Sunteți pe pagina 1din 17

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VICTOR SIMION LAZR

STUDIUL DIVERSELOR FORME DE TRATAMENT MEDICAMENTOS I CHIRURGICAL AL PANCREATITEI ACUTE


TEZ DE DOCTORAT

CONDUCTOR TIINIFIC PROF. DR. DOC. BARBU CUPARENCU

2006

Introducere
Pancreatita acut rmne o boal cu prognostic incert, care, ntr-un numr semnificativ de cazuri, poate fi mortal. Din cauza creterii incidenei sale, aceast boal intereseaz numeroi clinicieni i cercettori. Din pcate, nu exist nici o examinare simpl i accesibil care s stabileasc cu exactitate gravitatea pancreatitei acute. n plus, nici un tratament specific al acestei patologii, a crei evoluie poate fi fudroaiant, nu a fost pus n eviden. Este o afeciune care mbrac o multitudine de forme clinice i are numeroase complicaii. Aspectul radiologic este, de asemenea, foarte variat, ceea ce suscit interesul identificrii unuia sau mai multor factori prognostici susceptibili de prezicere a severitii. Faptul c incidena pancreatitei acute este n cretere i c mortalitatea sa rmne neschimbat de mai muli ani reprezint un real deficit tiinific i medical. n schimb se cunosc mai bine patogeneza i mecanismele intracelulare care au fost foarte mult studiate. Este deci foarte probabil c aceste cercetri fundamentale vor conduce la alte abordri terapeutice. Conceptul actual al bolii s-a schimbat. Se consider acum n forma sa mai sever ca fiind o boal sistemic cu atingere organic multipl. Definiiile clinice ale pancreatitei acute i ale complicaiilor sale au fost stabilite la Atlanta n 1992 (1).

Scopul studiului
Studiul de fa s-a axat, pentru nceput, pe evaluarea fiabilitii mijloacelor diagnostice i a predictibilitii complicaiilor. Un prim aspect al studiului nostru se refer la terapia antiinfecioas, att profilactic, ct i curativ, ncercnd s rspundem la cteva ntrebri: 1. este eficient antibioprofilaxia n formele severe de pancreatit ? 2. n care cazuri i cnd iniiem tratamentul antiinfecios ? 3. care sunt criteriile de urmrire a eficienei tratamentului antiinfecios ? 4. suprainfecia micotic- cnd i de ce ? 5. de ce depinde durata tratamentului antiinfecios ? Actualmente, se tinde spre o atitudine ct mai conservativ, dar locul chirurgiei nu este stabilit definitiv. Motivai de acest aspect, am considerat de un real folos studierea n dinamic a indicaiilor operatorii, corelaiile ntre tehnica chirurgical folosit i eventualele complicaii postoperatorii. n condiiile restrngerii continue a indicaiilor chirurgicale de urgen n formele severe de pancreatit, problema care se pune este de stabilire a unor criterii clare, innd cont de faptul c nu putem exclude complet diagnosticul de abdomen acut chirurgical. Aceast delimitare este greu de fcut mai ales la pacienii

prezentai tardiv (>48 de ore de la debut) cu forme pseudoperitonitice sau pseudoocluzive. ntruct cea mai mare parte a bolnavilor cu pancreatit sever necesit tratament chirurgical, o alt problem abordat n acest studiu se refer la complicaiile postoperatorii (infecia, hemoragia i fistulele pancreatice externe). Un spatiu lrgit am acordat fistulelor pancreatice externe (FPE), deoarece n literatura de specialitate de la noi din ar, subiectul este puin abordat. Este bine cunoscut faptul c FPE au morbiditate proprie (infecie, hemoragie, pseudoanevrisme, pseudochiste i patologie parietal) i prelungesc timpul de vindecare.

n elaborarea actualului studiu, am utilizat baza de date a Spitalului Clinic Judeean Oradea. Studiul este prospectiv i retrospectiv i cuprinde pacienii cu pancreatit acut sever internai n Clinica Chirurgie I i Clinica ATI n intervalul ianuarie 1999- iunie 2006, cu un numr de 48 de cazuri (dintr-un total de 232 de cazuri de pancreatit acut). Este vorba de pacieni care s-au prezentat de urgen cu dureri abdominale acute i hiperamilazemie (>3 ori valorile normale). Pentru includerea n lotul de studiu a fost necesar un scor Ranson>3, un scor Balthazar D sau E i/ sau prezena uneia sau mai multor insuficiene de organe (2,3). Au fost exclui pacienii transferai din alte servicii, cei cu pancreatit cronic , cei cu antecedente de pancreatit acut i cei care au decedat n primele 48 de ore de la internare. Protocolul de la internarea pacientului a constat n recoltarea de date anamnestice, clinice, de laborator (hemoleucogram, ionogram, proteinemie, probe hepatice i renale, amilazemie, gazometrie i bilan hidro-urinar pe 48 de ore) i radiologice (radiografie toracic i abdominal simpl, ecografie abdominal i CT). Examenul CT a fost practicat n primele 48 de ore de la internare, la pacienii cu scor Ranson>3 i insuficiene viscerale. n ceea ce privete antibioprofilaxia s-au delimitat dou perioade (condiionate de disponibilitatea antibioticelor) i anume : perioada 1999- 2002 n care s-a folosit Cefoperazona (Cefobid) n doz de 2 x 1 g/ zi timp de 10 zile i perioada 2003- 2006 n care s-a folosit Imipenem (Tienam) n doz de 3 x 500 mg/ zi timp de 10 zile

Material i metod de studiu

Diagnosticul de infecie a fost confirmat (sau infirmat) intraoperator la cei cu suspiciune clinic i paraclinic de infecie. Cu aceast ocazie s-au recoltat probe din toate focarele de necroz, att pentru germeni aerobi, ct i anaerobi. Pacienii au fost mprii n trei grupe (grupul 1 care au primit cefoperazon, grupul 2 au primit imipenem i grupul 3 care nu au primit antibiotice). La acetia am studiat comparativ incidena infeciei, germenii incriminai, apariia infeciei cu Candida i mortalitatea. Dintre cei care au supravieuit dup aceast prim intervenie chirurgical, o parte au fcut din nou complicaii infecioase. La acetia am studiat modificrile germenilor implicai, apariia multirezistenelor i, de asemenea, incidena infeciei cu Candida (ndeosebi cazurile cu candidoz invaziv sau sistemic). Separat ne-am referit la infeciile extrapancreatice, gravitatea acestora, germenii implicai i rezultatele obinute cu tratamentul instituit ulterior. n toate cazurile de tratament antibiotic prelungit sau de schimbare a antibioticelor, am cutat sistematic infecia micotic. Am studiat factorii favorizani ai infeciei micotice i rezultatele tratamentului curativ cu Fluconazol (Diflucan) n doz de 400 mg/ zi. Atitudinea a fost conservativ de principiu, chirurgia fiind rezervat cazurilor cu suspiciune de abdomen acut chirurgical, coleciilor voluminoase cu anse mici de resorbie i complicaiilor. Apariia semnelor de infecie (febr, hiperleucocitoz, alterarea strii generale, apariia sau agravarea insuficienelor de organe) i excluderea unor infecii "medicale" (pneumonie, infecie urinar), ne-au determinat s suspicionm o infecie a necrozei pancreatice, fa de care am avut o atitudine agresiv, chirurgical. n partea a doua a lucrrii am analizat indicaiile operatorii (de urgen, precoce i tardive), raportndu-ne la intervalul primelor 15 zile de la debutul bolii. Indicaiile operatorii au fost raportate la formele clinice de manifestare, morfologia leziunilor (CT i intraoperator) asociate sau nu cu infecie. Rezultatele tratamentului chirurgical au fost analizate n funcie de momentul operator, tehnica operatorie utilizat i tipul de drenaj folosit. Cauzele reoperaiilor au fost cutate, de asemenea, n morfologia leziunilor iniiale, protocolul operator iniial i asocierea sau nu a tratamentului antiinfecios. La pacienii operai cu drenuri productive>5 zile am suspicionat apariia unei fistule pancreatice externe. Pentru susinerea acestui diagnostic au fost necesare msurarea cantitii lichidului de drenaj, dozarea amilazelor i a proteinelor din acest lichid, precum i studierea bacteriologic a acestuia. Definiia fistulei pancreatice externe utilizat de noi cuprinde : un debit > 10 ml/ zi, cel puin 5 zile consecutive i cu o concentraie a amilazelor >1000UI/ l n lichidul exteriorizat.

Am studiat factorii favorizani ai apariiei fistulelor n ceea ce privete extinderea necrozei pancreatice, protocolul operator i asocierea infeciei. n cazul fistulelor pancreatice externe postoperatorii am instituit un tratament cu octreotid (Sandostatin) n doz de 100 g x 3/ zi asociat cu omeprazol (Losec) 20mg/ zi timp de 14 zile. n timpul acestui tratament au fost nregistrate n dinamic debitul fistulei i concentraiile amilazelor i proteinelor din lichid. Analiza statistic s-a fcut cu ajutorul aplicaiei EPIINFO, versiunea 6.0, program al Centrului de Control i Prevenie a Bolii - CDC (Center of Disease Control and Prevention) din Atlanta, adaptat prelucrrilor din statistica medical (4). S-au calculat medii ale parametrilor, intervale de frecvene, deviaii standard, teste de semnificaie statistic prin metoda Student (testul t) i 2

n cei 8 ani de desfurare a studiului, s-au prezentat n serviciul de urgen 7230 de pacieni cu dureri abdominale, din care 232 au fost diagnosticai cu pancreatit acut, iar din acetia 48 au fost cu forme grave. Incidena pe ani a formelor severe de pancreatit a fost relativ constant, dar n decursul anilor a crescut ponderea etiologiei alcoolice n detrimentul celei biliare. Astfel, din cele 20 cazuri nregistrate n 1999-2001, 12 au avut etiologie biliar, iar din cele 15 cazuri nregistrate n 2004-2006, doar 5 au fost biliare. Vrsta medie a pacienilor din lotul de studiu este de 58,17,6 ani, cu o prevalen crescut la grupul peste 60 de ani. n lotul nostru am ntlnit etiologia alcoolic n 21 de cazuri, cea biliar n 17 cazuri, postoperatorie n 2 cazuri, hiperlipidemia ntr-un caz, iar 7 cazuri au rmas fr stabilirea unei cauze clare. Menionm aici c doi pacieni la care nu am evideniat o cauz evident, dar la care am depistat cristale biliare n scaun, i-am ncadrat la etiologia biliar. Distribuia pacienilor pe scoruri de gravitate este redat n graficul nr.1.

Rezultate i discuii

12 10 8 6 4 2 0 10

12

8 7

4 3

scor scor scor scor scor scor scor 3 4 5 6 7 8 9

Graficul nr.1 Scorurile Ranson n lotul studiat Dup aspectul CT, pacienii din lotul nostru au fost ncadrai n clasa C (9 pacieni), D (21 pacieni) i E (18 pacieni). Examenul CT cu substan de contrast nu a evideniat necroz pancreatic la 15 pacieni. Necroza cuprindea mai puin de 30% din gland la 23 de pacieni, ntre 30% i 50% din pancreas era atins la 7 pacieni, iar o necroz extins la mai mult de jumtate din pancreas a fost constatat la 3 pacieni. Din cei 48 de bolnavi cuprini n lotul studiat, 19 prezentau la internare, una sau mai multe insuficiene de organe, dup cum urmeaz: Insuficien circulatorie 11 cazuri Insuficien respiratorie 7 cazuri Insuficien renal 9 cazuri Insuficien hematologic 2 cazuri i Insuficien neurologic 2 cazuri n lotul nostru de pacieni s-au nregistrat 15 decese (29% din cazuri) din care 11 n primele 15 zile (73,3%) i 4 ulterior (26,7%). Cinci bolnavi au decedat nainte de a fi operai (4 n primele 2 sptmni i 1 mai trziu), iar 10 au decedat postoperator. Diagnosticul i tratamentul infeciei n pancreatita sever n lotul nostru de bolnavi, infectarea necrozei pancreatice i peripancreatice a fost prezent n 29 de cazuri (60%), fiind confirmat la examenul bacteriologic al produselor biologice recoltate intraoperator sau la necropsie. Apariia sindromului septic, apariia sau agravarea insuficienelor de organe, vrsturile asociate cu meteorism sau lipsa de ameliorare clinic sub tratament medical ne-au determinat s cutm o infecie profund.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

17 Sindrom septic 12 10 10 Insuficiene de organe Vrsturi + meteorism Persistena bolii

Graficul nr.2 Prezentarea clinic a infeciei Sindromul septic a avut intensiti variabile, dup cum urmeaz : SIRS 6 cazuri Sepsis 8 cazuri Sepsis sever 2 cazuri oc septic 1 caz Din cei 29 de bolnavi cu necroz pancreatic infectat, 12 au prezentat una sau mai multe insuficiene de organe, la momentul diagnosticrii acesteia : Insuficiene multiple de organe 1 caz Insuficien circulatorie, respiratorie i renal 2 cazuri Insuficien respiratorie, renal i hematologic 1caz Insuficien respiratorie i renal 2 cazuri Insuficien circulatorie 1 caz Insuficien renal 3 cazuri Insuficien respiratorie 2 cazuri Tabelul nr.1 Rata infeciei n funcie de extinderea necrozei Extinderea necrozei Fr necroz <30% 30-50% >50% Nr. cazuri 15 23 7 3 Infectate 4 (20%) 20 (81%) 4 (57%) 1 (33%)

Procentajele mici de infecie constatate la cei cu necroz extins (57% i respectiv 33%) se datoreaz faptului c restul de pacieni au decedat n faza iniial a bolii. De fapt, infecia a survenit la toi pacienii care au supravieuit. Infecia s-a produs n 7 cazuri n primele 15 zile, iar restul de 22 de cazuri, dincolo de acest interval. Infecia a survenit preoperator n 22 de cazuri (7 operai precoce i 15 operai tardiv) i postoperator n 7 cazuri (2 operai de urgen, 4 operai precoce i 1 operat tardiv). Tabelul nr.2 Infecia raportat la momentul operator Infecia Preoperatorie Postoperatorie Momentul operaiei Precoce Tardiv Urgen Precoce Tardiv Nr. cazuri 7 15 2 4 1

Pentru stabilirea aspectului infeciei (necroz infectat sau abces) am coroborat datele obinute la CT cu aspectul intraoperator. Infecia necrozei pancreatice a fost prezent n 7 cazuri, iar abcesele pancreatice s-au nregistrat la 22 de cazuri, din care 14 au avut localizare unic, 5 au fost cu localizare multipl, iar 3 au fost abcese concomitente cu colecii sterile. Colectivul nostru de bolnavi a fost mprit n 3 loturi : Grupul 1 cuprinde 13 bolnavi tratai cu cefoperazon Grupul 2 cuprinde 14 bolnavi tratai cu imipenem Grupul 3 cuprinde 11 bolnavi care nu au primit antibioprofilaxie Bolnavii din cele trei grupe au prezentat diferene nesemnificative statistic n ceea ce privete vrsta, sexul, etiologia, scorurile de gravitate clinico-biologice i prezena insuficienelor de organe. Au fost urmrite comparativ, la cele trei grupe, apariia infeciei, indicaiile chirurgicale, decesele i numrul zilelor de spitalizare. Infecia a survenit la 10 pacieni din grupul 1 (77%), 9 pacieni din grupul 2 (64,3%) i 10 pacieni din grupul 3 (91%), ceea ce arat o scdere semnificativ la cei care au fcut profilaxie cu imipenem. Procentajul pacienilor operai este de 100% n grupul 1, 78% n grupul 2 i 91% n grupul 3, ceea ce reflect atitudinea mai intervenionist de la debutul studiului i mai puin influena pozitiv a profilaxiei antibiotice asupra indicaiilor chirurgicale.

Din punct de vedere al deceselor diferenele ntre cele trei grupe nu sunt semnificative statistic. Tabelul nr.3 Date epidemiologice, clinice i de severitate (p> 0,05) Parametrul Grup 1 (n=13) Grup 2 (n=14) Grup 3 (n=12) 53 7 58 9 54 11 Vrsta 5/8 5/9 5/7 Sex F/M 5 6 6 Etiologie: -alcool 4 4 5 -litiaz 1 1 0 -postoperatorie 0 1 0 - hiperlipidemie 3 2 1 -neprecizat 5,6 1,4 5,8 1,2 5,3 1,8 Scor Ranson 6,8 1,1 7,2 1,5 6,5 1,2 Scor severitate CT 4 5 3 Insuficiene organice 13 11 10 Operai 10 9 10 Infecie 4 3 3 Decese 47,8 10,5 49,3 9,1 48 11 Zile de spitalizare Infeciile extrapancreatice nu prezint diferene semnificative statistic n ceea ce privete procentajul n cele trei grupe de studiu. Diferena notabil const n germenii responsabili de aceste infecii, n sensul c cele mai grave infecii extrapancreatice au fost n grupul 2, dintre care dou au fost bronho-pulmonare: una cu Piocianic multirezistent asociat cu Candida, iar cealalt a fost cu Stafilococ aureu coagulazo-pozitiv multirezistent, ambele ducnd la decesul bolnavilor. n grupul 1 infeciile grave bronho-pulmonare cu Stafilococ aureu coagulazo-pozitiv, Proteus i Candida au aprut la bolnavii reoperai, la care s-a schimbat antibioticul de mai multe ori, n funcie de germenul izolat, la cei intubai de mai multe ori (anestezie, insuficien respiratorie) sau cu tratament antibiotic prelungit. Infecia pancreatic a fost redus prin antibioprofilaxie cu spectru larg, dar infeciile extrapancreatice care au survenit la acetia au fost foarte grave, meninnd mortalitatea la un nivel comparabil cu cei fr profilaxie.

Tabelul nr.4 Infecia extrapancreatic Infecie extrapancreatic Bronho-pulmonar Urinar Plag operatorie De cateter Grup 1 (n=13) Grup 2 (n=14) Grup 3 (n=12) 4 (30%) 4 (28,5%) 4 (36,3%) 4 (30%) 3 (21,4%) 3 (27,2%) 8 (60%) 5 (35,7%) 7 (63,5%) 2 (15%) 1 (7%) 2 (18,6)

Flora microbian responsabil de infecia pancreatic s-a modificat de-a lungul evoluiei bolii sub aciunea antibioticelor. n grupul bolnavilor fr antibioprofilaxie, majoritatea infeciilor au fost cu germeni Gram- negativi. Procentul infeciilor cu bacterii Gram- pozitive a crescut la 37%, n cazul celor tratai cu antibiotice. Tabelul nr.5 Flora iniial din infecia pancreatic Flora izolat Grup 1 (n=13) Grup 2 (n=14) Grup 3 (n=12) 2 (15,4%) 2 (14,2%) 1 (9%) Polimicrobian (Gram-) 4 (30,8%) 5 (35,7%) 1 (9%) Staphylococcus spp. 3 (23%) 3 (21,4%) 5 (45%) E.Coli 1 (7,7%) 1 (7%) 1 (9%) Pseudomonas aeruginosa 1 (7%) 2 (18%) Enterococcus 2 (15,4%) 1 (7%) 1 (9%) Klebsiella spp. 1 (7,7%) Streptococcus spp. 1 (7%) 1 (9%) Proteus spp. 2 (15,4%) 2 (14,2%) 1 (9%) Anaerobi 1 (7%) Candida Infecia cu anaerobi a fost prezent n 14,5% dintre cei cu antibioprofilaxie, fa de 9% dintre cei fr. Trebuie precizat c anaerobii au fost prezeni numai n combinaie cu ali germeni (n dou cazuri cu E.Coli, n dou cazuri cu Stafilococ i ntr-un caz cu Klebsiella). Am ntlnit un caz de infecie cu Candida asociat cu Piocianic n grupul celor tratai cu imipenem. Rezultatele n ceea ce privete prima infecie pancreatic sunt urmtoarele : Asanarea infeciei 16 cazuri (55%) Persistena infeciei sau reinfecie 13 cazuri (45%)

Din cele 13 cazuri care au continuat s fie infectate, 7 au fost reoperate odat sau de mai multe ori (din care au decedat 4 cazuri), iar 5 au decedat nainte de a fi reoperate. La infeciile ulterioare a crescut numrul germenilor multirezisteni, precum i procentajul infeciilor cu Candida (dintre care 2 au fost fatale). Determinarea agenilor microbieni responsabili de infeciile ulterioare s-a fcut din probe recoltate intraoperator sau exteriorizate prin tuburile de dren. Tabelul nr.6 Modificarea agenilor microbieni Flora izolat Polimicrobian (Gram- negativ) Staphylococcus aureus E. Coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Proteus Anaerobi Candida Nr. cazuri 1 4 3 2 1 1 2 4 Multirezistente 3 2 2 1 -

n dou cazuri, care au decedat, Candida a fost izolat att din necroza pancreatic, ct i din secreia bronic, fiind asociat ntr-un caz cu Proteus, iar n cellalt cu E.Coli. n celelalte dou cazuri, Candida a fost asociat cu flor polimicrobian (gram- negativ) i cu Stafilococul aureu. n lotul nostru de bolnavi infecia micotic a fost ntlnit la un caz dup antibioprofilaxie (3,6%) i la 4 cazuri dup reoperaii i tratamente antibiotice multiple (30,7%). Din cele 5 cazuri au decedat 2 (40%). Important este faptul c la cei cu terapii antibiotice multiple, aproape o treime au dezvoltat o infecie sistemic cu Candida. De aceea, trebuie luat n considerare o administrare profilactic de antifungice la aceti bolnavi. Considerm c, la momentul actual, au rmas nerezolvate cteva probleme legate de terapia antibiotic n formele severe de pancreatit : durata profilaxiei la cei sub tratament antibiotic cu specrtu larg i fr ameliorare clinic, ct ateptm pn la decizia operatorie (n condiiile n care nu detectm un focar septic) ? protocoalele antibiotice la cei care au depit faza de profilaxie (multioperai, multiinfectai, cu germeni multirezisteni) depistarea precoce a infeciei fungice

terapia antifungic : profilactic sau curativ? Indicaiile tratamentului chirurgical n pancreatita sever Din cei 48 de pacieni inclui n studiul nostru, 39 au necesitat un tratament chirurgical, din care 5 pacieni au fost operai de urgen (n primele 48 de ore de la internare), 16 pacieni au fost operai precoce (n primele 15 zile) i 18 pacieni au fost operai tardiv (peste 15 zile de la debut). n lotul nostru 5 pacieni (8%) au fost operai de urgen n scop diagnostic situndu-ne aproape de media unanim acceptat de 5%. Indicaiile operatorii precoce s-au adresat sindromului septic (4 cazuri), necrozei pancreatice infectate (6 cazuri), complicaiilor biliare (3 cazuri) i pancreatitei persistente (3 cazuri). Din cei 16 bolnavi operai n primele 15 zile, infecia pancreatic a fost constatat intraoperator n 7 cazuri (44%) i a survenit mai trziu n evoluia bolii nc n 4 cazuri. Nu putem ti dac infecia postoperatorie a zonelor de necroz s-ar fi produs oricum, sau dac ea s-a produs datorit chirurgiei. n cazul operaiilor tardive, 3 pacieni prezentau sindrom septic, la 8 pacieni s-au evideniat abcese pancreatice i peripancreatice, iar 7 pacieni au prezentat persistena bolii. La pacienii operai dup sptmna a II-a, infecia a fost prezent n 11 cazuri (61%). n ceea ce privete tipurile de operaii pe care le-am practicat, acestea au fost adaptate la constatrile lezionale intraoperatorii. Am evitat s facem debridri nainte de ziua a 10-a, ntre 10- 14 zile am meditat asupra acestui fapt i le-am practicat n toate cazurile peste 2 sptmni. n lotul studiat tehnicile chirurgicale folosite au fost : lavajul-drenajul lojei pancreatice la 8 pacieni, dintre care 5 au fost operai n urgen, iar 3 au fost dintre cei cu pancreatit persistent necrectomie/ sechestrectomie la 11 pacieni, dintre care 3 au fost cu sindrom septic, 6 au avut necroz pancreatic infectat, iar 2 au avut boal persistent evacuarea abceselor n 8 cazuri evacuarea coleciilor pancreatice i peripancreatice la 9 bolnavi, dintre care 4 aveau sindrom septic, iar 5 erau cu boal persistent. Am folosit dou tipuri de drenaj, individualizate la fiecare caz n parte, i anume, drenajul deschis (laparostomia) n cazul debridrilor deficitare i n cazurile hemoragice care au necesitat mee hemostatice 6 cazuri ; drenajul nchis n restul cazurilor.

De remarcat procentul mare al reinterveniilor la bolnavii operai n primele 15 zile (8 bolnavi cu 11 reintervenii). La cei 39 de bolnavi operai s-au nregistrat 10 decese (25,5%), dintre care 3 au fost operai de urgen, 5 au fost operai precoce (<15 zile), iar 2 au fost operai tardiv (>15 zile). Dac cifrele sunt apropiate, procentajele deceselor n funcie de momentul operator arat cu totul altfel, i anume : din cei 5 bolnavi operai de urgen au decedat 3 (60%) din 16 bolnavi operai precoce au decedat 5 (31%) din 18 bolnavi operai tardiv au decedat 2 (11%) Cauzele decesului au fost reprezentate de : - insuficiene multiple de organe (5 cazuri) - oc septic (3 cazuri) - infarct miocardic acut (1 caz) - trombembolie pulmonar (1 caz) Fistulele pancreatice externe postoperatorii Aa cum am precizat n capitolul Material i metod, la bolnavii operai, cu drenuri productive mai mult de 5 zile am suspicionat apariia unei FPE. Am catalogat ca FPE cazurile cu un debit >10 ml/zi, cu concentraia amilazelor >1000 U/l, aprute dup ziua a 5-a postoperator i cu durat mai mare de 5 zile. Din cei 39 de bolnavi operai, 9 au dezvoltat o FPE (23%). Dintre cei 9 pacieni cu FPE, unul a fost operat n urgen i a fcut fistula dup reintervenie pentru infecie, 4 au fost operai precoce (< 2 sptmni) i 4 au fost operai tardiv. Cei cu FPE au avut indicaii operatorii dup cum urmeaz : Un pacient a fost operat de urgen i a fcut fistula la reintervenie pentru infecie Trei pacieni au fost operai pentru necroz pancreatic infectat Unul a fost operat precoce pentru persistena bolii Trei pacieni au avut abcese pancreatice Unul a fost operat tardiv pentru pancreatit persistent Din cele expuse mai sus rezult c majoritatea bolnavilor au avut infecie local nainte de apariia fistulei (7 bolnavi din 9). n cazurile noastre majoritatea fistulelor au fost cu debit mic (<200 ml/zi), Distribuia debitelor maximale a fost cuprins ntre 15 ml 575 ml/zi. Concentraia n amilaze a lichidului exteriorizat prin fistule a fost cuprins ntre 2400 U/l 40.000 U/l. Aceste valori au fost aleatorii i nu au avut nici o legtur

cu debitul fistulei, iar variabilitatea lor n timp, pentru acelai pacient, au urmrit dou tipuri de curbe : La concentraiile <5.000 U/l, acestea au rmas relativ constante de-a lungul timpului, avnd un aspect liniar La concentraii >5.000 U/l, acestea au sczut cu att mai brutal cu ct valorile iniiale au fost mai mari, avnd aspect de curb descendent, iar dup primele 10 zile au rmas n platou Concentraia amilazelor scade n medie cu 18% (17,9%) (de la 3180 la 2610) la pacienii cu valori iniiale sub 5000, de 2,0 ori la cei valori iniiale cuprinse 5000-15000 (de la 11200 la 5080) i de 4,6 ori la cei cu valori iniiale de peste 15000 (de la 31400 la 6800). Scderile sunt semnificative doar la pacienii cu concentraii de peste 5000.
31400

Initial Dupa tratament

11200

6800 5080 3180 2610

<5000

500-15000

>15000

Graficul nr. 3 Scderea concentraiei de amilaze nchiderea spontan a fistulei a fost posibil la 5 pacieni. n alte dou cazuri a fost necesar reintervenia pentru drenajul coleciilor intermediare abcedate cu sindrom septic, iar doi bolnavi au fost operai pentru FPE persistent, pentru care s-a practicat fistulo-gastroamastomoza, ntr-un caz i pancreatectomia distal n alt caz. Decesul a survenit la unul dintre bolnavii reoperai pentru abces. Dei evoluia a fost spontan favorabil la mai mult de jumtate din cazuri, complicaiile au fost prezente la toate cazurile i au fost reprezentate de infecie i hemoragie. Hemoragia s-a oprit n cele din urm prin tratament conservator.

Toate aceste complicaii prelungesc durata de spitalizare i agreseaz n plus un organism care este deja spoliat de resurse,fr s mai vorbim de disconfortul pacienilor. Concentraiile proteinelor au fost cuprinse ntre 15 mg/l 55 mg/l, iar variaiile acestora sub tratamentul antisecretor sunt redate n graficul nr.4. n urma tratamentului, concentraia proteinelor scade de 2,46 ori la pacienii cu valori iniiale sub 15 (de la 13,3 la 5,4), de 1,75 ori la pacienii cu valori iniiale cuprinse ntre 15-35 (de la 32,5 la 18,5) i de 1,63 ori la pacienii cu valori iniiale peste 35 (de la 46,3 la 28,3). Se remarc c efectul tratamentului scade cu att valorile proteinelor sunt mai mari. Din punct de vedere statistic, efectul tratamentului este slab semnificativ mai mare la pacienii cu valori iniiale ale proteinelor sub 15, fa de cei cu valori iniiale peste 15 (p<0,05).

Initial Dupa tratament

46,3

32,5 28,3

18,5 13,3

5,4

<15

15-35

>35

Graficul nr. 4 Scderea concentraiei proteinelor La pacienii notri fluxul fistulelor a fost influenat de tratament, dup cum urmeaz : la cei cu debit <50 ml/zi s-a nregistrat o scdere liniar, n primele 14 zile, cu o pant descendent de 15 % la cei cu debit >50 ml/zi, scderea a fost brutal n primele 3 zile, a urmat un platou n medie de 4 zile i apoi o scdere lent Timpul de nchidere a fistulei este factorul cel mai important, att pentru pacient, ct i pentru societate. Aa cum am mai precizat, exist autori care

consider c orice FPE se nchide spontan, mai devreme sau mai trziu. Ali practicieni (printre care ne numrm i noi), consider c dincolo de 6 luni, fistulele sunt disconfortabile i consum prea multe resurse. n lotul nostru de bolnavi putem s considerm c 7 fistule s-au nchis spontan (dintre care 2 au necesitat reintervenii) i dou au necesitat tratament chirurgical propriu-zis. Durata de evoluie a fistulelor a fost ntre 23 i 185 de zile, cu o medie de 72 de zile. Putem concluziona c FPE apar mai ales dup complicaiile infecioase ale pancreatitei, majoritatea acestora sunt cu debit sczut i se nchid spontan, dar pot avea i complicaii foarte grave (abces cu sepsis, hemoragie), care necesit intervenia rapid.

Concluzii
Predictibilitatea formelor severe de pancreatit acut crete prin asocierea scorurilor clinico-biologice cu cele CT, fcnd posibil internarea acestora n servicii de terapie intensiv i un tratament mai bun Scorurile clinico-biologice prezic mai bine complicaiile sistemice ale bolii, n timp ce scorul de severitate CT prezice mai bine complicaiile loco-regionale Durata spitalizrii la aceti bolnavi este mare, iar costurile socio-economice sunt foarte ridicate Cu toate progresele terapeutice din ultimii 10 ani, mortalitatea continu s fie foarte ridicat (n jur de 30%) n ciuda profilaxiei antibiotice cu spectru larg, infecia necrozei pancreatice i peripancreatice se menine la un nivel ridicat (60%), fapt explicabil prin farmacocinetica particular a antibioticelor n zonele de inflamaie i necroz La pacienii care au primit antibiotice cu spectru larg (Imipenem), s-a redus incidena infeciei pancreatice, dar infeciile care au survenit au fost mai grave i alturi de cele extrapancreatice au meninut nivelul mortalitii la fel de ridicat ca i la cei fr profilaxie Profilaxia antibiotic a modificat flora microbian implicat n sensul creterii incidenei germenilor Gram- pozitivi (37%) La pacienii multioperai i cu multiple tratamente antibiotice, procentul de infecii grave i dificil de tratat a crescut simitor, fiind implicai germeni multirezisteni i Candida. De asemenea, la acetia a crescut rata mortalitii prin infecie extrapancreatic Depistarea precoce a infeciei fungice este dificil, iar candidoza sistemic are o mortalitate crescut, ceea ce sugereaz necesitatea unei profilaxii a infeciei micotice la pacienii cu risc crescut

Indicaiile tratamentului chirurgical n pancreatita sever nu sunt bine standardizate, neputnd fi excluse laparotomiile exploratorii Este de preferat amnarea momentului operator dincolo de primele 15 zile, pentru delimitarea leziunilor i pentru mbuntirea rezultatelor postoperatorii Operaiile n urgen i cele precoce sunt nsoite de o morbi-mortalitate crescut Postoperator este de preferat drenajul nchis urmat de reoperaii programate, acesta fiind grevat de mai puine complicaii i avnd rezultate pe termen lung mai bune dect drenajul deschis (laparostomia). Apariia fistulelor pancreatice externe postoperatorii este condiionat mai ales de extinderea i localizarea necrozei pancreatice Debitul fistulei, concentraia amilazelor i proteinelor n lichidul exteriorizat s-au modificat sub tratamentul cu octreotid doar n cazurile cu debit mare Majoritatea fistulelor se nchid cu un tratament medical corect Bibliografie 1. Bradley E. L. : Clinically Based Classification System for Acute Pancreatitis ; Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11 Through 13, 1992 ; Arch. Surg ; May 1993 ; Vol.128 : 586-590 2. Ranson J.H.C., Rifkind K.M., Roses D.F., Fink S.D., Eng K., Spencer F.C. : Prognostic Signs and the Role of Operative Management in Acute Pancreatitis. Surg. Gynecol. Obst. July 1974 ; vol. 139 : 69-81 3. Balthazar E.J., Ranson J.H.C., Naidich D.P., Megibow A.J., Caccavale R., Cooper M.M. : Acute Pancreatitis : Prognostic Value of CT. Radiology 1985 ; 156 : 767-772 4. Achima- Cadariu A. : Metodologia cercetrii tiiifice medicale. Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj- Napoca 1999