medigraphic

Revista

Artemisa en lnea
IO
M
EX
ICA
NO D
E A N ES

Mexicana de

CI ED AD

ES ST NE MEXI CANA DE A

ARTCULO DE REVISIN Vol. 29. No. 4 Octubre-Diciembre 2006 pp 240-244

Teora cido-bsico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crtica

Dr. Carlos Hubi S,* Dr. Armando Moreno-Santilln,* Dr. Manuel Daz de Len-Ponce,* Dr. Carlos Gabriel Briones-Vega,* Dr. Jos Meneses-Caldern,* Dra. Mara Elena Orenday-Archiga,* Dr. Juan Torres-Prez,* Dr. Jess Carlos Briones-Garduo*
* Unidad de Investigacin Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico. Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Hubi S Paseo Coln esquina Gral. Felipe ngeles. Toluca Mxico, 52140. Tel. y Fax 01 722 280 92 12 E-mail: drcarlosbriones@hotmail.com

RESUMEN
La vida humana es posible slo dentro de parmetros estrechos de pH sanguneo por lo que el organismo est dotado de mecanismos para mantener esta constante biolgica. En condiciones normales los procesos metablicos originan sustancias cidas, esto pone en evidencia una tendencia del organismo a producir cidos, sin embargo el pH sanguneo se mantiene en rangos fisiolgicos, debido a que las concentraciones de iones hidrgeno en los compartimentos extra e intracelulares es controlada estrechamente en el organismo, pues cambios muy pequeos llevan a disfunciones celulares. Las alteraciones del equilibrio cido-bsico son neutralizadas por sistemas buffer, explicados tradicionalmente en base al trabajo de Henderson y Hasselbach mediante el uso del bicarbonato y de la presin parcial de bixido de carbono, partiendo de la base que estas dos variables son independientes de los factores que determinan el pH. El mtodo propuesto por Stewart propone que el comportamiento y concentracin de ciertos iones est determinado por las leyes de la qumica sobre las variables independientes; la diferencia de iones fuertes, la presin parcial de bixido de carbono y el total de aniones dbiles. El presente trabajo tiene como propsito describir los aspectos importantes de ambos mtodos y presentar las bases de futuros trabajos de investigacin relacionados con estos aspectos. Palabras clave: cido-base, Stewart, Henderson-Hasselbach.

Recibido para publicacin: 10-07-06 Aceptado para publicacin: 30-08-06

SUMMARY

SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

edigraphic.com

Human life is:ROP ODAROBALE FDP only possible within a narrow range of pH. Consequently, the body has different and complex mechanisms to maintain this balance. In normal circumstances,VC ED AS, CIDEMIHPARG metabolic processes yield a number of acid by-products, reflecting a natural trend in pH towards acidity. However, blood pH is kept within physiological range because concentrations of hydrogen ions in both the extra- and intraARAP cellular compartments are closely controlled by the body, since very slight changes may lead to cell dysfunction. In order to maintain pH within normal ranges and avoid cell damage, hydrogen ARUTARETIL :CIHPARGIDEM ACIDMOIB ions move across the intra and extracellular compartments. Acid-base disturbances are controlled by different buffer systems, described by Henderson and Hasselbalch using bicarbonate and carbon dioxide as independent variables. The acid-base model described by Stewart proposes that ion concentration is determined by the of laws chemistry acting upon independent variables, such as strong ion difference, carbon dioxide partial pressure, and weak anions. This paper describes important features of both methods, in order to set the basis for future research in this field.

Key words: Acid-base balance, Stewart moder, Henderson-Hasselbalch model.

240

Revista Mexicana de Anestesiologa

IO

LO GA

Anestesiologa

T ES

IO

COL

EG

AA

.C.

ES ANT
SO

Hubi SC y cols. Teora cido-bsico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crtica

BREVE RECUENTO HISTRICO La palabra cido viene de la raz latina acere que quiere decir agriarse y la palabra lcali proviene del rabe alquili que significa ceniza vegetal. A pesar de que los cidos se conocan desde la antigedad, especialmente por su sabor y su capacidad para corroer metales y enrojecer la tintura de tornasol, la historia del equilibrio cido-base puede remontarse al siglo XVI cuando Paracelso plante la teora de que algunas enfermedades eran causadas por depsitos alcalinos y necesitaban cidos para su curacin. En 1692 Newton plante que los cidos se caracterizaban por tener una gran fuerza de atraccin y por tanto todo lo que atrae y es atrado con fuerza puede ser llamado cido. Ya en el Siglo XVIII Antoine Lavoisier, Bertholet, Humphry Davy, Gay Lussac y otros contribuyeron a un mejor conocimiento de los cidos y las bases. En 1877 Friedrich Walter midi por primera vez el dixido de carbono en el plasma y trat exitosamente con bases una acidosis metablica. En la misma dcada Kussmaul describi la hiperventilacin en la acidosis metablica del diabtico y posteriormente Bernard Naunyn introdujo el trmino de acidosis y lo defini como una produccin excesiva de cidos. En 1887 el sueco Svante Arrhenius, en su teora de la disociacin electroltica, fue el primero en asociar la acidez a la disociacin de los iones H+. A finales del Siglo XIX y Hber dieron a conocer el primer electrodo para medir concentraciones de H+. Entre 1901 y 1909 Sorensen introdujo el trmino y la escala logartmica de pH. En 1912 Hasselbach demostr la relacin entre la PCO2 y la acidez, un ao despus Henderson postul que la acidosis metablica est principalmente determinada por el dficit de bases y no por el exceso de cidos. Tres aos ms tarde, el propio Hasselbach, aplic el trmino de pH y una frmula logartmica a la ecuacin que Henderson haba enunciado en 1908, relacionada con el sistema amortiguador del H2CO3/HCO3, esta ecuacin es la ya clsica ecuacin de Henderson Hasselbach(1-3). INTRODUCCIN La vida humana es posible slo dentro de parmetros estrechos del pH sanguneo (6.8 a 7.8) por lo que el organismo est dotado de mecanismos homeostticos muy sensibles encargados de mantener esta constante biolgica. En condiciones normales los procesos metablicos originan sustancias cidas como el cido carbnico, el sulfrico, el fosfrico, el lctico, el pirvico y otros ms. Incluso la degradacin de alimentos habitualmente libera sustancias cidas. Esto pone en evidencia una tendencia del organismo a producir cidos; sin embargo el pH sanguneo no se modifica, debido a que la concentracin de iones de hidrgeno en los com-

partimentos extra e intracelulares es controlada estrechamente en el organismo, pues cambios muy pequeos podran llevar a disfunciones celulares mayores(1). Las alteraciones del equilibrio cido-bsico son neutralizadas en condiciones normales por tres sistemas buffers: 1) protenas intracelulares (hemoglobina), 2) componentes titulares (carbonato de calcio, fosfato de calcio), 3) el sistema bicarbonato-cido carbnico. Entender las alteraciones en el equilibrio cido-base es clnicamente fundamental para diagnosticar y realizar un tratamiento adecuado(2). En los ltimos aos se ha publicado diversos trabajos que en forma general plantean una controversia sobre dos modelos para entender las alteraciones en el equilibrio cido-base, estos modelos se conocen como mtodo tradicioSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C nal (tradicional approach) y el mtodo moderno (mordern approach)(3,4). :ROP ODAROBALE FDP El mtodo tradicional fue desarrollado en base al trabajo de Henderson Hasselbach y contina siendo el ms utilizaVC ED AS, CIDEMIHPARG do en la prctica clnica. Una ventaja de este mtodo es que es relativamente fcil de entender y de aplicar, sin embargo ARAP se han identificado algunos problemas con su interpretacin. El uso delARUTARETIL :CIHPARGIDEM ACIDMOIB HCO3 y de la PCO2 para describir diferentes tipos de alteraciones cido base ha generado la suposicin de que estas dos variables son independientes de los factores que finalmente determinan el pH; es decir, que la disociacin de equilibrio para el cido carbnico es el sistema de control para el ajuste del pH(2-4). El mtodo moderno fue inicialmente propuesto por Stewart a principios de los 80 y propone que el comportamiento y concentracin de ciertos iones y molculas ([H+], [OH], [HCO3-], [CO32-], [HA], [A]) en un medio acuoso est determinado por la accin de las leyes de la qumica sobre las variables independientes: la diferencia de iones fuertes (Strong Ion Difference: SID), presin parcial de bixido de carbono (PCO2) y el total de aniones dbiles en la solucin (ATOT)(2-5). El presente trabajo tiene como finalidad describir los aspectos importantes de ambos mtodos. EL MTODO TRADICIONAL Muchas reacciones en los sistemas biolgicos son reversibles y alcanzan su equilibrio. El equilibrio constante depende de un nmero de factores entre los cuales se incluye la temperatura. A + B <=> C + D

edigraphic.comaplic la ley de accin de masas (ver En 1909 Henderson

adelante) para equilibrar la reaccin del cido carbnico: CO2 + H2O <=> H2CO3 <=>H+ + HCO3-

Volumen 29, No. 4, octubre-diciembre 2006

241

Hubi SC y cols. Teora cido-bsico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crtica

Reorganiz la ecuacin para permitir el clculo del pH:

K1 = [H + ] X [HCO 3 ] [H2 CO 3 ]
_

Entonces:
[H ] =
+

K1 X [H2 CO3 ] [HCO 3 ]

_

de base y la brecha aninica. En 1960 Siggard-Andersen & ngel propusieron el termino exceso de base, el cual se define como la concentracin de [H+] requerida para regresar el pH a 7.4, siempre y cuando la PCO2 se mantenga constante en 40 mmHg(3,4). La brecha aninica se basa en el principio de electroneutralidad y se calcula: ([Na+] + [K+]) ([Cl-] + [HCO3-]) Su valor es usualmente positivo y refleja los aniones que no son tomados en cuenta en la frmula, como protenas, fosfatos y sulfatos(3,6). Este bemol en la frmula puede causar errores de interpretacin en el paciente crtico que generalmente presenta disminucin en la concentracin de albmina plasmtica. EL MTODO MODERNO O MTODO DE STEWART La teora de Stewart se basa en las siguientes leyes de la qumica:

K2 =

[CO2 ] X [H 2 O ] [H2 CO 3 ]
[CO2 ] X [H 2 O ] K2

[H2 CO 3 ] =

Y si el H2O se considera como constante:

[H2 CO 3 ] = K3 X [CO2 ]

Despus se sustituye el H2CO3:

+ [H ] =

K4 X [CO2 ] [HCO3 ]
_

K1, K2, K3 y K4 son constantes numricas diferentes. Posteriormente Hasselbach reorganiz logartmicamente la ecuacin de Henderson:
pH = pK + log [HCO3 ] [CO2 ]
_

Introdujo la PCO2 dentro de la ecuacin en lugar del CO2:

pH = pK + log [HCO3 ] S CO 2 X pCO 2
_

La SCO2 es el coeficiente de solubilidad para el dixido de carbono y pK es el logaritmo negativo del equilibrio constante de K4. En base a lo anterior inferimos que el dixido de carbono y el HCO3- son variables que determinan el sistema que corrige las alteraciones de la [H+]; sin embargo, hoy en da est claro que cualquier cambio en la PaCO2 causar cambios en la HCO3-, motivo por el cual la concentracin de HCO3- no puede ser utilizada per se como un indicador de alteraciones metablicas. Es por esto que se desarrollaron mtodos que estimaran el componente metablico que se produce con los cambios cido-base. En el presente trabajo mencionaremos los dos mtodos ms empleados, el exceso

1. Ley de conservacin de la materia. La masa (o la energa) no puede ser creada ni destruida, slo convertida a otras formas de materia o energa(2). 2. Ley de accin de masas. Toda sustancia incompletamente disociada alcanza un equilibrio de disociacin. El equilibrio se da cuando las reacciones de izquierda a derecha se complementan con las reacciones de derecha a izquierda, es decir, las molculas siguen reaccionando al mismo ritmo, pero por cada molcula que reacciona en una direccin hay otra que reacciona en la direccin opuesta. El punto en que se logra este equilibrio (constante de equilibrio, K) est determinado por las caractersticas de las molculas y del medio en el que estn disueltas(2). 3. Ley de electroneutralidad del agua. La suma de cargas positivas y negativas en el agua debe ser siempre de cero. El incremento de cargas positivas (cationes) producirn incrementos en la disociacin natural del agua para compensar con la creacin de iones hidroxilo (OH-). De modo opuesto el incremento de cargas negativas (aniones) aumentar la disociacin para elevar la concentracin de hidrogeniones (H+)(2).

El modelo de Stewart incluye el edigraphic.comde los fluidos anlisis y la relacin de varios componentes humanos con las leyes previamente expuestas. Los componentes son: 1) agua, 2) iones fuertes en el agua, 3) cidos dbiles en el agua y 4) dixido de carbono (Figura 1).

242

Revista Mexicana de Anestesiologa

Hubi SC y cols. Teora cido-bsico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crtica

VARIABLES INDEPENDIENTES

El gas CO2 tiene una baja solubilidad en el agua y cuatro reacciones pueden ocurrir: 1. Disolucin en el agua 2. Reaccin en el agua para formar cido carbnico 3. Disociacin del cido carbnico para formar el in bicarbonato 4. Disociacin del bicarbonato para formar el in carbonato Las cuatro reacciones se pueden ejemplificar con la siguiente reaccin: CO2 + H2O <=> H2CO3 <=> H + HCO3 <=> H + H+CO32SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C Total de aniones dbiles (ATOT) :ROP ODAROBALE FDP Un cido dbil, por definicin, es aquel que se disocia parcialmente en sus iones constituyentes hasta llegar a su VC ED AS, CIDEMIHPARG equilibrio. El total de aniones dbiles (ATOT) representa la cantidad total de cidos dbiles diferentes al CO2 en el sisARAP tema. Los cidos no disociados son descritos como HA y los disociados A-(2). Entonces la reaccin de disociacin de ciACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM dos dbiles es: HA <=> H+ + A-

Diferncia entre iones fuertes

Presin parcial de bixido de carbono

Total de aniones dbiles

Ley de conservacin de la materia

Ley de accin de masas Principio de electroneutralidad del agua

VARIABLES DEPENDIENTES

[H+], [OH], [HCO3-], [CO32-], [HA], [A]

Figura 1. El mtodo de Stewart(2).

DIFERENCIA DE IONES FUERTES. STRONG ION DIFFERENCE (SID) La diferencia entre iones fuertes (SID por sus siglas en ingls) es la primera y ms importante variable independiente de Stewart. SID = [todos los cationes fuertes en la solucin] [todos los aniones fuertes en la solucin]. Stewart realiz la distincin entre iones fuertes y dbiles en base a sus constantes de disociacin, entonces los cationes fuertes son: Na, K, Ca y Mg; mientras que los aniones fuertes son: Cl, SO4 y lactato. La entrada de un in positivo o negativo altera la carga elctrica del agua y obliga a sta a disociarse produciendo iones negativos (hidroxilo) o positivos (in de hidrgeno) segn sea el caso. Cuando las concentraciones de cationes y aniones son equimolares, la SID es igual a cero, por lo tanto [H+] y [OH-] son iguales, y el pH tiende a 7(2,6). PRESIN PARCIAL DE BIXIDO DE CARBONO: PCO2

En base a la ley de conservacin de la materia, si HA y A no participan en otras reacciones en la solucin, la suma de [HA] y [A] permanecer constante, entonces: [ATOT] = [HA] + [A-] Los cidos dbiles ms importantes en el plasma son las protenas y los fosfatos. La albmina es la protena ms importante que acta como un cido dbil. Los fosfatos, reguladores del calcio en el cuerpo, constituyen el 5% del ATOT cuando sus niveles son normales. Por lo tanto la concentracin de albmina puede ser utilizada para estimar el ATOT en plasma(2,3). IMPLICACIONES DEL MODELO DE STEWART Si el modelo de Stewart es correcto, entonces podemos afirmar que cualquier manipulacin en alguna de las tres variables independientes cambiar la [H+], sin embargo hay que tomar en cuenta que el dixido de carbono difunde libremente a travs de todas las membranas, por lo que no puede ser usado para regular el pH. Las protenas no cruzan intactas las membranas biolgicas y el fosfato es regulado en el rin y el intestino para mantener la homeostasis de calcio ms que para regular el pH. Entonces, el SID es el mecanismo para generar ajustes en el pH(3,4,6,7).

La presin parcial de bixido de carbono afecta a todos los sistemas biolgicos y su valor es determinado por factores externos al sistema qumico de los fluidos corporales(3,7). Es por esto que se le conoce como variable independiente.

edigraphic.com

Volumen 29, No. 4, octubre-diciembre 2006

243

Hubi SC y cols. Teora cido-bsico de Stewart, un nuevo paradigma en medicina crtica

CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES CIDO-BASE USANDO EL MTODO DE STEWART La divisin de las alteraciones cido-base se basa en los cambios de las variables independientes. La alcalosis o acidosis respiratoria son aqullas cuya variable afectada es la PCO2. La respuesta compensadora se debe a cambios en la SID plasmtica(3,6). La acidosis metablica puede ser considerada como un aumento en las condiciones que causan reduccin del SID o incremento de la [ATOT]. A la inversa la alcalosis metablica se define como un proceso en donde el SID plasmtico aumenta o la [ATOT] disminuye(3,6).

CONCLUSIN Los procesos metablicos generan la produccin de cidos orgnicos y en consecuencia se requiere de mecanismos que mantengan un equilibrio en la concentracin de hidrogeniones, tanto fuera como dentro de las clulas, estos procesos a lo largo de un siglo los hemos entendido y explicado mediante la ecuacin de Henderson y Hasselbach, sin embargo se han identificado algunos problemas con su interpretacin por lo que hace ms de veinte aos, Stewart propuso una teora novedosa replanteando algunos conceptos qumicos aplicados a la teora cidobase.

REFERENCIAS
1. 2. Equilibrio cido-bsico. En: Herman Villarreal. Rin y Electroltos. Mxico: Librera de Medicina; 1979:77-91. La teora de Stewart. En: Hubi SC. Teora cido-bsico de Stewart: Aplicaciones prcticas de una nueva teora de la regulacin del pH en los sistemas biolgicos. Mxico: Editorial Cigome S.A. de C.V.; 2004:35-67. Sirker AA, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Acid-base physiology: the traditional and the modern approaches. Anaesthesia 2002;57:348-356. Carreira F, Anderson RJ. Assessing metabolic acidosis in the intensive care unit: Does the method make a difference? Crit Care Med 2004;32:2131-2132. 5. 6. 7. Stewart PA. Moderns quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983;61:1441-1461. Corey HE. Stewart and beyond: New models of acid-base balance. Kidney International 2003;64:777-787. Story DA, Morimatsu H, Bellomo R. Strong ions, weak acids and base excess: a simplified Fencl-Stewart approach to clinical acid-base disorders. British Journal of Anaesthesia 2004;92: 54-60. Fisiologa y fisiopatologa del equilibrio cido-base. En: Daz de Len PM, Briones GJC, Vzquez AFG. Medicina Aguda. Mxico Editorial Prado; 2006:111-136.

3.

4.

8.

edigraphic.com

244

Revista Mexicana de Anestesiologa