Curso Continuado de Cirurgia Geral CBC-SP CBC-SP

Fbio Guilherme Campos Fbio Guilherme Campos

Disciplina de Colo-Proctologia do HC-FMUSP Disciplina de Colo-Proctologia do HC-FMUSP Presidente da Sobracil --SP Presidente da Sobracil SP

Diverticulite Diverticulite Aguda Aguda

Diverticulum (latim)

pequeno desvio do trajeto normal ".

95% afeta o sigmide 35% atinge clon proximal

Nomenclatura Nomenclatura
Diverticulose - doena assintomtica Doena Diverticular - associao a sintomas no complicada complicada inflamao (diverticulite) abscesso, fstula, perfurao ou obstruo hemorragia (no associada a inflamao)
Schoetz DJ - Dis Colon Rectum 42: 703 - 9, 1999 Diverticular Disease of the Colon - A Century-Old Problem

Incidncia Incidncia
131 mil internaes / ano (EUA)

Populao em geral Populao em geral

30 % 50 % 65 % > 45 a 70 anos 70 a 85 anos > 85 anos

> no sexo feminino > em pases ocidentais

ASCRS - DCR 38: 126 - 32, 1995 Makela et al - DCR 41: 1523 - 28, 1998

perfurao

Complicaes Complicaes agudas agudas

inflamao aguda

obstruo

hemorragia

peritonite

Diagnstico Diagnstico
Investigao Racional Investigao Racional
Suspeita com base em dados clnicos

Individualizao da escolha do exame realizado

Mais comumente:
ex. proctolgico enema opaco colonoscopia

Valor especfico:
Rx simples ultrassom / CT urografia / cistografia arteriografia/ mapeamento

Quadro Clnico Quadro Clnico

Sintomas
Diverticulose (assintomtica) Doena diverticular - dor, distenso, alt. hbito - controle sintomtico

Diverticulite
dor quadrante inferior E (93-100%) quadrante inferior E (93-100%)
febre (57-100%) (57-100%) massa abdominal, nuseas abdominal, nuseas constipao, diarria, disria constipao, diarria, disria

ASCRS - The Standard Task Force ASCRS - The Standard Task Force Wong & Wexner - DCR 2000; 43: 290 - 97 Wong & Wexner - DCR 2000; 43: 290 - 97

 stios diverticulares

Enema opaco

Complicaes

Associao com neoplasia

colono

Doena Diverticular Complicada Doena Diverticular Complicada

Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada
Autores
Doringer, 1992 valor preditivo + inflamao pericolnica inflamao parietal Smith, 1990 sensibilidade

ndices (%)
73 % 88 % 100 % > 90%

inflamao, abscessos ou tumor presena de ar ou alteraes vesicais local e etiologia do processo associado documentao do trajeto da fstula

estadiamento estadiamento & & teraputica teraputica

Diverticulite Diverticulite
Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada
CT scan of the abdomen and pelvis is usually the most appropriate imaging modality in the assessment of suspected diverticulitis Level of evidence: III Grade of recomendation: A
Standards Committee of the American Society of Colon and Rectum Surgeons Dis Colon Rectum 49: 939, 2006

Hinchey I

Hinchey II + fstula

Diverticulite -- Evoluo Diverticulite Evoluo

10 a 25% dos pacientes diverticulite aguda

perfurao livre ou bloqueada

indicao cirrgica mais comum e mais grave pode ser a primeira e nica manifestao da doena
Stollman & Raskin Lancet 363: 631-9, 2004 Schoetz DJ. DCR 42: 703 9, 1999

Diverticulite -- Evoluo Diverticulite Evoluo

aps quadro agudo inicial
30 % 25 % crises recorrentes (1 ano) readmisso
Stollmann, 2004 Douglas & Wexner, 2000 Corman, 1993

2 a 7 % reoperaes

aps vrias crises agudas

complicaes so mais freqentes diminui resposta ao tratamento clnico 70% (1 crise) vs 6% (3 crises)
Parks TG - BMJ 1969; 4: 639 - 45

Classificao de Hinchey, 1978 Classificao de Hinchey, 1978

I abscesso periclico

II peritonite localizada

III peritonite purulenta generalizada

IV peritonite fecal

Diverticulite Diverticulite
perfurao livre perfurao livre
Complicao rara Mortalidade 6 % a 35 %

grau de contaminao magnitude da sepse momento da operao

Krukowski & Matheson, 84 Auguste et al, 85 ; Hackford et al, 85

Obstruo & Perfurao Obstruo & Perfurao

Rx simples de abdmen Rx simples de abdmen

Doena diverticular complicada Doena diverticular complicada

Fstulas Internas Fstulas Internas

100 50

65 % 65 %

n = 202 fstulas (3 sries) n = 202 fstulas (3 sries)

16 % 16 %

15 % 15 % 2,5 % 2,5 % 1,5 % 1,5 %

0 C-Vesical C-Entrica C-Vaginal C-Uterina C-Clica

Woods, Lavery, Fazio, Jagelman - DCR 31: 591, 1988 Woods, Lavery, Fazio, Jagelman - DCR 31: 591, 1988

Tratamento Clnico Tratamento Clnico

Doente assintomtico / forma no complicada
adicionar fibras gradualmente dieta (20 - 30g)

psillium, metilcelulose ingerir grande quantidade de lquidos responder prontamente aos estmulos intestinais evitar fora para evacuar anti - espasmdicos controle do stress / exerccios fsicos regulares

Tratamento Clnico Tratamento Clnico

Fibras Fibras
po integral, trigo, aveia e cereais frutas (ma, pssego, banana) vegetais (espinafre, cenoura, brcoli) legumes (feijo, ervilha)

* evitar excesso de cascas, sementes, ou gros

(nozes, milho de pipoca, semente de abbora ou gergelim)

Tratamento Clnico Tratamento Clnico

Diverticulite Diverticulite

internao

At melhora (48 - 72h)

jejum + hidratao antibioticoterapia anti - espasmdicos

febre taquicardia leucocitose irritao peritoneal

Diverticulite -- Antibioticoterapia Diverticulite Antibioticoterapia

Esquemas cipro + metronidazol / clindamicina ampi + aminoglicosdeo + metronidazol cefalosporina + metronidazol anaerbios Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Clostridium Escherichia coli Klebsiella, Proteus Streptococcus

aerbios

Diverticulite Diverticulite
abscesso bloqueado abscesso bloqueado

pequeno
antibioticoterapia

grande
+ drenagem percutnea

resoluo

persistncia

op. eletiva

op. urgncia

Tratamento Cirrgico Tratamento Cirrgico

Indicaes Indicaes

falha do tratamento clnico > 2 episdios agudos (acima dos 50 anos) 1 episdio agudo (abaixo dos 50 anos) suspeita de associao com cncer colnico complicaes (estenose, fstula, perfurao, hemorragia) pacientes imunedeprimidos

Circunstncias Especiais Circunstncias Especiais

Pacientes jovens
< 40 anos: 2 a 8% dos casos

Imunedeprimidos
corticoterapia, quimioterapia, corticoterapia, transplante, IR, AIDS

predomnio no sexo masculino curso mais grave associada a maior morbidade ? sinais e sintomas ausentes risco de perfurao perfurao

> risco de quadros recidivantes ?

Tratamento Cirrgico Tratamento Cirrgico

Princpios Gerais Princpios Gerais
Cirurgia Eletiva
remover clon espessado e doente* ressecar todo o clon sigmide anastomose com reto sadio seguindo princpios tcnicos adequados

The American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 43: 290 - 97, 2000

Tratamento Cirrgico Tratamento Cirrgico

Princpios Gerais Princpios Gerais
Peritonite difusa Falha do tratamento da crise aguda
Graus: evidncia III / recomendao B

Cirurgia de Urgncia

resseco e derivao so geralmente necessrias resseco primria e anastomose em casos muito selecionados lavagem colnica intra-operatria como adjuvante de RP + A derivao intestinal para proteger anastomose

The American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 49: 929 - 944, 2006

Tratamento Cirrgico Tratamento Cirrgico

Indicaes
3 tempos > risco cirrgico

Anlise Crtica
>>> morbidade mantm foco sptico >>> tempo hospital reduz morbi-mortalidade reduz n operaes reduz custos < morbidade < tempo internao remove foco sptico

2 tempos

> inflamao abscesso local fstula/obstruo < inflamao infeco controlada clon preparado ausncia de obstruo

1 tempo

Peritonite Diverticular Peritonite Diverticular

Mortalidade Mortalidade
Krukowski & Matheson - Br J Surg 71:921-27, 1984

30 20 10 0 com resseco
11 %

25 %

sem resseco

Diverticulite Diverticulite
Princpios Tcnicos Princpios Tcnicos
Margem proximal segmento no inflamado sem hipertrofia Margem distal reto proximal

No incluir divertculos na anastomose

Grau de evidncia: III Grau de recomendao: B The American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 49: 929 - 944, 2006

Diverticulite Diverticulite
Aspectos Tcnicos Aspectos Tcnicos
Identificao do ureter antes da resseco Evitar disseco do mesentrio frivel Vascularizao apropriada Preservar nervos pr-sacrais Mobilizao da flexura esplnica Anastomose manual ou mecnica

Lavagem Lavagem Intra -- Operatria Intra Operatria

Permite anastomose primria

Muray et al - DCR 34: 527, 1991

Pouco tempo operatrio adicional No recomendada

Hinchey IV alteraes crdio-pulmonares imunocomprometidos

Deiscncia ~ cirurgia eletiva

Scott-Conner et al Am J Surg 153: 153, 1987

Doena Diverticular Doena Diverticular

Opes Tcnicas Opes Tcnicas

RP + anastomose ( + colostomia ) operao e reverso ps-Hartmann drenagem laparoscpica ???

E.U.A. E.U.A.

Mavrantonis C, Wexner SD et al Surg Endosc 16 (8): 1152-7, 2002

3628 Questionrios a membros da SAGES e ASCRS 85% dos que responderam fazem operaes laparoscpicas Indicaes doena diverticular plipos colnicos adenoma viloso Ilete de Crohn carcinoma CA reto alto CA reto baixo % dos cirurgies 74 68 61 36 15 % % % % % (curativas)

8,5 % (curativas) 7,0 % (curativas)

Europa Europa
Prospective Multicentre Study -- 1.118 pacientes Prospective Multicentre Study 1.118 pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group

304 (27,2%)

Kockerling F et al Surg Endosc 13: 567, 1999

outras indicaes outras indicaes

diverticulite diverticulite

No Brasil No Brasil
Inqurito Nacional em Cirurgia Laparocpica Colo-Retal
Campos FG et al Rev Bras Coloproct 21: 135, 2001

20 %
Doena
neoplasia doena diverticular megaclon procidncia doena de Crohn plipos

Por cento
40 % 20 % 12 % 4,3 % 4,1 % 4,0 %

outras indicaes outras indicaes

doena diverticular doena diverticular

Tratamento Cirrgico Tratamento Cirrgico

Indicaes em vdeo-laparoscopia Indicaes em vdeo-laparoscopia
Clssicas:
sintomas recorrentes ou aps 2 crises agudas formas cronicas complicadas (fstula, estenose ou sangramento) suspeita de associao com cncer

Laparoscopia:
formas crnicas no complicadas formas agudas - estadios Hinchey I e II
Consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E Surg Endosc 13 (4): 430-6, 1999

Tratamento eletivo Tratamento eletivo

resultados resultados
Nmero 100 (a) 170 (b) 396 (c)

Converso (%) Morbidade (%) Mb tardia (%) Mortalidade (%)

9 19 10 0

4,0 6,5 5,9 0

6,8 7,6 2,7 0,5

a. b. c.

Perniceni et al- Gastroenterol Clin Biol. 24 (2):189-92, 2000 Trebuchet et al - Surg Endosc 16 (1):18-21, 2002 Schwandner - Langenbecks Arch Surg 389 (2):97-103, 2004

Existem vantagens ? Existem vantagens ?

Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide databases comparison based on large nationwide databases Guller U et al - Arch Surg 138 (11): 1179-86, 2003 Guller U et al - Arch Surg 138 (11): 1179-86, 2003

Nationwide Inpatient Samples (1998, 1999, and 2000) 709 laparoscopias (3.8%) vs. 17.735 laparotomias (96.2%) menor hospitalizao (7.47 x 9.37 dias (p <.001) menos complicaes gastrointestinais (p =.03) menor ndice de complicaes
(p =.007)

Laparoscopic sigmoid resection for diverticular disease has statistically diverticular disease has statistically and clinically significant advantages over open sigmoid resection clinically significant advantages over open resection

Diverticulite Diverticulite
30 25 20 14,8 15 10 4,8 5 0
no complicada

Prospective Multicentre Study -- 1.118 pacientes Prospective Multicentre Study 1.118 pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group

Kockerling F et al Surg Endosc 13: 567, 1999

28,9

18,2

0,9

2,2
complicao Hinchey I-IV

converso

morbilidade

mortalidade

Quais so os fatores limitantes ? Quais so os fatores limitantes ?

operaes anteriores obesidade processo inflamatrio spsis abdominal limitaes tcnicas

converses converses complicaes complicaes custos custos

Seleo prvia
Arajo SEA, Haddad LB & Campos FG Rev Bras Coloproct, 2003

American Society of Colon & Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 49: 929 - 944, 2006

ASCRS: ASCRS: The laparoscopic approach is appropriated in selected patients Grau de evidncia III Grau de recomendao: A recomendao:

Hand-Assisted Surgery Hand-Assisted Surgery

Sensao ttil Trao e disseco atraumticas Controle vascular digital

Reduz curva de aprendizado ?

Kaban GK, Czerniach DR, Litwin DE, Litwin DE Surg Technol Int. 11: 63-70, 2003

Diminui chance de converso ?

Papel da Vdeo -- Laparoscopia Papel da Vdeo Laparoscopia

Doena no complicada Doena complicada Hinchey I e II Hinchey III Hinchey IV aps drenagem percutnea condies selecionadas contra - indicao recomendvel

Reconstruo do trnsito ps-Hartmann

European Association for Endoscopic Surgery Consensus Statement - Surg Endosc 13: 430 - 36, 1999