Subiectul 40

Explorarea radioimagistic a cilor biliare. Tehnici. Aspecte normale. biliare. Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor cilor biliare i colecistului. Aspecte postoperatorii.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Anatomia cilor biliare (CB) intra/ extrahepatice c intra/ CBIH au origine n canalicule intralobulare cu vrsare n canalele perilobulare i n spaiile porte; cile biliare sunt grupate mpreun cu ramurile arteriale i portale. - distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei distribuia porte. - fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma n final cele dou canale hepatice drept i stng. Anatomia cilor biliare extrahepatice: calea biliar principal (CBP) i vezicula biliar (VB) CB extrahepatice ncep la unirea dintre cele dou canale (ductul hepatic drept i stng) ce formeaz canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se ntinde pn la unirea cu canalul cistic (CC), dup care poart denumirea de canal coledoc. CBP: un segment hilar; CBP: un segment intraepiploic; un segment retroduodenopancreatic; un segment intraparietal VB: rezervor membranos aplicat pe faa inferioar a ficatului. VB: VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; colul ce se continu cu canalul cistic. Dimensiunile normale ale CBP, DHC i CC Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic - adolesceni/ aduli- diametru ax:5-6mm; diametru ax>8-10 mm= dilataie - dup 60 de ani cretere cu 1 mm/10 ani; - dup colecistectomie diametru. 8 diametru. mm. - nou-nscut diametru<1 mm nou-nscut - copii diametru<4 mm DHC- diametru aprox 5mm; DHD- diametru aprox 2-3 mm Duct cistic diametru: 1,8 mm; lungime: 1-2cm Variante anatomice ale CB o Inciden: 2-4% la autopsie; 13-18% n colangiografia intraoperatorie intraoperatorie *Ducte aberante intrahepatice: n proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD *CC cu vrsare n DHD; ductele Luschka; duplicaia CC; fistula congenital traheobiliar: comunicare ntre carin i DHS Variante ale inseriei canalului cistic (CC) o Inciden:18-23% Direcie. 1. Craniocaudal Inserie: proximal n regiunea hilar; n 1/3 medie a CBP

209

extrahepatice (75% cazuri); n 1/3 distal a CBP extrahepatice (10%) 2. Mediolateral Inserie: lateral dreapt; anterioar n spiral; posterioar n spiral; proximal; lateral joas; medial joas (n proximitatea ampulei Vater) 3. Inserie ntr-un duct biliar intrahepatic 4. Absena CC: VB dreneaz direct n DHC Dimensiunile normale ale VB o Lungime

- sugari

L: 1,5-3 cm 1,5-3 - copii L: 3-7cm - aduli

L: 7-10 cm

o Capacitate: 30-50ml o Grosimea peretelui: 2-3 mm o Volumul biliar/ zi: 250-1000ml secretat de hepatocite Tehnici de explorare radio-imagistic radio- imagistic o Ecografia: abdominal, endoscopic o Computer-tomografia (CT) o Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i colangiopancreatografia RM (CPRM) o Colangiografia transhepatic o Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) o Coledocoscopia percutanat o Studiile radioizotopice: 99mTc-HIDA o Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice o Colecistografia oral o Colangiografia: - oral, - intravenoas, - percutanat, - intraoperatorie i postoperatorie pe tub Kher Ecografia *Metoda de prim intenie Metoda prim inten - diagnostic pozitiv i diferenial diagnostic diferen - orientare spre o alt metod de explorare orientare alt metod *Avantaje - accesibilitate - cost sczut sc - repetabilitate monitorizare *Sensibilitate diagnostic limitat pentru diagnostic limitat - leziunile mici, de CBP distal distal - litiaza de ci biliare nedilatate *Operator i pacient dependent! dependent *Sonde de 3,5-5 MHz *n decubit dorsal, decubit lateral stng, cu realizarea de seciuni axiale, oblice i dorsal, sagitale, extremitatea cefalic pancreatic reprezint fereastra acustic pentru coledoc.

210

*Pacienii cu distensie aeric Pacienii aeric500 ml de apa reducerea gazelor vizualizarea capului reducerea gazelor pancreatic si a CBP (95%). *Poziia de Trendelenburg decelarea calculului, prin migrarea acestuia din coledocul distal. Trendelenburg distal. *Ecografie+ adm. unui prnz gras grasevidenierea calculilor prin creterea calibrului cii biliare n amonte de obstacol. Non vizualizarea colecistului n ecografie: status postcolecistectomie; mascat de grilajul costal; anomalii de poziie ( poziie subcostal/ intrahepatic); carcinom VB; perforaie VB; absen congenital;VB contractat postprandrial Computer tomografia *Mod secvenial nativ i cu contrast nonionic injectat iv; la nivelul zonelor de decalibrare seciuni fine de 2-3mm, contigue n vederea evidenierii obstacolului. *Mod spiral + contrast iv - colimare: 3-6 mm; pitch: 1-1,5; increment: 1,5-3 mm; reconstrucii MPR, mm; reconstruc MIP, 3D. *bilan complet: CB, pancreas, vase, leziuni asociate. bilan complet: *Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie transparietal. Colangio- CT: transparietal. Contrastul biliar oral sau n perfuzie iv este contraindicat la pacienii cu bilirubin peste 2 mg%. IRM i CPRM *Evaluare neinvaziv a: arborelui biliar; parenchimului hepatic i pancreatic; neinvaziv structurilor vasculare intra/ extrahepatice. *Antena body sau phased array; intensitate magnet peste 0,5 T. *Secvene ponderate T2 FSE cu supresie de grsime centrate la nivelul regiunii hepatopancreatice. *CPRM: secvene ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt (HASTE) i TE lung (RARE), multiplanare (radiare) centrate la nivelul arborelui biliar. *Explorarea n mod dinamic sau angio-MR cu contrast paramagnetic T1 EG la nivel hepato-pancreatic. Colecistografia oral: actualmente n majoritatea centrelor abandonat; rol actualmente limitat n evaluarea anatomiei i funciei VB.
Doz: 6x0,5g Razebil la 2 ore dup mas de sear Ex se realizeaz la 14-16 ore postadministrare de contrast, cu VB n repleie i dup administrarea prnzului Boyden (prnzul colecistochinetic). Selecia pacienilor: bilirubin sub 5 mg%. Contraindicaie relativ: pacieni cu hepatopatii grave. Contraindicaie absolut: peritonit, ileus postoperator, pancreatit acut. Toxicitate: grea, vrsturi; reacie anafilactic imediat; reacie hipotensiv tardiv; insuficien renal.

Non vizualizarea colecistului n colecistografia oral colecistografia Vrful de opacifiere a VB: la 14- 19 ore. 1. Cauze extrabiliare: absena ingestiei contrastului; absorbie intestinal deficitar; vrsturi, obstrucie esofagian, obstrucie gastric; hernie inghinal, hiatal, ombilical; diverticuli: Zencker, epifrenic, gastric, duodenal, jejunal; ulcer gastric; fistul gastro-colic ;diaree, malabsorbie; ileus postoperator; traumatism sever; inflamaii: pancreatit acut; peritonit: patologie hepatic: colestaz intra/ extrahepatic; fistule bilio-enterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acut. 2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de poziie; obstrucie duct cistic; colecistit cronic Colangiocolecistografia iv: nlocuit de CPRM i ERCP iv:

211

o Indicaie izolat: bilan nainte de colecistectomia celioscopic Indica izolat bilan celioscopic diagnostic de litiaz CBP i evaluarea variantelor anatomice
o

o o

Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-10 min) n doz de 20-40 ml funcie de greutatea corpului. Cantiti mai mari de contrast introduse iv nu realizeaz o opacifiere mai bun a CB, excesul de produs fiind eliminat pe cale renal. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde dou etape: timpul coledocian i timpul vezicular; pentru aprecierea funciei VB se poate administra prnzul Boyden. Rezoluie mic n comparaie cu ERCP Reacii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.

Colangiografia percutanat (CPT) *Injectarea de substan de contrast iodat direct n arborele biliar intrahepatic. njectarea substan intrahepatic. *Tehnic: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav n decubit dorsal premedicat; reperaj fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe LMA n plan orizontal, ac cu direcie uor ascendent n planul arcului costal XI XII. *CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n cazurile n care ERCP nu se poate realiza. *n obstacolul hilar este uneori necesar opacifierea separat a arborelui biliar drept i stng. *Incidene oblice, opacifieri multiple. *CPT ofer o alternativ diagnostic si terapeutic. ofer alternativ diagnostic terapeutic Ecoendoscopia: sonda de inalta frecventa 7,5-12 MHz. o Aplicare sistematic dificil; explorare transduodenal a: capului de pancreas; CBP segment distal; regiunii ampular; a raporturilor vasculare ERCP: pe cale endoscopic prin cateterizare papilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului. Wirsungului. *Avantajele ERCP: - Posibilitatea efecturii i la bolnavii cu tulburri de coagulabilitate, evaluarea papilei, a regiunii ampulare, a CBP i a CBIH. CBIH. - Evitarea producerii pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat direct n CBP. *ERCP este o metod diagnostic i terapeutic permind drenajul biliar endoscopic, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor biliare coledocieni benigne sau maligne sau papilosfincterotomia endoscopic. Algoritmul de explorarea a CBIH, VB i CBP o Ecografia *examen iniial sistematic *uneori suficient diagnostic pozitiv * alegerea strategiei de explorare suplimentar strategiei o Colangio-IRM *Inlocuiete tehnicile de opaciefiere *Confirm sindromul obstructiv *Diagnostic etiologic - stenoz malign/ benign, litiaz, etc o CT spiral *Explorare canalar i parenchimatoas leziuni tumorale o Ecoendoscopie cazuri complexe o ERCP i CPT aproape exclusiv n scop terapeutic

212

Bil hiperdens: colecistit hemoragic; hemobilie; bil calcic; postadministrare de contrast: ageni urografici/ colecistoopaci/ paramagnetici (Multihance). Deplasarea VB *Impresiune normal dat de duoden/ colon *Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare, chist biliar, chist hidatic, abcese, granuloame *Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boal polichistic renal; limfom; adenopatii hilare hepatice; pseudochist pancreatic. adenopatii VB mare o Hidrops vezicular- colecistomegalie o Dimensiune - copii sub 1 anL>3 cm anL> - copii. L>7 cm L> - aduli L > 10 cm o Obstrucie - obstrucie duct cistic obstrucie - litiaz - colecistit cu litiaz semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatic, duodenal, papilar, ampular, duct hepatic comun) - pancreatit infecii: leptospiroz, ascaridoz, febr tifoid, febr mediteranean o Nonobstrucie (neuropatic) - vagotomie - diabet/ alcoolism/ apendicit/ analgezie /hiperalimentaie/ acromegalie/ sdr Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriie parenteral/ sepsis o Normal (2%) VB mic: colecistit cronic; fibroz chistic: n 25% din pacieni; hipoplazie congenital/ colecist multiseptat; postprandrial; colestaz intrahepatic VB cu perete ngroat difuz grosime >3 mm *Cauze intrinseci: colecistit acut ; colecistit cronic; colecistit xantogranulomatoas; colecistoz hiperplazic; perforaie VB; sepsis; carcinom VB(41% difuz); SIDA; colangit sclerozant; varice VB; ischemie *Cauze extrinseci: hepatit; hipoalbuminemie; insuficien renal; insuficien cardiac dreapt; hipertensiune venoas sistemic; obstrucie vv hepatice; ascit; mielom multiplu; ciroz; leucemie mielogenic acut; bruceloz *Fiziologic postprandrial VB cu perete ngroat focalizat focalizat *Metabolic *Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom, hemangiom, carcinoid *Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm bronhopulmonar, renal, esofag, sn, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie). *Inflamaii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistit

213

xantogranulomatoas). *Calculi adereni la perete *Hipertrofie de mucoas: esut pancreatic ectopic; glande gastrice ectopice, glande intestinale ectopice, esut hepatic ectopic, esut prostatic ectopic. Imagini lacunare n VB *Fixe: polipi; adenomiomatoz; neurinom; tumori primare/ secundare; calculi adereni la peretele VB *Mobile: sludge; cheaguri de snge; calculi Artefact n coad de comet n ficat i VB *Ficat : clip metalic; calcificri intrahepatice; pneumobilia; hamartoame multiple *VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi intramurali; colesteroloz VB Ci biliare o Hemobilie

traumatisme iatrogene: biposie percutanat, colangiografie transhepatic percutanat, drenaj biliar, portografie traumatisme penetrante - ruptur anevrism/ pseudoanevrism o Pneumobilie: aer n CB: incompeten sfincter Oddi; ileus biliar; colecistit emfizematoas; traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomie).

Diagnosticul imagistic al icterului obstructiv la aduli Etiologie A. patologie benign (76%): calculi (21%); pancreatit cronic (8%); colangit sclerozant (1%); colangit recurent cu piogeni; boli parazitare (ascarizi); chisturi hepatice; stenoz papilar traumatisme/ strictur postoperatorie; anevrism aortic. B. patologie malign: carcinom pancreatic (18%); carcinom ampular/ duodenal (8%); colangiocarcinom (3%); metastaze (2%): de la neoplasm gastric /pancreatic/ colangiocarcinom pulmonar/ sn / colon/ limfom. Icterul obstructiv neonatal Icter sever la nou- nscut persistent la 3-4 sptmni dup natere. Cauze: *Infecioase - bacteriene: E coli, Listeria monocytogenes Listeria - virale: Coxackie, echovirus,adenovirus *Metabolice: congenitale: deficit de alfa- 1 antitripsin, fibroz chistic, galactozemie, tirosinemie - dobndite: colestaz secundar eritoblastozei; coledocolitiaz; colestaz secundar nutriiei parenterale. *Anomalii de tract biliar extrahepatic: atrzie, hipoplazie, chist de coledoc, perforaie spontan a DHC - intrahepatic: hipoplazie/ atrezie CBIH *Hepatit neonatal idiopatic NB. Cele mai frecvente cauze de icter la nou-nscut: atrezia de CB; chistul de coledoc; frecvente hepatita neonatal.

214

Icterul la copilul mare o Boli hepatocitare - hepatite acute/ cronice - metabolice: boal Wilson; fibroz chistic; tezaurismoze (depozite de glicogen); tirosinemie; deficit de alfa- 1 antitripsin. o Obstrucii - tumori maligne: hepatoblastom, hepatom, sarcoame (angiosarcom, limfosarcom, rabdomiosarcom), metastaze (neuroblastom, tumor Wilms, leucemie/ limfom). - tumori benigne: hemangioendoteliom infantil; hamartom - stenoze benigne - coledocolitiaz, colelitiaz (rar) Lrgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive *Pasajul unui calcul (revenire la normal dup zile/ sptmni) *Postchirurgical (revenire la normal dup 30-60 de zile) *Postcolecistectomie *Hipomotilitate intestinal *Variant de normal la vrstnici Ecografie + prnz gras cuplat permite diferenierea de procesele obstructive prin msurarea diam DHC nainte i la 45, 60 de min dup stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%. - modificare minim, scderea n dimensiune: rspuns normal ; cretere n dimensiune cu peste 2 mm semnific obstrucie parial. Imagini lacunare n CBP *Pseudocalcul: contracia sfincterului Oddi Pseudocalcul: *Aer: seciuni axiale/ sagital *Cheaguri sanguine *Calculi biliari *Sindrom Mirizzi *Tumori maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom, carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sn, melanom, limfom) benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom, mieloblastom. *Parazii: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic. Material ecogen n CB: calculi; aer; snge; tumori; parazii CB: Rolul imagisticii: stabilirea nivelului i cauzei obstruciei o Intrapancreatic: coledocolitiaz (cea mai comun cauz de obstrucie biliar; n 15% din pacienii cu litiaz biliar); pancreatit cronic; carcinom pancreatic. o Suprapancratic (ntre pancreas i hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii tumorale o n hilul hepatic: tumor Klaskin; extensie tumoral de vecintate ( neoplasm colecist/ hepatom) o Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boal Caroli; colangite: boal sclerozant/ din SIDA / recurent piogenic.

215

Stenoz CBP *Benign (44%): chist de coledoc; colangit sclerozant; colangit recurent cu coledoc; piogeni; pancreatit acut/ cronic; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat; colecistit litiazic; abces; postradioterapie; stenoz papilar; SIDA *Malign: neoplasm pancreatic; carcinom ampular; colangiocarcinom; adenopatii tumorale; metastaze. Stenoze multiple CB: anomalii congenitale de CB; colangit sclerozant primitiv; colangit ascendent secundar unei stricturi, calcul, anomalii de CB; colangiohepatit oriental; SIDA; ischemie (tratament cu floxuridine, tromboz arter hepatic posttransplant hepatic); neoplasme (colangiocarcinom, metastaze); postchirurgical. Stenoz papilar o Primar (10%): malformaii congenitale papilare; sechele postinflamaii acute/cronice; adenomioz o Secundar (90%): n context de coledocolitiaz/ litiaza VB; stenoz funcional: pancreas divisum; spasm reflex: dischinezie; postchirurgical; tumori periampulare. Dilataie prestenotic CBP; dilataie de duct pancreatic n 83% din cazuri. o Stenoz lung regulat (stenoz fibrotic) o Creterea timpului de tranzit ntre bil i intestin al radiotrasorului n n scintigrafia cu Tc- IDA Semnul dublului canal pozitiv: dilataia CBP i a ductului pancreatic. 1. tumori ampulare 2. tumori periampulare 3. stenoz papilar 4. calculi inclavai n ampula Vater Anomalii de dezvoltare a CB : atrezia de CB, boala Caroli, chistul de coledoc, coledococelul. Atrezia congenital de ci biliare apare probabil secundar unor procese de tip inflamator tip hepatit neonatal la care se adaug fenomene de colangit sclerozant i tulburri vasculare locale. vasculare Incidena < de 10 cazuri/ 100000 nou nscui, M/F- 2:1 Clasificare : tipul I (A): rar, afectare multifocal a arborelui biliar (injurii vasculare n viaa intrauterin); tipul II (B): atrezie de CBIH; tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatic cu respectarea CBIH. Eco: N/ creterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate crescut; absena vizualizrii Eco: structurilor portale periferice datorit fibrozei; absena vizualizrii VB/ VB mic; absena vizualizrii CBIH; dilataie chistic CBP Colescintigrafia: absena excreiei biliare Colescintigrafia: CPRM: VB atrofic; absena vizualizrii CBP; ngroarea spaiilor periportale. CPRM: Colangiografia (endoscopic/ intraoperatorie) Biopsia hepatic: acuratee: 60-97%. hepatic: Boala Caroli- afeciune autosomal recesiv; ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce comunic cu multiple dilataii neobstructive de tip sacular. *Incidena: rar; mai frecvent ntlnit la copii i n decada a 2-a /a-3-a de vrst.

216

*Asocieri lezionale: fibroz hepatic, chisturi de coledoc, boal polichistic renal o IRM : multiple dilataii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate i distribuie n general difuz n ntreg parenchimul hepatic. Central dot sign pozitiv, corespunde unui ram portal nconjurat complet de canaliculul biliar dilatat. o Colangiografia transhepatic, afirmarea diagnosticului. o Complicaii: litiaz biliar n 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite, abcese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP HTP Chistul de coledoc: dilataie chistic a cii biliare extrahepatice reprezentnd 50-80% din totalitatea leziunilor chistice localizate la nivelul CB; raport F/B de 3/1. - Asocieri lezionale: dilatri, stenoze sau atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei biliare, boal polichistic hepatic, carcinom de vezicul biliar. - Clinic: icter intermitent febril, dureri colicative hepatobiliare, tumefacie la nivelul hipocondrului drept. - Complicaii: litiaza coledocian (8-70% din cazuri), colangitele (20% din cazuri), degenerescena malign (3-28% din cazuri), ciroza biliar (1-13% cazuri), ruptura chistului cu peritonit biliar. Eco: dilataie fuziform de CBP cu decalibrare brusc Eco: Eco obsterical: diag S25 obsterical: Scintigrafia cu HIDA CPRM/ colangiografia confirm diagnosticul: dilataie marcat de CBP extrahepatic, CPRM/ de obicei de tip sacular; CBIH- de aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataiei chistice de CBP se produce brusc. Clasificarea chisturilor de ci biliare Malformaii congenitale de ci biliare (Todani)
Tip I a. chist coledocian pur b. dilataie segmentar a cii biliare principale c. dilataie fusiform difuz a cii biliare principale Tip II diverticul coledocian Tip III coledococel Tip IV a. dilataie chistic a cilor biliare intrahepatice i a cii biliare principale b. chisturi multiple de cale biliar principal Tip V boal Caroli

. Coledococel: dilataie chistic a poriunii distale sau a segmentului intraparietal D2 al Coledococel: coledocului cu hernierea intraduodenal (similar cu ureterocelul). Congenital/ dobndit (trecerea unui calcul cu stenoz i inflamaie asociat). Complicaii: obstrucia duodenal, pancreatita. Tranzitul baritat GD: imagine lacunar n D2 la nivelul proieciei papilei, ce-i modific GD: forma la compresie i n timpul peristalticii. Colangiopancreatografia RM i colangiografia iv: diagnostic iv: ERCP: tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie Anomalii congenitale ale VB i canalului cistic congenitale o Agenezie VB

217

Inciden: 0,04-0,07% (autopsie). Asociat cu fistul rectovaginal, imperforaie anal, unt intracardiac, hipoplazie scapul, radius. Rar, se poate asocia cu agenezia de corp calos, microcefalie, atrezie de CAE, absena splinei, dextropozie pancreas i esofag etc. o Hipoplazie VB: congenital; asociat cu fibroza chistic o Septri intraveziculare: longitudinal (duplicaie, bifiditate, VB tripl); transversal (multiseptat/ frigian); diverticul VB. o Ectopie. Mai frecvent: sub LS hepatic; intrahepatic; retrohepatic. Rar: n interiorul ligamentului falciform, fisurii interlobare; suprahepatic;n interiorul peretelui abdominal abdominal anterior; n mezocolonul transvers; retrorenal; n proximitatea col.vertebrale i VCI; intratoracic. VB foltant: herniere prin foramen Winslow n bursa omental. Canalul cistic poate s fie: dublu; absent; cu lungime crescut. crescut. Colangita sclerozant primitiv (CSP) CSP : boal autoimun, materializat sub forma unei fibroze obliterante a cilor biliare intra- i extrahepatice. - 70% din cazuri diagnosticai < 45 de ani. CSP afecteaz mai frecvent sexul feminin F/B de 2/1. - n 72-96% din cazuri CSP afecteaz att CBIH ct i CBP. n 1-25% din cazuri CSP este localizat la nivelul CBIH, iar n 3% din cazuri CSP este cantonat numai la nivelul CBP. - CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70% din pacieni au colite ulceroase), fibroz retroperitoneal, pancreatit cronic, tiroidita Riedel, pseudotumori retroorbitare. Clinic: icter intermitent i prurit. Complicaiile: ciroza biliar, litiaza intrahepatic i de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unui colangiocarcinom. Eco: creterea ecogenitii triadei portale, dilataii moniliforme Eco: creterea CT: alternarea dilataiilor cu zone de stenoz; aspect de arbore iarna; atrofie CT: lobar n zonele afectate. IRM, CPRM: infiltraie inflamatorie periportal (hipersemnal T2), aspect monilifom CPRM: CB Scintigrafia cu Tc-99m.IDA Colangiografia Colangite sclerozante secundare Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor biliare / coledocolitiazei; modificri CB postischemice; colangita infecioas n SIDA; anomalii congenitale arbore biliar; neoplasme CB; modificri postoperatorii CB Colangita oriental sinonime: colangita piogen recurent, boala Hong Kong, litiaza intrahepatic pigmentar *reprezint o infecie cronic sau recurent a CB, ce asociaz procese de tip inflamator n parenchimul hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaii i fibroz a complexului sfincterian vaterian, litiaz biliar pigmentar (calculi bilirubinici). *Complicaiile: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentar sau lobar, splenomegalie, splenomegalie, biliom, colangiocarcinom. *CT: priz de contrast la nivelul pereilor CB; calculi hiperdeni. CT: *IRM: dilataie important a CBIH mari; stenoze la nivelul ductelor hepatice;

218

amputarea i tergerea vizibilitii cilor biliare periferice; imagini lacunare n hiposemnal T2 n lumenul CB (calculi bilirubinici sau sludge);; atrofie hepatic segmentar; abcese . *ERCP Litiaza biliar Inciden: 10% din populaie i 2% la copii; crete cu vrsta (40% din femei n decada a 9-a). n decada a 7-a, M/F- 10%: 25%. Patogenez: tulburri metabolice, diskinezie biliar, tranzit intestinal prelungit, stil de via sedentar, diet favorizant; boli hemolitice: sferocitoz, talasemie, anemie, ciroz,incompatibilitate de grup /Rh; tulburri metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroz chistic, hiperlipidemie, hipertrigliceridemie, sarcin, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestaz: disfuncii hepatice, malformaii de CB, obstrucii biliare benigne i maligne, malnutriie parenteral; malabsorbii intestinale: inflamaii (boal Crohn), rezecii ileale, bypass chirurgical; predispoziie genetic: indieni; alte cauze: distrofie muscular Compoziie: o colesterol (70%): transpareni (93%), calcificai (7%); discret hipodeni fa de bil; calculi de colesterol pur (transpareni); calculi micti (colesterol+bilirubin+calciu) radioopaci n 15-20% din cazuri- vizibili radiografic. o pigmentari (30%): conin biulirubin, calciu i mic cantitate de colesterol; faetai; radioopaci; CT- hiperdeni. Calculi opaci/transpareni: opaci/transpareni: transpareni: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%) calcificai: pigmentari (67%); colesterol (33%) . vizibili radiografic: 15-20% . vizibili CT: 60% calcificri centrale: fosfat de calciu/ n calculii micti colesterinici. calcificri radiare sau periferice: calciu carbonat n calculii micti pigmentari Sludge (noroi biliar) apare n staza biliar i corespunde unor granule de bilirubinat de calciu i colesterol. Eco: material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge. Eco: Litiaza intrahepatic este rar ntlnit ca entitate de sine stttoare. Dintre factorii predispozani amintim: colangitele primare i secundare, boala Caroli i ascarizii biliari. Complicaii: colangite, abcese hepatice, fistule. Complicaii: Clinic: durei n hipocondrul drept; icter intermitent Ecografia poate evidenia dilataie de CBIH cu mici imagini ecogene n lumen cu sau fr con de umbr posterioar. CPRM. Calculii- imagini lacunare n hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur net delimitat. CPRM. Diag. dif.: aerobilia. Cantiti mici de aer n CBIH duc la neomogeniti de semnal fiind dificil de diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecie n aceste cazuri. Litiaza de cale biliar principal (CBP) cea mai frecvent cauz de obstrucie biliar. Incidena este de 12-15% la pacienii colecistectomizai; de 3-4% la pacienii postcolecistectomie; de 75% n obstruciile biliare cronice. Factorii predispozani: litiaz de colecist, stenoza CBP, colangitele sau disfuncia

219

complexului vaterian. Complicaii: pancreatite acute, de stricturi CBP, fistule biliare, colangite sau abcese hepatice. Clinic: dureri n hipocondrul drept, icter de apariie recent. Eco. Sb: 22-82%- calcul vizibil n 13-75% (n condiii de dilataie CBP i bun vizualizare a Eco. capului pancreatic. CT. Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, acuratee: 94%; calcul vizibil n 75CT. 88% din cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelar periferic, calcul n tras la int) CPRM. Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii trebuie s fie mai mari de 2mm). CPRM. 81-100%; Colangiografia. Calculii sunt vizibili n 92%. Colangiografia. Colangiografia intraoperatorie. Fali negativi: 4%. Fali pozitivi: 4-10%. intraoperatorie. Litiaza veziculei biliare. Clinic- colici biliare n 30-35% din cazuri; asimptomatic n 60-65% din asimptomatic cazuri. Complicaii: colecistita acut (30%c), coledocolitiaza, colangite, pancreatite, duodenite, ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm VB. Rg abdominal simpl- Sb: 10-16% (calculii calcificai) simplColecistografia oral- Sb: 65-90%; imagine lacunar unic/ multipl; aspectul ductului oral65-90%; cistic; contractilitatea VB dup prnzul gras. Eco- Sb: 91-98%; fali negativi n 5% cazuri. EcoImagine hiperecogen, mobil, cu con de umbr posterioar i artefact de reverberaie; calcificrile sub 2 mm pot s nu aib con de umbr posterioar. Nevizualizarea VB cu prezena unei acumulri ecogene cu con de umbr posterioar. CT- Sb: 80%; calculi hiperdeni/ calcari-60%c; hipodeni - colesterinici; izodeni cu CTizodeni bila, nedetectabili CT n 21-24% din cazuri. Sindromul Mirizzi determinat de compresia lateral dreapt a ductului hepatic comun prin calcul voluminos inclavat n canalul cistic/n reginunea infundibular VB/n bontul cistic nsoit de o reacie inflamatorie cronic. Frecvent asociat cu apariia unei fistule ntre vezicula biliar i ductul hepatic comun. Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienii cu inserie anormal joas a canalului cistic n ductul hepatic comun sau la pacienii cu un cistic paralel cu traiectul pacienii ductului hepatic comun. Triad: calcul inclavat n infundibulul VB; dilataie de CB n amonte de abuarea cisticului n CBP; amprent i stenoz excentric DHC. Colangiografie i CPRM: obstrucie parial DHC prin compresie extrinsec. CPRM: Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC i VB. Colecistita acut. Vrst: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3. acut. a. Litiazic- inciden 80-95% secundar unui calcul inclavat n canalul cistic b. Alitiazic- inciden 10% cazuri. Eco. Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect stratificat al peretelui; hidrops VB (diam ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv (Sb:63-94%; Sp:85-93%); fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, n canalul cistic; sludge. CT cu contrast iv: VB destins; perete cu grosime peste 3mm, hiperdens; coninut VB iv: densificat; fluid pericolecistic; modificri de perfuzie hepatic n faz precoce cu iodofilie tranzitorie n parenchimul pericolecistic. CPRM (Sb mare). Hiposemnal T2 inelar nconjurat de hipersemnalul lichidului biliar. Complicaii: abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; gangrena; colecistita emfizematoas; sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat n lumenul duodenal pe care-l obstrueaz); ileusul biliar (migrarea calculului VB n tractul gastrointestinal secundar fistulei bilio-digestive i inclavarea acestuia n

220

zonele de ngustare ale tractului digestiv-unghiul Treitz, valv ileocecal, colon sigmoid). Colecistita acut emfizematoas- asocierea ischemiei peretelui VB cu infecia emfizematoasperetelui determinat de microorganisme productoare de gaz (Costridium perfringens, E coli, Staphylococus, Streptococus). Factori predispozani: diabetul, obstrucie litiazic/ alitiazic de canal cistic; boli debilitante. Rg abdominal simpl: acumulri hipertransparente pe aria de proiecie a VB la 24simpl: 48 de ore de puseul acut; nivel hidroaeric n lumenul VB, n peretele VB; pneumobilie Eco: litiaz VB (50% c); imagini hiperecogene arcuate ce contureaz peretele VB. Eco: Complicaie: gangrena; perforaia. Diag.dif.: fistula enteric; incompeten sfincter Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular n ectopia apendicelui. Colecistita gangrenoas-apare la imunodeprimai; evolueaz spre necroz parietal i perforaie. Perforaia vezicular se poate face intraperitoneal, n tubul digestiv (duoden,colon) cu apariia unei aerobilii sau se poate colecta n patul VB sub forma unui abces perivezicular. Fistula colecistoenteric. Etiologie: litiaz biliar (90%) acut/ cronic; colecistit; colecistoenteric. neoplasm CBP; diverticulit; boli inflamatorii de intestin subire; ulcer peptic; traumatisme; comunicare congenital; iatrogen. Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), jejunul, artera hepatic, vena port, arborele bronic, pericardul, bazinetul, ureterul, vezica urinar, ovarul, vaginul. Fistul: colecistoduodenal (50-80%); colecistocolic (13-21%); coledocoduodenal (13-19%); fistule multiple (7%). Aspecte imagistice: pneumobilie- imagini transparente tubulare ce predomin n imagistice: poriunea central a ficatului; opacifierea CB de ctre bariu/ Gastrografin;VB mic mimnd un diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene cu umbr posterioar vag. Ileusul biliar- triada diagnostic: sindrom ocluziv, aerobilie si opacitate litiazic. Rg biliarabdominal simpl i mai ales CT evideniaz cu sensibilitate crescut aceste modificri. Colecistita cronic este o inflamaie cronic a pereilor veziculei biliare. Anatomopatologic procesul inflamator cronic intereseaz toate tunicile parietale, peretele devenind gros i fibros. Reprezint cea mai frecvent inflamaie a colecistului. Cauzele ce duc la apariia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare i obstrucia de canal cistic. Peretele VB este cu grosime crescut n medie de 5 mm cu contur regulat sau neregulat. n Colecistita xantogranulomatoas este ncadrat n inflamaiile cronice ale veziculei biliare simulnd att clinic ct i imagistic un carcinom vezicular. Inciden: 1-2%. Vrst: decada 7-8. n 11% din cazuri este asociat cu neoplasmul VB. Eco. VB cu perete ngroat neregulat; noduli hipoecogeni intraparietali Eco. CT. Noduli hipodeni intraparietali (5-20 mm); priz de contrast heterogen. CT. Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz). Vezicula de porelan reprezint depunerea de carbonat de calciu n peretele VB. reprezint Inciden de 0,6-0,8% la pacienii colecistectomizai; B/F- 1:5. Asociat cu litiaza VB n 90% din cazuri.

221

Eco: imagine hiperecogen cu umbr posterioar n patul colecistic. Eco: CT: imagini calcare n peretele VB; coninut hiperdens. CT: peretele Colecistografia oral: VB exclus. oral: Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de colesterol n macrofagele din lamina propria. Exist dou forme: vezicula frag (ngroare difuz a pereilor VB i litiaza colesterinic n 50-70%c); polipul colesterolic: imagine lacunar unic/ multipl fixat la peretele VB. Adenomiomatoza focal i difuz a VB. Inciden-5% din pacienii VB. colecistectomizai; vrsta peste 35 de ani; M/F-1:3. Exist 4 tipuri: difuz (adenomiomatoza); segmentar (infundibul); localizat n regiunea fundic (adenomioma); inelar septat. Eco. Aspect de coad de comet- artefact produs ntre cristalele de colesterol n Eco. sinusul Rokitansky- Aschoff. ngrori reactive ale pereilor VB biliare pot aprea n : hepatita acut, hipoalbuminemie, ascit, ciroz, boala venoocluziv, pancreatita acut, insuficient cardiac. Diag. dif: aspectul colecistului postprandrial, colecistite, tumori etc. Varice n peretele VB apar n cadrul hipertensiunii portale sau n procesele de tip trombotic din sistemul port. Eco cuplat cu modul Doppler: VB cu perete ngroat cu structuri hipoecogene tortuoase cu Doppler: semnal Doppler prezent. CT cu contrast iv: traiecte serpiginoase opacifiate cu contrast iodat n peretele VB i n iv: jurul acesteia. acesteia. IRM: perete vezicular ngroat ce prezint n interior multiple traiecte serpiginoase IRM: cu flow void (n asemnal T1 i T2) i hipersemnal T1 postadministrare de contrast paramagnetic. Anomaliile arborelui biliar n patologia hepatic difuz Ciroza hepatic. CPRM poate evidenia: - ngustri i stenoze parcelare ale ductelor hepatice proximale, amputri de ci biliare n amonte, prin procese fibrotice; - tuortuoziti de CBIH mari; - deplasri de CBIH secundare nodulilor i macronodulilor de regenerare. regenerare. Ciroza biliar primitiv - stadiul final al colangitei progresive distructive asociat cu infiltrat inflamator intracelular, fibroza portal i noduli de regenerare. Vrsta: 35-55 de ani; F/B: 9/1. Poate fi asociat cu artrita reumatoid, sindrom Sjgren, tiroidit Hashimoto, dermatomiozit, lupus eritematos sistemic. Mecanismul de producere al cirozei biliare primitive este autoimun. CT. Dilataie parcelar de CBIH fr conexiune cu DHD i DHS; hipertrofi de lob CT. caudat; atrofie de segment lateral LS hepatic; litiaz biliar intrahepatic (20%). CPRM aspect de copac n iarn. Scintigrafia cu Tc-99m IDA Steatoza hepatic- n anumite cazuri CPRM evideniaz modificri minime: ntindere i aplatizarea cilor biliare intrahepatice mari Stenoze benigne CBP (vezi clasificarea). Stenozele iatrogene. Imagistica (CPRM, colangiografia iv, ERCP, CTH) ofer informaii iatrogene. privind localizarea, extinderea i gradul stenozei conform clasificrii Bismuth. Tipul I stenoza la 2 cm caudal de originea ductul hepatic comun; tipul II afecteaz ductul ductul hepatic comun cu respectarea segmentului proximal (sub 2 cm); tipul III stenoza se extinde la nivelul bifurcaiei; tipul IV stenoza afecteaz poriunea distal a

222

hepaticului drept i stng. Pseudochistul pancreatic cu localizare cefalic pancreatic poate comprima CBP, determinnd dilataie n amonte de arbore biliar. Metode imagistice utilizate: eco, CT, CPRM. Pancreatit cronic. 30% din pacienii cu pancreatita cronic prezint o mas cronic. focal de tip inflamator localizat frecvent n regiunea cefalic determinnd semnul dublului canal pozitiv (dilataie de CBP i Wirsung cu decalibrare n regiunea cefalic). Metode imagistice de elecie CT i IRM (a se vedea la patologia pancreasului). Patologia cilor biliare de tip malign de Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin). Dilataia focal sau segmentar de CBIH este considerat un semn precoce de colangiocarcinom; ngustri segmentare de ci biliare i prezena de mase polipoide endolumenal. Examen de elecie CPRM. Diag.dif se face cu CHC prin CT sau IRM n mod dinamic: colangiocarcinomul este mai puin dinamic: vascularizat n faz arterial ; se poate asocia atrofie segmentar; invazia portal este rar ntlnit. Carcinomul hepatocelular. Invazia de ci biliare este rar ntlnit n CHC. ci CPRM: stenoze neregulate n formele infiltrative sau mase polipoide procidente intralumenal. CPRM: Metastazele pot determina : zone de stenoz, obstrucie, deplasri, amputri, tergerea arborizaiei biliare normale Colangiocarcinomul extrahepatic- CC de CBP (DHC i coledoc). Exist forma: extrahepaticobstructiv cu amputaie n U sau V (70-85%) stenozant (10-25%), margini neregulate, aspect rigid; dilataie CB n amonte. vegetant (polipoid) (5-6%). Extensie limfatic (48%), infiltraie n parenchimul hepatic (23%);determinri peritoneale (9%); nsmnri hematogene- rare (ficat, plmn, peritoneu). Eco, CT, CPRM: dilataie de CBIH, fr dilataie de CBEH distale; absena vizualizrii CPRM: carrefurului biliar; mas ce circumscrie DHC la nivelul obstruciei; tumor infiltrativ pe traiectul CBP; tumor vegetant intralumenal; tumor exofitic. CC de coledoc mai frecvent leziune infiltrative i rar leziune polipoid. Se asociaz dilataie de colecist, DHC i CBIH. CTH i ERCP- tratament: drenaj biliar. CTH ERCPCarcinomul veziculei biliare. Mecanismele de implicare a CBP sunt reprezentate de invazie biliare. direct prin contiguitate sau de compresie asupra CBP date de adenopatii sau de nsi masa tumoral. CT i IRM- bilan preterapeutic. IRMpreterapeutic. Metastazele veziculare: apar n- cancerul de ovar, melanoame i rar n alte tipuri de veziculare: tumori primare. Sunt asociate cu metastaze hepatice. O forma particular este hidrocolecistul secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. Imagistica este nespecific. Neoplasme extrabiliare, extrahepatice cu invazie de ci biliare extrabiliare, Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampular, duodenale invazive) evaluate CT i mai ales IRM i CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duct, adic dilataie de coledoc i duct pancreatic. Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie Incidena leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rar (sub 0,1%). abdominale Mecanismul: dilacerare hepatic extins la nivelul DH. Complicaii: obstrucia biliar; biliom; extravazarea de bil; atrofia parial de ficat .

223

Eco, CT: colecie fluid (biliom). IRM: stenoze, amputaie de cale biliar; colecie cu semnal lichidian dezvoltat n contiguitate cu un ram biliar (biliom). Colangiografie iv: extravazarea substanei de contrast din CB. Complicaii biliare dup proceduri percutanate - Colangiografia transhepatic percutanat cu ac Chiba, incidena complicaiilor: de aproximativ 1,8%. Complicaii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula biliar, biliomul, peritonita, fistula arteriovenoas, fistula vasculobiliar. CPRM poate evidenia, n anumite cazuri, imagini adiionale cilor biliare ce caracterizeaz fistulele biliare iatrogene. Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angioRM. - Drenajul biliar extern incidena complicaiilor: 10-15% din cazuri. - Biopsia hepatic rata complicaiilor: sub 1% . Complicaii dup colecistectomie. colecistectomie. - Stenoza ductului hepatic comun. Incidena dup colecistectomia convenional este de aproximativ 0,1%; 0,6% dup colecistectomia laparoscopic. - Extravazarea de bil postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Extravazarea de bil poate duce la apariia unei peritonite biliare, unui biliom sau unui abces. - Sindromul postcolecistectomie, reprezint persistena/ recurena simptomatologiei de postcolecistectomie, tip biliar dup colecistectomie. Cauzele : biliare : chirurgie incomplet (calculi restani n bontul cistic sau migrai la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun, extravazare de bil, patologie de coledoc (fibroza complexului sfincterian vaterian, dischinezie biliar); extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice. - Calculii biliari migrai n CBP sau restani n bontul cistic ( n 34% din cazuri). Stenoza postanastomoz hepaticojejunal Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific. 20-23% din pacienii cu hepaticojejunostomie dezvolt stenoze cu fenomene de colangit sau litiaz. Mecanismele ce duc la apariia stenozelor anastomotice sunt reprezentate de procesele de fibroz i neoplasmele recurente. Semne imagistice (CPRM, CTH): dilataii de CBIH; stenoz de la nivelul gurii de (CPRM, CTH): anastomoz. Fibroza: stenoz scurt, limitat zonei de anastomoz, limite nete de demarcaie. Recidiv tumoral: mas tisular neregulat ce amputeaz i terge vizibilitatea anastomozei. n comparaie cu CTH, CPRM supraestimeaz zonele de stenoz, ERCP este n majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat. Complicaii biliare posttransplant hepatic: stenoza gurii de anastomoz hepatic: anastomoza coledococoledocian incidena stenozei: 5%, anastomoza coledocojejunal inciden: 27% din cazuri. Cauze: fibroz sau sutur anastomotic foarte strns. IRM evideniaz existena unei stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net limite trasate. CTH: tratament percutanat. CTH: Bibliografie

224

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-721. 2. J. Karani. The biliary tract n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed. Elseiver Science, 2003: 711-735.

225