Sunteți pe pagina 1din 12

SUBIECTUL 65. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN URGENTELE NEUROLOGICE SI NEUROCHIRURGICALE. Indicatii. Nonindicatii. Contraindicatii. Limite. Protocoale de explorare.

Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti Din punct de vedere al etiologiei, urgentele pot fi traumatice si netraumatice. URGENTE TRAUMATICE In explorarea radio-imagistica, in functie de gradul de interesare neurologica putem vorbi despre: - explorare radioimagistica in traumatismele cranio-cerebrale - explorare radioimagistica in traumatismele vertebro-medulare - explorare in politraumatisme cu semne neurologice TRAUMATISME CRANIENE-CEREBRALE 1. Evaluarea clinica In functie de tipul de traumatism si de starea clinica, Master descrie 3 GRUPE DE RISC : Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Risc mic Risc moderat Risc crescut -pacient asimptomatic -alterarea constientei -alterarea importanta a constientei -cefalee -cefalee progresiva -semne neurologice de focar -senzatie ebrioasa -intoxicatii(droguri, alcool) -diminuarea progresiva a constientei -absenta semnelor -crize comitiale dupa accident -plagi penetrante intalnite la grupele 2,3 -leziuni osoase - fractura intruziva -copil sub 2 ani 2.TEHNICI RADIO-IMAGISTICE RADIOGRAFIA DE CRANIU Protocol : - incidenta de fata ptr. osul frontal - profil drept si stang ptr. osul parietal si temporal - incidenta Worms ptr. osul occipital Indicatii: - sistematica inainte considerandu-se ca existenta unei fracturi craniene este dovada unui traumatism violent; de fapt, doar 10% din pacienti cu fracturi au leziuni intracraniene si 50% din pacientii cu leziuni endocraniene prezinta fracturi! Deci, ptr. bilantul unui traumatism cranio- encefalic nu se mai justifica efectuarea de radiografii de craniu. Limite : - indicata doar la pacientii cu risc moderat - nejustificata la pacientii cu traumatism grav TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA Protocol : - cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare (de la foramen magnum pana la nivelul cisternelor bazale) - supratentorial : cupe de 7-10 mm pana la nivelul vertexului - utilizarea ferestrei parenchimatoase (adaptata SNC) si osoasa

123

in orice suspiciune de leziune de talie foarte mica realizarea de cupe mai fine eventual reconstructii in alte planuri ptr.a aprecia extensia unei leziuni de obicei fara injectare de contrast i.v. cu contrast: 1. in edem cerebral masiv, ptr. a cauta semne de devascularizatie supratentoriala (stop vascular la sifon) 2. in suspiciunile de fistule carotido-cavernoase in traumatisme grave se adauga : a. scanarea regiunii cervico-occipitale b. scanarea jonctiunii cervico-toracice Indicatii : realizarea examenului CT : - de urgenta in traumatismele craniene grave (in primele 3 ore) - in traumatismele de gravitate medie : la maxim 6-12 ore de la traumatism in situatiile : o pierdere de constienta initiala +/- cefalee, vertij sau varsaturi o pacient sub anticoagulant - impregnare etilica monitorizarea leziunilor - repetarea CT in traumatismele grave : - la orice minima agravare clinica - la 6-12 ore cel tarziu diagnosticarea leziunilor ce necesita interventie chirurgicala - hematom extradural : I.K. de urgenta , rar tratament conservator daca sunt de talie mica si nu antreneaza deplasari de structuri mediane ; repetarea CT in primele 24 de ore (se poate constitui secundar) daca primul a fost efectuat la mai putin de 3 ore de la traumatism] - hematom subdural acut : I.K. daca masoara peste 5 mm si deplaseaza structurile mediane cu peste 5 mm ; daca deplasarea liniei mediane depaseste cu 5 mm grosimea hematomului semn de edem cerebral : prognostic nefavorabil - hematom/contuzie cerebrala cu volum > 15 ml, cu deplasarea liniei mediane de peste 5 mm si obliterarea cisternelor bazale : I.K. de urgenta diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil : - edemul cerebral posttraumatic - angajarea cerebrala ce traduce HIC: subfalciforma, diencefalica, temporal, occipital - leziuni ischemce prin anoxie (in teritoriile jonctionale)/ tromboze/ compresii/ disectie - hemoragie subarahnoidiana - hemoragie intraventriculara - contuzii hemoragice cortico-subcorticale extinse in substanta alba (centrii semiovali) - hematoame in nucleii bazali si talamus: de obicei asociate cu distrugeri axonale difuze - distrugeri axonale :

124

sediu splenium corp calos, centrii semiovali, bratul posterior al capsulei interne, pedunculi cerebrali, coliculi cvadrigemeni rar hemoragice, deci nevizualizabile CT

Limite : rezultate fals pozitive sau negative : o nerecunoasterea unor leziuni confundate cu efecte de volum partial - hematoamele subdurale din fosa cerebrala mijlocie, subtemporale - hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus longitudinal superior ECOGRAFIE DOPPLER - traumatisme craniene cu semne deficitare si CT normal : se cauta disectie de a. vertebrala, carotida interna sau silviana IRM Protocol : - secvente ponderate in T 1 sensibile la leziunile hemoragice - secvente ponderate in T2 sensibile ptr. leziuni nonhemoragice - doua planuri , de preferat in doua secvente diferite (important pentru leziuni de dimensiuni mici, situate la nivel jonctional Indicatii : - cel mai performant examen ptr. cartografierea leziunilor posttraumatice endocraniene - valoare prognostica - in dgn. leziunilor axonale ale substantei albe : mai performant fata de CT - disociere imagistico-clinica (traumatism cranian grav fara leziuni cranioencefalice care sa justifice starea clinica) evidentierea de leziuni nonhemoragice corticale , axonale difuze, de trunchi cerebral : neevidentiabile prin CT - angioRM : in traumatisme craniene cu semne deficitare si CT normal se cauta disectie arteriala traumatica - in faza acuta : indicatii limitate Limite : - disponibilitatea redusa - necesitatea materialelor de reanimare amagnetice - leziunile cu indicatie neurochirurgicala se evidentiaza bine in CT - necesitatea realizarii in acelasi timp a explorarii rahidiene dar si toraco-abdominala, realizabila prin CT TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE 1.EVALUAREA CLINICA A.sediul leziunii -tetraplegie : leziune cervicala -paraplegie : leziune sub C7 -sdr. de coada de cal : L2-L5 B. localizare in plan axial -tulburari motorii: afectare medulara anterioara -tulburari senzitive: contuzie medulara posterioara izolata

125

-sdr. Brown Sequard (pierderea sensibilitatii profunde, hemiplegie de aceeasi parte, anestezie termo-algezica de partea opusa): afectare medulara unilaterala 2.INVESTIGATII RADIO-IMAGISTICE RADIOGRAFII DE COLOANA VERTEBRALA Protocol : o rgr. cervicala gura deschisa : ptr jonctiunea cervico-occipitala o rgr. cervicala fata si profil: ptr col. cervicala mijlocie si inferioara o rgr. jonctiune cervico-toracala pozitia inotatorului - daca C6, C7 nu sunt degajate pe rgr. cervicala de profil o rgr. toracala fata si profil o rgr. lombara fata si profil +/- rgr. cervicale oblice o in timpul II : rgr. cervicale dinamice (flexie, extensie) Indicatii : o prima examinare in majoritatea traumatismelor o orientare in bilantul leziunilor posttraumatice o orienteaza in strategia de urmat ptr. investigatii care sa completeze bilantul o Tomografia convenional: pentru evaluarea fracturilor odontoide Avantaje: o realizata de cele mai multe ori cu usurinta, chiar fara deplasarea din pat a pacientului (calitatea depinde insa de respectarea tuturor conditiilor tehnice de realizare) o ofer cele mai bune informaii despre dislocaii (uneori pot fi dificil de apreciat pe imaginile axiale de CT) Limite: o calitatea rgr. o tehnica deficitara (in conditiile pacientului inconstient sau cu traumatism facial imposibil de realizat rgr. cervicala fata gura deschisa, jonctiunea cervico-toracala nedegajata, lipsa de vizualizare a vertebrelor C6, C7) o mai putin sensibila ptr. leziunile arcului posterior o dificultati de interpretare : imagini fals pozitive CT Protocol : o regiunea cervicala : cupe milimetrice, cel putin vertebra presupusa lezata + vertebra sub si suprajacenta o regiune dorso-lommbara : cupe 3 mm o vizualizarea in ambele ferestre : de parenchim (parti moi perivertebrale, structuri intracanalare) si osoasa o reconstructii in plan frontal si sagital : ptr vizualizarea deplasarilor, fracturilor orizontale o reconstructii 3D: dgn. leziunilor prin rotatie (luxatii rotatorii atlantoaxoidiene)

126

MIELOCT : injectare intratecala de 10 ml contrast iodat pe cale lombara (L2L5), eventuala basculare sub scopie, scanare ulterioara, fereastra adecvata ptr. vizualizarea radacinilor in contrast Indicatii : o complement indispensabil al rgr. patologice (cu exceptia tasarilor vertebrale simple) o precizarea prezentei fragmentelor osoase intracanalare o disociatie radio-clinica o de prima intentie la pacientii cu risc crescut - accident de masina la viteza mare, care a antrenat un deces, cadere de la inaltime de peste 3 m, sangerare intracraniana, semne neurologice medulare) o MIELOCT: mai performant fata de RM, practicat insa in timpul II - dgn de avulsii radiculare - brese durale IRM Protocol : o plan sagital suficient de obicei o secvente ponderate T1 - informatii morfologice despre cordonul medular - dimensiunea canalului rahidian - prezenta compresiei medulare o secvente ponderate T2 : - alterarile structurale medulare ( edem, hemoragie, necroza) - leziuni disco-ligamentare o secvente echo de gradient : hemoragiile recente mai bine vizibile Indicatii : o deficit neurologic fara leziuni evidente pe rgr. o deficit neurologic partial ce ar justifica interventie chirugicala de urgenta ptr. decompresie : dgn. hematom extramedular, hernii discale o gradul de stabilitate al leziunilor EXAMEN CLINIC RADIOGRAFII Fara deficit neurologic Deficit neurologic prezent CT in caz de risc crescut de leziuni cervicale

Rgr. normala

Rgr : fractura stabila

Rgr : -segmente nevizualizate -aspecte incerte 127

Rgr.: fracturi potential instabile

Explicate prin modificarile vizibile pe rgr.

Inexplicabile prin leziunile vizibile pe rgr.

Clisee dinamice daca persista Stop durerile

IRM

URGENTE NONTRAUMATICE SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA ACUTA 1. paraplegia acuta deficit motor al membrelor inferioare brusc instalat 2. tetraplegie deficit motor al celor patru membre - reprezinta o urgenta atat din punct de vedere diagnostic cat si terapeutic - mecanismul este o leziune medulara sau la nivelul cozii de cal - cauze : - compresive extradurale o metastaze vertebrale sau epidurale o modificari cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare posterioare sau/si osteofite ; aceste modificari pot asocia si o ischemie cronica medulara o hernia de disc agravata de traumatism minor o infectii epidurale, spondilodiscite o hematoame epidurale (iatrogene) sau la pacientii in tratament cronic cu anticoagulante o tumori vertebrale primare; malformatii ale jonctiunii cervico-occipitale o maladie Paget o hematom epidural (postpunctie lombara, pacient sub anticoagulante) intradurale, extramedulare o procese expansive : meningiom, neurinom cauze extrem de rare de para sau tetraplegie acuta intradurale, intramedulare o ependimom, astrocitom, MAV cauze rare de para sau tetraplegie o in mod exceptional o sangerare intr-o tumora sau MV poate fi cauza unui deficit motor brusc instalat - vasculare (ischemice) - infectioase - inflamatorii (mielite) - in mod exceptional o tetraplegie poate fi cauzata de o leziune ischemica sau hemoragica a S.N.C. in teritoriul vertebro-bazilar - patologia jonctiunii neuromusculare ( sdr. miastenic) - patologia sistemului nervos periferic (sdr. Guillain Barre) TEHNICI RADIO-IMAGISTICE RADIOGRAFIA DE COLOANA VERTEBRALA

128

Protocol: fata si profil, centrat pe nivelul vertebral corespunzator nivelului medular

interesat Indicatii: orienteaza asupra patologiei osoase degenerative, infectioase sau tumorale IRM - de electie si suficienta in evaluarea tetra sau paraplegiilor acute Indicatii: - informatii importante asupra naturii procesului compresiv vertebro-medular - sediul si extensia leziunii - consecintele asupra maduvei spinarii Protocol: - secvente ponderate T1 si T2, sagitale; apoi cupe axiale sau frontale centrate - cupe fine 3-4 mm - injectare gadolinium ptr. caracterizarea leziunilor vasculare (tumori, malformatii vasculare) CT Indicatii: - justificat in absenta RM - patologie osoasa sau de parti moi responsabile de paraplegie Limite: nu vizualizeaza consecintele asupra maduvei sau leziunile intramedulare Protocol: - cupe fine 3 mm, contigue / achizitie spirala - fereastra osoasa si de parti moi - reconstructii sagitale - eventual injectare contrast i.v. (atentie- mielom) - mieloCT: stop al coloanei de contrast ce informeaza asupra sediului si naturii procesului compresiv EX. NEUROLOGICTOPOGRAFIA POSIBILA A LEZIUNII ALGORITMUL DE INVESTIGATII DEFICIT MOTOR AL MEMBRELOR INFERIOARE COMPLET = PARAPLEGIE + nivel senzitiv net toraco-abdominal INCOMPLET = PARAPAREZA + deficit senzitiv al membrelor inferioare +/- tulburari sfincteriene ROT diminuate / abolite

nu se poate preciza un nivel senzitiv parestezii membre inferioare

INTERESARE MEDULARA DORSALA sau CERVICALA INFERIOARA

SDR. DE COADA DE CAL

POLIRADICULONEVRITA AC.

129

IRM IRM

PUNCTIE LOMBARA EMG

hernie de disc : cel mai frecvent leziuni ischemice leziuni infectioase

COMA NONTRAUMATICA Indicatii: CT in urgenta ptr. o eliminarea cauzelor vasculare: HSA, hematom intraparenchimatos, infarct, tromboflebita cerebrala o eliminarea cauzelor infectioase: abces cerebral, meningoencefalita o eliminarea proceselor expansive: tumori, hematom subdural cronic

Suspiciune HSA
Examen CT nativ la internare Diagnostic confirmat Angiografie 4 vase pentru identificarea lombara unei malformatii vasculare AngioCT daca nu este disponibila angiografia clasica normala hemoragic IRM - normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni) - evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie SINDROMUL CEREBELOS ACUT Indicatii: o CT in urgenta CT normal IRM ptr. cautarea leziunilor ischemice spasm vascular normal evidentiaza malformatia lichid CT normal punctie

130

CT : hemoragie cerebeloasa cautarea unei malformatii sau tumori CT cu contrast i.v., angioCT sau IRM

Limite: o nevizualizarea leziunilor ischemice pe CT (artefacte de fosa posterioara, mai putin de 24 de ore de la instalarea simptomatologiei)

SINDROMUL VESTIBULAR ACUT Indicatii: o CT in urgenta pentru cautarea de leziuni ischemice excluderea leziunilor tumorale, abces, scleroza multipla, malformatii ale jonctiunii cervico-occipitale Protocol: o cupe fine la nivelul fosei posterioare Limite: limitele examenului CT in general

CT
NORMAL HEMORAGIE

ISCHEMIE VERTEBROBAZILARA

Control CT in evolutie

IRM +/- CT cu K i.v. ANGIOGRAFIE

IRM

Repetarea CT la 24 ore daca RM nu e disponibil

ACCIDENTEde investigatie radio-imagistica: Strategie VASCULARE CEREBRALEconstituite sau tranzitorii CT nativ in urgenta o Indicatii: stabilirea caracterului ischemic sau hemoragic orienteaza atitudinea terapeutica precizarea teritoriului vascular interesat cautarea de semne ce sugereaza mecanismul (tromboembolic sau hemodinamic) cauta sediul ocluziei cautarea de semne incipiente de ischemie o Protocol: 131

cupe 3-4 mm pe fosa posterioara, cupe 5-7 mm supratentorial achizitie spirala ptr. pacientii agitati de evitat adm. contrast i.v. (prea devreme ptr. ruperea BHE, mascheaza artera hiperdensa); se administreaza la pacientii la care se evoca dgn. de tromboza venoasa cerebrala o Limite: artefacte de fosa posterioara aparitia relativ tardiva a diferentelor de densitate cauzate de edemul din ischemie Protocolul complet este descris in capitolul de patologie vasculara cerebrala. CT de perfuzie o Indicatii: stabilirea zonei de parenchim cerebral infarctizat cu potential de recuperare o Limite: scanare redusa la 2 sectiuni nu se poate realiza la nivelul fosei postreioare injectare contrast in cantitate mare si cu debit crescut AngioCT o Indicatii: suspiciune tromboza trunchi bazilar suspiciune disectie carotidiana - ptr. segmentul cervical sau vertebrala daca nu este disponibila o alta tehnica (angiografie clasica, angioRM) o Limite: ateroame calcificate durata lunga a posttratamentului (depinde de experienta manipulatorului) necesita injectare de contrast Ecografie Doppler cervicala si transcraniana o Indicatii: etiologia AVC sau AIT o Limite: unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt prost vizualizate (arterele vertebrale la nivelul ostiumului si in traiectul intratransversar) depinde de experienta examinatorului disectia arteriala poate fi nevizualizata IRM o Indicatii: in suspiciune de disectie arteriala, tromboflebita venoasa,tromboza trunchi bazilar infarct de fosa posterioara ischemia jonctionala mai bine explorata transformarea hemoragica mai buna vizualizare a leziunilor corticale o Limite: accesibilitate mai redusa 132

o Protocol: o sagitalT1 cautam hipersemnal hematic (petesii hemoragice pot fi evidentiate din primele 24 de ore) o axial T2 cautam hipersemnal edematos intraparenchimatos la peste 8 ore o Flair leziuni ischemice cortico-subcorticale o AngioRM TOF o injectare gadolinium: mai sensibil fata de CT in ceea ce priveste ruperea BHE ce determina crestera edemului si a efectului de masa; rar priza de contrast inainte de 24 ore IRM de difuzie o vizualizarea precoce a teritoriului ischemiat o Limite: rezolutie spatiala slaba IRM de perfuzie o calcularea volumelor sangvine cerebrale, debite sangvine cerebrale regionale, timp de tranzit regional o localizarea zonei de parenchim cerebral ischemiat o definirea zonei de penumbra o Limite: dificil la pacientii instabili neurologic disponibilitate scazuta Spectroscopia RM o modificari inaintea aparitia anomaliilor de semnal o cresterea lactat nu pare sa aiba valoare prognostica o diminuarea Nacetil aspartat corelata cu pierdere neuroonala prognostic ARTERIOGRAFIA CEREBRALA o Indicatii: in etiologia AVC ischemic stenoza stransa potential operabila disectie arteriala tromboflebita cerebrala angeita cerebrala fra cauze la tanar hematom intracerebral nelegat de HTA (cautam malformatie vasculara) o Protocol: 4 vase o Contraindicatii, precautii: legate de contrastul iodat sarcina, mielom multiplu, insuficienta renala avansata contraindicatii alergie la iod (antihistaminice 3 zile inainte) hidratare buna la pacientii cu insufucienta renala moderata, diabet zaharat, pacient deshidratat, varstnic tulburari de hemostaza : risc de hematom la nivelul punctiei arteriale

133

supravegherea nivelului punctiei, puls PARTICULARITATI o TROMBOFLEBITA CEREBRALA o RM: o Protocol: axial T1, T2, Flair angioRM venoasa o DISECTIE CAROTIDIANA SAU VERTEBRALA - RM: o Protocol: axial T2 in 2 ecouri , axial Flair axial T1 +/- gadolinium pe regiunea cervicala ptr. evidentierea hematomului parietal TOF Willis si vertebro-bazilar o TROMBOZA DE TRUNCHI BAZILAR Strategia de investigatie - CT in urgenta, protocol obisnuit rezultat: aspect hiperdens al trunchiului bazilar, fara modificari de densitate parenchimatoasa < 6 ore de la debut : 1. angioCT (inca nu foarte bine standardizat) 2. angiografie clasica beneficiaza de diagnostic si , in acelasi timp, de terapie endovasculara (tromboliza +/- recanalizare mecanica) > 6 ore : IRM : o indicatii: depistarea leziunilor parenchimatoase (hipersemnal T2) nu e indicat in urgenta in primele 6 ore ptr. ca pune diagnosticul doar in 50% din cazuri si consuma timp foarte necesar pentru terapie o protocol: secvente T2 in 2 ecouri sau Flair TOF vertebro-bazilar

134