SUBIECTUL 72 PARTICULARITI ANATOMICE ALE IMAGINII RADIOGRAFICE NORMALE LA COPIL: TORACE, ABDOMEN, SISTEM NERVOS CENTRAL

Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. TORACE
1.1. DEZVOLTAREA PLMNULUI

La natere plmnul nu este complet dezvoltat. Alveolele se dezvolt dup natere din sacii alveolari. Din cei 20-50 milioane de saci alveolari la natere, pn la 8 ani se dezvolt 300 milioane alveole. Acinul pulmonar 1-2 mm la natere, 6-10 mm la 12 ani. Dimensiunile mici ale cilor aeriene, septele groase de esut conjunctiv, ventilaia colateral puin eficient fac ca un mic edem al peretelui bronic s produc obstrucie complet ceea ce duce la atelectazie sau incomplet cu supap ceea ce d hiperinflaie.
1.2. METODE DE EXAMINARE

Radiografia toracic AP metoda de baz, radiografia toracic de profil, ecografia, CT, IRM. Tehnica radiografic este mult mai important dect la adult. Astfel o radiografie efectuat cu capul ntr-o parte produce o minim rotaie i un hemitorace apare opac. Radioprotecia la copil este obligatorie.
1.3. INTERPRETAREA RADIOGRAFIEI

1.Expunerea nu trebuie fcut n timpul plnsului deoarece inspirul profund produce hipertransparena cmpilor pulmonari. Coloana nu trebuie s se vad net prin opacitatea cordului. 2.Faza respiratorie. Deasupra diafragmului trebuie s se vad minimun 6 arcuri costale anterioare i 8 posterioare. Expunera n expiraie face ca diafragmul s fie sus situat, cordul apare mrit, accentuarea circulaiei n regiunile parahilare, plmnul este opacifiat n special la baze, traheea este mult ncurbat. 3.Rotaia. Extremitile anterioare ale coastelor trebuie s fie simetrice. Simetria claviculelor nu este un criteriu fidel la copil. n rotaia spre dreapta sau stnga, care apare datorit capului lsat s stea ntr-o parte se constat: arcurile costale anterioare apar scurtate iar cele posterioare alungite spre partea n care s-a fcut rotaia. Mediastinul ocup cea mai mare parte a hemitoracelui spre care s-a fcut rotaia. Exist o diferen de transparen ntre cei doi plmni. Astfel, cel spre care s-a fcut rotaia este mai transparent. 4.Aprecierea lordozei. Exist o lordoz fiziologic, datorat abdomenului proeminent al nou-nscutului. Braele trebuie aezate lng corp. Braele ridicate deasupra capului produc hiperlordoz. n hiperlordoz, arcurile costale posterioare sunt orizontale iar cele anterioare sunt orientate medial i n sus. Vrful cordului este ridicat, diafragmul sus situat mascheaz poriunea inferioar a cmpurilor pulmonare. Fasciculul centrat prea jos produce expunera oblic de jos n sus a toracelui i ridicarea abdomenului de ctre copil sunt cauzele cele mai frecvente ce produc hiperlordoz. 5.Poziia capului. Craniul trebuie orientat cu faa spre tub. Flectarea capului face ca mandibula s se proiecteze peste vrful plmnilor. 6.Poziionare: sonde nazo-gastrice, catetere vasculare. 7.Examinarea abdomenului la copil este obligatorie. Stafilococia pleuropulmonar debuteaz cu o distensie abdominal important. 8.Micarea copilului n timpul expunerii duce la apariia unor contururi flu ale vaselor, diafragmului. 9.Semnul de stnga sau dreapta. 10.Examinarea radiografiei se face centripet.
1.4. ANATOMIE RADIOLOGIC

Toracele nou-nscutului form aproape cilindric, coaste orizontalizate. diafragm situat la nivelul arcului costal 6 anterior i 8 posterior. La copil trebuie apreciat vrsta osoas. Nucleul secundar de cretere al epifizei proximale a humerusului apare n sptmna 42 de via fetal. hemidiafragmele situate la aceeai nlime plmnul nou-nscutului este mai transparent dect al copilului mare n primele ore dup natere: opaciti difuze date de persistena lichidului intrapulmonar. Bronhogram fiziologic n 1/3 intern a cmpilor pulmonari. Trebuie considerat patologic cnd este vizibil i la periferie. vasele pulmonare se vd doar n 1/3 intern a cmpilor pulmonari 159

timusul apare mrit. Cord globulos cu vrf ridicat datorit hiperlordozei fiziologice i datorit cavitilor drepte care sunt mai mari dect cele stngi. Dup vrsta de 5 ani este asemntor cu cel al adultului Traheea are mobilitate mare i se proiecteaz n jumtatea dreapt a coloanei; deviaiile sunt patologice. n primul an de via calibrul traheei se modific odat cu ciclul respirator diminundui diametrul cu pn la 50%, ceea ce nu trebuie confundat cu traheomalacia. Atunci cnd traheea este situat median poate nsoi un dublu arc aortic, cnd este situat n jumtatea stng este posibil ca arcul aortic s fie situat pe dreapta. Uneori exist o amprent a trunchiului venos brahiocefalic stng pe faa anterioar care dispare la copilul mare. La nou-nscut bifurcaia traheei se situeaz la nivelul vertebrei D3; la 10 ani bifurcaia e situat la D5. Esofagul opacifiat cu substan de contrast este amprentat lateral stng de aort i de bronia stng Timusul situat n mediastinul antero-superior; crete n dimensiuni pn la pubertate, cnd atinge volumul maxim. raportul: volumul timusului / volumul cutiei toracice crescut n primii doi ani de via; dup 5 ani timus decelabil radiografic la mai puin de 2% dintre copii. localizri ectopice: cervicale, mediastinale posterioare. Radiografic timusul apare ca o opacitate hidric cu structur omogen, dimensiuni variabile (uzual se ntinde de la manubriul sternal pn n dreptul cartilajului condro-costal IV, unilateral sau bilateral.. Prin opacitatea timusului se vd vasele. Conturul timusului este ondulat datorit amprentelor costale. Timusul histologic normal nu produce compresiune. Forma opacitii timice variaz cu respiraia, crete n expir i scade n inspir. n condiii de stres, inaniie, febr timusul se reduce n dimensiuni. Absena opacitii timice: rubeol congenital. Opacitatea timic mbrac uneori cordul pe ambele margini: imagine cardiotimic. Ecografic timusul apare ca o mas parenhimatoas, omogen, cu ecogenitate mai mic dect a ficatului sau splinei. CT: mas omogen cu densitate asemntoare cu cea a muchilor adiaceni. Coninutul su n grsime crete odat cu vrsta. IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2 Circulaia pulmonar la nou nscut poate fi apreciat doar n regiunea hilar i perihilar. Diametrul arterei pulmonare drepte la intersecia cu vena lobului superior drept este egal cu diametrul traheei. Variaz cu vrsta 0-1an = 4mm, 5ani = 8mm, 10ani = 10mm, 15ani = 14mm. Cordul, Aorta - cord globulos - inima dreapt este mai mare la natere, butonul aortic nu apare naintea vrstei de 5 ani. Aorta este greu de identificat la copil mic datorit suprapunerii timusului. Golful inimii este rectiliniu, dublu contur concentric fiziologic. Incizurile dintre arcuri nu sunt nete. opacitatea cordului ocup 1/3 din hemidiafragmul drept i 1/2 din cel stng; ICT > 0.65. Cordul este considerat mare peste aceast valoare i dac pe radiografia LL opacifiaz spaiul retrocardiac.

2. APARAT DIGESTIV
2.1. METODE DE EXAMINARE

Radiografia abdominal pe gol, examinarea cu substan de contrast, ecografia, CT, IRM Examinarea cu substan de contrast Tranzit esogastroduodenal - substane iodate hidrosolubile (170mg Iod/ml = izotonic). Sulfat de bariu, gastrografin diluat 1:1, preferat n fistule Irigoscopie - substane iodate hidrosolubile cu osmolaritate crescut; osmolaritate joas suspiciune fistule Contrast negativ aer la o presiune mic 120 mmHg. Este de preferat folosirea aerului n toate suspiciunile de malformaie naintea folosirii substanelor cu contrast pozitiv.
2.2. ANATOMIE RADIOLOGIC

Radiografia abdominal simpl pneumatizarea digestiv ncepe cu primul ipt; aerul ajunge n stomac, duoden (dup 15 30 min), ileo-jejunal, cec la 3 ore, colon stng, rect la 12 ore; Plnsul excesiv provoac hiperaeraie abdominal. Examinarea cu substan de contrast Esofag sinuos, pliurile mucoasei puin exprimate. Eructaiile fiziologice produc reflux gastroesofagian grad I. Stomac orizontalizat, hiperton cu regiunea antropiloric orientat posterior. Golirea stomacului este variabil n primul an putnd ncepe chiar la 15-20 minute dup ingerare. Camera de aer a stomacului este mare n comparaie cu adultul. Pliurile mucoasei sunt greu de identificat, undele 160

peristaltice sunt superficiale i se succed la intervale mai mari. Dup vrsta de 10 ani stomacul este asemntor cu cel al adultului. Duoden primul segment concav n sus: M ghirland unghiul Treitz n stnga coloanei, n dreptul spaiului intervertebral L1-L2. Intestin subire se examineaz dup ingerarea bariului per os sau prin enteroclism. Diametrul este egal cu nlimea L2 i crete odat cu vrsta. Hiperplazia formaiunilor limfoide apare ca defecte de umplere nodulare fiind situat mai frecvent la nivelul ultimei anse ilieale. n primele luni, pliurile mucoasei sunt greu de identificat iar calibrul coloanei de bariu este neuniform. Irigoscopie: cecul i colonul ascendent prezint mobilitate crescut Cecul trebuie identificat n fosa iliac dreapt. Ecografia Ficatul la nou-nscut are ecostructur fin omogen iar dup 6 luni ecogenitate crescut fa de corticala renal. Vezicula biliar vizibil de la 3 ore dup natere i are lungime de 1,5 - 3 cm. Peste 3 ani lungimea este de 3 - 7 cm. Calea biliar principal are calibrul mai mic de 3 mm. Pancreasul este hipoecogen n comparaie cu ficatul, are dimensiuni mari comparativ cu celelalte viscere. Dup 1 an diametrul antero-posterior este de 1,5 -2 cm. Splina are structur omogen, ecogenitate inferioar parenchimului hepatic. lungime 4 cm la natere iar apoi crete cu 0,5 cm/an pn la vrsta de 15 ani. Variante frecvent ntlnite: splina accesorie, splina mobil. Tubul digestiv are un strat muscular extern hipoecogen cu grosime de 2 mm iar mucoasa spre lumen apare hiperecogen. Coninutul este variabil: aeric, lichidian, solid.

3. APARAT URINAR
3.1. METODE DE EXAMINARE

Radiografia abdominal simpl, ecografia, urografia, cistografia, pielografia translombar, uretrografia, scintigrafia renal, nefrograma izotopic, CT, IRM. Radiografia abdominal simpl mijloace de radioprotecie Ecografia la copil necesit transductor de 3 sau 5 Mhz fiind metoda de prim intenie. Examinarea ncepe cu vezica urinar deoarece contactul cu gelul sau traductorul rece declaneaz miciunea.. Urografia nu trebuie fcut n primele dou sptmni de via datorit imaturitii filtrrii glomerulare care la 10 zile atinge abia 50% din cea a adultului. Unii autori recomand ca ultima alimentare s fie fcut nainte cu 3 ore. Este preferabil s nu se fac nici o pregtire. Substan de contrast (300mg Iod/ml): 1,5-2 cm3/kg sub 10kg, 3 cm3/kg peste 10kg, la sugar maxim 10 cm3 sau nr. ml = greutatea + 6. Doza total de iod/kg optim este de 300mg Iod/kg corp i nu trebuie s depesc 600mg Iod/kg corp. Expunere la 3, 5 i 10 min. Folosirea unor substane cu concentraie mai mare de 300mg iod/ml produce deshidratare sau convulsii. Chiar i substanele non-ionice dau reacii secundare. Artificii tehnice distensia gastric prin alptare dup injectarea substanei de contrast. Cistografia nu se realizeaz n condiii de infecie urinar. Umplerea vezicii se poate face n timpul urografiei sau prin injectare retrograd. n cazurile cu retenie urinar la care nu se reueste cateterizarea uretrei, abordul este suprapubian. Pielografia translombar n cazuri de dilatare major pentru drenare sub control ecografic. Scintigrafia renal, Nefrograma izotopic CT contrast mai redus esut adipos redus. Substana de contrast: 0,5ml/kgc. IRM n ponderaie T1 bun difereniere cortico-medular (piramidele semnal mai slab fa de corticala renal).
3.2. ANATOMIE RADIOLOGIC

Radiografia abdominal simpl contururi slab delimitate, spaiul perirenal redus. Rinichiul: n funcie de vrst, exist o mare variabilitate a formelor i dimensiunilor renale: - La nou-nscut rinichiul este globulos, (diametrul transversal - din cel longitudinal) prezint incizuri profunde; hilul este ngust iar sinusul conine o cantitate mic de grsime. 161

- La adolescent, rinichiul este alungit, contururile sunt nete, hilul este larg, iar n sinus i perirenal se constat o cantitate moderat de grsime. Pe conturul renal se constat frecvent unele boseluri. Astfel, pe rinichiul stng, pe conturul extern, sub amprenta splinei apare o proeminen cu aspect de cocoa de cmil. Ecografie: lungimea la natere aproximativ 4cm, la 1an ~ 6cm, la 5ani ~ 8cm, la 10ani ~ 10cm sinusul mic (1/3 lungime rinichi), bazinet intrasinusal. Sinusul la copilul mic are o ecogenitate redus ce crete treptat. Dup vrsta de 10 ani este asemntor cu cea a adultului. incizuri interlobare, papile aberante, defecte de fuziune linie hiperecogen situat la nivelul polului superior dat de o band de fuziune La natere ecogenitatea medular <ficat <cortical <sinus Peste 3 luni ecogenitatea medular <cortical <ficat <sinus La copil, datorit diurezei crescute, aparatul pielocaliceal este frecvent vizibil i nu trebuie considerat patologic. Un aspect ecografic deosebit este cel de hipertrofie de coloan Bertin care nu trebuie confundate cu o tumoare. n hipertrofie: amprentarea sinusului se face lateral, este bine delimitat, are aceeai structur i intensitate ca i restul corticalei, conine piramide, are dimensiuni mai mici de 3 cm, este delimitat de o linie hiperecogen datorat unui defect de fuziune. La copii supraponderali extensia grsimii renale din sinus spre parenchim poate produce o imagine hiperecogen care nu trebuie considerat patologic. Vascularizaia - indicele de rezisten crescut la natere: 0,8 1 scade progresiv pn la 0,6 la 7 ani Vezica sus situat cu perei fini i regulai, jeturile ureterale vizibile. Se vizualizeaz pliul interureteral. Capacitatea vezicii la natere 30 50 ml, la 7 ani 100 - 200 ml. Suprarenale forma literei Y inversate la nou nscut: raport suprarenale:rinichi = 1:3 Urografia Rinichii axul longitudinal uneori paralel cu coloana, dimensiunile = nlimea L1-L3, calice compuse, tijele cu lungime redus, bazinet globulos Uretere traiect sinuos fr dilataii CT piramidele renale hipodense IRM - piramide renale: hipointense T1, hiperintense n T2 - dup Gadolinium parenchim hiperintens Uretra - Uretrografie a. la fete opacitate fusiform, cilindric b. la biei: uretra posterioar are o poriune prostatic ce prezint o lacun dat de veru montanum i una membranoas care prezint o amprent dat de sfincterul extern. Uretra anterioar penian i bulbar separate prin amprenta ligamentului suspensor. Glandele Cowper se pot opacifia. 4.SISTEM NERVOS CENTRAL
4.1. METODE DE EXAMINARE ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR, CT, IRM 4.2. ANATOMIE RADIOLOGIC

Ecografia transfontanelar metoda de elecie la nou nscut i sugar, transductor 57,5 MHz. Ferestre: fontanele. Seciuni coronale i sagitale. Coronale (din anterior spre posterior) Coronal anterior fisura interemisferic, coarnele frontale - vetriculi laterali, plafon, orbite Coronal intermediar anterior coarne frontale, gurile Monro, ventricul III, regiunea supraselar, poligon Willis, vile sylviene, coarne temporale Coronal intermediar posterior corpii ventriculari, corp calos, ventricul III, trunchi cerebral, plex coroid, coarne temporale Coronal posterior corp calos, vermis, plexuri coroide, ventriculi laterali Sagitale 162

Sagital median fisura interemisferic, corp calos, ventricul III i IV,regiunea supraselar, trunchi cerebral, vermis, cisterna magna, gaura occipital Parasagital oblice - nucleul caudat, nucleul lenticular, talamus, capsula intern, plexuri coroide, coarne temporale, hipocamp Sagital lateral lobul insulei Alte incidene fontanela posterioar, suturi coronale, poriunea scuamoas os temporal. Parenchimul cerebral are structur fin granular cu ecogeniate variabil; Centri semiovali: discret hiperecogeni, situai posterior fa de ventriculii laterali. Substana alb periventricular mai ecogen. Lobii temporali sunt bine delimitai de meninge care apare hiperecogen. Corpii striai: simetrici, omogeni apar hipoecogeni comparativ cu parenchimul. Trunchiul cerebral: anterior hiperecogen, posterior hipoecogen. Ventriculii cerebrali: coninut transonic, bine delimitai. La nou nscut: encefalul simetric. Septul pelucid este frecvent septat n poriunea anterioar, formnd o cavitate: cavumul septului pelucid (variant anatomic). Pe linia median exist i alte chiste fiziologice la nivelul plexurilor coroide sau subependimar. Ele apar ca imagini hipoecogene, rotunde, de dimensiuni variabile. Indicele de rezisten 0.7

CT Preferat n perioada neonatal (mpreun cu eco transfontanelar) i n urgen, n cazul suspiciunii de leziuni hipoxice ischemice sau traumatisme. CT este superior IRM n aprecierea hemoragiei subarahnoidiene, a leziunilor osoase i calcifierilor. - volumul cerebral este de 350 ml la natere i atinge volumul definitiv la 4 ani odat cu nchiderea suturilor - densitatea parenchimului mai redus dect la adult (datorit mielinizrii insuficiente i hidratrii 90% la copil fat de 75% la adult) - structurile durale i sinusurile venoase apar mai dense dect la adult

IRM Indicaii IRM: aprecierea mielinizrii, anomalii congenitale, patologie tumoral i de fos posterioar (superior CT), traumatisme, leziuni vasculare. Coninutul crescut n ap al creierului la copiii sub 1 an i abundena substanei albe nemielinizate necesit folosirea unor TR, TI mai lungi (TR = 3500 ms, TI = 300 ms). Secvena ponderat T1 SE sagital este util n evaluarea corpului calos, anomaliilor liniei mediane. Copiii sub 8 ani necesit sedare care este contraindicat la nou nscui, epilepsie, hipertensiune intracranian. Administrarea substanei de contrast scurteaz procesele de relaxare T1, T2 i poate persista cteva ore datorit clearance-ului renal i filtrarii glomerulare sczute. Cauze de artefacte: fluxul sangvin, diverse unturi, micarea pacientului. Mielinizarea cortexului prezent la natere n regiunea hipocampic, temporal, occipital i rolandic se ntinde n pat de ulei i devine complet n primele sptmni de via; mielinizarea substanei albe se face fascicul cu fascicul de la mduv spre emisfere i dinspre posterior spre anterior i devine definitiv dup 15-18 luni; mielinizarea are corespondent n creterea progresiv a semnalului n T1 i diminuarea progresiv a semnalului n T2 (hiposemnal de mielinizare).
Bibliografie: Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill Livingstone,

London, New York 1994 Kirks D.R., Diagnostic Radiology of Infants and Children Little, Brown and Company, Boston, 1991 Petcu S. Radiologie pediatric. Aparatul respirator Editura Daco Press, Cluj-Napoca, 1995

163