Sunteți pe pagina 1din 4

SUBIECTUL 26 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL PERICARDITELOR Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I .

. Anatomia pericardului : particularitati - pericardul parietal este o foita seroasa care tapeteaza un sac fibros - pericardul visceral are recesuri delimitate de falduri - un fald care include venele cave + cele 4 vene pulmonare - un fald care include aorta + artera pulmonara - sacul fibros se continua cu tendonul central al diafragmului - cordul este integral mobil in sacul pericardic , cu exceptia locului de intrare al marilor vase - cele doua foite se reflecta pe marile vase arteriale formind funduri de sac proiectate.: - pe Ao la jumatatea distantei intre valva si tr.brahiocefalic - pe AP la nivelul bifurcatiei - pericardul are aceeasi densitate radiologica cu marginile cordului si nu este vizibil decit in caz ca este separat de acesta printr-un strat gros de grasime - unghiurile cardio-frenice pot fi vizibile , uneori lateralizate si trebuie eliminate din analiza dimensiunilor si configuratia opacitatilor cardiace. II. Metodele de explorare a. Radiografia standard - incidenta de fata - profilul OAS incidente de electie pentru calcificari - pulmonul in general cu circulatie saraca + radioscopia in cautarea modificarii pulsatiilor b. Ecocardiografia - diferentiaza bine pericardul de mediastin - evidentiaza bine spatiul pericardic in special atunci cind este ocupat - percepe formatiunile dense in masa lichidiana (Transesofagiana , importanta pentru structurile med.post) c. CT - percepe foarte bine pericardul parietal separat de structurile adiacente -. Mai putin eficienta in spatiul retrocardiac in dec.dorsal. - cea mai precoce si sigura metoda de diagnosticare a calcificarilor - dgn. posib. al efractiilor acoperite ale perertelui cordului sau Ao ascendente - nu poate certifica dgn-dif seros/purulent/hemoragic d.RM superpozabila fata de CT dar cu: - posibilitati de diferentiere a miocardului - precizarea naturii hemoragice a epansamentelor - analiza morfologica superioara a spatiului retro cardiac. III. Epansamentul pericardic : 1. Diagnosticul pozitiv Este cel mai obisnuit semn de boala pericardica Simptomatologia clinica este legata mai mult de viteza de aparitie a epansamentului decit de volumul lui a. Aspectul radiologic : este caracteristic in caz de colectii mari - marirea de volum a opacitatii cardiopericardice - forma globuloasa a opacitatii - contur foarte bine delimitat(static) - pulmon hipertransparent cu circulatie saraca - dimensiunile si aspect sunt rapid variabile in timp

135

b. Ecocardiografia : a fost si a ramas prima metoda de diagnostic in pericardite - spatiul eco liber pericardiac este specific - studiul spatiului se face bidimensional si in mod M - nu poate diferentia seros de purulent sau hemoragic, dar aduce argumente colaterale care legate cu clinica pot fi edificatoare. - ingrosarea pericardului - elemente solide in masa fluida - septuri sau cloazonari - este foarte utila in ghidajul acului de punctie Studiul eco sau doppler al cavitatilor este un adjuvant util. c. Comuter tomografia - minimumul de vizualizare = colectie de peste 3 mm grosime - localizare electiva retroatriala stg - in functie de HU se poate diferentia hemoragia de restul (?!) - detecteaza modificari de pericard fibros , calcificarile , modificari ale structurilor adiacente (mediastin, pleura, peritoneu, pulmon, etc) d. Rezonanta Magnetica - detecteaza singele - este operanta in epansamente foarte mici - apreciaza motilitatea cordului (cine) 2. Diagnosticul diferential a. Ins. cardiaca congestiva - staza pulmonara - epansamente pleurale (dr. sau bilateral) b. Boli de colagen (lupus, periarterita, sclerodermie, artr. Reumatoida) - epansamente pleurale - leziuni pulmonare reticulonodulare c. Infectioase si parazitare - virale (coxsakie) - bacteriene, tbc, histoplasmoza, amebiana, toxoplasmoza d. Postoperatorii - normale - suturi, clipuri, electrozi restanti etc. e. Postinfarct miocardic (Sindrom Dressler) - mecanism aotoimun - febra + durere la 1-6 sapt. de la debut + 50% epansamente pleurale si leziuni alveolare pulmonare f. Traumatica g. Tumori pericardice sau cardiace - invazie directa (pleura, pulmon, mediastin) - metastaze (melanom, pulmon, sin) - remisiune dupa radioterapie h. Uremica- 15% din boalnavii cu hemodializa cronica i. Postradica - apare la doze medii - in special in Hodgkin j. Mixedematoasa ; de obicei voluminoasa k. Idiopatica IV. Pericardica constrictiva 1. Diagnosticul pozitiv

136

Este deobicei efectul unei inflmatii si consta in reducerea elasticitatii si a compliantei sacului fibros pericardic a. Aspectul radiologic - dimensiuni orice varianta (mic, normal, marit) - contur sters (infiltratie mediastinala) - calcificari (50%, lateral stg. sau OAS)- exceptionale posterior - marirea atriilor (jena pe santul atro-ventricular) - pulmon normal sau sarac b. Ecocardiografia departajeaza bine sacul pericardic si structurile limitrofe c. CT : cea mai sigura in depistarea si localizarea calcificarilor d. RM cea mai buna analiza a spatiului retro-cardiac 2. Diagnosticul diferential a. Tuberculoza; cea mai frecventa cauza (1/3) in trecut b. Alte infectii - piogeni(staphilococ si pneumococ) - histoplasmoza - virale (coxsackie B) c. Radica: - expunere directa la doze medii, 4-5 saptamini d. Uremica relativ frecventa la dializati e. Traumatica- tardiva posthemopericard f. Idiopatica este considerata un efect tardiv al unei pericardite acute asimptomatice V. Absenta congenitala a pericardului Poate fi totala sau partial. Cind este partiala este de luat in consideratie numai cind depaseste 5 cm. Diagnosticul se pune CT sau RM Asociaza alte afectiuni congenitale(defect de sept atrial, sechestratii pulmonare, chist bronhogen) Poate fi fatala in caz de herniere de urechiusa stinga sau artera pulmonara. VI. Mase pericardice 1. Cele mai frecvente sunt lipoamele - Aspect radiologic : opacitate triunghiulara in unghiurile cardiofrenice - CT - defineste componenta lipomatoasa - evidentiaza eventuale leyiuni supraadaugate)chiste, fibroya= 2. Chistele pericardice: 70 % din masele mediastinale - aspect radiografic - bombeaza pe marginea medie a umbrei mediastinale in unghiul cardiofrenic anterior - are margine neta - localizare in jumatatea inferioara a mediastinului, dr>stg. cu pulsatii transmise la examenul scopic - aspect imagistic - ecografia este incerta de multe ori - CT este proba concludenta - pereti subtiri - 20-40 HU (mai mult daca e complicat sau de alta natura) 3. Chistele pericardice de etiologii particulare (sau chist like) a. Hidatice - unice sau multiple - CT cu elemente specifice

137

b. Septice cloazonari ale unor pericardite tuberculoase c. Hemoragice - CT cu indice de atenuare mai mare de 40 HU - RM este proba concludenta d. Fistule coronariene anevrismale - pulsatii proprii - CT, RM precizeaza natura vasculara - Coronarografia proba concludenta e. Agenezia partiala de pericard cu hernia de urechiusa stinga - localizare pe stg - CT , RM , precizeaza afectiunea congenitala pericardica f. Hernia hiatusului Morgagni - la persoane in virsta - in functie de continut examen CT(deobicei contine numai fragmente din ? mare) 4. Tumori solide Sunt tumori de vecinate, mediastinale sau cardiace. Masele tumorale pericardice maligne; - sunt multiple - au contururi sterse - au indice de atenuare CT mare si sunt iodofile Bibliografie 1. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003, vol I, pg. 265,305-308, 332 - 336 2. Clinica Imaging Ronald Eisenberg , Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 290-292

138