Sunteți pe pagina 1din 1

BORDEROU nr. .................. din data .................................

privind depunerea documentelor de asigurare


STAND....

Nr.
crt.

Asigurat

Nr. poli / Data emiterii

Nume, prenume

SUMA POLITA

SUMA
INCASATA

NR DE TELEFON

TOTAL

PRIMIT,

PREDAT,

.
(nume, prenume, semntur)
(nume,prenume, semntur agent )

S-ar putea să vă placă și