Sunteți pe pagina 1din 6

SUBIECTUL 52 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR Tehnici, aspecte normale, semiologia leziunilor elementare Conf. Dr. C.

Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti Tehnici de explorare: -radiografia segmentelor de schelet n dou incidene sau n incidene specifice Explorarea radiografic rmne metoda de prim intenie de examinare n patologia osteoarticular. -artrografia Este metoda de vizualizare a spaiilor normale articulare i eventualelor modificri ale acestora ca i consecin a unor procese patologice. Const n realizarea de imagini radiografice n incidene specifice dup injectarea de substan de contrast (de obicei pozitiv iodat) intraarticular. -CT Este considerat ca examen complementar explorrii radiografice convenionale, oferind informaii suplimentare privind existena unui proces patologic intraosos, dar mai ales extensia lui n structurile moi de vecintate, starea axului vascular, modificrile dimensiunilor spaiilor articulare i a unghiurilor normale formate ntre extremitile osoase ale unor articulaii. Posibilitatea msurtorilor exacte densitometrice pot face diagnosticul etiologic a unor acumulri fluide ntre snge i alte fluide, prezena gazului i/sau a grsimii. Administrarea substanei de contrast intravenos ofer informaii complementare privind iodofilia unor structuri patologice detectate la examenul nativ. Injectarea de substan de contrast iodat intraarticular (artroscanografia) ofer informaii superioare artrografiei convenionale datorit posibilitilor de reconstrucie a imaginii. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n scop diagnostic sau terapeutic. -IRM Se utilizeaz pe ct posibil bobin de suprafa. Exist instalaii dedicate explorrii osteoarticulare. Secvene de baz: - echo de spin T1 - echo de spin T2 Pentru studiul articulaiilor secvenele echo de gradient sunt de preferat ca i informaii diagnostice. Secvenele EG T2 sunt utile mai ales pentru studiul cartilajului articular, permind i evidenierea epanamentelor lichidiene articulare. In studiul patologiei tumorale osoase i n studiul modificrilor de la nivelul medularei osoase secvena cea mai util este secvena STIR. Administrarea de substan de contrast paramagnetic permite un diagnostic mai bun n patologia tumoral a prilor moi i n evaluarea corect a eventualelor modificri a vascularizaiei regiunii. Artrografia IRM cu injectare intraarticular de Gadolinium este superpozabil explorrii artroscanografice i superioar artrografiei. - ultrasonografia Permite vizualizarea structurilor moi periosoase i articulare. Se utilizeaz cel mai frecvent transductori liniari cu frecven mare (5, 7,5MHz) de preferin cu reglaj variabil. Sondele sectoriale cu frecven 5 10MHz sunt de asemenea utilizabile, dar caracterul divergent al fascicolului constituie o limit de tehnic n vizualizarea structurilor ceea ce necesit utilizarea unor materiale de interpoziie (sculei cu gel sau ser fiziologic). Se realizeaz seciuni longitudinale, axiale i oblice. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n scop diagnostic sau terapeutic.

33

In patologia tumoral, pentru evitarea suprapunerilor, sau pentru evaluarea unor traiecte fistuloase se mai utilizeaz tomografia plan. Metoda este deosebit de iradiant, tomografia computerizat fiind mult mai fiabil diagnostic i mult mai puin iradiant. In patologia de pri moi i n cea articular ultrasonografia are o valoare diagnostic mult mai mare dect explorarea radiografic convenional. - scintigrafia osoas Metoda pune n eviden variaia acumulrii de radiotrasor n esuturi. Se utilizeaz de obicei Tc-99 sau F-18. Mai pot fi folosii Sr-85 sau Sr-87. Izotopul radioactiv este fixat de anumite molecule care au tropism pe esutul osos, cum ar fi n cazul Tc-99 metildifosfonatul (MDP) sau hidroximetildifosfonatul (HDMP). Tehnica este deosebit de fiabil n diagnosticul timpuriu i diferenial al tumorilor primitive osoase, n bilanul i urmrirea metastazelor osoase, dar i n aprecierea metabolismului osos, fiind de un real folos n diagnosticul distrofiilor osoase. Aspecte normale - structura esutului osos Imaginea radiologic normal a oricrui os este definit de structura segmentului. Tesutul osos este constituit dintr-o matrice proteic, fr expresie radiologic, i sruri minerale, n care calciul este elementul chimic preponderent. - tipuri de esut osos Exist esut osos compact i esut osos spongios. Diferena structural dintre ele, respectiv sisteme haversiene la osul compact i reea de travee la osul spongios, face diferena ntre banda opac, omogen, amorf, reprezentnd aspectul radiologic al esutului osos compact i aspectul reticular, definit de opacitile n band reprezentnd traveele care delimiteaz areole, care definete imaginea esutului osos spongios. IRM aspect normal Att n secvenele ponderate T1, ct i n cele ponderate T2 esutul osos este n asemnal. Aceasta nseamn c esutul osos compact are ca aspect imagistic o band neagr n toate secvenele, iar esutul osos spongios apare constituit din benzi n asemnal reprezentnd traveele osoase, delimitnd areole de semnal intermediar T1 la copii i tineri sau hipersemnal T1 la aduli care semnific esut medular cu un grad de ncrcare variabil adipoas. Periostul n mod normal nu este vizibil. Cartilajul avnd un coninut mare de ap (75-80%) este n hiposemnal echo de spin T1 i hipersemnal net n secvenele echo de spin T2. - clasificarea oaselor oase lungi oase plate oase scurte oase pneumatice - caracterele de specificitate ale segmentelor scheletului osos la copilul de diferite vrste Aspectul radiologic al oaselor la copil depinde de gradul de maturaie al acestora. Oasele lungi prezint diafiz, care crete n lungime i grosime, i nuclei epifizari, care cresc dimensional i ajung la forma definitiv pn la vrsta de 20 de ani. Intre diafiz i viitoarele epifize exist o band transparent, cu structur cartilaginoas, care reprezint matricea de cretere n lungime a osului. Ea dispare la vrsta adult. Oasele scurte se formeaz din nuclei cartilaginoi, n cea mai mare parte invizibili radiologic la natere, aprnd radiologic la diferite vrste. (vezi subiectul 72) - morfologia segmentelor scheletului osos la adult Oasele prezint neregulariti sub form de proeminene (apofize, creste, tuberculi) i depresiuni (fovee, anuri). - morfologia unei articulaii 34

Articulaiile se clasific n: - sinartroze - amfiartroze - diartroze Oricrei articulaii i se descriu radiologic un spaiu articular i capete osoase articulare. Existena unor structuri moi, fibrocartilaginoase, n alctuirea unei articulaii este decelabil n totalitate doar prin tehnici ultrasonografice sau IRM, i parial prin tomografie computerizat. Ultrasonografia evideniaz muchii, aponevrozele, tendoanele i structurile vasculare i nervoase de vecintate. Muchii au un aspect ecografic n care fibra muscular este hipoecogen n raport cu tendoanele i hiperecogenitatea normal grsoas. Pe seciuni axiale aspectul este neomogen punctat datorit fibrilelor musculare pe un fond de hipoecogenitate. Structurile moi articulare au un aspect fibrilar, regulat, cu striuri liniare paralele i limite nete. Existena unei mici lame lichidiene fiziologice ntrete intensitatea semnalului. IRM este tehnica de explorare cu specificitatea cea mai mare n studiul articulaiilor i prilor moi. Contrastul elementelor constitutive ale esuturilor moi depinde de timpul lor de relaxare T1 i T2. Secvenele ponderate T1 produc un hipersemnal net al grsimii n raport cu semnalul intermediar al muchilor, contrast care se reduce n secvenele ponderate T2, grsimea rmnnd cu un semnal mai intens dect cel al muchilor. Tendoanele avnd un coninut de ap mai redus au un semnal de intensitate foarte mic n toate secvenele echo de spin. Acelai semnal l au i meniscurile, bureletele i capsula articular. 1.Modificrile radiologice elementare osoase: -modificri de esuturi moi Sunt modificri proprii structurilor de mpachetare a osului sau determinate de patologia osoas: - calcificri - modificri dimensionale - modificri de structur Ecografic existena unor subfuziuni hemoragice cu edem al prilor moi este evideniat prin creterea dimensional a acestora cu un aspect general hiperecogen n zona de impact. Existena unor soluii de continuitate la nivelul fibrelor musculare este pus n eviden ecografic prin apariia unei zone transonice cu contururi prost precizate cu ntrire posterioar. Fibrele musculare sunt nconjurate de plaja hiperecogen reprezentnd subfuziunile hemoragice. Calcificrile sunt traduse prin existena unor mici zone hiperecogene cu/fr con de umbr posterioar. Acumulrile fluide au o reprezentare ultrasonografic hipoecogenic pn la transonic cu ntrire posterioar n funcie de coninutul su. In IRM calcificrile apar n hiposemnal T1 i T2, edemul i hemoragiile recente apar n hiposemnal pn la izosemnal n secvenele ponderate T1 i hipersemnal n secvenele ponderate T2. Hematomul subacut este reprezentat de o plaj n hipersemnal T1 i hipersemnal T2, iar dezvoltarea unor procese tumorale n structurile moi au ca i corespondent general, dar nespecific hiposemnalul n secventele ponderate T1 i hipersemnalul n secvenele ponderate T2; semnalul este variabil n funcie de structura tumoral i de celularitatea procesului nlocuitor de spaiu. Secvenele STIR, supresia de grsime i densitatea de protoni sunt elemente de baz n diagnosticul diferenial. -modificri de form: -hiperostoza: -este o ngroare segmentar sau total a unei piese scheletice, determinnd modificarea formei osului 35

-exostoza: -reprezint o producie osoas, avnd aceleai elemente morfologice cu osul normal, aflndu-se n continuarea structurilor normale ale osului pe care se dezvolt. Este considerat de diveri autori ca displazie osoas, tumor osoas benign, modificare radiologic elementar. -oedostoza: -const n deformarea osului determinat de o modificare de structur cu dezvoltare lent. Este caracterizat de termenul os suflat. Corticala i compacta sunt balonizate i subiate. -scoliostoza: -reprezint ncurbarea osului datorat de obicei unor tulburri de dezvoltare sau a unui proces patologic ce afecteaz structura osoas. -modificri de dimensiuni ale osului: -aplazii: -reprezint absena uneia sau mai multor piese osoase datorat lipsei de apariie a nucleilor de formare a osului respectiv. -hipoplazii: -os cu aspect armonios, dar cu dimensiuni reduse, pstrndu-i forma i structura normale. -hiperplazii: -os cu dimensiuni crescute, pstrndu-i forma i structura normale. -displazii: -innd cont de fiziologia esutului osos termenul de displazie nu-i are locul n semiologia radiologic, grupnd de fapt un capitol de patologie care nsumeaz tulburri de dezvoltare osoas. -modificri de contur: -cauze: - traumatice - tulburri de dezvoltare - modificri de structur osoas -clasificare: -ntreruperi de contur -dedublri de contur -neregulariti de contur -modificri de poziie: -cauze: - traumatice - modificri de form - modificri de dimensiuni -clasificare: -deplasri n cele trei axe -rotaii interne sau externe -modificri de structur: -modificri distructive: -mecanisme de producere: -halistereza -osteoclazia -rezorbia periosteocitar a osteocitului -sunt reprezentate de: -demineralizare osteoporoz: -demineralizare = mas osoas joas, fr alterarea microarhitectonicii -osteoporoz = mas osoas joas cu alterarea microarhitectonicii osoase 36

-factorii de producere: -factori generali digestivi, renali, endocrini -factori locali vasculari, mecanici, prin alterarea fibrelor conjunctive -aspect radiologic reducerea intensitii osoase i diminuarea dimensional a elementelor structurale. Poate fi localizat, poliostic, generalizat. -aspect IRM examenul IRM poate oferi informaii doar n cazul osteoporozelor avansate prin aspectul corpurilor vertebrale. Osteoporoza se traduce prin existena unor zone n hiposemnal T1 n band n structura spongioasei vertebrale i cu gadofilie variabil. -osteoliz: -distrucia att a matricei proteice, ct i a componentei minerale determin apariia unei plaje transparente, astructurate ntr-o regiune a esutului osos. Poate fi monostic monotop, monostic politop, poliostic politop. -patogenie: - procese inflamatorii - procese toxice - hemoragii - proliferri maligne -aspect IRM n funcie de structura coninutului zonei de liz semnalul n IRM este variabil, traducnd esut de granulaie (hipo- sau izosemnal T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal T2) sau grsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2). -atrofia prin presiune: -este consecina dezvoltrii unor factori presionari cu evoluie lent asupra unui os, avnd ca rezultant modificarea de form a acestuia i alterri structurale cu osteoscleroz compensatorie. Dac presiunea este prea mare pot apare fracturi n os patologic. -osteonecroz: -este consecina unui stop vascular n microcirculaia osoas avnd ca rezultant moartea biologic a unui teritoriu osos, distrucia n jurul lui i nlocuirea esutului osos cu esut de granulaie. -clasificare: -osteonecroze aseptice -osteonecroze septice -aspect radiologic zon de liz cu eventuala prezen n interior a unui sau mai multor sechestre, nconjurat de un teritoriu de demineralizare circumscris. -aspect IRM - n funcie de structura coninutului zonei de liz semnalul n IRM este variabil, traducnd esut de granulaie (hipo- sau izosemnal T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal T2) sau grsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2). Sechestrul osos este n asemnal n toate tipurile de secvene. -modificri constructive: -sunt reprezentate de: -osteoscleroza: -reprezint hiperproducie de esut osos determinnd ngroarea compactei cu reducerea canalului medular sau ngroarea traveelor cu reducerea spaiilor areolare pn la dispariia acestora -periostoza:

37

-apariia anormal de esut osos la nivelul ariei de proiecie periostale, n afara creterii normale n grosime a osului -clasificare: - liniar - lamelar - spicular - pinteni periostotici -n explorarea IRM se poate constata edemul periosteal tradus prin vizualizarea periostului i ntrirea semnalului lui. -osificri heterotope: -dezvoltare de esut osos n teritorii extraosoase. Nu este acelai lucru cu apariia de calcificri. Se datoreaz transformrii de diferite cauze a unor structuri conjunctiv-cartilaginoase n esut osteogenic. 2.Modificrile radiologice elementare articulare: Tehnicile de explorare cele mai fiabile sunt reprezentate de ultrasonografie, tomografie computerizat i mai ales IRM. Radiologic nu se pot constata dect: -modificri ale prilor moi tumefacii, osificri heterotope -modificri ale suprafeelor articulare (vezi capitolul precedent): -distructive osoase -constructive osoase -modificri ale spaiului articular: -clasificare: -de nlime -de form -de transparen Examenul ultrasonografic poate pune n eviden existena unor acumulri fluide intraarticulare, traduse prin punerea n eviden a unei colecii transonice cu ecogenitate diferit n raport cu coninutul acesteia. In plus o instalaie ecografic performant poate pune n eviden alterri ale sinovialei i eventual ale structurilor ligamentare. Artroscanografia poate evidenia att modificrile de structur ale extremitilor osoase articulare, ct i datorit posibilitilor de reconstrucie a imaginii, modificrile de poziie ale capetelor osoase articulare. Examenul IRM reprezint tehnica de explorare cu fiabilitatea diagnostic cea mai mare n patologia articular. Apreciaz corect epanamentele lichidiene intraarticulare, putnd face diferenierea ntre hidrartroza nespecific i hemartroz utiliznd secvene specifice. Examenul IRM deine supremaia n diagnosticul patologiei burselor, evideniind acumulrile fluide la acest nivel, dar i modificrile structurilor tendinoase, ale sinovialei i capsulei articulare. Apariia unor structuri fibroase cicatriciale este reprezentata de creterea semnalului n teritoriul articular afectat fa de semnalul de baz. Leziunile degenerative ale structurilor conjunctive i cartilaginoase se traduc prin apariia unui hipersemnal n secvenele ponderate T2 i n prezena gadofiliei. BIBLIOGRAFIE Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1153 1159; 1201 1213; 1247 1253; 1417 1444. Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg: 237 259.

38