Sunteți pe pagina 1din 5

Subiectul 54. Diagnosticul imagistic al inflamaiilor osteo-articulare Osteomielita Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F.

Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Osteitele infecioase apar n urma contaminrii esutului osos cu germeni patogeni. Termenul de osteomielit a fost introdus de Nelaton n 1844. n majoritatea cazurilor agentul patogen este Stafilococul aureu, urmat de streptococi i mult mai rar de ali germeni. Contaminarea esutului osos se face pe mai multe ci, cea mai important fiind cea hematogen. Implantarea direct (accidental sau iatrogen) sau extinderea infeciei prin contiguitate de la nivelul esuturilor moi nvecinate sunt modaliti de contaminare mult mai rare. Osteomielita apare cel mai frecvent la copii i adolesceni, dar poate fi ntlnit la orice vrst. Aspectul morfopatologic i implicit cel radiologic este influenat de vrsta pacientului i de calea de implantare a germenului. Forma tipic de osteomielit este monostic i apare la copii ntre 1 i 16 ani. Localizarea sa este la nivelul metafizei oaselor lungi (zon cu circulaie bogat, de tip terminal), adiacent cartilajului de conjugare, care reprezint o barier n calea propagrii infeciei. Inflamaia de la nivelul capilarelor determin staz, hiperpresiune i ischemie. Aceste modificri cu durat de 24-48 de ore sunt urmate de necroz parcelar a esutului osos i exsudat purulent, care se extinde spre canalul medular, determinnd edem i necroz medular, iar pe de alt parte decoleaz periostul, determinnd reacie periostal i inflamaia esutulrilor din vecintate. La sugari boala este mai sever, avnd localizare frecvent la nivelul femurului. Necrozele sunt mult mai extinse, reacia periostal se extinde rapid, interesnd ntreaga diafiz. Prin existena vaselor de comunicare ntre meta i epifiz n 60 % din cazuri apare artrita septic. La aduli localizarea mai frecvent este la nivelul vertebrelor, determinnd spondilodiscit sau apare artrita septic. Metodele imagistice de examinare sunt determinate de stadiul evolutiv al osteomielitei i de localizarea acesteia. n fazele incipiente se utilizeaz o metod sensibil pentru mduva osoas, cum este IRM, scintigrafia osoas sau ecografia pentru esuturile moi. n stadiul de osteit cronic se utilizeaz radiografia standard i TC pentru a evidenia focarele active de infecie i modificrile determinate de aceasta. Radiografia standard se execut n cel puin dou incidene, pe care s fie inclus i articulaia adiacent. Acestea se pot completa cu radiografii oblice sau tangeniale. La CT se execut seciuni fine, continue, eventual cu reconstrucie sagital. Computer tomografia: - evideniaz zonele de demineralizare, apoziiile periostale; - permite studiul structurilor prilor moi i a mduvei osoase; - evideniaz mai bine dect RMI sechestrele osoase i gradul distruciei osoase; - permite efectuarea unei puncii-biopsii percutane. Cea mai bun tehnic, la ora actual, pentru explorarea mduvei osoase este IRM. Seciunile sagitale i coronale n T1, axiale n T2 permit aprecierea extinderii procesului. Administrarea substanei de contrast paramagnetice, precum i utilizarea unor secvene speciale (STIR, fat sat) mbuntete sensibilitatea examinrii. Modificrile radiologice reflect procesele patologice care au loc la nivelul esutului osos i a prilor moi. n osteomielita acut modificrile radiologice apar lent, primele radiografii pot fi normale. Primele modificri pot fi observate n 24-48 de ore i constau n creterea opacitii esuturilor moi i dispariia stratului grsos din vecintatea leziunii. Modificrile mai evidente 46

apar n 7-10 zile, constnd din mici focare de osteoliz cu axul lung in axul osului, imprecis delimitate i osteoporoza regiunii. Reacia periostala devine vizibil radiologic n 2 sptmni, ca i straturi de apoziie periostal paralele cu axul osului, avnd aspect lamelar. n perioada de debut, n primele 48 de ore scintigrafia osoas cu 99mTc-difosfonai evideniaz la nivelul zonei patologice hiperfixare, a crei intensitate este n cretere continu. MRI evideniaz edemul prilor moi ca i hipersemnal flu delimitat n SE-T2, care devine mai vizibil cu secvena STIR. Dup administrarea de Gadolinium se constat o hiperfixare difuz n zona inflamat, artnd cu precizie extinderea procesului. Ecografia cu transductor de 7,5-10 MHz poate evidenia modificrile de la nivelul prilor moi, precum i neregularitatea suprafei osoase, determinat de apoziia periostal. Tratamentul corect n aceast faz conduce la vindecare complet clinic i radiologic. n caz contrar evoluia este spre cronicizare, eventualitate rar ntlnit azi. La ora actual forma cea mai frecvent de osteit cronic este cea de inoculare, care apare dup fracturi deschise i diferite acte chirurgicale (osteotomii, osteosintez, biopsii osoase). Modificrile radiologice n cazul osteomielitei cronice constau n: - osteoscleroz endostal extins; - periostit important; - focare de osteoliz; - sechestre osoase; - traiecte fistuloase. Modificrile scintigrafice sunt lipsite de specificitate, lipsa fixrii fiind un argument pentru vindecarea procesului patologic. CT are importan special n evidenierea sechestrelor care apar ca i fragmente osoase dense n canalul medular sau n caviti cu contur neregulat. Corticala osoas apare ngroat. De asemenea CT poate evidenia traiectele fistuloase, putndu-se efectua fistulografie. n cazul infeciei cu anaerobi pot fi vizualizate imagini gazoase n cavitatea medular. La nivelul prilor moi sunt constatate abcese, a cror vizualizare este mai bun dup administrarea substanei de contrast. IRM evideniaz: - focarele active ca i hipersemnal n T2, STIR; - abcesul i esutul de granulaie infectat ca i hiposemnal T1, hipersemnal T2; - fibroza ca i hiposemnal T1 i T2; - sechestrele ca i hiposemnal n toate secvenele, aspect care nu se modific dup administrarea substanei de contrast; - abcesele prilor moi ca i hiposemnal T1, hipersemnal T2; - traiectele fistuloase. Forme particulare de osteomielit 1. Abcesul central osos (abcesul Brodie) cu localizare metafizar, apare radiologic ca o lacuna centro-osoas cu contur net, de 0,5-5cm, delimitat de o zon de osteoscleroz. La CT se evideniaz o zon de osteoliz bine delimitat. La IRM apare hiposemnal T1; hipersemnal T2, cu contur net, delimitat de un lizereu de hiposemnal T1, care dup administrarea de Gadolinium are aspect de hiposemnal central, nconjurat de o zona de hipersemnal. 2. Osteomielita condensant pseudotumoral Garr are aspect radiologic de hiperostoz important prin apoziie periostal abundent i lipsa osteolizei i sechestrelor osoase. 3. Panariiul osos apare n urma extinderii procesului infecios de la nivelul prilor moi ale falangelor distale ale degetelor.

47

Tuberculoza osteoarticular Localizrile osteoarticulare repezint 5 % din ansamblul infeciilor tuberculoase. La ora actual se nregistreaz o cretere a incidenei bolii i n trile dezvoltate, n particular la imigrani i la imunodeprimai. Boala afecteaz orice grup de vrst, dar rar este ntlnit sub 1 an. Localizarea tuberculozei osteoarticulare este n 50-60 % din cazuri la nivelul coloanei vertebrale, mai frecvent dorsal inferior i lombar, determinnd spondilodiscit tuberculoas sau morbul Pott, care reprezint 40 % din spondilodiscitele infecioase. Infecia debuteaz n 85 % din cazuri la nivelul corpului vertebral, anterior la nivelul unghiului vertebral superior sau inferior, determinat de vascularizaia arterial a corpului vertebral. n 10-15 % din cazuri procesul poate debuta la nivelul arcului vertebral posterior (mai frecvent n zona pediculului) ca zon de osteoliz cu abces perilezional, uneori disproporionat de mare. Modificrile radiologice apar n 2-5 luni de la debut i constau n: - eroziuni ale platourilor vertebrale; - rarefierea osului spongios adiacent; - ngustarea discului intervetebral; - carie central n oglind; - osteoporoz; - extinderea procesului subligamentar (rar posterior), cu eroziunea corticalei anterior i lateral a vertebrelor - abces paravertebral cu aspect fusiform, eventual calcificri (fine, cu aspect nouros sau n pictur de lacrim). n evoluie abcesul paravertebral poate s migreze epidural, s penetreze n organe sau s fistuleze. n cazul localizrii la nivelul L1L5 apare abcesul de psoas. Modificrile avansate constau n distrucii vertebrale, cifoz, scolioz i anchiloza corpilor vertebrali cu formarea blocului vertebral. Modificarile scintigrafice sunt reprezentate de hiperfixare la nivelul focarului de spondilodiscit. Aspectul CT poate fi normal n stadiul incipient, apoi pot fi evideniate eroziuni ale platourilor vertebrale, hipodensitatea discului vertebral, cu aspect anormal perivertebral. Modificrile IRM sunt: - hiposemnal n corpii vertebrali paradiscal n SE T1 i hipersemnal n T2; - hipersemnal inomogen al discului n T2; - dispariia liniei de hiposemnal a platoului vertebral cu tergerea limitei dintre disc i vertebr; - abces prevertebral cu decolarea ligamentului longitudinal anterior la nivelul discului i zonei adiacente; - abces epidural, n unele cazuri. Tuberculoza articulaiilor periferice se localizeaz n 70 % din cazuri la nivelul articulatiilor mari ale membrelor inferioare, mai frecvent la nivelul genunchilor. La nceput modificrile radiologice sunt minime, de osteoporoz i tumefacia prilor moi. Distruciile osoase apar ca i eroziuni marginale flu conturate. ngustarea spaiilor articulare apare mai trziu, prin distrucia cartilajului articular. Modificrile alctuiesc triada Phemister (osteoporoz intens, eroziuni osoase la periferia articulaiei, ngustarea treptat a spaiului articular), la care se poate aduga anchiloza fibroas-osoas. Sunt descrise i forme speciale de tuberculoz osteoarticular. La cei transplantai poate s apar o geod centrosomatic ntr-o vertebr condensat, examenul CT sau IRM evideniind deschiderea geodei la suprafaa platoului vertebral. Osteocondensarea poate fi progresiv i determin un aspect de vertebr de ivoriu, observat mai ales la rasa neagr.

48

Osteita chistic se localizeaz la nivelul oaselor late, mai rar metafizar pe oasele lungi, caz n care sunt greu de difereniat de abcesul Brodie. Spina ventosa este o form de osteit care apare la copii, la nivelul falangelor n urma dactilitei tuberculoase. Aspectul este acela al unui focar central de osteoliz, cu apoziie periostal exuberant i cu localizare unic sau multipl. Caria uscat (caria sicca) reprezint o osteoliz superficial bine delimitat, cu localizare caracteristic la nivelul capului humeral la copii. Osteita luetic Sifilisul reprezint o infecie sistemic determinat de Treponema Pallidum. Frecvena lui a sczut dup cel de-al doilea Razboi Mondial. Infecia poate fi transmis direct (sifilis ctigat) sau transplacentar (sifilis congenital). Sifilisul congenital n cazul sifilisului congenital agentul patogen invadeaz periostul, pericondrul, cartilajele articulare, mduva osoas, zona activ de cretere metafizar i inhib osteogeneza prin degenerarea osteoblastelor. Leziunile osoase precoce apar la ft, nou nscut i copilul mic. Acestea constau n osteocondrita sifilitic, osteomielita diafizar, periostita i o serie de modifcri variate. Osteocondrita sifilitic apare simetric n zona osificrii encondrale la nivel meta-epifizar, condrocostal, iar n cazuri de invazie sever i la nivelul oaselor late i scurte tubulare, precum i n focarele de osificare a sternului i vertebrelor. n zona metafizar (genunchi, umeri, radiocarp) apare o linie lat, orizontal, radiotransparent. Zona de calcifiere provizorie este lrgit, neregulat, zimat. Modificrile osoase pot determina n evoluie fragmentare osoas. Eroziunea de pe conturul medial al diafizei tibiale proximale poart denumirea de semnul Wimberger. Separarea epifizei prin esutul de granulaie de metafiz este cunoscut sub denumirea de pseudoparalizia Parrot i apare pn la 3 luni, avnd predilecie pentru oasele lungi ale membrelor superioare. Osteomielita (osteita) diafizar apare la copii cu sifilis congenital care nu au primit tratament corespunztor. esutul de granulaie metafizar se extinde n diafiz i determin apariia zonelor de osteoliz delimitate de osteoscleroz i periostit. De obicei sunt interesate mai multe oase, dar poate fi i monostic. Periostita poate fi difuz, larg, simetric. Se ntlnete mai frecvent la copii i se poate asocia cu osteomielita diafizar. Modificrile variate constau n: gome cu localizare la nivelul oaselor late i tubulare i revrsat articular. Leziunile osoase tardive apar la copii i adolesceni (ntre 5 i 20 de ani) i seamn cu cele din sifilisul ctigat. Osteolmielita i periostita gomoas sau negomoas duce la apariia hiperostozei difuze, endostale, cu dispariia cavitii medulare, iar reacia periostal determin un contur osos dens, ondulat. La nivelul tibiei apare aspectul tipic de iatagan, cu ncurbarea anterioar a osului. Zonele radiotransparente din hiperostit sunt determinate de gome. Modificrile craniene includ: distrucia oaselor nazale, gome pe calot i dinii Hutchinson (care nu regreseaz posttratament). La copilul sifilitic mai apar revsate articulare nedureroase, n special la nivelul genunchilor (articulaii Clutton).

49

Sifilisul ctigat Frecvena leziunilor osoase n sifilisul ctigat este mai mic, aprnd n special n faza latent i n cea tardiv. n faza precoce durerile osoase pot fi prezente la bolnavul febril, fr modificri radiologice. n stadiul II apar tumefacii ale prilor moi, n special la nivelul celor adiacente oaselor superficiale. La acest nivel apare i periostita proliferativ, care poate fi evident la nivelul tibiei, craniului, coastelor, sternului, claviculelor, femurului, fibulei i oaselor minilor i picioarelor. Periostita determin o hiperostoz important, cu ngroarea corticalei. Reacia periostal poate fi stratificat sau solid, chiar perpendicular pe os, simulnd un osteosarcom. Osteita i osteomielita apar rar, mai ales la nivelul calotei, dei orice os lat sau tubular poate fi afectat. Radiologic apare osteoliz neregulat, eventual infiltrativ, iar scleroza i periostita sunt minime sau lipsesc. La nivelul calotei localizarea este mai ales frontal, paietal sau naso-palatin, interesnd tblia extern. n oasele lungi apar focare de osteoliz, periostit, separarea epifizar i artrita ca i o complicaie. m faza tardiv leziunile sunt legate de inflamaia gomoas sau negomoas, cu interesarea oaselor superficiale. Goma apare ca distrucie osoas, de dimensiuni variate, unice sau confluente. Se produce resorbia osului cortical i reacie periostal n jur. Radiologic se observ leziuni litice i sclerotice, eventual cu extindere important. Frecvent se ntlnete periostita adiacent. Leziunile negomoase se pot deosebi numai morfopatologic de cele gomoase. Radiologic se pot observa leziuni distructive i productive, cu periostit, care poate fi important, determinnd aspectul de tibie n iatagan (fr ncurbarea osului ca n forma congenital). Modificrile articulare pot fi prezente n sifilisul congenital (faza tardiv) i n cel ctigat (teriar). Apare hidartroza dureroas bilateral n sifilisul ctigat i nedureroas n cel congenital. Neuroartropatia asociat sifilisului este de dou tipuri: periferic i axial. Neuroartropatia periferic este localizat n 60-75 % din cazuri la nivelul membrelor inferioare. Radiologic apare osteoscleroz exuberant i fragmentare osoas. Neuroartropatia axial se localizeaza predominant la nivelul coloanei lombare. Leziunile pot fi productive sau distructive. n cazul leziunilor produtive apare ngustarea discului intervertebral, eburnare osoas, osteofitoz gigant, subluxaii la nivelul articulaiilor interapofizare, fracturi-fragmentri i cifoscolioz. Rar predomin osteoliza, care n decurs de cteva luni determin distrucii osoase mari.

Bibliografie: 1. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging Sixth Edition, Ed. Churchill Livingstone, vol. 1, pag. 55-58. 2. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion, Paris, 1998.

50