11

PROTETIC DENTAR

FACTORI CARE INFLUENEAZ FIDELITATEA AMPRENTEI CONVENIONALE (CHIMICO-MANUAL)

Factors that influence the fidelity of conventional impress (chemical-manual)
ef Lucr. Dr. Anca Fril1, ef Lucr. Dr. Cornel Boitor1, ef Lucr. Dr. Mona Iona1, ef Lucr. Dr. Liana Stanciu2, Student Ovidiu Boitor1 1 Facultatea de Medicin Victor Papilian, Sibiu 2 Facultatea de Medicina Dentar Titu Maiorescu, Bucureti.

REZUMAT
Acurateea i capacitatea de nregistrare a detaliilor sunt de o importan deosebit att n amprentarea esuturilor dentare, ct i a esuturilor moi peridentare. Fidelitatea unei amprente este inuenat de numeroi factori. Cunoaterea criteriilor de selecie a materialelor pentru amprentarea preparaiilor, procedurilor ce trebuie aplicate asupra esuturilor moi i a tehnicilor de amprent permite obinerea unei amprente dele. De precizia acesteia depinde calitatea restaurrilor protetice xe i n nal succesul terapeutic. Cuvinte-cheie: condiionarea esuturilor moi, selecionarea portamprentelor, alegerea materialului de amprent

ABSTRACT
The accuracy and the registering capacity of details is of big importance in the impress of dental tissues and periodontal soft tissues. The delity of an impress is inuenced by numerous factors. Knowing the criteria to selected materials for impress preparations, the procedures which need to be fulllled on soft tissues and the impress techniques, permit the obtainment of a proper impress. The precision of the impress and the therapeutical success depend on the quality of the prosthetic xed restorations. Key words: soft tissue conditioning, selection of the portimpression material, choosing the impression material

Amprentarea este o faz clinic foarte important de a crei precizie i integritate depinde calitatea lucrrilor protetice. Exactitatea piesei protetice se obine cnd modelul coincide cu situaia clinic (1). Prin delitatea amprentei se nelege reproducerea exact n detaliu i dimensiune att a esuturilor dure dentare (cu o precizie de minimum 25 microni), ct i a esuturilor moi peridentare (cu o precizie de minimum 50 microni) (2). Fidelitatea unei amprente poate inuenat de mai muli factori dintre care amintim ca factori

cheie: condiionarea esuturilor moi, selecionarea portamprentelor i alegerea materialelor de amprent (3).

CONDIIONAREA ESUTURILOR MOI

Zona de jonciune dento-gingival cuprins ntre fundul anului gingival i creasta osului alveolar este descris n literatura de specialitate ca spaiul biologic, cu o lime medie de aproximativ 2,04 mm (Gargiulo 1961). Spaiul biologic reprezint o

Adres de coresponde: ef Lucr. Dr. Anca Fril, Facultatea de Medicin Victor Papilian, B-dul Victoriei, Nr. 10, Sibiu

276

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

277

constant a tuturor dinilor cu un parodoniu sntos (2). Prelungirea limitei marginale a preparaiilor peste spaiul biologic provoac inamaia esuturilor parodontale cu modicri anatomice consecutive (4,5). Lezarea gingiei marginale n timpul lefuirii poate s se produc chiar dac prepararea se face cu mult atenie. Orice leziune a esutului gingival duce la apariia inamaiei, iar dup retrocedarea procesului inamator, conturul marginii gingivale va modicat (6). Vindecarea inseriei epiteliale dup lezarea n timpul lefuirii este urmat de retracie gingival cuprins ntre 0,3-0,5 mm (7). n cazul preparaiilor subgingivale este contraindicat de obicei amprentarea n aceeai edin cu prepararea dinilor. Este indicat ca amprentarea s se fac la un interval de cteva zile sau ideal la 2-3 sptmni dup lefuire (2). Suprafeele de amprentat trebuie s e uscate i fr urme de saliv sau snge. n cazul unei hemoragii minore pn la moderat, se indic folosirea unui agent hemostatic pe baz de clorur de aluminiu (Hemogin-L (VanR), Hemodent Liquid (Premier Dental), ViscoStat Clear (Ultradent)) sau pe baz de sulfat de aluminiu (GelCord (Pascal), TissueGoo (Clinicians Choice Dental)). Pentru controlul unei hemoragii moderate pn la sever se indic agenii hemostatici pe baz de sulfat feric (FS Hemostatic (Premier Dental), ViscoStat si ViscoStat Wintergreen (Ultradent)) i clorur feric (ViscoStat Plus). Clorura feric este considerat agentul hemostatic ideal datorit pH-lui mai crescut, ind mai puin iritant pentru esuturile dentare i pulpare (3). Adrenalina, din compoziia unor produse, poate accelera pulsul i crete tensiunea arterial iar clorura de zinc este considerat foarte caustic (6). Retracia gingival urmrete lrgirea anului gingival pentru a permite inserarea materialului de amprent ntr-o grosime sucient pentru a nregistra morfologia suprafeei dentare de la nivelul anului gingival. Pentru aceasta s-a impus lrgirea temporar a sulcusului, care se poate realiza prin mai multe metode. Cea mai bun dintre metode este cea care nu afecteaz ireversibil esuturile parodontale. Dilatarea cu nur de bumbac este considerat cu efect traumatizant foarte redus pentru esuturile parodontale (1). Utilizarea rului de bumbac mbibat cu soluii astringente i hemostatice asigur o retracie gingival mai ndelungat, anurile gingivale lrgite cu r de bumbac neimpregnat se nchid rapid (2). Tehnica rului dublu de retracie const n introducerea la baza anului gingival cu ajutorul unui

FIGURA 1. Fire pentru retracie gingival de diferite dimensiuni.

FIGURA 2. Inserarea nurului de retracie la nivelul anului gingival (8).

instrument bont a unui r mai subire ce va produce degajarea vertical a anului. Apoi, prin introducerea unui alt nur mai gros se produce dilatarea anului (r boucle). n prezena unui an ngust cu o gingie fragil se indic folosirea unui singur r (3,6).

FIGURA 3. Amprenta dup retracie gingival prin tehnica rului dublu (8).

FIGURA 4. Amprenta dup retracie gingival prin tehnica rului unic (8).

Se indic splarea rului subgingival cu ap oxigenat din abunden nainte de a-l retrage din sulcus, deoarece prin studii histologice s-a demonstrat c ndeprtarea rului uscat sfie

278

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

epiteliul gingival pornind sngerarea ceea ce poate cauza retracii gingivale. Gingivorotajul sau chiuretajul gingival rotativ, permite att degajarea anului n timpul conformrii zonei nale a preparaiei cu freze diamantate cu granulaie n, ct i ndeprtarea esuturilor patologice de pe peretele moale (9). Se pot folosi metode combinate gingivorotaj i r de retracie. Electrochirurgia gingival este contraindicat la purttorii de pacemaker (2). Chirurgia laser realizeaz incizii nesngernde urmate de vindecare rapid nedureroas, cu rezultate excelente pentru condiionarea gingival i cicatrizarea postoperatorie (10). Laserele Nd-YAG pot folosite fr anestezie local pentru retracia gingival nainte de amprentare (6). Laboratoarele Pierre Roland comercializeaz un preparat, denumit Expasil (Kerr Corporation), pe baz de clorur de aluminiu-caolin care produce o retracie gingival sucient, n cazul unor limite lejer subgingivale, n plus este ecient i pentru controlul hemostazei (2,3). Magic FoamCord (Coltene Whaldent), este un vinilpolisiloxan care se aplic prin injectare la nivelul anului gingival i care degaj hidrogen lrgind astfel sulcusul gingival. Acesta nu este indicat n cazul unor limite ale preparaiilor net subgingivale, deoarece nu produce o retracie sucient (3).

se indic s e ntre 3-5 mm n toate direciile, ceea ce permite revenirea elastic a materialului de amprent) (2). Portamprentele individuale dau n general cele mai dele amprente, deoarece materialul de amprent este aplicat ntr-un strat ct mai subire (2,11).

ALEGEREA MATERIALULUI DE AMPRENT

Practicianul trebuie s cunoasc i s in cont de anumite proprieti zico-chimice ale materialelor, cum ar : timpul de lucru, delitatea, stabilitatea dimensional, exibilitatea, vscozitatea i compresiunea n cursul inseriei sau capacitatea de umectare n timpul turnrii. Elastomerii sunt considerai materiale de elecie n protezarea x, iar dintre acetia siliconii de adiie (polivinilsiloxanii) i polieterii sunt elastomerii cei mai preferai (1,2,3). Timpul de lucru este inuenat de temperatur (temperatura la care se pstreaz produsul, temperatura mediului ambiant, temperatura cavitii bucale). Siliconii de adiie sunt mai sensibili la variaii de temperatur dect polieterii (3,12). Scderea timpului de lucru inueneaz curgerea materialului ceea ce modic capacitatea de a nregistra detaliile clinice. Pentru a prelungi timpul de lucru se poate rci materialul, prin pstrarea lui la frigider, fr s compromitem proprietile zice ale acestuia (3). Materialele cu vscozitate crescut (putty) se indic s e malaxate cu degetele i nu cu palmele, pentru a nu produce un transfer prea mare de cldur. n tehnica dublului amestec, cnd medicul injecteaz n jurul preparaiilor materialul cu vscozitate redus (light), asistenta ncepe simultan pregtirea materialului vscos urmnd a se insera imediat portamprenta ncrcat pe cmpul protetic. Dac materialul de vscozitate redus (light) face priz nainte ca portamprenta s poziionat pe cmpul protetic, materialul vscos al portamprentei se poate desprinde i pot aprea lacune. Daca materialul cu vscozitate crescut (putty) este malaxat prea mult timp, reacia de priz se declaneaz nainte de aplicarea portamprentei pe cmpul protetic rezultnd, n acest caz, o amprent nal deformat ceea ce duce la obinerea unor modele imprecise (3). Mixarea minuioas este esenial, deoarece unele poriuni ale amestecului pot conine cantiti insuciente de accelerator pentru iniierea polimerizrii sau pot s nu fac priz cu aceeai vitez. Sistemele automixabile permit obinerea unor

SELECIONAREA PORTAMPRENTELOR
Portamprentele (lingurile de amprent) sunt suporturi rigide n care se aplic materialul de amprent, n vederea meninerii pe cmpul protetic, pn la priza acestuia. O importan deosebit trebuie acordat alegerii lingurii de amprent. Se pot alege linguri standard (universale), confecionate industrial, din diferite materiale (metalice sau din materiale plastice) de mrimi potrivite care pot prezenta sisteme de retenie. Pot confecionate i linguri din materiale plastice sau compozite, pe modele obinute pe baza unor amprente preliminare. De asemenea pot alese i linguri speciale, prefabricate, pentru amprente segmentare n ocluzie. Lingurile din material plastic, din cauza deformabilitii lor, determin adesea deformri ale amprentei. Nu se indic utilizarea lingurilor individuale sau universale din materiale sintetice pentru amprenta de corecie (2). Portamprenta nu trebuie sa aib contact cu dinii preparai, ci s asigure o grosime uniform materialelor de amprent (spaiul ntre lingur i cmp

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

279

amestecuri cu mai puine bule dect cele mixate manual, ceea ce duce la amprente mai precise (12). Vscozitatea materialului este un factor foarte important n realizarea amprentelor i modelelor cu minimum de defecte i maximum de detalii. n consecin, tehnica sering portamprent n care sunt utilizate dou amestecuri iar priza se face concomitent, conduce la rezultate clinice superioare n privina reproducerii detaliilor (12). Deformarea la compresiune msoar duritatea materialului dup priz i variaz de la 0,8 - 20%. Ea inueneaz alegerea portamprentei i a tehnicii de amprentare (3). Siliconii de adiie i polieterii sunt destul de rigizi dup priz, ngreunndu-se astfel dezinseria lor de pe zonele retentive ale cmpului protetic. De asemenea, n acest caz, la ndeprtarea modelului din amprent exist posibilitatea ruperii unor seciuni ne din model (6). Astfel, n cazul amprentelor arcadice este favorabil a se utiliza n portamprent un material cu deformarea la compresiune mai mare de 3,5% pentru confortul pacientului (3). Pentru o amprent segmentar n ocluzie trebuie utilizat un material mai rigid cu un procent de deformare inferior valorii de 2%, materialul devenind astfel o extindere a portamprentei (3). Deformarea elastic msoar capacitatea materialului de a reveni la conguraia i dimensiunile iniiale dup ce a suferit o deformare. Cnd se ndeprteaz amprenta din cavitatea bucal materialul de amprent este comprimat de forele care se opun desprinderii. Siliconii de adiie prezint cea mai bun recuperare a deformrii elastice la o valoare superioar de 99%, polieterii avnd o valoare medie n jur de 97% (3). Revenirea amprentelor, dup deformarea cauzat de desprindere, se face n timp, astfel c dup un interval de 20-30 minute, se pot obine modele cu cea mai bun precizie (12). Siliconii de adiie care elibereaz hidrogen necesit un timp de ateptare de cel puin o or pan la turnarea modelului pentru a evita nglobarea bulelor de aer n modelul de ghips (6,12). Rezistena la forfecare este important deoarece ilustreaz capacitatea materialului de a rezista la solicitarea respectiv n zonele nguste interproximale (12).

Pe msur ce crete consistena produsului de amprentare se nregistreaz creteri uoare ale rezistenei la forefecare, cele mai multe valori situndu-se ntre 2000-4000g/cm (13). Lautenschlager i Boghosian au studiat rezistena la rupere a materialelor cu vscozitate redus pe eantioane de 220 microni corespunztoare grosimii medii a unei amprente. Ei au constatat c Aquasil Ultra XLV (Dentsply Caulk) ofer cea mai bun rezisten la rupere (13). Capacitatea de umectare se refer la proprietatea materialului de a se ntinde pe suprafa i depinde de compoziia materialului, starea suprafeei (suprafeele netede sunt mai favorabile dect cele rugoase), umiditatea suprafeelor (2). Umectabilitatea poate apreciat prin msurarea unghiului de contact al apei cu suprafaa materialului. Cu ct un material de amprent are un unghi de contact mai mic, cu att impregnarea cu ap i hidrolia sunt mai crescute. Siliconii de adiie moderni i polieterii au umectabilitatea cea mai bun, siliconii de condensare i siliconii de adiie hidrofobi ind ultimii, n privina umectabilitii(13). Materialele actuale de amprent au un comportament hidrolic crescut dar i structura dentar pe care se aplic inueneaz aceast calitate. Se pot folosi produse care scad tensiunea supercial, favoriznd etalarea elastomerilor (2). Un unghi de contact mare de peste 70 grade a fost msurat n cazul suprafeelor dentare deshidratate (14). Se poate ameliora etalarea materialului prin aplicarea pe suprafeele dentare a unor ageni de optimizare a suprafeelor. B4(Dentspley Caulk) este un modicator de suprafa care lubriaz dentina i amelioreaz unghiul de contact al materialului de amprent pe baz de vinilpolisiloxani. Aplicarea B4 amelioreaz semnicativ curgerea materialelor de amprent pe dentin i alte suprafee intraorale, fr s altereze reproducerea detaliilor (3). Concluzie: Fidelitatea amprentei convenionale (chimico-manual) poate inuenat de numeroi factori i, ca urmare, practicianul trebuie s cunoasc indicaiile clinice ale metodelor de amprentare, proprietile zice ale materialelor n funcie de care va alege att tehnica, ct i materialul de amprentare.

280

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

BIBLIOGRAFIE
1. Sever Popa Protetica Dentara, Voi. II Tratamentul edentatiei pariale prin puni dentare, Ed. Medicala S.A., 2001, 49:80. 2. Dorin Bratu, Robert Nussbaum Bazele clinice si tehnice ale protezarii xe, Ed. Medicala Bucuresti, 2007. 3. Alan A. Boghosian Reussir lempreinte ideale: materiaux et facteurs cliniques, J Clinic 2009, 30:135:144. 4. Gunay H, Seeger A, Tschernitschek H, Geurtsen W Placement of the preparation line and periodontal health:a prospective 2-year clinical study. Int J Periodontics RestorativeDent 2000, 20:171:181. 5. Padbury A Jr, Eber R, Wang HL Interactions between the gingiva and the margin of restorations, J Clinical Periodontol 2003, 30:379:385. 6. Graham J Mount, WR Hume Conservarea si restaurarea structurii dentare, Ed. All Educational Bucuresti, 1999, 20:226:234; 14:176:184. 7. Rndau Ioan, Stanciu Liana Resaturari protetice dentare xe, Ed. Meteor Press, 2006. 8. Frial Anca, Boitor Cornel, Basca Adela Atlas i ndrumar de lucrri practice de protetica dentar, tehnici i metode n restaurarea protetic x, Ed.Universitatii Lucian Blaga, Sibiu, 2009. 9. Mititeanu C Protezarea afectiunilor coronare dentare, UMF ClujNapoca, 1996. 10. Weir DJ, Williams BH Clinical effectiveness of mechanical-chemical tissue displacement methodes, J Prosthet Dent 1984, 51:326:329. 11. Burns J, Palmer R, Howe L, Wilson R Accuracy of open tray implant impressions: an in vitro comparison of stock versus custom trays, J Prosthet Dent 2003, 89:250:255. 12. Robert G Craig Materiale dentare restaurativeEd. All Educational, 2001. 13. Boghosian A Lautenschlager EP, Tear strength of 10 low-viscosity elastomeric impression materials, J Dent Res 2003, 82(n special A):0137. 14. Rosales JL, Marshall GW, Marshall SJ, Watanabe LG, Toledanol M, Cabrerizo MA et al Acid-etching and hydration inuence on dentin roughness and wettability, J Dent Res 1999, 78:1554:1559.