EL PAPEL DE LA MUSICOTERAPIA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Mara Rodrguez Castro

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Cul de los dos poderes, amor o la msica, es capaz de elevar al hombre a las ms sublimes alturas? Es una gran pregunta, pero me parece que uno podra contestar as: el amor no puede expresar la idea de la msica, mientras la msica puede dar una idea del amor. Por qu separar el uno del otro? Los dos son las alas del alma. Hctor Berlioz (1803-69).

La msica es tan antigua como el ser humano y comprende un conjunto de estmulos acsticos que proceden de diversos instrumentos que son capaces de activar mecanismos neuronales profundos del sistema nervioso central, con lo que pueden modificar comportamientos y aliviar o curar algunos trastornos, incluso cuando es ofrecida bajo umbrales subliminales. No slo modifica nuestro estado de nimo sino que produce una influencia muy positiva en el desarrollo de nuestra inteligencia y salud al estimular ms de una funcin cerebral a la vez.

QU ES LA MUSICOTERAPIA?
Muchas de las respuestas que se dan a esta pregunta suelen estar orientadas a lo que a cada uno le representa el enlace de esas dos palabras, msica y terapia. Aparecen imgenes de una persona tumbada, relajada, y otra ponindole msica a travs de un reproductor musical, que seguramente ser msica clsica, incluso nos viene a la mente la mtica frase de la msica amansa a las fieras Habr alguno que tambin pregunte qu tipo de msica podra escuchar para estar ms relajado, para una mayor concentracin como si de un botiqun musical se tratara. La musicoterapia es mucho ms que eso. El musicoterapeuta utiliza recursos especficos: silencio, ruido, sonido, msica y todas las formas rtmicas y acsticas vivenciadas o expresadas a travs del cuerpo, la voz, los instrumentos musicales, los objetos y los medios analgicos y digitales de produccin, reproduccin, edicin y comunicacin. La utilizacin del lenguaje sonoro-musical, permite trabajar el nivel no conceptual de la comunicacin, el nivel emocional, resultando los instrumentos musicales, la voz y la msica editada objetos intermediarios que favorecen y facilitan la expresin de sentimientos y emociones y la exploracin y desarrollo de las relaciones 375

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en una situacin agradable, placentera que no desata estados de alarma en la persona. Las relaciones histricas existentes entre la msica y la medicina representan un vasto campo de estudio. La musicoterapia fue practicada en todos los pases y desde siempre. Y, aunque el concepto de enfermedad y de actitud teraputica han cambiado continuamente a travs de los siglos, los efectos de la msica sobre la mente y el cuerpo del hombre enfermo, mantienen desde tiempo inmemorial notables semejanzas1. Tenemos un solo sentido que no podemos suprimir: nuestro odo, con l comienza nuestra conciencia, as lo program la evolucin. Antes de pisar esta tierra, y durante toda nuestra vida hasta la hora de nuestra muerte, cuando todos los dems sentidos claudican, escuchamos. Es a travs de este sentido como el mensaje sonoro accede, liberando emociones acalladas, reordenando los ritmos fisiolgicos, desbloqueando recuerdos, comunicando experiencias, incitando un movimiento corporal. La msica es un elemento que est presente a lo largo de nuestra vida. Desde que somos nios, nos cantan canciones para arrullarnos, ms tarde nos ensean otras para aprender los colores o los nmeros. Despus, en la adolescencia nos hacemos fanticos de algn grupo musical y de mayores nos inclinamos por las canciones que nos procuran momentos agradables o que nos traen recuerdos de las bellas pocas. Podramos hacer un repaso de las diferentes etapas que hemos vivido a travs de ella, como una especie de banda sonora de la pelcula de nuestra vida. Tomando la definicin de la Federacin Mundial de Musicoterapia, Musicoterapia es la utilizacin de la msica y/o de sus elementos (sonido, ritmo, meloda y armona) por un musicoterapeuta calificado, con un paciente o grupo, en un proceso destinado a facilitar y promover comunicacin, aprendizaje, movilizacin, expresin, organizacin u otros objetivos teraputicos relevantes, a fin de asistir a las necesidades fsicas, psquicas, sociales y cognitivas. La Musicoterapia busca descubrir potenciales y/o restituir funciones del individuo para que l / ella alcance una mejor organizacin intra y/o
1 Miquelarena, M. El cuerpo y la msica en el tratamiento psiquitrico. Montevideo. Editorial Medina. Pp.139-145

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interpersonal y, consecuentemente, una mejor calidad de vida a travs de la prevencin y rehabilitacin en un tratamiento2. Trabajaremos esta definicin para que sea ms comprensible: Decimos que la Musicoterapia es un proceso sistemtico. Tiene intencionalidad, organizacin y regularidad. No es una serie al boleo, experiencias sin planear que demuestran ser de ayuda o beneficiosas para una persona. El terapeuta establece objetivos, sigue un curso de accin basado en estos objetivos y funciona de acuerdo a un programa planeado de sesiones. Desde un punto de vista de procedimiento, la terapia consiste en tres fases: valoracin, tratamiento y evaluacin. La valoracin es el proceso por el cual el terapeuta estudia al paciente y su condicin, formula objetivos y desarrolla un plan de tratamiento. Tratamiento es el proceso por el cual el terapeuta emplea mtodos varios y tcnicas de intervencin para inducir al paciente al cambio. Evaluacin es el proceso por el cual el terapeuta determina si el paciente o condicin del mismo ha cambiado en realidad como resultado del tratamiento. La musicoterapia es un proceso. Es una secuencia de sucesos que tienen lugar en el tiempo para el paciente y el terapeuta, y en las reas musicales y no musicales. No es una intervencin teraputica aislada o una nica experiencia musical que lleva a una espontnea cura repentina. Para el paciente, la terapia es un proceso de cambio gradual que conduce a un estado deseado. Para el terapeuta, es una secuencia sistemtica de intervenciones que lleven a cambios especficos en el paciente. La musicoterapia es un proceso sistemtico que implica la intervencin de un terapeuta en la relacin con personas que indican necesidad de ayuda fsica, psicosocial o espiritual, o con aquellos que aspiran a experimentar una mayor autoconciencia y un aumento de la satisfaccin por vivir. Para que se d la terapia, el terapeuta debe actuar de alguna manera sobre el paciente para que se produzca un efecto o cambio de algn tipo. As, las manipulaciones no dirigidas o desorganizadas no se consideran intervenciones teraputicas. La terapia musical es apropiada para pacientes y para sus seres
2 Definicin de la Federacin Mundial de Musicoterapia. Bruscia, Kenneth. Definiendo la musicoterapia, coleccin musicaarteyproceso, pg. 43 2

Bruscia, Kenneth. Definiendo la Musicoterapia. Captulo 4.

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queridos que desean explorar diversas clases de experiencias musicales que les pueden ayudar a enfrentarse con la enfermedad. Tipos de intervencin: Los musicoterapeutas tienen a su disposicin diez tipos principales de intervencin. Una intervencin se puede enfocar en aspectos fsicos, emocionales, mentales, conductuales, sociales o espirituales de la experiencia del paciente. Puede utilizar cualquiera de todos los elementos de la msica como agente de induccin as como cualquier aspecto del terapeuta mismo. Los tipos de intervencin son: Empata: donde la experiencia del paciente va, engancha o resuena con la msica o al experimentar, sincroniza o se refleja con el terapeuta. Reajuste: intervencin que aspira a llenar las necesidades fsicas, mentales, conductuales, sociales o espirituales, bien a travs de la msica o por medio de interacciones verbales o no verbales con otros. Conexin: intervencin en donde la msica o el terapeuta aporta una oportunidad para que el paciente asocie o relacione experiencias variadas en su mundo interno y externo. Esto podra implicar el hacer conexiones entre sensaciones corporales, sentimientos, emociones, imgenes, recuerdos, pensamientos, actitudes, creencias, comportamientos, gente, sucesos, entornos, situaciones, etc Expresin: intervencin donde la msica o el terapeuta le da la oportunidad al paciente de compartir o intercambiar ideas o sentimientos con otra persona. Los medios pueden ser materiales, verbales, no verbales, musicales o no musicales. Interaccin: intervencin donde la msica o el terapeuta aporta al paciente la oportunidad de actuar sobre el entorno de manera recproca. Los medios pueden ser materiales, verbales, no verbales, musicales o no musicales. Exploracin: intervencin donde la msica o el terapeuta aporte una oportunidad para que el paciente investigue problemas, descubra recursos, evale alternativas o elija soluciones. Esto puede involucrar tareas, actividades o experiencias musicales, no musicales, verbales o no verbales. 378

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Influencia: intervencin donde la msica o el terapeuta afecta al paciente directamente o induce a cualquier tipo de cambio en el estado del paciente. Los ejemplos incluyen cualquier intervencin musical o personal que estimule, calme, dirija, gue, sugiera, manipule, persuada, estructure o refuerce respuestas especficas del paciente. Motivacin: intervencin en donde la msica o el terapeuta incremente la probabilidad de que el paciente se enganche o participe en el proceso teraputico. Validacin: intervencin en donde la msica o el terapeuta apoya, alaba, acepta o anima al paciente. La Musicoterapia es distinta de otras modalidades por su confianza en la experiencia musical como agente de intervencin. La experiencia musical se define ampliamente al incluir, tanto experiencias activas como receptivas, y el uso de la msica tanto como estmulos como respuestas3.

CUALIDADES DE LA MSICA COMO HERRAMIENTA TERAPUTICA

Es un modo de expresin universal. Tiene el poder de penetrar la mente y el cuerpo en toda condicin. Estimula los sentidos, evoca sentimientos y emociones as como facilita respuestas fisiolgicas y mentales. Su estructura y naturaleza intrnseca tiene la capacidad de autoorganizarnos interiormente y de organizar el grupo. Energiza el cuerpo y la mente. Es una modalidad flexible, esttica y adaptable a diferentes casos y circunstancias. La musicoterapia tiene efecto directo a nivel psicolgico en personas que de otro modo son inalcanzables Ayuda a establecer, mantener y fortalecer la relacin terapeuta/paciente.
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Alicia Lorenzo. Nordoff-Robbins music therapy publications

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Facilita la expresin en personas que no son verbales o con dificultades comunicativas. Aumenta la consciencia de uno mismo, de los dems y del entorno. Da la oportunidad de que personas con dificultades tengan experiencias sociales placenteras, positivas y gratificantes4. En musicoterapia la atencin est puesta en la relacin que se establece entre musicoterapeuta y paciente, relacin mediatizada por los objetos intermediarios. La produccin sonoro musical resultado de dicha relacin ser el objeto de las diferentes intervenciones que marcarn el desarrollo del proceso musicoteraputico. Las pautas, la falta de creatividad, el estancamiento, la presencia o persistencia de estereotipos, etc., indicarn el momento de introducir cambios.

LA MUSICOTERAPIA EN LA MEDICINA
En el mbito mdico, el terapeuta utiliza las experiencias musicales y las relaciones que se desarrollan a travs de ellas para influenciar el estado emocional, mental o fsico del paciente antes, durante o despus del tratamiento mdico y para ayudar a los pacientes a que se ajusten a su enfermedad, tratamiento y/o recuperacin. Objetivos: Reducir la pena, el trauma y miedo a la enfermedad, tanto para los pacientes como para los familiares y seres queridos. Trabajar con los sentimientos acerca de la muerte, la incapacidad. Resolver conflictos interpersonales entre los pacientes y sus seres queridos. Facilitar la decisin de llevar a cabo opciones de tratamiento. Reducir la depresin, la ansiedad, la tensin o el insomnio debido a una enfermedad, tratamiento o recuperacin. Facilitar grupos de apoyo entre los pacientes y fomentar actitudes positivas acerca de la salud.
4 Benenzon, Rolando, La nueva musicoterapia (1998); Manual de musicoterapia (1995); Musicoterapia: de la teora a la prctica (2000);

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La msica parece poner en marcha los mecanismos de asombro a situaciones que nos sorprenden, lo que nos genera una reaccin emocional. Las melodas agradables producen entre otros efectos, un considerable descenso de los niveles de hormonas estresantes en sangre, lo que hace a la msica til para reducir la percepcin del dolor, relajar a los pacientes en las fases pre y post operatorias, durante las gastroscopias y an en la entrega de malas noticias si estas van acompaadas de estmulo musical. El efecto, no obstante, depende no slo del tipo de composicin, sino del trasfondo cognitivo y cultural del individuo. Estudios del Instituto de Investigacin del Cncer del Reino Unido, revelaron que las tcnicas de relajacin en las que se emplean melodas pueden reducir hasta en un 30 % los efectos secundarios de los tratamientos contra el cncer de mama, disminuyendo los dolores y las nuseas derivadas de la quimioterapia. Se han referido beneficios evidentes de la msica en pacientes aquejados de enfermedades incapacitantes con reduccin hasta de un 50 % de la sensacin de dolor e inmovilidad en una artrosis severa.

OBJETIVOS DE LA MUSICOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD TERMINAL

Objetivos generales: Abrir canales de comunicacin Mejorar la calidad de vida del paciente. Ayudar a aliviar los sntomas biolgicos, psicolgicos y sociales molestos. Fortalecer la autoestima. Facilitar la aceptacin de la muerte como un fenmeno normal de la vida. Objetivos especficos: Aliviar los temores y las ansiedades. Fortalecer la conciencia de identidad y de autoestima. Disminuir la sensacin de aislamiento. 381

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Facilitar la expresin emocional a travs de la comunicacin no-verbal. Posibilitar el acceso a los recuerdos para facilitar los procesos de reflexin de la propia vida. Favorecer sistemas de comunicacin familiar abiertos y eficaces que faciliten la expresin de los sentimientos.

FASES DURANTE EL PROCESO TERAPUTICO EN LA MUSICOTERAPIA

Recopilacin de datos sobre el paciente: Antes de organizar un plan de tratamiento y concretar unos objetivos, necesitamos contar con datos que nos aporten informacin acerca del sujeto enfermo que hablen de su diagnstico y pronstico, caractersticas de la enfermedad que est viviendo, medicamentos que le suministran, etc., Por otro lado el musicoterapeuta deber recopilar informacin en cuanto a lo que se refiere a las etapas que el individuo ha atravesado y est atravesando en el proceso de adaptacin a la nueva situacin. Se interesar tambin por la dinmica y roles familiares en el que est inserto, cuidadores y auxiliares que participan en su cuidado, tratamientos que recibe, situacin econmica en la que se encuentra la familia, y dems datos que nos permitan tener un conocimiento completo del individuo considerndolo en su individualidad y subjetividad una unidad bio-psico-social al que intentamos ayudar para facilitarle una mejor calidad de vida. Ficha musicoteraputica: Es el interrogatorio del sujeto y/o los familiares acerca de la historia sonoro musical del sujeto a tratar. La musicoterapia considera que todo ser humano est inmerso en una realidad sonora, que los sonidos nos acompaan incluso antes del nacimiento, por lo que tenemos una historia sonoro-musical. Formamos parte de una cultura que se expresa musicalmente. Sonidos, ruidos, melodas, ritmos, canciones que han sido y son significativas para nosotros y que nos han generado y nos generan afectos y emociones. Podemos afirmar que tenemos una identidad sonora, que es la suma de nuestras experiencias sonoro-musicales que continuamente se actualizan. 382

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El Dr. Benenzon5 psiquiatra y musicoterapeuta argentino reconocido a nivel internacional) define as el ISO (identidad sonora) y habla de sus estructuras dinmicas: ISO universal: Sonidos que caracterizan a todos los seres humanos independientemente de su cultura y contexto social (aires, fuego, agua...). ISO gestltico: Vivencias intrauterinas. A medida que el embrin evoluciona los fenmenos se intensifican y se suman sonidos del exterior siempre mediatizados por el lquido amnitico que acta como filtro (sonidos intrauterinos de lquido, latidos del corazn, sonidos provenientes del exterior, la voz de la madre...). ISO cultural: estmulos percibidos provenientes del medio social circundante. Ingresan de manera estructurada y compleja. Representado por el folklore, entorno sonoro... La ficha musicoteraputica o ficha sonoro-musical nos introduce en el universo sonoro-musical del sujeto, su experiencia sonoromusical y nos orienta en la eleccin de objetos intermediarios que utilizaremos (instrumentos musicales, msica grabada...) y en la definicin de un encuadre sonoro-musical apropiado. Para Callahan, los efectos adversos son raros en la musicoterapia al tener los participantes una sensacin de control sobre la msica que se utiliza en las sesiones. Las personas tratan de escoger una msica que les evoque memorias y respuestas afectivas que deseen experimentar(conciente o inconcientemente) y son a menudo capaces de cambiar las evocaciones producidas a travs de la simple eleccin de otra pieza musical.

METODOLOGA EN MUSICOTERAPIA
Existen dos mtodos generales bsicos que son los pasivos o receptivos y los activos o creativos. A grandes rasgos, la denominacin de activo o pasivo responde al hecho de implicar una accin externa o interna por parte del paciente, por ejemplo, la accin

Bruscia, Kenneth. Definiendo la musicoterapia. Pg. 57.

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externa, visible, de tocar un instrumento, de bailar, de cantar... o la accin interna de escuchar, de imaginar, de sentir... Cuando la experiencia es activa, la terapia tiene lugar dentro y a travs de los esfuerzos del paciente para actuar, improvisar o crear msica, bien sea solo o con otros. Aqu, la experiencia activa, bien provee directamente beneficios teraputicos como estmulo principal de cambio, o lleva un proceso de respuesta, o desencadena un proceso teraputico de cambio. Cuando la experiencia es receptiva, la terapia tiene lugar como resultado de la escucha del paciente, entrando en ella, o recibiendo la msica misma. Las experiencias receptivas pueden influir la escucha de msica en vivo o msica grabada, que puede ser improvisada o pre-compuesta por el paciente, terapeuta y otros. La msica acta directamente en el paciente, bien aportando estmulo que facilita respuestas teraputicas inmediatas o estimulando un proceso teraputico para que se d un cambio. El proceso de cambio teraputico puede tener lugar durante o despus de la experiencia de la escucha, y puede implicar respuestas musicales o no musicales.6 En la terminalidad, la llamada musicoterapia activa estara dirigida a aquellos pacientes que an tienen posibilidades de movilidad, de participacin en la actividad musical. La musicoterapia pasiva o receptiva estara indicada para aquellos pacientes que, no pudiendo participar de la actividad musical en forma activa puedan tener beneficios a partir de la recepcin musical. Es tambin posible encontrar pacientes a los que ofreceremos la combinacin tanto de la musicoterapia activa, como de la pasiva. Para ambas ser esencial tener en consideracin tanto la recopilacin de datos sobre el paciente como la ficha musicoteraputica, la cual se podr completar por la informacin que el paciente nos aporte, o en la imposibilidad de que el paciente nos pueda comunicar estos datos, el informador podr ser algn miembro de la familia o cuidador. Sesin de musicoterapia: Es la parte teraputica propiamente dicha del tratamiento. Est constituida por distintas etapas: ICaldeamiento. Es la etapa en la que el paciente se ubica en el contexto determinado para ser llevada a cabo la actividad. Es el momento de exploracin del espacio, de los instrumentos musicales y dems materiales y recursos que utilizaremos 384

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para llevar a cabo el desarrollo de la sesin. Tambin es el momento de saludo y de repaso de lo sucedido entre la sesin anterior y la actual. II- Desarrollo de la sesin siguiendo la tcnica musicoteraputica elegida para ese momento y paciente. En esta etapa se llevan a cabo las actividades organizadas por el terapeuta en base a los objetivos planteados y a los datos recopilados sobre el paciente. III- Puesta en palabra con el paciente de lo ocurrido en sesin. En esta ltima se pasar a hacer un cierre de la sesin, bien sea por medios no verbales como verbales. Muchas veces existe por parte del paciente la necesidad de verbalizar, de poner en palabras la vivencia experimentada a lo largo de la sesin. Las sesiones tienen una duracin aproximada de una hora. En los pacientes oncolgicos sometidos a Radioterapia se inician las tcnicas de musicoterapia pasivas o receptivas de grupo para reforzar la autoestima tras un varapalo sufrido por el cambio de la imagen corporal que conlleva su enfermedad. A travs de la msica se crea un lazo emocional profundo con el terapeuta. La buena msica nos hace olvidar que estamos enfermos. Los instrumentos musicales: De cuantos ms instrumentos musicales disponga el musicoterapeuta depender la oferta que le pueda hacer al paciente para que ste encuentre el que mejor se adecue a sus posibilidades comunicativas. El instrumental bsico de musicoterapia est compuesto por: * Instrumentos de percusin de membrana: bombo, bongos, pandereta o pandero, caja o tambor, platillos, baquetas correspondientes. * Instrumentos de percusin de lminas (meldicos): xilfonos, metalfonos, cortina o windehirnes, baquetas correspondientes. * Pequea percusin: maracas, tringulo, claves, campanas, caja china, cabasa. * Instrumentos de viento: flauta dulce, flauta de mbolo. * Instrumentos armnicos: guitarra clsica y piano (o teclado) 385

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CONCLUSIONES
En los Cuidados Paliativos, los musicoterapeutas proveen una amplia variedad de experiencias musicales creativas y receptivas que ayudan frecuentemente a los pacientes con enfermedades degenerativas y terminales y a los que estn en su entorno. Los componentes snicos de la msica pueden aliviar el sufrimiento fsico, refuerzan los sentimientos de la memoria de una vida que ha sido y que es y que inspiran experiencias transcendentales. Addis propone que la msica tiene tal poder en la vida humana debido a que representa un nivel de conciencia del que no somos conscientes. Quizs ello explique como la msica puede ser una notable ayuda en el ltimo viaje hacia un lugar donde la conciencia propia desaparece.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
MIQUELARENA, M. El cuerpo y la msica en el tratamiento psiquitrico. Pp. 139-145. Montevideo. Editorial Medina. 1987. BRUSCIA, K. Definicin de la Federacin Mundial de Musicoterapia. Definiendo la musicoterapia, coleccin musicaarteyproceso, pg. 43. Salamanca. 1997. BRUSCIA, K. Definiendo la Musicoterapia. Amar Ediciones. Salamanca, 1997. BENENZON, R. La Nueva Musicoterapia, Buenos Aires, Editorial Lumen, 1998. BENENZON, R. Musicoterapia: de la teora a la prctica. Paidos. Barcelona 2000. BENENZON, R. Manual de musicoterapia Paids. Barcelona. 1995. Alicia LORENZO. Nordoff-Robbins music therapy publications. Artculo extrado del material del postgrado de musicoterapia del M.I. C.I.M. de Bilbao. Ao 1999. OCALLAHAN, C. The contribution of music therapy to palliative medicine. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Editado por D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny and K. Calman, Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3 Edition. 2005, 1041-1046. ADDIS, L. Of Mind and Music. Ithaca. N.Y. Cornell University Press, 1999 ASTUDILLO, W., MENDINUETA C. Mtodos no farmacolgicos para promover el bienestar del paciente terminal. En Cuidados del enfermo en fase terminal y atencin a su familia. Editado por W. Astudillo y col. Eunsa, 2002, 4 Edicin, 343-354.

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