a vasos linfticos, que descem do trax para a cisterna do quilo. Nunca foram descritas hrnias por este hiato. O hiato esofagiano situa-se no pilar direito do diafragma, 2 a 3 cm esquerda do plano mediano, aproximadamente ao nvel da 10 vrtebra torcica. O hiato esofgico tambm d passagem aos troncos vagais anterior e posterior e ramos esofgicos dos vasos gstricos esquerdos. O esfago circundado pelas fibras carnosas do pilar direito quando elas atravessam a linha mdia, sendo que isto compreende um mecanismo anti-refluxo e que pode ser visto radiologicamente (pinamento diafragmtico). O esfago e a crdia so ligados ao diafragma pela membrana freno-esofagiana, que formada por tecido fibroso proveniente das fscia abdominais e torcicas. Essa membrana elstica permitindo certo grau de mobilidade do esfago terminal durante a deglutio e a respirao.

As principais artrias que suprem o diafragma so as artrias frnicas (da aorta), artria msculofrnica (da mamria interna) e artria pericrdico-frnica (da mamria interna). A rede linftica das superfcies superior e inferior do diafragma drenam para os linfonodos frnicos superiores sobre a face superior do diafragma. A rea nua do fgado tambm drena para estes linfonodos. Desses, a linfa segue para os linfonodos para-esternais e mediastinais posteriores. Alguns linfonodos drenam para linfonodos lombares. A inervao motora do diafragma est ao encargo dos nervos frnicos que se originam ao nvel de C3, C4 e C5. A contribuio de C5 pode vir pelo nervo do msculo subclvio, e esta contribui o denominada de nervo frnico acessrio. 75

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Alm das fibras sensitivas dos frnicos, h fibras sensitivas de nervos intercostais. Embriologia O diafragma comea a se esboar no embrio com 2 a 3 mm, diante do aparecimento do septo transverso (de Hiss) do lado ventral do embrio, a qual cria uma separao da parte ventral da cavidade celomtica. Por volta da quinta semana, formam-se os septos dorsais, um de cada lado da parede posterior do embrio, que crescem em direo ventral. E vo se unir ao septo transverso. Com a fuso dos septos dorsais ao septo transverso est esboado o diafragma. Entretanto esta separao incompleta, visto que ainda h uma comunicao entre as cavidades torcica e abdominal atravs dos canais pleuro-peritoneais. Posteriormente esses canais so fechados pelas membranas pleuroperitoneais, as quais so formadas pela justaposio de duas membranas serosas (peritnio + pleura). Mais tarde desenvolve-se musculatura entre estas duas lminas. Resumindo, na formao embrionria do diafragma participam trs componentes:- o septo transverso, os septos dorsais e as membranas pleuro-peritoneais. O tecido muscular vai invadindo concentricamente o diafragma, excetuando a futura rea do centro tendneo. interessante lembrar que a musculatura deriva do 4 mitomo cervical, e que o nervo frnico se origina do 3, 4 e 5 pares cranianos. Qualquer anomalia no desenvolvimento dos diversos componentes do diafragma propicia a formao de hrnias diafragmticas congnitas. O desenvolvimento inadequado da musculatura em torno do orifcio esofgico constitui uma das causas para as hrnias hiatais. Classificao As hrnias diafragmticas podem ser enquadradas basicamente em trs grupos: Congnitas So conseqentes da fuso incompleta dos componentes embrionrios do diafragma ou da persistncia, nesse msculo de zonas de menor resistncia, as quais possam permitir a herniao (maioria do lado esquerdo por causa da presena do fgado do lado direito). - retroesternal = Hrnia de Morgagni - pstero-lateral = Hrnia pleuro-costo-abdominal (pstero-lateral-esquerda) ou de Bochdaleck (tem abdome escavado). - hrnias da cpula diafragmtica (principalmente esquerda) A mais comum das hrnias diafragmticas congnitas est relacionada ausncia, total ou parcial, das membranas pleuro-peritoneal, as quais constituem a persistncia do hiato pleuro-peritoneal (forame de Bochdalek), situado a cada lado da poro pstero-lateral do diafragma (mais do lado E por causa do fgado). Pode variar desde pequenas hrnias at a ausncia total da membrana pleuro-peritoneal. Neste caso h uma ampla comunicao das duas cavidades, e as hrnias por este forame so desprovidas de saco hernirio (falsa hrnia). Entre a poro costal e esternal do dia fragma existe uma fenda ou trgono esterno-costal (forame de Morgagni). O desenvolvimento deficiente da musculatura desta regio precipita a formao da hrnia de Morgagni (geralmente com saco hernirio, mas nem sempre). As hrnias de cpula diafragmtica, mais finalmente esquerda, so devidas a um defeito no desenvolvimento do septo transverso e das membranas pleuro-peritoneais. Podem ter ou no hernirio e esse, quando presente, constitudo por uma delgada camada de tecido conjuntivo ou por pleura e peritnio em contato direto. Toda a sintomatologia decorrente das hrnias diafragmticas congnitas depende basicamente do tamanho da herniao. O recm-nascido pode apresentar-se com cianose, dispnia, vmitos, taquicardia, taquipnia, RHA em trax, ausncia de sons pulmonares no trax, abdome escavado, desaparecimento do timpanismo abdominal, sinais de deslocamento do corao e etc.. Quando j no adulto, a sintomatologia extremamente varivel, sendo desde dores vagas e dispepsia, ou tosse e dores, at quadro de insuficincia respiratria grave. 76

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O diagnstico feito pelo raio X de trax, o qual mostra alas intestinais com gases dentro do trax, colabamento de reas pulmonares, desvio do mediastino. O exame radiolgico contrastado tambm bastante revelador (principalmente o enema opaco). Devem ser tomados cuidados com a administrao de contraste VO, visto que h chance de refluxo para a rvore brnquica. O USG e o TC podem ser imprescindveis em certos casos. O tratamento sempre cirrgico e deve ser o mais precoce possvel, se no imediato, visto que as complicaes circulatrias e respiratrias podem piorar o quadro. A via preferencial de acesso a abdominal, a qual permite uma melhor explorao da cavidade abdominal na procura de outras anormalidades congnitas. A reconstruo do diafragma feito por imbricamento das margem do orifcio (fios inabsorvveis), mas deve se tomar cuidado com a acomodao das vsceras abdominais, pois estas podem no caber nesta cavidade. Nos casos maiores, pode ser necessrio a colocao de selos de dura-mter, fscia lata e etc.. Adquiridas As hrnias adquiridas compreendem as hrnias hiatais (da maneira mais ampla), e as hrnias traumticas. As hrnias traumticas sero comentadas a seguir. O orifcio existente no diafragma mais susceptvel ao desenvolvimento de hrnias o hiato esofgico, da as hrnias hiatais serem as mais comuns. Ocorre passagem varivel do estmago para a cavidade torcica atravs do hiato esofgico. Traumticas Podem ser decorrentes de traumas diretos ou indiretos. Os mais freqentes so os decorrentes de acidentes automobilsticos com rompimento das partes membranosa do diafragma, principalmente do lado esquerdo. Nesta classe poderamos tambm colocar as hrnias que se formam em decorrncia da necrose do diafragma por abscessos subfrnicos e empiemas ple urais. A fisiopatogenia, sintomatologia e diagnstico so muito semelhantes aos descritos para as hrnias congnitas, mas deve ser esclarecido que, apesar do ttulo de hrnias traumticas, no significa que isso tudo vai acontecer logo aps o acidente, mas na verdade, a maioria dos casos podem aparecer meses aps o ocorrido. O tratamento deve ser sempre cirrgico e a via preferencial de acesso a via trans-torcica. Nos casos agudos, ou seja, que a herniao ou eventrao se forma logo aps o acidente, a traco-laparotomia pode ser indicada com o intuito de se avaliar leses associadas. A via torcica indicada para os casos crnicos devido s inmeras aderncias que se formam entre as vsceras abdominais e os pulmes. Terminado esta parte introdutria da aula, vamos passar ao nosso assunto principal que so as hrnias adquiridas pelo hiato esofgico.

HRNIAS PELO HIATO ESOFAGIANO Compreende a mais freqente hrnia diafragmtica. a representante quase que absoluta das hrnias adquiridas no traumticas, visto que as herniaes pelos outros hiatos naturais quase nunca ocorrem. Consiste da protruso do estmago, em proporo variada, atravs do orifcio esofagiano. Nesta aula assunto tambm vamos comentar o esfago curto congnito, o qual um assunto ainda muito controvertido. O esfago intra-abdominal, presente apenas no homem e no gamb, tem cerca de 2 a 5 cm de comprimento, e se mantm na cavidade abdominal graas algumas estruturas:- peritnio - pequeno epplon - artria gstrica esquerda - artrias gstricas curtas - ligamento gastro-frnico - membrana freno-esofgica - coxim gorduroso* 77

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A existncia desta poro abdominal de extrema importncia, pois esta poro est sob a ao da presso intra-abdominal positiva, a qual bem maior que a presso subatmosfrica da cavidade torcica. Isto compreende um importante mecanismo anti-refluxo, pois existe uma tendncia ao colabamento desta poro do esfago. A linha Z a transio esfago-gstrica, normalmente presente abaixo do diafragma, ou seja, quando ela est acima do diafragma existe uma hrnia de deslizamento. A seriografia de esfago-estmago-duodeno, com as suas manobras, diagnostica as hrnias de hia to ao visualizar as pregas gstricas acima do diafragma. A membrana freno-esofgica, que compreende a superposio de fibras da pleura mediastinal e do peritnio parietal (rea de espessamento), tambm contribui para a manuteno da juno gastro-esofgic a abaixo do diafragma. A flacidez desta membrana favorece a subida e descida do estmago da cavidade abdominal. Esta flacidez mais freqentemente conseqente ao alargamento do hiato esofagiano por razes diversas. A membrana freno-esofgica de extrema importncia cirrgica no referente pontos de apoio para suturas de reforo. Entre essa membrana e o esfago, h um coxim adiposo que tambm favorece a fixao do estmago na cavidade abdominal. Nos pacientes obesos esse coxim abundante, e se ocorrer emagrecimento acentuado a gordura diminui, e o espao acaba ficando aumentado e flcido, permitindo a herniao do estmago. A gravidez uma situao particular para a ocorrncia de refluxo gastro-esofgico, pois existe uma fora ascendente (o tero) que tende a empurrar todo o contedo abdominal para fora da cavidade, e uma das portas de sada o hiato esofgico. Como em todos os casos de hrnias, os fatores desencadeantes ( da presso abdominal) so indispensveis. O esfago curto, que muitos acreditam ser em decorrncia de uma hipoplasia, e outros processos inflamatrios do esfago distal (esofagite intensa) que diminuram a sua extenso, parece ser devido ao segundo mecanismo, visto que nunca foi encontrado pistas para provar a primeira hiptese. Apesar disso, o nome de esfago curto congnito j foi consagrado. Nesta situao a juno gastroesofgica est acima do diafragma, e todas as fixaes do estmago e esfago respeitam est situao. Principais Mecanismo Anti-Refluxo * Angulao esfago-gstrica (ngulo de Hiss) A musculatura oblqua do crdia (gravata de Elvchio) ao contrair, acentua o ngulo de Hiss e forma uma lngua ou prega (chamada lingeta gstrica de Gubaroff), que fecha a juno esfago-gstrica. uma vlvula anti-refluxo. * Esfncter inferior do esfago (fisiolgico) Corresponderia aos 3 a 5 cm distais do esfago. uma rea de hiperpresso do esfago abdominal que impede o refluxo gastro-esofgico. No um esfncter real, e por isso, muitos preferem usar a denominao de rea de hiperpresso. * Presena de uma poro intra-abdominal do esfago Como j explicado, esta poro intra-abdominal estaria sob a presso da cavidade abdominal e, portanto, existiria uma tendncia ao colabamento. Etiologia das Hrnias Hiatais Compreende, como em todas as hrnias, fatores predisponentes e fatores desencadeantes. Os fatores predisponentes j foram rapidamente comentados no incio deste assunto. Tipos de Hrnias Hiatais 1- Esfago Curto Congnito (j comentado) 2- Hrnia Hiatal por Deslizamento Nesta situao tem-se:- retificao do ngulo de Hiss - juno gastro-esofgica hernia -se para o trax (linha Z acima do diafragma) - h refluxo gastro-esofgico. importante a diferenciao de hrnia de deslizamento e de esfago curto congnito, pois este tem uma imagem radiolgica muito semelhante hrnia de deslizamento. 78

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Basicamente, no esfago curto congnito no h uma herniao, ou seja, no h um fundo em saco da membrana freno-esofgica at a real juno gastro-esofgica. Nos casos de hrnia de deslizamento existe este achado, denotando que houve a subida (herniao) da juno esfago-gstrica. O possvel sangramento encontrado na hrnia por deslizamento decorre da esofagite de refluxo. 3- Hrnia Hiatal Para-esofgica (ou de rolamento) Nesta situao tem-se:- juno gastro-esofgica permanece na cavidade abdominal - o que vai se herniar para o trax o fundo gstrico - no h refluxo, pois h acentuao do ngulo de Hiss O possvel sangramento encontrado aqui, decorre da estase venosa da poro herniada. Obs:- existem muitas discusses se h fibras musculares do diafragma entre o saco hernirio e o esfago; mas de todo o jeito, percebe-se que neste caso, ao contrrios dos outros anteriores, h saco hernirio. 4- Hrnia Mista a associao de uma hrnia de deslizamento e de rolamento. H refluxo gastro-esofgico. O possvel sangramento tambm por associao de razes.

Freqncia de Hrnias Hiatais Cerca de 90% das hrnias hiatais so do tipo deslizamento e, conseqentemente, so marcadas pela presena do refluxo gastro-esofgico. Os casos de hrnia para-esofgica so cerca de menos de 7%, e os de hrnias mistas no passa de 3%. Fisiopatologia e Quadro Clnico A fisiopatologia e o quadro clnico vo depender do tipo de hrnia e do seu tamanho, ou seja, os sintomas associados ao refluxo gastro-esofgico so caractersticos dos casos de hrnia por deslizamento, enquanto que, os sintomas decorrentes do volume da hrnia so mais caracterstico das hrnias paraesofgicas e mistas. 79

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No caso das hrnias para-esofgicas (classicamente) o estmago sofre uma rotao e hernia -se quase que totalmente para o trax. Inicialmente esta herniao redutvel, mas com o tempo passa a ser irreversvel. Apesar de no haver refluxo gastro-esofgico, o estmago no trax passvel de quatro complicaes bsicas:- lceras de estase do estmago herniado - hemorragia - volvo e obstruo - complicaes pulmonares * Sintomas Neuro-Vegetativos So principalmente decorrentes do volume da hrnia, e por conseqncia, so mais importantes para os casos de hrnias para-esofgicas e mistas. Obs:- (a maioria destes sinais e sintomas so ps-prandiais) Os sintomas pulmonares variam de dispnia at pneumonia s recidivantes (compresso do pulmo e aspirao do ingerido). Se esta for muito volumosa, pode haver compresso do corao e principalmente das coronrias, entre outras estruturas. Neste caso, poderamos ter os seguintes achados:1- palpitaes 2- extrassstoles 3- dor precordial com irradiao para pescoo e brao esquerdo 4- sudorese e tontura 5- sintomas de lipotmia e desmaios A dor precordial pode ser extremamente difcil de diferenciar da angina real, inclusive diante de ECG e uso de nitroglicerina. Apesar de estar sendo colocado como sintoma neuro-vegetativo, a dor precordial decorrncia da irritao (esofagite intensa), espasmo do esfago, ou ainda, encarceramento da hrnia, assim, na verdade, seria um sintoma digestivo associado sintomas n euro-vegetativos. Geralmente os pacientes convivem com a sintomatologia at que sobrevenham as complicaes. Alguns casos o volume hernirio comprime as coronrias e h angina, mas esta no cede com nitroglicerina, porque o problema por compresso extrnseca. * Sintomas Digestivos Principalmente decorrentes do refluxo gastro-esofgico nos casos de hrnias de deslizamento que no tm aparelho contensor do refluxo continente. O refluxo gastro-esofgico um fenmeno muito comum e o seu equivalente sintomtico a azia ou queimao. Obs:- existe um captulo especfico no livro do Alpio que discorre sobre o assunto de uma forma bastante ampla sobre o assunto de refluxo gastro-esofgico, e que vou tentar falar um pouco no fim desta aula. Dentre os sintomas mais comuns esto:- queimao retroesternal ou epigstrica com irradiao retroesternal - sensao de bola que sobe e desce (cido gstrico) - piora com a inclinao e esforo fsico, e melhora com o levantar. - sensao de peso ps-prandial (empachamento) - problema antro-pilrico freqentemente associado - m-digesto de alimentos gordurosos - eructao explosiva - regurgitao - vmito - dor - disfagia flutuante - odinofagia para alimentos cidos, alcolicos e quentes ou frios - hemorragia - sintomas respiratrios e disfonia Obs:- Alimentos gordurosos provocam a liberao de colecistoquinina que leva ao relaxamento do EEI, aumentando o refluxo gastro-esofgico. Em casos de refluxo grave, o paciente chega at a dormir sentado. comum, principalmente em crianas, as pneumonites por broncoaspirao do contedo gstrico. Em todas as idades, ainda freqente a 80

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associao com faringites e laringites de repetio, as quais so decorrentes da irritao destas regies pelo suco gstrico. Um sintoma isolado o soluo crnico, o qual se deve a distenso das fibras do nervo frnico. Obs:- Palmer relata que somente em 30% dos casos em que h hrnia de deslizamento h refluxo gastroesofgico; assim, a herniao no seria suficiente para desencadear o refluxo gastro-esofgico na maioria dos pacientes. Diagnstico 1- Clnico:- anamnese (bsico) 2- Radiolgico (para confirmao) Seriografia de esfago-estmago-duodeno, com pesquisa de hrnia hiatal. Este o exame radiolgico, o qual deve ser pedido exatamente desta forma. Este exame feito com algumas manobras especiais, as quais so capazes de fechar o diagnstico em mais de 70% dos casos. - posio de Tredelemburg (desloca a bolha gstrica) - manobra de Valsalva Obs:- se a hrnia for muito mvel, pode no aparecer sem estas manobras. 3- Endoscopia No faz o diagnstico de hrnia hiatal, mas sim, verifica o grau de esofagite do pacie nte. - esofagite leve:- hiperemia - esofagite moderada:- eroses - esofagite grave:- ulceraes Pode-se ver a hrnia hiatal de deslizamento na endoscopia pela visualizao da linha Z acima do diafragma durante a manobra de Valsalva (pinamento diafragmtico para os radiologistas). Atualmente, prefere-se a denominao de vestbulo esofgico para denotar a rea da juno gastroesofgica. Dado o diagnstico por seriografia, obrigatrio a realizao de endoscopia devido alta taxa de associao com adenocarcinoma de esfago. No esquecer das endoscopias de rotina para os resto da vida para os casos no operados. Deve ser tomado extremo cuidado com o diagnstico, dado por radiologistas, de hrnia de deslizamento mnima, pois est , at que se prove o contrrio, fisiolgica, visto que o paciente est com nuseas e tendncia de vmito durante o exame. Muito cuidado com isso. 4- Verificao do sinal do anel de Shaztki Sua confirmao acima da cpula diafragmtica patognomnico de hrnia hiatal de deslizamento. O anel de Shaztki um estreitamento esofagiano por um anel fibroso ou cartilaginoso. 5- Determinao do pH intra-luminal do esfago (estudo acadmico) Diagnostica refluxo gastro-esofgico. O pH normal do esfago de 5 a 7, mas quando h refluxo, este cai para 1,5 a 2,5. Obs:- as complicaes tero sinais clnicos e achados particulares. Tratamento - Clnico (paliativo) - Cirrgico (curativo) Independente disso, todos os casos devem ser inicialmente tratados clinicamente. Somente alguns casos indicam o tratamento cirrgico de forma direta. Basicamente, estes casos so aqueles em que se observa esofagite grave, presena de neoplasia in situ, complicaes e etc.. Um ponto fundamental no tratamento clnico, a explicao muito bem pormenorizada de como vai ser o tratamento, os objetivos, a evoluo e o esclarecimento que apenas um tratamento que visa o controle da sintomatologia. Se isso no for muito bem feito explicado, os resultados tendem a ser muito decepcionantes para ambas as partes.

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Tratamento Clnico (sintomtico) 1- Dieta fracionada (evita o aumento da presso intra-gstrica) Mastigao mais adequada Evitar alimentos irritativos (pimenta, tomate, ch, chocolate, cidos e alcool) Dieta hipogordurosa 3- Deambular por cerca de 30 minutos aps a refeio 4- No comer antes de dormir (mnimo de duas horas antes) 5- Dormir com mais de um travesseiro ou inclinar a cama 6- Diminuio de peso para os obesos (aumenta o hiato, mas diminui a presso abdominal) 7- Tratamento farmacolgico O tratamento farmacolgico deve ser muito bem indicado. No a melhor indicao o uso sempre das drogas mais potentes, pensando em acabar com a doena. As principais drogas disponveis so:- bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina ou fanitidina) - bloqueadores H+ (omeprazol e losaprazol) - anti-cidos neutralizantes de 4/4 horas ou em 6/6 horas (entre as refeies) Obs:- Nunca pensar que um destes paciente pode viver sem as suas pastilhinhas de hidrxido de alumnio (alvio imediato). - metoclorpramida (Plasil) - domperidona (Motilium) |_ melhoram o esvaziamento gstrico e - bromopride (Digesan) | aumentam o tnus do EEI. - cizaprida (Enteropride) Obs:- estes medicamentos devem ser ingeridos de 15 a 30 minutos antes das refeies, e ao deitar, e, nunca prximo a outras medicaes. O mais potente destes a cizaprida, mas deve-se tomar cuidado com a adaptao do paciente droga (principalmente acima dos 40 anos), pois esta pode gerar clicas e dia rrias. O mais importante agora como usar este arsenal, e por quanto tempo. O uso de anti-cidos em pastilhas obrigatrio, e o outro anti-cido (bloqueador H2 e H+) deve ser escolhido criteriosamente, de acordo com o estado do paciente e, principalmente, com as condies financeiras do mesmo. Dado que temos um paciente mais ou menos grave e que indicamos o uso de omeprazol e pastilhas de hidrxido de alumnio. Este paciente deve fazer esse tratamento por um perodo de 30 dias, aps os quais passa-se a usar os bloqueadores H2 com as pastilhas por mais 30 dias. O tratamento clnico dito satisfatrio ou positivo, q uando o paciente refere estar passando muito bem, sendo que os sintomas, aps o trmino destes dois meses, no voltem precocemente. Se os sintomas voltarem aps mais de 3 ou 4 meses, indicado retornar este mesmo tratamento, caso contrrio, ou seja, reaparecimento precoce dos sintomas, a indicao cirrgica passa a ser considerada. 8- Endoscopias de rotina Para a avaliao da evoluo da patologia nos casos que esto tratamento clnico. Est relacionado, principalmente, preveno dos cnceres de esfago (complicao presente em 10 a 15 % dos pacientes). Em pacientes com menos de 40 anos, as endoscopias devem ser em intervalos de 2 a 3 anos, enquanto que, aps os 40 anos, devem ser anuais. Tratamento Cirrgico (curativo) Antes de falarmos de tratamento cirrgico eletivo, devemos falar um pouco do tratamento cirrgico de emergncia, os quais tendem a ser mais indicados para os casos de hrnias para-esofgicas complicadas. O volvo-obstruo-encarceramento e a hemorragias so as duas complicaes das hrnias para-esofgicas que mais freqentemente exigem tratamento cirrgico de emergncia. Voltando ao tratamento cirrgico eletivo, temos que indicado quando:esofagite grave barretizao hrnias volumosas (no complicadas) no responsivo ao tratamento clnico (intratabilidade) 82

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esfago encurtado complicaes respiratrias freqentes e/ou importantes, principalmente em crianas problemas neurolgicos como doena de base (ex. poliomielite) Obs:- a esofagectomia no indicada para a barretizao sem lcera, visto que no foi provado ainda uma taxa de malignizao que justificasse tal procedimento ainda. O tratamento cirrgico visa trs princpios:1- Fixao do Esfago Abdominal H a necessidade da existncia de mais ou menos 5 cm de esfago na cavidade abdominal, da a necessidade de se descolar o esfago at a altura da bifurcao dos brnquios com os dedos (muitas vezes necessrio incisar o hiato para entrar os dedos). Posteriormente procede-se fixao deste esfago cavidade abdominal e a membrana freno-esofgica um excelente ponto de apoio para estas suturas. o passo mias importante. 2- Crurorrafia Compreende a aproximao dos pilares do hiato esofagiano (atravs de suturas), deixando uma folga de apenas uma polpa digital. Esta calibrao exige muita experincia do cirurgio. 3- Vlvula Gstrica Anti-Refluxo (vrias tcnicas) * Tcnica de Lind o estmago envolve por trs o esfago, envolvendo do seu dimetro.

* Tcnica de Nissen o estmago envolve totalmente o esfago (gravata).

* Tcnica de Lortat-Jacob, modificada por Ferreira Santos estmago envolve metade do esfago pelo lado esquerdo.

A melhor vlvula anti-refluxo conferido pela tcnica de Nissen, porm esta freqentemente leva disfagia, porque a gravata fica muito apertada (paciente no arrota e dificilmente vomita). Portanto, somente usada quando h recidiva da hrnia corrigida por outras tcnicas, ou nos pacientes com refluxo gastro-esofgico que no tem hrnia de hiato, a exemplo do esfago curto congnito. As cirurgias para a correo de hrnia de hiato tm a fama de serem decepcionantes, visto que a maioria dos paciente relatam que os sintomas voltaram. A causa disto a inexperincia e medo em operar esfago da maioria dos cirurgies. Uma cirurgia bem feita extremamente arriscada, pois teria que dissecar o esfago at a altura da bifurcao da traquia, o que no normalmente feito por estes cirurgies. Uma

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cirurgia bem feita aquela que gera tantas aderncias que se, incrivelmente, for necessrio outra abordagem, esta ter que por via torcica. Existem trs vias de abordagem:- abdominal (maioria) - torcica - traco-abdominal (significa entrar na cavidade torcica pela abdominal) Indicaes para a via torcica:- paciente muito obeso - paciente com grande hrnia hiatal, principalmente se estiver encarcerada - recidiva de hrnia hiatal - grande hrnia para-esofgica (de rolamento) Indicaes para via traco-abdominal - so todas as indicaes da de cima, mais a associao com - calculose biliar e/ou lcera gstrica (dvida) Os sintomas de hrnia hiatal podem ser muito parecidos com os sintomas de calculose biliar, da a necessidade de sempre se fazer um criterioso diagnstico diferencial. Complicaes das Hrnias Hiatais Obs:- as complicaes das hrnias para-esofgicas j forma comentadas, e aqui vamos comentar apenas as complicaes principais das hrnias de deslizamento. 1- Sangramentos Geralmente este tendem a ser discreto, mas o paciente pode apresentar anemia. Na hrnia hiatal de deslizamento, devido esofagite; j na de rolamento, o sangramento do fundo gstrico devido estase gstrica. 2- Esfago de Barret trade - hrnia hiatal de deslizamento - estenose esofgica - lcera pptica em mucosa gstrica ectpica (no esfago distal) + * Barretizao:- com o refluxo gastro-esofgico ocorrem alteraes na parede do esfago (ons H promovem leso tecidual) com o aparecimento de lceras e estenose. No processo de reparao, a mucosa esofagiana substituda por mucosa gstrica (um epitlio colunar que mais avermelhado). Tem que ter refluxo gastro-esofgico e esofagite. O esfago de Barret est associado alta incidncia de malignizao deste processo inflamatrio (em 10% dos casos). O principal tumor o adenocarcinoma. O professor Okano discorda com esta alta taxa de malignizao e pe em dvida esta relao to bvia entre estas duas situaes. 3- Estenose e Subestenose Decorrentes de processos inflamatrios recorrentes do esfago, que acabam por levar um processo de fibrose das paredes. So diagnosticada pela histria de queimao retroesternal de longa data com o aparecimento de disfagia. Nas estenoses ppticas do esfago, deve-se verificar se o esfago recupervel por dilatao, ou no; se for:- correo da hrnia (para tratar o refluxo gastro-esofgico) - gastrostomia para passar a sonda e alimentao - dilataes esofagianas se no for:- esofagectomia subtotal (do tero distal) com interposio de ala jejunal exclusa entre o esfago e o estmago (tcnica de Merendino), ou - esofagectomia total sem interposio de ala intestinal, mas com esofagostomia cervical e gastrostomia definitiva (absurdo atualmente), assim deve-se tentar fazer uma reconstruo do trnsito. 84

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A reconstruo do trnsito alimentar pode ser feita com o estmago ou com o clon (mais sobre este assunto ser relatado em aulas posteriores). Obs:- O tipo de esofagectomia a ser realizado depende da rea esofagiana estenosada. Atualmente, estes procedimentos esto sendo muito raros por esta causa. Deve ser lembrado que o processo de estenose no esfago puxa este para cima. Adendo sobre Esofagite de Refluxo Neste adendo pretendo apresentar o que foi exposto pelo livro do Alpio, independente do que j se falou anteriormente sobre o refluxo gastro-esofgico e hrnias hiatais, assim, de certa forma uma repetio do assunto, mas abordando-o de uma forma mais completa. O refluxo gastro-esofgico um fenmeno muito comum, e o seu equivalente sintomtico a azia, a queimao retro-esternal e o que muitas pessoas at interpretam erroneamente como sendo dor de estmago. Alm dos mecanismos anti-refluxo j comentados no incio da aula, temos como fatores protetores da mucosa esofagiana a descida da saliva e o aumento da produo de muco pelas clulas da mucosa esofagiana. Mas tentando organizar os mecanismos de defesa do esfago, temos:* Fatores funcionais 1. Peristaltismo 2. Secreo salivar * Fatores biolgicos 1. Proliferao celular * Fatores anatmico 1. Pilar direito do hiato esofagiano (contrao das fibras musculares durante a inspirao) 2. Elementos de fixao do esfago (coxim, membrana freno-esofgica e etc.) 3. rea de hiperpresso do esfago (esfncter esofgico inferior) 4. Gravata de Elvchio e a lingeta de Gubaroff 5. Existncia de uma poro abdominal do esfago 6. etc. Etiologia Causas espontneas - insuficincia crdio-esofgica associada hrnia hiatal com deslizamento (principal etiologia). - insuficincia crdio-esofgica pura - insuficincia crdio-esofgica secundria a sobrecarga da regio - refluxo gastro-esofgico associado lcera gstrica ou duodenal Causas provocadas - intervenes cirrgicas na crdia - intubao nasogstrica demorada ou repetida - intervenes cirrgicas sobre o estmago (refluxo associado de bile) Obs:- no pode ser esquecido que o refluxo alcalino, isto , a bile e o suco pancretico um veneno para o esfago, e certos autores acreditam que a esofagite de refluxo s ocorre, apesar da necessidade do cido sempre, aps a ao do contedo alcalino sobre o esfago. Isto seria explicado por eles, visto que mesmo acidez excessiva no era capaz de causar esofagite, mas nveis normais de acidez eram capazes de causar a esofagite desde que j tivesse havido a ao da bile e suco pancretico (dissolveria a proteo mucosa). Logicamente que isto tudo associado uma etiologia parta o refluxo gastro-esofgico.

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Anatomia do Esfago O esfago a poro do trato alimentar que une a faringe ao estmago. O seu comprimento de cerca de 25 cm, e uma distncia importante a entre a arcada dentria e a crdia, a qual de 40 cm. 85

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O esfago se estende da extremidade inferior da faringe, ao nvel da cartilagem cricide (6 vrtebra cervical), at o stio crdico do estmago, ao nvel da 11 vrtebra torcica. Assim, o esfago tem partes cervical, torcica e abdominal. No pescoo o esfago se encontra entre a traquia e o ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. No lado direito o esfago se encontra em contato com a cpula da pleura, ao passo que do lado esquerdo, atrs da artria subclvia, o ducto torcico fica entre a pleura e o esfago. O esfago sai do pescoo e ganha o mediastino superior entre a traquia e a coluna vertebral, e passa atrs do brnquio principal esquerdo. Entra no mediastino posterior e desce atrs e direita do arco da aorta, e posterior ao pericrdio; desvia -se para a esquerda e passa pelo hiato esofagiano do diafragma. As relaes anteriores do esfago so:* mediastino superior:- traquia e nervo larngeo recorrente esquerdo. * mediastino posterior:- brnquio principal esquerdo, linfonodos traqueobronquiais, pericrdio (trio esquerdo) e o diafragma. As relaes posteriores do esfago so os corpos vertebrais de T1 a T4, ducto torcico, veias zigos, algumas artrias intercostais direitas e aorta descendente. Do lado direito, o esfago est prximo pleura mediastinal e o pulmo, exceto onde cruzado pela veia zigos. Do lado esquerdo, o esfago est prximo pleura mediastinal acima do arco artico, exceto onde o ducto torcico e a artria subclvia esquerda se interpem. O arco e a parte descendente da aorta situam-se esquerda do esfago at o nvel da 7 vrtebra torcica. O esfago apresenta quatro estreitamentos fisiolgicos radiografia contrastada (quando no est colabado), os quais so o cricideo, o artico, o brnquico e o diafragmtica. Muitos consideram o artico e o brnquico como sendo um nico estreitamento. Estes estreitamentos so importantes clinicamente por serem reas de menos velocidade de passagem, e portanto so importante para o clearence de material refludo, bem como na impactao de corpos estranhos em crianas. No seu decurso no pescoo e no trax entra em contato com i portantes estruturas. Entre esses m destacam-se (mais por importncia cirrgica) os grandes vasos do pescoo, os vagos, os nervos larngeos, arco artico, aorta descendente, traquia, artria pulmonar esquerda, brnquio esquerdo, pericrdio, veias pulmonares inferiores, ducto torcico, veias zigos e etc.. O esfago recebe irrigao das artrias tireoidianas inferiores, das artrias brnquicas, das intercostais, de ramos diretos da aorta, das artrias frnicas e da artria gstrica esquerda. As anastomoses no esfago no devem estar a mais de 2 a 3 cm de uma importante fonte de irrigao, visto o extremo risco de deiscncias. O esfago apresenta uma inervao extrnseca representada pelo vago, e uma inervao intrnseca representada pelos plexos de Meissner e de Auerbach.

AGENESIAS E ATRESIAS DO ESFAGO * Agenesia Falta total do rgo. No h casos descritos na literatura. * Atresia Falta do desenvolvimento completo de segmento(s) do rgo. A incidncia desta afeco relativamente freqente (1:2500), sendo que no h distino entre os sexos. a doena-smbolo da cirurgia peditrica. Ocorre por defeito embrionrio do tubo digestivo primitivo. Na vida intra-uterina, durante a formao embrionria do esfago, ocorrem dois processos:- a septao do tubo traqueoesofgico, e a vacuolizao (origina a luz do rgo). As atresias podem decorrer de alteraes de um, ou de ambos os processos (ainda um assunto muito discutido quando associado s atresias). No infreqente (mais de 50%) que a atresia venha acompanhada de outras malformaes como rotao intestinal, imperfurao anal, atresia intestinal, malformaes de coluna e etc.; e se considerados at pequenos defeitos, a porcentagem de associao passa dos 75%. Apesar de no ter sido falado at agora, quase que invariavelmente quando falamos de atresias de esfago, ns temos que falar tambm de fstulas trqueo-esofgicas. O diagnstico das atresia esofagianas, normalmente, so feitos quando os indivduos so ainda bem novos (recm-nascidos), mas em alguns casos, o diagnstico s pode ser feito quando o beb comea a comer alimentos slidos, e s vezes, at na adolescncia. 86

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Existe uma condio que at ajudaria no diagnstico pr-natal de muitas atresias, que seria o polihidrmnio, o qual se deve incapacidade da criana em deglutir o lquido amnitico. O polihidrmnio facilmente diagnosticado no pr-natal (incompatibilidade entre CA e AU e idade gestacional). As criana com estas afeces nascem, geralmente, pr-termo e/ou so de baixo peso para a idade gestacional. O polihidrmnio caracterstico das situaes A e C (o B viria em seguida). Tipos de Atresias A)- O tipo mais comum (95% dos casos) o coto proximal terminar em fundo cego e o coto distal formar uma fstula com a traquia. A distncia entre os cotos varivel, sendo passvel de correo cirrgica direta quando a distncia curta. Ocorre distenso abdominal (pela passagem de ar para o tubo digestivo) e salivao branca espumosa, que pode ser aspirada, causando cianose, tosse e etc.. Achados radiolgicos caractersticos:- parada de contraste no coto proximal - refluxo de contraste para a traquia - traqueobroncograma - presena de grande quantidade de ar nas alas intestinais

traquia coto distal do esfago com fstula para traquia

Estes casos so diagnosticados muito precocemente, vistos que estas crianas no conseguem se alimentar (regurgitam), tossem, eliminam saliva branca, manifestam dispnia, manifestam cianose e, freqentemente, so passveis de broncopneumonias em fase muito precoce da vida, alm das manifestaes de insuficincia respiratria que podem ser bastante graves. Neste caso, como no caso C, a presena de malformaes congnitas, tais como imperfurao anal, so muito comuns e devem ser pesquisadas minunciosamente B)- O segundo tipo de atresia, e que ocorre em 2,5% dos casos, e quela em que os cotos proximal e distal tm fundo cego, sem fstulas com o aparelho respiratrio, podendo ou no estarem ligados por um cordo fibroso.

traquia

cotos esofagianos

Este tipo de atresia tambm manifesta-se muito precocemente. Os sintomas so a regurgitao, incapacidade de alimentao, salivao branca. A presena de abdome escavado muito indicativo, pois cerca de 95% do ar constante do TGI compreende ar deglutido. As manifestaes respiratrias no so muito importantes, pois no h comunicao por fstula entre esfago e traquia. C)- O terceiro tipo, quando ambos os cotos fistulizam para a traquia. Nesta situao iremos achar um abdome distendido, e h crises de cianose e tosse freqentes. Tem incidncia de 1 a 2 %.

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traquia

fstulas de ambos os cotos

Tambm um caso de diagnstico precoce, sendo as manifestaes bastante exuberantes. Os achados so bastantes semelhantes aos encontrados no tipo descrito sob a letra A. D)- Um outro tipo de atresia, e que incide em 0,5% dos casos, a atresia em H, que seria uma fstula do esfago com a traquia a nvel da regio mdia. Ambos os rgo tm a luz normal. Tm-se uma distenso abdominal no to exuberante. As fstulas esto geralmente ao nvel ou acima da clavcula. Em geral, no so diagnosticadas nos primeiros meses de vida (RN mama deitado e o leite escorre pela parede posterior, e a fstula est na parede anterior). comum a observao de acessos de tosses associado deglutio, alm de quadros recorrentes de broncopneumonia. O diagnstico pode ser feito por endoscopia ou por RX contrastado (contraste iodado, porque o baritado muito irritativo).

traquia

esfago com fstula na parede anterior

Este uma quadro que se manifesta e diagnosticado por volta dos 6 meses, quando a criana comea a comer em posio no deitada. E)- Uma situao muito importante, a presena de uma membrana na luz esofagiana, a qual dificultaria a passagem de alimentos slidos (lquidos quase no so obstrudos), e, portanto, seriam diagnosticadas somente mais tarde, quando a criana comear a comer alimentos bem mais slidos.

Sintomatologia * Disfagia:- difcil expressar em RN e crianas, mas freqentemente indicada por salivao branca espumosa que escorre pela boca. * Quadro de tosse, cianose e broncopneumonias bilateral:- por aspirao do contedo quando o indivduo engole ou quando reflui material gstrico para o esfago. Existe graus variados de insuficincia respiratria. Exame Fsico Geral 88

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As atresias descritas sob os tens A e C, isto , as que tm distenso abdominal por causa da comunicao da rvore respiratria com a o coto distal, manifestam-se por timpanismo exagerado. Verificar a presena de nus imperfurado. As atresias do item B, marcam-se por crianas que nascem com o abdome escavado e sem imagem gasosa no RX simples de abdome. Diagnstico * Polihidrmnio * Quadro Clnico * Radiolgico:- Injetar, por sonda naso-gstrica, cerca de 0,5 a 1 ml de contraste iodado para visualizar o coto esofgico proximal (este respeito quantidade fundamental). No se deve injetar mais de 1 ml de contraste por causa do perigo de aspirao, fato que levaria uma pneumonite qumica. O contraste deve ser aspirado pela sonda naso-gstrica aps o raio X. Este mtodo permite diagnosticar genericamente os tipos de atresia, porm, nos tipos A, B e talvez em C, no serve para mostrar a distncia entre os cotos proximal e distal. Para a visualizao do coto distal, pode ser feita pela injeo de contraste atravs de uma gastrostomia (o ar que entra pelas fstulas podem indicar a distncia do coto distal, mas isso raro). O diagnstico precoce fundamental por razes bvias, que so:- criana no pode se alimentar e se hidratar de forma natural. - criana pode aspirar saliva ou pode haver refluxo gstrico para a traquia, podendo, portanto, cursar com as manifestaes respiratrias j descritas. O ltimo tpico que deve ser sempre lembrado, o fato destas crianas, mais importantemente as com atresia de manifestaes precoce, so crianas pr-termo e/ou PIG, e por isso compreendem uma grupo muito mais susceptvel morbidades e mortalidade. Este tpico fundamental, visto que a grande maioria das crianas no tm condies para agentar uma interveno cirrgica, ou mais agudamente, agentar, por exemplo, uma complicao respiratria. Da, isto ser mais uma razo para o diagnstico precoce. Tratamento * Condutas Clnicas Pr-Cirrgicas (que visam evitar complicaes at a cirurgia) 1- Hidratao adequada por via parenteral (flebotomia). 2- Passagem de sonda naso-esofgica, que deve ser aspirada de 15 em 15 minutos para evitar acmulo de saliva no coto proximal (casos A, B e C). Coto nunca pode encher. 3- Fazer mudanas de decbito a cada 30 minutos para modificar secrees, impedir atelectasia e, conseqentemente, pneumonia. 4- Manter a criana em tenda mida de oxignio afim de permitir boa perfuso por causa da sua imaturidade pulmonar (pr-termos), e para compensar a presena da sonda naso-esofgica, a qual reduz em 50% o volume corrente de oxignio. 5- Posio - atresia com fstula do coto distal deve-se manter a criana semi-sentada (A e C). - atresia sem fstula manter o paciente em posio de Trendelemburg (cabea mais baixa que os ps). 6- Antibitico-profilaxia. 7- Administrao de vitamina K para normalizar o tempo de protrombina. Essas crianas so deficientes em vitamina K, a qual dependente da ingesto do lquido amnitico. 8- Transfuso de sangue (estas crianas podem nascer com anemia). 9- A gastrostomia pode ser um procedimento obrigatrio em muitos casos, mas nunca deve ser usada no properatrio para alimentao se o esfago no tiver sido laado. um procedimento obrigatrio no psoperatrio. 10- A nutrio parenteral obrigatria para os casos em que as condies gerais, principalmente pulmonares, contra-indicam a cirurgia imediata. No h urgncia na correo da atresia de esfago que impea um preparo pr-operatrio adequado, assim, desde que a criana esteja sob intenso e adequado acompanhamento, alm de devidamente preparada, no h nada que indique uma cirurgia mais imediata, sendo que muitas vezes esperado que a criana j esteja assumindo posio ortosttica. Classificao dos riscos da atresia do esfago Grupo Especificao 89

Expectativa de Vida

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peso acima de 2500 g ausncia de complicaes pulmonares 95% - 100 % ausncia de outras malformaes associadas peso entre 1800 e 2500g B complicaes pulmonares discretas 50 - 65 % MF associadas de gravidade moderada peso abaixo de 1800g C complicao pulmonar grave 10 - 20 % malformao congnita grave Obs:- os objetivos do perodo pr-operatrio transferir a criana para um grupo de menor risco. A * Tratamento Cirrgico Visa restabelecer o trnsito digestivo. Depende das condies prvias da criana, da experincia da equipe cirrgica, do tipo de atresia e fstula e etc.. Os fatores que devem ser levados em conta para a conduta cirrgica so:Gerais:- maioria so crianas geralmente PIG e/ou pr-termo, e podem ter manifestaes respiratrias e etc.. Locais:- tipo da atresia, tamanho, presena de fstula, distncia entre cotos e etc.. Se por alguma razo, a criana no tiver condies para ser submetida cirurgia, existem medidas que so obrigatrias antes da realizao da reconstruo do trnsito. Se houver fstula - esofagostomia cervical para drenar a saliva (ou sonda) - gastrostomia para alimentao - fechamento da fstula (laar o crdia para evitar o refluxo gastro-esofgico) Quando houver as condies cirrgicas, parte-se para a correo definitiva. A reconstruo do trnsito conseguida de duas maneiras bsicas:* Anastomose trmino-terminal entre os cotos, quando a distncia permite ( o ideal, sendo que a distncia mxima para no haver tenso sobre as suturas de 4 cm; sendo que distncia um pouco maiores podem ser compensadas por miotomias circulares no coto superior). * Reconstruo com interposio de clon ou estmago Obs:- aps a anastomose do esfago, deixar a gastrostomia por algum tempo, sendo que a disciplina preconiza at 2 anos. As razes para isto so:1- sonda que ficar, vai interferir na respirao. 2- permitir que no haja tenso sobre as suturas. rea de risco (ausncia de serosa e irrigao pobre). 3- Geralmente h sempre a cicatrizao com estenose, e neste caso, j tem-se a gastrostomia para ser feita a dilatao. 4- alimentao. Obs:- fech-la quando a criana comear a ingerir, normalmente, alimentos slidos.

Se no houver fstula Deve-se determinar, obrigatoriamente, a distncia entre os dois cotos esofgicos em fundo cego. Fazse gastrostomia para injeo retrgrada de contraste e determinao do coto distal. Dependendo da distncia, fazer:- anastomose trmino-terminal direta (ideal) - reconstruo do trnsito com outras rgos (estmago, clon, etc.) Uma observao muito importante que responsabilidade do cirurgio avisar os endoscopistas e radiologistas sobre a afeco antes destes realizarem seus procedimentos. 90

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Complicaes Ps-operatrias Deiscncia da anastomose:- a mais sria complicao e geralmente ocorre nas primeiras 48 horas quando a causa falta de irrigao, e em torno do 4 dia de ps-operatrio quando a causa tenso excessiva sobre as suturas. As deiscncias com fistulizao para as cavidades pleurais so as mais perigosas. Estenoses:- uma complicao muito freqente, porm fcil de ser tratada. A isquemia e a tenso das suturas so tambm os principais fatores predisponentes. A grande maioria dos casos podem ser tratados por dilataes retrgradas. Alteraes do peristaltismo esofagiano:- So decorrentes da falta das ondas tercirias por desnervao do rgo. No tm conseqncias srias.

DIVERTCULOS ESOFAGIANOS Divertculos de Pulso A expresso divertculo de esfago usada para denominar as dilataes localizadas, de dimenso varivel, formadas s custas da parede do esfago, e com uma cavidade que se comunica com a luz do mesmo. uma patologia relativamente rara na idade jovem, sendo mais importante na faixa etria acima de 60 anos. Os divertculos (verdadeiros ou de pulso) so basicamente caracterizados por serem:- exclusivamente da mucosa esofgica - localizarem-se no esfago cervical (cricofaringeana) ou na regio supra-diafragmtica - associao com a acalsia de msculos msculo cricofaringeano (para acometimento faringo-esofgico) msculo do pilar esofgico (para a regio epifrnica) Os divertculos so classificados em duas classes: Divertculos de Propulso ou Pulso:- so formados pela presso exercida dentro da luz do rgo, pelo ato da deglutio, sobre as paredes do rgo. uma verdadeira herniao da mucosa atravs de um ponto fraco da musculatura do esfago. Se formam acima de um ponto de acalsia da musculatura, e por isso so denominados divertculos justa-esfincterianos. Divertculos de Trao:- no so verdadeiros divertculos, pois compreende dilataes de toda a parede do esfago em decorrncia de aderncias inflamatrias, as quais causam distores ou angulaes. A principal etiologia a tuberculose. * Divertculo de Pulso Cervical conhecido como divertculo de Zenker ou divertculo de propulso faringo-esofagiano. Acomete mais homens acima da quinta dcada. Invariavelmente, o divertculo de Zenker do lado esquerdo. Ao contrrio do que se pensava, no existe nenhuma relao com a persistncia de resqucios embriolgicos das bolsas branquiais. A patognese parece ser exclusivamente relacionada fora propulsora e incoordenao motora. Finalmente foi proposto a teoria mais aceita atualmente, a qual relaciona a patologia um problema de relaxamento da musculatura cricofarngea (esfncter esofgic o superior). Em conseqncia, elevar-se-ia a presso A clnica muito bem caracterizada por uma disfagia que surge ao longo de uma refeio, pois o divertculo vai se enchendo progressivamente e comea a obstruir o esfago. A reteno de alimentos dentro do divertculo gera mu-hlito por causa da fermentao do seu contedo; raramente geram problemas de sangramento (em conseqncia de eroso mucosa por estase de alimentos) ou evoluem (predispe) para tumores. Quando o divertculo muito pequeno, o paciente pode ser totalmente assintomtico, ou o paciente pode referir apenas a sensao de corpo estranho ou referir a sada de alimento durante acesso de tosse. Nestes casos, em particular, no indicado retirar o divertculo tendo em vista a relao custo-benefcio de suturas no esfago, por isso feito apenas uma fixao do fundo do pequeno divertculo no msculo esternohideo. Em geral, o alimento que entrou no saco diverticular pode sair em um acesso de tosse, manobras do pescoo, compresso externa do saco diverticular e etc. 91

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Est sempre associado com acalsia do msculo crico-farngeo, que passa a no contrair adequadamente, e o bolo alimentar comea a forar a mucosa esofagiana a se herniar por entre os feixes musculares (ou pelos lados). No se sabe a causa da acalsia, por isso, quando se faz a correo cirrgico deve-se tambm fazer a miotomia do msculo, pois caso contrrio, h uma grande chance de recidiva. O diagnstico radiolgico, e o tratamento exclusivamente cirrgico. * Divertculo de Pulso Supra-Diafragmtico muito raro, e tambm conhecido como divertculo epifrnico. Apresenta grande similaridade de sintomas, diagnstico e tratamento acima descrito. um pseudo-divertculo quase que exclusivamente localizado do lado esquerdo. Est associado com acalsia do msculo do pilar esofgico. * Divertculos de Trao - Todas as camadas da parede esofagiana fazem parte da parede do saco hernirio - O local mais freqente ao nvel da bifurcao traqueal - associado trao dos tecidos adjacentes sobre o esfago conseqente da retrao esofgica determinado, principalmente, por processos inflamatrio periesofgico, que promove aderncias e trao do rgo (todas as camadas). O quadro clnico marcado por desconforto e mu-hlito. A disfagia muito menos freqente. O diagnstico radiolgico, e, na maioria das vezes, ocasional. O tratamento, se for pequeno, fixa-lo superiormente (similarmente ao descrito acima); se for grande, h a indicao de resseco cirrgica.

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Definio Sndrome de disfagia crnica e progressiva que leva uma dilatao e/ou alongamento do rgo, sem que se encontre qualquer obstculo orgnico passagem de alimentos, seja no ato cirrgico ou como achado de necrpsia. Etiologia Existem dois tipos bsicos:1- Megaesfago Chagsico Principal causa de megaesfago no Brasil. A doena de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi, acaba por gerar uma desnervao universal em todo o organismo, predominantemente, nos extremos do tubo digestivos (esfago e clon sigmide/reto) e corao, mas tambm, em brnquios (bronquiectasia), vescula biliar (megavescula), duodeno (megaduodeno), estmago (megaestmago), etc.. 2- Megaesfago Idioptico Existem vrias teorias que tentam explica-lo:- avitaminoses, toxicidade sobre o plexo nervoso (gs mostarda), etc.. As denominaes mais populares para o megaesfago so mal de engasgo, entalo e embuchamento; os termos espasmo da crdia (cardioespasmo) e acalsia da crdia so termos errneos. Fisiopatologia do Megaesfago A fisiopatologia regida por dois componentes fundamentais, que so:- Disperistalse - Acalsia da Crdia (no abertura da crdia) Obs:- Devem estar presentes simultaneamente, pois sozinhos, no explicam o fenmeno.

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A destruio neuronal do plexo de Meissner e Auerbach, com perda da inervao intrnseca do rgo, a causa da disperistalse e acalsia. Normalmente, a deglutio promove o aparecimento de uma nica onda peristltica propulsora, que leva o alimento at o estmago. Aps 1 a 2 segundos da deglutio, a crdia se abre e permanece aberta por aproximadamente 8 a 10 segundos. No megaesfago, a deglutio gera vrias ondas peristlticas em diversos segmentos do rgo de forma descoordenada (disperistalse), alm de no estimular a abertura do crdia (acalsia). O alimento fica acumulado dentro do esfago e promove a dilatao do mesmo. A descida do alimento para o estmago, ocorre pela ao da gravidade, pela presso hidrosttica causada pela coluna de gua que o paciente costuma ingerir nas refeies (presso da coluna dgua supera a presso do crdia) e pelas manobras de engolir seco. Obs:- 40 a 50 degluties geram apenas 1 a 2 aberturas da crdia. A incidncia mxima de megaesfago est entre 30 e 60 anos, sem relao com sexo. Quadro Clnico * Disfagia de longa durao e progressiva Este sintoma diferente da disfagia do cncer de esfago e dos divertculos. Inicialmente, ocorre apenas para alimentos slidos, depois para alimentos pastosos e depois para lquidos. Nos casos mais avanados, pode no haver mais disfagia, visto que o esfago est to dilatado, que passa a simular a funo de estmago (paciente pode referir a sensao de possuir um segundo estmago). Esta disfagia pode ter uma histria de at mais de 10 anos. Mtodos associados este tipo de disfagia so o de tomar lquidos afim de empurrar os alimentos slidos, bem como o fato de engolir seco, afim de otimizar o processo de peristalse. * Esofagite de estase, dor e azia Deve-se a irritao da mucosa esofgica devido presena dos alimentos estagnados no esfago, e no a um refluxo gastro-esofgico. a causa de dor na maioria dos casos. * Regurgitao Sem relao imediata com a alimentao (no obrigatria). O alimento parado no esfago volta para a cavidade oral em qualquer hora do dia, principalmente noite, propiciando a aspirao e quadros repetidos de broncopneumonia. Geralmente volumoso e o regurgitado a ltima refeio. * Odinofagia infreqente (bem ao contrrio dos pacientes que tm tumores). * Perda de Peso Ocorre com uma velocidade moderada e deve-se s deficincias decorrentes da deficincia de ingesto. * Constipao Intestinal Por associao com megaclon e por deficincia de ingesto alimentar. * Sangramentos Digestivos , em geral, pouco comum. A hemorragia digestiva alta (hematmese-melena) decorrente da esofagite de estase. * Hipertrofia das Partidas e Sialorria raro, mas quando ocorre, se deve ao reflexo esfago-salivar (reflexo de Roger), no qual, o alimento estagnado no esfago estimula a salivao e acaba por promover a hiperfuno glandular. Outro fator que uma glndula denervada (simptico) responde sempre de maneira mxima. * Submacicez Torcica rea de projeo do esfago. 93

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* Megaclon Com ou sem fecalomas. * Achados Cardacos Aumento da rea cardaca, arritmias, extrassstoles, etc.. * Achados Pulmonares Decorrentes da broncoaspirao. Diagnstico Clnico (histria e exame fsico) Radiolgico Exames de Imagens 1)- Seriografia de Esfago-Estmago-Duodeno:- Usado para qualquer patologia do esfago. Consiste de uma srie de RX do trax aps o paciente ingerir contraste baritado. A distncia entre o paciente e a fonte de emisso de raios prxima, promovendo imagem aumentada do rgo. Essa uma tcnica que no nos interessa agora. 2)- Esfago Tcnica Padro:- Usada para a avaliao de megaesfago. Consiste em Preparo:- lavagem esofgica de vspera Jejum:- de 12 14 horas Realizao:ingesto de soluo baritada (100 g BaSO 4 + 200 ml de gua) paciente em posio ortosttica ampola 180cm da chapa (raios paralelos preservam o tamanho) incidncia AP e so retiradas radiografias nos tempos 10 segundos 5 minutos 30 minutos Em indivduos normais, o trnsito esofgico de 6 + 3 segundos, de modo que aos 10 segundos (1 chapa), no deve haver mais contraste dentro do esfago. As outras radiografias permitem avaliar a capacidade de esvaziamento e o grau de dilatao do rgo. Classificao de Megaesfago Retardo do esvaziamento dos 10 segundos (resduo de contraste) Grau I Grau II Grau III
Dilatao de at 4 cm Retardo do esvaziamento Dilatao de 4 a 7 cm Retardo do esvaziamento Dilatao de 7 a 10 cm - sem dlico - com dlico (dilatao no sentido longitudinal) Retardo do esvaziamento Dilatao maior que 10 cm

Grau IV

Obs:- A presena de dlico se deve a linha de fora de descida do alimento que cai antes da abertura da crdia; sobre a cpula diafragmtica direita, por causa da presena do corao normal do lado esquerdo. Obs:- O tratamento a ser institudo depender desta classificao. 3)- Endoscopia:- A endoscopia digestiva alta deve ser realizada para verificar outras leses esofgicas associadas. Ateno, a endoscopia no serve para diagnosticar o megaesfago, mas apenas para confirmar a presena de patologias associadas. De uma forma geral, os casos de megaesfago em que no existem complicaes associadas, devem ser submetidos cirurgias conservadoras; porm, a presena destas complica os casos e passa-se a preferir as cirurgias mais radicais. 94

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Sabe-se que, em pacientes com megaesfago, existe uma incidncia mais elevada de cncer de esfago quando comparadas populao em geral (5 a 7 %). A suspeita de qualquer incio neoplsico, mesmo que displasia ou leucoplasia, indica a cirurgia radical com a retirada do rgo. Leses Associadas ao Megaesfago - esofagite de estase - lcera gstrica ou duodenal - neoplasia (em geral na poro distal) - 6 a 9 % - hrnia hiatal - megaduodeno - leucoplasia - displasia - estenoses - lceras esofgicas hemorrgicas Diagnstico Diferencial * Divertculos de esfago * Distrbio funcionais decorrentes de esofagite de refluxo * Estenoses orgnicas por tumores malignos * Ingesto de custicos No pode ser esquecido da possibilidade da associao de mais de uma dessas doenas causando a disfagia (alm do megaesfago). Tratamento (inteiramente sintomtico) Todas as formas de tratamento so paliativas, mas estas variam muito quanto ao tempo para reaparecimento dos sintomas e condies de vida do paciente; portanto, prefervel sempre nunca arriscar procedimento com grande risco de morbi-mortalidade, j que so procedimentos paliativos. Um tpico muito interessante, inclusive j provados cientificamente, so que os pacientes portadores de doena de Chagas so pessoas que apresentam um estresse cirrgico externamente reduzido, em outras palavras, elas no se assustam, e isso de extrema valia para o mdico. * Clnico:- medidas higinicas e dietticas. - Beber bastante lquido para lavar o esfago (inclusive para combate da esofagite de estase) - Fracionar a dieta - Evitar dieta slida e irritante, bem como alimentos gelados - Uso de anti-cidos em xarope - Uso de anti-espasmdicos - O uso de Isordil para aliviar a disfagia muito bom (promove relaxamento da crdia), mas tem como efeito colateral uma intensa cefalia. * Cirrgico O tratamento cirrgico, o qual pode ser incruento e cruento, visa facilitar a chegada do alimento ao estmago. O pr-operatrio importante, visto que muitos pacientes podem se apresentar desnutridos, desidratados e com esofagite de estase importante, assim, obrigatrio melhorar estes tens antes do tratamento cirrgico. Incruento So as dilataes do crdia. o procedimento de escolha nos pacientes que no podero ser submetidos cirurgia (definitivamente ou temporariamente); no tem bons resultados, mas traz alvio parcial imediato. H recidiva precoce dos sintomas, alm do risco de rompimento do esfago que levar o paciente cirurgia de emergncia.

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 Cirrgico Clssico ou Cruento (no HCRP h predomnio da cirurgia de Heller e das esofagectomias) * graus I, II, III sem dlico:1 opo - cirurgia de Heller 2 opo - cirurgia de Thal-Sader * graus III com dlico e IV:esofagectomia:Merendino Bueno-Ferreira Ferreira-Santos Cmara-Lopes * qualquer situao, mas muito mais comumente nos graus III com dlico e IV, em pacientes com problemas cardacos e pulmonares, entre outras condies associadas, pode-se optar pela:cirurgia de Serra-Dria ( uma opo) 1)- Dilataes do Crdia um procedimento de nvel ambulatorial e que gera amenizao imediata da disfagia, apesar de ser um procedimento extremamente desagradvel. indicado para paciente com:- megaesfago incipiente - paciente com riscos cirrgico gerais - preparao pr-operatria para nutrio de paciente desnutridos feita com um balo posicionado em regio do crdia, que quando insuflado (com presso de 9 a 11 cmHg) promove o rompimento das fibras musculares circulares do esfncter. A presso ao nvel do EEI diminui bastante, mas a acalsia ainda persiste. As principais complicaes imediatas so:- hemorragias - fissuras da mucosa - rotura da parede do rgo (na introduo ou na dilatao) 2)- Cirurgia de Heller Antigamente era um procedimento que tinha alto ndice de recidiva, mas a associao com as cirurgias de vlvulas com o fundo gstrico melhoraram em muito os seus ndices de sucesso. As vlvulas gstricas evitam a cicatrizao das bordas musculares seccionadas, evita o refluxo gastro-esofgico e ajuda no tamponamento de possveis pequenas leses da mucosa na rea que a musculatura foi seccionada. A cirurgia de Heller tambm conhecida como esofagocardiomiotomia extra-mucosa. Atravs de uma laparotomia mediastinal (inciso mediana supra-umbilical), o esfago isolado e submetido a uma seco da camada muscular (retirando-se uma fita de musculatura, mas sempre preservando a mucosa do rgo) de aproximadamente 6 a 8 cm para cima e 2 a 3 cm para baixo do crdia em direo a pequena curvatura do estmago (para no haver leso das fibras oblquas do ngulo de Hiss na grande curvatura, fato que causaria refluxo gastro-esofgico - seco da gravata de Elvchio). Tambm deve ser feito a acentuao do ngulo de Hiss, o que feito dando pontos do fundo do estmago ao esfago abdominal, e serve para diminuir o refluxo gastro-esofgico (esfago-gastro-aplicatura - bolha gstrica empurra o trmino do esfago). Em vez da simples acentuao do ngulo de Hiss, pode-se optar pela execuo das vlvulas anti-refluxo j descritas em aula anterior. Esta cirurgia promove alvio dos sintomas por tempo prolongado (10 a 15 anos) quando, em cerca de 20% dos casos, comum a recidiva dos sintomas. Nestes casos indicado a cirurgia (plstica) de ThalSader.

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3)- Cirurgia de Thal-Sader Tudo comea exatamente como a cirurgia de Heller. A inciso do esfago semelhante de Heller, s que secciona-se tambm a mucosa. Para evitar o vazamento, faz-se o tamponamento do 1/3 distal do esfago com o fundo gstrico sem cort-lo (roda-se o fundo do estmago, e o selo para a inciso da mucosa do esfago vai ser a serosa do estmago). Tem bons resultados, baixa mortalidade e morbidade. Suas principais indicaes so quando ocorre grandes acidentes durante a cirurgia de Heller, perfurao esfago-abdominal e recidivas aps a cirurgia de Heller. A poca e porcentagem da recidiva, tambm semelhantes ao da cirurgia de Heller. Nesta poca, j no necessrio, geralmente, uma terceira opo, pois o paciente j deve ter morrido por outras causas decorrentes da idade. 4)- Esofagectomias Compreende a ltima opo, sendo de uma forma genrica cirurgias extremamente agressivas. indicado para os casos mais avanados e para as recidivas mais avanadas. As variantes de esofagectomias so:Merendino Bueno-Ferreira Cmara-Lopes Ferreira-Santos Operao de Merendino Compreende a resseco do tero distal do esfago, com interposio de ala jejunal exclusa. uma opo para os casos no to avanados de megaesfago em que se instala importantes processos de estenose ou refluxo aps uma cirurgia prvia. Bueno-Ferreira a esofagectomia subtotal crvico-abdominal. No feita toracotomia. A resseco do esfago feita s cegas via abdominal (esfago retirado pelo avesso). Faz-se duas incises:- cervical e abdominal, retirando o esfago pelo abdome. Transpe-se o estmago para a regio crvico-torcica (no lugar do esfago - mediastino posterior) anastomosando-o ao coto de esfago, levando os seus pedculos vasculares:- liga-se a artria gstrica esquerda e a gastro-epiplica esquerda, preservando as correspondentes do lado direito. Como qualquer esofagectomia, deve ser feito vagotomia e piloroplastia para diminuir a secreo gstrica e evitar a queimao retro-esternal (refluxo gastro-esofgico). Cmara-Lopes Requer toracotomia. Feita em dois ou trs tempos cirrgicos. 1 tempo - gastrostomia 2 tempo - esofagectomia subtotal 3 tempo - reconstruo:- estmago colocado na regio do mediastino anterior. A anastomose deve ter a forma de uma hlice em torno da traquia (pode ser feito no segundo tempo). 97

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Essa tcnica foi abandonada atualmente, pois requer tempo de internao excessivo, vrios perodos cirrgicos e vrias anestesias ( risco). Ferreira-Santos Requer toracotomia. Faz-se laparotomia, cervicotomia e toracotomia; esofagectomia subtotal e reconstruo do trnsito em um s tempo. O estmago colocado no mediastino posterior. Tambm est sendo abandonada devido ao longo tempo cirrgico (+ 10 horas). 5)- Tcnica de Serra-Dria No tem uma indicao especfica, mas reservada s situaes mais complicadas, como o caso dos pacientes com megaesfago grau III com dlico e grau IV, que no tm condies cardacas, pulmonares, gstricas, entre outras, para a realizao da cirurgia de Bueno-Ferreira, ou em casos especiais, onde no se tem estmago (gastrectomizados) ou este doente (lceras gstricas ou duodenais), impossibilitando a reconstruo com estmago dentro do mediastino. Faz-se em um tempo s:* cardioplastia tipo Grndhal (inciso em U) ou cardioplastia de Heyrovsky * vagotomia anterior e posterior - diminuir acidez * gastrectomia parcial e reconstruo em BII (antrectomia) - diminuir acidez * reconstruo em Y de Roux (para evitar refluxo biliar) Obs:- A cardioplastia em U propicia refluxo gastro-esofgico, por isso complementada com a vagotomia e gastrectomia. A tcnica de S erra-Dria compreende 5 anastomoses, e por isso existe a maior possibilidade de complicaes. As principais complicaes so as fstulas e as estenoses de anastomoses. Nunca esquecer que todas as esofagectomias necessitam obrigatoriamente de vagotomia e piloroplastia. Uma questo levantada em aula, e que no est de acordo com uma indicao inmeras vezes citada durante o compndio, a necessidade de ser feita a vagotomia nos paciente com megaesfago chagsico por causa da desnervao dos rgos. O professor Okano alega que a vagotomia no necessria, visto que o estmago do paciente j desnervado pela doena, mas outros alegam que a desnervao do TGI apenas intrnseca, assim, vamos preferir aceitar a indicao de vagotomia, j que prefervel pecar por excesso de zlo.

Existe uma nova opo cirrgica para os graus avanados de megaesfago que demandariam a esofagectomia. S para lembrar, a tcnica mais usada de esofagectomia a de Bueno-Ferreira, e que pode cursar com uma srie de complicaes em razo da trao s cegas do esfago por dentro do trax. Para se evitar estes riscos de uma trao s cegas, bem como para evitar a necessidade de uma toracotomia ou ainda para no se correr o risco de deixar a mucosa de um megaesfago e esta sofrer um processo de malignizao, foi proposto por um professor da PUC uma cirurgia entitulada temporariamente de mucosectomia. Esta cirurgia pode ser resumida da seguinte forma. Atravs de duas vias de acesso, uma supra-umbilical e uma cervical, as extremidades do esfago seriam dissecadas. Incisara-se a parede do esfago em suas duas extremidades e posteriormente passaria se uma espcie de fleboextrator, e com este extrairia -se somente a mucosa do esfago de cima para baixo. 98

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Restaria ento, apenas um tubo muscular. O prximo passo seria a reconstruo do trnsito, seja com clon, seja com estmago ou mais adequadamente, como descrito pelo professor, com um tubo gstrico. Mais adequadamente, a reconstruo deveria ser feita por dentro do tubo muscular do esfago, mas em alguns casos h a necessidade de se interpor por via retro-esternal.

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Introduo As neoplasias de esfago, como todas, podem ser benignas ou malignas. As neoplasias benignas, em geral, so raras e representadas basicamente por cistos, papilomas, adenomas e plipos ou leiomiomas, fibromas, hemangiomas e lipomas (quase sempre assintomticas). Os tumores benignos mais freqentes so os plipos e os leiomiomas. Por outro lado, a grande maioria dos tumores de esfago so malignos e quase sempre so diagnosticados tardiamente. De uma maneira genrica, os cnceres de esfago so taxados como tendo um prognstico sombrio para o paciente, e decepcionante para o mdico; sendo a causa bsica para isto, o diagnstico tardio. Anatomia do Esfago Ns vamos repetir um pouco da anatomia do rgo e completar o assunto com algumas particularidades que nesta aula nos interessa. O esfago mantm uma ntima relao com a coluna vertebral, a traquia, os brnquios, a aorta e o corao (alm de outras importantes estruturas tais como sistema zigos e ducto torcico). Apresenta trs ou quatro estreitamentos fisiolgicos (importncia radiolgica). - transio faringo-esofagiana (msculo cricofarngeo) - transio artica - transio da bifurcao da traquia (combina com a artica na transio artica-brnquica) - transio diafragmtica (hiato esofgico) O esfago no recoberto por serosa na sua poro crvico-torcica (apenas na poro abdominal). Esta partic ularidade confere grande elasticidade ao rgo (tanto no sentido longitudinal, como no transversal). Esta particularidade anatmica a principal responsvel pelo atraso do diagnstico das leses neoplsicas do esfago, visto que, os tumores somente passam a ser sintomticos quando acometem cerca de 75 a 80% da luz esofgica mxima, j podendo haver metstases distncia ou por contigidade. Nesses ltimos casos, o tratamento passa a ser paliativo (quase nunca curativo - 2 casos/ano no HC). O esfago localiza-se no mediastino posterior. A irrigao pobre, apresentando apenas dois pedculos vasculares importantes. ramo da artria gstrica E (regio inferior) ramo da artria tireidea inferior (regio superior) Obs:- vrios ramos finos saem direto da aorta, das artrias brnquicas e etc.. As anastomoses feitas neste rgo podem sofrer isquemia e deiscncia devido escassa rede anastomtica, ausncia de serosa, elasticidade excessiva, e etc.. Ao contrrio, a drenagem linftica ampla; o esfago tem ntima relao com o ducto torcico, o qual corre atrs deste e desemboca no ngulo de Pirogoff (ngulo da veia subclvia e veia jugular). A ampla rede linftica trs problemas para o tratamento de tumores de esfago, pois quando descobertos, j houve disseminao para vrios gnglios. A drenagem venosa tambm ampla, contribuindo para a disseminao sangnea de possveis metstases. O esfago inervado pelo nervo vago e tem ntimo contato com o nervo frnico e nervo larngeo recorrente. Tumores podem acometer essas terminaes nervosas levando, freqentemente, a paralisia do diafragma e rouquido. Essas manifestaes so claros indicadores de que o tumor j passou da parede esofgica.

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NEOPLASIA MALGNAS DO ESFAGO o terceiro tumor do tubo digestivo, sendo o primeiro o de estmago e o segundo de intestino grosso e reto. Predomina entre o sexo masculino (7:1), sendo que esta relao est diminuindo em funo da mudana de hbitos das mulheres (alcool e tabagismo). mais freqente a partir da 4 dcada de vida (entre 40 e 70 anos). Existe no HCRP apenas uma caso com paciente abaixo de 40 anos. A distribuio de cncer de esfago - Amrica do Sul (regio sul do Brasil e norte da Argentina) - frica (sul da frica) - Europa e pases escandinavos - sia (principalmente China e Japo) Obs:- uma distribuio muito curiosa e existe uma importante relao com os hbitos alimentares das populaes em questo. Etiologia A etiologia dos tumores malignos do esfago no conhecida, mas existem uma srie de agentes e situaes relacionados ao seu aparecimento. Os principais fatores predisponentes so:* alcool (100%) * tabagismo (associao no muito estudada, mas fortemente positiva) * hbitos dietticos - dietas irritantes (molhos muito salgados e etc.) - bebidas muito quentes (chimarro, saqu quente e etc.) * megaesfago * esfago de Barret (metaplasia esofgica por epitlio gstrico) * leucoplasias * irritao mecnica (soda custica, sonda prolongada) - ainda em estudo * infeces orofarngeas (m higiene oral e dentria) * condies ecolgicas do solo (salinidade no solo do Ir) Obs:- de uma forma geral, so fatores que causam ou esto associados irritao crnica, assim, os processos sub-estenticos e o refluxo gastro-esofgic o so os fatores desencadeantes de muitas alteraes acima enumeradas. Tipos Na grande maioria dos casos (cerca de 99%), h predominncia do carcinoma espinocelular, sendo que em apenas 1% adenocarcinoma (apenas um caso no HC, e gerado a partir de resqucios de glndulas submucosas do esfago). Isso refere-se aos tumores prprios do esfago. Estudos genricos de tumores de esfago mostram uma freqncia de adenocarcinomas muito maior (cerca de 27%), mas estes tumores localizados no esfago se formaram, na verdade, no fundo gstrico ou na crdia e atingiram o esfago, no sendo, portanto, tumores prprios do esfago. Logo, quando se for falar em tipos de tumores de esfago fundamental a diferenciao entre tumores prprios e tumores residentes. Em geral, os tumores costumam ser multicntricos (vrios focos de cncer em diferentes estgios de desenvolvimento). Essa uma das principais causas para indicao de resseces radicais, ou seja, esofagectomias subtotal ou total. Quando se optava por cirurgias mais conservadoras, a taxa de recidiva na rea de anastomose chegava a quase 80%. Mesmo nos casos de esofagectomia subtotal a taxa de recidiva ainda alta, chegando a cerca de 8%. Localizao A porcentagem de incidncia de tumores nas pores d esfago varivel, porm, em qualquer o estudo existe uma hierarquia. 31 a 50 % na poro mdia do esfago 23 a 35 % na poro inferior 10 a 15 % na poro superior Quadro Clnico 100

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* Disfagia (100%) rapidamente progressiva (at 6 a 9 meses de evoluo, mas at em semanas), inicialmente para slidos, e posteriormente para alimentos pastosos e lquidos (diferente do megaesfago). interessante a tentativa de localizao do tumor, com base nas queixas de disfagia do paciente. Vide plenitude subesternal. Deve ser salientado que a disfagia comea a se manifestar apenas quando o tumor j esta bastante avanado e ocupa toda a circunferncia do esfago. * Odinofagia (80%) * Perda de peso acentuada (mais que s por falta de ingesto) * Anemia (associado sangramentos das leses ulceradas - hematmese e melena) Obs:- O cncer incipiente assintomtico, sendo um achado ocasional em muitos exames endoscpicos. Sintomatologia menos importante so:* Plenitude subesternal:- sensao de parada do alimento. - sensao for a nvel da frcula esternal, indica tero superior do esfago - se for ao nvel retro-esternal, indica acometimento do tero mdio (+ comum) - se for a nvel do apndice xifide, indica acometimento tero inferior do esfago Obs:- A quantidade de alimento ingerida capaz de causar essa sensao tambm til para analisar o local do tumor (no h muita dilatao montante por causa da evoluo mais rpida da doena). * dores conseqentes periesofagite e mediastinite ( bastante indicativo) * regurgitao * nuseas e vmitos * febre (geralmente quando h fstulas) * soluo e dor de garganta (indicando comprometimento do nervo frnico e larngeo recorrente, respectivamente) * dispnia e outros sintomas respiratrios (refluxo) * sialorria * halitose * refluxo gastro-esofgico (diferente da esofagite de estase predominante) * rouquido Evoluo Como j dissemos, desde a instalao da esofagite, est progride rapidamente e leva desnutrio, desidratao e morte em poucos meses se no houver compensao do quadro Diagnstico 1)- Anamnese e Exame Fsico (com tentativa de localizar qual o tero acometido) 2)- Exame Radiolgico com contraste baritado. So imagens sugestivas de tumor (sempre montono):diminuio da luz esofgica falhas de enchimento irregularidades de contorno dilatao acima do tumor (eventualmente) 3)- Exame Endoscpico (cuidado com esofagite erosiva) 4)- Bipsia colhida durante a endoscopia 5)- Exame citolgico de material colhido durante a endoscopia 6)- Broncoscopia:- um procedimento obrigatrio para tumores localizados nos teros mdio e superior, e serve para averiguar a invaso de traquia e brnquios (poro inferior est abaixo dos brnquios). 7)- Mediastinoscopia (para verificao de invaso de cadeias linfticas periesofgicas) Complicaes dos Tumores Malignos de Esfago - complicaes pulmonares (pneumonite, e derrame pleural se metstase linftica) - esofagite de estase - perfurao do esfago (para mediastino, traquia, brnquio fonte E e etc.) - mais comum - eroso da aorta (hemorragia interna e bito) - fstulas (principalmente para traquia e brnquios - pneumonias de repetio) 101

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- compresso da veia cava superior - complicaes diafragmticas (leso do nervo frnico) - hemorragias - complicaes neurolgicas nervo frnico nervo larngeo recorrente nervo vago cadeia simptica compresso medular (os dois ltimos exemplos so raros e mais por contigidade) - obstruo da luz esofagiana por alimentos - peri-esofagite e mediastinite Tratamento O tratamento do carcinoma de esfago basicamente cirrgico e consiste na retirada total ou parcial do rgo. Outras opes de tratamento so complementares ou tentativas mais hericas para os casos mais avanados. - cirurgia ( o tratamento bsico) - radioterapia - cirurgia + radioterapia - cirurgia + radioterapia + quimioterapia Obs:- a quimioterapia um mtodo que vem sendo abandonado devido aos seus efeitos adversos importantes, o que no compatvel com uma relao custo-benefcio vantajosa. Estadiamento (classificao de Duke) tumor restrito ao rgo Perodo I tumor penetrando na parede do rgo , mas com ausncia de gnglios Perodo II positivos presena de metstases em gnglios Perodo III envolvimento de rgos adjacentes e metstases distncia Perodo IV Critrios serem investigados para escolha do tratamento cirrgico - localizao do tumor - presena ou ausncia de metstases - estado geral do paciente - etc. Critrios de Inextirpabilidade 1- Metstases em linfonodos supra-claviculares (bipsia pr-escalnica positiva) 2- Paralisia da corda vocal E (leso de nervo larngeo recorrente - fazer laringoscopia) 3- Invaso traqueal ou brnquica (por contigidade - fazer traqueobroncofibroscopia) 4- Metstases nos linfonodos celacos (fazer laparotomia mnima) 5- Metstases hepticas 6- Metstases pulmonares (fazer RX de trax) 7- Carapaa de Blummer (fazer toque retal). Paciente refere fezes afiladas. 8- M condio geral do paciente (contra-indicaes gerais) Obs:- A bipsia pr-escalnica compreende uma inciso de 2 cm na base do msculo esternocleidomastoideo, separao dos seus feixes, e coleta da gordura existente entre os msculos escalenos anterior e mdio. Deve ser feito dos dois lados. Conduta Cirrgica O primeiro tpico que deve ser lembrado que estamos tratando, basicamente, de tumores avanados, logo, a maioria das cirurgias a serem realizadas tm carter paliativo. No HCRP existe apenas uma cirurgia por ano com carter curativo. O preparo pr-operatrio compreende basicamente melhora das condies nutricionais, compensao respiratrias e de outros rgos e aparelhos, e esterilizao do esfago afim de diminuir as complicaes ps-operatrias (neomicina ou cloranfenicol). 102

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1) - Tumor no esfago cervical ou tero superior do esfago torcico Independente de metstases radioterapia (com Cobalto ou acelerado linear de partculas) gastrostomia (para alimentao) quando a disfagia apresentar-se de forma importante O tumor nesta regio no deve ser operado, pois esta regio no oferece margem de segurana, apresentando recidivas em mais de 50% dos casos. 2) - Tumor no tero mdio ou na metade superior do tero inferior do esfago torcico a)- Ausncia de Metstases Ns apresentaremos agora o esquema preconizado mundialmente:1) laparotomia exploradora + gastrostomia 2) radioterapia (6000 Rads) por 4 a 6 semanas intervalo de 3 a 4 semanas 3) esofagectomia subtotal + esofagostomia cervical intervalo de 1 ms 4) reconstruo do trnsito com clon ou estmago Este esquema mundial exige uma internao mnima de trs a quatro meses. O esquema usado no HC fazer tudo isto em um nico tempo, com exceo da radioterapia; e se necessrio, fazer esta posteriormente. Isso serve para poupar tempo de internao, e mostra resultados muito semelhantes ao esquema preconizado mundialmente. A sobrevida em 5 anos de 15 a 20 % (mesmo sem metstases). A reconstruo a ser feita com clon deve respeitar as seguintes regras:- se for clon transverso preservar o pedculo da artria clica mdia (mesentrica superior) - se for clon direito preservar a artria clica mdia e fazer apendicectomia profiltica - se for clon esquerdo preservar o pedculo da a. clica esquerda (mesentrica inferior) b)- Presena de Metstases (tratamento paliativo) intubao paliativa trans-tumoral (+ comum nestes casos) gastrostomia irradiao com laser by-pass (esofagoplastias) Objetivos dos Mtodos Paliativos - permitir a deglutio (pela intubao trans-tumoral) - evitar aspirao - evitar fstulas - diminuir hemorragias, infeces e desconfortos para o paciente Obs:- No caso da intubao trans-tumoral, est deve ser feita do tero mdio do esfago torcico para baixo, pois acima disto o paciente fica com a sensao intolervel de corpo estranho na garganta. O tubo, a exemplo do confeccionado pelo Professor Vargas, deve ser colocado, de baixo para cima, com o funil logo acima do tumor (tem anel metlico par marcar na radiografia); deve ser ocludo a crdia, e finalmente, deve ser cortado o excesso de tubo. 3)- Tumor na metade inferior do tero inferior do esfago torcico ou esfago abdominal * se for carcinoma espinocelular - segue as indicaes do item 2, com ou sem metstases, respectivamente. * se for adenocarcinoma a)- Ausncia de Metstases esofagectomia subtotal 103

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gastrectomia total reconstruo do trnsito com clon ou jejuno quimioterapia b)- Presena de Metstases Esta situao deveria ser tratada com mtodo paliativo, tal como intubao trans-tumoral, porm, o servio de cirurgia prefere fazer o mesmo procedimento dos casos em que no se encontra metstases, logicamente se o paciente tem condies cirrgicas. Esta conduta, apesar de, teoricamente poder diminuir a vida do paciente por alguns dias ou poucos meses, serve para melhorar a qualidade de vida destes paciente no resto de vida que lhe restam, e que no ser muito, independente da cirurgia. Obs:- a intubao trans-tumoral contra-indicada, devido facilidade de necrose do tumor, fazendo o tubo cair no estmago, perdendo a finalidade da cirurgia. Inconvenientes da Gastrostomia - preocupao com a sonda - preparo da dieta e administrao - cuidados com curativos - obstruo total do esfago (paciente passa cuspidor crnico) - aspecto psicolgico - paciente no sente mais gosto Sobrevida geral em pacientes com tumores avanados no HCRP. - no operados:- 2,8 meses - entubados:- 3,4 meses - gastrostomia:- 1,5 meses - esofagectomia:- 18,7 meses * Obs:- Fugindo destas estatsticas, temos dois casos que sobreviveram mais de 5 anos. Um paciente em que foi feito apenas gastrostomia sobreviveu 6,5 anos aps o diagnstico, e existe um caso bastante atpico de um paciente que no teve indicao cirrgica, fazendo apenas radioterapia , e que est vivo e bem h 12 anos (ltimo retorno foi em 3/96). Estudos mundiais mostram uma taxa de sobrevivncia para tumores avanados de cerca de 13 a 15 % em 5 anos; mas existem servios atpicos como o de Nakayama que alega ter uma taxas de sobrevivncia de cerca de 45% (ningum reproduz os seus resultados). Seria fundamental realizar o diagnstico precoce quando o tumor ainda restrito mucosa ou submucosa do esfago, sem apresentar metstases por contigidade ou distncia. Deveria ser feito acompanhamento endoscpico em pessoas suspeitas, como entre os alcolatras (caro e requer pessoal muito preparado para diagnosticar tumores incipientes); ou pelo mtodo de citologia abrasiva do esfago, que mais simples (Yan Guarei da China - esponja em cpsula de antibitico, lavagem, centrifugao e microscopia). Esse chins diagnosticou, por este simples mtodo, 115 casos de cnceres precoces. J que estamos falando de tumores precoces, a maior concluso deste mesmo trabalho, foi que estes tumores in situ passaram tumores avanados em um perodo que variava de trs a quatro anos. Os tumores precoces, que geralmente so encontrados por acaso, tm uma chance de sobrevivncia em cinco anos de 80 a 86 % quando tratados adequadamente e em tempo; porm isto uma luta, visto que difcil convencer o paciente da necessidade de um tratamento to agressivo para uma doena assintomtica.

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Introduo O primeiro tpico ser discutido nesta aula o seu prprio ttulo, que pode ser dito inadequado. O ttulo mais adequado deveria ser leses qumicas ou corrosivas do aparelho digestivo, visto que, o termo custico, etmologicamente, relacionado substncias alcalinas. 104

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Na prtica mdica os casos marcados pela ingesto destas substncias so decorrentes de acidentes (crianas na faixa etria de 4 6 anos) ou, principalmente, decorrentes de tentativas de suicdio frustradas (por pessoas entre 14 e 40 anos, principalmente mulheres). Estas duas faixas etrias caracterizam os dois picos etrios de incidncia. Nos casos acidentais, geralmente o gosto ruim, a intensa produo de saliva e de muco e o espasmo da faringe impede a deglutio do corrosivo, assim, as leses pode ser aparentemente graves, mas restritas cavidade oral e faringe. No tero mdio do esfago, as substncias custicas provocam ondas tercirias, fato que aumenta o tempo de contato com a mucosa esofgica, sendo as piores leses geradas ao nvel dos estreitamentos fisiolgicos do esfago, principalmente o artico-brnquico. Existem dois grandes grupos de substncias corrosivas. * cidos:- o mais comum o HCL (cido muritico); outros so o cido sulfrico, o oxlico e o cido ciandrico (fatal - encontrado no formicida Tatu). * Bases:- a mais importante a soda custica (hidrxido de sdio); outros, menos comuns, so os hidrxidos de potssio, amnia, carbonato de potssio e etc.. A soda custica a principal e mais freqente substncia deste grupo, e que, muitas vezes, usada em tentativas de suicdio frustadas e que acabam exigindo tratamento mdico para o resto da vida destes pacientes (dilataes esofgicas), sem que nunca haja reestabelecimento das leses. A soda custica vendida comercialmente na forma de escamas brancas, semelhantes torres de acar, alm de ser componentes de vrios produtos domsticos tais como desintupidores. Exemplos so o Diabo-Verde (bolinhas coloridas), Destop (azul) e Easyoff (marrom). Estes produtos devem ser guardados totalmente longe do alcance das crianas. O primeiro passo diante de um paciente em que se tem a suspeita de ter ingerido uma substncia custica esclarecer qual a natureza desta, assim, devemos observar: cidos queimam por coagulao de protenas e desidratao celular. Na boca ns vamos achar leses tipo escaras, de colorao escura e com bordas hiperemiadas. As substncias cidas queimam mais o estmago que o esfago, pois o pH cido gstrico aumenta o poder lesivo do cido ingerido. As leses so mais superficiais, visto que ,diante da formao da escara, esta prpria segura a penetrao do cido naquele local. Bases queimam formando proteinatos e sabes. Na cavidade oral h leses claras (brancas) com halos de hiperemia. As substncias bsicas lesam mais o esfago do que o estmago, p rincipalmente nas reas de estreitamento fisiolgico, promovendo, mais intensamente nestas reas, leses mais profundas. As leses tendem a ser muito mais profundas e extensas que nos casos de ingesto de cidos, visto que a formao de proteinatos e sabes facilita o acesso de mais base para a profundidade da parede esofgica; por conseqncia, as leses por lcalis tendem ser muito passveis de complicaes. Em pessoas hgidas e com trato digestivo ntegro, essas substncias no ultrapassam o piloro (este, diante da irritao, entra em espasmo). A dose letal de soda custica de cerca de 5 g, mas por causa das impurezas dos produtos comerciais, est dosagem maior (quase 30g). Sintomas e Sinais - leses orais e de faringe - dor intensa e capaz de causar choque neurognico - disfagia e odinofagia (sintomas de incio) - hematmese e melena (por leso da mucosa) - perfurao do esfago (mais raro) - mediastinite - fstula com traquia - fstula com brnquio - fstula artica - peritonite - edema de glote - leso de cordas vocais 105

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- edema agudo de pulmo (lquido hipertnico nos alvolos pulmonares) - nuseas, vmitos e plenitude gstrica (reflexo e obstruo) - febre (infeco secundria certa, ou fistulizou) - taquipnia, respirao superficial, cianose, hipotenso, pulso fino e rpido, sudorese e choques neurognico ou toxmico. - hipoproteinemias (edema de MMII tardio) - anemia Diagnstico O diagnstico baseia -se em:- histria clnica - exame da cavidade oral Obs:- estes dois tens so mais que suficientes para fechar o diagnstico na grande maioria dos casos. - no fazer exames radiolgicos na fase inicial (no necessrio e pode ser contra-indicado). - no fazer exame endoscpico pela dificuldade de passagem do aparelho, como tambm devido ao risco de rompimento de rgos. Obs:- esses exames (radiolgico e endoscpico) s podem e devem ser realizados aps o 14 dia, quando j esto definidas as leses que devero ser tratadas. Porm, certos servios, como o do HCSP descrito no Alpio, preconiza a endoscopia digestiva alta precoce (nas primeiras 24 a 48 horas) para caracterizao dos casos, principalmente dos mais benignos para evitar tratamento desnecessrio e at prejudicial. Ns vamos ficar com a indicao de no fazer a endoscopia at o 14 dia, visto que os riscos de complicaes parecem ser muito mais srios que condutas por excesso de zelo. A presena de esfago dilatado e atnico indica casos grave, visto que denota leso dos plexos intramurais do rgo. muito importante a diferenciao de estenosem atresias falsas e atresias verdadeiras, visto que isso vai determinar o tipo de conduta ser tomada. Os quadros que se apresentam com perfurao causam quadro clnico muito intenso e difcil de passar desapercebido. A) Sinais Fsicos Regio cervical:- maior sensibilidade palpao das bainhas dos vasos do pescoo; enfisema subcutneo; sinais de compresso e compartimentalizao. Regio torcica:- sinais de comprometimento de mediastino, pericrdio e cavidades pleurais. Abdome:- defesa abdominal, dor em hipocndrio esquerdo, respirao totalmente torcica, sinais de pneumo-peritnio e etc.. B) Sinais Radiolgicos C) Prova funcional de Deglutio Obs:- tens B e C podem ser encontrados em Alpio (pgina 128 - vol.4) Evoluo A fase aguda pode ser dividida em trs perodos:1 fase:- Perodo Inicial Perodo que compreende do momento da ingesto at o 7 dia. Marca-se pelas reaes dolorosas, salivao, edemas, hemorragias, vmitos, diarrias, febre, ulceraes, necroses e etc.. 2 fase:- Perodo Traioeiro da Ingesto Compreende o perodo do 7 dia at o 14 dia. a fase em que se estabelece as leses e complicaes. Geralmente o paciente some. 3 fase:- Perodo das Estenoses Comea no 11 dia e vai o resto da vida deste paciente. Nesta fase j existem leses definitivas e passa-se a chamada fase crnica. A disfagia reaparece ou se acentua. Complicaes relacionadas 106

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persistncia de reas cruentas facilmente infectveis, propagao de processos infecciosos entre outros, so complicaes possveis, alm das relacionadas estenose e encurtamento do esfago. Obs:- Uma pesquisa afirma que se o paciente no apresentar febre at o fim da 2 fase, existe um bom prognstico, e vice-versa. A evoluo depender do quo mais precoce foi institudo o tratamento, alm do quo rigoroso foi este, independentemente se este trouxer bons resultados logo de incio; em outras palavras, depender do tratamento ser precoce, rigoroso e duradouro. Complicaes Imediatas - espasmo e edema de laringe que podem exigir traqueostomia - complicaes pulmonares graves por broncoaspirao - fstulas (para vias areas ou vasos) - peri-esofagite, mediastinite, pleurites, peritonites, pericardites e etc.. Tardias - processos corrosivos - processos supurativos - perfurao e processos decorrentes - estenoses e atresias em vrios pontos Tratamento Objetivos:- tratamento de primeiros socorros - preservar o rgo vivel (menor fibrose possvel) - induzir cicatrizao de 1 inteno das leses 1 e 2 fase:- Perodo Inicial e Perodo Traioeiro (at 14 dia) 1)- Internao hospitalar 2)- Neutralizao da substncia ingerida cido => dar leite e carvo ativado base => dar vinagre diludo ao sucos ctricos e carvo ativado (300 a 2000 ml) , Obs:- a neutralizao indicada at 10 horas aps a ingesto. No deve-se induzir o vmito para que a volta do corrosivo (ainda no neutralizado) no piore a situao do esfago. 3)- Passagem de sonda nasogstrica somente se o paciente chegar at com 8 a 10 horas aps a ingesto. Aps este tempo existe grande risco da sonda perfurar o esfago. A sonda serve para a administrao das solues neutralizantes, bem como para manter uma luz no rgo. Se no for possvel passar a sonda, dar um fio de cordon para o paciente engolir (com amarra de segurana). 4)- Hidratao parenteral, pois o paciente no deve ser alimentado ou hidratado pela boca at o 3 dia aps a ingesto; feito apenas hidratao EV e administrao de soro glicosado e, em alguns casos, instalao de suporte nutricional desde j. Caso j consiga alimentar-se pela boca aps o terceiro dia, estimular a alimentao normal (j vai dilatando). Se no for possvel, fazer alimentao pela sonda naso-gstrica ou parenteral. 5)- Estabilizao do estado geral do paciente, visto que h o risco de choques hipovolmico e neurognico. 6)- Sedao da dor - deve-se ser administrados analgsicos e/ou anti-inflamatrios e/ou tranqilizantes, de preferncia os mais potentes disposio (esquema M1). A leso muito dolorosa. 7)- Antibitico-profilaxia - os antibiticos mais indicados a associao de Cloranfenicol e Oxacilina. 107

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A mucosa lesada propcia infeco, a qual favorece uma cicatrizao mais fibrtica, aumentando a chance de estenoses do rgo. A antibitico-profilaxia deve ser feita at o 14 dia, afim de cobrir as duas primeiras fases e evitar as complicaes infecciosas. 8)- Corticoterapia - atualmente um assunto controvertido, pois a indicao para reduzir a potncia do processo inflamatrio (tentar apaziguar a tendncia cicatrizao fibrtica) vai contra o fato de aumentar a tendncia infeces, a qual , sabidamente, uma importantssima causa de maior processo fibrtico. A corticoterapia, se usada, deve durar at o 14 dia (mais importante na fase trai oeira). 9)- Apoio psicolgico - deve ser feito pela prpria equipe que est atendendo o paciente, no sendo ainda indicado chamar o psiquiatra. Posteriormente, em muito dos casos, h a indicao de encaminhamento para os profissionais especializados. O apoio no caso de pacientes crianas deve ser dado famlia; enquanto que nos casos de jovens e adultos, o apoio deve ser dado ao prprio paciente, e em muitos casos, tambm famlia ou interessados. Obs:- a execuo correta do tratamento inicial poder abreviar o tempo de evoluo da leso. Aps o 14 dia, realizar exames radiolgicos e endoscpicos para avaliar a extenso da leso, alm de investigar leses em pores mais inferiores do trato digestivo. Os achados radiolgicos m comuns ais so:- diminuio da luz (homogneo ou segmentar, em graus variados) - dilatao acima da estenose - irregularidades de contorno - falhas de enchimento Obs:- Todos estes achados so tambm plenamente compatveis com os possveis achados radiol gicos das neoplasias de esfago. importante lembrar que os esfagos custicos apresentam cerca de 1000 vezes mais chances de desenvolverem cnceres de que esfagos normais. Existem trabalhos que falam que estas altssimas taxas de incidncia acontecem quando os pacientes j esto sendo submetidos dilataes h por volta de 25 anos. Existem vrias argumentaes para se tentar explicar porque no deve-se pedir exames radiolgicos e endoscpicos durante a 1 e 2 fases da leso custica. Independente de entrarmos em polmicas com protocolos de outros servios, algumas destas razes so:* Nestas fases, devido uma maior reatividade e possibilidade de sinquias precoces, existe uma maior chance de broncoaspirao de contraste e suas conseqncias. * Em razo do intenso edema, friabilidade e congesto, colocado em dvida a validade destes exames. * As chances de uma possvel perfurao iatrognica do esfago virtualmente maior. * O argumento de que as estenoses poderiam ser diagnosticadas mais precocemente no tm razo de ser, pois as leses e as estenoses tendem a se delimitar nestes primeiros 14 dias, com desvio padro para os dois lados. * Os achados nestas fases poderiam dar a impresso de que a situao bem pior do que vai ser na realidade, e isso poderia contribuir para condutas mais agressivas que as necessrias. A nica explicao com uma certa coerncia que eu encontrei que poderia ser uma indicao de endoscopia nas primeiras 24 horas, seria a dos casos, principalmente de crianas que apresentaram ingesto e que existem fortes indicaes que as leses se restringiram apenas a cavidade oral. Nestes casos a endoscopia serviria na realidade para descartar a existncia das leses. Na minha opinio, apesar de ter uma certa coerncia, ainda no uma conduta vlida. Acredito que o mais vlido seria seguir o protocolo padro e depois, se no existissem leses, a criana receberia alta. O zlo aqui uma virtude fundamental, principalmente porque trata-se de crianas. fundamental a investigao de leses em antro gstrico e piloro, principalmente. Lembrar que investigaes incompletas poderiam permitir que leses, estenoses e at ocluses completas ao nvel de duodeno e jejuno, passem desapercebidas. Um caso clssico o da paciente que apresentava clnica de obstruo, e que nenhuma das 6 ou 7 EDA que ela fez acusou nenhuma anormalidade plausvel para o quadro, foi quando foi indicado a seriografia que acusou a obstruo duodeno-jejunal completa. 108

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3 fase:- Fase das Estenoses O paciente deve ser encaminhado para o endoscopista, invariavelmente, entre o 15 e 20 dia aps a ingesto, para o comeo do tratamento de dilatao. Este perodo de ouro e nasce daqui uma das maiores controvrsias entre a Cirurgia Geral e a Cirurgia de Cabea e Pescoo, visto que esta ltima, por j ter se habituado receber apenas pacientes aps este perodo, tomou com protocolo para todos os casos a realizao da gastrostomia e j comear com a sonda de Tucker. Pela Cirurgia Geral e Torcica, os pacientes que chegassem neste perodo poderiam ter uma chance de que a sonda de Hurst passe, e assim eles pulariam grande parte do tratamento, inclusive descartando a necessidade da realizao da gastrostomia. Independente destas controvrsias, vamos apresentar o que a Cirurgia Geral preconiza, pelo menos na teoria. Dilatao das estenoses por intermdio de sondas de Hurst, a qual uma sonda pesada (cheia de mercrio ou chumbo) que vai da boca ao estmago por ao da gravidade. Se encontrado obstculo, no deve ser forado. Se a sonda passar j desta primeira vez, um excelente sinal. A paciente dever continuar o tratamento com esta sonda em intervalos e calibres progressivamente maiores (explicao ser dada mais para frente). Obs:- este perodo crtico quase nunca respeitado, e o paciente chega sempre atrasado e no se beneficia da sonda de Hurst. No vamos entrar em conflitos entre a CCP e a Cirurgia Geral. Entretanto, se a sonda de Hurst no passar ou se houve perda de tempo e passou este perodo crtico, parte-se para a seguinte srie de procedimentos. 1- Gastrostomia - s deve ser feita aps o 14 dia, pois antes disso se desconhece as complicaes definitivas (mucosa gstrica est edemaciada e corre grande risco de deiscncias, alm dos riscos de poder haver estenose do piloro). Se por alguma razo, o que no to incomum, no conseguiu-se passar um fio guia na fase aguda (seja SNG ou cordon), tenta-se ainda passar um fio via endoscpica durante o procedimento cirrgico de realizao da gastrostomia. Se este no for passado, faz-se a gastrostomia para fins de alimentao, e a indicao de uma cirurgia para reconstruo do trnsito quase que j certa. 2- Aps 30 dias de gastrostomia (para o estmago aderir bem parede abdominal), deve-se iniciar a dilatao retrgrada com a sonda de Tucker. A sonda de Tucker uma sonda de borracha com uma forma semelhante a de uma lombriga (pontas afiladas) e que usada em uma seqncia de trs, geralmente de calibres progressivamente maiores. De uma sesso para outra, troca-se apenas a ltima sonda por uma de maior calibre, retirando-se a de menor calibre da sesso anterior. Como j ficou claro, uma sonda de borracha que exige a existncia de uma gastrostomia e a passagem retrgrada. Deve ficar claro tambm que necessita-se de fio guia. Essa passagem deve ser feita diariamente por cerca de 30 a 40 dias, com sondas de calibres progressivamente maiores. Quando se termina estes procedimentos o paciente j tem um alvio dos sintomas, e j consegue se alimentar quase que normalmente (dieta geral). Estando os paciente quase que assintomtico, somado ao intenso sofrimento que so as dilataes, nesta fase em que os mesmos abandonam o tratamento, e quando reaparecem, apresentam j uma grande estenose. Por isso fundamental uma excelente orientao sobre o tratamento. 3- Aps a srie de dilataes com a sonda de Tucker, inicia -se a fase com a sonda de PlummerJackson, uma sonda metlica que necessita fio guia e passada da boca para a gastrostomia cerca de 2 a 3 vezes por semana (tambm tem calibres variados). Essa sonda no usada na realidade do HCRP, e como comentado, esta seria uma opo mais barata para as sondas de Tucker, as quais so sondas mais caras e com vida til menor. Na prtica, da sonda de Tucker passaria-se para a sonda de Hurst. 4- Termina a fase das dilataes com a sonda de Hurst, e, quando esta j estiver passando facilmente, deve-se fechar a gastrostomia. Esse tempo para o fechamento da gastrostomia varivel e depende de uma srie de fatores, mas principalmente do grau de diferenciao do paciente. 109

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Lembrar que para gastrostomias com menos de 1 ano de existncia, basta a retirada da sonda que a gastrostomia se fecha. Se desejado uma melhor condio esttica, faz-se a mesma coisa e aps a cicatrizao completa, procede-se uma pequena plstica no local. Caso a gastrostomia tenha existncia superior a 1 ano, esta no mais se fecha espontaneamente em razo do esgaramento do sistema aponeurtico e fascial da regio, por conseguinte exige-se um procedimento cirrgico para o fechamento da mesma. Entretanto, este procedimento cirrgico baseia -se apenas na inciso das bordas da abertura e fechamento da aponeurose. No necessita de maneira nenhuma descolar o estmago da parede abdominal. Voltando ao esquema de dilatao com a sonda de Hurst; no incio, deve ser passada uma vez por semana, depois uma vez a cada 15 dias, depois uma vez por ms, depois uma vez a cada dois meses; e assim por diante, para o resto da vida (at mais de 20 a 30 anos). Entraria aqui a sonda de Malonet e de Bud Malonet, no citada pela disciplina de Cirurgia Geral. A sonda de Malonet uma sonda parcialmente rgida e seria indicada para a manuteno dos casos crnicos aps o uso da sonda de Hurst. uma sonda extremamente perigosa em razo dos altssimos ndices de perfurao do esfago. Mais informaes podem ser encontradas no caderno de Cirurgia de Cabea e Pescoo. A dilatao em crianas parece ter resultados melhores, porm este sucesso se deve ao maior cuidado da famlia que leva sempre a criana para as dilataes. Este maior cuidado tem um importante componente de culpa (descuido familiar que levou a criana a ingerir o corrosivo). Esta cupla uma das razes da famlia ser o principal alvo do apoio psicolgico nestes casos. (Clube da Soda Custica - Curitiba) O tratamento cirrgico pode ou no ser indicado, mas na prtica, este mais restrito aos casos mais acentuados ou para aqueles em que h complicaes. Esta reserva quanto indicao cirrgica devido aos altos riscos de estenoses das anastomoses, deiscncias, fstulas, necrose do rgo interposto e etc.. Alm disso, a chance de lesar estruturas importantes, tais como ducto torcico e nervo frnico, bastante grande (quilotrax tem 50% de mortalidade, e a paralisia diafragmtica pode ser fatal). Um exemplo aquele do paciente que, cansado das sees de dilatao, pede para ser operado. A esofagectomia deste paciente, como todos os tipos de anastomoses destes tipos de tecidos, so muito passveis de estenoses, e isto exigiria tambm a dilatao. Isso tudo, associado aos inmeros riscos de cirurgias neste rgo. O procedimento cirrgico ideal seria a retirada do esfago (resseco). Apesar deste procedimento ser o mais indicado, este , quase que invaria velmente, difcil e passvel de todas as complicaes j mencionadas (leso de nervos frnicos e ducto torcico, por exemplo). Entretanto, o no ressecamento do rgo expe o mesmo possibilidade de cncer. Apesar deste relao risco-dificuldade-benefcio, prefere-se a resseco, mas sem nunca arriscar milagres cirrgicos. Nos casos em que no pode ser feita a resseco, parte-se para o by-pass, que significa derivao (desvio de uma poro do clon, geralmente clon ascendente). Alguns autores consideram a estenose do esfago, nestas situaes, inevitveis, logo, as estenoses no deveriam ser consideradas como complicao, mais sim como uma evoluo do prprio estado mrbido da leso custica. Quando a estenose for total (erroneamente chamado de atresia), obrigatrio fazer esofagectomia total e reconstruo com clon ou delgado. um crime condenar o paciente a viver com gastrostomia e cervicostomia. Em alguns casos pode ser tentado a recanalizao do rgo. As anastomoses trmino-terminais do esfago (resseco segmentar) so abominveis, visto que o esfago um rgo extremamente elstico e qualquer sutura ficaria sob uma enorme tenso; e tendo em mente a delicadeza da regio, estaria descartada qualquer atitude neste sentido.

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Introduo As perfuraes podem ser traumticas ou espontneas, acometendo mais comumente as vsceras ocas do sistema digestivo e, secundariamente, do sistema uro-genital (bexiga e tero). As perfuraes traumticas de vsceras ocas ocorrem mais comumente por acidentes de trnsito e por armas brancas e de fogo; eventualmente se devem a quedas, coices de animais e etc.. As perfuraes espontneas mais comuns, se devem neoplasias e processos inflamatrios intensos (lcera pptica). PERFURAES DO ESFAGO CRVICO-TORCICO (RARO) a)- Traumticos (so as mais freqentes) As principais etiologias so:- manipulao instrumental, principalmente de endoscpicos rgidos e sondas de dilatao, que lesam as regies mais susceptveis, que so no caso reas como o divertculo de Zenker ou locais ulcerados. - ferimentos por arma branca ou de fogo - corpo estranho (manobras intempestivas podem lesar o esfago, pois alguma patologia o indivduo j tem (pois para o corpo estranho). No deve ser dado contraste baritado para estes pacientes, pois existe o risco de aspirao do mesmo (pneumonite qumica). - acidentes automobilsticos (traumatismo indireto do trax) - perfurao do divertculo de Zenker b)- Espontneas (so raras) - cncer de esfago (+ comum) - lceras ppticas ectpicas e esofagites graves - divertculos inflamados e hrnias - vmitos freqentes e incoercveis (sndrome de Boerhaave) - megaesfago Sndrome de Boerhaave:- Perfurao espontnea do esfago ou ruptura por aumento da presso. uma variante da sndrome de Mallory-Weiss, da qual se diferencia pela profundidade da leso, com perfurao de todas as camadas do esfago. provocada pelo aumento brusco da presso esofgica; e quase sempre precedido por vmitos bruscos e violentos e ocasionalmente acontece em episdios de tosse violenta, aps a ingesto de emticos inadequadamente prescritos, para retirada de corpos estranhos, na emese gravdica e etc.. H escape do contedo gstrico para a cavidade peritoneal ficando este circunscrito ao mediastino por algum tempo, e depois sobe at o pescoo e invade a cavidade pleural (derrame pleural e hidropneumotrax). Em qualquer caso poder haver a sada de ar para o mediastino (ou faz fstula com a traquia e da tosse e cianose) com conseqente desenvolvimento de uma mediastinite, inicialmente qumica, mas posteriormente passa a infecciosa, sendo que a mortalidade chega a 80%. Quadro Clnico - dor torcica - hematmese discreta (melena raro e tardio) - enfisema subcutneo cervical promovendo a formao de um pescoo engrossado e crepitante (caracterstica de perfurao) - permite o diagnstico - derrame pleural - dispnia - cianose - taquicardia - hipotenso - febre 111

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- defesa da parede abdominal Diagnstico - palpao para verificao a existncia de enfisema subcutneo - RX simples de trax mostrando ar em regio paracervical e esfago torcico (enfisema) - RX contrastado para localizao da perfurao (s iodado) - exame endoscpico (no essencial) Tratamento Leses Traumticas 1- Leso at 1 cm

repouso alimentar (alimentar por sonda naso-gstrica ou gastrostomia) antibitico-profilaxia 2- leso de mais de 1 cm abordagem direta da leso para rafia (crvico e toracotomia) antibitico-profilaxia repouso alimentar drenagem mediastinal obrigatria Leses Espontneas Interveno cirrgica independente do tamanho da leso, e atuao na doena de base (cncer de esfago, lceras, etc.). Pode ser uma simples rafia ou at uma esofagectomia (dependentemente do tamanho e do tipo de leso). PERFURAO DE ESFAGO ABDOMINAL A perfurao do esfago abdominal semelhante a qualquer vscera digestiva dentro do abdome. Fisiopatologia das Leses Abdominais Perfurao peritonite qumica exsudato protico anxia Choque hipovolemia infeco seqestrao peritonite sptica

alteraes eletrolticas alteraes de consci ncia leo paraltico alteraes do EAB Obs:- As causas e tratamento so semelhantes s leses espontneas do esfago crvico-torcico. Algumas vsceras abdominais, tais como a 2 , 3 e 4 pores do duodeno, e o reto extraperitoneal no seguem este padro de fisiopatologia e de quadro clnico, fato que dificulta o diagnstico (tardio, muitas vezes quando o paciente est em choque sptico). Um outro cuidado que deve ser tomado sempre corrigir a acidose em que o paciente est antes da induo anestsica, pois se for esquecido isto, com certeza o pacientes ir a bito. Quadro Clnico - dor abdominal intensa (tipo facada) - imobilidade da parede durante a respirao (devido peritonite) - vmitos alimentares, s vezes, com sangue (leso perto do ngulo de Treitz) - pulso rpido; PA normal ou baixa (sinal de choque) - abdome distendido e doloroso Exame Fsico - abdome distendido e doloroso - contratura ou defesa generalizada da parede abdominal - RHA ausentes ou diminudos - toque retal com sangue devido a ferimentos retais 112

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- hematria (se lesar bexiga ou rim) Achados Radiolgicos Os principais achados possveis, so:- pneumo-peritnio - enfisema retro-peritoneal Sinais presentes Semiologia 1- Sinal de Jobert:- desaparecimento da macicez heptica com timpanismo. No patognomnico de perfurao de vscera abdominais, pois pode estar presente aps qualquer cirurgia abdominal (parto cesrea), tcnica de Gni-Moreno, infeco causada por Clostridium na parede dos rgos digestivos (Pneumatose cstica intestinal - bolha nas paredes dos intestinos). 2- Sinal de Guineau de Mussy:- dor descompresso brusca do abdome. Quando a dor aparecer descompresso brusca em fossa ilaca direita, o sinal Blumberg. Diferenciar de apendicite e outras doenas inflamatrias plvicas (anexites e etc.). 3- Sinal de Carbonccini:- frmito traco-vocal em regio epigstrica, indicativa de pneumo-peritnio. 4- Manobra de San Martino:- toque retal bidigital e palpao abdominal simultaneamente. feito para diferenciar contratura abdominal voluntria ou por irritao peritoneal. Essa manobra faz relaxar o abdome se for voluntria. Exames Radiolgicos Raio X simples de abdome nas incidncias AP, perfil e ortosttica - para verificar colees gasosas fora das alas intestinais (pneumo-peritnio). Raio X simples de trax nas incidncias AP e perfil - para anlise da cpula diafragmtica e confirmar o pneumo-peritnio. Raio X em decbito lateral esquerdo com raios horizontais (perpendiculares ao paciente). Deve-se esperar mais ou menos 10 minutos aps entrar nesta posio, para que o fgado desloque o gradeado costal e o ar se aloje no hipocndrio direito, entre o fgado e o gradeado. Obs:- Grandes pneumo-peritnios so decorrentes de perfurao gstrica, de clon ou de qualquer vscera oca com mais de 3 dias de evoluo. A imagem radiolgica do pneumo-peritnio sob a cpula diafragmtica esquerda pode ser confundida com a bolha gstrica ou coleo gasosa intestinal; nesses casos, no aparece a sombra do bao no quadrante superior esquerdo como ocorre nos casos de pneumo-peritnio. Pode, tambm, no aparecer nenhuma imagem sugestiva de pneumo-peritnio, e isso que ocorre freqentemente quando h pouco ar no intestino delgado. Duodeno A perfurao do duodeno, mais freqentemente por leses traumticas, ocorre principalmente na 2 poro, que retro-peritoneal (43%), mas tambm na 3 e 4 pores. Ao exame, tem-se Giordano positivo direita (pode confundir com leses renais). So caractersticos:enfisema subcutneo em regio dorsal do trax retro-pneumoperitnio ao nvel do polo superior do rim direito e borda heptica (RX) Estmago A causa mais freqente de perfurao espontnea de estmago so as lceras gstricas, seguido pelas neoplasias. A perfurao traumtica tem causas das mais variadas. Obs:- Em caso de suspeita de ruptura de vscera oca abdominal, no se deve usar contraste baritado, pois este pode se armazenar na cavidade abdominal e no reabsorvido, o que comprometer futuras avaliaes radiolgicas. Prefere-se usar contraste iodado ou ar (coca-cola, sonrrisal, etc..). Intestinos 113

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1- Delgado:- Causas de perfuraes espontneas mais comuns so gastroenterocolites em crianas, divertculo de Meckel, hrnias de Richter. Outras causas so Tb intestinal, febre tifide, hrnias encarceradas e estranguladas, traumas, DII, tumores de intestino delgado (rarssimos). No esquecer das pores do duodeno que so retro-peritoneais, e portanto no tm sintomatologia tpica. * jejuno:- em geral, a perfurao traumtica; pneumo-peritnio um acontecimento tardio porque um rgo pobre em ar, aparecendo aps 24 a 48 horas de leso. * leo:- Alm de perfurao traumtica, os divertculos de Meckel e as hrnias estranguladas tambm podem perfurar. H pneumo-peritnio tardio pelas mesmas causas explicadas acima. A peritonite devido perfurao do jejuno mais precoce e intensa que na perfurao do leo, pois o contedo de enzimas proteolticas no jejuno maior, ocasionalmente maior irritao peritoneal, peritonite qumica e depois, peritonite bacteriana. 2- Grosso:- As causa de perfurao so a apendicite (mais freqente), neoplasias, megaclon (fecaloma causa lcera de estase, principalmente no ceco), volvos (principalmente no sigmide), trombose mesentrica e traumas. A doena diverticular a causa mais freqente. A peritonite devido a perfurao do ceco mais intensa que a perfurao do reto-sigmide, devido ao contedo fecal mais lquido que se espalha mais facilmente pela cavidade. A poro reto-sigmide tem fezes slidas, de disseminao mais lenta. Vamos fazer um adendo paras as pores viscerais retro-peritoneais. As perfuraes destas regies vo se manifestar tipicamente somente dentro de 48 ou 72 horas, sendo que neste tempo o paciente j pode entrar direto em um caso gravssimo de septicemia. Entretanto, antes d isso, os achados mais comuns que podem ser encontrados e que devem ser intensamente pesquisados so (retro-pneumoperitnio) o teste de Giordano positivo e imagens estranhas entre fgado e o polo superior do rim direito (?). Toda imagem sugestiva de pneumo-peritnio deve ser carinhosamente interpretada, sendo que a visualizao do bao ou o achado de enfisema subcutneo so importantssimos para o diagnstico. Quando entretanto a hiptese de perfurao persiste, mas no h pneumo-peritnio, procede-se um raio X contrastado com iodo, ou com contraste gasoso (coca-cola). S para constar, vamos esquematizar a relao entre o contedo bacteriano das vrias pores do TGI. - O ceco tem a quantidade do sigmide, porm o ceco pior porque as fezes so lquidas. - O jejuno tem menos bactrias que o leo, mas a perfurao mais grave por causa das enzimas proteolticas. - O apndice tem uma flora importante e se torna muito importante, j que o stio mais freqente das perfuraes. Sistema Gnito-Urinrio (basicamente bexiga) Geralmente por leses traumticas, acompanhada de fraturas mltipla de ossos plvicos (no podem ser esquecidas as perfuraes iatrognicas da bexiga). Na sondagem vesical h micro ou macrohematria. Diagnstico feito pela uretrocistografia com vazamento de contraste para a cavidade abdominal. Achado radiolgico caracterstico a bexiga em forma de pra (hematoma plvico). Tratamento exclusivamente cirrgico. As leses de rim so muito raras, mas a conduta geral tentar sempre preservar o rgo, e sempre ver se o indivduo tem o rim contra-lateral (cirurgia de Banko). Vescula Biliar A perfurao traumtica biliar mais comum que a espontnea, porm rara. As fstulas de vescula s ocorrem se houver clculos, os quais podem entrar no tubo digestivo e levar a obstrues digestivas agudas ou coleperitnio. Os principais locais do sistema-digestivo para a impactao de clculos biliares so:- piloro; ngulo de Treitz; vlvula leo-cecal e transio leo-sigmide. Quando ocorre impactao de clculos biliares a nvel da vlvula leo cecal, tem-se uma entidade conhecida como leo-biliar, que consiste na obstruo intestinal mais ar nas vias biliares (deve ser diferenciado das derivaes bilio-digestivas, que normalmente tm ar nas vias biliares). 114

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Os achados radiolgicos em caso de leo-biliar so distenso abdominal, ausncia de gases no reto e ar na cavidade biliar. O tratamento cirrgico e compreende duas fases que so:1 tempo:- desobstruo pela retirada do clculo 2 tempo:- fechamento da fstula

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