Historia clnica

HISTORIA CLINICA

I. 1.

ANAMNESIS

FECHA: FECHA DE INGRESO: 09/08/11 FECHA DEL EXAMEN: 10/08/11 Informante: paciente - directa y confiable

2. y y y y y y y y

FILIACIN: Nombres y apellidos: Elvira robles bartola. Edad: 30 aos. Sexo: Femenino. Raza: Mestiza Grado de Instruccin: superior. Lugar y fecha de Nacimiento: Trujillo. Procedencia: Cartavio. Persona a quien hay que avisar en caso de ser necesario: Pablo Alfaro Gonzales (esposo). MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal en cuadrante superior derecho e irradiacin a regin lumbar ipsilateral.

3. y

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4.

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1da FI: brusco Curso: progresivo Paciente refiri que 1da antes del ingreso, ingiri durante la noche abundantes alimentos ricos en grasa, posteriormente con el transcurrir de las horas presento dolor tipo clico en cuadrante superior derecho, de inicio brusco, curso progresivo ,de moderada intensidad, que se irradiaba a la regin lumbar ipsilateral, concomitantemente presento vmitos en 4 oportunidades aproximadamente 100ml con restos alimenticios, asimismo refiere que dolor se exacerbaba al adoptar el decbito lateral derecho. El da del ingreso debido a que sintomatologa anterio rmente descrita persista acude al servicio de emergencia del Hospital II de Chocope donde se decide su hospitalizacin para estudio y tratamiento. Funciones biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: 1L v/d. Aumentada Sueo: 8 h. Disminuido Orina: 3 v/d sin alteraciones Deposiciones: 1 v/d sin alteraciones Peso: Concervado.

5.

PERFIL DEL PACIENTE: A. Modo de vida actual:  Hogar y familia: Paciente pertenece a un ncleo familiar conformado por: esposo de 32 aos de edad, dos hijos; un hijo varn de 9 aos de edad y una hija mujer de 6 aos de edad, con quienes tiene buenas relaciones interpersonales.  Condiciones de la vivienda: La vivienda donde habita es propia, de un piso, de material noble: Paredes de ladrillo tarrajeadas y techo aligerado, cuenta con cinco habitaciones: una sala comedor y cocina, tres dormitorios (todos con piso

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Historia clnica de cermica), cuenta con servicio bsicos de luz, agua y desage. La basura es almacenada en bolsas plsticas y es recogida dejando un da por carro recolector. Cra animales como un perro y un gato.

 Situacin econmica: El sustento del hogar est a cargo de su esposo y ella, aproximadamente un sueldo de 2000 soles mensual.

 Ocupacin y actividades: La paciente es docente.

 Recreacin y actividades sociales: En cuanto a la recreacin paciente le gusta mirar televisin.

 Hbitos: Alimenticios: Desayuno: 1 taza de avena con 3 panes con mortadela, mermelada. Almuerzo: 1 plato de arroz, una porcin de menestra y una porcin de pollo, Pescado carne. Cena: 1 taza de leche o avena y lo queda del almuerzo. Sueo: La paciente duerme desde las 10 de la noche hasta las 6 de la maana. Adicciones: Niega consumo de caf, alcohol, tabaco, sedantes.  Planes y proyectos: La paciente piensa seguir estudiando y tener un doctorado.

 Estado squico: En cuanto al humor de la paciente refiere ser alegre.

 Descripcin de un da rutinario: Paciente se despierta a las 6 de la maana, se asea y prepara el desayuno; desayunando posteriormente sedirige a su centro de labores junto a sus hijos; a la 1:00 pm. Almuerza, posterior descansa mirando TV hasta las 4:00p.m. Dr. Jorge Snchez Julca. Ramiro Ledesma N.

Historia clnica A las 7:00p.m. cena conjuntamente con sus hijo y posteriormente descansa.

B. Datos biogrficos: Paciente naci el 28 de julio de 1981 en Trujillo. Vivi con sus padres y sus 5 hermanas. Refiere una niez tranquila, realiza estudios primarios y secundarios posteriormente estudios universitarios en la UNT. 6. ANTECEDENTES MDICOS : Niega intervenciones quirrgicas. Niega hbitos nocivos. Niega alergia. Refiere recibir vacunas en la infancia segn calendario de vacunacin asimismo vacuna contra la HEPATITIS B. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mam padece de HTA, DM 2 ambas patologas con tratamiento. Pap falleci debido a cirrosis heptica. Hijo varn con diagnostico de asma.

7.

II. 1. SIGNOS VITALES: Temperatura (axilar) Pulso

EXAMEN FSICO

: : : :

36,5 C 64 puls./min. 17 resp./min. 110/70 mmHg.

Frecuencia Respiratoria Presin Arterial 2. SOMATOMETRA: Peso: 67 kg.

Estatura: 1.65 m.

IMC: 24.6 kg/m2

3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Dr. Jorge Snchez Julca. Ramiro Ledesma N.

Historia clnica Paciente que aparenta su edad cronolgica, aparenta regular estado general, aparenta regular estado nutricional, regular estado de higiene y regular estado de hidratacin, orientado en tiempo, espacio y persona. Colaboradora. Actitud decbito dorsal activo preferencial con cabecera a 30 Paciente Tipo constitucional normosmica, que ventila espontneamente, y con va endovenosa permeable en dorso de mano izquierdo donde se aprecia u n frasco con dextrosa al 5%, sin signos de flebitis. 4. PIEL Y ANEXOS: Piel: triguea, normotrmica, lisa, turgencia(comprobacin con mtodo del pliegue) y elasticidad conservadas, ausencia de cicatrices. Presenta estras en hemiabdomen inferior producto del embarazo. No presenta exantemas, tumores, ndulos, telangiectasia, atrofias, petequias, ictericia. Pelo: Pelo lacio, negro, cantidad conservada, distribuido con patrn femenino, delgado con textura lisa, resistente y con buena implantacin. Uas: de las manos y pies ligeramente convexas, en buen estado de conservacin, rosadas transparentes, sin deformidades. No presenta onicomicosis. Lecho ungeal rosado con llenado capilar menor de 2 segundos. ngulo de la base ungeal de aproximadamente 160. Placa delas uas de las manos duras, lisas y con un grosor uniforme. 5. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Cantidad aumentada en abdomen. No hay presencia de edema y distribucin segn sexo. 6. GANGLIOS LINFTICOS: Ganglios linfticos cervicales, axilares e inguinales no palpables. 7. CABEZA: Crneo: Normoceflico, superficie uniforme, simtrica y sin deformidades. No doloroso a la palpacin. Cabello: lacio, negro, cantidad conservada, distribuido con patrn femenino, delgado con textura lisa, resistente y con buena implantaci n.

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Historia clnica Cara: Caractersticas faciales simtricas, movimientos faciales conservados. No presenta tics. Ojos: no presenta exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmus. Motilidad de los globos oculares conservados y completos. Tensin de globos oculares conservados. Cejas: regularmente pobladas de distribucin homognea simtrica de acuerdo a sexo y edad, sin edema, ni lesiones evidentes. Prpados: Sin ptosis palpebral, sin edema, sin ectropin, ni entropin, sin rubor, ni hinchazn, sin ndulos palpables, hendiduras palpebrales simtricas Pestaas: distribuidas uniformemente a lo largo del borde de los prpad os. Esclertica: Blanca, no ictricas, sin hemorragias. Conjuntivas palpebrales: rosadas, con buena vascularizacin. Crnea: Transparente, reflejo corneal conservado bilateralmente, sin cicatrices, ulceraciones, ni arcos seniles. Presenta pterigium bilateral. Pupilas: Isocricas, circulares de 3mm de dimetro, fotorreactivas, reflejos pupilares directos y consensuales conservados; conservados. Agudeza visual: conservada. Campo visual: no se le realizo Nariz: Recta, ambas barinas permeables, de forma triangular. Tabique nasal en lnea media, sin desviaciones ni dolor a la palpacin. Senos paranasales sin presentar dolor a la palpacin, no se realiz transiluminacin. Odo: Pabellones auriculares alineados, de buena implantacin, b landos, mviles. No dolor a la palpacin, no deformaciones, sin dolor mastoideo ni preauricular a la traccin, no lesiones. Audicin conservada a la voz hablada. No se realiz examen otoscpico. Boca y faringe: Labios: simtricos, poco hmedos y sin lesiones primarias ni secundarias. Mucosa bucal: de color rosado y hmedo, sin lesiones. Encas rosadas, sin hemorragias ni secreciones. Lengua: normoglosa, hmeda, rosada, con movilidad conservada, Sin atrofia papilar, sin ulceracin. Paladar: sin alteraciones, paladar duro blanquecino, paladar blando rosado. vula en la lnea media sin presencia de inflamacin. Pared posterior de la faringe y amgdalas: sin signo inflamacin. Dr. Jorge Snchez Julca. Ramiro Ledesma N. reaccin de acomodacin

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8.

CUELLO: Cilndrico, simtrico, en lnea media, de movilidad conservada, sin rigidez, dolor, cicatrices ni tumoraciones. Trquea: En la lnea media, simtrica. Tiroides: No palpable, sin ndulos, sus cartlagos (tiroides y cricoides) se movilizan con la deglucin. Pulsos yugulares y carotdeos palpables.

9. TORAX: A. Pared y Caja Torcica: Simtrica, no presenta dolor a la palpacin. B. Mamas: No realizado. C. Aparato Respiratorio. Inspeccin: Movimientos respiratorios: amplitud conservada, frecuencia de 17 respiraciones/min., rtmicos. Sin uso de los msculos accesorios. No presenta tirajes costales. Palpacin: Expansin de trax: de amplitud simtrica, Frmito vocal normal en ambos campos pulmonares. Percusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares. 10. Aparato Cardiovascular: Arterias: Pulso radial con una frecuencia de 64 pulsaciones/min, con ritmicidad, simetra, sincronismo e igual amplitud en ambas arterias radiales; arterias duras, elsticas, lisas y depresibles. Corazn: -Inspeccin y palpacin: impulso apical no observado ni palpado. -Auscultacin: Presenta una frecuencia cardiaca de 66 lat/min, con ruidos cardiacos 1 y 2 rtmicos y regulares de regular intensidad. No ruid adventicios. No se os auscultan soplos. No hay thrills, ni frotes pericrdicos. 11. ABDOMEN:

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Historia clnica Inspeccin: Abdomen globuloso con regular tejido celular subcutneo, simtrico, con estras en hemiabdomen inferior. El desplazamiento abdominal es sincrnico con la respiracin. Ombligo plano, simtrico, en la lnea media, evertido. No se observan herniaciones ni tumoraciones. Auscultacin: Ruidos hidroareos de regular intensidad con una frecuencia de 15 por minuto. No se auscultan latidos articos Palpacin: Superficial y profunda, Blando y depresible doloroso a la palpacin. Signo de Murphy: positivo 12. RECTO : No evaluado. 13. APARATO GENITAL: No evaluado. 14. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO: Columna: no escoliosis, no lordosis; movilidad conservada, no dolor al movimiento. Columna cervical: curvatura cncava. Columna dorsal: curva convexa. columna lumbar: curva cncava. Extremidades: alteraciones. Huesos: Postura y sensibilidad sin alteraciones, no deformaciones, no inflamacin. Msculos: Desarrollo y postura acorde con la edad, no tumoraciones, no impotencia funcional, no atrofias, no fasciculaciones, no mioclonas; fuerza muscular sin alteraciones, sensibilidad conservada. Articulaciones: No inflamacin, no deformidades, rango de movimientos conservados, no crepitaciones. 15. SISTEMA NERVIOSO: Estado mental: Nivel de conciencia: alerta Dr. Jorge Snchez Julca. Ramiro Ledesma N. Normocrmicas, normotrmicas sistema vascular sin

Historia clnica Orientacin: orientada en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: oral fluido y coherente. Memoria: no hay trastornos en memoria de corto y largo plazo. Sistema motor: Movimientos voluntarios: no presenta atrofia muscular, tono muscular conservado bilateralmente. Rango de movilidad activa sin dolor, rigidez, crujido ni limitaciones. Movimientos involuntarios conservados: Reflejo plantar conservado bilateralmente. Signo de Babinski negativo. Funcin sensitiva: Funciones sensitivas elementales conservadas: Tacto y dolor superficial, termoalgesia superficial, Barognosia conservada. Funcin sensitiva epicrtica o discriminativa conservada (estereognosis, discriminacin de dos puntos, grafestesia). Signos menngeos: No rigidez de nuca. No presencia de signos de Brudzinsky y Kerning Pares craneales: Nervio olfatorio (I): Capacidad para distinguir los olores (alcohol) conservada. Nervio ptico (II): Campo visual y distincin de colores conservados. No se evalu fondo de ojo. Nervio motor ocular comn (III), pattico (IV), motor ocular externo (VI) : Conservados. Pupilas simtricas, de aproximadamente 3 mm de dimetro , circulares y con bordes definidos. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. No presenta alteracin en los movimientos de los globos oculares. Nervio trigmino (V): conservado. Al evaluar la funcin motora se observa tomo muscular simtrico, sin atrofias musculares, ni desviacin lateral de la mandbula, ni fasciculaciones. Al evaluar la funcin sensitiva del nervio se encuentra discriminacin simtrica en la cara ante estmulos agudos, ro mos y suaves. Presencia de Reflejo corneal. Nervio facial (VII): conservado: Al evaluar la funcin motora se observa simetra en la expresin de la cara, simetra de los prpados inferiores, no hay inclinacin de la boca hacia un lado, no aplanamiento del pliegue nasolabial, ni

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Historia clnica cada del prpado inferior. No hay presencia de tics, ni dificultad para pronunciar los sonidos labiales. Nervio acstico (VII): Audicin conservada. Nervio glosofarngeo (IX): Gusto no evaluado. Nervio Vago (X): Conservado: Al evaluar la funcin sensitiva se encontr reflejo de arcada, vula en la lnea media. Al evaluar la funcin motora se encontr simetra del paladar blando, funcin de la deglucin conservada, y voz de la paciente adecuada. Nervio espinal accesorio (XI): Fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio conservados. Nervio hipogloso (XII): conservado: Movimientos de la lengua conservados, no se evidencian fasciculaciones, atrofias, ni desviacin de la lnea media, fuerza del msculo lingual conservado, no hay problemas al pronunciar los sonidos linguales.

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ABP
1. y y y y y y y y DATOS INFORMATIVOS: Nombres y apellidos Edad Sexo Ocupacin Lugar de Nacimiento Lugar de Procedencia Fecha de Admisin Fecha de Abordaje : : : : : : : : Elvira Robles Bartola. 30 Aos Femenino Docente Trujillo Cartavio 09/08/11 10/08/11

2.

SITUACION PROBLEMTICA Paciente refiri que 1da antes del ingreso, ingiri durante la noche abundantes alimentos ricos en grasa, posteriormente con el transcurrir de las horas presento dolor tipo clico en cuadrante superior derecho, de inicio brusco, curso progresivo ,de moderada intensidad, que se irradiaba a la regin lumbar ipsilateral, concomitantemente presento vmitos en 4 oportunidades aproximadamente 100ml con restos alimenticios, asimismo refiere que dolor se exacerbaba al adoptar el decbito lateral derecho. El da del ingreso debido a que sintomatologa anteriormente descrita persista acude al servicio de emergencia del Hospital II de Chocope donde se decide su hospitalizacin para estudio y tratamiento.

Datos Negativos: no diarrea, no fiebre

Funciones Biolgicas: y y Apetito Sed : : D A C Disminuido 1L v/d. Aumentada

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Historia clnica y y y y Sueo Orina Deposiciones Peso : : : : 8 h. Disminuido 3 v/d sin alteraciones 1 v/d sin alteraciones conservado.

Antecedentes: y Niega

Examen Fsico
1. SIGNOS VITALES: Temperatura (axilar) Pulso Frecuencia Respiratoria Presin Arterial 2. SOMATOMETRA: Peso: 67 kg. Estatura: 1.65 m. IMC: 24.6kg/m2 : : : : 36,5 C 64 puls./min. 17 resp./min. 110/70 mmHg.

3.

APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente que aparenta su edad cronolgica, aparenta regular estado general, aparenta regular estado nutricional, regular estado de higiene y regular estado de hidratacin, orientado en tiempo, espacio y persona. Colaboradora. Actitud decbito dorsal activo preferencial con cabecera a 30 Paciente Tipo constitucional normosmica, que ventila espontneamente, y con va endovenosa permeable en dorso de mano izquierdo donde se aprecia u n frasco con dextrosa al 5%, sin signos de flebitis. ABDOMEN: Inspeccin: Abdomen globuloso con regular tejido celular subcutneo, simtrico, con estras en hemiabdomen inferior. El desplazamiento abdominal es sincrnico

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Historia clnica con la respiracin. Ombligo plano, simtrico, en la lnea media, evertido. No se observan herniaciones ni tumoraciones. Auscultacin: Ruidos hidroareos de regular intensidad con una frecuencia de 15 por minuto. No se auscultan latidos articos Palpacin: Superficial y profunda, Blando y depresible doloroso a la palpacin. Signo de Murphy: positivo

Exmenes Auxiliares: Qumica sanguneo: Hto : 38% Glucosa : 75 mg/dl Creatinina : 1.2mg/dl Hemograma: Leucocitos Abastonados Enzimas: Amilasa : 8200 : 02% : 2743 U/L

Ecografa abdominal: realizada el 10/08/11 Hgado: de 100 x 121 mm con ecogenicidad y sistema canalicular conservados, sin ndulos ni quistes. Vescula biliar de 70 x 20 mm conteniendo mltiples formaciones litiacicas con sombra acstica. Coldoco: de 4mm Vena porta: de 10 mm Espacio de morison: de carcter normal no colecciones. Estomago: paredes gstricas no infiltrativas. Pncreas: con 30 mm en la cabeza y con ecogenicidad conservada. Bazo: de 120 x 40 mm con ecogenicidad conservada. Riones: de carcter esencialmente normales. Sin clculos ni hidronefrosis Conclusin: Signo de COLECISTITITIS LITISICA MLTIPLE.

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Historia clnica 3. y y y y y 4. y 5. y 6. y DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS Dolor abdominal Vmitos Murphy (+) Amilasa : 2743 U/L Mltiples formaciones litiacicas con sombra acstica. PROBLEMAS DE SALUD Dolor abdominal en CSD HIPOTESIS Colelitiasis sintomtica no complicada HIPOTESIS DIFERENCIAL Colangitis: Se manifiestan mediante la llamada triada de Charcot: fiebre, ictericia, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Pancreatitis aguda:
El dolor intenso que se exacerba en decbito y en el 50% de los casos se irradia a espalda en cinturn. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un mximo en 30 60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa. Las nuseas y los vmitos estn presentes en el 80%. Puede aparecer febrcula o fiebre.

Tumor de la cabeza del Pncreas: El dolor es de carcter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparicin postprandial. Pueden aparecer otros sntomas inconstantes como nuseas, vmitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresi n de sndrome de mala absorcin. SUSTENTACION

7.

Debido a los factores predisponentes para la formacin de clculos biliares de nuestra paciente como son: el sexo, la edad, alimentacin hiperlipidica. Formacin de clculos: Se debe a una alteracin fsica de la bilis que se transforma de solucin insaturada a sobresaturada y as precipitando los elementos slidos. Clculos pigmentarios:

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Historia clnica Corresponden al 20% de la litiasis biliar. Estos clculos se dividen en dos categoras, en base a diferencia epidemiolgica, clnica y de composicin. Los clculos pigmentarios negros suelen ser pequeos de forma irregular y de aspecto amorfo al corte. Se forman en la vescula y estn compuestos por bilirrubinato clcico, polmeros de bilirrubina, carbonato clcico y fosfato clcico. Los clculos pigmentarios ocres (pardos poseen capas alternantes de bilirrubinato ) clcico y sales clcicas de cidos grasos. Pueden formarse en la vescula y/o los conductos biliares. La sobresaturacin de la bilis por bilirrubina libre dese mpea un papel central en la formacin de clculos pigmentarios. Si bien el hgado excreta en la bilis casi exclusivamente bilirrubina conjugada, existe tambin una pequea fraccin de bilirrubina libre, insoluble en agua, que esta aumentada en los pacient s con colelitiasis. e Existen tres mecanismos que explican el exceso de pigmentos insolubles en la bilis. 1. Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre. 2. Deficiencia de factores solubilizadores de bilirrubina libre. 3. Desconjugacin de bilirrubina en la bilis. Clculos de colesterol: Cerca del 80% de clculos biliares estn formados por colesterol cristalino, se plantea cuatro defectos simultneos: 1. Hipersecrecin biliar de colesterol, con sobresaturacin de la bilis. 2. Hipomotilidad de la vescula biliar. 3. Hipersecrecin de mucina por la vescula biliar. 4. Cristalizacin acelerada del colesterol biliar. La hipersecrecin biliar de colesterol es el factor critico en cuanto a la formacin de clculos de colesterol y se debe a diversas causas entre ellas tenem os: Incremento de HMG-CoA Incremento de la actividad de receptores hepticos para las lipoprotenas (principalmente LDL y Quilomicrones), lo cual determina que ingrese ms colesterol en los hepatocitos y aumente su excrecin biliar; esto ocurre por efecto de los estrgenos endgenos o exgenos en el sexo femenino. Reduccin de la conversin de colesterol en cidos biliares por la enzima 7 hidroxilasa, lo cual parece ser el mecanismo subyacente del aumento de saturacin del colesterol biliar. Disminucin de la esterificacin del colesterol libre heptico por hipofuncin de la acetilcoenzima-A-colesterol-acetiltransferasa, debido a un aumento de secrecin endgena o administracin exgena de progestgenos, que son potentes inhibidores de la enzima. La Hipomotilidad vesicular, favorecida por un aumento del colesterol biliar, conduce a la estasis y retencin prolongada de la bilis en la vescula, favoreciendo la precipitacin del colesterol. La importancia de la disfuncin de la vescula biliar en la litogne se sis hace se hace patente en situaciones clnicas en que la falta de contraccin de la vescula conduce a la formacin de barro biliar, un intermediario entre los microcristales y la litiasis establecida. Los factores de riesgo de barro biliar por estasis vesicular casi siempre relacionada con ayuno prolongado, incluyen adems la alimentacin parenteral prolongada,el embarazo (por una inhibicin de la contraccin de la musculatura lisa causada por los progestgenos)

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Historia clnica La hiperproduccin de mucina por la mu cosa vesicular, otra consecuencia de la bilis litognica, podra contribuir al aumento de la resistencia al flujo del cstico al mismo tiempo que proporciona el medio idneo para la precipitacin del colesterol.

Por todo lo expuesto anteriormente concluimos en que debido a los factores que presenta la paciente a conllevado a la formacin de clculos biliares de colesterol.

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Historia clnica 8. PLAN DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA: identificacin exacta de los clculos biliares(>95%). Visin simultanea de la vesicula, hgado, conductos viliares y pncreas. es posible identificar clculos biliares de hasta 2 mm de dimetro, el barro biliar es un material de baja actividad ecogena que tiene como caracterstica la formacin de una capa en la zona mas declive de la vesicula esta capa se mueve con los cambios posturales pero no genera sombra acstica estas dos caractersticas diferencia el barro biliar de los clculos. RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: puede detectar clculos biliares di contiene el suficiente calcio para ser radiopacos(10 a 15% de clculos de colesterol y mixtos y aproximadamente 50% de clculos pigmentarios) asimismo puede ser til para el diagnostico de colecistitis enfisematosa, vesicula de porcelana, ileo biliar. Exmenes serolgicos: y Bilirrubina directa e indirecta: Con el fin de determinara a nivel de donde es el dao ( preheptica, heptica, posheptica)
y

Transaminasas La AST se encuentra en concentraciones altas en el msculo cardaco, las clulas hepticas y las clulas del msculo esqueltico e igualmente, en menor grado, en otros tejidos. Aunque un nivel elevado de AST en el suero no es especfico de la enfermedad heptica, se usa principalmente para diagnosticar y controlar el curso de esta enfermedad . El rango normal es de 10 a 34 UI/L La ALT es una enzima con gran concentracin en el hgado y en menor medida en los riones, corazn y msculos. Cuando hay una lesin de estos rganos la ALT es liberada a la sangre y aparece elevada en los anlisis.

La fosfatasa alcalina(ALP) Es una enzima hidrolasa responsable de eliminar grupos de fosfatos de varios tipos de molculas como nucletidos, protenas y alcaloides . Lipasa Srica Aumenta tambin en la pancreatitis aguda pero aparece ms tardamente 8 -14d. Amilasa Srica Se eleva precozmente en la pancreatitis aguda (2 -12h) y retorna a la normalidad 48-72h. Hemograma Habitualmente se halla leucocitosis el cual es un signo de mal pronstico . Hematocrito y hemoglobina

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Historia clnica Nota: Aminotransferasa > con respecto a la fosfatasa alcalina (proceso hepatocelular) Fosfatasa alcalina > con respecto Aminotransferasa (proceso colestasico) 9. TRATAMIENTO: Medidas general: Dieta absoluta Canalizacin de una va venosa perifrica. Control de funciones vitales cada 8 horas Si existe sensacin nauseosa o vmitos administrar antiemticos como metoclopramida 10 mg/8h o dimenhidrinato 50mg/6h. Estabilizacin hemodinmica: La reposicin de liquido se realiza en funcin de la situacin hemodinmica del paciente. Si no hay alteracin hemodinmica(PAS> 90 mmHg y frecuencia cardiaca < 100 Lat/min.) se administra 3000ml/24h. de suero glucosado al 5% Si hay alteraciones hemodinmicas se administran cargas de 300ml de suero fisiolgico. Tratamiento analgsico: Metamizol magnsico 2g/8h IV Tramadol 100mg/6h IV Meperidina 100 mg /6 h IV

Antibitico terapia: Iniciar antibiticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infeccin o deterioro despus de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario Efectivos contra bacterias de la flora entrica E. Coli, Klepsiella y Streptococcus. Son eficaces ureidopenicilinas: piperacilina Ampicilina sulbactan cefalosporinas de 3ra generacin Quinolonas (2GE ciprofloxacino, 4GE moxifloxacino) Si se sospecha de colesistis gangrenosa o enfisematosa: Imipenem / meropenem Tratamiento Quirrgico: Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin .

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Historia clnica Tratamiento no Quirrgico: cido ursodesoxiclico 8 -10 mg/kg/da. Solventes de contacto: metil tert-butil ter/n-propil acetato Litotripsia extracorprea: electrohidrulica/electromagntica.

Tratamiento dirigido:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Reposo con cabecera a 30 NPO. CFV c/8h. Dextrosa al 5% X 1000ml. Tramadol 50mg/8h EV. Dimenhidrinato 50mg/6h EV.

10.

PLAN EDUCATIVO: Alimentacin hipolipidica. Aumento del consumo de verduras. Realizar actividades fsicas (salir a correr por un periodo de 30 min/d). No consumir anticonceptivos hormonales.

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EVOLUCION N 1
Problema: colelitiasis S: Paciente refiere que no presenta dolor, puede caminar y se siente mucho mejor. Manifiesta que a las 72h a tomado gelatina y manzanilla. O: Paciente con va endovenosa permeable en dorso de mano izquierdo donde se aprecia un frasco con dextrosa al 5%, cuyos signos vitales son: PA: 120/70 mmHg. Con IMC de 35.5 kg/m2. En los resultados del laboratorio hubo Hto: 38%, hemograma :8200, glucosa: 75mg/ dl, creatinina: 1.2 mg/dl Los resultados de la ecografa abdominal son: Vescula biliar de 70 x 20 mm conteniendo mltiples formaciones litiacicas con sombra acstica. A: De acuerdo a los datos se observa podemos inferir de que la paciente a evolucionado favorablemente, solo presento un dolor tpico de una colelitiasis, y debe s eguir una dieta estricta baja en grasas y posteriormente ser evaluada para decidir si se le realizar laparoscopia electiva para extraer los clculos biliares y evitar complicaciones. P: El tratamiento indicado dentro del hospital fue con dieta absoluta, v venosa a perifrica , Tramadol 50mg por e.v y Dimenhidrinato 50 mg por e.v. Al darle de alta sigue un tratamiento de 9 tabletas de Plidan 30 min antes de la comid por 3 das y una a dieta blanda e hipolipidica. P: 80lpm. FR: 20rpm. T: 36.8

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