ANEXO XII INSTRUO NORMATIVA N 45 INSS/PRES, DE 6 DE AGOSTO DE 2010 Sindicato dos Trabalhadores Rurais de Viradouro R: Joo Gibran, 157

Viradouro/SP CEP: 14.740-000 I -DADOS DO SEGURADO: 1 Nome: DECLARAO DE EXERCICIO DE ATIVIDADE RURAL N 50/2011 (ano)

Jos Roberto Bruschini

2-Apelido: Berto

3-DN:

05/08/1950

4-RG: 5.706.491

5-CPF: 841.296.978-20
8- Bairro: Talavasso

6- Estado Civil: vivo 9-Municpio: Taquaritinga 10 - UF: So Paulo

7- Endereo: R. Fernando Eugenio Paes de Barros, 27 11-Titulo de Eleitor: 142.219.601-91 zona: 12- CTPS/CP: N:

076 seo: 0068 emisso: 07/12/1995

078858 srie: 272; N:74003 srie: 287; N: 74003 srie: 287(2via)

13- Ponto de Referncia:______________________14Confrontantes ou vizinhos:__________________________________ 15- N. da filiao no Sindicato (se houver): _____ 16- Data da filiao (quando filiado): _/__/_17- Profisso atual: desempregado 18 Categoria doTrabalhador rural ou pescador artesanal: segurado especial 19 - Regime de Trabalho: ( ) individualmente ( x ) regime de economia familiar

II- DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL: NOME DO PROPRIETRIO: Jos Bruschini e Angelina Cl Bruschini Jos Bruschini e Angelina Cl Bruschini ENDEREO: PERODO: CATEGORIA DO TRABALHADOR RURAL: Segurado especial filho dos proprietrios Segurado especial filho dos proprietrios

Stio So Jos
estr. Mun. Viradouro Via Ibitiva - Viradouro/SP

1961 a 1970 1961 a 1970

Chcara Bom Sucesso R. Quintino Bocaiva, s/n Viradouro/SP

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relao s terras trabalhadas pelo segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meao (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Mesma situao no caso de pescadores. Em relao as tarefas desempenhadas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bia-fria, temporrio, safrista, etc.)

O segurado Filho dos proprietrios, e desempenhava as tarefas de gradear e arar as terras, bem como de plantar, carpir e colher, em regime de economia familiar;
IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRADOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:
(subsistncia; comercializao, industrializao, artesanato; quantificar a produo e informar qual cultura foi explorada)

Arroz, feijo, caf, amendoim, mamona, algodo, milho, laranja, subsistncia e pequena quantidade para manuteno da prpria famlia.

comercializao de

V DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAO (apresentar cpia e original) ou se a declarao foi feita com base nas
informaes prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar s informaes prestadas pelo trabalhador: declaraes prestadas por terceiros (anex-la junto a declarao); documentos pertencente a entidades ou rgos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou rgo para que seja confrontada essa informao):

CIC, RG, Titulo de eleitor, Declarao da Proprietria; Certides dos imveis (Fichas de Matrcula Cartrio de Registro de Imveis de Viradouro); ITR Ministrio da Fazenda; CCIR- Ministrio de Desenvolvimento Agrrio Instituto de Colonizao e Reforma Agrria- INCRA;; Declarao de Produtor Rural Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural FUNRURAL Departamento de Fiscalizao de Arrecadao; Declarao Cadastral Produtor DECAP Secretaria de Estado dos Negcios da Fazenda; xrox Livros de Matrcula e Exame dos anos de 1958 a 1961 Escola Mista Municipal do Bairro Pantaninho de Viradouro; xrox Livro de Matrcula e Exame do ano de 1962- Grupo Escolar de Viradouro EMEF Dr. Sandoval Jos de Almeida; Certificado de Dispensa de Incorporao Ministrio do Exrcito; Histrico Escolar(1964 a 1967- ENGE: Orminda Guimares Cotrim de Pitangueiras);Ficha de Matrcula 1968 e Fichas Individuais dos Anos Letivos do Ensino Normal 1968, 1969, 1970 - ENGE: Orminda Guimares Cotrim de Pitangueiras.

VI IDENTIFICAO DA ENTIDADE: Sindicato/Colnia (nome do sindicato ou colnia de pescadores)

Sindicato dos Trabalhadores Rurais de Viradouro Endereo: Rua Joo Gibran, 157 Bairro: Centro

CGC : 57.726.903.001-71 Fundado em : 23/05/1989

Cidade: Viradouro/SP

Registro (se houver) no rgo federal competente: Registro n MTE/SEAP/IBAMA ______________________

VII DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL:

Eu, Eliseu dos Santos , RG n.: 16.177.320-5 e do CPF n 046.834.198-66, casado, residente na Rua Luiz Guerreiro, 98, Municpio de Viradouro/ SP, declaro sob as penas da Lei que todas as informaes por mim prestadas so expresso da verdade e estou ciente de que qualquer declarao falsa implica nas penalidades previstas no art. 171 e/ou no art. 299 do Cdigo Penal.
Data: Viradouro,

17 de agosto de 2011.

________________________________ Assinatura e Carimbo: VII - CINCIA DO SEGURADO Declaro que estou ciente das informaes aqui prestadas.

___________________________________ Assinatura do segurado

Observao: caso os campos acima no forem suficientes para dispor as informaes, poder ser anexado complemento a este Formulrio.