Sunteți pe pagina 1din 66

I.

Definiie: Ulcerele membrelor inferioare


sunt leziuni prin lips de substan cu evoluie cronic, lent vindecabile, produse cel mai adesea prin tulburri circulatorii primitive sau secundare.

II. Etiologie: Ulcerele membrelor inferioare


pot avea cauze multiple. Cea mai frecvent dintre acestea este insuficiena circulatorie cronic venoas ( 80 90 %), urmat de ctre insuficiena arterial ( 5 10 %) i de neuropatie ( de obicei diabetic ). Aceti factori, frecvent asociai, pot fi grupai astfel:

1.Afeciuni vasculare:
a. Venoase b. Arteriale -ateroscleroza -embolii de colesterol -trombangeita obliteranta -malformatii arteriovenoase c. Vasculite -vasculite alergice -lupus eritematos

-sclerodermie -boala Behcet -atrofia alba -poliarterita nodoasa -granulomatoza Wegener d. Limfatice -limfedem

2.Neuropatii: -diabet zaharat


-tabes dorsalis -siringomielie

3.Afectiuni metabolice: -diabet zaharat


-guta

4.Afectiuni hematologice:
a. Eritrocitare -talasemie -policitemia rubra vera b. Leucocitare -leucemii
2

c. Disproteinemii -crioglobulinemii -macroglobulinemie

5.Traumatisme: -presiune
-iradiere -frig -arsuri -facticiala

6.Neoplazii: -epitelioame
-sarcoame -boli limfoproliferative -tumori metastatice

7. Infectii:
a. Bacteriene -ectima -embolii septice -infectii cu Gram negativi/anaerobi
3

-mycobacterioze tipice si atipice b. Fungice -infectii fungice profunde -granulomul Majocchi c. Protozoare -leishmania d. Intepaturi si muscaturi de insecte

8. Paniculite: -boala Weber-Christian


-necrobioza lipoidica

9. Pyoderma gangrenosum

III. Ulcerele venoase

III. 1. Definitie: Ulcerul venos al membrelor


inferioare este consecinta insuficientei venoase cornice si a efectelor ei asupra sistemului microvascular. Insuficienta venoasa cronica

reuneste toate bolile care apar datorita tulburarilor intoarcerii venoase sau hipertensiunii venoase. III.2. Patogenie: Ulcerele venoase apar datorita disfunctiei congenitale sau dobandite a valvelor venelor profunde si / sau comunicante.

Aproximativ 50% dintre pacienti au istoric de tromboza venoasa profunda, cauza de incompetenta valvulara. Aceasta determina cresterea presiunii
5

venoase, cu microcirculatiei.

efecte

secundare

asupra

Incompetenta izolata a venelor superficiale ale sistemului safen ( varice hidrostatice ) determina mai rar ulcere de gamba ( 20% ). Displaziile congenital venoase sunt incriminate doar in 3 - 4 % din cazuri. Exista mai multe ipoteze privind mecanismele de aparitie ale ulcerelor venoase:

III.2.1. Ipoteza mansonului de fibrina


sustine ca destinderea patului capilar mareste porii endoteliali si permite extravazarea fibrinogenului. Acesta formeaza un manson precapilar de fibrina care impiedica schimburile de oxygen si substante nutritive esentiale pentru vitalitatea pielii. Persistenta mansoanelorsi dupa vindecare sugereaza ca el ear putea fi efectul si nu cauza ulceratiei.

III.2.2. Ipoteza dopului leucocitar


porneste de la idea sechestrarii leucocitelor, care adera de peretii vasculari, sunt activate si elibereaza mediatori ai inflamatiei responsabili de alterarile tisulare. Ipoteza macromoleculelor macromole- culele care trec in derm ca urmare a
6

III.2.3.

hipertensiunii venoase se leaga de sau sechestreaza factorii de crestere si materialul matricei indispensabili pentru repararea si mentinerea integritatii tisulare.

III.3. Nomenclatura: -o denumire veche


pentru ulcerul venos este cea de ulcer varicose. Aceasta tinde sa fie abandonata deoarece prezenta varicelor nu este o conditie obligatorie pentru aparitia ulcerului de gamba. De obicei, la pacientii cu ulcer venos sunt vizibile putine vene varicoase. Un alt termen folosit este cel de ulcer de staza. Studii recente au aratata ca timpul de circulatie a sangelui la nivelul membrelor cu ulcere venoase este accelerat fata de normal si nu incetinit asa cum ar sugera cuvantul staza.

III.4. Manifestari clinice:


III.4.1 -din punct de vedere clinic insuficienta venoasa cronica prezinta trei grade de severitate: Gradul I: coroana venoasa (corona phlebectatica) consta din venectazii asimptomatice ( mici vene arborescente),dispuse circular la nivelul zonei paraplantare, gleznei, arcului plantar. Reprezinta o
7

manifestare precoce si importanta a insuficientei venoase cornice. Se insoteste de edem maleolar, predominant vesperal. Gradul II: in acest stadiu apar hiperpigmantari (dermatita ocra si purpurica ), hipopigmentari, edem, dermatoscleroza si liposcleroza. Gradul III: ulcerul venos (florid sau vindecat).

III.4.2 Manifestarile care preced sau insotesc ulcerul venos sunt: III.4.2.1 Edemul (flebedem, edem venos) este manifestarea cea mai precoce, reprezentand primul semn obiectiv al decompensarii venoase. Este present cu mult inaintea detectarii lui clinice. Este alb, moale, nedureros, se accentueaza in ortostatism si caldura. Devine mai evident vesperal si dispare dupa repausul nocturn. Se localizeaza mai ales perimaloelar si apoi se extinde in 1/3 inferioara gamba. Se instaleaza lent (luni, ani). Cu timpul se adauga o participare limfatica (flebolimfedem) care nu mai cedeaza la repausul nocturn. Netratat prin contentie elastic are tendinta la permanentizare si organizare fibroasa. Producerea lui se datoreaza exudarii de fluide, secundar cresterii presiunii venoase. III.4.2.2. Dermatita pigmentara si purpurica (Favre-Chaix) apare datorita extravazarii eritrocitelor in derm, acumularii de hemosiderina in macrophage si cresterii activitatii melanocitare sub influenta inflamatiei. Modificarile pigmentare pot fi punctiforme sau dispuse in placi si placarde. III.4.2.3 Eczema de staza: -eczama gravitational, eczema varicoasa, dermo-epidermita eczematiforma. Se produce prin sensibilizare microbiana sau la
9

topicele aplicate: antibiotic (neomicina, bacitracina,oxiquinolina), conservanti, lanolina, cauciucul din bandajele elastic etc. Reactia iritativa la secretiile care se scurg din ulceratie poate fi si ea o cauza importanta. Eczema de staza poate trece prin oricare din stadiile evolutive ale unei eczeme: eritem, veziculatie, zemuire, duscuamatie, lichenificare, fiind insotita de prurit accentuat. Se localizeaza in 1/3 inferioara a gambei, periulceros sau de-a lungul venelor varicoase.

III.4.2.4. Dermohipodermita varicoasa: lipodermato-scleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiforma, celulita indurativa. Se produc
10

indurarea si fibrozarea dermului si a tesutului subcutanat, datorita extravazarii de fluide, protein si a alterarilor metabolice. Acestea determina initial inflamatie acuta abacteriana. Se asociaza frecvent episoade infectioase, favorizate de insuficienta circulatory. In timp are loc un process inflamator si fibrozant cronic. Este posibil ca intreaga treime inferior a gambei sa fie scleroasa, cu induratie lemnoasa aspect de sticla de sampanie rasturnata. Dermohipodermita varicoasa precede ulcerul venos.

11

III.4.2.5. Atrofia alba (Milian) se prezinta sub forma unor mici cicatrici atrofice, care pot conflua in placi cu contur neregulat, localizate mai ales in regiunea gleznelor. Este consecinta unui proces de vasculita livedoida. Se intalneste frecvent la hipertensivi, arterosclerotici, diabetici. Apar sub forma unor placi alb-portelanii de diferite dimensiuni. Pe suprafata au teleangiectazii si sunt inconjurate de zone hiperpigmentare.

12

III.4.2.6. Ulcerul venos este insotit in aproape toate cazurile de una sau alta din manifestarile clinice ale IVC. Ulcerele venoase pot fi mici, mijlocii sau gigante, superficiale sau profunde. Localizarea acestora este cu predilectie in regiunea maleolara interna, in special la gamba stanga datorita particularitatilor anatomica ale venei iliace stangi. Ulcerul venos are forma neregulata, uneori rotunda, ovalara, policiclica, cu margini infiltrate, dure, scleroase iar tegumentele periulceroase pot fi eczematizate, infiltrate sau scleroatrofice.

13

Fundul ulceratiei este de obicei murdar, acoperit de detritusuri celulare, necroza, sceretie purulenta, alteori acoperit de tesut de granulatie sau dimpotriva, este scleros, dur, cu vascularizatie saraca (in ulcerele vechi). Infectiile repetate ale ulceratiei pot conduce la blocarea sistemului limfatic si limfedem cronic. Membrele inferioare devin elefantiazice.

Hipertrofia capilara si blocajul limfatic determina papilomatoza in regiunile vecine ulceratiei. In final se poate ajunge la fibroza sau anchiloza a gleznei,
14

favorizate de imobilitate prelungita. Ulcerul venos este rareori dureros. Daca se insoteste de durere, aceasta dispare la ridicarea piciorului. In caz contrar trebuie suspectata o component arteriala. Toate ulcerele de gamba sunt contaminate cu numeroase microorganism. Atunci cand sunt prezente fenomene infectioase ( celulita, erizipel) acestea sunt de obicei produse de streptococul grup A sau de asocierea streptococ- stafilococ auriu. Bacilii Gram negative sunt mai rar identificati in aceste leziuni.

cea mai obisnuita complicatie este suprainfectia ulcerului ( bacteriana sau mai rar micotica) manifestata prin limfangita, erizipel, tromboflebite etc. Eczematizarea tegumentelor din jurul ulcerului insotita sau nu de eruptia la distant, este, de regula o complicatie iatrogena, datorata numeroaselor topice aplicate pentru epitelializarea ulcerelor. Alte complicatii posibile sunt: hemoragia, limfedemul, calcificarile subcutanate, modificarile osoase ( periostita, osteoporoza, osteoartrita, anchiloza fibroasa).

III.5.

Complicatii:

15

Transformarea maligna este rara, dar important de recunoscut: marginile devin vegetante (conopidiforme) si cresc exuberant, iar ulceratia este dureroasa si urat mirositoare. Cea mai redutabila complicatie este transformarea intr-un epiteliom spino-celular, aspect care trebuie avut in vedere atunci cand un ulcer de gamba vechi devine dureros, prezinta hemoragii locale, nu raspunde la tratament corect efectuat, pe suprafata sa aparand burjonari excesive.

16

III.6. Diagnostic: este in general facil in prezenta celorlalte manifestari caracteristice IVC. Dup ace s-a stability originea venoasa trebuie precizata natura post-tromotica sau varicoasa. Investigatiile clinice si paraclinice trebuie sa stabileasca leziunile anatomice si tulburarile hemodinamice de la nivelul retelelor venoase profunde si superficial precum si starea venelor perforante, elemente indispensabile in stabilirea unei optiuni terapeutice ulterioare. III.6.1. Investigarea functiei venoase prin metode clinice: Inspectia si palparea membrelor inferioare in ortostatism si masurarea comparative a circumferintei gambelor. Percutia si testul tusei -in cazul insuficientei valvulare unda de percutie se propaga distal si poate fi palpate. In testul tusei se palpeaza vena femurala la nivelul careia, in caz de insuficienta, se percepe o unda de presiune. Testul Perthes -pacientului in ortostatism i se aplica un garou sub genunchi si este pus sa mearga repede. Daca varicele se golesc, venele perforante sunt eficiente, iar cele profunde sunt permeabile.
17

Testul Trendelenburg I -pacientul este asezat in decubit dorsal, cu un picior ridicat pentru evacuarea varicelor. Apoi I se aplica un garou la nivelul coapsei si este ridicat in ortostatism. Daca varicele se umplu sub garou in aproximativ 15 secunde atunci venele perforante sunt insuficiente. Testul Trendelenburg II prima parte este similara testului I. Dupa ridicarea in ortostatism se indeparteaza garoul. Daca varicele se umplu de sus in jos, valve majora a safenei mari este incompetenta. Testul Mahorner-Ochsner cu pacientul in ortostatism se aplica garouri la diferite niveluri si se muta dinspre proximal spre distal. Umplerea rapida a varicelor intre doua ligature semnifica insuficienta venelor perforante corespunzatoare.

III.6.2.Investigarea metode paraclinice: Flebografie

functiei

venoase

prin

Ultrasonografie Doppler este cel mai simplu test, dar uneori diferentierea insuficientei venoase

18

profunde

de

cea

superficial

este

dificila.

Fotopletismografie masoara variatiile in absorbtia luminii de catre hemoglobina din plexurile venoase dermice. Cand presiunea venoasa este crescuta, plexurile venoase sunt pline si absorb multa lumina si viceversa. Este util ca test de screening in diferentierea incompetentei venoase profunde de cea superficiala. Studierea functiei arteriale este importanta pentru excluderea unei afectiuni arteriale concomitente la pacientii cu ulcere venoase. Se masoara presiunea sistolica la glezna (cea mai sensibila metoda pentru detectarea afectarii vaselor mari) si se compara cu presiunea sistolica de la
19

nivelul bratului. O alta metoda este flowmetria Doppler. Daca acestea sugereazaafectare arteriala se indica arteriografie si evaluare chirurgicala in vederea reconstructiei arteriale. Examen histopatologic este indicat in ulcerele cronice, fara tendinta la vindecare. Fragmentul se recolteaza din marginile ulceratiei. Contribuie la excluderea carcinomului spinocelular, bazocelular sau a unei vasculite. Radiografia zonei ulcerate poate evidentia un focar de osteomielita. Pentru confirmarea acestuia sunt uneori necesare: tomografie osoasa, biopsie osoasa, scintigrafie cu galium. Patch teste ar fi ideal de practicat la toti pacientii cu ulcere venoase, in special la cei la care se suspecteaza o dermatita de contact. Alergenele frecvent incriminate sunt: neomicina, bacitracina, lanolina. In vederea instituirii unei conduite terapeutice adecvate sunt necesare si unele investigatii uzuale: hemograma, VSH, fibrinogen, glicemie, uree, electroforeza, la care se adauga in anumite situatii (febra, stare generala alterata, durere locala) investigatii becteriologice din ulceratie.

20

III.7. Diagnostic diferential: -diagnosticul


diferentiar al ulcerului venos de gamba se impune, uneori cu ulerul de natura arteriala ( arteritic, hipertensiv, arteriosclerotic), infectios (ectima), din hemoglobinopatii, paraproteinemii, diabet etc.

III.8. Tratament: -este complex, de lunga


durata si trebuie sa se adreseze atat factorilor determinanti si favorizanti cat si stadiului evolutiv al leziunilor cutanate existente.

III.8.1. Combaterea hipertensiunii venoase este obiectivul primordial deoarece


acesta reprezinta principalul mecanism patogenic implicat in formarea ulcerelor. Se realizeaza prin mai multe mijloace, fiecare importante: determina scaderea presiunii venoase si favorizeaza remiterea edemului si a durerilor. Din pacate metoda este impracticabila pentru majoritatea pacientilor datorita obligatiilor profesionale si casnice. Se recomanda: -fizioterapia -mersul pe jos sau pe bicicleta
21

III.8.1.1.

Clinostatism

prelungit:

III.8.1.2. Tratamentul compresiv sau contentia elastica: -au rol in ameliorarea


circulatiei venoase contribuind la reducerea edemului, durerii si senzatiei de tensiune in molet. Mecanismele de actiune sunt multiple dar, cele mai importante, ar fi: diminuarea diametrului venelor superficiale si profunde, a refluxului patologic si a edemului, precum si cresterea actiunii fibrinolitice a sangelui. Acest tip de tratament se contraindica in caz de insuficienta arteriala simptomatica.

Contentia elastica bandajele au o istorie


care se intinde in urma cu mii de ani, existau inca de pe vremea egiptenilor care foloseau simple tesaturi, adesea acoperite cu adezivi, rasini si alte medicamente, fiind folosite drept pansamente pentru a ajuta la vindecarea ranilor. La fel ca unele bandaje folosite in zilele noastre, acestea erau facute din tesaturi non-extensibile si probabil cereau calitati considerabile din partea celui care le folosea pentru a realiza o aplicare corecta. In secolul XVII Pierre Dionis (chirurgul reginei Frantei si al imparatesei Maria Theresa a Austriei) a recomandat folosirea ciorapilor rigizi facuti din in sau din piele de caine pentru aplicarea compresiei in tratamentul ulcerului de gamba: bandajele
22

disponibile la acea vreme nu era potrivite pentru aplicarea unei compresii sustinute si controlate datorita naturii lor inelastice. La mijlocul secolului XIX au fost produse primele bandaje elastice ce contineau cauciuc elastic. In 1878 Callender a publicat un articol in Lancet in care descria folosirea acestui material in tratamentul varicelor. In Marea Britanie primele standarde ale bandajelor au aparut in 1911 in British Pharmaceutical Codex: bandaje din crep extensibile (continand bumbac si fibre de lana) si produse simple non-extensibile cum ar fi : calico (tesatura din fibre de bumbac), flanela (tesatura usoara de lana sau bumbac, moale si pufoasa), domette (tesatura din bumbac). Aceste bandaje aveau o simpla functie de retentie desi generau caldura si protectie in acelasi timp. In ciuda diferentelor dintre structura si compozitia acestor prime bandaje, majoritatea erau produse din fibre naturale devenind similare cu bandajele folosite de egipteni in urma cu mii de ani. Bandajele se aplica dimineata inaintea ridicarii din pat si se scot seara la culcare. Sunt utile atat pentru profilaxia cat si pentru tratamentul insuficientei venoase cronice. Mecanismele prin care actioneaza sunt: cresterea presiunii externe, scaderea presiunii in venele superficiale si
23

ameliorarea intoarcerii venoase, fenomene ce au drept consecinta reducerea exudatiei plasmatice in interstitiu si cresterea eliberarii locale de activatori ai plasminogenului cu rol in fibrinoliza. Bandajele cresc intoarcerea venoasa profunda si scad refluxul patologic in timpul mersului. Compresia membrelor duce la cresterea presiunii in tesuturi favorizand absorbtia edemului si imbunatatind drenajul limfatic. Mai mult de atat, bandajele actioneaza asupra microcirculatiei scazand trecerea fluidelor si a macromoleculelor din capilare si venule in spatiul interstitial, stimuland deasemenea activitatea fibrinolitica.

Metodele compresive disponibile sunt: A. bandaje compresive B. ciorapi elastici C. compresie pneumatica intermitenta Nici unul din acestea nu este indicat cand pacientul prezinta boala arteriala periferica severa, puls distal nepalpabil. In cazurile in care pacientul prezinta atat ulcer venos cat si boala arteriala periferica dar usoara se poate lua in discutie
24

aplicarea cu grija a unei compresii care sa exercite o presiune foarte scazuta. A. Bandajele compresive sunt adesea folosite in faza initiala a tratamentului si pot fi elastice sau inelastice. 1) Bandajul inelastic cel mai folosit este Unna boot -bandaj impregnat cu oxid de zinc creand un invelis semisolid pentru compresie externa. Acest tip de bandaje inelastice genereaza compresie crescuta in timpul contractiei musculare (mers) si presiune scazuta in rest. Atat bandajul traditional Unna boot cat si cel modificat trebuie purtat 7 zile, iar la inceputul tratamentului, datorita edemului si cantitatii mare de exudat pot fi schimbate mai devreme

25

Pachetul Unna boot modificat este mai putin rigid, este deasemnea numit si short strech compresision bandage. Produse: Viscopaste (Smith & Nephew) si Flexdress ( ConvaTec). Viscopaste PB 7 contine: 10% Zinc Oxide BP , Glycerol BP, Cetostearyl Alcohol BP, Cetomacrogol BP, ulei alb, Guar Gum, Xanthum Gum, Methyl p-hydroxybenzoate BP, propyl phydroxybenzoate BP si apa distilata.

Indicatii -este folosit ca adjuvant in terapia compresiva ce face parte din managementul ulcerului venos de gamba, in tratamentul eczemei cornice, dermatite.
26

Contraindicatii nu trebuie folosit la pacientii care au alergie la una din componentele bandajului; pansamentul nu trebuie aplicat pe leziuni eczematoase acute. Mod de folosire bandajul trebuie aplicat pe gamba intr-o serie de cute libere mai degraba decat intr-o spirala continua pentru a ne asigura ca nu obstrueaza fluxul sangvin. Cand este folosit in tratamanetul ulcerului venos trebuie trebuie utilizat cu un bandaj compresiv potrivit pentru a ajuta intoarcerea venoasa si pentru a prevenii uscarea pansamentului. Atunci cand compresia nu este necesara, Viscopaste PB 7 trebuie acoperit cu un bandaj tubular inextensible pentru a reduce uscarea si murdarrirea hainelor. Avertizari unii pacienti, in special cei cu ulcere de gamba au pieleausor sensibilizata la medicamentele topice incluzand conservantii folositi in compozitia unor bandaje umede. Daca apar schimbari ale pielii ce delimiteaza ulcerul putem banui o reactive de sensibilizare. Acesti pacienti ar trebui indrumati catre diagnostic de specialitate si inclusive supusi unui patch testing. Una din functiile bandajelor compresive este de a creste absorbtia medicamentelor topice. Se recomanda astfel o atentie crescuta in cazul preparatelor topice care contin steroizi, anestezic, retinoizi deoarece absorbtia acestora este marita semnificativ. Poate folosit doar dupa excluderea
27

unei boli arteriale, fiind recomandat astfel un examen ultrasonografic Doppler. Nedetectarea bolii arteriale poate duce la scaderea fluxului arterial rezultand astfel necroza, amputatie sau chiar deces. Pachetul Viscopaste PB 7 contine: - 1 tifon lubrefiat -2 role de tifon uscat -2 cutii de tifon impregnate cu oxid de zinc -1 bandaj elastic -banda adeziva

Fig 1 ulcer venos pe maleola interna

28

Fig 2 plasarea tifonului lubrefiat peste ulcer

Fig 3 pansarea cu tifonul uscat

Fig 4 pansare in 2 straturi cu tifonul impregnate cu oxid de zinc dinspre distal spre proxim
29

Fig5 acoperire cu bandaj elastic;

Fig 6 fixare cu banda adeziva Pacientul poate merge cu acest bandaj deoarece este flexibil. Se recomanda schimbarea sa dupa un interval de 2 saptamani, mai devreme daca bandajul se desface sau daca drenarea din ulcer este mare. Aceasta tehnica vindeca majoritatea ulcerelor de staza indiferent de dimensiuni chiar daca poate dura mai multe saptamani. 2)Bandajele elastice produc o presiune mai mare in timpul contractiei musculare (mers) dar si in restul timpului: Tensopress, Surepress.
30

Tensopress structura initiala a tesaturii bandajului este sub forma de dreptunghiuri. Odata bandajul intins se transforma in patrate. Contine bumbac, vascoza si fibre elastice. Aceasta combinatie reduce posibilitatea iritarii pielii sensibile aflate in curs de vindecare, confera controlul compresiei si asigura evitarea unei presiuni neuniforme. Este recomandata scoaterea bandajului pe timpul noptii si refacerea sa a doua zi. Datorita mentinerii unei tensiuni elastice pentru o periaoada lunga de timp se recomanda a nu se aplica in tensiune excesiva. 3) Compresia elastica pluristratificata s-a dovedit a fi cea mai moderna si eficienta forma a tratamentului ulcerului venos. Prin acest tip de compresie presiunea este sustinuta intre 40 si 45mmHg la nivelul gleznei si 17mmHg dedesubtul genunchiului.
31

Dynaflex

1) primul strat este reprezentat de o panza groasa formata din bumbac racoros perforat ce absoarbe exudatul si redistribuie presiunea in jurul gleznei. 2) al doilea strat este reprezentat dintr-un bandaj elastic compresiv 3) ultimul strat este un bandaj adeziv care sustine toata straturile Poate ramane neschimbat timp de 7 zile, sustinand presiunea si asigurand protective. Este important de retinut ca bandajele inelastice cat si cele elastice pot fi nocive sau inutile daca nu
32

sunt folosite corespunzator, efectele lor fiind in mod direct influentate de tehnica de aplicare folosita de medici, asistente sau pacienti.

B. Ciorapi elastici sunt de regula dificil de folosit in faza active deoarece este greu pentru pacientii cu ulcer sa si-i aplice. Sunt mai degraba indicate in perioada ce urmeaza vindecarii pentru a evita recurenta. Gradientul de presiune oferit (40mmHg) scade intoarcerea venoasa si edemul.

C. Compresia pneumatica intermitenta este utila cand pacientul nu raspunde la compresia conventional, cu toate ca este o metoda scumpa si necesita cateva ore de imobilizare in fiecare zi.
33

III.8.1.3. Scleroterapia
Istoria scleroterapiei este utilizata in tratamentul venelor varicoase de peste 300 de ani. Ca si chirurgia venelor varicoase, scleroterapia a evoluat in timp, medicii folosind diferiti agenti sclerozanti cu rezultate din ce in ce mai bune si efecte secundare cat mai putine. Unul dintre primii medici care a avut ideea de a injecta o substanta in venele umane a fost Johann Elshoolz (1623-1688), medicul personal al Electoratului din Brandenburg. El a folosit o seringa pentru a injecta o vena deschisa chirurgical. Apoi, primul procedeu de scleroterapie raportat a fost efectuat de D Zollikofer in Elvetia, el injectand un acid in vena pentru a induce formarea trombului. Debout a avut success in tratarea venelor varicoase injectand perclorat de fier in 1853. Desgranges in 1854 a vindecat 16 cazuri de vene varicoase injectand iodina si tanina in vene. Aceasta a fost cu aproximativ 12 ani dupa probabila incercare de stripping a venei safene mari din 1844 facuta de Madelung. Totusi, datorita procentelor mari de efecte secundare ale substantelor folosite atunci, scleroterapia a fost practic abandonata pana in 1894. Luand in considerare imbunatatile tehnicilor

34

chirurgicale si a anestezicelor din acea vreme, stripping-ul a devenit cel mai optat tratament. Metoda consta in injectarea unei substante iritante la nivelul unei vene ce produce o reactie inflamatorie endoteliala urmata de tromboza, realizandu-se, astfel, ocluzia si sclerozarea acesteia. Se aplica in general varicelor de mici dimensiuni, varicelor mari safeniene si varicelor colaterale safeniene. Agentii sclerozanti cei mai folositi sunt polidocanol 1% si tetradecil sulfatul de sodium 3%. Ambii sunt cunoscuti drept detergenti sclerozanti deoarece sunt substante amfifile, inactive in solutii diluate, dar active biologic cind formeaza micelii. Sunt preferati deoarece prezinta o rata scazuta a reactiilor alergice si a altor reactii cutanate. Adaugarea de spuma alaturi de agentii sclerozanti permite administrarea unei doze crescute a acestora si creste eficacitatea. Aceasta impinge singele din vena cu dilutie diminuata si contact mai intim intre sclerozanti si endoteliu. Cea mai folosita spuma este aerul agitat in solutie salina dar cu risc crescut de embolizare. Produsii comercializati cuprind carbon dioxid. Evaluari clinice - scleroterapia are beneficii mult mai mari decat chirurgia pe termen scurt, insa nu si pe termen lung. Scleroterapia este mai benefica
35

decat chirurgia ca si succes al tratamentului, rata complicatiilor si costuri pe un an, insa chirurgia s-a dovedit a fi mai buna dupa cinci ani Complicatiile desi rare, includ tromboembolism venos, tromboflebita profunda, reactii alergice, tromboflebite, necroze ale pielii, hiperpigmentare sau injectarea accidental a arterelor. Daca sclerozantul este injectat in vena in mod corespunzator, tesutul inconjurator nu este afectat in nici un fel, dar daca este injectat in afara venei, pot rezulta necroze ale tesutului sau cicatrici. Necroze ale pielii apar la 0.2% pana la 1.2% din cazuri.

III.8.1.4. Ablatia prin radiofrecventa radiofrecventa furnizeaz o energie termic controlat, care crete temperatura la nivelul peretelui vascular. Rezult pe de o parte distrucia intimei, iar pe de alt parte contracia i creterea densitii fibrelor de colagen coninute n medie i adventice. Astfel diametrul venos este redus ntr-o msur foarte important att prin efectul morfologic dar i prin spasmul indus de creterea temperaturii. Aceste fenomene induc secundar o evoluie fibrozant ce determin n timp ocluzia venei. Procedura se efectueaz dup golirea
36

prealabil a vasului de snge astfel nct tromboza venoas este redus la minimum ceea ce elimin riscul repermeabilizrii prin tromboliz. Materialul tehnic este actualmente comercializat de o singura firm sub denumirea Closure
TM

Trusa conine: un generator de radiofrecven, catetere Closure de 6 i 8 french (Fr), cutie de instrumente chirurgicale pentru flebectomie, fir ghid, ser heparinat (ser fiziologic 0,9% la care se adaug 10000 UI heparin la 1000ml), sistem de reperaj al cateterului (ecografie doppler sau echipament radiografic).

37

Contraindicaiile utilizrii sistemului Closure

TM

- contraindicaii generale: sarcina sau dorina de a rmne nsrcinat n scurt timp, tromboza venoas profund recent, tromboembolismul recent, pacientul imobilizat, stare generala alterata. - contraindicaii specifice tehnicii Closure : diametru venos msurat n decubit peste 12 mm, tortuoziti foarte importante la nivelul vasului tratat, artera femural prea aproape de trunchiul venei safene magna. Tehnica: intervenia se realizeaz sub anestezie local sau loco-regional; abordul venos se face fie prin puncie percutan, fie printr-o mic incizie pentru expunerea limitat a poriunii distale a venei de tratat ce poate fi exteriorizat cu ajutorul unui croet i apoi deschis prin flebotomie . n practic, vena se abordeaz dedesubtul segmentului ce se vrea a fi tratat dup reperare ecodoppler. Se introduce endoluminal un fir ghid metalic sau hidrofil a crui poziie este controlat tot ecodoppler dup care pe acesta se introduce cateterul. La finele operaiei cateterul de radiofrecven (Closure ) se retrage din lumenul venos. Se nchide incizia cutanat i se face un bandaj elastic.
TM TM

38

Alegerea tipului de cateter se face n funcie de calibrul venei tratate: 6 Fr (1,7 mm) pentru vene cu diametru n decubit ntre 2 i 8 mm i 8 Fr (2,7 mm) pentru vene cu diametru de 4 - 12 mm. Cateterul este racordat la generator i la perfuzia cu ser heparinat ce va fi meninut pe toat durata interveniei pentru a preveni formarea de trombi n interiorul cateterului. Se introduc electrozii n mnunchi pn la limita superioar a segmentului de tratat. Membrul este apoi exsanghinat prin aplicarea garoului, completat de o compresie manual n spatele extremitii cateterului i pacientul basculat n poziie Trendelenburg la 20 de grade. Electrozii sunt apoi etalai pentru a intra n contact cu peretele venos (se practic un reperaj riguros ecografic sau fluoroscopic) i din acest
39

moment nu se mai mic membrul inferior. Pe ecranul generatorului sunt afiai parametrii procedurii (putere 6W, 85C i durata procedurii, 999 sec.). nainte de nceperea procedurii se efectueaz un test de impedan; valoarea afiat trebuie s fie minim 200 ohmi, ceea ce confirm un bun contact al electrozilor cu peretele venos. Se ncepe intervenia, retrgnd progresiv cateterul cu electrozii ctre distal cu o viteza de 2 - 3 cm/min. Dei protocolul tehnicii Closure este bine codificat, utilizatorii tehnicii au imaginat cteva variante. Unii prefer introducerea cateterului n lumenul venei femurale cu retragerea ulterioar a electrozilor etalai pentru poziionarea cu precizie la terminarea trunchiului venei safene. Tehnica ecodoppler de reperaj este utilizat de la abordul venos, apoi pentru urmrirea progresiunii cateterului i poziionarea sa final naintea livrrii curentului de radiofrecven, iar la final pentru controlul eficacitii metodei (absena fluxului). Tehnicile radiologice sunt folosite doar n caz de dificulti de introducere a cateterului ntruct permit urmrirea progresiunii cateterului dac acesta este radioopac. Injectarea de substan de contrast pentru verificarea poziiei cateterului naintea cuplrii la generator, este indicat n unele cazuri. Crosectomia nu se mai practic n tehnica Closure deoarece sunt studii care arat rezultate asemntoare cu sau fr acest tip de intervenie. Flebectomia colateralelor prin miniincizii etajate se
40
TM TM

efectueaz mai frecvent n acelai timp operator, iar scleroterapia se prefer postoperator. Incidente i accidente Cateterismul imposibil situaie rar ntlnit se poate rezolva n majoritatea cazurilor, prin introducerea unui fir ghid. Calea fals de cateterizare survine n dou situaii: angajarea cateterului ntr-o colateral (ultrasonografia doppler este n acest caz preioas) i perforarea venei (semnalul de alarm este tras de creterea important a impedanei ce atinge valori de 600-800 ohmi). n acest ultim caz se retrage cateterul i se realizeaz o compresiune manual la nivelul perforaiei timp de cteva minute; se reintroduce cateterul pe un fir ghid, se face un test de impedan i se rencepe intervenia. Trombi la nivelul cateterului: iniial se modific impedana (peste 800 ohmi) apoi se oprete generatorul. Trebuie retras cateterul i ndepartat trombusul. Eecul imediat prin neobliterarea venei se
TM

poate rencepe imediat tehnica Closure sau putem recurge la procedeul clasic de exerez chirurgical.

ngrijiri postoperatorii: pacientul supus acestei intervenii este externat n aceeai zi, fiindu-i prescrise antalgice i anticoagulante. Mersul este
41

permis din prima zi. Pacientul este revzut ntre 4 i 8 zile de la operaie. Complicaii postoperatorii: hematoame, infecii, tromboz venoas superficial, disestezia situat n teritoriul nervului safen, mult mai frecvent la pacienii la care procedura s-a aplicat pn la nivelul gleznei, arsuri dermice, legate direct de procedur i indirect de anatomia regiunii (vitez mic la retragerea cateterului sau vene superficiale, situate la mai puin de 10 mm de suprafaa pielii). Evaluarea ultrasonic a profunzimii segmentelor venoase de tratat se face actualmente de rutin, astfel fiind identificai pacienii cu risc la aceste complicaii, putndu-se efectua infiltraii locale cu ser fiziologic. Tromboza venoas profund localizat mai ales la nivelul venei femurale comune, n spatele jonciunii safeno-femurale este o complicaie redutabil i impune tratament intensiv.

III.8.1.5. Laserul endoluminal -presupune o aciune termic n etape succesive. Prin difuziune optic se realizeaz conversia luminii laser n caldur. Energia laser este livrat sngelui de o fibr optic de 600 micrometri n pulsuri succesive de durat variabil i provoac bule de vapori, generai de sngele hemolizat. Aceast metod deci nu necesit exsanghinarea venei tratate. Transferul cldurii prin conducie la esuturile vecine, n spe peretele venos. Bulele transmit energia termic ntregii circumferine a peretelui intern venos.
42

Temperatura msurat la captul fibrei laser este n medie de 729C. Efectul termic are o difuziune slab n mediul sanguin, capacitatea sa de penetraie n esuturi fiind de 0,3 mm. A treia etap este termochimic. Ea conduce la distrugerea esuturilor. Aplicat continuu, laserul se poate afla la originea perforaiilor peretelui venos.

Materialul tehnic este actualmente comercializat de mai multe firme care propun fie laserul diod sau laserul YAG. Pentru realizarea acestei proceduri sunt necesare urmtoarele: generator laser, o fibr optic, cutie de instrumente chirurgicale pentru flebectomie, fir ghid, sistem de reperaj al cateterului (ecografie doppler).
43

Pe lng contraindicaiile generale expuse la tehnica Closure, n tehnica laser nu s-au identificat contraindicaii specifice legate de morfologia sau diametrul venei tratate.

Indicaiile sunt n funcie de localizarea anatomic i clinic: safena magna n poriunea situat dedesubtul treimii medii a coapsei datorit riscului leziunilor nervoase n segmentul crural, colateralele venei safene interne, cnd nu se asociaz insuficiena crosei sau a trunchiului venei safene interne pot fi tratate cu laser endovenos. n prezena unei tromboflebite superficiale tehnicile endoluminale sunt proscrise. n cazul recidivelor varicoase aceste tehnici se adreseaz
44

tratamentului trunchiului venei safene incontinent netratat iniial chirurgical, caz n care refluxul sanguin este alimentat de venele perineale, de o neovascularizaie la nivelul pliului inghinal sau de o perforant a canalului femural. Tratamentul trunchiului venei safene se afl la baza folosirii acestor tehnici endoluminale, ns colateralele safenei, sediul unui reflux, trebuie i ele tratate . Avem trei alternative: tratament endovenos n acelai timp operator, flebectomia prin incizii etajate realizat tot n acelai timp operator sau scleroterapia post procedur. realizat tot n acelai timp operator sau scleroterapia post procedur. Tehnica - intr-un prim timp marcm pe cateter lungimea venei ce urmeaz a fi tratat. n acelai fel marcm i pe fibrele laser lungimea msurat pe cateter plus nc 2 cm. Se introduce cateterul n lumenul venos, pe firul ghid, la 4 cm dedesubtul limitei superioare a venei tratate, astfel c fibrele laser se afl la 2 cm sub limita superioar a venei tratate. Se retrage firul ghid iar fibrele laser sunt conectate la generator. Personalul prezent n sala de operaie necesit pentru urmtoarea etap ochelari de protecie. Ansamblul de fibre i cateterul se retrag mpreun, impulsurile laser fiind livrate de manier etajat i discontinu. Parametrii procedurii (durata impulsurilor, timpul ntre dou impulsuri) difer n funcie de tipul de fibre laser folosite. Vizualizarea prin piele a fasciculului luminos
45

permite, n majoritatea cazurilor, urmrirea progresiunii extremitii distale a fibrelor laser n timpul procedurii. n tehnica laser flebectomia se poate realiza n aceeai etap operatorie sau ulterior,prin sclerozare.

Incidente i accidente: Cateterismul imposibil se cateterizeaz vena retrograd, plecnd de la crosectomie. Eecul imediat este foarte rar (1 - 2%). ngrijiri
TM

postoperatorii:

ca

tehnica

Closure pacientul este externat n aceeai zi, fiindu-i prescrise antalgice la nevoie i anticoagulante. Mersul este permis din prima zi. Pacientul este revzut ntre 4 i 8 zile de la operaie. Complicaii postoperatorii: durere important, echimoze, induraia traiectului venos, parestezii, tromboz venoas superficial, tromboz venoas profund

III.8.1.6. Tratament chirurgical corectia chirurgicala are doua scopuri: cel morfopatologic (excizia venelor dilatate, varicoase)
46

sic el fiziopatologic (inlaturarea mecanismelor ce determina insuficienta venoasa). Prin excluderea zonelor patologice de reflux (jonctiunea safenofemurala, perforante, zone dilatate) se realizeaza atat ameliorarea clinica cat si diminuarea recidivelor. -excizia endoluminala sau exoluminala de vena safena interna de la nivelul gleznei la coapsa; de la nivelul coapsei la genunchi(retrograde); excizia pachetelor varicoase; ligatura venei safene si a colateralelor; ligatura perforantelor (classic sau endoscopic, subfascial). In practica se combina metodele pentru o eficienta crescuta: stripping + excizie de pachete varicoase; ligatura + excizie; ligatura + scleroterapie. Indicatii vene safene (interna sau externa) incompetente cu reflux safeno-femural sau safenopopliteal sau tromboflebita superficial diagnosticata eco Doppler Duplex; Din stripping-ul classic, cu stripper-ul Babcock flexibil a derivate metoda PIN ( perforatie invaginatie), cu o sona rigida, care extrage vena prin interiorul ei prin invaginatie. Aceasta metoda este mai putin invaziva, necesita incizii mai mici, reduce hematomul de coapsa si poate fi utilizata pentru excizii partiale de safena.

Stripping-ul

47

-excizia pachetelor varicoase -presupune efectu- area unei microincizii la peretele venei utilizind o lama sau un ac, se introduce un cirlig de flebectomie prin microincizie si se exteriorizeaza vena. Prin tractiune se scoate la exterior un segment venos cit mai lung pina cind vena se rupe sau nu mai poate fi exteriorizata. O alta microincizie este efectuata iar procesul se repeta pe intreaga lungime a venei. Segmente scurte de vena pot fi inlaturate prin incizii mici fara ligaturare. Sutura pielii nu este necesara. Se poate face in regim one-day surgery.

Flebectomia

ambulatorie

se utilizeaza flebotonice sistemice si topice (flavonoizi ca troxerutin si tribenozid, active mai ales pe tulburarile capilare). Diureticele sunt utile pentru combaterea edemului. Pacientilor li se vor recomanda: evitarea caldurii (expunere la soare, bai fierbinti), dusuri reci, iar celor supraponderali scaderea in greutate.

III.8.1.7.

Tratamentul

medical

48

III.8.2 Tratamentul general al modificarilor cutanate

-se adreseaza in general ameliorarii circulatiei folosind flebotonice, venodilatatoare, anticoagulante si antiplachetare.

Tratamentul antiseptic si antibiotic pe cale generala utilizat in ulcerul de gamba a ridicat numeroase controverse. Astfel colonizarea ulcerului cu bacteria potential patogene este un fapt cunoscut. Bacteriile isolate cel mai frecvent din ulceratie sunt stafilococul auriu si bacilii Gram negative. Gradul contaminarii bacteriene si specia nu se coreleaza cu prezenta sau absenta puroiului sau cu rata de vindecare. In absenta semnelor clinice de infectie (febra, intensificarea durerii, semen inflamatorii periulceroase, limfangita, cresterea rapida a dimensiunilor ulcerului), antibioterapia generala nu se justifica. Ea se realizeaza tintit conform antibiogramei, dupa prelevarea, in prealabil, de material pathologic de la nivelul ulceratiei.

49

Venotonice de tipul oligomerilor procianidolici (Endotelon 300mg/zi), fractiilor flavonoidice (Detralex 1000mg/zi) sau alte bioflavonoide ( Rutin S, Tarosin, Troxerutin) care scad permeabilitatea capilara crescand rezistenta acestora. Fibrinolitice administrarea lor se bazeaza pe observatia ca sangele pacientilor cu lipodermatoscleroza are o activitate fibrinolitica scazuta. Cresterea acestei activitati ar contribui la
50

indepartarea mansoanelor extravasculare de fibrina. Se administreaza stanozolol, un steroid anabolizant care este si un agent de crestere a fibrinolizei. Studiile effectuate au aratat ca ar ameliora liposcleroza, dar nu si ulcerele venoase. De asemenea fibrinoliticele de tipul urokinazei au determinat rezultate favorabile prin reducerea mansonului de fibrina. Hemoreologice cea mai folosita este pentoxifilina 400mg X 3/zi. Are urmatoarele efecte: scade vascozitatea sangelui, iniba agregarea plachetara, creste activitatea fibrinolitica, creste deformabilitatea hamatiilor. Datorita efectului fibrinolitic, diminuarii adeziunii PMN si cresterii activitatii colagenazelor fibroblastelor a determinat o mai buna cicatrizare a ulcerelor venoase.

Alte medicamente -diuretice utile pentru reducerea edemului -antiinflamatoare nesteroidiene: acidul acetil salicilic desi cu mecanism imprecise stabilit (inhibarea functiei plachetare, diminuarea

51

inflamatiei) a determinat reducerea dimensiunilor ulcerului. Nu in ultimul rand trebuie avut in vedere tratamentul afectiunilor associate ( bolile hepatice, cardiac, diabetul, obezitatea ) care constituie factori favorizanti ai insuficientei venoase cronice. Oxigenoterapia hiperbara Hyperbaric oxygen teraphy (HBO) majoritatea leziunilor cronice sunt hipoxice, necesitand o cantitate crescuta de oxigen pentru ca procesul de vindecare sa aiba loc. Cand pacientul respire oxigen la o presiune de 2-3 ori mai mare decat cea atmosferica cantitatea de oxigen din sange creste. Astfel mai mult oxigen este transportat in zonele afectate prin intermediul plasmei, reducand hipoxia. -efecte vasoconstrictoare ale oxigenului vasoconstrictia are loc la nivelul vaselor (arteriale si venoase) reducand edemul si congestia. -hiperoxigenarea tesuturilor ischemice -imbunatatirea metabolismului leziunii: creste replicarea fibroblastilor, sinteza de collagen, procesul de neovascularizatie si epitelializare.

52

-efecte antibacteriene: neutrofilele si PMN au nevoie de oxigen pentru fagocitoza si distrugerea bacteriilor.

-structura osoasa infectata, edem, inflamatie,zona periulceroasa afectata

-dupa 2 luni de tratament zilnic cu HBO insotit de tratamentul conservator


53

III.8.3 Tratamentul local


-in tratamentul ulcerului de gamba se folosesc numeoase preparate topice. Principalele scopuri sunt: III.8.3.1. Combaterea infectiei utilizarea antisepticelor si antibioticelor locale prezinta o serie intreaga de inconveniente majore, cum ar fi: inhibarea cicatrizarii, intarzaierea epitelializarii, aparitia dermatozelor alergice de contac si nu in ultimul rand creerea rezistentelor bacteriene. Astfel sunt de preferat antisepticele neiritante. Se pot face lavaje repetate cu apa oxigenata, solutie de cloramina 0,2%, acid boric 3%, nitrat de argint 0,5 %, clorhexidina. Alegerea antisepticului se face si in functie de starea tegumentelor periulceroase. In cazul unei eczema se prefer o substanta ptin iritanta cum este serul fiziologic. Colorantii (violet de gentian, fucsina) au avantajul unei actiuni antiseptic prelungite, chiar in prezenta unui exudat masiv. Antibioticele topice au potential sensibilizant important, mai redus in cazul mupirocinului si al bacitracinei. III.8.3.2. Indepartarea detritusurilor celulare debridare medicamentoasa cu enzime fibrinolitice sau colagenolitice de tipul Debrisanului, -

54

chemotripsinei sau debridare chirurgiala: permite indepartarea tesuturilor necrotice sau devitalizate.

Din ce in ce mai mult se vorbeste de rezultatele benefice obtinute cu noile pansamente ocluzive sau semiocluzive realizate cu ajutorul hidrocoloizilor (Duoderm, Confeel). Aceste pansamente mentin suprafata plagii umeda diminuand evaporarea apei si favorizand astfel debridarea ulcerului. Deasemenea favorizeaza aparitia tesutului de granulatie, asigura protective impotriva microorganismelor si diminua durerea. Toate acestea conduc spre o epitelializare mai rapida.
55

III.8.3.3. Stimularea granularii se poate face folosind solutie de nitrat de argint 1% sau pomezi cu nitrat de argint (pomade Mikuliez), solutie hipertona de clorura de sodium, solutie de glucoza, sulfat de cupru, solutie de hialuronat de zinc (Curiosin), dextran etc. Dupa aparitia tesutuli de granulatie se va incerca stimularea ulcerulu, prin atingereamarginilor ulcerului cu solutii de argint nitric 1-3 % la interval de 2 zile urmate imdeiat de aplicarea de topice continand: vitamina A, insulin, anabolizanti (Rp Jecozine 1 tub, Oleum heliantis 10g, Cloramfenicol 0,75g, Acid boric 0,75g, vitamina A 3 fiole a 300.000 UI, insulin 80-120 UI, Norbetalon 2 fiole). Alte topice stimulante sunt acelea continad propolis, Oleum Hiperci (hipericina unguent crema), acid pantotenic ( Dexapanthenol, Bepanthene unguente), Panthenol spray, Novastim (unguent cu extract de plante).Granularea excesiva poate fi controlata cu solutie de nitrat de argint 25% sau dermatocorticoizi aplicati cateva zile. In ultimii ani s-a pus problema crearii unor noi metode de tratament mai eficiente ce duc la o epitelializare si granulare mai rapida, crescand astfel rata vindecarilor. Materialele noi, derivate din surse biologice, s-au aratat a fi eficace in procesul de granulatie si epitelializare de la nivelul dermului. Ele intervin deasemenea in reglarea evaporarii si
56

exsudatiei de la nivelul plagilor si protejeaza impotriva infectiilor bacteriene. Produsele de ultima ora sunt reprezentate fie de culture de celule (substituienti dermal derivati din fibroblasti umani), fie grefe de piele obtinute prin bioinginerie, fie alte material biologice de provenienta animala (submucoasa intestinala porcina). Substituientii dermal derivati din fibroblaste au ca mechanism de actiune eliberarea de fibroblasti, prin aceasta stimuland secretia de cytokine si factori de crestere de la nivelul dermului, cu rol in producerea tesutului de granulatie, depunerea matricei, angiogenezei, maturarea celulelor epidermale. Biomaterialele de ultima ora sunt constituite dintrun strat subtire translucid din submucoasa de intestine subtire porcin, cu grosime de 0,15 mm. Acsta contine o matrice extracelulara de collagen imbogatita cu glicozaminoglicani, proteoglicani, fibronectina, factori de crestere care favorizeaza procesul de granulatie si epitelializare, au un rol antibacterian sis cad astfel durata de vindecare. Indicatiile lor sunt in special in chirurgia plastic reconstructive, dar si in ulcere venoase cornice, de dimensiuni mari. Aplicarea se face 1X/saptamana in asociere cu tratamentul compresiv; durata medie a tratamentului e de 12 saptamani.

57

III.8.3.4. Stimularea epitelializarii se poate realize chiuretand marginile ulcerului si favorizand astfel migrarea celulelor epiteliale, aplicatii de pasta de eritrocite, crme cu clorofila, autohemoterapie. III.8.3.5. Grefarea este rezervata ulcerelor mari fara tendinta la vindecare si trebuie, obligatoriu, combinata cu chiuretarea fundului ulceratiei si excizia tesutuli marginal prost vascularizat. Grefarea se poate face cu piele totala, utila in special pentru ulcerele mari care se vindeca lent, cu piele libera despicata, sau cu grefe mici in pastila indicate pentru ulcerele mai mici. Zona donoare este de obicei fata anterioara a coapsei. Grefarea are dezavantajul unui aspect relative inestetic al vindecarii. III.8.3.6. Ingrijirea tegumentelor periulceroase se recomanda acoperirea lor cu pasta zincata pentru a evita mecerarea si eczematizarea lor de catre secretiile care se scurg din ulcer. O eventual eczema asociata se poate trata cu dermatocorticoizi timp de 1-2 saptamani, asociati sau nu cu keratolitice si oxido-reductoare. Tendintele moderne inclina, pe de o parte, la simplificarea la maximum a tratamentului local al ulcerului venos de gamba cautand a se utilize numai medicatii nonalergice si neiritante, iar pe de alta parte la

58

cresterea importantei mijloacelor de combatere a stazei venoase. III.8.3.7. Terapia cu larve de Lucilia sericata specie comuna, care prefera climatul cald si umed.

Aproximativ 10 larve sunt asezate pe fiecare centimetru patrat de rana, dupa care se acopera cu un bandaj protectiv. Se lasa timp de 48-72 ore, perioada in care cresc de la 2 mm la 10 mm. Elimina tesuturile necrozate si infectia, promoveaza in mod active granularea tisulara. Interactiunile dintre fibroblasti si matricea extracelulara joaca un
59

rol important in formarea tesutului influentand proliferarea fibroblastilor, migrarea si remodelarea tisulara.

Produsii de excretie / secretie a larvelor de Lucilia sericata promoveaza migrarea fibroblastilor pana la sprafata acoperita de fibronectina, motilitatea fibroblastilor, producand o mai larga distributie de fibroblasti viabili. In acelasi timp secretiile larvelor inhiba productia de cytokine proinflamtorii TNF-, IL 12p40 si intensifica productia de IL 10. Expresia receptorilor celulelor de suprafata implicate in recunoasterea patogenilor ramane neafectata de secretii. Nu afecteaza fagocitoza si uciderea intracelulara a Stafilococului auriu si Candida albicans realizata de monocite.
60

Aproximativ 1.000 larve in varsta de 2 zile au fost plasate la nivelul ranii in fiecare zit imp de 5 saptamani si inlocuite cu altele noi dupa 24 ore. Granulatia a aparut dupa 2 saptamani de tratament. S-a observat faptul ca larvele sunt capabile sa ajunga in orice parte a ulcerului unde exista tesut necrozat curatand fara sa lezeze tesuturile sanatoase intr-o maniera asemanatoare cu microchirurgia, sarcina care este foarte greu de obtinut prin metodele de interventii chirurgicale conventionale. Pacientul a urmat ulterior un tratament cu grefa de piele.

61

III.8.3.8. Terapia cu ultraviolete ultravioletele au fost folosite de secole in tratarea unui numar vast de probleme de sanatate si boli ale pielii sub forma de lumina naturala solara si mai recent sub forma de ultraviolete artificial generate de diferite surse. UVB sprijina vindecarea leziunilor prin stimlarea granularii tisulare si eliminarea tesutului necrozat. UVC (lungime de unda 200 nm-290 nm) este cea mai folosita forma a UV in ulcerele venoase datorita efectelor bactericide. UVC sun apabile sa distruga susele bacteriene in ulcerele infectate cu Stafilococul auriu meticilino rezistent. III.8.3.9. Terapia cu Low power laser modeleaza metabolismul tisular intr-o maniera selectiva nondistructiva. Activarea proceselor metabolice si inductia enzimatica cu laser HeliuNeon a fost descrisa in vitro. Efectele includ stimularea vindecarii leziunii si regenerarea tisulara. Putem enumera astfel: cresterea productiei de colagen si a sintezei de fibroblasti, stimularea vaselor de neofromatie, stimularea epitelializarii.

62

IV Ulcere arteriale
-apar datorita ocluziei aterosclerotice partiale sau totale a unui vas. Procesul de scleroza poate afectaorice artera, indifferent de dimensiune. In functie de gradul de ocluzie, bolnavii au claudicatie intermitenta sau dureri de repaus, initial ameliorate de pozitia decliva, apoi persistente. Ulcerele arteriale apar l aaproximativ 10% din pacientii cu ulcere de gamba, mai frecvent la hipertensivi, diabetici si fumatori. Se localizeaza frecvent la nivelul piciorului (degete, calcai) si gambei (mai ales maleolar extern). Sunt foarte dureroase. Suprafata ulcerului este adesea acoperita de un detritus gabui si/sau cruste escarotice negre. Tegumentele adiacente sunt reci si alopecice. Spre deosebire de ulcerul venos eczematizarea este neobisnuita, iar pigmentarea periulceroasa se observa rar. Pulsul arterelor pedioase si tibiale posterioare este absent sau abia perceptibil.

63

Se trateaza local asemanator cu ulcerele venoase, cu exceptia contentiei elastic si a celorlalte masuri care defavorizeaza fluxul arterial. Sistemic, pe langa medicamentele dj mentionate la ulcerul venos, se administreaza vasodilatatoare: -prostaglandinele PGE1 si PGI2 (prostaciclina). Desi au efect vasodilatator puternic si inhiba agregarea plachetara, nu exista unanimitate de pareri privind eficacitatea lor. -blocanti ai canalelor de calciu (nifedipina) -antagonisti ai serotoninei. Ketanserina, utilizata ca antihipertensiv, este utila la cei cu ulcere arteriale deoarece amelioreaza hemodinamica periferica, iar aplicata total (2%) stimuleaza granularea.

64

BIBLIOGRAFIE 1. Gheorghe Nicola Dermatologie si infectii cu transmitere sexual, Ovidius University Press, Constanta 2006 2. Ion Socoteanu -Tratat de patologie chirurgicala cardiovasculara, vol 2, Editura Medicala 2006 3. Coloiu Al., Forsea D., Popescu R. - DermatoVenerologie, Ed. Didactic i Pedagogic, 1993 4. Nedelcu L. Dermatologie, Ed. Sylvi, Bucureti, 1999 5. olea L. - Dermato-Venerologie Clinic, Ed. Scrisul Romnesc, Craiova, 2001 6. Maier Nicolae i colab. - Patologie cutanat, vol I,II, Ed. Casa Crii de tiin, 2000 7. Berliner Elise, Osbilgin B., Zarin D., 2003. A systhematic review of pneumatic compression for treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcers- Journal of Vasc. Surg., march, 5395441. 8. Wilson CL, et al., High incidence of contact dermatitis in leg-ulcer patients - implications for management,Clinical and Experimental Dermatology, 1991, 250-243 9. Journal of the American Academy of Dermatology, 1997 10. Khachemoune & C. L. Kauffman : Management Of Leg Ulcers, The Internet Journal of Dermatology. 2002 Volume 1 Number 2 11. Hafner J, Ramelet A-A, Schmeller W, Brunner UV (eds): Management of Leg Ulcers 12. Flemming K, Cullum NA. Laser therapy for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 13. WS Douglas, NB Simpson - British Journal of Dermatology, 1995

65

66