Sunteți pe pagina 1din 108

CAPITOLUL 1 SISTEMUL ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE l.l.

ORGANIZAREA ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE

1.1.1. Principiile sistemului asigurrilor de sntate Solidaritatea: Este principiul fundamental al asigurrilor de sntate. Cu toii trim mpreuna, n acelai spaiu i n aceeai societate. De aceea, este esenial s ne ajutam reciproc, mai ales n privina sntii noastre. Oricare dintre noi poate fi, n acelai timp, att pltitor al contribuiei la sntate, ct i beneficiar al serviciilor medicale. Libertatea alegerii: Sistemul este legat de comuna, oraul sau judeul n care locuiete. Banii i informaiile l vor urma indiferent de alegerea pe care o face. Concurena: Din libertatea alegerii decurge concurena. Medicii care vor da dovad de competena i profesionalism vor fi cei mai avantajai. Asigurrile de sntate ofer asiguratului dreptul de a-i alege medicul pe care l consider cel mai bun. Treptat, incompetena i risipa vor fi nlturate din sistemul medical. Calitatea serviciilor i respectul pentru asigurat: Concurena impune creterea calitii serviciilor medicale acordate asigurailor. n acelai timp, relaia medic-pacient trebuie s se desfoare sub semnul respectului reciproc. Medicii trebuie s neleag faptul c veniturile lor provin din contribuiile asigurailor. Confidenialitatea actului medical: Prin respectul pacientului se nelege n primul rnd, confidenialitatea actului medical care este garantat prin lege. Problemele pacientului nu trebuie s devin subiectul unor discuii publice. Pentru a fi mai bine tratat pacientul trebuie s aib ncredere n medicul care-i acord ngrijirea medical. Numai n acest fel, problemele vor putea fi prevenite din timp. Toate aceste principii conduc la o concluzie unic: asiguratul este elementul central al sistemului asigurrilor de sntate. Toate instituiile - ncepnd cu Casa Naional de Asigurri de Sntate - toi medicii i toate unitile medicale sunt puse n slujba asiguratului. El este cel care pltete, deci el trebuie s fie principalul beneficiar.

Funciile sistemului asigurrilor de sntate Colectarea fondurilor: Prin structura mprit a caselor de asigurri, care ntrunete principalele fore sociale - sindicatele, patronatul i statul -, colectarea fondurilor pentru sntate a cunoscut o mbuntire simitoare. Cele trei fore au neles mult mai bine importana faptului c sntatea cost bani. Administrarea fondurilor: Principiile eseniale ale administrrii fondurilor sunt descentralizarea i ntrajutorarea. Prin descentralizare, banii nu vor mai urma un circuit complicat. Administrarea fondurilor se poate face direct la nivel local. Prin ntrajutorare se urmrete nivelarea discrepanelor generate de unele situaii specifice. Cu toii, indiferent de zona n care locuim, trebuie s beneficiem de un minim volum de servicii medicale strict necesare pentru meninerea sntii. Utilizarea fondurilor: Eliminarea risipei este obiectivul principal care st la baza utilizrii fondurilor. Nu ne putem permite irosirea banilor, care, uneori, pot salva viei omeneti. Elementele sistemului asigurrilor de sntate Asiguraii: Spre asigurat converg toate eforturile celor care activeaz n sistemul asigurrilor de sntate. Asiguratul este cel care, prin urmare el trebuie s fie principalul beneficiar. Furnizorii de servicii medico-farmaceutice: Medicii i farmacitii sunt motorul ntregului sistem. De acetia depinde toat activitatea i reuita reformei. Puntea dintre asigurat i sistemul medical o reprezint medicul de familie. El este "avocatul" asiguratului n orice problem de sntate. Casele de asigurri de sntate : Principala sarcina a caselor de asigurri este de a distribui fondurile astfel nct fiecare asigurat, indiferent de posibilitile sale, s poat beneficia de asistena medical necesar meninerii strii de sntate. Practic, n acest sistem, casele de asigurri cumpr serviciile necesare asigurailor.

1.1.2.Realizrile Casei Naionale de Asigurri de Sntate


Casa Naional de Asigurri de Sntate a fost nfiinat la data de 1 ianuarie 1999, n baza Legii asigurrilor sociale de sntate, nr. 145/1997.

Prima etap a activitii CNAS a constat n nfiinarea reelei administrativ-instituionale la nivel naional. Aceast reea este format din casele de asigurri de sntate i din oficiile teritoriale. Astfel, la nivelul fiecrui jude, exist o cas judeean de asigurri de sntate, iar pentru localiti cu un numr mai mare de 200.000 de locuitori, sarcinile administrative revin oficiilor teritoriale de asigurri de sntate. Aceste structuri locale se bucur de o larg autonomie, respectndu-se principiul descentralizrii. In cteva luni de la nfiinare, CNAS a introdus un sistem cu totul nou de retribuire a personalului medical din Romnia. Salariul fix, stabilit n funcie de vechime n munc, a fost nlocuit cu venitul acordat n funcie de competena i profesionalismul fiecrui medic. Calculul acestor venituri se face n baza volumului de munc i a calitii serviciilor medicale acordate. n consecina, veniturile medicilor de familie i a specialitilor din ambulatoriu au crescut n mod substanial, de la 12 milioane lei, pn la 5 sau chiar 10 milioane. n cazul spitalelor, plata se face prin buget global, acordndu-se directorului de spital libertatea de a repartiza cheltuielile n funcie de necesitile specifice. n colaborare cu Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri de Sntate a contribuit la gsirea unor soluii practice n acordarea spaiilor pentru cabinetele medicale, prin intermediul contractelor de comodat. Drept urmare, n prezent, medicii dispun de spaii adecvate activitii medicale, nchiriate cu titlu gratuit Toate aceste faciliti au condus la o larg acceptare a noului sistem. Pn la 1 ianuarie 2000, aproape ntreg personalul medical a ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate, existnd, n momentul de fa, peste 18.000 de uniti medicale integrate n sistemul asigurrilor de sntate. Colectarea fondurilor din partea asigurailor i a angajatorilor a cunoscut o mbuntire cu mult peste ateptri. Dac inem cont de situaia dramatic a economiei romneti din ultimul an, aceasta este cea mai important realizare a CNAS, colectndu-se cu mult peste sumele estimate, respectiv 21.000 miliarde lei, fa de 12.000 miliarde ct se anticipase nainte de introducerea sistemului. O alt realizare, de o importana esenial, este carnetul de asigurat. Fiecare persoana asigurata va primi un asemenea carnet. Pn n prezent, CNAS a asigurat realizarea carnetelor i a elaborat normele de distribuire a acestora. Lunar, angajatorii vor primi din partea caselor de asigurri dovada achitrii contribuiei ce const ntr-un timbru securizat ce se aplic pe spatele carnetului de asigurat. La rndul lor, angajatorii vor distribui timbrele ctre proprii salariai care vor putea astfel s beneficieze de asistena medical. CNAS este orientat spre metodele moderne utilizate n rile dezvoltate, De aceea, CNAS a iniiat realizarea sistemului informatic unic, integrat, al asigurrilor de sntate. Acesta este cel mai 6

mare proiect din Romnia n domeniul informatizrii. Pentru punerea n practic a acestui sistem,

CNAS va aloca 119 milioane euro, adic preul ofertei companiei care a ctigat licitaia organizat pentru acest lucru, respectiv COMPAQ COMPUTERS BDG. n caietul de sarcini al licitaiei a fost prevzut c sistemul informatic s corespund normelor de colectare i rambursare existente n Romnia. De asemenea sistemul va trebui s asigure un flux rapid i securizat n colectarea, centralizarea i prelucrarea datelor din sistemul asigurrilor de sntate.

1.1.3.Atribuiile Ministerului Sntii


Organizarea asigurrilor sociale de sntate se realizeaz potrivit art. 62 din Legea nr. 145/1997, de ctre casele de asigurri de sntate, care sunt instituii publice autonome, nelucrative i care desfoar activiti n domeniul asigurrii sntii. n afara acestor instituii, importante atribuii revin i altor organe. Statul definete politica general n materie de asigurri de sntate, legifereaz i exercit o supraveghere de ansamblu. n acest cadru legislativ, casele de asigurri de sntate au autonomie. Potrivit Legii nr. 145/1997, ncepnd cu 1 ianuarie 1998 sistemul asigurrilor de sntate din ara noastr are urmtoarele elemente componente: asiguraii, furnizorii de servicii medicale, aparatur i medicamente, casele de asigurri de sntate, relaiile dintre acestea avnd natura contractual. Componentele sistemului asigurrilor sociale de sntate din Romnia

Asiguraii

Furnizorii de aparartur i medicamente

Furnizorii de servicii medicale

Casele de asigurri de sntate

Fig.l

Ministerul Sntii proiecteaz, implementeaz i coordoneaz programe de sntate public, n scopul realizrii unor obiective de sntate, cu participarea tuturor instituiilor cu rspundere n domeniul realizrii politicii sanitare a statului. Obiectivele se stabilesc n colaborare cu Casa Naional 8

de Asigurri de Sntate., cu Colegiul Medicilor din Romnia, cu reprezentanii spitalelor i clinicilor universitare, unitilor de cercetare, organizaiilor neguvernamentale, sindicatelor, precum i cu reprezentani ai populaiei. Ministerul Sntii, mpreuna cu Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu avizul Colegiului Medicilor din Romnia i Colegiul farmacitilor din Romnia, elaboreaz lista cu medicamente din Nomenclatorul de medicamente de care beneficiaz asiguraii pe baza de prescripie medical, cu sau fr contribuia bneasc personal a acestora.

1.1.4.Atribuiile Colegiului Medicilor din Romnia n domeniul asigurrilor sociale de sntate


Colegiul Medicilor din Romnia are, n domeniul asigurrilor sociale de sntate urmtoarele obligaii1: Asigurarea elaborrii i furnizrii serviciilor medicale de baza prevzute n prezenta lege; Garantarea, faa de casele de asigurri de sntate, c serviciile medicale respect parametrii de calitate i de stabilitate conform prezentei legi. Criteriile obligatorii pentru medici i pentru personalul sanitar privind calitatea asistenei medicale ce se acorda asigurailor se elaboreaz de ctre comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romnia i de Casa Naional de Asigurri de Sntate. Aceste criterii se refer la: tratamentul medical i stomatologic, aciunile de depistare precoce a mbolnvirilor, procedurile de recuperare eficace ale bolnavilor, prescrierea de medicamente, materiale sanitare, proteze, etc., eliberarea de certificate medicale pentru c asiguraii s beneficieze de ajutoare de boala, nfiinarea i funcionarea unitilor medico- sanitare, dotarea lor corespunztoare etc.; Urmrirea realizrii eficiente a asistenei medicale de urgena; Asigurarea necesarului de asistena medical din punct de vedere cantitativ i calitativ n plan teritorial; Participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale i de dotare cu echipamente de mare performana medical; Colegiul Medicilor i casele de asigurri de sntate organizeaz i efectueaz controlul activitii medicale n teritoriu.

nfiinarea, organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia s-a realizat prin Legea nr. 74/1995, publicat n Monitorul Oficial nr. 149, din data de 14 iulie 1995

1.1.5.Organizarea administrativ
Asigurrile sociale de sntate se organizeaz prin Casa Naional de Asigurri de Sntate, prin casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti i prin oficiile teritoriale. Casele de asigurri de sntate funcioneaz pe baza unui statut. Statutul conine prevederi referitoare la:

Denumirea i sediul casei de asigurri de sntate; Teritoriul deservit; Felul, cantitatea i calitatea unor servicii care nu sunt definite expres prin lege; Nivelul i modul de ncasare a contribuiei; Numrul membrilor n organul de conducere; Drepturile i obligaiile organelor de conducere; Modul de adoptare a hotrrilor adunrii generale a reprezentanilor; Organizarea activitilor financiar- contabile, a controlului i ntocmirea bilanului contabil

anual; Componenta i sediul comisiei de litigii; Modaliti de publicitate. Fiecare asigurat primete un extras n care sunt specificate serviciile care se asigura, nivelul contribuiei i modul de plata. Legea nr. 145/1997 a intrat n vigoare de la data de 1 ianuarie 1998, cu excepia prevederilor referitoare la funcionarea caselor de asigurri de sntate c instituii publice autonome, care au intrat n vigoare la data de 1 ianuarie 1999, n vederea asigurrii resurselor umane, materiale i financiare pentru funcionarea ntregului sistem de asigurri sociale de sntate, n perioada 1 ianuarie 1998- 1 ianuarie 1999, Ministerul Sntii, cu avizul unei comisii constituite din cte un reprezentant al Ministerului Sntii, Ministerul Muncii i Proteciei Sociale, Ministerul Finanelor, Colegiul Medicilor din Romnia i Colegiul Farmacitilor din Romnia, a organizat ( n cadrul i pe structura direciilor sanitare judeene, respectiv a municipiului Bucureti) structurile funcionale necesare. n perioada prevzut mai sus, Ministerul Sntii a ndeplinit atribuiile prevzute de prezenta lege pentru Casa Naional de Asigurri de Sntate, iar direciile sanitare judeene i direcia sanitara a municipiului Bucureti, ndeplinesc atribuiile caselor de asigurri de sntate judeene i Casei de Asigurri a Municipiului Bucureti.

10

Colectarea contribuiilor pentru asigurrile sociale de sntate precum i a altor fonduri, n cursul anului 1998 s-a fcut de ctre Ministerul Finanelor, prin direciile teritoriale de specialitate, i se evideniaz ntr-un cont separat. Din totalitatea fondurilor colectate, 80% au fost administrate de ctre Ministerul Sntii, iar 20% s-au constituit ntr-un fond de rezerva al Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Reelele sanitare aparinnd altor ministere i vor adapta funcionarea la prevederile prezentei legi. 1.1.6.Casa Naional de Asigurri de Sntate Conform legii2, Casa Naional de Asigurri de Sntate este instituie public autonom cu personalitate juridic, fr scop lucrativ, avnd c principal obiect de activitate asigurarea funcionrii sistemului de asigurri sociale de sntate n Romnia. Casa Naional de Asigurri de Sntate din Romnia stabilete i conduce politica i strategia generala n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate. Sistemul de asigurri sociale de sntate este obligatoriu i funcioneaz descentralizat, autonom pe baza principiilor solidaritii i subsidiaritii n colectarea i utilizarea fondurilor. Casa Naional de Asigurri de Sntate are urmtoarele atribuii principale: -administreaz, mpreun cu casele de asigurri de sntate, Fondul de Asigurri Sociale de Sntate; -controleaz garantarea dreptului asigurailor la servicii medicale, n mod nediscriminatoriu; -colaboreaz cu Ministerul Sntii la ntocmirea i realizarea de programe de sntate; -supravegheaz i controleaz funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate; -elaboreaz criterii de acreditare a furnizorilor de servicii medicale; -particip, alturi de Colegiul Medicilor din Romnia la elaborarea contractului cadru; - particip la acreditarea medicilor din sistemul de asigurri sociale de sntate; -acrediteaz personalul sanitar care poate fi admis s lucreze n sistemul de asigurri sociale de sntate; -desemneaz reprezentani n comisia central ce va aproba procurarea aparaturii de mare performana; -avizeaz statutele caselor de asigurri de sntate;
2

XXX Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 114 din 19.03.1999

11

-aprob anual bugetele caselor de asigurri de sntate i controleaz corectitudinea execuiei bugetare; -asigur tiprirea, distribuirea i evidena carnetelor de asigurat; -efectueaz sondaje n vederea evalurii gradului de satisfacere a asigurailor i de evaluare a interesului manifestat de ctre acetia faa de calitatea serviciilor medicale. Preedintele consiliului de administraie este i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Acesta are urmtoarele atribuii: -n exercitarea mandatului sau emite ordine n vederea realizrii hotrrilor consiliului de administraie; -reprezint Casa Naional de Asigurri de Sntate n relaiile cu terii i este ordonator principal de credite; -conduce activitatea Casei Naionale de Asigurri de Sntate, cu respectarea prevederilor legale, a statutului i a hotrrilor consiliului de administraie; -numete, prin ordin, n baza concursului, directorul general al Casei Naionale de Asigurri de Sntate; -desemneaz experii pe lng Casa Naional de Asigurri de Sntate; -promoveaz imaginea Casei Naionale de Asigurri de Sntate.

1.2.RELAIILE CASELOR DE ASIGURRI DE SNTATE CU FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE, DE APARATUR i MEDICAMENTE 1.2.1.Furnizorii de servicii medicale
In sistemul Legii asigurrilor sociale de sntate nr. 145/1997 furnizorii de servicii medicale i gsesc consacrarea juridic n mai multe dispoziii; prin acestea se nelege: personalul medical i unitile sanitare. Astfel, potrivit art. 40, furnizorii de servicii medicale sunt: medici i personalul sanitar, cabinetele medicale, centrele de diagnostic i tratament, spitalele i alte uniti sanitare care sunt n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate. n articolul 42 din Legea asigurrilor sociale de sntate nr. 145/1997 se precizeaz c asistena medical primar i de specialitate ambulatorie se acord de ctre medici, personal sanitar, cabinete

12

pentru practic individuala, dispensare pentru practic de grup, centre de sntate, policlinici, centre de diagnostic i tratament i de ctre serviciile ambulatorii ale spitalelor.

1.2.2.Medicii i personalul sanitar


Medicii i personalul sanitar constituie principalii furnizori ai serviciilor medicale. De aceea, considerm c exercitarea profesiei medicale i comportamentul individual al medicilor trebuie s se nscrie n prevederile Codului deontologic care stabilete normele de etica medical ce trebuie s fie promovate n relaiile dintre ei, dar i dintre aceti pacieni. Cerina primordial a oricrui act medical este aceea care decurge din asigurarea calitii actului medical i ntotdeauna responsabilitatea calitii serviciilor medicale aparine medicilor. n articolul 2 din Codul deontologic se prevede c orice medic trebuie s respecte regulile morale, cele care privesc aspecte tehnice, precum i comportarea faa de confrai. Acestea sunt obligatorii pentru medicii din evidena Colegiului Medicilor, inclusiv pentru studenii la medicin ce nlocuiesc sau asist un medic n diferite situaii. Orice medic este rspunztor pentru fiecare din actele sale profesionale. Este preferabil c medicul s se abin de a garanta direct sau indirect, expres sau implicit, vindecarea afeciunii pentru care bolnavul i s-a adresat. Medicul i va face datoria profesional, chiar dac prin aceasta i pune n pericol viaa, sntatea sau integritatea corporal proprie. Medicul are obligaia de a ngriji cu egal contiinciozitate toi bolnavii, indiferent de condiia lor, naionalitate, religie ori sentimente pe care i le inspira acetia. Toi medicii sunt obligai s practice orice act n vederea diagnosticului i tratamentului. Dar medicul nu trebuie, n afara unor circumstane excepionale, s ntreprind sau s continue ngrijiri i nici s formuleze prescripii n domenii ce depesc competena sau posibilitile sale. Medicina nu trebuie practicat c o activitate comercial. Medicilor le este interzis orice fel de reclam sau publicitate, fie direct, fie indirect. Trebuie, de asemenea, evitate manifestrile spectaculoase legate de medicin, dac nu au un scop tiinific sau educativ. Este interzis practicarea unei alte profesii, de pe urma creia medicul ar putea obine un profit, cum ar fi din propriile prescripii sau sfaturi medicale. Propunerea sau aplicarea de ctre medic a unei metode terapeutice insuficient probate este blamabil, se consider arlatanism. Este interzis orice act care ar procura bolnavului un avantaj material nejustificat sau ilicit. Trebuie, de asemenea, evitate reducerile n natur sau bneti fcute unui bolnav. Nu sunt admise 13

comisioane percepute oricror persoane, i nici acceptarea unui comision pentru orice act medical. Din momentul n care a rspuns oricrei solicitri, medicul este angajat moral s asigure bolnavului n cauz, ngrijiri contiincioase i devotate prin recurgerea la mijloacele de care dispune, sau prin apelarea unui ter competent. Din cele de mai sus, dar i din coninutul Legii nr. 145/1997 rezult c relaia dintre medic i asigurat (bolnav) va fi una strict profesional, urmrirea modului de ndeplinire a prevederilor legale care stabilete drepturile asigurailor n caz de boal revine casei de asigurri de sntate. n mod practic, calitatea serviciilor medicale oferite asigurailor este verificat de ctre casele de asigurri prin urmrirea ndeplinirii clauzelor contractuale din contractul-cadru de prestri servicii ncheiat cu furnizorii de servicii, i nu cu fiecare medic n parte. Casele de asigurri sociale de sntate vor ncheia contracte de prestri servicii medicale cu: -furnizorii de servicii medicale; -persoanele fizice i juridice acreditate de casele de asigurri de sntate spre a furniza materiale sanitare, proteze sau orteze; -furnizorii de medicamente; -unitile specializate sau cu persoane fizice, profilate pe asigurarea asistenei medicale, ngrijirile la domiciliul asiguratului i ajutorul de menaj; -serviciile de ambulan judeene i al municipiului Bucureti. Aa cum s-a subliniat i n literatura de specialitate aceste contracte de prestri servicii medicale vor cuprinde cel puin dou categorii de clauze: obligatorii i suplimentare. Clauzele obligatorii nu vor mai fi negociate, ci ele se vor nscrie n contract n conformitate cu prevederile Normelor metodologice emise de Comisia de experi a Casei Naionale de Asigurri de Sntate i aprobate de comisia mixta format din reprezentanii acesteia i a Colegiului Medicilor din Romnia pentru acordarea serviciilor medicale. Aceste clauze obligatorii vor trebui s fie ndeplinite Aa cum au fost stabilite de organismele precizate mai sus, din necesitatea de a se respecta cerinele privitoare la asigurarea calitii asistenei medicale ce se acord asigurailor. Criteriile privind calitatea asistenei medicale ce se acord asigurailor se elibereaz de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romnia i de Casa Naional de Asigurri de Sntate. Aceste criterii sunt obligatorii pentru medici i personalul sanitar. Precizarea clauzelor obligatorii n contract are i menirea de a reaminti furnizorului de servicii medicale, n principal medicilor, c furnizarea serviciilor medicale are la baz stabilitatea contribuiei asigurailor. Casa de asigurri de sntate organizeaz un sistem de asigurare pentru rspunderea civil a medicilor i a celorlalte categorii de personal medical. Aceast prevedere legal, considerm c are n 14

vedere aprarea medicilor i a celorlalte categorii de personal mpotriva unor riscuri nedorite ce apar n cazuri de culp medical care ar putea crea probleme serioase de rspundere civila mai ales n cazul chirurgilor i ginecologilor. Soluionarea unor astfel de cauze ar putea ajunge la instanele judectoreti care ar putea condamna medicul n culpa s plteasc o sum mare pentru despgubirea asiguratului. De aceea, credem c legiuitorul a prevzut pentru medici i celelalte categorii de personal medical un sistem de asigurare de rspundere civil, care se poate realiza prin nscrierea acestora la o societate de asigurri autorizat. Pltitorii sumelor vor fi att unitile sanitare, ct i medicii care la ivirea riscului asigurrii sunt ndreptii s primeasc indemnizaia de asigurare. Potrivit articolului 43 din Legea nr. 145/1997, n contractele anuale pentru furnizarea de servicii medicale ncheiate cu casele de asigurri de sntate se vor nscrie i clauzele legate de plat acestora, urmrindu-se realizarea echilibrului financiar. La ncheierea acestor contracte este necesar s se cunoasc de ctre cele dou pri parametrii spre care se orienteaz casa de asigurri cnd negociaz contractul. Aceti parametri rezult din prevederile articolului 43 i se refer la economicitatea prestaiei, calitatea serviciilor oferite i interesul manifestat de asigurai. Pe lng clauzele obligatorii la care ne-am referit mai sus, aceste contracte anuale pentru furnizarea de servicii medicale conin i clauze suplimentare. n legtur cu aceste clauze suplimentare, la art. 44 din Legea nr. 145/1997 se prevede c furnizorii de servicii medicale pot negocia clauze suplimentare cu casa de asigurri de sntate, n limita condiiilor prevzute n contractul-cadru. Dup cum am precizat mai sus, casa de asigurri sociale de sntate ncheie contracte anuale pentru furnizarea de servicii medicale cu medicii acreditai pentru asistena medical primar i de specialitate care lucreaz n cabinete medicale individuale din dispensare, din policlinici, ambulatorii ale spitalelor i centre de sntate. Toi furnizorii de servicii medicale sunt acreditai potrivit art. 38 din Legea nr. 145/1997, de ctre comisiile de acreditare a personalului medical ce se organizeaz la nivel naional i judeean, de ctre Colegiul Medicilor din Romnia i de ctre casa de asigurri de sntate. Acreditarea reprezint o garanie a respectrii calitii serviciilor medicale. 1.2.2.1 .Medicii furnizori de asisten medical primar Medicii au libertatea de a alege modul n care vor lucra n sistemul asigurrilor sociale de sntate. Medicii furnizori de asisten medical primar trebuie s poat alege ntre a fi independeni, cu contract ncheiat cu casa de asigurri sau privai. Medicii independeni vor nchiria sau vor fi proprietii cabinetelor, dispensarelor unde vor 15

acorda asisten medical pe baza unui contract ncheiat cu casa de asigurri de sntate. Este necesar s c exercitarea profesiunii de medic, indiferent de sistemul n condiiile legii nr. 741/1995. Cum se subliniaz i n litera de specialitate, introducerea acestui principiu a urmrit s asigure un regim juridic unitar al exerciiului profesiunii de medic, n condiiile n care reforma sectorului medical implic crearea unor instituii noi, cum sunt cele ale asigurrilor medicale de sntate. De asemenea, medicii pot s-i organizeze practica n parteneriat cu ali medici. 1.2.2.2.Medicii furnizori de asisten medical de specialitate Medicii specialiti acreditai potrivit legii, pot s i desfoare activitatea n cabinete individuale, n policlinici sau ambulatorii ale spitalelor, n baza unor contracte anuale pentru furnizarea de servicii pe care le vor ncheia cu casele de asigurri sociale de sntate. 1.2.2.3.Personalul sanitar mediu Personalul sanitar mediu care lucreaz n asisten medical primar i de specialitate ambulatorie, se angajeaz i se pltete de ctre medicul care are ncheiat contract cu casa de asigurri de sntate. Nu fac parte dintre furnizorii de servicii medicale unitile specializate, sau persoanele fizice profilate pe acordarea de ngrijiri la domiciliu i pe ajutor de menaj. 1.2.3.Unitile sanitare furnizoare de servicii medicale Din coroborarea art. 40 i art. 42 din legea Asigurrilor Sociale de Sntate nr.145/1997, rezult c furnizorii de servicii medicale, n calitate de uniti sanitare, sunt: -cabinetele medicale pentru practic individuala; -dispensarele pentru practic de grup; -centrele de diagnostic i tratament; -centrele de sntate; -policlinicile; -spitalele; -alte uniti sanitare aflate n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate cum ar fi: serviciile judeene de ambulan, furnizorii de medicamente, persoanele fizice sau juridice acreditate 16 care se realizeaz profesia, public sau privat, se face pe baza autoritii de liber practic medical elaborat n

pentru a furniza materiale sanitare, proteze3 i orteze4. 1.2.3.1.Dispensarele de asisten medical primar Asisten medical primar se acord de ctre medici acreditai care pot s lucreze n cabinete individuale de medicin general, dispensare i centre de sntate. In orae i comune, asistena medical primar se realizeaz la nivelul dispensarelor medicale, iar alturi de medici, lucreaz cadre medii i personal de ntreinere. Serviciile oferite de aceste uniti sunt att preventive, ct i curative. Pentru populaia colara sunt organizate n unele colectiviti colare dispensare care ofer servicii preventive. In baza Ordinului Ministerului Sntii nr. 439 din 21.05.1997 au fost organizate dispensarele medicale de ntreprindere preluate de ctre agenii economici. Acestea au fost organizate n scopul acordrii asistenei medicale curative i profilactice, personalului angajat. Aceste uniti se organizeaz (n temeiul ordinului amintit) astfel nct, agentul economic va asigura: baza material cu dotare corespunztoare; finanarea cheltuielilor aferente activitii sanitare; personalul medico-sanitar preluat se va considera transferat n interesul serviciului; salarizarea personalului se va stabili prin negociere avnd c limita inferioar nivelul de salarizare al acelorai categorii de personal din reeaua sanitara public i nu sub nivelul salariului avut n momentul prelurii; organizarea i funcionarea dispensarelor medicale preluate, precum i activitatea personalului medical angajat se va face potrivit normelor tehnice stabilite de Ministerul Sntii. Dispensarele medicale de ntreprindere - care nu vor fi preluate de agenii economici - se desfiineaz, urmnd ca medicii s fie repartizai de Direcia Sanitara n asisten medical primar din dispensarele medicale fr medic, iar cellalt personal va fi redistribuit n condiiile legii. n cadrul unui dispensar medical, medicii pot desfura practic individuala la nivelul cabinetelor de medicina generala, sau practic de grup sub forma de parteneriat i pot s-i conduc singuri dispensarele.

proteza- aparat medical care nlocuiete un organ , un membru, o parte dintr-un membru amputat sau conduct natural al aparatului omenesc, Dicionarul Explicativ al Limbii Romane, Editura Academiei RSR, Bucureti, 1975. 4 orteza - aparat de asistena destinat s corijeze o deficien a sistemului locomotor, Le Petit Larousse en Couleurs, Edition Larousse, Paris, 1993.

17

1.2.3.2.Centrele de sntate Centrele de sntate reprezint furnizorul de asistena medical primar, situate n zone insuficient asigurate medical, cu accesibilitate dificil din cauza condiiilor geografice, distanei i strii drumurilor. De regul, acestea se afl n mediu rural i funcioneaz cu program permanent. n fapt, acestea pot fi considerate ca mici spitale sau ca mici centre de diagnostic i tratament cu atribuii sporite pentru c n structura lor au: -un sistem de dispecerat pentru ierarhizarea urgenelor; -un sistem de ambulan asigurat cu un cadru sanitar mediu, pentru transportul bolnavilor de la domiciliu la centrul de sntate sau la cel mai apropiat spital; -cabinete medicale pe profiluri de baza: urgena, interne, ginecologie, pediatrie; -un platou tehnic constituit din laboratoare de analiza medical, radiologie, E.K.C.; sala de tratament; -punct de sterilizare; -punct farmaceutic; -staionar cu paturi; -3-10 dispensare medicale n raport cu accesibilitatea i solicitrile populaiei din zona. Aceste centre de sntate rural, care funcioneaz n prezent, au fost nfiinate prin reorganizarea spitalelor comunale, a seciilor exterioare, sau a dispensarelor cu spaii corespunztoare. Au o importana deosebit ntruct contribuie la mbuntirea asistenei medicale de urgena din mediul rural, reducnd timpul de intervenie, prin scurtarea distanelor cu 30-40 km i nu aglomereaz seciile din spitalele oreneti, prin utilizarea mai bun a bazei materiale existente. 1.2.3.3.Centrele de diagnostic i tratament Centrele de diagnostic i tratament funcioneaz n baza Ordinului Ministerului Sntii nr. 572/30.06.1997 privind reorganizarea asistenei medicale de specialitate n ambulator. Potrivit art. 1 din Ordinul Ministerului Sntii nr. 572/1997, asistena medical ambulatorie de specialitate se reorganizeaz urmnd a fi acordat prin: -centre de diagnostic i tratament; -servicii de consultaii ale spitalelor; -centre medicale de specialitate. Centrul de diagnostic i tratament reprezint unitatea sanitara cu personalitate juridic, care 18

acord asistena ambulatorie de specialitate, dispunnd i de paturi de o zi a crui structur standard este prevzut n anexa la acest ordin. Aceste uniti vor avea n principal atribuii n stabilirea diagnosticului, recomandri terapeutice i tratament ambulatoriu, cu maximum de eficient n folosirea resurselor umane, materiale i de timp. n general, la nivel de jude, pot funciona cte 1-2 centre de diagnostic i tratament. Structura standard a centrului de diagnostic i tratament presupune: -un staionar cu maxim 20 paturi unde pot fi internai asiguraii bolnavi pentru o zi n scopul stabilirii diagnosticului, sau pentru unele practici terapeutice; -cabinet medical pentru stabilirea protocoalelor de diagnostic; -serviciul de orientare al pacientului; -22 de cabinete de specialitate; -platou tehnic de specialitate cu trei componente: -laborator de radiologie i imagistic; -laborator analize medicale; -compartiment de recuperare i fizioterapie; -sli de tratamente; -farmacie; - compartiment de evaluare i statistica medical; - compartiment financiar - administrativ - resurse umane; La acordarea serviciilor medicale n Centrele de diagnostic i tratament, se va tine seama de protocoale diagnostice i terapeutice elaborate de Colegiul Medicilor. Serviciile de consultan ale spitalelor sunt uniti ambulatorii de specialitate n structura spitalului, conin specialitile existente n organizarea spitalului, iar personalul superior i platoul tehnic sunt comune cu cele ale spitalului de care aparin. Medicii specialiti n ambulatoriul spitalului vor lucra n cabinetele medicale prin sistem de integrare cu spitalul. Centrele medicale de specialitate sunt forme de organizare care se constituie prin restructurarea actualelor policlinici. 1.2.3.4.Spitalele Spitalul este unitatea sanitara cu paturi, public sau privat, cu personalitate juridic, ce asigur servicii medicale de specialitate. Spitalul trebuie s ndeplineasc condiiile de autorizare sanitare, de funcionare i de competen. 19

n Romnia, pregtirea studenilor i a elevilor n spitale este admisa att pentru cei din nvmntul de stat ct i pentru cei din nvmntul privat, autorizat provizoriu sau acreditat. Spitalele stabilesc diagnosticul, efectueaz tratamentul persoanelor bolnave, aplic msuri de prevenirea unor invaliditi i complicaii legate de boal, recuperarea sntii, ngrijirea gravidelor, acordarea asistenei la natere i ngrijirea nou-nscuilor. n raport cu gradul de specializare a personalului i nivelul dotrii tehnice, se poate asigura: desfurarea pregtirii practice a studenilor i elevilor din domeniul sanitar, specializarea medicilor prin rezideniat i perfecionarea pregtirii profesionale a personalului din domeniul sanitar, precum i desfurarea unor activiti de cercetare tiinific n domeniul medical. Spitalul rspunde, pentru prejudicii cauzate pacienilor din culpa medical confirmate de ctre organele competente. Spitalele pot fi organizate n raport cu specificul bolii, pentru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afeciuni cronice sau pentru recuperarea medical. Spitalele pot avea n structura lor i ambulatorii de specialitate sau centre medicale care pot s utilizeze dotrile tehnico-medicale ale spitalului respectiv. Spitalele publice i private sunt supuse acreditrii. Acreditarea se acord de ctre Ministerul Sntii, pe baza unor criterii de evaluare aprobate prin Hotrre de Guvern. n cazul n care un spital nu mai ntrunete criteriile stabilite, acreditarea se retrage de ctre Ministerul Sntii, spitalele aflate ntr-o astfel de situaie mai pot funciona cel mult 3 luni, perioad n care activitatea va fi preluat treptat de alte spitale. Categoriile de spitale sunt urmtoarele: -Spitale de categoria I cu competen profesional maxim: spitale clinice, universitare i institute naionale; -Spitale de categoria a II-a cu competena profesional superioar: spitale judeene i unele municipale; -Spitale de categoria a III-a cu competen profesional extins: spitale municipale i oreneti; -Spitale de categoria a IV-a cu competen profesional de baz: spitale de zona n cadrul judeului. nfiinarea sau desfiinarea spitalelor publice se face prin ordin al Ministerului Sntii innd cont de standardul Naional de Asisten Medical Spitaliceasc, elaborat de Ministerul Sntii, care cuprinde normalizarea, structura i dotarea spitalelor. Spitalele publice i private funcioneaz pe principiul autonomiei financiare, elaboreaz i execut bugete proprii de venituri i cheltuieli. -Finanarea spitalelor publice i private se face pe baza de contract ncheiat cu Casele de Asigurri 20

de Sntate, din veniturile realizate n raport cu serviciile prestate, precum i din alte venituri obinute de la persoanele fizice i juridice, n condiiile legii. Sistemul de salarizare a personalului din cadrul spitalelor publice se stabilete prin lege, iar al celor din spitalele private prin negocierea ntre pri. -Trebuie s menionam c ncepnd cu 1.06.1997 prin Ordinul Ministerului Sntii nr. 404/19.05.1997 a fost aprobat organizarea Centrelor teritoriale de diagnostic i tratament pentru vrstnici n structura organizatoric a spitalelor judeene, uniti cu personalitate juridic n subordinea direciilor sanitare. Aceste uniti au fost nfiinate n judeele Cluj- Spitalul clinic de aduli Cluj-Napoca; Iai - Spitalul clinic nr. 2 Iai; municipiul Bucureti - Spitalul clinic N. Malaxa. Centrele teritoriale de diagnostic i tratament pentru vrstnici vor avea urmtoarea structur: ambulatorii de specialitate cu: -2 cabinete medicin intern; -2 cabinete chirurgie; -paturi spital: -20 paturi medicin intern; -20 paturi chirurgie; -punct farmaceutic deschis; -2 autosanitare. La aceste uniti se va utiliza i funcia de asisten social. Plata serviciilor medicale furnizate de ctre spitale va putea fi efectuat ca urmare a ncheierii unor contracte anuale pentru fumizarea de servicii dintre aceste uniti i casele sociale de asigurri de sntate. Conform art. 18,19 i 20 din Legea privind organizarea, funcionarea i finanarea spitalelor 3, Ministerul Sntii poate lua msuri pentru reorganizarea spitalelor existente. Astfel, imobilele aflate n administrarea unor spitale publice, care se reorganizeaz i devin disponibile, pot fi vndute, nchiriate sau concesionate, dup caz, unor persoane fizice sau juridice, n scopul organizrii i funcionrii unor spitale private sau pentru alte forme de asistena medical. De acelai regim beneficiaz i bunurile mobile aflate n proprietatea spitalului public. Sumele obinute n urma ncheierii, vnzrii sau concesionrii imobilelor i a aparaturii medicale existent constituie venit al Direciilor Judeene de Sntate Public. Acestea le pot folosi numai n scopul achiziionrii de aparatur medical pentru spitalele publice. 1.2.3.5.Alte uniti sanitare aflate n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate n opinia noastr, intr n aceasta categorie: Serviciile judeene de ambulan care i gsesc consacrarea juridic n art. 50 din Legea Asigurrilor de Sntate nr. 145/1997, unde se precizeaz c asistena medical de urgen i alte tipuri de transporturi medicale se acord prin servicii de ambulan judeene i ale municipiului Bucureti, 21

iar plata acestor servicii se asigur pe baza contractului care se ncheie ntre serviciile de ambulan i casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti. Serviciile de ambulan pot fi publice sau particulare. Accesul la aceste servicii este limitat la urgene, transportul efectundu-se ctre spital i spre domiciliu doar n situaii n care pacienii nu pot utiliza mijloacele publice de transport. n situaia medicilor din zonele rurale ndeprtate deplasarea medicilor de familie ctre cazurile de urgen, considerm c se poate realiza prin inserarea unei astfel de clauze n contractul ncheiat cu casa de asigurri sociale de sntate. Finanarea serviciilor de ambulan se face aa cum rezult din art. 50 precizat mai sus, prin casele de asigurri sociale de sntate judeene i a municipiului Bucureti sau din fonduri particulare n celelalte cazuri, adic atunci cnd nu este vorba de cazuri de urgen sau transport la i de la spital. Persoanele fizice sau juridice acreditate pentru a furniza materiale sanitare, proteze i orteze: Potrivit art. 47 din Legea Asigurrilor de Sntate nr. 45/1997, materialele sanitare, protezele i ortezele pot fi furnizate numai de ctre persoane fizice sau juridice acreditate de casele de asigurri sociale de sntate. Casa Naional de Asigurri de Sntate i Colegiul Medicilor din Romnia elaboreaz anual liste nominale ale acestor materiale, care se public n Monitorul Oficial al Romniei. Modul de furnizare i condiiile de plata se stabilesc prin contracte directe ncheiate ntre casele de asigurri de sntate i respectivii furnizori. De astfel, potrivit dispoziiilor Ordonanei Guvernului nr. 16/1997, producerea i comercializarea de dispozitive medicale, adic a acelor accesorii prin intermediul crora se acioneaz medical i tehnic pentru corectarea i recuperarea deficienelor organice sau funcionale ori pentru corectarea unor deficiene fizice, se poate realiza de ageni economici specializai, avizai de Ministerul Sntii din punct de vedere al ndeplinirii condiiilor medico-sanitare i de calitate necesare.

1.2.3.6.Furnizorii de aparatur medical n conformitate cu prevederile art, 46 alin.2 din Legea nr. 145/1997, aparatele de mare performan se procur de ctre spitale i de centrele de diagnostic i tratament, pe baza aprobrii unei comisii centrale compuse din reprezentanii Casei Naionale a Asigurrilor de Sntate., ai Colegiului Medicilor din Romnia i ai Ministerului Sntii, n limita prevederilor bugetului alocat. Prima dotare se suport de la bugetul de stat.

XXX Legea privind organizarea, funcionarea i finanarea spitalelor, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 370 din 03.08.1999

22

Din aceast dispoziie legal rezult c la nivel naional s-a nfiinat o comisie care decide asupra plasrii echipamentului de nalt tehnologie n unitile sanitare. Aceast comisie este compus din reprezentani ai Casei Naionale de Asigurri de Sntate, ai Colegiului Medicilor din Romnia i ai Ministerului Sntii. Comisia are c principal sarcin aprobarea, dintre ofertele primite, a firmei productoare i a tipului de echipament medical dorit, precum i repartizarea acestuia unor uniti pe baza analizei cost- eficien. 1.2.3.7.Furnizorii de medicamente In temeiul art. 48 din Legea nr. 145/1997, n relaiile caselor de asigurri sociale de sntate cu furnizorii de medicamente, obligaia farmacitilor este de a elibera medicamentul cu preul cel mai mic, dac medicamentul indic numai denumirea substanei active, precum i de a arta posibilitatea de nlocuire a medicamentului prescris. Medicamentele se asigur prin intermediul farmaciilor care, n marea lor majoritate, n prezent sunt privatizate. Exist o list de medicamente eseniale asigurate de Ministerul Sntii, ns preurile la medicamente se negociaz ntre Casa Naional de Asigurri de Sntate i productorii de medicamente. Sistemul funcioneaz bine, dac medicul prescrie i farmacistul vinde medicamente sub sau exact la preul de referina. Dac asiguratul bolnav primete medicamente la un pre mai mare, el este cel care va suporta diferena de pre. Faa de aceast prevedere legal considerm c asiguraii sunt lipsii de protecie pentru c medicii de obicei nu cunosc structura preurilor la medicamente sau nu le folosesc corect n prescrierile lor, iar farmacitii sunt interesai n vnzarea medicamentelor scumpe n vederea obinerii unui profit ct mai mare. De aceea, considerm c varianta optim prin care preurile medicamentelor s-ar negocia cu ocazia ncheierii contractului dintre Casa Naional de Asigurri de Sntate i reprezentanii farmaciti lor, inndu-se seama, att de lista de medicamente eseniale, ct i de compensaii, astfel nct medicamentele s se livreze la preuri fixe. 1.2.3.8.Modaliti de plat a furnizorilor de servicii Modalitile de plat a furnizorilor de servicii medicale de ctre casele de asigurri sociale de sntate se stabilesc prin contractul-cadru i pot fi: -n asistena medical primar de specialitate, prin tarif pe persoan asigurat i prin tarif pe serviciu medical, dup caz; -in asistena medical din spitale i din alte uniti, cu staionar, prin tarif pe persoan internat, 23

prin tarif pe zi de spitalizare, prin tarif pe serviciu medical i prin tarife negociate pentru anumite prestaii. Din prevederea legal prezentat, rezult c plata medicului ce i desfoar activitatea n asistena medical primar i de specialitate, poate fi realizat prin urmtoarele modaliti: -plata prin tarif pe persoan asigurat; -plata prin tarif pe serviciu medical; Plata prin tarif pe persoan asigurat. Se pare c este un sistem avantajos deoarece asigur acoperirea serviciilor aduse casei de asigurri de sntate pe o perioad determinat, de regul un an. Caracteristica principal a acestei modaliti de plat este aceea, c medicii care atrag un numr tot mai mare de persoane asigurate care s beneficieze de servicii medicale, primesc i un numr mai mare de plti. Dup cum se poate constata, aceast modalitate de plat prezint dezavantajul c furnizorii de servicii medicale, interesai de a oferi servicii pentru un numr ct mai mare de asigurai, nu ar mai acorda atenia necesara, iar calitatea serviciilor ar avea de suferit. Acest dezavantaj poate fi depit, deoarece n situaia n care nu se respecta calitatea impusa actului medical, medicul poate fi sancionat, ajungndu-se chiar pn la nlturarea de pe lista furnizorilor de servicii pentru casa de asigurri. Plata prin tarif de serviciu medical. n acest sistem de plat medicul este retribuit pentru fiecare serviciu efectuat n baza documentaiei eliberate de serviciul medical al casei de asigurri de sntate, ca i cealalt modalitate de plat, i aceast prezint o serie de avantaje i dezavantaje, ns aplicarea lui poate fi util medicului de familie, medicilor stomatologi, specialitilor din ambulatoriu, prestatorilor de servicii auxiliare, lucrtorilor din serviciile de tehnica dentara dar i altor categorii. In concluzie, problemele legate de managementul financiar n domeniul ocrotirii sntii din Romnia sunt numeroase i greu de soluionat. Putem vorbi, fr s greim, c ara noasta abia ncepe s aplice principiile managementului n sntate.

24

CAPITOLUL 2 FINANAREA ASISTENEI MEDICALE N ROMNIA.REFORMA FINANRII SISTEMULUI PUBLIC DE OCROTIRE A SNTII
2.1. Importana ocrotirii sntii n economia Naional Sntatea reprezint unul dintre factorii importani care asigur desfurarea vieii i activitii pentru fiecare individ, dar i pentru ntreaga colectivitate. De reinut este faptul c ocrotirea sntii constituie nu numai o problema de asistena medical, ci i o problema cu un profund caracter social, fcnd parte integrant din ansamblul condiiilor social-economice de dezvoltare. Nevoia de ocrotire medical intra, deci, ntr-o categorie intermediar, de nevoi, care ntrunete trsturi att ale nevoilor individuale, ct i ale celor colective, categorie denumit cvasipublic (semipublic). Este vorba de acele nevoi care pot fi satisfcute fie pe seama bunurilor private, fie pe seama utilitilor publice. Tipuri de nevoi economice i legturile dintre ele: NEVOI INDIVIDUALE
1999,pag50-51

NEVOI CVASIPUBLICE

NEVOI COLECTIVE

Fig. 2: Sursa: Iulian Vacarel i colectivul - Finae publice, Ediia II, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, Nevoia de ocrotire sanitar este resimita de fiecare membru al societii. Beneficiarii asistenei medicale susin n primul rnd, persoanele care apeleaz la serviciile instituiilor sanitare. n al doilea rnd, de pe urma aciunilor care duc la creterea speranei de via, la natere, diminuarea mortalitilor, eradicarea unor maladii, beneficiaz ntreaga societate. Acest lucru motiveaz necesitatea dublrii asistenei medicale cu caracter curativ, cu aciuni profilactice organizate la scar mondial pentru prevenirea unor maladii, depistarea altora n faze precoce, fortificarea organismului, colectarea de snge etc. Din faptul c unele aciuni sanitare pot fi individualizate, iar altele nu, rezult c nevoile individuale pot fi satisfcute n unele cazuri, pe seama bunurilor private asistena medical cu plat, iar n altele, pe seama serviciilor publice de specialitate, prestate n mod gratuit. Din lipsa posibilitilor de plat ale unor categorii sociale, apare i necesitatea ca i nevoile individuale s fie, ntr-o msur determinat, satisfcute fr plat sau cu plat redus, n reeaua sanitar public.

25

Din cele de mai sus rezult c satisfacerea nevoilor membrilor societii nu se poate realiza ntotdeauna pe seama bunurilor private, prin mecanismul pieei i de aceea, se recurge deseori la prestaiile efectuate de diferite uniti publice specializate, care sunt subordonate autoritilor publice (parlament, guvern, organe locale). Acestea din urma au n vedere maximizarea utilitilor sociale, economice etc. cuantificabile i necuantificabile, imediate i de perspective, sporirea rentabilitii naionale. Starea de sntate i meninerea ei constituie un scop al tuturor rilor europene ca i al multor ri de pe alte continente, fapt ce se reflect n politica guvernelor din aceste ri. Realizarea strii de sntate pentru toi i gsete expresia din ce n ce mai mult n strategiile mondiale elaborate n vederea realizrii acestui obiectiv fundamental. Aceste strategii pun n evidena faptul c sntatea este o sursa foarte important pentru dezvoltarea personal, social, economic; de asemenea, ea reprezint o dimensiune esenial a calitii vieii. Din aceste strategii se reliefeaz faptul c sntatea impune dezvoltarea i integrarea a trei elemente: a)Condiii favorabile cum sunt: un subsistem stabil i resurse viabile, locuine sigure i salubre, o alimentaie sntoas, un nivel de instruire adecvat, venituri suficiente, justiie i echitate social; b) Msuri n toate sectoarele societii n vederea promovrii sntii; c)Conceperea i punerea n practic a reformei sistemului de sntate, n sensul ameliorrii strii de sntate i reducerii efectelor nocive asupra sntii. n acest sens, trebuie acordat atenie urmtoarelor probleme centrale ale reformei: - metodele de finanare public (de stat) al ocrotirii sntii; -minimizarea cheltuielilor; - descentralizarea sistemului de organizare i conducere; -opiniile cetenilor, dreptul lor de a alege cadrul medical; -ameliorarea strii de sntate i meninerea acestei ameliorri. Membrii Comitetului European pentru Dezvoltarea Promovrii Sntii consider c urmtoarele cinci activiti contribuie cel mai mult la promovarea sntii: -orientarea politicii din toate sectoarele sociale spre o ameliorare a sntii (de exemplu, descurajarea consumului de alcool prin politici legate de preul i disponibilitatea buturilor alcoolice); -crearea de condiii de munc i de via care s favorizeze o stare de sntate buna (de exemplu evaluarea i de fiecare dat cnd este necesar, limitarea aplicrii de tehnologii noi); -creterea capacitilor colectivitilor locale n ceea ce privete asigurarea unei stri bune de sntate a populaiei (definirea propriilor prioriti sau conceperea i punerea n aplicare a unor strategii eficace); -dezvoltarea aptitudinilor fiecrui individ de a avea grija de sntate proprie (de exemplu

prin informarea i educarea oamenilor n ce privete mijloacele de meninere i ameliorare a sntii n coli, la locul de munca, n comuniti etc); -orientarea sistemelor de ngrijiri de sntate i a serviciilor individuale spre promovarea unei mai bune stri de sntate (de exemplu oferind compensaii medicilor generaliti, pentru c acetia s desfoare i activiti de prevenire a mbolnvirilor). In mod obinuit, foarte muli oameni neleg necesitatea asigurrii vieii, pentru care realizeaz diferite forme de ocrotire a ei mpotriva riscului de deces. Aceti oameni nu sunt nsa pregtii n mod adecvat (financiar, social etc.) n faa riscului de mbolnvire sau a riscului de accidente cauzatoare de incapaciti temporare sau permanente de munc. Se impune, de aceea, s se acorde o mai mare atenie unor asemenea riscuri, deoarece ele sunt mai frecvente n timp, i pot fi mult mai costisitoare n timp dect un deces. Privite din punct de vedere financiar, cheltuielile publice pentru ocrotirea sntii sunt foarte costisitoare. Cteva date sunt edificatoare n acest: sens: numai n SUA n anul 1988, ele au depit 539 miliarde U.S.D., reprezentnd 11% din P.I.B. Din anul 1950 pn n anul 1988 aceste cheltuieli publice au crescut de 42 de ori, n timp ce P.I.B. a crescut de 17 ori. Pe de alt parte, costul mediu al unei prestaii medicale a crescut foarte mult: de exemplu n S.U.A., valorile medii ale unor prestaii medicale sunt urmtoarele: -camera de spital cu un pat cost 240 U.S.D./zi, o spitalizare dureaz, n medie, 7 zile; -spitalizare cu ngrijire medical depete 530 U.S.DVzi; -operaie de apendicit cost ntre 800 i 1500 U.S.D./zi; -operaie pe cord cost ntre 10 000 i 20 000 U.S.D/zi; -vizita medical - 20 U.S.D. -consultaie medical 40 U.S.D. Pentru o familie obinuit, nsumarea cheltuielilor de ocrotire a sntii poate conduce la valori importante, de aceea, exist tendina, n rndul populaiei anumitor ri, de a neglija unele boli cu consecine nefaste n timp. n urma unor analize statistico-economice, persoanele de sex feminin nregistreaz cheltuieli mai mari pentru ocrotirea sntii i prevenirea unor mbolnviri din motive obiective (naturale). n pofida situaiei menionate este necesar meninerea unui nivel ridicat de sntate al populaiei, ceea ce presupune cheltuieli pentru ocrotirea sntii din partea statului din ce n ce mai mari n timp i o mai bun gestiune a fondurilor bneti alocate n acest domeniu de activitate. Prezentm, cu titlu explicativ, evoluia P.I.B. i a cheltuielilor publice pentru ocrotirea sntii, din anul 1950 pn n anul 1998, n SUA.

Tabelul nr. 1 Evoluia P.LB. i a cheltuielilor publice cu ocrotirea sntii n SUA

ANUL 1950 I960 1970 1980 1987 1988 1998 ANUL 1950 I960 1970

P.I.B. 288,3 515.1 1016,0 1732,0 4516,0 4874,0 8675,7 P.I.B. 288,3 515.1 1016.0 1732,0 4516,0 4874,0 8675,7

Cheltuieli pentru 12,7 27.1 74,4 249,1 488,8 539,9 961,1 Cheltuieli pentru 12,7 27.1 74,4 249,1 488,8 539,9 961,1

%
4,4 5.3 7,3 9,1 10,8 11,1 11,1

% 4,4
5.3

1980
1987 1988 1998

7.3

9,1 10,8 11,1

1U

Sursa: Book of Health Insurance, Washington D.C., Health Insurance Association of America" 1998, pagi 58.

Se poate observa foarte uor creterea relativ, n fora, a acestor cheltuieli, ntr-un stat puternic industrializat: acesta a determinat n timp o mbuntire a strii de sntate cu efecte benefice, pentru populaie i pentru dezvoltarea economic. 2.2. Reformele medico-sanitare

2.2.1. Reformele medico-sanitare n rile europene 2.2.1.1. Forele care impun schimbarea n domeniul sntii Reformele actuale n Europa Centrala i de Est redefinesc fundamental rolul n sectorul sntii, la fel ca i n alte sectoare prin mecanismele pieei, o mai mare libertate individuala i o capacitate instituional mai putemic a resurselor sntii, prin descentralizarea managementului i responsabilitilor. Cteva ri (Polonia, Cehia) au optat pentru o restructurare rapid, n timp ce altele au urmat o

cale mai mult gradual. n cele mai multe ri, sectorul sanitar nu a fost pregtit pentru impactul cu liberalizarea economic i nici pentru o respingere brusc a vechiului sistem politic. Creterea nemulumirii mpotriva efectelor negative ale tranziiei amenin s destabilizeze ntregul proces al reformei. Exist trei fore care impun schimbarea: a) Prima for major care impune schimbarea este tendina liberalizrii sectorului sanitar, prea rapid i prea departe. Introducerea rapid a pieelor competitive, necontrolate, conduce deja spre un eec semnificativ al pieei. n Cehia, proprietatea asupra celor mai multe facilitai de ngrijiri sanitare a fost rapid transferat comunitii locale. Pri eseniale ale fostului serviciu naional de sntate au fost privatizate, n special n cazul produselor farmaceutice, echipamentului medical, serviciilor de sntate ambulatorii (clinici, farmacii, centre de diagnosticare). Muli prestatori de ngrijiri sanitare (practicieni, generaliti, dentiti, farmaciti ), ce lucreaz n afara subsectorului spitalicesc, nu vor mai funciona mult timp n calitate de salariai publici, ci vor deveni antreprenori n practic privat, pacienii nii, n calitate de consumatori de ngrijiri sanitare, vor cere servicii n schimbul taxelor i contribuiilor la asigurrile sociale. Din nefericire, n loc s genereze o relaie partenerial constructiv, ntre sectorul public i cel privat, privatizarea, nencorsetat n interiorul unui cadru de reglare, a determinat furnizorii de ngrijiri medicale s profite fr scrupule i a condus la un consum nestvilit al pacienilor (ambele probleme sunt cauzate, n parte, de stimulentele acordate prin asigurrile private de sntate). O dat cu liberalizarea brusc a preului i salariilor, costurile medicamentelor au explodat. n Polonia, cheltuielile publice pentru produsele farmaceutice au crescut aproape peste noapte de la 12%, din totalul cheltuielilor pentru sntate, la mai mult de 30% Dezechilibrul dintre stimulentele oferite de vechiul sistem, bazat pe normative, i cele ale actualului sistem, bazat pe performan, a agravat problema meninerii costului. n cazul sistemului bazat pe normative, spitalele sunt finanate n funcie de numrul de paturi, n timp ce sistemul bazat pe performane ar plti spitalele n funcie de numrul de pacieni tratai. Stimulentele oferite de cele doua metode sunt clar diferite: fostul sistem ncurajeaz spitalele s dein mai multe paturi, chiar dac acestea rmn neocupate, actualul ncurajeaz spitalele s ofere o cantitate mai mare de tratament, chiar dac mbuntesc sau nu sntatea. n Cehia, bugetul anual al fondului de asigurri de sntate nou creat (1992) a fost, n primele 6 luni ale anului menionat, mai mult sau mai puin epuizat, din care cauz trebuia completat; cheltuielile n primele 6 luni din 1993 au fost aproape la nivelul cheltuielilor pe ntregul an 1992. n Ungaria, propunerea pentru nlocuirea bugetelor locale ale spitalelor, cu bugete bazate pe performante legate de diagnostic, este posibil s aba acelai efect dac nu este nsoit de mecanisme

stricte care s restrng bugetul. n ri precum Albania, destabilizrile sociale (greve, omaj, lipsa de locuine) au sporit cererea de asisten medical, n timp ce resursele sunt extrem de limitate. b) A doua fora care impune schimbarea - brusca respingere a limitrii severe a libertii de alegere - a mpins pacienii i prestatorii de servicii medicale s cumpere fr discriminare, irosind resurse valoroase i accentund presiunea asupra serviciilor sanitare, deja suprasolicitate. n Ungaria, ncrederea excesiv n autonomia individual a marginalizat grija pentru protecia colectiv i echitate. c) A treia fora - respingerea modelului comunist, a condus la un colaps masiv n sistemul instituional, pentru serviciile sanitare furnizate anterior prin sectorul public, care nu a fost nlocuit de sectorul privat sau nonguvernamental. Decizii importante legate de procesul alocrii i investiiile de capital majore sunt, acum, puternic influenate de companiile de medicamente, fabricanii de echipamente i, nu n ultimul rnd, de medici. 2.2.1.2.Obiective i politici de reform sanitar. Prezentare general. Guvernele din Europa Central i de Est consider c reforma sistemului sanitar, n timpul unei perioade de ajustri socio-economice majore, este foarte diferit de reforma acestui sistem intr-un mediu mult mai stabil. Frecventele schimbri la conducerea de stat a Poloniei, n primii ani de reform, hiperinflaia n Lituania, epurarea serviciilor civile n Slovacia, au mpiedicat guvernele acestor ri s introduc reforme sanitare susinute. Reformarea sistemului sanitar este diferit, deoarece serviciile de sntate nu pot "nchide uile" n perioada n care ele sunt supuse reformei i restructurrii. Reformele sectorului sanitar creeaz totui oportuniti speciale. rile din Europa Central i de Est beneficiaz de oportunitatea reproiectrii serviciilor sanitare i a sistemului de finanare a sntii, innd cont n acelai timp, de cele mai bune experiene vestice i de concluziile unor eecuri cunoscute: escaladarea costurilor pentru ngrijiri medicale n SUA, excesive prescrieri de medicamente n Germania etc. Aceste ri evit astfel ca standardul de via mai sczut, insuficientele angajamente ale guvernului de a menine servicii de sntate eseniale i restriciile privind cheltuielile publice pentru sntate s slbeasc sectorul sanitar ca verig important n reeaua proteciei sociale. rile din Europa Centrala i de Est ncearc s introduc politici sociale i sanitare care s sprijine simultan scopurile asociate ale reformei politice, economice i industriale si, n egal msur obiectivele sectorului sanitar nsui. Aceste politici pot fi grupate n trei categorii majore: 1) Primul set de politici este direcionat ctre mbuntirea sntii fr de care libertatea individual nu poate fi efectiv restabilit. Aceste politici includ msuri de cretere a standardului de

via, promovarea unui stil de via sntos, protecia mediului, mbuntirea eficacitii activitii de prevenire i a serviciilor sanitare curative. 2) Al doilea set de politici focalizeaz ngrijirea sanitar i este direcionat ctre restabilirea echilibrului macroeconomic, construirea unei noi piee, reglarea forelor pieei, eficientizarea acestora, fr de care creterea economic i a productivitii nu va putea fi asigurat. n sectorul sanitar, acest set de politici include: msuri de control al cheltuielilor publice prin politici de meninere a costurilor i introducere a unor surse nonbugetare n finanarea sntii; msuri de cretere a posibilitilor de alegere a consumatorului, diversificarea ofertei i ridicarea productivitii muncii; msuri de micorare a riscului constituirii unor fonduri comune (de exemplu, fondul asigurrii de sntate, fondul asigurrii sociale de sntate); msuri de asigurare a calitii controlului sanitar etc. 3) Al treilea set de politici este direcionat ctre mbuntirea capacitii instituionale i politice a sectorului sanitar, prin implementarea reformelor. Aceasta include msuri de control n cadrul unei noi legislaii, ntrirea infrastructurii fizice i administrative a instituiilor, mbuntirea pregtirii profesionale. 2.2.1.2.1. Politici ce vizeaz mbuntirea sntii populaiei Reformele sanitare din rile Europei Centrale i de Est vizeaz, ca un obiectiv esenial, reducerea diferenelor, n statutul sntii, dintre aceste ri i rile puternic industrializate. Factorii determinai ai discrepanei n sectorul sntii dintre rile Europa Central i de Est i rile puternic industrializate nu sunt nc, pretutindeni; bine nelei. Aceast discrepana este atribuit diferenelor n ce privete nivelul averii i factorii socio-economici asociai (factori cu o pondere de 30%), factorilor de risc ai stilurilor de viaa (50%), polurii mediului i riscurilor ocupaionale (10%), deficienelor n ngrijirea sntii, curative i preventive (10%). Dei politicile de ridicare a standardului de via i de cretere economic sunt extrem de importante, ele acioneaz n afara sectorului sanitar. Guvernele din Europa Central i de Est ncearc s evite orice aciune, n sectorul sntii, care ar contribui, fr a fi necesar, de la deficitul bugetar sau la presiuni inflaioniste. Acestea ar afecta negativ, n mod indirect, sntatea, prin ntrzierea refacerii economice i mbuntirii standardului de via. n acelai timp, guvernele i concentreaz atenia asupra acelor factori care au un impact direct mai accentuat asupra sntii: stil de viaa, poluare, riscuri ocupaionale i ngrijirile de sntate preventiva. O bun sntate nu depinde doar de venitul pe locuitor, ci i de distribuia acestui venit. Factorii de risc care produc mbolnviri, se manifest n mod special n rndul populaiei cu venituri reduse i

slaba educaie, i de aceea programele educaionale ntocmite i stimulentele formulate trebuie s vizeze aceast categorie a populaiei. nlturarea discrepanei n ce privete statutul sntii impune o preocupare susinut pentru asigurarea echitii i o accentuare a eforturilor pentru ca msurile ce se adopt n sectorul sanitar s ajung la cele mai dezavantajate. Din fericire pn acum, nici o ar din Europa Central i de Est nu a anulat dreptul universal al oamenilor la accesul la serviciile sanitare, dei programele de asigurri sociale recent introduse n Cehia, Ungaria, Slovacia, CSI, ar putea altera aceast situaie. 2.2.1.2.2. Politici ce furnizeaz mecanismele pieei n domeniul medico-sanitar. Restabilirea echilibrului macroeconomic Pentru c 30% din factorii care determin discrepana dintre rile Europei de Vest i cele ale Europei Centrale i de Est privind sntatea, se datoreaz diferenelor n ce privete averea i factorilor socio-economici asociai, multe guverne acord prioritate politicilor care sprijin msurile de restabilire a echilibrului macroeconomic. Aceste politici mbrac dou forme:
a)

politici de moderare a cheltuielilor publice pentru sntate, n scopul de a reduce deficitul politici de mobilizare a surselor nonbugetare pentru finanarea sectorului sntii n

bugetar i de a evita insuccesul n afirmarea noului, dar fragilului sector privat;


b)

scopul revigorrii acestuia. Moderarea costurilor. n trecut era relativ uor pentru guvern s menin controlul strns asupra cheltuielilor pentru sntate. Atta timp ct sectorul sntii era finanat exclusiv prin bugetul de stat, limitarea cheltuielilor pentru finanarea forat prin bugete era indicat la o rat cel mult egal cu rata inflaiei. Limitrile bugetare drastice continu s fie folosite i n prezent n cele mai multe regiuni din Europa Central i de Est, la fel ca i n multe regiuni din Europa de Vest. Acestea au redus considerabil cheltuielile pentru sntate, att n termeni reali, ct i n termeni relativi, ca pondere n PIB n multe ri. De exemplu, n Polonia, limitrile menionate au dus la o scdere anual a cheltuielilor sanitare de 10% n termeni reali, ntre 1990 i 1997. Pe msur ce rile au nceput s introduc surse diversificate de finanare a sntii i

rambursare mai complexa bazat pe performanele pentru furnizorii de servicii medicale, controlul cheltuielilor prin limitri bugetare a devenit din ce n ce mai dificil. De exemplu, variante diferite ale modelului german, de asigurri de sntate descentralizat, potrivit cruia doctorii sunt pltii n funcie de numrul de examinri i proceduri pe care ei le legalizeaz au devenit extrem de populare. Autoritile germane controleaz cheltuielile sanitare dup acest model, printr-un complex de masuri de dirijare a preurilor. Acordurile negociate ntre guvern, fondurile de asigurri de sntate i personalul medical, dar n special, forele pieei, determin preurile. n acest fel, creterile nedorite n ceea ce privete numrul de examinri sau proceduri, sunt prentmpinate printr-o ajustare a preurilor n sensul scderii lor. Dar chiar folosind aceste metode complexe, multe ri din Europa de Vest ntmpin dificulti n controlarea cheltuielilor sanitare. n 1992, Cehia a introdus un model sanitar, care nlocuiete salariile cu un sistem de plat a serviciilor medicale furnizate, nainte de a avea un sistem informaional adecvat, n msur s stabileasc un proces de negociere a preurilor i s urmreasc costurile. n acest mod, autoritile au pierdut controlul asupra cheltuielilor pentru sntate. Mobilizarea resurselor. n timpul primelor stadii ale tranziiei, sectorul sanitar din cele mai multe ri ale Europei Centrale i de Est a avut destule rezerve interne pentru a rezista limitrilor bugetare semnificative, fr compromiterea calitii ngrijirilor de sntate prestate. n faa unei continue constrngeri bugetare i a creterii explozive a preurilor (in special la produsele farmaceutice i echipamentele importate) aceast situaie nu a durat mult timp. ri precum Cehia, Ungaria, Slovacia, CSI, s.a. se ndreapt, de aceea, ctre asigurrile de sntate publice i ctre o mica extindere a asigurrilor de sntate private, precum i ctre costurile directe (taxe ale consumurilor de servicii medicale), care s fac fat constrngerilor bugetului de stat. Soluia asigurrilor de sntate nu a mobilizat resursele financiare pentru sectorul sanitar, din dou motive:
1.

contribuiile la asigurrile de sntate nlocuiau, de obicei, sursele bugetare de finanare

a sntii n loc s le suplimenteze (de exemplu n Ungaria). 2. condus creterea omajului i extinderea sistemului informaional, n ri precum Slovacia au

la o reducere a resurselor financiare pentru sectorul sanitar. Ca substitut pentru bugetul de stat, asigurarea social pentru sntate nu este deci, o surs adiional de finanare. Cnd guvernul este forat s intervin pentru a scoate din dificultate un fond insolvabil al asigurrii de sntate, cum este cazul Cehiei, transferarea finanrii sntii din bugetul de stat, ctre asigurrile naionale de sntate, poate compromite alte eforturi de moderare a cheltuielilor publice. Pentru rile mai srace (Bulgaria, Slovacia, rile din fosta URSS), care au colaps rapid n colectarea contribuiilor, aceasta ar avea un efect devastator asupra calitii i echitii ngrijirilor medicale furnizate. n multe din aceste ri, guvernele au neles c sprijinul bugetului de stat pentru sectorul sanitar este imperios necesar i c renunarea la controlul costurilor, presupunnd c asigurarea de sntate le va regla, poate atrage un dezastru. Construirea unor piee noi i eficiente n rile din Europa Central i de Est se afirm tot mai mult prerea c nu este de dorit i nici posibil s se izoleze sectorul sanitar de forele pieei din ntreaga regiune. Multe guverne se ndreapt, de aceea, ctre noi paradigme radicale ale politicii sanitare. Acestea pot fi grupate n dou mari categorii: a) politici de liberalizare a ofertei, prin creterea posibilitilor de alegere a consumului i redefinirea rolului guvernului, pacienilor, prestatorilor de ngrijiri medicale i ntreprinderilor, ca parteneri activi n sectorul sanitar; b) politici de diversificare a ofertei, prin organizarea unui nou mediu prielnic pentru activitile sectorului nonguvenamental i privat privind proprietatea, producia i finanarea ngrijirilor de sntate. Strategia folosirii forelor pieei n sectorul sanitar comport dou faete: Pe de o parte ofer o ans n ceea ce privete identificarea unor noi modaliti de mbuntire a sntii i performanelor serviciilor sanitare; Pe de alt parte comport un imens risc, deschiznd "Cutia Pandorei" a binecunoscutelor imperfeciuni ale pieei. Crizele bugetare consecutive, creterea brusc a preurilor, a produselor farmaceutice (de exemplu Polonia n 1992) i recentul colaps n oferta de munca din CS1 sunt doar vrful "Icebergului". Datorit unor astfel de eecuri ale pieei, multe ri din Europa de Vest, au nceput s foloseasc "suprareglarea competiiei", s creeze intr-un fel, o "constrngere competitiv", mediul n care avantajele forelor pieei pot fi exploatate, iar efectele indizerabile controlate. Se vdete astfel, c

forele pieei sunt o excelenta cale de mbuntire a eficienei dar numai dac sunt nsoite de reglarea public i de subvenii corect orientate pentru a minimiza abuzurile i deficienele. Guvernele din Cehia, Ungaria, Polonia au abandonat deja multe din monopolurile existente, transfernd proprietatea asupra celor mai multe facilitai de ngrijiri sanitare i responsabilitatea pentru prestarea serviciilor ctre autoritile locale i sectorul privat. n acelai mod, responsabilitatea pentru finanarea sectorului sanitar este transferat de la bugetul de stat al guvernului ctre fondurile asigurrilor de sntate descentralizate sau semiautonome. Astfel, n locul retragerii complete din sectorul sanitar, guvernele din aceste ri i asum totui un nou i important rol de supraveghere i reglare a activitilor sectorului privat i nonguver-namental. Indiferent de schimbrile politice dintr-o ar sau alta guvernele rmn n toate cazurile responsabile pentru realizarea de politici i programe care s protejeze calitatea i echitatea ngrijirilor medicale, iar pacienii s devin participani mai activi n protejarea sntii. Acest lucru este n special adevrat n momentul n care pacienii nu sunt corect informai n legtur cu relaia costeficacitate, a celor mai multe tratamente, oferta limitat cauznd severe distorsiuni n valoarea de pia a tratamente lor. Pacienii trebuie s devin consumatori activi ai ngrijirilor medicale, n contrast cu rolul pasiv, pe care l aveau n vechiul sistem. n Cehia, pacienii au ctigat o extindere a libertii de a alege medicul i modul de tratament. Medicii rspund i ei semnalelor pieei n Ungaria, prestatorii de servicii sanitare, negociaz locul de munc sau modul de practicare a profesiei, cu autoritile locale i fondul asigurrilor de sntate. n cele mai multe ri din Europa Central i de Est, ntreprinderile i guvernele au hotrt extinderea participrii lor la activitile de ngrijiri sanitare. Controlul intern strict este nsa adesea omis, cu toate c el ar fi necesar pentru prevenirea abuzurilor (forarea ofertei prin cerere), n special acolo unde se practic plata medicilor n funcie de serviciile prestate. Guvernele rilor respective consider c diversificarea ofertei reclam schimbri majore n modul de abordare a ngrijirilor medicale ca un bun economic, ca i n finanarea serviciilor medicale, i a proprietarului acestora. Ele pornesc de la considerentul c ngrijirile de sntate nu sunt un bun privat, omogen, care poate fi uniform supus forelor pieei. Astfel serviciile publice de sntate, servicii sanitare, controlul i prevenirea bolilor transmisibile, cercetarea, dezvoltarea, educaia profesional, promovarea sntii - au caracteristici semnificative, companiile publice de sntate, proiectele de cercetare, individual, de pregtire post universitar etc. pot avea mai degrab caracteristici ale bunurilor private sau mixte, de a fi subiecte pentru forele pieei. O parte din aceste elemente sunt n consecina vndute ca utiliti publice, dect oferite ca bunuri publice. Ungaria, de

exemplu, a introdus recent o piaa intern controlat, prin organizarea unui proces competitiv pentru finanarea cercetrii. n Polonia, organizaiile nonguvema-mentale sunt contactate pentru a conduce companiile de sntate public. Companiilor private de medicamente din Rusia li se acord stimulente pentru a produce vaccinurile dorite de Ministerul Sntii. Asistena spitaliceasca incluznd asistena terapeutic i diagnostic costisitoare, dei, n principiu, bun privat, nu a fost privatizat nicieri n aceast regiune. Aciunea de privatizare ar conduce spre inechitate inacceptabil i ineficienta alocaiilor dac forele pieei ar fi lipsite de orice control. Una din cele mai mari provocri cu care se confrunt guvernele rilor din Europa Central i de Est este aceea de a decide hotarele dintre diferitele tipuri de bunuri i servicii de sntate, n special n cazul bunurilor mixte. Alegerea fcut n Cehia, a fost plata unei taxe pentru accesul n clinicile i spitalele private, n timp ce n Slovacia permite nc accesul liber ctre clinicile i spitalele publice. A doua provocare este aceea de a dezvolta politici n domeniul sntii, care s acioneze eficient mpotriva diferitelor tipuri de abuzuri ce au proliferat mult n ultima vreme. 2.2.1.3.Proprietetea i funcionarea serviciilor medicale Sursele de finanare pentru sectorul sntii n rile puternic industrializate i n rile din Europa Central i de Est se mpart n dou mari categorii: plti directe i cele trei forme de vrsminte n avans (venituri guvernamentale, fondul asigurrilor sociale de sntate i fondul asigurrilor private de sntate). Plile directe includ sumele de bani neoficiale pltite direct furnizorilor de servicii de sntate, cnd serviciile sunt oferite (unoffical gratuities) i sumelor oficiale pltite pentru utilizarea de servicii medicale, (oser official fees). Sumele de bani neoficiale se refer i la "mita, baci", "bani negri" i sunt adesea costuri ilegale, folosite ca "supliment" la salariile medicilor. Sumele pltite medicilor pentru utilizarea serviciilor include i tarife, deductibiliti, acoperirea costului i tichet moderat (suma pltit de pacieni n spitalele private, reprezentnd o parte din costul intervenie). Cele trei categorii de vrsminte n avans sunt formate din: taxe, contribuiile de asigurri sociale i contribuiile de asigurri de sntate pltite de ctre indivizi, familii i salariaii intermediarilor (bugetului de stat, fondurilor de asigurri sociale sau companiilor de sntate privat) nainte ca serviciile s fie oferite de ctre furnizorii de ngrijire medical (clinici, spitale, doctori). n Vest cele mai multe scheme de vrsminte n avans sunt subvenionate fie direct, prin acoperirea contribuiilor populaiei cu venituri sczute sau fr venituri (sraci, omeri, btrni),

fie indirect, prin credite eliminndu-se contribuiile cu sumele pltite prin taxe (de exemplu taxa de spitalizare). Noile scheme de asigurare din Cehia, Ungaria, Rusia se sprijin, de asemenea, pe subvenii directe, care acoper pturile nonactive ale populaiei. Nici unul din sistemele de sntate din rile puternic industrializate sau din rile din Europa Central i de Est nu se bazeaz pe un segment tip de finanare sau pe un singur tip de proprietate al serviciilor medicale. Astfel, n Anglia i rile nordice exista un sistem de sntate public bazat pe resurse guvernamentale, n principal, dar i pe plti directe (direct tage). ngrijirile medicale sunt prestate de ctre instituii controlate guvernamental, dar, exist totodat, unele corporaii private i organizaii private non-profit. Paralel, exist i un sistem de sntate privat, bazat pe asigurrile sociale de sntate, asigurrile private de sntate i plile directe. n sectorul privat, proprietatea serviciilor poate fi public, privat - non-profit, privat cu scopul obinerii de profit. n Canada i Australia sistemul de sntate public este bazat pe resurse guvernamentale nonprofit sau cu scopul obinerii de profit, dup caz. Sectorul de sntate privat se realizeaz financiar prin sistemul de asigurri de sntate sociale i private, dar i prin plti directe, iar proprietatea serviciilor de sntate este foarte diferit (public, privat, non-profit, privat pentru profit). n Canada plile directe pentru serviciile standard din serviciul public sunt interzise prin lege, dar acestea sunt suportate pentru celelalte servicii, care nu intr n categoria celor standard pentru produse farmaceutice i multe alte bunuri i servicii furnizate prin asistena ambulatorie. Sistemele din cteva ri europene continentale se bazeaz, n principal pe asigurrile sociale de sntate, iar n sectorul public, finanarea se realizeaz din venituri guvernamentale. n ceea ce privete proprietatea serviciilor medicale att n sectorul public, ct i n cel privat, ea este variat public, nonprofit sau pentru profit. n Australia, Frana, Canada, Germania, SUA, exist similitudini n ceea ce privete utilizarea asigurrilor de sntate, dar mari diferene privind proprietatea serviciilor medicale. Dei ngrijirile medicale, n cele mai multe state din Europa Central i de Est sunt, n prezent, bazate pe resurse guvernamentale i proprietate public; aproximativ 10% pn la 15% din sectorul privat i activitatea pieei negre se finaneaz din plai directe. Pentru c rile se ndreapt ctre sisteme de sntate mixte (public privat) exist deja o tendin de micorare a finanrii din venituri guvernamentale i de cretere a ponderii finanrii prin asigurarea social Naional. 2.2.1.4. mbuntirea stimulentelor Structurile de stimulente n sectorul sntii nu reprezint ceva nou n rile vestice.

Stimulentele "pozitive" includ: profituri, subvenii, recunoaterea profesional i statutul special, iar

stimulentele "negative" se refer la: pierderi, exclusivitate, amenzi, nerecunoaterea profesional. ntruct anumite pri ale sectorului sanitar sunt privatizate, diferenele sanitare cresc, stimulentele "pozitive" ncep s aib eficien. Astfel, n sistemul asigurrilor de sntate private, efectele rambursrii serviciilor furnizate pe baza unui sistem de plat pe serviciul (for service baci) determin o explozie a costurilor. rile vestice, inclusiv SUA, rezolv asemenea probleme prin reglarea i contrabalansarea stimulentelor - de exemplu prin ncurajarea furnizorilor de servicii medicale de a se asocia n organizaii care s ofere un pachet prestabilit de servicii la un pre fixat n Ungaria, schimbrile n mecanismul folosit pentru plata furnizorilor (plata datoriilor de familie n funcie de numrul de pacieni tratai; sistemul de plat a serviciilor medicale pentru medici specialiti plata spitalelor n funcie de diagnosticul legat de grupe de boli) au avut un impact mult mai puternic asupra caracterului serviciilor dect schimbrile anterioare n ce privete proprietatea serviciilor i introducerea contribuiei la asigurarea de sntate. O organizare eficient a "schemei de vrsminte (fonduri)" (prepayment scheme) poate oferi o bun asigurare i o ngrijire medical corespunztoare la fel de bine precum controlul eficient al cheltuielilor i costurile administrative sczute. n schimb, o schem defectuos organizat poate fi costisitor de administrat n timpul furnizrii asistenei medicale pentru oamenii sraci. Folosirea corect a stimulentelor poate mbuntii att echitatea, ct i eficiena. De exemplu, stimulentele bazate pe rezultatele obinute recompenseaz pe acei furnizori care mbuntesc sntatea pacienilor i nu pe cel care consult mai muli pacieni ntr-o or. Regimul de rambursare trebuie, aadar, s fie bazat pe rezultate i nu pe imput-uri, oferind medicilor stimulente pentru a ameliora sntatea pacienilor lor. Guvernele care folosesc n mod eronat stimulentele, sunt puse rapid n situaia escaladrii costurilor, cauzat de oferta forat de cerere i eficient redus, deoarece resursele sunt deplasate n aria unor proprieti nesemnificative. 2.2.1.5. Reglarea forelor pieei Imperfeciunile pieei n domeniul ngrijirii sanitare sunt multiple: informaia consumatorului este destul de limitat, crend probleme serioase n ce privete calitatea controlului;

muncitorii au o putere redus de a insista asupra condiiilor de munc n siguran, iar

fr aciuni i reglementri adecvate, patronii dispun de puine stimulente pentru a mbunti protecia

sociala; stimulente pentru a aciona mpotriva polurii;

dei protecia mediului este n interesul ntregii societi, firmele particulare nu au

asigurarea privat este incapabil s asigure evitarea unor riscuri medicale importante; rambursarea serviciilor n sistemul asigurrilor de sntate private prin sistemul de plat

pe serviciu, creeaz stimulente care pot conduce spre o escaladare necontrolata a costurilor. n condiiile economiei de pia personale cu venituri modice prefer, deseori, s fie excluse din sistemul ngrijirilor medicale, pentru c acesta cost prea mult. Cnd toate aceste probleme de mai sus sunt ignorate, apar efecte negative, de exemplu: Cel puin 35 mil. de americani au acoperire inadecvat prin asigurarea medical; Exista mari dificulti n reducerea costurilor; Dumping-ul unor medicamente de calitate sczut i importurile de echipamente medicale depite, se manifest deja n unele ri din Europa Central i de Est, deoarece autoritile centrale nu pot s impun standarde adecvate pentru controlul calitii. Introducerea unei structuri de reglare specifice Intervenia statului n afara transferului de venit, este de trei tipuri: reglare, finanare i producie public. a)reglarea se impune a fi realizat sub diferite forme:
-

controlul calitii este necesar datorit informaiei incomplete, ntruct guvernele sa

trebuie

exercite un rol de supraveghere, care include controlul calitii serviciilor medicale, asigurarea unui nivel ridicat al standardelor profesionale, meninerea regimurilor de reglare pentru producia, testarea si vnzarea medicamentelor.
-

moderarea cheltuielilor medicale este necesar din cauza sistemului rambursrilor

serviciilor medicale n cazul asigurrilor private de sntate. Reglarea cheltuielilor poate fi impus la nivelul sistemului total (Anglia), la nivelul spitalului (Canada), la nivelul furnizorilor individuali (Canada si Germania). securitatea muncitorilor cere reglarea i impunerea unor standarde minime n aceast privin. b)Finanarea public a ngrijirilor medicale este necesara pentru dou motive: asigurarea

aprovizionrii cu bunuri publice i asigurarea accesului la servicii al unor categorii ct mai largi ale populaiei n acest sens se impune ca: fie general, dac nu n ntregime, finanate public.
-

activitile de sntate public, precum programele de vaccinare i educaie sanitara s n populaia non-activa (btrni, omeri, handicapai etc.) cu venituri sczute, c i

persoanele srace s primeasc subvenii; -

medicamentele s fie, n general, subvenionate; finanarea sntii s fie frecvent condusa de guverne (finanare prin impozite -

"funding tax") sau mandatat guvernamental (asigurrile sociale) pentru a contracara eecurile din cadrul pieei asigurrilor private de sntate i pentru a asigura un acces adecvat al celor sraci la serviciile medicale. c) Producia public comport aspecte variate: fizice, efectele alcoolului, fumatului, drogurilor); bunurilor publice, implic, de asemenea, intervenia guvernamental; clinicile publice sunt necesare pentru a garanta c ngrijirile medicale sunt accesibile i n zonele rurale i n suburbiile oraelor. Experiena rilor puternic industrializate Cteva observaii n Centrale i de Est: A.O prima observaie este legat de finanarea public; prin impozite i asigurri sociale, aceasta este sursa major a finanrii sntii n rile OECD. ri, precum SUA, care se bazeaz pe legtur cu rile puternic industrializate pot fi considerate alte activiti publice de sntate (meninerea curat a apei) trebuie s fie sponsorizate de educaia medical i cercetarea medical avnd semnificative caracteristici ale ctre guvern, chiar dac o parte a acestor activiti se afl n sectorul privat; educaie public (programe de informare a populaiei n legtur cu dieta, exerciiile

importante pentru viitoarele politici aplicate n domeniul sntii de ctre rile Europei

riscul evaluat al asigurrilor private de sntate, au probleme mult mai mari n ce privete asigurarea egalitii accesului la serviciile medicale (din cauza neasigurrii riscurilor i pentru sraci) i moderarea costurilor (din cauza sistemului de rambursare a serviciilor medicale), n comparaie cu rile care pun accent pe alte surse de finanare a sntii. n acelai timp, ri precum Suedia i Anglia, care se sprijin puternic pe proprietatea public, au mari dificulti n ce privete eficienta i productivitatea fat de rile care se bazeaz mai mult pe proprietatea privat i non-profit. Mecanismele de funcionare a sntii care au n atenie venituri generale, guvernamentale sau asigurarea de sntate Naional, combinate cu cteva "plti" directe i proprietatea privat i nonprofit, ar putea fi o alegere mult mai bun, pentru rile din Europa Central i de Est dect asigurarea de sntate privat i proprietatea public. B. A doua observaie vizeaz "plile directe", care, n felul lor, nu sunt efective, precum majoritatea surselor de finanare. Asigurarea proteciei financiare mpotriva riscurilor neprevzute de mbolnviri i costul ridicat al ngrijirilor medicale moderne sunt principalul motiv pentru care concentrarea riscului (pooling risk), prin sistemul asigurrilor private de sntate, a devenit "clciul lui Achile" al finanrii sntii sectorului medical. "Plile directe", dei pot juca un rol important n finanarea ngrijirilor medicale mai puin costisitoare, nu furnizeaz nici o protecie adecvat mpotriva riscurilor de mbolnviri grave, nici o surs suficient de finanare pentru ngrijirile de sntate costisitoare, tipice sistemelor de sntate moderne ca rezultat al acestor factori, "plile directe" reprezint n cele mai multe ri vestice mai puin de 20% din resursele financiare disponibile pentru sectorul sanitar. C. Ultima observaie are n vedere faptul c nici un sistem de ngrijiri medicale nu este perfect. Un grad mai nalt de echitate la nivel macro-economic, poate fi realizat prin concentrarea riscurilor, caracteristic schemei de vrsminte n avans (asigurrile de sntate). O eficien mai mare la nivel microeconomic poate fi realizat prin forele pieei, asociate cu "plile directe". rile din Europa Central i de Est, ca i cele din OECD, au conchis c nici un model nu este ideal pentru ele. Principala concluzie este c n cazul ngrijirilor medicale, se cer att intervenia guvernamental, ct i atenta proiectare a forelor pieei. Deoarece forele pieei sunt deja introduse n Europa Central i de Est, problemele legate de moderarea costului, de asigurarea calitii i echitaii ncep i apar. Pentru a contracara efectele negative ale economiei de piaa, multe guverne au trecut la rentocmirea contractului social privind sectorul sanitar, bazndu-se pe politici care sa: serviciilor speciale ctre acestea; Asigure accesul la un pachet de servicii medicale de baz n condiiile unei relaii Protejeze populaia cea mai vulnerabil (copiii, btrnii etc.), prin orientarea

adecvate ntre costuri i eficien, pentru ntreaga populaie; Distribuie povara financiar a mbolnvirilor asupra ntregii populaii.

2.2.1.6 Implementarea reformelor sanitare Un set de politici caut s mbunteasc capacitatea instituionala i politic a sectorului sanitar prin implementarea de reforme relevante. Acest efort include introducerea unei noi legislaii, ntrirea infrastructurii administrative i fizice a instituiilor i pregtirea profesional personalului medical. Cele mai multe guverne din Europa Central i de Est au introdus un nou cadru legal pentru desfurarea activitii sectorului privat, a activitii medicilor pentru descentralizarea lurii deciziilor. Astfel, Ungaria i Cehia au transferat proprietatea asupra serviciilor medicale de la guvernul central la autoritile locale, n timp ce ri precum Rusia i alte foste republici sovietice se lupt cu insuficiena importurilor de produse farmaceutice, Cehia, Ungaria, Polonia, i concentreaz eforturile asupra construirii unei infrastructuri pentru sectorul sntii. Acesta urmeaz s includ noi echipamente care s mbunteasc interveniile clinice, sisteme computerizate, care s perfecioneze controlul posturilor i managementului. n condiiile n care au nceput descentralizarea i privatizarea serviciilor medicale, personalul sanitar are nevoie de o mai bun pregtire profesionala.

2.3. REFORMA OCROTIRII SNTII n ROMNIA, OBIECTIVE i OPIUNI


Reforma sistemului de ocrotire a sntii n Romnia trebuie s se bazeze pe scopuri i strategii naionale clar formulate, urmrite cu perseverenta pe intervale mari de timp, care s conduc la o mbuntire permanent a sistemului de sntate. Implementarea reformei trebuie s respecte urmtoarea nlnuire logica i anume: Pregtirea n detaliu a instrumentelor legale, financiare, organizatorice i manageriale pentru implementarea reformei. Adaptarea metodelor de mobilizare a resurselor pentru a stimula sistemul medical. Reglarea, controlul i coordonarea (inclusiv cu instrumentele disponibile ale statului) a produciei i randamentului serviciilor de sntate, pentru a mplini scopurile legal i social acceptate ale reformei sistemului de sntate romnesc.

Scopurile i strategiile planificrii politicii de sntate i implementarea reformelor urmresc direcii diferite. Reforma sanitar trebuie s reflecte adevrul c responsabilitatea pstrrii sntii cade nu doar n seama medicului, ci i n seama colectivitii nsi precum i a sistemului de educaie i a factorilor de decizie politic. Pstrarea sntii individului nu este numai o necesitate social, ci i un drept fundamental al personalitii umane. ngrijirile medicale, serviciile de sntate i politica sanitar sunt mijloace prin care se garanteaz acest drept. Se apreciaz c reforma n domeniul ocrotirii sntii cuprinde urmtoarele opiuni principale: -Echitatea tuturor cetenilor n obinerea accesibilitii la serviciile medicale necesare pe baza principiului solidaritii; -Fundamentarea ntregului sistem sanitar pe promovarea sntii i prevenirea bolilor; -Orientarea sistemului spre ngrijiri primare ale sntii; -Libera alegere a medicului de ctre pacient; -Garantarea calitii ngrijirilor medicale; -Asigurarea eficienei serviciilor medicale sub aspectul costului i eficacitii acestora; -Crearea unui sistem coerent mixt, public i privat care s acopere echitabil ntreaga populaie; -Dezvoltarea asistenei medicale private, n special a celei ambulatorii; -Finanarea sistemului, att din fonduri publice, prin taxe i impozite generale, ct i prin contribuii obligatorii i voluntare, precum i prin plata direct; -Asigurarea unui nalt grad de autonomie a furnizorilor de servicii medicale, ntr-un sistem descentralizat; -Monitorizarea i evaluarea periodica a performanelor calitii ngrijirilor, a productivitii i impactului serviciilor medicale asupra strii de sntate; -Integrarea serviciilor medicale n cadrul unei Strategii Naionale a Asigurrii Sntii. n Romnia - unde asistena medical nu a constituit o prioritate real, ci doar declarat, iar numrul resurselor aferente sntii a fost nu numai insuficient, dar i utilizat ineficient, de multe ori -devine evident necesitatea unei schimbri majore, n care statul sa nu mai dein poziii cheie n funcionarea, gestionarea i furnizarea serviciilor medicale, c i pn acum. ntr-un astfel de proces centralizat responsabilitatea financiar-manageriala poate avea importante avantaje dac instituiile i managerii sunt stimulai pentru furnizarea unor servicii medicale de bun calitate. Propunerile de reform ale sistemului medico-sanitar din alte ri urmresc s previn explozia rapid a costurilor prin msuri adecvate, care s permit furnizarea serviciilor medicale, la un anumit standard de calitate. Realizarea opiunilor propuse se poate face numai n msura n care sistemul este transparent, adic fiecare cetean va ti ct pltete pentru sntate i ce anume poate primi n caz de nevoie de

asisten medical. Deci, fiecare cetean va primi practic n avans asigurarea propriei sntii va pretinde n schimb servicii medicale, corespunztoare, calitate i o bun gestionare a banilor, deoarece instituia care va colecta i gestiona fondurile i va reprezenta interesele c asigurat. n acelai timp, instituia asigurrii este chemat s utilizeze mecanisme care s-i permit stimularea obinerii unor servicii medicale mai bune, cu un cost controlat, n care eficienta este obiectivul principal, n gestionarea resurselor . Reforma sistemului de ngrijire a sntii trebuie s se raporteze i la cerinele internaionale Aa cum sunt cuprinse acestea n politica Organizaiei Mondiale a Sntii, la nivel global i regional(European). Elementele fundamentale ale strategiei incluse n sunt: -Prevenirea bolilor i lupta mpotriva mbolnvirilor; -Promovarea i meninerea sntii; -Realizarea unui mediu nconjurtor salubru; -Furnizarea serviciilor de sntate s fie adaptat nevoilor populaiei. Pentru c activitatea ndreptat spre aceste aspecte s fie realizat cu succes, Organizaia Mondial a Sntii subliniaz necesitatea coexistenei a dou mari grupuri de factori i anume: a) Condiii generale. n aceast categorie sunt incluse:
-

programele "Sntate pentru toi" ale

Organizaiei Mondiale a Sntii si pe care trebuie s le aib n atenie i reforma care se realizeaz

starea de pace, ca i sntatea creeaz un sentiment de bunstare i securitate,

permind afirmarea potenialului uman;


-

egalitatea n

ceea ce privete accesul la servicii medicale i satisfacerea

nevoilor fundamentale. Acestea comport dou aspecte: egalitatea ntre ri i egalitatea ntre cetenii aceleai ri. Exist suficient de multe situaii de inegalitate n ce privete ansele de punere n valoare i conservare a potenialului de sntate legate n primul rnd de diferentele social-economice dintre diverse ri sau grupuri aparinnd aceleai ri. Se impune, n consecina, necesitatea ca orice politic Naional de sntate s-i precizeze, ca obiectiv major, eliberarea de strategii concrete pe termen lung, capabile s contracareze inegalitile sociale generate de insuficiena veniturilor disponibile pentru satisfacerea nevoilor fundamentale (alimentaie, locuine, etc.), absena echipamentelor colective (aprovizionarea cu mijloace de asanare); educaie insuficiena posibilitile

limitate de angajare. -voin politic i mobilizarea populaiei; -cooperarea internaional. b) Un ansamblu de principii pe care s se construiasc strategii de asigurare a sntii. Egalitatea n ce privete accesul la servicii medicale reprezint un obiectiv care va putea fi atins dac: -diferenele privind strile de sntate, ntre zone geografice i ntre grupuri social-economice, se vor reduce semnificativ; -se va acorda prioritate msurilor care urmresc reducerea diferenelor privind starea de sntate; -fiecare persoana va putea beneficia de factori de sntate eseniali: alimente, educaie, locuine; -vor exista condiii de viata i de munca favorabile pentru sntate; -fiecare persoana va putea primi ngrijiri de sntate de care are nevoie; -rile i grupurile sociale defavorizate vor beneficia de ajutorul i atenia special a celorlalte ri i grupuri. Experiena dobndit n alte ri arat c aplicarea unei politici n favoarea egalitii anselor este cu att mai eficace, cu ct luarea deciziilor implic intr-o mai mare msur i structurile locale i dac exist mecanisme care favorizeaz participarea populaiei la luarea deciziilor. Dac una dintre cerinele eseniale ale reformei n domeniul sanitar este egalitatea anselor n ce privete dobndirea i pstrarea sntii i calitatea vieii, acest lucru va trebui s devin evident nc de la nivelul acordrii ngrijirilor de sntate primare, care trebuie s devin un element esenial al structurii sanitare. Criterii etice care intereseaz ansamblul sectorului sanitar: -Acceptarea social; -Participarea activ a populaiei n definirea prioritilor, luarea deciziilor i aplicarea lor; -Promovarea sntii i prevenirea mbolnvirilor, prin crearea unor condiii de mediu favorabile i prin reorientarea activitilor serviciilor de sntate; -ngrijirile de sntate primare, prin care trebuie s se rspund nevoilor sanitare de baz ale fiecrei colectiviti, prin servicii complexe, ct mai apropiate de locul unde locuiesc si/sau triesc pacienii, ct mai accesibile; Aciunea intersectorial, necesar pentru a crea condiii favorabile i a asigura protecia mpotriva riscului legat de mediul fizic, social i economic. O astfel de aciune presupune o cooperare ntre organismele statului la nivel naional, regional i local i alte sectoare: ntreprinderi, sindicate, asociaii profesionale.

Avnd n vedere resursele limitate pe care le au la un moment dat la dispoziie sistemele de sntate n acordarea serviciilor medicale, va trebui s se acorde atenia cuvenit obinerii unei caliti i eficiene nalte a ngrijirilor medicale cu costuri rezonabile. n acest cadru, obiectivele politice ale reformelor n occidentale vizeaz: a) limitarea costurilor (prin msuri ce acioneaz la nivelul cererilor de servicii de sntate, al ofertei lor, al remunerrii celor ce le presteaz, ct i prin combinarea acestor masuri); b) alegerea uneia sau mai multor metode de finanare, a ngrijirilor medicale(bazate pe impozite sau pe asigurare social, completat sau nu cu asigurare privat); c) descentralizarea (n particular, transferul de responsabilitate ctre autoritile locale) sau privatizarea (una neexcluznd-o pe cealalt ); d) creterea rolului opiniei publice i a opiunii cetenilor, fapt ce impune libertatea alegerii furnizorului sau asigurtorului de servicii de sntate, de ctre consumator; acest lucru se va reflecta printr-o mai mare sensibilitate fa de nevoile i exigentele consumatorilor n sistemele de sntate bazate pe impozite, precum i fa de participarea cetenilor la decizia i planificarea reformelor, la stabilirea drepturilor pacienilor, i la responsabilitatea crescut a consumatorilor n materie de sntate; e) colaborarea dintre sectorul public i cel privat de ocrotire a sntii; f) integrarea serviciilor intr-un sistem coerent. Chiar i n sistemele de sntate mixte se urmrete asigurarea unui control politic sau managerial al consumului de ngrijiri, creterea rolului managerilor la nivel regional i descentralizarea procesului de elaborare a deciziilor. Schimbarea sistemului de finanare nu este suficient pentru schimbarea modului de alocare a resurselor i pentru creterea eficienei. n Europa Central i de Est s-au adugat noi factori rezultai din schimbarea unui sistem politic totalitar, cu unul democratic, orientat spre economia de pia, schimbare care i pune amprenta i asupra subsistemului de sntate, ca parte a unui ntreg ce se reformeaz n ansamblu. Criteriile pentru evaluarea reformei sanitare, se refer la: -Coerena sistemului; -Universitatea asigurrilor ca servicii; -Caracterul cuprinztor al acestora; -Limitarea costurilor n condiiile meninerii calitii; -Asigurarea unui echilibru fnanciar; -Motivarea pozitiv, att a personalului medical(n sensul unor stimulente obinute de curs de desfurare din rile

performanele serviciilor medicale acordate), ct i a pacienilor, care i vor putea alege medicul i unitatea n care vor s se trateze. 2.3.1.Propuneri de reform n domeniul sntii publice Fundamentarea alegerii unui anumit sistem de finanare i furnizare a serviciilor medicale se bazeaz, n principal, pe analiza celor trei metode principale: A)Sistemul Serviciului Naional de Sntate caracterizat prin rolul primordial al statului. Acest sistem implic: -Asigurarea global; -Finanarea prin taxe i impozite la nivel naional; -Proprietate public; -Acordarea de asisten medical n sistem public. Finanarea din impozite generale este mai ieftin de administrat i poate fi echitabil i sigur. Caracteristica modelului menionat este controlul direct al guvernului asupra nivelului finanrii, care permite modificarea bugetului cnd se modific prioritile guvernului. Reforma asistenei medicale, n rile n care funcioneaz Sistemul Serviciului Naional de Sntate, const n introducerea de elemente contractuale n structurile administraiei hipercentralizate, rigide, de "comand i control", ale asistenei medicale. Avantajele Serviciului Naional de Sntate: -Permite un acces larg; -Permite un control mai bun al finanrii costurilor asistenei medicale; -Are un nivel mai redus al administrrii costurilor. Dezavantaje: -Poate favoriza o calitate mai redusa a serviciilor medicale; -Inexistena unei legturi directe ntre taxe i impozitele ncasate de ctre stat, pe de o parte, i serviciile acordate, pe de alta parte; -Flexibilitatea redus a bugetului medico-sanitar; -Birocraie i rigiditate; -Solicitudine mai mica la dorinele pacienilor; O relativ reducere a stimulentelor care s vizeze implicarea mai mare n rezolvarea nevoilor pacienilor. Unele trsturi generale ale Sistemului Naional de Sntate sunt asemntoare cu cele ale sistemului sanitar actual din Romnia. Introducerea lui ar menine, n linii mari, formele actuale de

colectare a fondurilor de finanare a sntii, precum i de furnizare a serviciilor, dar cu o gestionare aparte. Meninerea sistemului actual de finanare i furnizare a asistenei medicale, cu unele caracteristici ale Serviciului Naional de Sntate, nu ar fi soluia optim deoarece: -Nu s-ar elimina problema creterii fondurilor necesare mbuntirii calitii serviciilor medicale, i implicit, a strii de sntate a populaiei; -S-ar perpetua un sistem n care exist o cretere rapid, nesatisfcut, a necesitilor de fonduri de la bugetul de stat i de asisten medical, n timp ce calitatea serviciilor nu ajunge la nivelul dorit; -Nu s-ar schimba actuala relaie medic-pacient, iluzia de gratuitate a actului medical i, implicit, plile "pe sub mn" ar persista. B)Sistemul de Asigurri private se caracterizeaz prin: -Cuprinderea ntemeiat pe asigurri individuale, pe baze contractuale; -Finanarea prin contribuii individuale ale patronatului; -Acordarea n sistem privat a serviciilor medicale, n mod predominant pentru profit. n acest sistem, pacienii i furnizorii de asisten medical stabilesc contracte individuale cu privire la tipul, volumul i preul serviciilor medicale. Contractele ntre consumatori i ageniile de asigurare stabilesc condiiile, felul i preul asigurrii sntii, n funcie de risc. Astfel de contracte sunt considerate, deseori, ca o ameninare pentru libertatea consumatorului, deoarece ele permit asigurtorului s intervin n relaia medic-pacient, astfel c practic, nu exist un control al costurilor. Modelul de asigurare privat are unele consecine sociale i economice inacceptabile sau nedorite n condiiile actualului nivel de dezvoltare economico-social. Astfel: El nu prezint un mecanism corespunztor pentru finanarea serviciilor de sntate public sau a altor servicii; n cadrul acestui model exist tendina de orientare excesiv spre intervenii curative, de dezvoltare a ngrijirilor acute, n defavoarea celor profilactice; Pachetul de servicii este limitat i susinut prin contribuia persoanei fizice sau juridice, n funcie de risc; Medelul menionat presupune asigurarea unor persoane neasigurate(btrni, omeri, etc.). De fapt un sistem complet privat din punct de vedere instituional este un caz relativ rar; n general practica privat nu constituie mai mult de 10 % din totalul ngrijirilor. Numai n SUA acest sistem funcioneaz bine i este atotcuprinztor. De altfel, definirea serviciilor medicale private difer de la o ar la alta. Astfel, pot exista servicii medicale private, care

realizeaz profituri i de care beneficiaz acionarii ce sunt i proprietarii unitii medicale respective. Cea mai mare parte din sectorul medical privat din rile Europei i Americii de Nord nu realizeaz ins profit; multe spitale sunt n aceste ri dependente - nu sunt proprietate de stat i realizeaz o activitate non-profit. C)Sistemul asigurrilor sociale pentru sntate se caracterizeaz prin cuprinderea obligatorie a cetenilor n cadrul unui sistem medico-sanitar coerent de protecie social, finanat de patroni si asigurat prin contribuia social de sntate, precum i prin subvenii de stat pentru cererea de fonduri de asigurri. Fondurile se gestioneaz de uniti non-profit, care ncheie contracte privind serviciile de sntate cu furnizorii din sectorul public sau privat. Asigurrile sociale pentru sntate se bazeaz pe patru principii, care guverneaz finanarea i organizarea: Solidaritatea cuprinztoare, cu cteva dimensiuni eseniale: ntre sntoi i bolnavi, ntre btrni i tineri, ntre sraci i bogai, ntre persoanele singure, sau cu familii mici, i cele cu familii mari. Contribuiile individuale n acest sistem nu sunt bazate pe riscul individual(vrst, sex, dependen), ci pe posibilitatea de plat a unei contribuii procentuale, bazat pe venitul din salariu sau din alte surse(n cazul btrnilor, liber profesionitilor). Pachet definit de servicii medicale Serviciile medicale rambursate de asigurtori sunt aceleai pentru persoanele asigurate, pe baza necesitailor specifice de ngrijire medical. Totodat, relaia dintre organizaiile de asigurri i persoanele asigurate este de natura unui contract n care persoana asigurat este obligat s furnizeze serviciile necesare agreate(de regul, garantate prin lege). Conducerea independent i autonom Organizaia de asigurri sociale este structurat, administrat finanat de populaia nsi, statul oferind numai cadrul legal care garanteaz existena sa. Instituiile sunt independente, avnd surse separate de finanare, contabilitate i personal i o relativ autonomie fa de Misterul Sntii. Asigurrile sociale de sntate au organe proprii de conducere, care cuprind reprezentani ai asigurailor i ai patronatului. Asigurrile colaboreaz i cu alte ramuri ale economiei sau administraiei, dar acestea nu afecteaz independena lor. Finanarea autonom i echilibrul financiar Cea mai important latur a asigurrilor sociale este modul de finanare, independent de bugetul general de stat, prin sistemul de contribuii pltite de persoanele angajate i ntreprinderile respective(patroni). Contribuiile sunt utilizate exclusiv la finanarea serviciilor medicale. Operaiunile financiare ale ale asigurrilor sociale sunt guvernate de principiul echilibrului financiar, n sensul c suma contribuiilor colectate ntr-o anume perioada trebuie s fie egal cu suma pltit pentru

serviciile medicale furnizate persoanelor asigurate, pentru administrarea schemei de asigurri, i dac este necesar, pentru o anumit rezerv. Alocaiile bugetare de stat reprezint suma global pe care statul o pltete pentru executarea unor programe guvernamentale(aciuni de prevenire-imunizri) i pentru acoperirea cheltuielilor unor anumite categorii de personal(sraci, pensionari, omeri, handicapai), etc. Statul finaneaz aciunile legate de politica global de sntate privind: promovarea sntii; programe de sntate a mediului nconjurtor; cercetare medical; finanarea investiiilor mari (construcii de spitale, echipamente performante). n condiiile acestui sistem, guvernului i se cere s garanteze lichiditatea financiar a organizaiei asigurrilor sociale si, totodat, s acorde, la nevoie, mprumuturi pentru echilibru financiar. Sistemul Asigurrilor Sociale de sntate furnizeaz servicii medicale pe baz de contract cu furnizorii, de asemenea ,servicii-medici, uniti sanitare. Avantajele acestui sistem : -Calitate bun a serviciilor medicale furnizate; -Acceptarea de ctre populaie a serviciilor asigurate; -Infrastructur compatibil cu o gestionare eficient; -Flexibilitate financiar; -Transparen, n sensul c permite o relaie direct ntre contribuia pentru sntate i serviciile medicale pe care asiguraii le pot primi n schimbul plii; -Finanarea este mai puin vulnerabil dect n sistemul constituirii fondurilor prin taxe generale n cadrul politicii macroeconomice, care poate limita cheltuielile publice. Dezavantaje : -Costuri administrative mari; -Complexitatea controlului medical i financiar al costurilor pentru asigurarea caracterului judicios al cheltuielilor. -n raport cu cele trei sisteme prezentate mai sus, un sistem de asigurri care s tin cont de specificul rii noastre ar avea, credem, urmtoarele caracteristici speciale: -cuprinderea majoritii populaiei n asigurri, fondurile fiind colectate de la salariai de orice categorie, sub form de contribuie, cu destinaia distinct de contribuie social pentru asigurarea sntii; n acelai timp, i n proporii egale, la asigurri particip i patronii (unitile-ageni economici); -contribuia procentual corelat cu celelalte contribuii de asigurri sociale, pentru realizarea unei reale protecii sociale, prin reanalizarea actualelor contribuii, cote, taxe, impozite,

etc.; -colectare i control al fondului de asigurri de sntate prin structurile -organizatorice ale caselor de asigurare la nivel teritorial; -posibilitatea pacienilor de a alege medicul pe care l prefer, n asigurri; -in ce privete categoriile nesalariate ale populaiei se percepe o contribuie pentru asigurarea sntii, n funcie de un anumit plafon de venituri, care s fie suportat de la bugetul de stat sau din alte fonduri (omeri, pensionari, handicapai i alte categorii menionate de lege); -stimularea competiiei profesionale n cadrul personalului medical; -gestionarea autonom a fondurilor, realizat n cadrul unor parametri de eficien economic i medical, determinat de norme proprii; -economicitate crescut n condiiile optimizrii i diversificrii serviciilor medicale; -controlul realizat de organe independente; -pacienilor li se asigur un pachet de baz de servicii de sntate, acceptate la nivelul cel mai nalt cunoscut n ar, n condiii de eficien i prin medici acreditai s desfoare practic medical; -acordarea i plata serviciilor medicale se fac pe baza de contract, acceptat de medici i de casa de asigurri; -medicii i personalul care lucreaz n sistem sunt acreditai de asociaiile profesionale; -serviciile medicale sunt acordate pe baza unor criterii de calitate stabilite de asociaiile profesionale, care s corespund intereselor asigurailor. Operaiunea pentru Sistemul Asigurrilor Sociale de Sntate ar revitaliza sectorul medical, ar mbunti relaiile medic - pacient i ar modifica radical gestionarea fondurilor publice, corespunznd n acelai timp evoluiei politice i naionale, totodat, sistemul funcioneaz avnd la baz o reea descentralizat, un mecanism de sprijinire a judeelor cu resurse mici. El ar putea permite existena paralel i a altor sisteme de asigurare de sntate, inclusiv al celui privat. 2.3.2.Coninutul reformei ocrotirii sntii cadrul sistemului de

2.3.2.1 .Drepturile pacienilor Orice pacient asigurat are dreptul s primeasc pe baze contractuale urmtoarele servicii medicale care formeaz pachetul de baz: -servicii medicale preventive;

-servicii medicale de urgena; -servicii medicale ambulatorii i ngrijiri stomatologice; -tratamente n spital; -tratamente pe termen lung; -servicii de reabilitare a sntii; -servicii materno-infantile. Nu se includ n pachetul de servicii de baza: -serviciile de sntate n caz de risc profesional; -serviciile hoteliere de grad nalt de confort; -mijloacele terapeutice pentru corecii estetice; -elementele de asisten medical stomatologic; -unele servicii medicale de nalt performan, ce vor fi stabilite de comun acord, de Casa de Asigurri de Sntate i de asociaiile profesionale. Furnizarea serviciilor medicale se face pe baza echitaii, care permit un acces real pentru orice pacient. Pacienii au dreptul s-i aleag singuri medicul de ngrijire primar. Totodat, la acordarea asistenei de specialitate se tine seama i de preferina pacientului. Informaiile asupra pachetului de servicii medicale de baza trebuie fcute publice la nivel naional i local pentru a fi cunoscute de ctre pacieni. De asemenea, pacienii trebuie s fie informai asupra drepturilor lor. Urgenele se vor trata indiferent de locul unde se mbolnvete pacientul, costul fund apoi decontat de Casa de Asigurri de Sntate locala la care el este asigurat. 2.3.2.2.ngrijirile primare i pacienii Asistena medical trebuie s devin nivelul fundamental de furnizare a serviciilor de sntate n cadrul sistemului de sntate, reprezentnd un element integrat al dezvoltrii economico-sociale. Serviciile medicale primare sunt acordate, n general, n cabinete medicale, din dispensare, policlinic!, centre de sntate i n ambulatoriile spitalelor. Ele cuprind serviciile eseniale, oferite la un cost suportabil de finanator (Casa de asigurri), i se bazeaz pe folosirea unor metode valabile din punct de vedere tiinific i acceptate la nivel social. Pacienii pot s-i aleag un medic generalist (de familie) acreditat, care a ncheiat un contract de furnizare a serviciilor medicale cu Casa de Asigurri. Pacienilor li se va permite s schimbe medicul pentru care au optat iniial dup o perioada de

cel puin trei luni. Pacienii vor putea s primeasc servicii i de la medicii cu cabinete private (far contract cu Casa de Asigurri). n acest caz, vor trebui s plteasc costul integral al consultaiilor Serviciile medicale de specialitate i pacienii Aceste servicii sunt furnizate de medicii specialiti acreditai din cabinetele individual din policlinici i din ambulatoriile din spitale. Atunci cnd pacientul are nevoie de asistena spitaliceasca, medicul curant l va trimite la spitalul unde i se poate da asistena medical necesara, lund in consideraie i opiunea pacientului. Dac pacienii doresc s se interneze intr-un spital privat, organizat n sistem bazat pe profit, ei vor trebui s achite integral costul spitalizrii sau s foloseasc posibilitatea asigurrii de sntate privata. In cazul n care pacientul are nevoie de asistena medical i ngrijiri speciale care nu pot fi acordate n spitale, casele de asigurare vor oferi asistena medical la domiciliu, ngrijiri medicale la domiciliu i ajutor de menaj. Aceste servicii se aproba individual de Casa de Asigurri la propunerea medicului curant. Pacienii trebuie s devin rspunztori pentru sntatea proprie prin adoptarea unui mod de viata corect, participnd la aciunile profilactice, furnizate de casele de asigurri i prin respectarea tratamentului prescris. In acest scop, Casa de asigurri particip la finanarea aciunilor concentrate de educaie sanitara. Personalul medical Casa de asigurri sociale ncheie contracte de furnizri de servicii medicale cu medicii acreditai pentru asistena medical primar i de specialitate care lucreaz n cabinetele medicale individuale din dispensare, policlinici i ambulatorii ale spitalelor i centrelor de sntate. Medicii furnizori de ngrijiri primare au libertatea de a alege modul n care vor lucra: fie independent, avnd contract cu Casa de Asigurri, fie privat. Medicii independeni vor nchiria sau vor fi proprietarii cabinetelor, dispensarelor, acolo unde vor acorda asistena medical, pe baza unui contract ncheiat cu Casa de Asigurri. Medicii pot s-i organizeze practic n parteneriat cu ali medici. Medicii furnizori de ngrijiri medicale primare, avnd contracte cu Casa de Asigurri pentru sntate vor fi pltii difereniat, n funcie de: numrul de pacieni i structura pe vrste a acestora, nregistrate pe liste; numrul de servicii medicale furnizate; performanta serviciilor acordate i aportul profesional al fiecrui medic. Numrul de pacieni i de servicii medicale furnizate sunt calculate n puncte. Numrul de puncte pe pacient, depinde i de grupele de vrsta (mai multe puncte pentru btrni i copii). Programul

de taxare acoper peste 40 de servicii, fiecruia dintre ele atribuindu-i un numr de puncte. Scorul total este stabilit n funcie de caracteristicile desfurrii activitii i de calificarea profesionala a medicilor. Cuantumul sumei pe pacieni i servicii, va fi difereniat n raport cu teritoriul geografic, structura demografica a populaiei i aspectele deosebite de morbiditate. Acesta va asigura prezenta profesionitilor de ngrijiri primare chiar i n cele mai defavorizate regiuni i va mbunti asistena acordata btrnilor, persoanelor cu risc de mbolnvire crescut, copiilor, femeilor gravide. Medicii de ngrijiri primare care opteaz la lucreze n cabinete private vor fi pltii direct de pacieni sau prin Casele de asigurri de sntate private. Medicul cu activitate privata, poate realiza un contract cu Casa de Asigurri, cu condiia remunerrii serviciilor prestate. n principiu, sectorul public, nu trebuie s se amestece cu cel privat n domeniul serviciilor de sntate. Spitalele sunt unitile care acorda asistena medical n staionar sau asistena medical la natere, dispun de mijloace pentru diagnosticare i tratament, de condiiile hoteliere, oferind cazare i masa, necesare bolnavilor internai. Spitalele vor putea ncheia contractele cu Casa de asigurri privind: valoarea serviciilor medicale necesare a fi furnizate i normele de calitate corespuzatoare. Ele vor avea clauze stimulatorii i vor constitui i metoda prin care se vor realiza unii parametri ai sntii publice la nivel naional i local. Spitalele mari, pe specialiti de interes naional sau regional, vor ncheia contracte cu Casa Naional de Asigurri Sociale. Policlinicile vor funciona n continuare, n perioada de tranziie, iar medicii din cadrul lor furnizeaz servicii pe baza de contracte individuale Dispensarele i policlinicile de ntreprindere Actualele dispensare i policlinici de ntreprindere pot fi ntreinute pentru acordarea asistenei de urgena i de prevenire a bolilor profesionale. Pentru serviciile de sntate acordate n caz de accident de munca ori boala profesionala se pot constitui contribuii de asigurare suplimentar, suportate de ntreprindere (patron) sau din fonduri de asigurare, create n acest scop. Casele de asigurare locale pot ncheia contracte cu medicii care lucreaz n cadrul dispensarelor sau policlinicilor de ntreprindere, dac pacienii se nscriu pentru asistena primar la aceti medici. 2.3.2.3.Organizarea Fondului Naional de Asigurare de Sntate Fondul Naional de Asigurare de Sntate In cadrul noului sistem, funcia de contractare a serviciilor de sntate va reveni Caselor de asigurri sociale de sntate, organizate la nivel naional i local. Ele vor gestiona Fondul Naional de

Asigurare de Sntate la nivel naional i local, funcionnd c uniti publice, autonome non-profit. In perioada de tranziie, Fondul Naional de Asigurare de Sntate are o serie de variante posibile, el putnd funciona ca: o directei n cadrul Ministerului Sntii; o agenie guvernamentala autonoma, rspunztoare fata de guvern; o agenie nonguvernamentala, autonoma, care s contracteze furnizarea serviciilor cu guvernul. Dup intrarea n vigoare a Legii de organizare a asistenei sanitare, funcioneaz sub denumirea de Casa Naional de Asigurare de Sntate. Organele de conducere ale Casei Naionale de Asigurare de Sntate sunt: Adunarea Generala a Reprezentanilor, formata din persoane ce reprezint asiguraii, patronatul i alte persoane alese prin vot direct i secret, numrul acestora fund stabilit prin statut. Adunarea Generala a Reprezentanilor, are un preedinte i doi vicepreedini alei din membrii asigurailor i patronatului. Consiliul de conducere ales de Adunarea Generala a Reprezentanilor, numrul de persoane i atribuiile sale sunt stabilite n statut; consiliul are de asemenea, un preedinte i un vicepreedinte, alei din rndul Consiliului de conducere.

2.4. FINANAREA ASISTENEI MEDICALE n

ROMNIA DUPA 1998 i

PROPUNERI DE AMEL1ORARE A ACESTEI FINANRI ncepnd cu anul 1998 s-a intrat intr-o noua faza a procesului de reforma a ocrotirii sntii n ara noasta. Din punct de vedere financiar, se pot observa i primele schimbri, determinate de modificarea i perfecionarea cadrului legislative economic, precum i unele ncercri de armonizare a legislaiei medicale cu cea economica. La nivel macroeconomic, apar modificri majore n ceea ce privete sursele de finanare a ocrotirii sntii, Aa cum reiese din schema alturat: Fondul asigurrilor sociale de santate Bugetul de stat Sursele de finanare a ocrotirii santii dupa anul 1998 Fondul special pentru santate Finanare extern Alte surse de finanare

Fig. 3 Cea mai mare parte a veniturilor necesare funcionarii sistemului medico-sanitar provin din Fondul asigurrilor sociale de sntate (peste 17.000 miliarde dup rectificarea bugetara din septembrie 1999), n timp ce Bugetul de Stat este aproximativ de 3000 miliarde lei. Fondul special pentru sntate continua s funcioneze, colectnd 877 miliarde lei. Restul resurselor de finanare au ponderi modeste n cadrul sistemului de finanare a ocrotirii sntii din Romnia (sub 700 miliarde lei) . Aa cum prevede cadrul legislativ actual, fiecare sursa de finanare trebuie s acopere categorii specifice de cheltuieli astfel: -Bugetul de stat suporta n continuare urmtoarele cheltuieli: -Totalitatea cheltuielilor de investiii, precum i unele dotri cu aparatura medical de nalta performanta i deosebit de scumpa; -Activitatea de diagnosticare, activitatea curativa i de recuperare a bolnavilor; -Recuperarea capacitii de munca; -Cheltuielile instituiilor naionale medicale. De asemenea, n cazuri speciale, bugetul de stat poate interveni cu subvenii pentru completarea fondurilor Casei Naionale de Asigurri de Sntate i a fondurilor Casei Judeene de Asigurri de Sntate. Fondul Asigurrilor Sociale de Sntate se utilizeaz conform urmtoarelor destinaii conform legii: -Cheltuieli de administraie, funcionare i cheltuieli de capital, n cota de maxim 5%; -Fond de redistribuire, n cota de pn la 25%, stabilita anual de Casa Naional de Asigurri de Sntate; -Fond de rezerva, n cota de 5%; -Restul pn la 100% este folosit pentru plata medicamentelor i a altor servicii medicale prestate pacienilor. ntruct asigurrile sociale de sntate funcioneaz descentralizat, asigurnd n prezent principalul sistem de finanare a ocrotirii populaiei, fondurile ramase nefolosite la finele anului se reporteaz n anul urmtor, constituind surse de finanare noi, care se cheltuiesc pe destinaiile prezentate mai sus. Celelalte surse de finanare( Fondul special pentru sntate, finanarea externa i alte

surse) se menin, cutnd s asigure necesarul de finanare pentru o mai buna ocrotire a sntii populaiei. Pentru susinerea bugetelor Caselor de asigurri de sntate din judeele cu dezechilibre financiare, se va vrsa, de ctre fiecare Casa de asigurri de sntate, o cota de 7% n contul Casei Naional de Asigurri de Sntate, din ncasrile lunare ale acestora. Acest regim reglator, dei a funcionat bine n anul 1999, are cteva neajunsuri. In primul rnd, casele de asigurri de sntate judeene nu au nici un fel de stimulente de a se afl n situaii financiare favorabile. Mai mult, ele sunt obligate prin lege a face vrsminte care ar fi putut avea alte destinaii mult mai benefice. O soluie de ameliorare ar fi o reducere a cotei de 7%, astfel nct judeele care au probleme financiare n ocrotirea sntii s-i ntreprind propriile masuri de ameliorare a sntii. O alta soluie ar fi libertatea caselor judeene de asigurri de sntate s-i procure resursele de finanare n mod direct de la bnci, n mod concurenial. Desigur c aceasta procedura ar fi viabila pentru susinerea financiara a unor proiecte medicale rentabile sau foarte rentabile, care s duca la rambursarea creditelor i a dobnzilor aferente. La nivelul Casei Naionale de Asigurri Sociale de Sntate(ca organ central) i la nivelul
* Tanasescu Paul, dr. Catalin Curea Modificri n sistemul de finanare a ocrotirii sntii n Romnia, aprut n revista "Finane, Bnci, Asigurri", nr. 11-12/1999, pag. 45.

caselor de asigurare de sntate judeene i a municipiului Bucureti se gestioneaz fonduri bneti, care provin din: a)contribuii ale persoanelor fizice i juridice, n pri egale de 7%; b)subvenii ale bugetului de stat i de la bugetele locale; c)alte venituri. Legea Asigurrilor sociale de sntate nr. 145/24 iulie 1997 publicat n MO. nr. 178/31 iulie 1997, prevede c persoanele fizice i cele juridice care trebuie s plteasc contribuii bneti lunare, precum i scutirile acordate de legiuitor. Este de remarcat c n totalitatea lor, pentru pensionari, omeri, persoane care lucreaz pe baza de convenie civila, contribuia pentru asigurrile sociale de sntate se retine odat cu plata drepturilor lor bneti. Aceasta procedura este discutabila, deoarece n totalitatea lor, aceste persoane au venituri mici i foarte mici. Se impune ori o scutire totala a acestor contribuii ori o contribuie cu o cota mai redusa. n primul caz, trebuie realizate calcule pentru a evidenia capacitatea sistemului de finanare, n continuare, n bune condiii a ocrotirii sntii. n al doilea caz, putem gndi o cota diminuata sau, n spiritul principiului echitaii, cote regresive, mergnd inclusiv pn la cota 0. Legea prevede i un sistem de penalizare a asigurailor i a asigurtorilor care nu pltesc sau pltesc cu ntrziere aceste contribuii. Acest sistem este similar cu cel din sistemul fiscal i se bazeaz pe penalizri de ntrziere. Dac datoria nu este achitata n termen de o luna de la data scadenta, Casa de asigurri de sntate va introduce dispoziie de ncasare silita. Aceasta procedura este destul de dificil de aplicat n practic, cu att mai mult cu ct economia Naional este n declin economic. Consider binevenita iniiativa Ministerului Sntii c pacienii care se prezint la unitile medico-sanitare s dovedeasc c au pltit respectivele contribuii. Este, din pcate, inexistenta ,modalitatea de control, acest "tare" fiind din pcate unul din punctele slabe ale sistemului medicosanitar din Romnia. Problemele mari cu care s-a confruntat sistemul romanesc de finanare a ocrotirii sntii n anul 1999 sunt: Birocraie Modaliti de control Probleme de finanare a sistemului medico-sanitar Lipsa de independena financiar a Caselor judeene de asigurri de santte, a Casei Naionale de Asigurri de santte fata de Ministerul Finanelor Lichidarea creanelor

Fig 4:

Sistemul de finanare a ocrotirii sntii n Romnia este de tip german, bazat pe contribuii. n esena lui, acest sistem necesita un aparat numeros, birocraie, care s gestioneze fondurile primite pe case judeene, iar apoi la nivel central la Casa Naional de Asigurri de Sntate. Pn la un punct, acest sistem administrativ este necesar; supradimensionarea lui conduce la o cretere exagerata a costurilor i la o ngreunare a procesului decizional n Germania, prin introducerea unui sistem informatic modern, s-a reuit o stabilizare a acestor costuri administrative. S-a ajuns astfel de la situai a n care, n Germania, un medic acorda mai mult timp completrii unor formulare dect consultului medical, la o situai e inversa, perfect normala. n Romnia doar clinicule universitare i spitalele mari au nceput procesul de introducerea sistemelor informaionale moderne. De cele mai multe ori ele sunt pur medicale i nu economice. Este de ateptat c n lipsa unor masuri ferme de introducere a calculatorului electronic i de creare a unui sistem naional informatic, sistemul medical s cunoasc un proces de ,,mbtrnire" rapid. Cea mai grava problema a sistemului medical a fost n anul 1999 controlul financiar n unitile medico- sanitare. Acest lucru s-a datorat lipsei unui organ de control specializat, care s fac legtur ntre controlul financiar i cel medical. Ministrul Sntii a fcut o asemenea propunere Ministerului Finanelor, insa iniiativa a rmas doar n stadiul de proiect. Datorita realizrii unor resurse financiare importante la nivelul Caselor Judeene de Asigurri de Sntate, Ministerul de Finane a blocat aceste fonduri din luna septembrie 1999 n scopul utilizrii lor n alte scopuri. Msura contravine legii i s-a soldat cu un proces pe care Casa Naional de Asigurri l-a intentat Ministerului de Finane. Aceste practici dovedesc nc o dat faptul c ocrotirea sntii este o prioritate declarativa a prilor politice care guverneaz Romnia. Masurile privind urmrirea i ncasarea veniturilor i executarea silita a creanelor bugetare a constituit o preocupare permanenta a Guvernului Romniei, pe fundalul deteriorrii echilibrului financiar a firmelor romaneti, a scderii puterii de cumprare a populaiei i a meninerii unor mari blocaje financiare importante. Aceste masuri nu si-au dovedit eficienta din cauza unei metodologii complicate de executare a datornicilor. Acetia sunt asimilai evazionitilor fiscali, chiar dac si-au pltit impozitele, dar nu i contribuiile la Fondul special pentru sntate. Organul abilitat cu executarea silita a creanelor bugetare administrate de ctre Ministerul Sntii este compartimentul contencios din cadrul direciilor sanitare judeene, respectiv a municipiului Bucureti. n practic insa, aceste proceduri nu si-au dovedit eficienta scontata, muli ageni economici nepltind contribuiile la Fondul de asigurri sociale de sntate.

2.5.ASIGURRI PRIVATE DE SNTATE- ALTERNATIVA LA SISTEMUL SOCIAL DE ASIGURRI DE SNTATE Asigurarea privat de sntate este oferit de companiile de asigurare i poate fi subscris individual sau pentru un grup de persoane. Dac este subscrisa individual, atunci firma de asigurare ia n considerare caracteristicile individului: vrsta, sexul, starea de sntate. Dac asigurarea de sntate este subscrisa pentru un grup de persoane, societatea de asigurare are n vedere acele caracteristici ale grupului care afecteaz riscul, precum mrimea grupului, media de vrsta a acestuia, etc. Consecinele financiare negative ale unei stri precare de sntate constituie un risc important, care ar trebui s fie o prioritate majora intr-un program (sistem) de asigurri private. Atunci cnd o persoana se mbolnvete, sau cnd sufer o vtmare corporala grava, cheltuielile mediate pot ajunge la sume foarte mari; de asemenea, dac persoana respectiva este angajata n munca, va pierde veniturile salariale din perioada de incapacitate. n aceste condiii, pierderile de venit pot fi substaniale, dac incapacitatea se prelungete pe o perioada lunga de timp. Principalele categorii de asigurri private de sntate practicate n SUA precum i n celelalte ri dezvoltate. sunt urmtoarele: -Asigurarea medical standard; -Asigurarea medical extinsa; -Asigurarea colectiva de sntate; -Asigurarea interveniilor stomatologie; -Asigurarea asistenei medicale pe termen lung; -Asigurarea venitului n perioada de incapacitate de munca, Asigurarea medical standard Asigurarea medical standard ofer acoperire pentru urmtoarele tipuri de cheltuieli medicale: -Spitalizare; -Intervenii chirurgicale; -Vizite la medic; -Alte servicii medicale. Aceasta asigurare ofer numai o protecie elementara (standard), ele acoper doar serviciile medicale de rutina. n cazul poliei sunt nominalizate de exemplu, tipurile interveniilor medicale asigurate, valoarea n uniti monetare a actului chirurgical, tarifele suportate de asigurtor, partea suportata de pacient etc.

Tabelul nr. 2 Acoperirea cheltuielilor cu vizite medicale Nr. vizitelor 1-10 10-20 Total

Tarif perceput de medic 1000 u.m. 400 u.m. 1400 u.m.

Partea suportata de asigurtor 800 u.m. 0 u.m. 800 u.m.

Partea suportata de pacient 200 u.m. 400 u.m. 600 u.m.

Sursa: Dan Constantinescu i colectiv - asigurri personale, Editura Semne, Bucureti, 1998, pag 99-108.

Se poate observa c aceasta asigurare nu este suficient de acoperitoare dect pentru oamenii cu o sntate buna, Pentru persoanele cu boli cronice ea este nesatisfctoare, deoarece indemnizeaz doar primele vizite sau cheltuieli medicale, restul fiind suportat de asigurat. Asigurarea medical extinsa Scopul apelrii de o persoana la aceasta asigurare medical este de a preveni ruinarea financiara a asiguratului, c urmare a survenirii unei mbolnviri sau vtmri corporale deosebit de grave. Deoarece ea este foarte scumpa (primele de asigurare sunt de valori mari), majoritatea asigurailor opteaz pentru includerea ei n planuri de asigurare colectiva. n ciuda faptului c asigurarea medical extinsa este scumpa, ea nu ofer o acoperire destul de cuprinztoare. Polia cuprinde excludere la anumite prestaii cum ar fi: costul ochelarilor, a aparatelor auditive, chirurgia plastica i reparatorie, chirurgia experimentala. Asigurarea colectiva de sntate Asigurarea colectiva de sntate este contractata de ctre agenii economici care dispun de capacitatea financiara de a plai un pre ridicat ncheierii unei asemenea asigurri. Asigurarea aceasta este folosita de agentul economic pentru a atrage un personal calificat, care va fi interesat s fie asigurat de ctre firma. Asigurarea dentara Asigurarea dentara este un tip de asigurare de sntate care acoper tratamentele stomatologice curente, precum i deteriorarea danturii c urmare a unui accident.

Principalul avantaj al asigurrii dentare este acela c ii ajuta pe angajai s poat plai costul tratamentelor stomatologice. De asemenea, asigurarea ii ncurajeaz pe asigurai s mearg cu regularitate la dentist, putnd, astfel, detecta sau preveni probleme dentare serioase. Asigurarea asistenei medicale pe termen lung Asigurarea asistenei medicale pe termen lung este un anumit tip de asigurare a cheltuielilor medicale, pe baza creia se pltesc despgubiri n bani pentru ngrijirea medical pe termen lung, de care persoana asigurata beneficiaz intr-un sanatoriu, spital sau locuina. Costul acestor servicii este foarte ridicat. Statisticienii americani au calculat un cost mediu anual de aproximativ 40000 USD per persoana. c rezultat, multe persoane n vrsta au cumprat asigurri pe termen lung pentru a achita notele de plata implicate de o spitalizare prelungita intr-un sanatoriu sau spital. Asigurarea venitului n perioada de incapacitate de munca Asigurarea venitului n perioada de incapacitate de munca este o forma a asigurrii de sntate care pltete o indemnizaie periodica unui agent care este n incapacitatea de a lucra, c urmare a unei mbolnviri sau vtmri corporale. In cazul producerii unui accident sau n cazul unei mbolnviri, o persoana se poate confrunta cu cheltuieli materiale mari, precum i cu pierderea salariilor. De exemplu, probabilitatea c o persoana n vrsta de 25 ani s ajung n incapacitate de munca pentru cel puin 90 zile, nainte de mplinirea vrstei de 65 ani este prezentata mai jos: Tabelul nr. 3 Vrsta 25 30 35 40 45
50

Probabilitatea de a ajunge n incapacitate de munca n SUA %o n industria grea, la firme mari 54 52 50 48 44 39 32 0

55 60

Sursa: Lavine Alan - Your life insurance options John Wiley & Sons, New York, 1993, pag. 88-119.

In Romnia, dificultile aprute n colectarea obligaiilor fiscale att de la Bugetul de stat ct i de la sistemul asigurrilor sociale de sntate, conduc la concluzia c este necesara implementarea unui sistem privat de asigurri de sntate.

CAPITOLUL 3 RAPORT AL ACTIVITII CASEI NAIONALE DE ASIGURRI DE SNTATE 2003-2004


3.1.ANALIZA CRITICA A SISTEMULUI ACTUAL Dificultatea implementrii procesului de reforma este n strnsa legtur cu dezvoltarea economico-sociala, nivelul cultural general al populaiei, nivelul de cultura organizaionala, dezvoltarea sistemului medical n particular, grupurile de interese i chiar influentele politice din diferitele arii. Finanarea i implicit contractarea serviciilor medicale nu fac excepie de la manifestarea practic a acestor influente deoarece, din punct de vedere tehnic - metodologic se produce o dezordine n mecanismele care ar trebui s aib o anumita planificare, logica, secvenialitate i finalitate. Exemplu: la nivelul sistemului asigurrilor sociale de sntate, n primul rnd se stabilete bugetul, apoi se aloca resursele pentru un anumit tip de activitate medical, apoi se face contractarea n limita sumelor stabilite anterior, urmeaz execuia bugetara (aproape n toate domeniile cu generarea de datorii ale fondului ctre furnizorii de servicii medicale, cu datorii ale furnizorilor de servicii medicale ctre furnizorii de medicamente i materiale sanitare i de utilitari, etc.), apoi plata datoriilor din anii anteriori (de obicei ealonat), urmeaz o rectificare de buget urmata la rndul ei de ncheierea actelor adiionale (prin care se modifica valoarea indicatorilor la care s-a fcut contractarea), modificnd sumele alocate aproape la toate activitle (plata fcndu-se dup valoarea datoriei).

Bugetul
ntotdeauna bugetul alocat asigurrilor sociale de sntate a fost insuficient. Prin intervenia Ministerului Finanelor Publice, fondul alocata fost mult mai mic dect suma care se putea colecta n destinaie. mod real i care a fost chiar colectata. Excedentul fondului a avut o alta

Bugetul instituiilor sanitare


Stabilirea acestor bugete nu se face n funcie de indicatorii realizai care ar trebui s permit contractarea unor sume corespunztoare desfurrii activitii, ci n limita unui buget stabilit pe criterii netransparente, mereu mult mai mic (din cauza constrngerilor financiare) dect necesarul furnizorului. n plus, datorit neconcordanei ntre alocarea bugetar i suma cuvenit prin aplicarea prevederilor normelor contractului-cadru, furnizorii sunt obligai s contracteze sume care vor genera cu siguran datorii.

Datoriile sistemului de asigurri de sntate


Ca un efect al celor prezentate anterior, furnizorii de servicii medicale realizeaz datorii fata de furnizorii lor pentru medicamente, materiale sanitare i utilitari, ceea ce nseamn nclcarea legislaiei financiare. O alta disfuncionalitate majora care este generata de fenomenul datoriilor este aceea c plata acestora se face dup criterii de alocare a fondurilor (de multe ori lundu-se n calcul doar mrimea valorica a acestei datorii i importanta medical i sociala a furnizorului), care nu in mereu cont de indicatorii realizai de furnizor, prin aceasta perturbndu-se calcularea indicatorilor pentru anii urmtori. O lips major de reglementare n acest caz este aceea c nu se prevede n nici un act normativ instituia care preia riscul financiar al furnizorului de servicii medicale. Este necesara o asemenea prevedere, indiferent de cine va prelua aceasta responsabilitate: Ministerul Sntii, Ministerul Finanelor Publice, bugetele locale, proprietarul unitii sanitare, etc.

Alocarea resurselor pe domenii de activitate


Aa cum am mai artat , dei se urmrete ntrirea asistenei medicale ambulatorii (asistena medical primar i ambulatoriul de specialitate), totui, spitalul, locul unde se ofer ngrijiri scumpe i nu ntotdeauna pentru cele mai grave afeciuni (lucru confirmat de raportrile spitalelor finanate prin mecanismul DRG), armane locul unde se consuma cea mai mare parte a resurselor. Probleme: mecanismul de alocare a resurselor i faptul c acestea sunt insuficiente. Consecine: imposibilitatea punerii n practic a politicii de sntate asumate de decideni; acumularea de datorii ale furnizorilor de servicii medicale;

ncercarea de a face reforma prin subfinanare i nu prin acte administrative.(actele administrative au un impact social mai mare, insa restructurarea prin subfinanare nu i atinge scopul i provoac un consum suplimentar de resurse). generarea de nemulumiri n rndul furnizorilor datorita tarifelor i a valorii punctului, aspect care determina, la rndul lui, urmtoarele fenomene: a) furnizorii care au spaiul prin contract de comodat sunt nevoii sa accepte contractarea n orice condiii; b) ceilali furnizori pot alege s ramn n afara contractului cu casa de asigurri de sntate, s ofere servicii scumpe, la preturile de piaa, mult mai mari dect cele decontate de sistemul de asigurri; acetia pot exista: - n centrele aglomerate, cu muli specialiti; - n centrele cu personal nalt calificat; - n zonele unde medicii dein poziii de monopol (pot fi zone izolate sau n care nu mai exista medici de aceeai specialitate). Consecine: scderea continua a veniturilor medicilor i riscul compromiterii reformei, medicii dorind n timp s treac din nou la sistem bugetar (tip Semasko), unde ar avea venituri mai mari la un volum mai mic de munca i de preocupri.

Acreditarea
Dei este stabilita prin acte normative obligaia pentru furnizorii de servicii medicale de a fi acreditai, singurele instituii care nu fac nici un efort n acest sens sunt spitalele (cu unele excepii, unde conductorii sunt manageri de calitate). Exista o lips de motivaie pentru acreditare: proprietarul instituiei (Ministerul Sntii, uneori prin DSP) este cel care emite licena. Tot acest proprietar, prin structuri abilitate poate controla existenta acesteia sau o poate retrage n anumite condiii. Obinerea acestei licene, des obligatorie prin lege, nu devine o preocupare pentru furnizor. nu se acorda stimulente pentru furnizorii de servicii acreditai, n raport cu cei care nu sunt acreditai. in cazul acestor furnizori, contractele se ncheie oricum, chiar i cu nclcarea prevederilor legale.

Stabilirea numerus clausus


Autoritile ar trebui s stabileasc necesarul de furnizori pe domenii de asistena medical; ele evita aceasta deoarece dup ce se stabilete un necesar poate s apar efectul advers,

prin care s se constate c un anumit grup populaional nu beneficiaz de servicii garantate prin lege. Ex: dac se stabilete c pentru o anumita specialitate este necesar un medic la 10.000 de locuitori (in cazul c acesta ar fi un indicator acceptat), sigur vor aprea situaii n care un jude nu va avea nici un specialist cu acea pregtire sau acetia sunt total insuficieni, ceea ce denota c populaia respectiva beneficiaz doar teoretic de anumite servicii. Problematica este strns legata de aspectul urmtor.

Pachetul de servicii
n acest moment pachetul de servicii nu tine cont de posibilitile reale ale sistemului de asigurri de sntate. Normele Uniunii Europene stabilesc c drepturile de care beneficiaz, prin efectul legii, un grup social, trebuie s fie garantate tot timpul anului. Ori, n condiiile n care, uneori, exista sincope datorita blocajelor financiare (ex: medicamente gratuite i / sau compensate) apare riscul c nu se poate asigura continuu accesul la un serviciu garantat prin lege. Consecine: imposibilitatea acoperirii coerente i complete a nevoilor populaiei cu servicii de un anumit tip; nu se pot dezvolta asigurri complementare / suplimentare, dei sunt necesare i dorite, deoarece acestea nu au obiect de activitate, serviciile fiind oferite de asigurrile obligatorii. Dimensionarea corecta (in funcie de necesitai i de posibilitile) a pachetului de servicii oferit prin sistemul public de asigurri de sntate, precum i dezvoltarea asigurrilor complementare / suplimentare ar rezolva, n mare msur, aceast disfuncionalitate.

Organizare
Ministerul Sntii ar trebui s se transforme din operator al sistemului n regulator al acestuia. La debutul reformei n sistemul sanitar romanesc s-a produs o justa mprire a atribuiilor care reveneau la acel moment Ministerului Sntii: Colegiul Medicilor i Colegiul Farmaciti lor, preluau aspecte legate de activitatea profesionala; partener la elaborarea actelor normative; Casa Naional de Asigurri de Sntate, prelua atribuiile legate de finanarea sistemului; co-autor i partener la elaborarea actelor normative; Ministerul Sntii rmnea cu rol de reglementare n sistem; generator i avizator al actelor normative. Lund n considerare toate aceste disfuncionaliti cu care se confrunta sistemul sanitar din Romnia este imperios necesara implementarea unei strategii de reforma n domeniul sntii, care s cuprind o serie de masuri ce vor trebui s tina cont de recomandrile din

rapoarte independente (ex: experi Banca Mondiala), de analiza diagnostic i proieciile specialitilor i decidenilor din sistem precum i de percepia i ateptrile beneficiarilor (asigurai), a furnizorilor, partenerilor din sistem etc. 3.2.EVALUAREA SERVICIILOR DE SNTATE DIN PERSPECTIVA ASIGURRILOR DE SNTATE

Termenul servicii de sntate este definit din perspectiva: sociale. Din punct de vedere al componentei cantitative, n anul 2004 sistemul de asigurri sociale de sntate a fost canalizat astfel : 3.2.1.ASISTENAMEDICAL PRIMAR Populaia nscrisa la 30 septembrie 2004: 93,45 % Procent de validare a listelor: 83,68 %( procentul nu este relevant avnd n vedere asigurrii tehnice a calitii ngrijirilor; inlturrii barierelor aflate n fata accesului la servicii; intririi rolului i creterii satisfaciei utilizatorilor i furnizorilor de servicii de imbuntirii receptivitii furnizorilor de ngrijiri fata de normele culturale i

sntate prin implicarea lor n procesul de luare a deciziei;

c urmtoarele CAS : Bt, Cv, Mm, Mun. Bucureti nu au raportat populaia nscrisa cu dovedirea calitii de asigurat) Structura pe grade profesionale a medicilor de familie:

Medici primari 34,91%


Total 11.560

Medici specialiti 47,31% Medici fr grad profesional 17,78%

Situai a contractelor ncheiate ntre casele de asigurri de sntate i medicii de

familie 10.576: 98,00% contracte ncheiate cu cabinete organizate conform OG 124/1998 2,00% contracte ncheiate cu cabinete aflate n structura unitilor cu personalitate juridica Contracte reziliate n cursul trimestrelor: 200

1.095 n urban
Deficitul de medici de familie : 1.930

835 in rural

Populaia arondata localitilor din mediul rural fr medici de familie: 132.264 Procentul populaiei din localitile cu condiii deosebite de munca : 18,00 % Veniturile medii brute/trimestru ncasate de medicii de familie n funcie de

reprezentnd 1,35 % din totalul populaiei din mediul rural.

populaia nscrisa pe listele acestora (au fost luai n calcul medicii care au primit venituri pentru ntreaga perioada fiind exclui medicii nou venii cu venituri fixe i medicii care au avut perioade de ntrerupere pentru care nu au primit venituri) : trimestrul I 2004 sub 500 asigurai ............. 500-1000 asigurai........... 1001-1500 asigurai ......... 1501-2000 asigurai......... 2001-2500 asigurai......... 2501-3000 asigurai......... 3001-3500 asigurai......... peste 3500 asigurai........ trimestrul II 2004 sub 500 asigurai ............. 500-1000 asigurai........... 1001-1500 asigurai ......... 1501-2000 asigurai......... 2001-2500 asigurai......... 2501-3000 asigurai......... 3001-3500 asigurai......... peste 3500 asigurai........ % medici 20,02 milioane lei 36,7 milioane lei 55,04 milioane lei 78,9 milioane lei 95,2 milioane lei 104,8 milioane lei 106,7 milioane lei 115 milioane lei % medici 21,62 milioane lei 40,37 milioane lei 61,94 milioane lei 89,24 milioane lei 98,70 milioane lei 113,13 milioane lei 123,28 milioane lei 141,99 milioane lei 0,76 10,01 24,64 32,16 21,64 7,60 2,16 1,03 2,76 11,32 26,08 29,48 19,66 7,26 2,2 1,24

trimestrul III 2004 sub 500 asigurai ............. 500-1000 asigurai........... 1001-1500 asigurai ......... 1501-2000 asigurai......... 2001-2500 asigurai......... 2501-3000 asigurai......... 3001-3500 asigurai......... peste 3500 asigurai........

% medici 23,2 milioane lei 42,6 milioane lei 63,3 milioane lei 83,5 milioane lei 100,9 milioane lei 110,4 milioane lei 113,6 milioane lei 123,6 milioane lei 0,73 9,29 24,29 31,72 22,13 7,99 2,43 1,42

Structura serviciilor medicale ( pachet de baza) pentru care se face plata pe serviciu :

( % - ponderea punctajului aferent serviciilor din pachetul de baza din numrul total de puncte realizat n asistena medical primar) Imunizari 12,04% 11,69% 9,11% 28,56% Examene de bilant

Supravegherea gravidei 7,67% Control medical anual asig. 2-18 ani Total servicii din care:

Control medical anual asig. peste 18 ani Evidenta bolnav TBC 2,68 % Bolnav TBC nou 0,21% Servicii medicale in centre de permanenta 14,41% in localit. fr centre de Serv.med. permanenta 8,97%2,13 % Urmarirea lehuzei

Structura serviciilor medicale ( pachet minimal) pentru care se face plata pe serviciu :

( % - ponderea punctajului aferent serviciilor din pachetul minimal din numrul total de puncte realizat n asistena medical primar) Planificare familiala 0,26% Total servicii din care: Urgene 2,13%

Depistare boli potential endemo-epidemic 0,07% Structura serviciilor medicale(pachet facultativ) pentru care se face plata pe serviciu :

(0,05 % - ponderea punctajului aferent serviciilor din pachetul facultativ din numrul total de
* Datele sunt preluate din Raportul Directei Norme de Contractare si sunt raportate doar pe primele 3 trimestre ale anului 2004

puncte realizat n asistena medical primar) Catre ambulatoriul de specialitate 12.03% Situai a trimiterilor din total consultaii: (Total consultaii 42.127.463) Catre spital 2,57% Pentru investigatii paraclinice 8,14%

Cheltuieli medii cu medicamentele n asistena primar : Chelt./medic/trim. 16,7 milioane lei 44,6 milioane lei 82,3 milioane lei 61,7 milioane lei 54,8 milioane lei 147,1 milioane lei 150 milioane lei 158,6 milioane lei Chelt./medic/trim. 16,7 milioane lei 62,9 milioane lei 107,7 milioane lei 156,3 milioane lei 178,8 milioane lei 198,1 milioane lei 191,4 milioane lei 229,8 milioane lei Chelt./medic/trim. 30,2 milioane lei 78,6 milioane lei 128,7 milioane lei 177,5 milioane lei 201,9 milioane lei 213,8 milioane lei 248,9 milioane lei 228,4 milioane lei Chelt./asig./trim. 72.950 lei 59.462 lei 65.810 lei 70.812 lei 61.808 lei 53.5 lei 46.159 lei 42.293 lei Chelt./asig./trim. 72.950 lei 83.941 lei 86.150 lei 89.316 lei 79.454 lei 72.041 lei 58.890 lei 61.291 lei Chelt./asig./trim. 121.143 lei 104.790 lei 102.957 lei 101.415 lei 89.692 lei 77.732 lei 76.581 lei 60.907 lei sub 500 asigurai .............

Trimestrul I 2004 500-1000 asigurai........... 1001-1500 asigurai ......... 1501-2000 asigurai......... 2001-2500 asigurai......... 2501-3000 asigurai......... 3001-3500 asigurai......... peste 3500 asigurai........ Trimestrul II 2004 sub 500 asigurai ............. 500-1000 asigurai........... 1001-1500 asigurai ......... 1501-2000 asigurai......... 2001-2500 asigurai......... 2501-3000 asigurai......... 3001-3500 asigurai......... peste 3500 asigurai........ Trimestrul III 2004 sub 500 asigurai ............. 500-1000 asigurai........... 1001-1500 asigurai ......... 1501-2000 asigurai......... 2001-2500 asigurai......... 2501-3000 asigurai......... 3001-3500 asigurai......... peste 3500 asigurai........

Cu contributie personala Cheltuielile cu medicamentele 4.823.904.743.945 lei Fara contributie personala

47,55% 52,45%

medici.

Situai a centrelor de permanenta organizate n judee : 274 deservite de 1.693

3.2.2.ASISTENAMEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATE Specialiti clinice Situai a medicilor aflri n relaie contractuala cu casele de asigurri de sntate la 3.208 in cabinete organizate conform OG 124/1998 3.305 in cabinete din structura unitatilor cu personalitate juridica

31 septembrie 2004: Total medici 6.406din care 107 medici se regsesc in mai mult de 1 contract.

Situai a contractelor pentru servicii medicale 2.327 contracte:

1.965 contracte ncheiate cu cabinete organizate conform OG 124/1998 362 contracte ncheiate cu cabinete aflate n structura unitilor cu personalitate juridica Structura medicilor de specialitate pe grade profesionale: Primari 3.797 Total medici: 6.406 Specialiti 2.609
Cu contributie personala

405.208.446.311 Fara contributie personala 1.990.642.546.976 2.408.709.326.714 lei ( cuprinde i suma aferenta CASAOPSNAJ dar fr a fi defalcata) Consultatii 12.801.088 Numr servicii medicale decontate 15.900.395 Alte servicii 3.099.307 Cheltuielile cu medicamentele/trim

Situai a serviciilor din pachetul de servicii medicale de baza, decontate, dup Cu program de activitate de 7 ore i peste dac este cazul :

programul de activitate al medicilor : Consultaii : 9.289.505 Alte servicii : 2.386.710 Cu program de activitate redus : Consultaii : 3.266.777 Alte servicii : 711.194 Situai a consultaiilor din pachetul minimal de servicii medicale, decontate, dup Cu program de activitate de 7 ore i peste dac este cazul : Cu program de activitate redus : Situai a serviciilor din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se Cu program de activitate de 7 ore i peste dac este cazul : programul de activitate al medicilor : Consultaii : 263.128 Consultaii : 79.373 asigura facultativ, decontate, dup programul de activitate al medicilor : Consultaii :522 Alte servicii : 6.299 Cu program de activitate redus : 1.211 Consultaii :

Alte servicii : 4.307 Investigaii paraclinice

Situai a contractelor pentru investigaii paraclinice (810 contracte + 248 acte

adiionale la contracte cu uniti cu personalitate juridica). Din cele 810 ( fr raportrile CAS Tm i CASAOPSNAJ) contracte: 438 contracte ncheiate cu cabinete organizate conform OG 124/1998 372 contracte ncheiate cu cabinete aflate n structura unitilor cu personalitate juridica Total medici 1.882 608 in cabinete organizate conform OG 124/1998 900 in cabinete din structura unitatilor cu personalitate juridica 374 pt acte aditionale la contractele de furnizare de medicale clinice servicii

Numr investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza 20.870.945 La recomandarea medicului de familie : 14.884.597 investigaii paraclinice La recomandarea medicului specialist : 5.986.348 investigaii paraclinice

din care :

Sume decontate pentru investigaii paraclinice din pachetul de servicii medicale de Numr investigaii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele Numr investigaii paraclinice de urgena 377.649 din care : La recomandarea medicului de familie : 275.105 investigaii paraclinice La recomandarea medicului specialist : 102.544 investigaii paraclinice pentru care Numr ecografii efectuate n baza actelor adiionale la contractele de furnizare de

baza: 1.239.358.767.000 lei care se asigura facultativ 35.155 pentru care s-a decontat suma de 2.146.613.000 lei.

s-a decontat suma de 20.462.192.000 lei. servicii medicale clinice : 116.815. Asistena medical stomatologica Total medici 4.691 Dintre acetia 4.161 in cabinete org. conform. OG 124/1998 533 in unitati cu personalitate juridica

- 3 medici se afl n mai mult de 1 contract ncheiat cu casa de asigurri de sntate Numr dentisti: 8 4.006 in cabinete org. Conform. OG 124/1998 Numr contracte: 4.200 194 in unitati cu personalitate juridica Servicii medicale stomatologice din pachetul de servicii medicale de baza decontate : Total servicii 2.938.413 pentru care s-a decontat suma : 407.724.095.778 lei. Servicii medicale de urgena din pachetul minimal de servicii medicale Servicii medicale de urgena din pachetul de servicii medicale stomatologice pentru stomatologice: 169.261 pentru care s-a decontat suma de 15.682.008.600 lei. persoanele care se asigura facultativ : 1.700 pentru care s-a decontat suma de 160.851.900 lei

Cheltuieli cu medicamentele cu i fr contribuia asiguratului: 24,26 % cu contribuie personal

7.864.180.301 lei din care : 75,74 % fr contribuie personal 3.2.3.ASISTENAMEDICAL SPITALICEASCA

Numr contracte ncheiate cu uniti spitaliceti la 30 septembrie 2004: 458 Numrul cazurilor externate realizate n spitalele de cronici i de recuperare, precum

spitalului :

i n seciile i compartimentele de cronici i de recuperare din alte spitale, distribuite dup tipul 89.162 in spitalele de tip clinic (institute+ spitale de urgena clinice+spitale clinice+spitale judetene clinice) 87.658 in spitalele de tip judetean Total: 272.339 din care: 76.031 in spitalele de tip municipal si orasenesc 19.488 in spitalele de tip comunale Numrul cazurilor externate realizate n spitalele pentru afeciuni acute, altele dect

cele prevzute n Anexa nr. 18a) la Ord. 1220/890/2003, precum i n seciile i compartimentele de acui (de sine stttoare aprobate prin ordin al ministrului sntii n structura spitalelor) din spitalele de cronici i de recuperare, distribuite dup tipul spitalului: 168.413 in spitalele de tip clinic (institute+ spitale de ur urgena clinice+spitale clinice+spitale judetene clinice) Total: 752.357 din care : 118.905 in spitalele de tip judeean 400.226 in spitalele de tip municipal si orenesc 64.813 in spitalele de tip comunale Numrul cazurilor externate rezolvate realizate n toate spitalele inclusiv n cele Total cheltuieli cu medicamentele aferente prescripiilor la externare : 13,74 % cu contribuia personala a asiguratului 1.190.174.318.738 lei 86,26 % fr contribuia personala a asiguratului

finanate n sistem DRG: 1.285.749

Servicii de nalt performan acoperite integral de CAS : Tomografie computerizata: 125.295 Pentru pacienii internai : 171.725 Angiografie: 18.042 RMN: 17.451 Scintigrafie: 10.937 Tomografie computerizata: 13.461

Pentru pacienii din ambulatoriu: 20.357

RMN: 4.870 Angiografie: 15 Scintigrafie: 3.370

Servicii medicale spitaliceti efectuate n regim de spitalizare de zi i decontate de Realizate : 1.057.443, total suma decontata fiind de 515.800.537.378 lei.

casele de asigurri de sntate( raportrile au cuprins inclusiv spitalele finanate n sistem DRG) :

3.2.4.ASISTENAMEDICAL DE URGENA i TRANSPORT SANITAR

Numr ambulante la 30 septembrie 2004: 3.259 Total solicitri decontate : 1.087.381 Numr km decontai : 74.767.637 km

(CAS M.T.C.T nu are contracte)

Suma total decontata pentru servicii medicale de urgena i transport sanitar: Total cheltuieli cu medicamentele pentru prescripii : 4.621.713.892 lei

2.048.846.238.711 lei.

ASIGURAREA CU DISPOZITIVE MEDICALE ( fr CASAOPSNAJ)

Numr contracte cu furnizorii de dispozitive medicale: 1.489, existnd conform nr. 301/2004 cu reactualizrile ulterioare un numr de 62 furnizori de dispozitive

Deciziei

medicale acreditai.

Numr dispozitive medicale aprobate n : 75.721

din care pentru : mers orteze nclminte ortopedica deficiente vizuale soluie vascoelastic pentru 7.834 5.210 8.003 169 protezare ORL protezare stomii incontinenta urinara proteze membru inferior proteze membru superior dispozitive mijloace de 9.027 37.168 3.581 1.920 102 2.707

infiltraii intraarticulare Numr dispozitive medicale decontate : 75.721 n valoare de 235,14 miliarde lei % cereri decontate protezare ORL protezare stomii incontinenta urinara proteze membru inferior proteze membru superior dispozitive mijloace de mers orteze nclminte ortopedica deficiente vizuale soluie vascoelastic pentru 11,33% 54,44% 3,68% 2,21% 0,13% 3,19% 9,82% 6,43% 8,76% 0,00% 24,97% 32,55% 0,36% 16,44% 1,00% 5,35% 10,31% 3,26% 5,72% 0,00% % suma decontata

din care pentru :

infiltraii intraarticulare

Numr asigurai aflri n evidenta CAS (la 30.09.2004) pentru : Dispozitive protezare colostomie Dispozitive protezare ileostomie Dispozitive protezare urostomie Dispozitive incontinenta urinara 7.445 128 508 843

Dispozitive medicale pentru care au existat la 30.09.2004 liste de ateptare pentru

asigurai : 29.294 din care : din care pentru : mers protezare ORL protezare stomii incontinenta urinara proteze membru inferior proteze membru superior dispozitive mijloace de 12.741 148 4 1.996 112 1.961

orteze nclminte ortopedic deficiente vizuale soluie vascoelastic pentru

3.353 2.683 6.126 170

infiltraii intraarticulare

3.2.5.ASISTENAMEDICAL DE RECUPERARE REABILITARE A SNTII

Contracte ncheiate ntre CAS i furnizorii de servicii medicale de recuperare a

sntii cu finanare din fondul destinat serviciilor medicale recuperare a sntii la 30.09.2004: 370 din care :

Nr. contracte cu sanatorii, inclusiv sanatorii balneare Nr. contracte cu preventorii

16 9

Nr. contracte cu cabinete medicale de recuperare org. conform OUG nr. 124/1998: 167 Nr. contracte cu ambulatorii de recuperare din structura unor uniti sanitare cu personalitate juridica : 143 Nr. contracte cu societari de turism balnear : 35

Total sume decontate pentru servicii medicale de recuperare a sntii :

515.241.722.075 lei din care : in sanatorii balneare : 60.146.697.222 lei in sanatorii, altele dect cele balneare : 138.696.466.630 lei in preventorii : 18.129.932.346 lei in cabinete medicale de recuperare organizate conform 92.406.952.844 lei in ambulatorii din structura unor uniti sanitare cu personalitate juridica : 137.732.655.251 lei in societari de turism balnear : 68.129.017.782 lei Situai a pe grad profesional a medicilor din specialitatea de recuperare aflai n in cabinete medicale de recuperare org. conform OUG nr. 124/1998: Primari : 143 214 medici din care Specialiti: 71 relaie contractuala cu CAS, dup tipul cabinetului n care i desfoar activitatea : O.U.G. nr. 124/1998:

ambulatorii din structura unor uniti sanitare cu personalitate juridica : Primari: 139 215 medici din care Specialiti: 76

Cheltuieli cu medicamentele : 74.328.801.224 lei

NGRIJIRI LA DOMICILIU

Numr contracte ncheiate cu uniti specializate pentru servicii de ngrijiri la Numr cereri de acordare de servicii de ngrijiri la domiciliu, aprobate : 3.037 Numr cereri de acordare de servicii de ngrijiri la domiciliu, decontate : 3.262

domiciliu : 52

Numr servicii realizate :210.350 Suma total decontata de casele de asigurri de sntate : 6.075.013.000 lei

3.2.6.ASISTENA CU MEDICAMENTE CU i fr CONTRIBUTIA ASIGURATULUI

Numr uniti farmaceutice aflate n relaie contractuala cu CAS: 2.720 avnd 827 Total valori contractuale 6.763.201.040 mii lei in mediul urban 464.747.696 mii lei in mediul rural

puncte farmaceutice 7.227.948.736 mii lei din care

3.3.RAPORT ECONOMICO-FINANCIAR Bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate pe anul 2004 a fost aprobat prin Legea anuala a bugetului de stat nr.507/2003 i modificat att prin Ordonane de Guvern ct i prin Hotrri de Guvern n cursul anului. Influentele pe anul 2004 cuprinse n Ordonanele i Hotrrile de Guvern cu privire la rectificrile bugetare au fost aprobate s fie incluse n trimestrele III i IV 2004. Prin Ordonana Guvernului nr. 48 / 21 iulie 2004, privind rectificarea bugetului de stat pe anul 2004 au fost suplimentate veniturile fondului naional unic de asigurri sociale de sntate cu suma de 2.115,1 miliarde lei, din care 600 miliarde lei reprezentnd subvenie de la bugetul de stat. Capitolul de cheltuieli pentru servicii medicale i medicamente a fost suplimentat cu suma de 2.100,0 miliarde lei. Totodat, Casa Naional de Asigurri de Sntate a fost autorizata s ncheie angajamente legale n suma de 1.000 miliarde lei pentru programul privind compensarea n proporie de 90% a medicamentelor acordate pensionarilor n 2005. Ordonata Guvernului nr. 91/ 30 august 2004, cu privire la rectificarea bugetului de stat pe anul 2004, capitolul de venituri a fost suplimentat cu suma de 777,7 miliarde lei, iar capitolul de cheltuieli pentru servicii medicale i medicamente a fost suplimentat cu suma de 2.272,0 miliarde lei. Prin Hotrrea de Guvern nr. 1801/ 2 noiembrie 2004, privind diminuarea cheltuielilor i a tratamentul ambulatoriu, achitndu-se 600 miliarde lei din creditele bugetare aprobate n anul 2004, iar diferena n anul

deficitului bugetar i suplimentarea cheltuielilor i a deficitului fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, cheltuielile pentru servicii medicale i medicamente au fost suplimentate cu suma de 387,0 miliarde lei. Deficitul bugetar se acoper din disponibilul din anii precedeni nregistrat la bugetul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate. Prin Ordonana de Urgena a Guvernului nr.86/ 2 noiembrie 2004, privind unele masuri financiare n domeniul sntii, se autorizeaz Casele de Asigurri de Sntate s ncheie angajamente legale suplimentare n anul 2004 n suma de 800,0 miliarde lei, pentru contractarea medicamentelor cu i fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu, cu termen de plata n semestrul I al anului 2005. Prin Hotrrea Guvernului nr. 2.016/ 26 noiembrie 2004, privind diminuarea cheltuielilor i a deficitului bugetar i suplimentarea cheltuielilor i a deficitului fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, se aproba suplimentarea cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente cu suma de 600,0 miliarde lei. Prin Ordonana de Urgena a Guvernului nr. 121/ 2 decembrie 2004, privind unele masuri pentru eficientizarea activitii din domeniul sntii, se autorizeaz Casa Naional de Asigurri de Sntate s ncheie angajamente legale suplimentare n la nivel naional n suma de 152,0 miliarde lei. Prin Hotrrea Guvernului nr. 2.219/ 10 decembrie 2004, privind diminuarea cheltuielilor i a deficitului bugetar i suplimentarea cheltuielilor i a deficitului fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, se aproba suplimentarea cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente cu suma de 117,0 miliarde lei, pentru asigurarea cheltuielilor de personal aferente unitilor sanitare cu paturi. Prin Hotrrea Guvernului nr. 2.313/ 16 decembrie 2004, privind diminuarea cheltuielilor i a deficitului bugetar i suplimentarea cheltuielilor i a deficitului fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, se aproba suplimentarea cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente cu suma de 440,0 miliarde lei. Deficitul bugetar se acoper din disponibilul din anii precedeni nregistrat la bugetul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate. anul 2004 pentru contractarea medicamentelor i materialelor specifice n vederea realizrii programelor de sntate cu licitaie

In sintez, bugetul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate n anul 2004 se prezint astfel : Denumire indicatori Prevederi aprobate pe anul 2004 prin Legea 507/2003 64.771,3 64.151,7 63.038,8 1.112,9 662,9 250,0 200,0 Influent e prin rectific ri de buget 2.897,4 5.920,6 5.916,0 4,6 *) 1,0 2,4 1,2 Prevede ri definitiv e 2004 67.668,7 70.072,3 68.954,8 1.117,5 663,9 252,4 201,2 68.947 ,7 1.066, 1 618,9 248,1 199,1 681,4 1.920, 8 Realiz ri 2004 68.774 ,4 70.013 ,8 - miliarde lei % realizri fata de prevederi 2004 101,6% 99,9% 100,0% 95,4% 93,2% 98,3% 99,0%

I.VENITURI II.TOTAL CHELTUIELI din care: - cheltuieli materiale i prestri servicii cu caracter medical - cheltuieli de administrare a fondului: - cheltuieli de personal - cheltuieli materiale - cheltuieli de capital

III. FOND REZERVA Excedent/Deficit


*) Sume primite din sponsorizri

619,6 0

15,1 -3.038,3

634,7 -3.038,3

107,4% 63,2%

Bugetul cuprinde la Capitolul Venituri prevederi n suma de 67.668,7 miliarde lei, la Capitolul Cheltuieli prevederi n suma de 70.072,3 miliarde lei, n cadrul crora cheltuielile cu servicii medicale i medicamente reprezint 98,4 % i cheltuielile de administrare a fondului 1,6 % i un deficit estimat la 3.038,3 miliarde lei. Activitatea Caselor de Asigurri de Sntate n anul 2004 s-a desfurat conform prevederilor OUG nr.150/2002 privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate, obiectivul principal al activitii constituindu-l asigurarea unei finanri ct mai corespunztoare a tuturor domeniilor de asistena medical, n limita bugetului aprobat pe anul 2004, pentru a satisface intr-o msura ct mai mare nevoile asigurailor din judee.

Comparnd execuia din anul 2004 cu execuia din anul 2003, situai a se prezint astfel: -miliarde leiDenumire indicatori Realizr i 2003 55.126,5 62.282,5 60.634,9 1.647,6 586,2 413,2 648,2 1.057,8 Realizri 2004 I.VENITURI II.CHELTUIELI TOTALE din care: - cheltuieli materiale i prestri servicii cu caracter medical - cheltuieli de administrare a fondului : - cheltuieli de personal - cheltuieli materiale - cheltuieli de capital III. FOND REZERVA 68.774,4 70.013,8 68.947,7 1.066,1 618,9 248,1 199,1 681,4 % realizri 2004 fata de realizri 2003 124,8% 112,4% 113,7% 64,7% 105,6% 60,0% 30,7% 64,4%

Din analiza datelor de mai sus se constata c n anul 2004 veniturile realizate sunt cu 24,8 % mai mari, iar cheltuielile totale cu 12,4 % mai mari fata de aceeai perioada a anului 2003. Se observa, c n timp ce cheltuielile pentru serviciile medicale i medicamente sunt cu 13,7 % mai mari n anul 2004 fata de anul 2003, cheltuielile de administrare a fondului sunt mai mici cu 35,3 %. Execuia bugetul fondului naional unic de asigurri de sntate n anul 2004, se prezint astfel :
Denumire indicatori I.VENITURI II.CHELTUIELI TOTAL din care: - cheltuieli materiale i prestri servicii cu caracter medical - cheltuieli de administrare a fondului - cheltuieli de personal - cheltuieli materiale - cheltuieli de capital III. FOND REZERVA Prevederi anuale 2004 67.668,7 70.072,3 68.954,8 1.117,4 663,9 252,4 201,1 634,7 Realizri an 2004 68.774,4 70.013,8 68.947,7 1.066,1 618,9 248,1 199,1 681,4

- miliarde lei % realizri 2004 fata de prevederile anului 2004 101,6% 99,9% 100,0% 95,4% 93,2% 98,3% 99,0% 107,4%

Excedent/Deficit

-3.038,3

-1.920,8

63,2%

Cheltuielile totale realizate n anul 2004 au fost n proporie de 99,9% din prevederile aprobate. Din acestea, cele pentru servicii medicale i medicamente prezint un procent de realizare de 100,0 %. Bugetul fondului nregistreaz la finele anului 2004 un deficit de 1.920,8 miliarde lei. Contul de execuie la 31 decembrie 2004 al Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate este prezentat n anexa 1. 3.3.1.CAPITOLUL VENITURI Veniturile Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate n anul 2004 au fost realizate n suma de 68.774,4 miliarde lei, adic 101,6 % fata de prevederile aprobate pentru anul 2004, n suma de 67.668,7 miliarde lei. In structura, veniturile realizate n anul 2004 fata de prevederi se prezint astfel: - miliarde lei Denumire indicatori Venituri prevederi 2004 67.668,7 65.290,0 31.859,8 31.578,7 49,9 480,2 1.321,4 Venituri realizat e 2003 55.126,5 53.401,2 26.259,8 26.780,2 10,1 351,1 Venituri realizate 2004 68.774,4 66.598,9 32.488,8 31.859,1 603,2 395,6 1.252,2 % realizri fata de prevederi 2004 101,6% 102,0% 102,0% 100,9% 1.208,8% 82,4% 94,8% 112,7% % realizri 2004 fata de realizri 2003 124,8% 124,7% 123,7% 118,9%

Total venituri din care:

a) contribuii la fondul naional unic de asigurri sociale de sntate din care:


- contribuii de la persoanele juridice sau fizice care angajeaz personal salariat - contribuia datorata de persoanele asigurate - contribuia datorata de alte persoane asigurate - contribuia pentru asigurri sociale de sntate datorate de persoane aflate n omaj -venituri ncasate n urma valorificrii creanelor de ctre Autoritatea pentru Valorificarea Activelor Bancare

b)diverse venituri (dobnzi i alte venituri) c) sume primite de la alte bugete d) subvenii e)donaii i sponsorizri

1.056,3 717,9 600,0 4,6

1.081,0 644,3

657,7 913,2 600,0 4,6

62,3% 127,2% 100,0% 100,0%

60,8% 141,7%

Realizarea veniturilor pe subdiviziunile clasificaiei bugetare s-a efectuat prin centralizare, conform datelor transmise caselor de asigurri de sntate de ctre trezorerii, avnd n vedere c ncepnd cu data de 1 ianuarie 2004, conform prevederilor Ordonanei Guvernului nr.86/2003 privind reglementarea unor masuri n materie financiar-fiscala, evidenta, colectarea contribuiilor, controlul i soluionarea contestaiilor pentru asigurri sociale de sntate se realizeaz de Ministerul Finanelor Publice i unitile sale subordonate, prin Agenia Naional de Administrare Fiscala, care are i calitatea de creditor bugetar. La nivelul Caselor de Asigurri de Sntate activitatea de colectare a contribuiilor se realizeaz numai pentru persoanele fizice care nu au calitatea de angajat i sunt asigurate pe baza de declaraii sau contract de asigurare. Veniturile totale n anul 2004, procentele de realizare fata de prevederile anuale i dinamica acestora pe luni sunt prezentate n anexele 2 i 2a. Veniturile totale realizate n anul 2004 depesc cu 24,8 % veniturile totale realizate n anul 2003. Media lunara a ncasrilor n anul 2004 a fost de 5.681,2 miliarde lei, n timp ce media lunara a ncasrilor n anul 2003 a fost de 4.593,9 miliarde lei. Veniturile din contribuia persoanelor juridice sau fizice, care angajeaz personal salariat reprezint 47,2 % din totalul veniturilor realizate. Fata de prevederile aprobate n anul 2004 realizrile sunt cu 2,0% mai mari, n timp ce fata de realizrile anului 2003 sunt cu 23,7% mai mari. Veniturile din contribuia datorata de persoanele asigurate au fost realizate n procent de 100,9 % fata de prevederile aprobate, reprezentnd 46,3% din totalul veniturilor realizate. n comparaie cu anul 2003, veniturile din contribuia datorata de persoanele asigurate sunt cu 18,9% mai mari. Veniturile din contribuia datorata de persoanele aflate n omaj au fost realizate n procent de 82,4% din prevederile aprobate. n comparaie cu perioada similara a anului 2003, veniturile din contribuia datorata de persoanele asigurate aflate n omaj sunt cu 12,7% mai mari. Veniturile provenite din sumele primite de la alte bugete au fost realizate n procent de 127,2% fata de prevederile aprobate, reprezentnd 1,3% din totalul veniturilor. Fata anul 2003 aceste venituri sunt cu 41,7% mai mari. Veniturile ncasate n urma valorificrii creanelor de ctre AVAS reprezint 94,7% din prevederile anului 2004. AVAS nu a reuit s recupereze n totalitate creanele prevzute pe anul 2004, diferena nerecuperat fiind n suma de 69,2 miliarde lei. Veniturile evideniate la capitolul Diverse venituri provin din restituiri de fonduri din

finanarea bugetara a anilor precedeni n suma de 36,6 miliarde lei i din ncasri din alte surse n suma de 621,1 miliarde lei.. Aceste venituri au fost realizate n procent de 62,3 % fata de prevederile aprobate i reprezint 1,0% din totalul veniturilor realizate. Anul 2004 este primul an n care bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate a fost prevzut cu o subvenie de la bugetul de stat n suma de 600 miliarde lei, suma destinata decontrii medicamentelor compensate n realizeaz venituri de pn la 6 milioane lunar. 3.3.2.CAPITOLUL DE CHELTUIELI Potrivit execuiei fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, din cheltuielile totale aferente anului 2004 aprobate prin buget n suma de 70.072,3 miliarde lei s-au efectuat pli n suma de 70.013,8 miliarde lei, respectiv un procent de 99,9 %. Din acestea, cheltuielile pentru servicii medicale i medicamente prezint o realizare de 100,0%. In totalul cheltuielilor efectuate n anul 2004, cheltuielile pentru servicii medicale i medicamente reprezint 98,5 % iar cheltuielile pentru administrare i funcionare reprezint 1,5%. Pe domenii de asistena medical Casele de Asigurri de Sntate au contractat i decontata servicii medicale n baza Hotrrii de Guvern nr.1485/11.12.2003 pentru aprobarea Contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate i a Ordinului Ministrului Sntii i al Preedintelui Casei Naionale de Asigurri Sociale de Sntate nr.1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a Contractului Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale cu modificrile i completrile ulterioare. Acestea urmresc realizarea sarcinilor ce decurg din regulamentele proprii de organizare i funcionare, rezolvarea sarcinilor ce decurg din modificrile legislative i funcionale, precum i a celor transmise prin ordine ale Preedintelui Casei Naional de Asigurri de Sntate i ale Ministerului Sntii. Pe lng asigurarea unei finanri ct mai corespunztoare a tuturor domeniilor de asistena medical s-a urmrit c asistena medical s respecte principiile privind echitatea, accesibilitatea sociala i ale performantelor calitii ngrijirilor medicale, pentru a satisface n ct mai mare msura nevoile asigurailor din jude. procent de 90% pentru pensionarii care

In structura, cheltuielile efectuate n anul 2004 fata de prevederile anuale se astfel: Denumirea categoriilor de cheltuieli Prevede ri iniiale 2004 64.151,7 63.038,8 3.620,0 2.020,0 600,0 1.570,0 7.070,0 Prevede ri definitiv e 2004 70.072,3 68.954,8 3.505,3 1.974,3 566,5 2.006,5 7.471,3

prezint

- miliarde lei % realizri Realiz fata de ri prevederi 2004 definitive 2004 70.013, 8 68.947, 7 3.504,8 1.973,6 565,3 2.006,1 7.471,2 99,9% 100,0% 100,0% 100,0% 99,8% 100,0% 100,0%

Cheltuieli totale din care pentru: a) Servicii medicale i medicamente din care: - asistena medical primar - asistena medical ambulatorie (de specialitate) pentru specialiti clinice -asistena medical ambulatorie stomatologica -asistena medical ambulatorie pentru specialiti paraclinice - medicamente i materiale specifice utilizate n spital i ambulatoriu pt. unele boli cronice i specialiti clinice, pe baza de programe - dispozitive medicale destinate corectrii i recuperrii deficientelor organice sau funcionale ori corectrii unor deficiente fizice - medicamente cu i fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu - servicii medicale spitaliceti -servicii de urgena prespitaliceti i alte tipuri de transport medical -servicii medicale de recuperare/reabilitare a sntii - medicamente utilizate n tratamentul n spital - servicii i ngrijiri medicale la domiciliu b) Cheltuieli de administrare a fondului

280,0 8.100,0 31.470,0 1.750,0 720,0 5.800,0 38,8 1.112,9

358,4 11.383,6 32.389,1 2.139,0 770,3 6.380,0 10,5 1.117,4

357,0 11.383, 5 32.386, 9 2.139,0 770,1 6.379,8 10,4 1.066,1

99,6% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 99,0% 95,4%

- cheltuieli de personal - cheltuieli materiale i servicii - cheltuieli de capital

662,9 250,0 200,0

663,9 252,4 201,1

618,9 248,1 199,1

93,2% 98,3% 99,0%

Analiznd execuia cheltuielilor efectuate n anul 2004 fata de anul 2003, rezult urmtoarele: -miliarde leiRealizr Realizr % % Denumirea categoriilor de cheltuieli i i 2004 realiz realizri 2003 ri 2004 2004 fata de din realizri total 2003 Cheltuieli totale din care pentru: 62.282,5 70.013,8 100,0 112,4% % a) Servicii medicale i medicamente din 60.634,9 68.947,7 98,5% 113,7% care: - asistena medical primar 3.120,8 3.504,8 5,1% 112,3% - asistena medical ambulatorie (de specialitate) pentru specialiti clinice 1.897,1 1.973,6 2,9% 104,0% -asistena medical ambulatorie stomatologica 523,3 565,3 0,8% 108,0% -asistena medical ambulatorie pentru specialiti paraclinice 1.395,7 2.006,1 2,9% 143,7% - medicamente i materiale specifice utilizate n spital i ambulatoriu pt. unele boli cronice i specialiti clinice, pe baza de programe 6.559,3 7.471,2 10,8% 113,9% - dispozitive medicale destinate corectrii i recuperrii deficientelor organice sau funcionale ori corectrii unor deficiente fizice 276,3 357,0 0,5% 129,2% - medicamente cu i fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu 8.786,8 11.383,5 16,5% 129,6% - servicii medicale spitaliceti 35.620,9 32.386,9 47,0% 108,9% -servicii de urgena prespitaliceti i alte tipuri de transport medical 1.741,4 2.139,0 3,1% 122,8% -servicii medicale de recuperare/reabilitare a sntii 713,0 770,1 1,1% 108,0% - medicamente utilizate n tratamentul n spital 6.379,8 9,3% - servicii i ngrijiri medicale la domiciliu 10,4 0,0% b) Cheltuieli de administrare a fondului 1.647,6 1.066,1 1,5% 64,7% - cheltuieli de personal 586,2 618,9 58,0% 105,6% - cheltuieli materiale i servicii 413,2 248,1 23,3% 60,0% - cheltuieli de capital 648,2 199,1 18,7% 30,7%

Ponderea fiecrui domeniu de asistena medical n totalul cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente pe anul 2004 se prezint grafic, astfel:
Pondere Domenii de asistenta medicala in totalul serviciilor medicale si medicamente

16,5% 0.5% 47,0%

10,8% 2,9% 0.8% 2,9% 5,1% 0.0% 9,3% 3,1% 1.1%

- Asistenta medicala primara - Asistenta medicala ambulatorie ( de specialitate ) pentru specialitati clinice, din care: - Asistenta medicala ambulatorie stomatologica - Asistenta medicala ambulatorie pentru specialitati paraclinice - Medicamente si materiale specifice utilizate in spital si ambulatoriu pt.unele boli cronice si specialitati clinice, pe baza de programe, din care: - Dispozitive medicale destinate corectarii si recuperarii deficientelor organice sau functionale ori corectarii unor deficiente fizice - Medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu - Servicii medicale spitalicesti - Servicii de urgenta prespitalicesti si alte tipuri de transport medical - Servicii de recuperare a sanatatii - Medicamente utilizate in tratamentul in spital - Servicii si ingrijiri medicale la domiciliu

Cheltuielile totale, cheltuielile cu serviciile medicale i medicamente, cheltuielile cu serviciile medicale pe domenii de asistena medical i cheltuielile pentru administrarea fondului la 31 decembrie 2004, respectiv dinamicile pe luni sunt prezentate pe casele de asigurri de sntate n anexele 3, 3a, 4, 4a, 5, 6, 6a. Pentru anul 2004, n limita bugetului aprobat, au fost alocate fonduri pentru plata serviciilor medicale i pentru cheltuieli proprii de administrare i funcionare prin angajamente bugetare.

Angajamentele bugetare au valori n limita creditelor bugetare aprobate de ordonatorul principal de credite pentru fiecare domeniu de asistena medical. La asistena spitaliceasc, n valoarea angajamentelor legale ncheiate cu furnizorii au fost incluse, potrivit prevederilor OG nr.12/2004 pentru reglementarea unor masuri financiare n sistemul sanitar, sume destinate decontrii serviciilor medicale efectuate de unitile sanitare cu paturi pn la nivelul cheltuielilor angajate i neachitate, nregistrate la data de 31 decembrie 2002. In totalul cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente aprobate n anul 2004 n suma de 68.947,7 miliarde lei sunt incluse i datoriile nregistrate la 31.12.2002 ramase neachitate la finele anului 2003 de ctre unitile sanitare cu paturi ctre furnizorii de bunuri i servicii, n suma de 3.644,5 miliarde lei. In anul 2004 au fost achitate de ctre unitile sanitare cu paturi datorii aferente anului 2002 n suma de 3.611,5 miliarde lei, dup cum urmeaz:
-

pentru medicamente 2.213,3 miliarde lei; pentru materiale sanitare i reactivi 860,9 miliarde lei; alte cheltuieli materiale 537,3 miliarde lei.

O pondere nsemnata a cheltuielilor, pe domenii de asistena medical, o reprezint cheltuielile pentru asistena medical spitaliceasca, inclusiv cheltuielile pentru medicamente utilizate n tratamentul n spital - 56,3% , - cheltuielile pentru medicamentele cu i fr contribuie personala eliberate n tratamentul ambulatoriu - 16,5% i cheltuielile cu medicamente i materiale specifice utilizate n spital i ambulatoriu pentru unele boli cronice, pe baza de programe - 10,8% . Pe domenii de asistena medical situai a se prezint astfel : Asistena medical primar Fondurile alocate n anul 2004 pentru acest domeniu de asistena medical au fost de 3.505,3 miliarde lei, din care s-au efectuat pli totale n reprezentnd 100,0% din prevederile aprobate. Din totalul cheltuielilor realizate n anul 2004 pentru servicii medicale i medicamente, domeniului de asistena medical primar ii revine o pondere de 5,1 %. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile cu asistena medical primar au crescut cu 384,0 miliarde lei, respectiv cu 12,3 %. In perioada ianuarie decembrie 2004 s-au realizat 220.159.348 puncte per capita i suma de 3.504,8 miliarde lei,

121.776.202 puncte pe servicii. In anexa 7 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 7a . Asistena medical ambulatorie (de specialitate) pentru specialiti clinice Fondurile alocate n anul 2004 acestui domeniu de asistena medical sunt n suma de 1.974,3 miliarde lei. Din aceste fonduri au fost efectuate pli totale n suma de 1.973,6 miliarde lei, reprezentnd 100,0 % din prevederile aprobate. Acest domeniu reprezint 2,9% din totalul cheltuielilor realizate n anul 2004 pentru servicii medicale i medicamente. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile cu asistena medical ambulatorie (de specialitate) pentru specialiti clinice au crescut cu 76,5 miliarde lei, respectiv cu 4,0 %. n anul 2004 valoarea minim garantata a punctului a fost mai mare dect n anul 2003. In perioada ianuarie decembrie 2004, n cabinetele pentru specialiti clinice n contract cu Casele de Asigurri de Sntate s-au realizat 325.320.271 puncte. In anexa 8 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 8a . Asistena medical ambulatorie stomatologica Prevederea aprobata n anul 2004 a fost n suma de 566,5 miliarde lei, din care au fost efectuate pli n valoare de 565,3 miliarde lei, rezultnd un procent de realizare de 99,8%. Domeniul de asistena medical ambulatorie stomatologica reprezint 0,8% din totalul cheltuielilor cu servicii medicale i medicamente realizate n anul 2004. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile cu asistena medical stomatologica au crescut cu 42,0 miliarde lei, respectiv cu 8,0%. In anexa 9 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 9a .

Asistena medical ambulatorie pentru specialiti paraclinice In acest domeniu de asistena medical, prevederile anului 2004 n suma de 2.006,1 miliarde lei, reprezint 100,0% din prevederile aprobate. Ponderea acestui domeniu de asistena in totalul cheltuielilor cu servicii medicale i medicamente ale anului 2004 este de 2,9 %. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile cu serviciile medicale paraclinice au crescut cu 43,7 %, adic cu 610,4 miliarde lei. Medicamente i materiale specifice utilizate n cronice i specialiti clinice, pe baza de programe In acest domeniu de asistena , prevederile anului 2004 au fost de 7.471,3 miliarde lei din care au fost efectuate pli n suma de 7.471,2 miliarde lei, reprezentnd 100,0% din prevederile aprobate. Din totalul cheltuielilor realizate n anul 2004 pentru servicii medicale i medicamente, acestui domeniu de asistena medical ii revine o pondere de 10,8%. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile au crescut cu 911,9 miliarde lei, respectiv cu 13,9%. Casa Naional de Asigurri de Sntate a fost autorizata s ncheie i s deruleze contracte cu firmele care au fost desemnate ctigtoare la licitaiile organizate de ctre Ministerul Sntii la nivel naional pentru achiziionarea medicamentelor i materialelor sanitare specifice ce se acorda n spital i ambulatoriu. In perioada ianuarie - decembrie 2004, prin Casa Naional de Asigurri de Sntate s-au derulat contractele ncheiate i s-au efectuat pli, n baza contractelor ncheiate, n termenul stabilit, pentru facturi n valoare de 6.607,3 miliarde lei, din care: - 2.000,0 miliarde lei pentru programul Prevenia i controlul n patologia oncologica ; - 982,0 miliarde lei pentru programul Supravegherea i controlul infeciei HIV/SIDA ; - 87,9 miliarde lei pentru programul Supravegherea i controlul tuberculozei ; - 1.665,1 miliarde lei pentru programul Prevenia n patologia nefrologica i dializa renala ; - 1.779,7 miliarde lei pentru programul Prevenia i controlul n diabetologie i alte boli de nutriie aduli i copii ; - 92,6 miliarde lei pentru programul Sntatea mintala i profi-laxia n patologia spital i ambulatoriu pentru unele boli au fost de 2.006,5

miliarde lei. Realizrile n perioada ianuarie - decembrie 2004 la serviciile medicale paraclinice,

psihiatrica i psihosociala . De asemenea, s-au efectuat angajamente legale suplimentare n suma de 152,0 miliarde lei, conform Ordonanei de Urgena a Guvernului nr.121/2004, pentru care plata se efectueaz din creditele bugetare ale anului 2005. Asistena cu medicamente cu i fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu Fondurile alocate n anul 2004 pentru acest domeniu de asistena medical au fost de 11.383,6 miliarde lei. Au fost efectuate pli n suma de 11.383,5 miliarde lei, reprezentnd un procent de realizare de 100,0% din prevederile aprobate.Cheltuielile efectuate pentru medicamente cu i fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu reprezint 16,5% din totalul cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente realizate n anul 2004. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile cu medicamente n tratamentul ambulatoriu au crescut cu 29,6%, adic cu 2.596,7 miliarde lei.Pentru angajamentele legale ale anului 2003 cu plata n anul 2004 a fost achitata ctre farmacii suma de 3.604,0 miliarde lei, reprezentnd prescripii eliberate pentru medicamente cu i fr contribuie personala. n anul 2004 s-au efectuat angajamente legale n suma totala de 12.683,5 miliarde lei, din care 11.383,5 miliarde lei n cadrul creditelor bugetare aprobate. Casele de asigurri de sntate au fost autorizate prin Ordonanele de Guvern nr.48 i nr.86/2004 s ncheie angajamente legale suplimentare, peste creditele bugetare pentru contractarea medicamentelor cu i fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu n suma de 1.300,0 miliarde lei cu termen de plata n anul 2005. n acest sens, urmeaz s se deconteze medicamente cu i fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu, n anul 2005, eliberate n cadrul contractelor ncheiate n anul 2004, n valoare de 4.220,0 miliarde lei. In anexa 13 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 13a . Asistena medical spitaliceasca Suma alocata prin bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate n anul 2004 pentru asistena medical spitaliceasca a fost de 32.389,1 miliarde lei, din care s-au efectuat

pli totale n suma de 32.386,9 miliarde lei, reprezentnd un procent de realizare de 100,0% din prevederile aprobate. n totalul cheltuielilor pentru servicii medicale i medicamente realizate n anul 2004, asistena medical spitaliceasca deine o pondere de 47,0%. Fata de plile efectuate n anul 2003 de 35.620,9 miliarde lei, n care se includeau att cheltuielile pentru medicamente utilizate n tratamentul n spital ct i serviciile i ngrijirile medicale la domiciliu, cheltuielile cu serviciile medicale spitaliceti au nregistrat o cretere cu 3.156,2 miliarde lei, respectiv cu 8,9 %. In conformitate cu Ordonana Guvernului nr. 12 / 2004, n anul 2004 s-au achitat arierate nregistrate de spitale la 31.12.2002 n suma de 3.611,5 miliarde lei, din care pentru medicamente suma de 2.213,3 miliarde lei, pentru materiale sanitare i reactivi suma de 860,9 miliarde lei i pentru alte cheltuieli materiale suma de 537,3 miliarde lei. Dintre cele 471 uniti sanitare cu paturi, Institutul Naional de Cercetare-dezvoltare a prelucrat i validat lunar, n anul 2004, date clinice la cele 185 de spitale (sistem DRG), n scopul urmririi evoluiei cazurilor rezolvate i adaptrii acestui mecanism la nivelul activitii clinice efectuate n spitale. Din analiza situai ei acestor spitale transmisa de Institutul Naional de Cercetaredezvoltare privind activitatea clinica n perioada ianuarie-decembrie 2004 rezult c numrul de cazuri raportate i validate este de 3.656.652 pacieni fata de 3.890.650 raportai n anul 2003, adic la un nivel de 94% fata de anul 2003. Procentul cazurilor invalidate a sczut treptat de la 5% la nceputul anului la numai 2% la 6 luni, la 1,1% la 9 luni i la 0,5% la sfritul anului 2004, ceea ce indica funcionalitatea buna a procesului de codificare la nivelul spitalelor. Toate spitalele respecta termenul de raportare a pacienilor conform legislaiei n vigoare. - durata medie de spitalizare (DMS) a sczut uor dar constant de-a lungul anului 2004, de la 7,8 zile n ianuarie la 7,5 zile n aprilie, la 7,1 n august i n evoluie se observa c aceasta durata n semestrul II 2004 a sczut cu 7% fata de semestrul I 2004; - indicele de case-mixt (ICM) al cazurilor externate din seciile de acui ale spitalelor finanate per caz rezolvat, la nivel naional a crescut constant n perioada ianuarie-decembrie 2004, astfel nct dac la 6 luni era de 0,7276, la 10 luni de 0,7297, acesta a ajuns la sfritul anului la valoarea de 0,7353. Se observa o cretere cu 10,8% comparativ cu cel nregistrat n anul 2003 (de 0,6795).

Se remarca n continuare pe primele locuri cazuri care ar putea fi tratat e cu precdere prin spitalizare de zi, cum ar fi: Probleme medicale ale spatelui, Hipertensiunea arteriala. In concluzie se poate afirma c spitalele ncep s neleag caracteristicile noului mecanism de finanare (pe caz rezolvat DRG) i s-i adapteze activitatea clinica la stimulentele financiare. Serviciile de urgena prespitaliceti i alte tipuri de transport medical n acest domeniu de asistena , prevederile anului 2004 au fost de 2.139,0 miliarde lei, din care s-au efectuat pli n suma de 2.139,0 miliarde lei, reprezentnd un procent de 100,0% din prevederile aprobate. Din totalul cheltuielilor cu servicii medicale i medicamente realizate n anul 2004, domeniului de servicii de urgena prespitaliceti i alte tipuri de transport medical ii revine o pondere de 3,1%. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile cu serviciile de urgena prespitaliceti i alte tipuri de transport medical au crescut cu 22,8%, adic cu 397,6 miliarde lei. n anexa 15 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 15a . Servicii medicale de recuperare/reabilitare a sntii Fondurile alocate n anul 2004 n acest domeniu de asistena medical au fost de 770,3 miliarde lei, din care s-au efectuat pli totale n suma de 770,1 miliarde lei, reprezentnd 100,0% din prevederile aprobate. Din totalul cheltuielilor realizate n anul 2004 pentru servicii medicale i medicamente, domeniului de asistena medical de recuperare/reabilitare a sntii ii revine o pondere de 1,1%. Comparativ cu anul 2003, cheltuielile cu serviciile medicale de recuperare/reabilitare a sntii au crescut cu 57,1 miliarde lei, respectiv cu 8,0%. n anexa 16 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 16a . Medicamente utilizate n tratamentul n spital

ncepnd cu acest an a fost introdus un nou subcapitol n

clasificaia bugetara care

cuprinde contravaloarea medicamentelor utilizate n tratamentul bolnavilor internai. Pentru anul 2004 a fost aprobata prin bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate suma de 6.380,0 miliarde lei pentru medicamente utilizate n tratamentul n spital, din care s-au efectuat pli n suma de 6.379,8 miliarde lei, reprezentnd 100,0 % din prevederile aprobate. Din totalul cheltuielilor realizate n anul 2004 pentru servicii medicale i medicamente, acestui domeniu ii corespunde o pondere de 9,3%. Menionam c din bugetul anului 2004 prevzut pentru medicamente utilizate n spital, n suma de 6.380,0 miliarde lei au fost achitate arierate ale anului 2002 pentru unitile sanitare cu paturi n suma de 2.213,3 miliarde lei. n anexa 17 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 17a . Servicii i ngrijiri medicale la domiciliu Furnizorii de servicii de ngrijiri la domiciliu acorda servicii n cadrul unui program stabilit n conformitate cu recomandrile medicilor de specialitate innd seama de starea de sntate a asiguratului i de gradul de dependenta al acestuia i cu respectarea prevedererilor legale n vigoare. Prevederile anului 2004 pentru acest domeniu de asistena medical au fost de 10,5 miliarde lei, din care s-au efectuat pli n valoare de 10,4 miliarde lei, reprezentnd un procent de realizare de 99,0%. Din totalul cheltuielilor cu servicii medicale i medicamente realizate n serviciile medicale la domiciliu dein o pondere de 0,01 %. n anexa 18 se prezint cheltuielile realizate n anul 2004, comparativ cu prevederile definitive aprobate pentru acest domeniu de asistena medical, pe case de asigurri de sntate, iar evoluia n dinamica a realizrilor lunare este prezentata grafic n anexa 18a . Cheltuielile de administrare i funcionare aprobate pentru anul 2004 sunt n suma de 1.117,4 miliarde lei. Realizrile aferente anului 2004 la acest capitol sunt n miliarde lei, reprezentnd un procent de 95,4% din prevederile definitive. Din totalul cheltuielilor realizate n anul 2004, cheltuielile de administrare a fondului dein o pondere de 1,5%. suma 1.066,1 anul 2004,

Comparativ cu anul 2003, cheltuielile de administrare a fondului au sczut cu 581,5 miliarde lei, respectiv cu 35,3%. Pe titluri, cheltuielile de administrare i funcionare realizate n anul 2004 sunt:
-

cheltuieli de personal 618,9 miliarde lei; cheltuieli materiale i servicii 248,1 miliarde lei; cheltuieli de capital 199,1 miliarde lei.

Cheltuielile de personal din sistemul de asigurri sociale de sntate s-au efectuat potrivit legislaiei aplicabile personalului din sectorul bugetar. Din cheltuielile materiale aprobate pentru perioada ianuarie-decembrie 2004 n suma de 252,4 miliarde lei s-au efectuat pli n suma de 248,1 miliarde lei, procentul de realizare fiind de 98,3%. Cheltuielile de capital prevzute pentru anul 2004 au fost n suma de 201,1 miliarde lei, din care s-au realizat pli n suma de 199,1 miliarde lei (99,0% de realizare), astfel:
-

126,1 miliarde lei

reprezint plata pentru sistemul informaional unic integrat de

asigurri sociale de sntate la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate;


-

5,0 miliarde lei reprezint plata pentru procurarea certificatelor digitale calificate privind

semntura electronica pentru Casele de Asigurri de Sntate i Casa Naional de Asigurri de Sntate;
-

36,1 miliarde lei reprezint valoarea listelor de investiii ale caselor de asigurri de 31,9 miliarde lei reprezint alte dotri.

sntate aprobate i executate pentru obiective de investiii din anii precedeni;


-

3.3.3.FONDUL DE REZERVA n bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate pentru anul 2004, fondul de rezerva prevzut la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate a fost n suma de 634,7 miliarde lei. Pentru perioada analizata exista fond de rezerva constituit la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate i a Casei Naionale de Asigurri de Sntate n suma de 681,4 miliarde lei. 3.4.CONTROLUL i URMRIREA CREANELOR Potrivit prevederilor Ordonanei de Guvern nr.95/14.10.2003 privind preluarea de ctre Autoritatea pentru Valorificarea Activelor Bancare a unor creane bugetare n vederea ncasrii i

virrii lor la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, modificata i aprobata prin Legea nr.557/2003, debitele la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate existente n evidenta contabila a caselor de asigurri de sntate la data de 30.06.2003 sunt preluate de Autoritatea pentru Valorificarea Activelor Statului, n vederea valorificrii n conformitate cu prevederile Ordonanei de urgena a Guvernului nr. 51/1998. Astfel, ncepnd cu data de 15.01.2004 s-a declanat aciunea de predare-preluare a creanelor la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate existente n evidenta contabila a caselor de asigurri de sntate la 30.06.2003 cu o valoare cuprinsa ntre 700.000 lei i 1 miliard lei. Au fost transferate astfel, prin protocoale de predare primire, creane n valoare de 2.875,7 miliarde lei. n perioada ianuarie-decembrie 2004 au fost primite 288 de adrese, att de la casele de asigurri de sntate, ct i de la alte instituii sau persoane fizice i juridice, situaiile fiind clarificate n cadrul serviciului sau prin colaborarea cu alte direcii din cadrul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Cea mai mare parte a corespondentei a vizat modul de predare-preluare a creanelor la Fondul asigurrilor sociale de sntate, ctre Autoritatea pentru Valorificarea Activelor Bancare, celelalte domenii de interes fiind precizrile la legislaia n masuri n materie financiar-fiscala. Avnd n vedere problemele care au aprut n activitatea de evidenta, control i urmrire creane la nivelul caselor de asigurri de sntate, n perioada noiembrie decembrie 2004 s-au efectuat controale la CJAS Arges, Bistrita i Suceava. n urma controalelor efectuate s-au nregistrat creteri semnificative att la nivelul creanelor nregistrate la FNUASS datorate de ctre persoanele fizice, ct i la nivelul sumelor recuperate din totalul acestor creane. 3.5 ACTIVITATEA C.N.A.S. n 2004 Conform organigramei aprobata n cursul anului 2004, activitatea C.N.A.S. a fost orientata spre patru domenii distincte: - economic; - medical; - relaii cu furnizorii; - logistic; Direciile din structura C.N.A.S. sunt: vigoare, colaborarea cu Agenia Naional de Administrare Fiscala, conform OG nr.86/2003 privind unele

Direcia Politici i Strategii Direcia Relaii Internaionale i Integrare Europeana Direcia Informare, Relaii Publice, Purttor de Cuvnt Corp Control Preedinte Direcia Audit Intern Direcia Programe Naionale Direcia Juridic i Contencios Direcia Dezvoltare Organizaionala i Resurse Umane Direcia Tehnologia Informaiei Direcia Administrativ i Dotri Direcia Buget Direcia Financiar, Contabilitate i Salarizare Direcia Acreditare Direcia a Norme de Contractare i Relaii cu Furnizorii-marketing Medic Sef 3.5.1.PREVIZIONAREA SISTEMULUI PRIN POLITICI STRATEGII O perioada de schimbri, cum este cea prin care trece societatea romaneasca actuala, cu probleme de natura economica i nu numai, disfuncionaliti n sistemul sanitar romanesc, impune necesitatea existentei i funcionarii n sistem social a asigurrilor de sntate; populaia asigurata constientizeaz acest lucru, cu att mai mult cu ct resursele sunt mai sczute, punndu-se tot mai multe ntrebri n legtur cu necesitatea, cuantumul, destinaia i politica CNAS, prin Directa de Politici i materializarea n servicii de asistena medical a contribuiei. Toate aceste aspecte sunt anticipate, sesizate i transformate n probleme de strategie n Strategii. Pentru fundamentarea strategiei naionale n domeniul asigurrilor sociale de sntate, a Planului Naional de Aciune pentru Creterea Performantei Sistemului de Asigurri Sociale de Sntate ( PNA-CPSASS ) n perspectiva integrrii europene, a fost necesara o analiz detaliat a strii actuale, a mecanismelor structurale, a componentei financiare, relaionarea interinstituional, comunicarea n interiorul sistemului i cea dintre actorii sistemului naional s.a. Acest tip de analiza, structurala, instituionala, financiara, a relaiilor contractuale i altele a devenit o practic curenta pentru sistem. Procesul decizional impune identificarea, susinerea i

evaluarea alternativelor. Ele pot fi pozitive pentru sistem, dar n egala msur pot s nu satureze ateptrile asigurailor, s induc percepii i evaluri deformate i deformante. ncercrile de evaluare a gradului n care serviciile oferite de sistemul asigurrilor sociale de sntate satisfac sau nu nevoile de ngrijiri medicale, si, pe cale de consecina, a satisfaciei percepiei pe care o au sau nu o au asiguraii s-a fcut pn acum n mod empiric, sporadic, fr a utiliza o metodologie cel puin coerenta. Informaiile erau obinute doar la nivelul percepiei comune, al evalurilor aproximative i generale, sau prin aa-zise sondaje neprofesionale, care au indus unele percepii, transformate n prejudeci. Evalurile uneori deformate la nivel social induc masuri care sau nu devin eficente, sau nu satureaz nevoia de servicii att cantitativ, ct i structural. Saturarea componeneei sociale a sistemului asigurrilor sociale de sntate a devenit, deci, prioritate. Inventariind instrumentarul tiinific de evaluare a rezultat c cel mai potrivit i eficient este instrumentarul sociologic. Plecnd de la aceste premise, prezentate succint, conducerea Direciei Politici i Strategii a decis ca, intr-un interval de timp extrem de scurt, cu costuri mici impuse de un buget restrns, utiliznd bazele de date existente, resursele umane proprii, s realizeze o cercetare sociologica la nivel naional. Reprezentativitatea a fost asigurata de un eantion stratificat(7869 subieci), probabilist reprezentativ la nivel naional cu o marja de eroare de (+/-)1,42 %. Evaluarea globala a fost utila, dar nu suficienta pentru o aciune coerenta de optimizare. Analiza calitativa, structurala, multifactorial a devenit necesara. De aceea, proiectarea cercetrii sociologice a avut n atenie nuanarea n funcie de particularitile socio-demografice, ocupaionale, n corelaie cu structura dup vrsta, mediul de proveniena, sex, pregtire colara i profesionala, situai a familiala i rezideniala s.a. Cercetarea sociologica, prin concluziile pe care le-a furnizat, a fost singura abordare ce a putut oferi decidentului informaii autentice, nuanate, sensibile, evaluri la nivel individual i colectiv, naional i local, ce cu sigurana vor determina prioritizri decizionale. Alte obiective avute n vedere la nivel central i teritorial n desfurarea activitii direciei pot fi rezumate astfel: o Participarea alturi de alte departamente omologe din alte sisteme la elaborarea de proiecte de interes naional; o Elaborarea de proiecte de strategie;

o Activiti de lobby prin contacte cu factori de decizie din legislativ, executiv, prile politice i grupuri de interese; o Selectarea i utilizarea datelor obinute pentru ndeplinirea unor funcii de baza pe lng conducerea CNAS : pregtirea de discursuri, materiale informative, materiale urgene pentru diverse ntlniri, materiale cu tema fixa, etc. n general, activitatea DPS s-a concretizat n ntocmirea diverselor materiale care pot fi grupate astfel: Rapoarte de sinteza (Analiza strii actuale a sistemului naional de sntate; Politici de sntate n Uniunea Europeana; Sisteme de asigurri de sntate-studiu comparativ)

Rapoarte sectoriale (Rapoarte de analiza de buget; Rapoarte pe teme farmaceutice;

Rapoarte de analiza economica; Rapoarte pe teme medicale; Rapoarte privind indicatori specifici sistemului)

Rapoarte tematice (Rapoarte de prezentare a activitii CNAS n

Planurile i

Programele de Guvernare din 2004 - Programul Social, Programul Anticorupie; Note de prezentare a activitii CNAS la diverse nivele ierarhice din Guvern, ministere etc.)

Materiale documentare (pentru edinele de Guvern; edinele Consiliului de Materiale create de direcie pentru optimizarea activitii sistemului (Planul

Administraie al CNAS)

Naional de Aciune pentru Creterea Performantei Sistemului Asigurrilor Sociale de Sntate n Perspectiva Integrrii Europene ; Strategie de imagine CNAS ; Plan de comunicare unitar n cadrul CNAS ; Pliante pentru informarea asigurailor) 3.5.2.DOMENIUL JURIDIC De la 1 ianuarie 2004 pn la 31 decembrie 2004, la nivelul Direciei Juridic i Contencios s-au nregistrat un numr de 210 aciuni n justiie, n care CNAS a fost parte, din care 157 de dosare au c reclamani magistrai i personal auxiliar, poliiti sau cadre militare. Pe lng aceste aciuni n justiie, Direcia Juridic i Contencios, n numele i pentru CNAS, a formulat aprri i a asigurat reprezentarea n justiie pentru litigiile aflate deja n curs de derulare la data de 01 ianuarie 2004, respectiv la un numr de 1384 de dosare, din care 1285 au c reclamani magistrai i personal auxiliar, poliiti sau cadre militare; n activitatea curent, Direcia Juridic i Contencios a formulat rspunsuri la un numr de 1853 de adrese, petiii i memorii, a elaborat i a acordat aviz de legalitate la contractele de furnizare de bunuri i servicii ncheiate de C.N.A.S.;

A elaborat un numr de 66 contracte de achiziie de bunuri i servicii, ncheiate ntre Casa Naional de Asigurri de Sntate i potenialii furnizori, precum i un numr de 4371 de acte adiionale la acestea, prevzute n Anexa 2 la prezentul raport de activitate; A elaborat un numr de 753 de acte adiionale la contractele de achiziie de medicamente i materiale sanitare pentru produsele adjudecate n cadrul licitaiilor naionale pentru programele naionale de sntate; Reprezentani ai direciei au fost desemnai c membri n Comisia constituita la nivelul CNAS pentru a renegocia contractul cu firma Hewlett Packard, privind realizarea unui parteneriat pentru proiectarea, construirea i operarea unui Sistem Informatic Unic Integrat al asigurrilor de sntate din Romnia, urmare a modificrilor legislative; Reprezentani ai Direciei Juridic i Contencios, membri ai Comisiei Centrale de Arbitraj, constituita la nivelul CNAS, au participat n calitate de arbitri, asisteni arbitrali i secretar la litigiile arbitrale dintre casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii medicale (un numr total de 36 de dosare n anul 2004 ); A elaborat nota de fundamentare i proiectul O.G. nr.30/2004 pentru modificarea O.U.G. nr.170/1999 privind acordarea, n mod gratuit, a asistenei medicale, medicamentelor i protezelor pentru unele categorii de persoane prevzute n legi speciale, prin care s-au corelat prevederile O.U.G. nr.150/2002 cu cele ale legislaiei prin care au fost instituionalizate anumite drepturi speciale pentru persoanele cu handicap; A elaborat nota de fundamentare i proiectul O.G. nr.93/2004 pentru modificarea i completarea Ordonanei de urgena a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate; A elaborat nota de fundamentare i proiectul Hotrrii de Guvern privind autorizarea Casei Naionale de Asigurri de Sntate de a continua construirea i operarea unui sistem informatic unic integrat al asigurrilor de sntate din Romnia; A elaborat nota de fundamentare i proiectul O.G. nr.93/2004 pentru modificarea i completarea Ordonanei de urgena a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate; A elaborat nota de fundamentare i proiectul Hotrrii de Guvern privind autorizarea Casei Naionale de Asigurri de Sntate de a continua construirea i operarea unui sistem informatic unic integrat al asigurrilor de sntate din Romnia; Reprezentani ai Direciei Juridic i Contencios au reprezentat CNAS la negocieri ale Acordurilor de securitate sociala dintre Romnia i Austria, Republic Ungaria, Republica Macedonia, Republic Bulgaria, Marele Ducat de Luxembourg, Algeria, Regatul Spaniei, Italia,

Portugalia; Un reprezentant al direciei a fost desemnat din partea CNAS s participe la edina de negociere a Contractului colectiv de munca la nivel de ramura sanitar, la Ministerul Sntii, cu participarea reprezentanilor organizaiilor sindicale i patronale din sistemul sanitar; Un reprezentant al direciei a fost desemnat membru n asigurarea pentru accidente de munca i boli profesionale; Atribuiile curente ale Direciei Juridic i Contencios prevzute n art. 14 din Regulamentul de Organizare i Funcionare al Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Decizia nr. 304/2003 a Preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate au fost ndeplinite, ele constituind obiectul activitii specifice curente. Comitetul Director al Programului PHARE Asistena tehnica pentru crearea i implementarea sistemului privind

3.5.3.AUDIT PUBLIC INTERN n baza prevederilor Legii nr. 672 privind suditul public intern i ale Normelor metodologice privind organizarea i funcionarea auitului public Intern n cadrul CNAS i n toate casele de asigurri, Directa Audit Public Intern i structurile de audit din teritoriu au acionat n acest an pentru realizarea atta obiectivelor prevzute n Planurile anuale de audit public intern pentru anul 2004 aprobate la nivelul CNAS i caselor de asigurri ct i a misiunilor prevzute n Planurile de audit public intern reactualizate . n derularea misiunilor de audit desfurate, s-a urmrit, cu prioritate, ndeplinirea celor doua mari obiective ale auditului public intern prevzute la art. 3 din Legea nr. 672, respectiv asigurarea obiectiva i consilierea destinate s mbunteasca sistemele i activitaile entitii publice i sprijinirea ndeplinirii obiectivelor entitii publice printr-o abordare sistematica i metodica, prin care se evalueaz i se mbuntete eficacitatea sistemului de conducere bazat pe gestiunea riscului, a controlului i a proceselor administrrii. Referitor la misiunile de audit desfurate de Directa Audit Public Intern n Planul de audit public intern pentru anul 2004 i n Planul de audit public intern reactualizat, documente aprobate de Preedintele CNAS i fundamentate pentru 15 auditori, au fost prevzute n Programul activitilor de audit un numr de 45 de misiuni, din care au fost realizate 37, iar 8 misiuni au fost replanificate, ntruct n aceasta perioada au fost finalizate alte activiti sau misiuni dispuse de ordonatorul principal de credite. Dintre misiunile realizate,

cele mai importante sunt:


-

Raportul anual privind activitatea desfurata de Directa Audit Public Intern i de

structurile de audit public intern din cadrul caselor de asigurri de sntate pe anul 2003 ct i Rapoartele privind activitatea desfurata de DAPI i de structurile de audit public intern din cadrul caselor de asigurri de sntate pe trimestrul I, pe semestrul I i cumulat pe primele trei trimestre ale anului 2004, rapoarte aprobate de ordonatorul principal de credite; - evaluarea anuala a performantelor profesionale ale auditorilor din cadrul Direciei Audit Public Intern pentru anul 2003 i elaborarea celor doua manuale necesare activitii de pregtire organizata a auditorilor din cadrul CNAS i caselor de asigurri;
-

realizarea misiunilor privind Evaluarea activitii de audit public intern la Casele de

Asigurri de Sntate ale judeelor: Constanta, Timis, Buzu, Clrai, Covasna, Giurgiu, Sibiu, Brila, Tulcea, Mehedini, Suceava, Caras Severin, Rapoartele de audit public intern i Sintezele cu principalele constatri i recomandri, fiind avizate de Preedintele CNAS , iar sintezele au fost transmise conductorilor caselor de asigurri n vederea stabilirii planurilor de masuri menite s asigure implementarea recomandrilor aprobate.
-

evaluarea Bilanurilor Contabile i Conturilor de execuie bugetara, ntocmite la

31.12.2003 i 30.06.2004 att la nivelul CNAS, ct i la nivelul sistemului asigurrilor sociale de sntate, toate Rapoarte de evaluare fiind aprobate de preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate;
-

definitivarea Raportului privind analiza i evaluarea propunerii Bugetului Fondului

Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate pe anul 2005 i a proieciilor pentru anii 20062008, raport aprobat de Preedintele CNAS. Nu au fost realizate misiunile de audit prevzute n program, privind Evaluarea activitii de audit public intern la casele: Harghita, Vaslui, Iai, Arad, Dolj, Galai, MTCT i AOPSNAJ, misiuni care au fost reprogramate n anul 2005, conform aprobrii acordate de ordonatorul principal de credite pe Referatul de justificare a nerealizrii misiunilor cuprinse n planul de audit pe anul 2004 nregistrat cu nr. VI/263/08.12.2004. Referitor la misiunile de audit desfurate de structurile de audit de la casele de asigurri de sntate n anul 2004 Conform Rapoartelor de activitate primite din teritoriu, rapoarte aprobate de Preedinii Directori Generali, n anul 2004, auditorii din structurile de audit ale caselor de asigurri de sntate au efectuat un numr de 4.129 misiuni, din care 528 la nivelul caselor i 3.601 intervenii

la furnizorii de servicii medicale aflai n relaie contractuala cu aceste instituii. Cele 528 misiuni finalizate la nivelul caselor de asigurri se refer, n principal, la urmtoarele activiti: - realizarea rapoartelor de activitate ale structurilor de audit pe anul 2003 pe trimestrul I i semestrul I 2004, rapoarte avizate de Presedinii Directori Generali ai caselor de asigurri i naintate Direciei Audit Public Intern; - evaluarea anuala a performantelor profesionale a auditorilor din cadrul caselor de asigurri; - evaluarea Bilanului Contabil i Contului de Execuie Bugetara ncheiate de casele de asigurri la 31 decembrie 2003 i 30.06.2004 evaluri transmise spre analiza Direciei Audit Public Intern; - evaluarea Proiectelor de rectificare a bugetului pe anul 2004 i evaluarea Proiectelor de buget pe anul 2005, evaluri analizate i avizate de Preedini Directori Generali ai caselor de asigurri de sntate.
-

auditarea modului n care s-a desfurat activitatea de contractare a serviciilor medicale

pentru anul 2004, rapoartele avizate de Preedinii Directori Generali fiind naintate spre analiza i evaluare Direciei Audit Public Intern; - auditarea activitii desfurate de casele de asigurri n domeniul derulrii programelor de sntate finanate de CNAS i de casele de asigurri pentru perioada 01.01 30.09.2004, Rapoartele de audit avizate de Preedinii Directori Generali fiind naintate spre analiza i evaluare Direciei Audit Public Intern. Analiza coninutului rapoartelor privind activitatea desfurata n anul 2004 de structurile de audit ale caselor de asigurri de sntate, scoate n evidenta ca, datorita iregularitilor relaii contractuale cu sistemul constatat e n aceasta perioada au fost realizate un numr de 3.601 misiuni de audit cu intervenii la furnizori de servicii medicale i farmaceutice aflate n asigurrilor sociale de sntate. Conform situai ei centralizate, structura interveniei la fata locului pe categorii de furnizori de servicii, se prezint astfel: - 1.369 misiuni la furnizori de servicii medicale pentru asistena primar; 575 misiuni la furnizori de servicii medicale din ambulatoriu de specialitate; 400 misiuni la furnizori de servicii medicale spitaliceti; 599 misiuni la furnizori de servicii farmaceutice; 24 misiuni la furnizori de servicii medicale de urgen prespitaliceasc;

605 misiuni la furnizori de servicii medicale stomatologice; 25 misiuni la furnizori de servicii medicale de recuperare; 4 misiuni la furnizori de dispozitive medicale.

Din auditarea i analiza aspectelor prezentate n rapoartele naintate de structurile de audit, se desprinde concluzia ca, dei din misiunile desfurate s-a eliminat componenta de control care nu este specifica activitii de audit public intern, totui cu prilejul interveniilor la majoritatea furnizorilor de servicii medicale au fost identificate multiple aspecte de nerespectarea legislaiei n vigoare care au generat riscuri de natura financiara prin plata nejustificata a unor servicii raportate, dar neefectuate. Sumele identificate n anul 2004 c fiind utilizate ilegal de ctre furnizorii de servicii medicale i farmaceutice, structurate pe case de asigurri i categorii de furnizori, sunt urmtoarele: TOTAL SUME IDENTIFICATE, din care: Asistena primar Ambulatoriu de specialitate Furnizori de servicii spitaliceti Furnizori de servicii farmaceutice Furnizori de servicii de urgen prespitaliceasc Furnizori de servicii de recuperare Furnizori de servicii stomatologice -lei66.452.773.357 2.759.968.206 2.334.450.659 30.261.920.880 3.665.788.150 23.515.297.338 2.634.887.000 1.280.461.124

Urmare a masurilor stabilite de Preedinii Directori Generali ai caselor de asigurri, serviciile funcionale din cadrul acestor instituii au recuperat din sumele totale identificate c fiind utilizate n afara cadrului legal de furnizorii auditai, n anul 2004, suma de 59.093.069.454 lei, structura pe categorii de furnizori fiind urmtoarea: -leiTOTAL SUME RECUPERATE, din care: Asistena primar Ambulatoriu de specialitate Furnizori de servicii spitaliceti Furnizori de servicii farmaceutice Furnizori de servicii de urgen prespitaliceasc Furnizori de servicii de recuperare Furnizori de servicii stomatologice

59.093.069.454 2.379.497.636 2.134.220.195 26.883.784.716 2.962.842.882 20.912.148.338 2.634.136.000 1.186.439.747

La suma de 59.093.069.454 lei recuperata c urmare a iregularitilor constatat e la furnizorii de servicii medicale i farmaceutice n anul 2004, se adaug i suma de 9.060.189.460 lei recuperata urmare a constatrilor din anul 2003, valoarea totala a recuperrilor care au rentregit FNUASS n anul 2004 fiind de 68.153.258.914 lei. Pe lng aspectele prezentate, din studiul rapoartelor de audit, se constata ca, datorita inexistentei la nivelul caselor de asigurri a unei structuri specializate n activitatea de control, Preedinii Directori Generali antreneaz auditorii n diferite activiti efective de control, de inspecii i de verificri, diminund astfel fondul de timp alocat prin programul de audit pe anul 2004 i crend riscul de nerealizarea obiectivelor i misiunilor stabilite n planul de audit. Contieni de necesitatea i importana activitii de audit public intern n sistemul asigurrilor sociale de sntate, ne propunem s realizam creterea eficacitii i credibilitii, ceea ce nseamn consolidarea auditului, pentru a-si ndeplini menirea pe care o are prin lege, contribuind n mod direct la mbuntirea sistemului de conducere bazat pe gestiunea riscului, a controlului i a proceselor de administrare. 3.5.4.DEZVOLTARE ORGANIZATIONALA i RESURSE UMANE Urmare aplicrii prevederilor H.G. nr. 1209/2003 privind organizarea i dezvoltarea

carierei funcionarilor publici Anexa nr. 3 Metodologia de evaluare a performantelor profesionale individuale ale funcionarilor publici i a prevederilor H.G. nr. 749/1998 cu modificrile i completrile ulterioare, s-a desfurat activitatea de evaluare a performantelor profesionale individuale ale funcionarilor publici i a personalului contractual din cadrul C.N.A.S. pe anul 2003, Directa Dezvoltare Organizaionala i Resurse Umane ntocmind ntreaga documentaie aferenta evalurii funcionarilor publici. In afara de activitatea de evaluare a performantelor profesionale individuale ale funcionarilor publici i a personalului contractual, DDORU a mai ntreprins o serie de alte activiti foarte importante, printre care se numra: A ntocmit i transmis ctre Agenia Naional a Funcionarilor Publici situaiile privind funciile publice i funcionarii publici, conform prevederilor art. 23 alin. (1)din Legea nr. 188/1999 privind Statutul funcionarilor publici, republicata; A operat modificrile de structura a posturilor (funcii publice, personal contractual) la nivelul caselor de asigurri de sntate judeene, C.A.S. mun. Bucureti, a C.A.S.M.T.C.T. i C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.;

A ntocmit i actualizat lunar Statul de personal al C.N.A.S.; A inut evidenta la nivelul c.a.s. a concursurilor la nivelul sistemului, organizate potrivit prevederilor legale n vigoare; A ntocmit i a supus avizrii A.N.F.P. proiectele de organigrama i statele de funcii conform organigramei, pe clase i pe grade din cadrul c.a.s. i C.N.A.S.; Derularea i monitorizarea Programului de instruire a personalului din sistemul asigurrilor sociale de sntate, n baza parteneriatului ncheiat cu Institutul Naional de Administraie n acest domeniu; A implementat n practic modulul pilot de E-learning cu tema Acreditarea, contractarea i decontarea farmaciilor; A organizat cel de al II-lea proces de selecie i pregtire a trainerilor care vor activa n sistemul de instruire al CNAS, c urmare a dezvoltrii continue a acestui sistem n conformitate cu standardele impuse de protocolul ncheiat cu Institutul Naional de Administraie; A derulat activitaile de evaluare a nevoilor de instruire n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate; A realizat fisa de proiect pentru contractul ncheiat n aplicarea Conveniei de Cooperare existente ntre Casa Naional de Asigurri de Sntate i Asociaia Federala a Caselor de Asigurri de Sntate din Germania AOK Consult ; n perioada 0711.06.2004, s-a derulat misiunea expertului german Holger Thies (Componenta 4, partea 1) care a vizat dezvoltarea sistemului de training al CNAS prin introducerea unei noi metode de instruire (training-on-the-job) i perfecionarea profesionala a persoanelor implicate n acest sistem; n perioada 12-16.07.2004 expertul german Boris Velter a derulat componenta 2 a Conveniei de Cooperare ce a vizat analiza i consultanta privind politicile i procesul legislativ referitoare la dezvoltarea i opiunile strategice ale CNAS; n perioada 23.08 27.08.2004 expertul german Claus Borkowski a derulat, componenta 3 cu scopul de a determina creterea acceptatei personalului de conducere din CNAS i cas cu privire la instrumentele manageriale ( management prin obiective ) i control, pentru a stabili un sistem integrat de planificare financiara, contabilitate i controlling care s imbunteasc capacitatea administrativ a CNAS i cas; n perioada 30.08 03.09.2004 expertul german Margit Jost a derulat componenta 1 a Conveniei de Cooperare ce a vizat perfecionarea abilitailor de lider i dezvoltarea unui set de metode de buna practic pentru aplicarea principiilor de management asupra proceselor i performantei angajailor n cadrul CNAS.

3.5.5.TEHNOLOGIA INFORMATIEI n anul 2004, angajaii din cadrul Direciei Tehnologia Informaiei au desfurat urmtoarele activiti principale: A. Activiti permanente pentru asigurarea bunei funcionari din punct de vedere al tehnologiei informaiei; B. Participarea la activiti implicate de Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI) i Sistemul Informatic ERP Gestiunea Resurselor: SIUI Participarea la activitaile legate de renegocierea contractului pentru realizarea Sistemului Informatic Unic Integrat al Asigurrilor de Sntate; Participarea la activitaile de acceptata, livrare, punere n funciune i executare a serviciilor Aa cum sunt ele prevzute n contractul SIUI; Participarea la activitaile legate de lansarea oficiala n exploatare a sistemului SIUI n judeul Constanta Proiect pilot pentru serviciile de asistena primar. ERP Participarea la activitaile implicate de recepia livrabilelor conform contractului pentru implementarea sistemului informatic ERP; Participarea la instalarea i actualizarea modulelor pentru Salarizare, Contabilitate, Resurse Umane, Siveco Analyzer; Crearea fiierelor pentru importul datelor n modulele de Mijloace Fixe i Stocuri; Efectuarea exportului periodic al datelor din sistemul ERP; Asigurarea de suport tehnic i participarea la colarizarea utilizatorilor modulelor de Salarizare i Contabilitate. C. Activiti legate de implementarea aquisului comunitar n Romnia; D. Activiti suport pentru preluarea, prelucrarea i centralizarea raportrilor cerute de la CJAS; E. Activiti permanente pentru asigurarea unei bune functionaliti la nivelul serviciilor farmaceutice i de medicina primar; F. Arhivarea electronica;

G. Participarea la cursuri, simpozioane, seminarii.

CAPITOLUL 4 CONCLUZII I ROPUNERI Conjunctura interna n care funcioneaz sistemul asigurrilor de sntate din Romnia, influenat de o serie de factori externi, si-a pus pecetea asupra specificului Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Cu plusurile i minusurile inerente unui sistem de amploarea i importanta lui, sistemul de asigurri de sntate a trebuit s se modeleze n timp, n funcie de realitile concrete. Finanarea asistenei medicale din Romnia este asigurata n principal din F.N.U.A.S.S. i din bugetul de stat, completata cu sume mici din fondurile speciale i din surse proprii. ncepnd insa cu anul 2003, c urmare a modificrilor legislative, veniturile au fost diminuate prin eliminarea contribuiei fondului asigurrilor sociale. Aceasta msur extrem de sensibila pentru o categorie de populaie cu probleme financiare dificile ( pensionarii ) nu a fost insoit de o compensare a acesteia de ctre bugetul de stat, conducnd inevitabil la o subfinanare a sistemului. n acest fel s-a accentuat disproproia ntre pltitorii de contribuii de asigurri sociale pentru sntate i beneficiarii de servicii de asigurri sociale de sntate. Se constata, totodat, persistenta i chiar accentuarea inechitailor n alocarea resurselor financiare, ntre principalele nivele de asistena . Au crescut foarte mult costurile medicamentelor i cheltuielile spitalelor, iar aceasta tendina a persistat n timp conducnd n mod eronat la dezechilibre n ceea ce privete alocarea fondurilor, prin creterea procentelor alocate acestor sectoare (72,8%) i scderea procentelor alocate n principal pentru asistena primar (5,1%). Cheltuielile aferente anului 2004 s-au realizat n proporie de 99,9 %, respectiv 70.013,8 miliarde lei. n ceea ce privete cheltuielile cu serviciile medicale i medicamentele, realizate la nivelul de 68.947,7 miliarde lei, o atenie deosebita a fost acordata activitii medicale spitaliceti i asigurrii pentru asigurai a medicamentelor cu sau fr contribuie personala. Casele de Asigurri de Sntate din teritoriu au fcut eforturi susinute pentru a se ncadra n nivelul veniturilor prevzute n B.V.C. pentru anul 2004. Numai n acest mod se pot crea premisele asigurrii unei finanri corespunztoare a serviciilor medicale. Veniturile realizate n anul 2004 au fost de 68.774,4 miliarde lei, respectiv 101,6 %.

Datoriile din sistemul sanitar, i n special din cel spitalicesc, trebuie s fie percepute de Guvern c o prioritate de prima urgena care s fie rezolvata i administrata n mod eficient. Managementul datoriilor este, de aceea, o problema cheie de politici de sntate pentru Guvern, Ministerul Finanelor Publice i Ministerul Sntii. Exist numeroase motive pentru acumularea datoriilor n sistemul spitalicesc public. n termeni foarte simpli, datoriile au aprut deoarece spitalele au furnizat servicii de sntate depind pragul serviciilor care ar fi putut fi furnizate n limita resurselor financiare alocate. Mecanismele necesare rezolvrii acestei probleme rezida n Sntate, pentru restructurarea sistemului de management financiar. Este necesara o evaluare a sistemului de contractare actual, deoarece au aprut multiple disfunctionaliti generate de asocierea elementelor de buget stabilit pe capitole de cheltuieli (asistena medical spitaliceasca, de ex.) cu elemente de plata care se doresc a fi stimulative; consideram c o parte a acestor disfunctionaliti au fost generate i de rolul de operator major n sistem pe care i l-a asumat Ministerul Sntii. Contractarea este mecanismul prin care se stabilete modalitatea de alocare a resurselor. Aceasta ar trebui s tina cont de numrul pacienilor care beneficiaz de serviciile furnizate prin fiecare contract, structura populaiei, alocaia medie pe persoana, lund c baza de calcul bugetul aprobat pentru fiecare tip de servicii medicale n parte. Contractarea continua s rmn principala modalitate de asigurare a calitii serviciilor medicale. n afara aspectelor menionate anterior, consideram c actualitatea privind implementarea sistemului informatic unic integrat rezult, n primul rnd, din necesitatea gestiunii fondului din asigurrile sociale de sntate. Nu se poate ntelege o buna gestiune a fondului fr a lua n considerare informatizarea privind colectarea contribuiilor, decontarea serviciilor, evidenta furnizorilor, evidenta contractelor etc. Sistemul gestioneaz, controleaz i proceseaz documentele de raportare a activitilor lunare ale furnizorilor de servicii medicale, pe baza crora calculeaz sumele datorate acestora, folosind c cheie de validare condiiile negociate n cadrul contractelor ncheiate cu fiecare furnizor. Evidena contractelor de servicii medicale se tine pentru fiecare furnizor de servicii acreditat. Sub aspectul proiectelor pentru anul 2005, C.N.A.S. a demarat o serie aciuni, dintre care cele mai importante sunt: eforturile coroborate i comune ale Ministerului Finanelor, Ministerului Sntii i Casei Naionale de Asigurri de

Fundamentarea Strategiei Naionale a Sistemului Asigurrilor Sociale de Sntate pentru perioada 2005 2007; mbuntirea cadrului juridico-legislativ, prin apariia unei noi legi a asigurrilor sociale de sntate; mbuntirea imaginii CNAS i a caselor de asigurri de sntate din teritoriu prin implementarea Strategiei de imagine a C.N.A.S.; Optimizarea comunicrii dintre persoane i compartimente, prin implementarea Programului de comunicare unitar n cadrul CNAS ; Pregtirea personalului i a bazelor de date n vederea trecerii la Registrul Unic al Asigurailor ; mbuntirea n continuare a pregtirii profesionale a tuturor angajailor din sistemul asigurrilor sociale de sntate ; Cunoaterea mai buna a necesarului real de asistena medical i prognozarea corect a costurilor n funcie de aceasta .