Historia Clnica Ficha Identificacin

APELLIDO PATERNO Huichn EDAD: 62 aos MATERNO Huichm. NOMBRE Edualdo

GENERO: masculino

ESTADO CIVIL: casado FECHA DE NACIMIENTO: 1 de agosto de 1947

LUGAR DE NACIMIENTO: Campeche, Campeche OCUPACIN ACTUAL:

trabaja para el gobierno del estado desde hace 10 aos 1 s/n Colonia el Carmelo FECHA: 8 de enero del 2010
DIRECTO INDIRECTO

LUGAR DE RESIDENCIA: RELIGIN: Catlica

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES

HEREDITARIOS Y FAMILIARES Padre: muerto, diabetes Mellitus, no cncer, no hipertensin, no cardiopatas Madre: muerta, diabetes Mellitus, no cncer, no hipertensin, no cardiopatas Hermano: vivo, 60 aos, aparentemente sano

PERSONALES NO PATOLGICOS Refiere habitar en propiedad de su hermano hecha de material que cuenta con 3 piezas tiene todos los servicios (agua, luz y drenaje). Habita con 4personas, cocina con gas butano. Refiere hacer 3 comidas diarias, las cuales son normoproteicas y normocalricas, con ingestas disminuidas de carnes rojas intercaladas cereales, granos, leguminosas en su dieta diaria. Refiere baarse 2 o 3 veces al da con sus respectivos cambios de ropa y cepillado dental despus de cada alimento. Consume agua purificada aproximadamente 1 a 2 L. Cuenta con un cuadro de vacunacin completo. Actividad fsica mnima. Tipo sanguneo ORH positivo.

PERSONALES PATOLGICOS Refiere haber padecido sarampin a la edad de 10 aos, niega haber padecido otras enfermedades de la niez. Niega antecedentes quirrgicos recibi una transfusin sangunea hace 4 aos por presentar STDA. Niega consumo de tabaco, refiere al consumo de alcohol desde hace 30 aos comenta haber dejado de consumirlo hace 2 meses. No consume drogas. El paciente niega otras enfermedades y no refiere consumo de medicamentos sin embargo en el expediente se encuentran notas que refieren diagnostico de cirrosis sin especificar tiempo de evolucin. De la enfermedad ni el tratamiento. Niega alergia medicamentosa o alimenticia.

PADECIMIENTO ACTUAL Refiere inicio de sntomas hace 4 das con dificultad respiratoria progresiva desde los medianos harta lo pequeo esfuerzos picos febriles no cuantificados y malestar general a su llegada es valorado por el servicio de urgencias cuando su exploracin fsica presenta telangectasis, en el trax. Disminucin del murmullo vesicular basal derecha precordio rtmicos, hiperdinamicos, abdomen con red venosa colateral y hernia umbilical de un 1cm. de dimetro aproximadamente de igual forma presentando ascitis, a tensin y encontrndose desorientado. Se observa celulitis en el tobillo derecho y regin anterior del tercio distal de la tibia izquierda con color y rubor local. Se realiza parasntesis con salida de lquido con drenaje de 5l, drenaje que posteriormente se retira el pariente. En estos momentos el paciente se observa con un ligero tinte ictrico manifestado principalmente en la esclertica, signos vitales estables, afebril, curso con facilidad de sueo fisiolgico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: CARDIO Niega dolor precordial, lipotimias, no refiere edemas, niega cianosis, hemoptisis, hepistaxis, dolor torcico, taquipnea, bradipnea. Sin compromiso cardiopulmonar. DIGESTIVO No refiere disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitaciones. Niega nauseas y vmitos. Refiere evacuar 1 vez al da. URINARIO No refiere ardor, ni dolor al orinar, diuresis normal, variando de acuerdo a la cantidad de acuerdo con la ingesta de lquido. Niega tenesmo, hematuria, piuria y poliaquiuria. MUSCULOESQUELETICO Niega artralgias. Refiere dolor en el brazo derecho secundario a cada desde la altura de un rbol de zapote hace aproximadamente 15 das. No presenta dificultades para la marcha. ENDOCRINO No reporta exoftalmos, sudoracin, cambios en la voz, hipersensibilidad, cambios en la piel. No refiere brotes de acn. No refiere fluctuaciones en el peso ni cambios en el apetito. NEUROLOGICO Refiere coordinar sus movimientos, sensibilidad normal al calor, dolor, no presenta parlisis, temblores y parestesia, y refiere conciliar el sueo fisiolgico normalmente.

PESO TALLA IMC ACTUAL 60 kg 148cm 27.40 INSPECCIN GENERAL

EXPLORACIN FSICA PULSO TENSIN TEMPERATURA ARTERIAL 79 100/70 37.7C

RESPIRACIN FR 28

Paciente masculino de 62 aos de tez morena, piel ligeramente deshidratada y con ligero tinte ictrico, palidez de tegumento, de constitucin integra, consiente, tranquilo, cooperador, con buena memoria y bien orientado en espacio y persona pero no en tiempo.

CABEZA Pelo de textura promedio; piel cabelluda sin lesiones. CRNEO: simtrico y liso OJOS: buena visin e ambos ojos; conjuntiva rosada; esclertica blanca; pupilas redondas, isocoricas, normoreflexicas. Sin hemorragias. ODOS: presenta audicin normal, con coloracin normal. NARIZ: mucosa rosada, tabique medial. BOCA: mucosa rosada, arcadas dentales completas, lengua medial, faringe sin exudados. CUELLO Del tipo mesomorfo, simtrico, color acorde con el resto del cuerpo sin presencia de lesiones drmicas a la palpacin no se encontr elevacin de su temperatura, ni se encontraron crepitaciones, crecimientos, ni puntos dolorosos. Pulso carotideo presente, normal, rtmico y acorde al central. TRAX Cilndrico, presenta telangectasia, parilla costal integra, simtrica. A la palpacin no presenta crecimiento, crepitacin ni puntos dolorosos, amplexion y amplexacion presente y normales; a la percusin se encuentra ruido claro pulmonar sin alteraciones; a la auscultacin el murmullo vesicular se encuentra disminuido predominantemente el basal derecho. FC 79x min. ABDOMEN Abdomen blando depresible, color acorde con el resto del cuerpo, cicatriz umbilical presente, con hernia de la misma con aproximadamente 1 cm. de dimetro, presenta ascitis a tensin. Con herida cubierta por gasas en la piel paramedia infraumbilical izquierda secundaria a paracentesis. A la auscultacin ruidos peristlticos presentes sin alteraciones en ritmo y frecuencia. A la palpacin se encuentra abdomen depresible sin presencia de puntos dolorosos. A la percusin matidez en el ara heptica y timpnico en todo el resto del abdomen. COLUMNA VERTEBRAL No se encuentran alteraciones de importancia, no se aprecian desviaciones patolgicas, no se perciben alteraciones de las vertebras, los rangos de movimientos se presentan normales. No existen puntos dolorosos a la palpacin, se aprecia una simetra tanto torcica como plvica. La flexin hacia el frente y lateral se encuentran normales. No hay masas musculares anormales.

EXAMENES DE LABORATORIO Se recaba laboratorios solicitados biometria hematica, reporta HS 9.27, Hto 27.4, VMC 33.9, Plaquetas 128 mil, leucocitos 25.500 (86.5 N) QS. Glucosa 146, Ra 25.7, Creatinina o.6, BU 12, Acido Urico 2.9 P.F.H. coleterol 111, proteinas totales 7.3 albumina 4.9, Globulinas 5.4, billirrubina total 7.24, Bilirrubina directa 5.34, bilirrubina indirecta 1.9, AST 142, ALT. 59, GGT 132, DHL 254. Electrolitos sericos: Na 132, K 4.7, Cl 100 Coagulacion : plaquetas 148 mil, tp 20.9, TTP 39.4 seg. Paciente con anemia presenta leucocitosis a expensas de neutrofilia justificable por procesos infecciosos pulmonar PFH con elevacion por hepatopatia cronica. Electrolitos normales.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Infecciones virales, enfermedades autoinmmunitarias, dao inducido por frmacos, colestasis y enfermeades metablicas
NOSOLGICO

CIRROSIS ALCOHLICA
INTEGRAL: Padecimiento producido por la ingesta de bebidas alcohlicas en exceso en el cual debido a la lesin de

las clulas del parnquima heptico, el hgado se inflama y aumenta de tamao, se produce fibrosis. Al progresar la enfermedad, el hgado se hace pequeo, duro y nodular. Con el tiempo, se pierde su arquitectura normal, as como la estructura de los vasos sanguneos y linfticos dando lugar a una insuficiencia heptica