Centro Universitrio UNIEURO Especializao em Gesto e Auditoria em Sade

AUDITORIA EM SADE: uma ferramenta de gesto

Letcia Costa Santos Valria Figueiredo Barcellos

Orientador: Prof. Cludio Andraos (Especialista em Odontologia Coletiva)

Artigo apresentado ao Centro Universitrio UNIEURO para obteno do Ttulo de Especialista em Gesto e Auditoria em Sade pelo programa de ps-graduao lato sensu.

Braslia, DF 2009

AUDITORIA EM SADE: UMA FERRAMENTA DE GESTO

Letcia Costa Santos1 Valria Figueiredo Barcellos2

Resumo
A assistncia sade melhorou acentuadamente nas ltimas dcadas com o advento de novas tecnologias, estudos cientficos e novos tratamentos. O ser humano vive mais e de forma mais saudvel. Entretanto, por sua complexidade, o setor da sade apresenta descontentamentos, uma vez que dispendioso, excludente e no se conhece sua efetividade. A necessidade de reverter este quadro levou o setor a procurar novas opes de gesto, em que a avaliao de todos os processos envolvidos no sistema de sade se torna prioridade, destacando-se as aes de auditoria. Neste artigo, pretende-se, por meio de reviso da literatura, destacar o papel da auditoria como ferramenta para gesto, planejamento, monitoramento e avaliao de aes e servios de sade, exprimindo sua funo educadora e no apenas fiscalizadora e punitiva. Palavras-chave: Auditoria; educao; gesto; monitoramento; planejamento; sistemas de sade.

Abstract
Health assistance has greatly improved in the last few decades due to new technologies, scientific studies, and new treatments. Human beings have been living longer and healthier. Nevertheless, because of its complexity, the health sector presents dissatisfaction, since it is costly, exclusive, and its effectiveness is unknown. The need to revert this scenery led the sector to look for new options of management, in which the assessment of all processes involved in the health system becomes a priority, with emphasis on audit actions. In this article, through a literature review, the authors intend to highlight the role of auditing as a tool to be used in management, planning, monitoring, and evaluation of health actions and services, expressing its educational function and not only controlling or punishing. Key words: Audit; education; management; monitoring; planning; health systems.

Introduo
No mundo globalizado, os sistemas de sade vm enfrentando dificuldades decorrentes da incorporao de tecnologia na assistncia, em um momento de forte crise no setor financeiro, associado crescente demanda da populao cada vez mais bem informada e exigente de seus direitos e necessidades (PAIM; CICONELLI, 2007). Soma-se a esses fatores a prpria complexidade inerente ao setor da sade, responsvel por mltiplas tarefas, tais como prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover e produzir sade, no qual atuam e interagem diferentes atores: populao, corporaes, gestores, dirigentes polticos, profissionais e segmentos empresariais (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b). A administrao de todo esse mercado, seja pblico ou privado, exige permanente monitoramento e avaliao, alimentada por informaes adequadas para facilitar a tomada de deciso que minimize os erros, controle os custos e oferea servios de qualidade. No Brasil, o sistema de sade vem passando por transformaes iniciadas principalmente na segunda metade da dcada de 1970 e ao longo da dcada de 1980, com o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, culminando com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), pela Constituio Federal. Esta, em seu Art. 196, determina que A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
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Cirugi-dentista, Especialista em Odontologia em Sade Coletiva e Especialista em Odontologia do Trabalho; Cirurgi-dentista, Especialista em Endodontia.

econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988). Entretanto no Art. 197, prev a presena da livre iniciativa na assistncia sade, cujas aes e servios, por serem de relevncia pblica, esto sujeitas a regulao, fiscalizao e controle pelo Estado (BRASIL, 1988). Em decorrncia disso, organizou-se um sistema privado, paralelo ao sistema pblico, que o complementa, constitudo por redes de hospitais, clnicas, laboratrios e profissionais que prestam servios para as Operadoras de Planos de Sade, formando, assim, o sistema de sade suplementar. Embora com caractersticas prprias, tanto o sistema pblico como o sistema privado vm buscando opes e aprimoramento em suas gestes, as quais devem estar comprometidas com o aumento da eficincia do sistema e com a gerao de equidade. A principal fonte de falhas de qualidade em um dado sistema so os problemas nos processos de trabalho. Uma gerncia com competncia passa por planejamento, monitoramento e avaliao de seus processos (BERWICK; GODFREY; ROESSNER, 1995). Assim, a auditoria, em suas diversas modalidades, torna-se importante instrumento para essas aes. Existem diversas citaes a respeito de auditoria na Constituio da Repblica, em Decretos Presidenciais, nos Cdigos de tica de algumas profisses, entre outros (JUNQUEIRA, 2001).

Contexto de auditoria na sade

A atividade de auditoria, principalmente na rea contbil, deveras antiga, tendo sido encontrados registros deste tipo de atividade que datam de 4500 a.C. A denominao auditor, de origem latina (auditore), significando apenas que ou aquele que ouve; ouvinte (HOUAISS; VILLAR; FRANCO, 2001:343), tambm antiga, embora no se conhea sua origem e tampouco a data precisa em que se consagrou. J o termo auditoria foi usado pelos ingleses para rotular a tecnologia contbil da reviso (auditing), com o significado de fazer ou fazendo balano, mas que hoje tem sentido mais abrangente (S, 2002:21). Existem diferentes conceituaes para auditoria, variando conforme o autor e de acordo com sua finalidade. Holmes (1956) postula que auditoria o exame de demonstraes e registros administrativos. Para S (2002), o auditor observa a exatido, a integridade e a autenticidade de tais demonstraes, registros e documentos. Conforme assevera Chiavenato (2006), a auditoria um sistema de reviso de controle para informar a administrao sobre a eficincia e a eficcia dos programas em desenvolvimento, no sendo sua funo somente indicar os problemas e as falhas, mas tambm apontar sugestes e solues, assumindo, portanto, um carter educador. Por seu turno, a auditoria em sade teve incio nos Estados Unidos, aparecendo pela primeira vez no trabalho realizado pelo mdico George Gray Ward, em 1918, quando este verificava a qualidade da assistncia prestada aos pacientes por intermdio dos registros em seus pronturios (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991). Segundo Zanon (2001), a auditoria mdica foi criada em 1943 por Vergil N. Slee. A partir da dcada de 1980, luz dos conceitos de Donabedian (1980), passou a ser empregada com maior nfase para a avaliao da qualidade dos servios mdicos prestados, bem como de seus custos (MALIK; SCHIESARI, 1998; MELO; VAITSMAN, 2008; PAIM; CICONELLI, 2007; PIMENTEL, 2006). Na assistncia sade, a auditoria pode ser desenvolvida em vrios setores e por diferentes profissionais, destacando-se entre elas a auditoria mdica, caracterizada por uma sequncia de aes administrativas, tcnicas e observacionais, com o intuito de analisar a qualidade dos servios prestados a fim de assegurar seu melhor desempenho e resolubilidade (MOTTA; LEO; ZAGATTO, 2005). Atualmente, a auditoria na sade pode ser realizada em hospitais, clnicas, ambulatrios, home care, por operadoras de planos e seguros de sade (MEDEIROS, 2008). A auditoria de enfermagem, integrada ao trabalho da auditoria mdica, avalia continuamente a qualidade da assistncia que o corpo de enfermagem de uma determinada instituio de sade presta aos pacientes, desde a internao at a alta. Isso alcanado por meio de anlise da documentao da assistncia registrada nos pronturios, verificao do atendimento prestado ao paciente durante o perodo de internao,

bem como por visitas in loco, a fim de assegurar o pagamento de todos os procedimentos com exatido (MOTTA; LEO; ZAGATTO, 2005). Acrescenta-se a essas modalidades, a auditoria de gesto, definida como funo organizacional de reviso, avaliao e emisso de opinio quanto ao ciclo administrativo (planejamento, execuo, controle) em todos os momentos e ambientes das entidades (GIL, 2000).

Auditoria no mbito da sade pblica

As atividades de auditoria no Brasil no so recentes, tendo sido realizadas em Hospitais Universitrios de modo superficial. No servio pblico, j ocorriam antes de 1976, com base no ento Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), e eram executadas pelos supervisores por meio de apuraes em pronturios e em contas hospitalares, porquanto poca no havia auditorias diretas em hospitais. A partir de 1976, as denominadas contas hospitalares foram transformadas em Guias de Internao Hospitalar (GIH) e as atividades de auditoria ficaram estabelecidas como Controle Formal e Tcnico (BRASIL, 200?). Em 1978, foi criada a Secretaria de Assistncia Mdica, subordinada ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Percebeu-se a necessidade de aperfeioar a GIH, criando-se, ento, a Coordenadoria de Controle e Avaliao nas capitais e o Servio de Medicina Social nos municpios. Posteriormente, em 1983, a GIH foi substituda pela Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), no Sistema de Assistncia Mdica da Previdncia Social (SAMPS), e no mesmo ano se reconheceu o cargo de auditor-mdico, passando a auditoria a ser conduzida nos prprios hospitais (BRASIL, 200?). Caleman, Moreira e Sanchez (1998) relatam que a criao do SUS, em 1988, instituiu o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, com regionalizao e hierarquizao, descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, participao da comunidade e atendimento integral, com prioridade para a ateno primria. Para consolidar todas essas aes, superando fatores contrrios, como carncia de recursos financeiros, crescentes custos do processo de ateno e corporativismo dos profissionais da sade, e tambm visando permitir a tomada de melhores decises, foi criado o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) (BRASIL, 1993). O SNA tem como competncia maior a avaliao tcnica, cientfica, contbil, financeira e patrimonial do SUS e sua ao deve ocorrer de forma descentralizada por meio de rgos estaduais, municipais e da representao do Ministrio da Sade em cada estado da federao. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), rgo central do SNA, exerce atividades de auditoria e fiscalizao especializada no SUS, acompanhando as aes propostas e analisando seus resultados (BRASIL, 2009). Como o SUS um sistema complexo, dinmico e em constante evoluo, para acompanhar seu processo de crescimento, aes, indicadores e resultados, foram desenvolvidos diferentes sistemas e redes de informaes estratgicos, gerenciais e operacionais, que so usados pelo SNA para obteno de dados, anlise e suporte realizao de auditorias analticas e operacionais (BRASIL, 2005). A auditoria analtica no mbito do SUS consiste no exame do todo ou de partes de processos, assim como de acompanhamento, controle e avaliao distncia de um prestador ou de um processo. Deve ser utilizada como rotina e permitir traar o perfil de um sistema, atividade ou servio. Na anlise pormenorizada de relatrios e documentos, visa aferir a eficcia, a eficincia e a efetividade dos servios prestados, bem como a adequao dos recursos aplicados. A propriedade ou veracidade das informaes colhidas poder ser conferida in loco durante a auditoria operativa, que compreende a atividade desenvolvida na prpria unidade em que as aes e os servios so realizados, mediante a observao direta de controles internos, fatos, dados, documentos e situaes. Busca-se aferir de modo contnuo a adequao, a eficincia, a eficcia e os resultados dos servios de sade, identificar distores, promover correes e buscar aperfeioamento do atendimento mdico-hospitalar, procurando obter melhor relao custobenefcio na poltica de atendimento das necessidades do paciente e promover processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento em busca da satisfao do usurio (BRASIL, 1999).

Acompanhando toda a dinmica de evoluo do SUS, nota-se que a auditoria vem passando por um processo de mudana de conceitos, normas e procedimentos, substituindo antigas prticas voltadas para a assistncia individual e focadas no erro, reforando a preocupao com o acompanhamento dos servios de sade, das aes preventivas, da qualidade de assistncia e da gesto de anlise de resultados. Desse modo, contribui para a garantia de acesso e ateno aos cidados usurios e em defesa da vida. Sem dvida, vem se desenvolvendo como instrumento de gesto para fortalecer o SUS, colaborando para a alocao e a utilizao adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da ateno sade oferecida aos cidados (BRASIL, 2009).

Auditoria no mbito da sade suplementar

Com quase 40 anos de funcionamento sem regulao no Brasil, o mercado de planos e seguros privados de ateno sade vem apresentando crescimento desordenado neste perodo. Na poca em que o Brasil vivia uma situao de inflao galopante, os reajustes mensais de preos constituam a rotina e os planos de sade mantinham excelente relacionamento com seus prestadores de servio (mdicos, laboratrios, hospitais, entre outros), pois auferiam lucros de capital na ciranda financeira. Com a estabilizao da moeda, as operadoras deixaram de ganhar com as aplicaes financeiras e passaram a focalizar sua ateno em economizar na assistncia sade (JUNQUEIRA, 2001). Sob esta perspectiva, essas empresas comearam a auditar contas mdicas e hospitalares com carter restritivo, baseado em autorizaes de internaes hospitalares e suas necessidades, passando pela autorizao de procedimentos em diagnose e terapia, rteses, prteses, materiais e medicamentos especiais (PRISZKULNIK, 2008). Na mesma poca, foi regulamentado o Cdigo de Defesa do Consumidor, que estabelece como direitos bsicos do consumidor a proteo sade e a segurana contra riscos decorrentes da prestao de servios sade (BRASIL, 1990). Os consumidores passaram a ser mais cautelosos, crticos e exigentes, buscando no mercado aqueles planos e seguros de sade que lhes oferecem a melhor relao entre custo e benefcio, cada vez mais fazendo uso de seus direitos estabelecidos e levando suas reclamaes aos rgos existentes (PAIM; CICONELLI, 2007). Diante da repercusso negativa que a atuao desse setor da sade teve perante a opinio pblica, passou a ser alvo de preocupao dos agentes pblicos, percebendo-se a necessidade de interveno estatal sobre a atuao das operadoras de planos de sade (GOUVEIA, 2004; JUNQUEIRA, 2001). Esses fatos culminaram com a aprovao da lei n 9.656/1998 (BRASIL, 1998), que estabeleceu as normas de regulao para os planos e seguros privados de assistncia sade, e a lei n 9.961/2000 (BRASIL, 2000), que criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). A partir de ento, a regulao de planos e seguros de sade passou a ser uma atividade do governo federal, que por meio de leis e resolues, tem procurado melhorar a qualidade dos contratos, corrigindo as falhas de mercado, visando contribuir para que as empresas se sustentem e gerem incentivos que beneficiem os consumidores. Para tanto, foram propostas aes para ampliao de cobertura, ressarcimento ao SUS, registro das operadoras, acompanhamento de preos pelo governo, obrigatoriedade da comprovao de solvncia, reservas tcnicas, permisso para a atuao de empresas de capital estrangeiro e proibio do monoplio dessas atividades. As organizaes que formam o setor de sade suplementar tiveram de se adequar e cumprir a regulamentao estabelecida. Ademais, para manter posio competitiva no mercado, precisaram se reorganizar e reestruturar, passando por uma srie de transformaes que permitissem sua adaptao aos novos processos de trabalho (MOTTA; LEO; ZAGATTO, 2005). Ao fornecer conhecimentos sobre o verdadeiro estado da organizao, a auditoria tornou-se facilitadora dessas mudanas, deixando de ser apenas um instrumento fiscalizador para promover a conteno de custos. Lanando mo das atividades de auditoria interna, a organizao consegue atingir os seus objetivos internos de custos, produtividade, qualidade e satisfao dos clientes. O auditor, por sua vez, tem o papel de melhorar as formas de atendimento, disponibilizar os recursos de forma tcnica, acompanhar a qualidade dos servios oferecidos e verificar a exatido na indicao de sua execuo. Nesse mister, deve agir sempre de forma conciliadora, atuando de forma a propiciar orientao, incentivo parceria e melhoria da relao entre prestadores e usurios na execuo dos benefcios previstos nas regras do sistema

(FRANCO, 2007). Sua anlise criteriosa, aliada a sugestes de melhoria, aperfeioa sobremaneira o desempenho operacional, bem como a qualidade tcnica dos servios ou mesmo da produo. Essa regulao trouxe avanos que tornaram o ambiente da sade suplementar melhor na atualidade que no perodo anterior a ela. Embora ainda haja inmeros conflitos entre os diversos atores sociais, existe um ponto de convergncia de objetivos, que a qualificao daqueles que atuam no setor. Focada nessa nova perspectiva, a regulao da ANS passou a dar nfase qualificao de todos os envolvidos no processo, como operadoras, prestadores de servios, beneficirios e rgo regulador. Oportunizando a qualificao, a ANS procura significar o setor de sade suplementar como local de produo de sade, conduzindo as operadoras de planos de sade a transformar-se em gestoras de sade, os prestadores de servios em produtores de cuidado de sade, os beneficirios em usurios com conscincia sanitria e o prprio rgo regulador qualificando-se para corresponder tarefa de regular um setor cujo objetivo produzir sade (BRASIL, 2007).

Evoluo da auditoria em sade: da glosa ao apoio gesto

Da mesma forma que as organizaes de sade so mutantes, tambm o a auditoria em sade, cujo perfil vem se alterando ao longo dos anos. De um ciclo tradicional focado em glosar, fixar normas, medir desempenho, com valorizao da quantidade e do preo, a auditoria em sade passou avaliao da qualidade das pessoas, dos processos e dos resultados. Em sua fase atual, destaca-se como uma ferramenta de apoio gesto, constituindo instrumento de aperfeioamento e educao contnua, que permite buscar a excelncia em aspectos tcnicos, administrativos, ticos e legais (MEDEIROS; ANDRADE, 2007; MOTTA; LEO; ZAGATTO, 2005). A auditoria como ferramenta de gesto ajuda a eliminar desperdcios, simplificar tarefas e transmitir informaes seguras sobre o desenvolvimento das atividades executadas (PORTAL DE CONTABILIDADE, 2009), ao mesmo tempo em que visa a construo e a consolidao da organizao, impedindo fraudes e erros fortuitos, como m aquisio de equipamentos e insumos, falhas de seleo e treinamento de pessoal, falhas em sistemas e pagamentos indevidos, que geram perdas ou danos por vezes irreversveis. De acordo com Medeiros e Andrade (2007), para que a auditoria possa ser considerada eficiente e eficaz, importante que se torne um sistema de educao e aperfeioamento contnuo, mostrando preocupao com a qualidade, a segurana e a humanidade das prestaes de sade, tratando de alcanar, por intermdio de um processo de ensino e aprendizagem, motivao e participao de todas e cada uma das pessoas que atendem pacientes. Deve, tambm, constituir uma instncia de mediao, conciliao e soluo de conflitos, os quais podem surgir nas relaes entre profissionais, pacientes, parentes, instituies, alm de ser um sistema de carter preventivo do erro profissional e reparador deste, sem cunho de ordem penal. Sempre com esse enfoque, a auditoria em servios de sade deve ter como seus objetivos: manter o equilbrio do sistema, possibilitando o direito sade para todos; garantir a qualidade dos servios de sade oferecidos e prestados; fazer cumprir os preceitos legais estabelecidos pela legislao nacional, de acordo com os princpios ticos e a defesa do consumidor; atuar desenvolvendo seu papel nas fases de pr-auditoria, auditoria operativa, analtica e mista; revisar, avaliar e apresentar subsdios visando o aperfeioamento de procedimentos administrativos, controles internos, normas, regulamentos e relaes contratuais; promover o andamento justo, adequado e harmonioso dos servios de sade; avaliar o desempenho dos profissionais de sade com relao aos aspectos ticos, tcnicos e administrativos, com qualidade, eficincia e eficcia das aes de proteo e ateno sade; promover o processo educativo, objetivando a melhoria da qualidade do atendimento, a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis e pelo justo valor do servio prestado; participar de credenciamento/contratao de servios e profissionais; fazer respeitar o estabelecido em contrato entre as partes envolvidas usurio, plano de sade e prestadores de servio.

Consideraes finais
As modificaes ocorridas ao longo do tempo no sistema de sade pblico e privado no Brasil, bem como sua enorme complexidade de servios, tanto em sua conformao (consultrios, ambulatrios, policlnicas, hospitais) quanto em seus suprimentos e insumos, levam a concluir que h necessidade progressiva do trabalho de auditoria no servio de prestao de assistncia sade. Em face da crescente e desordenada incorporao de tecnologia e medicamentos de custo altssimo e muitas vezes sem comprovao de sua efetividade, agravam-se os problemas relacionados escassez de recursos financeiros para a sade, tornando necessria a adoo de estratgias para o enfrentamento da questo. Assim sendo, a avaliao e o controle em sade constituem instrumentos fundamentais de monitoramento das polticas de sade para a redefinio dos objetivos da instituio, a realocao dos recursos e a readequao de suas aes. Ademais, a auditoria deixa de ser tcnica ou modalidade de trabalho voltada para o policiamento dos profissionais de sade e passa a assumir o significado de instrumento para avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos servios de sade prestados populao e para a educao continuada dos atores envolvidos, visando a melhoria progressiva da assistncia sade, dentro das propostas de universalidade, igualdade e equidade. Nos moldes atuais, a auditoria deve ser vista como uma estrutura de assessoramento e de auxlio administrao dos gestores modernos e como colaboradora que leva alta administrao dados e informaes confiveis e imparciais sobre todas as atividades da empresa, sejam de natureza administrativa, operacional ou de gesto (MENEZES, 200?).

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