MANIFEST RI REUMATISMALE N BOLI INTESTINALE

Bolile inflamatorii intestinale

BOALA CROHN
      

Component genetic puternic , recesiv Implicarea unui factor genetic microsatelit al TNFTNFAfectare discontinu a tuturor straturilor peretelui intestinal, ggl. mezenterici i regionali R spuns imun Th1 dominant Nivel de TNF- , IL-1 , IL-6, IL-8 TNF- ILIL- ILPermeabilitate intestinal dup ASA R spuns spectaculos la infliximab i peptide ICAM-1 antisens ICAM-

Bolile inflamatorii intestinale

COLITA ULCEROAS
Component genetic mai slab , recesiv  Afectare difuz , predominant a mucoasei intestinale  Nu exist dezechilibru Th1/Th2  Nivel de TNF- , IL-1 , IL-6, IL-8 TNF- ILIL- IL Lips de r spuns la terapia biologic .


Manifest ri reumatismale
Afectarea articular : 10 - 20% din cazuri  Artrite periferice / interesare axial  Posibil primul aspect clinic, mai ales n boala Crohn  Afect ri extraarticulare


Artritele periferice (I)

1010-20%  Articula ii mari, membre inferioare (genunchi, glezne), dar i MCF, IFP.  > n cazul interes rii colonice, mai rar n localizarea strict rectal / formele fulminante  > dup exacerb ri ale suferin ei colonice (CU, nu n b. Crohn)  pot preceda boala colonic cu ani


Artritele periferice (II)

Asimetrice  Tip I oligoartrite (< 5 articula ii) (<  Tip II poliartrite (> 5 articula ii) (>  Migratorii, mai rar aditive.  Autolimitate  Nu las distruc ii (rar - granuloame n b. Crohn).  Recuren e frecvente.


Alte afect ri
Deget n crnat  Entesopatii (tendinit achilian , fasciit plantar )  Clubbing (osteoatropatie hipertrofic )  Periostit digital  Artrit septic rapid distructiv n b. Crohn.


Afectarea axial
Sacroiliit (10-20%) (10 Spondilit (7-14%) (7 3X > b rba i;  HLA B27 - 50-60% 50 Nu este influen at de gradul suferin ei colonice, de obicei precede cu ani suferin a digestiv .


Manifest ri extraarticulare (I)

Tegumentare i mucoase
eritem nodos (> boala Crohn) (>  pyoderma gangrenosum (> RCUH) (>  eritem multiform  ulcera ii perimaleolare  tromboflebite  ulcera ii orale profunde


Manifest ri extraarticulare (II)

Oculare  uveit anterioar (> HLA B27) (>  uveit ganulomatoas (n boala Crohn)  conjunctivit  episclerita Cardiace  pericardita Amiloidoz Afectare hepatic Vasculite (arterita Takayasu b. Crohn)

Analize de laborator
anemie inflamatorie cronic / snger ri intestinale  trombocitoz  leucocitoz  teste de inflama ie pozitive  p-ANCA - n 60% din cazurile de CU (mpotriva antigenelor din lactoferin )  complexe imune circulante


Lichidul sinovial
Nespecific  1.500-50.000 leucocite/mm 1.500 Proliferarea sinoviocitelor, infiltrat cu leucocite, limfocite, histiocite  Complement  Uneori - granuloame la biopsia sinovial a bolnavilor cu boal Crohn


Tratament medical (I)

Sulfasalazina - inhib NF-kB influen NFfavorabil asupra citokinelor proinflamatorii  Glucocorticoizi sistemic / intraarticular  Azatioprin  Methotrexat  Ciclosporin  AINS ?


Tratament medical (II)



Terapia biologic
INFLIXIMAB  NATALIZUMAB (ANTEGREN) anticorp monoclonal anti 4 integrin  Anticorpi anti IL-12 IL Oligonucleotid antisens ICAM-1 (ISIS 2302) ICAM

Tratamentul chirurgical
n CU poate induce remisiunea artritelor periferice  n boala Crohn efect mai pu in important  Nu influen eaz suferin ele axiale.


BypassBypass-ul intestinal


Jejunocolostomia / jejunoileostomia sindrom artrit dermatit Patogenie: Patogenie:

poluarea bacterian din ansa oarb  alter rile mucoasei n ansa oarb  complexe imune care con in IgG i IgA cu propriet i de anticorpi anti E coli i anti Bacteroidis fragilis.


Tablou clinic (I)

 Afectarea


articular

2020-80% dintre cazuri  2-30 luni postoperator  Poliartrite  simetrice  migratorii  f r modific ri erozive  > articula iile mici  rar - afectare axial .

Tablou clinic (II)

 Modific
   

ri tegumentare

eritem nodos macule papule veziculo-pustule veziculourticarie dermatit nodular .

 Poliserozit

depunere de complexe imune

, glomerulonefrit - prin

Tratament
AINS  Glucocorticoizi  Antibiotice (tetracicline, clindamicin , metronidazol)  Reanastomozarea chirurgical pentru cazurile refractare.


BOALA WHIPPLE (lipodistrofia intestinal )

Boal multisistemic , rar  90% afecteaz b rba ii  Etiologia: actinomicet grampozitiv Tropheryma wippelii


Tablou clinic
          

diaree cu steatoree febr sc dere ponderal marcat artrit serozit limfadenopatie hiperpigmentare cutanat uveit anterioar / posterioar , vitrit , paralizii oculare encefalopatie progresiv nefrit intersti ial endocardit

Afectarea articular
 Artritele
 poliarticulare  simetrice  aditive  tranzitorii  rar

se pot croniciza  pot preceda cu > 5 ani manif. digestive  nu sunt legate de exacerb rile bolii intestinale  artralgiile migratorii sunt frecvente.

Diagnostic de laborator
Lichidul sinovial: 2.000-100-000 sinovial: 2.000-100leucocite/mm, cu predominan a PMN (100%).  Mf. din peretele intestinului sub ire, ggl. meznterici sau din sinoviala articular con in incluziuni PAS + (corpi baciliformi). (corpi baciliformi).  PCR - identificarea agentului etiologic n esuturile afectate i n snge.


Tratament
Nu este bine standardizat  Benzilpenicilin i streptomicin parenteral zilnic 1-2 s pt mni, apoi trimetoprim1trimetoprimsulfametoxazol timp de 1-2 ani 1 Tetracicline timp de 1 an  Cefalosporine  Penicilin  Macrolide


BOALA CELIAC (enteropatia glutenic )



Atrofie viloas i permeabilitate intestinal anormal pentru beta-lactalbumin betaFrecven crescut a Ag HLA-DR3/DQ2 asociat HLAcu B8 (95% dintre pacien i). Mec. de producere este imun, mediat de LTh1, LTh1, cu implicarea Ag din gliadine Se asociaz frecvent cu dermatit herpetiform , hiposplenism i boli autoimune Tratamentul - instituirea unei diete f r gluten

Manifest ri clinice
 Diaree

cu steatore  Sc dere ponderal  Neuropatie  Osteomalacie  Afectare articular

Afectarea articular
 Artrite
 poliarticulare  simetrice  nedistructive >

articula iile mari

olduri, genunchi, umeri col. lombar coate, pumni, glezne posibil afectare a artic. sacroiliace.

   

MANIFEST RI REUMATISMALE N BOLI METABOLICE

HEMOCROMATOZA
   

boal genetic frecvent apare la > 40 ani, raport B/F : 3/1 morbiditate i moralitate important absorb ie intestinal a fierului, cu depozite excesive de fier i hemosiderin Hemocromatoza genetic (idiopatic )


transmitere AR, gena afectat (HFE) - pe HFE) cromozomul 6 lng locusul HLA-A. HLAaport de fier prin transfuzii (talasemie, anemii cronice aregenerative) sau ingestie alimentar

Hemocromatoz secundar


Manifest ri clinice
     

Ciroz hepatic macronodular (risc > 200 x de carcinom hepatocelular) Cardiomiopatie Diabet zaharat Disfunc ie pituitar cu hipogonadism Sindrom sicca Hiperpigmentare cutanat (pliuri de flexie, organe genitale, areole mamare, zone tegumentare expuse) Osteoporoz cu afectarea osului trabecular i cortical.

AFECTAREA ARTICULAR


Artrite. cronice periferice i axiale

artic. MCF 2 i 3 i IFP  artic. mari (pumni, umeri, genunchi, olduri, glezne)  distruc ii articulare rar  20-50% condrocalcinoz , cu atacuri de 20pseudogut .


Artritele septice cu Yersinia - necesitatea unui mediu bogat n fier pentru dezvoltarea germenului

ASPECTE RADIOLOGICE
ngustarea spa iului articular  Chiste i scleroz subcondral n artic. MCF  Osteofite n form de crlig la extremitatea radial a capetelor metacarpienelor  Osteopenie juxtaarticular  Condrocalcinoz (care trebuie s sugereze ntotdeauna prezen a hemocromatozei).


DIAGNOSTIC DE LABORATOR


 

Satura ia transferinei (Fe seric / CTLF x100) > 8045% (n hemocromatoza simptomatic 80-100%). Feritina > 200 g/l la b rba i i > 100 g/l la femei. Biopsia sinovial :
 

depozite de fier n sinoviocitele B depozite de hemosiderin n condrocite i sinoviocite. depozite de fier n parenchimul hepatic (h. idiopatic ) depozite de fier n celulele sist. Mo-Mf (h. secundar ) Mo-

Punc ia-biopsie hepatic : ia 

TRATAMENT
 

Este necesar tratament precoce (screeningul !) Flebotomiile s pt mnale (450 ml - 200-250 mg 200Fe) utile pentru disfunc iile viscerale Terapia chelatoare (scump , adm. iv, sc.) AINS n afectarea articular cronic Episoadele acute de condrocalcinoz artrocentez , GC local, profilaxie cu colchicin . Proteze totale pt. distrugerile articulare mari.

   

OCRONOZA (ALKAPTONURIA)


Boal rar , transmis AR Datorat lipsei oxidazei acidului homogentizic => se acumuleaz acid homogentizic (AHG - intermediar n (AHG metabolismul fenilalaninei i tirozinei)

MANIFEST RI CLINICE
AHG se elimin urinar, polimerizeaz n mediu alcalin determinnd culoarea neagr a urinei (alkaptonuria) (alkaptonuria)  AHG polimerizat - pigment brun n cartilaj, tegument (ureche, nas, axil , regiunea inghinal ), scler , pere i arteriali, prostat  Corpi osteocondrali


MANIFEST RI CLINICE


spondilita ocronotic (ini ial coloana lombar - pigment ocronotic n inelul fibros i nucleul pulpos). artropatia periferic ocronotic (genunchi, umeri, olduri ~ artrozei, dar afectare rar a articula iilor mici).

RADIOLOGIC
calcific ri de discuri intervertebrale prin depuneri de hidroxiapatit  condrocalcalcinoz  ngustarea spa iilor intervertebrale  osteofite de dimensiuni mici  eburnare subcondral  nu sunt afectate articula iile sacroiliace


TRATAMENT
nu exist tratament etiologic.  acid ascorbic f r rezultate convig toare  tratament simptomatic: analgezice, AINS  extragere chirurgical a corpilor osteocondrali sau protezarea articular .


BOALA WILSON (degenerescen a hepatolenticular )

boal rar , cu transmitere AR  depunerea cuprului predominant n ficat, creier, rinichi  sunt afecta i bolnavi ntre 6 i 40 ani


MANIFEST RI CLINICE
ciroz hepatic  inelul cornean Kayser-Fleischer Kayser degenerescen lenticular (incoordonare motorie, dizartrie)  leziuni tubulare renale  artropatia - 50% dintre pacien i



modific ri artrozice u oare premature: pumn, MCF, genunchi (condromalacia patellae, ostechoncandritis dissecans, condrocalcinoz ), coloan

osteoporoz , osteomalacie

RADIOLOGIC
chiste subcondrale  ngustarea spa iului articular  osteoscleroz subcondral  osteofite mari  multipli corpi liberi calcifica i intraarticular  calcific ri periarticulare.


Biologic:
cuprului seric (sub 70 g/dl)  ceruloplasminei(sub 200 g/dl)  excre iei urinare a cuprului la pacien ii simptomatici (peste 100 g/dl)


Tratament: Tratament:
D-penicilamina (sau trientin , zinc i tetratiomolibdat de amoniu pentru pacien ii care nu tolereaz penicilamina)  simptomatice


MANIFESTARI REUMATISMALE N BOLI HEMATOLOGICE

ARTROPATIA HEMOFILIC


Hemofilia A - deficitul de factor VIII

  

sindrom hemoragipar ap rut la copii de sex masculin dependent de transmiterea unei gene anormale situate pe bra ul scurt al cromozomului X reprezint 85% dintre sindroamele hemoragipare prin anomalii de coagulare.

 

Hemofilia B (boala Christmas) deficitul de factor IX. Nivelul factorul VIII / IX

  

<1% - form sever de boal 1-5% - form moderat-sever moderat>5% - form u oar

Manifest ri clinice
Hemartroza acut
 

~ aceea i articula ie (genunchi, glezn , cot), ciclic, ncepnd din copil rie. Artic. cald , tumefiat , foarte dureroas

Artritele subacute i cronice

 

tumefac ie cronic , u oar c ldur local , nedureroas sinovit cronic proliferativ lichid articular, deficit articular, func ional persistent

Artropatia hemofilic de stadiu final



deform ri n flexie, subluxa ii, fibroz , anchiloz .

Alte manifest ri


monoartrite septice (Stafilococ auriu, artrocenteze repetate, HIV). hemoragii intramusculare hematoame hemoragia subperiostal / intraosoas pseudotumori. pseudotumori.

Aspecte radiologice

Modific ri specifice
l rgirea spa iului dintre condilii femurali  l irea extremit ii distale a radiusului  rotula rectangular  pr bu ire talar anchiloz de glezn


Tratament
        

repaus articular maximum 2 zile ghea , analgetice factor VIII (recombinant, concentrate plasmatice nalt purificate, crioprecipitat) arginin vasopresina (desmopresina) de 3 ori nivelul factorului VIII AINS - perioade scurte de timp artrocenteza sinovectomia artroscopic sau artroplastia fiziokinetoterapie. profilaxie cu concentrat de factor VIII de 3 x s pt.

SICLEMIA
Hemoglobinele S, C
 

siclemia homozigot S-S Svariantele heterozigote sickle- sickletalasemia sicklesickle-C

CLINIC
artralgii migratorii (obstruc ia capilarelor sinoviale)  tromboze microvasculare i reac ie inflamatorie sinovial minim .  artrite acute cu lichid noninflamator cu durat de pn la 2 s pt mni  sindromul picior-mn (dactilita siclemiei) picior osteonecroze  osteomielit cu Salmonella


RADIOLOGIC:
l rgirea cavit ilor medulare  sub ierea corticalei  ngro area trabeculelor  scleroza falangelor terminale


TALASEMIE


-talasemie (major , intermediar , minor )

   

artrit cronic a gleznelor / genunchilor hiperuricemie i gut hemocromatoz secundar artrite septice.

Radiologic se modific raportul os cortical m duv hematogen .

  

Sub ierea corticalei, L rgirea spa iilor intertrabeculare Osteoporoz cu fracturi patologice i deform ri epifizare

TRATAMENT
Transfuzii repetate  Terapie chelatoare cu deferoxamin , acid folic.  Formele homozigote pot beneficia de transplant medular


MIELOMUL MULTIPLU
leziuni litice  fracturi  amiloidoza AL  sindrom de tunel carpian


LEUCEMII, LIMFOAME
artralgii, artrite articula ii mari - genunchi, glezne, umeri (1/3 ~ PR).  hiperuricemie


MANIFESTARI REUMATISMALE N BOLI ENDOCRINE

ACROMEGALIA


GH hepatocite somatomedina C (IGF(IGFI) osteocite, condrocite, fibrobla ti hipertrofie a cartilajelor i degenerare osoas i cartilaginoas , f r hiperplazie sinoviocitar .

CLINIC


   

modific ri ~ artrozei - genunchi, old, coloan (durere lombar difuz , la efort i n repaus), artic. carpometacarpian 1. proliferarea fibroas neinflamatoare a burselor prepatelar , olecranian , subacromial hipertrofia capsulelor cu laxitate i hipermobilitate articular . ngro area oaselor (mandibul , oase frontale, metacarp, l irea falangelor distale). 50% - sindrom de canal carpian prin edem sub ligamentul transvers i m rirea osului, a nervului i a ligamentului transvers.

Radiologic (I)


Craniu:
   

m rirea fosei pituitare (98-99%), (98hiperostoz difuz a calvariei, m rirea mandibulei i oaselor zigomatice, proeminen a boselor frontale i a protuberan ei occipitale. cre terea spa iilor intervertebrale, neoforma ie osoas pe suprafa a anterioar a corpilor vertebrali, calcific ri ligamentare, osteofite anterioare i laterale de dimensiuni mari.

Coloan :
   

Radiologic (II)
 

Genunchi - semnul vacuumului. Mna:

     

m rirea spa iilor articulare remodel ri periostale cu apozi ie pe oasele tubulare ngro area p r ior moi deformarea capetelor i epifizelor metacarpienelor l irea falangei terminale ngro area oaselor sesamoide. sesamoide.

HIPERTIROIDIE
       

Osteopenie / osteoporoz - fracturi Acropacia tiroidian , tumefac ie nedureroas a minilor i picioarelor + periostit metacarpian i hipocratism digital. Mixedemul pretibial - noduli nedurero i roz/ro u deschis ~ eritem nodos. Astenia muscular proximal (miopatie tireotoxic ) (miopatie Capsulita adeziv Uneori exist anticorpi antinucleari Antitiroidienele (propiltiouracil, metiltiouracil) pot induce lupus medicamentos. medicamentos. Tiroidita Hashimoto - simptome musculo-scheletale, se musculoasociaz cu PR, fasciita cu eozinofile, boal Sharp, SD.

HIPOTIROIDIE


Tumefac ie articular simetric la articula iile mari (la genunchi), posibil i la mini, cu lichid neinflamator, uneori cu cristale de pirofosfat de calciu. Miopatia - frecvent
 

astenie muscular cu cre tere CPK ~ polimiozitei mialgii ~ polimialgiei reumatice sau fibromialgiei.

   

Sindromul de canal carpian - depunere de hialuronat. Asocierea cu pseudogut i gut Osteonecroz Disgenezie epifizar .

HIPERPARATIROIDISM
 

    

osteopenie - fracturi vertebrale osteit fibroas chistic - resorb ii osoase subperiostale cu reducerea corticalei (mai evidente la falangele proximale) falanga distal n piolet rezorb ia p r ii distale a claviculei rupturi de tendoane calcific ri ectopice. condrocalcinoz .

Hiperparatiroidismul secundar


IRC
calcific ri periarticulare prin depunere de hidroxiapatit  necroz tegumentar ischemic  artrit eroziv a minilor  rezorb ia claviculei distale  la dializa i poate ap rea o spondilartropatie eroziv stopat prin paratiroidectomie.


HIPOPARATIROIDISMUL
Calcific ri subcutane i ale ligamentelor paraspinale ~SA, dar cu articula ii SA, sacroiliace normale.  Spasme musculare, astenie muscular prin hipocalcemie.


PSEUDOHIPOPARATIROIDISM
Osteodistrofia ereditar Albright hipocalcemia rezistent la PTH
tip Ia scurtarea MCP i metatarsienelor IV calcific ri de ligamente paraspinale  tip Ib - aspect fenotipic normal.


HIPERCORTICISMUL
  

osteoporoz cu risc de fractur osteonecroz (mai ales de cap femural) astenie muscular (miopatia steroidian )
   

mai accentuat la centura pelvin enzime musculare normale atrofia fibrelor tip II > dup compu i florura i

artrite septice. septice.

Manifestari reumatismale n diabetul zaharat

A. Complica ii intrinseci:
a. b.

c.

Osteoartropatia neuropatic Charcot Cheiroartropatia (sindromul de limitare a mobilit ii articulare) - glicozilare excesiv a colagenului din tegument i structurile periarticulare, cu ngro area pielii i limitarea mi c rilor n articula iile MCF i IFP (semnul rug ciunii). Amiotrofia diabetic

Condi ii asociate frecvent cu DZ

        

afectare periarticular a um rului - capsulit adeziv distrofie simpatic reflex tenosinovita flexorilor minii (degetul n resort) contractur Dupuytren sindrom de canal carpian hiperostoz scheletal idiopatic difuz (DISH) artrite septice, osteomielit condrocalcinoz , gut scleredema adultorum (scleroderma diabeticorum).

ARTROPATIA NEUROPATIC (CHARCOT)



artropatie distructiv sever caracterizat prin fracturi, subluxa ii i disloc ri de structuri articulare etiologie:
      

diabetul zaharat (0,1-2,5% dintre pacien i), (0,1tabes (5-10%) (5siringomielie (20-25%) (20lepr (14%) amiloidoz scleroz multipl leziuni de m duv sau nervi (tumori medulare, traumatisme medulare, arahnoidite dup anestezie spinal sau meningit etc).

Patogenie


Modific ri ~ artroza avansat , dar >

    

distrugere cartilaginoas eburnare osteofitoz corpi liberi intraarticulari sinoviala cu detritusuri (fragmente osoase i articulare inclavate) i panus.

teoria neurovascular leziuni ale sistemului nervos simpatic - hipervasculariza ie i resorb ii osoase. teoria neurotraumatic traumatisme repetate afecteaz o articula ie f r sensibilitate dureroas i cu reparare inadecvat .

Manifest ri clinice


monoartrit /oligoartrit acut sau subacut cu tumefac ie, eritem, durere cu intensit i diferite: forma acut (atrofic , resorbtiv )
 

n cteva s pt mni artic. tumefiat , ro ie, cald , dureroas , pseudoinflamatorie. afectarea artic. care nu sus in greutatea corpului.

forma cronic (hipertrofic ) se dezvolt ntr-o ntrperioad mai lung de timp la articula iile care sus in greutatea corpului.

Localizarea afect rilor articulare

Diabetul zaharat:
articula iie tarsului, tarsometatarsiene, metatarsiene, falange  posibil leziuni cutanate, ulcera ii - se pot infecta.


Tabes dorsalis:


genunchii, oldul, glezna. um r, cot, pumn.

Siringomielie:


Examenul radiologic
tumefac ia p r ilor moi  calcific ri periostale  lichid intraarticular persistent  subluxa ii minime  fracturi  prezen a fragmentelor articulare  articula ie dezorganizat , cu rezorb ie i formare osoas (osteoscleroz , osteofitoz ).


Tratament
        

Nu exist tratament specific Tratamentul profilactic cel mai eficient - tratarea traumatismelor minore ale piciorului diabetic Corectarea tulbur rilor asociate Sc dere ponderal n fazele incipiente ale artritrei distructive - bisfosfona ii Imobilizarea articula iilor cu gips sau orteze Interven ii ortopedice risc crescut de desprindere a protezelor Controlul glicemiei i administrarea de amitriptilin Ulcera iile necesit igien strict , antibioterapie, bandaje sterile.

SARCOIDOZA


  

boal cronic , multisistemic , de etiologie necunoscut , acumulare de granuloame necazeoase n difertite organe. 2020-40 ani prevalen a diferit (1-64/100.000) (1factori genetici

Patogenie


 

Ini ial - acumularea n organele int a mononuclearelor, mai ales LTh1 CD4+ i fagocite mononucleare. R spuns imun celular exagerat la o multitudine de antigene self sau nonself Raportul LTCD4+/CD8+
 

local 10:1; 10:1; n snge i n esuturile normale

2:1. 2:1.

Inflama ia ini ial este urmat de eliberarea de mediatori care recruteaz i activeaz fagocitele mononucleare (IL-12, IFN-G), contribuind la (ILIFNformarea granuloamelor.

Granulomul sarcoidotic
 

  

Pot fi afectate majoritatea organelor (pl mn, tegument, ochi, ficat, splin , ganglioni .a), Acumulare de macrofage, celule epitelioide i multinucleate, multinucleate, nconjurate de LTh 1 CD4+ i mai pu in limfocite B. Celulele inflamatorii i granuloamele semnific boala activ . n interiorul granulomului se mai g sesc fibrile de colagen din matricea de esut conjunctiv adiacent . Celulele gigante sunt de tip celule de corp str in sau celule Langhans, care con in incluzii:
  

corpii Schaumann hidroxiapatit , corpii asteroizi cu structur stelat fascicule de colagen corpii reziduali - con in calciu.

Manifest rile reumatologice



manifest ri osoase
 

chiste la falangele minilor, la metacarpiene sau metatarsiene 14% din cazuri dactilit difuz . crampe musculare, durere focal noduli palpabili pseudohipertrofie miozit acut cu sl biciune muscular proximal afectare nodular (granuloame sarcoidotice asimptomatice) miopatie cronic (mu chi indura i, uneori calcific ri datorit hipercalcemiei). tumefac iile articulare sau periartritele pot fi modalit i de debut afectarea aticular poate fi acut sau cronic .

manifest ri musculare - 50-80% dintre bolnavi. 50     

manifest ri articulare
 

Clinic
Artrita acut sarcoidotic
     

simetric , migratorie sau aditiv afecteaz genunchii, gleznele, coatele, articula iile IFP monoartrita este foarte rar modalitate de debut radiologic - tumfac ia p r ilor moi n timpul episoadelor acute dureaz cteva s pt mni 4 luni biopsia sinovial poate eviden ia granuloame sarcoidotice. sarcoidotice.

Artrita sarcoidotic cronic

   

mono/oligoartrita care afecteaz genunchii i gleznele distruc iile articulare sunt rare biopsia sinovial - granuloame sarcoidotice afectarea axial este rar .

Sindroame asociate sarcoidozei sistemice



Sindromul Lofgren
adenopatie hilar  artrit acut periferic (genunchi, glezne)  uveit  eritem nodos.


Sindromul Heerfordt Heerfordt

uveit anterioar  parotidit  paralizie de nerv facial


Diagnostic de laborator
       

Limfopenie Eozinofilie u oar VSH, CRP enzimei de conversie a angiotensinei Hipercalcemie Anergia cutanat Testul cutanat Kweim-Siltzbach KweimRadiografia pulmonar , probele ventilatorii, scintigrafia pulmonar cu galium-67 i lavajul galiumbronhoalveolar. Diagnosticul definitiv: biopsia care eviden iaz granulomului sarcoidotic.

Tratament


Glucocorticoizi oral de elec ie (prednison 1mg/kg corp 4-6 s pt mni, cu sc dere lent 2-3 42luni.
  

miopatia acut leziunile litice osoase leziunile articulare severe care nu r spund la AINS

 

AINS i analgeticele (manif. articulare acute). Imunosupresoarele (metotrexat, ciclofosfamid , ciclosporin , azatioprin ) i antimalaricele de sintez (clorochin , hidroxiclorochin ) pentru formele severe afectare articular , cutanat , visceral eficien discutabil .

DISTROFIA SIMPATIC REFLEX

(CRPS I - COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME I)

DEFINITIE
 Durere

difuz , sever , f r distribu ie anatomic  Tumefac ia extremit ii afectate  Afectare func ional prin durere i/sau modific ri cutanate sau osoase  Disfunc ie vasomotorie vegetativ .

        

Cauzalgia  Atrofia acut a osului  Osteoporoza acut posttraumatic  Atrofia Sudeck  Sindromul SudeckSudeckLeriche  Osteodistrofia Sudeck  Sindromul  Steinbrocker  Sclerodactilia postinfarct Decalcifierea  dureroas idiopatic a piciorului  Distrofia simpatic reflex decalcifiant 

Sindromul um r-mn rOsteoporoza regional migratorie Distrofia simpatic posttraumatic Simpatalgia Algodistrofia Algoneurodistrofia Osteoporoza tranzitorie Reumatismul indus de barbiturice/tuberculostati ce Distrofia simpatic neurovascular Distrofia simpatic reflex CRPS tip I, II

FACTORI DECLAN ATORI

           

Traumatisme Imobiliz ri n aparat gipsat Boli nontraumatice ale aparatului locomotor Boli ale sistemului nervos central i periferic Boli cardiovasculare (IMA) Boli pleuropulmonare Boli endocrine (hipertiroidism) Interven ii chirurgicale Arsuri chimice sau electrice Medicamente Sarcina i postpartum Neoplazii .a.

ASPECTE CLINICE Stadiul I (acut)

 Durere

(allodinie, hiperpatie)  Tumefac ie (pseudoinflama ie)  Modific ri vasomotorii  Afectare func ional  Osteoporoz precoce cu aspect p tat

ASPECTE CLINICE Stadiul II (distrofic) Persisten a durerii  Edem dur, atrofia esutului subcutanat i a mu chilor  ngro area capsulelor articulare, deformarea degetelor n flexie  ngro area pielii  Progresia osteoporozei.


ASPECTE CLINICE Stadiul III (atrofic) (atrofic) +/ Durere +/  Modific ri trofice ale tegumentului i fanerelor  Retrac ie capsulo-ligamentar cu capsulorigiditatea extremit ii i fixare n flexie; frozen shoulder  Progresia osteoporozei - fracturi.


TRATAMENT


Scopuri:  Ameliorarea durerii  Reducerea stazei vasculare  Evitarea contracturilor i retrac iilor capsulare  Reducerea anxiet ii i a terenului depresiv al bolnavilor.

Tratament medicamentos
AINS  Analgetice  Corticosteroizi oral 30-40 mg/zi 30 Calcitonin  Bisfosfona i  Antidepresive triciclice  Carbamazepin  Fenitoin, gabapentin  Ca-blocante, ketanserin, griseofulvin Ca

Blocarea simpatic (sympathetically responding pain)

 Lidocain

, mepivacain , bupivacain n ggl.

stelat  i -blocante oral  Simpatectomie chimic sau chirurgical

Alte modalit i terapeutice

Terapie

fizical i de reabilitare func ional TENS Capsaicin topic (deple ia substan ei P n nervii periferici) Psihoterapie Acupunctur Tehnici de relaxare Biofeedback termal

HIPERLIPOPROTEINEMII
HLP tip II  Afectarea articular este comun .  Homozigo ii - poliartrit migratorie acut i autolimitat la genunchi i glezne (durat ~ 2 s pt mni)  ~ RAA datorit VSH i ASLO i concomiten ei valvulopatiei aortice.  Xantoamele apar din copil rie.  Heterozigo ii au afectare monoarticular de genunchi sau MTF I.  Uneori apar periartrite i politendinite (tendinit ahilian recurent ). HLP tip IV  Artrit asimetric a artic. mari sau mici.  Uneori Rgf. eviden iaz chiste osoase paraarticulare.

MANIFEST RI REUMATICE ASOCIATE INFEC IEI CU HIV (I)

Manifest ri articulare  Artralgii  Pot fi primele manifest ri reumatice sau pot ap rea n orice stadiu al infec iei HIV.  Oligoartrite de articula ii mari.  10% - artralgii care nu r spund la analgetice uzuale (painful articular syndrome).  Sindrom Reiter  Prima manifestare reumatic distinct asociat infec iei HIV.  Poate preceda (cu aproximativ 2 ani), ap rea concomitent sau succeda dg. infec iei.  Exist forme incomplete (lipse te uretrita i conjunctivita).

MANIFEST RI REUMATICE ASOCIATE INFEC IEI CU HIV (II)



Artrita psoriazic  Apar variate aspecte ale leziunilor tegumentare psoriazice (gutat, vulgar, sebopsoriazis, pustular, eritrodermie exfoliativ ), leziuni unghiale  Sacroileit , entesopatii. Spondilartropatii nediferen iate  Entezite, oligoartrite, dactilite, onicoliz , conjunctivit , spondilit , posibil sacroileit bilateral . Artrita HIV-asociat HIV Oligoartrit (50%) asimetric , articula ii mari (genunchi, glezne).  Uneori aspect de PR, dar f r eroziuni i FR.  De obicei n ultimele stadii ale infec iei - durata medie de supravie uire ~ 4 s pt mni.

Manifest ri musculare
Mialgii  Atrofii musculare  Dermato/polimiozit asociat HIV  Miopatie indus de AZT (toxic pe mitocondrii)  Piomiozit  Miozit osifiant


Alte manifest ri
      

Sjogren - like syndrome Lupus - like syndrome Vasculite (PAN - like syndrome) Fibromialgie OAH Osteonecroz Afectare de p r i moi: bursite, tendinite, contractur Dupuytren, capsulita um rului, tendinit a man onului rotatorilor, sindom de canal carpian, osteocondrit , tennis elbow.

SINDROAME REUMATICE PARANEOPLAZICE



    

Artropatii  OAH  Poliartrita carcinoamelor  Monoartrit acut  Tenosinovit migratorie  Fibrozit Miopatii  Dermatomiozita  Polimiozita  Miopatia carcinomatoas Sindroame lupus like Sclerodermie Distrofie simpatic reflex Paniculit necrozant Policondrit recidivant .