Sunteți pe pagina 1din 5

SUBIECTUL 73.

EXAMENUL IMAGISTIC AL AFECIUNILOR PULMONARE SPECIFICE COPILULUI


Conf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

I. AFECIUNI NEONATALE
DETRESA RESPIRATORIE NEONATAL

Prematuri sau copiii cu greutate mic la natere radiografie toraco-abdominal aspect reticulonodular al plmnului-semnul cel mai constant transparena redus, bronhogram pozitiv pn la periferie datorit atelectaziilor ce nconjoar broniile Dilataiile bronice pot duce la emfizem interstiial Forme moderate: opacitile granulare i hipertransparena persist 3-5 zile Forme severe: opacifiere progresiv difuz bilateral Cauze pulmonare, digestive, cardiovasculare etc Bolile pulmonare care produc cel mai frecvent detres respiratorie sunt:
1. BOALA MEMBRANELOR HIALINE

Deficien calitativ i/sau cantitativ a surfactantului pulmonar Forma medie: opaciti liniare fine reticulare simetrice, accentuarea bronhogramei aerice, opacitile sunt simetrice i pornesc de la vrf ctre baze i pot conflua. Opacitile asimetrice se datoreaz mai ales sondei traheale. Timusul este mrit. Evoluie nefavorabil: torace opac, brohograma aeric pn la periferie, bronhiile mari dilatate. Ecografia - plmn cu ecogenitate crescut datorit pereilor alveolari colabai.
2. TAHIPNEEA TRANZITORIE (RETENIA DE LICHID INTRAPULMONAR)

Lichidul pulmonar nu se elimin la natere sau se resoarbe lent. Mai frecvent la prematuri sau nscui prin cezarian sau din mame diabetice Radiografia toracic n primele ore dup natere: opaciti alveolare difuze, simetrice, bronhograma aeric accentuat, distensie toracic i hiperinflaie, care o deosebete de boala membranelor hialine. n formele medii opacitile dispar n 48-72 ore, dar hiperinflaia persist cteva zile. n formele severe: pneumotorace, pneumomediastin.
3. ASPIRAIA NEONATAL

Aspiraia unor cantiti mici de lichid amniotic, meconiu sau snge la nivel pulmonar este relativ inofensiv, dac nu depete ramurile mari bronice, iar aspiraia postnatal este corespunztoare Formele medii: aspect normal sau opaciti nodulare tranzitorii, cu hiperinflaie important, cu aplatizarea diafragmului. Formele severe: hiperinflaie cu retenie de aer, pneumotorace sau pneumomediastin care produc hipoxie ce duce la vasoconstricie cu HTPA i unt dreaptastnga prin ductul arterial i persistena circulaiei fetale. Recuperarea se produce lent, aspectul radiologic persist chiar sptmni.
4. COMPLICAIILE TERAPIEI INTENSIVE NEONATALE

Emfizemul interstiial pulmonar, pneumotorace, pneumomediastinul, hemoragia pulmonar, displazia bronhopulmonar, boala de ventilaie i sindromul Wilson-Mikity
4.1 DISPLAZIA BRONHO-PULMONAR

Modificri pulmonare aprute n urma barotraumelor ventilaiei artificiale i oxigenoterapiei la copiii cu detres respiratorie. n a treia sptmn apar zone transparente rotunde la baze care cresc n dimensiuni i numr lund aspect chistic, hiperaeraie, opaciti liniare cu aspect de fagure. Mortalitate mare-40%, vindecare cu sechele.
BOALA DE VENTILAIE I SINDROMUL WILSON MIKITY

Descris iniial la prematuri, s-a constatat acelai aspect radiologic, anatomopatologic la copii tratai cu oxigenoterapie i ventilaie artificial. n sptmna 2-4: hiperinflaie, transparene rotunde bazale, atelectazie n band. Aspect reticular grosier n fagure de miere. Aspectul radiologic dispare progresiv n cteva luni dac copilul supravieuiete
5. ALTE CAUZE PULMONARE DE DETRESA RESPIRATORIE

Emfizem interstiial spontan localizat, chiste subpleurale idiopatice, emfizemul lobar, pneumonia neonatal, traheobronhomalacia, aplazia, hipoplazia pulmonar

II. ANOMALII CONGENITALE


1. STENOZA TRAHEAL

164

ngustare localizat la 1-2 inele cartilaginoase


2. TRAHEOMALACIA

Modificare structural a pereilor cartilaginoi ai traheei care i pierd rigiditatea, pot fi comprimai. Radiologic: ngustarea lumenului traheo-bronic n expiraie. Bronhomalacia localizat -bronhografie selectiv. CT
3. AGENEZIA I HIPOPLAZIA PULMONAR

Afecteaz ntotdeauna plmnul drept. Agenezia pulmonar - absena complet a unui lob pulmonar i a broniei aferente. Aplazia - absena esutului pulmonar, ns prezena unei bronii rudimentare. Radiografic apare un hemitorace mic, opac, cu caractere retractile. Bronhografia pune n eviden absena arborelui bronic. Angiografia deceleaz lipsa vascularizaiei bronice i pulmonare.
4. HIPOPLAZIA LOBAR

Broniile i alveolele sunt subdezvoltate n teritoriul unui lob. Radiologic: opacitate n lobul afectat cu caractere retractile. Hemitorace mic. Deplasarea mediastinului se accentueaz n inspir. Hiperinflaie compensatorie n plmnul contralateral. Opacitate inomogen, difuz delimitat peste marginea dreapt a cordului dat de un esut areolar care ia locul lobului hipoplazic i se ntinde ntre stern i diafragm.
5. SINDROMUL VENOLOBAR CONGENITAL (SCIMITAR SYNDROME)

Agenezia, hipoplazia se asociaz cu malformaii venoase. Radiologic: hemitorace mic, opacitate situat peste marginea dreapt a cordului (ca n hipoplazie), opacitate retrosternal pe radiografia LL. Venele pulmoare anormale apar ca benzi opace ncurbate n iatagan, urmeaz marginea dreapt a cordului i dreneaz sngele pulmonar spre vena port, vena cav inferioar, atriul drept. 6. ABSENA ARTEREI PULMONARE, plmn hipolplazic, cu vascularizaie foarte redus, atragerea mediastinului
7. EMFIZEMUL LOBAR

Distensie aeric a unui lob sau mai multora (deficien a cartilajelor bronice care produc obstrucie; alteori se constat un numr mare de alveole). Lobii superiori mai frecvent afectai (mai ales cel stng). Radiologic: n primele sptmni de via lobul afectat este plin cu lichid i apare opac. Apoi are loc o rezorbie a lichidului rmnnd un aspect reticulat. Aspectul clasic: hipertransparena unui lob prin care se vd vasele pulmonare este ntlnit dup vrsta de 1 an. Lobul indemn este comprimat. Se asociaz cu malformaii cardiace.
8. FIBROZA CHISTIC (MUCOVISCIDOZA)

Boal ereditar autosomal recesiv caracterizat printr-o secreie exocrin vscoas cu manifestri pulmonare i digestive. Apare la copilul mare. n primele stadii: aspect normal sau uoar hiperinflaie focal sau generalizat, opaciti liniare parahilare, ngroarea pereilor bronici. n formele medii: obstruciile incomplete produc emfizem difuz, iar cele complete atelectazie. Frecvent broniectazii, supuraii pulmonare. Hilii apar mrii fie datorit adenopatiilor fie arterelor pulmonare mari datorit hipertensiunii arteriale pulmonare ce duce la cord pulmonar cronic. Cordul pare mic n comparaie cu cmpii pulmonari hiperaerai dar trunchiul pulmonarei este bombat. Frecvent pneumotorace compresiv. Sinusurile paranazale bine dezvoltate dar opace. Transparena sinusurilor constituie un semn de excludere a mucoviscidozei.
9. BRONIECTAZIA

Dilataii bronice sacciforme sau varicoase nsoite de ngroarea peretelui bronic. Radiologic, n seciune transversal, opaciti liniare care mrginesc benzi transparente cnd bronia conine aer, ortorontgenograd noduli opaci atunci cnd bronia conine lichid sau zone transparente, rotunde, mrginite de un inel opac cu peretele gros, neregulat, cnd conine aer. Imagine hidroaeric, cnd dilataia bronic este parial umplut. Aspect de fagure n condiiile unor multiple dilataii chistice. Trunchiul arterei pulmonare bombat datorit hipertensiunii pulmonare. CT precizeaz tipul, sediul, aspectul parenchimului adiacent. Bronhografia preoperator. 10. SINDROMUL KARTAGENER: sinuzit, situs inversus, broniectazie
11. SECHESTRAIA PULMONAR

Este o malformaie n care un anumit volum de esut pulmonar are o vascularizaie arterial sistemic, dintr-o ramur a aortei. Sechestraie intralobar sau extralobar: n afara cmpului pulmonar avnd propria sa pleur Radiologic: opacitate rotund, situat frecvent bazal posterior, nu comunic cu bronia.
12. HERNIA DIAFRAGMATIC CONGENITAL

Membrana pleuro-peritoneal nchide comunicare ntre cavitatea toracic i abdominal n sptmna a 8a a vieii embrionare. Dac aceast nchidere ntrzie ansele abdominale ajung n torace i apare 165

astfel o hernie fr sac numit i embrionar. Hernierea se poate produce i mai trziu n perioada fetal cnd membrana pleuro-peritoneal nu este consolidat corespunztor prin fibre musculare cnd vorbim de hernie cu sac sau fetal. Radiologic: zone transparente pulmonare date de aerul din intestin, deviere contralateral a mediastinului, hipoplazie pumonar ce poate da hipoxie, acidoz ce favorizeaz persistena circulaiei fetale.

III. INFECII PULMONARE


Aspectul radiologic asemntor cu al adultului nainte de 6 ani, pneumopatii virale - 95% cazuri Teren imunodeprimat - infecii cu germeni oportuniti ca pneumocystis carinii Pneumoniile pot lsa sechele: atelectazie, broniectazie, plmnul hipertransparent unilateral (sindromul Mac Leod sau sindromul Swyer-James). Plmnul hipertransparent unilateral apare radiologic ca o hipertransparen asociat cu diminuarea dimensiunilor i numrului vaselor pulmonare. Pe radiografia n expir se constat air trapping. Aspectul radiologic apare ntre 7 i 30 de luni dup o infecie pulmonar. Bronhografic broniile periferice nu se opacifiaz. Infeciile pulmonare produc broniolite obliterante care se vindec prin fibroz ce produce obstrucie cu retenie de aer.
PNEUMONIILE INTERSTIIALE

afecteaz predominent arborele bronic. 1.BRONITA are acelai aspect radiologic ca i la adult 2.BRONIOLITA nainte de 3 ani apare frecvent o inflamaie a broniilor terminale cu obstrucie i retenie de aer. Radiologic, important hiperinflaie: hipertransparen pulmonar, distensia cutiei toracice. n formele grave opaciti variate. Discrepan ntre aspectul radiologic i starea clinic grav.
3.PNEUMONII VIRALE

Urmeaz de obicei unei rinofaringite. Afecteaz ambii plmni. Radiologic: intestiiul peribronhovascular ngroat se traduce prin opaciti liniare, cu contur flu i intensitate redus ce pornesc radial de la hil spre periferie fiind mai evidente n regiunea parahilar. Transparena pulmonar este redus. Uneori plmnul are aspect reticular sau reticulo-nodular (datorit sumaiei acestor linii). Hilii au dimensiuni crescute, contur flu. Uneori, predomin o hiperinflaie generalizat. Frecvent se constat tulburri de ventilaie tranzitorie manifestate radiologic printr-o alternan de zone opace date de atelectazie i zone transparente datorate hiperinflaiei. Imunizarea inadecvat sau apariia rujeolei la copii neimunizai produce o pneumonie atipic cu simtomatologie clinic important i cu aspect radiologic particular. Se constat opaciti acinare, nodulare, situate ntr-un hemitorace, la periferie cu dimensiuni de 1-4 cm singulare sau multiple dar nu mai mult de 10. Frecvent adenopatie n partea afectat. Este considerat o reacie antigen-anticorp care afecteaz plmnul.
PNEUMONIILE BACTERIENE

MONIA RUJEOLIC

Radiologic - acelai aspect ca i la adult nainte de 8 ani apare o pneumonie cu aspect pseudotumoral: opacitate rodund, bine delimitat situat posterior. n 20% din cazuri bronhograma aeric este pozitiv. Se datoreaz circulaiei colaterale a aerului insuficient dezvoltat. Porii Kohn i canalele Lambert au la aceast vrst dimensiuni foarte mici. Poate fi confundat cu o mas mediastinal. Apariia dup vrsta de 8 ani sugereaz fie o etiologie atipic fie o rezisten imunitar deficitar. ABCESUL PULMONAR - aspect ca la adult
STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONAR PNEUMONIA PSEUDOTUMORAL

La debut semnele radiologice sunt puin alarmante: important distensie abdominal (aerocolie, aeroilie), opaciti nodulare, nconjurate de o linie fin transparent nodul sechestrat. ngroarea pleural este semnul cel mai constant. Uneori semnele radiologice sunt puin importante, contrastnd cu starea clinic grav La cteva ore, se produce: agravarea coleciei pleurale adesea bilaterale, uneori compresiv. Focarele alveolare se excaveaz; apar zone transparente bine delimitate, cu perete fin, denumite pneumatocele care cresc n dimensiuni i devin compresive. Se pot rupe n pleura dnd hidropneumotorace sau piopneumotorace. Dei aspectul radiologic este impresionant, vindecarea se face n cteva luni prin restituio ad integrum. 166

PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII

Afecteaz copiii cu imunitate deficitar Radiologic la copilul mic: hiperinflaie, infiltrat difuz reticulonodular, cu aspect de sticl mat, bronhograma aeric este accentuat. La copilul mare: opacifiere hilar i perihilar progresiv, opacifierea ambilor cmpi pulmonari, bronhogram bine vizibil, frecvent adenopatii hilare, hiperinflaie compensatorie la vrf i baze.
TUBERCULOZA

Poarta de intrare a bacilului Koch este aparatul respirator, contactul avnd loc n copilrie. Granulomul de inoculare are de obicei diametrul sub 1 cm i este rareori vizibil radiologic sub forma unei opaciti mici alveolare cu intensitate redus, situat n parenchimul subpleural. Complexul primar clasic: alveolit, limfangit, adenopatie, rar ntlnit Complexul primar lrgit: opacitate i adenopatia hilar. Adenopatia este mai bine vizibil pe radiografia LL. n cazurile cu rezisten individual redus, adenopatia are dimensiuni mari, produce compresiune bronic urmat de hiperinflaie sau chiar atelectazie. n aceste cazuri, are loc diseminarea procesului. Complexul primar se vindec fr sechele sau las o mic cicatrice calcificat CT cu seciuni fine poate evidenia micronodulii i adenopatia, care n unele cazuri poate fi compresiv sau calcifiat. Tuberculoza: prima cauz a opacitilor pulmonare miliare la copil. Orice copil cu opacitate alveolar nsoit de pleurezie sau adenopatie trebuie suspectat de tuberculoz mai ales dac debutul bolii nu este acut. Tuberculoza primar i secundar aspect radiologic ca la adult
SIDA

Frecvent pneumonii: Pneumocystis carinii, citomegalovirus Uneori modificri ca n detresa respiratorie ns agentul infecios nu este pus n eviden prin examene de laborator sau biopsie De cele mai multe ori aspectul radiologic este nespecific: opaciti difuze perihilar, adenopatie hilar sau opaciti alveolare difuze. Corespondentul histologic al aspectului radiologic este de pneumonie interstiial limfocitar, pneumonie intersiial cronic sau limfosarcom. Adenopatia hilar poate fi produs n infecii cu diverse etiologii sau limfoame, sarcom Kapposi. Cardiomegalia este datorat infiltrrii limfocitare a miocardului

IV. AFECIUNI PLEURALE


1. COLECIILE PLEURALE

Cea mai comun cauz a hemitoracelui opac. La nou nscut, datorit dimensiunilor reduse colecia nconjoar ntreg plmnul i nu urc pe peretele toracic ca la adult. Frecvent la copil coleciile lichidiene ptrund n scizuri. La nou-nscut o cantitate mic de lichid pleural este frecvent ntlnit i bine evideniat pe o radiografie n decubit cu partea afectat n jos. Se constat o opacitate sub form de band paralel cu peretele toracic dar nu mai lat de 2 mm. Este bilateral. O cantitate mare de lichid este produs uzual de chilotorace. Uneori colecia lichidian este situat subpulmonar ntre plmn i diafragm. Radiologic diafragmul este mai sus situat iar vrful curburii este mai lateral. O radiografie n decubit lateral evideniaz deplasarea lichidului pe peretele toracic. Este de preferat ns un examen ecografic care evideniaz o colecie anecogen.
2. PNEUMOTORACELE

La nou nscut, datorit aderenei mari a pleurei de parenchim rareori se ntlnete retracia plmnului. Uzual se localizeaz n jurul cordului. Alteori anterior deplasnd posterior plmnul fiind cauz de hemitorace hipertransparent. La copilul mic aerul se localizeaz la vrf i la baze pe versantul posterior al diafragmului sau ntre conturul stng al cordului i plmn. Pe radiografia PA n ortostatism se constat hipertransparen patologic prin care nu se vd vasele pulmonare. n pneumotoracele situat anterior n unghiul cardiofrenic este necesar o radiografie n decubit dorsal cu raz orizontal sau radiografie AP cu copilul n decubit lateral, cu partea afectat n sus. Pliul cutanat axilar anterior d opacitate liniar paralel cu peretele toracic, putnd fi confundat cu un pneumotorace. n cele mai multe cazuri pneumotoracele este compresiv deplasnd mediastinul i necesit decomprimare.

V. CORPI STRINI BRONICI


Incidena maxim ntre 6 luni i 3 ani, n bronia dreapt datorit traiectului mai vertical. Sunt necesare radiografii toracice n inspir i expir, n decubit lateral sau examinare radioscopic. Semne indirecte de 167

obstrucie bronic total sau parial, acut sau cronic. Obstrucia complet 20% d atelectazie, obstrucia incomplet 80% d hiperinflaie cu air trapping bine vizibil pe radiografia n expir. Orice copil suspectat de corp strin la care apare o pneumonie trebuie n continuare invetigat. De asemenea orice semn radiologic asociat cu air trapping indic prezena unui corp strin. Dac radiografic se constat aspect radiologic normal, corpul strin fie: nu a fost inhalat, nu este n arborele bronic, trebuie cutat n sfera ORL sau digestiv.

VI. TUMORI PULMONARE


Cele mai frecvente tumori pulmonare la copil sunt metastazele (tumoarea Wilms, rabdomiosarcoamele, tumorile osoase). n cazul suspiciunii unor metastaze radiografia AP trebuie completat cu una LL. Se constat opaciti multiple, rotunde, cu dimensiuni variabile situate de obicei periferic sau subpleural. Uneori sunt nsoite de colecii pleurale. CT permite localizarea, extinderea i evoluia dup tratament a metastazelor. Cea mai mare parte a tumorilor parenchimatoase la copil sunt benigne i sunt: adenom bronic, chist bronhogen, hamartom, hemangiom. Prezint acelai aspect radiologic ca i la adult. Sarcoame, carcinoame bronice foarte rar ntlnite.

VII. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE


PNEUMONIA INTERSTIIAL IDIOPATIC

Reprezint un sindrom caracterizat prin insuficien respiratorie i hipoxemie. Histologic pneumonia interstiial cu celule gigante, descuamativ, limfocitar. Radiologic se constat interstiiul pulmonar accentuat mai ales n regiunea perihilar i spre baz, bilateral. Dei starea clinic este grav, modificrile radiologice sunt minime. Evoluia progresiv duce la fibroz cu apariia unui aspect reticulo-nodular n fagure.
HISTIOCITOZA X

Pe radiografia toracic, n stadiile iniiale opaciti alveolare perihilar sau interstiiul pulmonar accentuat cu aspect de sticl mat. n fazele mai avansate apare un sindrom interstiial reticular, reticulo-nodular sau micronodular care respect vrfurile i teritoriul pulmonar din vecintatea recesurilor costodiafragmatice. Adenopatiile sunt rar ntlnite. La copii, histiocitoza X evolueaz rar spre fibroz. CT deceleaz mici imagini chistice parenchimatoase.
SARCOIDOZA

Este o boal granulomatos sistemic cu etiologie necunoscut. Este ntlnit ntre 3 i 17 ani. Adenopatiile sunt prezente aproape la toi copii n momentul diagnosticului i sunt bilaterale. La copil se ntlnesc mai frecvent adenopatii paratraheale i hilare bilaterale. Adenopatia paratraheal unilateral dreapt asociat cu adenopatii hilare bilaterale este neobinuit la copii. Afectarea parenchimului este asemntoare adultului att ca aspect ct i ca frecven. Granulomul pleural poate duce la apariia pneumotoracelui sau a emfizemului mediastinal. Coleciile pleurale sunt rare.
PROTEINOZA ALVEOLAR

Este o boal cu etiologie necunoscut caracterizat prin depunerea n alveole a unui material granular bogat n proteine i lipide. Aspectul radiologic este mai sever dect modificrile clinice i const n multiple opaciti nodulare cu dimensiuni variate, cu tendin la confluare, ducnd la apariia unor opaciti mari n regiunea hilar i perihilar. Aspectul este asemntor edemului pulmonar. Nu se constat adenopatii sau colecie pleural. Cordul este normal. CT evideniaz mase difuze cu densiti variate. Biopsia confirm diagnosticul. Bibliografie:
Petcu S. Radiologie pediatric. Aparatul respirator Editura Daco-Press, Cluj-Napoca, 1995, 1-205 Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 1-165

168