Sunteți pe pagina 1din 4

SUBIECTUL 67 Explorarea radioimagistica a regiunii oculo-orbitare. Tehnici, semiologie, algoritm de investigatie, indicatiile si limitele explorarii.

Dr. D. Cuzino UMF "Carol Davila", Bucuresti


Tehnici de examinare Radiografia simpla Tomografia computerizata Arteriografia carotidiana Dacrocistografia Ecografia Imagistica prin Rezonanta Magnetica Tehnici rar utilizate : tomografia plana, flebografia orbitala si scintigrafia Radiografia simpla Proiectiile standard ale craniului incidenta occipito-frontala si laterala. Suplimentar proiectia occipito-orala similara cu cea occipito-mentoniera din investigarea sinusurilor paranazale( angulatie diferita a liniei orbito-meatale de 30 de grade in loc de 40 ). Vizualizarea canalelor optice poate fi utila in investigarea tumorilor intraorbitare( gliom de nerv optic cu largirea canalelor optice). Este prima etapa in algoritmul de investigatie a traumatismelor si a corpurilor straine oculo-orbitare. Tomografia computerizata Sectiuni axiale fine intre 1-5 mm. contigue in plan axial , care sa poata permita reconstructia multiplanara in functie de instalatia disponibila. Cristalinul este o structura radiosensibila astfel incat orice examen CT trebuie evaluat sub raport cost/beneficiu.. Se pot efectua si achizitii directe in plan coronal , perpendiculare pe planul nervilor optici. Planul de referinta este cel neuro-ocular cu craniul pacientului in pozitie indiferenta si paralel cu planul osos al fosei craniene anterioare si cu cel al nervilor optici. In planul axial se pun in evidenta cristalinul si globii oculari, insertiile muschilor drepti laterali, capetele nervilor optici, peretii externi ai orbitei si muschii temporali, peretii interni ai orbitei, oasele proprii si osul etmoid, canalele optice. Totodata se evidentiaza clinoidele anterioare, si santurile optice, cisternele supraselare si carotidele interne, dorsumul selar, cisterna ponto-pedunculara, trunchiul bazilar si , artera cerebrala posterioara, mezencefalul, apeductul lui Sylvius, polii si cortexul temporal temporal, polii occipitali si santurile calcarine. Imagistica prin Rezonanta Magnetica Sectiuni axiale oblice paralele cu planul nervului optic si in plan coronal. Sunt utile si sectiunile sagitale oblice in planul nervului optic precum si secventele cu supresie a grasimii si cu injectare a substantei de contrast paramagnetice. Indicatiile obisnuite ale metodei sun proptoza, tulburarile de vedere instalate brusc si evaluarea maselor oculare sau orbitale. Secventele T1 sunt foarte importante pentru morfologia orbitei si pentru semnalul caracteristic hiperintens al melaninei in T1. Este limitata de prezenta corpilor straini feromagnetici in organism, de accesibilitatea dificila a instalatiilor, de absenta vizualizarii calcificarilor, a delimitarii de finete a structurilor osaose si a calcificarilor. Angiografia Este utila in malformatii vasculare intraorbitare, in fistule arteriovenoase sau anevrime carotidiene in contact cu elementele anatomice ale orbitei. Dacrocistografia Este o tehnica radiologica ce examineaza patologia glandelor lacrimale dupa introducerea de substanta de contrast iodata in canalul lacrimal. 141

Ecografia Este tehnica de electie pentru examinarea ochiului in completarea examenului oftalmologic cu ajutorul unor sonde cu frecventa de 10 MHz. reglate pentru o grosime de 3-4 cm Cele mai frecvente aplicatii ale tehnicii sunt : explorarea patologiei camerei vitroase in prezenta cataractei sau a opacitatii corneii, stabilirea posibilei asocierii dintre melanomul coroidian si dezlipirea de retina, stabilirea naturii si a posibilelor complicatii ale hemoragiei vitroase, evidentierea leziunilor post-traumatice si a etiologiei in proptoza. Limitele sunt legate in special de evidentierea patologiei apexului orbitar si a peretilor ososi. Elemente de anatomie a orbitei Peretii ososi ai orbitei, globul ocular, nervul optic, muschii intraorbitari, corpul ciliar, glanda lacrimala si ductul lacrimal, grasimea, vasele sanguine intraorbitare, corneea, irisul, cristalinul, retina, structurile retrobulbare, traiectul cailor optice. . Dimensiunile normale ale elementelor anatomice ale orbitei. Afectiuni congenitale si anomalii de dezvoltare ale orbitei si globilor oculari Hipo- sau hipertelorismul- anomalii ale oaselor orbitei Microftalmia Coloboma- insuficienta fuziune a elementelor globului ocular Buftalmia- in Sturge- Weber sau neurofibromatoza- orbitele larg deschise in asociere cu glaucom congenital Displazia septico-optica ( hipoplazie bilaterala de n. optic) Displazii osoase ale oaselor fetei. Existenta unui sindrom malformativ ocular pur sau oculo-orbitar face necesara cautarea existentei unui colobom si a explorarii danturii pacientului precum si a encefalului pentru investigarea unui disrafism asociat astfel incat CT si IRM sunt indispensabile si complementare. Traumatisme Fracturile de tip blow-out- protocol de examinare Fracturile complexe ale fetei cu implicarea orbitei Leziunile globului ocular Dezlipirea de retina Dezlipirea coroidiana Leziunile nervului optic Hemoragia retrobulbara- intraorbitara sau subperiostala Localizarea corpurilor straine intraorbitare Necesita explorare in urgenta de tip CT si in timp pentru evaluarea sechelelor la distanta IRM. Atunci cand nu exista CT disponibil radiografia simpla asociata cu ecografia daca se poate realiza in functie de starea pacientului pot stabili diagnosticul. In afara vizualizarii directe a fragmentelor osoase din fracturi, emfizemul intraorbitar constituie semn indirect. Hemoragia retrobulbara poate fi intraorbitaal sau subperiosatala si poate fi eficent explorata si monitorizata prin compleementaritatea celor doua metode. Afectarea sistemului lacrimal este mai frecventa in regiunea sistemului lacrimal canalului si sacului lacrimal. Localizarea corpurilor straine intraorbitare se face radiografic prin metode speciale, ecpgrafic si CT intrucat IRM este contraindicat la pacientii c corpuri straine metalice. Efectel tardive ale traumtismelor oculo-orbitare fistulele carotido-cavernoase si granuloamele de colesterol intraorbitare. Afectiunile inflamatorii- infectioase Infectii intraorbitare sau de vecinatate. Inflamatii non-infectioase. Granulomul orbitar sau pseudotumora. Celulita, abcesele Pseudotumorile orbitei 142

Oftalmopatia tiroidiana Leziuni diverse ale muschilor orbitei Nevrita retrobulbara Histiocitoza X Granulomatoza Wegener Ideal este examenul CT cu substanta de contrast iodata pentru evidentierea modificarilor difuze infalmatorii, a celulitei a eventualelor abcese in patologia infectioasa si efectuarea de masuratori raportate la datele normale. Secventele IRM cu sectiuni in toate planurile sunt mai fidele in aceste cazuri. Metodele imagistice trebuie sa determine daca infectia intraorbitara este difuza sau localizata. Infectiile cronice cum sunt cele fungice intraorbitare por fi dificil de deosebit imagistic de afectiunile de tip granulomatos. Aspectul este polimorf si algoritmul de examinare trebuie sa cuprinda radiografia care poate exclude sinuzita, urmate de CT si IRM ce pot evidentia modificari ale structurii grasimii intraorbitare, de exemplu acumulare de apa intraorbitara, crestera in dimensiuni ale muschilor orbitari sau ale glandei lacrimale, ingrosarea sclerei si a tesuturilor moi perioculare. Alte boli granulomatoase pot produce leziuni de necroza a structuirlor centrale faciale ca in cazul granulomului letal al liniei mijlocii si granulomatoza Wegener. In histiocitoza X pot coexista leziuni osoase faciale si mase amorfe intraorbitare. Maladia Graves ( oftalmopatia tiroidiana) este cea mai frecventa cauza de exoftalmie bilaterala sau unilaterala. Modificarile sunt progresive, in cazuri incipiente trebuie facute masuratori CT si IRm ale muschilor intraorbitari aprecieri ale grasimii intraorbitare iar in cazuri avansate modificarile sunt vizibile si radiografic Nevrita retrobulbara trebuie investigata dupa acelasi algoritm diagnostic, radiografia ce eclude o cauza compresiva, CT are o minima valoare putand evidentia o crestere in dimensiuni in cazurile incipiente si atrofie in cazurile avansate. IRM in special in secventel cu supresie de grasime si in cele specificxe pentru scleroza multipla poate evidentia leziuni ale nervilor optici sau asociate si inrestul parenchimului cerebral. Zone de hipersemnal in nervii optici si cresteri de dimensiuni ale acestora mai pot aparea in sarcoidoza . Tumori intraorbitare Tumori ale globului ocular retinoblastoame, melanoame, metastaze Tumori ale nervului optic si ale invelisurilor sale- gliomul de nerv optic, Meningioame, invazia n. optic din vecinatate- in melanoame, in leucemii, limfoame, metastaze, neurofibromul plexifom. Tumori cu ale vaselor sanguine intraorbitare- hemangioamele, hemangio-pericitoamele, histiocitomul fibros. Tumori ale glandelor lacrimale- adenoame, carcinoame. Afectarea glandelor lacrimale cu aspect tumoral in limfoame si boli inflamatorii- sarcoidoza Tumori musculare- rabdomiosarcoame Metastaze si limfoame cu localizare intraorbitara Tumorile dermoide/ epidermoide Tumori ale structurilor adiacente sinusuri, craniu, piele- meningiomul osului sfenoid. Descrierea tumorilor oculo- orbitare trebuie sa indeplineasca din punctul de vedere al semiologiei imagistice toate punctele necesare unei topografieri, a sustinerii unui diagnostic pozitiv si diferential a sugerarii unei alte metode complementare de diagnostic a stadializarii si a completarii cu atitudine terapeutica adecvata. Sediul si eventual regiunea si segmentele anatomice implicate, numarul leziunilor, forma, dimensiunile, structura, contururile, intensitatea respectiv densitatea si semnalul formatiunilor precum si comportamentul la substanta de contrast si raportuirle cu structuirle inveciante sunt elemntele care stau la baza constructiei diagnosticului radio-imagistic. Leziunile mai pot fi impartite in : Leziuni intraoculare de exemplu tumori de tipul retinoblastoamelor, melanoamelor, metastazelor din cancerul pulonar si de san. Leziuni intraconale Leziuni vasculare hemangioame, limfangioame, varice. 143

Tumori glioame, meningioame Inflamatorii infiltrative- depozite de amiloid. Traumatice- corpuri straine, hematoame. Extraconale Inflamatorii cum apar in miopatia tiroidiana, miozita orbitala, dacrocistita. Neoplazice tumori benigne sau maligne asociate continutului orbitar- muschi, nervi, glande lacrimale, limfoame, tumora Burkitt. Cu punct de plecare extraorbitar: Din cavitatea nasofaringiana, sinusurile paranazale, oasele orbitei si fosa infratemporala, dispalzia fibroasa, neopalzai osoasa, tumorile partilor moi, boli de tip granulomatos. Cu punct de plecare extracranial encefalomeningocel, fistula carotido- cavernoasa extensii tumorale in special meningioame. Leziuni vasculare intraorbitare Tromboza venei oftalmice Fistula carotido-cavernoasa Radiografia simpla poate identifica fleboliti sau calcificari in malformatiile arterio-venoas intraorbitare. CT cu injectarea substantei de contrast iodate poate identifica leziunea vasculara. IRM si angiografia prin RM pot pune in evidenta fluxul arterial si venos precum si anomaliile acestora precum si trombusul intravascular. Angiografia cu substanta de contrast iodata trebuie utilizata in special atunci cand diagnosticul imagistic CT si IRM nu este clar sau atunci cand se intentioneaza si terapie endovasculara. Nevrita optica Neuropatia indusa de radiatii Neuropatia optica ischemica Prezinta aspecte imagistice nespecifice ce trebuie corelate cu datele clinice si cu anamneza pacientului. Implanturile intraorbitare Necesita anamneza amanuntita si documentatie asupra istoricului pacientului Exoftalmia Semn oftalmologic nespecific De origine extra-orbitara - anterioare palpebrale Nevrom plexiform, epiteliom bazocelular propagat, parazitoza -posterioare vasculare Fistula carotido-cavernoasa, anevrism al sifonului carotidian -superioare si posterioare de origine cerebrala meningo-encefalocel, tumora cerebrala propagata. Exoftalmii de origine parietala orbitara superioara si interna sinusala mucocel, osteom, tumori O.R.L. peretele scheletic- meta, t. os primitiva, t. cu mieloplaxe, boala de sistem Hand-SchullerCristian, granulom eozinofil, mielom, meningiom, displazie fibroasa. Necesita investigatii imagistice complexe ecografie, CT si IRM ca metode complementare. Dupa stabilirea diagnosticului necesita monitorizare imagistica. Bibliografie David Sutton Textbook of Radiology and Imaging editia a VII a

144