CERERE TIP pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate Casa de Asigurri de Sntate Vaslui Str.

tefan cel Mare nr. 131, mun. Vaslui, jud. Vaslui Data 17 iunie 2011 Stimate domnule Preedinte - Director General, Prin prezenta formulez o cerere, conform Titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat. Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe proprie rspundere prin care certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de sntate pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia n care beneficiez de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de sntate n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m oblig s suport n totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaiului Economic European unde au fost acordate aceste servicii medicale. Semntura solicitantului, _____________________
Numele i prenumele persoanei Prenumele tatlui Adresa primire card__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ CNP Telefon Fax ___________________ Interval orar 1 _______________ Luat n eviden la Casa de Asigurri de Sntate: VASLUI AOPSNAJ MTCT

Dein un card european de sntate ce expir la data de ______________

1

Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa indicat pentru a primi cardul

european de asigurri sociale de sntate.

(se bifeaz doar n cazul n care deinei deja un card european de sntate n termen de valabilitate pn n 35 zile)