Sunteți pe pagina 1din 61

Universitatea Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Medicin N.

Testemi anu Chi in u

ANATOMIA CLINIC I METODELE CLINICOCLINICOPARACLINICE GENERALE DE INVESTIGA IE A LARINGELUI

Laringele
- Organ condro-musculocondro-musculoaponeurotic impar, situat median i vertical n regiunea anterioar a gtului la nivelul vertebrelor C3 C6

SCHELETUL LARINGELUI.


Scheletul laringelui este format din 6 cartilaje principale, dintre care 3 snt neperechi (cricoidul, tiroidul, epiglota) i 3 perechi, (aritenoizii,cartilajele corniculate i cuneiforme).

Cartilaj Cartilajul cricoid


    

are forma unui inel cu pecete are constituie pivotul pe care se sprijin celelalte cartilaje este a ezat cu inelul anterior i pecetea posterior suprafa a interioar corespunde spa iului subglotic suprafa a extern reprezint pe p r ile laterale dou fa ete articulare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid pe marginea superioar a pecetei, dou fa ete ovoide pentru articularea cu cartilajele aritenoide

Cartilajele laringelui

Cartilaj Cartilajul tiroid


  

are forma unei c r i deschise posterior este format din dou lame patrulatere se unesc pe linia median , formnd marginea sa anterioar (la b rba i formeaz m rul lui Adam)
se prelungesc n sus cu coarnele superioare n jos cu coarnele inferioare

 

Cartilaj Cartilajul tiroid

Epiglota


reprezint un fibrocartilaj a ezat naintea orificiului superior al laringelui are o extremitate superioar ce corespunde bazei superioar limbii extremitatea inferioar , sub iat i ligamentar , prin care se fixeaz n unghiul cartilajului tiroid

Epiglota

Cartilagele aritenoide
 

au forma unor piramide triunghiulare a ezate n unghiul diedru determinat de aripile tiroidiene baza aritenoidului prezint o fa et eliptic pentru articulare cu cricoidul i dou apofize anterioar sau intern extern sau posterioar , a ezat n afara cavit ii laringiene (apofiza muscular ) pe vrful aritenoizilor sunt a ezate cartilajele Santorini, Santorini, dou mici forma iuni f r importan practic

1. 2.

Tipuri de cartilaj


 

cartilajele cricoid, tiroid i aritenoizii au o structur hialin epiglota este format din cartilaj elastic cartilajele hialine ncep s se osifice de la vrsta de 25-30 ani, iar la 65 ani osificarea este complet 25-

LIGAMENTELE MEMBRANARE I ARTICULA IILE LARINGELUI




Componentele scheletului laringian sunt unite ntre ele prin forma iuni membranoase, ligamentare i musculare ntre osul hioid i marginea superioar a cartilajului tiroid se g se te membrana tirohioidian nt rit pe marginile laterale de ligamentele tirohioidiene laterale

LIGAMENTELE MEMBRANARE I ARTICULA IILE LARINGELUI




Marginea superioar a inelului cricoidian este unit cu partea mijlocie a marginii inferioare a tiroidului prin membrana cricotiroidian , nt rit de ligamentele cricotiroidiene Cricoidul este unit cu primul inel traheal printr-o membran fibroelastic , printrnumit cricotraheal Epiglota se fixeaz cu extremitatea distal n unghiul tiroidian prin intermediul ligamentului tiroepiglotic

LIGAMENTELE MEMBRANARE I ARTICULA IILE LARINGELUI




1.

2.

Membrana hio-epiglotic se ntinde hioorizontal ntrede fa a anterioar a ntrede epiglotei i fa a posterioar a osului hioid Marginile laterale ale epiglotei sunt unite cu aritenoizii prin pliurile aritenoepiglotice cu pere ii laterali ai faringelui prin pliurile faringoepiglotice

LIGAMENTELE MEMBRANARE I ARTICULA IILE LARINGELUI




1.

2.

Din unghiul tiroidian pornesc spre aritenoizi dou perechi de ligamente suprapuse: ligamentele tiroaritenoidiene superioare, situate n superioare, grosimea benzilor ventriculare ligamentele tiroaritenoidiene inferioare, situate n inferioare, grosimea plicilor vocale plicilor

Articula ia cricotiroidian


Coarnele inferioare ale tiroidului sunt unite cu fe ele su laterale ale cricoidului printrprintro articula ie artrodial cu sinovial proprie n aceast articula ie se produc mi c ri de basculare nainte i napoi ale tiroidului

Articula ia cricoaritenoid


articula ie care de asemenea dispune de capsul i sinovial proprie se produc mi c ri de rota ie ale aritenoidului n jurul ale axului s u vertical asigur rota ia apofizei musculare anterior sau apofizei musculare posterior, posterior, iar a apofizei vocale interior pofizei vocale astfel se face c coarda vocal inserat pe apofiza vocal se dep rteaz sau se apropie de linia median i deschide sau nchide orificiul glotic

MU CHII LARINGELUI

1. 2. 3.

Mu chii extriseci sternotiroidian tirohioidian constrictorul inferior al faringelui

MU CHII LARINGELUI


1. 2. 3. 4. 5.

Ac iunea lor este completat de ceea a mu chilor : omo-hioidian omosternohioidian stilohioidian stilofaringian digastric

MU CHII LARINGELUI


1.

2.

Mu chii extrinseci asigur chi pozi ia laringelui fa de faringe, prin ridicarea i ridicarea coborrea laringelui coborrea laringelui sau fixarea fixarea lui ntr-o anumit ntrpozi ie particip la actul de degluti ie, precum i la cel de fona ie(secundar) ie(secundar)

Mu chii intriseci


1.

2.

au extremit i fixate pe cartilajele i ligamentele laringelui ac ioneaz ca unit i func ionale sub form a dou sisteme primul sistem, filogenetic mai vechi, are rol de a vechi, nchide laringele al doilea sistem, filogenetic mai tn r,revine func iei fonatorii

Mu chii intriseci


1.

Dup ac iunea lor, mu chii intriseci se mpart n trei iunea grupe: Mu chi dilatatori ai orificiului glotic sau abductori ai ch plicilor vocale: plicilor vocale: mu chii cricoaritenoidieni posteriori -se insereaz pe apofiza muscular a aritenoizilor i pe fa a posterioar a cricoidului deplasnd posterior apofiza muscular . n consecin apofiza vocal este tras n afar , iar plica vocal cu care se solidarizeaz se ndep rteaz de linia median

Mu chii intriseci


1.

Mu chii constrictori ai orificiului glotic sau adductori ai plicilor plicilor vocale mu chiul cricoaritenoidian lateral - este antagonistul cricoantagonistul cricoaritenoidului posterior. Apropie plicile vocale de linia median posterior. plicil

2.

mu chiul interaritenoidian - se deosebesc dou por iuni, una iuni,


transversal cu fibre orizontale , situat pe fa a posterioar a aritenoizilor, ce une te marginile externe ale acestora i cealalt une oblic , care ncruci ndu-se cu cea transversal une te aritenoizii nduntre ei . Mu chiul interaritenoidian apropie aritenoizii unul de altul, altul, nchiznd nchiznd astfel por iunea posterioar a glotei iar prin fibrele por iunii prin oblice, asigur , strmtoarea orificiului superior al laringelui. strmto

Mu chii intriseci

1.

Mu chii tensori ai plicilor vocale plicilor Mu chiul tiroaritenoidian: se insereaz anterior pe cele dou

treimi inferioare ale unghiului cartilajului tiroid, iar posterior pe apofiza vocal a aritenoidului Este format din mu chiul vocal puternic dezvoltat, de forma unei prizme triunghiulare, situat n grosimea plicii vocale, i o plicii por iune mijlocie, mai pu in dezvoltat (fibre tiro-epiglotice). Prin tirocontrac ia mu chiului tiroaritenoidian intern se produce ncordarea pliciilor pliciilor vocale .

2.

Mu chiul cricotiroidian une te tuberculul cricoidian cu cricotiroidian marginea inferioar a cartilajului tiroid. Prin contrac ia sa se produce deplasarea tiroidului n jos i naintea, astfel naintea, asigurnduasigurndu-se fixarea tiroidului i o mai bun ntindere a tiroidului ntindere coardelor vocale vocale

CONFORMA IA INTERIOAR LARINGELUI




Por iunea cea mai ngust a laringelui, corespunz toare laringelui, plicilor plicilor vocale, se nume te glot , por iunea situat deasupra este etajul supraglotic, supraglotic, iar acea situat dedesubtul plicilor plicilor vocale constituie etajul subglotic

CONFORMA IA INTERIOAR LARINGELUI




Regiunea glotic :cuprinde plicile plicile


vocale ,benzile ventriculare i ,benzile ventriculele Morgagni

Etajul supraglotic se ntinde n sus ntind


pn la nivelul orificiului superior al laringelui

Etajul subglotic este situat


dedesubtul plicilor vocale, avnd plicilor forma de con trunchiat, care se trunchiat, l rge te n jos spre trahee

VASCULARIZAREA LARINGELUI
 

Laringele este vasculaizat de urm toarele artere: - artera laringian superioar , ramur din tiroida superioar , care str bate membrana tirohioidian i se distribuie etajului supraglotic; - artera laringian inferioar ia na tere tot din tiroidiana superioar i formeaz o arcad cricotiroidian , o ramur a c reia str bate membrana cu acela i nume i p trunde n spa iul subglotic; - artera laringian posterioar , ce destind din tiroida posterioar i vascularizeaz mu chii situa i pe fa a posterioar a laringelui. Venele laringelui urmeaz traectul arterelor i se revars n jugulara intern .

VASCULARIZAREA LARINGELUI

INERVA IA LARINGELUI


Nervii senzitivosenzitivomotorii ai laringelui provin din ganglion pneumospinal reprezenta i prin nervii laringean superior i laringean inferior sau recurent

INERVA IA LARINGELUI


nervul laringian superior ia na tere din partea inferioar a ganglionului plexiform. n partea posterioar a hioidului, acest se mparte n dou ramuri: superioar sau intern care penetreaz membrana tirohioidian , asigurnd n mucoasa etajului supraglotic, i inferioar sau extern senzitivosenzitivomotorie, ale c rei fibre motorii inerveaz mu chiul cricotiroidian (singurul mu chi al laringelui care nu este inervat de c tre nervul recurent), iar fibrele senzitive str bat membrana crico-tiroidian i se r spndesc n mucoasa cricosubglotic

INERVA IA LARINGELUI


Inerva ia motorie a celorlal i mu chi intriseci ai laringelui este asigurat de c tre nervul recurent, ce recurent, se separ din trunchiul pneumogastric n dreapta la nivelul arterei subclaviculare, i n stnga la nivelul arcului aortei. nconjurnd aceste vase i ntorcnduntorcnduse spre trunchiul originare din nervul recurent, inerveaz mu chii laringelui prin an ul format de trahee i esofag

INERVA IA LARINGELUI


Simpaticul cervical asigur la inerva ia laringelui prin fibre vasoconstrictoare i prin fibre care regleaz tonusul plicilor vocale. Nucleii vegetativi din hipotalamus, controla i de cortex, prin conexiunile pe care le au cu centrii bulbari ai fona iei, pot declan a emisii fonatorii involuntare, de ordin emo ional sau afectiv.

Examinarea laringelui. Anamneza




trebuie sa deceleze debutul afec iunii, durata suferin ei i severitatea simptomelor. simptomele sunt: tusea, aspirarea secre iilor, stridor, dispnee sau disfonie, disfagia sau disfonie, odinofagia anamneza alergologic antecedentele heredocolaterale i profesionale

 

Examenul obiectiv


 

orice pacient cu suferin a laringiana trebuie examinat complet din punct de vedere ORL. palparea laterocervical pentru decelarea adenopatiilor decelarea cracmentului laringian palparea blnd in timpul degluti iei permite aprecierea excursiilor i func iei de protec ie a cailor aeriene inferioare.

Laringoscopia indirect


 

este metoda cea mai frecventa i u or folosit in examinarea laringelui. Sunt necesare: surs de lumina situat in spatele pacientului; oglind frontala pentru examinator, cu distan a focala 25-30 cm; 25oglind laringiana care se fixeaza la mner

Laringoscopia indirect

Anestezie

Laringoscopie indirecta

Laringoscopia indirect
imagini laringe in norma

Este indicat la pacien i copii, pacien i cu reflexe exacerbate, pacien i grav bolnavi necooperan i, pacienti psihotici la care laringoscopia indirecta nu se poate efectua.  Aceasta procedura diagnostic este mai usor tolerata de pacien i cu anestezie minima de suprafa  Vrful endoscopului traverseaz sub controlul vederii fosele nazale si nazofaringele.  Aceasta manevra coboara valul palatin i deschide" orofaringele. La acest nivel se pot deja observa: baza limbii, valeculele si epiglota.


LARINGOSCOPIA FLEXIBILA

LARINGOSCOPIA CU TUB RIGID




Se folosesc endoscoape rigide cu folosesc unghiuri de vizualizare 70 si 70 lungimea de 15-20 cm. 15-

Avantajul consta in rapiditatea examinarii, nemaifiind necesare anestezierea i decongestionarea mucoasei nazale. permite permite imagine de ansamblu mai buna cu calitate optica superioara fibroscopiei dezavantajul major l reprezinta pozi ionarea pacientului si capacitatea sa de a coopera. coopera.


STROBOSCOPIA LARINGIANA


permite studiul vibratiei corzilor vocale normal sau cu viteza redusa si chiar in diferite faze ale vibra iei frecven a pulsatil a sursei de lumin este determinat de frecven a fundamental de vibra ie a corzilor vocale. valoarea investiga iei consta in detectarea timpurie a anomaliilor mucoasei corzilor vocale si recunoa terea asimetriilor de miscare a acestora

LARINGOSCOPIA SUSPENDAT
y y

se administreaza anestezia generala inhalatorie pe masca se poate efectua si examenul complementar endoscopic laringian, traheal i bron ic. ic. se practic inspectia amanunt a etajului supraglotic, a amanunt corzilor vocale i apoi a etajului subglotic examenul laringotraheal se poate completa cu ajutorul microscopului operator spre a studia mai bine anumite detalii examinarea mobilita ii corzilor vocale se poate face la trezirea din anestezie sau cu ajutorul fibroscopiei

LARINGOSCOPIA SUSPENDAT

INREGISTRAREA VOCII I SPECTROGRAFIA




nregistrarea este foarte important la pacien ii al caror prim si major simptom este disfonia. Trebuie inregistrate probe" vocale de vorbire spontan , citit i fona ie dirijata. rezultatul acesteia este un grafic al tuturor frecven elor produse de laringe i calea aeriana intr-un interval de timp. intrArmonicele si frecven ele fundamentale apar ca benzi pe acest grafic Zgomotul" apare ca un sunet situat intre benzile armonice i trebuie corelat cu aspectul disfoniei

 

VIDEOSTROBOSCOPIA COMPUTERIZAT


permite permite construirea unui sistem integrat care transfer imaginile imaginile video intr-o forma digitalizata, putnd fi intrpu p strate in memoria unui computer strate aceste imagini pot fi ulterior evaluate pe un monitor video de inalt rezolu ie fiecare pacient posed un fi ier propriu in programul computerului sistemul poate fi conectat la un videoprinter permi nd nd ob inerea unor fotodocumente de inalt calitate

VIDEOSTROBOSCOPIA COMPUTERIZAT

ELECTROMIOGRAFIA


este de obicei folosita in studiul miopatiilor i neuropatiilor electrozii sunt plasa i direct in mu chii intrinseci ai laringelui fie percutan fie sub controlul vederii prin laringoscopie suspendata. ulterior se efectueaza stimularea electrica i inregistrarea graficului activita ii musculare.

EVALUAREA PERCEPTUALA A VOCII




unica tehnic necesar este un microfon i un aparat de


inregistrare de buna calitate se inregistreaza probe vocale in urmatoarele condi ii fonarea prelungita a unei vocale, vocea conversational proba vocala de la citirea unui fragment de text se asculta rezonan a vocii pentru a decela semne de rinolalie inchisa sau deschisa.

ENDOSCOPIA RIGIDA ASOCIATA CU CHIRURGIA MICROSCOPICA LARINGIANA




ofer imagini de foarte buna calitate chiar i in zone dificil de examinat ca: fa a inferioar i marginea libera a corzii vocale, comisura anterioara, ventriculul Morgagni i etajul subglotic. sunt necesare tuburi rigide endoscopice n condi ii de laringoscopie suspendat

ENDOSCOPIA RIGIDA ASOCIATA CU CHIRURGIA MICROSCOPICA LARINGIANA

ENDOSCOPIA RIGIDA ASOCIATA CU CHIRURGIA MICROSCOPICA LARINGIANA




tehnicile endoscopice diagnostice de cabinet i microlaringoscopia ofera studiul endolaringelui doar verticala tehnicile endoscopice de contact imbunata esc posibilitatile de explorare endolaringiana prin vizualizarea unor zone inaccesibile altor explorari Parametrii considera i a fi importan i in evaluarea leziunilor precanceroase i maligne sunt analiza i detalia;

ENDOSCOPIA RIGIDA ASOCIATA CU CHIRURGIA MICROSCOPICA LARINGIANA


 

Endoscopia de contact asigura studiul epiteliului corzii vocale in vivo i in situ parametrii evalua i de aceasta tehnica sunt: regularitatea epiteliala, dimensiunile i culoarea nucleilor, mitozele, aspectul citoplasmei i raportul nucleu/citoplasma Sunt definite caracteristici epiteliale specifice in endoscopia de contact: laringita cronica, keratoza, displazie displazie, papilomatoz , cancerul.

Metodele radiologice


Investiga ia radiologica de rutina este efectuata in inciden ele anteroposterioara i laterala.


A - plicile ariepiglo-tice; - sinusurile piriforme; -benzile ventriculare; D ventri-culii laringelui; E - corzile vocale; F - spa(iul subglotic; G -Iraheea superioara. Aposterioara a limbii; - valecula; - epiglota; D - plicile ariepiglo-tice; E regiunea aritenoidiana; F -benzile ventriculare; G - spa(iul subglotic.

Radiologia

Sectiunea coronala -tomogratic lanngiana cJasica. A hipcrtrofie omogena a benzii ven-triculare drepte (carcioom); -ventriculul laringian drept u;or ingustat

Examenul computertomografic


 

Tehnica standard pentru evaluarea computertomografica a laringelui consta in efectuarea de sec iuni axiale din 4 5 in 45 mm. aceste felii" acopera tot laringele de la osul hioid la eel deal doilea inel traheal. traheal. capul pacientului este pus u or in extensie astfel incat sec iunile axiale sunt paralele cu structurile orizontale ale laringelui pentru a efectua examinare complet sunt necesare 101012 sec iuni axiale axiale

Examenul computertomografic


sec iunile axiale pot fi completate cu imagini coronale i sagitale reconstruite examenul CT demonstreaz modificarile cartilajelor laringiene intalnit in special in traumatismele laringiene sau destructive cauzate de tumorile maligne un alt avantaj il reprezint evaluarea esuturilor moi in special pentru determinarea metastazelor ganglionare limfatice

Rezonan a magnetica nucleara




este posibil vizualizarea structurilor laringiene cu toate detaliile in planuri sagital, coronal, transvers structurile normale anatomic sunt diferen iate bazndubazndu-se pe intensitatea diferit a semnalelor

Rezonan a magnetica nucleara

Concluzii


Modificarea aspectului computertomografic normal laringian i perilaringian colaborat cu colaborat aspectul clinic i laringoscopic pot fixa un diagnostic precis pentru a stabili o conduit terapeutic adecvat

Fiziologia laringelui
1. 2.

Func ia respiratorie cantitatea de aer ce p trunde n c ile respiratorii inferioare este reglat prin intermediul ngust rii i dilat rii rimei glotice. glotice. Fun ia de protec ie n timpul degluti iei, epiglota i alte elemente ale vestibulului laringean, nchid accesul n c ile respiratorii, protejndule astfel. astfel. - Spasmul laringean apare la p trunderea unor corpi str ini sau substan e d un toare. toare. - Tusea reflectorie. reflectorie. - Func ia de barier realizat de epiteliul ciliat, esutul limfoid i mucoasa care posed ac iune bactericid .

Fiziologia laringelui
3. Func ia de fona ie formarea sunetului se produce la expir, datorit capacit ii corzilor vocale de a se contracta i vibra. 4. Func ia vorbirii sunetul ini ial este format n laringe, dar vorbirea propriuzis , se realizeaz datorit mi c rilor articulate ale buzelor, palatului moale, limbii, mandibulei i a aparatului rezonator: rezonator: nas, sinusuri .a.

Vocea cntat
Diapazonul sunetelor percepute de urechea uman e cuprins ntr 16 20000 Hz. Vocea cntat este cuprins ntre 64 1356 Hz. Ea posed intensitate, n l ime, tembru. Clasificarea vocii cntate: cntate: 1. Voce de copil: - discanto , alto . copil: 2. Voce la b rba i: - tenor , bariton, bas . 3. Voce la femei: - soprano , mezosoprano, femei: contralto .