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GUA PARA LA ATENCIN DE LA PACIENTE CON SNTOMAS DE AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Dr. German Ochoa Dr. David Eli Romero

2007

GUA PARA ATENCIN DE LA PACIENTE CON SNTOMAS DE AMENAZA DE PARTO PRETRMINO ( APP ) Introduccin. El desarrollo de la ciencia y la tecnologa mdica ha permitido mejorar la sobrevida de los neonatos prematuros, pero los esfuerzos por disminuir de manera sustancial la frecuencia del parto pretrmino han sido poco fructferos. En nuestro medio la situacin de la paciente embarazada que consulta por sntomas de amenaza o trabajo de parto pretrmino es llamativa por los frecuentes errores en el enfoque y el manejo que se les da a estas pacientes. La mayora se pudieran resumir en lo siguiente: .- Se observa una falta de evaluacin clnica adecuada de las pacientes con los consiguientes efectos negativos en el manejo de las mismas. .- Existe un sobrediagnstico de amenaza de parto pretrmino, lo cual tiene consecuencias nocivas para la paciente, la familia y el sistema de salud, primordialmente en el mbito de lo emocional, fsico y econmico. Esto se refleja en el tratamiento de ms del 60% de las pacientes sin la presencia de la enfermedad, sometindose a los riesgos propios de los medicamentos utilizados y l sobrecosto para el sistema de salud. Igualmente esto contribuye a una mala utilizacin de los servicios hospitalarios, a los cuales se les ve mermada su capacidad de atencin de pacientes primordialmente hospitalizados. (7) .- Falta de conocimiento adecuado de la contractilidad uterina normal durante el embarazo, con las consiguientes consecuencias negativas en el enfoque de manejo. .- Uso inadecuado de las ayudas diagnsticas. Lo anterior es visto en la falta de pertinencia y de prioridad de algunos estudios, igualmente la no-utilizacin de exmenes que contribuiran a un adecuado diagnstico y manejo. .- Se lleva acabo un uso indiscriminado de los medicamentos uteroinhibidores venosos y orales. .- Se observa falta de un enfoque de riesgo para manejar de manera distinta las diferentes poblaciones o pacientes de acuerdo a su posibilidad de tener un parto pretrmino. Objetivos El propsito de esta gua es servir de soporte a los mdicos para una adecuada atencin y enfoque de manejo de la paciente que consulta por sntomas o signos sugerentes de amenaza o trabajo de parto pretrmino y contribuir a un uso racional de los recursos de salud. Definicin de amenaza de parto pretrmino ( APP): Embarazo mayor de 24 y menor de 37 semanas, con una frecuencia de contracciones uterinas mayor de 4 en 20 minutos y la presencia de cambios cervicales iniciales consistentes en dilatacin mayor o igual de dos centmetros, y/o longitud mayor de 2 cm. Concepto: Toda paciente que consulte por sntomas sugerentes de amenaza de parto pretrmino debe ser evaluada de manera exhaustiva para poder enfocar y determinar claramente su diagnstico y manejo. De una evaluacin inicial inadecuada se desprenden consecuencias negativas para su manejo. Es importante que el personal de salud tome conciencia de esta situacin.

Paciente con sntomas sugerentes de amenaza o trabajo de parto pretrmino: Se consideran para efectos de esta gua todas las pacientes de 24 a 36 semanas con alguno o varios de estos sntomas: - Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a la espalda. - Percepcin subjetiva de contracciones uterinas en aumento. - Descarga vaginal mucoide o sangunea. - Sensacin de pesantez en hipogastrio. En la evaluacin exhaustiva de la paciente se debe realizar la anamnesis incluyendo y haciendo nfasis en lo siguiente: -. Percepcin de los sntomas, caractersticas, inicio, duracin, desencadenantes. En este punto es bien importante explorar las caractersticas del dolor para tratar de aclarar su origen, incluyendo otras situaciones dolorosas que no constituyen una amenaza de parto pretrmino como es el caso de la lumbalgia y la pubalgia de las embarazadas en el tercer trimestre del embarazo. -. Presencia de descarga vaginal y sus caractersticas. -. Sntomas asociados al motivo de consulta principal. Es de vital importancia interrogar por sntomas urinarios sugerentes de infeccin urinaria y otros como las infecciones genitales. Igualmente se hace necesario preguntar sobre las posibles situaciones desencadenantes del evento, incluyendo las emocionales que pueden llevar a irritabilidad uterina momentnea y temporal. -. Edad gestacional actual. Para esto se utilizar una fecha de ltima menstruacin confiable y/o ultrasonido del primer trimestre o segundo trimestre en caso de faltar el anterior. -. Interrogar sobre los antecedentes personales. Se debe valorar si existen enfermedades que puedan ser las causantes de los sntomas o ser contribuyentes en los mismos, empeorando as su cuadro de manifestaciones clnicas. Como causa de esta situacin se documenta en algunos casos infecciones o patologas urinarias dolorosas como es el caso de las urolitiasis. Adems se debe averiguar sobre enfermedades concomitantes que contraindiquen el uso de determinados medicamentos, sobre todo a la hora de medicar a la paciente. -. Valorar adecuadamente los antecedentes ginecobsttricos poniendo especial nfasis en: Presencia de factores de riesgo o condiciones que favorezcan la presencia de trabajo de parto pretrmino e igualmente condiciones actuales en este embarazo que predispongan a parto pretrmino. Se consideran factores de riesgo de amenaza de parto pretrmino los siguientes: * Parto pretrmino previo. * Gestacin mltiple. * Hidramnios. * Abortos espontneos del segundo trimestre (Incompetencia cervical. * Bacteriuria asintomtica. * DIU concomitante con el embarazo. No obstante lo anterior el 50% de los partos pretrminos ocurre en mujeres sin factores de riesgo. (1) (2)

En la evaluacin clnica de la paciente se debe realizar un adecuado examen fsico que tiene como objeto aclarar l diagnstico, descartar otras entidades etiolgicas y posibles causas desencadenantes. Este examen fsico debe incluir: -. Exploracin mdica general que incluye los signos vitales -. Exhaustiva y detenida exploracin abdominal. Este punto es de vital importancia, se debe realizar con la mayor precisin y destreza posible, buscando determinar la altura uterina, posicin, presentacin, encajamiento y frecuencia cardaca fetal. Es de suma importancia determinar clnicamente la actividad uterina, valorando su frecuencia, duracin y es crucial determinar su relacin con el dolor manifestado por la paciente. La actividad uterina normal durante el embarazo que puede ser percibida por la paciente, examen clnico o tocodinamometra, corresponde a las contracciones de Braxton Hicks, las cuales tienen un aumento progresivo de la frecuencia durante la gestacin. La caracterstica de estas contracciones es ser de corta duracin, habitualmente menores de 30 segundos y preferencialmente indoloras. El patrn anormal de contracciones uterinas durante el embarazo se caracteriza por ser progresivas, dolorosas o causar molestias a la paciente y su frecuencia supera la mxima normal para la edad gestacional del embarazo. Lo anterior se traduce de manera prctica en tener 4 o ms contracciones durante 20 minutos de evaluacin clnica. Aunque la probabilidad del parto pretermino aumenta con el incremento de la frecuencia de las contracciones uterinas, esto no es clnicamente til para predecir el parto pretermino. En la mitad de las pacientes que se quejan de contracciones prematuras no se demuestran cambios cervicales, el parto pretrmino no se presenta y se mejoran sin tratamiento o sea que no requieren tero inhibicin. (1) Se debe adicionalmente realizar el examen abdominal con la intencin de buscar otras patologas causantes de dolor o del motivo de consulta de la paciente. .- Exploracin ginecolgica. Llevar a cabo exploracin de los genitales externos, adems de examen con espculo de los genitales internos cuando se considere pertinente. Realizar un tacto vaginal para valorar las caractersticas del cervix uterino, determinando su posicin, consistencia, dilatacin y longitud. Valorar la presencia y caractersticas de descargas cervicovaginales. Luego de valorar adecuadamente las pacientes con sntomas y signos sugerentes de trabajo de parto pretrmino es probable que nos enfrentemos a una de las siguientes situaciones, para lo cual se recomienda abordar la paciente segn el siguiente flujo grama (Establecido en la Gua de Abordaje de gestantes con sntomas de Amenaza de parto Pretermino):

Actitud general y ayudas complementarias ante el diagnstico de amenaza de parto pretrmino. La actitud general ante el diagnstico de amenaza de parto pretrmino se debe basar en las consideraciones de riesgos y beneficios de la continuacin del embarazo, permitiendo un manejo sobre la base de los antecedentes, la edad gestacional y las condiciones obsttricas del embarazo. Un 30% de las APP se resuelven espontneamente y no progresan a parto pretrmino. De manera general el 30% de los partos pretrminos son espontneos, inexplicados, o idiopticos, 30% derivados de embarazos mltiples y 25% por infecciones del tracto urinario, hemorragia preparto, incompetencia cervical y anomalas uterinas congnitas. Es importante realizar actividades tendientes a lo siguiente: 1. Descartar una causa desencadenante. Esto incluye descartar una infeccin urinaria o vaginal, una infeccin amnitica, rotura prematura de membranas y un desprendimiento precoz de la placenta. Teniendo en cuenta lo anterior se debe realizar: - Hemograma y sedimentacin. Directo y Gram de flujo. Citoqumico de orina y/o urocultivo Es vlido el inicio de teraputica antibitica para infeccin urinaria o vaginal con los hallazgos clnicos y cintilla o citoqumico de orina sugerentes de infeccin. Se debe tener en cuenta que muchas infecciones urinarias o vaginales pueden ser desencadenantes de actividad uterina anormal sin desarrollo de amenaza de parto pretrmino Para el caso de la rotura prematura de membranas, la amnionitis o el desprendimiento prematuro de la placenta, el enfoque y manejo se har de acuerdo a lo considerado para esas situaciones. - Ultrasonido gestacional. Se puede excluir de la necesidad de ultrasonido gestacional aquellas pacientes que posean ultrasonidos recientes y que por la clnica no se sospeche un cambio en la condicin de la madre o el feto que ameriten repetirlo. El ultrasonido gestacional debe documentar el peso fetal, presentacin, localizacin placentaria, perfil de crecimiento fetal, volumen de lquido amnitico y otras condiciones fetales que pudieran ser causas o influir en el manejo de la amenaza de parto pretrmino. - Ultrasonido transvaginal para la valoracin del cervix durante el embarazo. (Cervicometra) La infundibulizacin que compromete ms del 50% de la longitud del cervix y una longitud cervical menor de 25mm se asocian con un incremento del riesgo de parto pretrmino. Sin embargo la mayor utilidad de la cervicometra es para identificar las pacientes en que es improbable que tengan un parto pretrmino (Valor Predictivo Negativo), con lo cual se pudieran evitar tratamientos, hospitalizaciones, alteraciones emocionales y sociales derivadas de un falso diagnstico de trabajo de parto pretrmino. (1) (2) (4) (5) (6) Tomando en cuenta lo anterior el ultrasonido transvaginal sera til en pacientes que presentan dificultades para el diagnstico, como dudas o falta de claridad frente a los

cambios cervicales o posean factores de riesgo de alta probabilidad de parto pretrmino. No es til en aquellas pacientes que la valoracin clnica del cervix revela de manera clara e indudable la presencia o falta de cambios cervicales 2. tero inhibicin. Se debe tener en cuenta que solamente 20% de las pacientes con APP requieren tocolisis (1) y la diseminacin del tratamiento de las mujeres con signos y sntomas de trabajo de parto pretrmino ha fracasado para disminuir la incidencia del Parto Pretrmino. La evidencia actual soporta la conclusin de que el tratamiento de ataque con tocoliticos de las contracciones uterinas asociadas a trabajo de parto pretrmino puede prolongar la gestacin; y que el tratamiento continuo o de mantenimiento con tocolticos tiene poco o ningn valor, adems de no conferir beneficios para la prolongacin del embarazo o del peso al nacer. Solo se realizar uteroinhibicin de ataque durante 48 a 72 horas. Los objetivos fundamentales (indicaciones) de la uteroinhibicin son: -. Retardar el parto hasta lograr el efecto de los esteroides en la maduracin pulmonar. -. Permitir el transporte de la materna cuando sea necesario. -. Evitar el parto pretrmino por causas temporales autolimitadas como la pelo nefritis, ciruga abdominal, etc., en las cuales es improbable que causen recurrencia de trabajo de parto pretrmino. -. Edad gestacional mayor de 24 y menor de 36 semanas. (6) (7) Se consideran contraindicaciones generales para la uteroinhibicin las siguientes: Muerte fetal, anomala fetal letal, corioamnionitis, vigilancia fetal no tranquilizadora, Restriccin de crecimiento intrauterino, hemorragia materna con inestabilidad hemodinmica, Preeclampsia severa o eclampsia y las relacionadas con el medicamento que se vaya a emplear. Medicamentos: Primera Lnea Nifedipina oral de 10mg. Como tocoltico la nifedipina se inicia con 10 mg orales, si las contracciones persisten se repite esta dosis cada 20 minutos hasta un mximo de 40 mg en la primera hora de tratamiento. Si la actividad uterina se normaliza se contina con 10 mg cada 4 a 6 horas por 48 a 72 horas. La nifedipina parece ser el primer toco ltico para mejorar los resultados peri natales an sin reducir los partos pretminos, por mayor efectividad para retardar el parto en comparacin con los beta mimticos, disminuyendo los ingresos de los neonatos a las unidades de cuidados intensivos, menor incidencia de sndrome de dificultad respiratoria, no producir efectos adversos importantes en humanos en las indicaciones obsttricas, mejor tolerancia y adherencia al tratamiento (8) (11) (12) Despus de la administracin oral de cpsulas de 10 mg, se inicia la accin en menos de 20 minutos, con una vida media de 1.3 horas. La dosis en pacientes embarazadas debe ser mayor que en las no embarazadas y a intervalos ms cortos para tener el mismo efecto. Esta medicacin se debe controlar con pulso, tensin arterial, sntomas o signos de efectos adversos o intolerancia al medicamento para definir su continuacin.

La nifedipina GITS (N- oros) de liberacin sostenida y prolongada no es til para usarse como tocoltico ni en la Preeclampsia. (9) Se contraindica el uso simultneo de bloqueadores de canales de calcio y sulfato de magnesio (interaccin) por causar falla respiratoria, pseudo-obstruccin de colon y edema vulvar severo. (2) Segunda Lnea: Terbutalina venosa. Inicio de 2.5 a 5 microgramos por minuto con dosis mximas hasta 25 microgramos por minuto. Esto se logra con una mezcla de 500 ml de solucin salina al 0.9% y 5 ampollas de terbutalina de 0.5 miligramos, iniciando a razn de 30 ml por hora (2.5 ug/min.) a 60 ml por hora (5 ug/min.) hasta por 48 horas. Terbutalina subcutnea. Dosificacin inicial de 0.25 mg (1/2 ampolla) Subcutnea. Si las contracciones persisten se repite esta dosis cada 30 minutos hasta por 4 dosis. Si la actividad uterina se normaliza se contina ampolla (0.25 mg) subcutnea cada 4 a 6 horas hasta por 48 horas. Los betamimticos prolongan el embarazo en promedio 48 horas pero no mejoran los resultados perinatales. En contraste con los otros tocolticos los betamimticos no parecen ser mejores y resultaron altamente dainos para la madre. Los betamimeticos tienen efectos colaterales potencialmente graves y contraindicaciones importantes, adems poseen alta probabilidad de daos cardiovasculares graves (isquemia miocrdica), metablicos (hiperglicemia, hiperkalemia) y psicolgicos. El efecto colateral ms grave es el edema agudo del pulmn (1/350) Se han reportado 25 muertes maternas por esta causa. Comparado con placebo no se encuentran beneficios neonatales significativos. Los betamimticos producen en la madre vasodilatacin generalizada, aumento del gasto cardiaco 40 a 60%, nausea, temblor ansiedad. Los betamimeticos atraviesan la barrera placentaria y pueden producir en el feto: hipokalemia, hipoglicemia, hiperglicemia, taquicardia, hiperlipidemia. No deben ser usados antes de las 24 semanas y producen taquifilaxis. No se puede ser negligente con los efectos adversos para la salud de la madre. (2) (8) (9) (11) (12) Tercera lnea: Sulfato de magnesio en infusin venosa. Inicio con dosis de carga de 4 a 6 g en 20 a 30 minutos y luego dosis de 2 g por hora. Lo anterior se logra con una mezcla de 500 ml de solucin salina al 0.9 % mas 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% (2 g por ampolla de 10 ml), suministrando inicialmente 200 ml (4 g) a 300 ml (6 g) en 20 a 30 minutos y luego se infunde a 110 ml por hora (2 g por hora) o l8 gotas por minuto en macro gotero y por 48 horas. El mecanismo mediante el cual el sulfato de magnesio inhibe la contraccin uterina se desconoce, pero parece estar relacionado con actividad calcio antagonista. Contraindicaciones: Hipocalcemia, miastenia grave, insuficiencia renal. Efectos adversos maternos: Nusea, vmito y cefalea. Efectos adversos fetales: Disminucin en la variabilidad de la fetocardia y depresin respiratoria al nacimiento. Complicaciones: Edema pulmonar, depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia, leos paraltico, SDR del adulto y falla cardiaca. (2) Control: Eliminacin urinaria mayor de 30 ml/hora, reflejos osteotendinosos mayor o igual a ++, frecuencia respiratoria mayor de 15/min.

Antdoto: Gluconato de calcio. Indometacina Es el nico que disminuye la frecuencia del parto pretrmino pero no mejora los resultados perinatales. Riesgos maternos: ulcera pptica, hemorragia gastrointestinal, trombocitopenia y reacciones alrgicas. Tiene tendencia al aumento de la mortalidad perinatal o morbilidad neonatal severa ( hipertensin pulmonar, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular, SDR, dao de la funcin renal. No se debe estimular su uso hasta tener resultados de ensayos clnicos controlados y bien diseados. (2) (10) 3. Maduracin pulmonar: Se considera beneficioso y til estimular la maduracin pulmonar con el uso de esteroides para gestaciones entre las 24 y 34 semanas Se debe considerar la maduracin pulmonar luego de la semana 34 solo en aquellas pacientes que tengan entidades que retrasen la madurez pulmonar como la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) o en los casos donde se haya documentado inmadurez pulmonar por alguna prueba. Solo se administrar un solo ciclo de esteroides para lograr la madurez pulmonar ya que la administracin repetida no ha mostrado beneficios y por el contrario se han evidenciado mayores riesgos con la repeticin de los ciclos como sepsis neonatal temprana, corioamnionitis, endometritis y muerte neonatal (13) (14) Los cursos repetidos de corticoesteroies antes del parto se asociaron con una reduccin del riesgo de parlisis cerebral pero con un aumento subsecuente de trastornos de conducta agresivo-destructiva, hiperactividad, y distractibilidad. No hubo efectos en el desempeo intelectual. Un solo curso de tratamiento reduce el riesgo de hemorragia intra ventricular en el recin nacido y la betametasona se asocia con menos leucomalacia peri ventricular. La conclusin prctica es que no existe evidencia suficiente sobre los riesgos y beneficios para recomendar la administracin de cursos repetidos de esteroides para las mujeres a riesgo de parto pretrmino. (15) El uso de la dexametasona es cuestionable pues no tiene impacto real en la mortalidad ni protector de la leucomalacia peri ventricular (13) (14) Hay una supresin adrenal postestmulo, que se incrementa a medida que se repite la dosis semanal. El efecto sostenido de los esteroides perinatales objeta la necesidad de aplicar el refuerzo semanal o de rescate. Medicamentos Primera opcin: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. Se puede aplicar la segunda dosis a las 6 o 12 horas en casos en que se sospeche parto en menos de 12 24 horas. Segunda opcin: Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis. Cuestionable su uso clnico. (13)

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