Sunteți pe pagina 1din 4

Subiectul 20 Afeciunile mediastinului

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova Topografia mediastinului Mediastinul este divizat prin dou planuri frontale i dou orizontale n trei compartimete i nou etaje (mediastin anterior, mijlociu i posterior, fiecare cu trei etaje superior, mijlociu i ionferior). Afeciunile mediastinului se pot clasifica n: - hernia mediastinal, pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal (hipertransparene), - inflamaii, tumori (opaciti).

Hernia pulmonar transmediastinal


Protruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cellalt prin puncte de slab rezisten: ntre stren i cord sau ntre cord i aorta descendent, n cazul unei hiperinflaii unilaterale de diferite etiologii. Aspect Rx: hipertransparen rotund-ovalar paramediastinal fr structur pulmonar cu contur net, fiind dat de cele patru foie pleurale mediastinale parietal i visceral bilateral.

Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)


Reprezint o acumulare de aer n esutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundar emfizemului interstiial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaii esofagiene, traumatisme bronice, etc. Aspect Rx: opacitate lamelar subire la 1-2 mm de opacitatea cardiac, separate de o imagine hipertransparent alungit. Pe incidena de profil band transparent pe faa posterioar a sternului.

Inflamaii. Mediastinitele
Forma acut: inflamaia esutului conjunctiv mediastinal prin perforaia faringelui sau esofagului n cancer, diverticulit, esofagit postcaustic, manevre instrumentale, supuraii periesofagiene, perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale. Aspect Rx: lrgirea opacitii mediastinale mai ales n etajul superior cu intensitate mic, net conturat, (prin pleura mediastinal) sau difuz (edem inflamator), omogen sau neomogen (aer sau nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgul la nivelul apexului pulmonar (dg diferenial cu pleurezia mediastinal); poate apare uneori emfizem subcutanat laterocervical, revrsat pleural, pericardic, n formele grave, fistule bronho-mediastino pleurale nsoite de hidro-pneumotorax. Forma cronic: inflamaia cronic a esutului conjunctiv mediastinal, plecat de la adenopatii tuberculoase cu periadenit, sifilis, sarcoidoz, silicoz, histoplasmoz. Se prezint sub dou aspecte : granulomatos i fibros (stadiu final). Aspect Rx: lrgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceai intensitate, omogen, cu contur net i rectiliniu sau polilobat, frecvent unilateral (pe dreapta) iar pe incidena de profil frecvent retrosternal. Uneori aspectul este normal, aprnd staz n VCS. Forma fibroas prezint acelai aspect dar are intensitate mai mare, dimensiuni mai mici, contur net, neregulat cu stenoze mai importante pe organele vecine.

Tumori i pseudotumori mediastinale Tumori ganglionare mediastinale


Limfogranulomatoza malign Hodgkin Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splin, ficat. Afecteaz frecvent i uneori incipient ganglionii mediastinali, evolund iniial n mediastinul mijlociu, cu tendin marcat de extindere n mediastinul anterior (foarte rar posterior). Aspect radiologic: lrgirea mediastinului n 2/3 superioare, iniial unilateral apoi bilateral dar frecvent asimetric, omogen cu contur net mai frecvent uor convex sau liniar rar policiclic. n formele avansate se extinde la parenchimul pulmonar vecin i conturul devine difuz, cu prelungiri n benzi peribronhovasculare, cu aspect limbi de flcri. Infiltratele pulmonare pot avea i aspecte nodulare sau ntinse i nesistematizate. Invazia pleurei sau pericardului determin revrsat fluid, iar cea osoas osteolize costale i mai ales sternale. 103

Limfoamele nonhodgkiniene Clasificare histologic: 1. limfosarcom cu origine n celulele limfoide i limfopoetice 2. reticulosarcom (SRH, stroma ganglionar) 3. limfom gigantocelular Brill Symmers (form atipic de limfosarcom, cu evoluie mai prelungit form de trecere ntre limfoamele benigne i maligne). Limfosarcoamele apar la persoanele tinere, iar forma generalizat (ganglioni profunzi i periferici) poart denumirea de boal Kundrat. Aspect radiologic este asemntor n limfo- i reticulosarcoame. Forma mediastinal lrgirea mediastinului n 2/3 superioare bilateral cu contur mai frecvent policiclic, rar convex sau liniar simetric, pe incidena de profil ocupnd iniial mediastinul mijlociu, apoi i pe cel anterior i posterior. Infiltraia parenchimului pulmonar vecin este mai rar, adenopatiile cresc foarte rapid. Forma mediastino-pulmonar i mediastino-pleural opaciti infiltrative d ediferite dimensiuni, frecvent bilaterale i revrsate pleurale Limfomul Brill Symmers adenopatii uni- sau bilaterale asimetrice, frecvent bine individualizate, rar cu calcificri. Radiosensibilitatea limfosarcoamelor este mare dar scade cu doza i recidivele sunt precoce. Reticulosarcoamele sunt rezistente, limfosarcomul Brill Symers este foarte sensibil (chiar 400 r). Adenopatiile leucemice (LLC) radiologioc lrgirea mediastinului frecvent prin adenopatii paratraheale care rmn mult timp izolate cu aspect de opaciti rotunde sau ovoide. Adenopatiile metastatice frecvent sunt pauciganglionare. Aspect Rx opaciti rotund-ovalare sau policiclice, frecvent unilaterale, rar bilaterale asimetrice cu contur net sau difuz. Frecvent coexist metastaze pulmonare. Apar mai frecvent n carcinoamele bronhopulmonare, esofagiene, gastrice, pancreatice, mamare etc. majoritatea sunt radiorezistente (seminomul i melanosarcomul sunt radiosensibile). Adenopatii benigne. Adenopatia sarcoidozic coexist cu leziuni infiltrative pulmonare, manifestri cutanate i chisturi osoase falangiene; este mai ales hilar, rar i paratraheal. Aspect Rx: hil cu arie de proiecie crescut, contur policiclic, bilateral simetric (excepional asimetric) cu delimitare net i frecvent calcificri neregulate. Adenopatia tuberculoas apare de obicei n primoinfecie, mult mai rar n ftizie, unde coexist leziuni pulmonare. Aspect Rx: opacitate unic rotund sau policiclic, frecvent unilateral, mai ales n dreapta, n ordinea frecvenei paratraheal, interbronic, intertraheo-bronic sau mai multe grupuri ganglionare (etajat) cu contur net sau difuz (periadenit); n ftizie apar frecvent calcificri. Adenopatiile inflamatorii nespecifice apar n infeciile acute sau cronice pulmonare (bronite, bronhopneumonii, micoze) sau generalizate (grip, varicel). Sindromul Lfgren const din eritem nodos i adenopatie hilar bilateral de etiologie necunoscut. Aspect Rx: opaciti hilare policiclice hilare bilaterale simetrice, uneori voluminoase ce regreseaz cu afeciunea de baz i coexist cu leziunile pulmonare primare. Adenopatia pneumoconiotic. Aspect Rx opacitate policiclic bilateral simetric cu contur difuz (periadenit), frecvente calcificri n coaj de ou. Adenopatii cu aspect necaracteristic i evoluie benign mai apar n colagenoze (granulom Wegener), boli dismetabolice (amiloidoz, xantomatoz), limfom Castelman (adenopatia hiperplazic).

Pseudotumorile i disembrioamele homoplazice tiroidiene


Gui benigne Clasificare: 1. gu cervico- mediastinal (hiperplazie tiroidian) dezvoltarea polului inferior al glandei n torace. 2. gua aberant (accesorie) intratoracic dezvoltare din resturi disembrioplazice tiroidiene situare de-a lungul canalului tireoglos fr continuitate cu tiroida cervical. Ambele varieti sunt situate n mediastinul anterior (gua retrosternal mai frecvent) iar gua accesorie i n mediastinul posterior (intervisceral i retrovisceral). Aspect Rx: lrgirea superioar trapezoidal a mediastinului cu latura mare superior, pierzndu-se n prile moi cervicale, cu contur 104

lateral i inferior net, omogen (gu parenchimatoas) i neomogen (gua nodular, cu contur policiclic), uneori aspect n clepsidr prin bilocularea la apertura toracic superioar, frecvent calcificri (prin hemoragii intraglandulare), este mobil cu deglutiia (dac nu e foarte mare i aderent), deplasarea i amprentarea traheei i esofagului, chiar la dimensiuni mici,cu traheo-malacie. Aspect Rx: gu aberant - de fa - nodul rotund-ovoid, net conturat cu pol superior izolat de prile moi cervicale, care nu se mobilizeaz cu deglutiia, uneori cu calcificri;-de profil - frecvent retrosternal, foarte rar posterior de trahee i esofag pe care le mpinge i le deformeaz. Cancer tiroidian intratoracic - degenerare malign, rar, intensitatea crete, conturul se estompeaz, mobilitatea dispare, apar rapid meta pulmonare i osoase.

Tumori ale mediastinului anterior


Tumorile timusului. Hipertrofia de timus-prezent la nou nscui. Aspect Rx: opacitate alungit, paramediastinal bilateral, asimetric cu o mare varietate de forme, dimensiuni i contururi (ovoidal, n clepsidr, n coloan, trapezoidal angulat, poate nfura silueta cordului, ajungnd pn la diafragm), animat de pulsaiile cardiace, net conturat, omogen sau neomogen prin calcificri sau transformare chistic, n inspir se alungete cranio-caudal, iar n expir se lete (semnul pendulei ). De profil e situat retrosternal. Timomul. Este o tumor malign prezent la adult. Aspect Rx: opacitate ovoid ce lrgete asimetric mediastinul, omogen, cu calcificri frecvent periferice, ce mpinge posterior traheea, esofagul, comprim vasele mari de la masa cordului, poate determina paralizia nervului frenic (ascensionarea diafragmului). Malignitatea este local, foarte rar determin metastaze la distan. Se asociaz frecvent cu miastenia gravis i leucemie.

Tumori neganglionare
1. Disembrioame. Sunt tumori disembrioplazice care conin incluziuni de esuturi extratoracice embrionare (disembriom heteroplazic) sau esuturi embrionare cu origine mediastinal (disembriom homoplazic). Chistul dermoid teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu coninut lichid. Aspect Rx opacitate rotund-ovalar situat n mediastinul antero-superior, depind conturul mediastinal, omogen (cnd nu conine dini, fragmente osoase sau calcificri), net conturat, intensitate medie, ce se deformeaz cu respiraia; rar poate avea un coninut bistratificat (semnul Phemister). Teratomul. Tumor solid disembrioplazic tridermic. Aspect Rx. Opacitate alungit proiectat pe unul dintre contururile mediastinului, care prin cretere poate cpta limit ondulat i poate forma n ntregime marginea mediastinului, cu intensitate medie-mare, neomogen prin prezena de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe incidena de profil este situat n mediastinul anterior. Poate degenera malign cnd conturul devine boselat, difuz.

Tumori mezenchimale
Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame). Aspect radiologic: Lipom uneori opacitate n clepsidr la polul superior al toracelui, lrgirea mediastinului, frecvent bilateral cu contur net, de intensitate mic. Fibromul acelai aspect dar intensitate mult mai mare Hemangiomul aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici fleboliii. Limfangiomul acelai aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociaz chilotorax.

Tumori ale mediastinului mijlociu


Chistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvultat din muguri bronici aberani care s-au detaat de conductele aeriene mari cu care excepional mai pstreaz legtur. Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalatr cu axul mare vertical, proiectat paramediastinal, omogen, cu contur net de intensitate media situat n mediastinul mijlociu, frecvent etajul superior, sau la nivelul bifurcaiei traheale sau bronice principale ce se deformeaz cu respiraia. Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea n pungi ale cavitii celomice primitive. Este situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu sau anterior; comunic uneori cu pericardul. Aspect Rx opacitate rotund sau ovalar cu axul mare orizontal situat frecvent n unghiul 105

cardio-frenic drept, pe incidena de profil n sinusul costo-diafragmatic anterior, omogen de intensitate medie, contur net, deformabil cu respiraia i prezentnd pulsaii cardiace transmise.

Tumori ale mediastinului posterior


Tumori i disembrioame homoplazice nervoase Localizare de elecie mediastinul posterior, etaj superior i mediu dar i pe traiectul nervilor intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate n mediastin sunt n ordine simpaticul, apoi nervii spinali i excepional vagul i frenicul. Unele tumori sunt formate din celule asemntoare celor embrionare (neuroblastoame). Neurinoamele i neurofibroamele sunt evideniate n majoritatea cazurilor la adult, ganglioneuroamele i simpatoamele fiind apanajul copiilor i adolescenilor. Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar de intensitate medie net conturat, omogen ce flancheaz lateral coloana de care nu se disociaz n nici o inciden, lrgirea gurii de conjugare prin eroziunea pediculilor vertebrali, a corpilor vertebrali, ndeprtarea i eroziunea coastelor peritumoral. Pot determina compresiuni medulare i nervoase (sindrom simpatic cervical sau cervico-brahial), se pot maligniza (rar), conturul devenind neregulat i difuz. Chistul gastro-enteric disembriom heteroplazic situat de obicei paravertabral legat prin pedicul de esofag, stomac, intestin, tapetat cu mucoasa segmentului digestiv respectiv. Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar omogen cnd nu conine aer sau bariu. Cancerul esofagian invadeaz mediastinul (opaciti cu contur difuz) i/sau fistule. Diverticulul esofagian localizat de la gura Kilian (Zenker) pn la diafragm. Pot fi de pulsiune sau de traciune. Se opacifiaz cu emulsia baritat. Tumori vasculare mediastinale vezi Subiectul 25. Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg.277-303. 2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 57-80.

106