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ANEMIA
Uno de los aspectos mas importantes a tener cuenta en la valoración inicial de una anemia es el tamaño
de los eritrocitos o volumen corpuscular medio (VCM). La variación del VCM explica la existencia de
anemia sin disminución del número de eritrocitos circulantes o a la inversa, de valores normales de
concentración de Hb con eritrocitos disminuidos. En el primer caso el VCM se halla disminuido, mientras
que en el segundo aumentado (fig 4.1).
Es muy importante en el diagnóstico de la anemia, los índices eritrocitarios o índices de Wintrobe. Estos
índices relaciona tres magnitudes sanguíneas correspondientes a eritrocitos: concentración de eritrocitos,
Hb en sangre y hematocrito. (tabla 4.4)
El Volumen Corpuscular medio permite un criterio morfológico para clasificar las anemias en:
1) Normocitica: VCM de 82 – 98 fl
2) Macrocitica: VCM > 98 fl
3) Microciticas: VCM < 82 fl
El VCM se correlaciona con la hemoglobina corpuscular media (HCM), magnitud que informa sobre el
valor medio del contenido de hemoglobina de los eritrocitos circulantes. En consecuencia, la HCM
disminuye al hacerlo el VCM (anemias microcticas e hipocromas) y aumenta cuando aumenta el VCM
(anemias macrociticas e hipercromas).
La Concentración Corpuscular media de hemoglobina (CHbCM) relaciona el VCM y la HCM entre si por
lo que sus variaciones suelen ser muy pequeñas, incluso en presencia de hipocromia. Por ello a
excepción de ciertas enfermedades con aumentos característicos de la CHbCM (por ejemplo,
esferocitosis hereditaria y xerocitosis congénita), la utilidad práctica de la CHbCM es escasa.
DEFINICIÓN:
La anemia hemolítica es un trastorno en el cual los glóbulos rojos se destruyen más rápido de lo que la
médula ósea puede producirlos. El término para la destrucción de los glóbulos rojos es "hemólisis". Se
caracteriza por la presencia de un número inadecuado de glóbulos rojos sanguíneos, y de la cantidad de
hemoglobina.
ETIOLOGÍA
Existen varios tipos de anemia hemolítica que se clasifican según el sitio en que se ubica el defecto, el
cual puede estar dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o fuera de éste (factor extrínseco):
1) MEMBRANOPATIAS ERITROCITARIAS
Se deben a la existencia de alteraciones a nivel de proteínas o lípidos. Entre las más importantes
destacan:
a) Esferocitosis hereditaria.
b) Eliptocitosis congénita
c) Estomatocitosis
d) Acantocitosis
e) Equinocitosis
f) Codocitosis
La alteración es a nivel de la membrana, debido a que existe una unión débil del esqueleto de la
membrana a la doble capa lipídica, dándose una inestabilidad, formación de microvesículas y pérdida del
material lipídico que lleva a que la relación superficie y volumen disminuya y el eritrocito tome una forma
esférica.
A nivel genético se ve afectado los siguientes genes:
a) Ankirina (ANK1)
b) Proteína AE1 o banda tres
c) Proteína 4,2
d) Espectrina alfa o beta
En esta anemia aparte de la pérdida de relación superficie y volumen se da una activación de los
sistemas de transporte iónico en la que disminuye el potasio intraeritrocitario y agua, lo que produce un
aumento de la hemoglobina corpuscular media (HbCM mayor a 350g/l).
Manifestaciones clínicas:
1. AUTOSÓMICA DOMINANTE
a. EH común o forma moderada en un 60%
i. Anemia moderada
ii. Esplenomegalia discreta o ausente.
b. EH asintomático o forma leve
i. Hemólisis compensada o anemia inexistente.
ii. Esplenomegalia discreta
iii. Subictericia conjuntival que puede confundirse con la enfermedad de Gilbert.
iv. Aumento de los reticulocitos circulantes
v. Litiasis biliar.
c. EH con intensa anemia o grave en un 5%.
i. Anemia hemolítica intensa (Hb menor 90g/l)
ii. Esplenomegalia gigante
iii. Requerimiento transfusional
iv. Complicaciones del síndrome hemolítico crónico.
Diagnóstico
Examen de morfología eritrocitaria: Se observa un número variable de esferocitos (3-5% en formas leves
y 25-30% en formas moderadas) que se presentan de tamaño más pequeño y con desaparición del halo
claro central. (fig 7.11).
En pacientes con AH autonómica dominante con déficit de banda 3 se presentan eritrocitos con un
estrangulamiento en una zona de su citoplasma que les confiere una forma de seta (fig 7,12).
Índices eritrocitarios: El VCM muestra una ligera disminución por la microesferocitosis. Hay un aumento
significativo de la CHbCM (mayor a 350 g/l).
Prueba de fragilidad: Pone de manifiesto la poca capacidad que tienen los esferocitos para resistir los
medios hipotónicos, ya que tiene menos capacidad que el eritrocito normal de permitir la entrada de
agua, sufriendo un mayor grado de hemólisis.
Entre estas pruebas destaca la incubación de eritrocitos de sangre recién extraída (prueba inmediata) e
incubada durante 24 horas a 37`C (prueba incubada) en presencia de NaCl con concentraciones
crecientes. En condiciones normales la hemólisis de los eritrocitos sin incubar empieza a 5g/dl y termina
a los 3,5g/dl, mientras que en los eritrocitos incubados la hemólisis comienza a los 6 g/l y termina a los 4
g/l respectivamente. Estos valores se expresan en hemólisis al 50% e indican el comportamiento global
de la población frente a la hipotonía y oscilan en la prueba inmediata entre 3,6 y 4,2 mientras que en la
prueba incubada los valores están entre 4,5 y 5,2. Es mas sensible la prueba incubada y es positiva en
un 100% de los casos de EH.
Puede existir dificultad en la interpretación de la prueba inmediata cuando existe gran cantidad de
reticulocitos acompañada de hipocromia, ya que estos son menos frágiles que los eritrocitos, además la
hipocromia debida a un estado de ferropenia latente disminuye la fragilidad osmótica de los eritrocitos y
enmascara su posible aumento.
Tratamiento:
Para realizar la esplenectomía se debe considerar la edad, en niños no es aconsejable salvo en casos de
retrazo de crecimiento óseo o corporal. Es común luego de la esplenectomía la presencia de infecciones,
pero pueden ser tratadas con antibióticos.
La complicación mas rara pero fulminante es la neumonitis fulminante.
Algunos autores recomienda hacer una esplenectomía subtotal, dejando un pequeño fragmento de vaso,
que carece de efecto hemolítico pero si de efecto inmunológico. En caso de que la esplenectomía se
considera oportuna, se debe mantener reservas de folato, dando a la dieta acido fólico en 1 mg/día en
intervalos de seis meses.
Eliptocitosis congénita
Los eritrocitos presentan una forma elíptica u ovalada, se transmite con carácter autosómico dominante y
su frecuencia es de un caso por cada 5000 nacimientos. En el África ecuatorial su frecuencia varia entre
el 0,6 y 1% de la población. En el sudoeste asiático supera el 30% de la población, hecho que se
atribuye a la presión genética positiva ejercida por el paludismo. La EC se caracteriza por un
polimorfismo genético, clínico y molecular.
En la EC, la mayoría de mutaciones se localiza en los genes de espectrina alfa (SPTA1), beta espectrina
(SPTB ) y de la proteína 4,1 (EBP 41). Rara vez existe mutación en la glucoforina C.
Todos producen un efecto común, de impedir que la espectrina se asocie y forme tetrámeros, con lo que
el eritrocito pierde la capacidad de recuperar su forma normal después de una deformación longitudinal.
En las mutaciones de alfa espectrina afectan al 60% de los pacientes, su forma de transmisión
hereditaria es de forma autosómica dominante y la expresividad clínica puede variar desde el estado
asintomático (eliptosis simple) hasta la anemia moderada o muy intensa.
Las mutaciones de beta espectrina son menos frecuentes al anterior y de igual forma de transmisión.
Manifestaciones Clinicas
Leve: Es común en la raza blanca y se detecta con pruebas indirecta de hemólisis y la presencia de una
cifra no superior al 12% de eliptocitosis circulantes.
Hemólisis esporádica: En estos casos, existe una descompensación clínica con aparición de anemia
moderada o intensa. Si sujetos jóvenes presentan episodios de hemólisis compensada o no,
probablemente son portadores de alguno de los genes mutados.
Hemolisis intensa: Existe un síndrome hemolítico con intensa anemia y esplenomegalia, además
intensa reticulocitosis y formas diversas entre las que destacan eliptocitosis, ovalocitos, dacriocitos
(forma de lagrima) y esquistocitos (eritrocitos fragmentados).
La segunda manifestación es bastante rara y se predispone en la raza negra. Existe una anemia
neonatal intensa acompañada de una alteración morfológica marcada. (fig 7.15)
La fragmentación eritrocitaria se acompaña de un VCM bajo y además se nota la intensa inestabilidad de
la membrana del eritrocito al calor. Se pone de manifiesto incubando los eritrocitos a 46 y 49 grados; en
condiciones normales los eritrocitos recién empiezan una vesiculacion por efecto del calor a 49 grados,
mientras que los pacientes con PPC ya sufren este proceso a 46 grados centígrados.
La tercera manifestación constituye un hibrido entre la EH y la EC común por lo que resulta difícil
distinguirla de la primera. Para diferenciarla se usa el criterio clínico hemolítico, en la que se determina
que junto a los esferocitos existe una cantidad marcada de eliptocitos y ovalocitos. Su presencia se limita
a personas de origen europeo.
Diagnostico:
Las formas mas fáciles de EC de detectar son las que cursan con anemia hemolítica intensa y
numerosos eliptocitos circulantes (>60%), pero en contrapartida son las menos frecuentes. Además de
usar el estudio morfológico y la prueba de estabilidad térmica, se debe completar el diagnostico con la
demostración del defecto a nivel del gen (biología molecular). Para progresar en el análisis existen
pruebas mas especializadas como:
1) Electroforesis de proteínas de membrana en gel de poliacrilamida (PAGE) con agente
desnaturalizante (SDS) y posterior cuantificación de ellas, así se ha identificado el déficit de
la proteína 4,1.
2) Extracción de la espectrina a 0`C y separación de dímeros (SpD) y tetrámeros (SpT)
mediante PAGE pero sin SDS para detectar alteraciones de la relación dímero- tetrámero de
la espectrina.
3) Análisis del ADN mediante PCR.
Estomatocitosis
La estomatocitosis son eritrocitos cuya palidez central presenta una forma alargada que recuerda el perfil
de la boca. Se observan así porque ha perdido una de sus concavidades (uniconcavos) fig 7,16.
Equinocitosis: Entre los factores intraerotrocitarios congénitos tenemos la alteración del metabolismo de
la glucólisis anaerobia, déficit congénito de piruvato cinasa u otra enzima capaz de bloquear la
producción normal de ATP.
Entre las causas extraeritrocitarias se menciona la hipofosfatemia, uremia y ciertas hemólisis producidas
por ejercicio muscular extenuante. (fig 7,19)
Codocitosis: Presenta una palidez central con una área densa en el centro. Se da porque aumenta la
superficie en relación al volumen, lo que aproxima a las concavidades entre si y aumenta la
concentración de hemoglobina. Estas células pueden expresar un grosor de la membrana por acumulo
de fosfolipidos y colesterol (hepatopatia obstructiva) o disminución de la CHbCM (anemia ferropenica,
talasemia ). Presentan una disminución de la fragilidad osmótica pero su circulación es normal porque
tienen intacta la deformabilidad.
La alteración genética se debe por insuficiencia de lecitincolesterolaciltransferasa que cataliza la
transformación de ácidos grasos desde la fosfatidilcolina al colesterol.
La incidencia es mayor en la raza negra, caucásica del área mediterránea y asiática, en España suele
situarse en el 1%. El paludismo endémico en estas zonas ha dado una presión positiva a favor de la
prevalencía de este déficit.
HEMOGLOBINOPATIAS
Las hemoglobinopatias se clasifican en dos grandes grupos:
Defectos estructurales de la globina (hemoglobinopatias estructurales)
Disminución de la síntesis de la globina. (talasemias)
Hemoglobinopatia S: Se denomina así por la característica de forma de hoz que adoptan los eritrocitos
cuando disminuye su oxigenación. Los eritrocitos portadores de HbS son resistentes a la infección por P.
falciparum, la distribución geográfica corre paralela a las áreas en las que existe o existió paludismo
endémico (fig 8,2). En América Latina y Caribe, la incidencia es de uno de cada 100 individuos de raza
negra que portan el gen mutado βs y en EEUU es de uno cada 700 nacimientos.
La HbS es el resultado de la sustitución de la base de timina por la adenina en el codón 6 del gen beta
de globina, con sustitución del glutámico por la valina. Existen dos formas clínicas de HbS, una que cursa
con anemia falciforme (anemia hemolítica y crisis vasooclusivas) y la otra que cursa asintomático.
a) FASE ESTACIONARIA: Corresponde a los primeros anos de vida y cursa con síndrome
hemolítico crónico moderado o intenso (anemia, palidez cutaneomucosa, subictericia
conjuntival y retrazo del crecimiento óseo y gonadal), existe intensa retención eritrocitaria
esplénica (hiperesplenismo) con complicaciones vasooclusivas de carácter local y progresivo
que conduce a la perdida de la función esplénica.
b) FASE DE EXPRESIVIDAD AGUDA: Se inicia a los 4 anos de edad, con agravamiento del
cuadro anémico (Hb < 80 g/l). La manifestación mas clara es el cuadro de dolor agudo que
obedecen a oclusiones de la microvasculatura a nivel de huesos, tórax y extremidades. Este
síndrome puede confundirse con artritis séptica o fiebre reumática. Otra manifestación son
las infecciones que en muchas ocasiones lleva a fallecimientos, entre los causantes son S.
pneumoniae, H. influenzae, Salmonella spp. El Síndrome toráxico (dolor toráxico con fiebre y
taquipnea) es causa de hospitalización. El síndrome toráxico suele cursar con insuficiencia
cardiorrespiratoria que puede causar la muerte.
c) FASE DE EXPRESIVIDAD CRONICA: Es característica de la adolescencia y la edad adulta.
Entre las manifestaciones tenemos:
a. Necrosis óseas
b. Complicaciones visuales (retinopatía)
c. complicaciones pulmonares (Insuficiencia respiratoria)
d. Complicaciones cardiacas (Insuficiencia cardiaca)
e. Complicaciones renales
f. Complicaciones hepatobiliares (cirrosis difusa)
g. Complicaciones debidas a la hiperbilirrubinemia.
Diagnostico de Laboratorio
Hemograma: Muestra una anemia normocitica o ligeramente macrocitica. Los valores de Hb oscilan
entre 70y 90g/l y una reticulocitosis superior a 150 x 109/l y que en ocasiones puede llegar a 600 x 109/l.
En los adultos el VCM y CHbCM son normales, excepto en casos que tenga una alfa- talasemia en
donde ambas magnitudes están disminuidas (VCM <80 fl, CHbCM < 340 g/l).
Otras pruebas son la prueba de solubilidad que consiste en precipitar la HbS cuando hemolizado se
incuba en presencia de ditionito sodico que actúa como agente reductor.
Tratamiento
Para las infecciones es necesario dar inmunización preventiva en niños (vacunación) frente a S.
Pneumoniae y H.influenzae o administración profiláctica de penicilina cada 3 semanas.
Para la anemia aguda se recurre a transfusiones de sangre total o concentrados de eritrocitos
considerando casos estrictamente necesarios. Los concentrados de eritrocitos se administran hasta
obtener valores entre 100 g/l y 120 g/l de Hb, es mejor no incrementar el valor para evitar complicaciones
por exceso de viscosidad sanguínea y aumento brusco de la volemia.
El transplante de medula ósea se hace cuando cumple con los criterios requeridos (adolescentes
menores a 16 anos con complicaciones graves) y tenga un donante compatible. Otra forma es el uso de
sangre del cordón umbilical. Hay que considerar que el transplante de medula ósea es demasido costoso
lo que lleva a limitarlo con tratamiento de elección.
Afecta a más del 25% de la población del oeste africano y al 2-3% de individuos americanos de raza
negra. Se caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica y esplenomegalia.
Diagnostico
Hemograma: Hay un aumento de CHbCM (>360 g/l)con VCM normal. La electroforesis es el único que
confirma el diagnostico porque migra al igual que la HbA2.
Hemoglobinopatias M: La mutación puede afectar a una de las cadenas alfa o beta y se caracteriza por
preservar el hierro de dos de los cuatro grupos hemo en estado ferrico permanente. Debido a ello, estas
Hb presentan una oxigenación parcial y parte importante de ellas se halla siempre en estado
desoxigenado. Cuando la concentración de Hb desoxigenada supera los 50g/l , la sangre adquiere una
tonalidad azulada que se refleja en la piel y las mucosas dando lugar a cianosis.
Diagnostico:
La HbM se diferencia de la HbA, mediante electroforesis a pH neutro, ya que en estas condiciones
presenta menor movilidad. La HbM no suele acompañarse de metahemoglobinemia superior al 25%.
Talasemias
Proviene de dos palabras griegas: mar (thalassa) y sangre (aima) queriendo George Wype demostrar
que esta enfermedad tiene preferencia por las poblaciones que habitan junto al mar mediterráneo. Sin
embargo se ha visto que al igual que las hemoglobinopatias, su distribución geográfica se relaciona con
las zonas endémicas del paludismo, debido al efecto protector que ejerce esta enfermedad frente al
parasito.
Manifestaciones Clínicas
2) Talasemia menor: La expresividad clínica es menos acusada o mas leve por lo que se le
conoce como rasgo talasemico. Se caracteriza por una seudopoliglobulia microcitica con
anemia muy leve o inexistente. Su diagnostico se da por un seguimiento familiar y además el
uso de electroforesis.
Valores superiores a 125.000 indican eritropoyesis acelerada, para compensar tanto un aumento por
destrucción (hemólisis) como por pérdidas (hemorragia). En una anemia hemolítica la cifra de
reticulocitos no elevada no excluye el diagnóstico de anemia hemolítica, que puede acompañarse de
reticulocitos normales o bajos en las fases iniciales del cuadro, cuando la médula ósea está dañada por
el propio proceso (linfoma, leucemia) o cuando se asocian déficit de hierro, ácido fólico o vitamina B12; en
estos casos se trata en realidad de una anemia de patogenia mixta. La distinción entre pérdidas
hemorrágicas y hemólisis no siempre es fácil; el incremento de reticulocitos puede acompañar tanto a la
anemia hemorrágica como a la anemia hemolítica (AH). Se puede diferenciar solo mediante la historia
clínica (como ulcus, hemorroides, hepatopatia crónica) y de diagnóstico del paciente. En sentido
contrario, una historia de enfermedad autoinmune, infección vírica reciente, tratamiento con altas dosis
de penicilina, litiasis biliar, etc., sugieren de entrada un proceso hemolítico.
Tratamiento
Se denomina anemias hemolíticas inmunes a los estados de hemólisis aumentada que se acompañan de
la presencia en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes
antigénicos de los hematíes. Pueden ser de tres tipos: producidas por un aloanticuerpo, por un
autoanticuerpo o por fármacos.
Son reacciones hemolíticas provocadas por la puesta en contacto de los hematíes con un anticuerpo
producido por otro individuo o especie.
Enfermedad hemolítica del recién nacido. La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se
produce cuando existe una incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto.
Aunque el ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh (por ser el más
inmunogénico), cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente en el feto puede
inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis neonatal.
Etiología. La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una transfusión
o por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno, habitualmente en
el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG desarrollados en la madre atraviesan la
placenta y se fijan a los hematíes del feto portadores del antígeno correspondiente, produciendo
su hemólisis.
Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos. Los anticuerpos fríos o crioaglutininas
son los que reaccionan mejor con su antígeno correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan
normalmente en el suero pero carecen de significación clínica. Cuando su amplitud térmica
aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se acompaña de un título muy elevado del
anticuerpo Ig M en el suero, aunque se han descrito de IgA.
Cuadro clínico. Con frecuencia las únicas manifestaciones son las de una anemia
crónica. Los casos secundarios a infecciones, sobre todo víricas, pueden cursar en forma
de hemólisis aguda, que sobreviene a los 5-10 días de finalizar la infección y suele curar
espontáneamente.
Adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria. El fármaco se fija sobre la
membrana eritrocitaria y la acción ulterior del anticuerpo sobre el fármaco fijado hace que estos
hematíes sensibilizados sean destruidos por los macrófagos del bazo. La hemólisis es, por tanto,
extravascular. El fármaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis. La
prueba de la antiglobulina directa es positiva y de clase IgG. Los anticuerpos hallados en el suero
tienen un título muy alto y son de clase IgG.
Formación de autoanticuerpos. El fármaco que con mayor frecuencia produce anemia por este
mecanismo es, con gran diferencia, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes que
reciben dicho fármaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva, pero sólo el 0,5-
1% desarrollan una anemia hemolítica. En ocasiones, la positividad de la prueba de la
antiglobulina directa persiste hasta 2 años después de la retirada del fármaco.
2. ANOMALIAS ADQUIRIDAS DE LA MEMBRANA
Tratamiento. En algunos pacientes pueden ser útiles las transfusiones. A pesar de la ferropenia, la
administración de hierro puede resultar peligrosa, dado que aumenta la hemólisis y la hemoglobinuria.
En algunos pacientes con estadios avanzados de lesión hepatocelular de origen alcohólico se puede
observar una hemólisis de rápida instauración, con abundantes acantocitos. Cuando existe una lesión
grave del parénquima hepático se halla en el suero una lipoproteína de baja densidad anormal que
provoca una rotura del equilibrio entre el contenido del colesterol y fosfolípidos de la membrana
eritrocitaria, lo que causa una pérdida de su capacidad de deformación. Estos hematíes rígidos se
destruyen prematuramente en un bazo congestionado e hipertrófico. Los hematíes transfundidos
adquieren con rapidez la misma alteración. El diagnóstico se basa en los antecedentes de hepatopatía y
en la existencia de una anemia hemolítica con presencia de acantocitos. El pronóstico suele ser
desfavorable debido al grado avanzado de la hepatopatía.
Agentes físicos y químicos. Numerosas sustancias químicas pueden producir hemólisis de intensidad
variable. El arsénico y el cobre probablemente actúan fijando grupos sulfhidrilos a la membrana del
hematíe. La hemólisis inducida por cobre se observa en los pacientes sometidos a diálisis.
La intoxicación por plomo o saturnismo puede provocar una lesión directa sobre los hematíes.
El exceso de cloro puede producir cloraminas, que son potentes oxidantes que inducen una hemólisis
secundaria por formación de metahemoglobina, con presencia de cuerpos de Heinz.