Sunteți pe pagina 1din 6

Subiectul 55. Diagnosticul imagistic al osteoartropatiilor Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F.

Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Spondilartropatiile cuprind unele afeciuni ale aparatului locomotor care au urmtoarele caractere comune: - absena factorului reumatoid; - prezena sacroiliitei i artritelor periferice; - caracterul familial, legat de antigenul HLA-B27. n acest grup sunt incluse spondilita anchilozant, artrita psoriazic, sindromul Reiter, artritele asociate enteropatiilor cronice i artro-osteita pustulotic. Spondilita anchilozant Spondilita anchilozant a fost descris de von Bechterew (1893), Strmpell (1897) i Marie (1898). Frecvena bolii este apreciat la 0,1 % n rile europene. Boal manifest fac mai frecvent brbaii (B/F = 5/1), dei unele studii epidemiologice afirm o inciden egal ntre sexe. Boala debuteaz la adultul tnr, n jurul vrstei de 20-30 de ani, prin durere lombar inferioar, care se accentueaz n a doua parte a nopii. Mult mai rar simptomul de debut este durerea dorsal, entezita sau artrita periferic Evoluia este variabil, cu alternana perioadelor de exacerbare i remisie. La femei atingerea rahidian este mai rar i evoluia lent. Anatomopatologic procesul inflamator induce dou tipuri de leziuni: - sinovita, care este mai puin agresiv comparativ cu poliartrita reumatoid; - entezita, care determin eroziuni la inseria ligamentelor, tendoanelor i capsulei articulare, ulterior producndu-se neoformaie osoas. n cazul artritei sacroiliace modificrile radiologice apar simetrice i sunt grupate n mai multe stadii: - stadiul 0: aspect radiologic normal; - stadiul I: aspect radiologic posibil anormal; - stadiul II: scleroz marginal; - stadiul III: scleroz marginal i eroziuni; - stadiul IV: dispariia spaiului articular. Examenul CT evideniaz distribuia diseminat a leziunilor. Examinarea prin rezonan magnetic este superioar n aprecierea modificrilor spaiului articular i a osului subcondral, prin apariia hipersemnalului T2. Scintigrafia are valoare n fazele incipiente, preradiologice i la scheletul imatur. La nivelul coloanei sunt descrise leziuni incipiente i avansate. Leziunile incipiente alctuiesc spondilita anterioar. Aceasta cuprinde: - vertebre ptrate (squaring); - unghiuri luminoase (shining corner); - sindesmofitoza D11-L2, care devine ulterior generalizat. Tardiv se pot calcifica toate ligamentele paravertebrale (ligamentele longitudinale anterioare i posterioare, ligamentele galbene, ligamentele supra i interspinoase), determinnd aspecte cunoscute ca in de tramvai ligamentele galbene sau in de tramvai cu conduct electric ligamentele galbene mpreun cu cele supra i interspinoase. Modificrile discale pot fi prezente relativ rar, constnd din defecte circumscrise pn la distrucii extinse. Leziunile articulaiilor posterioare sunt determinate de sinovita moderat agresiv i de entezita capsulei articulare. Acestea pot antrena anchiloza, cu fuziunea suprafeelor osoase. Leziuni asemntoare pot exista i la nivelul articulaiilor costo-vertebrale. ntr-un stadiu avansat coloana devine osteoporotic, rigid, cu accentuarea cifozei dorsale, tergerea lordozei lombare i hiperlordoz cervical. ntr-un procent redus se produce eroziunea

51

apofizei odontoide i subluxaia C1-C2. Pe acest teren pot surveni fracturi la traumatisme minore, mai frecvent cervical. La nivelul toracelui se pot anchiloza toate articulaiile. Spondilita anchilozant poate afecta toate articulaiile apendiculare, dar mai frecvent sunt interesate articulaiile mari, rizomelice. Un alt element patologic ntlnit n spondilita anchilozant este entezita inflamatorie. Aceasta poate avea localizare variat, mai frecvent afectnd calcaneul (poate fi modificare de debut) i regiunea pelvian (creste iliace, ischionul, trohanterele mari). Artrita psoriazic n artrita psoriazic leziunile periferice sunt importante i sunt descrise 4 aspecte. 1. Artrita interfalangian distal este forma tipic, dar rar ntlnit (5 %) i care se asociaz cu psoriazisul unghial. Aceast entitate poate fi greu de difereniat de artroza eroziv. 2. Oligo-artrita asimetric (70 % din cazuri) poate avea tendin particular de interesare radial (articulaiile unui deget). 3. Artrita simetric asemntoare poliartritei reumatoide. 4. Artrita mutilant determin un aspect particular, de telescopare sau n lornietal degetului. Entezopatia din artrita psoriazic are localizare frecvent calcanean, la inseria aponevrozei plantare, tendonului i bursei retroachiliene. n fazele active se asociaz i eroziuni. Modificrile epifizei unghiale sunt asociate leziunilor unghiale i artritei interfalangiene distale. Acestea constau n eroziuni (acro-osteoliz) i reacii hiperostozante. Diferena dintre artrita psoriazic i poliartrita reumatoid este o inflamaie loco-regional, mai mult ca o simpl sinovit, cu interesarea radial, hiperostoz diafizo-metafizar i tumefacia degetului, care dau un aspect n crna al degetului. Artrita sacro-iliac i manifestrile de la nivelul coloanei vertebrale sunt asemntoare celor din sindromul Reiter. Sindromul Reiter n sindromul Reiter modificrile au o distribuie frecvent oligo-articular asimetric i constau din artrit i entezit cu minim osteoporoz sau cu hiperostoz para-articular, uneori exuberant. Localizarea este predominant la nivelul membrelor inferioare (84 % din cazuri), iar debutul este acut, cu osteoporoz interesnd n special articulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene ale halucelui. Modificrile scheletului axial pot domina aspectul clinic. Sacroiliita apare n 20 % din cazuri i este frecvent unilateral sau asimetric, afectarea simetric nefiind ns exclus. Modificrile rahidiene sunt mai puin severe. Sindesmofitele sunt frecvent unilaterale, asimetrice, mai groase, la oarecare distan de coloan sau pornesc din mijlocul corpului vertebral (parasindesmofite). Interesarea articulaiilor interapofizare posterioare este rar. Artro-osteita pustuloas (SAPHO) Artrita pustuloas cuprinde un grup polimorf de afeciuni inflamatorii articulare i osoase asociate inconstant cu diverse afeciuni cutanate, n particular cu pustuloz palmo-plantar i cu acnee sever. Modificrile radiologice sunt un amestec de osteit permeativ, hiperostoz reactiv i apoziie periostal.

52

La copii se localizeaz preferenial la nivelul claviculelor, debutnd n poriunea intern a claviculei cu o leziune posibil litic la nceput, care ulterior se asociaz cu hiperostoz, inclusiv apoziii periostale n perioada de activitate. La aduli localizarea frecvent este sterno-costo-clavicular cu osteoscleroz extins n manubriul sternal, arcul anterior al primelor coaste i claviculele, putnd interesa i articulaiile manubrio-sternale. Interesarea pelvi-rahidian este relativ frecvent, aprnd numai la aduli. La nivelul coloanei leziunile pot fi uni sau multifocale i constau din eroziuni ale platourilor vertebrale, condensri vertebrale extinse marginal, mergnd pn la aspect de vertebr de ivoriu. La nivelul articulaiilor sacro-iliace apar eroziuni subcondrale, hiperostoz extins cu formare de puni osoase i anchiloz. Leziunile periferice afecteaz la copii i adolesceni membrul inferior, frecvent tibia; iar la aduli localizarea este variabil. Leziunile articulare constau n mono sau oligoartrit tranzitorie sau recidivant. Artropatii metabolice (cu microcristale) Artrita gutoas Artrita gutoas a fost descris pentru prima dat n epoca modern de Thomas Sydenham n 1863 i reprezint o artrit acut recidivant, cu depunerea cristalelor de urat de sodiu n esuturile articulare, periarticulare i n medulara renal. Boala este mai frecvent la sexul masculin, cu un raport B/F = 20:1, prima manifestare a bolii aparnd n jurul vrstei de 50 de ani. Sunt descrise dou forme de artrit gutoas: artrita acut recidivant i artropatia gutoas cronic. Modificrile radiologice sunt diferite n funcie de forma clinic. n artrita acut, care afecteaz mai frecvent articulaia metatarsofalangian I, apare tumefacia periarticular i osteoporoza subcondral. n artropatia cronic recidivant, care apare la 5-10 ani de la primul atac, afectarea este mono sau poliarticular, asimetric i apar modificri distructive, determinate de prezena tofilor, i hiperostoz. Localizarea este frecvent la nivelul picioarelor, minilor, carpului, coatelor i genunchilor i rar la nivelu oldului, umerilor, articulaieie sacro-iliace sau sternoclaviculare. Modificrile esuturilor moi constau n tumefacia excentric sau asimetric, avnd diverse dimensiuni, determinate de prezena tofilor, cu aspect omogen sau cu calcificri (periferice, neregulate). Modificrile spaiului articular sunt variabile; mult timp rmne pstrat, apoi se ngusteaz uniform, n unele cazuri apare anchiloza (mai frecvent interfalangian i metacarpian). Modificrile osoase mbrac diferite aspecte. Eroziunile i chistele, cauzate de depozitele tofacee, au localizare intra i paraarticular, excentric; vizibile cu dimensiune de peste 5mm. Acestea au form rotund-ovalar, n axul lung paralel cu osul, i delimitare net, scleroas. Osteoporoza lipsete mult timp, iar calcificrile intraosoase sunt determinate de tofii calcificai. Rar apare fin reacie periostal cu aspect dantelat, overhanging margin i lrgirea epi- i diafizei. Osteofitoza este secundar artropatiei degenerative, apare tardiv, iar localizarea la nivelul mediotarsian cu aspectul caracteristic de picior scmoat are valoare diagnostic. Modificrilor osteoarticulare se asociaz calculoza renal. Condrocalcinoza articular Condrocalcinoza articular este determinat de prezena calcificrilor la nivelul cartilajului hialin i a fibrocartilajului articular. A fost desris de Zitan i Sitaj n 1957, iar McCarty n 1962 a identificat cristalele de pirofosfat de calciu dihidrat, rectangulare, de 5-10 m, birefringente la lumina polarizat.

53

Sunt descrise mai multe forme ale bolii: primitiv, familial i secundar, asociat altor afeciuni (diabet, gut, artroz, hiperparatiroidism, hemocromatoz, etc). Simptomatologia clinic este variat: 10-20 % din cazuri evolueaz asimptomatic, 10-20 % debuteaz cu criz de pseudogut, 35-60 % au evoluie pseudoartrozic, 2-6 % pseudoreumatoid, iar 0-2 % pseudoneuroartropatic. Anatomopatologic sunt evideniate depozite de microcristale n structurile articulare i periarticulare, precum i alterarea cartilajului i a osului subcondral. Radiografia simpl i examenul CT evideniaz calcificrile articulare i periarticulare. La nivelul cartilajului hialin apar dou aspecte: unul este cel de lizereu opac, continuu sau discontinuu, fin paralel cu osul subcondral, de care este separat de un spaiu liber de 1-2 mm; cellalt aspect fiind granular fin, dispus de-a lungul osului subcondral. n fibrocartilaj apare aspect difuz, neregulat; n timp ce n sinovial apar plaje opace, fluu conturate. Capsula apare cu calcificri fine, liniare. n tendoane, burse i ligamente calcificrile sunt liniare n axul tendonului, la oarecare distan de os. esuturile moi periarticulare sunt rar interesate, avnd aspect difuz, flu delimitat. Artropatia mbrac doua aspecte: pseudoartrozic i pseudoartritic. Artropatia pseudoartrozic apare bilateral, cu ngustarea spaiului articular, scleroz i chiste subcondrale, osteofitoz marginal. Diferenierea de artroz se face prin: - ngustarea spaiului articular, care este localizat, asimetric - osteofitoza, care poate lipsi, dar poate fi i exuberant - scleroza subcondral, care este fin, regulat, extin pe ambele versante, Cu aspect de fotografie retuat - chistele, care uneori apar naitea ngustrii spaiului articular, sunt grupate sau nirate subcondral i pot fi voluminoase, cu aspect pseudotumoral - distruciile severe i progresive, imitnd neuroartropatia. Artropatia pseudoartritic const n ngustarea global a spaiului articular; alterarea suprafeei articulare (eroziuni, angrenarea epifizelor) i evoluie spre distrucii importante. Localizarea la nivelul genunchilor se ntlnete n 85-90 % din cazuri, interesnd toate structurile (mai frecvent meniscul extern) i toate inseriile. Aspectul este de artropatie distructiv cu chiste voluminoase, dezaxare articular i prezena de corpi strini intraarticulari. n cazul minii i carpului sunt interesate in special articulaiile metacarpofalangiene II i III, cu calcificri n ligamentul triunghiular i n cartilajul hialin (piramidal-semilunar), precum i cu ngustarea spaiului articular (radio-scafoidian, scafo-trapezian). La nivelul bazinului (simfiz pubian, articulaie coxo-femural) i a umrului aspectul este distructiv, cu artoz. n cazul coloanei apar calcificri n inelul fibros i ligamente, dar i modificri asemntoare spondilodiscitei infecioase. Artritele cu microcristale de apatit Artritele cu microcristale de apatit sunt determinate de prezena srurilor de fosfat de calciu bazic, cu cristale rectilinii arciforme, de 50-250 , ncurbate, descrise de Mc Carty. Exist dou forme ale bolii: idiopatic i asociat altor afeciuni (colagenoze, IRC hemodializat, etc.) . Clinic apare aspect de monoartrit acut, leziuni poliarticulare (simultane, succesive) sau artropatie distructiv. Frecvena de apariie a bolii este egal la cele dou sexe, iar vrsta de apariie este la 40-70 de ani. Radiologic se evideniaz calcificrile periarticulare, cu aspecte variabile: subiri, flu delimitate; dense, omogene, net delimitate; liniare, circulare. Evoluia acestora este fie neschimbat timp ndelungat, fie de cretere, cu modificarea formei i locului (migrare din tendon n bursa adiacent) sau chiar scdere n dimensiuni i dispariie. Osul subiacent poate apare normal, osteoporotic, neregulat, cu chiste sau scleroz. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul umrului, cu calcificri n tendonul supraspinosului. Pentru identificarea acestora se efectueaz radiografia umrului cu braul n rotaie extern sau intern, aspectul putnd evolua spre artropatie distructiv (Milwaukee shoulder). Ecografia i IRM pun n eviden ruptura rotatorilor i calcificrile periarticulare. La nivelul coatelor se evideniaz calcificri n ligamentul colateral, la nivelul condilului humeral medial i 54

lateral, inseriei tricepsului sau bursei olecraniane. Interesarea flexorului carpi ulnaris, a articulaiilor metacarpofalangiene i a jonciunilor tendomusculare este ntlnit n localizarea carpian i de la nivelul minii. n cazul oldului i pelvisului leziunile se localizeaz la nivelul trohanterului mare sau inseriei gluteale, a marginii acetabulare i a trohanterului mic. Localizarea de la nivelul genunchilor intereseaz ligamentul colateral intern (sindromul Pellegrini-Stieda), cel patelar i capul fibulei. n cazul gleznei i piciorului sunt afectai flexorii halucelui, fascia plantar i tendonul achilian. Alte artropatii metabolice Ocronozele sunt determinate de depunerile de alcapton n cartilajul articular, cu apariia degenerescenei artrozice. Localizarea este variat, interesnd coloana lombar i dorsal inferioar, simfiza pubian, articulaiile sacro-iliace i articulaiile mari ale membrelor. Modificrile sunt reprezentate de ngustrile discurilor intervertebrale, calcificri masive, dense, ocupnd discul n ntregime, eventual osteoporoz, precum i osteoscleroz subcondral, cu puni interosoase, imitnd sindesmofitele. Hemocromatoza este produs de depunerile de hemosiderin n sinoviala i cartilajul articular, precum i de depozitele de pirofosfat de calciu intraarticular. Sunt interesate mai frecvent articulaiile metacarpofalangiene II i III, carpul, genunchii, soldurile, umerii i discurile intervertebrale. Modificrile radiologice constau n: artrita subacut sau acut (pseudogutoas), artropatia cronic i asocierea elementelor de artroz, condrocalcinoz si osteoporoz. Artropatia din boala Wilson este frecvent asimptomatic, apare ca o artroz banal, cu leziuni de condrocalcinoz la nivelul articulaiilor periferice, coloana fiind respectat. n hipercolesterolemia familial apar xanteloame n tendoane, evideniate radiografic i ecografic ca i mase nodulare calcificate, asociate cu eroziuni juxtaarticulare subperiostal. Depunerea cristalelor de colesterol n sinovial determin artralgie simpl, oligo- sau poliartrit. Oxaloza, primar sau secundar, este determinat de depunerea cristalelor de oxalat de calciu. Radiologic se evideniaz benzi radioopace transversale metafizare, n oasele late i vertebre. Lrgirea metafizelor metacarpienelor, metatarsienelor i a falangelor produce aspectul degetelor n b de toboar. Fracturile patologice pot apare ca i complicaii n formele tardive. De asemenea pot fi prezente calcificri n esuturile moi, n special la nivelul esutului subcutanat al degetelor. Manifestri osoase cauzate de ingestia de metale i metaloide Intoxicaia cronic cu fluor. Fluorul are provenien hidroteluric sau n cazul tratamentului cu fluor a osteoporozei. Modificrile determin: - apariia tramelor osoase ngroate, cu trabeculaie grosier determinate de osteoscleroz; la nivelul scheletul axial; - lrgirea neregulat a compactei oaselor lungi; - entezopatie calcificant; - calcificarea membranelor interosoase i a unor ligamente. Intoxicaia cu aluminiu. Apare la pacientii cu IRC, tratai cu hemodializ, la care se evideniaz osteoporoz, osteomalacie i osteoscleroz n band subcondral la nivelul vertebrelor. Intoxicaia cu plumb. Plumbul provine din vopsele. Depunerea lui determin la copii o band radioopac n regiunea metafizar, n contact cu cartilajul de conjugare, cu grosime proporional cu durata intoxicaiei i care dispare dup sistarea aportului. La aduli intoxicaia nu determin modificri radiologice osoase. Intoxicaia cu bismut. Apare la pacienii sifilitici tratai cu bismut i const n apariia osteoporozei cu tasare vertebral, a necrozei capului femural i a fracturilor colului humeral. Intoxicaia cu cadmiu. Cadmiul are provenien profesional i determin osteomalacie.
Bibliografie:

55

1.

2.

Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging Sixth Edition, Ed. Churchill Livingstone, vol. 1, pag. 55-58. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion, Paris, 1998.

56