Sunteți pe pagina 1din 31

Ralurile pulmonare: clasificare dup origine

I. BRONHII MARI: 1. Ronflante A. Timbru de sforit, intensitate mare i tonalitate joas B. Raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraiilor) C. Sunt legate de hipersecreia de mucus D. Sunt caracteristice bronitei acute i cronice E. Sunt prezente n expir i inspir F. Au posibilitatea modificrii numrului sau localizrii dup tuse, dac acesta poate mobiliza secreiile. CILE RESPIRATORII MIJLOCII, MICI, UNEORI N DILATAIILE ACESTORA +/- ALVEOLE 1. Subcrepitante A. Rezult din conflictul aer-secreii de la nivelul cilor respiratorii mijlocii, mici, uneori n dilataiile acestora. B. n unele situaii se leag de secreii att n cile respiratorii mici, mijlocii, ct i n alveole: staza pulmonar (edem pulmonar acut). C. Sunt comparate cu spargerea bulelor de gaz din apa carbogazoas sau produse prin suflarea cu paiul n ap (raluri buloase = subcrepitante mari). D. Sunt zgomote numeroase, cu intensitate mai mare, inegale ntre ele, au timbru umed (umed=caracter disparat al vibraiilor) E. Sunt inspiratorii i expiratorii, cele medii sunt mai ales inspiratorii. F. Tusea poate s nu le influeneze, s le reduc, s le schimbe localizarea dac mobilizeaz sau nu secreiile. G. Pot avea caractere unilaterale sau bilaterale, ntinderi diferite n funcie de condiiile etiopatologice. H. n particular pot avea timbru deosebit=>Clasificare: a. Ralurile subcrepitante medii: edem pulmonar acut. Apar iniial la baza plmnului, urc spre vrf i o dat cu ncetarea crizei se retrag la baz i dispar n ore...zile (maree). Se nsoesc de expectoraie patognomonic, asfixie, cianoz. b. Raluri subcrepitante de staz: la baza plmnului, bilateral. Apar n insuficiena cardiac stng cronic. Sunt medii, bilaterale, asociate cu alte semne de insuficien cardiac stng sau de stenoz mitral. c. Broniectazii: raluri mari (buloase), n numr mai mic dect cele fine, cu aspect de inegalitate i timbru umed (clipocit). Sunt de regul unilaterale, localizate n baz plmnului. Se asociaz cu alte elemente: tuse postural, expectoraie patognomonic sero-muco-purulent stratificat. d. Raluri cavernoase, cavitare: zgomotul are timbru cavernos, asociat cu suflu cavitar: garguilment. e. Crepitaia n TBC: cracment. Are legtur cu necroza cazeoas tuberculoas a parenkimului: 1. numr foarte mic (ar putea fi numeroase)

II.

2. 3. III.

apar uneori exclusiv dup tuse (post-tusiv) timbru uscat, scrit (ruperea unei crengi verzi)

BRONHII MICI I BRONHIOLE 1. Sibilante A. Timbru de fluierat, uierat, intensitate mare, tonalitate nalt B. Caracter uscat (uscat=caracter continuu al vibraiilor) C. Apar pe bronhiile mici i bronhiole, ca urmare a trecerii aerului prin tuburi ngustate datorit edemului, hipersecreiei de mucus i spasmului muscular, fiind prezente n inspir i expir, mai pronunat n expir. D. Sunt neinfluenate de tuse. E. Pot fi difuze (bronit sau astm bronic) sau localizate (corp strin, neoplasm bronic). ALVEOLE 1. Crepitante A. Se produc n alveole, legat de distensia zgomotoas a alveolelor inflamate, cu secreie fibrinoas, care se pot rupe n momentul destinderii. B. Cauze: a. Pneumonii acute bacteriene b. Fibroze pulmonare difuze: inflamaii alveolare i interstiiale, ce pot genera acest zgomot. C. Caractere: a. Zgomot rezultat din foarte multe zgomote, relativ egale b. Timbru relativ uscat (sare pus pe plita ncins, zpad proaspt, pr frecat n dreptul urechii). c. Se aud n ultima parte a inspirului i lipsesc n expir. d. Sunt mai numeroase n primele respiraii dup tuse. e. Se asociaz de regul cu alte semne de condensare pulmonar: vibraii vocale crescute, suflu tubar. f. Senzaia c se produc foarte aproape. g. n pneumonie exist o relaie n timp i topografic ntre ralurile crepitante i suflul tubar: h. Iniial la periferia zonei cu suflu (coroan) 1. Apoi invadeaz toat zona. Sufer acum modificri: i. mai puin egale ii. mai puin fine iii. mai puin uscate i. rmn strict inspiratorii, spre deosebire de subcrepitante. Se numesc crepitante de ntoarcere. j. Raluri asemntoare crepitantelor pot apare n hipoventilaie prelungit n zonele postero-bazale, n primele respiraii: raluri atelectazice. PLEURA

IV.

V.

1. Frecturi pleurale A. Apar datorit asperitilor create de pe suprafaa pleurei de procese inflamatorii nsoite de acumulri de fibrin. Suprafaa devine neregulat, se pot rupe puni de fibrin. B. Zgomotele sunt prezente n inspir i expir, nemodificate de tuse. Au timbru uscat scrit, intensiti net diferite, dar relativ egale, tonalitate relativ nalt. Dau senzaia c se produc aproape, sunt mai bine audibile cnd se apas stetoscopul mai intens. Dispar n apnee (spre deosebire de frecturile pericardice). C. Sunt caracteristice n inflamaia pleurei: pleurit (cnd e lichid puin) sau pleurezie la marginea superioar a lichidului. Se asociaz cu alte semne de afectare: durere de tip junghi pleural. D. Auscultaia pulmonar mai utilizeaz vocea i tusea. VI. VOCEA 1. Se recepteaz un zgomot neclar n timpul vorbirii (n oapt - mai nimic).Transmiterea vocii normale sau optite se poate face uneori mai bine: 2. Bronhofonie: vocea normal se transmite cu intensitate mai mare i cu grad de recunoatere a vorbelor, neprecis ns. Se leag de o transmitere mai bun a zgomotelor (v. freamt). 3. Pectorilocvie afon: ntr-o transmitere mai bun, oapta se transmite foarte clar, cu nelegerea cuvintelor i silabelor. Apare la bolnavii cu condensare pulmonar cu bronhie liber, asociat eventual cu lichid, n anumite zone. Actual Rhonchi Sonore Sibilante Raluri Fine Medii Mari Rhonchi: bronhii Wheezes: bronhii Crackles: alveole Fine Medii Mari

Clasic??? Uscate (uscat=caracter continuu al vibraiilor) Ronflante Sibilante Umede(uscat=caracter discontinuu al vibraiilor) Crepitante Subcrepitante

Ralurile (crepitatiile)
Descoperire frecventa la pacientii cu anumite afectiuni cardiovasculare si pulmonare, ralurile reprezinta sunetele asemanatoare unor paraituri, auzite in cursul auscultatiei sunetelor respiratorii. Se constata de regula in cursul inspiratiei si reapar constant de la un ciclu respirator la altul. Pot fi unilaterale sau bilaterale, uscate sau umede. Sunt caracterizate prin tonalitate, intensitate, localizare, persistenta si

aparitia in cursul unui ciclu respirator. In functie de tonalitate pot fi raluri bronsice (sibilante si ronflante), raluri subcrepitante si raluri crepitante. Ralurile indica miscari anormale ale aerului prin caile aeriene pline cu lichid. Ele pot fi dispersate neregulat, ca in pneumonie, sau localizate, precum in bronsiectazie. Ralurile sunt de obicei un indicator al severitatii bolii de fond. Cand sunt cauzate de o afectiune generalizata, apar in general la nivelul zonelor mai putin destinse ale plamanilor, precum bazele plamanilor. Ralurile pot sa apara atunci cand aerul trece prin caile aeriene pline cu lichid, determinand deschiderea alveolelor colabate, pe masura ce presiunea aeriana se egalizeaza. De asemenea, pot fi prezente cand membranele care tapeteaza peretele cavitatii toracice si plamanii sunt inflamate. Cauze Abcesul pulmonar. Abcesul pulmonar provoaca raluri inspiratorii, transpiratii, anorexie, scadere in greutate, febra, oboseala, slabiciune, dispnee, hipocratism digital, durere in piept, si tuse productiva cu sputa purulenta si uneori cu sange, urat mirositoare. Astmul acut. Atacurile severe de astm au loc de obicei in cursul noptii, si produc raluri uscate, sibilante. Un atac debuteaza tipic cu tuse seaca si wheezing slab, si progreseaza spre dispnee, wheezing audibil, senzatie de strangere si tensiune in piept, si tuse productiva. Alte manifestari includ expiratii prelungite, retractii intercostale si supraclaviculare in inspiratie, utilizarea muschilor respiratorii accesori, tahipnee, tahicardie, diaforeza, si cianoza. Boala legionarilor. Tulburarea cauzeaza raluri difuze si o tuse productiva cu sputa mucoida, nepurulenta, si posibil cu sange. Semnele si simptomele prodormale sunt: oboseala, stare de rau, slabiciune, anorexie, mialgie difuza, si posibil diaree. In decurs de 12-48 ore, pacientul dezvolta o tuse uscata si febra crescuta cu frisoane, si posibil durere in piept, cefalee, dispnee, tahipnee, tahicardie, greata, varsaturi, amnezie temporara, confuzie, diaforeza usoara, si prostratie. Bronsiectazie. In aceasta afectiune, se pot auzi raluri persistente la nivelul zonei afectate a plamanului. Acestea sunt acompaniate de tuse cronica cu sputa mucopurulenta, halitoza, wheezing ocazional, dispnee de efort, scadere in greutate, oboseala, stare de rau, slabiciune, febra recurenta, si hipocratism digital. Bronsita cronica. Aceasta boala cauzeaza raluri ronflante auzite in general la baza plamanului. Ele pot fi asociate cu expiratii prelungite, wheezing, dispnee de efort, respiratie aspra, tahipnee, tuse productiva persistenta, si posibil hipocratism digital si cianoza. Edemul pulmonar. Ralurile inspiratorii sunt unul din primele semne ale edemului pulmonar grav. Alte semne timpurii mai sunt si dispneea de efort, dispneea nocturna paroxistica, tuse ce initial poate fi neproductiva dar ulterior va fi insotita de sputa cu sange, tahicardie, tahipnee, si galop ventricular. Pe masura ce respiratiile pacientului devin mai rapide si laborioase, el dezvolta raluri difuze, tahicardie mai intensa, hipotensiune, puls rapid, cianoza, si piele umeda si rece. Embolismul pulmonar. Aceasta afectiune grava poate provoca raluri gonflante si o tuse uscata sau cu sputa cu sange. In general, primul semn al embolismului pulmonar este dispneea, care poate fi insotita de angina pectorala. Pacientul prezinta anxietate marcata, febra slaba, tahicardie, tahipnee si diaforeza. Semne mai putin fecvente sunt hemoptizia masiva, edemul al membrelor inferioare, cianoza, sincopa, venele jugulare destinse, si wheezing-ul difuz.

Fibroza pulmonara interstitiala. Ralurile pot fi auzite de la nivelul tuturor lobilor pulmonari. Pe masura ce boala avanseaza, se dezvolta o tuse neproductiva, dispnee, oboseala, scadere in greutate, cianoza, si durere in piept. Pneumonia. Pneumonia bacteriana produce raluri difuze, frisoane spontane, febra crescuta, tahipnee, durere in piept, cianoza, respiratie aspra, mialgie, cefalee, tahicardie, dispnee, cianoza, diaforeza, si o tuse seaca ce devine ulterior productiva. Pneumonia micoplasmica determina raluri, tuse neproductiva, stare de rau, durere in gat, cefalee, si febra. In pneumonia virala, se dezvolta treptat raluri difuze ce pot fi insotite de tuse neproductiva, stare de rau, cefalee, anorexie, febra slaba. Pneumonita chimica. In pneumonita chimica acuta, ralurile ronflante se intalnesc alaturi de tuse productiva cu sputa purulenta, dispnee, wheezing, ortopnee, febra, si stare de rau. Semnele si simptomele se pot intensifica in decurs de 24-48 ore de la expunere, iar apoi se reduc. Psitacoza. Pe masura ce afectiunea evolueaza pot fi auzite raluri difuze. Printre manifestarile prezente se mai numara tuse productiva, frisoane, febra, cefalee, mialgie, prostratie, tahipnee, epistaxis, fotofobie, distensie si sensibilitate abdominala, greata, varsaturi, si durere in piept (rar). Sarcoidoza. Sarcoidoza produce raluri fine care apar la sfarsitul inspiratiei. Bolnavul mai prezinta stare de rau, oboseala, slabiciune, scadere in greutate, tuse, dispnee, si tahipnee. Silicoza. Boala determina raluri fine care apar la sfarsitul inspiratiei la nivelul bazei plamanilor. Primul semn al silicozei este de regula tusea productiva cu sputa mucopurulenta. Ea poate fi insotita de dispnee de efort, tahipnee, scadere in greutate, oboseala, slabiciune generalizata, si infectii recurente ale tractului respirator. Sindromul de detresa respiratorie acuta. Boala provoaca raluri difuze care sunt de obicei auzite in zonele mai putin destinse ale plamanilor. De asemenea, sindromul poate determina cianoza, tahipnee, tahicardie, respiratie aspra, dispnee, anxietate, si afectarea nivelului de constienta. Traheobronsita. In forma acuta, traheobronsita cauzeaza raluri alaturi de tuse productiva, respiratie aspra, frisoane, wheezing, durere in gat, febra usoara, si durere musculara si de spate. Tuberculoza pulmonara. In acest caz ralurile apar dupa ce pacientul tuseste. Mai pot fi intalnite hemoptizie, stare de rau, dispnee, durere in piept, oboseala, transpiratii nocturne, slabiciune, si scadere in greutate.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR


Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. Anamneza rmne prima cea care d indicaii n direcia investigrii aparatului respirator dar avnd n vedere multe simptome comune, examenul

obiectiv va fi complet, pentru a evidenia anumite corelaii sau conexiuni ntre diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).

Inspecia
Inspecia general Poate oferi date privind: atitudinea i poziia pacientului starea de nutriie faciesul tegumente i mucoase aspectul fanerelor modificri ale sistemului osteo-articular tulburri neurologice Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice. Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Este o poziie de necesitate prin care pacientul ajut incontient ventilaia i circulaia la nivel pulmonar. Cauzele acestei poziii: astm bronic pleurezie masiv edem pulmonar acut non-cardiogen infarct pulmonar pneumonie, bronho-pneumonie pneumotorax neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucie important insuficien cardiac stng sau global Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc. Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi:

facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia) . facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului). facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic. facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi

Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic. Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical.

Topografia toraco-pulmonar Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee: anterioar, lateral i posterioar. Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele anterior n:

fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian) fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare) spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi. spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng. Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n: fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvet fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern regiunea subscapular, sub vrful omoplailor Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median. Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase. Proiecia anterioar a plmnilor este diferit datorit proieciei inimii n stnga. Modificri patologice ale toracelui se refer la: modificri ale peretelui toracic modificri de form ale toracelui modificri ale dinamicii respiratorii 1. Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombri unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.

Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc. 2. Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau asimetrice. A. Congenitale a. Simetrice: - torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant. - torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: - torace cifotic sau cifo-scoliotic B. Dobndite a. Simetrice: torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel anteroposterior, umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n copilrie torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc. torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur plinia sternal, mai este denumit torace de pantofar b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale 3. Modificri de dinamic respiratorie prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior.

Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee. Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral. Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc. Semnificativ acum este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de obstrucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale (corp strin, tumor, etc.). Palparea Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. a.Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul palprii va da date despre: - conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii - starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc. - starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic - prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro-sternale (S. Tietze), - prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei. b. Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar. Ampliaiile apar reduse la baze: bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz unilateral n: - obstrucia broniei principale;

- procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie); - procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor pleural mare, etc. - procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal c. Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal. Trebuie inut cont de faptul c n mod fiziologic aceste vibraii pot suferi modificri care in de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplailor, etc. 1. Accentuarea freamtului pectoral apare n: procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc. procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai puin de 6 cm de perete); zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. 2. Diminuarea freamtului pectoral apare n: procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei 3. Abolirea freamtului pectoral apare n: afeciuni ale laringelui cu afonie obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)

Percuia Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos. Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize). Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situnduse la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga. Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 46 cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz, etc. Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar. La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului Traube. Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism. a. Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea sonoritii) apar:

A. prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori B. prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de: - atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenchimului respectiv; - procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar) Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple: n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului(TBC apical) n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf n funcie de gradul i evoluia bolii C. Matitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile dau matiti delimitate, la baze. Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau, nu; dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro cau pio pneumotorax. Percuia n pleurezie: Dac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic( n jur de 300-400ml) pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. In momentul creterii cantitii de lichid apare o matitate bazal cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd de cantitatea de lichid. Dac cantitatea este moderat, limita este orizontal. Dac nivelul lichidului crete, apar modificri particulare. In primul rnd, limita superioar este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vrful parabolei n axil, iar linia care pornete paravertebral, urc spre axil apoi coboar pe faa anterioar pn n

regiunea sternal. In regiunea paravertebral a hemitoracelui respectiv apare o zon de submatitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea plmnului de ctre lichid; compresiunea mediastinului de ctre colecia abundent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu apariia unei zone de matitate triunghiular n aceast parte denumit triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dac colecia depete 1500 ml, determin dispariia timpanismului n spaiul Traube i apariia unei matiti. Dac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar, greu se poate percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rachet, vizibil mai bine pe grafia de torace. In acumularea de transudat pleural, (n cazul insuficienei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea percutoric are de obicei o limit superioar orizontal(cantitate mic de proteine). Dac apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral. In hidro-pneumotorax, se deceleaz o matitate bazal cu limita superioar orizontal iar deasupra ei apare hipersonoritate. b.Hipersonoritatea, timpanismul creterea sonoritii pulmonare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de relaxare pulmonar. Hipersonoritatea bilateral apare n caz de hiperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem pulmonar. Hipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate). Timpanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i este unilateral. Uneori, n cazul cavitilor mari, superficial plasate, drenate poate s apar chiar timpanism. Auscultaia Este metoda prin care se ncheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sum a modificrilor decelate. Tehnica auscultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, putnd fi examinat i n decubit lateral sau dorsal. Auscultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. 1.Elemente fiziologice ale auscultaiei aparatului respirator Normal n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular.

Suflul tubar fiziologic ia natere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel: anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4) La auscultaie el are intensitate i durat mai mare n expir, tonalitatea este mai joas i depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii. Murmurul vezicular ia natere la nivelul bronhiolelor terminale i alveolelor, unde se afl a doua strictur iararia de auscultaie va fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaie a suflului tubar fiziologic. Caracterul su este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare n expir(raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui toracic i de elasticitatea lui. 2. Elemente patologice Modificrile murmurului vezicular constau n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii. A. Modificarea intensitii murmurului vezicular 1.accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n: instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii procese de condensare cu bronie liber (pneumonie bacterian, tumor pulmonar); aceste procese realizeaz i un proces de relaxare a parenchimului n vecintatea procesului respectiv 2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluiei. Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni tarai, caectici sau din contr la obezi n prezena unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformri toracice, zona zoster, etc. Afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii intercostale bazale sau paralizii Prin obstrucia cilor respiratorii superioare n caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi strini, crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune extrinsec ( tumori sau adenopatii mediastinale, gu plonjant) Prin obstrucia cilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronic n criz, neoplasme pulmonare

Procese de condensare pulmonar cu bronie obstruat ce determin atelectazie Interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderene, tumori) sau a aerului (pneumotorax) B. Modificri ale tonalitii murmurului vezicular apare sub forma respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian, bronhopneumonie, TBC pulmonar C. Modificri ale ritmului murmurului vezicular apar n procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord pulmonar,etc. Modificri ale suflului tubar Suflul tubar patologic Apariia unui suflu tubar n afara zonelor fiziologice de auscultaie semnific prezena unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezena de exsudat sau tumor) situat aproape de peretele toracic i are bronie permeabil. Acest suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar, etc. Suflul cavitar In unele situaii patologice, n parenchimul pulmonar se formeaz o cavitate prin drenajul procesului prin bronia liber. Dac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonan care va amplifica vibraiile transmise. Acest suflu apare n ambii timpi ai respiraiei, are o tonalitate joas i o intensitate mai mare. El se aude n: chist sau abces evacuat, cavern TBC, focar mare de broniectazie, neoplasm excavat.Dac cavitatea depete 6 cm. i e aproape de perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o rezonan amforic, devenind suflu amforic. Zgomote respiratorii supraadugate La auscultaia plmnului, n afara modificrilor suhlului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote , care in de pleur - frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite raluri. Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia foielor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respiraiei, cu

caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee. Apare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale. Ralurile Ralurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii, a alveolelor sau cilor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i hipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate. Ralurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir. Ralurile ronflante iau natere n broniile mari i trahee, au tonalitate joas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit. Aceste raluri apar n afectrile bronice: bronite caute i cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar. Dac inflamaia este nsoit i de apariia unui exsudat fibrinos, aderent de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor crepitante. In cazul ntinderii inflamaiei exsudative i la nivelul broniilor terminale, apare nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri umede. Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse. Ele apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmona, invadnd plmnul de jos n sus (n insuficiena cardiac stng acut); n insuficiena cardiac stng cronic apar ca raluri de staz la baze; n pneumonia bacterian ( ca o coroan n jurul suflului tubar); n infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot s apar i la pacienii gravi, care stau mult n decubit i la care alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit. Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere pot fi mari, mijlocii i mici; ele se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, putnd chiar s dispar. Apar n: bronhopneumonie, pneumonii n faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.

Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joas, grav, care se aud n ambii timpi respiratori i iau natere n caz de caverne sau caviti mari, cu bronie liber. Apar n: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de broniectazie drenat, etc.

Explorarea paraclinic a aparatului respirator

Sindroamele clinice din afeciunile respiratorii Sindromul bronitic 1. Bronita acut


Reprezint o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare fiind frecvent nsoit de traheit acut. Simptome: Stare general influenat, febril arsuri i dureri retrosternale tuse cu expectoraie muco-purulent Examen obiectiv: inspecia, palparea, percuia- normale ascultaia: raluri bronice, sibilante i ronflante, rar i subcrepitante Examene paraclinice: examen radiologic normal examenul sputei: cultur cu antibiogram

2. Bronita cronic
Simptome: tuse cu expectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani consecutiv expectoraia este mai abundent dimineaa toaleta broniilor dispneea apare tardiv Examenul obiectiv:

la nceputul bolii poate s nu remarce modificri la inspecie, palpare, percuie; dup mai muli ani de evoluie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic ascultaia deceleaz raluri bronice (sibilante, ronflante), uneori apar i subcrepitante la baze Examene paraclinice: examenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip obstructiv grafie torace emfizem pulmonar -

3.Astmul bronic
Astmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic, edem i hipersecreie de mucus. Ecestea determin apriia de crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing. Alergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, cpuni, ciocolat, etc), alergeni profesionali (ln, pene, puf, fin, etc), medicamente (list foarte larg), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar, alergeni de origine animal, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic (viral, bacterian). In funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se clasific n: astm bronic extrinsec (alergic, atopic) astm bronic intrinsec (prin endogen infecios) astm bronic mixt

Astmul bronic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren


alergic predispozant. Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i se manifest prin criza de astm bronic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei (aura): strnut, rinorre, lcrimare, cefalee, tuse seac. Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura instalrii crizei.

Dispneea este de tip expirator, este paroxistic, bradipneic nsoit de wheezing. Tusea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o expectoraie alb, vscoas, aerat (sputa perlat). In aceast faz final a crizei apare i poliuria. Examenul clinic obiectiv: a. in perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, sprijinit pe mini (se ajut n respiraie cu muchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat. Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse Palparea arat un freamt pectoral diminuat. Percuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar. Ascultaia gsete un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadugat, apar ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i raluri subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar (wheezing). b. dup i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i sibilante. Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut. Examene paraclinice: examen radiologic hipertransparen pulmonar examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann (sputa perlat) probele ventilatorii (nu se fac n plin criz) disfuncie ventilatorie obstructiv sau normal ntre crize teste alergologice, cutanate i de provocare (nu se fac n criz) hemograma poate arta o hipereozinofilie moderat, 8-10/mm3

Astmul bronic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaia bronic


fiind determinat de infecii. Simptome: debut mai puin brutal, dup infecii respiratorii dispneea este de tip expirator dar nu aa dramatic expectoraia este mai abundent dar cu aspect mucopurulent Examenul clinic obiectiv: acelai ca n cel extrinsec dar ntre criye persist ralurile bronice Examene paraclinice:

radiografia hipertransparen examenul sputei cultur cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crize teste inflamatorii pozitive

Astmul bronic mixt (intricat) reprezint o combinaie ntre astm


bronic inial i complicaii infecioase ulterioare sau apariia sensibilitii alergice la un bronitic cronic. Aceti pacieni au evoluia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronic obstructiv


Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) include asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana uneia. Simptome: la pacienii cu bronit cronic dominant apare tusea cu expectoraie mucopurulent, matinal la cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea Examen obiectiv: Examen general: degete hipocratice aspect cianotic (blue-bloater) aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoi semne de insuficien respiratorie cronic cu manifestri cerebrale: somnolen, tremurturi Examenul toracelui: - inspecie torace emfizematos - percuie - hipersonoritate - palpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral diminuate - ascultaie m.v. diminuat, raluri bronice i subcrepitante, bilateral Examene paraclinice: grafia toracic hipertransparen pulmonar examenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt EKG prezena P-lui pulmonar i/sau hipertrofie ventricular dreapt

5. Sindromul clinic din broniectazie

Broniectazia reprezint o dilatare a broniilor, congenital sau dobndit, putnd lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul crora pot stagna secreiile bronice. In timp, prin suprainfecia lor apare o supuraie pulmonar cronic. Simptome: stare general influenat, febr, astenie, transpiraii, scdere ponderal tuse cu expectoraie sero-muco-purulent (stratificat n 4 straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare i hemoptizii dispnee Examenul obiectiv: cianoza extremitilor febr, transpiraii degete hipocratice examenul toracelui relev modificri n funcie de: ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup expectoraie, putnd lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronic, pleural sau cavitar. Examene paraclinice: grafia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare n jur examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu antibiogram bronhoscopie i mai ales bronhografia cu lipiodol EKG P pulmonar Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

SINDROAME DE HIPERINFLAIE

Emfizemul pulmonar
Reprezint o boal care se caracterizeaz prin creterea cantitii de aer din plmni avnd ca urmare distrucia parenchimului. Simptome:

- astenie - dispnee de efort - tuse seac Examen obiectiv: Inspecie torace emfizematos - diminuarea amplitudinii respiratorii Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri - freamt pectoral diminuat Percuie: - hipersonoritate pe toat aria pulmonar Ascultaie: - murmur vezicular diminuat - expir prelungit Examene paraclinice: - grafie torace hipertransparen pulmonar - probe ventilatorii arat semne de obstrucie bronic : scderea raportuluiVEMS/ CV, creterea volumului rezidual, scderea elasticitii pulmonare SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR 1. Pneumonia viral Clinic: debut insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau viroz. Simptome tuse seac, uoar dispnee Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular 2. Pneumonia bacterian Reprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie la infecii cu diferii germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc. Simptome: - debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraii - junghi toracic de partea afectat - inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv - expectoraie ruginie, aspect de jeleu de coacze

- dispnee polipneic Examen obiectiv: Inspecie diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectat Palpare freamt pectoral accentuat Percuie submatitate sau matitate de partea afectat, pe o zon delimitat Ascultaie suflu tubar n centrul zonei cu coroan de raluri crepitante (de inducere) lanceput, apoi, dispare suflul i apar raluri subcrepitante; n final, apar din nou raluri crepitante de reducere. Examene paraclinice: - teste inflamatorii nespecifice pozitive - leucocitoz cu neutrofilie - grafie torace: opacitate pulmonar neomogen, triunghiular, cu vrful la hil - examenul sputei cultur cu antibiogram 3. Bronhopneumonia Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii tarai i n care procesul inflamator este difuz n plmn. Simptome generale: stare general influenat, febr peste 40 grade Celsius Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat, tuse cu expectoraie mucopurulent Examen obiectiv: Inspecie: polipnee Palpare: freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonar Percuie: zone de submatitate i matitate diseminate pe toat aria Ascultaie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraie suflant), raluri bronice, subcrepitante i crepitante difuz pe toat aria pulmonar Examene paraclinice: - teste inflamatorii pozitive - radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate 4. Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o supuraie cronic n care sunt implicai germeni aerobi i anaerobi, care de obicei produc caviti la nivelul plmnului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificri n funcie de etapa de evoluie a abcesului. a. Examenul n faza de constituire: Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare general alterat, dispnee, tuse seac inial Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului fa de peretele toracic)

Palpare freamt pectoral diminuat sau abolit dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este cu bronie liber Percuie submatitate sau matitate localizat Ascultaie murmur vezicular diminuat - suflu tubar - raluri subcrepitante Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute - grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o expectoraie sero-muco-purulent c. Examenul n faza de supuraie: Simptome: - transpiraii, scdere ponderal - dispnee moderat - scderea febrei dup vomic - expectoraie fetid Examen clinic: Inspecie fr modificri Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este liber Percuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de perete Ascultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase Examene paraclinice: - teste inflamatorii crescute - grafia de torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat ( opacitate bazal cu hipertransparen deasupra) 5. Chistul hidatic pulmonar Este o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia echinococus transmis de animale (cinele). Poate fi descoperit ntmpltor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lichid clar ca apa de stnc. Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, n funcie de deschiderea chistului i eliminarea prin vomic. Paraclinic teste ELISA pentru determinarea prezenei anticorpilor - radiologic imagine de opacitate bine delimitat, cu perei subiri; imagine hidroaeric sau cavitar, dup vomic 6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot mbrca mai multe aspecte clinice realiznd sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. Simptome: - sindrom de mpregnare neoplazic - tuse seac, iritativ, rebel - hemoptizii n cantitate mic, uneori cu aspect n jeleu de coacze - subfebriliti sau febr de etiologie neinfecioas - dispnee (apare tardiv) - dureri toracice care nu cedeaz la calmante obijnuite - scdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii generale - n neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul Pancoast Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral, mioz, enoftalmie, edemul braului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent ntlnit este de condensare cu bronie liber sau obstruat. De menionat c pot s apar sindroame paraneoplazice chiar nainte de manifestrile clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumic, hipercalcemie, etc. In funcie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate n hil, cu punct de plecare endobronic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar). Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat. Examene paraclinice: - radiografii pulmonare: opacitate sau opaciti, atelectazie, pleurezie - bronhoscopie cu biopsie sau lavaj - tomografie computerizat +/- puncie biopsie transtoracic aspirativ - examenul sputei celule neoplazice - examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic 6. Sindromul clinic din atelectazie Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucia unei bronii avnd ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare cu bronie obstruat. Cauzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice sau compresive. Simptome: date de boala de baz, semnul caracteristic fiind dispneea Examenul clinic: Inspecie: scderea amplitudinii micrilor respiratorii de partea respectiv uneori cu tiraj Palpare: freamt pectoral diminuat sau absent n zona respectiv

Percuie: submatitate sau matitate Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit Examene paraclinice: - grafii toracice opacitate retractil, atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, cordului - examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei - tomografie computerizat 7. Sindromul clinic din infarctul pulmonar Infarctul pulmonar apare ca o consecin a obstrurii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronie liber sau obstruat. Simptome: - debut brusc cu durere toracic intens, localizat - tuse cu expectoraie hemoptoic - dispnee sever, polipnee - febr - stare general alterat - tahicardie Examenul clinic obiectiv: inspecie: amplitudine respiratorie redus de partea afectat palpare - freamt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frectur pleural supraiacent zonei infarctizate percuie zon de submatitate sau matitate ascultaie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frectur Examene paraclinice: - grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon de hipertransparen prin dispariia desenului vascular - scintigrafie toracic - EKG

SINDROAME CAVITARE
Sindromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar. Simptome: sunt secundare bolii de baz.

Examenul clinic depinde de localizarea cavitii, de mrimea ei i de stadiul de evacuare al cavitii. Inspecie: poate fi normal. Palpare: freamt pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de bronie dac este obstruat sau liber Percuia: hipersonoritate timpanic n zona cavitii. Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice. Examene paraclinice: - grafie torace cavitate semi sau total golit - bronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului

SINDROAME PLEURALE
1. Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)

Apare prin acumularea de lichid n marea cavitate pleural din diferite cauze. Simptome: depind de etiologia bolii. Dureri de partea afectat la debut care cedeaz la creterea cantitii de lichid Dispnee (depinde de cantitatea de lichid) Tuse seac, iritativ Polipnee Examenul clinic obiectiv: Inspecie: bombarea hemitoracelui cu lichid Palpare:- amplitudinea micrilor bazei respective redus; posibil la nceput, frectur pleural - freamt pectoral abolit la baza respectiv Percuie: matitate bazal delimitat superior de curba lui Damoiseau Ascultaie: - murmur vezicular abolit la baza respectiv - dac este o cantitate minim, posibil, frectur pleural - dac este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic Examene paraclinice: Grafie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea n sus

Puncie pleural cu analiza lichidului: reacia Rivalta, examen citologic i bacteriologic, micologic 2. Sindromul clinic pleural solid Se refer la sindroame care apar n simfize pleurale, pahipleurite i tumori pleurale. Primele sunt secundare afeciunilor pleuropulmonare. Simptome: Tuse seac, iritativ Durere toracic la baza plmnului, accentuat de tuse i chiar respiraie Examenul clinic: Inspecie: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la baza respectiv; uneori poate apare retracie sau tiraj Palpare: freamt pectoral diminuat sau abolit Percuie: submatitate sau matitate bazal Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frectur pleural Examene paraclinice: grafie pulmonar opacitate bazal cu linie superior dreapt SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulrii de aer n cavitatea pleural: prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu BPCO cu dominan emfizematoas; mai frecvent n urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma toracentezelor. Din punct de vedere anatomopatologic deosebim: Pneumotorax nchis - are o evoluie favorabil prin nchiderea orificiului de ptrundere, resorbia aerului i revenirea plmnului la perete Pneumotorax deschis are tendina la cronicizare prin meninerea fistulei fiind necesar intervenia chirurgical Pneumotorax cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i colabarea plmnului Simptome: Debut brusc de obicei nsoit de durere violent Tuse iritativ, seac

Dispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aer Polipnee Cianoz Transpiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu supap Rar, pot fi asimptomatice Examenul clinic: Inspecie: hemitorace bombat, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgite Palpare: abolirea freamtului pectoral Percuie: timpanism pe partea respectiv Ascultaie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic Examene paraclinice: Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu plmn colabat la hil Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie Frecvent apare hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame.

SINDROMUL MEDIASTINAL
Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In funcie de organele comprimate pot s apar diverse manifestri. In general sindromul clinic se manifest prin: cianoza extremitii faciale edem n pelerin, circulaie colateral n treimea superioar, dispnee, tuse seac, disfagie,regurgitaii (prin compresiunea esofagului), disfonie sau voce bitonal prin paralizie de recurent, paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner, edem de torace asociat cu cel de membru superior, revrsat pleural chilos sau ascit chiloas (prin compresiunea canalului toracic). Cele mai frecvente cauze sunt: gu plonjant, adenopatii mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc. Examene paraclinice: grafie torace, fa i profil

tomografie computerizat RMN Puncie biopsie sub tomograf Biopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic