GINECOLOGA y OBSTETRICIA Clnicas Editado por James Drife, MD FRCOG FRCPEd FRCSEd HonFCOGSA Professor of Obstetrics and Gynaecology,

University of Leeds; Honorary Consultant Obstetrician and Gynaecologist, The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, UK Brian A. Magowan, MRCOG, DCH Consultant Obstetrician and Gynaecologist, Borders General Hospital, Melrose, UK Ilustrado por Ian Ramsden 84-8174-833-1 Dedicatoria

Este libro est dedicado a los millones de mujeres de todo el mundo que sufren algn tipo de discapacidad o que pierden a sus bebs o su propia vida por la falta de una asistencia obsttrica adecuada.

Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadelfia - Londres Orlando - Pars - Roma - Sdney - Tokio - Toronto Es una publicacin

Versin en espaol de la 1.a edicin de la obra original en ingls Clinical Obstetrics and Gynaecology Copyright MMIV, Elsevier Limited, an Elsevier Imprint Revisin:1 Dr. Carlos Garaulet Castillo Especialista en Ginecologa y Obstetricia Jefe de Seccin del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital General de Mstoles Profesor Asociado de la Universidad Alfonso X El Sabio 2005 Edicin en espaol Elsevier Espaa, S.A. Infanta Mercedes, 90 Planta 6a 28020 Madrid, Espaa An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C. P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin. Traduccin y produccin editorial: Diorki Servicios Integrales de Edicin ISBN edicin original: 0702017752 ISBN edicin espaola: 84-8174-833-1 Depsito legal: B-4.944-2005 Impreso en Espaa por Grafos, S.A. Arte sobre papel ADVERTENCIA La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos.En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las

contraindicaciones.Es responsabilidad ineludible del mdico determinar la dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. EL EDITOR Preliminares Prefacio Colaboradores y asesores SECCIN UNO Fundamentos 1 La salud de la mujer en el siglo XXI 2 Obstetricia y ginecologa: breve revisin histrica 3 tica mdica 4 Gentica clnica y biologa molecular 5 Aplicaciones de la estadstica 6 Embriognesis humana 7 Anatoma plvica en la clnica 8 Anamnesis y exploracin SECCIN DOS Ginecologa 9 Ginecologa peditrica 10 Estados de intersexualidad 11 El ciclo menstrual normal 12 Amenorrea 13 Infertilidad 14 Anticoncepcin y esterilizacin 15 Aborto espontneo y embarazo ectpico 16 Aborto teraputico 17 Problemas sexuales 18 Infecciones genitales femeninas 19 Menorragia y dismenorrea 20 Dolor plvico 21 Endometriosis 22 Sndrome premenstrual 23 Menopausia y tratamiento hormonal sustitutivo 24 Prolapso genital 25 Incontinencia urinaria 26 Neoplasias ovricas 27 Cncer de tero 28 Trastornos vulvares 29 Neoplasia intraepitelial y cncer cervical 30 Trastornos trofoblsticos SECCIN TRES Embarazo y puerperio 31 Fisiologa del embarazo 32 Mortalidad materna 33 Asistencia prenatal 34 Asistencia posnatal 35 Trastornos mdicos en el embarazo 36 Diagnstico prenatal 37 Hemorragia obsttrica 38 Bajo peso para la edad gestacional y retraso del crecimiento fetal 39 Hipertensin inducida por el embarazo 40 Prematuridad 41 Embarazo mltiple

42 Enfermedad hemoltica fetal 43 Parto 44 Monitorizacin del feto durante el parto 45 Induccin al parto 46 Alivio del dolor en el parto 47 Parto precipitado y parto lento 48 Alteraciones de la presentacin y la posicin 49 Urgencias obsttricas 50 Parto instrumental y quirrgico 51 Mortinatos y muerte neonatal 52 Asistencia neonatal Bibliografa (Drife, James. Ginecologia y Obstetricia Clinicas. Elsevier Espana, 062005.). <vbk:978-84-8174-833-8> 1 La salud de la mujer en el siglo XXI Introduccin La especialidad de obstetricia y ginecologa est especialmente relacionada con la salud de la mujer y muchos de sus aspectos se refieren al hecho de tener hijos. Segn el punto de vista, la especialidad puede verse como el estudio de una vida nueva o de la supervivencia y la evolucin gnicas. Materias tan importantes como stas no pueden considerarse slo en trminos de la fisiologa y las caractersticas patolgicas, sino que debe tenerse en cuenta el modo en que el proceso reproductor afecta a los individuos y a la sociedad, y la forma en que interacciona con la cultura y lareligin. Para entender los procesos clnicos de esta especialidad es necesario hacer algunas consideraciones. En este captulo slo se pueden plantear algunos aspectos de esta materia tan extensa. Comenzaremos por valorar las funciones diferentes que los hombres y mujeres tienen en la sociedad y estudiar cmo varan las actitudes frente a la reproduccin en todo el mundo. Acontinuacin, se plantearn algunos problemas mundiales clave, como la violencia, las violaciones, la prostitucin y la mutilacin genital femenina. Por ltimo, se incluye una seccin breve titulada La mujer como paciente, en la que se analiza cmo afectan estos aspectos a la atencin sanitaria de las mujeres. Hombres y mujeres en un mundo cambiante Dimorfismo sexual Los varones suelen ser ms grandes y ms fuertes que las mujeres y esta potencia fsica abre la puerta a los abusos. Nosotros, los directores, apoyamos enrgicamente la opinin expresada en la Grecia antigua de que la naturaleza de la mujer es diferente de la de los varones, pero en modo alguno es de menor o mayor valor. Ambos deben tratarse con el mismo respeto en cualquier sociedad. Si acaso, la vulnerabilidad fsica demanda la necesidad de ser objeto de un respeto an mayor y es intolerable que no sea as. Actitudes culturales Los varones no dominaban en todas las civilizaciones antiguas. En Babilonia y en el antiguo Egipto las mujeres eran independientes econmicamente y en Esparta posean las dos terceras partes de las tierras. Entre los celtas abundaban las mujeres guerreras y la reina Boadicea no fue una figura aislada. No obstante, en las ciudades estado griegas eran los varones adultos de la comunidad quienes tomaban las decisiones y el senado romano estaba formado slo por varones. Desde los tiempos del Imperio romano hasta el siglo XX, los organismos legisladores de todo el mundo han estado formados, por lo general, por varones casi exclusivamente. Hay varias prcticas que reflejan una actitud subyacente de que, en algunos momentos del pasado, las mujeres se han contemplado como ciudadanas de segunda clase. Por ejemplo, el sultn del Imperio otomano eliminaba a las esposas que ya no deseaba introducindolas en sacos con lastre que se cosan y tiraban al Bsforo. Antes del siglo

XVIII, la caza de brujas provoc en Europa la muerte de mujeres ancianas y solteras a las que se colgaba o quemaba, y en ocasiones, incluso hasta finales del siglo XVII, se castigaba a las prostitutas con la muerte. Otro ejemplo extremo de los abusos es el suttee, la prctica segn la cual la viuda era quemada, voluntariamente o no, en la pira funeraria de su marido, prctica seguida por los antiguos egipcios, los escandinavos, los chinos y otras poblaciones de Asia y frica. No obstante, la percepcin histrica del mundo dominado por el sexo masculino podra estar relacionada en parte con el hecho de que muchos historiadores han sido varones y podran haber registrado una visin sesgada de la historia. Un anlisis ms detenido revela que las mujeres han desempeado con gran capacidad funciones dominantes en muchas sociedades. El filsofo griego Platn declar que hombres y mujeres que tienen la misma capacidad natural deben recibir la misma educacin y formacin y realizar la misma clase de trabajo. Muchos gobernantes del antiguo Egipto, empezando por Cleopatra, eran mujeres. A pesar de ello, hay muchas zonas del mundo en las que las mujeres se tratan todava como ciudadanas de segunda clase. Tienen menos dinero, menos influencia, ms restricciones y, a menudo, una carga de trabajo mucho mayor que los varones. Un hecho importante es que, adems, pueden tener una prioridad menor ante la atencin sanitaria, en particular cuando son jvenes o durante su primer embarazo (a menudo el ms peligroso). Religin Las primeras religiones implicaban la adoracin de diosas. Se han encontrado santuarios de la Gran Diosa en muchos lugares de Europa, frica, Asia y Australia. Por el contrario, en las religiones monotestas modernas como eljudasmo, el budismo, el cristianismo o el islamismo, se piensa en Dios como un varn. Sus profetas eran varones e, incluso hoy, los sacerdotes son casi todos varones, lo que tiene efectos importantes en la enseanza de la religin, desde las actitudes del Antiguo Testamento ante la menstruacin (v. ms adelante) hasta las restricciones que mantienen los musulmanes ante la forma de vestir de las mujeres o la opinin de la Iglesia catlica romana sobre la anticoncepcin. Feminismo El feminismo, palabra que significa cosas distintas para distintas personas, ha evolucionado en los ltimos 200 aos. Recientemente los movimientos de mujeres han proliferado en muchos pases y las Naciones Unidas declararon 1975 como el Ao Internacional de la Mujer. Hoy en da, los objetivos del feminismo son distintos en cada pas. En algunos son muy bsicos, como abolir la costumbre de comprar una novia, mientras que en otros comprenden la eliminacin de los estereotipos y garantizar la igualdad de oportunidades en instituciones en las cuales todava existe un espritu dominado por el varn. Educacin Las diferencias fsicas que existen entre ambos sexos se han utilizado para limitar la educacin y el empleo de las mujeres. El historiador norteamericano Harold Speert cita un libro popular de 1874: Una joven no puede pasar ms de cuatro horas, cinco en algunos casos, realizando tareas diarias intensas y dejar un margen suficiente para el crecimiento fsico general que necesita. Si hace demasiado hincapi en su educacin intelectual, como hacen los jvenes, su cerebro o el aparato especial sufrirn. Pocas personas aceptaran esta opinin hoy da, pero en muchas sociedades se ofrece a las mujeres una educacin ms limitada que a los varones. Es relevante observar que en el estado hind de Kerala, donde los ndices de alfabetizacin de la mujer son elevados, la tasa de mortalidad materna es muy baja. Empleo En todo el mundo

El trabajo manual, en particular en las comunidades agr-colas, se ha compartido por varones y mujeres a lo largo de los siglos. Las mujeres trabajaron como peones ayudando a construir las pirmides de Egipto y los templos de Grecia, tienden a ser las principales responsables del transporte de la carga en frica y todava trabajan como peones en el Lejano Oriente. Las tareas domsticas han sido responsabilidad de la mujer en todas las sociedades. Este trabajo implica el cuidado de los hijos, el cultivo de las cosechas, la confeccin de la ropa, cocinar, hacer el pan e incluso la elaboracin de embutidos y de la cerveza. En los pases mucho menos prsperos tienen una carga de trabajo mucho mayor de la que tienen sus maridos. Reino Unido Con la revolucin industrial del siglo XVIII, las mujeres comenzaron a trabajar en las fbricas e incluso en las minas de carbn y durante las dos guerras mundiales a menudo se responsabilizaron de la fabricacin de las municiones o de otras tareas masculinas. Muchas de ellas eran mujeres casadas. De los 27,3 millones de personas que componen la poblacin laboral britnica actual, 12,1 (44%) son mujeres, de las cuales el 40% trabaja a tiempo parcial. Las jvenes tienden a terminar sus estudios con mejores notas que los chicos, pero tienen menos probabilidades de acceder a puestos directivos o especializados. La media del salario bruto por hora (sin contar las horas extras) de una mujer en 2001 era el 81,6% del sueldo medio de su homlogo masculino. Actitudes frente a la reproduccin Menarquia En algunas culturas primitivas la menarquia es un acontecimiento pblico celebrado por toda la tribu. Sin embargo, en la sociedad occidental se mantiene en secreto. Segn Havelock Ellis, en 1896, casi la mitad de las adolescentes norteamericanas no posean conocimientos profundos o tenan slo una idea imprecisa en el momento de su primera menstruacin y es probable que las cosas siguieran casi igual 50 aos ms tarde. El reverendo Chad Varah fund la organizacin benfica de Samaritanos en 1953 tras oficiar el funeral de una joven que se haba suicidado despus de tener su primera menstruacin. Simone de Beauvoir, en The Second Sex, una obra de 1949, distingua entre las reacciones de las chicas ante la pubertad y ante la menarquia: Est orgullosa de convertirse en mujer y observa con satisfaccin cmo madura su pecho, almohadillando su vestido con pauelos y mostrndose orgullosa ante sus mayores; an no capta todo el significado de lo que le est pasando. Su primera menstruacin le revela este significado y aparecen sus sentimientos de vergenza. Todos los datos coinciden al sealar que este episodio siempre le parecer repugnante y humillante, tanto si la nia ha recibido informacin con antelacin como si no. En 1970, Germaine Greer defini ms grficamente este paso en The Female Eunuch: La llegada de la menarquia es siempre ms significativa que cualquier cumpleaos, pero en los hogares anglosajones se ignora y se oculta cuidadosamente de la conciencia general. Durante los seis meses en los que estuve esperando mi primera menstruacin cargaba con una bolsa de papel con compresas e imperdibles en mi cartera de colegiala. Cuando finalmente sucedi, padec una autntica agona para que nadie lo notara ni lo oliera. Mis compresas estaban hechas con felpa dura y sola arrastrarme hacia la lavandera y me pona en cuclillas sobre un cubo de paos malolientes, esperando que mi hermano no me pillara en mis tareas asquerosas. No me resulta sorprendente que las nias delicadas y bien educadas piensen que es difcil adaptarse a la menstruacin, cuando nuestra sociedad no hace nada ms que explicar la cuestin y dejar que cada uno lo aguante. En la actualidad, muchos programas de educacin sexual intentan preparar a las nias de la mejor manera posible frente a la menarquia, resaltando, si es posible, el simbolismo positivo y no esos sentimientos de vergenza.

Actitudes frente a la menstruacin La palabra menstruacin procede de las palabras latinas correspondientes a luna y mes. El ciclo menstrual es casi exclusivamente propio de la mujer y aparece slo en muy pocas especies como los monos del Viejo Mundo y los simios antropoides. Los ciclos reproductores de otras especies de mamferos consisten en un ciclo anual en vidos y en ciclos de estro en perros y gatos. El hecho de que no se produzca ciclo menstrual en animales domsticos o de granja podra haber aumentado el misterio que lo envolva a los ojos de nuestros ancestros. En las tribus primitivas, las mujeres adultas pasaban gran parte de su tiempo o embarazadas o amamantando, y la aparicin de una hemorragia vaginal sin explicacin podra haber sido algo aterrador. La menstruacin se ha asociado a mitos y tabes en muchas culturas. En algunas sociedades primitivas, las mujeres que tenan la menstruacin se apartaban en cabaas menstruales. En la antigua China no se dejaba que la sangre menstrual tocase el suelo por miedo a ofender al espritu de la Tierra, y en el antiguo Egipto eran obligatorios los baos rituales purificadores al terminar la menstruacin. Las enseanzas hindes del sabio pars Zaratustra indicaban que una mujer que tiene su ciclo no debe mirar al fuego sagrado, sentarse en el agua, contemplar el sol o hablar con un varn. En el captulo 15 del Libro Levtico prescribe la limpieza de la mujer al terminar su descarga de sangre, que parece haberse interpretado igual que las descargas causadas por una enfermedad. El historiador romano Plinio, en una diatriba infame, atribuy muchas cualidades perjudiciales a la sangre menstrual, llamndola, por ejemplo, un veneno mortal que haca que la fruta se cayera de las ramas y que las navajas perdieran su filo. Durante la era victoriana, las mujeres de clase media y alta del Reino Unido y de Amrica se consideraban delicadas y sta es la actitud que subyace al consejo que se daba sobre la menstruacin. Speert seala en un libro publicado en varias ediciones desde finales del siglo XIX hasta 1928: Descansar es tan importante durante la menstruacin como la limpieza, si no lo es ms Es una atrocidad que muchas jvenes y mujeres delicadas y dbiles deban estar de pie todo el da o trabajar con una mquina cuando deberan estar en casa en cama o tumbadas en un sof deben hacer el mximo de reposo posible. Para las jvenes sensibles y delicadas siempre es mejor mantenerse lejos de la escuela durante los dos primeros das. Es mejor que durante la menstruacin abandonen actividades como bailar, montar en bici, montar a caballo, remar y practicar otros ejercicios atlticos. En algunos casos, es perjudicial montar en automvil o en tren y utilizar carruajes. Sin embargo, en 1876 una de las primeras mujeres que se gradu en Medicina en EE.UU., Mary Putnam Jacobi, public un artculo titulado The Question of Rest for Women during Menstruation en el que se cuestionaba la idea de que la menstruacin fuera una dolencia que debilitaba a las mujeres. Llev a cabo experimentos en los que demostr que la fuerza muscular no cambiaba durante el ciclo mensual y realiz una encuesta que indicaba que una proporcin significativa de mujeres no senta dolor, molestias o debilidad durante la menstruacin. Proteccin sanitaria En muchas partes del mundo es frecuente usar paos o piezas de lino como proteccin sanitaria, que a menudo se lavan y utilizan de nuevo. En 1921 en EE.UU. se comercializaron compresas sanitarias desechables con la marca comercial Kotex y la idea de los tampones internos se patent en 1937 cuando se fund la compaa Tampax. El uso de la proteccin desechable no se difundi por el mundo hasta despus de la segunda guerra mundial. En el Reino Unido, los anuncios televisivos sobre el uso de proteccin sanitaria estuvieron prohibidos totalmente hasta 1979 y slo se aceptaron a mediados de la dcada de 1980, a medida que cambi la actitud pblica. En las encuestas realizadas por la Independent Broadcasting Authority en aquel momento se coment: Apareci un cuadro amplio de una aceptacin cada vez mayor de esta

publicidad. No obstante, se reconoce que hay una minora de sujetos, sobre todo formada por mujeres mayores, que sigue oponindose a ella. Actitudes frente al sexo Las actitudes frente al sexo varan en todo el mundo. La media mundial de la edad de la primera relacin sexual es de 18 aos, vara de 1617 aos en Amrica y en muchos pases europeos a 2022 aos en el Lejano Oriente. Entre las mujeres sexualmente activas, la media de parejas sexuales es de 7, aunque es muy variable, desde una media de 14 en Amrica, 10 en Japn y 8 en el Reino Unido hasta 4 en Nigeria, 3 en India y 2 en China. La pregunta de si la educacin sexual alienta un inicio ms precoz de la actividad sexual es controvertida, aunque es pertinente comentar que en los Pases Bajos, donde el nivel de educacin sexual y de accesibilidad a las consultas de salud sexual es muy elevado, la tasa de embarazos en la adolescencia es muy baja. Las mujeres tienen la opcin de elegir entre su mdico de familia y las consultas de orientacin familiar y, como sucede en Suecia, los mdicos tienen prohibido revelar cualquier informacin a los padres de las adolescentes. Por otro lado, en el Reino Unido ha habido una oposicin activa a que se imparta educacin sexual en las escuelas y muchos medios de comunicacin obsesionados con el sexo han alimentado esta atmsfera represiva con historias de escndalos sexuales y la opinin de que el inocente debe seguir siendo inocente. Opiniones de este tipo tambin han prevalecido en Amrica, donde muchos programas de educacin sexual slo estn orientados a la prevencin del desastre y hacen poco hincapi en el amor o en las relaciones. Homosexualidad Las actitudes modernas frente a la aceptacin de la homosexualidad se apoyan en opiniones religiosas, legales y mdicas. Parece que antes de la Edad Media la Iglesia catlica haba tolerado o ignorado los actos homosexuales en toda Europa. Sin embargo, a partir de finales del siglo XII la hostilidad contra la homosexualidad comenz a enraizarse y finalmente se disemin por todas las instituciones religiosas y seglares europeas. Las enseanzas religiosas se aplicaron con sanciones legales, con estatutos descritos en latn o con frases tan retorcidas como la perversidad que no se puede nombrar. El mundo mdico debati acerca de si la homosexualidad era una afeccin mdica y las opiniones fueron tan variables como las de Richard von Kraft-Ebing, que pensaba que era una enfermedad degenerativa o las de Sigmund Freud, para quien todos somos bisexuales desde nuestro nacimiento y nos convertimos en homosexuales o bisexuales en funcin de nuestras experiencias. En la actualidad, la mayora aceptara que nuestra sexualidad es, en su mayor parte, congnita. El diagnstico psiquitrico de homosexualidad se elimin por completo en 1986. Problemas mundiales actuales Aborto e infanticidio de nias En algunas sociedades el nacimiento de un hijo tiene ms valor que el de una hija y la prctica de matar en el momento del parto a las nias no deseadas ha estado muy extendida, en particular en China e India. La prctica est condenada en el Corn, Libro 81: Cuando se pregunta a la nia, enterrada viva, por el crimen por el que ha sido asesinada. En otros pases no es infrecuente que se interrumpa el embarazo cuando la ecografa revela que el feto es una nia. Violencia y violacin La violencia fsica contra las mujeres puede adoptar la forma de abuso fsico o sexual. En algunas culturas, es un hecho aceptado y las normas sociales culpan a la mujer de la violencia que se perpetra contra ella. En ocasiones, estas actitudes tambin pueden mantenerse con el apoyo del personal sanitario, con lo que se consigue que la respuesta de las mujeres que buscan ayuda sea inadecuada o inapropiada. En la mayora de las

dems culturas, en las que la violencia contra la mujer no se considera aceptable, todava sigue siendo un problema sorprendentemente grande. En torno a 1 de cada 4 mujeres de todo el mundo sufrirn violencia domstica en algn momento de su vida y, en muchos pases, las estadsticas indican que ms del 50% de las mujeres asesinadas muere a manos de su pareja. En otros estudios, ms del 95% de las mujeres violadas conoca a su asaltante. La violencia contra la mujer tiene consecuencias para ella tanto a corto como a largo plazo, como infecciones de transmisin sexual y embarazos no deseados que, a su vez, son causa de abortos en condiciones poco seguras. Es posible que las mujeres que viven con sus parejas no se sientan capaces de tomar sus propias decisiones sobre los aspectos anticonceptivos o incluso de continuar o dejar la relacin, y las implicaciones psicolgicas son inmensas: las vctimas de una violacin tienen una probabilidad once veces mayor de sufrir una depresin clnica y tambin un riesgo superior de padecer problemas relacionados con alcohol y drogas, e incluso considerar el suicidio. Es importante que tengamos estos temas en mente cuando hablemos con nuestras pacientes. Es improbable que la mujer refiera de forma espontnea una historia de este tipo de problemas y se necesita un tacto considerable para explorar estos territorios. Prostitucin La prostitucin no es, evidentemente, algo nuevo. Los griegos, ya en el siglo IV a. C., decan que la prostitucin se deba a la avaricia de las mujeres. En el siglo I d. C. los romanos, bajo el mandato del emperador Calgula, establecieron una serie de burdeles, una parte de cuyos beneficios se destinaban al Estado, e incluso en el siglo IV d. C. era perfectamente aceptable, e incluso esperado, que los varones practicaran sexo con prostitutas adems de con su esposa. Sin embargo, en el siglo VI d. C. el cristianismo barri el mundo romano y cambi los cdigos de moralidad, y la castidad se percibi como una virtud tanto de las mujeres como de los varones. La prostitucin pas deser un servicio pblico a un crimen religioso contra las mujeres. En el siglo XIX el aumento de los movimientos feministas foment estas opiniones en Europa. Adems de la explotacin mencionada antes, en el siglo XXI las mujeres se prostituyen por otras razones como son la pobreza, la drogadiccin, la sensibilidad a la presin de los amigos y, no con poca frecuencia, despus de un abuso sexual. Las Naciones Unidas estiman que en la actualidad en torno a 4 millones de mujeres son objeto de trfico en el marco de la industria del sexo. Estas mujeres proceden de pases pobres y pueden sentirse abandonadas socialmente. Se las atrae con promesas de un trabajo legtimo pero se venden a una red de prostitucin, a menudo en reas o pases ms prsperos. Mutilacin genital femenina La circuncisin femenina, que ahora se conoce como mutilacin genital femenina, vara desde una Sunna (reseccin del prepucio del cltoris) hasta una reseccin ms extensa del cltoris, los labios mayores y los labios menores. Se realiza por costumbre y tradicin, es anterior a la llegada del Islam y no forma parte de esta religin. La edad a la que se practica la operacin vara entre el momento del nacimiento y justo antes del matrimonio, pero lo ms habitual es realizarla en torno a los 7 aos de edad. Rara vez se usa anestesia. Aunque este tipo de procedimientos es ilegal en el Reino Unido, ms de 100 millones de mujeres han sido sometidas a esta prctica en todo el mundo, en particular en la banda geogrfica que va desde el cuerno de frica hasta Nigeria. Se cree que en Somalia y Etiopa se ha mutilado de este modo a ms del 90% de las nias. Infecciones de transmisin sexual (ITS) La Organizacin Mundial de la Salud estima que 40 millones de adultos viven con VIH/SIDAy casi la mitad de ellos son mujeres. La mayora vive en pases en desarrollo y se ha estimado que dos tercios viven en frica y una cuarta parte en Asia. Tambin se estima que hay ms de trescientos millones de casos con ITS en todo el mundo, muchos

de ellos asociados a una morbilidad a largo plazo, en particular en las mujeres. Estas infecciones son la causa ms frecuente de infertilidad en todo el mundo. La mujer como paciente En todo el mundo De los tres mil millones de mujeres que hay en todo el mundo, ms del 80% vive en pases en desarrollo o muypobres, y en los ltimos 50 aos, en los que se ha producido una mejora de la salud infantil en todo el mundo, la salud global de las mujeres ha cambiado poco. El Banco Mundial ha reconocido que los problemas reproductivos de las mujeres constituyen el problema de salud ms importante al que se enfrentan los adultos en el mundo desarrollado. La salud reproductiva se ha definido como una situacin en la cual el proceso reproductivo se consigue en un estado de bienestar fsico, mental y social completo. La mayora de las mujeres de todo el mundo queda lejos de este ideal. El nmero de muertes de la madre en todo el mundo supera los 500.000 casos al ao, casi todas ellas en los pases en desarrollo. Muchas se deben a las complicaciones de un aborto, por lo general practicado por personas no especializadas y, a menudo, de forma ilegal. La mejora del acceso a la anticoncepcin puede marcar una diferencia en este terreno; ahora ms de 580 millones de parejas utilizan anticonceptivos, pero hay 100 millones de mujeres que no los usan, sobre todo en los pases en desarrollo, a pesar de que expresan su deseo de hacerlo. La igualdad entre sexos es un factor importante para limitar el crecimiento de la poblacin, ya que permite el acceso a las mujeres a los mtodos anticonceptivos. Las mujeres y sus necesidades reproductoras deberan ser lo primero en la agenda sanitaria internacional. Igualdad significa mucho ms que tener el derecho a una salud reproductora, aunque parece evidente que sta no puede conseguirse plenamente sin que se produzcan mejoras sustanciales en la situacin de las mujeres. En el Reino Unido En el Reino Unido es ms habitual que las mujeres consulten a su mdico de cabecera que los varones. En los extremos de la vida, cuando las tasas de consulta son mayores, la relacin entre sexos es igual, sin embargo, a los 1644 aos la media de consultas por persona y ao es de 3 para los varones y 5 para las mujeres. Tambin es ms frecuente que las mujeres acudan al hospital, como pacientes ingresadas o ambulatorias, y que comuniquen enfermedades agudas. Aunque en obstetricia y ginecologa se presentan afecciones potencialmente mortales, en los pases desarrollados como el Reino Unido la mayora de las pacientes de estas clnicas no tienen una enfermedad aguda. Por ejemplo, se estn sometiendo a pruebas para detectar una enfermedad, a intervenciones de esterilizacin, o a tratamientos de fertilidad o de sus sntomas menopusicos. En particular, puede que a las mujeres embarazadas no les guste que las llamen pacientes. Las personas sanas hacen ms preguntas que las enfermas y es posible que las mujeres que acuden a las consultas de obstetricia y ginecologa estn ya bien informadas sobre sus problemas. Conclusiones Las decisiones sobre lo que es normal o anmalo e incluso sobre lo que es tico o inmoral dependen de los antecedentes culturales y religiosos de la mujer, de la edad y de la experiencia personal. Por ejemplo, en el Reino Unido la esterilizacin de un ser humano sano se consideraba inmoral hasta la dcada de 1960, sin embargo, en la actualidad es un procedimiento habitual, aunque sigue siendo inaceptable en algunos pases. Los sntomas de presentacin tambin pueden variar en funcin del modo en que la mujer contempla su papel en la sociedad: la menopausia es bienvenida en algunas partes del mundo y en otras se trata como un trastorno. Las actitudes frente a los aspectos sanitarios de la mujer y, en realidad, frente a aspectos generales ms amplios relacionados con el sexo, estn cambiando constantemente en todoslos pases y el cambio puede producirse, a veces, con una rapidez sorprendente. Los mdicos que no

son conscientes de estos cambios pueden alienar a algunas de sus pacientes y les darn una asistencia que dista mucho de ser la ptima. Puntos fundamentales La salud reproductiva es ms que el mero estudio de la fisiologa y las caractersticas patolgicas: implica un cuadro ms global sobre cmo la mujer sufre las influencias de su sociedad, su cultura y su religin. Los mdicos que proporcionan atencin sanitaria relacionada con la reproduccin deben ser conscientes de estos temas. Como los varones suelen ser ms fuertes que las mujeres, se produce la posibilidad de abuso. Este abuso incluye violencia, violacin, prostitucin y mutilacin genital femenina. Adems de nuestra tarea ante cada paciente, tambin tenemos una obligacin ms global de hablar y actuar contra este tipo de abusos en todo el mundo. (Drife, James. Ginecologia y Obstetricia Clinicas. Elsevier Espana, 062005. 3). <vbk:978-84-8174-833-8#outline(3)> 2 Obstetricia y ginecologa: breve revisin histrica Introduccin Aunque la obstetricia es tan antigua como la humanidad, podra decirse que la ginecologa data de los smbolos antiguos de la fertilidad, como la Venus de Willendorf que se encontr en Europa entre 22.000 y 24.000 aos a. C. Si bien se est intentando considerar en conjunto la historia de la obstetricia y la ginecologa, no se pueden separar de otras ramas de la medicina como las que se desarrollaron en Mesopotamia, Egipto, Grecia, Roma y China. Por ejemplo, la influencia de Hipcrates (460377 a. C.), la primera persona que liber la medicina de la supersticin y la brujera, fue muy importante. Del mismo modo, el descubrimiento de la circulacin por William Harvey (15781657), la identificacin de los microorganismos infecciosos por Anton van Leeuwenhoek (16321723), las descripciones anatmicas de Leonardo da Vinci (14521519) y el trabajo anatomopatolgico de Battista Morgagni (16821771) y Rudolph Virchow (18211902) sealaron hitos histricos en todos los campos de la medicina. En la presente obra slo podemos trazar un esbozo breve de la historia de la obstetricia y la ginecologa, pero sin tener en cuenta la historia, nosotros mismos somos responsables de vernos como la cima del refinamiento mdico y no como parte de un continuo de desarrollo mucho ms humilde. Acontinuacin se resumen algunos desarrollos fundamentales. Ginecologa Uno de los primeros trabajos en los que se comentaron los remedios ginecolgicos fue el del papiro de Ebers, un texto egipcio anterior al ao 1200 a. C., que contena, entre otros compendios, el tratamiento del prolapso uterino, instrucciones sobre cmo realizar un aborto y remedios para varias molestias vulvares. Tanto Aristteles (384322a. C.) como Hipcrates (v. antes) conocan la existencia de los ovarios, el tero, la vagina y la vulva, y fue Aristteles el primero en documentar la necesidad de mantener relaciones sexuales para que se produzca el embarazo. Sin embargo, crea que el semen y la sangre menstrual se mezclaban en el tero para formar el feto y fue un mdico romano, Claudius Galeno (129200 d. C.), quien sugiri por primera vez la participacin de los ovarios. Asimismo sugiri que se produca la mezcla del semen masculino y el semen femenino procedente de los ovarios y que, si bien las vsceras fetales derivaban de la madre, era el padre quien contribua a crear el cerebro. En la Edad Media se pensaba que el huevo contena un ser humano en miniatura, pero completamente formado, era la teora de la preformacin. Esta creencia se contrarrest con el argumento de que el ser humano en miniatura tambin contendra dentro sus propias miniaturas de ser humano, y as hasta el infinito, y la teora se reemplaz con el concepto de epignesis, es decir, que durante el desarrollo van surgiendo estructuras

nuevas. Con el descubrimiento de los espermatozoides por van Leeuwenhoek (v. antes), la comprensin de su significado por Rudolph Klliker en 1841 y la identificacin del vulo por Karl Ernst von Baer en 1827, qued clara la naturaleza verdadera del proceso reproductor. En 1978, Louise Brown fue el primer nio nacido como consecuencia de la fertilizacin in vitro, un proceso desarrollado por Patrick Steptoe y Robert Edwards en Inglaterra. Ciruga ginecolgica La ginecologa se divide en muchas subespecialidades y la historia de cada una de ellas es un libro en s misma. Hablaremos de la ciruga ginecolgica ms adelante. Es probable que las primeras operaciones ginecolgicas fueran circuncisiones femeninas o infibulaciones ceremoniales. Tambin es probable que se hayan practicado abortos desde el principio de los tiempos, pero los detalles sobre su aplicacin son, en realidad, muy escasos. La primera ciruga abdominal realizada por alguna razn se debi a una enfermedad ginecolgica. Robert Houston (16781734), mdico de Glasgow en 1701, oper en una granja local a Margaret Miller, una mujer de 58 aos de edad con un tumor ovrico de crecimiento rpido que estaba presionando sus rganos abdominales hasta el punto de que tena grandes dificultades para respirar. El cirujano abri la pared abdominal con un trocar afilado elaborado con madera de pino, horad la pared gruesa del quiste y lo vaci de una sustancia gelatinosa parecida al pegamento que contena un tejido grasiento y ateromatoso con hidtides. Cosi el abdomen y cubri la herida con una compresa y un pao humedecido en coac francs. La Sra. Miller se recuper por completo. Sin embargo, fue en Amrica donde en realidad se extrajo el primer quiste de ovario. Se llam a Ephraim McDowall (17711830) para que visitase a la Sra. Jane Todd Crawford en 1809 en su domicilio de Kentucky. Su tumor ovrico era tan grande que tambin tena dificultades para respirar y estaba arruinando su vida. Acudi a la consulta montada en un caballo con el tumor apoyado en el asta de la silla de montar. El da de Navidad de ese ao, un domingo como seal de buenos auspicios, McDowall comenz la operacin sin anestesia ni antisepsia, y slo cont con un ayudante; durante toda la intervencin la Sra. Crawford estuvo recitando los salmos. El cirujano efectu una incisin paramediana de unos 22 centmetros en el lado izquierdo, vaci el quiste, liber el tumor (que pesaba unos 10 kilos) y cerr la cavidad abdominal. La operacin dur slo 25 minutos y la Sra. Crawford se recuper para sobrevivir al cirujano que haba efectuado su intervencin. La ooforectoma se acept mejor a medida que avanzaba el siglo XIX, en particular con el desarrollo de las pinzas especficas para vasos sanguneos por Thomas Spencer Wells (18181897), en Hertfordshire (fig. 2.1). Sin embargo, fueron los importantes trabajos de Joseph Lister (18271912), quien defendi el uso del cido carblico para prevenir la infeccin durante la ciruga, y de Louis Pasteur (18221895), el padre de la bacteriologa moderna, los que hicieron que el proceso de la ciruga abdominal fuera significativamente ms seguro. Es probable que la primera histerectoma se realizara por accidente, en Miln en 1812, cuando G. B. Poletta, al intentar amputar el cuello de una mujer por va vaginal se encontr, para su sorpresa, que haba extrado tambin todo el tero. La paciente falleci 3 das despus por peritonitis. Su ayudante haba sido D. B. Monteggia, quien realiz la primera histerectoma vaginal intencionada en 1822. Es probable que el primer procedimiento abdominal lo realizara Charles Clay en 1863 en Gran Bretaa, y la histerectoma abdominal fue ganando popularidad para el tratamiento de los grandes leiomiomas y para los partos en presentacin transversa y prolapso del brazo. En el ltimo trimestre del siglo XIX se realizaban histerectomas abdominales y vaginales con igual entusiasmo en caso de leiomiomas, pero W. E. Fothergill, en Manchester, fue el pionero de la ciruga del prolapso sin histerectoma, una intervencin muy parecida a la que se realiza hoy en da.

Entre los numerosos cirujanos pioneros de la ciruga ginecolgica, hay tres que se merecen una mencin especial. El primero es el norteamericano James Marion Sims (18131883), quien invent la operacin de reparacin de la fstula vaginal (fig. 2.2). Una clave de su xito fue la idea de colocar a la mujer en posicin prona, idea que haba tenido despus de corregir una retroversin aguda en una mujer obesa que se haba cado de un caballo. Al doblar una cuchara de peltre en un ngulo de 90 pudo retraer la pared vaginal posterior y, por ltimo, identific un alambre de plata como el material de sutura ms adecuado para esta reparacin. Viaj a Nueva York, Londres y Pars, y se reuni con Spencer Wells (v. antes) y con Sir James Young Simpson (v. ms adelante). Fig. 2.1 Thomas Spencer Wells (18181897), quien desarroll pinzas especficas para los vasos sanguneos.

(Reproducida con autorizacin.) El segundo cirujano que debemos mencionar es Ernst Wertheim (18641920), nacido en Austria. Casi a finales del siglo XIX no exista una cura eficaz para el carcinoma de cuello uterino y Wertheim opinaba que, aunque esta enfermedad pareca ser local, se necesitaba una reseccin radical para tener una verdadera esperanza de curacin. Su operacin implicaba la diseccin de los urteres en toda su longitud para permitir la escisin del parametrio y de los ganglios linfticos. Aunque oper en una poca en la que no haba anestesistas preparados ni transfusiones de sangre, consigui una tasa de supervivencia muy elevada y cuando muri haba realizado esta operacin 1.300 veces. Marie Curie aisl el radio en 1911 y poco despus se aplic la radioterapia al tratamiento del cncer. Wertheim pens que este nuevo tratamiento afectara al papel de su propia operacin, que pensaba que se haba derribado y hundido en un instante. En la actualidad, se sabe que la histerectoma de Wertheim es mejor que la radioterapia para el tratamiento de la enfermedad en sus etapas iniciales.

Son muchos los que opinan que William Francis Victor Bonney (18721953), un caballero ingls, ha sido el mayor cirujano ginecolgico de todos los tiempos. l mismo realiz ms de 500 operaciones de Wertheim, aunque tambin ense el arte de la ciruga conservadora, incluida la extraccin de leiomiomas con reconstruccin uterina y cistectoma de ovario con reconstruccin ovrica. Dise muchos de los instrumentos usados en la ciruga ginecolgica actual y tambin fue un cirujano digestivo y urolgico experto. Su hermoso libro de texto ilustrado sobre ciruga ginecolgica, en el que realiz l mismo muchas de las ilustraciones, sigue siendo relevante hoy en da. Fig. 2.2 James Marion Sims (18131883), quien invent la operacin de reparacin de la fstula vaginal, operando una fstula vesicovaginal.

(Reproducida con autorizacin.) Ms recientemente, se han producido importantes avances en la ciruga laparoscpica. La laparoscopia se us por primera vez en seres humanos en 1910, cuando Jacobaeus, de Suecia, us esta tcnica para visualizar las vsceras de pacientes con ascitis. Despus de los desarrollos tcnicos, incluido el de la luz fra por Fourestiere en Pars en 1943, se hizo posible la ciruga intraabdominal y se describi la operacin de esterilizacin femenina. Gran parte de este trabajo pionero fue realizado por el mismo Patrick Steptoe, quien alcanz la fama por la FIV mencionada antes. En la actualidad se puede realizar la mayora de las operaciones ginecolgicas por va laparoscpica, aunque no siempre es apropiado. Obstetricia Obstetrix era la palabra latina para matrona. Se cree que deriva de obstare (estar delante de), porque la persona que atenda el parto esperaba de pie delante de la mujer para recibir al nio. Slo en el siglo XX cambi el nombre de la asignatura en las facultades de medicina de partera a obstetricia, quiz porque el nombre latino pareca ms acadmico que el anglosajn, midwifery, que derivaba de las palabras mid, con y wyf, mujer. La historia de la obstetricia est inextricablemente ligada a la

historia de la partera y, de hecho, la primera cesrea desarrollada con xito en las Islas Britnicas la realiz una matrona irlandesa, Mary Donally, en 1738. Las primeras personas que atendan los partos eran mujeres y en la mitologa antigua eran diosas (y no dioses) quienes estaban presentes en los mismos. Las figuras prehistricas y los dibujos del antiguo Egipto muestran a las mujeres dando a luz sentadas o en cuclillas, y las sillas de parto y las matronas se mencionan ya en el Antiguo Testamento. En las escrituras de Hipcrates en el siglo V a. C. se incluye una descripcin de un parto normal. El renacimiento Sorano de feso (98138 d. C.) describi la asistencia prenatal, el parto y el tratamiento de las presentaciones anmalas mediante la versin interna y la extraccin del parto de nalgas. Aconsej atender a la mujer en la cama durante la dilatacin hasta que el parto fuera inminente y despus trasladarla a la silla de partos donde la matrona poda colocarse frente a ella y animarla a empujar antes de recibir al nio en un papiro o un pao. Los primeros folletos sobre obstetricia se imprimieron en latn o en alemn a finales del siglo XV, pero su impacto clnico fue escaso. Sin embargo, en 1513 apareci un libro de texto sobre obstetricia escrito por Eucharius Rosslin, un boticario de Friburgo. Der Schwangern Frauen und Hebamen Rosengarten, obra conocida como el Rosengarten, se tradujo al holands en 1516 y se reimprimi varias veces en holands y alemn en las dcadas siguientes. En 1532 el hijo del autor public la traduccin latina del libro, que se convirti en precursor de De Conceptu et Generatione Hominis, un texto latino publicado en 1554 por Jacob Rueff (15001558), un cirujano y obstetra de Zurich. La experiencia prctica de Rueff en obstetricia mejor el texto original de Rosslin, aunque la materia era similar a la de Sorano. Rueff describi los frceps con dientes para la extraccin del feto muerto (estos instrumentos ya eran conocidos en Arabia) y recomend las manipulaciones interna y externa para conseguir una presentacin sin problemas. Durante ms de 1.000 aos los obstetras han tratado el parto detenido convirtindolo en una presentacin de nalgas sin problemas y extrayendo al feto por traccin. El parto de una presentacin ceflica podra facilitarse, segn escribi Rueff, si se presionaba el abdomen materno. Si esto nos parece rudimentario en la actualidad, deberamos recordar que durante el largo perodo de tiempo transcurrido antes de la aparicin de la cesrea el principal riesgo de un parto detenido era la muerte de la madre. Al obstetra slo se le sola llamar cuando la partera se daba cuenta de los problemas que se estaban desarrollando y, a menudo, en una etapa en la que el nio podra estar muerto. (El estetoscopio no se invent hasta el siglo XIX, por lo que no era posible monitorizar el estado del feto.) Se ha sugerido que la popularidad de los libros de texto de Rosslin y Rueff era una fuente de tensiones entre mdicos y parteras, porque los primeros, que como varones tenan prohibido atender los partos normales, ahora podran aprender la obstetricia en las pginas impresas. Si sta fue la razn para la aparicin de parteros tard cierto tiempo en producirse. El efecto inmediato del redescubrimiento de los aprendizajes antiguos pareci traducirse en la enseanza de la obstetricia. Durante el siglo XVI, el gran cirujano militar francs Ambroise Pare (15101590) fund una escuela de matronas en Pars. Pare escribi sobre la versin podlica y la extraccin de nalgas y sobre la cesrea, que dijo haber realizado o supervisado no slo despus de la muerte de la madre, sino tambin, al menos dos veces, en mujeres vivas. Una de las matronas alumnas de Pare continu atendiendo a la corte francesa y uno de los nios que trajo al mundo, una nia llamada Henrietta Maria, se convirti en reina de Inglaterra a los 16 aos de edad, cuando se cas con el rey Carlos I en 1625. Siglo XVII

No fue hasta el siglo XVII que los accoucheurs (las matronas masculinas) se pusieron de moda en Francia y en 1663 un cirujano atendi a la amante de Luis XIV. El ms conocido de los accoucheurs franceses fue Francois Mauriceau (16371709), cuyo nombre ser familiar an para los obstetras actuales por la maniobra de MauriceauSmellie-Veit para el tratamiento de una presentacin ceflica en un parto de nalgas. Esta maniobra, casi un acto reflejo para los obstetras del siglo XX, consiste en dar la vuelta al nio para poner la cara en el plano posterior e insertar un dedo en su boca para mantener la flexin de la cabeza. En realidad, se la haba descrito varios aos antes del nacimiento de Mauriceau otro accoucheur francs, Guillemeau (15501612). En la tradicin de los grandes mdicos, Mauriceau reprodujo la descripcin de Guillemeau sin saberlo. Mauriceau haba sufrido una tragedia obsttrica en carne propia, ya que su hermana sufri una hemorragia preparto por una placenta previa y ninguno de los mdicos llamados para atenderla se atrevi a aplicar el tratamiento que, evidentemente, implicaba la versin interna y la extraccin de nalgas. Mauriceau atendi l mismo al parto, pero ella falleci a pesar de todo. En 1668, Mauriceau public su celebrado texto Trait des Maladies des Femmes Grosses, que se tradujo a varios idiomas y del que se publicaron varias ediciones. En realidad, fue un innovador, un pionero en el estudio de, sobre todo, la sutura del perin despus del parto, limpiando con vino tinto y aplicando despus tres o cuatro puntos. Introdujo la prctica de que las mujeres dieran a luz en la cama y no en una silla, aunque se opuso categricamente a la cesrea, aduciendo que casi siempre resultaba mortal para la madre. Las comadronas masculinas llegaron a Gran Bretaa en el siglo XVII, pero no estuvieron tan de moda como en Francia. Los parteros ms famosos de ese pas pertenecieron a la familia Chamberlen. William Chamberlen, un refugiado hugonote francs, haba escapado a Inglaterra en 1569 y uno de sus hijos, Peter (15751628), se mud a Londres, donde se convirti en cirujano de la reina y atendi los partos de las esposas de Jaime I y de Carlos I. Por tanto, la propia Henrietta Maria, que naci con la ayuda de una alumna de Ambroise Pare, fue atendida por otro de los nombres inmortales de la medicina. Sin embargo, Peter Chamberlen se pele con sus colegas, incluido William Harvey, y le arrestaron en 1612. Es probable que fuera Peter quien desarrollara los frceps obsttricos que tuvieron fama de mantenerse en secreto en la familia de los Chamberlen durante gran parte de ese siglo. El hijo mayor de Peter, tambin llamado Peter (16011683), fue mdico y, a su vez, su hijo mayor, Hugh Chamberlen (1630-c.1720) sigui la tradicin familiar. Hugh fue contemporneo cercano de Mauriceau y, de hecho, tradujo al ingls su tratado de obstetricia. No obstante, haba una cierta rivalidad entre ambos. Hugh ofreci el secreto de los frceps al gobierno francs en 1670, aunque parece que finalmente se lo comunic a un holands, Roger Roonhuysen, en 1693, despus de lo cual el monopolio perteneci a la familia Roonhuysen en Amsterdam durante otros 60 aos, durante los que el secreto se fue perdiendo poco a poco, lo que era inevitable. El diseo original ha sufrido numerosas modificaciones (fig. 2.3). Los frceps de Chamberlen se haban diseado con una curvatura ceflica para adaptarse a la cabeza del nio, pero no tenan la curvatura plvica que caracteriza a los frceps modernos. Mientras se mantuvieron en secreto, las habilidades de los Chamberlen, quienes realizaban los partos bajo una sbana o una manta, deban haber parecido algo mgico. Sin embargo, a pesar de llegar al dominio pblico estos frceps siguieron siendo motivo de controversia. En un principio, su uso se limit a algunos parteros que vivan cerca de los Chamberlen en Essex y a algunos especialistas expertos. Uno de ellos fue William Smellie (16971763), quien busc la manera de establecer la obstetricia como disciplina acadmica en la Gran Bretaa del siglo XVIII. Fig. 2.3 Mtodo de Delore de traccin axial con poleas y cuerdas unidas al mango de la barra de traccin axial de los frceps de Tarnier.

(Reproducida con autorizacin del Royal College of Surgeons de Inglaterra.) Siglo XVIII Smellie, un escocs nacido en Lanarkshire, trabaj all durante algunos aos antes de matricularse para estudiar medicina en la Universidad de Glasgow. En 1738 se fue a Londres para formarse en obstetricia. La primera escuela britnica de obstetricia se haba fundado en Londres en 1725 y la primera ctedra de obstetricia se cre en Edimburgo un ao ms tarde. En 1739 Smellie fue a Pars para continuar su formacin obsttrica, pero insatisfecho con las enseanzas que recibi all volvi a Londres y comenz a impartir cursos de obstetricia por su cuenta. Sus anuncios afirmaban que un ciclo de clases de 2 aos costaba 20 guineas y que se ensea a hombres y mujeres en horarios distintos. Entre las contribuciones de Smellie se puede citar la mejora de los frceps. Aadi la curvatura plvica y adopt el cierre ingls, que permita que las hojas se introdujeran por separado en la vagina y despus se juntaran. De nuevo, otros profesionales haban tenido estas ideas al mismo tiempo. El cierre ingls lo haba descubierto Edmund Chapman, un comadrn de Essex, cuando perdi el tornillo del frceps de Chamberlen entre la ropa de cama de una de sus pacientes. Smellie fue un gran profesor y estableci las reglas de uso del frceps, muy similares a las que an se ensean hoy da. Public su obra maestra Treatise on the Theory and Practice of Midwifery en 1752. Smellie es famoso como el maestro de la obstetricia britnica. Su reputacin no es slo nacional y se le ha descrito como uno de los obstetras ms importantes de todos los tiempos y todos los pases. Era un hombre de gran humanidad y sentido comn pero tristemente careca de cortesa social y era un mal conversador. Encontr la oposicin violenta de algunas comadronas de Londres, una de las cuales, Elizabeth Nihell, formada en el HtelDieu de Pars y autora del Treatise on the Art of Midwifery, le llam memorablemente un partero con la delicadeza de un caballo. Smellie volvi a la relativa calma y tranquilidad de Lanark en 1759. A finales del siglo XVIII los accoucheurs se pusieron de moda en Inglaterra. William Hunter (17181783) fue otro escocs que se licenci en la Universidad de Glasgow y despus estudi en Edimburgo, antes de llegar a Londres para unirse a Smellie cuando tena 21 aos. Hunter, el hermano mayor del famoso cirujano John, fue ms hbil que Smellie en su comportamiento con la sociedad poltica y a los 30 aos fue nombrado Surgeon Accoucheur en el Hospital de Middlesex. A los 44 aos fue nombrado consultor de la reina Charlotte y a los 50 se le eligi miembro de la Royal Society. Quiz es ms famoso por su Atlas of the Human Gravid Uterus.

Hunter es un ejemplo del desarrollo de la obstetricia en Gran Bretaa hacia finales del siglo XVIII. Aunque conoca los frceps, estaba muy orgulloso de usarlos en casos contados y coment que los suyos estaban oxidados. Alab las virtudes del tratamiento conservador. No obstante, fue uno de los primeros obstetras en entrar en el campo del parto normal, lo que haba sido, hasta la fecha, una prerrogativa de las comadronas, lo que inevitablemente fue una fuente de conflictos. Cuando la reina Charlotte dio a luz en 1762, el futuro rey Jorge IV, su comadrona, la Sra. Draper, estaba en la habitacin y Hunter se qued esperando fuera, por si ocurra alguna emergencia pero, finalmente, persuadi a la reina de que se deshiciera de la Sra. Draper para que l mismo pudiera dirigir el parto. No todos los embarazos reales tuvieron un final tan feliz. Los peligros de dejar las cosas al capricho de la naturaleza quedaron ilustrados por la trgica muerte durante el parto de la princesa Charlotte, la nica hija de Jorge IV. En 1817, a los 21 aos de edad, Charlotte comenz a dilatar para dar a luz a su primer hijo, que despus se demostr que era un nio enorme que pesaba 4 kilos. El parto comenz ms de dos semanas despus de la fecha prevista y dur 50 horas. El beb estaba muerto, la placenta se extrajo con dificultad y la propia Charlotte falleci 6 horas ms tarde. Los frceps estaban listos para utilizarse, pero nunca se hizo y lo cierto es que su uso no habra mejorado el resultado. No obstante, el obstetra responsable, Sir Richard Croft, fue muy criticado y se suicid de un disparo algunos das despus. El rey Jorge se qued sin heredero y el trono pas a su hermano y despus a su sobrina, que se convirti en la reina Victoria. Siglo XIX Acomienzos del siglo XIX, el parto era todava un proceso peligroso y sigui sindolo, a pesar de varios avances producidos en este campo hasta bien entrado el siglo XX. Entre los pobres, el raquitismo causaba deformaciones plvicas. La muerte de la madre afectaba a todas las clases sociales y en Inglaterra y Gales 1 de cada 200 embarazos tena este desenlace. Sin embargo, la tasa de mortalidad en las maternidades era a menudo mucho mayor. A mediados del siglo XVIII se haban fundado hospitales para el parto en ciudades como Londres y Dubln, con comadronas y accoucheurs expertos para atender a los pobres. Sin embargo, desde el principio sufrieron epidemias frecuentes de fiebre puerperal durante las cuales la tasa de muerte poda llegar a 28 casos por 100 partos, unas 10 veces la tasa que haba fuera del hospital. Alexander Gordon, quien iba muchos aos por delante de su tiempo, reconoci la naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal a finales del siglo XVIII. Gordon se gradu en la Universidad de Aberdeen en 1775 y sirvi como cirujano naval antes de estudiar obstetricia en Londres. Volvi a Aberdeen en 1785, probablemente como el nico accoucheur de la ciudad. Aberdeen sufri una epidemia de fiebre puerperal entre 1789 1792 y Gordon public su Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever in Aberdeen en 1795. Se dio cuenta de que la enfermedad se transmita de un caso a otro a travs de los mdicos y las comadronas y que haba una relacin estrecha entre la fiebre puerperal y la erisipela (que despus se demostr que se deba a un estreptococo). De una forma conmovedora, escribi: Es para m una tarea desagradable declarar que yo mismo he sido el medio de transmisin de la infeccin a un gran nmero de mujeres. Gordon tambin expuso que la enfermedad podra curarse con una flebotoma, una opinin que se acept y utiliz con profusin en esa poca, al contrario que su primera conclusin, que era una enfermedad contagiosa, lo que se ignor hasta que se volvi a descubrir la causa muchos aos despus. Finalmente, otros mdicos llegaron a las mismas conclusiones, como Oliver Wendell Holmes (18091894), el mdico y escritor norteamericano. En Boston, en 1843, Holmes ley un artculo elocuente (No hay un tono lo bastante profundo para el arrepentimiento ni una voz lo bastante alta como para advertirnos), en el que se resaltaba el papel del mdico como vector de la infeccin y se propona que un mdico

implicado en la obstetricia activa nunca deba tomar parte activa en las autopsias de los casos de fiebre puerperal. Cuatro aos ms tarde, un contemporneo hngaro, Ignaz Semmelweiss (18181865), que trabajaba en Viena, qued horrorizado ante la muerte de un profesor muy admirado que se cort en un dedo durante la autopsia de un caso infectado. Semmelweiss, que estuvo luchando por entender la tasa de muerte tan aterradora de su unidad de obstetricia, lleg a la conclusin de que el material del cadver causaba la infeccin e hizo que sus estudiantes se lavaran las manos con lima clorada entre la sala de autopsias y la sala de partos. En unos meses, durante 1847, redujo las muertes de su unidad a un nivel similar al que tena la unidad vecina dirigida por comadronas, cuyo personal no acuda a la sala de autopsias. Al principio no se crey en las opiniones de Holmes y de Semmelweiss. En concreto, Semmelweiss fue ridiculizado y volvi a su Budapest nativa. Su libro monumental Die Aetiologie, der Begriff, und die Prophylaxis der Kindbettfiebers se public finalmente en 1861 pero, a pesar de sus observaciones minuciosas, result ser una obra confusa y prolija. A diferencia de Holmes, no vivi para ver aquel da de 1879 en el que Louis Pasteur identific un estreptococo como causa de la fiebre puerperal. Mientras tanto, en Gran Bretaa, la obstetricia se haba convertido en una enseanza obligatoria para los estudiantes de medicina en 1833 en Escocia y en 1866 en Inglaterra. James Young Simpson (18111870) fue nombrado profesor de Obstetricia en Edimburgo en 1840. Simpson perfeccion los frceps con un diseo que todava est en uso y tambin experiment con unas ventosas por vaco. En 1847, el ao en que fue nombrado mdico de la reina en Escocia (a los 36 aos de edad), experiment con el cloroformo. La anestesia con ter se haba descubierto en enero de ese mismo ao. Simpson y tres amigos inhalaron cloroformo por primera vez el 4 de noviembre de 1847. Cuatro das ms tarde lo administr a una paciente, la Sra. Carstairs, quien estuvo tan agradecida que llam a su hija Anestesia. Simpson comunic el caso ante la Medico-Chirurgical Society de Edimburgo el10 de noviembre de 1847. Tres semanas ms tarde, en la reunin de la Sociedad que se celebr el 1 de diciembre, elogi el uso de cloroformo en unos trminos encendidos: Todos nosotros, y sinceramente as lo creo, estamos llamados a utilizarlo en nombre de la verdadera humanidad y, adems, en nombre de los principios de la verdadera religin. Sin embargo, se encontr con una oposicin fuerte de mdicos y clrigos que citaban el libro del Gnesis: Parirs con dolor. Pero en 1853, John Snow administr cloroformo a la reina Victoria durante el nacimiento de su octavo hijo, despus de lo cual se acept en la prctica obsttrica; Simpson fue nombrado baronet en 1866 y eligi como inscripcin de su escudo de armas Victo dolore (he conquistado al dolor). Entre sus muchas publicaciones, Simpson reconoci el carcter contagioso de la fiebre puerperal casi al mismo tiempo que Semmelweiss, pero no la importancia del trabajo de Joseph Lister (18271912), quien comenz sus experimentos sobre antisepsia mientras era profesor de Ciruga en Glasgow en la dcada de 1860. Lister se desplaz a Edimburgo en 1869 y pudo haber estado presente cuanto la ciudad se paraliz durante los funerales de Simpson en 1870. La antisepsia de Lister, que implica el uso de un aerosol de cido carblico, redujo de forma espectacular las muertes por sepsis en ciruga general, y la introdujo por primera vez en obstetricia en 1870 en Basilea, Suiza, Johann Bischoff, un obstetra que haba visitado a Lister en Glasgow. Las muertes por fiebre puerperal en el hospital de Bischoff descendieron de forma espectacular. En la dcada de 1880, la mayora de los hospitales de obstetricia britnicos y norteamericanos haba adoptado la antisepsia de Lister, aunque al final de esa dcada la asepsia moderna estaba sustituyendo a la antisepsia con aerosol. El desarrollo de la asepsia y la anestesia en el siglo XIX sirvi para cimentar el camino hacia la introduccin de la cesrea. Se dice que el nombre cesrea procede no de Julio Csar, sino del latn caedere, cortar. En la ley romana Lex Caesare se afirmaba

que una mujer que falleca al final de su embarazo podra dar a luz a su hijo despus de muerta y que si el nio falleca se deban enterrar por separado. Cesrea La primera cesrea de la poca moderna se atribuye a un castrador de cerdos suizo, Jacob Nufer, quien obtuvo el permiso de las autoridades en 1500 para operar a su esposa despus de que hubiera estado de parto durante varios das. Despus, su mujer vivi con xito cinco partos vaginales, lo que plante muchas dudas acerca de la autenticidad de la historia. Despus de Nufer, las primeras cesreas con supervivencia de la madre las realizaron en Irlanda, Mary Donally en 1738, en Inglaterra el Dr. James Barlow en 1793 y en Amrica el Dr. John Richmond en 1827. La primera cesrea efectuada en el Imperio Britnico fuera de las Islas Britnicas la realiz en frica del Sur antes de 1821 James Miranda Barry, una graduada de Edimburgo que se disfraz con xito como varn desde 1809 hasta su muerte en 1865, aunque en realidad los sanadores indgenas haban estado realizando cesreas durante muchos aos. Sin embargo, todas estas operaciones se realizaban sin anestesia. A mediados del siglo XIX las tasas de muerte seguan siendo elevadas y la cesrea sola combinarse con la histerectoma. En la dcada de 1880, con la llegada de la asepsia, se desarroll una operacin conservadora y aument el uso de la intervencin clsica, una incisin vertical en la parte alta del tero. Esta incisin no curaba bien, por lo que en 1906 se introdujo la operacin moderna del segmento inferior, una tcnica con menor riesgo de rotura posterior del tero. Parto instrumental El siglo XX tambin fue testigo del desarrollo de la tcnica del parto instrumental. Aunque muchos obstetras haban intentado alcanzar la fama haciendo cambios pequeos en el diseo de Simpson, casi todos los frceps requeran que la cabeza del nio estuviera mirando hacia la espalda de la madre y no haba forma de enfrentarse con eficacia con una posicin transversa profunda detenida. En 1916, Christian Kielland, un obstetra noruego, dise unos frceps giratorios que usaba cuando la cabeza estaba en otras posiciones. El uso seguro de estos frceps requiere una experiencia considerable y esta habilidad se complementa, an hoy en da, con el uso de los extractores por vaco. El extractor por vaco moderno (las ventosas) lo invent Tage Malmstrm en Suecia, en la dcada de 1950. Provoca un traumatismo menor para la madre que los frceps pero no es tan fiable para conseguir el parto. Al principio se fue aceptando muy despacio en Gran Bretaa, pero finalmente se populariz en la dcada de 1990. Los frceps para obstetricia han sido motivo de controversia durante toda su historia, sobre todo en el siglo XX, porque se usaban con demasiada facilidad y, a veces, sin la pericia necesaria. A finales del siglo XIX y durante las primeras dcadas del siglo XX, una gran parte de los mdicos generales se formaba en obstetricia y en inters de la eficiencia, un MG muy ocupado podra aplicar los frceps en lugar de esperar a un parto normal. En respuesta a la peticin de conservadurismo que se escribi en el British Medical Journal en 1906, varios MG escribieron atacando a las precauciones aspticas minuciosas por ser innecesarias y diciendo que el parto normal era imposible en las mujeres civilizadas. Un MG lleg a escribir: Uso cloroformo y frceps en todos los casos posibles y lo he hecho as desde hace muchos aos. Esta epidemia de intervenciones innecesarias fue una de las razones por las cuales la tasa de mortalidad materna en Gran Bretaa en 1935 fue la misma que exista al principio del reinado de la reina Victoria. Mortalidad materna El embarazo siempre ha comportado un riesgo para la vida de la madre. El Taj Mahal recuerda a una reina que muri dando a luz a su duodcimo hijo en 1635. Thomas Jefferson, el presidente de EE.UU., perdi a su esposa despus del parto en 1782, Charlotte Bronte falleci por hipermesis gravdica en 1855, y en 1865 Isabella

Maysom (Sra. Beeton) muri a los 29 aos de edad, despus de su cuarto alumbramiento. La tasa de mortalidad materna, que en el siglo XIX era de 1:200, todava era la misma en la dcada de 1930. No obstante, la tasa de mortalidad materna en Gran Bretaa comenz a descender de forma espectacular en 1935, con la introduccin de las sulfonamidas. Hasta entonces, a pesar de la asepsia, no se poda hacer nada por las mujeres que haban contrado fiebre puerperal. John Williams, un respetado obstetra norteamericano, hablando sobre los remedios propuestos en una reunin de 1925, dijo: Si tiene un microorganismo virulento y una mujer no resistente, la muerte es el desenlace casi universal, no importa lo que se haga, y no tiene ningn sentido que nos intentemos engaar. En la dcada de 1930, la tasa de muerte global por fiebre puerperal en el Hospital Queen Charlotte de Londres era del 25%. El gran avance lleg con la sntesis, en Alemania, de la tintura antibacteriana Prontosil, resultado de una investigacin sistemtica y de la teora de que una sustancia activa frente a una bacteria debera tener una base de colorante porque stos se adhieren fuertemente a la materia orgnica. En 1932, Gerhardt Domagk (18951964), que trabajaba en la firma alemana Bayer, estudi el Prontosil, una sulfonamida, en ratones infectados, en los que obtuvo un efecto espectacular y public los resultados en 1935, despus de asegurar las patentes. Fue galardonado con el premio Nobel de Medicina en 1939, aunque no lo recibi hasta 1947. Los suministros de Prontosil llegaron a Londres en 1936 y se estudiaron en ratones por Leonard Colebrook (18831967), un graduado del St Marys Hospital de Londres, que trabaj primero con Alexander Fleming y que haba comenzado a investigar sobre la fiebre puerperal en la dcada de 1920, cuando la mujer de un amigo ntimo falleci por esta enfermedad. Colebrook us despus Prontosil, con algunos recelos, en una enferma grave del Hospital Queen Charlotte. El personal visit a la mujer a intervalos durante toda la noche con la coleccin de pijamas ms extraa imaginable. Ala maana siguiente, su temperatura haba disminuido de 40 C hasta la normalidad. En el primer estudio efectuado con 38 pacientes, la mortalidad fue del 8 frente al 26,3% existente justo antes de introducir el frmaco. Las sulfonamidas, en forma de M&B (fabricado por May y Baker) transformaron el tratamiento de la fiebre puerperal. Despus, apareci la penicilina y ms tarde otros antibiticos. El efecto sobre la tasa de mortalidad materna nacional fue espectacular y las muertes por esta causa desaparecieron casi por completo. En realidad, entre los aos 19821984 no se registr ningn caso de muerte por infeccin despus de un parto normal, aunque en la actualidad s se producen varios casos anuales por esta causa. Despus de este xito frente a las infecciones, los esfuerzos se dirigieron a atacar otras causas, como conseguir transfusiones de sangre seguras y usar ergometrina y oxitocina para la prevencin de la hemorragia posparto. Ms recientemente, la mejora de la tcnica anestsica en obstetricia, con el uso ms difundido de la anestesia epidural y la exclusin del personal en formacin en anestesia de la sala de partos, ha reducido la tasa de muertes por esta causa hasta casi cero. Tambin han disminuido las muertes por tromboembolia, primero al abandonar la prctica del reposo en cama prolongado despus del parto y ms recientemente por la mejora de la profilaxis de la trombosis en las mujeres de alto riesgo. En la actualidad, la tasa de mortalidad materna en Gran Bretaa es de 1 por cada 10.000 casos. Sin embargo, en los pases en desarrollo la mortalidad materna sigue siendo un problema importante. En algunas partes de frica, fuera del alcance de los servicios de obstetricia, la tasa de mortalidad materna alcanza hasta el 1% en nuestros das. En todo el mundo muere una mujer cada minuto por causas relacionadas con su embarazo como sepsis, hemorragia, enfermedad hipertensiva y aborto no seguro, las mismas causas que eran frecuentes en Gran Bretaa hace 70 aos. Seguridad del feto

En la segunda mitad del siglo XX, la atencin del mundo civilizado se desplaz de la madre al feto a causa de dos hitos. El primero de ellos es el desarrollo de la monitorizacin fetal mediante la deteccin del electrocardiograma del feto y la toma de muestras de sangre en el cuero cabelludo fetal. Edward Hon, que naci en China pero ejerci en California, Roberto Caldeyrobarcia, de Montevideo y Erich Saling, de Berln, fueron pioneros en estas tcnicas. Sus artculos ms importantes se publicaron a principios de la dcada de 1960. El otro avance, ms importante, fue la aparicin de la ecografa obsttrica, desarrollada por Ian Donald, un obstetra, y Tom Brown, un ingeniero, que trabajaban en el Hospital Queen Mother de Glasgow. Donald (19101987) recibi su ttulo de BA en la Universidad de Ciudad del Cabo y su licenciatura en Medicina en la Universidad de Londres, trasladndose al Regius Chair de Glasgow en 1954. La ecografa mdica se desarroll a partir del mtodo usado para detectar submarinos en la segunda guerra mundial y al principio era necesario que la paciente embarazada se introdujera en un bao de agua. Despus, se dieron cuenta de que un gel hidrosoluble transmita las ondas de ultrasonidos. La primera publicacin de Donald y Brown, junto con John Macvicar, apareci en The Lancet en 1958. En los siguientes 40 aos asistimos a un notable desarrollo de la tcnica, lo que provoc la aparicin de la especialidad de medicina fetal y la transformacin de otras especialidades mdicas. A pesar de las mejoras en la seguridad del feto que se han conseguido en las ltimas etapas del embarazo, el parto sigue siendo 100 veces ms peligroso para el nio que para la madre. La tasa de mortalidad perinatal (el nmero de nios nacidos muertos y de muertes neonatales precoces) en el Reino Unido, que era del 7% en 1935, fue del 0,8% en 1990. Mujeres en medicina La medicina ha atrado a muchas mujeres, pero su entrada en la medicina ha sido evidente slo en los ltimos aos. El historiador romano Higinio dej registrado que las mujeres de Atenas, demasiado pudorosas como para acudir a mdicos varones, moran fcilmente de parto. En el ao 300 a. C., una doncella ateniense llamada Agnodike, que quera solucionar este problema, se cort el pelo, se visti como un varn y se fue a Alejandra, donde estudi Medicina y Obstetricia bajo las enseanzas de Herfilo, un mdico famoso. Cuando volvi a Atenas, an disfrazada como varn, abri una consulta y para atraer con ms facilidad a sus pacientes ms reacias se levantaba la capa y revelaba su verdadero sexo. No obstante, su popularidad entre las pacientes fue tanta que los mdicos varones, celosos de su xito y deseosos de proteger su profesin, la procesaron con el cargo de corrupcin de esposas. En 1220, la Universidad de Pars introdujo unos estatutos que excluan el ingreso de mujeres en su facultad de medicina, y en 1485 el rey de Francia emiti un decreto por el que se retiraba el derecho de la mujer a trabajar como cirujano. Entre 1389 y 1497 en Frankfurt ejercan 15 mujeres licenciadas en medicina, y en el siglo XV las mujeres alemanas se presentaban como ejemplo en las facultades de medicina. En Italia, algunas universidades impedan que las mujeres acudieran a sus clases, pero la Universidad de Bolonia tena una mujer entre su profesorado de medicina en el siglo XIV y tambin trabajando como anatomopatloga. La primera mujer que practic medicina en el Reino Unido en la era moderna fue Elizabeth Blackwell (18211910). Nacida en Bristol, emigr con su familia a EE.UU. a los 11 aos de edad. Su padre falleci 6 aos ms tarde, dejando viuda y nueve hijos. Elizabeth se gradu en el estado de Nueva York en 1849 y se convirti en la primera mujer mdico en aquel pas. Despus viaj a la La Maternit de Pars y al Hospital St Bartholomew de Londres, y se convirti en la primera mujer del Registro de Mdicos del Reino Unido en 1859. Lleg a ser profesor de Ginecologa en la Facultad de Medicina para Mujeres de Londres en 1874.

Elizabeth Garrett (18361917), la primera mujer licenciada en medicina en el Reino Unido, obtuvo su ttulo en 1865. Se dice que cuando le preguntaron por qu quera ser mdico y no enfermera, como cualquier otra mujer, contest: Naturalmente, prefiero ganar 1.000 libras al ao y no 20. Se convirti en mdico del East London Hospital en 1870 y recibi el grado de MG en la Universidad de Pars. Hasta la dcada de 1960, la mayora de las facultades de medicina en Gran Bretaa impona un lmite a la proporcin de mujeres estudiantes. En la actualidad, en todas las facultades britnicas ms del 50% de los graduados son mujeres. Hay datos que indican que los pacientes de ambos sexos estn ms satisfechos de la consulta cuando el mdico es una mujer que cuando es un varn. Entre los pacientes, las mujeres prefieren, en general, que los mdicos sean tambin mujeres, no slo en ginecologa sino tambin en otras especialidades. Mujeres en obstetricia y ginecologa Los datos proporcionados por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists demuestran que, en el ao 2001, las mujeres suponan hasta el 66% de los funcionarios mdicos de carrera, el 48% de los residentes de la especialidad y el 22% de los mdicos adjuntos de obstetricia y ginecologa del Reino Unido. En 1995 la proporcin de mujeres entre los adjuntos era del 12%. Cambios ms recientes Una vez que la seguridad del parto puede considerarse ahora garantizada en muchos pases acomodados, el principal problema de la asistencia materna es la calidad de la experiencia del parto para la mujer y su pareja. Se alienta a los servicios a que proporcionen opciones a la mujer, como el parto en el domicilio o en el hospital, el uso de anestesia epidural o el parto bajo el agua. Al aumentar la seguridad de la anestesia obsttrica, algunas mujeres eligen la cesrea y la tasa de esta intervencin es cada vez mayor en muchos pases. En Gran Bretaa esta tasa era menor del 3% en la dcada de 1950 y mayor del 20% en el ao 2000. En Ro de Janeiro ronda el 90% y algunas personas temen que ste sea el futuro tambin en Gran Bretaa. Sin embargo, en EE.UU. alcanz el mximo en la dcada de 1980, en torno al 40% (en pacientes privadas), antes de disminuir hasta el 25%. Muchos obstetras esperan que la tasa alcance una meseta en Gran Bretaa en torno al 20-25%, reemplazando al parto vaginal difcil, pero no al parto normal. Qu futuro nos espera? En los prximos 10 o 20 aos el cambio ms importante para la obstetricia britnica ser la feminizacin de la especialidad. Casi todos los pioneros que hemos nombrado en este breve resumen histrico han sido varones. En la actualidad slo un pequeo nmero de varones estudian para convertirse en comadronas. La diferencia entre sexos entre las profesiones de mdico y comadrona, que existe desde los tiempos de Hipcrates, est a punto de desaparecer. (Drife, James. Ginecologia y Obstetricia Clinicas. Elsevier Espana, 062005. 4). <vbk:978-84-8174-833-8#outline(4)> 3 tica mdica

Introduccin Es posible que los obstetras y los gineclogos se enfrenten a ms dilemas ticos que la mayora de los dems especialistas. En ocasiones, todos los mdicos tienen que decidir sobre problemas como la eutanasia, obtener el consentimiento cuando existen problemas de autonoma o decir la verdad cuando se prev un desenlace fatal. Slo nuestra especialidad trata de forma habitual con peticiones de diagnstico prenatal, aborto, concepcin asistida y anticoncepcin. Son problemas morales particularmente difciles a causa de las personas y los aspectos implicados.

Por ejemplo, piense en una madre de alquiler. Los padres solicitantes, los padres sustitutos, el beb y los dems nios de ambas familias tienen un inters directo en el tema. El tratamiento puede ser caro y estn implicadas cuestiones de vida y muerte y sexualidad que son motivo de intereses pblicos y religiosos. No resulta sorprendente que las opiniones sean apasionadas y a menudo contrarias. En este captulo se exponen algunas de las formas por las cuales las personas implicadas pueden encontrar soluciones (cuadro 3.1). En la primera parte del captulo se comentan algunos de los conceptos que se aplican en filosofa moral en trminos generales y en la segunda mitad se tratan con ms detalle dos dilemas morales ms definidos, como son la maternidad de alquiler y el aborto, con algunos ejemplos prcticos de filosofa moral. Conceptos generales Definiciones La filosofa es el estudio crtico del conocimiento, en particular de ese conocimiento que obtenemos por introspeccin y no por experimentacin. En la antigua Grecia se usaba la palabra filosofa, en sentido general, para incluir todas las ciencias pero, por aquel entonces, las ciencias experimentales suponan slo una parte diminuta de toda la actividad acadmica. En la actualidad, lo habitual es excluir las ciencias experimentales bsicas y la mayora de las ciencias mdicas, dejando para la filosofa slo el conocimiento contemplativo. Cuadro 3.1 TICA MDICA

Medicina + {ReliginSexoPoltica} = tica mdica Una de las tcnicas principales que utiliza la filosofa para aclarar nuestras ideas es la analoga. Por ejemplo, podemos intentar imaginarnos una situacin anloga en la que no estamos personalmente implicados o una en la que slo se vara uno de los aspectos del problema para comprobar si es ese aspecto el que en realidad est afectando a nuestras opiniones. Estos ejercicios se conocen como experimentos de pensamiento. La filosofa moral es la filosofa de lo correcto y lo incorrecto, de lo que es bueno y es malo, de lo que debe y no debe hacerse. tica es otra palabra que expresa los mismos conceptos, creencias y argumentos que subyacen detrs de cada decisin mdica que implica un componente moral. Hay tres formas posibles de decidir si una accin es correcta o no. En primer lugar, nos preguntamos si es legal. Se trata de un estndar muy bajo, ya que muchas acciones que emprendemos, como engaar a tu pareja sexual sobre una aventura, son errneas desde el punto de vista moral pero no son ilegales. La ley se limita a s misma a los delitos pblicos y a las normas que se deben cumplir. Los mdicos desean hacer algo mejor que simplemente mantenerse en el lado correcto de la ley y suelen seguir normas ms estrictas en la forma de un cdigo tico profesional. Por tanto, tambin podemos juzgar si una accin es correcta cuando cumple nuestro cdigo profesional. ste es un estndar superior a la ley criminal, pero apenas resulta adecuado para la mayora de nosotros.

Es frecuente que los cdigos profesionales aporten poca gua en reas controvertidas y, en ltimo extremo, los cdigos legales y ticos obtienen su autoridad a partir de las conclusiones que las personas obtienen sobre aquellas acciones que por lo general son correctas ante Dios o ante sus conciencias. La filosofa moral nos ayuda a pensar con claridad a este nivel. Principios fundamentales de tica Todas las autoridades morales proporcionan numerosos principios o reglas como gua moral, como es el caso de los Diez Mandamientos de Moiss. Algunas reglas son especficamente religiosas, pero el resto por lo general puede reducirse a los tres principios fundamentales de autonoma, beneficencia y justicia. Aunque se pueden seleccionar otros principios, son pocas las personas que no estn de acuerdo con estos tres y son un buen punto de partida para los que empiezan a introducirse en el campo de la filosofa moral. Las tres reglas son las siguientes: Respetar la autonoma La palabra autonoma significa literalmente autogobierno. Los sujetos actan de forma autnoma cuando son ellos mismos quienes controlan sus pensamientos y sus acciones. Si bien debemos, en la medida de lo posible, respetar la libertad de los sujetos que son plenamente autnomos, existen dudas sobre cmo debemos tratar a aquellos que tienen una autonoma disminuida. Por ejemplo, sera errneo forzar a los adultos a acudir a una educacin moral o de cualquier otro tipo, aunque sea para su propio bien en contra de su criterio, pero nos sentimos encantados obligando a los nios a ir a la escuela. Maximizar la beneficencia Beneficencia significa hacer el bien para los dems. Es un principio particularmente importante para los mdicos, quienes estn especialmente obligados a hacer el bien incluso, en ocasiones, actuando en contra de sus propios intereses. Las dificultades aparecen no slo cuando surgen los conflictos con los propios intereses del mdico a la hora de hacer el bien, sino tambin cuando el mdico y el paciente no estn de acuerdo sobre lo que es bueno. Si los antibiticos curan un dolor de garganta y el paciente desea tomarlos, est claro cul es el camino que se debe tomar, pero si el mdico cree que harn ms dao que bien y elenfermo todava desea tomarlos, debera el mdico aumentar la beneficencia negndose a prescribirlos o debera respetar la autonoma del paciente y entregrselos? Actuar con justicia Aunque todos podemos pensar que sabemos cmo actuar con justicia, existe un importante debate filosfico sobre los principios de la justicia, que se refleja en el debate poltico central entre la derecha y la izquierda en nuestra sociedad. Las dos definiciones extremas de justicia resaltan lo que consideran el bieny se lo adjudican respectivamente. Los socialistas tienden a argumentar que un sistema de asignacin de recursos es justo si los resultados son buenos. Que sean buenos no significa que sean igualitarios. El filsofo moderno ms importante en este campo es John Rawls, de Harvard, quien utiliza un experimento de pensamiento para decidir desde detrs del velo de nuestra ignorancia (v. cuadro 3.2). Como veremos ms adelante, en la decisin

sobre el aborto esa modificacin del velo de nuestra ignorancia puede ser una herramienta poderosa para tomar una decisin moral. Cuadro 3.2 DECIDIR ESCONDIDOS TRAS EL VELO DE NUESTRA IGNORANCIA (JOHN RAWLS) Imagine, por ejemplo, una comunidad de varones y mujeres, intelectuales y burros, atletas y debiluchos, mdicos, empleados de banca y mineros del carbn, en la que hay que decidir cmo asignar los recursos. Los miembros deben preguntarse a s mismos qu sistema elegiran si no supieran a qu clase social pertenecen. No seleccionaran un sistema injusto, porque no sabran si saldran beneficiados o seran vctimas del sistema. Rawls argumenta que las personas que se esconden tras ese velo de ignorancia elegiran el sistema que aumenta al mximo el bienestar del grupo menos beneficiado, y slo permitiran las desigualdades que beneficiasen a ese grupo. Se supone que este mtodo proporciona apoyo filosfico, por ejemplo, para la justicia de la redistribucin de impuestos. Por otro lado, los liberales argumentan que, aunque sera agradable hacer desaparecer todas las desigualdades, no es justo quitarle algo a su propietario por derecho. Afirman que deberamos decidir si alguien tiene derecho a poseer algo, por ejemplo, una concha marina, no preguntando cuntas conchas marinas tiene cada uno sino preguntando en primer lugar cmo llegamos a poseerla. La propiedad est justificada si la respuesta es porque la cogimos en la orilla del mar, donde no perteneca a nadie y donde quedaban muchas ms, o si alguien la cogi y la vendi o la entreg con libertad. La propiedad justificada se define por la forma en la que llega a ella histricamente, y no por cuntas unidades pueden tener las dems personas. El filsofo moderno ms importante que apoya esta opinin es Robert Nozick, tambin de Harvard (cuadro 3.3). Qu hacemos si estos principios entran en conflicto? Amenudo existen conflictos entre estos principios, autonoma, beneficencia y justicia, y uno u otro debe predominar. Los distintos cdigos filosficos y religiosos, y los sistemas que se han adelantado para resolver estas dificultades, pertenecen a dos categoras principales: consecuencialistas y deontolgicos. Sistemas consecuencialistas Son aquellos que juzgan la moralidad segn los resultados. En ocasiones se parodia con la frase: el fin justifica los medios. El sistema consecuencialista ms desarrollado de tica es el utilitarismo. En su forma clsica se reconoce una escala sencilla de utilidades, en la que se sita la felicidad en un extremo y el sufrimiento en el otro. En esta escala pueden colocarse, en teora, todas las soluciones y debemos seleccionar la accin que consiga la mxima utilidad. Cuadro 3.3 SI LA DESIGUALDAD SURGE CON JUSTICIA, PODRA SER INJUSTA ALGUNA VEZ? (ROBERT NOZICK) Piense en una comunidad de 1.000 personas, cada una de ellas con 100 euros en efectivo. Uno de ellos es Wilt Chamberlain, una estrella del baloncesto. Cada una de las dems 999 personas gasta voluntariamente 10 euros para verle jugar y l acaba teniendo 10.000 euros, mientras que los dems caen en la pobreza con 90 euros cada uno.

Si la distribucin inicial era justa, es justa la presente? Qu sucede si la desigualdad hubiera sido consecuencia de que cada uno se hubiera jugado 10 euros y una persona hubiera ganado los 10.000 euros? Si creemos que las distribuciones desiguales son injustas y diseamos un sistema de redistribucin (impuestos?) tambin estamos restringiendo nuestra libertad para explotar el talento o apostar. Esta perspectiva plantea muchas complicaciones. Por ejemplo, algunos defensores de esta teora han argumentado que deberamos intentar conseguir la utilidad mxima total, una utilidad media o la utilidad del sujeto que tenga el menor bienestar. En una aproximacin ms detallada, Rawls (v. antes) intenta aumentar al mximo la utilidad del grupo de personas con el menor bienestar. Los utilitaristas ms sofisticados incorporan los principios de autonoma y justicia, y argumentan que 1) la felicidad no es simplemente placer sino la satisfaccin de conseguir las preferencias de autonoma y 2) la preocupacin sobre la justicia da lugar a que las acciones justas sean las nicas que tambin consiguen la mxima utilidad. Los problemas acerca de cmo poder medir la utilidad o la felicidad son considerables pero, en principio, se pueden solucionar si analizamos cunta gente pagar por tener o evitar un determinado resultado o cmo elegirn entre las posibilidades. Argumentos deontolgicos aunque la mayora de los sistemas religiosos de tica es deontolgica, la palabra procede del griego deon, tarea, y no es el latn deus, Dios. Por tanto, un argumento deontolgico es aquel que reivindica contener su propia justificacin dentro de s mismo sin hacer referencia a sus consecuencias. La mayora de las religiones tiene cdigos morales, como los Diez Mandamientos, que debemos obedecer sin hacer referencia a las consecuencias y que estn justificados por su origen supuestamente divino. Los argumentos de que las personas tienen un derecho absoluto a no ser asesinados, de que las mujeres tienen derecho a hacer lo que quieran con sus propios cuerpos o de que siempre debemos decir la verdad son tambin deontolgicos, a menos que estn justificados por argumentos de tipo consecuencialista. La teora deontolgica no religiosa ms famosa es la ley moral suprema que Immanuel Kant crea que todos los agentes racionales deban reconocer. Kant formul su principio de distintas formas: actuar slo al mximo de tus posibilidades debera ser tambin conforme a una ley moral universal y ninguna persona debera tratarse meramente como medio sino siempre como un fin en s misma. La primera formulacin nos es ms familiar por el Sermn de la montaa de Jesucristo: no hagas a los dems lo que no desees que los dems te hagan a ti. Aveces es lo que se conoce como la regla de oro o el principio de universalizacin y muchos autores lo reconocen como un componente importante del utilitarismo. No obstante, los utilitaristas no aceptaran que las personas no se pueden usar como medios para conseguir un fin si ste es lo bastante valioso o importante. En el cuadro 3.3, Nozick argumenta deontolgicamente que tenemos la obligacin de respetar la propiedad mientras que en el cuadro 3.2, Rawls (aunque l nunca lo admitira) es un utilitarista que juzga la justicia por sus resultados. Otros principios Primum non nocere

Ante todo, no hacer dao. Esta frase que hemos odo tantas veces parece que implica que los mdicos tienen como objetivo principal evitar hacer dao y que esta idea predomina sobre la de hacer el bien. Sin embargo, aunque es evidente que, en general, debemos evitar hacer dao, si nos paramos a pensar un momento veremos que no podemos conseguir que predomine sobre hacer el bien. La vacunacin, la ciruga o la mayora de los tratamientos causan algn dao, o al menos algn riesgo, en nombre de conseguir un mayor beneficio. El principio puede tener algn mbito de aplicacin ms limitado si se argumenta que los deberes de los mdicos consisten en hacer el bien a sus pacientes y no perjudicar aplicado a todo el mundo. Por tanto, evitar hacer dao tiene un mbito de aplicacin ms amplio que hacer el bien, aunque de ello no se deduce que necesariamente predomine cuando ambos principios entran en conflicto. La doctrina de acciones y omisiones No matars, pero no es necesario que luches sumisamente por mantener la vida. Clough Este verso de Clough se escribi como descripcin satrica del comportamiento de los mdicos, aunque a veces se eleva al estado de principio moral para los mdicos que piensan que existe una diferencia moral entre matar de forma activa y permitir pasivamente la muerte de una persona. La distincin nunca ha resistido un anlisis detenido y los filsofos intentan continuamente que los mdicos se alejen de ella. En primer lugar, a menudo la distincin es slo semntica y no es difcil replantear la accin del asesinato activo de una forma tal que se convierta en una omisin. Por ejemplo, se puede matar de forma activa a un paciente mantenido con respiracin asistida al apagar el respirador, o de forma pasiva si ste no se vuelve a conectar despus de desconectarlo temporalmente para cambiar un fusible. La primera es una accin y la segunda es una omisin pero dnde est la diferencia moral? La idea de una diferencia moral entre acciones y omisiones puede parecer atractiva porque la mayora de los ejemplos de matar activamente con los que estamos familiarizados son errneos desde el punto de vista moral o al menos son acciones malas que sera mejor que no sucedieran, como el asesinato, los accidentes y las muertes en las guerras. Por el contrario, la mayora de los ejemplos de dejar morir proceden de mdicos buenos que tienen las mejores intenciones y persiguen consecuencias buenas, como cuando dejan que la neumona se convierta en la amiga del anciano o cuando no operan para cerrar un gran defecto del tubo neural en un recin nacido. Sin embargo, la diferencia no reside en la accin o la omisin sino en los hechos moralmente relevantes de cada caso, como si la vctima desea morir, si la intencin era aliviar el sufrimiento o conseguir una herencia, etc. (cuadro 3.4). La doble moral que la mayora de los mdicos tiene sobre la eutanasia activa y pasiva puede tener consecuencias negativas. La decisin de no tratar a un paciente puede tomarla un mdico que acte solo, que puede no estar en posesin de todos los datos y que puede tener motivos errneos. Lejos de conseguir una muerte rpida e indolora, retirar el tratamiento puede provocar un sufrimiento continuo y una muerte lenta y retardada. Por el contrario, exigimos garantas considerables frente a un error o a un intento errneo antes de llegar a la muerte activa y, si lo permitimos, comprobamos que el resultado es rpido, certero e indoloro. No es tan evidente la razn por la que la mayora de los mdicos miran con horror la eutanasia activa.

Cuadro 3.4

ACCIONES Y OMISIONES

Un hombre espera conseguir una herencia importante si su hermano pequeo muere. Un da, entra en el bao del nio con la intencin de ahogarle y hacer que parezca un accidente. Cuando entra, el nio se resbala con el jabn, se golpea en la cabeza, resbala inconsciente bajo el agua y se ahoga. El hermano mayor slo tiene que usar una mano para salvarle, pero se queda mirando para comprobar que realmente est muerto y sale de la habitacin. Es esta omisin de la accin de salvarle moralmente diferente en algn modo del acto intencionado de ahogarle? La doctrina del doble efecto Esta doctrina la defini por primera vez Toms de Aquino y la desarrollaron con ms detalle los telogos de la Iglesia catlica romana para describir aquellas circunstancias en las cuales es moralmente permisible hacer dao en el nombre de Dios. Un ejemplo clsico para nosotros es que los mdicos catlicos se oponen al aborto pero, por el contrario, justifican la ciruga para eliminar un embarazo ectpico. Los mdicos no catlicos pueden pensar que este asunto es poco importante para ellos, pero deberan ser conscientes de ello. El principio, en su forma completa, afirma que una accin que tiene efectos buenos y malos es permisible si: 1. 2. 3. 4. La accin es buena en s misma. La nica intencin es producir un efecto bueno. El efecto bueno no se produce a travs de uno malo. Hay razones suficientes como para permitir que se produzca el efecto malo.

La ltima de estas condiciones no plantea polmicas pero las otras tres causan verdaderas dificultades: La primera podra impedir decir mentiras para conseguir un buen fin.

La segunda parece ser engaosa, si no fuese en realidad hipcrita. Si sabemos que despus de nuestra accin se producir un efecto malo, cmo podemos decir honestamente que no es nuestra intencin? La tercera condicin parece descartar la amputacin por un tumor cuando el objetivo bueno de salvar la vida del paciente se consigue a travs del efecto malo de extirpar una extremidad. No obstante, la doctrina nos recuerda que la intencin es moralmente importante. Si buscbamos el bien y se produjo el mal, somos menos culpables desde el punto de vista moral que si en realidad pretendimos provocar el mismo dao. Pendientes resbaladizas Con frecuencia se dice que no deberamos acometer una determinada accin porque, al hacerlo, nos colocaramos en una pendiente resbaladiza y en el futuro no podramos evitar otra accin que fuera claramente inmoral. Por ejemplo, algunas personas

argumentan que una ley que permite el aborto en las denominadas indicaciones graves, como la violacin, el riesgo para la vida de la madre o una anomala fetal grave, pone al mdico en una pendiente resbaladiza que hace que le resulte difcil resistirse a practicar abortos por otras razones aparentemente menos graves, como un embarazo no deseado. El argumento parece atractivo en su superficie pero, como la doctrina del doble efecto, es menos convincente cuando lo estudiamos con mayor detalle. Si tiene algn significado, ste es que una accin (A) que es moralmente correcta puede convertirse en incorrecta slo porque existe alguna otra accin (B) que es moralmente incorrecta, y tenemos miedo de que si realizamos la accin Ano podremos evitar cometer la accin B. Somos propensos a creer que, en una escala de acciones superficialmente similares en la que en un extremo anotamos moralmente correcto y en el otro moralmente incorrecto, deberamos poner el lmite no donde las acciones correctas se convierten en incorrectas, sino en algn punto algo ms cercano al extremo correcto. Por tanto, cometeremos algunos errores si omitimos la realizacin de algunas acciones correctas. Este argumento es una estupidez si podemos decidir por otras razones dnde deberamos poner el lmite en realidad. Por lo general, slo lo utilizan como argumento de debate las personas que desean desacreditar el argumento del oponente al aliarse en una posicin ms extrema. Como filsofos, deberamos conocer estos trucos. La ley natural Una reaccin instintiva ante muchas tecnologas de la reproduccin es: no es natural y, por tanto, es errnea. La prohibicin de la Iglesia catlica romana de utilizar anticonceptivos artificiales se basa, sobre todo, en el argumento de que las relaciones naturales se asocian a la posibilidad de concepcin y que la anticoncepcin artificial es errnea porque rompe este nexo. Para los mdicos es difcil utilizar este argumento porque toda su profesin est dedicada a interferir con la naturaleza. Tambin es incorrecto aplicar la ley natural a la anticoncepcin. La mayora de los actos sexuales en las sociedades primitivas o naturales no eran frtiles por los efectos anticonceptivos de la lactancia materna. Muchos bilogos evolucionistas piensan que la actividad sexual elevada del Homo sapiens ha evolucionado no slo porque aumenta al mximo las posibilidades de concepcin, sino tambin porque mantiene vnculos de pareja que son importantes por el prolongado desarrollo de los nios. Ejemplos especficos En este apartado se proporcionan dos ejemplos prcticos de argumentos filosficos sobre un dilema mdico. El primero, la maternidad de alquiler, resulta relativamente fcil, pero el segundo quiz sea el dilema ms difcil y polmico que existe en la filosofa moral: el aborto. Maternidad de alquiler Hay dos tipos de padres sustitutos: La maternidad de alquiler completa, es el trmino que se utiliza cuando una pareja infrtil (los padres que hacen el encargo) proporciona sus propios esperma y vulo para su fertilizacin in vitro y posterior transferencia a la madre de alquiler, quien llevar el nio hasta su madurez y lo entregar tras el parto.

 La maternidad de alquiler parcial es ms comn y describe la situacin en la que se utiliza el propio vulo de la madre de alquiler y la concepcin resulta de una inseminacin artificial con el semen del padre solicitante. Genticamente el hijo de la madre de alquiler es suyo, aunque tiene previsto entregarlo tras el parto. Est el mdico justificado desde el punto de vista moral para ayudar en una maternidad de alquiler parcial? Para analizar la cuestin se pueden enumerar todas las personas implicadas y despus preguntarnos a nosotros mismos si el mdico que est ayudando con la maternidad de sustitucin proporciona a cada una de ellas el mximo beneficio, respeta su autonoma y acta con justicia. En la tabla 3.1 se muestran los resultados de este tipo de procedimiento utilizando un escenario real. Para el feto es bueno que tenga lugar la maternidad de alquiler porque, de lo contrario, nunca llegara a existir. Incluso se resalta de una forma perturbadora que ser hijo sustituto ser seguramente mejor que no haber existido nunca. Yslo ser un poco peor que ser adoptado o tener un origen humilde, por ejemplo, e incluso las personas que tienen una discapacidad importante se sienten felices de haber existido. Si las dems personas que se mencionan en la tabla 3.1 se enfrentan a su vez a esta misma pregunta, es evidente que slo aqullas tratadas injustamente por la maternidad de alquiler son los miembros de los grupos menos favorecidos, que pueden sentirse discriminados frente a la tcnica. Este tipo de argumento hace que nosotros y la mayora de los filsofos defendamos la permisividad con la maternidad de alquiler. Es probable que el caso contrario se apoye en argumentos derivados de la ley natural o en los peligros hipotticos que pueden producirse. Aborto La mayora de las personas aprende a edades muy tempranas que matar a otro ser humano est mal y si se piensa en este tema hasta sus ltimas consecuencias, la gente pensar que matar a un feto no nacido es algo particularmente incorrecto, porque el nio es a la vez inocente e indefenso. Sin embargo, la mayora de las sociedades tolera el aborto. Como slo una minora de las mujeres se someter a ms de uno, se ha estimado que en Gran Bretaa al menos una de cada 3 mujeres que alcanza la pubertad hoy en da sufrir un aborto a lo largo de su vida.

Acusacin contra el aborto Puede plantearse de la siguiente forma: Proposicin 1: Matar a una persona inocente es incorrecto. Proposicin 2: El feto es una persona. Por tanto: No se debe matar al feto y el aborto es incorrecto.

PERO Proposicin 3: Se debe dejar a las personas que hagan lo que quieran con su propio cuerpo. Proposicin 4: La madre es una persona. Por tanto: Se debe dejar a la madre que vace su tero y aborte. PERO Proposicin 5: Cuando el derecho de una persona de no morir de forma injustificada entra en conflicto con el derecho de otra para hacer lo que desee con su propio cuerpo, predomina el primero. Por tanto: El aborto es incorrecto. Defensa a favor del aborto Tres lneas de argumento principales se citan para justificar el aborto y se basan en la persona, los derechos de las mujeres y la regla de oro. Argumentos sobre la persona Aunque el feto es un miembro de la especie Homo sapiens, se dice que no es una persona en el sentido de un sujeto al que no se puede matar de forma injustificada. Un utilitarista comentara que la razn de que sea incorrecto matar a las personas es que stas son seres conscientes que valoran sus vidas y que quedaran privados de su vida futura valiosa si se les mata.

Sin embargo, el feto es diferente de un ser humano adulto en varias formas moralmente importantes. No tiene conciencia ni es consciente de su propio ser y no se le priva de nada de valor al matarlo. Por tanto, no se pasa la prueba de la personalidad y puede morir. La importancia de la especie Este argumento puede reforzarse mediante experimentos de pensamiento de los que se extraen analogas con otros seres de conductas similares o incluso ms desarrollados que el feto, como algunos animales. Si est justificado sacrificar animales por razones relativamente triviales como porque preferimos comer carne o utilizar zapatos de piel, o por deporte, por qu no podramos matar a un feto por razones ms importantes como prevenir el nacimiento de nios discapacitados o no obligar a una mujer a tener un embarazo no deseado? Permitir matar animales pero no fetos implicara una discriminacin segn un criterio arbitrario irrelevante desdeel punto de vista moral, la pertenencia a una especie. Algunos filsofos han acuado la palabra especismo, de forma anloga a racismo y sexismo, para esta clase discriminacin. La consecuencia de utilizar la definicin anterior de persona es que matar animales superiores como gorilas y delfines tambin debera ser incorrecto si penssemos que eran conscientes de su propia existencia y que daban valor a sus vidas. Muchas personas tienen problemas con esta clase de argumentos porque, en el mundo que conocemos, slo hay una especie, la del Homo sapiens, que es un candidato serio a persona. La arbitrariedad de definir la persona como miembro de la especie humana no resulta obvia de inmediato. Sin embargo, los filsofos han ofrecido una serie de experimentos de pensamiento para llamar la atencin sobre el problema. Imagnese que un da nos encontramos ante criaturas del espacio exterior. Cmo decidiramos si les invitamos a cenar, en uno u otro sentido? La mayora de nosotros aplicara la conducta y no la pertenencia a nuestra especie, o apelara a una revelacin divina para decidir, sobre todo si recordamos que el alien tambin puede estar decidiendo si es moralmente permisible comernos a nosotros. Es posible que tengamos que tomar algn da decisiones similares sobre los ordenadores que se comportan de forma inteligente y que, aparentemente, valoran su existencia. La diferencia entre el feto y el recin nacido La lnea anterior de razonamiento parece que nos lleva a conclusiones que atentan contra la intuicin, de que no slo se pueden matar a los fetos sino tambin a los recin nacidos y a los que tengan una discapacidad mental, ya que no pueden pasar la prueba de la persona. Algunos filsofos llegan ms lejos y argumentan que el infanticidio es permisible en algunas ocasiones aunque tiene algunos efectos colaterales como la ofensa causada a otras personas, con lo que quieren decir que rara vez podra permitirse en la prctica. Segn esta opinin de persona del recin nacido se elabora un constructo social cuya sociedad no otorga el carcter de persona a los fetos no natos. En algunas sociedades, como la de Esparta, sus miembros no tenan carcter de persona desde el momento de su nacimiento y en otras, las que no permiten el aborto, se atribuye el carcter de persona a los fetos no natos. La naturaleza arbitraria de un constructo social de este tipo resulta inquietante para muchos, pero seguramente no ser ms arbitrario que ser miembro de una especie o que la posesin de un alma propuesta por una revelacin religiosa. Argumentos a favor de los derechos de las mujeres

El otro aspecto que utilizan los proabortistas para luchar contra la presin provida es la proposicin 5. Argumentanque incluso aunque el feto se pueda considerar una persona que normalmente no morira de forma injusta, no se debe obligar a la madre a llevarlo en su interior durante 9 meses contra su voluntad. Puede que sea tan amable como para hacerlo, pero debe drsele la posibilidad de escapar de esta carga. No esperamos que las personas donen ni una gota de sangre contra su voluntad para salvar la vida de los dems. Esta lnea argumental se ha aplicado con la mxima intensidad por la filsofa norteamericana Judith Jarvis Thompson en un experimento de pensamiento ya famoso. Primero, aplic una analoga con el hecho de obligar a alguien a prestar ayuda a una persona paradigmtica, en su ejemplo, un violinista famoso. Se estableca la analoga con un embarazo que apareca como consecuencia de una violacin pero que puede modificarse con facilidad para incluir otros casos de embarazo no deseado (v. cuadro 3.5). La intuicin de Thompson, y la de muchas mujeres (y varones), es que sera de buen corazn mantenerse conectado pero que hay importantes razones personales, como las necesidades profesionales y familiares, que justificaran la desconexin. Es ms, todava estara justificada la desconexin aunque su conducta hubiera provocado, de alguna forma, su secuestro. Por ejemplo, usted podra ser consciente de que los amantes de la msica estaban buscando a una persona para secuestrarla pero, no obstante, persistira en su idea de ir a casa por un camino solitario porque desea tener el placer de ver una puesta de sol. Por analoga, obtener placer sexual no le debe comprometer a soportar el embarazo no deseado que puede producirse en ocasiones. Cualquiera que desee entender la fuerza de los sentimientos de una mujer para soportar un embarazo no deseado debera leer el contundente artculo de Thompson. Cuadro 3.5 EL VIOLINISTA FAMOSO

Imagine que un violinista de fama mundial presenta una nefropata mortal. Morir a menos que se conecte a la circulacin de otra persona, pero la enfermedad es autolimitada y despus de 9 meses se recuperar por completo. Por desgracia, su grupo de sangre es infrecuente y nadie del mismo grupo est dispuesto a conectarse. Un grupo de amantes de la msica busca en todo el mundo una persona idnea y le encuentra a usted. Usted no puede aceptar su propuesta, por lo que le secuestran, le anestesian y le conectan a la circulacin del violinista. Cuando usted se despierta, le explican lo que ha sucedido; usted est indignado y pide que le desconecten. Ellos le recuerdan que slo tiene que estar conectado durante 9 meses y que sin usted el violinista morir. Debe usted seguir conectado? Este argumento ha sido objeto de una importante controversia. Muchas personas mantienen que sus ideas no son las mismas que las de Thompson; usted debe mantenerse conectado y (por analoga) la vctima de una violacin debe tener el nio. Adems, los argumentos de los derechos de la mujer o de la persona son importantes ante unos padres de un hijo retrasado que quieren un hijo, pero que estn pensando en el aborto como consecuencia de la discapacidad. No ven que el feto sea una no persona a la que se pueda matar como a un animal, y desean tener el nio. Por qu desean el aborto y cmo pueden justificarlo? Argumentos de la regla de oro

Los dos argumentos anteriores se apoyan firmemente en reivindicaciones deontolgicas, ya sea el derecho fundamental del feto a no morir de forma injusta o el de la mujer a hacer lo que quiera con su propio cuerpo. Incluso los proabortistas suelen reconocer que el aborto es un problema, no slo por las acciones intrnsecas que afectan al feto en el momento en el que se efecta (por las razones indicadas antes), sino por la posibilidad del feto de convertirse en una persona humana. Es frecuente que este argumento de potencialidad se desestime en dos terrenos. En primer lugar, por lo general no tratamos las cosas segn su estado potencial, sino segn su estado real. No puedo tratarle como si usted estuviera muerto aunque inevitablemente usted va a alcanzar este estado algn da. Hablando en serio, habra que imaginar que la aceptacin del argumento de potencialidad nos compromete a tratar el esperma y el vulo como posibles personas y a aumentar al mximo la fertilidad a cualquier coste. No siempre tendra que ser as si furamos utilitaristas. Aunque no est claro si la utilidad se aumenta al mximo cuando se permite o se prohbe el aborto en general, puede ser posible llegar a un acuerdo en caso de discapacidad del feto. Este argumento se basa en la Regla de Oro y utiliza una variante del velo de la ignorancia (cuadro 3.6). Cuadro 3.6 ABORTO Y LA REGLA DE ORO

Deberamos hacer lo que nos alegra que nos hagan a nosotros. Si estamos contentos de que nuestra madre no abortara, nosotros no deberamos hacerlo. Si slo hubiera un feto o persona potencial a tener en cuenta, sera el final de la cuestin y el aborto estara mal. Sin embargo, si nos tomamos en serio la potencialidad, no es slo el feto el componente del embarazo presente que hay que tener en cuenta, sino tambin a todos los dems bebs potenciales que esta madre puede tener si su embarazo presente termina. Estas otras personas futuras podran alegrarse en el futuro de que el aborto haya tenido lugar. Pensemos en una mujer que lleva un feto anormal en su embarazo y que planea tener una familia de un tamao determinado. Hay dos posibles personas que se deben tener en cuenta, el feto anormal y el feto de sustitucin que existir slo si se efecta el aborto. El feto anormal podra desear que el aborto no suceda pero el feto de sustitucin desear lo contrario, que se prosiga con el aborto. Podemos solucionar el conflicto aplicando nuestro experimento de pensamiento, preguntndonos qu elegiramos si nos viramos obligados a vivir con ambas vidas potenciales. Si elegimos no abortar, tendremos una vida discapacitada y una novida (el feto de sustitucin que no habra sido concebido porque su madre estar muy ocupada cuidando de su hijo discapacitado). Si elegimos el aborto, tendremos una novida (el aborto) y una vida sana (el feto de sustitucin). Lo ms seguro es que habramos elegido que se prosiga con el aborto, incluso desde la perspectiva de esta persona potencial. La coherencia y la regla de oro indican que actuaramos como desearamos que nos hicieran a nosotros mismos y elegiramos el aborto. El argumento derivado de la Regla de Oro est respaldado por buenas razones filosficas. Apela a un principio con el que cualquiera podra estar de acuerdo, y no a intuiciones que, a menudo, entran en conflicto. Aqullos de nosotros que dudemos que nuestra intuicin sea en realidad correcta podemos usar este principio para estudiarlo.

En la prctica, captura los sentimientos de los padres de un feto discapacitado mucho mejor que los argumentos de persona y de los derechos de la mujer. Aman y desean tener a su hijo y si lo matan sufrirn intensamente. Con frecuencia, dirn que estn actuando por el inters del nio para evitarle una vida de sufrimiento. Si la anomala es relativamente leve, los observadores externos que consideren slo el nio anormal del que se habla pueden encontrar la actitud de los padres difcil de aceptar, ya que el nio todava tiene probabilidades de tener una vida que tendr ms valor que ninguna otra. Slo algunas anomalas son tan graves como para que pueda afirmarse con seguridad que es mejor no vivir que vivir una vida afectada e imperfecta. Sin embargo, los padres suelen ver con claridad la eleccin entre el nio perfecto de sus sueos, que todava podrn tener si abortan, y el nio discapacitado que estn esperando. Si se tienen en cuenta ambas personas potenciales, no es difcil apoyar el aborto, incluso desde la perspectiva del feto. Puntos fundamentales Los principios ticos pueden valorarse desde elpunto de vista de tres reglas principales: autonoma (respecto a la libertad de los individuos), beneficencia (hacer el bien a los dems) y justicia (actuar justamente). Si estos principios entran en conflicto, lasdificultades se pueden resolver con argumentos consecuencialistas (el fin justifica los medios) o deontolgicos (que dicen contener su propia justificacin sin hacer referencia a sus consecuencias). Otros principios importantes son primum non (por encima de todo, no hacer dao), la doctrina de las acciones y omisiones que propone la existencia de diferencias entre matar de forma activa y hacerlo pasivamente, dejando morir al sujeto, y la doctrina del efecto doble, en la cual puede ser permisible provocar dao al buscar el bien. 4 Gentica clnica y biologa molecular El origen de la vida El perodo de tiempo transcurrido entre la formacin de la Tierra hace 4.500 millones de aos y el momento en elque parece haberse producido un enorme incremento de la diversidad de animales, hace unos 500 millones de aos, se denomina Precmbrico. Hablar del Precmbrico como un nico perodo de tiempo unificado es un error, ya que est compuesto por siete octavas partes de los 4.500 millones de aos de la historia de la Tierra y contiene los acontecimientos ms importantes de la historia biolgica. Se form la Tierra, se desarrollaron las primeras placas tectnicas, la atmsfera se enriqueci con oxgeno y la vida comenz. Los fsiles ms antiguos conocidos, casi de 3.500 millones aos de edad, proceden del Precmbrico y pertenecen a microorganismos similares a las bacterias. Estos microorganismos eran organismos unicelulares procariotas que carecen de ncleo con membrana y por lo general tambin de orgnulos con membrana (como las mitocondrias o los cloroplastos). Las clulas eucariotas aparecieron ms tarde, se trata de clulas ms complejas que tienen un ncleo con membrana y, aunque son muy distintas, todava comparten las caractersticas fundamentales de la organizacin celular, bioqumicas y de la biologa molecular. Las clulas eucariotas pudieron agruparse para formar organismos ms grandes, los animales, las plantas, los hongos y los protistas.

Debe haber habido un punto en el cual no haba vida y, despus, otro punto en el que s la hubo. Debe haber habido una primera forma de vida terrena que dio lugar a otros organismos hijos que, a su vez, se dividieron ms y ms hasta que aparecieron cantidades enormes de formas de vida que despus pudieron evolucionar hacia especies diferentes. Todos estos organismos deben haberse originado de un microorganismo inicial, una especie de equivalente biolgico de un estado primordial universal muy comprimido en el momento del big bang. Este primer microorganismo hipottico se ha denominado LUCA, siglas en ingls del ltimo ancestro comn universal (last universal common ancestor). Es probable que las cadenas de cidos nucleicos se unieran al azar y formaran un producto qumico que tuviera la propiedad de replicarse. Estas cadenas quedaron contenidas en el interior de estructuras que usaron para el transporte, los primeros microorganismos, LUCA. En realidad, LUCAsera un microorganismo similar a una bacteria o a un protozoo, que probablemente viva bajo el suelo a gran profundidad en las rocas gneas y donde constitua una colonia dinmica enorme de estos microorganismos de vida corta en lugar de un sujeto especfico. Es a partir de esta sociedad de microorganismos de la que descendemos y es de esas cadenas iniciales de cidos nucleicos de donde deriva nuestro propio genoma. La secuencia del genoma humano, el juego completo de los genes humanos, se public por primera vez en 2001 despus de una competicin muy intensa entre un proyecto pblico (The International Human Sequencing Consortium) y una compaa privada (Celera Genomics). La secuencia gnica no es una lista de instrucciones ordenadas que se ha juntado en una secuencia lgica, sino una mezcla relativamente aleatoria de secuencias de ADN rodeadas por masas de ADN intil. Algunas secciones se repiten una y otra vez sin una razn aparente y hay muchos otros segmentos parsitos de ADN que complican un sendero libre. Tambin hay secuencias que codifican cosas bastante especficas pero que estn desactivadas e inactivadas. El genoma no tiene un orden lgico porque, en lugar de haberse diseado de una forma lgica ha evolucionado, quiz despus de realizar ms de 50.000 millones de copias. En el genoma humano parece que hay entre 26.000 y 31.000 genes que codifican protenas, frente a los 6.000 de las levaduras, los 13.000 de las moscas, los 18.000 de los gusanos y los 26.000 de las plantas. De hecho, parece que slo 94 de las 1.278 familias de protenas de nuestro genoma son especficas de vertebrados. Apenas hemos empezado a darnos cuenta del potencial de esta nueva informacin para lo bueno y, lo que es mucho ms importante, para lo malo. Para entender la funcin del ADN y su implicacin en las enfermedades hereditarias es necesario estudiar con mayor detalle la estructura de los genes. Genes y ADN Un gen es un factor hereditario que puede transmitirse de los padres a su descendencia. La gentica clnica es el estudio de estos factores y de las enfermedades que pueden causar. En la actualidad se sabe que los genes humanos estn formados por cido desoxirribonucleico (ADN), que es una molcula formada por una cadena larga compuesta por cuatro bases de nucletidos diferentes: adenina, timina, guanina y citosina (ATGC para abreviar). Cada secuencia de tres bases (un codn) corresponde a un determinado aminocido, de manera que una serie de bases codifica un polipptido o una protena que tiene un papel estructural o enzimtico. Anivel molecular, los genes son una secuencia de ADN que acta como la unidad que controla la formacin de un pptido o protena nico. Algunas secuencias de ADN controlan la sntesis de protenas, otras proporcionan la secuencia de aminocidos y, como ya se ha mencionado, otras parecen inactivas. Cromosomas El ADN se empaqueta en el ncleo celular en unidades grandes que se denominan cromosomas, que en ciertas etapas del ciclo celular pueden ser visibles con el

microscopio ptico. El nmero vara en cada especie, pero el ser humano tiene 46: 22 pares de cromosomas similares (autosomas), iguales en ambos sexos, y dos cromosomas sexuales que s varan. Los dos cromosomas que forman un par se conocen como cromosomas homlogos y transportan los mismos genes en el mismo orden, pero cada uno se hereda de un progenitor. Las mujeres tienen dos cromosomas X y los varones un cromosoma X y uno Y, ms pequeo. El cariotipo es la descripcin cromosmica de un sujeto y se expresa, convencionalmente, como el nmero total de cromosomas seguido por una lista de los cromosomas sexuales. Por tanto, el cariotipo normal de un varn es 46XYy el de una mujer es 46XX. Durante el crecimiento somtico, las clulas se dividen mediante el proceso de la mitosis, que implica la duplicacin inicial del nmero de cromosomas para que, despus de la divisin, cada clula herede un juego completo, exactamente igual que el de la clula padre. Por el contrario, los gametos (el espermatozoide y el vulo) se reproducen mediante la meiosis, que implica dos divisiones celulares pero slo una duplicacin cromosmica, lo que significa que el gameto final contiene slo un cromosoma de cada par homlogo. Al fertilizarse un vulo y un espermatozoide se restaura el juego completo. Durante la primera meiosis tiene lugar un proceso importante, la primera divisin celular meitica. Despus de doblarse en sus dos cromtidas hermanas en la interfase, cada cromosoma se empareja con su homlogo. Se forma un entrecruzamiento (quiasma) entre dos de las cuatro cromtidas homlogas, con lo que se produce un intercambio de una cantidad variable de material cromosmico y el consecuente desplazamiento de genes de cada cromosoma hacia su homlogo. Alteraciones en el nmero de cromosomas Los problemas en la meiosis o la fertilizacin se traducen en una serie de alteraciones en el juego de cromosomas. Por ejemplo, la aparicin de un juego adicional de cromosomas, poliploida, suele deberse a la fertilizacin de un huevo por dos espermatozoides. Un sujeto triploide tendr el cariotipo 69XXX, 69XXYo 69XYYy estos embarazos suelen terminar en un aborto espontneo. Si el embarazo llega al segundo trimestre, el feto tendr una grave restriccin de su crecimiento, con mltiples anomalas congnitas, y la placenta puede mostrar cambios qusticos tpicos de una mola hidatiforme (pg. 285). Aneuploida La aneuploida es la adicin o la ausencia de un solo cromosoma (autosmico o sexual). Las aneuploidas ms frecuentes entre los recin nacidos vivos son la trisoma (un cromosoma ms) de los autosomas 13, 18 o 21, y una gama de cromosomas sexuales adicionales o perdidos. La trisoma 21 (sndrome de Down) es la aneuploida ms frecuente en los recin nacidos vivos que afecta a alrededor de 1 de cada 600 nacimientos. Los sujetos afectados suelen presentar varias anomalas fsicas y un retraso mental importante, aunque a menudo sobreviven hasta la edad adulta (pg. 341). La trisoma 13 (sndrome de Patau) y la trisoma 18 (sndrome de Edward) suelen asociarse a varias anomalas congnitas mltiples y la muerte en el perodo perinatal (pg. 342). Cuando falta un cromosoma se denomina monosoma. Slo la monosoma X (45X o sndrome de Turner) es compatible con la vida. Esta alteracin es una de las que afectan a los cromosomas sexuales aneuploides, y otras son 47XXX, 47XXYy 47XYY. Los sujetos afectados pueden tener anomalas genitales y una disminucin de la fertilidad pero, en general, no tienen retraso mental, o si lo hay es leve, ni otras anomalas fenotpicas importantes. Los embarazos portadores de otros tipos de aneuploidas suelen terminar en un aborto espontneo, por lo general en el primer trimestre; se cree que casi la mitad de estos abortos se producen por esta razn. La monosomaX es la alteracin ms frecuente que afecta a un cromosoma aislado entre las que se encuentran en esos abortos. Los nacimientos de fetos 45X vivos suponen slo un pequeo porcentaje de las

concepciones 45X que se producen, mientras que, por el contrario, los fetos con trisoma 21 suelen sobrevivir al parto y slo una tercera parte termina en aborto espontneo. Causas de aneuploida La aneuploida suele deberse a una falta de separacin durante la meiosis del vulo ms que del espermatozoide, y es ms frecuente cuando la edad de la madre es avanzada. La monosoma X es una excepcin que se debe a la prdida mittica de un cromosoma sexual paterno despus de la fertilizacin, no depende de la edad de la madre y puede ser incluso ms frecuente en mujeres jvenes. Mosaicismo Si se produce una falta de separacin durante la mitosis de un cigoto normal o si alguna clula de un cigoto trismico pierde su cromosoma adicional al principio de su desarrollo puede formarse un feto con lneas celulares normales y anmalas. Esto se denomina mosaicismo y se produce en alrededor del 2% de los fetos con sndrome de Down y en una proporcin variable en el sndrome de Turner. En general, las anomalas clnicas de los fetos con mosaicismo son menos graves que las que aparecen cuando la anomala es completa. Algunas aneuploidas (como la trisoma 8) son letales en su forma pura y slo aparecen en recin nacidos vivos en forma de mosaicos. Otras anomalas Un cromosoma marcador es un fragmento adicional de material cromosmico de origen no identificado. Por lo general su ADN es inactivo o se equilibra con la prdida del material cromosmico correspondiente en otro lugar, de forma que el fenotipo del sujeto es normal. En ocasiones, hay una trisoma de un fragmento de ADN activo y se producen anomalas mentales o fsicas. Alteraciones en la estructura de los cromosomas La escisin de los cromosomas y la reparacin del ADN anmalo provocan varias anomalas estructurales que pueden producir problemas directamente o transmitirse en la lnea de clulas germinales y provocar desequilibrios despus, durante la meiosis, entre los que se incluyen deleciones, inserciones, duplicaciones y translocaciones. Estas ltimas pueden ser recprocas o de tipo Robertsoniano. Las translocaciones recprocas se producen cuando un fragmento del cromosoma se ha separado y se ha unido a otro. Si el cromosoma del que procede ese fragmento adicional carece de la pieza correspondiente, no se modifica la cantidad total de material cromosmico y se dice que la translocacin es equilibrada. Sin embargo, si un cromosoma presenta material adicional sin que se equilibre el fragmento perdido en otro, el sujeto tendr una trisoma para la pieza translocada. De igual modo, si falta un fragmento sin que se equilibre con otro adicional en otro lugar, el sujeto ser monosmico para la porcin que falta. Este tipo de translocaciones no equilibradas suelen estar asociadas con anomalas mentales o fsicas. Las translocaciones de tipo robertsoniano afectan a los cromosomas acrocntricos 13, 14, 15, 21 o 22. Los brazos cortos inactivos de los cromosomas afectados se pierden y los brazos largos se unen por el centrmero. Un portador de una translocacin robertsoniana slo tiene 45 cromosomas, pero la cantidad total de material gentico activo no ha variado y el fenotipo es normal. La translocacin robertsoniana ms importante es la que se produce entre los cromosomas 14 y 21. Una mujer con esta alteracin tiene un cariotipo 45XX t(14:21). Las consecuencias posibles para su descendencia dependen del complemento cromosmico que se pase al vulo durante la meiosis. Para simplificar la cuestin, supondremos que el descendiente es femenino. 1. Si la madre transmite al vulo slo sus cromosomas 14 y 21 normales, el feto resultante tendr un cariotipo normal. 2. Si transmite slo el cromosoma doble translocado, el feto ser portador de la misma translocacin equilibrada que ella.

3. Si transmite el cromosoma doble (14:21) y un cromosoma 21 normal, el cariotipo encontrado despus de la fertilizacin ser 46XX +21 t(14:21) y la nia estar afectada por el sndrome de Down. 4. De igual modo, si traspasa el cromosoma doble (14:21) y el cromosoma 14 normal, el feto tendr la trisoma 14. Este tipo de embarazos suele terminar en aborto. 5. Si en el vulo falta el cromosoma 14 o el 21 sin equilibrar por el cromosoma translocado adicional, la descendencia ser monosmica para el cromosoma 14 o 21, respectivamente. Este tipo de embarazos tambin suele terminar en aborto. Aunque el riesgo de que un vulo cualquiera reciba cada uno de los juegos posibles de cromosomas es aproximadamente igual, el riesgo de tener un hijo vivo con sndromede Down depende tambin de las posibilidades relativas de que se fertilice ese vulo y del riesgo de aborto espontneo que comporta cada translocacin. El riesgo de obtener un producto desequilibrado es menor si el padre es portador de la translocacin, quiz porque el espermatozoide portador del desequilibrio tiene una capacidad fertilizante menor. El riesgo de sndrome de Down cuando una madre tiene una translocacin 14:21 equilibrada es de alrededor del 10%, pero slo es del 2% si es el padre el portador. Para las dems translocaciones se pueden consultar las tablas especiales de riesgo. Los reordenamientos del tipo de la translocacin no suelen ser importantes, ya que el juego total de cromosomas no se modifica. Sin embargo, los que aparecen por primera vez en una familia (de novo) pueden ser una excepcin. En alrededor del 5% de estos casos se pierde un fragmento de un cromosoma cuando aparecen los reordenamientos por primera vez. Es posible que esto no se detecte con el microscopio, pero si afecta a cualquier gen, como suele hacerlo, probablemente causar un dficit mental o una anomala fsica. Si en un estudio prenatal de un feto se detectan reordenamientos en apariencia equilibrados, la primera etapa de la investigacin ser comprobar el cariotipo paterno. Si el padre es portador del mismo reordenamiento equilibrado, el riesgo del feto de tener una anomala fenotpica no es necesariamente elevado. Si ninguno de los padres es portador, dicho riesgo es de aproximadamente el 5%. Alteraciones de un gen nico En general, los genes estn formados por un fragmento de ADN que codifica una nica protena. Por ejemplo, se puede citar el gen de la fibrosis qustica, que se sita cerca de la zona media del brazo largo del cromosoma 7. La localizacin concreta de un gen en el cromosoma se conoce como locus. Como todos los sujetos normales son portadores de dos versiones de cada cromosoma homlogo, tambin lo son de dos copias de cada gen. Las formas alternativas de un gen se denominan alelos. En ocasiones, los trminos gen y alelo son intercambiables, aunque por lo general slo es correcto uno de ellos. La mayora de los genes puede existir en ms de dos alelos, pero en una persona slo puede haber dos alelos porque slo hay dos copias del gen. El gen de la fibrosis qustica existe como un alelo normal y como un gran nmero de alelos anmalos, cada uno de ellos producido por una mutacin diferente de las bases que componen el gen. La mutacin ms frecuente del gen de la fibrosis qustica es la delecin de las tres bases que deban codificar el aminocido fenilalanina en la posicin 508 de la protena FQ. Esta mutacin o alelo anmalo se conoce como delta F508 (delta por delecin y F por fenilalanina) y es la causa del 70% de las mutaciones anmalas de la protena FQ en todo el mundo, aunque vara en distintas poblaciones un 50-85%. Todas las dems mutaciones de la protena FQ son, en comparacin, poco frecuentes, por ejemplo, la mutacin G542X supone el 4% de las mutaciones en Escocia. Se han descrito ms de 400 mutaciones anmalas de esta protena. El genotipo es la composicin allica del individuo y el fenotipo es lo que se ve en realidad. Se dice que el fenotipo es dominante si se expresa cuando el sujeto tiene slo una copia del alelo correspondiente, y recesivo cuando se expresa slo cuando hay dos copias del alelo. La fibrosis qustica es un fenotipo recesivo. Los genotipos y fenotipos de la fibrosis qustica se muestran en la tabla 4.1. Se dice que el genotipo es

heterocigoto si el sujeto es portador de dos alelos diferentes y homocigoto si es portador de dos alelos idnticos. Tabla 4.1 Genotipos y fenotipos correspondientes a una enfermedad recesiva, la fibrosis qustica

* Obsrvese que hay diferentes combinaciones de una mutacin que pueden provocar la misma enfermedad. Sin embargo, en ocasiones se asocian combinaciones diferentes de mutaciones a fenotipos ms o menos graves. Un ejemplo de un fenotipo dominante es la enfermedad de Huntington. Se trata de un trastorno neurodegenerativo poco frecuente que provoca movimientos coreiformes (espasmdicos), demencia y muerte en adultos jvenes y de mediana edad (media de edad de inicio, 38 aos). El gen se localiza cerca del extremo del brazo corto del cromosoma 4. El fenotipo es dominante porque se manifiesta cuando los sujetos son portadores de slo una copia del alelo AD anmalo (tabla 4.2). En el caso de los genes localizados en el cromosoma X se aplica una situacin especial. Un ejemplo es la distrofia muscular de Duchenne (DMD), en la cual las mujeres que poseen un gen anmalo de distrofina tambin poseen un gen normal en su otro cromosoma X y, por tanto, no estn afectadas por la enfermedad. Sin embargo, la mitad de sus hijos heredar el gen anmalo. Como los varones tienen slo un cromosoma X, los nios que hereden el gen anmalo no tendrn un gen normal correspondiente y s estarn afectados. Y, por lo general, fallecen durante la infancia antes de tener hijos. Los nios que heredan el alelo DMD normal no estarn afectados y no transmitirn la enfermedad. Las hijas que heredan el alelo anmalo tambin heredarn un alelo normal de sus padres y no estarn afectadas por la enfermedad, pero s lo transmitirn a la mitad de sus hijos, que estarn afectados, y a la mitad de sus hijas, que sern portadoras. Este patrn de herencia se denomina herencia ligada al cromosoma X o ligada al sexo (tabla 4.3). Tabla 4.2 Genotipos y fenotipos correspondientes a una enfermedad dominante, la enfermedad de Huntington

Tabla 4.3 Genotipos y fenotipos correspondientes a una enfermedad ligada al cromosoma X, la distrofia muscular de Duchenne

rboles genealgicos Los genetistas necesitan conocer las interrelaciones entre los sujetos y las documentan dibujando un rbol genealgico, o un rbol familiar, en el que usan unos smbolos utilizados estndar (fig. 4.1). Amenudo a partir de estos rboles puede deducirse el modo de herencia de un fenotipo. En la figura 4.2 se muestra un ejemplo de un rbol genealgico extenso de una familia portadora de un alelo de fenotipo dominante, la hipercolesterolemia familiar. La herencia dominante tiene las siguientes caractersticas: Todos los sujetos afectados tienen al menos un padre afectado.

 Afecta a varones y mujeres aproximadamente por igual. Varones y mujeres transmiten la enfermedad. Si un sujeto heterocigoto afectado forma pareja con un sujeto no afectado produce una descendencia afectada en alrededor de la mitad de los casos y noafectada en la otra mitad. En la figura 4.3 se muestra un rbol genealgico de un fenotipo recesivo, la fibrosis qustica. La herencia recesiva tiene las siguientes caractersticas: Los padres de la mayora de los sujetos afectados tambin lo estn. El rasgo se expresa en ambos sexos y ambos lo transmiten a los descendientes varones y mujeres aproximadamente por igual. El emparejamiento de dos sujetos heterocigotos no afectados da lugar a alrededor de 3/4 de la descendencia sin afectar y afecta a 1/4 de la misma. En la figura 4.4 se muestra un rbol genealgico de un fenotipo ligado al cromosoma X, la distrofia muscular de Duchenne. La herencia ligada al cromosoma X tiene las siguientes caractersticas: Afecta a muchos ms varones que mujeres. Nunca se ha observado una transmisin padrehijo. Entre los hijos varones de madres portadoras, alrededor de la mitad est afectada y la otra mitad no. Las hijas de una pareja formada por una madre portadora y un varn no afectado no estarn afectadas en ningn caso, pero aproximadamente la mitad sern portadoras. Fig. 4.1 Algunos smbolos usados en los rboles genealgicos.

La figura 4.5 muestra otro rbol genealgico ligado al cromosoma X con algunos de los descendientes de la reina Victoria. Los sujetos afectados tenan hemofilia. La relacin

con el cromosoma X puede deducirse por el exceso de varones afectados, la ausencia de transmisin de padre a hijo y la existencia de mujeres portadoras no afectadas. Hay un gran nmero de fenotipos heredados humanos, de los que se ha demostrado que casi 2.000 son autosmicos dominantes, ms de 600 son autosmicos recesivos y unos 150 estn ligados al cromosoma X (cuadro 4.1). Cuadro 4.1 REGLA GENERAL PARA DECIDIR SI UN TRASTORNO ES RECESIVO O DOMINANTE Casi todos los trastornos causados por deficiencias enzimticas son recesivos. La mayora de los causados por defectos de protenas no enzimticas (es decir, protenas estructurales) se heredan con un patrn dominante. La razn parece ser que aunque los sujetos heterocigotos elaboran slo la mitad, como mucho, del producto gnico normal que un sujeto homocigoto no afectado, esta cantidad suele bastar para llevar a cabo su accin en el caso de las reacciones enzimticas, pero en el caso de las protenas estructurales es frecuente que el producto gnico anmalo interfiera de forma activa con la funcin celular normal. Fig. 4.2 Ejemplo de fenotipo autosmico dominante.

Un extenso rbol genealgico de hipercolesterolemia familiar. Fig. 4.3 Ejemplo de un fenotipo autosmico recesivo.

Extenso rbol genealgico de fibrosis qustica. Fig. 4.4 Ejemplo de un fenotipo ligado al cromosoma X en el cual los varones afectados no se reproducen.

Extenso rbol genealgico de distrofia muscular de Duchenne. Tabla 4.4 Algunos fenotipos autosmicos dominantes y localizacin cromosmica de sus genes

Fig. 4.5 Una familia famosa afectada por una enfermedad ligada al cromosoma X, la hemofilia.

En la tabla 4.4 se exponen algunos de los fenotipos autosmicos dominantes ms frecuentes y sus localizaciones, en la tabla 4.5 algunos de los trastornos recesivos y en la tabla 4.6 algunos de los ligados al cromosoma X. Tcnicas de laboratorio para el anlisis gentico Obtencin del ADN Es relativamente fcil extraer el ADN de cualquier tejido que contenga clulas nucleadas, porque es muy resistente a la fragmentacin por el calor, traumatismos o con productos qumicos. Se debe picar el tejido, aadir un detergente para romper las membranas celulares y eliminar las protenas con un disolvente orgnico. El residuo pegajoso que queda es ADN. Electroforesis en gel Las molculas de ADN tienen carga negativa y se desplazarn hacia el polo positivo en un aparato de electroforesis en gel. Pueden visualizarse si se aade un colorante fluorescente que se una al ADN. La distancia que recorre cada molcula es inversamente proporcional a su tamao, por lo que se aade un ADN de un tamao conocido a uno de los carriles del gel para medir los fragmentos de ADN en una preparacin en particular. El ADN tiende a salir del gel de electroforesis, por lo que a continuacin se suele transferir a un papel de nitrocelulosa especial, al que se adhiere con fuerza. Este procedimiento se conoce como inmunotransferencia Southern. Tabla 4.5 Algunos fenotipos autosmicos recesivos y localizacin cromosmica de sus genes

Tabla 4.6 Algunos fenotipos ligados al cromosoma X y localizacin cromosmica de sus genes

La electroforesis de las molculas enteras de ADN no proporciona muchos datos; aprendemos ms mediante la digestin, en primer lugar, del ADN con una o ms enzimas de restriccin. stas son enzimas que cortan el ADN en puntos especficos. En

ocasiones, la mutacin de un gen importante se asocia a la presencia o ausencia de unlocus de restriccin en particular, en cuyo caso la mutacin se puede detectar mediante un sencillo anlisis de ese locus de restriccin. Esto es lo que ocurre en la drepanocitosis, que se debe a una mutacin puntual del gen de la hemoglobina beta. Dicha mutacin consiste en una sustitucin de T por Aen el sexto codn del gen, lo que se traduce en un cambio del codn CTC, que codifica cido glutmico, por el codn CAC, que codifica valina. La secuencia, con los codones adyacentes, cambia de GGACTCCTC a GGACACCTC. La enzima de restriccin Mstll corta el ADN en la secuencia GGACTCC, por tanto fragmenta la secuencia normal pero no la mutada. Si el ADN de un afectado homocigoto de drepanocitosis se digiere con Mstll y se separan los fragmentos en una electroforesis en gel se obtendr un fragmento de 1,35 kb y no el fragmento normal de 1,15 kb. En un sujeto heterocitogo se obtendr un fragmento de 1,15 kb y otro de 1,35 kb. En otras palabras, la mutacin de la drepanocitosis causa la prdida del locus de escisin de la enzima Mstll. Recombinacin Muchos otros mtodos de anlisis del ADN pueden usar el fenmeno de la recombinacin. El ADN es una doble cadena en la que cada base de una cadena se aparea con la base contraria de la otra cadena, segn el esquema A-T y C-G. De esta forma, una hebra es complementaria de la otra. Si el ADN bicatenario se calienta, se separan las dos hebras pero cuando se vuelve a enfriar se recombinan de forma correcta. Si un fragmento de ADN correspondiente a un gen conocido, que algunas veces se llama poco rigurosamente sonda del gen, se incuba con una muestra de ADN hibridar con sta siempre que pueda encontrar su secuencia complementaria. Al marcar la sonda del gen con un marcador radiactivo o fluorescente, el gen se puede identificar en la banda de electroforesis del ADN. Con esta tcnica, que se denomina hibridacin in situ, tambin se pueden localizar los genes anmalos en las preparaciones histolgicas o citolgicas. Ligamiento gnico Imagnese dos genes, por ejemplo, uno para los ojos azules o castaos y otro para el pelo liso o rizado. Si se encuentran en cromosomas distintos no habra relacin entre la herencia de ambos fenotipos, sera una cuestin de azar si la herencia de un alelo de un color de ojos determinado y otro del aspecto del pelo van en el mismo o en gametos diferentes. De igual modo, si los genes se encuentran en el mismo cromosoma, pero no juntos, tampoco habra relacin en su herencia, porque con frecuencia se producir sobrecruzamiento entre ellos. Sin embargo, si se encuentran cercanos en el mismo cromosoma tenderan a heredarse juntos, esto se conoce como ligamiento. Imagnese que los ojos casta-os y el pelo rizado fueran rasgos dominantes y uno de los progenitores, por ejemplo el padre, tuviera copias nicas de ambos alelos. Si transmite el alelo de los ojos castaos a su hijo, es casi seguro que tambin pasar el alelo del pelo rizado. Si el nio nace con los ojos castaos, podramos predecir que tambin tendr el pelo rizado. Obsrvese que la herencia conjunta de los ojos castaos y el pelo rizado slo se aplicara a esa familia en particular. En otras, los ojos castaos podran heredarse con un pelo liso. Para establecer qu alelos se heredan juntos en una familia en concreto se establece la fase del ligamiento. En ocasiones, se produce entrecruzamiento incluso entre genes muy cercanos, en cuyo caso no se heredarn juntos. Mediante el estudio de muchos sujetos de una familia y un gran nmero de familias y el registro de la frecuencia con la que esto se produce es posible medir el grado de ligamiento entre los genes, que est relacionado con la distancia fsica entre ellos. El ejemplo del color de ojos y el carcter de pelo rizado es un ejemplo imaginario. Un caso real es la ceguera para los colores (acromatopsia) y la hemofilia, cuyos genes se encuentran muy cerca en el cromosoma X. En algunas (pocas) familias en las que varios miembros presentan acromatopsia y hemofilia, ambas afecciones suelen tender a

heredarse de forma conjunta, o por separado, en funcin de la fase en que se encuentre la familia. Hay escasas caractersticas fenotpicas evidentes ligadas a genes de enfermedades importantes como para que se puedan aplicar al diagnstico clnico. Sin embargo, hay muchas mutaciones silentes en regiones no codificantes de ADN, algunas de las cuales provocan un cambio en el locus de la enzima de restriccin. Es lo que se conoce como polimorfismos del fragmento de restriccin. Si estn ligadas a un gen importante se denominan polimorfismos ligados al fragmento de restriccin (restriction fragment linked polymorphisms, RFLP). Del mismo modo que podramos usar la presencia de los ojos castaos para predecir la herencia del gen del pelo rizado podramos usar la presencia de un polimorfismo ligado para predecir la herencia de un alelo particular del gen ligado. Obsrvese que, primero, se debe conocer la fase de polimorfismo o mutacin en la que se encuentra esa familia en particular, lo que significa que hay que someter a pruebas a algunos miembros afectados de la familia. El anlisis del ligamiento no es til para la deteccin selectiva de la poblacin. La reaccin en cadena de la polimerasa Ninguna tcnica es lo bastante sensible como para detectar una copia nica de una secuencia anmala de ADN y, por lo general, se necesitan muchos miles de copias antes de poder detectar una sonda marcada. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) permite la produccin de una cantidad suficiente de ADN a partir del fragmento ms diminuto mediante la enzima de ADN polimerasa. Esta enzima copia el ADN. Se usan dos secuencias cortas de polinucletidos (cebadores) para que la enzima copie slo la regin de ADN que queda entre ellos. Al repetir el proceso de copia durante muchos ciclos de PCR se sintetizan grandes cantidades de la secuencia contenida entre los cebadores. En la actualidad la identificacin y sntesis de las secuencias cebadoras situadas a ambos lados del fragmento de ADN de inters es un negocio que mueve muchos millones de dlares. La PCR tiene muchos usos. Si slo se dispone de pequeas cantidades de ADN fetal procedente de una vellosidad corinica o de una muestra de amniocentesis, ya no es necesario cultivar las clulas antes del anlisis, ya que en su lugar se usa una PCR para amplificar el gen que vamos a estudiar. Las infecciones virales y bacterianas a menudo pueden detectarse sin necesidad de cultivo mediante la amplificacin de sus secuencias gnicas. Anivel experimental, ahora es posible amplificar el ADN obtenido de la biopsia de embriones humanos, fertilizados in vitro, para el diagnstico previo a la implantacin y amplificar el ADN fetal presente en la circulacin materna para el diagnstico prenatal no invasivo. Obtencin de la huella gentica de ADN Parece que hay algunas regiones de ADN que no tienen una funcin y que varan mucho de una persona a otra. Dentro de estas regiones hay algunas secuencias que se repiten en tndem y su nmero tambin es variable en cada sujeto, de donde viene su nombre, repeticiones en tndem de nmero variable (variable number tandem repeats, VNTR). Al cortar el ADN con enzimas de restriccin, los fragmentos resultantes tendrn un tamao variable en cada sujeto y cuando se separan en un gel y se identifican con sondas que hibridan estas VNTR aparecer un patrn en bandas. Hay una variacin suficiente en la poblacin como para que la posibilidad de que dos sujetos (que no sean gemelos idnticos) tengan el mismo patrn sea muy pequea. Este resultado tiene muchos usos en medicina forense y tambin es til para el estudio de la paternidad y en el diagnstico prenatal, para garantizar que una muestra del supuesto feto no procede de la madre. Por ejemplo, una muestra de una vellosidad corinica podra indicar que el feto era mujer y que era portadora de la fibrosis qustica, igual que la madre. Un resultado de este tipo es compatible con la contaminacin materna, pero podemos confirmar el origen fetal de la muestra mediante la huella gentica de ADN. Puntos fundamentales

 Un gen es un factor hereditario que se puede transmitir de los padres a su descendencia. La gentica clnica es el estudio de estos factores y de las enfermedades que provocan. La aneuploida es la adicin o ausencia de un nico cromosoma, como la trisoma (un cromosoma adicional, como la trisoma 13, 18 o 21), o la monosoma (un cromosoma menos, como la monosoma X). La triploida es la presencia de un juego completo de cromosomas haploides. Las escisiones cromosmicas y la reparacin anmala del ADN pueden provocar deleciones, inserciones, inversiones, duplicaciones y translocaciones, que pueden causar a su vez problemas bien directamente o al transmitirse en el linaje de las clulas germinales y provocar desequilibrios ms adelante, durante la meiosis. Las alteraciones de un gen nico son la causa de un nmero ingente de trastornos (a menudo) poco frecuentes. Aqullos que se heredan de forma autosmica dominante son compatibles con la supervivencia hasta la edad adulta, como sucede en la enfermedad de Huntington, el edema angioneurtico hereditario, el sndrome de Marfan, la distrofia miotnica y la neurofibromatosis. Los trastornos autosmicos recesivos, como la fibrosis qustica, la fenilcetonuria y la enfermedad de Tay-Sachs no son infrecuentes en la infancia y pueden no ser compatibles con la supervivencia hasta la edad frtil. Los fenotipos de los trastornos ligados al cromosoma X (o ligados al sexo), como la distrofia muscular de Duchenne, son mucho ms graves en los descendientes masculinos, y las mujeres son portadoras asintomticas.

5 Aplicaciones de la estadstica Introduccin

La ciencia de la estadstica implica la obtencin, organizacin, anlisis e interpretacin de los datos. Los parmetros estadsticos se usan para aprender de la experiencia. Los conceptos bsicos de la estadstica estn recogidos en textos bsicos excelentes y no se repetirn en este captulo, aunque s se abordarn dos problemas en particular: 1. Las dificultades cotidianas de la interpretacin de las pruebas clnicas. 2. El problema ms fundamental de la identificacin del tratamiento eficaz entre todas las intervenciones posibles. Este ltimo problema se ha reducido recientemente para los obstetras porque en una unidad especial en Oxford, la National Perinatal Epidemiology Unit del Reino Unido, se ha recogido, analizado de forma sistemtica y actualizado peridicamente una investigacin de la mejor calidad (basada en los ensayos clnicos aleatorizados). Otros grupos estn haciendo lo mismo en ginecologa. El proceso se conoce como metaanlisis. El contenido de este libro de texto se basa sobre todo en estos anlisis formales, por lo que en este captulo se presenta una breve descripcin de sus tcnicas.

Pruebas y su interpretacin Qu es una prueba?

Gran parte de la medicina clnica est relacionada con las predicciones. Despus de hacer una prediccin podemos aplicar un tratamiento eficaz, si es que existe. Cuando nos enfrentamos por primera vez a una paciente, rara vez, si es que alguna, sabremos con certeza cul ser el desenlace y tendremos que realizar pruebas. Una prueba, en el contexto de este captulo, es cualquier elemento de informacin que pueda ser til y en ella se incluyen elementos de la anamnesis, observaciones obtenidas en la exploracin clnica, as como algunos aspectos de las pruebas hematolgicas y los estudios radiolgicos. Por desgracia, rara vez son perfectas: algunas personas con un resultado positivo no presentarn la enfermedad y, al contrario, algunas con un resultado negativo s la tendrn. Por este motivo, su interpretacin puede ser difcil.

Patrones de referencia
Antes de que podamos describir qu es una prueba, tenemos que decidir qu resultado deseamos predecir. Lo ideal es que busquemos la existencia de alguna medicin del resultado con la que todo el mundo est de acuerdo, un patrn de referencia. Como ejemplo, se podran citar: Muerte perinatal. Embarazo mltiple. Sndrome de Down. Defecto del tubo neural abierto.

Los diagnsticos de este tipo son inequvocos, aunque su confirmacin puede llevar algn tiempo, y podemos decir con certeza si la prueba predijo correctamente el desenlace. Sin embargo, en la prctica los patrones de referencia son raros. Para la mayora de las pruebas se debe evaluar su capacidad de prediccin de criterios menos importantes, como el peso bajo al nacer corregido segn la edad gestacional, o unas puntuaciones de Apgar bajas. Si nuestra prueba slo se valida frente a criterios menos importantes como stos, siempre debemos recordar que en realidad no estamos interesados en ellos. No conocemos con certeza la relacin entre estos criterios menos importantes y los patrones de referencia. No obstante, comenzaremos con las referencias y en primer lugar tendremos en cuenta una prueba que sea positiva o

negativa y un criterio que est inequvocamente presente o ausente. Las pruebas se aplican a poblaciones y, en el caso de la obstetricia, stas suelen estar formadas por mujeres embarazadas. Imaginemos 100 pacientes antes de dar a luz que se enfrentan a una prueba que se ha diseado para predecir si el nio vivir o morir y cuyo resultado puede ser positivo o negativo. Si aplicamos la prueba a las 100 mujeres y esperamos a ver qu sucede podramos encontrarnos los resultados que se muestran en la figura 5.1. sta es la informacin que tendrn los cientficos cuando se complete la investigacin sobre una prueba. Se conoce como tabla de dos por dos. Podemos usar una tabla de este tipo tanto para ver el comportamiento de la prueba como para comprobar el riesgo de encontrar un resultado malo en un sujeto que tenga un resultado en particular.

Fig. 5.1 Prueba imaginaria realizada en 100 mujeres antes del parto, diseada para predecir si el nio vivir o morir.

Realizacin de una prueba

Si contamos las columnas de la figura 5.1 podemos ver la proporcin de nios que muri (referencia positiva) que laprueba pudo detectar (fig. 5.2). Es la sensibilidad o tasa de verdaderos positivos (TVP) que en esta hipottica prueba es del 90%. Tambin podemos conocer cuntos ni-os de los que vivieron se haban predicho correctamente por la prueba (fig. 5.3). Es la especificidad, o tasa de verdaderos negativos (TVN), que en nuestra prueba hipottica es del 80%. Estas caractersticas de la prueba no varan con la prevalencia de la enfermedad y, por tanto, son una medicin estable de su rendimiento. Sin embargo, s lo hacen segn el valor umbral o de

corte que apliquemos para llamar al resultado positivo o negativo. Acontinuacin analizaremos ambos efectos, pero fijmonos primero en los resultados obtenidos en la otra direccin, en las filas, para predecir el riesgo de una paciente en particular.

Fig. 5.2 Sensibilidad.

TVP, Tasa de verdaderos positivos; TFN, tasa de falsos negativos.

Fig. 5.3 Especificidad.

TFP, Tasa de falsos positivos; TVN, tasa de verdaderos negativos.

Prediccin del riesgo de una paciente determinada

La sensibilidad (TVP) y especificidad (TVN) describen al cientfico el buen funcionamiento de la prueba, pero no tienen mucha ms utilidad para el mdico que conoce el resultado de la misma (positivo o negativo) y desea conocer la probabilidad que tiene la paciente de tener la enfermedad o, en nuestro ejemplo, la que tiene el nio de morir. Para estimar esta probabilidad, analicemos la figura 5.1 en direccin horizontal, filas, y no verticalmente, columnas. En primer lugar, estudiemos a todas las mujeres con un resultado positivo (fig. 5.4). Dieciocho de 34 nios murieron, por lo que el valor predictivo de un resultado positivo es 18/34, o un 53%. Obsrvese que el valor predictivo positivo no es lo mismo que la sensibilidad (TVP), que en nuestro caso es del 90%, como hemos visto. Entre los casos con un resultado negativo en la prueba (fig. 5.5), 64 de 66 nios sobrevivieron finalmente. El valor predictivo de un resultado negativo es, por tanto, 64/66, o del 97%. De nuevo, este resultado no es lo mismo que la especificidad (TVN). Como veremos ms adelante, el valor predictivo de una prueba vara con la prevalencia de la enfermedad.

Fig. 5.4 Valor predictivo positivo.

Fig. 5.5 Valor predictivo negativo.

Efecto del cambio del valor umbral de una prueba

Hasta ahora hemos comentado pruebas dicotmicas, es decir, pruebas que slo son positivas o negativas. Sin embargo, la mayora de las pruebas dan los resultados dentro de un intervalo variable de muy positivo y muy negativo.Como ejemplo, se podran citar mediciones como la concentracin de hemoglobina u otras ms complicadas como la velocidad de la sangre arterial umbilical fetal. Imaginemos que nuestra prueba da un resultado de 0100. La figura 5.6 recoge la distribucin de los resultados en las pacientes con y sin la enfermedad, es decir, elvalor de referencia positivo y el negativo. Si tomamos un valor umbral de 40 y llamamos positivos a los valores ms elevados y negativos a los ms bajos, tendremos las mismas caractersticas de la prueba que antes. Imaginemos ahora lo que sucedera si variamos ese valor umbral. Las tasas de rendimiento cambiaran (fig. 5.7). Por ejemplo, podramos desplazar el valor umbral hacia la derecha hasta 75, de forma que todos los resultados fuesen negativos. En este caso las tasas de falsos negativos y verdaderos negativos seran del 100%. Si desplazamos el umbral hacia abajo, hasta un valor de 5, de manera que todos los resultados fuesen positivos, las tasas de verdaderos y falsos positivos seran tambin del 100%. Para ver qu sucede, podemos dibujar cmo varan las tasas de verdaderos y falsos positivos cuando lo hace el umbral (fig. 5.8). El resultado se conoce como la curva de caractersticas operativas del receptor, o curva ROC (cuadro 5.1).

La prueba perfecta y la prueba intil

Es muy instructivo comparar las curvas ROC de una prueba perfecta y de una prueba intil, ya que ambas pueden tener una sensibilidad o una especificidad elevada pero slo en la prueba perfecta ambas sern altas al mismo tiempo. En la figura 5.9 podemos ver los resultados tpicos y la curva ROC de la prueba perfecta y en la figura 5.10 se exponen los datos correspondientes a una prueba intil. No es necesario aadir que una prueba tiene una sensibilidad particular sin tener que proporcionar tambin su especificidad. En condiciones ideales deben indicarse la sensibilidad y especificidad para un intervalo de umbrales, de forma que la prueba pueda usarse de forma diferente en indicaciones distintas.

Cuadro 5.1 CARACTERSTICAS OPERATIVAS DEL RECEPTOR

Este trmino procede de los primeros operarios de radar en Inglaterra, durante la segunda guerra mundial. stos se dieron cuenta de que si establecan unas configuraciones de recepcin muy sensibles captaban todos los aeroplanos enemigos que se acercaban, pero tambin tenan una tasa elevada de resultados falsos positivos por las bandadas de aves. Si bajaban la sensibilidad disminuan las tasas de falsos positivos por los pjaros, pero tambin se perdan algunos aviones que se acercaban.

Fig. 5.6 Referencia (R) positiva y negativa.

Fig. 5.7 Variacin del valor umbral.

R, Referencia.

Fig. 5.8 Curva de caractersticas operativas del receptor (ROC).

TFP, Tasa de falsos positivos, TVP, tasa de verdaderos positivos.

Fig. 5.9 Prueba perfecta.

TFP, Tasa de falsos positivos, TVP, tasa de verdaderos positivos.

Fig. 5.10

Una prueba intil.

TFP, tasa de falsos positivos, TVP, tasa de verdaderos positivos.

Influencia de la prevalencia de la enfermedad

Podemos ver qu sucede si la prevalencia de la enfermedad se reduce a la mitad mediante la simple adicin a nuestra tabla inicial dos por dos de otros 100 resultados de referencia negativos. El resultado se expone en la figura 5.11. Todos los casos nuevos sobrevivieron, por lo que deben aadirse en la columna de la derecha. Como la especificidad de la prueba es del 80%, 20 mostrarn resultados falsos positivos y 80 sern verdaderos negativos. La prevalencia se reduce ahora a la mitad, de 20 en 100 a 20 en 200. La sensibilidad (TVP) sigue siendo del 90% y la especificidad (TVN) no se modifica y es del 80%. Sin embargo, el valor predictivo positivo (VPP) ha descendido desde 18/34 (53%) hasta 18/54 (33%), mientras que el valor predictivo negativo ha aumentado de 64/66 (97%) a 144/146 (98,5%). Esto es un aspecto importante. El valor predictivo del resultado de una prueba vara con la prevalencia de la enfermedad. Como suelen decir los mdicos, lo ms frecuente siempre es lo ms frecuente.

Teorema de Bayes y razones de verosimilitud

El clculo del valor predictivo de una prueba como resultado de la tabla dos por dos, como hemos visto antes, slo es posible si la paciente que tiene usted delante procede de una poblacin con la misma prevalencia de la enfermedad que las pacientes en las que se desarroll la prueba inicial. Amenudo no es as y las pruebas se desarrollan en hospitales docentes en pacientes de alto riesgo y despus se aplican a pacientes que acuden a consultas de bajo riesgo. Aveces se produce lo contrario, si aplicamos la prueba a alguien que sabemos que tiene un riesgo particularmente elevado. Es necesario que los mdicos puedan calcular el valor predictivo de una prueba a partir de la informacin de la que dispongan, es decir, la prevalencia de la enfermedad y las caractersticas de la prueba. Esto puede hacerse. En la seccin siguiente cambiaremos todas nuestros datos a cifras pares, ya que el clculo matemtico es ms sencillo de esta forma. Recuerde que el riesgo de 1 de cada 4 es el mismo que las posibilidades de 1:3. Un riesgo del 90% es lo mismo que una probabilidad de 90:10 o de 9:1.

Volvamos a repasar nuestra tabla 2 x 2 original, redibujada para mostrar la nueva informacin crucial (fig. 5.12). La fila superior nos da la informacin que necesitamos, el valor predictivo positivo. Con una prueba positiva, las posibilidades de tener la enfermedad son de 18:16 o de 9:8 (o ligeramente mejor que si son cifras impares). La prevalencia de la enfermedad indica las posibilidades antes del resultado de la prueba, es decir, 20:80 o 1:4. Es lo que llamamos posibilidades a priori. Lo que necesitamos de la prueba es una medicin nica, el valor diagnstico, que cambia las posibilidades a priori de 1:4 a posibilidades a posteriori de 9:8. La respuesta se encuentra en el cociente entre la tasa de verdaderos positivos (90%) y la tasa de falsos positivos (20%). Es lo que se conoce como razn de verosimilitud de un resultado positivo (RV +) porque es la relacin entre la probabilidad de tener un resultado positivo si hay enfermedad y la probabilidad de tener un resultado positivo si no la hay. Por tanto, el valor de la RV + en esta prueba es de 9:2. La relacin entre estos tres datos es: Posibilidades a priori 1:4 Razn de 1 probabilidades 9:2 = = Posibilidades a posteriori 9:8

Fig. 5.11 El valor predictivo positivo disminuye cuando lo hace la prevalencia de la enfermedad.

VPP, valor predictivo de un resultado positivo.

Fig. 5.12 Posibilidades a priori razn de verosimilitud: posibilidades a posteriori.

TFP, Tasa de falsos positivos; TVP, tasa de verdaderos positivos.

Cuadro 5.2 PRUEBA DE BAYES Y PRUEBAS DE EMBARAZO: LA MUJER BAYESIANA

Mi esposa se qued embarazada, pero su prueba de embarazo fue negativa. Su mdico le explic que en el 10% de las mujeres embarazadas el resultado de la primera prueba era negativo, pero ella segua decepcionada. Yo calcul sus probabilidades de la siguiente forma: le pregunt sobre su seguridad acerca de su embarazo antes de la prueba y dijo que tena una certeza del 95%, lo que nos dio unas posibilidades a priori del embarazo de 19:1, que, redondeando, seran de 20:1. Asum que la tasa de falsos positivos era casi nula, por lo que obtuve una RV de una prueba negativa de 1:10 (probabilidad de un resultado negativo habiendo embarazo = 10%: probabilidad de un resultado negativo sin embarazo = 100%). De esta manera, conseguimos unas posibilidades a posteriori de que en realidad estuviera embarazada de 20:1 1:10 = 2:1 y yo cambi este resultado en su beneficio, con una probabilidad de dos de cada tres. Esta estimacin la anim y un par de semanas ms tarde se confirm el embarazo. ste es uno de los teoremas ms famosos de la estadstica, que recibi el nombre de teorema de Bayes en recuerdo de su autor, el reverendo Thomas Bayes. Hay muchas versiones diferentes pero sta, en forma de cociente posibilidades-probabilidades, es la ms til para los mdicos. Una prueba dicotmica (una en la que el resultado es o positivo o negativo) tendr dos razones de verosimilitud, una para el resultado positivo y otra para el negativo. Si la prueba tiene un intervalo de resultados posibles, la RV variar tambin con el valor umbral elegido. Es posible trazar las curvas ROC como razones de verosimilitud. Si el mdico conoce la RV del resultado

de la prueba y las posibilidades a priori, es fcil calcular el riesgo de una paciente en particular (cuadro 5.2).

Un ejemplo real: la ecografa Doppler en la prediccin de la muerte perinatal

Las formas de la curva de velocidad de la arteria umbilical fetal pueden medirse con una onda Doppler continua (v.pg. 318). La prueba es negativa si el flujo sanguneo es antergrado al final de la distole y positiva si est ausente o se invierte (flujo telediastlico ausente o invertido, ARED). El objetivo de la prueba es predecir qu nios fallecern intratero o poco despus de nacer, de forma que esa muerte pueda evitarse adelantando el parto. Por tanto, la referencia es la supervivencia o la muerte del nio. En la tabla 5.1 se muestran algunos datos obtenidos en estudios sobre este tema. La sensibilidad es de 20/30 (66,6%) y la especificidad es de 2.876/2.948 (98%). La prevalencia de la muerte perinatal en estas series es de 30/2.978, es decir, de alrededor del 1%. Si aplicamos la prueba a una paciente cuyo riesgo a priori de muerte perinatal fuese tambin del 1% podramos calcular el valor predictivo positivo directamente en 20/92 (22%), aunque por lo general sabemos que el riesgo de nuestra paciente es mucho mayor o menor que ste, incluso antes de hacer la prueba. En la tabla 5.2 se muestra cmo vara el valor predictivo positivo con la prevalencia de la enfermedad. En las tres partes de esta tabla ni la sensibilidad (60%) ni la especificidad (98%) varan. La posibilidad de que el nio muera es mucho mayor si se encuentra un resultado positivo en una paciente de riesgo muy elevado que en una de riesgo bajo que slo se somete al estudio para descartar la enfermedad. De nuevo, recuerde que el valor predictivo vara con la prevalencia: lo ms frecuente es lo ms frecuente. Hasta ahora hemos usado el resultado del Doppler como positivo o negativo. En la prctica, los resultados son variables. El peor de los casos es el flujo telediastlico invertido (FTD), seguido por el FTD ausente y el FTD reducido. El mejor resultado es un FTD normal. Por desgracia, son pocos los investigadores que han descrito la mortalidad de todos estos valores umbral variables, por lo que no podemos trazar la curva ROC de prediccin de muerte. Sin embargo, s disponemos de algunos resultados en diferentes umbrales para el criterio de valoracin sustituto de hipoxemia fetal. En la prctica, podemos usar esas RV con facilidad. Imagnese una mujer sana que se somete a una prueba de deteccin selectiva con Doppler. Podra estimarse que sus posibilidades a priori de hipoxemia son, digamos, de 1:1.000. El

FTD se encuentra reducido. Las posibilidades a posteriori se convierten en 1:1.000&times;25 = 25:1.000 o de 1 40. Incluso con un resultado anmalo todava es probable que el nio no est hipoxmico. Por el contrario, imaginemos a una mujer de alto riesgo (digamos, con hipertensin arterial y hemorragia vaginal) cuyo hijo tiene la misma representacin Doppler. Si estimamos sus posibilidades a priori de hipoxemia como una relacin par (1:1), las posibilidades a posteriori se convierten en 1:1 25 = 25:1. El nio tendr hipoxemia casi con certeza y su obstetra puede aconsejar un parto inmediato.

Tabla 5.1 Ecografa Doppler para la prediccin de la muerte perinatal

Tabla 5.2 Efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo

Tratamientos eficaces: cmo se identifican

Algunos tratamientos de enfermedades bien conocidas son mucho ms eficaces que sus alternativas, tanto que nadie se atrevi a dudar de su eficacia en sus comienzos. Esto ocurri, por ejemplo, con la insulina para la diabetes, la salpinguectoma en la rotura del embarazo tubrico o la fertilizacin in vitro en caso de bloqueo tubrico bilateral. Sin embargo, son pocos los tratamientos con una eficacia tan clara. Con ms frecuencia las definiciones de la enfermedad son confusas, el pronstico es variable, al margen de lo que se haga, y el tratamiento es slo eficaz en parte. Con frecuencia, los estudios de investigacin plantean conflictos e incluso la prctica clnica cambia con cada experto. Cmo puede elegir un mdico? Hay un mtodo que permite elegir el mejor tratamiento que recientemente ha adquirido importancia, el metaanlisis. Se trata de una forma de combinar los resultados de todos los estudios clnicos aleatorizados de tratamientos similares para enfermedades parecidas.

Por qu son necesarios los estudios clnicos?

La mejor forma de medir la eficacia de un tratamiento consiste en comparar un grupo de pacientes que reciben el tratamiento (el grupo de intervencin o de tratamiento) con otro que no lo recibe (el grupo control). Si ya hay un tratamiento establecido para la enfermedad, lo habitual es que el grupo control reciba este tratamiento y el experimental reciba el nuevo. Si los dos grupos son similares en todos los dems aspectos y la evolucin de las pacientes tratadas es mejor, podemos concluir que el tratamiento fue eficaz.

Sesgos
Las dificultades aparecen cuando los dos grupos no se pueden comparar, o cuando la influencia del azar nos confunde. Por lo general, los grupos no comparables son la consecuencia de un experimento mal diseado, en el que los resultados de uno u otro grupo son susceptibles de estar sometidos a un sesgo. El sesgo es consecuencia de un error sistemtico, concepto opuesto al de la variacin por azar, y no se puede eliminar slo aumentando el tamao de la muestra. Nunca podremos estar seguros de que no hay un error sistemtico, pero en un estudio no habr problemas mientras cualquier sesgo afecte por igual al grupo de tratamiento y al grupo control, y su influencia se anule entre s. No obstante, a veces el error sistemtico afecta a las mediciones de un grupo y no a las del otro, circunstancia que puede producirse de muchas formas y que a menudo es muy difcil de erradicar.

El tipo ms sencillo de estudio clnico (aparte de los informes de casos aislados) consiste en estudiar una serie de casos. Este procedimiento se utiliza poco para evaluar la eficacia de un tratamiento, a menos que suponga un avance espectacular. Con demasiada frecuencia las series de casos se seleccionan, por ejemplo, mediante el ingreso en un determinado hospital, el tratamiento por un mdico concreto o por pertenecer a determinado grupo de edad, sexo o raza. En ese caso, las conclusiones extradas no pueden extrapolarse directamente a los dems pacientes. Sesgo histrico Los resultados pueden compararse con los tratamientos que se han usado en el pasado, pero este tipo de comparaciones histricas estar sometido a un sesgo si han mejorado otros aspectos de la asistencia a las pacientes (v. cuadro 5.3).

Cuadro 5.3

SESGO HISTRICO Y DES

Un ejemplo trgico de sesgo histrico es el que sucedi cuando los mdicos intentaron administrar el estrgeno dietiletilbestrol (DES) a mujeres con abortos de repeticin. Pareca que era eficaz. En los estudios aleatorizados que se hicieron despus se demostr que no era eficaz y que, para entonces, millones de mujeres haban recibido un tratamiento innecesario. El alcance de la tragedia slo se revel aos ms tarde, cuando se descubri que las hijas de las mujeres tratadas tenan un riesgo mayor de desarrollar un cncer de cuello uterino porque haban sido expuestas al DES intratero. Sesgo del experto Las comparaciones efectuadas entre pacientes tratados por mdicos y hospitales diferentes a menudo estn sesgadas. El doctor que evala el tratamiento suele ser un experto cuyos pacientes evolucionan mejor que los tratados por otros mdicos. Por el contrario, ste tambin puede recibir los casos ms difciles, con lo que los resultados del tratamiento nuevo tambin estarn sesgados en su contra. Aunque tambin hay que pensar que un experto con determinadas habilidades diagnsticas diagnosticar los casos ms leves, con lo que se vuelven a sesgar los resultados a favor del nuevo tratamiento. Sesgo de seleccin Una comparacin no aleatorizada entre los tratamientos puede inducir a error, aunque sea el mismo mdico el que administre el tratamiento. Por ejemplo, al comparar los partos de nalgas terminados por va vaginal con los terminados por cesrea se suele concluir que en este ltimo grupo las probabilidades de sobrevivir son mayores. Sin embargo, es ms probable que los nios nacidos tras un parto rpido o aqullos que se pensaba que no iban a sobrevivir porque eran muy prematuros o presentaban anomalas nazcan

por va vaginal, con lo cual se sesgan los resultados en contra de esta va de alumbramiento.

Asociacin y causalidad
Si dos cosas parecen cambiar a la vez, podemos decir que estn asociadas. Sin embargo, asociacin no necesariamente implica causalidad. Por ejemplo, la mortalidad perinatal ha descendido de forma paulatina durante los ltimos 30aos, tiempo en el que la proporcin de partos en hospitales tambin ha ido aumentando progresivamente. Algunas personas han llegado a la conclusin de que el alumbramiento en hospital previene la mortalidad perinatal. Sin embargo, no se pueden extraer conclusiones como stas. En la figura 5.13 se muestran las tasas de mortalidad perinatal en Dinamarca y Holanda, donde han descendido de forma espectacular. No obstante, los nacimientos en el domicilio han disminuido desde el 50 a menos del 1% en Dinamarca, pero mucho ms despacio en Holanda (desde el 70 al 40%). Los aos en los que se produjeron los cambios mayores entre el domicilio y el hospital fueron aqullos en los que el descenso en la mortalidad perinatal fue ms pequeo (fig. 5.14). Por tanto, deben existir uno o ms factores causantes de la mejora observada.

Fig. 5.13 Tasas de mortalidad perinatal en Dinamarca (lnea continua) y Holanda (lnea discontinua) entre 1960 y 1980.

Apareamiento
Si conocemos los factores que influyen sobre el desenlace de un tratamiento, debemos hacer que los casos y los controles sean homogneos con respecto a ellos para que ambos grupos sean similares. Por ejemplo, se pueden emparejar los casos de cncer segn el estadio de la enfermedad. Sin embargo, un procedimiento de estadificacin puede no abarcar todas las

variaciones posibles en, por ejemplo, la diseminacin del cncer. Dos cnceres pueden encontrarse en la misma etapa pero uno puede ser mucho mayor que el otro. Si los tumores ms grandes que se encuentran dentro de cada estadio tienen ms probabilida des de encontrarse en el grupo control, el estudio estar sesgado a favor del tratamiento que se analiza.

Fig. 5.14 Diagrama de dispersin de los intervalos de cambios proporcionales en las tasas de hospitalizacin y mortalidad perinatal.

El intervalo 1 indica el mayor incremento de la hospitalizacin y el mayor descenso de la mortalidad perinatal. El intervalo 12 indica el incremento ms pequeo de hospitalizacin y el incremento mnimo de la mortalidad perinatal.

Cuadro 5.4 ESTUDIO DE CLOFIBRATO

Algunos varones que haban sufrido un ataque cardaco se asignaron de forma aleatoria para recibir el frmaco hipocolesterolemiante clofibrato o placebo. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 5 aos (el 20% con clofibrato frente al 20,9 con placebo) y los investigadores llegaron a la conclusin, correcta, de que el frmaco era ineficaz. Sin embargo, observaron que el 20% de los sujetos no haba tomado los frmacos tal como se les haba indicado y en ellos la mortalidad fue mayor (15% entre los cumplidores frente a 24,6 entre los no cumplidores). Extraamente, esta diferencia tambin se encontr entre los sujetos asignados al grupo de placebo (15,1% entre los primeros frente al 28,2 entre los

segundos). Si los investigadores se hubieran limitado a comparar las personas que haban tomado el frmaco con las que no lo hicieron, habran podido concluir, por error, que el tratamiento era muy eficaz. Los sujetos que cumplieron con el tratamiento tenan desde el principio menos factores de riesgo que los no cumplidores, pero las diferencias fueron demasiado pequeas como para explicar la observada en la mortalidad, por lo que la falta de cumplimiento fue el factor de riesgo ms potente. Como no se saba que este aspecto fuera un factor de riesgo, no pudo conseguirse su apareamiento en un estudio no aleatorizado. Otro punto dbil de los estudios que utilizan pacientes apareados es que slo en algunos casos aislados se conocen todos los factores posibles que pudieran influir en el desenlace. Un factor desconocido puede sesgar todava ms los resultados si su distribucin entre los grupos es desigual (v. cuadro 5.4)

Aleatorizacin
La mejor forma de garantizar que dos grupos de pacientes sean comparables en cuanto a los factores de riesgo conocidos, y tambin a los desconocidos, es seleccionar los casos al azar, lo que significa lanzar una moneda o usar tablas de nmeros aleatorios u otras formas de nmeros aleatorios generados por ordenador, para seleccionar las pacientes que recibirn el nuevo tratamiento y las que recibirn placebo o el tratamiento de control. Es frecuente asignar a las pacientes al grupo de tratamiento activo o de placebo de forma alternativa, segn el da de la semana o segn el ltimo dgito de su historial hospitalario. Aprimera vista, estos procedimientos podran parecer satisfactorios, pero dado que los mdicos conocen el grupo asignado cuando comienza el estudio, se da pie a la existencia de un sesgo (v. cuadro 5.5).

Exclusiones
Tambin puede producirse un sesgo si las pacientes de un grupo tienen ms probabilidades de salir del estudio que las del otro. Por ejemplo, podramos comparar dos polticas de tratamiento de las membranas durante el parto: dejarlas intactas o romperlas. Las pacientes se asignan al azar al comienzo del parto a los dos grupos, la mitad al de rotura de las membranas y la otra mitad al de mantenerlas intactas. Es probable que algunas de las asignadas al primer grupo progresen despacio y, en ltimo trmino, habr que romper las membranas de todos modos. Si las retiramos del anlisis estaremos sesgando los resultados contra la poltica de rotura de membranas, porque estamos eliminando a las mujeres que tienen partos difciles del grupo de no tocar las membranas. La situacin ser peor si el parto de

algunas de las pacientes del grupo de rotura evoluciona tan rpido que no da tiempo a la rotura artificial. Si las excluimos estaremos otra vez sesgando los resultados contra la rotura al descartar los casos ms favorables de ese grupo. El problema se evita si se analiza el estudio segn la intencin de tratar.

Cuadro 5.5 SESGO DE INCLUSIN

En un estudio se compar la infusin de oxitocina con el uso de un pesario con prostaglandina como tratamiento de las mujeres embarazadas cuyas membranas se rompan antes del parto. La asignacin se efectu segn el ltimo nmero de la historia hospitalaria. La mayor parte del personal crea, correcta o errneamente, que las prostaglandinas proporcionaban el mejor tratamiento si el cuello estaba bien cerrado. Si llegaba una mujer con cuello abierto y blando se inclua en el estudio sin problemas, pero cuando llegaba una paciente con el cuello firme se inclua en el estudio si su ltimo dgito era impar (asignacin al grupo de prostaglandinas) y si era par no se la inclua en el estudio, pero reciba prostaglandinas fuera del mismo. Por tanto, entre las mujeres del estudio que recibieron prostaglandinas algunas tenan cuellos ms firmemente cerrados. No resultar sorprendente que pareciera que las prostaglandinas conseguan peores resultados que la oxitocina.

Intencin de tratar
Si analizamos el estudio mediante la comparacin de los dos grupos segn el azar les ha asignado, estaremos seguros de que no se nos ha escapado ningn sesgo. Puede parecer raro incluir los resultados de algunas mujeres en las que las membranas se han quedado intactas en el grupo de rotura y de otras con rotura de membrana en el grupo de membranas intactas, pero no hay otra forma de evitar el sesgo. Por supuesto, debemos garantizar un cumplimiento elevado si de verdad queremos averiguar si un frmaco o procedimiento funcionan.

Valoracin sesgada de un resultado

Aunque los dos grupos de pacientes de un estudio sean exactamente comparables, puede introducirse un sesgo si los investigadores que registran los resultados conocen cul es la forma de tratamiento que ha recibido. Por ejemplo, se cree que la amniotoma causa infeccin neonatal. Si los mdicos que atienden a los nios saben que las membranas se rompieron al principio del parto, podran hacer ms pruebas en busca de una infeccin y confirmar una profeca que se cumple a s misma. Si los mdicos no saben a qu grupo de pacientes pertenece el sujeto se dice que estn ciegos y no influirn sobre la evaluacin del resultado. ste es un problema importante con

los resultados subjetivos, es decir, cuando las mediciones no son del todo objetivas.

El efecto placebo
Si la paciente cree que el tratamiento que recibe funciona, ese efecto tambin puede ser consecuencia de una profeca que se cumple a s misma. Es lo que se llama efecto placebo. En los estudios de muchos tratamientos utilizados en el sndrome premenstrual (v. pg. 229) se ha demostrado la existencia de unas tasas de curacin elevadas entre las pacientes que reciben un medicamento inactivo. Por lo general, el tratamiento activo no ha sido mejor y los investigadores han concluido que el tratamiento era ineficaz. Si no se hubiera usado placebo, se podra haber credo errneamente que el tratamiento era el causante de la mejora. Tambin se dice que las pacientes se mantienen ciegas cuando no conocen el tratamiento que estn recibiendo. Un estudio se denomina doble ciego cuando ni la paciente ni el investigador conocen el tratamiento administrado. No siempre es necesario mantener el ciego, por ejemplo, cuando el criterio de valoracin es inequvoco, como muerte o cesrea, no es necesario mantenerlo en la etapa de valoracin del resultado que s puede serlo durante el perodo de tratamiento. Si no es posible mantener el ciego, pero el resultado es susceptible de sufrir un sesgo del observador, puede ser posible eliminarlo utilizando observadores independientes para realizar la evaluacin. En la tabla 5.3 se resumen algunos de los problemas que pueden aparecer en la investigacin clnica y sus soluciones.

Problemas estadsticos
stos se producen a causa de una variacin aleatoria, la influencia del azar. La variacin aleatoria es distinta del sesgo porque el aumento del tamao de la muestra reducir su importancia. Hay dos formas por las cuales el papel del azar puede inducir a error. 1. Podemos pensar que hay una diferencia, cuando todo lo que vimos fue una variacin del azar. Es lo que se llama error de tipo 1 o alfa. 2. Es posible que no observemos la existencia de una diferencia real. Es lo que se conoce como error de tipo 2 o beta. Para evitar estos errores se utilizan varias pruebas estadsticas.

Errores de tipo 1 y tipo 2 Pruebas para evitar el error de tipo 1

Los resultados de un experimento suelen adoptar la forma de una serie de observaciones en el grupo de tratamiento y el grupo control. Puede tratarse de mediciones continuas, como el peso al nacer, o de variables dicotmicas, como las tasas de muerte. Nos concentraremos en estas ltimas. Si las tasas de mortalidad son idnticas entre los grupos de tratamiento y de control, no nos dejaremos enga-ar por una falsa creencia de que el tratamiento fue eficaz. La dificultad surge cuando hay una diferencia y queremos saber si se produjo por azar o si se debi al tratamiento. La mayora de las pruebas estadsticas nos dice con qu probabilidad se produjo esa diferencia por azar, representada por el valor de p que nos resulta familiar. Por convencin, decimos que un valor de p <0,05 es estadsticamente significativo, lo que significa que habra una probabilidad menor del 5% de que la diferencia que hemos observado se produjera por azar si los tratamientos tuvieran una eficacia igual.

Tabla 5.3 Problemas de la investigacin y sus soluciones

Aunque est consagrado por la tradicin, este mtodo de presentar los resultados slo nos dice que no hemos cometido un error de tipo 1. Si p es mayor de 0,05 no sabremos si en realidad hay una diferencia que no es importante o si nuestro estudio era demasiado pequeo. El valor de p tampoco informa sobre el tamao probable de cualquier diferencia. Una diferencia muy pequea y sin importancia clnica puede ser estadsticamente muy significativa si el estudio era extenso.

Error de tipo 2
En este caso, estamos preocupados por la probabilidad de que este estudio no pueda mostrar el efecto real, es decir, de un resultado falso negativo (cuadro 5.6). La probabilidad de encontrar un resultado negativo depende del tamao del efecto del tratamiento que deseamos detectar. Es posible cuantificar la probabilidad de no poder detectar un tamao del efecto concreto. El tamao del efecto que es realmente importante es el efecto con significacin clnica, aquel que hara que los mdicos cambiasen de tratamiento. Un estudio en particular puede excluir un efecto importante con una fiabilidad mayor que en el caso de un efecto pequeo. Es lo que se denomina potencia del estudio (cuadro 5.7).

Cuadro 5.6 TRATAMIENTO POSTURAL DE LA PRESENTACIN DE NALGAS

Algunos expertos tuvieron la idea de que si una mujer embarazada adopta una postura con las rodillas sobre el pecho, se facilitara el giro espontneo de un beb de nalgas a la presentacin ceflica. Realizaron un estudio con 55 mujeres con presentacin de nalgas a las que asignaron al azar para adoptar la posicin con las rodillas en el pecho, pero 26/30 mujeres del grupo de tratamiento seguan con una presentacin de nalgas en el momento del parto frente a 20/25 en el grupo de control (riesgo relativo, 1,08). Para medir las posibilidades de que esta diferencia se debiera a un error de tipo 1 aplicaron una prueba de chi cuadrado y el resultado fue de p = 0,76, por lo que concluyeron que haba una probabilidad alta de que esta diferencia observada fuese slo un efecto del azar y publicaron que el resultado no tena significacin estadstica. Sin embargo, esto no es lo mismo que decir que la maniobra no tiene efecto. El intervalo de confianza al 95% del riesgo relativo vara entre 0,851,38, lo que significa que, aunque la tendencia era hacia un efecto perjudicial, la posicin de rodillas en el pecho podra reducir con facilidad la tasa de presentaciones de nalgas en el momento del parto en, digamos, un 10%.

Cuadro 5.7 LA POTENCIA DE LOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS

La importancia que tienen los estudios controlados y aleatorizados (ECA) es bien conocida por todos. Un estudio aleatorizado bien realizado suele tener ms influencia que con cualquier otra forma de investigacin clnica. En 1954 se publicaron siete estudios fundamentales que vinculaban el consumo de tabaco y el cncer de pulmn. Todos ellos eran susceptibles de sufrir alguna forma de sesgo y slo despus de muchos aos, muchos otros estudios observacionales y mucha polmica, se acept que el consumo de tabaco provocaba cncer de pulmn con un riesgo relativo aproximado de 10. Por el contrario, en ese mismo ao, 1954, en el estudio de la vacuna de la polio, un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, se demostr que la vacunacin acortaba la tasa de polio por un factor de alrededor de 2,5. Este efecto mucho menor se estableci de una vez y para siempre, con un solo experimento.

Cociente de posibilidades y sus intervalos de confianza

Una buena manera de analizar los efectos de un tratamiento es considerar los riesgos o posibilidades de que se produzca un resultado malo despus de recibir el tratamiento activo con respecto al tratamiento control. El efecto del tratamiento viene dado en forma de riesgo relativo (RR) o, con ms frecuencia, como un cociente de posibilidades (CP). Un CPde 1 indica que el tratamiento no altera el resultado adverso. Un CPpor debajo de 1 indica que el tratamiento reduce las posibilidades de encontrar un resultado adverso, mientras que cuando su valor es superior a 1 indica que el tratamiento aumenta esas posibilidades. Un CPde 0,5 indica la reduccin de las posibilidades a la mitad y si es de 2 indica que se han doblado. Se pueden calcular los intervalos de confianza (IC) al 95%. Un CPde 0,5 con un IC al 95% de 0,251 indica que hemos encontrado que las posibilidades de hallar el resultado se reducen a la mitad y que la confianza de que el efecto verdadero se encuentre entre un CPde 0,25 y 1 es del 95%. Este resultado corresponde a un valor de p de 0,5, ya que el 1 queda incluido justo en el lmite del intervalo de confianza. Si el IC al 95% no alcanzase el 1, el valor de p sera menor de 0,05, es decir, sera significativo. Si el IC al 95% incluye el 1, el valor de p es mayor de 0,05, es decir, el resultado no es estadsticamente significativo.

Los grficos como el de la figura 5.15 son frecuentes en la literatura cientfica. Por convencin, en sus ttulos se incluye primero la palabra tratamiento y los cocientes de posibilidades casi siempre se indican en relacin con los resultados adversos. Una estimacin puntual a la izquierda de la lnea indica un efecto beneficioso del tratamiento y hacia la derecha un efecto adverso. Si el intervalo de confianza al 95% incluye el 1 (sin efecto del tratamiento), hay ms de un 5% de pro babilidades de que la diferencia observada ocurra por azar y el resultado no es estadsticamente significativo en el nivel aceptado por convencin. Obsrvese tambin que la escala de los cocientes de posibilidades es logartmica.

Fig. 5.15 Grfico de un cociente de posibilidades del efecto de la posicin rodilla-pecho en los partos de presentacin no ceflica.

Una estimacin puntual a la izquierda de la lnea indica un efecto beneficioso del tratamiento y a la derecha, un efecto adverso.

Metaanlisis
Los errores de tipo 2 se minimizan con estudios de un tamao muy grande que, por desgracia, son difciles y caros de realizar. Una solucin es combinar los resultados de estudios de pequeo y mediano tamao. No vamos a hacer referencia ahora a los

parmetros estadsticos, pero los resultados se pueden presentar de una forma convencional como los cocientes de posibilidades de cada estudio por separado. Debajo de ellos se traza un CPtpico y el IC para todos los estudios combinados. A continuacin, vemos cuatro ejemplos contrapuestos:

Ejemplo 1: Posicin rodillas-pecho en la presentacin de nalgas

Otros dos grupos de investigadores han realizado estudios aleatorizados sobre el tratamiento postural para facilitar la versin espontnea de los nios en presentacin de nalgas (v. cuadro 5.6). En ninguno de ellos se demostr un efecto significativo, pero el metaanlisis nos permite comprobar si hubo un efecto significativo global. Podemos ver que en todos los estudios se demuestra una pequea reduccin de la presentacin no ceflica en el parto, pero como el cociente de posibilidades tpico todava incluye el 1, no se alcanzan los niveles de significacin convencionales. Es necesario efectuar ms estudios, ya que el lmite inferior del IC al 95% incluye un CPde 0,4 y tal reduccin en la presentacin no ceflica sera muy importante desde el punto de vista clnico. Conclusiones Es muy importante continuar con esta investigacin.

Ejemplo 2: Corticoides para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria

Este grfico de metaanlisis es uno de los clsicos en obstetricia (fig. 5.16). En el primer estudio de todos los efectuados se demostr la eficacia de los corticoides. Por desgracia, a ese estudio le sigui una serie de pequeos estudios, muchos de los cuales no pudieron alcanzar niveles de significacin convencionales, por lo que muchos lectores asumieron, por error, que la eficacia del tratamiento esteroide era controvertida. Slo cuando se publicaron grficos como ste qued claro que los resultados aparentemente conflictivos eran, simplemente, un efecto causado por los estudios pequeos. Conclusiones En la actualidad todos los autores reconocen la eficacia de los corticoides en la prevencin del sndrome de dificultad respiratoria entre los recin nacidos prematuros.

Ejemplo 3: Estimulacin nerviosa electrnica transcutnea

La estimulacin nerviosa electrnica transcutnea (TENS) es un mtodo no farmacolgico utilizado para el alivio del dolor en el

parto. Para ello, se coloca una placa de metal flexible en la regin lumbar de la madre mediante una correa y se hacen pasar impulsos de corriente elctrica. Es probable que haya un efecto placebo, por lo que se han diseado mejores ensayos para utilizar una placa falsa en el grupo de mujeres control. El metaanlisis de estos estudios indica que el TENS incrementa la tasa de dolor intenso (fig. 5.17). Sin embargo, en la grfica queda claro que en algunos estudios se han conseguido resultados contradictorios.

Fig. 5.16 Efecto de los corticoides antes del parto prematuro en el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido.

Fig. 5.17 Efecto de la estimulacin nerviosa transcutnea (TENS) durante el parto sobre el dolor intenso.

Fig. 5.18 Efecto de los antibiticos profilcticos en la prevencin de la infeccin de herida materna en la cesrea.

Conclusiones Aunque parte de la diferencia pueda ser efecto del azar, es probable que valga la pena efectuar ms investigaciones. (Obsrvese que, a pesar de la eficacia

aparente de la TENS, es una tcnica que goza de gran aceptacin entre las pacientes [v. cap. 46].)

Ejemplo 4: Antibiticos profilcticos en la cesrea

El mensaje del grfico que se muestra en la figura 5.18 es, ante todo, que el uso profilctico de antibiticos produce una reduccin eficaz de la infeccin de la herida. Tambin muestra que ya se han realizado demasiados estudios. Conclusiones No es necesario efectuar ms investigaciones. Los investigadores deberan abordar otras cuestiones.

Puntos fundamentales
En la actualidad las comparaciones aleatorizadas se consideran la forma cientficamente ms rigurosa de comparar intervenciones entre s. Los autores del presente libro creen que no se debe introducir un tratamiento nuevo sin evaluarse primero en estudios clnicos aleatorizados. Puede hacerse una excepcin en las intervenciones cuyo efecto es tan espectacular que el beneficio es evidente, por ejemplo, en el caso de la insulina para la diabetes o con la profilaxis con antiD para prevenir la inmunizacin por Rh. Qu pasa con los tratamientos que ya se estn utilizando? Se har todo lo posible para realizar estudios controlados aleatorizados para su evaluacin. Si son eficaces debern usarse, a menos que haya una buena razn para lo contrario. Si son ineficaces debern abandonarse. La especialidad de la obstetricia est particularmente bien situada para dirigir los tratamientos que utiliza en ese camino racional, ya que se han recopilado todos los estudios controlados aleatorizados y la National Perinatal Epidemiology Unit de Oxford ha publicado y actualizado peridicamente los metaanlisis de muchas intervenciones.

6 Embriognesis humana Introduccin

En la prctica obsttrica es frecuente contar 280 das (40semanas) desde el primer da del ltimo perodo menstrual (FUR) para estimar la fecha del parto de un embarazo a trmino. Este perodo tambin se ha convertido en una descripcin cmoda, pero inexacta, del nmero de semanas de embarazo. sta es una fuente evidente de confusin, ya que los embrilogos se refieren al

nmero de das de gestacin (DG), es decir, los das transcurridos desde la fecundacin, cuando hablan del inicio del desarrollo humano. Como la concepcin requiere que los gametos masculinos y femeninos se encuentren en el mismo lugar (la ampolla de la trompa de Falopio) y en elmismo momento (unas horas despus de la ovulacin y en los 6 das siguientes a las relaciones sexuales), puede hablarse aproximadamente de: Catorce das despus del primer da de la FUR, es decir, ms o menos el da de la ovulacin en mujeres que tienen un ciclo regular de 28 das (pg. 123). El da de la ovulacin, juzgado por el cambio en la temperatura basal corporal, la concentracin de hormona luteinizante (LH) en suero o la relacin entre estrgenos y progesterona. Seis das antes del incremento rpido de las concentraciones de la gonadotropina corinica que se asocia con la implantacin del embrin. En la mayora de los embarazos slo puede disponerse del primero de estos datos, por lo que un embarazo de 8 semanas implica 42 DG.

Nomenclatura
La embriologa tiene una historia larga y distinguida y, por tanto, ha evolucionado con una nomenclatura densa de origen clsico. Los intentos de normalizacin a menudo han terminado en que una estructura similar tenga al menos dos nombres diferentes (p. ej., saco vitelino y vescula umbilical; arcos branquiales y farngeos) y/o que la misma estructura tenga un nombre distinto en diferentes etapas de desarrollo (p. ej., alantoides uraco ligamento umbilical medial). Esta complejidad puede llegar a ser descorazonadora, por lo que slo se usarn los trminos ms actualizados y se relacionarn con los tejidos maduros siempre que sea posible. Se destacarn algunas estructuras transitorias que son importantes para entender las malformaciones. Para comenzar, hablaremos de la parte ms evidente de la nomenclatura, el lmite entre la vida embrionaria y la vida fetal se sita alrededor del DG 56 (es decir, aproximadamente 10 semanas despus de la FUR). Se trata de un lmite arbitrario pero til, que se basa en el hecho deque el 90% de las estructuras del adulto se puede reconocer en esta etapa. Uno de los conceptos ms importantes de la embriognesis es el establecimiento de los tres ejes embrionarios principales: 1) rostrocaudal, 2) dorsoventral y 3) izquierdoderecho (cuadro 6.1, fig. 6.1).

Cuadro 6.1

FORMACIN DEL EJE

La formacin del eje es el proceso de determinacin, en el interior de un embrin inicial aparentemente no diferenciado, del

extremo que ser la cabeza y del que ser la cola (eje rostrocaudal), de lo que ser la parte delantera y lo que ser la espalda (eje dorsoventral) y del lado en que se formar el bucle del corazn (eje izquierdaderecha) (fig. 6.1). Es muy probable que gran parte de esta informacin, si no toda, est codificada por los gradientes de ARN y protenas que hay en el citoplasma del vulo fertilizado. La naturaleza de estas seales en los embriones humanos no se conoce con detalle. Desde el punto de vista mdico, es probable que la imposibilidad para formar el eje rostrocaudal o el eje dorsoventral sea causa de muerte precoz del embrin. Sin embargo, la reversin completa del eje izquierdaderecha (situs inversus) es una situacin poco frecuente, aunque a menudo asintomtica, que en los adultos sanos suele detectarse de forma fortuita. Hay una situacin gentica particular en la que el situs inversus se asocia con infecciones respiratorias recurrentes causadas por la existencia de cilios respiratorios anmalos (sndrome de Kartagener). El conocimiento de las bases de esta afeccin ha proporcionado una clave fundamental para entender el mecanismo por el que se forma el eje izquierdaderecha. El ndulo primitivo es una regin especializada que aparece en el extremo caudal de la estra primitiva revestida por clulas ciliadas cuya funcin consiste en barrer las molculas de sealizacin segregadas hacia un lado del embrin que, de esta manera, da comienzo a una cascada de trascripcin que establece la asimetra izquierdaderecha.

Fig. 6.1 Ejes embrionarios rostral-caudal, dorsal-ventral e izquierda-derecha.

De la fecundacin a la implantacin (DG 06)

La fecundacin in vitro ha permitido aumentar mucho nuestros conocimientos sobre los acontecimientos celulares y moleculares iniciales de la embriognesis humana (fig. 6.2). Tristemente para el ego masculino, el espermatozoide tiene slo tres funciones esenciales en la embriognesis: 1. Estimular un cambio en la zona pelcida que impida que otro espermatozoide entre en la clula.

2. Liberar el genoma haploide con la huella paterna (v. cuadro 6.2) para restablecer el nmero diploide de cromosomas. 3. Estimular la segunda divisin meitica del vulo con la consiguiente produccin del segundo cuerpo polar. Al contrario de lo que sucede con el espermatozoide, el vulo es una clula compleja que tiene muchos subcompartimentos, cada uno de ellos con un papel fundamental. Al nivel ms bsico, el vulo transporta el genoma haploide con la huella materna (cuadro 6.2). Tambin determina la orientacin de al menos uno de los ejes en el embrin inicial (cuadro 6.1) y proporciona todo los requerimientos para la sntesis de ARN y de protenas hasta que el genoma embrionario llega a ser transcripcionalmente activo 23 das despus de la fecundacin. La primera divisin mittica se produce 36 horas despus de la fecundacin. Las siguientes cuatro mitosis se producen a intervalos de alrededor de 17 horas y dan lugar a una bola de clulas que se denomina blastmero. Despus de la quinta divisin mittica, el blastmero se polariza en forma de esfera con una pared de una monocapa celular (trofoblasto) y una masa celular interna. Esta masa celular interna de este blastocisto contiene las clulas que formarn el propio embrin. Las 128 clulas presentes despus de la sptima divisin mittica todava ocupan el mismo volumen que el vulo fertilizado inicial, es decir, no ha habido crecimiento fsico. El embrin elimina la zona pelcida aproximadamente en este momento, un proceso que se conoce de forma imaginativa como incubacin. En esos primeros 5 das el embrin es transportado por la trompa de Falopio y se queda unido a la pared uterina en torno al sexto da de gestacin.

Fig. 6.2 La fecundacin tiene lugar en la trompa de Falopio.

El embrin se transporta despus por la trompa de Falopio y se implanta en la pared uterina en torno al da 6 de gestacin.

Cuadro 6.2

IMPRONTA GENTICA

Los gametos masculino y femenino contienen 23 cromosomas, una copia de cada cromosoma autosmico (numerados de 1 a 22 en orden de tamao decreciente) y una del cromosoma sexual (X en el vulo y X o Y en el espermatozoide). La secuencia de ADN de cada par de cromosomas es esencialmente idntica, pero la copia que hemos heredado de uno de nuestros progenitores puede funcionar de forma muy diferente de la heredada del otro progenitor. Por ejemplo, el brazo corto del cromosoma 11 contiene el gen del factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 2 (IGF2). Aunque hay dos copias del IGF2 en cada clula, slo una est activa en algn momento y se encuentra siempre en el cromosoma 11 heredado del padre. Este IGF2 produce una protena que promueve el crecimiento fetal (el motor masculino) pero est silente en la copia materna (el motor femenino). Es probable que este mecanismo se hubiera desarrollado para conseguir el equilibrio entre la ventaja que tiene el varn de tener una gran descendencia en el nacimiento frente al riesgo de la madre de dar a luz a tanta descendencia. La activacin gnica diferencial es el resultado de silenciar una de las copias de un gen mediante modificaciones covalentes tanto del ADN (metilacin) como de las protenas histonas (acetilacin) que estn unidas ntimamente a la molcula bicatenrica de ADN. Estas modificaciones especficas en cada progenitor se conocen como el sellado genmico. El sndrome de Beckwithwiedemann se debe a mutaciones genticas especficas que dan lugar a un feto con dos copias activas del

IGF2, de modo que es un nio grande para su edad gestacional y propenso a presentar tumores, en particular al tumor de Wilms. Se conocen otros ejemplos de mutaciones de la impronta genmica.

Implantacin y formacin de las capas germinales (DG 718)

En el momento de la implantacin, el trofoblasto se entierra a s mismo en el endometrio. De esta manera, el embrin tiene acceso a la circulacin materna y se comporta como un organismo parsito eficiente, lo que activa un perodo muy rpido de crecimiento. La masa celular interna comienza a diferenciarse y el embrin adopta el aspecto de un disco formado por dos capas de clulas de morfologa diferente: el epiblasto (regin dorsal) y el hipoblasto (regin ventral, fig. 6.3a). Este es el primer signo real de la polaridad embrionaria. En esta etapa la cavidad embrionaria de mayor tamao es la vescula umbilical que est revestida por clulas del hipoblasto. La cavidad amnitica comienza a formarse en el DG 9 y est revestida con clulas del epiblasto.

Fig. 6.3 Formacin de las capas germinales.

a) La masa de clulas interna toma el aspecto de un disco formado por dos capas de clulas de distinta morfologa: el epiblasto (la regin dorsal) y el hipoblasto (la regin ventral). b) La gastrulacin describe el proceso por el que las clulas epiblsticas del disco migran hacia un surco que aparece en el extremo caudal del mismo que se conoce como estra primitiva, a la que atraviesan para formar el endodermo embrionario. En torno al da 16, el disco embrionario adopta una forma ovalada y aparece un segundo eje (rostrocaudal o eje cabezacola), proceso que se acompaa de otro conocido como gastrulacin, en el que las clulas epiblsticas migran hacia un surco que aparece en el extremo caudal del disco, conocido como estra primitiva (fig.

6.3b). Las clulas migratorias atraviesan la estra primitiva y forman un nuevo compartimento embrionario o capa germinal que se denomina mesodermo. En este momento, el epiblasto dorsal cambia de denominacin y se convierte en el ectodermo embrionario, y la regin hipoblstica se conoce como endodermo embrionario. En este momento el embrin tiene tres capas unidas en la zona ventral por la vescula umbilical y en la dorsal por la cavidad amnitica.

Organognesis (DG 2056+)

Para describir con detalle la organognesis hara falta un tratado completo, aunque en esta obra es necesario que las descripciones sean breves. Para simplificar el tema, la organognesis se divide en cinco reas principales: 1. 2. 3. 4. 5. Tubo neural y cerebro. Tubo intestinal y derivados. Corazn e hgado. Cara. Extremidades y msculo esqueltico.

Tubo neural y cerebro

La formacin del tubo neural y del cerebro primitivo es el primer signo de organognesis. Comienza en el DG 19 cuando se forma un surco en la lnea media en la superficie ectodrmica dorsal, en posicin rostral a la estra primitiva, que est inducido por clulas mesodrmicas especializadas de la lnea media en una zona que se conoce como notocorda (fig. 6.4). Acada lado de este surco se forman dos estructuras pares importantes: Los pliegues neurales. Los somitas.

Los pliegues neurales crecen con rapidez y comienzan a fusionarse a travs de la lnea media en la regin cervical para formar el tubo neural en el DG 22. En este mismo perodo de tiempo, las condensaciones segmentarias de mesodermo (somitas) comienzan a formar bloques de tejidos a ambos lados de la lnea media (mesodermo paraaxial). Cada 6,6 horas aparecen nuevos pares de dichos somitas en direccin rostrocaudal. Estas estructuras son fundamentales para establecer el diseo del cuerpo del adulto y su formacin se ha estudiado con gran detalle como el paradigma de formacin de un patrn de segmentacin repetida (metamrica) en la embriognesis (cuadro 6.3).

La fusin del tubo neural evoluciona con rapidez en ambas direcciones, rostral y caudal. Este tubo, aparentemente sencillo, dar lugar a todo el sistema nervioso central (SNC). En ambos extremos del embrin, el tubo neural se mantiene abierto durante un breve perodo de tiempo, y estas aperturas se conocen como neuroporos rostral y caudal. El primero se cierra en el DG 23, los fallos que se producen durante este proceso dan lugar a una de las malformaciones ms graves que pueden aparecer en el ser humano, la anencefalia (pg. 343). El neuroporo caudal es la ltima parte del tubo neural que se cierra, lo hace el DG26 y un fallo en su cierre provoca la aparicin de la espina bfida (pg. 344).

Fig. 6.4 Formacin del tubo neural.

Comienza con la aparicin de un surco en la lnea media de la superficie ectodrmica dorsal, inducida por una hilera de clulas mesodrmicas especializadas en la lnea media que se conocen como el proceso de la notocorda. Este pliegue se fusiona en la lnea media en la regin cervical para formar el tubo neural. El cierre incorrecto de este tubo cranealmente da lugar a una anencefalia y el cierre caudal incorrecto provoca la espina bfida.

Cuadro 6.3 FORMACIN DEL PATRN

La formacin del patrn es un proceso fascinante en el embrin por el cual se determina la distribucin futura de un grupo de clulas antes de que se haya producido ningn cambio morfolgico. Se sabe que este proceso se produce por la activacin de grupos especficos de factores de trascripcin que, a su vez, es una respuesta a una combinacin de

gradientes de molculas de sealizacin dentro del embrin. El ejemplo mejor conocido es la combinacin de activacin del gen Hox, que predice y determina la formacin de somitas individuales a lo largo del eje rostrocaudal (fig. 6.5). Sin embargo, los mismos genes Hox tambin actan en la formacin del diseo de los esbozos de las extremidades y slo son una de la serie de clases distintas de factores de trascripcin que son fundamentales para la formacin del patrn. Es muy probable que los defectos en estos procesos de patronado sean la causa de muchos tipos de malformaciones. Por ejemplo, las mutaciones de un factor de trascripcin importante, el PAX6, dan lugar al fracaso de la formacin del iris (aniridia; fig. 6.6a), mientras que las mutaciones del gen relacionado PAX9 provocan la ausencia de un diente determinado (hipodoncia). Como los mismos genes estn implicados en partes distintas del feto, un defecto gnico puede producir anomalas en lugares diferentes que, en algunos casos, explicaran por qu algunos sndromes muestran una combinacin determinada de malformaciones. Otras combinaciones de malformaciones pueden explicarse por la cercana de determinados genes en un cromosoma dado y la delecin de un segmento particular implica la prdida de ambos genes, por ejemplo el gen PAX6 de la aniridia mencionado antes y el gen supresor del tumor de Wilms Wtl, por lo general ambos situados muy cerca uno del otro en el cromosoma 11. La mitad rostral del tubo neural es ms compleja y forma el cerebro futuro. La parte caudal da lugar a la mdula espinal. Al igual que sucede en muchas otras estructuras embrionarias, la formacin del SNC se explica como el desarrollo del tubo que se segmenta a lo largo de su eje longitudinal, donde cada uno de los segmentos lineales sufre un proceso de crecimiento subsegmentario complejo y diferenciacin que da lugar a la forma final del adulto.

Fig. 6.5 Formacin de somitas.

La activacin del gen Hox determina la formacin de cada somita a lo largo del eje rostrocaudal. Los mismos genes tambin participan en el establecimiento del patrn de los esbozos de las extremidades. El da 26, el SNC es un tubo con cuatro segmentos principales: 1. 2. 3. 4. Encfalo anterior: prosencfalo. Encfalo medio: mesencfalo. Encfalo posterior: rombencfalo. Mdula espinal.

Fig. 6.6 Aniridia.

La cuenca ocular est vaca.

El prosencfalo
Al principio, el prosencfalo se subdivide en tres segmentos. El ms rostral es el telencfalo medio, despus aparecen los compartimentos D1 y D2 del diencfalo. Los tres segmentos rodean el futuro tercer ventrculo (fig. 6.7). El compartimento D1 dar lugar a las evaginaciones pticas bilaterales en torno al da 28 (v. el apartado de la Cara ms adelante) y el D2 formar el tlamo, el hipotlamo, la glndula pineal y parte de la hipfisis (neurohipfisis). El telencfalo medio se forma como una especie de protrusin rostral al tercer ventrculo. En torno al da 32 aparece una cresta en la lnea media que separa los dos hemisferios cerebrales futuros. Si esto no se produce aparecer una malformacin conocida como holoprosencefalia (fig. 6.8). El desarrollo posterior de las estructuras telenceflicas es muy complejo y gran parte de l se produce durante la vida fetal y posnatal, y no durante la embriognesis. Adems de los hemisferios cerebrales, el telencfalo da lugar a los ncleos caudado y lentiforme (que derivan del cuerpo estriado) y a las conexiones existentes entre los hemisferios derivados de la lmina terminal (comisura anterior, comisura del hipocampo y cuerpo calloso).

Fig. 6.7

Desarrollo del SNC.

a) El da 26, el SNC es un tubo compuesto por cuatro segmentos principales: prosencfalo, mesencfalo, rombencfalo y mdula espinal. b-e) Cambios morfolgicos en b,c) durante las semanas 7 y d,e) 8.

Fig. 6.8 La holoprosencefalia se produce cuando fracasa la divisin entre los dos hemisferios cerebrales futuros.

La afeccin conlleva un deterioro cerebral profundo.

El mesencfalo
El mesencfalo es menos complicado que el prosencfalo. Se segmenta en sentido dorsal para formar los colculos superior e inferior (con las funciones de integracin de las seales visuales y auditivas, respectivamente) y en sentido ventral para formar el tegmento (ncleos oculomotores de los pares craneales III y IV). Con ello se tipifica un patrn general dentro del tubo neural en el que la sustancia gris dorsal tiene una funcin sensorial y la sustancia gris ventral tiene una funcin motora. Ms adelante en el desarrollo, los pedculos cerebrales ocupan una proporcin significativa del mesencfalo.

El rombencfalo
El rombencfalo sufre una importante segmentacin en ocho regiones que se conocen como rombmeros, cuya funcin exacta no est clara, aunque parece que est relacionada con la formacin de los componentes motores de los pares craneales V, VII, IX y X. Ms rostralmente, el rombencfalo forma la protuberancia y el cerebelo. Al igual que los hemisferios cerebrales, el cerebelo contina desarrollndose durante toda la vida intrauterina.

La mdula espinal
La propia mdula espinal no est segmentada en el eje rostrocaudal. Los somitas adyacentes dan lugar al patrn repetido de las races nerviosas espinales que se encuentra en la vida adulta. La mdula sigue un patrn en el eje dorsoventral y mantiene el dorsal/sensorial y el ventral/motor para las funciones de la sustancia gris que se han mencionado antes.

Tubo intestinal y sus derivados

En un principio, el intestino primitivo slo consiste en una concavidad dentro del embrin que est recubierta de endodermo embrionario y est conectado directamente con la vescula umbilical (fig. 6.9). Amedida que avanza el desarrollo, el intestino se convierte en un tubo con un papel fundamental en el desarrollo de muchos rganos. En orden rostrocaudal, los rganos ms importantes son: Las glndulas tiroides e hipfisis. Los pulmones. El pncreas.

 Las vas biliares y la vescula biliar (que se exponen en la seccin de corazn e hgado, ms adelante). El aparato urogenital.

Con la excepcin de este ltimo, todas las estructuras surgen como invaginaciones de la lnea media del endodermo del tubo intestinal hacia el mesodermo subyacente. El tubo intestinal, como el tubo neural, sigue un patrn estricto a lo largo del eje longitudinal con un desarrollo subsegmentario complejo. Tambin, al igual que el tubo neural, la morfognesis se desarrolla ampliamente en una secuencia temporal en direccin rostrocaudal.

Tiroides e hipfisis
La lengua se desarrolla a partir de un esbozo de tejido que aparece en la pared ventral del tubo intestinal. En posicin caudal a ella, a partir del da 20 aparece el primordio tiroideo en forma de una invaginacin ventral de la lnea media del endodermo, cuya base se hipertrofia y se diferencia para formar la propia glndula tiroides que en el DG 40 ya ha descendido y se encuentra entre el segundo y tercer cartlagos traqueales. En las descripciones morfognicas se usan a menudo trminos como descendido, para referirse al crecimiento diferenciado del tejido circundante y no a una excavacin activa de la estructura. Por lo general, el tallo de la invaginacin (el conducto tirogloso) involuciona, excepto una pequea porcin de la base de la lengua que se conoce como orificio ciego. Los restos de los conductos tiroglosos pueden persistir en forma de tejido tiroideo ectpico y quistes tiroglosos.

Fig. 6.9

Formacin del intestino.

Inicialmente el intestino primitivo slo consta de una concavidad dentro del embrin recubierta de endodermo embrionario, con una gran conexin directa con la vescula umbilical. A media que avanza el desarrollo, el intestino se convierte en un tubo que tiene el papel fundamental de desarrollar el tubo digestivo, las glndulas tiroides e hipfisis, los pulmones, el pncreas, las vas biliares y la vescula biliar y el aparato urogenital. La hipfisis se forma por la unin de dos invaginaciones diferentes, una procedente de la pared dorsal del tubo intestinal rostral (bolsa de Rathke) y otra desde el suelo del diencfalo. El cambio neoplsico del tallo de la primera da lugar a un craneofaringioma, un tumor poco frecuente secretor de hormonas.

Los pulmones
El divertculo respiratorio se ve por primera vez como una invaginacin de la pared ventral del tubo intestinal en el DG 26,

para despus alargarse de forma que la trquea queda inmediatamente ventral al esfago. El desarrollo de ambas estructuras est muy relacionado y los problemas de su desarrollo desembocan en la formacin de fstulas traqueoesofgicas o atresia esofgica. El desarrollo de las vas respiratorias contina como un proceso conocido como morfognesis ramificadora, durante la cual se bifurcan las estructuras de tipo tubular que se van invaginando a intervalos regulares. Los episodios iniciales de ramificacin muestran signos de una asimetra izquierdaderecha evidente en la vida del adulto (fig. 6.10).

El pncreas
El pncreas se desarrolla a modo de invaginaciones independientes dorsales y ventrales en el tubo intestinal, en posicin caudal al estmago en desarrollo. El pncreas ventral se desarrolla en la misma regin que los conductos hepticos y la vescula biliar (v. ms adelante) y sus sistemas ductales estn conectados entre s. El pncreas dorsal es mayor y sus conductos drenan directamente al duodeno. En algn momento despus del DG 42 el pncreas dorsal y ventral se fusionan y sus conductos se anastomosan.

El aparato urogenital
El desarrollo de los aparatos renal, genital y anorrectal est muy relacionado. El rin primitivo par (mesonefros) procede del mesodermo intermedio a ambos lados del tubo intestinal y est conectado a una regin especializada de la lnea media en el intestino caudal (la cloaca) a travs de conductos mesonfricos que siguen un patrn metamrico (de Wolff). El extremo caudal del conducto mesonfrico, que se denomina esbozo ureteral, induce la formacin del rin maduro en el mesnquima circundante (metanefros) (fig. 6.11). El fracaso de este proceso da lugar a la agenesia renal. La gnada primitiva se desarrolla en el extremo rostral del conducto mesonfrico, a la altura del estmago. En el DG 46 se forma un segundo sistema de conductos pares, el paramesonefros (de Mller) en paralelo al conducto mesonfrico. En el embrin masculino una cascada gnica iniciada por la protena SRYindica la conversin de la gnada primitiva en testculo y elconducto mesonfrico forma el conducto deferente y el conducto paramesonfrico involuciona; por el contrario, en el embrin femenino la gnada primitiva se convierteen el ovario, el conducto mesonfrico involuciona y los conductos paramesonfricos forman las trompas de Falopio, el tero y la parte superior de la vagina. Este desarrollo sexualmente dimrfico se produce al final de la embriognesis y al comienzo de la vida fetal, y el anlisis molecular de este sistema ha sido muy til para entender los

estados intersexuales (cap. 10). El mesonefros involuciona en ambos sexos.

Fig. 6.10

Desarrollo de los pulmones.

a) Imagen lateral de la faringe que muestra el divertculo respiratorio. b-f) Imagen anterior: b) a los 28 das; c) a los 32 das; d) a los 33 das; e) al final de la quinta semana; f) al comienzo de la sptima semana.

Fig. 6.11 Desarrollo del aparato urogenital.

En el DG 46 se forma un sistema de conductos pares, el paramesonefros (de Mller), en paralelo al conducto mesonfrico. En el embrin masculino se produce una cascada de activacin gnica iniciada por la protena SRY, tras lo cual la gnada primitiva se convierte en los testculos y el conducto mesonfrico forma los conductos deferentes; el conducto paramesonfrico involuciona. En el embrin femenino, la gnada primitiva se convierte en el ovario, el conducto mesonfrico involuciona y los conductos paramesonfricos forman las trompas de Falopio, el tero y la parte superior de la vagina. La cloaca se separa en sentido dorsal para formar el recto y ventralmente para formar la vejiga, la uretra y la parte inferior

de la vagina. Los genitales externos se desarrollan a partir de tumefacciones de la superficie ectodrmica del embrin: el tubrculo genital de la lnea media forma el pene y el cltoris, el pliegue genital paramedial forma parte de la uretra peneana y los labios menores y las tumefacciones genitales laterales pares el escroto y los labios mayores. El desarrollo de los genitales externos es un fenmeno tardo y por lo general una persona no experta tiene dificultades para identificar de forma correcta el sexo de un feto en esta etapa de la gestacin slo por su morfologa externa.

Corazn e hgado
El corazn y el hgado derivan de una condensacin de mesnquima que se forma en torno al da 20 en la parte ms rostral del embrin, entre el prosencfalo y el endodermo. Este mesnquima forma el tubo del corazn, que presenta un crecimiento regional muy especializado en los 2 das siguientes hasta convertirse en un asa asimtrica. Este plegamiento cardaco es el primer signo de la existencia de un eje izquierdo en el embrin. El tubo cardaco (como el tubo neural y el intestinal) est muy organizado a lo largo de su eje longitudinal para formar, en direccin caudorrostral, las aurculas, el ventrculo izquierdo, el ventrculo derecho y la regin troncoconal. El crecimiento subsegmentario del tubo cardaco contina hasta que se pueden reconocer las cuatro cmaras, pero conserva una conexin comn (fig. 6.12). La separacin de las cmaras y la formacin de las vlvulas AV dependen de la fusin de las crestas de tejido que se encuentran dentro del corazn (los cojinetes endocrdicos). El fracaso de este proceso da lugar a una malformacin cardaca que suele presentarse con el sndrome de Down, un defecto del canal AV. En esta etapa la aorta consiste en una raz ventral que alimenta cuatro vasos pares (los arcos articos) que a su vez nutren los arcos farngeos de crecimiento rpido (v.ms adelante). La combinacin de la regresin y el crecimiento diferencial de estos arcos termina por moldear la aorta torcica madura. Por ejemplo, el lado derecho del cuarto arco se convierte en la arteria subclavia derecha mientras que el lado izquierdo forma el cayado artico. El primer signo de formacin del hgado se aprecia el da 22 en forma de una condensacin de mesnquima en la regin cardaca que recubre una regin engrosada del endodermo intestinal (la placa heptica). El sistema de conductos hepticos y la vescula biliar derivan de una invaginacin de la placa heptica, mientras que los hepatocitos tienen un origen mesenquimal.

Fig. 6.12

Desarrollo del corazn.

El asa cardaca primaria forma, en direccin caudorrostral, las aurculas, el ventrculo izquierdo, el ventrculo derecho y la regin troncoconal. El crecimiento del tubo cardaco contina hasta que se pueden reconocer las cmaras.

Cara

La cara se desarrolla alrededor de la cavidad oral primitiva en el extremo rostral del tubo intestinal. Los principales pasos morfognicos implican la formacin de: Las placodas sensoriales pares. Los procesos faciales.

Fig. 6.13

Desarrollo del ojo.

a) La placoda del cristalino que se invagina queda separada del ectodermo de la superficie. b,c) La retina se forma a partir de una excrecencia del prosencfalo (la copa ptica).

Placodas sensoriales pares

Las placodas tica, nasal y ptica se definen como engrosamientos del ectodermo de la superficie. La placoda tica es la primera en aparecer el DG 20 en la pared lateral del rombencfalo y se invagina de forma gradual para convertirse en el quiste tico y despus sufre una morfognesis compleja que da lugar a los canales semicirculares y la cclea. El odo externo se desarrolla partir de unos montculos de tejido (montculos auriculares) que se encuentran en el primero y segundo arcos farngeos (v. ms adelante), mientras que el odo medio procede del tejido situado entre esos arcos. La placoda nasal aparece por primera vez en el proceso frontonasal en torno al DG 30 y su invaginacin forma las vas areas nasales. La formacin de la placoda ptica se induce alrededor del DG 28 mediante seales que emanan de una evaginacin ptica bilateral (tallos pticos) que surgen del diencfalo. La placoda ptica se invagina y forma la vescula ptica que, al final, se convertir en el cristalino del ojo (figs. 6.13 y 6.14). El extremo en forma de copa del tallo ptico se convierte en la retina nerviosa y el propio tallo da lugar al nervio ptico. El fracaso de cualquier parte de este proceso dar lugar a una anoftalmia.

Procesos faciales
En torno al DG 22 aparecen unos tubos de tejido pares en posicin ventral con respecto al rombencfalo. Estos arcos farngeos desempean un papel fundamental como base en la morfognesis de la cabeza y el cuello. Por lo general en el embrin slo hay tres arcos farngeos visibles, y entre las clulas que los forman se encuentra un nmero considerable procedente de la cresta neural (cuadro 6.4). El primer arco farngeo es el ms importante para el desarrollo de la cara y durante su crecimiento diferencial adopta la forma de una C cuyo brazo superior forma el proceso maxilar y el brazo inferior el proceso mandibular (fig. 6.14). El labio superior se forma en torno al DG 40 por la fusin de los procesos maxilares con el proceso impar frontonasal en la lnea media. Cuando esta fusin no se produce aparece un labio hendido (leporino) unilateral o bilateral (fig. 6.15a). La parte inferior de la boca se forma por la fusin de los procesos mandibulares en la lnea media y el paladar secundario a partir de crecimientos exofticos de unas plataformas palatales desde el proceso maxilar hacia el interior de la cavidad oral. Inicialmente, estas plataformas crecen hacia abajo al lado de la lengua y despus se elevan para fusionarse en la lnea media. Cuando esto no se produce aparece un paladar hendido (fig. 6.15b).

Fig. 6.14

Desarrollo de la cara.

En torno al DG 22 se forman unos tubos pares de tejido procedente de la cara ventral hacia el rombencfalo, los arcos farngeos. El primer arco adopta una forma de C cuyo brazo superior forma el proceso maxilar y el brazo inferior el proceso mandibular.

Extremidades y msculo esqueltico

En primer lugar se desarrollan las extremidades superiores segn una secuencia de etapas similar a las de las extremidades superiores e inferiores. La formacin de una extremidad comienza con la creacin de una cresta de clulas en la cara lateral de los somitas opuestos del embrin en los DG 810 a 26, aproximadamente. La divisin rpida de las clulas localizadas debajo de esta cresta apical de ectodermo da lugar a los esbozos pares de las extremidades (el esbozo de la extremidad inferior es visible en torno al DG 28), que se van alargando hasta que en torno al DG 33 aparece una placa terminal de la mano. Alrededor del DG 41 se pueden ver los rayos de los dedos, que se forman a continuacin mediante un proceso importante de apoptosis, o muerte celular programada, en los espacios interdigitales (fig. 6.17). Si esto no tiene lugar se produce sindactilia. Las seales moleculares que disean la placa de la mano son una reminiscencia de aqullas que moldearon el tubo neural, adems de otras estructuras en el embrin (cuadro 6.3). Sin este desarrollo se puede producir polidactilia (fig. 6.18).

Fig. 6.15 paladar.

Formacin de los labios y el

a) El labio superior se forma mediante la fusin del proceso maxilar con el proceso impar frontonasal de la lnea media. El fracaso de este proceso da lugar a labio leporino unilateral o bilateral. b) La parte inferior de la boca se forma por la fusin de los procesos mandibulares en la lnea media. El fracaso de este proceso da lugar al paladar hendido.

Cuadro 6.4 CLULAS DE LA CRESTA NEURAL

Las clulas de la cresta neural son las clulas migratorias que se originan en el pliegue neural de la regin dorsal en todo el embrin. Tienen muchas funciones importantes, como es la formacin de las clulas pigmentadas, las clulas gliales entricas y la mdula suprarrenal. Las clulas de la cresta

neural craneal contribuyen a la formacin del esqueleto de la cara, la musculatura y el tracto de salida cardaco. Gran parte del mesnquima de los arcos farngeos tiene su origen en la cresta neural. Existen varias afecciones humanas que son consecuencia de la migracin anmala de estas clulas. Una de las mejor estudiadas es el sndrome de Waardenburg, que se caracteriza por sordera neurosensorial, heterocromasia (ojos de colores diferentes), enfermedad de Hirschsprung y despigmentacin parcheada de la piel (fig. 6.16). La misma afeccin puede deberse a mutaciones producidas en dos factores de trascripcin diferentes, PAX3 y MITF, que parecen ser fundamentales para la supervivencia de las clulas de la cresta neural en el embrin.

Fig. 6.16 Migracin de las clulas de la cresta neural.

Las clulas de la cresta neural tienen muchas funciones importantes, como la formacin de las clulas pigmentadas, las clulas gliales entricas y la mdula suprarrenal. El fracaso de la migracin de estas clulas se asocia a una despigmentacin parcheada de la piel.

Las clulas de los msculos del tronco y las extremidades tambin se disean y migran desde el mesodermo paraaxial de los somitas. Su destino est determinado por su somita de origen. Otros tejidos derivados del mesodermo paraaxial son las vrtebras y la dermis.

Fig. 6.17 Desarrollo de las manos y los pies entre las semanas cuarta y octava.

Fig. 6.18

Dedo adicional (polidactilia).

Se produce por el fracaso del diseo normal de formacin de la placa de la mano.

Punto fundamental

 La embriologa es una asignatura fascinante y puede ser muy til cuando se estudia la anatoma humana normal. Llega a ser fundamental cuando se intenta entender, prevenir o tratar los defectos congnitos.

7 Anatoma plvica en la clnica Introduccin

En la prctica clnica resulta esencial conocer con detalle la anatoma plvica. No slo nos facilita entender el proceso del parto, sino que tambin permite apreciar los mecanismos de la funcin sexual y la reproduccin, y establece un fondo sobre el cual entender las enfermedades ginecolgicas. Las anomalas congnitas se comentan en el captulo 9.

Anatoma obsttrica La pelvis sea

La cintura de huesos que forman el sacro y los dos huesos coxales tiene varias funciones importantes (fig. 7.1). Soporta el peso de la parte superior del cuerpo y transmite la tensin de ello hacia las extremidades inferiores a travs del acetbulo. Adems, proporciona inserciones firmes para los tejidos de soporte del suelo plvico, como los esfnteres del intestino delgado y la vejiga, y forma los mrgenes seos del canal del parto y se acomoda al paso del feto durante el mismo. El canal del parto est rodeado por la pelvis verdadera, es decir, la parte de la cintura sea que queda por debajo del borde plvico, las partes inferiores de los dos huesos coxales y el sacro. Estos huesos se unen en las articulaciones sacroilacas y en la snfisis del pubis por su parte anterior. El borde est delimitado por el promontorio del sacro, las alas del sacro, las lneas ileopectneas y la snfisis.

Fig. 7.1 Pelvis verdadera y pelvis falsa.

La salida de la pelvis est limitada por huesos y ligamentos, como la punta del sacro, los ligamentos sacrotuberosos, las tuberosidades isquiticas y el arco subpbico (que tiene forma normanda redondeada) por la fusin de las ramas de los huesos isquiticos y pbicos. En la postura erguida, el borde de la pelvis est inclinado en un ngulo de 6570 con respecto al eje horizontal. Debido a la curvatura del sacro, el eje de la pelvis (la va de descenso que la cabeza fetal debe seguir durante el parto) tiene forma de una curva en J (fig. 43.4). El cambio de la forma transversal del canal del parto en distintos niveles es importante, sobre todo para entender la mecnica del parto. En principio, el canal puede concebirse como un sector de un cilindro curvado de unos 12 cm de dimetro (fig. 7.2). Las tensiones que impone el soporte del peso en el borde del canal en una mujer normal tienden a aplanar la entrada un poco, lo que reduce el dimetro anteroposterior y aumenta el transverso. En la pelvis inferior, la contrapresin que se ejerce a travs de los cuellos femorales tiende a comprimir la pelvis desde los lados, lo que reduce los dimetros transversos en esta parte de la pelvis (figs. 43.2 y 43.3). En su parte intermedia, frente al tercer segmento sacro, el canal conserva su seccin transversal circular. Con esta figura en mente, los dimetros medios de la pelvis en el borde, en la parte media de la cavidad y en la salida pueden entenderse con facilidad (tabla 7.1). Sin embargo, las distorsiones que se producen con respecto a la seccin transversal circular son pequeas. Por ejemplo, si en un caso de malnutricin o enfermedad sea metablica se produce una alteracin de la consolidacin del hueso, se podr producir una distorsin importante de la forma de la pelvis y es probable que el parto entrae alguna dificultad mecnica (v. pg. 428). Esto se conoce como desproporcin pelvicoceflica. La variabilidad de forma de la seccin transversal de la pelvis

verdadera en distintas alturas, oval transversa en el borde y oval anteroposterior en la salida, determina una de las caractersticas fundamentales del parto, es decir, que la cabeza fetal ovoide entre por el borde con su dimetro mayor (anteroposterior) en posicin transversa u oblicua y despus rote durante el descenso para colocar el dimetro ceflico mayor dentro del dimetro anteroposterior mayor del orificio de salida antes del momento del nacimiento. Esta rotacin es necesaria porque la cabeza del feto humano a trmino tiene un tamao relativamente grande, que refleja la proporcin y el desarrollo del cerebro fetal nicos (fig. 48.1).

Fig. 7.2 El canal del parto se parece a un cilindro curvado.

Tabla 7.1
Nivel

Dimetros plvicos medios

Dimetro

Direccin Tamao Entrada

Anteroposterior 11,5 cm Transverso 13 cm Cavidad Todos los dimetros 12 cm Salida Anteroposterior 12,5 cm Intertuberoso transverso 11 cm Interespinoso 10,5cm En los pases ms prsperos es poco frecuente que se produzca una deformacin plvica marcada. La pelvimetra con rayos X, TC o RM puede medir los dimetros plvicos pero tiene un valor clnico limitado para predecir la probabilidad de xito de un parto vaginal. La dificultad mecnica del parto se valora mediante la observacin estrecha de la progresin de la dilatacin del cuello uterino y el descenso del nio, con exploraciones abdominales y vaginales.

Los rganos plvicos durante embarazo El tero

El tero es un rgano digno de admiracin; compuesto principalmente por msculo liso, el miometrio, aumenta de peso durante el embarazo desde unos 40 a alrededor de 1.000 g a medida que las fibras musculares miometriales sufren hiperplasia e hipertrofia (fig. 7.3). Este rgano proporciona un lugar para la implantacin protegida del huevo fertilizado genticamente extranjero, se acomoda al feto que se desarrolla a medida que crece y, por ltimo, lo expulsa hacia el mundo exterior durante el parto. Si bien el cuerpo del tero est formado por una capa gruesa de msculo liso, el cuello uterino, que se comunica con la parte

alta de la vagina, est formado sobre todo por un tejido colgeno ms denso, que forma un collar rgido para retener al feto en el tero a medida que el miometrio se hipertrofia y distiende. La zona de unin entre el cuerpo y el cuello se conoce como istmo, que es la zona que al final del embarazo y durante el parto se dilata y adelgaza para formar el segmento inferior del tero. Atravs de esta zona ms delgada de la pared uterina se practica la incisin en una cesrea.

Fig. 7.3 El tero y el feto en desarrollo a las 12 semanas de gestacin.

Las arterias uterinas, que son ramas de la divisin anterior de las arterias ilacas internas, siguen una trayectoria tortuosa y espiral en el interior de la pared del tero (fig. 7.4). La inervacin procede de los sistemas simptico y parasimptico, aunque el significado funcional de las vas motoras no se conoce con detalle. Los frmacos que estimulan los receptores alfaadrenrgicos activan el miometrio, mientras que los betaadrenrgicos pueden tener un efecto inhibidor; los frmacos con efectos beta agonistas y alfa antagonistas se han usado para intentar inhibir el parto prematuro (v. pg. 378). Las fibras aferentes del cuello uterino entran en la mdula a travs de los nervios plvicos esplcnicos (parasimpticos) (S2, S3 y S4). Los estmulos dolorosos que se desarrollan durante el parto desde el fondo y el cuerpo del tero viajan a travs del plexo hipogstrico (simptico) y entran en la mdula por los segmentos torcicos inferiores.

El cuello uterino

Al principio del embarazo aumenta su vascularizacin y se ablanda. La secrecin mucosa de las glndulas endocervicales se hace ms espesa y firme, lo que forma una barrera mecnica frente a las infecciones ascendentes. Al final del embarazo el cuello uterino madura, a medida que los mucopolisacridos hidrfilos que ocupan el intersticio entre los haces de colgeno captan lquido se afloja la red densa de fibras del mismo, lo que permite que el cuello uterino se acorte y que su parte superior se expanda.

Otros cambios
Los ligamentos de las articulaciones sacroilacas y de la snfisis se hacen ms flexibles por accin de las hormonas durante el embarazo, como consecuencia de lo cual la cintura plvica tiene ms elasticidad durante el parto. El aumento de movilidad de las articulaciones puede dar lugar a lumbalgia o dolor en la snfisis.

Las vas urinarias en el embarazo

Al principio de la gestacin es habitual que aumente la frecuencia miccional. Amedida que el embarazo avanza los urteres se dilatan, probablemente a causa del efecto relajante de la progesterona sobre la pared de msculo liso, aunque tambin en parte por los efectos mecnicos del tero grvido. Por tanto, las vas urinarias son ms vulnerables a las infecciones ascendentes (pielonefritis aguda) que cuando no existe embarazo.

Fig. 7.4 Irrigacin del tero, las trompas de Falopio y los ovarios (imagen posterior).

El perin

Con este trmino se suele denominar a la zona de piel que queda entre el orificio vaginal y el ano. La musculatura subyacente que se encuentra en la salida de la pelvis y rodea la parte inferior de la vagina y el canal anal es importante para mantener la continencia intestinal y urinaria, y en la respuesta sexual. Entre el tercio inferior de la pared vaginal posterior y el canal anal los msculos se entremezclan para formar un soporte piramidal, el cuerpo perineal (fig. 7.5). Los tejidos de ste a menudo se encuentran demasiado estirados durante la segunda etapa expulsiva del parto y pueden rasgarse cuando sale la cabeza. La lesin de los esfnteres anales puede provocar un deterioro de la continencia anal de heces o flato; una mala cicatrizacin de una episiotoma o un desgarro puede producir cicatrices que provocarn dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales).

Puntos anatmicos para la analgesia obsttrica Bloqueo del nervio pudendo

En obstetricia es importante conocer el nervio pudendo, porque puede bloquearse para reducir al mnimo el dolor durante el parto instrumental y porque su integridad es vital para el soporte muscular de las vsceras y para la funcin de los esfnteres. Estos nervios, que inervan la vulva yel perin, derivan de las races sacras segunda, tercera y cuarta (fig. 46.2). Acada lado, el nervio pasa por detrs del ligamento sacroespinoso, cerca de la punta de la espina isquitica, y vuelve a entrar en la pelvis con los vasos sanguneos pudendos en el canal pudendo. Despus de dar una rama rectal inferior, se divide en nervios perineos y nervios dorsales del cltoris. Las fibras motoras del nervio pudendo inervan el msculo elevador del ano, los msculos perineales superficiales y profundos y el esfnter uretral voluntario, mientras que las sensitivas inervan las zonas centrales de la vulva y el perin. La piel de las zonas perifricas recibe inervacin de ramas de los nervios ilioinguinal, genitofemoral y femorocutneo posterior (fig. 7.6). El nervio pudendo puede bloquearse con la inyeccin de un anestsico local justo por debajo de la punta de la espina isquitica, tal como se describe en la pgina 421.

Bloqueo espinal
La mdula espinal termina a la altura de L1-L2. Una inyeccin espinal a la altura de los espacios L3-L4 producir una analgesia excelente aproximadamente hasta el nivel de la raz nerviosa T10 o por encima, en funcin de la posicin de la paciente y del volumen de anestesia local utilizado.

Bloqueo epidural

El espacio epidural, entre la dura y el periostio y los ligamentos del canal espinal, tiene unos 4 mm de profundidad. La inyeccin epidural de un anestsico local bloquea las races nerviosas espinales a medida que atraviesan ese espacio.

Fig. 7.5 El perin.

Imagen desde debajo de la salida plvica que muestra los msculos entrelazados.

Fig. 7.6 Inervacin de la vulva.

Anatoma ginecolgica El tero

El tero tiene la forma de una pera aplanada y mide 7,5 5,0 2,5 cm. Sus componentes principales son el fondo, los cuernos, el cuerpo y el cuello uterino (fig. 7.7). Forma parte del aparato genital y se encuentra muy cercano a las vas urinarias por delante y a la parte inferior del intestino por detrs. Los tres aparatos mencionados atraviesan el suelo plvico en el hiato entre los dos cinturones que marca el msculo elevador del ano. Desde el punto de vista clnico esta proximidad se traduce en que un problema en uno de los aparatos puede afectar fcilmente al otro (fig. 7.8). La cavidad uterina mide en torno a 6 o 7 cm de largo y forma una hendidura aplanada, con las paredes anterior yposterior casi en contacto. La pared tiene tres capas: endometrio (la ms interna), miometrio y peritoneo (la ms externa).

Endometrio
El endometrio es el revestimiento epitelial de la cavidad. Su superficie consta de una monocapa de clulas ciliadas cilndricas con invaginaciones que forman glndulas secretoras de moco en el interior del estroma celular. Tanto las glndulas como el estroma sufren cambios cclicos que provocan su eliminacin y renovacin cada 28 das aproximadamente. Hay dos capas, una capa funcional superficial que se elimina cada mes, y una capa basal que no se elimina y a partir de la cual se regenera una nueva capa funcional. El epitelio de sta muestra cambios proliferativos activos despus de un perodo menstrual hasta que se produce la ovulacin, cuando las glndulas endometriales sufren cambios secretores. La destruccin permanente de la capa basal dar lugar a amenorrea, hecho que sienta las bases de las tcnicas ablativas para el tratamiento de la menorragia. Los cambios normales de la histologa endometrial durante el ciclo menstrual, que se describen en la pgina 121, estn determinados por el cambio de secrecin de las hormonas esteroideas ovricas. Si el endometrio se expone a una estimulacin estrognica mantenida, tanto exgena como endgena, puede hacerse hiperplsico. En ocasiones la hiperplasia benigna precede a un cambio maligno.

Miometrio

Las fibras musculares lisas de la pared uterina no forman capas diferenciadas. Aunque las fibras ms externas son sobre todo longitudinales, contigua por encima de la musculatura de las trompas uterinas y por debajo de la pared vaginal, la pared uterina est formada en su mayor parte por una malla de hebras espirales entrecruzadas. Cada clula muscular contiene filamentos de actina y miosina, que interaccionan para generar las contracciones. Durante el parto, la propagacin de la excitacin contrctil a travs de la pared uterina se ve facilitada por la formacin de uniones comunicantes entre las clulas musculares adyacentes, de forma que la diseminacin de la excitacin se parece a la de un sincitio.

Fig. 7.7

Corte coronal del tero.

Fig. 7.8 rganos plvicos femeninos: corte sagital.

Peritoneo
La superficie posterior del tero est cubierta por completo por el peritoneo, que desciende por encima del frnix posterior de la vagina hacia el saco de Douglas. En posicin anterior, el peritoneo se refleja desde el tero a una altura mucho mayor sobre la superficie superior de la vejiga.

El cuello uterino
El cuello uterino conecta el tero con la vagina y se proyecta hacia la parte superior de la misma. La cloaca que rodea esta proyeccin est formada por los fondos de saco vaginales lateral, anterior y posterior. El cuello uterino tiene una longitud de unos 2,5 cm de largo; su porcin ms corta, que queda por encima de los fondos de saco, se denomina parte supravaginal. El conducto endocervical es fusiforme entre el orificio externo y el interno. Despus del parto, el orificio externo pierde su forma circular y aparece como una hendidura transversal. El revestimiento epitelial del conducto est formado por una membrana mucosa cilndrica con un borde longitudinal anterior y posterior desde el cual se extienden unos pliegues palmeados superficiales, de donde le viene el nombre de rbol de la vida. Hay muchas glndulas que segregan moco, que se convierten en ms abundante y menos viscoso en el momento de la ovulacin, en la mitad del ciclo. La superficie vaginal del cuello uterino est cubierta por un epitelio escamoso estratificado, similar al que recubre la vagina. Por lo general la unin escamocolumnar (orificio histolgico externo) no se corresponde con el orificio anatmico, sino que puede quedar por encima o

por fuera del mismo. Esta zona de mareas, en la cual migra la unin epitelial segn las distintas etapas de la vida, se denomina zona de transformacin. El flujo y reflujo de la unin escamocolumnar estn influidos por la estimulacin estrognica. En una nia recin nacida, y en particular durante el embarazo, es muy frecuente apreciar el crecimiento hacia el exterior del epitelio cilndrico, y forma una roseta rosa brillante alrededor del orificio externo. Esto se ha denominado errneamente erosin, pero el recubrimiento epitelial, aunque delicado, est intacto. En los casos en los que el cuello uterino ha sufrido una laceracin bilateral profunda durante el parto se tiende a producir una eversin de los labios anterior y posterior resultantes, con lo que queda expuesto el epitelio glandular del canal. Esto se denomina ectropin.

Aspectos clnicos
La zona de transformacin es tpicamente aqulla en la que se producen los cambios precancerosos que se pueden detectar mediante la evaluacin microscpica de un frotis citolgico cervical. Si el conducto de una glndula cervical se obstruye, la glndula se distiende con moco para formar un quiste de retencin (o folculo de Naboth). No es infrecuente la formacin de varios folculos, que proporcionan al cuello un tacto y un aspecto nodular irregular. Por lo general el cuerpo del tero forma un ngulo en direccin antergrada en relacin con el cuello uterino (anteflexin), mientras que ste junto con el tero caen hacia delante desde la parte superior de la vagina (anteversin). En alrededor del 15% de las mujeres el tero descansa hacia atrs sobre el sacro, y se denomina tero en retroversin. En este caso, el orificio cervical mira hacia abajo segn el eje largo de la vagina, y sin formar un ngulo recto. En la mayora de los casos, la retroversin es una variante asintomtica del tero normal. Es especialmente importante distinguir entre retroversin y anteversin antes de introducir una sonda o un instrumento similar en la cavidad uterina para evitar la perforacin de la pared. Despus de la menopausia, el tero y el cuello uterino se atrofian de forma gradual y disminuye la cantidad de moco cervical, as como la de cuello uterino que se proyecta hacia el interior de la vagina. Como el tero se encuentra justo detrs de la vejiga y entre la parte inferior de los urteres, se debe prestar una atencin especial para no daar estas estructuras durante la histerectoma (fig. 7.9). La exploracin del endometrio y de la cavidad uterina puede realizarse con una histeroscopia, mediante la que se pueden ver los orificios tubricos (fig. 7.10). Dado que las paredes anterior y posterior suelen estar en contacto, la cavidad debe inflarse con gas o lquido para obtener una visin adecuada de las superficies.

Inserciones y soportes uterinos

Las estructuras unidas al tero son (fig. 7.11a, b): El ligamento redondo. El ligamento ovrico. El ligamento o pliegue uterosacro.

El ligamento cardinal o ligamento cervical transverso (de Mackenrodt). El ligamento ancho es simplemente un pliegue doble de peritoneo que se extiende en sentido lateral desde el tero hacia la pared plvica lateral. El hilio del ovario surge desde su superficie posterior. La porcin del pliegue lateral que se dirige hacia el ovario y la trompa se conoce como ligamento infundibuloplvico. Entre las lminas de este pliegue quedan los vasos sanguneos uterinos yovricos que forman un asa anastomsica. El ligamento ovrico forma un borde en la hoja posterior del ligamento ancho, desde el cuerno del tero hacia el polo medial del ovario. Durante el desarrollo, es la parte del gubernculo del ovario en continuidad con el ligamento redondo que se curva en direccin anterior desde el cuerno hacia el canal inguinal por donde pasa.Los ligamentos uterosacros se dirigen hacia arriba y hacia atrs desde la cara posterior del cuello uterino hacia la parte lateral de la segunda pieza del sacro. En su parte inferior contienen un msculo simple junto a tejido fibroso y fibras nerviosas autnomas. En su parte superior se reduce hacia los pliegues peritoneales superficiales. Acada lado los ligamentos dividen el saco de Douglas desde la fosa pararrectal.

Fig. 7.9 Ecografa transabdominal de la vejiga, el tero y la vagina.

Los ligamentos principales que soportan los rganos genitales internos son los ligamentos cardinales. El nombre tradicional de ligamentos cervicales transversos es errneo. Los ligamentos cardinales son esencialmente condensaciones densas de tejido conjuntivo que rodean los plexos venoso y nervioso y los vasos arteriales que se extienden desde la pared lateral de la pelvis hacia el aparato genital. En su porcin medial se fusionan firmemente con la fascia que rodea el cuello uterino y la parte superior de la vagina. Pasan hacia arriba y hacia atrs en direccin a los vasos ilacos internos. Estas condensaciones de tejido fibroso y elstico, junto con fibras musculares lisas, a veces se denominan parametrio. Sirven de soporte a la parte superior de la vagina y el cuello uterino, y contribuyen a mantener el ngulo entre el eje de la vagina y el del tero en anteversin. En su parte inferior son una continuacin de la fascia sobre la superficie superior de los msculos elevadores.

Fig. 7.10 Histeroscopia normal de la cavidad endometrial, que muestra ambos orificios tubricos.

El diafragma plvico
Por debajo del nivel de los ligamentos cardinales, los rganos plvicos se apoyan en una plataforma muscular inclinada a cada lado formada por el msculo elevador del ano (fig. 7.12). La disposicin de los haces musculares es comparable con la de la musculatura abdominal. Cerca de la lnea media hay un haz muscular longitudinal, el haz puborrectal (tambin llamado recto abdominal). Lateralmente, las vainas musculares (ileococcgeas e isquiococcgeas) son oblicuas o transversales. Las fibras en posicin ms medial del msculo puborrectal se insertan en la parte superior del cuerpo perineal y las siguientes giran medialmente por detrs de la flexura anorrectal y se insertan en el rafe anococcgeo y la punta del cccix, junto con las fibras ileococcgeas e isquiococcgeas. Por tanto, los tres conductos viscerales alcanzan la superficie corporal a travs de un hiato existente entre los bordes mediales de la musculatura puborrectal y la accin de contrapeso del msculo cuando se contrae los sostiene desde atrs. La inervacin procede del nervio pudendo (S2, S3 y S4). La fascia de la superficie superior del diafragma plvico se mezcla con la parte baja de los ligamentos cardinales, mientras que la fascia de la superficie inferior del elevador del ano forma el techo de la fosa isquiorrectal.

Fig. 7.11

El tero y sus apndices.

a) Esquema de los ligamentos uterinos desde atrs. b) Imagen del tero, de las trompas de Falopio y de los ovarios en histerectoma abdominal. El principal aporte de sangre del tero procede de las arterias uterinas, que son ramas de los vasos ilacos internos (fig. 7.13). Cada una atraviesa medialmente la base del ligamento ancho por encima del urter y asciende a lo largo de la cara lateral del tero para formar un asa anastomsica en el ligamento ancho con la arteria ovrica, por debajo de la trompa uterina (v. fig. 7.4). Las venas uterinas forman un plexo en el parametrio por

debajo de las arterias uterinas, desde donde drenan hacia las venas ilacas internas. El drenaje linftico principal se dirige hacia los ganglios ilacos y obturadores de la pared plvica lateral. La linfa que procede del fondo y los cuernos sigue la va ovrica hacia los ganglios articos, mientras que algunosganglios linfticos del ligamento redondo drenan a los ganglios inguinales (fig. 7.14). El tero recibe la inervacin de nervios simpticos y parasimpticos cuyo significado funcional exacto se desconoce.

Fig. 7.12 Vista superior del diafragma urogenital.

Fig. 7.13 lateral.

Cara lateral de la pared plvica

Fig. 7.14

Drenaje linftico del tero.

Los canales linfticos siguen la irrigacin sangunea.

Anomalas congnitas del tero

La mayor parte del aparato genital femenino se desarrolla a partir de dos conductos paramesonfricos (de Mller), cuyas porciones caudales se aproximan en la lnea media y se fusionan para formar el tero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. Las porciones altas divergentes de los conductos forman las trompas de Falopio. Una anomala congnita puede ser el resultado de: El fracaso de la fusin o una fusin incompleta. El fracaso de la canalizacin. Un desarrollo errneo asimtrico.

Los diagramas de la figura 9.4 (pg. 111) muestran algunas de las anomalas que se pueden encontrar. Es probable que el fracaso de la canalizacin se presente en la pubertad, ya que la hemorragia menstrual no tiene va de escape (pg. 128). La fusin incompleta se asocia a abortos tardos, parto prematuro y presentaciones anmalas. Acausa de su asociacin estrecha durante el desarrollo, la anomala congnita del aparato genital femenino se suele acompaar de alteraciones de las vas urinarias.

La vulva
En general, el trmino vulva se refiere a todos los genitales externos femeninos, es decir, el monte de Venus, los labios mayores y menores, el cltoris y las estructuras que se encuentran dentro del vestbulo, es decir, el meato urinario externo y el himen. El monte de Venus es una almohadilla gruesa de grasa que acolcha la cara anterior de los huesos del pubis. Los labios mayores contienen tejido graso que recubre los bulbos vasculares del vestbulo y los msculos bulboesponjosos. La piel de los labios mayores contiene pelo sexual secundario slo en las superficies laterales, con abundantes glndulas sebceas, sudorparas y apocrinas. Los pliegues de los labios menores tienen un tamao muy variable y pueden quedar anulados por los labios mayores o estar protegidos por ellos. No contienen grasa, pero estn vascularizados y erctiles durante la excitacin sexual; la piel contiene muchas glndulas sebceas. En posicin anterior, los pliegues se bifurcan antes de unirse para formar un capuchn por encima del cltoris y un frenillo a lo largo de su superficie dorsal. En posicin posterior, los labios menores estn unidos por una fina cresta de piel, la comisura posterior. Los labios menores y la comisura posterior forman los lmites del vestbulo. Entre la comisura posterior y la parte posterior del himen hay un pliegue semilunar que se denomina fosita

navicular. El meato uretral queda en el interior del vestbulo, cerca del borde anterior del orificio vaginal. En la parte inferior de la pared posterior de la uretra hay pares de glndulas parauretrales pequeas y secretoras de moco. Estos tbulos rudimentarios son homlogos a las glndulas de la prstata masculina. Si se infectan y se bloquean forman abscesos parauretrales, quistes o incluso un divertculo uretral. Otras dos glndulas secretoras de moco, conocidas como glndulas de Bartolino (o glndulas vestibulares mayores) se sitan a cada lado del orificio vaginal en posicin posterolateral, incluidas en el polo posterior del bulbo vestibular vascular (v.fig. 7.5). Sus conductos se abren cerca de los lmites laterales de la fosita navicular. Las glndulas slo se pueden palpar, y sus orificios slo son visibles en caso de infeccin.

Irrigacin
Las fuentes principales de vascularizacin de la vulva son las ramas de las arterias pudendas internas. Tambin hay ramas procedentes de las arterias pudendas externas superficial y profunda.

Inervacin
La principal inervacin sensitiva de la vulva procede de los nervios pudendos. Las partes perifricas de la piel dela vulva se inervan con filamentos procedentes de los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, y de las ramas perineales de los nervios cutneos posteriores del muslo (v.fig. 7.6). El nervio pudendo aporta fibras motoras a todos los msculos del perin, incluidos los esfnteres voluntarios urinario e intestinal, as como el elevador delano.

Drenaje linftico
La principal va de drenaje se dirige hacia los ganglios inguinales superficiales y contina a travs de los profundos hacia los ganglios ilacos externos. Algunos vasos linfticos de las estructuras ms profundas de la vulva pasan junto con los linfticos vaginales hacia los ganglios ilacos internos.

Las trompas de Falopio

La trompa se extiende a cada lado desde los cuernos uterinos en el borde superior del ligamento ancho durante unos 10 cm. El conjunto de las trompas y los ovarios se suele describir como apndices o anejos uterinos (fig.7.15). La trompa se puede dividir en cuatro partes (fig. 7.16). La parte intersticial (intramural) forma un paso estrecho a travs del grosor del miometrio. El istmo, que se extiende desde el cuerno

durante unos 3 cm, tambin es estrecho. La ampolla es una estructura de pared fina, a modo de bolsa tortuosa; su porcin lateral no tiene ligamento ancho y desciende por debajo de l hacia el ovario. Cerca de su lmite lateral se cierra el orificio abdominal, que se abre de nuevo para formar el infundbulo. Esta expansin a modo de trompeta est rematada a modo de flecos por un anillo de hebras delicadas (o fimbrias), una de las cuales est unida a la superficie del ovario. Las paredes de las trompas contienen capas externas longitudinales e internas circulares de msculo liso. El recubrimiento delicado (endosalpinx), formado por clulas ciliadas cilndricas y clulas secretoras, tiene pliegues longitudinales en el segmento del istmo que cambian hacia un patrn ramificado ms intrincado en la ampolla.

Funcin tubrica
En el momento de la ovulacin, las fimbrias rodean el ovario en la zona en la que se est formando el estigma (oel punto de rotura folicular). Por tanto, lo habitual es que el vulo se libere en el infundbulo (un embudo) y se transporte gracias al peristaltismo tubrico hacia el interior de la ampolla de la trompa, que es donde se produce la fertilizacin. El trnsito del cigoto hacia el lugar de la implantacin en el tero tarda varios das. La esterilizacin se consigue si se ocluyen ambas trompas, preferiblemente en la porcin estrecha del istmo, con clips, suturas, anillos o diatermia. La permeabilidad de las trompas puede comprobarse con la inyeccin de un colorante acuoso (cloruro de metiltioninio, azul de metileno) a travs del cuello uterino y observando por laparoscopia su salida en el orificio abdominal. El contorno de la cavidad uterina y la luz de la trompa pueden demostrarse con un lquido radiopaco durante una histerosalpingografa. cuello uterino y, junto con ste, forma el canal blando del parto. En posicin anterior se encuentra muy cerca de la uretra y la vejiga y en su cara posterior junto al canal anal y al recto. Los tres canales atraviesan el suelo plvico, pasando entre las porciones mediales (puborrectales) de los msculos elevadores del ano.La insercin de estas fibras musculares en el rafe anococcgeo crea una polea detrs del intestino de manera que, en la unin entre la parte inferior del recto y el canal anal se crea un ngulo agudo que se abre cuando el msculo se relaja. Hay otras fibras musculares que se insertan en el cuerpo perineal cerca de su vrtice, lo que crea otro suspensorio similar que forma un ngulo con el eje de la vagina a esa altura. Asu vez, sirve de apoyo a la pared vaginal en la zona del cuello de la vejiga.

La vagina
La vagina, que une las partes externa e interna del aparato genital femenino, tiene una funcin doble: forma el canal coital para permitir el acceso de los espermatozoides al cuello uterino y, junto con ste, forma el canal blando del parto. En posicin anterior se encuentra muy cerca de la uretra y la vejiga y en su cara posterior junto al canal anal y al recto. Los tres canales atraviesan el suelo plvico, pasando entre las porciones mediales (puborrectales) de los msculos elevadores del ano.La insercin de estas fibras musculares en el rafe anococcgeo crea una polea detrs del intestino de manera que, en la unin entre la parte inferior del recto y el canal anal se crea un ngulo agudo que se abre cuando el msculo se relaja. Hay otras fibras musculares que se insertan en el cuerpo perineal cerca de su vrtice, lo que crea otro suspensorio similar que forma un ngulo con el eje de la vagina a esa altura. Asu vez, sirve de apoyo a la pared vaginal en la zona del cuello de la vejiga.

Fig. 7.15 Imagen posterior del tero y del ligamento ancho.

Fig. 7.16 Oviducto, estructura de la capa mucosa.

Por encima y por debajo de este nivel hay algunas diferencias en la anatoma de la vagina. El tercio inferior de la misma est muy protegido por los msculos superficiales y profundos del perin. En esa zona: Se incorpora la uretra en su pared anterior. Se separa del intestino por el cuerpo perineal.

Tiene un aporte rico de sangre arterial desde las ramas de las arterias vaginales y desde los vasos pudendos externos e internos. Los dos tercios superiores de la vagina, por encima del propio elevador: No estn protegidos por msculos, sino que es una zona amplia y distensible. Se encuentra frente a la base de la vejiga en su cara anterior y al recto (y, por encima de l, con el saco de Douglas) en su cara posterior. Se soporta lateralmente y por su cpula por el parametrio (ligamentos cardinal y uterosacro). Durante el acto sexual, las fibras musculares lisas del parametrio elevan la cpula vaginal y el cuello uterino, con lo que se alarga la vagina y se endereza su eje longitudinal.

Estructura vaginal
Las paredes vaginales forman un conducto fibromuscular elstico con una estructura de varias capas. El revestimiento del epitelio escamoso estratificado est formado por pliegues transversos (o arrugas) que facilitan su distensin durante el parto. El epitelio no contiene glndulas, aunque durante la etapa reproductora las clulas ms superficiales contienen mucho glucgeno. Este polisacrido se escinde en presencia de los lactobacilos que forman la flora normal de la vagina y producen cido lctico que crea un pH bajo en la luz vaginal (con un pH medio de 4,5). Entre el epitelio y el msculo hay una capa de tejido areolar que contiene un gran plexo venoso. La ingurgitacin vascular que se produce durante el acto sexual, de manera anloga a lo que sucede en el varn, es ms importante en la parte inferior de la vagina, cuya luz invade a medida que las arrugas se distienden. La respuesta de congestin vascular tambin provoca un aumento del trasudado hacia la luz vaginal. Las capas musculares lisas (longitudinal externas y circulares internas) no estn diferenciadas y es habitual que sigan un patrn entrelazado. En la zona profunda muscular hay otro extenso territorio de plexos venosos dentro de la fascia vaginal externa.

Los ovarios
Los ovarios estn insertados a cada lado de la superficie posterior de los ligamentos anchos a travs de una base ms estrecha que se conoce como hilio; tambin estn unidos a los cuernos del tero por los ligamentos ovricos. Durante el desarrollo constituyen las porciones superiores del gubernculo de los ovarios y su accin consiste en hacer descender los ovarios hacia la pelvis desde la pared posterior de la cavidad abdominal. Lo normal es que cada ovario quede en una fosa ovrica, una depresin peritoneal superficial lateral al urter cerca de la pared plvica lateral. Sin embargo, la posicin puede variar y cuando el tero se encuentra en retroversin uno o ambos pueden quedar dentro del saco de Douglas. Los ovarios tienen una forma ovoide con una superficie irregular y un estroma principalmente slido y firme que se puede dividir indistintamente en corteza externa y mdula interna. El epitelio superficial de clulas celmicas cuboidales forma una capa incompleta por debajo de la cual hay un revestimiento fibroso, la tnica albugnea. Las clulas germinales de las que derivan los vulos quedan incluidas dentro la matriz de los ovarios.

Los vasos sanguneos y los nervios del ovario entran a travs del hilio desde el ligamento ancho. Las arterias ovricas son ramas directas de la aorta. Dentro de los ligamentos anchos forman un asa anastomsica con las ramas de las arterias uterinas.

Anatoma de las vas urinarias bajas

La porcin descendente de los urteres est formada por conductos musculares estrechos con una pared fina, que atraviesan la pelvis cerca de la bifurcacin de las arterias ilacas comunes. Descansan justo por debajo del peritoneo de la pared plvica lateral, por detrs de la insercin lateral de los ligamentos anchos. Al curvarse en direccin medial anterior atraviesan la base de los ligamentos anchos por debajo de las arterias uterinas, unos 2 cm en sentido lateral a la porcin supravaginal del cuello uterino, a pequea distancia por encima de los fondos de saco laterales de la vagina. Al acercarse a la vejiga, los urteres atraviesan medialmente por delante de su parte superior, entre la vagina y la base de la vejiga base en sentido oblicuo a los ngulos superiores del trgono. La pared del urter est formada por tres elementos: una vaina fibrosa externa, capas de msculo liso y un revestimiento de epitelio transicional. Puede haber una duplicacin parcial o completa de uno o ambos urteres. Un urter ectpico es aqul que se abre en cualquier parte del trgono de la vejiga, e incluso puede hacerlo en el interior de la vagina o en el vestbulo. En esta situacin es inevitable que se produzca incontinencia urinaria.

La vejiga
El reservorio urinario, revestido por epitelio transicional, tiene la forma de un tetraedro cuando est vaco, sin embargo la red de msculo liso de la vejiga puede distenderse con facilidad para contener un volumen de al menos medio litro. Este revestimiento muscular (el msculo detrusor) suele estar relajado y es capaz de estirarse de forma considerable sin provocar una respuesta contrctil. Sin embargo, si existe obstruccin del flujo urinario durante la miccin se produce irritacin del msculo detrusor y, por ltimo hipertrofia, lo que da lugar a unas bandas trabeculares prominentes visibles en la cistoscopia. La vejiga est cubierta con peritoneo slo en su superficie superior. El peritoneo se refleja sobre la pared abdominal anterior en un nivel variable, en funcin del grado de llenado vesical. El paso oblicuo del segmento terminal decada urter a travs de la pared vesical crea una vlvula unidireccional que impide el flujo urinario retrgrado normal desde la vejiga. De esta manera, protege a los riones frente a una infeccin ascendente. El rea triangular situada en el interior de la base vesical que queda

definida por los dos orificios ureterales y el orificio uretral interno se denomina trgono, sobre el cual el epitelio se mantiene liso aunque la vejiga est vaca.

La uretra
En la mujer la uretra mide unos 4 cm de largo. Por debajo del cuello vesical se encuentra incluida en la pared vaginal anterior y las capas de msculo liso de las dos estructuras estn entremezcladas. Los tejidos uretrales tambin reflejan la vascularizacin y la turgencia de la propia vagina. Muchas de las fibras musculares uretrales cercanas al cuello vesical son longitudinales y continuas con las de la vejiga que se encuentran por encima, y forman un embudo que se abre cuando estas fibras se contraen, con lo que se aplanan el ngulo formado entre la base de la vejiga y la parte alta de la uretra. En esta zona tambin hay abundantes fibras elsticas, cuya accin contribuye a restaurar el cierre uretral despus de la miccin. Alrededor de la parte inferior de la uretra hay un collar fusiforme del msculo voluntario, el esfnter uretral externo. Este segmento de la uretra atraviesa la membrana perineal, que la mantiene en una posicin estable. La parte superior de lauretra comparte la movilidad del cuello vesical. La uretra est revestida por epitelio transicional en su porcin superior y por epitelio escamoso en la inferior.

Inervacin
Aparte del esfnter externo, la inervacin eferente que controla la funcin vesical procede del sistema parasimptico plvico (S2, S3 y S4), que aporta las principales fibras motoras al msculo detrusor. Las fibras aferentes que conducen las sensaciones normales del llenado vesical tambin regresan a travs de la va parasimptica, aunque algunas de las sensitivas simpticas conducen las sensaciones de sobredistensin vesical a travs del plexo hipogstrico. En los segmentos sacros 2, 3 y 4 de la mdula espinal, los nervios parasimpticos sensoriales y motores forman arcos reflejos espinales que son moderados por la interaccin con los centros superiores del cerebro. La continencia urinaria depende de una serie de factores, como son las fibras elsticas que rodean elcuello vesical que suele mantener el cierre uretral, y el tono o la contraccin refleja de los msculos elevadores del ano que, a travs de su insercin en el cuerpo perineal, elevan la unin uretrovesical y crean una angulacin en la unin de las porciones mvil (superior) y fija (inferior) de la uretra. La turgencia del tejido esponjoso que subyace bajo el epitelio uretral tambin facilita la oclusin uretral, al igual que la accin del esfnter voluntario.

Puntos fundamentales
Es imposible entender la mecnica del parto sin conocer la anatoma de la pelvis.

 La seccin transversal del canal del parto es diferente en sus distintas porciones. En el borde plvico tiene una forma oval con su parte ms ancha situada en el plano lateral, de lado a lado. La salida es tambin ovalada, pero con su porcin ms ancha situada en el plano anteroposterior. La cabeza entra en el borde plvico en la posicin transversa, ya que la entrada es ms ancha en este plano, pero gira 90 en el suelo plvico hacia el plano anteroposterior antes de su salida. Los hombros tambin siguen la misma rotacin.

8 Anamnesis y exploracin
En general, la historia y la exploracin fsica no se pueden definir de forma ntida como dos especialidades distintas, y las preguntas relacionadas con la obstetricia y la ginecologa deben formar parte de la evaluacin de cualquier mujer que acuda a cualquier especialista. Pueden producirse situaciones embarazosas y recriminaciones, por ejemplo, cuando una sospecha de apendicitis se convierte en una infeccin plvica secundaria a un dispositivo intrauterino cuya presencia no se haba sospechado. De igual modo, no todos los problemas con los que se acude a los obstetras y gineclogos tienen una naturaleza obsttrica o ginecolgica. Por tanto, es importante obtener una anamnesis completa y realizar una exploracin adecuada en todos los casos. Acontinuacin se destacan los puntos fundamentales de la anamnesis y la exploracin en obstetricia y ginecologa.

Historia ginecolgica
La historia ginecolgica debe seguir el modelo habitual de obtencin de la historia con preguntas sobre el motivo de consulta actual, sus antecedentes y los problemas asociados. Debe incluir la historia mdica anterior y la informacin sobre los frmacos de venta con y sin receta utilizados y las alergias conocidas. Despus de las preguntas relacionadas con las circunstancias y actividades sociales y los antecedentes familiares, la historia se completa con un interrogatorio sistemtico general. Sin embargo, durante la obtencin de la historia ginecolgica se debe profundizar en reas clave especficas, como son los antecedentes menstruales, la fertilidad, el dolor plvico o los antecedentes uroginecolgicos y obsttricos.

Antecedentes menstruales Patrn de sangrado

Con la frase sencilla hbleme de sus reglas se suele obtener toda la informacin necesaria. El patrn de sangrado del ciclo menstrual se expresa en forma de fraccin, de forma que un

ciclo de 4/28 significa que la mujer sangra durante 4 das cada 28, mientras que un ciclo de 410/2142 significa que la mujer sangra entre 4 y 10 das cada 2142 das. Las caractersticas del ciclo se pueden determinar mejor si se pregunta el tiempo ms corto entre el inicio de dos reglas sucesivas, el ms largo entre dos reglas sucesivas y la media de tiempo entre ellas.

Hemorragia demasiado escasa

La amenorrea es la ausencia del perodo. La amenorrea primaria se refiere a alguien que no ha comenzado a menstruar a los 16 aos, mientras que la secundaria implica la desaparicin de las reglas durante ms de 6 meses. Oligomenorrea significa que las reglas son infrecuentes, con un ciclo de 42 das o ms. El climaterio es la poca de la perimenopausia durante la cual los perodos son menos regulares y se acompaan de un aumento de los sntomas menopusicos. La menopausia es el tiempo que transcurre despus de la ltima regla y, por tanto, slo puede evaluarse de forma retrospectiva. Los perodos irregulares, la oligomenorrea o la amenorrea, indican ausencia de ovulacin u ovulacin irregular. Las preguntas especficas sobre el peso, el cambio de peso, el acn, la piel grasa, el hirsutismo, los sofocos o la galactorrea pueden facilitar la identificacin de la naturaleza de la disfuncin ovrica.

Hemorragia excesiva
Es muy difcil averiguar hasta qu punto las reglas son excesivas. Si la prdida de sangre menstrual se mide de modo exacto, se pierde una media de 35 ml de sangre en cada regla. La menorragia se define como una prdida de ms de 80 ml durante la menstruacin normal. Algunas mujeres se quejarn de perodos muy intensos, con una prdida de sangre normal, mientras que otras no referirn la presencia de menorragia. Al preguntar por el nmero de compresas o tampones que deben cambiarse y con el uso de imgenes grficas se puede obtener una informacin ms objetiva. No obstante, determinar si la prdida menstrual es excesiva sigue siendo una evaluacin sobre todo subjetiva. Existen sntomas especficos que pueden indicar una menstruacin muy anmala. Aunque es normal expulsar pequeas piezas de tejido, no lo es expulsar cogulos. Cuando la sangre menstrual sobrepasa cualquier proteccin utilizada se dice que hay una inundacin, lo que resulta tanto anmalo como angustioso. Tambin puede haber sntomas de anemia. La historia del ciclo menstrual desde la menarquia (la primera regla) puede revelar cambios en el patrn hemorrgico. Sin

embargo, es particularmente importante resaltar el efecto del estilo de vida y de los tratamientos intentados con anterioridad.

Hemorragia en el momento equivocado

Es importante realizar preguntas especficas sobre si la hemorragia es marrn, o si hay prdidas sanguinolentas entre las reglas (hemorragia intermenstrual [HIM]), o despus de las relaciones sexuales (hemorragia poscoital [HPC]). Estos sntomas pueden sealar anomalas significativas en el cuello o en la cavidad uterina. La hemorragia posmenopusica (HPM) se define como el sangrado que aparece despus de 1 ao del ltimo perodo menstrual. La hemorragia anmala no diagnosticada requiere una investigacin minuciosa.

Antecedentes de fertilidad ltima regla (UR)

Esta pregunta es fundamental y debe seguirse de cuestiones acerca de si el perodo se produjo en el momento esperado y si tena unas caractersticas normales. Adems de alertar sobre un posible embarazo, la informacin es importante porque deben hacerse algunas investigaciones en momentos especficos del ciclo menstrual.

Anticoncepcin
Es til establecer si la mujer es sexualmente activa, quiz con preguntas como mantiene usted en la actualidad relaciones sexuales? y despus utiliza algn mtodo anticonceptivo?. A continuacin, puede ser procedente mantener una conversacin sobre los problemas de fertilidad, relaciones no protegidas y factores de riesgo de algunas enfermedades. La historia anticonceptiva debe incluir los posibles problemas encontrados a la hora de elegir un anticonceptivo y la razn de la interrupcin de su uso. Si la situacin no est clara, se puede preguntar piensa usted que puede estar embarazada?. Si hay problemas de infertilidad, es posible que sea interesante indagar acerca de su duracin y los resultados de su investigacin y tratamiento. Si la mujer es posmenopusica, se deber interrogar sobre el uso pasado o actual del tratamiento hormonal sustitutivo y si hay algn sntoma atribuible a la menopausia.

Citologa vaginal
Se debe anotar la fecha en que se obtuvo la ltima citologa vaginal y cundo se recomend que se hiciera el siguiente.

Debe anotarse cualquier anomala previa y si se ha efectuado alguna investigacin o tratamiento colposcpico. Si la mujer tiene ms de 50 aos puede ser relevante plantearle un estudio de mamas.

Antecedentes de dolor plvico Reglas dolorosas

La dismenorrea es un problema frecuente con efectos importantes sobre el estilo de vida. El dolor de tipo retortijn en la dismenorrea primaria alcanza su mximo justo antes y durante las primeras etapas del perodo. Las mujeres jvenes son las ms afectadas y por lo general lo han sufrido desde la primera regla. No suele asociarse con anomalas estructurales y puede mejorar con la edad o con los embarazos. La dismenorrea secundaria aparece cuando la menstruacin no era dolorosa antes y puede indicar lapresencia de una enfermedad plvica. En particular, la dismenorrea progresiva, en la que la intensidad del dolor aumenta durante la menstruacin, puede indicar endometriosis.

Dolor plvico
La relacin entre el dolor plvico y el ciclo menstrual es importante. Dos semanas antes del perodo puede notarseun un dolor plvico a modo de calambre o retortijn (Mittelschmerz) en la lnea media o unilateral debido a la ovulacin. Una molestia intermitente puede sugerir alguna cicatrizacin o enfermedad ovrica, pero lo ms habitual es que su origen no sea ginecolgico. Es fundamental obtener una historia de las vas urinarias bajas y digestivas, ya que el dolor plvico puede deberse a infeccin de las vas urinarias o a un sndrome de colon irritable. Cualquier dolor empeora si la persona manifiesta ansiedad, estrs o depresin. El dolor plvico crnico se ve afectado en particular por los factores psicosomticos y es importante detectar este hecho al obtener la anamnesis.

Dolor durante las relaciones sexuales

Hay dos tipos principales de dispareunia, superficial y profunda. Pueden diferenciarse preguntando: el dolor comienza con la penetracin o despus?. Una dispareunia profunda se asocia a alteraciones plvicas como cicatrices, adherencias, endometriosis o masas que restrinjan la movilidad uterina. La dispareunia superficial puede deberse a anomalas locales en el introito o por falta de lubricacin. Tambin puede deberse a una contraccin voluntaria o involuntaria de los msculos del suelo plvico, lo que se conoce como vaginismo (v. tambin pg. 187).

Secrecin vaginal
La secrecin puede ser normal o asociarse a ectopia cervical y puede ser indicativa de infeccin, en particular cuando es desagradable o irritante. Tambin puede indicar una neoplasia del cuello uterino o del endometrio. Hay que interrogar sobre su duracin, cantidad, color, olor y relacin con el ciclo.

Antecedentes uroginecolgicos Incontinencia urinaria

Una buena pregunta para comenzar sera: se le ha escapado la orina alguna vez sin querer?. Si la respuesta es afirmativa deber averiguar la causa, cmo afecta este hecho al estilo de vida de la mujer y los pasos que ella da para evitarlo. La pregunta alguna vez no ha llegado a tiempo al bao? es til para identificar la urgencia urinaria, al igual que los antecedentes de frecuencia y de los volmenes pequeos que se escapan despus de esperar demasiado. La incontinencia que aparece tras hacer ejercicio, toser, rer o hacer esfuerzos puede indicar una incontinencia de esfuerzo. En ocasiones es difcil establecer la diferencia entre esta ltima y la de urgencia, porque suele ser un cuadro mixto.

Otros sntomas urinarios

Se debe interrogar sobre la frecuencia y la nicturia. En caso positivo, cuando los volmenes son pequeos y la paciente no puede interrumpir el chorro indica inestabilidad del detrusor. Si se emiten volmenes grandes, se debe preguntar por las caractersticas de la sed y la ingestin de lquidos. Antecedentes de disuria o hematuria pueden indicar la presencia de infecciones o una enfermedad vesical. La estranguria es el deseo constante de orinar y es indicativa de inflamacin de las vas urinarias.

Prolapso
El prolapso se puede asociar a molestias vaginales, sensacin de arrastre, de que algo se cae y, tal vez, lumbalgia. Aunque puede afectar al tero y a las paredes vaginales anterior y posterior, es difcil separar las partes afectadas mediante la historia. Se debe estudiar las funciones intestinal y vesical, incluidas preguntas sobre la necesidad de manipular la vagina con los dedos para poder orinar.

Exploracin ginecolgica

Los signos de una enfermedad ginecolgica no se limitan a la pelvis. Una exploracin completa puede revelar anemia, derrames pleurales, defectos en los campos visuales o linfadenopatas. Sin embargo, la introduccin del espculo, la obtencin de un frotis cervical y la realizacin de la exploracin plvica bimanual son tareas fundamentales que hay que dominar y cuyo uso requiere una gran sensibilidad.

Introduccin del espculo Preparacin

La paciente debe vaciar su vejiga y quitarse cualquier proteccin sanitaria. La sala de exploracin debe estar tranquila y disponer de una zona privada para que la paciente se desvista. Debe haber tambin una camilla de exploracin con una sbana para cubrir a la mujer y una buena iluminacin ajustable. La exploracin requiere una explicacin completa y el consentimiento verbal de la paciente. Pngase de pie en el lado derecho de la paciente, con guantes, espculo y gel lubricante a mano. La paciente se tumbar sobre la espalda, doblar las rodillas, acercar los talones y separar las rodillas. La luz se deber ajustar para obtener una buena visin de la vulva y del perin, y la sbana debe cubrir el abdomen y los muslos de la mujer.

Inspeccin
Inspeccione la distribucin del vello y la piel de la vulva. El vello que se extiende hacia el ombligo y hasta la parte interna de los muslos se puede asociar con trastornos por un exceso de andrgenos, al igual que la clitoromegalia. La vulva puede ser objeto de afecciones cutneas crnicas como eczema y psoriasis, especficas como liquen, esclerosis y verrugas, quistes de las glndulas de Bartolino y cncer. Una ulceracin puede indicar herpes, sfilis, un traumatismo o una neoplasia maligna. Observe el perin (fig. 8.1) y separe con suavidad los labios para inspeccionar el introito. Las cicatrices perineales suelen ser secundarias a desgarros o a la episiotoma del parto. Una ppula roja alrededor del orificio uretral suele indicar un prolapso de la mucosa uretral. Una secrecin blanca a modo de placas indica aftas y una piel plida con punteado rojo implica vaginitis atrfica. Al pedir a la mujer que tosa se puede poner de manifiesto una incontinencia de esfuerzo o la protrusin de un prolapso.

Fig. 8.1

Inspeccin del perin.

Exploracin con el espculo

Los espculos desechables suelen ser de un tamao nico, pero pueden encontrarse algunos metlicos ms pequeos o mayores si se solicitan. Se debe comprobar que est templado, que funciona bien y que est lubricado con gel. Mantenga el espculo de forma que sus hojas se orienten en la misma direccin que el orificio vaginal, separe los labios e inserte el espculo muy despacio, rotndolo con suavidad hasta que las hojas queden horizontales (fig. 8.2a,b,c). Si la paciente se encuentra en posicin de litotoma en el borde de la camilla, el espculo puede girarse hacia abajo para evitar presionar el cltoris. Si la mujer est tumbada en la camilla ser ms fcil rotar el espculo hacia arriba. Se insertar hasta el fondo en direccin ligeramente posterior, antes de abrirlo suave pero con firmeza para visualizar el cuello uterino (fig. 8.3) y, cuando ste queda a la vista, se puede cerrar un poco. Si el cuello uterino no es visible, a menudo ser porque el espculo no se ha insertado lo bastante antes de abrirlo. En caso contrario, el cuello uterino queda por encima o por debajo

de las hojas. Dado que la mayora de los teros se encuentran en anteversin, por lo general queda por debajo de las hojas y el espculo debe inclinarse hacia una direccin ms posterior antes de volverlo a abrir. Si no funciona, introduzca suavemente un dedo para determinar su posicin. Inspeccione la vagina en busca de vaginitis atrfica o de secreciones. Una secrecin cremosa o mucosa es normal, mientras que una secrecin espumosa amarilloverdosa indica una infeccin por Trichomonas vaginalis y si el color es gris verdoso con olor a pescado sugiere una vaginosis bacteriana. En casos de gonorrea puede haber una secrecin cervical purulenta y un aumento de la secrecin mucosa en la cervicitis por clamidias. Si se requiere utilizar una torunda, se tomarn muestras de los fondos de saco vaginales (parte vaginal alta) o del conducto cervical (endocervical). El orificio cervical es pequeo y redondo en las nulparas y ms parecido a una hendidura en las mujeres paras. Puede asomar la hebra de un DIU. Las masas o quistes traslcidos alrededor del orificio son folculos de Nabot, aunque en ocasiones se observan verrugas y tumores. La ectopia tiene el aspecto de una mucosa roja, el epitelio del conducto cervical que aparece en la superficie del cuello uterino. Vara durante el ciclo y se debe considerar normal, aunque puede asociarse a una hemorragia por contacto o con un aumento de secreciones. Para extraer el espculo, primero se debe abrir y alejarlo del cuello uterino y despus girarlo para su extraccin.

Obtencin de una citologa cervical

Lo ideal es obtener el frotis en la parte media o final de la fase folicular y no durante la menstruacin. Confirme primero los datos personales de la mujer y escriba con claridad con un lpiz su nombre y fecha de nacimiento en el extremo esmerilado del porta. Introduzca el espculo en agua templada para conseguir la lubricacin adecuada y visualizar el cuello uterino.

Fig. 8.2a,b Insercin de un espculo bivalvo (de Cuscoe). (La fig. 8.2c contina en la pgina siguiente.)

Fig. 8.2c Insercin de un espculo bivalvo (de Cuscoe).

Fig. 8.3 Visualizacin del cuello uterino.

Para obtener la muestra de la zona de transformacin en mujeres no embarazadas debe usarse una esptula de Aylesbury. Apoye la punta afilada de la misma dentro del orificio y grela 360 grados en direccin antihoraria, con una pequea presin y comprobando que hace contacto con el cuello uterino en todo momento (fig. 8.4). Extienda con rapidez ambos lados de la esptula a lo largo del porta mediante un movimiento recto y limpio e introduzca el porta de inmediato en el fijador (alcohol desnaturalizado industrial) durante 1090 minutos. Las muestras de alto riesgo se deben introducir en un vaso independiente y dejarse en el fijador al menos durante 1hora. Complete y compruebe el formulario de solicitud de la citologa; asegrese de que se incluye toda la informacin solicitada y adjntelo al frotis para su traslado al laboratorio. Informe a la mujer del tiempo que tardarn los resultados y cmo se le harn llegar. El espculo bivalvo mantiene abiertas las paredes vaginales y esconde un cistocele o rectocele, que pueden ponerse de manifiesto si se usa un espculo monovalvo. La paciente debe

colocarse en posicin de decbito lateral izquierdo y con las rodillas dobladas hacia arriba. La hoja lubricada del espculo se usa para mantener retirada la pared vaginal anterior y la tos har protruir la pared posterior si hay un rectocele. Cuando se mantiene retirada la pared posterior, la tos demostrar la existencia de un cistocele y el descenso uterino (figs. 8.5 y 8.6).

Exploracin plvica (fig. 8.7)

Aplique gel lubricante sobre los dedos enguantados de la mano derecha. Separe los labios con los dedos ndice y medio de la mano izquierda e introduzca con suavidad el dedo ndice derecho en la vagina y, si la mujer se siente cmoda, introduzca el dedo medio por debajo del ndice con cuidado de dejar espacio en la cara posterior para evitar la zona sensible de la uretra. El cuello uterino se percibe como la punta de la nariz y hace protrusin en la parte alta de la vagina. Sienta el cuello uterino y registre las irregularidades o molestias. La excitacin cervical se produce cuando al tocar el cuello uterino se provoca un dolor intenso e indica inflamacin plvica activa. Se palpa el hoyuelo del orificio y se anota la firmeza del cuerpo uterino por encima o por debajo de ste. Es posible que un quiste vaginal sea un resto de un conducto embrionario y los ndulos vaginales pueden representar una endometriosis. Evale la posicin del tero. Por lo general se encuentra en anteversin con el cuello uterino en la parte posterior y el cuerpo uterino en la anterior. Si el tero est en retroversin, el cuello uterino est en posicin anterior y el cuerpo uterino queda en direccin posterior. Los dedos deben manipularse por detrs del cuello uterino para levantar el tero. Con la mano izquierda situada por encima del ombligo, perciba a travs del abdomen la movilidad del tero (fig. 8.8). Si no puede palparlo, deber desplazar la mano de forma gradual hacia abajo hasta que el tero quede entre los dedos.

Fig. 8.4 Obtencin de un frotis cervical.

Fig. 8.5 Protrusin de un prolapso.

Fig. 8.6 Exploracin con el espculo univalvo (de Sims).

Evale la movilidad, la regularidad y el tamao del tero. Las adherencias de endometriosis, infeccin, ciruga o neoplasias malignas fijan el tero y facilitan la exploracin bimanual. La asimetra del tero puede implicar la presencia de leiomiomas. El tamao uterino est relacionado con el estadio del embarazo. Un tero de tamao normal se percibe como una ciruela. Alas 6 semanas de gestacin el tero se palpa como una mandarina, a las 8 es como una manzana, a las 10 como una naranja y a las 12 como un pomelo. Alas 14 semanas se puede percibir simplemente por palpacin abdominal.

Fig. 8.7 Exploracin plvica digital.

Fig. 8.8 Exploracin bimanual.

Busque las masas anexiales en los fondos de saco vaginales, a ambos lados del cuello uterino. Presione los tejidos de los anejos y, con la mano situada por encima del ombligo, empuje hasta la fosa ilaca correspondiente intentado percibir una masa de modo bimanual (fig. 8.9). En las mujeres delgadas se pueden notar los ovarios, pero cualquier masa anexial definida es una anomala y debe investigarse con ms detalle. Cuando son grandes tienden a moverse hacia la lnea media, por lo que puede ser difcil diferenciar un quiste ovrico grande de un tero grande.

Fig. 8.9 Exploracin del tero y los anejos.

Historia obsttrica
La historia obsttrica sigue el modelo habitual de obtencin de una anamnesis, pero al igual que sucede con la anamnesis ginecolgica, hay varios aspectos exclusivos que hay que cubrir. La historia de una mujer embarazada comienza con el clculo de los das de gestacin y la relacin de este embarazo con los embarazos previos. Despus, se debe preguntar por los signos de presentacin, incluidos el registro de lo que est sucediendo ahora, de los factores de riesgo y de la progresin de los sntomas. Despus, se obtiene una historia completa del embarazo actual y de los anteriores. Acontinuacin, se ampla la historia mdica, ginecolgica, farmacolgica, social y familiar. Sin embargo, a menudo se trata de preguntas directas porque las mujeres embarazadas suelen ser jvenes y sanas en general.

Establecimiento de la fecha estimada de parto (FEP)

La gestacin normal dura 3742 semanas, aunque la FEP se calcula sobre 40 semanas despus del da 1 de la ltima regla (FUR). Esta diferencia puede ser motivo de confusin, ya que la gestacin se calcula desde la FUR y no desde la concepcin. Cuando una mujer est embarazada de 12 semanas, en realidad ha concebido 10 semanas atrs. Las calculadoras de la rueda gestacional permiten con facilidad la FEPy la edad de gestacin actual a partir de la FUR (fig. 8.10). Si no se dispone de este instrumento se puede usar una regla de Naegele. Para calcular la FEP, reste 3 meses a la FUR y aada 10 das. Estos mtodos asumen que la paciente tiene un ciclo regular de 4 semanas. Si no es as, la FEPpuede requerir algn ajuste. Si el ciclo es regular de 5 semanas, la FEP verdadera se producir una semana ms tarde de lo calculado. Para confirmar la FEPse usa una ecografa, aunque su uso conlleva un error asociado que aumenta a medida que avanza la gestacin y al principio del segundo trimestre es de alrededor de 1 semana. En general, se usa la FEPcalculada a partir de la FUR, a menos que la ecografa muestre un desfase mayor de una semana.

Resumen obsttrico
La paridad es el resumen de la historia obsttrica de la mujer y se expresa con dos dgitos que juntos indican el nmero de embarazos previos. Si una mujer es 0+0, nunca ha estado embarazada antes. El primer dgito indica el nmero de nacimientos vivos y el nmero de fetos muertos despus de la semana 24 de gestacin. El segundo dgito indica el nmero de embarazos antes de la semana 24 en los que el nio no naci vivo.

Fig. 8.10

Rueda gestacional.

Una mujer que es para 3+3 ha estado embarazada seis veces. El primer 3 podra indicar un parto normal a trmino, un nacido vivo en la semana 23, que falleci despus, y un feto muerto en la semana 25 de gestacin. Los otros tres embarazos pueden haber sido abortos espontneos en la semana 23, un embarazo ectpico y una interrupcin del embarazo en el primer trimestre. Los dgitos hacen referencia a los embarazos y no a los nios, por lo que la madre de unos gemelos puede ser para 1+0. Una mujer primpara es gestante 1 y para 0. Una mujer embarazada es gestante 1 y para 1 o ms.

Qu pasa ahora?
La siguiente etapa consiste en plantear el motivo de consulta actual y su historia. Aceptando que hay un problema especfico, la historia debe incluir el momento en que se observ por primera vez, su progresin, tratamiento y sntomas asociados. Tambin puede ser til interrogar sobre los factores de riesgo, por ejemplo, los antecedentes de desprendimiento de placenta, hipertensin crnica, tabaquismo o preeclampsia. Recuerde que hay dos pacientes. El feto se debe evaluar con preguntas sobre sus movimientos, el crecimiento del abdomen, cualquier prueba reciente de bienestar fetal. Los movimientos del feto se notan por primera vez en torno a las 20 semanas, un momento conocido como la primera patada, pero pueden aparecer ya a las 16 semanas. Por lo general se producen varios movimientos cada hora, pero se notan con mayor frecuencia

cuando se concentran. En los diagramas de patadas se debe anotar el tiempo en que tardan en percibirse 10 movimientos y se debe buscar ayuda si no se llega a este recuento a media tarde. Historia del embarazo actual El embarazo actual debe investigarse minuciosamente. La primera pregunta se refiere a la ingestin de cido flico antes de la concepcin, y despus se preguntar sobre el diagnstico del embarazo y la existencia de problemas tales como hemorragia, vmitos excesivos o dolor en el primer trimestre. Acontinuacin, se debe plantear la agenda de citas, los resultados de las pruebas como ecografas y deteccin selectiva prenatal, as como cualquier plan especfico. Posteriormente, se debe cubrir la asistencia prenatal posterior, las visitas a la consulta, el estudio paterno y la evaluacin en la unidad de da. Deben comentarse las razones y resultados de cualquier otra ecografa adicional. Asimismo, se documentarn las preocupaciones y problemas identificados o la asistencia de urgencia en el hospital, junto con los planes para el resto del embarazo y parto.

Antecedentes obsttricos
Se deben comentar por orden cronolgico cada uno de los embarazos anteriores de la mujer. La informacin necesaria comprende la fecha, la evolucin de la gestacin y el resultado. Si el embarazo termin en el primer o segundo trimestres, se comentar tambin el diagnstico y el tratamiento, incluidos los procedimientos quirrgicos. Para otros embarazos se obtendr informacin sobre el mtodo de parto, la razn de un parto quirrgico, el sexo, el peso, el estado de salud del nio y el mtodo de alimentacin utilizado. En particular, se debe resaltar la historia de complicaciones durante la gestacin y el posparto.

Antecedentes mdicos
Los antecedentes mdicos deben incluir intervenciones previas, hospitalizaciones y otros problemas mdicos. Los problemas mdicos continuados son muy importantes porque pueden afectar al embarazo y aumentar la probabilidad de que aparezcan complicaciones o su complejidad. Adems, el embarazo puede afectar a los problemas mdicos al incrementar su deterioro, mejorarlos o alterar su control.

Antecedentes ginecolgicos
Al realizar la historia pueden ser importantes todos o parte de los aspectos ginecolgicos. El tratamiento de la infertilidad, en particular el uso de tcnicas de reproduccin asistida como la inyeccin intracitoplasmtica de esperma (ICSI), puede indicar la

necesidad de continuar con el asesoramiento y los estudios. Tambin es importante determinar la fecha de la ltima citologa vaginal.

Antecedentes farmacolgicos
Es importante registrar los frmacos recibidos, tanto de venta con receta como de venta libre, y las razones para su uso. Se debe valorar la necesidad de continuar utilizando los frmacos o de cambiar su dosis, as como cualquier posible efecto teratgeno que pudieran causar.

Antecedentes familiares
En una mujer embarazada es particularmente importante registrar los antecedentes familiares de anomalas fetales, afecciones genticas o consanguineidad. Adems, algunas alteraciones obsttricas como un parto gemelar, preeclampsia, diabetes gestacional y colestasis obsttrica pueden tener un componente familiar.

Antecedentes sociales
Es importante evaluar las instalaciones de las que disfrutar el prximo beb y determinar la necesidad de algn soporte aadido. Se anotar el trabajo de la mujer y sus planes laborales durante el embarazo. Tambin es importante preguntar sobre el consumo de tabaco, de alcohol y el abuso de otras sustancias.

Interrogatorio sistemtico
El interrogatorio sistemtico quedar cubierto en la historia del motivo de consulta actual. Sin embargo, recuerde que muchos sntomas son ms frecuentes durante el embarazo, como la frecuencia urinaria, la disnea, el cansancio, la cefalea, las nuseas y el dolor de mamas.

Embarazo de bajo riesgo frente a embarazo de alto riesgo

La clave para conseguir una asistencia ptima antes del parto reside en reconocer qu mujeres tienen ms probabilidades de desarrollar problemas en el embarazo, antes de que aparezcan. Est claro que en todas las mujeres pueden aparecer problemas pero en las de edades o pesos extremos, aqullas con afecciones mdicas previas como diabetes, hipertensin y epilepsia, las que tienen antecedentes significativos o familiares de problemas obsttricos y las fumadoras empedernidas, con abuso de sustancias o malas circunstancias sociales la probabilidad es ms elevada. En estos embarazos de alto riesgo se debe adaptar la

asistencia prenatal para cubrir las mayores necesidades de la mujer y del feto.

Exploracin obsttrica
En una exploracin obsttrica las reas de atencin dependen de la anamnesis. Slo cuando nos familiaricemos con los hallazgos exploratorios de un embarazo normal podremos apreciar plenamente las desviaciones de la normalidad. Por ejemplo, es frecuente encontrar soplos cardacos por la circulacin hiperdinmica del embrazo. La inmensa mayora de ellos son soplos de flujo, sin embargo, en ocasiones se hacen evidentes soplos patolgicos que no se conocan con anterioridad. Asimismo, durante un embarazo normal la piel cambia y es frecuente encontrar edemas crecientes. Es preferible utilizar un enfoque sistemtico, comenzar con las manos, seguir hacia arriba hasta la cabeza y hacia abajo por el abdomen y hasta las piernas, con lo que se evitar pasar por alto signos importantes. La exploracin de la piel, la esclertica, la conjuntiva, la retina, la tiroides, el hgado y los reflejos tendinosos puede revelar anomalas importantes que, de otra manera, podran pasar desapercibidas. Sin embargo, hay tres elementos de la exploracin obsttrica que son particularmente importantes: la evaluacin de la presin arterial, la palpacin abdominal y la exploracin vaginal.

Evaluacin de la presin arterial

La mujer embarazada debe tumbarse semiacostada en un ngulo aproximado de 30 y se le dar tiempo para conseguir que se relaje. La sala estar tranquila y en su brazo no habr ropas apretadas. La presin arterial se medir en su brazo derecho, apoyado a la altura del corazn (fig. 8.11). Se debe usar un manguito del tamao adecuado, ya que uno demasiado pequeo podra sobreestimar la presin arterial. Los mejores manguitos tienen una indicacin sobre la circunferencia del brazo aceptable para ellos. El globo del manguito ideal debe cubrir el 80% de la circunferencia del brazo y su anchura debe ser del 40% de la misma. Aparecen problemas si la longitud es menor del 67% (lo que suele significar que la circunferencia del brazo es mayor de 34 cm), en cuyo caso se debe usar un manguito grande o de muslo. Coloque el centro del globo del manguito directamente sobre la arteria braquial, en el lado interno de la parte superior del brazo derecho, a la misma altura del esternn en el cuarto espacio intercostal. Asegrese de que el manguito rodee todo el brazo, de forma homognea y firme pero no apretada, con los tubos de conexin mirando hacia arriba y dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial en la fosa antecubital y ponga el

extremo en campana del estetoscopio sobre ella sin hacer una presin excesiva.

Fig. 8.11

Medicin de la presin arterial.

Bombee rpidamente la presin del esfigmomanmetro hasta 2030 mmHg por encima del punto en el que deja de orse la pulsacin de la arteria braquial. Deje que el aire salga a una velocidad de 23 mmHg por segundo. La presin arterial sistlica se mide en el momento en el que se oye el primer ruido claro de los latidos, en la parte superior del menisco o la aguja hasta los mmHg pares ms cercanos. La presin arterial diastlica se mide en el momento en que quedan amortiguados por primera vez los ruidos de Korotkoff (fase IV) y no cuando desaparecen (V de Korotkoff). Lo ideal es anotar con detalle la fase utilizada y, en caso de duda, repetir la medicin.

Palpacin abdominal
Compruebe que la paciente se encuentra cmoda y relajada en un entorno privado. La exploracin se realizar con la mujer en posicin de decbito supino, aunque las mujeres embarazadas deben evitar tumbarse sobre su espalda durante un tiempo prolongado, porque se pueden comprimir sus vasos mayores. En primer lugar se inspecciona el abdomen. En ese momento se busca el abdomen distendido del embarazo y se aprecia su asimetra, los movimientos fetales y la tensin del estiramiento. La piel puede mostrar estras gravdicas antiguas o recientes, una lnea negra pigmentada en la lnea media y cicatrices de cirugas anteriores. Las cicatrices ms frecuentes son las de Pfannenstiel, a causa de una cicatriz plvica anterior, las pequeas cicatrices subumbilicales y suprapbicas de la laparoscopia y la incisin de una apendicectoma previa.

La siguiente etapa es la palpacin, comienza con lamedicin de la altura entre la snfisis y el pubis (ASF) (fig.8.12). El tero se palpa con la palma de la mano izquierda, siguindolo hacia arriba y presionando con su borde lateral. Hay una falla en el fondo. Sujetar el extremo de una cinta mtrica y medir (p. ej., en cm) hacia abajo en el fondo y marcar la cinta en el borde superior de la snfisis del pubis.

Fig. 8.12 Medicin de la distancia entre la snfisis y el fondo uterino.

En la semana 20 de gestacin el tero comienza a subir y rodea el ombligo, y la ASF es de 20 cm. Cada semana eltero crece 1 cm, por lo que a las 28 semanas es igual a 28 2 cm y a las 32 es de 32 2 cm. Por tanto, la medicin con una cinta mtrica es una gua razonable para orientar el tamao de la gestacin y es til para identificar aqullas que se muestren grandes o pequeas para la edad gestacional. La siguiente etapa consiste en percibir el tero mediante una presin suave con ambas manos y palpar la existencia de irregularidades, las zonas sensibles y los dos polos fetales, la cabeza y las nalgas. La posicin del feto se refiere al eje que ocupan los polos en relacin con la madre. Por lo general, es longitudinal, aunque puede ser transversa u oblicua. La presentacin se refiere a la parte del nio que entra en la pelvis. En general, es la cabeza (ceflica) o una nalga (de nalgas) pero puede ser la espalda o las extremidades (figs. 8.13-8.16). En los gemelos debe ser posible percibir al menos tres polos fetales. El encaje de la cabeza se refiere a la distancia que ha penetrado en la pelvis cuando se ha movido (figs. 8.17-8.21). Esta distancia se puede palpar girando, volvindose para mirar hacia los pies de la mujer, y empujando en la regin suprapbica, intentando que la cabeza rebote entre los dedos. El descenso

puede notarse como el sol poniente y se registra como los quintos que quedan palpables. El feto est encajado cuando el dimetro mximo de la cabeza fetal ha atravesado ya el borde de la pelvis. En ese momento hay tres quintos (3/5) de la cabeza palpables que no estn encajados, pero los dos quintos (2/5) no palpables si lo estn.

Fig. 8.13 Palpacin de la posicin y del volumen de lquido.

Fig. 8.14

Posicin longitudinal ceflica.

Fig. 8.15

Posicin oblicua de nalgas.

Fig. 8.16 espalda).

Posicin transversa (de

Fig. 8.17 Palpacin del descenso de la cabeza fetal.

Fig. 8.18

Cabeza palpable 5/5 (libre).

Fig. 8.19

Cabeza palpable 4/5.

Fig. 8.20 Cabeza palpable 2/5 (encajada).

Fig. 8.21 Cabeza palpable 0/5 (totalmente encajada).

Debe intentar hacerse una idea del volumen de lquido, en particular si la ASF es anormal. En el oligohidramnios las partes fetales pueden percibirse con facilidad, mientas que en el polihidramnios el abdomen est tenso y es difcil su palpacin. Intente tambin notar la espalda del feto. Es ms firme que las extremidades (el lado que ms se mueve) y queda a un lado. Con ello, se facilita la localizacin de la posicin del feto y el lugar donde se puede escuchar mejor el corazn fetal, que late a una velocidad de 110150 lpm y se oye sobre el hombro. El corazn del feto se escucha con un transductor Doppler o con un estetoscopio de Pinard (figs. 8.22 y 8.23).

Fig. 8.22

Estetoscopio de Pinard.

Fig. 8.23 Pinard.

Uso del estetoscopio de

Para usar el estetoscopio de Pinard, coloque el embudo sobre el hombro anterior del feto, ponga la oreja en el otro extremo y escuche detenidamente sin sujetarlo. Puede ser difcil conseguirlo, y se parece a escuchar el sonido de un reloj detrs de una cascada de agua. Al final de la exploracin compruebe que la mujer est cmoda, cubra su abdomen y aydela a sentarse.

Exploracin vaginal en obstetricia

La exploracin vaginal constituye el pilar bsico del control del parto, pero tambin es una habilidad bsica para la evaluacin prenatal. Se usa en el diagnstico de la rotura de membranas antes del parto y para evaluar el cambio del cuello uterino antes de la dilatacin. Aunque el diagnstico de la rotura de membranas se suele realizar a partir de la anamnesis, la exploracin con el espculo es importante por tres razones. La primera es buscar signos de lquido en la vagina. La tcnica es similar a la usada para la exploracin ginecolgica con espculo, aunque con una atencin especial a la asepsia. En la vagina posterior o saliendo del cuello uterino al toser es frecuente encontrar una mezcla de lquidos, a veces con grumos blancos de vrnix. La segunda es permitir obtener una muestra de la vagina superior con torunda, en busca, en particular, de la presencia de bacterias patgenas, sobre todo estreptococos betahemolticos del grupo B. La tercera es permitir la inspeccin visual del cuello uterino para evitar la exploracin digital.

La exploracin digital permite evaluar el cambio del cuello antes del parto en aqullos que son a trmino y pretrmino, lo que es til para determinar los casos en riesgo de parto prematuro y para controlar la induccin del parto. Despus de la palpacin abdominal, la exploracin vaginal se realiza del mismo modo que la ginecolgica. Adems, es importante observar la posicin posterolateral de las espinas isquiticas, ya que la situacin del nio, o el grado de descenso, se establece con referencia a este punto. Perciba el cuello uterino y anote su posicin. Es anterior o posterior, es difcil de alcanzar? Anote su longitud. El cuello uterino se acorta 34 cm hasta que se confunde con la cabeza fetal y no protruye en la vagina. Es lo que se llama borramiento. Cul es su consistencia, es blando como la mejilla o duro como la nariz? Note el orificio y cunto se dilata. Observe tambin si est cerrado o si puede introducir uno o dos dedos. La situacin de la presentacin fetal se determina como se ha indicado antes. El cuello uterino se evala con la puntuacin modificada de Bishop (tabla 45.2, pg. 416). Amedida que madura se ablanda y se acorta, es ms anterior y est ms dilatado, y la cabeza fetal desciende. La puntuacin de Bishop aumenta a medida que se acerca el parto.

Puntos fundamentales
La obtencin de la historia nunca es igual en dos pacientes y cada respuesta dar lugar a ms preguntas. Nunca pierda la ocasin de practicar estas habilidades.

9 Ginecologa peditrica
La pubertad debe transformar a una nia en una mujer frtil y su relevancia social es tan grande que cualquier desviacin de la normalidad puede dar lugar a una considerable preocupacin y ansiedad. Este captulo describe la pubertad normal y seala el tratamiento tanto de la pubertad retrasada como de la precoz. Tambin incluye un breve comentario acerca del abuso sexual.

Pubertad normal
La pubertad comprende: Una aceleracin del crecimiento en la adolescencia. La aparicin de caractersticas sexuales secundarias.

 El inicio de la menstruacin o menarquia. El establecimiento de la ovulacin.

Cambios endocrinos
La pubertad comienza con la reactivacin del eje hipotalmicohipofisario-ovrico, que permaneca detenido desde el tercer o el cuarto mes de la vida posnatal. Durante la infancia, el hipotlamo y la hipfisis son muy sensibles a la supresin por niveles bajos de esteroides gonadales. Con el inicio de la pubertad se pierde esta sensibilidad extrema. El primer fenmeno endocrino reconocible es la aparicin de una liberacin pulstil de gonadotropinas relacionada con el sueo. Al ir evolucionando la pubertad, esto se produce a lo largo de las 24 horas del da. Las gonadotropinas dan lugar a la produccin de estrgenos ovricos, que inician los cambios fsicos de la pubertad. Las modificaciones en los ovarios son evidentes en estadios tempranos. En nias normales, antes de que se evidencie cualquier signo fsico de la pubertad, las ecografas demuestran un aumento progresivo del tamao de los folculos ovricos, de modo que despus de los 8 aos y medio de edad suele existir un aspecto multiqustico en los ovarios (definido como ms de seis folculos mayores de 4 mm de dimetro en cada ovario).

Signos de la pubertad
Los signos externos de la pubertad suelen aparecer (pero no siempre) en un orden especfico (fig. 9.1). La aceleracin del crecimiento en la adolescencia constituye una caracterstica temprana de la pubertad en las nias, y puede hacer que algunas de ellas superen temporalmente en estatura a un hermano mayor. Esta aceleracin depende de la hormona del crecimiento y de los esteroides gonadales.

Fig. 9.1 Representacin esquemtica de la pubertad.

Casi al mismo tiempo, aparece el botn mamario subareolar (telarquia). El desarrollo mamario, que se encuentra bajo el control principal de los estrgenos ovricos, consta de cinco estadios (fig. 9.2). La aparicin del botn mamario da paso rpidamente a la del vello pbico y axilar (pubarquia), debido sobre todo a la influencia de los andrgenos ovricos y suprarrenales (fig. 9.3). La menarquia es un suceso tardo en el curso de la pubertad.

Fig. 9.2 Estadios de Tanner en el desarrollo de las mamas.

Fig. 9.3 Estadios de Tanner en el desarrollo del vello pbico.

Edad de la menarquia
Desde comienzos del siglo XX ha ido adelantndose la media de edad en el inicio de la pubertad. En 1900, la media de edad de la menarquia era de unos 15,5 aos, mientras que en la actualidad es de 12,8. Esto se ha atribuido a la mejora de las condiciones socioeconmicas, la nutricin y el estado general de salud. Parece que en los ltimos 30 aos esta tendencia se ha frenado o ha cesado en Europa occidental y en EE.UU., como cabe esperar una vez que la nutricin y los cuidados en la infancia han alcanzado un nivel ptimo.

Influencia del peso corporal

En el pasado se postulaba que la menarquia estaba muy relacionada con la llegada a un peso corporal crtico, que en Europa y EE.UU. se situaba en torno a los 48 kg. Anlisis posteriores sugirieron que el componente significativo del peso corporal era la grasa corporal, que durante la aceleracin del crecimiento en la adolescencia aumenta hasta cerca de un 22% del peso corporal total. Esto hace que una proporcin entre tejido magro y grasa de 5:1 al inicio de la aceleracin del crecimiento pase a ser de 3:1 en el momento de la menarquia. Los factores capaces de retrasar la llegada a un peso corporal crtico pueden tambin retrasar la menarquia. Entre ellos se incluyen:

La malnutricin. El crecimiento lento antes y despus del parto.

El hecho de tener hermanos gemelos. Las gemelas presentan la menarquia despus que las nacidas tras un parto nico dentro de la misma poblacin. El entrenamiento deportivo, ya que da lugar a un incremento en la proporcin de tejido magro a expensas del adiposo. Por cada ao de entrenamiento anterior a la menarquia, sta se retrasa 5 meses. Los factores medioambientales tambin pueden influir. Las nias de poblaciones urbanas tienden a presentar la menarquia antes que las de zonas rurales, igual que las nias procedentes de la clase social I en comparacin con las de las clases sociales II y III.

Evolucin a lo largo de la pubertad

El 95% de las nias normales alcanza el estadio 2 de desarrollo mamario (aparicin del botn mamario subareolar) a la edad de 13,2 aos. El 50% completar todas las fases de la pubertad en 2 o 3 aos, y el 97% lo har en 5aos. La edad sea, que es un ndice de maduracin fisiolgica, est muy relacionada con la menarquia. Su medicin puede realizarse mediante una radiografa de la mano. El 80% de las nias comienza a menstruar con una edad sea de 1314 aos. Tras la menarquia, los ciclos menstruales suelen ser irregulares, ya que al principio la ovulacin es infrecuente. La mayor parte de las nias precisa varios meses o incluso un ao hasta que se establece un ciclo regular.

Pubertad tarda Definicin

Puede definirse la pubertad tarda en las nias como la ausencia de manifestaciones fsicas puberales a la edad de 13 aos. La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruacin a los 14 aos, acompaada de una falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Tambin se califica como la ausencia de menstruacin a los 16 aos en presencia de un desarrollo sexual normal, y esto se analiza ms adelante en el captulo 12. En algunos casos, una nia puede comenzar la pubertad sin que se mantenga la evolucin normal. Esto se define como pubertad detenida.

Causas de la pubertad tarda

Estas causas pueden dividirse en tres categoras principales (tabla 9.1).

Retraso constitucional
El retraso constitucional, es decir, la nia es normal pero tiene un retraso inherente en alcanzar la pubertad, es la causa ms frecuente de pubertad tarda. A pesar de que suele tratarse de nias de baja estatura, que con frecuencia han sido ms bajas que sus compaeras durante aos, su altura suele estar en proporcin con su edad sea. Todas las fases del desarrollo se encuentran retrasadas. Se las puede considerar como nias fisiolgicamente inmaduras, con una deficiencia funcional en hormona liberadora de gonadotropina para su edad cronolgica, pero no aspara su estadio de desarrollo fisiolgico. Son frecuentes los antecedentes maternos de menarquia tarda.

Tabla 9.1 Diagnstico diferencial de la pubertad tarda

Estatura Gonadotropinas Esteroides gonadales Cariotipo Retraso constitucional Baja Prepuberal Nivel bajo Normal Hipogonadismo hipogonadotropo Normal Nivel bajo Nivel bajo Normal Insuficiencia gonadal primaria: Sndrome de Turner y sus variantes

Baja Nivel alto Nivel bajo XO y variantes Disgenesia gonadal Normal Nivel alto Nivel bajo XX o XY En estas pacientes la edad sea presenta una mejor correlacin que la cronolgica con el inicio y la evolucin de la pubertad. Se puede esperar que se inicie su pubertad al alcanzar una edad sea de 1113 aos.

Hipogonadismo hipogonadotropo
Se produce por un defecto en la secrecin de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y, en consecuencia, de hormona estimulante de los folculos (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Puede asociarse con: Trastornos que afecten al peso corporal, como enfermedades sistmicas crnicas, la malnutricin o la anorexia nerviosa. Tumores del sistema nervioso central, que pueden interferir en la sntesis o la secrecin de GnRH, o en su estimulacin sobre los gonadotropos hipofisarios. El ms frecuente de estos raros casos es el craneofaringioma. El dficit aislado de gonadotropina es muy infrecuente. Estos pacientes suelen presentar una estatura apropiada para su edad cronolgica, a diferencia de los que padecen tumores del sistema nervioso central, que suelen tener un dficit en hormona del crecimiento, y de los que sufren retraso constitucional, que son bajos para su edad cronolgica. La forma ms habitual es el sndrome de Kallmann, en el que la anosmia por agenesia o hipoplasia de los bulbos olfatorios se asocia a un dficit de GnRH.

Insuficiencia gonadal primaria (hipogonadismo hipergonadotropo)

Pese a que la disgenesia gonadal puede ser un trastorno aislado, es ms frecuente que se asocie a anomalas cromosmicas, sobre todo al sndrome de Turner (pg. 115). La alteracin gonadal tambin puede tener lugar despus de quimioterapia o radioterapia, como resultado de lesiones en las clulas germinales.

Otras causas
Entre ellas se encuentran la hiperprolactinemia y el hipotiroidismo.

Estudio y tratamiento de la pubertad tarda o detenida

El mtodo de estudio se deduce de forma lgica del diagnstico diferencial mencionado antes: 1. Medicin de niveles plasmticos de FSH, LH, estradiol y prolactina, y pruebas de la funcin tiroidea. 2. 3. 4. Cariotipo. Estudio radiolgico para determinar la edad sea. TC o RM craneal.

Retraso constitucional
Suele bastar con medidas tranquilizadoras y una observacin continuada. Se debe tranquilizar a los padres y ala propia nia. El tratamiento puede estar indicado ante la aparicin de problemas psicolgicos en la nia por la comparacin con sus compaeras. Puede instaurarse un tratamiento durante 3 meses con estradiol a dosis bajas (2 g diarios). En caso de ser necesario, es posible repetirlo.

Hipogonadismo hipogonadotropo
En las nias que presentan bajo peso, la normalizacin del mismo suele dar lugar a la aparicin espontnea de la pubertad. Las que tienen tumores del sistema nervioso central requieren un tratamiento neuroquirrgico apropiado. Cuando la alteracin se encuentra a nivel hipotalmico, como en el sndrome de Kallmann, la administracin pulstil de GnRH mediante una bomba de infusin desencadena la progresin a travs de todas las fases de la pubertad a lo largo de 12 meses. Se trata, no obstante, de un tratamiento muy exigente, y en la mayora de los casos se utiliza el tratamiento sustitutivo con estradiol para obtener la maduracin fsica. En todo caso, la

administracin pulstil de GnRH es necesaria si se precisa una induccin de la ovulacin.

Insuficiencia gonadal primaria

Las nias con sndrome de Turner puro o con disgenesia ovrica completa probablemente sern infrtiles y requerirn tratamiento sustitutivo hormonal a lo largo de toda la vida, hasta que alcancen los 50 aos de edad. La primera fase de dicho tratamiento consiste en lograr una evolucin en apariencia normal a lo largo de la pubertad, lo que se consigue mediante un tratamiento sustitutivo con estradiol. Igual que antes, se comienza con una dosis baja (2 &mu;g diarios) hasta que el desarrollo mamario sea el adecuado. No se debe empezar con dosis mayores, ya que pueden producir un mal desarrollo mamario. Ms tarde podrn administrarse dosis mayores de 1020 g diarios y aadirse un progestgeno, para evitar la estimulacin sin oposicin de los estrgenos en el endometrio.

Pubertad precoz
Se define como la aparicin de signos de madurez sexual antes de los 8 aos de edad.

Causas de la pubertad precoz Constitucional

El 80% de los casos son constitucionales, y la secuencia normal del desarrollo puberal se produce a una edad temprana. La aceleracin del crecimiento es una caracterstica llamativa, pero con frecuencia es la aparicin de la menstruacin lo que hace que la nia sea llevada al mdico. Hay que tener cuidado a la hora de asumir una prdida sangunea como menstrual antes de excluir una lesin local, como la producida por un cuerpo extrao, e incluso la existencia de una neoplasia en la vagina o el crvix.

Lesiones intracraneales
Es la segunda causa ms frecuente de pubertad precoz, en especial en nias ms jvenes. Una lesin intracraneal por encefalitis, meningitis o hidrocefalia, o una pequea lesin ocupante de espacio, pueden desencadenar la reactivacin precoz del eje hipotalmico-hipofisario-ovrico.

Tumores feminizantes

Los tumores feminizantes ovricos o suprarrenales pueden ocasionar hemorragias vaginales sin signos de desarrollo puberal.

Otras causas
Otras causas posibles son el hipotiroidismo y el infrecuente sndrome de McCune-Albright, en el que se desarrollan cavidades qusticas en los huesos largos (displasia fibrosa poliosttica) y aparecen manchas cutneas de color caf con leche.

Estudio y tratamiento de la pubertad precoz

1. Medicin de los niveles plasmticos de FSH, LH, estradiol y prolactina, y pruebas de funcin tiroidea. 2. Estudio radiolgico de la mano para determinar la edad sea, que es avanzada en las variantes constitucional y cerebral de este trastorno. 3. Ecografa abdominal y plvica.

4. Examen radiolgico de los huesos largos. Las modificaciones en el sndrome de McCune-Albright pueden limitarse a un lado del cuerpo. 5. TC o RM craneal.

La ecografa realizada por un profesional experimentado se ha convertido en la base del diagnstico. En los tipos constitucional y cerebral del trastorno, los ovarios presentarn el aspecto poliqustico antes descrito en la pubertad normal. La ecografa tambin servir para diferenciar entre un quiste folicular, que puede esperarse que desaparezca de forma espontnea, y un tumor ovrico de clulas de la granulosa/teca, que secrete estrgenos y sea predominantemente slido. Este ltimo precisar reseccin quirrgica. Los objetivos del tratamiento en la pubertad precoz son: 1. Detener o inducir la regresin de los signos fsicos de la pubertad, en especial de la menstruacin, por motivos sociales obvios. 2. Evitar la progresin acelerada de la edad sea, ya que una fusin prematura de las epfisis afectara a la altura final de la nia. La aparicin de los agonistas de la GnRH, que eliminan la secrecin de gonadotropina, ha revolucionado el tratamiento de

la pubertad precoz de causa constitucional y cerebral. Se dispone de preparaciones para su uso intranasal o en inyeccin por depsito y el tratamiento puede prolongarse durante 2 o 3 aos sin efectos secundarios significativos.

Alteraciones en el desarrollo del tracto genital Vagina

Pueden aparecer tabiques horizontales o verticales. Tambin es posible la ausencia de la vagina.

Tabiques horizontales
Puede haber criptomenorrea con dolor cclico y hematocolpos. Si la causa de la obstruccin es slo el himen (con un aspecto azul de la sangre tras el mismo) basta con realizar una incisin cruciforme, por lo general con anestesia. Si el tabique tiene un color rosado en lugar de azulado, la situacin puede ser ms grave y deber remitirse a la paciente a un cirujano especialista. En caso de que el tabique se encuentre en la porcin inferior o media de la vagina, es necesaria una escisin completa y su sutura. Si el tabique es superior, puede necesitarse un acceso combinado vaginal y abdominal. Las tasas de posteriores embarazos son excelentes en casos de tabiques inferiores, pero slo del 25% cuando los tabiques se encuentran en posicin vaginal superior.

Tabiques verticales
Pueden asociarse a un desarrollo uterino anmalo. Pese a que su presentacin puede relacionarse con dispareunia, con infertilidad o en ocasiones con un parto avanzado, suele ser asintomtico. Puede resecarse quirrgicamente.

Atresia vaginal
Se asocia a un tero ausente o rudimentario y recibe el nombre de sndrome de Rokitansky. Aparece en la pubertad, con amenorrea (o criptomenorrea) en presencia de caracteres sexuales secundarios normales. En caso de que el tero no sea funcional, es posible crear una vagina mediante el empleo continuado de dilatadores vaginales o realizando una de las tcnicas quirrgicas existentes. Una posible opcin para tener descendencia es la maternidad de alquiler.

tero

Los teros con formas anmalas suelen ser asintomticos (fig. 9.4), pero pueden dar lugar a infertilidad primaria, abortos de repeticin o disfuncin menstrual (oligomenorrea, dismenorrea o menorragia). En el embarazo, pueden ser causa de abortos espontneos, partos prematuros o malposicionamiento fetal. teros unicornes Presentan una mayor tasa de abortos espontneos y un riesgo superior de partos prematuros.

Fig. 9.4 Malformaciones ms frecuentes en el tracto genital.

teros bicornes Es posible que los embarazos progresen hasta alcanzar de forma adecuada la gestacin avanzada, incrementndose esta posibilidad en gestaciones sucesivas. El defecto puede corregirse mediante la tcnica de Strassman, pero sus beneficios respecto a futuros embarazos no estn probados. El tero bicorne puede ser asimtrico, con hipoplasia en uno de sus lados (fig. 9.4). Un embarazo en el cuerno hipoplsico tiene riesgo de rotura. teros con tabique En caso de que haya que eliminar el tabique, el mtodo ms apropiado es probablemente la histeroscopia.

Abuso sexual
Se define como la implicacin de nias y adolescentes inmaduras sexualmente en actividades sexuales que no son capaces de comprender, para las que no pueden dar un consentimiento informado, y que violan las normas sociales o los papeles de comportamiento familiar. Quien abusa suele ser un varn conocido por la nia y por la familia. Los hechos pueden conocerse tras acudir al mdico de forma urgente tras una lesin o acusacin, o pueden sospecharse por un comportamiento precoz o con otras alteraciones. Existen numerosas dificultadesen la exploracin clnica y se requiere una gran experiencia en caso de que los resultados de la misma deban presentarse ante un juez. La pronta ayuda multidisciplinar por parte de mdicos experimentados es esencial en estos casos que implican tanta emotividad, en los que una incorrecta interpretacin de los sntomas puede dar lugar a graves consecuencias. La exploracin mediante colposcopio es muy til y lo mismo puede decirse de la realizacin de un registro fotogrfico. La historia clnica se realizar con sumo cuidado y con una correcta documentacin, implicando al equipo de trabajadores sociales si es necesario. En caso de que fuera a emprenderse una accin legal posterior, se tomarn muestras (que pueden incluir muestras para un anlisis de ADN) siguiendo una cadena segura de pruebas. Se prestar especial atencin a las hemorragias, hematomas o cualquier otro tipo de lesin, en especial las posibles laceraciones en la horquilla posterior y las erosiones perineales.

Fig. 9.5 Es fundamental diferenciar los hmenes con aspecto normal de los que tienen algn trastorno.

a) Desgarro agudo. b) Desgarro de grosor parcial en el margen posterior. c) Concavidades en el himen. El himen normal puede presentar diferentes formas (anular, en semiluna, fimbriado, tabicado, en forma de manga o embudo) y no debern confundirse con desgarros (fig. 9.5a, b). Las incisiones y hendiduras pueden sugerir en gran medida una lesin por penetracin, pero tambin pueden ser normales si van asociadas a un pliegue intravaginal sobre ellas (fig. 9.5c); son muy infrecuentes en el segmento posterior en nias que no han sufrido abusos. Las lesiones por montar a horcajadas o producidas por caer con las piernas abiertas sobre algn objeto, por ejemplo una

valla, es muy raro que afecten al himen y resulta ms probable que den lugar a hematomas anteriores o laterales a la vagina (p. ej., en los labios mayores). Tampoco es frecuente que el empleo de tampones cause daos al himen (aunque puede aumentar ligeramente su dimetro), y no se conocen casos de ausencia congnita del mismo. Por otra parte, un himen prepuberal normal no excluye posibles abusos.

Secrecin vaginal peditrica

Este sntoma suscita la posibilidad de que existan abusos sexuales, aunque no necesariamente implica su presencia.

Causas no microbianas
Es posible que existan oxiuros. La insercin de cuerpos extraos es infrecuente.

Causas microbianas
Resulta difcil interpretar los estudios, ya que hay pocos datos acerca del perfil de la flora comensal en nias. En las que presentan secrecin, es frecuente encontrar el estreptococo del grupo A, y despus Haemophilus influenzae y Candida albicans. Tambin resulta habitual la presencia de flora intestinal. Es probable que Gadnerella y Tricomonas vaginalis no sean comensales. Se tomarn muestras para la deteccin de Chlamydia y de Neisseria gonorrhoeae.

Puntos fundamentales
La pubertad tarda, o ausencia de manifestaciones fsicas de la pubertad a la edad de 13 aos, suele ser una variante de la normalidad conocida como retraso constitucional. No obstante, puede deberse a hipogonadismo hipogonadotropo, a sndrome de Turner o a disgenesia gonadal. Comprobar los niveles de gonadotropina y realizar un cariotipo pueden ser medidas tiles en estos casos. La pubertad precoz, o aparicin de signos de madurez sexual antes de los 8 aos de edad, puede ser constitucional pero se asocia tambin a lesiones intracraneales, a tumores feminizantes y al sndrome de McCune-Albright, muy infrecuente.

10

Estados de intersexualidad

Introduccin

El sexo no es un simple fenmeno binario, como la sociedad lo considera. Biolgicamente, el sexo abarca un amplio espectro de caractersticas con distribucin bimodal (fig. 10.1). Existen ciertos individuos en medio de este espectro a quienes resulta imposible cientficamente atribuirles un sexo; por ejemplo los estados cromosmicos XXYo XX/XY, y los estados ovotesticulares. La convencin social y legal obliga a escoger una opcin, pero se trata de la simplificacin administrativa de una realidad biolgica.

Definiciones
Una prosaica pero til definicin de sexo puede ser: dimorfismo de una especie que est representado en diferentes planos por los cromosomas y los genes que stos transportan, las gnadas, los conductos sexuales, los genitales externos, el aspecto corporal, los caracteres sexuales secundarios y las actitudes psicolgicas o comportamentales. El sexo fenotpico es el que resulta visible segn las caractersticas externas. El trmino estado intersexual se emplea cuando hay una contradiccin entre dichas caractersticas sexuales, o un desarrollo escaso de las mismas. Es til para su uso en medicina, pero puede causar malestar a los pacientes y a sus familiares. No es frecuente que acudan al gineclogo las personas con contradicciones sexuales de ndole ms psquica que fsica, como transexuales, homosexuales, etc., por lo que sus casos no se tratarn en este captulo.

Algunos principios fundamentales

1. El componente cromosmico del cigoto determina habitualmente el sexo de las gnadas. stas suelen dar lugar al sexo fenotpico. 2. En el ser humano, el sexo femenino se corresponde con el neutro. As, en el sndrome XO (de Turner) en el que no existe un segundo, o diferenciador, cromosoma sexual (X o Y) y no se produce desarrollo gonadal, el fenotipo es femenino. 3. El desarrollo masculino precisa influencia positiva. Si aparece un cromosoma Y, tiende a ser dominante. 4. El cambio de sexo, pese a lo que la prensa amarilla pueda decir, no es posible en el ser humano. El sexo con el que uno ha sido registrado puede modificarse si se demuestra que el asignado en el nacimiento era errneo. Los factores endocrinos y la ciruga plstica pueden modificar las caractersticas secundarias, pero esto no afecta a la composicin sexual bsica.

Fig. 10.1 Distribucin bimodal de las caractersticas sexuales.

El sexo implica la distribucin de un espectro de caracteres bimodales. En el centro es posible localizar un sexo determinado segn un criterio estrictamente cientfico.

Diferenciacin sexual normal Los cromosomas

El componente cromosmico es la nica caracterstica sexual del producto de la concepcin en fase inicial. Junto al conocimiento que se iba acumulando sobre las alteraciones sexuales cromosmicas se descubri el cuerpo cromatnico nuclear, una ampolla microscpica situada bajo la membrana nuclear de todas las clulas femeninas. Hoy se sabe que para la viabilidad celular se necesita un cromosoma X, pero que una vez iniciada la diferenciacin ovrica, el segundo X no tiene funcin y se condensa para formar el corpsculo de Barr (fig. 10.2). Ms de dos cromosomas X significan que existen corpsculos adicionales, la frmula es: cromosomas X 1 = nmero de corpsculos de Barr (v. fig. 10.3). Los primeros estudios se realizaron en casos con evidentes anomalas; slo cuando se efectuaron estudios en la poblacin general la situacin se aclar.

Fig. 10.2 Corpsculo de cromatina nuclear (Barr) que se observa por debajo de la membrana nuclear a las 6.

El cromosoma Y
Desde hace tiempo se sabe que el brazo corto del cromosoma Ycontrola el desarrollo testicular, pero la identificacin del gen responsable ha supuesto una ardua tarea. La investigacin se basaba en casos de estados intersexuales (conocidos como inversin sexual) en los que las gnadas y otras caractersticas sexuales eran contrarias a los cromosomas.

Fig. 10.3 Cromatina sexual en relacin con los cromosomas X.

Los corpsculos de Barr son ampollas perifricas con cromatina nuclear. Siempre hay un corpsculo menos que el nmero de cromosomas X. Tras diversos postulados errneos (p. ej., H-Yy ZFY), hace poco se ha aceptado que un gen denominado SRY (regin de Ydeterminante del sexo) es el responsable. ste codifica una protena ligadora de ADN que probablemente influye en otros genes para dar lugar a la diferenciacin de la cintilla primitiva gonadal en los testculos. El mecanismo exacto de accin de SRYes ahora el centro de atencin. Unos pocos varones XX carecen de SRY, por lo que algn otro material gentico debe ser capaz, en ciertas condiciones, de inducir la diferenciacin testicular.

Cromosomas mixtos
No es raro que los linfocitos tengan componentes cromosmicos sexuales mixtos. Esto puede deberse a mosaicismos por errores mitticos posteriores a la fertilizacin o, en muy pocos casos, a quimerismo, fenmeno en el que la mezcla celular deriva de los procesos separados de singamia (unin de gametos). Tambin se puede deber a concepciones dis-prmicas, en las que un espermatozoide fecunda el ncleo del vulo y otro se une a un segundo cuerpo polar sin ex-truir (v. fig. 10.4), o a la presencia de gemelos dicigticos con transferencia tisular poco despus de la concepcin.

Diferenciacin genital

Los llamados inductores hacen que se desarrolle la gnada primitiva, predominando el crecimiento medular en los varones para formar los testculos y el cortical en las mujeres para dar lugar a los ovarios. En los varones, la testosterona estimula el desarrollo del conducto de Wolff (mesonfrico) (fig. 6.11). La atrofia del conducto de Mller (paramesonfrico) se produce por la presencia de factor inhibidor mlleriano (FIM), procedente de las clulas de Sertoli de los testculos. La testosterona tambin induce el desarrollo positivo de los genitales externos, siendo necesaria la enzima 5 &beta; reductasa para producir dihidrotestosterona, que es la forma activa. Las hor monas sexuales masculinas tambin influyen en los centros sexuales cerebrales.

Fig. 10.4 Concepcin disprmica.

Con muy poca frecuencia, adems del ncleo haploide del vulo, un segundo cuerpo polar extruido puede ser fertilizado; si los espermatozoides son de sexos diferentes, el resultado ser una quimera XX/XY. En las mujeres, la ausencia de FIM permite a los conductos de Mller formar el tero, las trompas de Falopio y la porcin superior de la vagina. En ausencia de testosterona, los genitales externos desarrollan aspecto femenino.

Incidencia de los estados de intersexualidad

La incidencia de fecundaciones que presentan un estado de intersexualidad es imposible de establecer con exactitud, ya que muchas terminan en abortos espontneos; la mayora de los embriones XO no nacen vivos, aunque otros logran sobrevivir sin problemas. No obstante, pueden calcularse frecuencias mnimas de trastornos y, al sumarlas, queda claro que los estados de intersexualidad estn lejos de ser tan raros como se supona. Como ejemplo prctico, se puede afirmar que un mdico general tendr en torno a una docena de casos entre sus pacientes, aunque quiz no todos estn identificados; la mayora se debern a alteraciones cromosmicas. Los problemas inherentes a los

estados de intersexualidad conllevan tal complejidad y sensibilidad, que asumen una importancia clnica desproporcionada en relacin a su incidencia o a sus tasas de mortalidad.

Clasificacin de los estados de intersexualidad

Los casos pueden clasificarse segn el nivel al que se produzca la anomala principal: Cromosmicos. Gonadales. De los caracteres sexuales secundarios: Masculinizacin parcial en mujeres. Masculinizacin incompleta en varones.

Alteraciones cromosmicas
El sndrome de Turner (XO) aparece en uno de cada 2.500nacimientos con fenotipo femenino. Es el mejor conocido de estos trastornos, pero tiene muchas formas atpicas. No obstante, la mayora de los casos de XO presenta las caractersticas principales (fig. 10.5), que son las siguientes: Enanismo. Infantilismo sexual. Cuello alado. Cintillas gonadales.

Otras caractersticas (estigmas de Turner) pueden aparecer con mayor frecuencia que en individuos normales, por ejemplo: Trax en escudo. Paladar arqueado. Implantacin baja de las orejas. Linfedema. Sordera. Coartacin artica. Nevus pigmentados.

Fig. 10.5

Sndrome de Turner clsico.

Esta fotografa ilustra el cuello alado. La paciente tambin presentaba corta estatura y la subsiguiente amenorrea primaria. El componente cromosmico habitual es 45XO, pero tambin se han registrado algunos 46XXp- (delecin del brazo corto de un cromosoma X). El efecto de mosaico es frecuente, y las caractersticas clnicas pueden ser las de un varn normal en un extremo o las de una mujer normal en el otro.

XY y XX = delecin de parte de X o de Y. XXqi = isocromosoma del brazo largo de X. XXr = cromosoma anular de un X.

De este modo, la situacin en el sndrome de Turner es similar a la de la diferenciacin entre varn y mujer no hay lmites definidos, slo diferentes zonas de un espectro. Pese a que la amenorrea y la esterilidad son de esperar, se han recogido algunas excepciones. Con frecuencia slo existe una estra fibrosa en lugar de la gnada, pero en ocasiones (sobre todo en el efecto mosaico XX/XO) pueden madurar unos pocos folculos primordiales al comienzo de la vida reproductora. Sndrome de Klinefelter (XXY) Aparece en uno de cada 500 varones fenotpicos. Las caractersticas fundamentales son: Azoospermia. Ginecomastia. Atrofia testicular.

Como no se produce una activacin puberal de los esteroides, se retrasa el cierre de las epfisis y los pacientes son altos y delgados. El pelo facial resulta escaso, la prstata pequea y los niveles de gonadotropina elevados. La forma de presentacin habitual se relaciona con la infertilidad, que conduce al descubrimiento de la azoospermia. Las pruebas histolgicas testiculares muestran una disgenesia de los tbulos seminferos (fig. 10.6), y este trmino es el recomendable para su diagnstico. Las quimeras XX/XY son extremadamente infrecuentes y suelen deberse a concepciones disprmicas. Presentan similitudes con la disgenesia gonadal mixta. La disgenesia gonadal mixta describe los casos en que existe una gnada en un lado y una estra atrfica en el otro. Suele haber un efecto de mosaico entre 45XO y 46XY. La estra puede ser reemplazada por un tumor maligno, un seminoma o un disgerminoma. Otras anomalas cromosmicas sexuales pueden ser los casos de mujeres con un cromosoma X adicional (XXX) y de varones con un Yms (YYY), as como un infinito nmero de mosaicos.

Fig. 10.6 Disgenesia de tbulos seminferos (sndrome de Klinefelter).

Se observa la alta estatura, la escasez de vello pbico y los testculos pequeos, pero en este caso la ginecomastia es ligera.

Estados intersexuales gonadales

Existen tres tipos de estados de intersexualidad gonadal: Los estados ovotesticulares (hermafroditismo), implican la presencia de tejido ovrico y testicular en el mismo individuo, ya sea como gnadas separadas o como ovotestes. Estos casos son propios de autnticos hermafroditas, pero esta palabra ha perdido su valor mdico debido a que se ha empleado con ligereza para referirse a cualquier tipo de estado intersexual. Aunque la alteracin es muy infrecuente en seres humanos, constituye la norma en otras especies, por ejemplo en los invertebrados marinos, los ms exticos de los cuales son machos o hembras en temporadas alternas. La mayora de los casos son 46XX. Aveces se encuentra un cariotipo alterado, pero en muy contadas ocasiones ste es XX/XY, el cariotipo que cabra esperar (fig. 10.7). El trastorno resulta ms frecuente en la poblacin Bant de Sudfrica. Como la proporcin entre tejido ovrico y testicular vara, no existe un patrn clnico clsico. Otros estados de intersexualidad s poseen un patrn clnico bastante constante y pueden demostrarse mediante pruebas especficas: los estados

ovotesticulares se sospechan una vez que se han excluido estos otros diagnsticos y se confirman por las pruebas histolgicas de la presencia de ambos tipos de tejido gonadal, lo que resulta determinante.

Fig. 10.7

Hermafrodita.

Varn de Sudfrica que acudi a la consulta por sentir vergenza al jugar al ftbol debido al tamao de sus mamas. El estudio histolgico de sus gnadas intraabdominales biseccionadas revel que exista tejido ovrico y testicular.

Fig. 10.8 Dos ejemplos de disgenesia gonadal pura.

En ambos casos existan cromosomas normales, pero uno era XX (izquierda) y el otro XY (derecha). En los casos de disgenesia gonadal pura (o agenesia) slo existe una estra primitiva, gnadas sin desarrollar (como en el sndrome de Turner) y, sin embargo, cromosomas normales, que pueden ser XX o XY. Con independencia del carcter de los cromosomas, todos los pacientes presentan un fenotipo femenino (fig. 10.8). No tienen ninguno de los estigmas de Turner pero carecen de los caracteres secundarios dependientes de la accin gonadal. Los casos XYtienen mayor riesgo de cncer (v. ms adelante). El desarrollo gonadal contrario (inversin de sexo) da lugar a mujeres XYy a varones XX. En estos casos las gnadas son de carcter contrario a los cromosomas, debido a una delecin o mutacin del gen SRY.

Caractersticas sexuales secundarias Masculinizacin parcial en las mujeres

La mayora de los casos se debe a errores en la sntesis de los esteroides por deficiencias enzimticas. El trastorno depende del lugar de accin y de la existencia de vas alternativas en el metabolismo esteroideo. Este grupo de alteraciones tambin se conoce con los nombres de hiperplasia suprarrenal congnita y sndrome adrenogenital. El ms frecuente de estos errores (con una incidencia que se aproxima a 1 de cada 12.000 mujeres) es la deficiencia de 21hidroxilasa, que presenta un patrn de herencia autosmica recesiva. Se caracteriza porque se dispone de un tratamiento especfico para el mismo, que puede permitir la gestacin. La enzima 21-hidroxilasa metaboliza 17hidroxiprogesterona para dar lugar a cortisol (fig.10.9). La falta de esta enzima hace que haya menos cortisol para la retroalimentacin de la hipfisis. Por tanto, aumenta la hormona adrenocorticotropa (ACTH), lo que da lugar a una hiperactividad suprarrenal, lo que justifica el trmino hiperplasia suprarrenal congnita.

Fig. 10.9 Sntesis de hormonas esteroideas.

La ausencia de la enzima 21-hidroxilasa da lugar a un aumento de los precursores, en especial de los dbiles andrgenos dihidroepiandrosterona y androsterona. La 17-hidroxiprogesterona tambin es un precursor de la testosterona, con un ciclo que no depende de la enzima 21hidroxilasa. Existe, por tanto, un incremento de los esteroides andrognicos, de forma que las mujeres afectadas presentan un grado variable de masculinizacin (hipertrofia de cltoris, fusin labial, etc.); de ah el trmino sndrome adrenogenital. La alteracin tambin puede cursar con un dficit de aldosterona asociado, si tambin est afectada el rea fasciculada de la glndula suprarrenal. En estos casos de prdida de sal, la alteracin electroltica consiguiente puede

ser rpidamente fatal. El diagnstico se realiza mediante la medicin de los metabolitos esteroideos, y el tratamiento consiste en hidrocortisona (junto con fludrocortisona para la prdida de sal) y en ciruga plstica cuando sea necesaria. En la actualidad, la gentica molecular permite el diagnstico prenatal. Es posible tambin el tratamiento prenatal con dexametasona, ya que atraviesa la barrera placentaria. Otros errores en la sntesis de los esteroides tambin implican deficiencias enzimticas, pero son mucho menos frecuentes que el dficit de 21-hidroxilasa. El empleo de esteroides durante el embarazo puede darlugar a la masculinizacin de un feto femenino. Por ejemplo, algunos progestgenos, como los derivados de la 19-nortestosterona, entre ellos la noretisterona, tienen propiedades andrognicas, al igual que el danazol. El riesgo de masculinizacin con dosis farmacolgicas es pequeo.

Masculinizacin incompleta en los varones

Existen cuatro tipos de estados de intersexualidad en los varones cromosmicos con testculos. El sndrome de insensibilidad andrognica (sndrome de feminizacin testicular) es el ms frecuente y destacado. Tiene un patrn de herencia autosmico recesivo ligado al cromosoma X, y consiste en una ausencia de receptores andrognicos. Como consecuencia, se trata de sujetos con un fenotipo femenino normal, a pesar de la presencia de testculos (fig. 10.10). stos suelen encontrarse en la ingle o en el abdomen. Existe una vagina corta y ciega. El componente feminizante se debe a la conversin perifrica de andrgenos defectuosos en estrgenos. Por tanto se produce un desarrollo puberal femenino y el paciente presenta por lo general un aspecto femenino atractivo.

Fig. 10.10 Sndrome de insensibilidad a los andrgenos.

Paciente 46/XY con un fsico extremadamente femenino. Los casos suelen descubrirse por la presencia de amenorrea primaria: resulta infrecuente que estos individuos tengan preocupacin alguna por su identidad sexual y estn convencidos de ser mujeres. El diagnstico se confirma con facilidad mediante un anlisis cromosmico, la presencia de niveles elevados de hormona luteinizante plasmtica (LH) y de niveles de testosterona iguales o mayores a los de los varones. No suele ser necesario el tratamiento, pero suele realizarse la gonadotoma pospuberal, por el riesgo de neoplasias, frecuente en los testculos no descendidos. No obstante, a diferencia de las gnadas disgenticas en los casos XY, estos tumores raras veces son malignos. Existen formas incompletas, y en algunas de ellas el componente feminizante est ausente. De nuevo, esta alteracin constituye un amplio espectro sin lmites bien definidos; incluso distintos miembros de una misma familia pueden presentar formas diferentes. El fallo en la conversin perifrica de testosterona en dihidrotestosterona, debido a la falta de 5&beta;reductasa, ha sido considerado como una variante del sndrome de feminizacin testicular; sin embargo, el mecanismo de accin es diferente y el patrn de herencia es autosmico recesivo. La

actividad de la testosterona depende de esta conversin. La deficiencia no es total, por lo que el incremento en la testosterona circulante que se produce en la pubertad da lugar a la virilizacin de mujeres fenotpicas, algo que se describe errneamente como cambio de sexo. Es frecuente en la Repblica Dominicana, donde se acepta sin problemas. El fallo en la produccin de andrgenos es muy infrecuente. Se debe a un amplio espectro de deficiencias en las enzimas esteroideas. El fallo en la produccin de factor inhibidor mlleriano parece ser responsable de los estados en que aparece tejido de Mller inapropiado en varones.

Presentacin
Los estados de intersexualidad pueden presentarse en distintas ocasiones. En el momento del nacimiento, el sexo puede no estar bien definido. Ala hora de decidir el sexo, no hay que dejarse llevar por conjeturas, ya que en caso de error las consecuencias sociales pueden ser enormes. Realizaruna serie de estudios rpidos y sencillos, as como consultar a un cirujano plstico, permitir una adjudicacin del sexo ms segura. El comienzo de la escolarizacin tambin puede ser un momento significativo de presentacin, entre otras cosas porque un rasgo anatmico masculino esencial es la capacidad para orinar en bipedestacin. Puede que no se materialice la pubertad, o que lo haga con el desarrollo de caractersticas contrarias. Tras la pubertad, la descalificacin en competiciones deportivas puede ser la primera y traumtica indicacin del problema. Las mujeres XYy las nias XX con deficiencia de 21-hidroxilasa, cuyo nivel de andrgenos elevado permite un buen desarrollo muscular, suelen obtener rendimientos deportivos ptimos, por los que en ocasiones deben someterse a pruebas. En adultos, los estudios por infertilidad primaria pueden revelar una disgenesia de los tbulos seminferos (XXY) o, con menor frecuencia, otros estados de intersexualidad.

Tratamiento y pronstico
Amenudo, lo principal es dialogar con los pacientes, ya que el tratamiento especfico raras veces es posible. Los mdicos pueden dar explicaciones y apoyo, y el modo en que lo hagan es fundamental. Los consejos adecuados sobre el tratamiento pueden estar en contra de los hallazgos cientficos, pero las decisiones tienen que basarse en lo que sea factible quirrgica, mdica y socialmente. Slo en raras ocasiones es aconsejable modificar el sexo con el que se hizo el registro original, pero hay que tenerlo en cuenta si el desarrollo de los acontecimientos est haciendo la vida imposible con el sexo original.

El mdico elegido debera tener un inters especial en el problema y trabajar en conexin con otros especialistas. Estos casos se abordan mejor en sesiones clnicas, a fin de evitar a los pacientes que vayan de consulta en consulta. La mayora de los ambulatorios se encuentran mal equipados para este tipo de casos, y es deseable la privacidad de una consulta o habitacin anexa. Debe realizarse una serie completa de estudios. Amenudo se precisar la colaboracin de un cirujano plstico. Tras la realizacin de los estudios principales, lo apropiado es ofrecer una descripcin sencilla y sincera de la situacin y sus implicaciones. Cualquier posible tratamiento debe comentarse de forma directa con el paciente. Incluso los nios relativamente pequeos poseen una notable capacidad para captar lo esencial y reaccionar de manera lgica, valiente y sin dejarse llevar por las emociones. Muchos pacientes que eran conscientes de su ambigedad sexual estn muy agradecidos al darse cuenta de que ha sido comprendida su naturaleza y el propio estudio representa el tratamiento. Suelen crear un vnculo con el mdico, que debe mantenerse cuanto sea posible hasta que el paciente aclare su situacin y opte por el matrimonio (muchos pacientes se casan), una estrecha relacin personal o la adaptacin a la soltera y a sus expectativas. Cuando no haya habido sospechas de anomalas sexuales, por ejemplo en la disgenesia de tbulos seminferos o en la insensibilidad andrognica, puede resultar prudente (ms que comunicarle a un hombre que no est preocupado que es cromosmicamente neutro, o a una mujer joven y sin problemas que en realidad es un varn a nivel cromosmico y tiene testculos) explicar la situacin de modo veraz en trminos de patologa testicular en el primer caso o del defecto en los receptores en el segundo. (La palabra gnada resulta muy til en estas si tuaciones.) Varios tipos de estados de intersexualidad se asocian por lo general con una vidaplena y feliz sobre todo aque llos debidos a insensibilidad andrognica y a disgenesia gonadal pura Muchos pacientes alcanzan importantes puestos en el mundo empresarial o acadmico lo que de algn modo sirve de compensacin a su carencia de hijos El coito no suele ser un problema para los pacientes y con frecuencia sus relaciones sexuales son satisfactorias. En el extremo contrario, los enfermos con sndrome de Turner y dficit de 21-hidroxilasa tienen ms dificultades. En parte se debe a su corta estatura y a su aspecto extra-o. Pueden tener problemas para conseguir empleo y sus relaciones sexuales no son tan sencillas. Una salida profesional satisfactoria puede ser

importante. Las ayudas para lograr un tratamiento preferente en el mercado de empleo resultan muy valiosas. El riesgo de tumores malignos cuando existen cromosomas XYy gnadas disgenticas intraabdominales es tan elevado (50%) que habitualmente se recomienda su reseccin.

Puntos fundamentales
El sexo puede definirse segn los cromosomas, las gnadas, el sexo genital o la situacin psicolgica de un individuo. El estado femenino es neutro: el desarrollo de un varn precisa que exista un cromosoma Y, la produccin de testosterona y el funcionamiento de los receptores andrognicos. Los estados de intersexualidad pueden clasificarse como cromosmicos (p. ej., el sndrome de Turner o el de Klinefelter), gonadales (hermafroditismo verdadero, que es infrecuente, o disgenesia gonadal pura), alteraciones endocrinas (p. ej., errores en la sntesis de esteroides o sndrome de insensibilidad andrognica), o anomalas en el conducto de Mller. El tratamiento de los estados de intersexualidad requiere un gran tacto por parte de todos y la experiencia de un mdico con un inters especial por estos asuntos.

11 El ciclo menstrual normal Introduccin Aspectos relacionados con la evolucin

El ser humano es una de las pocas especies que tienen un ciclo reproductor mensual. La mayora de los mamferos ovulan con una frecuencia menor a una vez al mes; as, por ejemplo, las ovejas ovulan una vez al ao y los conejos lo hacen en respuesta al coito. En estas especies la inseminacin suele conducir a la gestacin, pero en los seres humanos normales hay slo un 30% de probabilidades de concepcin en cada ovulacin. La alta frecuencia de la ovulacin en nuestra especie compensa la fertilidad relativamente baja. En un momento determinado de la evolucin, el ciclo reproductor humano adquiri la misma duracin que el ciclo lunar, 28 das. No se sabe cul es la razn. Desde el punto de vista biolgico, la duracin del ciclo resulta bastante arbitraria. La regularidad de la regla en s misma no es ningn ndice de salud.

De hecho, las reglas intensas pueden causar problemas como la anemia y podra argumentarse que las mujeres en general estaran ms sanas si no tuviesen reglas mensuales.

Aspectos generales del ciclo

Puede describirse el ciclo menstrual tanto en referencia al tero como al ovario. El ciclo uterino se produce por el crecimiento y el desprendimiento del revestimiento uterino o endometrio. Al final de la fase menstrual, ste vuelve a engrosarse: fase proliferativa. Despus de la ovulacin se detiene el crecimiento del endometrio y las glndulas sehacen ms activas: fase secretora. Estos cambios endometriales estn controlados por el ciclo ovrico. La duracin media del mismo es de 28 das y comprende: Una fase folicular. La ovulacin. Una fase postovulatoria o lutenica.

Si el ciclo es prolongado se alarga la fase folicular, pero la lutenica permanece constante en 14 das. Para el ciclo menstrual son fundamentales: Un eje endocrino hipotalmicohipofisario-ovrico intacto.

La presencia de folculos con capacidad de respuesta en los ovarios. Un tero funcional.

Control endocrino del ciclo menstrual

El control de la maduracin folicular y de la ovulacin se lleva a cabo por el eje hipotalmicohipofisario-ovrico (fig. 11.1). El hipotlamo controla el ciclo, pero a su vez puede estar influido por centros cerebrales ms elevados, permitiendo que estados como la ansiedad o el estrs afecten al ciclo. Acta sobre la hipfisis secretando la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), un decapptido que es producido de manera pulstil por el hipotlamo. Los pulsos se liberan cada 90 minutos ms o menos. La GnRH viaja a travs de los pequeos vasos sanguneos del sistema portal hipofisario hasta la hipfisis anterior, donde acta sobre los gonadotropos hipofisarios para estimular la sntesis y liberacin de hormona estimulante folicular (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Pese a que existen dos gonadotropinas, parece que hay una nica hormona liberadora para ambas. La hormona estimulante folicular es una glucoprotena que estimula la maduracin folicular durante la fase del mismo nombre

del ciclo. Tambin comparte con la LH la funcin de estimular la secrecin de hormonas esteroides, sobre todo estrgenos, en las clulas de la granulosa del folculo ovrico maduro. La hormona luteinizante tambin es una glucoprotena. Adems de su contribucin a la esteroidognesis en el folculo, tiene un papel esencial en la ovulacin, ya que sta depende de la aparicin de LH en la mitad del ciclo. La produccin de progesterona por parte del cuerpo lteo tambin est influida por la LH. Tanto la FSH como la LH y las otras dos hormonas glucoproteicas, la hormona estimulante del tiroides (TSH) y la gonadotropina corinica humana (hCG), estn compuestas de dos subunidades proteicas, la cadena alfa y la cadena beta. La secuencia de aminocidos de la subunidad alfa es comn a las cuatro glucoprotenas, pero las cadenas beta son distintas para cada hormona. Por tanto, los estudios de sensibilidad para estas hormonas deben ser especficos para la cadena beta. La actividad cclica en el ovario que constituye el ciclo ovrico se mantiene mediante mecanismos de retroalimentacin que actan entre el ovario, el hipotlamo y la hipfisis. Dichos mecanismos se describen en el siguiente apartado.

Fig. 11.1 Eje hipotalmico-hipofisarioovrico-uterino.

El ciclo ovrico Fase folicular Das 18

Al comienzo del ciclo, los niveles de FSH y LH son relativamente elevados y estimulan el desarrollo de entre 10 y 20 folculos, que producir la maduracin de casi siempre un nico folculo dominante. Este folculo dominante aparece a mediados de la fase folicular, mientras que el resto experimenta atresia. Los niveles relativamente elevados de FSH y LH se han desencadenado por la cada de los estrgenos y la

progesterona al final del ciclo anterior. Durante la menstruacin y justo despus de ella los niveles estrognicos son relativamente bajos, pero comienzan a aumentar al ir producindose el desarrollo folicular.

Das 914
Amedida que el folculo aumenta de tamao, aparecen acumulaciones lquidas localizadas entre las clulas de la granulosa y van confluyendo para dar lugar a una cavidad central llena de lquido que recibe el nombre de antro (fig. 11.2), y que transforma el folculo primario en un folculo de Graaf. En ste, el ovocito ocupa una posicin excntrica y est rodeado por dos o tres capas de clulas de la granulosa denominadas cmulo oforo. Cambios hormonales Junto a la maduracin folicular, hay un aumento progresivo en la produccin de estrgenos (sobre todo estradiol) por las clulas de la granulosa del folculo en desarrollo. Este aumento alcanza un mximo 18 horas antes de la ovulacin. Al ir incrementndose los niveles estrognicos, se suprime la liberacin de ambas gonadotropinas (retroalimentacin negativa), lo que sirve para evitar la hiperestimulacin del ovario y la maduracin de mltiples folculos.

Fig. 11.2 Folculo dominante, observado mediante ecografa transvaginal.

Las clulas de la granulosa tambin producen inhibina. Se trata de un factor de restriccin del nmero de folculos que estn madurando.

Ovulacin Da 14
La ovulacin se asocia a un crecimiento rpido del folculo, que da paso a su protrusin desde la superficie de la corteza ovrica y a su rotura, con extrusin del ovocito y del cmulo oforo adherido (fig. 11.3). Algunas mujeres son capaces de determinar el momento de la ovulacin, ya que experimentan un dolor breve en una de las fosas ilacas. Los estudios mediante ecografa han demostrado que este dolor, conocido como mittelschmerz o dolor ovulatorio, en realidad se produce justo antes de la rotura del folculo. Cambios hormonales Se cree que el incremento final en la concentracin de estradiol es responsable del aumento de LH y del de menor grado de FSH en la mitad del ciclo (retroalimentacin positiva). Justo antes de la ovulacin tiene lugar una cada brusca de los niveles de estradiol y un aumento en la produccin de progesterona. La ovulacin aparece a las 18 horas del pico de LH que se produce a mitad del ciclo.

Fase lutenica Das 1528

El resto del folculo que queda en el ovario es atravesado por capilares y fibroblastos de la teca. Tiene lugar la luteinizacin de las clulas de la granulosa y el conjunto de estas estructuras forma el cuerpo lteo (fig. 11.4). ste constituye la fuente principal de hormonas esteroideas sexuales, estrgenos y progesterona, secretadas por el ovario en la fase postovulatoria. El establecimiento del cuerpo lteo da lugar a un destacado aumento en la secrecin de progesterona y a un incremento secundario de los niveles de estradiol. Ambas hormonas se producen a partir de los mismos precursores (fig. 10.9). Durante la fase lutenica los niveles de gonadotropinas alcanzan su punto ms bajo y permanecen bajos hasta la regresin del cuerpo lteo, que tiene lugar entre los das 26 y 28. Si se produce la concepcin y la implantacin, el cuerpo lteo no regresa, ya que lo mantienen las gonadotropinas secretadas por el trofoblasto. En caso de que no se logren la concepcin y la implantacin, el cuerpo lteo regresa y tiene lugar la menstruacin. La consiguiente cada de los niveles de

hormonas esteroides hace que las concentraciones de gonadotropina aumenten y se inicie el siguiente ciclo.

Fig. 11.3 Diagrama esquemtico de la ovulacin.

El ciclo uterino
La produccin cclica de hormonas esteroideas por parte del ovario induce cambios significativos en el tero, que implican al endometrio y al moco cervical.

El endometrio
El endometrio se compone de dos capas: una superficial, que se desprende durante la menstruacin, y otra basal que no forma

parte de este proceso, pero que regenera la capa superficial en el ciclo siguiente. La unin entre estas capas est determinada por un cambio en el carcter de las arteriolas que irrigan el endometrio. La parte que atraviesa el endometrio basal es recta, pero a partir de ah su recorrido se va curvando, lo que da lugar a la seccin espiral de la arteriola. Esta configuracin anatmica es relevante para el desprendimiento fisiolgico de las capas superficiales del endometrio.

Fig. 11.4 lteo.

Vista laparoscpica del cuerpo

Fase proliferativa
Durante la fase folicular ovrica, el endometrio est expuesto a la secrecin de estrgenos. Al terminar la menstruacin, la regeneracin se produce con rapidez. En este momento, denominado fase proliferativa, las glndulas son tubulares, siguen un patrn regular, paralelas entre s, y contienen una escasa secrecin (fig. 11.5).

Fase secretora
Despus de la ovulacin, la produccin de progesterona induce cambios en la secrecin de las glndulas endometriales (fig. 11.6). Esto se manifiesta por primera vez con la aparicin de vacuolas secretoras en el epitelio glandular bajo el ncleo. Despus se produce la secrecin de material en la luz de las glndulas, que van hacindose irregulares y con bordes aserrados.

Fase menstrual

Por lo general la fase lutenica dura 14 das, y al final de ella la regresin del cuerpo lteo se asocia a un descenso en la produccin de estrgenos ovricos y progesterona. Esta cada da paso a una intensa contraccin espasmdica de la seccin espiral de las arteriolas endometriales, lo que produce necrosis isqumica con desprendimiento de las capas superficiales del endometrio y hemorragia.

Fig. 11.5

Endometrio proliferativo.

Fig. 11.6

Endometrio secretor.

El vasoespasmo parece responder a la produccin local de prostaglandinas. stas tambin pueden influir en el aumento de las contracciones uterinas que se producen al final del flujo menstrual. Que la sangre menstrual no se coagule parece deberse a la presencia de actividad fibrinoltica local en los vasos sanguneos del endometrio, que alcanza un mximo en el momento de la menstruacin.

Moco cervical

En la mujer existe una continuidad directa entre el tracto genital inferior y la cavidad peritoneal. Esta continuidad es esencial para permitir el acceso de los espermatozoides al vulo, ya que la fertilizacin tiene lugar en las trompas de Falopio. No obstante, es algo que expone a la mujer a padecer infecciones ascendentes. La naturaleza ha contrarrestado este riesgo mediante el empleo del moco cervical como barrera, y su permeabilidad vara a lo largo del ciclo menstrual. Al comienzo de la fase folicular el moco es viscoso e impermeable. Avanzada dicha fase, los niveles aumentados de estrgenos dan lugar a modificaciones en la composicin del moco. El contenido de agua se incrementa de forma progresiva, de modo que justo antes de la ovulacin el moco se ha vuelto acuoso y es penetrado con facilidad por los espermatozoides. Este cambio se conoce con el nombre de filancia. Despus de la ovulacin, la progesterona secretada por el cuerpo lteo contrarresta el efecto de los estrgenos y el moco vuelve a ser impermeable, mientras que el orificiocervical se contrae. La propia mujer puede controlar estos cambios en caso de que est tratando de quedarse embarazada o de que est empleando el mtodo anticonceptivo del ritmo. En la clnica, los cambios se pueden controlar mediante el examen microscpico a bajo aumento del moco cervical. Al aumentar el nivel de estrgenos circulantes lo hace de forma paralela un patrn en hojas de helecho, que alcanza su mximo justo antes de la ovulacin (fig. 11.7) y desaparece de forma gradual a continuacin.

Fig. 11.7 Moco cervical: cristalizacin en hojas de helecho.

Otros cambios cclicos

Aunque el propsito de los cambios cclicos en las hormonas ovricas es actuar sobre el tracto genital, estas hormonas circulan por todo el cuerpo y pueden afectar a otros rganos.

Temperatura basal del cuerpo

Tras la ovulacin se produce un aumento de la temperatura basal corporal cercano a 0,5C, que se mantiene hasta la aparicin de la menstruacin. Esto se debe al efecto termognico de la progesterona que acta a nivel hipotalmico. En caso de que se produzca la concepcin, el incremento de la temperatura corporal basal se mantiene a lo largo de la gestacin. Puede inducirse un efecto similar mediante la administracin de progestgenos.

Cambios en las mamas

La glndula mamaria humana es muy sensible a los estrgenos y a la progesterona. El dolor y la hinchazn en las mamas, en respuesta al pequeo aumento de los estrgenos ovricos, suele ser el primer signo de la pubertad. Los estrgenos y la progesterona actan sinrgicamente sobre las mamas, y durante el ciclo normal la tumefaccin de las mismas aparece durante la fase lutenica, al parecer como respuesta a los niveles aumentados de progesterona. La hinchazn probablemente se debe a cambios vasculares y no a variaciones en el tejido glandular. Puede resultar molesta para algunas mujeres y no remite con el empleo de anticonceptivos orales.

Cambios psicolgicos
Algunas mujeres notan modificaciones en su estado de nimo a lo largo del ciclo menstrual, con un aumento de la labilidad emocional en la fase lutenica tarda. Estos cambios pueden deberse directamente a la cada de los niveles de progesterona, aunque no siempre se encuentran sincronizados con las fluctuaciones hormonales. La lnea que separa las modificaciones cclicas normales y el sndrome premenstrual es incierta (v. cap. 22).

Puntos fundamentales
Al comienzo del ciclo, los niveles de FSH y LH son relativamente altos y estimulan el desarrollo de entre 10 y 20 folculos. Un folculo dominante madura y secreta estrgenos, mientras el resto experimenta atresia. Al ir aumentando los niveles de estrgenos se suprime la liberacin de ambas gonadotropinas (retroalimentacin negativa), lo que impide la hiperestimulacin del ovario y la maduracin de mltiples folculos.

 El nivel muy elevado de estradiol preovulatorio induce una retroalimentacin positiva en la mitad del ciclo con el aumento de LH y FSH, que a su vez estimula la ovulacin. El resto del folculo maduro forma el cuerpo lteo, una fuente principal de progesterona. Si se producen la concepcin y la implantacin, el cuerpo lteo se mantiene gracias a la gonadotropina secretada por el trofoblasto. Si por el contrario esto no sucede, el cuerpo lteo degenera, caen los niveles de hormonas esteroides, aumentan los de gonadotropina y tiene lugar la menstruacin.

12 Amenorrea
La amenorrea se puede definir como la ausencia de la menstruacin en el momento esperado. Se contemplan dos categoras: 1. Amenorrea primaria: cuando nunca ha habido menstruacin. 2. Amenorrea secundaria: cuando desaparece una menstruacin ya establecida.

Amenorrea primaria Definicin

La mayora de las nias comienza a menstruar antes de los 15 aos. Si a esta edad no ha aparecido la menstruacin, las pacientes se pueden incluir en dos grupos segn la presencia o ausencia de caractersticas sexuales secundarias. En caso de que no se haya producido un desarrollo sexual secundario, se trata de un problema de pubertad tarda (pg. 108). Si dichas caractersticas sexuales secundarias son normales, el trastorno se considera una amenorrea primaria (tabla 12.1). La amenorrea primaria est causada habitualmente por un himen imperforado. La sangre menstrual se queda retenida en la vagina (hematocolpos), lo que suele causar un dolor abdominal bajo cclico. La inspeccin de la vulva muestra una membrana himenial distendida, a travs de la cual puede verse sangre oscura, y en ese caso basta con un tratamiento mediante incisin, por lo general con anestesia (fig. 12.1a, b). Con mucha menos frecuencia puede haber un tabique vaginal horizontal, o incluso una ausencia completa de tero (v. pg. 111). Una ecografa puede ser de utilidad. La siguiente causa ms frecuente es el retraso fisiolgico. En otras palabras, el desarrollo resulta normal pero existe un retraso

inherente en la aparicin de la menstruacin (v. tambin pg. 109). Suele haber antecedentes maternos del mismo problema. Es conveniente realizar una prueba de progestgenos para identificar el retraso menstrual constitucional. Se administra un progestgeno (p.ej., noretisterona) por v.o. durante 5 das, y su supresin debe dar lugar a una hemorragia vaginal. Si ste es el resultado, es razonable asegurar que probablemente la menstruacin espontnea aparezca. El bajo peso corporal y el ejercicio, como se coment en el captulo 9, tambin estn asociados a la amenorrea primaria. El resto de las causas enumeradas en la tabla 12.1 son infrecuentes, aunque algunas se describen a continuacin, en el apartado amenorrea secundaria.

Tabla 12.1 Causas de amenorrea primaria

Amenorrea secundaria
La amenorrea secundaria supone la interrupcin de una menstruacin ya establecida. Se considera como una ausencia de menstruacin durante 6 meses como mnimo (o con una duracin mayor del triple del ciclo anterior) en ausencia de gestacin. En la tabla 12.2 se ofrece una lista completa de las posibles causas, pero las ms frecuentes son la prdida ponderal, el sndrome del ovario poliqustico (SOPQ) y la hiperprolactinemia. Los trastornos ms habituales se detallan a continuacin.

Causas Fisiolgicas
Las causas ms frecuentes de la amenorrea durante el perodo reproductor de la vida son fisiolgicas, como el embarazo y la lactancia. Debe excluirse, por tanto, la posibilidad de un embarazo en toda mujer sexualmente activa que presente amenorrea. El elevado nivel de prolactina despus del parto, asociado al estmulo de la succin, suprime la ovulacin y da lugar a la amenorrea de la lactancia. Es probable que su mecanismo se relacione con una disminucin en la produccin de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), por cambios en la sensibilidad a los estrgenos del eje hipotalmico-hipofisario. La amenorrea suele persistir mientras el beb se alimenta slo de leche materna, pero con la introduccin de la alimentacin suplementaria y la consiguiente reduccin en la frecuencia del estmulo de succin, caen los niveles de prolactina y se reanuda la actividad ovrica. Este estado hipoestrognico puede causar vaginitis atrfica y, en ocasiones, problemas en el coito.

Fig. 12.1 Himen imperforado (a) antes y (b) despus de la incisin.

Tabla 12.2 secundaria

Causas de amenorrea

Hipotalmicas

La amenorrea hipotalmica (hipogonadismo hipogonadotropo) suele asociarse al estrs -por ejemplo, irse de casa para estudiar en la universidad-, y en tales casos lo habitual es que se resuelva de forma espontnea. El estrs fsico en forma de entrenamiento deportivo, o incluso la costumbre de correr, tambin pueden suprimir el eje hipotalmicohipofisario-ovrico. Puede haber bajos niveles de gonadotropina hipofisaria en asociacin a niveles tambin bajos de prolactina y estrgenos. En caso de que la amenorrea hipotalmica no est relacionada con un peso bajo (v. ms adelante), el tratamiento depender de si la mujer desea o no tener descendencia. Si no lo desea, se aconseja el tratamiento sustitutivo con estrgenos y la mejor forma de administrarlos es como anticonceptivos orales. Si la mujer quiere quedarse embarazada, la ovulacin puede inducirse mediante tratamiento pulstil con GnRH o gonadotropinas exgenas (pg. 142). El hipotlamo tambin es sensible a cambios en el peso corporal, y prdidas ponderales de tan slo el 10 o el 15% del peso ideal se pueden asociar a amenorrea. Debe tenerse en cuenta en este contexto la anorexia nerviosa. La recuperacin del peso dar como resultado el restablecimiento de la funcin ovulatoria, aunque puede transcurrir un intervalo de tiempo significativo entre la obtencin del peso ideal y la reaparicin de la actividad ovrica. No se recomienda el tratamiento de induccin de la ovulacin hasta recuperar el peso corporal, ya que si se produce un embarazo tendr un mayor riesgo de mortalidad perinatal.

Hipofisarias
La prolactina estimula el desarrollo mamario y la subsiguiente lactancia. La secrecin de prolactina, una hormona polipeptdica producida por los lactotropos de la hipfisis anterior, se inhibe mediante la dopamina hipotalmica. Los niveles elevados de prolactina, que pueden ser tanto fisiolgicos (durante la lactancia) como patolgicos (v. ms adelante), suprimen a su vez la actividad ovrica al interferir en la secrecin de gonadotropinas. Son frecuentes los niveles algo elevados de prolactina, que pueden deberse al estrs (p. ej., por venopuncin). Los niveles altos mantenidos pueden causar amenorrea y galactorrea no relacionadas con el embarazo. La galactorrea aparece en hasta el 50% de los casos de hiperprolactinemia, y <50% de las pacientes con el trastorno tiene niveles altos de prolactina. Las causas de la hiperprolactinemia se enumeran en el cuadro 12.1.

Cuadro 12.1 CAUSAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Adenoma hipofisario Microadenomas. Macroadenomas. Secundaria a otras causas Hipotiroidismo primario. Insuficiencia renal crnica. Compresin del tallo. SOPQ. Frmacos (fenotiazinas, haloperidol, metoclopramida, cimetidina, metildopa, antihistamnicos y morfina). Idioptica

Fig. 12.2 Tomografa computarizada de un macroadenoma hipofisario.

En los lbulos laterales de la hipfisis anterior pueden desarrollarse adenomas, que suelen ser blandos y bien definidos, con una seudocpsula de tejido comprimido (fig. 12.2). Si la prolactina se encuentra por encima de 1.000 mU/l, debe realizarse un estudio de imagen mediante TC o RM (la opcin ideal). El dimetro de un microadenoma es inferior a 10

mm, y el de un macroadenoma, mayor de dicha longitud. Debe hacerse un examen del campo visual, ya que la compresin del quiasma ptico puede dar lugar a hemianopsia bitemporal. Una tercera parte de los adenomas desaparece de manera espontnea, y menos del 5% de los microadenomas se convierten en macroadenomas. Los niveles sricos se correlacionan bien con el tamao del tumor, de forma que si ste es relativamente grande y el nivel de prolactina slo est un poco elevado, es posible que haya una compresin del tallo hipofisario por parte de un macroadenoma sin secrecin o de algn otro tumor (p. ej., un craneofaringioma). Puede que la hiperprolactinemia idioptica se deba a microadenomas demasiado pequeos para ser captados mediante RM. Se deben realizar pruebas radiolgicas de hipfisis a todas las pacientes antes de instaurar un tratamiento. ste suele incluir un agonista de la dopamina, ya sea bromocriptina o cabergolina, que inhibe el nivel de prolactina e induce la regresin del prolactinoma. En pocas ocasiones se requiere una escisin microquirrgica transesfenoidal transnasal de un adenoma.

Ovricas Insuficiencia ovrica prematura

La insuficiencia ovrica suele producirse alrededor de los 50 aos de edad. El trmino insuficiencia ovrica prematura se emplea para describir el cese de la funcin ovrica antes de los 40 aos. Igual que en la menopausia natural, el fallo se debe por lo general a un inadecuado nmero de folculos primordiales en los ovarios. El trastorno aparece en el 1% de las mujeres y puede deberse a ciruga, infecciones virales (p. ej., parotiditis), frmacos citotxicos o radioterapia. Tambin puede ser idioptico y a veces se asocia a alteraciones cromosmicas (mosaicos XO o XXX). Unos niveles bajos de estrgenos y muy altos de hormona estimulante folicular (FSH), junto con la ausencia de menstruacin, son signos de mal pronstico para la recuperacin. Puede conseguirse un embarazo mediante fecundacin in vitro (FIV) con vulos de una donante. Existen asociaciones con otras alteraciones autoinmunitarias. Es necesario el tratamiento sustitutivo hormonal para aliviar los sntomas postmenopusicos y minimizar el riesgo de osteoporosis.

Sndrome del ovario poliqustico (SOPQ)

El SOPQ se asocia a alteraciones menstruales y es la forma ms frecuente de infertilidad anovulatoria. Existen pruebas

que confirman la hiptesis de que la disminucin en la sensibilidad a la insulina perifrica, exacerbada por la obesidad, da lugar a hiperinsulinemia. Los niveles elevados de insulina estimulan la produccin de andrgenos en las clulas de la teca del ovario y poseen un efecto adverso sobre el perfil lipdico. No se sabe la etiologa de este trastorno, pero pruebas recientes sugieren que la alteracin principal subyacente es la resistencia a la insulina, con la consiguiente hiperinsulinemia, que estimula la produccin excesiva de andrgenos en el ovario. Asociada a la resistencia a la insulina existe una dislipemia caracterstica y una predisposicin a la diabetes no dependiente de la insulina y a enfermedades cardiovasculares al alcanzar una edad ms avanzada. Por tanto, puede considerarse el SOPQ como un trastorno metablico sistmico, ms que de origen primario ginecolgico (fig. 12.3). El diagnstico de SOPQ es impreciso. Los ndices de incidencia varan mucho, entre el 0,5 y el 25%. Antes se diagnosticaba clnicamente segn la presencia de algunos o de todos los siguientes sntomas: oligoamenorrea o amenorrea (presente en el 80%), infertilidad anovulatoria (74%), hirsutismo (69%) y obesidad central (49%). No obstante, resulta ms correcto definir el trastorno de acuerdo con el aspecto ecogrfico de los ovarios. Lo caracterstico es encontrar ovarios agrandados de manera bilateral, con mltiples quistes perifricos, como si se tratara de un anillo de perlas en un estroma denso (fig. 12.4). Los quistes suelen tener un tamao menor de 10 mm. Tambin se producen cambios bioqumicos. El nivel de testosterona puede ser elevado, y el de hormona luteinizante (LH) es con frecuencia ms alto que el de FSH. El tratamiento depende de si el problema inicial ha sido la irregularidad menstrual, el hirsutismo o la infertilidad. Los anticonceptivos combinados por v.o. se han utilizado para regularizar la menstruacin pero, al reducir los niveles de andrgenos, exacerban la resistencia a la insulina y pueden estar relativamente contraindicados en mujeres obesas. El hirsutismo se puede tratar con anticonceptivos combinados por v.o. o con acetato de ciproterona y el clomifeno es eficaz en la infertilidad anovulatoria. (pg. 141). En las pacientes que presentan problemas de ovulacin, el lser o la diatermia laparoscpicos sobre el ovario tambin pueden ser beneficiosos a corto plazo, pero slo en los casos de resistencia al clomifeno.

Fig. 12.3 Patogenia del sndrome del ovario poliqustico.

Este sndrome puede considerarse como un trastorno primario de resistencia a la insulina, en el que la hiperinsulinemia resultante estimula el exceso de produccin de andrgenos en el ovario. Tambin puede haber dislipemia y una predisposicin a una posterior diabetes no insulinodependiente y a enfermedades cardiovasculares. No obstante, la piedra angular del tratamiento es la reduccin de peso, que disminuye la resistencia a la insulina, corrige el desequilibrio hormonal e induce la ovulacin. Los ltimos estudios apuntan hacia el empleo de agentes sensibilizantes de la insulina (p. ej., la metformina), y esta

opcin teraputica parece muy prometedora para tratar la anovulacin. A largo plazo existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus no dependiente de la insulina, carcinoma de endometrio y carcinoma de mama. En estas pacientes puede resultar beneficiosa la deteccin selectiva precoz de factores de riesgo cardiovasculares, en especial hipertensin e intolerancia a la glucosa.

Tumores virilizantes del ovario

Estos infrecuentes tumores suelen ser de pequeo tamao y se sospechar su existencia cuando la amenorrea se asocie a virilizacin. Los estudios muestran niveles de testosterona plasmtica elevados, por encima del rango normal en las mujeres, y el tratamiento es la reseccin quirrgica (fig. 12.5).

Otras causas endocrinas

Dichas causas son infrecuentes. Las mujeres con tirotoxicosis pueden presentar amenorrea. El hipotiroidismo primario tambin se asocia a ella, ya que la hormona liberadora de tirotropina estimula la secrecin de prolactina. El ms comn de los infrecuentes problemas suprarrenales es la hiperplasia suprarrenal congnita tarda. Suele deberse a una deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (fig. 10.9, y el tratamiento con una dosis baja de corticoides suele bastar para restablecer la funcin ovulatoria mediante la supresin de la accin suprarrenal. Tambin pueden producirse tumores suprarrenales con secrecin de andrgenos.

Fig. 12.4

Ovarios poliqusticos.

Presentan el clsico aumento de tamao bilateral con mltiples quistes perifricos como un anillo de perlas en un estroma denso: a) ecografa; b) diseccin quirrgica; c) preparacin anatomopatolgica.

Uterinas
Un legrado uterino excesivo, por lo general despus de un aborto espontneo o teraputico, o tras una hemorragia secundaria posterior al parto, puede despegar la capa basal del endometrio y dar lugar a la formacin de adherencias uterinas (sinequias), trastorno que se conoce con el nombre de sndrome de Asherman (fig. 12.6). Aunque de forma infrecuente, tambin puede deberse a una infeccin grave tras el parto. El tratamiento consiste en separar las adherencias con un histeroscopio, con o sin la insercin de un DIUpara impedir que vuelvan a formarse.

Fig. 12.5

Tumor de clulas hiliares.

Resumen del tratamiento clnico

Tratamiento inicial: Descartar un embarazo. Indagar acerca de sntomas perimenopusicos (p. ej., sofocos, sequedad vaginal). Realizar una anamnesis que incluya modificaciones del peso, frmacos, enfermedades y sntomas tiroideos. Llevar a cabo una exploracin con especial atencin a la altura, el peso, los campos visuales y la presencia de hirsutismo o virilizacin. Efectuar tambin una exploracin plvica, a menos que est contraindicada.

Fig. 12.6 En muy pocas ocasiones pueden formarse adherencias dentro de la cavidad uterina.

Si son tan graves como para obstruir el flujo menstrual, el trastorno se denomina sndrome de Asherman.

Tabla 12.3 Tratamiento avanzado segn los resultados de las pruebas

 Determinar los valores sricos de LH, FSH, prolactina, testosterona, tiroxina y hormona estimulante del tiroides (TSH). Realizar una ecografa transvaginal para descartar la presencia de ovarios poliqusticos.

 Valoracin a la vista de los resultados (tabla 12.3). Si las pruebas enumeradas en la tabla 12.3 son normales, deben considerarse las siguientes causas: Prdida de peso. Depresin, trastornos emocionales y exceso de ejercicio. Sndrome de Asherman. Amenorrea idioptica. En la mayora de las pacientes con amenorrea secundaria, los estudios no mostrarn ninguna alteracin endocrina significativa (amenorrea idioptica). Es probable que exista un trastorno en los mecanismos normales de control de la retroalimentacin. Una incorrecta sensibilidad del hipotlamo y la hipfisis a la supresin por retroalimentacin negativa de los estrgenos endgenos puede dar lugar a una secrecin alterada de gonadotropina, que resulte inadecuada para estimular el desarrollo folicular y cause el fallo en la iniciacin del ciclo. Las pacientes que precisan ovulacin suelen responder bien a antiestrgenos, como clomifeno (pg. 141).

Puntos fundamentales
Las causas ms frecuentes de la amenorrea primaria (trastorno que consiste en que nunca ha habido menstruacin) son el retraso fisiolgico, la prdida de peso, el ejercicio intenso y el himen imperforado. Se dice que existe amenorrea secundaria cuando desaparece una menstruacin que ya estaba establecida. Aparte del embarazo, la lactancia y la menopausia, las causas ms frecuentes son el sndrome del ovario poliqustico, el estrs, la prdida de peso y la hiperprolactinemia. El sndrome del ovario poliqustico es un trastorno metablico sistmico asociado a una disminucin en la sensibilidad perifrica a la insulina e hiperinsulinemia.

13 Infertilidad Epidemiologa
La infertilidad es un problema muy frecuente, que afecta ms o menos a 1 de cada 6 parejas en algn perodo de sus vidas. El motivo puede estar relacionado con un problema del hombre, de la mujer o de ambos. Teniendo en cuenta la ntima naturaleza del problema, hay pocos trastornos que causen tal sensacin de

angustia e incomodidad. No obstante, hoy en da se dispone de eficaces tratamientos que pueden resultar tiles a un nmero cada vez mayor de estas parejas.

Definiciones
Se puede definir la infertilidad como la incapacidad de una pareja para concebir tras uno o dos aos de relaciones sexuales sin proteccin. La pareja puede tener infertilidad primaria cuando no ha habido embarazos previos en la relacin o secundaria, cuando la pareja ha logrado al menos un embarazo. La infertilidad raras veces es total y la mayora de las parejas presentan cierto grado de subfertilidad. Cerca del 80% de la poblacin normal frtil concebir en 1 ao y el 92% lo har en 2. Las tasas de embarazos acumulados y de nacimientos de bebs vivos son las cifras que se emplean para expresar la probabilidad de concepcin en un intervalo de tiempo determinado. La figura 13.1 muestra la tasa de embarazos acumulados en la poblacin normal frtil.

Fig. 13.1 ndices acumulados de embarazo en la poblacin normal frtil.

La capacidad de fecundacin es el porcentaje de mujeres expuestas al riesgo de un embarazo durante un ciclo menstrual que tendrn un hijo nacido vivo (el rango normal se sita entre el 15 y el 28%). La capacidad de fecundacin suele disminuir ligeramente con cada mes que pasa sin concebir.

Edad y fertilidad

La fertilidad normal disminuye al ir aumentando la edad de la mujer. Cada mujer nace con un nmero determinado de ovocitos, en torno a uno o dos millones. En el momento de la pubertad esta cifra desciende a unos 400.000, y al llegar a la menopausia el nmero ha quedado por debajo de 1.000. Durante su vida reproductora, una mujer slo liberar 500 ovocitos maduros como una forma de seleccin natural antes de la concepcin, y el resto experimentar atresia o apoptosis. El ndice de prdida de ovocitos es relativamente constante a lo largo de la primera parte de la vida hasta alcanzar ms o menos los 37 aos, en que se acelera. En la menopausia, que como media se produce a los 51 aos, ya no quedan ovocitos funcionantes. Existen pruebas concluyentes de que el declive en la fertilidad est directamente relacionado con la disminucin de la poblacin de ovocitos y con la propia calidad de los mismos. Se produce una pequea, aunque observable, disminucin en las tasas de fecundidad mensual a partir de los 31 aos de edad, un descenso ms pronunciado desde los 37 y una cada brusca a partir de los 40. Adems, con la edad hay un incremento sustancial en los ndices de abortos espontneos, y un riesgo claramente mayor de tener un hijo con alteraciones genticas. Aunque los hombres mayores son menos frtiles, el efecto de la edad en la fertilidad masculina es mucho menos pronunciado que en las mujeres.

Incidencia
La prevalencia de infertilidad en la poblacin se sita en torno al 14% de las parejas; algo ms de la mitad de las mismas tienen infertilidad secundaria y el resto primaria. Ha habido un incremento en la demanda de los servicios de infertilidad en las ltimas dos dcadas, aunque la prevalencia actual de infertilidad no parece haberse visto alterada de forma significativa.

Fig. 13.2 Causas de infertilidad (basada en una muestra de 5.129 parejas).

(De Taylor y Collins 1992, con autorizacin.)

Causas
Las causas de infertilidad se clasifican de un modo sencillo, como se muestra en la figura 13.2. En algunas parejas es posible encontrar ms de un problema.

Diagnstico
El diagnstico de infertilidad se hace por exclusin y se identifica a las pacientes en las que la causa est clara, aquellas en las que existe una causa posible y las pacientes cuya causa de infertilidad es ms difcil de explicar. El propsito del estudio debe ser alcanzar un diagnstico lo antes posible, empleando slo pruebas de probada eficacia.

Anamnesis y exploracin
Los factores que pueden aportar pistas para averiguar la etiologa se enumeran en las tablas 13.1 y 13.2. Otros factores significativos a tener en cuenta son la edad de la mujer y la duracin de la infertilidad, ya que en general, cuanto mayor sea el perodo de infertilidad, peor es el pronstico. El orden en el que se llevan a cabo las pruebas complementarias vara segn la pareja presente infertilidad primaria o secundaria, con una valoracin anterior de la permeabilidad tubrica en el ltimo caso. Esta valoracin inicial tambin est indicada en caso de que a partir de la anamnesis se sospeche que existe una anomala especfica y en pacientes mayores.

Tabla 13.1

Exploracin de la mujer

Tabla 13.2

Exploracin del hombre

Exploracin de la mujer
Deben consignarse la altura y el peso, y utilizarlos para calcular el ndice de masa corporal (IMC) segn la frmula: peso (kg)/altura (m)2. El rango normal est entre 19 y 25. Un cambio de peso superior al 10% en el ao anterior puede causar una alteracin en el patrn menstrual y anovulacin. Un ndice de masa corporal en cualquiera de sus dos extremos va en detrimento de la fertilidad (v. ms adelante). El aumento del vello corporal se asocia a hiperandrogenismo, con ms frecuencia debido al sndrome del ovario poliqustico. La exploracin de las mamas puede revelar galactorrea, que se asocia a hiperprolactinemia. Es necesaria la exploracin plvica para descartar signos de alteraciones estructurales, infecciones y trastornos como la endometriosis o la enfermedad inflamatoria plvica.

Exploracin del hombre

La exploracin del hombre no es necesaria en ausencia de antecedentes de inters. No obstante, si el espermiograma es anmalo, resulta aconsejable explorar los genitales con especial atencin al tamao (volumen), la consistencia y la posicin de los testculos, la estructura del epiddimo (por la presencia del conducto deferente) y, por ltimo, el escroto, en busca de signos de inflamacin. Puede omitirse la exploracin de la prstata a menos que existan pruebas de una infeccin crnica.

Pruebas complementarias y su interpretacin

Estas pruebas deben realizarse de manera lgica segn marque la propia historia clnica, junto con pruebas de deteccin selectiva apropiadas para valorar el estado general de salud (cuadro 13.1). Segn las circunstancias clnicas, pueden ser necesarios estudios adicionales (cuadro 13.2).

Cuadro 13.1

PRUEBAS INICIALES

Mujeres Niveles de LH, FSH y estradiol en la fase folicular inicial.

Prueba de la rubola (vacunar en caso de que sea negativa). Nivel de progesterona lutenica (para valorar la ovulacin). Prueba de permeabilidad tubrica (laparoscopia, SHG o histerosalpingografa). Varones Espermiograma 2.

Cuadro 13.2
Mujeres

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecografa plvica para determinar la morfologa ovrica y posibles anomalas uterinas. Salpingoscopia o falopioscopia para detectar adherencias tubricas intraluminales. Histeroscopia para detectar anomalas intrauterinas.

Histerosalpingografa y pruebas de funcin tiroidea en caso de oligoamenorrea. Niveles de testosterona y globulina transportadora de hormonas sexuales en caso de hirsutismo. Varones Pruebas de funcionalidad de espermatozoides (v. texto) si las pruebas iniciales son anmalas de manera constante. Prueba de reaccin de aglutinacin mixta (MAR) o prueba de inmunocuentas para detectar anticuerpos antiespermatozoide. Niveles de FSH, LH y testosterona si hay un recuento espermtico bajo (la FSH est elevada si hay insuficiencia testicular, y disminuida si la causa procede del sistema nervioso central). Ecografa transrectal si se sospecha que existen anomalas de las vesculas seminales y de la prstata.

Factores masculinos

Clasificacin
La causa de la infertilidad masculina puede ser un problema en la produccin de espermatozoides, en su funcionalidad o en su liberacin. En la insuficiencia testicular, por ejemplo, la produccin de espermatozoides puede estar completamente ausente (azoospermia). Es mas frecuente que el paciente tenga un nmero de espermatozoides disminuido, pero que stos sean de aspecto normal (oligospermia). Adems, una alta proporcin de los espermatozoides pueden tener mala movilidad, siendo incapaces de desarrollar el movimiento normal hacia delante (astenospermia), o pueden presentar una morfologa anmala (teratospermia) con alteraciones en la cabeza, el cuerpo o la cola. La existencia de una funcin espermtica normal es ms difcil de demostrar, pero puede suponerse mediante una prueba poscoital positiva (v. ms adelante), o por la capacidad de los espermatozoides para atravesar moco in vitro o para nadar a travs de un medio de cultivo. Las infecciones, que se caracterizan por leucospermia, o los anticuerpos antiespermatozoide (ambos trastornos se pueden asociar con aglutinacin), pueden afectar al funcionamiento normal de los espermatozoides. Los problemas en la liberacin de espermatozoides pueden estar causados por la ausencia o el bloqueo de los conductos deferentes o del epiddimo. Tambin pueden asociarse con la impotencia, la eyaculacin precoz o la incapacidad fsica para tener relaciones sexuales normales.

Espermiograma
Aporta informacin acerca de la espermatognesis y la liberacin de espermatozoides, pero proporciona pocos datos sobre la funcin espermtica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido un rango de valores normales para el semen (tabla 13.3). No obstante, se trata de valores empricos que no reflejan un lmite por debajo del cual el embarazo no es posible. Slo en el 5% de los pacientes que presentan azoospermia puede asegurarse que la causa de la infertilidad es de origen masculino. Incluso si la densidad del esperma es menor de 5 millones/ml, el 19% de los varones de este grupo pueden ser padres, en comparacin con una tasa de embarazo del 43% en mujeres cuyas parejas tienen un recuento mayor de 5 millones/ ml. Se obtiene un resultado similar al tener en cuenta las otras variables: motilidad y morfologa. El espermiograma bsico slo tiene un valor predictivo significativo cuando la motilidad es menor del 20% y la morfologa desciende por debajo del 15%. En conclusin, el espermiograma bsico (a excepcin de en la azoospermia)

tiene un valor pronstico pequeo a menos que los valores del esperma sean muy bajos.

Tabla 13.3 Criterios de la OMS para el espermiograma

El recuento espermtico de un hombre vara de manera considerable, y debe realizarse un segundo recuento en caso de que se obtenga un resultado anmalo. La espermatognesis precisa unos 3 meses para completarse, por lo que las muestras tienen que tomarse con al menos 3 meses de diferencia. Las muestras se recogen tras masturbacin o despus de mantener relaciones sexuales con el uso de un condn no lubricado, y despus de 35 das de abstinencia. La muestra se debe analizar en un laboratorio acreditado, con una cuidadosa valoracin de la morfologa y empleando una estricta definicin de las alteraciones (criterios de Kruger), ya que la morfologa tambin est muy relacionada con la capacidad de fertilizar de los espermatozoides.

Pruebas de funcionalidad de los espermatozoides

Pueden hacerse in vivo, como la prueba poscoital, o in vitro, por ejemplo las pruebas de penetracin de espermatozoides a travs de sucedneos del moco cervical, o la valoracin de la capacidad de los mismos para nadar en un medio de cultivo fisiolgico. Se han utilizado otras pruebas, como las que miden la capacidad de los espermatozoides para penetrar en un vulo de hmster sin zona pelcida (prueba de penetracin espermtica: SPA), o para unirse a una zona pelcida aislada (prueba de hemizona: HZA), pero no son habituales en la prctica clnica. La valoracin informtica de los patrones de motilidad espermtica ha mostrado una buena correlacin con la capacidad de los espermatozoides para fertilizar ovocitos in vitro. La prueba poscoital consiste en que la pareja mantenga relaciones sexuales en la mitad del ciclo de la mujer. Despus, entre 6 y 12 horas ms tarde, se toma una muestra de moco endocervical y se analiza la presencia o ausencia de espermatozoides. Algunos estudios han mostrado una correlacin positiva entre el hallazgo de espermatozoides mviles en el moco y la posibilidad de un embarazo. No obstante, realizar esta prueba es controvertido, ya que otros estudios indican que un resultado positivo o negativo no altera la posibilidad ni la cronologa del embarazo. Por ello, son muchos los centros que han abandonado este procedimiento. Pueden desarrollarse anticuerpos contra los espermatozoides, que sean sricos (IgG) o ligados (IgA), y se unan principalmente a la cola, al cuerpo o a la cabeza del espermatozoide. Entre las pruebas empleadas para la deteccin de anticuerpos antiespermatozoide se incluyen las de reaccin de aglutinacin mixta (MAR) y la prueba de inmunocuentas. Se cree que niveles por encima del 50% afectan de forma significativa a la fertilidad.

Factores femeninos Ovulacin

La ovulacin es un fenmeno de todo o nada en el que suele liberarse un ovocito por cada ciclo ovulatorio. Como dato interesante, la propensin hereditaria a tener gemelos se transmite a lo largo de la lnea femenina descendente y se debe a la tendencia de estas mujeres a liberar dos ovocitos.

Causas de anovulacin
Insuficiencia ovrica Aparece en el 50% de las pacientes con amenorrea primaria, y en el 15% de las que tienen amenorrea secundaria. La mayora de las afectadas por amenorrea primaria ya tendrn un diagnstico establecido

antes de acudir a una clnica de infertilidad. La causa puede ser gentica, por ejemplo, sndrome de Turner (45XO), o autoinmunitaria. En las pacientes con amenorrea secundaria e insuficiencia ovrica puede haber una causa obvia, como una ciruga ovrica previa, radioterapia abdominal o quimioterapia. Tambin existe un porcentaje de pacientes en las que no puede identificarse el origen (menopausia prematura idioptica). Anovulacin relacionada con el peso El peso juega un papel significativo en el control de la ovulacin. Es necesaria una cantidad mnima de grasa corporal (que se suele estimar alrededor del 22% del peso corporal) para mantener los ciclos ovulatorios. La prdida de peso sustancial lleva a la desaparicin del patrn de secrecin normal de 24 horas que tiene la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), que revierte al patrn nocturno observado en las nias pberes. Como resultado, los ovarios desarrollan un aspecto ecogrfico multifolicular. El ejercicio intenso puede tener el mismo efecto, ya que aumenta la masa muscular y disminuye la grasa corporal, y la amenorrea no resulta infrecuente en las deportistas y en las bailarinas. El exceso de peso tambin puede tener un efecto adverso sobre la ovulacin. Probablemente se debe a un exceso de estrona generada en el tejido adiposo por los andrgenos, que interfiere en el mecanismo normal de retroalimentacin de la hipfisis. Sndrome del ovario poliqustico El 50% de las mujeres con infertilidad anovulatoria sufrir sndrome del ovario poliqustico (SOPQ) (v. cap. 12). Sndrome del folculo luteinizado no roto En algunas pacientes el ovocito puede quedar retenido tras el pico de la hormona luteinizante (LH); es el llamado sndrome del folculo luteinizado no roto (FEL). La realizacin de ecografas plvicas repetidas no muestra la cada esperada del folculo en la ovulacin, ya que ste sigue en fase lutenica. Sin embargo, dado que ningn estudio longitudinal ha demostrado que esto sea un hallazgo persistente en la misma paciente, existen dudas sobre su incidencia en la fertilidad. Hiperprolactinemia Este trastorno se encuentra en el 1015% de los casos de amenorrea secundaria. Cerca de un tercio de estas pacientes tendrn galactorrea, y en ocasiones puede haber algunas pruebas de alteracin visual (hemianopsia bitemporal) debido a la presin de un adenoma hipofisario sobre el quiasma ptico.

Pruebas de ovulacin
Slo hay una prueba capaz de demostrar que ha habido ovulacin y es el embarazo. No obstante, existe una serie de

investigaciones para constatar que la ovulacin ha tenido lugar: Antecedentes: ms del 90% de las mujeres con ciclos menstruales regulares ovularn de manera espontnea. Pruebas para deteccin de LH. La prueba de ovulacin ms usada es la medicin de la progesterona en la fase lutenica media. En los ciclos de concepcin se observa un valor de la progesterona en la fase lutenica mayor de 28 nmol/l, por lo que esta cifra suele considerarse como prueba de una ovulacin satisfactoria. No obstante, se debe determinar con cuidado el momento de la toma de la muestra, entre los 7 y los 10 das previos al siguiente perodo menstrual. Esto slo podr saberse conociendo la longitud habitual del ciclo menstrual de la paciente. Otras pruebas Existen pruebas menos habituales, como las ecografas repetidas para controlar el crecimiento y la posterior desaparicin del folculo de Graaf. La biopsia endometrial en la fase lutenica, en busca de cambios secretores en el momento adecuado, ya no se considera vlida. La temperatura basal corporal antes se consideraba de inters, ya que existe un incremento de 0,5C si se ha producido la ovulacin (debido a la progesterona), pero raras veces se usa este dato en la prctica.

Pruebas adicionales
La ecografa plvica es muy til para definir la morfologa ovrica. Se debe medir la testosterona srica si existen pruebas de hirsutismo, a fin de descartar trastornos ms graves, como tumores secretores de andrgenos del ovario o de la glndula suprarrenal. La prueba de estimulacin con progesterona puede ser de ayuda en pacientes con antecedentes de amenorrea y niveles de hormona estimulante folicular (FSH) y prolactina normales. Se emplea para determinar el nivel de estrgenos de la paciente. Sirve de gua para decidir cul sera la medicacin ms apropiada para inducir la ovulacin. La administracin de 5 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona durante 5 das suelen bastar para inducir una hemorragia por privacin. Si dicha hemorragia es normal, la paciente tiene un nivel de estrgenos adecuado, mientras que si resulta escasa o no aparece, esta mujer tiene un nivel estrognico relativamente bajo. Tambin puede realizarse la medida directa del estradiol srico.

Permeabilidad tubrica

Clasificacin
Las trompas de Falopio pueden estar obstruidas a nivel distal, en su extremo fmbrico o, con menor frecuencia, en su parte proximal o istmo. Adems, la relacin tuboovrica puede verse interrumpida por adherencias peritubricas. La enfermedad fmbrica presenta diferentes grados de gravedad: Aglutinacin de las fimbrias que da lugar a una abertura estenosada, trastorno conocido como fimosis. Aglutinacin total que produce un hidrosalpinx. Adems, la lesin en la trompa tambin puede afectar al endosalpinx, con adherencias intraluminales y aplanamiento de los pliegues de la mucosa. Por tanto, la microciruga para liberar el bloqueo de la trompa puede no restablecer su funcin. Las caractersticas relevantes para el pronstico de fertilidad parecen ser: El grado de dilatacin de la trompa de Falopio. La extensin de la fibrosis de la pared tubrica. La lesin del endosalpinx.

Pruebas de permeabilidad tubrica

La laparoscopia diagnstica constituye la prueba de eleccin. Permite una visin directa de los rganos plvicos. A travs de una cnula se inserta una tincin de cloruro de metiltioninio (azul de metileno) en el crvix, para demostrar la permeabilidad tubular. Al mismo tiempo suele realizarse una histeroscopia en la cavidad uterina. La laparoscopia diagnstica requiere el ingreso hospitalario, por lo general durante un da, y anestesia general. Se trata de la prueba ms invasiva y cara de las que se realizan a la mujer. Por este motivo, algunos mdicos prefieren emplear una histerosalpingografa como primera eleccin. La histerosalpingografa (HSG) implica la insercin de un instrumento con cierre impermeable a travs del crvix, y hacer pasar un lquido radioopaco dentro de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio, para determinar su forma (fig. 13.3a, b). La prueba se realiza de manera ambulatoria y mediante control radiolgico. Si la HSG es normal, el diagnstico se puede establecer en el 97% de los casos. Sin embargo, si no lo es, el diagnstico slo se puede establecer en el 34% de ellos (tasa de falsos positivos del 66%), y se requiere una laparoscopia para confirmar la naturaleza de la alteracin.

Salpingoscopia Hoy en da es posible una exploracin ms detallada del interior de la trompa de Falopio, pero slo resulta realmente necesaria si se considera la opcin de la ciruga tubrica. A travs de un laparoscopio puede introducirse un telescopio delgado que recibe el nombre de salpingoscopio y que se inserta en la porcin ampular de la trompa. Cerca del 50% de las pacientes con trastornos macroscpicos de las trompas de Falopio tendrn pequeas adherencias intratubricas. Si existen, estas adherencias afectan negativamente al resultado de la ciruga. Falopioscopio Los recientes avances en fibra ptica han permitido el desarrollo de un instrumento de gran precisin, el falopioscopio, con un dimetro menor de 1 mm, que puede insertarse en la trompa de Falopio a travs de la cavidad uterina. La falopioscopia resulta eficaz para la deteccin de trastornos tubricos y puede realizarse de modo ambulatorio. No obstante, el equipo es caro y delicado y su uso se limita a un pequeo nmero de centros, sobre todo como herramienta de investigacin. Sonohisterosalpingografa con contraste (SHG) Esta tcnica emplea un equipo de ecografa plvica estndar con la insercin de un medio de contraste con galactosa en la cavidad uterina, lo que permite ver anomalas como fibroleiomiomas submucosos y plipos endometriales antes de llegar hasta las trompas de Falopio para confirmar su permeabilidad. Esta tcnica proporciona un nivel de precisin diagnstica similar al de la HSG. Hay que destacar que todas estas tcnicas son tiles para demostrar la permeabilidad, pero ninguna de ellas puede valorar la funcin de la trompa.

Fig. 13.3 Histerosalpingografa de un tero normal (a) y anmalo (b).

En (b) el colorante radiopaco no sale de las trompas de Falopio, lo que indica una obstruccin.

Tratamiento
Cerca del 22% de las parejas con problemas de infertilidad logra concebir de modo espontneo durante el estudio o mientras estn esperando el tratamiento. En los casos en que las pruebas no permitan hallar la causa de la infertilidad, lo habitual es que no requieran ms que una detallada explicacin de sus posibilidades de lograr un embarazo. No obstante, si se opta por este enfoque conservador, deben tenerse en cuenta la edad y la duracin de la infertilidad. Antes de emprender un tratamiento activo, hay que aconsejar a la pareja acerca de asuntos de salud general como el hbito de fumar o de beber alcohol y la dieta. Cuando el diagnstico est claro, se pueden aplicar tratamientos especficos.

Anovulacin
Existen diferentes maneras de inducir la ovulacin, segn la causa responsable del cuadro. Un tratamiento de induccin de la ovulacin que haya dado resultados debe mantenerse el tiempo necesario para permitir una probabilidad de concepcin ptima, por lo general 12 meses. La hiperprolactinemia se trata con agonistas dopaminrgicos, como la bromocriptina o la cabergolina (cap. 12). En casos de exceso o disminucin del peso corporal se precisa una dieta. Aunque la ovulacin en general se puede inducir con gonadotropinas exgenas, hay que evitar esta prctica en especial si la paciente presenta bajo peso, ya que existe un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo, como abortos espontneos o partos prematuros. Las pacientes con una obesidad moderada suelen mostrar resistencia al tratamiento con citrato de clomifeno y gonadotropinas, siendo necesarias dosis mucho mayores para inducir la ovulacin.

Anovulacin en pacientes con exceso de estrgenos

La mayora de estas pacientes tiene el sndrome del ovario poliqustico (el 85% de ellas presenta oligoamenorrea y el 25% de estas ltimas sufre amenorrea). El tratamiento de eleccin para este trastorno es el tratamiento antiestrognico v.o., por lo general con citrato de clomifeno. El citrato de clomifeno, un derivado del dbil estrgeno no esteroideo trifeniletileno, est formulado como una mezcla de dos ismeros, el enclomifeno y el zuclomifeno, siendo el primero el ismero clave para la induccin de la ovulacin. Su mecanismo de accin consiste en aumentar la concentracin plasmtica de FSH, lo que logra principalmente al bloquear de forma competitiva los efectos de la retroalimentacin negativa

del estradiol endgeno sobre el hipotlamo. La FSH es la hormona principal que hace falta para el reclutamiento y desarrollo de los folculos. Al comienzo del ciclo se administra una dosis inicial de 2550 mg durante 5 das (entre los das 2 y 6). En caso de que no haya respuesta, la dosis se aumenta hasta un mximo de 100 mg diarios durante 5 das. Raras veces, en pacientes obesas, la dosis puede incrementarse hasta 150 mg diarios por un plazo de 5 das. Para determinar la respuesta al tratamiento con clomifeno, la progesterona srica no indicar si se ha desarrollado ms de un folculo, y las ecografas seriadas del crecimiento folicular pueden ser ms tiles. Se puede lograr una ovulacin satisfactoria en cerca del 80% de los ciclos, con ndices de embarazos acumulados de hasta el 81% tras 12 meses de tratamiento. Por desgracia, existe una tasa de abortos espontneos alta y decepcionante en las pacientes tratadas por SOPQ, quiz relacionada con el trasfondo del nivel elevado de LH. Existe un riesgo elevado de embarazos mltiples (del 7% para mellizos; del 1% para trillizos o ms), sobre todo circunscrito a las pacientes con SOPQ. Los efectos secundarios con el empleo de citrato de clomifeno son infrecuentes y, entre ellos, los ms habituales son los siguientes: Sofocos (11%). Molestias plvicas (7%). Nuseas (2%). Molestias mamarias (2%).

Raras veces estos efectos resultan graves, y suele bastar con una simple explicacin para tranquilizar a la paciente. Entre los problemas ms graves se incluyen los trastornos visuales (1,5%) y la ictericia colestsica (rara). En ambos deber suspenderse el tratamiento y no volver a emplearlo. Algunas mujeres no responden a los agentes inductores de la ovulacin v.o., como el clomifeno. Estas pacientes requieren un tratamiento con gonadotropinas exgenas. stas proceden de dos fuentes: pueden extraerse de la orina de mujeres posmenopusicas o, en pocas ms recientes, ser creadas in vitro mediante clulas mamarias por ingeniera gentica. Aunque las gonadotropinas originales derivadas de la orina contienen una mezcla igual de FSH y LH (75 UI por ampolla), el refinado de las tcnicas de extraccin ha dado lugar a compuestos de FSH muy purificados (ms del 99% del contenido proteico es FSH). Las preparaciones de FSH obtenidas

mediante recombinacin gentica presentan niveles de pureza similares. Todos estos frmacos precisan administracin parenteral mediante inyeccin s.c. o i.m. Cerca del 4% de las mujeres en tratamiento con gonadotropinas desarrollan un sndrome de hiperestimulacin ovrica, que resulta grave en un 0,5%. La incidencia de embarazos mltiples en los tratamientos con gonadotropinas est en torno al 20%. El objetivo es lograr el desarrollo de un nico folculo empleando un rgimen de dosis bajas, que comienza con una ampolla (75 UI) diaria durante 10 das, y a continuacin aumenta la dosis en caso de que sea necesario mediante pequeos incrementos, hasta conseguir un crecimiento folicular satisfactorio. La respuesta se vigila mediante ecografa ovrica, combinada en ocasiones con mediciones del estradiol srico. Cuando madura el folculo de Graaf, se induce la ovulacin mediante la administracin de gonadotropina corinica humana (hCG) (5.000 UI). Esto sustituye a la aparicin del pico normal de LH. El tratamiento con gonadotropinas es muy eficaz para restaurar la fertilidad normal en pacientes con amenorrea hipotalmica (v. ms adelante), pero resulta menos eficaz en las que tienen SOPQ y son resistentes al clomifeno; estas ltimas son ms pro pensas al desarrollo multifolicular, tienen menos probabilidades de embarazo, una mayor tasa de abortos y, si la paciente logra concebir, existen unas posibilidades mucho mayores de embarazos mltiples. Si en pacientes con SOPQ falla el tratamiento estndar para inducir la ovulacin, puede intentarse la diatermia ovrica laparoscpica. La cpsula ovrica es atravesada cuatro veces en 5 segundos con una diatermia de aguja. Aunque se somete a ambos ovarios al procedimiento, estudios recientes sugieren que slo uno de ellos precisa la puncin. Se han registrado resultados optimistas, con recuperacin de la ovulacin espontnea en hasta el 71% de los ciclos y sin riesgo de hiperestimulacin ni de embarazos mltiples. En muchas pacientes sin ovulacin espontnea, tiene lugar una mejor respuesta al tratamiento con clomifeno o gonadotropinas. Por desgracia, el efecto es limitado y la anovulacin crnica reaparece en el 50% de las pacientes a los 2 aos. Hay tambin un riesgo de formacin de adherencias iatrognicas. Estudios recientes han puesto de manifiesto que la metformina, un antidiabtico oral que acta aumentando la utilizacin perifrica de la glucosa en presencia de insulina endgena, puede resultar til para ayudar a inducir la ovulacin en pacientes obesas con SOPQ.

Anovulacin en mujeres con deficiencia de estrgenos

Las mujeres que tienen niveles bajos de FSH y normales de prolactina, y que presentan una baja concentracin de estradiol srico o una prueba de supresin de progesterona negativa (hipogonadismo hipogonadotropo), necesitan gonadotropinas exgenas (v. ms arriba) o un tratamiento pulstil con LHRH. La administracin de gonadotropina exgena a este grupo de pacientes es menos propensa a causar efectos secundarios como los embarazos mltiples, pero aun as resulta necesario el control minucioso que se describi anteriormente. El tratamiento pulstil con LHRH es una alternativa a las gonadotropinas en pacientes con alteraciones hipotalmicas en la regulacin de la misma. Mediante una pequea bomba, se administran dosis pulstiles de LHRH por va i.v. o s.c. en intervalos de 6090 minutos. La ovulacin aparece en cerca del 90% de los ciclos y se recuperan los ndices normales de fertilidad. Este tratamiento minimiza el riesgo de desarrollo folicular mltiple y, como resultado, produce un menor riesgo de embarazos mltiples (10%). Las pacientes con SOPQ responden en escasa medida al tratamiento, con ndices de ovulacin en torno al 40% y de embarazos por debajo del 10%.

Enfermedad tubrica
Existen dos tratamientos para la enfermedad tubrica: la ciruga y la fecundacin in vitro (FIV). La FIV se describe ms adelante en este captulo.

Ciruga tubrica
En el pasado, la ciruga era el tratamiento principal para la enfermedad tubrica oclusiva, pero como los resultados de la FIV han mejorado, se realiza con menos frecuencia.

Seleccin de las pacientes

Las pacientes que pueden someterse a ciruga tubrica se han de seleccionar con cuidado, considerando: La edad. La localizacin y extensin del dao tubrico. Otros factores que puedan afectar a la fertilidad. Al igual que con otros tratamientos, la edad tiene una gran influencia en el resultado y la FIV puede ser una opcin mejor en pacientes mayores. La oclusin tubrica distal conlleva el peor pronstico y la ciruga se debe reservar slo para aquellos casos en los que el dao sea relativamente pequeo. Las mujeres con una alteracin distal moderada o grave y las que sufren enfermedad tubrica bipolar (daos en ms de un

punto de la misma trompa), tienen un mal pronstico y precisan FIV. No obstante, con ciruga tubrica se han logrado ndices de embarazo cercanos al 50% en casos de lesiones proximales limitadas.

Tcnicas
La ciruga tubrica convencional se ha venido realizando mediante laparotoma, con una incisin de Pfannenstiel y tcnicas microquirrgicas para restablecer la permeabilidad. No obstante, hoy en da la mayora de las intervenciones quirrgicas tubricas se llevan a cabo mediante laparoscopia. Incluso trompas completamente obstruidas se han abierto con xito empleando lser de CO2 o electrodiatermia. En manos expertas, los resultados pueden compararse de manera muy favorable con los de la ciruga tubrica convencional con microscopia quirrgica. En pocas ms recientes se ha empleado con xito la salpingografa selectiva (pasando un fino catter a travs del tero y a lo largo de la trompa de Falopio con control radiolgico), para tratar a ciertas pacientes con obstruccin proximal por un tapn de material amorfo.

Riesgos de la ciruga tubrica

Las pacientes que se han sometido a ciruga tubrica tienen un riesgo diez veces mayor de sufrir un embarazo ectpico. Hay que indicarles que cuando queden embarazadas, deben realizarse una ecografa a las 6 semanas de gestacin para confirmar la situacin del embrin.

Endometriosis
La endometriosis se trata en el captulo 21. No existen pruebas de que el tratamiento de la endometriosis peritoneal leve o mnima con frmacos mejore la posibilidad de un embarazo. De hecho, el tratamiento mdico de la endometriosis supone inducir la anovulacin durante 6 meses, lo que retrasa los planes de tener descendencia de la paciente. No obstante, existen ciertos datos que sugieren que resecar las lesiones de endometriosis y separar las adherencias que se hayan podido formar por esa causa aumenta las posibilidades de embarazo. La extirpacin mediante diatermia o lser a menudo se puede realizar en el momento de la laparoscopia diagnstica. Si la endometriosis afecta al ovario o a la trompa de Falopio, al parecer el tratamiento quirrgico corrector del defecto anatmico es beneficioso. Los resultados de la ciruga, incluso en casos de endometriosis grave, parecen esperanzadores. No obstante, si no

se produce un embarazo en 9 o 10 meses, resulta razonable considerar la FIV.

Problemas de causa masculina Azoospermia e incremento srico de FSH

La azoospermia y los niveles sricos elevados de FSH significan una insuficiencia en la espermatognesis (azoospermia no obstructiva). El trastorno puede confirmarse mediante biopsia testicular. En ocasiones, pueden identificarse islotes de espermatognesis y extraerse espermatozoides a partir de una biopsia testicular, y emplearlos para una inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides como parte del tratamiento de FIV (v. ms adelante). Sin embargo, en la mayora de los casos la mejor opcin para que la pareja logre tener un hijo vivo es recurrir a la inseminacin de un donante.

Inseminacin de donante (ID)

Los hombres que donan semen lo hacen por razones altruistas. Hasta la fecha, los donantes han sido annimos, aunque existen cada vez ms argumentos para modificar la prctica y que se les identifique. Atodos los potenciales donantes se les hace una minuciosa deteccin selectiva en busca de los antecedentes mdicos familiares que pudieran transmitirse a los futuros nios y, por supuesto, de infecciones, en especial por VIH. Por esta ltima razn, el semen se congela y se mantiene en cuarentena durante un mnimo de 6 meses. Al final de este perodo se vuelve a valorar al donante por la posibilidad de infeccin, y slo si esta segunda deteccin selectiva resulta negativa, el semen se emplea para tratamientos. La necesidad de congelar el semen reduce los ndices de embarazo, ya que congelado no es tan eficaz como fresco. El semen se inserta en el crvix de la mujer o, si est debidamente preparado, en el tero (v. ms adelante) en el momento de la ovulacin. sta suele predecirse mediante ecografas plvicas seriadas, o por la deteccin del incremento brusco de LH con un anlisis de orina. La posibilidad de concepcin en el primer ciclo del tratamiento es de un 18,8%, y cae de forma brusca hasta cerca del 6% por ciclo en los siguientes 12 meses.

Azoospermia y nivel de FSH normal

La azoospermia en presencia de un nivel de FSH normal significa una obstruccin del conducto deferente o del epiddimo. El grupo ms numeroso de hombres dentro de esta categora es el de quienes se han sometido a una vasectoma.

Mediante tcnicas de microciruga, el conducto puede anastomosarse de nuevo (vasovasostoma) o unirse al epiddimo (vasoepididimostoma), segn la localizacin de la obstruccin. Pese a que pueden lograrse buenos resultados anatmicos, los ndices de embarazo son a menudo desalentadores, en parte porque el aumento de presin distal a la obstruccin puede haber daado al frgil epiddimo, y en parte porque pueden haberse formado anticuerpos antiespermatozoide. El tiempo transcurrido desde la vasectoma original hasta el proceso de reversin constituye una gua til para el pronstico. Los ndices de embarazo estn divididos en las parejas de hombres en los que el perodo entre la vasectoma y su inversin es mayor de 10 aos (ndices del 60 y del 30% respectivamente, en manos expertas). Otro indicador pronstico til es el hallazgo de esperma en el lquido del conducto distal a la obstruccin, con ndices de embarazo del 80 y el 72% en casos de vasovasostoma y vasoepididimostoma, respectivamente. Si no hay esperma en el lquido del conducto, las perspectivas tras la ciruga son sombras. Los hombres con una espermatognesis normal pero en los que no es posible la ciruga, pueden ser candidatos al procedimiento de la aspiracin espermtica del epiddimo en combinacin con fecundacin in vitro e inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI). Los espermatozoides pueden obtenerse con anestesia local, introduciendo una aguja por va percutnea en el epiddimo, o utilizando tcnicas microquirrgicas ms convencionales con anestesia general. Como la muestra de espermatozoides suele ser de baja calidad, es necesario realizar una inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides directa (ICSI) dentro del ovocito (v. ms adelante). Se ha encontrado que una proporcin significativa de hombres con ausencia congnita del conducto deferente (ACC) presenta una variante de la fibrosis qustica. Tienen heterogenicidad compuesta, en la que cada cromosoma 7 porta una mutacin distinta en la zona del gen regulador de la conduccin transmembrana, que es responsable de la fibrosis qustica. Por tanto, estas parejas precisan una cuidadosa deteccin selectiva de las mutaciones ms frecuentes de la fibrosis qustica. Si se descubre que tambin la mujer es portadora de una de las mismas mutaciones, habr una posibilidad de 1 a 4 de que los hijos tengan fibrosis qustica clsica.

Hipogonadismo hipogonadotropo
El hipogonadismo hipogonadotropo puede tratarse con xito empleando gonadotropinas exgenas, FSH y hCG, o con una bomba de infusin de LHRH.

Oligospermia idioptica
ste es el diagnstico ms frecuente. Se ha utilizado un amplio abanico de tratamientos orales: citrato de clomifeno o tamoxifeno, mesterolona, calicrena, e incluso dosis elevadas de vitamina C. Aunque algunos estudios han mostrado que los antiestrgenos pueden aumentar el recuento espermtico, no hay pruebas concluyentes de que ninguna medicacin por v.o. pueda mejorar los ndices de embarazo. El tratamiento ms indicado es, por tanto, la fecundacin in vitro con esperma preparado en un medio de cultivo. En algunos hombres, la concentracin de espermatozoides es tan baja que la FIV estndar no es factible y la fecundacin slo puede conseguirse mediante inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (v. ms adelante).

Varicocele
En el 15% de la poblacin masculina pueden encontrarse pruebas ecogrficas de varicocele. En ausencia de snto mas y con un anlisis de semen normal, no est indicada la ciruga correctora. Si el recuento espermtico es bajo, hay datos de que se puede mejorar. No obstante, esto no se traduce en un mejor ndice de embarazos.

Infertilidad sin explicacin

En caso de que no pueda hallarse causa alguna para la infertilidad y las parejas lleven intentando un embarazo menos de 3 aos, hay pocos indicios de que la intervencin mdica pueda mejorar sus posibilidades de concebir. Si la infertilidad dura ms de 3 aos, la posibilidad de concepcin de modo espontneo disminuye (fig. 13.4), y los datos demuestran que la intervencin mdica puede mejorar el ndice de embarazos. El tratamiento ms sencillo es el citrato de clomifeno por v.o., que suele administrarse entre los das 2 y 6 del ciclo menstrual. Aunque lo habitual es aplicarlo hasta 6 meses, la mejora en el ndice de embarazos resulta cuestionable. Si este tratamiento sencillo fracasa, la nica alternativa es la reproduccin asistida.

Reproduccin asistida
Las tcnicas de reproduccin asistida son aquellas en las que los gametos, ya sean los espermatozoides o los vulos, son manipulados para aumentar las posibilidades de concepcin (tabla 13.4).

Inseminacin artificial (IA)

El semen se prepara en un medio de cultivo, separando el lquido seminal, los espermatozoides con poca movilidad y otros desechos celulares del eyaculado, con lo que se obtiene una muestra limpia de espermatozoides con buena movilidad. Esta muestra se introduce directamente en la cavidad uterina mediante un fino catter de plstico. La tcnica se desarroll para pacientes con infertilidad no explicada o para casos en los que se sospechaba que exista una causa cervical. No obstante, no se dispone de estudios que muestren que la IA sola sea mejor en estos casos que las relaciones sexuales normales. Su empleo se limita a estados de disfuncin sexual en los que las relaciones no son factibles. Por lo general, la IA se emplea junto con superovulacin . Esto implica administrar a la mujer agentes inductores de la ovulacin, como citrato de clomifeno con o sin gonadotropinas, para estimular la produccin de hasta tres folculos maduros. Cuando los folculos alcanzan un tamao apropiado, se induce la ovulacin con hCG y el semen preparado se inserta en la cavidad uterina. Parece que esto aumenta las probabilidades de embarazo ms de 2,6 veces por ciclo.

Fecundacin in vitro (FIV)

El trmino fecundacin in vitro se refiere a la unin del espermatozoide y el vulo fuera del organismo.

Historia
Esta tcnica fue iniciada en la dcada de 1970 por Patrick Steptoe y el profesor Robert Edwards, primero en Oldham y ms tarde en Bourn Hall, Cambridge. El primer embarazo fue ectpico y se produjo en 1976; an hubo que esperar hasta 1978 para que naciera el primer beb, Louise Brown. Aunque este primer xito se logr con un nico ovocito desarrollado en un ciclo ovulatorio normal, pronto se vio que podra conseguirse un mayor ndice de embarazos si se obtena un nmero ms elevado de ovocitos mediante superovulacin.

Fig. 13.4 ndices de embarazos espontneos a medida que la duracin de la infertilidad no explicada aumenta.

(De Hull y cols., British Medical Journal 1985, con autorizacin.)

Tabla 13.4 asistida

Tcnicas de reproduccin

Indicaciones
La fecundacin in vitro se cre en principio para pacientes con enfermedad tubrica. Sin embargo, las indicaciones para el uso de la FIV han aumentado mucho y en la actualidad la tcnica se utiliza en casos de: Infertilidad de causa masculina. Endometriosis grave. Induccin de la ovulacin fallida. Antecedentes extensos de infertilidad no explicada.

Diagnstico previo a la implantacin de enfermedades genticas. Maternidad de alquiler. Donacin de vulos.

Tcnica Rgimen hormonal

El objetivo del tratamiento es conseguir, o rescatar, una serie de folculos en fase antral y favorecer su crecimiento hasta la madurez. Esto se logra mediante la administracin de FSH exgena con una inyeccin i.m. o s.c. Aunque son dos las gonadotropinas principales implicadas en el desarrollo del ovocito, FSH y LH, slo es necesario un entorno con un nivel relativamente pequeo de LH. La mayora de los compuestos comerciales disponibles con FSH son ricos en dicha hormona y tienen poca cantidad o nada de LH. Se elaboran mediante extraccin y purificacin a partir de orina posmenopusica humana, o con tecnologa de ADN recombinante. Adems, la mayora de los protocolos modernos utilizan alguna forma de supresin hipofisaria, ya sea un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o un antagonista, con el fin de bloquear un aumento brusco inapropiado de LH. Cuando se logra bloquear la liberacin de LH, se emplea hCG como sustituto, ya que tiene una accin similar, y se administra unas 36 horas antes de la recuperacin del ovocito.

Recogida de los ovocitos

Durante el tratamiento de superovulacin, cada ovario aumenta hasta alcanzar el tamao de una pelota de tenis y suele situarse a 1 cm del fondo de saco posterior (fig. 13.5). Esto permite la recogida de los ovocitos empleando una aguja que se hace pasar a travs de la bveda vaginal y est guiada

por una sonda ecogrfica vaginal, lo que se realiza administrando a la mujer una sedacin intensa. Los ovocitos, con su masa de clulas acumuladas, se identifican con facilidad (fig. 13.6) y tras su extraccin son colocados en una incubadora.

Fecundacin e incubacin
En la maana en que se extraen los ovocitos, el hombre debe obtener una muestra de semen mediante masturbacin. Tras su preparacin en un medio de cultivo, el esperma se aade a los tubos de ensayo que contienen los ovocitos. Se inspeccionan los tubos 16 horas despus en busca de los signos caractersticos de la fecundacin, la presencia de proncleos masculinos y femeninos (v. fig. 13.7). Los embriones pronucleados se vuelven a meter en la incubadora durante 24 o 48 horas ms, y los sobrantes se congelan en esta fase.

Fig. 13.5 Ecografa vaginal que muestra unovario superovulado en el momento de la recogida de vulos.

Transferencia de embriones
En la mayora de las situaciones se transfiere al tero un mximo de dos embriones empleando un pequeo catter de plstico, en las fases de 4 u 8 clulas y a las 48 o a las 72

horas, respectivamente, de la recogida de los ovocitos (fig. 13.8a, b). El nmero real de embriones transferidos depender de los deseos de la paciente, de su edad, y del riesgo esperado de un embarazo mltiple.

Refuerzo lutenico
Como la hipfisis ha sido desensibilizada, la fase lutenica debe ser reforzada con hCG exgena o con supositorios de progesterona durante 14 das, hasta conocer el resultado de la prueba de embarazo.

Resultados
En el ao 2000 se realizaron en el Reino Unido 12.051 ciclos de FIV y 9.322 de ICSI, que dieron como resultado 2.861 y 2.246 nacimientos de nios vivos, y unas tasas de nacidos vivos del 23,7 y del 24,1%, respectivamente.

Interpretacin de los ndices de xito

Existe una considerable variacin en los ndices de xito entre un centro y otro, dependiendo de la experiencia que tengan y de la proporcin de pacientes tratados. En el Reino Unido, la Human Fertilisation and Embriology Authority (v. ms adelante), valindose de la gran cantidad de datos de que dispone, ha editado una gua para los pacientes en la que incluye informacin valiosa sobre los resultados obtenidos en las clnicas con licencia para realizar FIV. El factor ms significativo a la hora de determinar las posibilidades de xito de una pareja es la edad de la mujer, con una cada brusca de los ndices de embarazo a medida que dicha edad avanza (fig. 13.9 y cuadro 13.3). Las mujeres con ms de 37 aos tienen peores resultados, y por encima de los 40 el ndice de xito se cifra slo en un 5%.

Fig. 13.6 Compuesto de cmulo celularovocito identificado en el momento de la recogida de vulos.

Fig. 13.7 vulo fecundado que muestra los proncleos masculino y femenino.

Fig. 13.8

Transferencia embrionaria.

a) Embrin de 4 clulas listo para ser transferido al tero. b) Catter de transferencia embrionaria cargado.

Cuadro 13.3 PRINCIPALES FACTORES QUE AFECTAN AL RESULTADO DE LA FIV

Edad de la mujer. Duracin de la infertilidad. Tratamientos previos fallidos. Embarazos anteriores. Mala calidad del semen. La citada tasa de nios nacidos vivos representa la posibilidad de xito en un nico ciclo. El primer ciclo de tratamiento es el

que proporciona mejores opciones de xito a la paciente, pero el ndice de embarazos en ciclos posteriores es similar. Es difcil obtener ndices acumulados precisos de embarazo despus del tratamiento de FIV, aunque se han recogido cifras en torno al 60-70% despus de seis intentos. La causa de la infertilidad no parece afectar de forma significativa al ndice de embarazos tras la FIV.

Congelacin de embriones
Muchos pacientes cuentan con varios embriones que han quedado sin utilizar despus del tratamiento inicial. Se pueden congelar en nitrgeno lquido y emplear en un prximo ciclo natural o artificial, para que haya nuevas oportunidades de embarazo. Slo dos tercios de los embriones congelados sobreviven al proceso de descongelacin. La tasa de nios nacidos vivos despus de la transferencia de embriones congelados fue del 13,8% en el ao 2000.

Transferencia intratubrica de gametos (GIFT)

Esta tcnica tambin implica el uso de la superovulacin, con el empleo de los mismos protocolos que se describieron antes para la FIV y la recogida de ovocitos mediante ecografa vaginal. A partir de este momento, las tcnicas difieren. En el caso de la GIFT, se seleccionan los tres mejores ovocitos y se realiza una laparoscopia. Se introduce una cnula en la trompa y se vuelven a introducir en ella los ovocitos seleccionados, junto con unos 100.000 espermatozoides. La fertilizacin se lleva a cabo en la trompa de Falopio. Se han recogido ndices de xito de hasta el 36% por ciclo de tratamiento, pero la GIFT slo es aplicable a aquellas pacientes con fertilidad no explicada. Al precisar anestesia general y laparoscopia, es ms invasiva que la FIV convencional y son pocos los centros que hoy en da la realizan. La nica indicacin clara es para las parejas que no aceptan la FIV por motivos religiosos.

Fig. 13.9 Tasa de nacidos vivos segn la edad de la mujer.

ICSI, Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides; FIV, fecundacin in vitro.

Transferencia intratubrica de cigotos (ZIFT)

Esta tcnica es una mezcla de la FIV y la GIFT. La primera parte del tratamiento es idntica a la FIV, pero en lugar de colocar los embriones en el tero, se emplazan mediante laparoscopia en la trompa de Falopio. De nuevo, este tratamiento resulta ms invasivo que la FIV convencional y slo se suele emplear si aparecen dificultades al transferir los embriones a travs del crvix.

Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI)

Esta apasionante tcnica, desarrollada en Bruselas por el profesor Andre Van Steirteghem y cols., ha revolucionado la capacidad de tratar la infertilidad masculina. Las indicaciones para la ICSI se enumeran en el cuadro 13.4. En caso de que no haya espermatozoides en el eyaculado ni en el epiddimo, an se pueden obtener mediante biopsias testiculares en una proporcin significativa (cercana al 50%) de los hombres. A veces se precisan mltiples biopsias testiculares para encontrar reas de espermatognesis activa.

Tcnica
Los ovocitos se recogen segn el mtodo estndar de FIV y se preparan para la ICSI quitndoles el conjunto de clulas circundante. Se emplea una pipeta de vidrio con extremo romo para sujetar al ovocito, mientras que otra pipeta aguda ultrafina atraviesa el vulo y deposita un espermatozoide junto a una

pequea cantidad de medio de cultivo. Antes de la inyeccin, el espermatozoide seleccionado debe ser inmovilizado para evitar que dae la delicada estructura del ovocito.

Resultados
El ndice de embarazos despus de la ICSI es comparable al de la FIV convencional (ndice de nios nacidos vivos del 24,1% por ciclo), aunque se han recogido tasas de embarazo ligeramente inferiores en los casos ms graves, para los que se requiere esperma obtenido de los testculos. La ICSI es un procedimiento ms invasivo y algunos informes no controlados han sugerido que existe un pequeo incremento en los ndices de alteraciones genticas y del desarrollo. Adems, hay pruebas claras de que una parte de la infertilidad masculina tiene una causa gentica y, empleando la ICSI, esa anomala puede transmitirse a la siguiente generacin. El verdadero riesgo slo se manifestar cuando el conocimiento sobre las causas de las alteraciones en la espermatognesis sea mayor, y a los nios que hayan nacido mediante ICSI se les realice un seguimiento hasta la vida adulta.

Cuadro 13.4

INDICACIONES PARA LA ICSI

Aspiracin microepididimaria de espermatozoides (MESA): ausencia congnita del conducto deferente. azoospermia por obstruccin: posterior a una infeccin iatrognica. <500.000 espermatozoides mviles en el eyaculado. <5% de los espermatozoides con morfologa normal. Fracaso repetido en la reproduccin mediante FIV.

Donacin de vulos
Las pacientes con insuficiencia ovrica primaria slo pueden ser tratadas mediante donacin de ovocitos (cuadro 13.5). Este tratamiento tambin se usa cada vez ms entre pacientes que parecen tener un problema en los ovocitos, identificado por repetidos fallos en la FIV. Otra indicacin para la donacin de vulos (o para la inseminacin de vulos de una donante) es la presencia de enfermedades genticas. Las donantes de vulos son escasas y, generalmente, se trata de mujeres que quieren hacer esa donacin por motivos altruistas. Es un procedimiento mucho ms complicado que la donacin de espermatozoides, ya que las donantes tienen que someterse a un tratamiento de FIV hasta alcanzar la fase de la recogida de ovocitos. Algunos centros ofrecen un programa de vulos compartidos , en el que una paciente con infertilidad que no puede costearse el tratamiento

consiente en realizar un ciclo de FIV, pero dona la mitad de sus vulos a otra receptora, con lo que se une el tratamiento de ambas pacientes. Este concepto suscita claramente problemas ticos y morales, aunque los primeros estudios muestran que ambas partes se benefician de igual modo.

Resultados
Este tratamiento ofrece muy buenos resultados, ya que se obtienen ndices de embarazo mayores que con la FIV convencional, y que incluso se mantienen en mujeres por encima de los 40 aos. Esto refuerza la idea de que la calidad del ovocito es el factor ms significativo en la disminucin de la fertilidad con la edad.

Maternidad de alquiler
Algunas mujeres tienen ovarios funcionales pero carecen de tero, debido a anomalas congnitas o a una histerectoma previa. Estas pacientes pueden someterse a un tratamiento de FIV, con la posterior transferencia de los embriones a otra mujer (una madre de alquiler) cuyo tero haya sido convenientemente preparado mediante un tratamiento hormonal. La madre de alquiler pasar el embarazo y entregar el beb despus del parto a la pareja de sus padres reales. Segn la ley britnica, la madre es la mujer que entrega al nio y, por tanto, la pareja de los padres debe adoptarlo a pesar de que a nivel gentico sea suyo.

Cuadro 13.5 INDICACIONES PARA LA DONACIN DE VULOS

Insuficiencia ovrica prematura. Disgenesia gonadal. Iatrogenia: ciruga, radiacin y quimioterapia.

FIV fallida: mala respuesta, ovarios inaccesibles, fracasos repetidos para lograr la fecundacin. Abortos de repeticin.

Diagnstico gentico preimplantacin (DGP)

Esta tcnica puede ser til para las parejas con antecedentes de fracasos repetidos en el embarazo debidos a enfermedades genticas, o que hayan tenido un hijo con una anomala gentica especfica. Las parejas se someten a un ciclo convencional de FIV, por lo general con el empleo de ICSI para la fertilizacin. Se dejan los embriones hasta el da 3, momento en el que se habrn

dividido hasta el estadio de 6 a 8 clulas. Se retiran uno o dos blastmeros (clulas embrionarias) y se analizan en busca de anomalas cromosmicas especficas mediante hibridacin in situ fluorescente (FISH), o de un defecto especfico en un gen mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Los embriones no afectados pueden a continuacin ser implantados del modo habitual. Esto permite a la pareja comenzar el embarazo sabiendo que el nio estar sano.

Resultados
Las probabilidades generales de xito son ligeramente inferiores que en la FIV convencional, pero superiores al 20% por ciclo de tratamiento.

Efectos secundarios de la reproduccin asistida

Embarazo mltiple Sucede en el 28% de los embarazos despus de la FIV. En cerca del 24% de los casos sern mellizos y en el 4% restante, trillizos. Para tratar de prevenir los embarazos triples, las leyes del Reino Unido dictaminan que slo en casos excepcionales se pueden transferir ms de dos embriones. Hiperestimulacin ovrica Aparece cuando los ovarios tienen una respuesta excesiva a las inyecciones de gonadotropina. Pueden comenzar a madurar ms de 30 folculos, lo que da lugar a un aumento de tamao de los ovarios y a dolor abdominal. Las concentraciones muy elevadas de estradiol y progesterona hacen que la paciente tenga nuseas. Si el caso es grave, puede acumularse ascitis rica en protenas y, con menos frecuencia, puede producirse un derrame pleural (de modo similar al sndrome de Meigs). El cambio brusco en el volumen de lquido puede dar lugar a hipovolemia, con los consiguientes problemas renales y trombticos. El resultado puede ser mortal. La incidencia de hiperestimulacin grave es pequea (inferior al 1%) y slo se produce el trastorno si se administra la inyeccin de hCG. Las pacientes con ovarios poliqusticos son las ms vulnerables. El tratamiento es de soporte y comprende la reposicin de lquidos, habitualmente ricos en protenas ms que soluciones cristaloides simples. Los electrlitos sricos precisan un control cuidadoso ya que puede desarrollarse hiperpotasemia y/o hiponatremia. La hiperestimulacin suele aparecer en pacientes que logran concebir y puede mantenerse a lo largo del

primer trimestre. Si no se consigue la concepcin, el cuadro es autolimitado y desaparece de forma espontnea. Anomala fetal De un total de 7.397 bebs nacidos tras un tratamiento con FIV/ICSI en el Reino Unido en 1998, 95 presentaban sndromes y defectos en el desarrollo, 7 tenan alteraciones cromosmicas (sobre todo sndrome de Down), y 88 anomalas congnitas, con un ndice de estas ltimas del 1,1% (FIV) y del 1,6 (ICSI), casi idntico al de la poblacin general.

La UK Human Fertilisation and Embryology Act

Este decreto, aprobado por el parlamento britnico en 1990, dio lugar a la formacin de un organismo regulador conocido como Human Fertilisation and Embriology Authority (HFEA). ste est encargado de regular la investigacin sobre embriones humanos, el almacenamiento de gametos y embriones y el empleo en tratamientos de infertilidad de gametos procedentes de donacin y de embriones producidos en el exterior del organismo. La HFEAcomenz su funcionamiento en agosto de 1991, con el objetivo principal de asegurar que los gametos y los embriones humanos son utilizados de modo responsable y que no se producen situaciones de abuso con los pacientes de infertilidad. Los tratamientos de reproduccin asistida slo pueden realizarse en centros autorizados por la HFEAy la licencia se renueva cada ao. Todos los pacientes que donen gametos (tanto espermatozoides como vulos) o que reciban tratamiento de reproduccin asistida deben estar registrados por la HFEA. Tambin se registra el resultado de los tratamientos. La HFEA tambin ofrece a todos los pacientes que estn considerando utilizar la reproduccin asistida consejos e informacin por parte de personal especializado. La base de la filosofa de la HFEA es el bienestar del futuro nio.

Puntos fundamentales
Se define la infertilidad como la incapacidad de concebir despus de 2 aos de coitos regulares y sin proteccin. Afecta ms o menos a 1 de cada 6 parejas. Las tres causas ms frecuentes son los problemas ovulatorios, las anomalas en el semen y los bloqueos en las trompas de Falopio. Otras causas son las dificultades para la realizacin del coito, la hostilidad del moco cervical y la endometriosis. Entre las pruebas complementarias se incluyen un espermiograma, pruebas de ovulacin (nivel de progesterona en mitad de la fase lutenica, o control ecogrfico) y pruebas de permeabilidad tubrica (laparoscopia diagnstica o histerosalpingografa).

 El tratamiento de la anovulacin puede requerir el uso de antiestrgenos (en especial clomifeno), LHRH pulstil o gonadotropinas exgenas (que precisan un control riguroso). La ICSI es una opcin para los hombres con recuentos espermticos variables. La inseminacin de donante (ID) es otra alternativa.

14

Anticoncepcin y esterilizacin

Introduccin
Alo largo de los ltimos 70 aos la poblacin global se ha triplicado desde 2.000 millones de personas hasta ms de 6.000 millones, y se estima que se alcanzarn los 9.000 millones en los prximos 50 aos (fig. 14.1). El impacto ecolgico actual, la zona productiva de la tierra necesaria para mantener el modo de vida de una persona, es aproximadamente el doble de lo sostenible a largo plazo. Hoy en da, la mitad de la poblacin no tiene alimentos suficientes y cabe esperar que esta situacin empeore. Es probable que la cantidad de personas que padecen escasez de agua aumente desde el nivel actual de 500 millones hasta 3.000 millones en 2050, y las reservas de agua en ciertas ciudades de China, Latinoamrica y el sur de Asia estn disminuyendo ms de un metro al ao. La anticoncepcin por tanto tiene una importancia evidente. La anticoncepcin tambin puede contribuir a la supervivencia de la madres y los nios. Se ha estimado que la planificacin familiar podra salvar a 3 millones de nios al ao ayudando a las mujeres a espaciar los partos al menos 2 aos, y a criar a sus hijos durante sus aos reproductivos ms sanos. Cuando las mujeres dejan pasar ms tiempo entre los nacimientos, se recuperan mejor de la deplecin nutricional, la prdida de sangre y el dao en el aparato reproductor, lo que les permite tener hijos ms sanos. Es ms probable que los nios que nacen con menos de dos aos de diferencia respecto a sus hermanos presenten menor peso al nacer y sean ms propensos a las infecciones. Muchas mujeres de los pases en vas de desarrollo querran espaciar o limitar sus embarazos, pero no tienen acceso a la informacin ni a los servicios de planificacin familiar. Estos programas tambin ayudan a prevenir la diseminacin del VIH y de otras enfermedades de transmisin sexual. La mitad de todas las nuevas infecciones por VIH en los pases en vas de desarrollo afectan a mujeres y cerca del 10% a lactantes y nios. Por tanto, proporcionar los medios anticonceptivos apropiados constituye uno de los objetivos ms relevantes hoy en da de la medicina. Hay una gran variedad de mtodos anticonceptivos

eficaces, pero no existe el anticonceptivo ideal, y la eleccin debe tomarse considerando las ventajas e inconvenientes de cada uno. Esto se analizar de forma ms detallada a lo largo de este captulo, pero la tabla 14.1 resume los principales efectos secundarios, riesgos y tasas de fallo de cada mtodo. Adems, hay que destacar que no todos los mtodos estn indicados para cada persona, y los criterios principales de idoneidad se describen en la tabla 14.2. No resulta sencillo definir el concepto de fracaso en la anticoncepcin, ya que depende de la poblacin estudiada: los estudios en una poblacin joven mostrarn mayo res ndices de fracaso que en una mayor, ya que la fertilidad es superior en los ms jvenes. Dichos ndices tambin sern mayores entre los que tengan relaciones sexuales ms frecuentes, pero inferiores si la poblacin estudiada contiene parejas que seran incapaces de lograr la concepcin incluso sin medidas anticonceptivas. Por tanto se necesita precaucin a la hora de interpretar las cifras. Los ndices de fracaso citados en la tabla 14.1 hacen referencia al fallo del mtodo, en otras palabras, al riesgo inherente de fracaso suponiendo que dicho mtodo se utilice correctamente. Se cuantifica en unidades por 100 mujeres ao, es decir, el nmero de mujeres que quedaran embarazadas si 100 de ellas emplearan ese mtodo anticonceptivo durante 1 ao (o 50 lo usaran durante 2 aos, y as sucesivamente). El fallo del usuario se produce cuando un mtodo determinado no se utiliza de forma adecuada.

Fig. 14.1 Crecimiento global de la poblacin, actual y esperado.

Tabla 14.1 Principales efectos secundarios, peligros y riesgos de muerte con los mtodos de planificacin familiar ms frecuentes

Tabla 14.2 Criterios mdicos de eleccin para los principales mtodos de planificacin familiar (OMS)

En primer lugar se describen los anticonceptivos hormonales, despus los dispositivos intrauterinos, los mtodos de barrera, la anticoncepcin natural, la de urgencia y, por ltimo, la esterilizacin.

Mtodos hormonales

Pldoras combinadas de estrgenos y progestgenos

Estos frmacos, a veces denominados simplemente la pldora, contienen estrgenos y un progestgeno y se administran durante 3 semanas de cada 4. Funcionan sobre todo por inhibicin de la ovulacin, pero tambin haciendo que el moco cervical sea menos favorable a la penetracin de los espermatozoides y que el endometrio est ms atrfico. Aunque a menudo se ha centrado la atencin en sus potenciales riesgos (v. tabla 14.1 y ms adelante), stos deben contemplarse dentro del contexto de los potenciales beneficios (cuadro 14.1), que incluyen efectos protectores contra los cnceres de endometrio y de ovario. La pl dora anticonceptiva oral combinada (ACO) tambin resulta til en el tratamiento de la dismenorrea, la menorragia y la endometriosis.

Cuadro 14.1 VENTAJAS DE LA PLDORA ANTICONCEPTIVA ORAL COMBINADA

Alta eficacia. Fcil reversibilidad. Gran comodidad. Buena tolerancia sistmica en general. Disminucin de las alteraciones menstruales. Disminucin de los quistes ovricos funcionales. Menor incidencia de enfermedad inflamatoria plvica.

Menor incidencia de enfermedades benignas de las mamas. Reduccin en la incidencia de carcinoma endometrial y ovrico. Cada pldora ACO contiene un estrgeno, por lo general etinilestradiol, y un progestgeno. Los progestgenos se dividen en dos grupos: los de segunda generacin, como el levonorgestrel y la noretisterona, y los de tercera generacin, el desogestrel y el gestodene. Los progestgenos de tercera generacin se introdujeron porque presentaban menos efectos lipdicos adversos que los frmacos anteriores. No obstante, datos posteriores mostraron que tambin tenan un riesgo algo mayor de tromboembolismo venoso, y por ello la decisin de cundo resulta adecuado un compuesto de segunda o de tercera generacin depende de los factores de riesgo individuales.

Contraindicaciones de los ACO

Todos los riesgos deben ser considerados en perspectiva (fig. 14.2). Las contraindicaciones absolutas de los ACO son infrecuentes en mujeres que precisan anticonceptivos, pero como la muerte en usuarias de ms de 35 aos de edad es ocho veces mayor en fumadoras que en no fumadoras, se recomienda que los ACO o el tabaco se suspendan a partir de esta edad. La hipertensin incrementa el riesgo de ictus entre las usuarias de la pldora y tambin constituye una contraindicacin. Las pacientes no fumadoras de bajo riesgo pueden continuar tomando ACO hasta alcanzar los 50 aos.

Interacciones farmacolgicas
La mayora de los anticonvulsivantes poseen ciertas propiedades inductoras enzimticas que aceleran la degradacin heptica de los esteroides anticonceptivos. Las opciones son aumentar la dosis, quiz incluso administrando dos pldoras al da, o reducir el intervalo en que no se toma la pldora de 7 a 4 das. La mayor parte de los antibiticos de amplio espectro alteran la flora intestinal, disminuyendo la recirculacin de los estrgenos y por tanto la eficacia de la pldora durante unas 3 semanas tras su uso. Durante este tiempo se deben emplear otros mtodos anticonceptivos. En las pacientes que reciban tratamiento antibitico a largo plazo, el tiempo de precaucin seguir siendo de slo 3 semanas, ya que la flora intestinal se restaura relativamente deprisa pese a que contine el tratamiento. Un pequeo nmero de antibiticos, en concreto la rifampicina y el antifngico griseofulvina, tambin dan lugar a induccin enzimtica.

Prescripcin
El objetivo es conseguir una anticoncepcin adecuada y un control del ciclo empleando la dosis ms baja posible de estrgenos y progestgenos. La toma de ACO suele iniciarse el primer da del ciclo menstrual. La mayora de los envases contienen 21 pldoras activas y suele producirse una hemorragia por deprivacin en el intervalo de 7 das en que no se toma la pldora entre los sucesivos envases. Algunas preparaciones estn disponibles con 7 comprimidos de placebo para esos das. Otras formulaciones cons tan de comprimidos activos con dos o tres proporciones diferentes de estrgenos y progestgenos. El propsito de estas pldoras bifsicas y trifsicas es imitar los ndices de esteroides del ciclo ovrico natural, pero pese a que pueden lograr una reduccin global en la dosis de progestgenos, por lo dems tienen pocas ventajas. Los fallos suelen producirse por olvidar tomar alguna pldora. En estos casos debe seguirse la regla de los 7 das (fig. 14.3).

Fig. 14.2 Riesgos de la pldora anticonceptiva oral combinada, comparados con otros riesgos en la vida.

Seguimiento
Lo ideal sera realizar el seguimiento segn un protocolo establecido, por ejemplo a los 3 meses al principio, cada 6 mesesdurante los 2 primeros aos y cada ao a partir de entonces. El aspecto fundamental a tener en cuenta en estas visitas es revisar la presin arterial, que puede aumentar incluso aos despus de comenzar el tratamiento. Cuaquier incremento puede considerarse como una contraindicacin relativa, pero la persistencia de niveles por encima de 160/95 mmHg obliga a cambiar de mtodo anticonceptivo. Tambin debe suspenderse la pldora antes de una ciruga electiva, en

caso de inmovilizacin o si aparece ictericia. Las consultas de seguimiento son tambin una buena oportunidad para realizar otras medidas de deteccin selectiva propias de la mujer.

Anticonceptivos slo con progestgenos

Los anticonceptivos que slo contienen progestgenos se desarrollaron para minimizar los efectos secundarios atribuidos al estrgeno de los ACO. En la actualidad se trata de un problema menor, ya que el componente estrognico dela mayora de los preparados es relativamente bajo. Los anticonceptivos que slo contienen progestgenos estn dis ponibles en preparacin oral, inyectable y en implantes. Su accin principal es hacer ms grueso el moco cervical, limitando as la penetracin de los espermatozoides, aunque tambin actan produciendo supresin en el endometrio e inhibiendo la ovulacin en algunos casos.

Fig. 14.3 Diagrama de las decisiones en caso de haber olvidado tomar pldoras anticonceptivas orales.

La mayora de los mtodos nicamente con progesterona se asocian a trastornos del ciclo menstrual, que pueden variar desde un manchado ocasional hasta una irregularidad menstrual e incluso prdidas diarias. Algunas pacientes desarrollan amenorrea. Estas caractersticas son ms evidentes con los inyectables por depsito, aunque pueden producirse en mayor o menor grado con todos los reparados que slo tienen progestgenos. Otros efectos secundarios resultan infrecuentes y pueden consistir en meteorismo, incremento o prdida de peso, acn, hirsutismo y dolores de cabeza.

El efecto de los frmacos inductores enzimticos sobre el metabolismo de los progestgenos es similar al que se produce para los estrgenos, y las pldoras que slo contienen progestgenos no son adecuadas para las pacientes que usen dichos frmacos a largo plazo. El preparado por depsito para 12 semanas DepoProvera debe administrarse cada 8 semanas en aquellas mujeres que estn tomando estos frmacos con induccin enzimtica.

Pldoras slo con progestgenos

Son las llamadas pldoras de todos los das o minipldoras. Aunque estn indicadas para la mayora de las pacientes, suelen ofrecerse como alternativa cuando la pldora combinada resulta inadecuada, por ejemplo en madres lactantes, fumadoras o mujeres de ms edad y para las pacientes que tienen hipertensin moderada, diabetes mellitus o migraas. Estas pldoras se toman todos los das, sin que sea necesario un intervalo sin tomarlas o una parada para la menstruacin, y presentan un ndice de fallos del mtodo ligeramente superior que la pldora combinada (tabla 14.1). Tienen el inconveniente de que deben tomarse a la misma hora todos los das (con un intervalo de 3 horas).

Anticonceptivos slo con progestgenos inyectables

El compuesto ms utilizado es el acetato de medroxiprogesterona en dosis de 150 mg (DepoProvera), que se administra cada 12 semanas y tiene la ventaja de una larga duracin de accin. No obstante, sus efectos sobre la menstruacin descritos antes pueden ser muy destacados, y otros efectos secundarios pueden persistir al menos el mismo tiempo que dure el efecto anticonceptivo. Al interrumpir este mtodo, la vuelta de la fertilidad puede retrasarse ms all del perodo de 12 semanas, durante un plazo medio de 78 meses. Una minora de las usuarias experimentan una ganancia ponderal.

Implantes subdrmicos slo con progestgenos

Estn disponibles en diferentes formas en distintas partes del mundo, y en el Reino Unido se venden como una nica cpsula subdrmica que se conoce como Implanon (fig.14.4). Est fabricada con un polmero no biodegradable, tiene el tamao de una cerilla y contiene un progestgeno de liberacin lenta; se comercializa para su uso durante 3 aos. Sin embargo, son frecuentes los efectos secundarios menstruales, y se requiere un aprendizaje especfico para su insercin y posterior retirada.

El Norplant, un preparado anterior, ha sido retirado del mercado en el Reino Unido.

Dispositivos intrauterinos liberadores de progestgenos (fig. 14.5a-d)

Mirena, un dispositivo intrauterino impregnado en levonorgestrel comercializado en el Reino Unido, ofrece una accin anticonceptiva muy eficaz y rpidamente reversible (fig. 14.5a). Acta de forma local en el tero evitando la proliferacin del endometrio y reduce la prdida menstrual en un 90% tras 3 meses de tratamiento. Es frecuente el empeoramiento inicial de los sntomas menstruales y suelen aparecer hemorragias intermenstruales, pero estos problemas se suelen estabilizar a los 5 o 6 meses de la insercin. El 20% de las mujeres presenta amenorrea completa. Son infrecuentes los efectos secundarios sistmicos en la piel, as como la mastalgia. Aunque en la mayora de los pases su uso est indicado para 5 aos, existen pruebas significativas de que se mantiene eficaz en el tratamiento de la disfuncin menstrual durante 7 u 8 aos.

Fig. 14.4

Implanon.

(Por cortesa de Organon Laboratories Ltd.)

Dispositivos intrauterinos (DIU) con cobre

Es el mtodo anticonceptivo reversible ms utilizado en todo el mundo, con ms de 100 millones de usuarias, muchas de ellas en China. Su principal ventaja es la comodidad, y casi no hay posibilidades de fallo por parte de la usuaria. La presencia de un cuerpo extrao en la cavidad uterina da lugar a un efecto anticonceptivo por medio de diversos mecanismos: Interfiere en el paso de los espermatozoides a travs de la cavidad uterina. Interfiere en el proceso de fecundacin en la trompa. Disminuye la capacidad del ovocito de ser fecundado.

 Reduce las posibilidades de implantacin en el endometrio de un vulo fecundado, probablemente a causa de una inflamacin local. Aunque el ltimo de estos mecanismos tambin puede producirse con los mtodos anticonceptivos hormonales, el DIU se ha ganado las crticas de quienes consideran que impedir la implantacin es moralmente equivalente a un aborto. De todos modos, se cree que su mecanismo principal de accin consiste en evitar la fecundacin. La mayora de los DIU (fig. 14.5b-d) llevan cobre metlico, que incrementa su efecto anticonceptivo. Dado que la superficie de cobre puede romperse o cubrirse de depsitos de protenas o calcio, es necesario retirar y volver a colocar el dispositivo intrauterino cada 310 aos, segn el tipo de dispositivo. Lo habitual es que la mayora sean eficaces durante al menos 5 aos y est comprobado que si un DIU se coloca despus de los 40 aos de edad, puede dejarse implantado hasta despus de la menopausia.

Insercin
Una tcnica correcta minimiza el dolor y reduce los riesgos de perforacin, infecciones y expulsin. En ocasiones es posible que se presente un episodio de sncope, por lo que debe disponerse de un equipo de reanimacin. Hay que descartar la presencia de contraindicaciones (cuadro 14.2) y asegurarse de que la mujer no est embarazada.

Fig. 14.5 Dispositivos intrauterinos anticonceptivos (DIU).

a) Mirena; b) Nova; c) Multiload; d) Orythogynae T.

Cuadro 14.2 DIU

CONTRAINDICACIONES DEL

Sospecha de embarazo. Hemorragias genitales no diagnosticadas. Infeccin plvica activa.

Antecedentes de embarazos ectpicos tubricos en mujeres nulparas. Cavidad uterina con alteraciones destacadas. VIH o SIDA. Factores de riesgo de endocarditis bacteriana.

Complicaciones Hemorragias, dolor y flujo

Los DIU de cobre se asocian a un incremento de las prdidas menstruales debido probablemente a la interferencia mecnica en el desprendimiento endometrial, y el perodo menstrual se prolonga de modo caracterstico con unos po cos das de inicio y otros de terminacin. Este aumento de las prdidas contrasta con el efecto del dispositivo Mirena antes mencionado. Las hemorragias intermenstruales, con o sin dolor, suelen aparecer durante los primeros meses de uso y tambin es frecuente el flujo vaginal acuoso o mucoso. El 15% de las mujeres precisan que se retire el dispositivo antes de 1 ao debido a hemorragias prolongadas o irregulares persistentes o al dolor.

Perforacin uterina
Se trata de una complicacin infrecuente, que no suele aparecer en ms de 1 de cada 1.000 mujeres a las que se coloca un DIU. La mayora de las perforaciones se producen en el momento de la insercin, pero a veces tienen lugar por una forma de migracin retrasada. La perforacin inmediata puede detectarse por la aparicin de un dolor agudo, o advertirse ms tarde en caso de que se produzca un embarazo. No obstante, lo ms frecuente es que se descubra tras la investigacin de la presencia de cordones perdidos. Cuando se observa la prdida del cordn, el primer paso es comprobar mediante ecografa que el dispositivo se encuentra en la cavidad uterina. Si es as, no es necesaria ninguna otra accin, aunque har falta una serie de medidas cuando llegue el

momento de cambiar el dispositivo (fig. 14.6a). Si el DIU no est en la cavidad uterina, se realiza una radiografa abdominal para determinar si ha sido expulsado o si se encuentra en la cavidad peritoneal (fig. 14.6b). Los DIU de cobre alojados en la cavidad abdominal pueden dar lugar a la formacin de densas adherencias y deben retirarse mediante laparoscopia o laparotoma.

Fig. 14.6 Los cordones desaparecidos pueden estar simplemente en la cavidad uterina (a), o puede que el DIU se haya cado o ya no se encuentre en el tero.

En (b), el DIU ha perforado el tero y se ha fijado en el epipln.

Infeccin plvica
A pesar de realizar una tcnica asptica puede producirse una infeccin en el momento de la colocacin, que suele ser sintomtica en las primeras semanas de uso. En momentos posteriores, el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica (EIP) no es mayor entre las usuarias de DIU que entre las mujeres que no emplean mtodos anticonceptivos. No obstante, el riesgo es ms elevado que con los mtodos de barrera u hormonales, ya que dichos mtodos poseen un efecto protector contra las infecciones. Hay que tener en cuenta que el riesgo de adquirir una enfermedad inflamatoria plvica con un DIU es proporcional al nmero de parejas sexuales. El DIU est ms indicado para mujeres con relaciones estables y debe emplearse con precaucin en mujeres ms jvenes y en las que tengan un nmero elevado de parejas sexuales. El riesgo de una infeccin en el momento de la colocacin puede

minimizarse mediante una deteccin selectiva previa a la insercin. Las citologas vaginales de usuarias de DIU revelan a veces la presencia de organismos del tipo actinomices. Sin sntomas, no es necesario el tratamiento. Si los hay (dolor, flujo, hemorragias intermenstruales), debe retirarse el dispositivo y realizarse un cultivo en busca de este microorganismo.

Expulsin
La mayora de las expulsiones se producen en los primeros meses tras la insercin, y a veces se deben a una colocacin demasiado baja del DIU en la cavidad uterina. Debe advertirse a la usuaria de que compruebe mediante exploracin digital la posible presencia del cordn del DIU despus de cada regla, ya que la expulsin espontnea puede pasar inadvertida, en especial durante la menstruacin. Una vez que ella sea capaz de realizar esta maniobra, no sern necesarias las visitas peridicas de revisin.

Embarazo
El embarazo por fallo del DIU es infrecuente, pero puede ocurrir, y la posibilidad de ser un embarazo ectpico es mayor que entre quienes no llevan el dispositivo. De todos modos, hay que decir que una portadora de DIU tiene menos probabilidades de sufrir un embarazo ectpico que una que no utilice mtodos anticonceptivos. En caso de un embarazo intrauterino hay un incremento considerable en el riesgo de aborto espontneo y parto prematuro (fig. 14.7). La retirada del DIU reduce dichos riesgos y debe realizarse tan pronto como sea posible, en caso de que el cordn permanezca visible. En caso contrario no debe intentarse la retirada.

Mtodos de barrera
Los mtodos anticonceptivos de barrera impiden el paso de los espermatozoides desde el hombre hasta el ovocito. Se ha empleado una amplia variedad de barreras, que presentan ventajas en cuanto a seguridad y reversibilidad, pero su eficacia depende en gran medida de su correcta utilizacin. Los ndices de fallos son relativamente bajos cuando los mtodos son usados de modo constante y correcto por parejas bien motivadas.

Fig. 14.7 Ecografa de un feto de 7 semanas en la que se observa un DIU en la porcin inferior de la cavidad uterina.

Preservativo masculino
Los primeros preservativos descritos en la historia se emplearon con fines decorativos y ms adelante como proteccin ante las enfermedades. Por ejemplo, Falopio, un anatomista italiano, describi el uso de una funda de lino como proteccin frente a la sfilis. Con el desarrollo del plstico galvanizado y del ltex lquido, los preservativos se hicieron disponibles a nivel general como mtodo anticonceptivo. El uso de mtodos de barrera disminuy en la dcada de 1960 con la aparicin de los mtodos anticonceptivos hormonales, pero volvi a aumentar al reconocerse que ofrecan proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual (ETS), en especial el VIH. Dada la proteccin que ofrecen, pueden utilizarse junto con otros mtodos anticonceptivos. Los preservativos estn disponibles en diferentes formas, colores e incluso sabores, y con o sin espermicida. Deben desenrollarse sobre el pene erecto antes de que haya ningn contacto genital. Puede haber dificultades si no se quita el aire del extremo, si se intenta poner desde dentro hacia fuera o si se araa con las uas; el preservativo debe sujetarse al pene durante la retirada del mismo de la vagina, para evitar as un posible goteo de semen. La talla estndar disponible en un pas concreto puede no adaptarse a las necesidades de todos los hombres; un preservativo demasiado largo puede desenrollarse durante la relacin sexual. Cuando los preservativos son el nico mtodo anticonceptivo, hay que informar al usuario acerca de otros mtodos de urgencia (v. ms adelante).

Preservativos femeninos

El preservativo femenino es una funda de poliuretano cuyo extremo abierto va unido a un anillo flexible del mismo material que se coloca en la entrada de la vagina (fig. 14.8). En el Reino Unido recibe el nombre de Femidom, y a semejanza del masculino, tambin ofrece proteccin frente a las enfermedades de transmisin sexual. Las primeras respuestas adversas a los preservativos femeninos han ido disminuyendo a medida que las parejas se familiarizan con su uso.

Fig. 14.8

Preservativo femenino.

Diafragmas y capuchones cervicales oclusivos femeninos

Precisan un grado relativamente alto de motivacin en las usuarias y sus ndices de fallo son similares a los del preservativo masculino. Se dividen en dos grupos: el diafragma y los dispositivos que cubren el crvix (fig. 14.9).

Fig. 14.9 Mtodos anticonceptivos de barrera femeninos.

D, Diafragma; Cb, capuchn en bveda; Cv, capuchn vimule; C, capuchn cervical.

El diafragma
Consiste en una bveda de ltex blando cuyo borde contiene un anillo metlico que ejerce una ligera presin sobre las paredes vaginales. Se inserta de modo que quede colocado en diagonal a lo largo de la vagina, entre la parte posterior de la snfisis del pubis y el fondo de saco posterior, pero no forma una barrera completa entre la parte superior y la inferior de la vagina. Una de las claves de su uso es que contiene una crema espermicida que queda en contacto con el moco cervical. Al igual que el preservativo masculino, debe colocarse antes del contacto genital, pero puede dejarse puesto durante una serie de encuentros sexuales. No debe retirarse antes de que pasen 6 horas despus del ltimo coito, y no se recomienda mantenerlo ms de 24 horas. Las usuarias tienen que aprender la tcnica de insercin y retirada y, en especial, comprobar que el diafragma cubre de hecho el crvix sin que haya ningn espacio alrededor del borde. El tamao necesario cambiar, sobre todo despus de partos y al acercarse la mujer a la menopausia. Este tipo de

anticonceptivo no est indicado para las pacientes que tengan un prolapso.

Capuchones cervicales, en bveda y capuchn vimule

Los capuchones cervicales, en bveda y el capuchn vimule dependen de la aspiracin para que el dispositivo se mantenga sobre el crvix o sobre la cpula vaginal. Tambin resulta mejor utilizarlos con espermicida y se comercializan en diferentes tallas. Es necesario explicar con cuidado las tcnicas para su insercin y retirada.

Espermicidas
Las preparaciones espermicidas suelen utilizarse junto con otros mtodos, en especial los de barrera antes descritos. La sustancia empleada con ms frecuencia es el nonoxinol-9, pero estudios recientes han sugerido que puede aumentar la posibilidad de transmisin del VIH, posiblemente debido a una toxicidad genital local.

Anticoncepcin natural
Estos mtodos reciben el nombre de naturales porque no implican el uso de agentes farmacolgicos ni mecnicos. El mtodo del ritmo o abstinencia peridica Es el nico mtodo anticonceptivo aprobado por la Iglesia Catlica. Requiere restringir las relaciones sexuales a los das del ciclo menstrual en los que la fecundacin es menos probable. Durante el perodo frtil el moco cervical es claro, acuoso (es decir, de baja viscosidad) y se separa con facilidad en hebras (filancia). En la fase no frtil es viscoso. Este hecho, junto al aumento de la temperatura (0,5-1C) a mitad del ciclo, y el conocimiento de que el perodo frtil se extiende desde los 6 das anteriores hasta los 2 posteriores a la ovulacin, hace que el mtodo tenga un bajo ndice de fallos en parejas bien motivadas.

Fig. 14.10 Utilizacin de la amenorrea lactacional durante los primeros 6 meses despus del parto.

Lactancia materna La lactancia materna completa sin otro suplemento alimenticio, cuando la madre tiene amenorrea, es muy eficaz en los primeros 6 meses tras el parto. Hay que adoptar otro mtodo anticonceptivo si aparece la menstruacin (las hemorragias antes de los 56 das pueden no tenerse en cuenta), con el destete o una vez que hayan transcurrido 6 meses (fig. 14.10). Coitus interruptus o retirada Consiste en la retirada del pene de la vagina antes de la eyaculacin. Incluso cuando esto se consigue, los espermatozoides pueden penetrar en la vagina antes del orgasmo y de la eyaculacin. Esta tcnica no resulta fiable y puede producir niveles considerables de insatisfaccin en ambos miembros de la pareja.

Anticoncepcin de urgencia
La anticoncepcin de urgencia puede emplearse:

 Despus de mantener relaciones sexuales sin proteccin. Despus de accidentes con un mtodo de barrera (p. ej., la rotura de un preservativo o la retirada del diafragma antes de tiempo). Si se han olvidado una o ms pldoras combinadas al principio o al final de un envase, o si no se han tomado tres o ms en otros momentos. Si se han dejado de tomar ms de tres pldoras slo con progestgenos. En la actualidad hay dos mtodos disponibles: el hormonal y el DIU.

Anticoncepcin hormonal de urgencia

Conocido como la pldora del da siguiente, este mtodo puede utilizarse dentro de las 72 horas siguientes a una relacin sexual sin proteccin, pero es ms eficaz cuanto antes se tome. La pldora inhibe o retrasa la ovulacin y evita el 75% de los embarazos que se hubieran producido en ese ciclo. El siguiente perodo puede ser antes, en su momento o despus, y ha de emplearse un anticonceptivo de barrera hasta entonces. No hay datos de la existencia de problemas teratognicos en las pacientes que se queden embarazadas a pesar del tratamiento. La combinacin tradicional de estrgenosprogestgenos del mtodo Yuzpe ha sido superada por un preparado slo con progestgenos que es ms eficaz y tiene menos efectos secundarios.

Anticoncepcin no hormonal de urgencia

Puede colocarse un DIU hasta 5 das despus del da estimado para la ovulacin (que puede ser ms de 5 das despus de la relacin sexual) y tiene un ndice de xito para evitar el embarazo en ese ciclo de casi el 100%. En la prctica puede resultar difcil calcular el da de la ovulacin y resulta razonable limitar el empleo del DIU a las mujeres que han tenido relaciones en los 5 das previos. La paciente puede escoger si desea continuar con el DIU como mtodo anticonceptivo principal.

Esterilizacin
Se ha estimado que 150 millones de mujeres en todo el mundo han escogido la esterilizacin como mtodo anticonceptivo. Los puntos sobre los que hay que informar antes de la operacin se describen a continuacin y deben registrarse en la historia: Irreversibilidad y mtodos anticonceptivos alternativos (el 10% de estas pacientes se arrepiente de su decisin a los 18 meses y

el 1% quiere volverse atrs, especialmente las solteras y las ms jvenes). ndices de fallo y, en mujeres, riesgo de embarazo ectpico. La mujer debe saber que si la laparoscopia no da buenos resultados o si hay complicaciones, puede ser necesario realizar una laparotoma con la misma anestesia. Despus de la esterilizacin en los hombres se debe esperar a que se obtengan dos muestras de semen sin espermatozoides antes de dejar de usar otros mtodos anticonceptivos, y esto puede requerir meses; en las mujeres, hay que continuar con un mtodo anticonceptivo alternativo hasta el siguiente perodo menstrual.

Esterilizacin femenina
Puede llevarse a cabo mediante laparotoma, cesrea o, de manera ms radical, mediante histerectoma. No obstante, es mucho ms frecuente realizarla con laparoscopia y empleando alguno de los diferentes dispositivos posibles, como los clips de Filshie, los clips de Hulka, diferentes tipos de anillo o la diatermia, para ocluir las trompas. De todos ellos, los clips son considerados por la mayora como los dispositivos que tienen un menor ndice de fallos.

Esterilizacin masculina
La vasectoma puede realizarse de modo ambulatorio y con anestesia local. La formacin de hematomas no es infrecuente en estos casos. Los datos muestran que la incidencia de cncer de testculo no aumenta, aunque no puede excluirse una posible relacin con el cncer de prstata.

Puntos fundamentales
Las medidas anticonceptivas son necesarias en todo el mundo, pero se ven afectadas por factores culturales, polticos y econmicos. La eficacia de la anticoncepcin se mide por el ndice de fallos, expresado en embarazos por cada 100 mujeres-ao. Entre los mtodos hormonales se incluye la pldora anticonceptiva combinada oral, que contiene estrgenos y un progestgeno. La pldora combinada est contraindicada en las mujeres que tengan factores de riesgo cardiovascular significativos, y en las que presenten factores de riesgo especficos de tromboembolismo venoso.

 Los anticonceptivos slo con progestgenos pueden administrarse en forma de pldoras, inyecciones e implantes, o como cobertura de un DIU o un anillo vaginal. Los mtodos de barrera ayudan a prevenir las ETS. Los preservativos estn disponibles a nivel general. Entre los mtodos femeninos de barrera se incluyen el preservativo femenino, el diafragma y los capuchones cervicales. Los mtodos de barrera son ms eficaces si se combinan con espermicidas. La anticoncepcin natural est aceptada por la Iglesia Catlica. Su eficacia mejora con el empleo de registros de temperatura, autoexploracin y equipos de prediccin de la ovulacin. La anticoncepcin de urgencia consiste en la administracin de un preparado de progestgenos hasta 72 horas despus de una relacin sexual sin proteccin, o en la colocacin de un DIU hasta 5 das despus de dicha relacin sexual sin proteccin.

15 Aborto espontneo y embarazo ectpico Aborto espontneo

El aborto espontneo es relativamente frecuente, y se produce en cerca del 25% de todos los embarazos. Dado lo desagradable que resulta para los padres, es necesario tratar el tema con la mayor sensibilidad posible, incluso cuando el aborto tiene lugar en los primeros momentos de la gestacin. El seguimiento clnico debe basarse en dos principios fundamentales: 1. Deben extremarse las precauciones para no aconsejar la evacuacin uterina si hay alguna posibilidad de viabilidad fetal. No se debe asumir que el embarazo no es viable slo porque la gestacin no cumple con las fechas previstas. 2. Tiene que haber un umbral bajo de sospecha respecto a un posible embarazo ectpico. La ausencia de este trastorno en una ecografa no significa que no exista. En el concepto de aborto espontneo se incluyen un amplio espectro de situaciones clnicas y patolgicas, y es necesaria una definicin ajustada.

Definiciones

Aborto espontneo
El aborto espontneo puede definirse de acuerdo con la gestacin o con el peso del feto. La definicin de la Organizacin Mundial de la Salud es la expulsin de un embrin o un feto que pese 500 g o menos por parte de su madre (500 g es ms o menos el percentil 50 de una gestacin de 20 semanas). La palabra aborto puede tener connotaciones de aborto inducido (cap. 16) y para diferenciarlo se puede emplear el trmino aborto espontneo. En el Reino Unido, la interrupcin del embarazo antes de las 24 semanas se considera aborto y cualquier feto que nazca muerto a las 24 semanas de gestacin o despus se registra como el parto de un nio muerto. No obstante, si un feto muestra signos de vida tras el parto en cualquier momento de la gestacin, se considera que la prdida ha sido de un nio vivo que ha sufrido una muerte neonatal. Existe, por tanto, una discrepancia entre la definicin legal empleada en el Reino Unido y la aceptada a nivel internacional. Debido a los rpidos avances en cuidados intensivos neonatales y a la supervivencia de bebs nacidos con 23 semanas, la mayora de los estudios epidemiolgicos modernos siguen las directrices de la OMS y restringen la definicin de aborto a las prdidas producidas antes de las 20 semanas. El aborto espontneo se ha clasificado tradicionalmente de modo clnico: Amenaza de aborto: sangrado vaginal y continuacin de la gestacin. Aborto inevitable: el crvix comienza a dilatarse.

Aborto incompleto: salida de parte de los productos de la gestacin, pero no de todos. Aborto completo: todos los productos de la gestacin han salido del tero. Aborto retenido (silente): cuando el feto ha muerto dentro del tero antes de las 20 semanas, pero no ha sido expulsado. Embarazo anembrionario: una variante del aborto retenido, en la que el desarrollo embrionario se detiene en un estadio inicial del embarazo; la bolsa contina desarrollndose, pero no se encuentran partes fetales en la ecografa. Aborto sptico: complicacin del aborto incompleto con la presencia de una infeccin intrauterina. Aborto de repeticin: definicin un tanto arbitraria de la sucesin de tres o ms abortos consecutivos.

El trmino huevo huero, empleado en el pasado para describir un embarazo anembrionario, es considerado ofensivo por algunas personas, por lo que debe evitarse. Aborto silente, aborto retrasado o fallecimiento fetal precoz resultan trminos ms apropiados.

Incidencia
Es probable que la frecuencia de abortos espontneos (el nmero de abortos dividido por la cantidad total de embarazos en una poblacin) se encuentre en torno al 10-25%. Este riesgo es mayor al comienzo del embarazo y disminuye a medida que ste avanza. La frecuencia mencionada se refiere, no obstante, a embarazos reconocidos en la clnica, y en muchos casos es posible que el embrin muera antes de que aparezca signo alguno de embarazo. Las pruebas obtenidas a partir de mediciones muy tempranas de gonadotropina corinica humana (hCG) y en unidades de reproduccin asistida, sugieren que las cifras de abortos muy precoces pueden ser hasta del 50 o 60%. Se ha comprobado que la incidencia de abortos espontneos aumenta con la edad de la madre, y se multiplica por 10 pasados los 40 aos respecto a la incidencia antes de los 35. De todas formas, en general cuando se observa mediante ecografa que el feto es viable, la posibilidad de xito del embarazo es elevada.

Riesgo de repeticin
Tener este riesgo en cuenta es importante a la hora de aconsejar a los padres. Pese a que unas pocas mujeres pueden tener una causa especfica para la repeticin de los abortos (como una anomala uterina) que las excluye de las estimaciones generales de riesgo, resulta razonable dar confianza a la pareja en que la perspectiva respecto a futuros embarazos es buena. Una mujer que haya tenido tres abortos consecutivos, an tiene unas posibilidades del 60-75% de lograr con xito un cuarto embarazo.

Etiologa
Las pruebas slidas acerca de las causas del aborto espontneo son escasas y existe un autntico peligro en el hecho de confundir asociacin con causa. No obstante, hay una serie de causas conocidas capaces de dar lugar a abortos espordicos y de repeticin.

Anomalas cromosmicas fetales

En cerca de la mitad de todas las interrupciones del embarazo clnicamente reconocidas en el primer trimestre, el embrin presentaba anomalas cromosmicas, en un 50% de los casos

trisomas autosmicas, en un 25% monosomas 45XO, en un 20% poliploidas, y en un 10% anomalas varias. En los abortos del segundo trimestre, la incidencia de anomalas cromosmicas desciende hasta un 20% del total. Los intentos de confirmar la presencia de una anomala cromosmica en un caso particular suelen fracasar debido a la falta de un cultivo.

Factores endocrinos
Las pacientes con sndrome del ovario poliqustico tienen una mayor incidencia tanto de abortos espordicos como de repeticin, y aunque esto se ha atribuido a los altos niveles circulantes de hormona luteinizante en la fase folicular del ciclo, no hay datos de ningn tratamiento eficaz. En un 20-60% de los casos, se ha observado una incorrecta funcin lutenica en asociacin con los abortos de repeticin. De nuevo, no hay pruebas que avalen el uso de progestgenos artificiales y, adems, est el problema adicional de que pueden causar significativos efectos secundarios andrognicos. En las mujeres que tienen una diabetes mellitus mal controlada en el momento de la concepcin, la incidencia de abortos es elevada, en torno al 45%, posiblemente debido a motivos teratognicos. Las pacientes bien controladas no tienen una probabilidad mayor de abortar que las no diabticas. No hay una asociacin clara entre la disfuncin tiroidea y el aborto.

Causas inmunolgicas
Los ltimos avances en inmunologa reproductora han revelado asociaciones autoinmunitarias y aloinmunitarias con los abortos.

Enfermedad autoinmunitaria
Cerca del 15% de las mujeres que se someten a estudios por abortos de repeticin (tres o ms interrupciones del embarazo consecutivas) muestran resultados positivos para anticoagulante lpico, anticuerpos antifosfolpidos o ambos. Si no reciben tratamiento tienen una frecuencia de muerte fetal que se acerca al 90%. Hoy en da hay pruebas de que la administracin de una dosis baja de aspirina(75 mg al da) desde el momento en que la prueba de embarazo es positiva por primera vez hasta el parto, se logra una incidencia aproximada al 70% de nacidos vivos. Estos anticuerpos tambin se asocian a trombosis arterial y venosa, disminucin del crecimiento fetal, preeclampsia y trombopenia, algo que se debe tener en cuenta para el posterior control del embarazo. La presencia de anticoagulante lpico no es

sinnimo de lupus eritematoso sistmico (LES). Slo se encuentra en el 5-15% de los pacientes con LES y se trata con ms frecuencia de un hecho aislado.

Enfermedad aloinmunitaria
La tolerancia inmunolgica al embarazo est relacionada en parte con las propiedades especficas de la interfase fetomaterna: Falta del antgeno de histocompatibilidad principal clsico en las clulas trofoblsticas de las vellosidades corinicas. Presencia de antgenos codificados por genes paternos, que se cree que estimulan la produccin de anticuerpos bloqueantes. El proceso es complejo y se ha sugerido que algunos abortos pueden producirse por un rechazo inmunolgico materno a las clulas trofoblsticas fetales. Los intentos de inmunizar a las mujeres contra los antgenos de origen paterno han fracasado.

Anomalas uterinas
Las anomalas estructurales del tero, como en los casos de tero bicorne o tabicado, pueden dar lugar a abortos en ocasiones, sobre todo si la interrupcin del embarazo se produce en el segundo trimestre. Los fibroleiomiomas uterinos tambin pueden interferir en el crecimiento inicial del embarazo, aunque es difcil determinar hasta qu punto causan abortos, ya que hay otros factores asociados, como la edad, las disfunciones hormonales y la subfertilidad.

Infecciones
Una infeccin seria de la madre con fiebre alta en cualquier momento del embarazo puede afectar negativamente al feto y dar lugar a una interrupcin del mismo. Existe tambin una serie de infecciones maternas especficas que pueden provocar un aborto. Los virus, como el de la rubola y el citomegalovirus, tienen la capacidad de atravesar la barrera placentaria y afectar a la placenta y al feto. Estas infecciones congnitas al comienzo del embarazo pueden dar lugar a un aborto, as como a anomalas fetales posteriores y a enfermedades neonatales (pg. 348). La malaria, la tripanosomiasis, la sfilis, y microorganismos como Chlamydia trachomatis, micoplasma y Listeria monocytogenes, tambin se han visto implicados en la interrupcin temprana del embarazo.

Contaminantes ambientales

Se ha demostrado que las mujeres fumadoras, tanto activas como pasivas, y las que tienen un elevado consumo de alcohol, sufren tasas mayores de abortos espordicos y derepeticin.

Factores desconocidos
Al menos un 50% de los abortos, espordicos o de repeticin, no tienen una causa identificable.

Presentacin clnica y tratamiento Presentacin

Suele haber antecedentes de hemorragias vaginales y de dolor abdominal inferior; a veces se observa la salida de tejido (fig. 15.1). Las hemorragias pueden ser graves y con riesgo vital, y necesitar reanimacin urgente y enrgica, o tan slo un pequeo manchado de color pardo. En ocasiones puede no haber sntomas, y al realizar a la mujer una ecografa habitual se encuentra un saco gestacional vaco, o un polo fetal con ausencia de latido. No se pueden realizar diagnsticos siempre fiables slo mediante la exploracin clnica, y el tratamiento depende de los hallazgos ecogrficos. Este tratamiento est basado en el conocimiento de los hallazgos ecogrficos normales (tabla 15.1).

Fig. 15.1 Hallazgos clnicos y ecogrficos en un caso de aborto.

1. La ecografa puede mostrar actividad cardaca fetal o tal vez el embarazo parezca inviable. 2. Comienza la hemorragia vaginal y el dolor. 3. El orificio cervical est abierto; el aborto es inevitable. 4. El saco gestacional es expulsado. 5. El dolor y la hemorragia suelen disminuir rpidamente.

Tabla 15.1

Las primeras 9 semanas

Embarazo intrauterino viable

El pronstico es bueno y puede darse a los padres una seguridad razonable (fig. 15.2).

Fig. 15.2 Feto intrauterino de 22 mm de longitud, imagen compatible con una gestacin de 9 semanas.

Se observ actividad cardaca fetal.

Saco gestacional vaco

Si hay un saco gestacional vaco de ms de 25 mm de dimetro, es muy probable que el embarazo no sea viable (fig. 15.3). En caso de que una prueba de embarazo haya resultado positiva ms de 3 semanas antes, es probable que la gestacin sea al menos de 6 semanas y debera observarse un feto mediante ecografa transvaginal (TV). Sin embargo, si la primera prueba positiva de embarazo tiene menos de 3 semanas, resulta ms apropiado un tratamien to conservador, repitiendo la ecografa a los 10 das. Aunque esto suponga un tiempo de espera y una ansiedad aadida para la madre, es mejor que llevar a cabo una evacuacin uterina en un embarazo que puede ser viable.

Fig. 15.3 Saco gestacional vaco en una gestacin de 8 semanas.

Se trataba de un embarazo anembrionario, tambin llamado aborto silente.

Fig. 15.4 Seudosaco y dispositivo anticonceptivo intrauterino en presencia de un embarazo ectpico.

Un saco gestacional verdadero tiene que diferenciarse de un seudosaco (fig. 15.4). Este ltimo se debe al lquido secretado por la estimulacin mediante hCG de un embarazo ectpico, y carece del doble anillo deciduo que puede apreciarse en el saco verdadero (figs. 15.3 y 15.5).

Feto sin latido

El latido fetal suele observarse en una ecografa TV cuando la longitud del embrin es mayor de 23 mm, y siempre resulta visible a partir de 6 mm (fig. 15.5). En cuanto a las ecografas transabdominales, dicho latido tiene que observarse a partir de un tamao del embrin de 15 mm. En caso de duda se repetir la ecografa a los 710 das. Si se confirma que el embarazo no es viable, habr que escoger entre la evacuacin quirrgica del tero, la evacuacin mdica y el tratamiento conservador.

Fig. 15.5 Ecografa que muestra un saco gestacional intrauterino con un feto de 6 mm que contiene un saco vitelino.

No haba actividad cardaca fetal en la ecografa transvaginal. Obsrvese el doble anillo decidual, imagen compatible con un embarazo intrauterino.

tero vaco
Se encuentra este trastorno tanto si ha habido un aborto completo (puede haber salido tejido), como si el embarazo es muy reciente (p. ej., de menos de 5 semanas) o si se trata de un embarazo ectpico. Debe excluirse esta ltima posibilidad. Mediante ecografa TV resulta frecuente ver un saco intrauterino si el nivel de hCG es superior a 1.000 UI, y su ausencia suscita la posibilidad de un embarazo ectpico. Los niveles sricos de hCG deben doblarse en 48 horas si el embarazo es viable e intrauterino; una cifra menor sugiere un embarazo ectpico (aunque si se utiliza slo este mtodo, el

15% de los embarazos intrauterinos seran diagnosticados como ectpicos y el 13% de los ectpicos como intrauterinos). Si el nivel se dobla y la paciente contina bien, se repetir la ecografa a la semana para asegurarse de que el embarazo sigue adelante. Si alcanza menos del doble, se mantiene o disminuye slo ligeramente, habr que considerar la realizacin de una laparoscopia para excluir un embarazo ectpico.

Productos retenidos
La evacuacin de productos de la fecundacin retenidos (EPFR) se ha convertido en el tratamiento establecido para los casos de aborto en los que existan dichos productos retenidos. Resulta apropiado para las pacientes que presenten hemorragia abundante, aunque en ocasiones se pueden evacuar productos retenidos del orificio cervical mediante la exploracin con espculo, evitando as una intervencin posterior. La EPFR puede ser tambin una opcin en los casos con hemorragia escasa, pero se ha comprobado que si el dimetro de los productos retenidos es pequeo (p. ej., menor de 40 mm) puede no ser necesaria. Se puede citar a la paciente para una revisin en 2 semanas y volver a realizarle una ecografa; en un 20% de los casos an se observarn productos retenidos. Aestas pacientes se les ofrecer la posibilidad de la EPFR. Atodas se les debe aconsejar que vuelvan antes de 2 semanas en caso de que presenten una hemorragia intensa, dolor o fiebre. Una opcin adicional es administrar mifepristona y misoprostol para una evacuacin mdica de los productos retenidos.

Masa anexial que sugiere un embarazo ectpico

Los posibles hallazgos en los anejos en casos de embarazo ectpico son un saco (30% - fig. 15.6), un saco que contenga saco vitelino (15%) y un saco con un feto que muestre latido (15%). La ausencia de hallazgos anexiales mediante ecografa no excluye un embarazo ectpico y han de tenerse en cuenta los hallazgos clnicos y los niveles de hCG.

Mola hidatdica
Vase la pgina 285.

Fig. 15.6 Saco de un embarazo ectpico en la trompa derecha.

Isoinmunizacin rhesus
La isoinmunizacin rhesus suede producirse en mujeres Rh negativas que hayan perdido un feto Rh positivo (pg.387). Como no hay forma de determinar el grupo sanguneo fetal en un aborto, a todas las mujeres Rh negativas se les debe administrar inmunoglobulina anti-D si es necesario: Aborto confirmado: se ha de administrar anti-D a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tengan un aborto, completo o incompleto, despus de 12semanas, y a aquellas que lo sufran antes de12semanas, cuando el tero haya sido evacuado (quirrgica o mdicamente). Amenaza de aborto: se debe administrar anti-D a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tengan una amenaza de aborto despus de las 12 semanas. La administracin habitual de anti-D no es necesaria antes de las 12 semanas cuando el feto sea viable, a no ser que haya una hemorragia intensa o asociada a dolor abdominal. En caso de duda clnica hay que aplicar el tratamiento.

Despus del aborto

Ha tenido lugar una prdida y los padres han perdido un beb. Es necesario asegurarles que ellos no son culpables del aborto y dejarles un perodo de duelo. No hay motivos mdicos que impidan un nuevo intento de embarazo, pero la pareja puede optar por la anticoncepcin por motivos personales. Es frecuente

que vuelvan a sentirse apenados llegado el momento en que deba haber nacido el beb. Los grupos de apoyo, como The Miscarriage Association (www.miscarriageassociation.org.uk), pueden servir de ayuda (fig. 15.7).

Fig. 15.7 Logotipo de The Miscarriage Association, con autorizacin.

Aborto sptico
Es infrecuente salvo en abortos clandestinos realizados sin la asepsia adecuada, y por tanto resulta ms comn en pases con leyes que prohben el aborto. Suele producirse pirexia, taquicardia, malestar, dolor abdominal, sensibilidad exacerbada y secrecin vaginal purulenta. Puede desarrollarse un shock sptico y la mortalidad es significativa. Los organismos causantes habituales son bacterias gramnegativas, estreptococos (hemolticos y anaerbicos) y otros anaerobios (p. ej., Bacteroides).

Aborto espontneo de repeticin

Se define como la prdida consecutiva de tres o ms fetos con un peso inferior a 500 g (incidencia entre el 0,5 y el 1%). Las pruebas complementarias estn basadas en los principios citados antes y consisten en: Cariotipo de ambos padres. La incidencia de anomalas cromosmicas en este grupo, por lo general una translocacin equilibrada recproca o robertsoniana, est en torno al 3-5%, y el hallazgo de esta anomala debe hacer que se remita a los pacientes a un especialista en gentica. Anlisis de sangre de la madre en busca de anticoagulante lpico y de anticuerpos anticardiolipina. Deteccin selectiva de trombofilia. Algunos estudios retrospectivos han demostrado una incidencia aumentada de defectos tromboflicos en las mujeres con abortos de repeticin (resistencia a la protena C activada, dficit de antitrombina III, deprotena C o de protena S y posiblemente hiperhomocistinemia). No hay datos de un tratamiento eficaz en este grupo.

Fig. 15.8

Sutura cervical.

Posible histerosalpingografa y/o ecografa plvica (de tero y ovarios) para detectar posibles anomalas uterinas. Resulta difcil estimar la relevancia de las anomalas anatmicas, y hace falta mucha precaucin antes de llevar a cabo procedimientos quirrgicos de envergadura. En las pacientes que presentan abortos de repeticin a mediados del primer trimestre, se debe tener en cuenta la posibilidad de incompetencia cervical. Insertar una sutura cervical puede resultar beneficioso, aunque tiene riesgo de infeccin tras su

realizacin (fig. 15.8). Tambin se ha empleado el cerclaje transabdominal, pero conlleva un notable riesgo y debe realizarlo un superespecialista. En caso de que no se encuentren anomalas especficas, aportar consejos y confianza es la base del correcto tratamiento: el 60-75% de las mujeres que han padecido tres abortos consecutivos lograrn un embarazo con xito en el siguiente intento. Hay que evitar el empleo de tratamientos sin eficacia probada.

Embarazo ectpico
Hace referencia a cualquier embarazo que se produce fuera del tero. Aunque pueden ser embarazos ovricos, cervicales o intraabdominales, en su gran mayora son tubricos (fig. 15.9). La incidencia de embarazos ectpicos tubricos es de 1:200400 embarazos, y de ellos el 50% se produce en la ampolla, el 28% en el istmo y el resto son fmbricos o intersticiales. Puede haber antecedentes de un embarazo ectpico previo, de ciruga previa, de infecciones plvicas, de endometriosis o de FIV, pero el 50% de los casos se produce en mujeres sin factores de riesgo predisponentes.

Hallazgos clnicos
Los hallazgos clnicos varan desde la ausencia de sntomas hasta dolores abdominales en la zona inferior derecha, izquierda, o en ambos lados. Puede haber hemorragia vaginal o intraabdominal (peritonismo y dolor en el vrtice de los hombros) y colapso. La exploracin plvica debe realizarse con cuidado a fin de evitar la rotura de la trompa. Algunos embarazos intraabdominales no diagnosticados han llegado a trmino y han terminado mediante cesrea.

Fig. 15.9

Embarazo ectpico ampular.

Pruebas complementarias
La ecografa resulta til para demostrar la existencia de un embarazo intrauterino. Como ya se ha comentado, el saco gestacional puede confundirse con un seudosaco (debido al lquido en el endometrio engrosado) que aparece en el 20% de los embarazos ectpicos, y que carece del anillo ecognico de un saco gestacional (figs. 15.3 y 15.5). El saco verdadero suele ser liso, con un borde doble, est situado excntricamente y puede contener un saco vitelino. Las caractersticas de los anejos se detallan en la pgina 169.

Seguimiento
Depende del estado clnico general, del resultado de la ecografa y del nivel de hCG: Si la paciente presenta colapso, shock, y tiene una prueba de embarazo positiva, se le deben tomar dos vas i.v. y realizar pruebas sanguneas cruzadas para la transfusin de 6 unidades de concentrado de hemates. El volumen circulante tiene que restaurarse rpidamente con coloides o cristaloides y ms tarde, si es necesario, con sangre 0 negativo o especfica de grupo sin pruebas cruzadas. Se precisa una laparotoma urgente. Si hay una prueba de embarazo positiva con signos clnicos de embarazo ectpico (sensibilidad plvica, excitacin cervical, dolor en el vrtice de los hombros) y se observa un tero vaco en la ecografa TV, debe hacerse una laparoscopia diagnstica.

 Si existe una prueba de embarazo positiva, un tero vaco y ausencia de signos clnicos, debe cuantificarse el nivel de hCG. En caso de que ste sea superior a 1.000 UI tras ecografa TV o superior a 6.500 UI despus de una ecografa transabdominal (TA), debe considerarse realizar una laparoscopia, ya que por encima de estos niveles suele verse un saco intrauterino. De lo contrario, hay que determinar de nuevo, igual que anteriormente, los niveles de hCG despus de al menos 48 horas. Si dichos niveles son menores del doble o se mantienen o slo se reducen ligeramente, puede ser necesaria la laparoscopia para excluir un embarazo ectpico. Si los niveles de hCG disminuyen con rapidez, el embarazo (ya sea intrauterino o ectpico) est siendo abortado. En caso de que la paciente se encuentre bien suele bastar con un tratamiento conservador, con posteriores comprobaciones de la hCG para asegurarse de que sus niveles continan cayendo. Puede precisarse una laparoscopia si se desarrolla sintomatologa.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico puede realizarse mediante laparoscopia o laparotoma. En caso de compromiso hemodinmico grave es preferible esta ltima. Aunque la laparoscopia tiene la ventaja respecto a la laparotoma de un menor tiempo de hospitalizacin y una recuperacin ms rpida, el pronstico posterior de la capacidad de reproduccin es similar en ambas tcnicas. La ciruga puede consistir en salpinguectoma (reseccin de la trompa) o salpingostoma. Esta ltima requiere hacer una incisin lineal sobre el embarazo ectpico empleando electrocauterio de aguja unipolar (fig. 15.10a). La salpingostoma tiene un ndice de embarazos intrauterinos posteriores cercano al 60% y de embarazos ectpicos del 15%. Con la salpinguectoma, el ndice de embarazos intrauterinos posteriores se aproxima al 40%, y el de ectpicos al 10%. Esta tcnica est indicada en presencia de una hemorragia incontrolable, un embarazo ectpico repetido en la misma trompa, una trompa gravemente daada o cuando el parto es completo. Si se conserva la trompa, es fundamental asegurarse de que la hCG est disminuyendo; de no ser as es probable que quede trofoblasto. La hCG debe disminuir hasta el 25% del nivel anterior al tratamiento en 4 das tras la ciruga (el tiempo medio hasta que sea indetectable es de 4 semanas).

Fig. 15.10

Salpingostoma laparoscpica.

a) Empleando una corriente monopolar de alta frecuencia se realiza una incisin lineal en la trompa mediante laparoscopia. b) Los productos de la concepcin se retiran con pinzas. Con un embarazo ectpico en la porcin fmbrica tambin puede ser posible ordear el embarazo desde la trompa mediante laparotoma.

Hay un creciente inters en el tratamiento mdico del embarazo ectpico, en especial con metotrexato por va i.m., siempre que la paciente est estable a nivel hemodinmico y el ectpico sea relativamente pequeo. Se deben tomar muestras y analizarlas, ya que hay una asociacin significativa entre la infeccin por clamidia y el embarazo ectpico.

Conclusin
En la mayor parte de los abortos, sean espordicos o de repeticin, resulta imposible hallar una causa especfica. Los pilares del tratamiento son el correcto control del episodio agudo y el oportuno estudio de las pacientes con abortos de repeticin. El embarazo ectpico es un trastorno que puede ser mortal, por lo que es preciso un especial cuidado y un alto ndice de sospecha en su diagnstico.

Puntos fundamentales
El aborto es la prdida de un embarazo antes de las 24 semanas de gestacin. La definicin de la Organizacin Mundial de la Salud es la expulsin de un feto o embrin que pese 500 g o menos por parte de su madre. Existen pocas intervenciones que logren evitar un aborto, y el tratamiento se centra en realizar un diagnstico preciso, dar consejo y minimizar las complicaciones. Deben extremarse las precauciones para no aconsejar la evacuacin uterina si queda alguna posibilidad de viabilidad. No debe asumirse que el embarazo no es viable slo porque la gestacin no cumple con las fechas esperadas. Debe mantenerse tambin un bajo umbral de sospecha respecto a los embarazos ectpicos. Su ausencia en la observacin mediante ecografa no significa que no sean posibles.

16

Aborto teraputico

Introduccin
La interrupcin de los embarazos no deseados, o aborto, se ha realizado desde hace miles de aos. Tanto Aristteles como Hipcrates aconsejaban su realizacin selectiva y hoy en da su prctica dentro de un marco legal, mdicamente supervisado y seguro sigue siendo uno de los aspectos ms controvertidos de la medicina. En sentido estricto, se emplea aqu el trmino aborto

en referencia a cualquier interrupcin inducida del embarazo antes de la semana 24 de la gestacin (Reino Unido), o con un peso fetal inferior a 500 g. Como se ha logrado la supervivencia del feto por debajo de estos parmetros, las definiciones son discutibles. Con el trmino aborto nos referimos aqu a aborto inducido, reservando la acepcin aborto espontneo para los casos en que se interrumpe el embarazo sin que haya provocacin expresa. Muchas personas tienen una slida opinin acerca del aborto. Los que estn a favor del mismo argumentan que se trata de una opcin individual y creen en la libertad de cada individuo para tomar sus propias decisiones. Se centran en los problemas potenciales que conlleva traer al mundo a un nio no deseado, y en las dificultades sociales asociadas que pueden presentarse. Los que estn en contra del aborto, a favor de la vida, en sus palabras, sostienen que el feto es ms que una parte de la madre y que se trata de una vida propia que debe protegerse como tal, llegando incluso a limitar las propias acciones de la madre. Las ventajas y desventajas se enumeran en el cuadro 16.1, y los aspectos morales y filosficos se tratan ms adelante en el captulo 3.

Cuadro 16.1 VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL ABORTO TERAPUTICO Ventajas

La disponibilidad mdica de esta opcin reduce la incidencia de abortos clandestinos y sus complicaciones (en especial sepsis y perforacin uterina). Supone una oportunidad para la deteccin selectiva de ETS, la informacin acerca de medidas anticonceptivas y el apoyo a pacientes en circunstancias difciles. Se reducen los nacimientos de nios no deseados.

Inconvenientes
Puede haber objeciones morales, ticas y religiosas. El aborto puede considerarse de forma errnea como un mtodo anticonceptivo. Los abortos clandestinos son un problema principal de salud pblica en todo el mundo. Al menos 20 millones de mujeres se someten a este tipo de abortos cada ao y ms de 60.000 mueren por ello, mientras que otras muchas padecen enfermedades crnicas y discapacidades. Por otra parte, la mortalidad por abortos realizados de forma adecuada es mnima y su morbilidad pequea. El ndice de abortos es mucho mayor en los pases que tienen un acceso limitado a las medidas anticonceptivas. En los pases donde la ley permite abortar, la gran mayora de los abortos (por lo

general ms del 90%) se realiza antes del final de las 12 semanas de gestacin.

Aspectos legales
Algunos pases han desarrollado leyes relativas al aborto. En Gran Bretaa, por ejemplo, es legal desde la Abortion Act de 1967, modificada por la Human Fertilisation and Embryology Actde 1991 (tabla 16.1). Se necesita que dos mdicos firmen un formulario, y si uno de ellos no quiere hacerlo, tiene el deber de referirlo a otro mdico para que lo haga. Existe tambin la obligacin de tratar las posibles complicaciones en un caso de urgencia. Gran Bretaa tiene una poltica de planificacin familiar similar a la de Holanda, pero debido a factores sociales y culturales se utilizan menos los mtodos anticonceptivos. Los ndices generales de aborto son mayores en Gran Bretaa que en Holanda, aunque siguen siendo menores que en muchos pases desarrollados. De todos modos, se encuentran entre los ms altos de Europa en el grupo de las mujeres jvenes. En la prctica, el supuesto C puede interpretarse de modo que permita la interrupcin del embarazo a voluntad. Se ha aducido que seguir adelante con un embarazo no deseado puede daar la salud mental de la madre ya que, en trminos generales, el riesgo de morbilidad psiquitrica es mayor tras el parto de un nio que despus de un aborto.

Tabla 16.1 Circunstancias en las que puede realizarse un aborto segn la Abortion Act, 1967 (modificada por la Human Fertilisation and Embryology Act, 1991)

Asesoramiento
Es preciso asegurarse de que una mujer que desee abortar no slo posee los fundamentos legales para ello, sino que tambin est segura de que se trata de la opcin ms indicada en su caso. Hay que procurar que el asesoramiento no sea direccional; es decir, que habr que ayudar a la mujer a que tome su propia decisin ms que a aceptar sin ms los argumentos de quien la aconseje. Ala hora de dar estos consejos hay que tener en cuenta muchos factores. Suele resultar til comenzar por admitir que se trata de una situacin difcil; por ejemplo: Estas dos ltimas semanas han debido de ser muy difciles para usted, y continuar con una pregunta abierta: Cunteme todo lo que ha sucedido. Se debe averiguar cules son las opiniones propias de la paciente, y asegurarse de que no se est viendo obligada a realizar un aborto en contra de sus deseos. En caso de que acuda a la consulta con su padre o madre, o con su compaero, puede ser buena idea entrevistarse a solas con la paciente al menos durante una parte de la visita.

Tambin hay que saber si el padre del beb est al corriente del embarazo, qu tal se llevan entre ellos, quin ms lo sabe y qu opinan al respecto. El consejero debe tratar de averiguar cmo lo sobrellevar la mujer despus, o cmo se sentira si sigue adelante con el embarazo. Tambin se debe hablar sobre los planes respecto a tener hijos en un futuro, plantear si se ha considerado la entrega en adopcin y considerar las medidas anticonceptivas de cara al futuro. La mujer debe saber que existe una posibilidad, aunque sea remota, de que una infeccin tras el aborto d lugar a una oclusin tubrica y a infertilidad secundaria. Tambin hay un pequeo ndice de fallos en el procedimiento, por lo que es necesario un seguimiento clnico o la realizacin de una prueba de embarazo en las 26 semanas posteriores al aborto (hay que tener en cuenta que las pruebas de embarazo pueden seguir siendo positivas hasta 4 semanas despus, a pesar de que el aborto se haya realizado con xito). Se debe realizar la deteccin selectiva y el eventual tratamiento de cualquier infeccin que pudiera presentarse (p. ej., por clamidia), e incluso tratar mediante profilcticos, por ejemplo metronidazol y azitromicina, a todas las pacientes.

Mtodos de aborto
Se ha de confirmar que la mujer est embarazada y establecer la presencia de gestacin por medios clnicos o, mejor, mediante ecografa. Se debe realizar un anlisis de sangre para determinar el grupo sanguneo y efectuar pruebas de anticuerpos; tras el aborto se administrar anti-D a las mujeres Rh negativas. En el pasado se ha empleado una gran variedad de mtodos mdicos y quirrgicos de aborto, como el uso de suero salino hipertnico o urea intraamniticos, la histerotoma y la histerectoma. Hoy en da predominan dos mtodos principales. Hay que explicar las posibles opciones (en caso de que estn disponibles) a la mujer, y que sea ella quien decida, de acuerdo con lo siguiente:

Cuadro 16.2 PROS Y CONTRAS DEL ABORTO MDICO FRENTE AL QUIRRGICO ANTES DE LAS 12 SEMANAS DE GESTACIN
El aborto mdico evita la anestesia general. Probablemente haya poca eleccin en trminos de riesgo de infecciones, dolor, hemorragias despus del procedimiento y fertilidad posterior. La paciente suele quedar satisfecha cualquiera que sea la decisin.

 En gestaciones tempranas, el aborto mdico puede resultar ms eficaz, y en torno a las 12 semanas puede serlo el quirrgico. Menos de 12 semanas: aborto por aspiracin o por tratamiento mdico (cuadro 16.2). Ms de 12 semanas: aborto mediante tratamiento mdico o dilatacin y legrado.

Fig. 16.1 Aborto quirrgico en un embarazo de 10 semanas.

Aborto quirrgico
Cuatro horas antes de la operacin se administran pesarios con misoprostol para ablandar el crvix y minimizar el trauma de la

dilatacin, en especial si se trata de una mujer joven o con una gestacin de ms de 10 semanas. La evacuacin del tero suele llevarse a cabo con anestesia general, aunque puede hacerse con una de tipo local, y se emplean dilatadores para aumentar el orificio cervical. Se utiliza una sonda de aspiracin rgida o flexible para aspirar el feto y la placenta (figs. 16.1 y 16.2). Se debe comprobar y documentar que se ha observado claramente la salida de los productos de la concepcin en la ciruga. Despus de las 1214 semanas de gestacin no se pueden aspirar las partes fetales, pero con una dilatacin adecuada pueden ser fragmentadas con frceps y retiradas de forma fraccionada del tero. Fragmentar as un feto resulta desagradable y pocos mdicos quieren realizar este procedimiento.

Aborto mdico Primer trimestre

Se administra por va oral mifepristona, un antiprogestgeno, y se ingresa a la paciente en el hospital a las 3648 horas para ponerle un pesario de prostaglandinas o de misoprostol. En las siguientes 4 horas el 80% de las pacientes expulsa los productos de la concepcin, y esto debe confirmarse mediante inspeccin clnica antes de dar el alta. En total el 94% de las pacientes abortar espontneamente y la mayora sangrar durante 10 das. Se debe realizar una consulta de revisin a las 2 semanas para asegurarse de que la hemorragia ha remitido, y para confirmar mediante exploracin bimanual o ecografa que el aborto ha sido completo. Los productos que hayan podido quedar retenidos pueden tratarse casi siempre de modo conservador, a menos que la hemorragia sea muy intensa, y menos del 15% de las pacientes requerir evacuacin uterina.

Fig. 16.2 Seleccin de sondas de aspiracin para la interrupcin quirrgica del embarazo.

Segundo trimestre
Se administran mifepristona por v.o. y prostaglandinas vaginales o misoprostol, como se ha indicado antes. Despus se insertan pesarios de prostaglandina cada seis horas y durante un tiempo mximo de 24 horas o, como alternativa, se administra misoprostol por v.o. cada 3 horas. Casi todas las pacientes habrn abortado en 24 horas, con un tiempo medio de 8 horas. Durante este perodo se precisa el uso de analgsicos y el apoyo emocional. Hay que asegurarse mediante exploracin bimanual de que la placenta est completa y el tero bien contrado. Cerca del 6% de las pacientes necesita un legrado uterino.

Riesgos del aborto

Aunque la interrupcin precoz del embarazo es un procedimiento relativamente seguro, existen riesgos que van en aumento cuanto ms avanzada est la gestacin. La primera posibilidad es un fallo en la interrupcin del embarazo, en especial cuando se realiza un aborto por aspiracin en una fase inicial. El aborto por

aspiracin tiene tambin el riesgo de una perforacin uterina y de causar daos a vsceras abdominales, as como la posibilidad de consecuencias a largo plazo por traumatismos cervicales y la subsiguiente incompetencia cervical. Con cualquiera de los mtodos puede desarrollarse una infeccin plvica postoperatoria que, con frecuencia, puede dar lugar a una oclusin tubrica. No obstante, con la interrupcin del embarazo en general no parece haber un impacto estadstico significativo en cuanto al xito en embarazos posteriores

Puntos fundamentales
El aborto clandestino es un problema principal de salud pblica en todo el mundo. Existe una toma de partido por parte de la poblacin tanto a favor de las posturas provida, como a favor de las que apoyan la libre eleccin. Se debe ofrecer el asesoramiento adecuado a todas las mujeres que soliciten la interrupcin de un embarazo, y se han de plantear las opciones de seguir adelante con el mismo o de entregar el beb en adopcin. El embarazo puede interrumpirse por medios mdicos o quirrgicos. Despus de las 1214 semanas suele ser necesario el uso de mtodos mdicos.

17

Problemas sexuales

Introduccin
Cualquier mdico debe ser capaz de realizar una anamnesis sexual y tener ciertas nociones de cmo tratar los problemas sexuales. El conocimiento fisiolgico de la respuesta sexual normal permitir al mdico solucionar muchos de los problemas sexuales ms sencillos. Esto sigue siendo cierto incluso en nuestra poca de aparente apertura respecto a todo lo relacionado con el sexo. Para disponer de un adecuado conocimiento es necesaria la investigacin cientfica sobre la respuesta sexual normal pero, debido a los prejuicios sociales, hasta hace poco han sido escasos los cientficos que han escogido trabajar en esta rea. Los primeros investigadores fueron: Sigmund Freud (18561939), mdico austraco fundador del psicoanlisis y que fue el primero en reconocer la importancia de la infancia sobre la sexualidad. Realiz sus investigaciones en pacientes ms que en sujetos normales.

 Havelock Ellis (18591939), estudi medicina en el St.Thomass Hospital de Londres. Los siete volmenes que componen su obra Studies in the Psychology of Sex (18971928) causaron controversia, pero fue el primer trabajo centrado en el tratamiento de este asunto. Alfred Kinsey (18941956), un zologo americano, logr el puesto de director del Indiana Universitys Institute for Sex Research en 1942. Con el fin de estudiar las experiencias sexuales normales, se realizaron entrevistas a 18.500 norteamericanos. Sexual behaviour in the human male se public en 1948 y Sexual behaviour in the human female en 1953. Masters y Johnson: William Masters (nacido en 1915), mdico, y Virginia Johnson (nacida en 1925), psicloga, trabajaron en la Washington University, St.Louis, y llevaron a cabo las primeras observaciones directas de la actividad sexual en condiciones de laboratorio. Human sexual response apareci en 1966 y Human sexual inadequacy en 1970.

Respuesta sexual normal

Se puede considerar que la respuesta sexual normal en el ser humano consta de cinco fases: deseo, excitacin, orgasmo, resolucin y fase refractaria (fig. 17.1).

Fig. 17.1 Respuesta sexual normal.

Deseo
El deseo sexual hace referencia al nivel general de inters en la sexualidad. Est modulado por las hormonas y de ah la modificacin en el inters sexual que aparece en la pubertad. El principal modulador en ambos sexos es la testosterona.

Excitacin

Esta fase consta de tres partes: excitacin central, respuesta genital y excitacin perifrica.

Excitacin central
Se refiere a la respuesta a los estmulos sexuales, que pueden ser visuales o tctiles, o producto de la imaginacin propia o de una relacin. Estos estmulos actan a travs de la corteza cerebral (fig. 17.2). Se cree que las reas cerebrales implicadas en la excitacin sexual se encuentran en el sistema lmbico. Parece que existen centros de excitacin, con las endorfinas como neurotransmisor, y centros de inhibicin que estn unidos a los del miedo y el dolor.

Respuesta genital
No se conocen con precisin las vas medulares que van a los genitales, pero parecen estar cerca de las vas espinotalmicas para el dolor y la temperatura. Las respuestas genitales se deben a la congestin vascular y a cambios neuromusculares. Es probable que la dilatacin arteriolar est controlada por el estmulo parasimptico sacro en S2, S3 y S4, a travs de los nervios erectores. El estmulo torcico simptico tambin representa un papel significativo. Entre los neurotransmisores locales implicados se incluyen el polipptido intestinal vasoactivo (VIP), un potente vasodilatador que se encuentra en el pene y la vagina.

Fig. 17.2

Control de la actividad sexual.

En el hombre, el engrosamiento de los cuerpos cavernosos se debe sobre todo a la dilatacin arteriolar y a una probable reduccin del flujo venoso (fig. 17.3). El escroto se contrae debido a la contraccin del msculo dartos y los testculos se elevan por la accin constrictora del msculo cremster.

Fig. 17.3 El pene.

a) Corte transversal que muestra los cuerpos erctiles y los principales vasos sanguneos. b) Tejidos erctiles. Cada una de las races de los cuerpos cavernosos se encuentra insertada en el hueso pbico. c) Msculos. En la mujer se produce un engrosamiento de los plexos venosos que rodean la parte inferior de la vagina, y de los bulbos erctiles del vestbulo a ambos lados del introito (fig. 17.4). Tiene lugar un enrojecimiento y una retraccin de los labios menores. El cltoris se pone erecto y despus se retrae hacia la snfisis del pubis. La vagina se lubrica por un trasudado al aumentar el aporte sanguneo a la pared vaginal. Este lquido no es producido por glndulas mucosas: aparecen cmulos del mismo a lo largo de toda la pared vaginal. La secrecin mucosa cervical contribuye relativamente poco a la lubricacin vaginal (que por tanto no suele verse afectada por una histerectoma). La secrecin de las glndulas de Bartolino, que en el pasado se crea la responsable principal de la lubricacin, es slo moderada y aparece relativamente tarde durante la excitacin. El tero se engruesa, aumenta su tamao y asciende en la pelvis. La parte superior de la vagina se abomba y puede haber contracciones irregulares lentas en el tercio inferior de la vagina. En ambos sexos, aunque sobre todo en el hombre, la respuesta genital interacta con la central, de manera que la excitacin se autoamplifica.

Excitacin perifrica
La excitacin sexual produce: Un incremento de la presin arterial sistlica y diastlica (que puede ser slo transitoria). Rubor cutneo generalizado.

Modificaciones de la frecuencia cardaca (tanto aumento como disminucin de la misma). Cambios respiratorios. Dilatacin pupilar.

Fase de meseta
Cuando la excitacin es completa puede haber una fase de meseta, durante la que la pareja prolonga el placer de la relacin antes de llegar al orgasmo. No obstante, si dicha fase

se prolonga demasiado, el coito puede volverse doloroso para uno o ambos miembros de la pareja.

Orgasmo
El orgasmo comprende cambios genitales, musculares y sensitivos, as como respuestas cardiovasculares y respiratorias.

En el hombre
Primero se produce una contraccin del msculo liso del epiddimo, el conducto deferente, la vescula seminal, la prstata y la ampolla, que impulsa el lquido seminal y prostticohacia el bulbo uretral. El hombre advierte entonces que el orgasmo es inminente y la eyaculacin suele sucederse en unos segundos. El esfnter vesical interno permanece cerrado, mientras que el externo se relaja y el semen es impulsado a lo largo de la uretra por contracciones rtmicas de los msculos bulboesponjosos e isquiocavernosos.

Fig. 17.4 rganos reproductores femeninos.

a) Soportes musculares de la vagina. Se muestra el soporte de fibras musculares que rodea a la uretra, la vagina y el recto, y que va desde el hueso pbico hasta el cccix. La

superficie elevadora que forman estas fibras mantiene al recto y a la vagina en su posicin horizontal cuando no hay excitacin. b) Arterias y venas que irrigan los rganos reproductores femeninos. c) Vasos del suelo plvico que muestran el rico trazado arterial y venoso que rodea al orificio vaginal.

En la mujer
Pocos segundos despus de que aparezca la experiencia subjetiva del orgasmo, se produce un espasmo de los msculos que rodean el tercio inferior de la vagina (la plataforma del orgasmo) que da paso a una serie de contracciones rtmicas, por lo general entre cinco y ocho. Tambin puede haber contracciones uterinas.

En ambos sexos
Tiene lugar una contraccin del recto abdominal, un empuje plvico, una contraccin del esfnter anal y, a veces, un espasmo carpopedal. La presin arterial sistlica y la diastlica aumentan al menos 25 mmHg, y se produce hiperventilacin. Existe un sentimiento de intenso placer y una alteracin del estado de conciencia de grado variable.

Resolucin
De forma gradual van desapareciendo los cambios producidos durante la excitacin. En los hombres hay una prdida inmediata moderada de la ereccin, seguida de una desaparicin completa de la misma ms lenta. En la mujer, si no ha tenido lugar el orgasmo la congestin plvica puede tardar horas en resolverse y resultar incmoda. En ambos sexos se experimenta una sensacin subjetiva de relajacin, aunque su duracin puede variar entre hombres y mujeres.

Fase refractaria
Se produce un intervalo durante el cual una mayor estimulacin no da lugar a una respuesta. En los hombres dicho plazo vara desde algunos minutos en los jvenes hasta muchas horas en los hombres ms mayores. Algunas mujeres no presentan un perodo refractario, pero slo una minora (el 14% segn Kinsey) puede tener orgasmos mltiples.

Influencia de la edad
El comportamiento sexual normal vara en cada pareja. Tambin cambia con la edad y con la evolucin de una relacin sexual. Hay pacientes que pueden presentar problemas debido a las

dificultades para ajustarse al cambio de una fase de la relacin a la siguiente.

Adolescencia
Los adolescentes suelen tener una gran capacidad para la excitacin sexual y una necesidad de saber si resultan sexualmente atractivos. Junto a la necesidad de aprender sobre el comportamiento sexual existe una vulnerabilidad emocional. Una experiencia sexual insatisfactoria a esta edad puede marcar las pautas para continuos problemas posteriores. Las mujeres jvenes al final de la adolescencia tienen un alto riesgo de embarazos no deseados, debido a la falta de conocimiento sobre mtodos anticonceptivos.

La pareja
Los primeros meses de una relacin pueden caracterizarse por las relaciones sexuales frecuentes, pero la pareja tiene que aprender pronto a establecer una comunicacin adecuada y a ajustar su comportamiento sexual a las necesidades del otro. De no ser as, pueden desarrollarse patrones disfuncionales, como casos de eyaculacin precoz o la continua demanda de sexo por parte del hombre y el rechazo de su pareja.

Paternidad reciente
El tiempo requerido para recobrar el inters sexual tras el parto resulta variable, y en algunas mujeres puede ser de un ao o ms. Los problemas pueden deberse a una episiotoma dolorosa o a una depresin posparto, pero lo ms frecuente es que se produzcan por cansancio y por la dificultad de satisfacer las demandas del nuevo beb.

Mediana edad
Cuando la novedad de una relacin sexual se extingue, la actividad sexual se hace menos frecuente y esto puede producir ansiedad. Las parejas pueden sentir que deberan practicar el sexo con mayor frecuencia. El estrs del trabajo en ambos miembros de la pareja, unido a los compromisos sociales, puede hacer difcil la posibilidad de encontrar un tiempo comn de relax. En los aos previos a la menopausia las mujeres suelen tener alteraciones menstruales. Despus de la misma puede haber una disminucin del inters por el sexo o un problema de sequedad vaginal; esto suele corregirse con un tratamiento hormonal sustitutivo. Puede que uno de los miembros de la pareja ya no encuentre fsicamente atractivo al otro, o que se acreciente un alejamiento por cuestiones que l o ella consideren irritantes.

Vejez
La prdida de la capacidad erctil aumenta con la edad y puede deberse tambin a enfermedades fsicas (fig. 17.5). Las parejas habituadas a una vida sexual activa pueden encontrar estos cambios difciles de aceptar y muchos hombres buscan tratamiento para recuperar las capacidades de su juventud.

Las funciones del sexo

Se debe recordar lo distintas que son las personas y lo amplio que puede ser el rango de la normalidad.

Reproduccin
Hoy en da el nmero medio de hijos por familia est en torno a dos; el sexo con finalidad reproductora suele limitarse a un corto perodo de las relaciones. Las parejas que han tenido un problema de infertilidad pueden advertir que esto les causa un problema en su vida sexual o, por el contrario, que una vez que han logrado el embarazo es difcil mantener relaciones sexuales con el nico propsito de obtener placer.

Fig. 17.5 edad.

La impotencia aumenta con la

(De Brancroft 1989, con autorizacin. Datos de Kinsey y cols., 1948.)

Placer
Aunque en su mente la gente asocia el sexo al placer de modo inmediato, los mltiples tabes que lo rodean hacen que el sexo puramente por placer sea con ms frecuencia una fantasa que una realidad.

Creacin de lazos en la pareja

Disfrutar del sexo implica bajar las propias defensas y compartir esta experiencia refuerza los lazos entre la pareja. Las personas que han tenido que levantar defensas particularmente fuertes, como por ejemplo despus de sufrir abusos emocionales en la infancia, pueden encontrar dificultades a la hora de suprimirlas.

Afirmacin de la masculinidad o de la feminidad

Las personas pueden utilizar la actividad sexual para reafirmarse en su propia sexualidad. Esto es normal en la adolescencia, pero para algunas personas el patrn perdura o se repite en momentos de estrs.

Reforzar la autoestima
Una vida sexual satisfactoria mejora la autoestima de las personas, mientras que si no lo es, produce el efecto contrario. La gente que ha mantenido una relacin sexual no satisfactoria puede apresurarse a comenzar otra distinta para tratar de restablecer su propia confianza, a menudo con los resultados opuestos.

Conseguir poder
Algunas personas consideran las relaciones sexuales en trminos de dominacin y sumisin. Esto puede aplicarse al propio coito o al poder de permitir o negar el acceso al sexo.

Expresar hostilidad
Para muchas personas la ira y la excitacin sexual son incompatibles, pero para otras la furia aumenta la excitacin y el sexo agresivo puede emplearse para expresarla. Es probable que las violaciones o las agresiones sexuales estn ms relacionadas con la violencia que con el sexo.

Reduccin de la ansiedad o de la tensin

La utilizacin del orgasmo como medio para aliviar la tensin se aplica en particular a personas que se masturban con frecuencia. Pueden hacerlo ms a menudo en perodos de estrs. Una persona habituada a aliviar la tensin sexual por medio de la masturbacin puede tener dificultades a la hora de ajustarse a una vida sexual compartida tras el matrimonio.

Correr riesgos

Los riesgos del sexo varan desde el miedo al descubrimiento hasta la posibilidad de contraer una infeccin por VIH. Para ciertas personas, un componente de riesgo supone un placer adicional.

Beneficio material
La prostitucin es la forma ms obvia de obtener beneficios del sexo y suele ser una consecuencia de la pobreza. El matrimonio, incluso en nuestros das, tambin puede ser un modo de utilizar el sexo para comprar seguridad.

Anamnesis
Algunos problemas sexuales pueden aparecer disfrazados en forma de otros sntomas, como un dolor plvico, o ser descubiertos de manera en apariencia fortuita, por ejemplo al hacer indagaciones normales respecto a medios anticonceptivos. Resulta inapropiado realizar una detallada historia clnica sexual a todos los pacientes, sea cual sea su problema, pero s es razonable, sobre todo en una clnica ginecolgica, plantear una o dos preguntas habituales relacionadas con el sexo; por ejemplo: Tiene algn problema en sus relaciones sexuales? o, si procede: Empeora este sntoma tras las relaciones?. Para algunos pacientes esto no ser necesario, pero para otros supondr una oportunidad de desvelar un problema sexual. Una respuesta evasiva puede sugerir que no todo va bien. Para obtener informacin precisa se necesita habilidad y prctica. La aclaracin de un problema sexual se basa sobre todo en la anamnesis, pero la exploracin y las pruebas complementarias tambin aportan informacin de utilidad. El entrevistador debe estar familiarizado con el asunto, ya que es probable que al paciente le resulte violento explicar un problema de ndole sexual. Un tratamiento cordial pero prctico del asunto puede ayudar a reducir esta sensacin. El vocabulario empleado tambin deber ser apropiado, utilizando palabras que no sean demasiado tcnicas ni demasiado explcitas. Resulta aconsejable entrevistarse con los dos miembros de la pareja, pero no necesariamente deben acudir juntos a la primera consulta. Un paciente puede ser ms franco si se le entrevista solo, aunque es posible que su pareja ofrezca una versin diferente de la historia. No obstante, lo ideal es que ambos estn implicados cuando se proyecte un tratamiento. La anamnesis debe ser completa, pero, si supone una intromisin excesiva, puede dar lugar a distanciamiento. Si hay algn aspecto que resulte doloroso, puede cambiarse de tema y volver sobre l ms adelante. Aveces es necesaria ms de una consulta, y en la segunda se trataran aquellos aspectos ms sensibles, despus de que se ha logrado un clima de confianza. Un

relato detallado de un ejemplo concreto puede ser ms til que hacer preguntas generales. Por ejemplo, si se pregunta al paciente: Con qu frecuencia mantiene relaciones sexuales?, la respuesta es probable que sea imprecisa y depender en parte de lo que ste crea que debe responder (p. ej.,: Unas dos veces por semana). Quiz sea mejor preguntar: Cundo fue la ltima vez que mantuvo relaciones sexuales? y luego, si el ltimo intento de la pareja no fue satisfactorio, entrar en detalles acerca de lo que funcion mal. Deben utilizarse tambin preguntas con final abierto; por ejemplo: Cmo se sinti cuando sucedi aquello?. Muchos pacientes, en especial si estn hablando de su problema sexual por primera vez, encuentran dificultades para expresar sus sentimientos con palabras. Puede ser til ofrecerles una posible conclusin: Lo que yo creo que quiere decir es.... Lo habitual es que el paciente responda positivamente si el mdico ha resumido bien la situacin. Si la respuesta del paciente es ms reservada, el mdico debe ser cuidadoso respecto a las conclusiones obtenidas.

Problemas sexuales
Entre los problemas relacionados con el sexo se incluyen variaciones y disfunciones sexuales.

Variaciones sexuales
Slo una minora de los pacientes que solicitan tratamiento son homosexuales o presentan problemas de desviacin sexual.

Homosexualidad
El comportamiento homosexual ha sido tolerado o aprobado en muchas sociedades primitivas y, sin embargo, ampliamente rechazado en el mundo occidental. Los actos sexuales masculinos han sido ilegales en Inglaterra hasta 1967 y los gays siguen padeciendo discriminacin; en el ejrcito, por ejemplo, la homosexualidad es ilegal. Kinsey concluy que un 30% de los hombres haba experimentado un orgasmo en un encuentro homosexual al menos en una ocasin, pero que slo el 3% era homosexual en exclusiva y que el otro 3% tena una amplia actividad homosexual. La incidencia de la homosexualidad femenina es mucho menor, y comprende un 6% de mujeres que ha tenido al menos una experiencia homosexual, un 2% con experiencias significativas, y un 1% que es homosexual en exclusiva. Los problemas con que se encuentran las personas homosexuales son de dos tipos: 1) disfuncin sexual o 2) falta de satisfaccin con su orientacin sexual. El miedo a una respuesta hostil puede hacer que no busquen tratamiento en

caso de disfuncin. Los prejuicios familiares y sociales incrementan con frecuencia sus problemas.

Transexualidad
Un transexual es un hombre o una mujer que cree que l o ella pertenece al sexo opuesto a pesar de su anatoma. Es probable que los transexuales soliciten ayuda mdica para modificar su cuerpo de manera que sea acorde con su sexo psicolgico. Existe una serie de clnicas de identidad sexual repartidas por distintos lugares del mundo, que proporcionan atencin especializada a los transexuales, valindose de la experiencia combinada de psiclogos, psiquiatras, endocrinos y cirujanos.

Travestismo
Un travestido es alguien que disfruta vistindose con ropas del sexo opuesto. En este grupo se incluyen transexuales y algunos homosexuales, pero tambin hay personas (sobre todo hombres) que disfrutan del cambio de atuendo sin tener ningn deseo de cambiar de sexo y hombres que obtienen una gratificacin sexual por el hecho de vestir ropa de mujer. Una gran proporcin de los integrantes de estos ltimos grupos estn casados y tienen hijos: pueden acudir a una clnica especializada debido a los problemas que su comportamiento est causando en su relacin.

Sadomasoquismo
En el estudio de Kinsey, el 50% de los sujetos deca disfrutar de un dolor moderado infligido durante la excitacin sexual (p. ej., un mordisco de amor). Slo un pequeo nmero de personas, casi todos varones, disfruta del dominio y la sumisin rituales y la mayora puede alternar los papeles de dominante y sumiso. La sumisin puede ser un modo de evitar la responsabilidad en caso de que el sexo se asocie a culpabilidad. Es raro que estas personas soliciten tratamiento.

Fetichismo
Determinadas partes del cuerpo, prendas de vestir (p. ej., los zapatos), o ciertos materiales (p. ej., hoy en da, la goma o el plstico), pueden convertirse en objetos de gratificacin sexual. El fetichismo muy pocas veces se produce en mujeres, y resulta muy infrecuente que estos hombres soliciten tratamiento.

Disfuncin sexual
La disfuncin sexual puede deberse a problemas psicolgicos o de relacin, o tener una causa mdica o quirrgica. Es un

problema tan frecuente que casi puede considerarse un hecho fisiolgico. No todo el mundo con una disfuncin sexual considera que tiene un problema. En un estudio realizado en parejas casadas, cerca del 66% de las mujeres refiri algn grado de dificultad para la excitacin y el 40% de los hombres presentaba problemas, sobre todo eyaculacin precoz. En otro estudio, slo una tercera parte de las mujeres anorgsmicas consideraba que tena un problema. La incidencia de disfuncin vara con la edad. Kinsey describi que el 50% de las mujeres no haba experimentado un orgasmo al final de su adolescencia: en torno a los 35 aos la proporcin era del 10%. La impotencia erctil permanente se hace ms frecuente con la edad (fig. 17.5), y su incidencia aumenta, segn el estudio de Kinsey, desde el 2% a los 40 aos al 25% a los 70 y al 75% a los 80. Esto no causa necesariamente un problema si el inters de la mujer por el sexo tambin ha descendido con la edad. Las alteraciones frecuentes de la funcin sexual pueden clasificarse segn los perodos fisiolgicos descritos al principio de este captulo: Alteracin del deseo (libido disminuida en ambos sexos).

Trastornos de la excitacin (disfuncin erctil en hombres, vaginismo en mujeres). Alteraciones del orgasmo (eyaculacin precoz en hombres, anorgasmia habitualmente en mujeres). Dispareunia (sobre todo en mujeres).

Las causas de disfuncin sexual pueden clasificarse en factores patolgicos o fisiolgicos, pero no resulta adecuado establecer una clara distincin entre ambos, ya que es frecuente que coexistan. Por ejemplo, las relaciones dolorosas debido a una causa fsica, como una lesin herptica, pueden dar lugar a una ansiedad secundaria en ambos miembros de la pareja. Por otra parte, la ansiedad debida a abusos sexuales en la infancia puede dar lugar a congestin plvica o a espasmo de los msculos del suelo de la pelvis. El tratamiento a menudo debe dirigirse al mismo tiempo hacia las causas fsicas y psicolgicas. En el cuadro 17.1 se enumera una lista de causas patolgicas de disfuncin sexual. Estas causas son ms frecuentes entre la poblacin de mayor edad. No obstante, con ms frecuencia el motivo de la disfuncin sexual responde a factores psicolgicos. stos pueden clasificarse como se muestra en el cuadro 17.2.

Disfuncin sexual femenina

Disminucin del deseo

Es el sntoma ms frecuente que se le presenta al especialista en las clnicas de tratamientos sexuales, aunque no resulta un sntoma tan frecuente en las clnicas ginecolgicas habituales. La mujer se queja de no tener inters por el sexo. Esta prdida de libido puede ser primaria o secundaria. Ya no se emplea el ofensivo e ineficaz trmino frigidez.

Primaria
Algunas mujeres nunca han tenido inters en el sexo y en estos casos tambin suele haber una alteracin de la excitacin y del orgasmo. La causa subyacente suele encontrarse en la fase del desarrollo, a causa de un entorno donde el sexo era considerado como algo sucio. La mujer puede escoger una pareja que tambin tenga una necesidad sexual aparentemente baja.

Cuadro 17.1 CAUSAS PATOLGICAS DE DISFUNCIN SEXUAL Trastornos mdicos

Enfermedades agudas y crnicas. Enfermedades psiquitricas. Cncer, en especial de causa ginecolgica. Alteraciones neurolgicas, por ejemplo, lesiones en la mdula espinal, esclerosis mltiple, neuropata. Endocrinos, por ejemplo, diabetes. Cardiovasculares, por ejemplo, infarto de miocardio. Respiratorios. Artritis. Renales, por ejemplo, dilisis. Ginecolgicos, por ejemplo, vaginitis.

Procedimientos quirrgicos
Mastectoma. Colostoma. Ginecolgicos: ooforectoma, episiotoma, reparacin vaginal. Amputacin.

Efectos farmacolgicos
Anticolinrgicos. Anticonvulsivantes. Antihipertensivos. Antiinflamatorios. Hormonas. Hipnticos y sedantes. Tranquilizantes mayores. Alcohol. Opiceos.

Secundaria
Lo ms habitual es que la prdida de libido se produzca tras un intervalo de comportamiento sexual en apariencia normal, durante la adolescencia de la mujer o al inicio de la segunda dcada de su vida, o al principio de su relacin de pareja. La prdida de inters en el sexo puede aparecer tras el parto, cuando ambos miembros de la pareja (en especial la mujer) dedican toda su atencin al cuidado del beb, y la mujer con frecuencia debe combinar la maternidad con la reincorporacin al trabajo. El problema puede exacerbarse si dicha mujer ha tenido una depresin posparto.

Cuadro 17.2 FACTORES PSICOLGICOS DE LA DISFUNCIN SEXUAL Remotos

Actitud represora de la familia ante el sexo. Mala o escasa educacin sexual. Traumas fsicos o sexuales.

Factores que precipitan el trastorno

Enfermedades psiquitricas. Parto. Infidelidad. Disfuncin de su pareja. Problemas en la relacin, que pueden ser causa o efecto.

Factores que mantienen el trastorno

Ansiedad. Falta de comunicacin. Falta de contactos preliminares. Depresin. Falta de informacin. Otras causas pueden ser: La depresin. El luto. La menopausia.

Las exploraciones ginecolgicas, por ejemplo una citologa vaginal anormal; la histerectoma causa prdida de libido en contadas ocasiones, y con ms frecuencia mejora la vida sexual de la mujer. La prdida de autoestima (p. ej., por problemas laborales). Aveces la prdida secundaria de libido carece de una causa especfica obvia. Una mujer que haya sufrido malos tratos fsicos o sexuales en la niez, o que haya tenido un desarrollo sexual reprimido, puede desarrollar una fase de actividad sexual normal o elevada en la adolescencia y en la veintena, y presentar a continuacin una prdida de libido debida a los efectos a largo plazo de sus experiencias en la infancia. Amenudo el hombre reacciona ante la prdida de inters de la mujer con demandas sexuales persistentes y, pasados unos aos, abandona los intentos de acercarse a ella en busca de sexo. La prdida de deseo suele deberse a un problema en la relacin y los consejos han de dirigirse a mejorar la comunicacin en la pareja. Una causa especfica, como los malos tratos en la infancia, puede necesitar la ayuda de un especialista, por ejemplo para ofrecer consejo psicoteraputico. La terapia hormonal es apropiada en mujeres posmenopusicas, pero no en las que tienen todava un ciclo menstrual normal.

Disfuncin orgsmica
La incapacidad para alcanzar el orgasmo suele asociarse a una falta de inters en el sexo, pero a veces puede tratarse de un sntoma aislado en una mujer con un comportamiento sexual por

otra parte normal, y que es capaz de experimentar el perodo de excitacin.

Primaria
Como se ha sealado antes, Kinsey describi que a la edad de 35 aos un 10% de las mujeres nunca haba experimentado un orgasmo, y otra serie de estudios indica que hasta una tercera parte de las mujeres est insatisfecha de un modo u otro con su capacidad orgsmica. Slo una pequea parte de ellas solicita tratamiento. La incapacidad para alcanzar el orgasmo a pesar de una excitacin adecuada puede deberse a la inexperiencia de la mujer o de su compaero, o a la existencia de expectativas no realistas, por ejemplo leer relatos erticos de ficcin puede llevar a que la pareja crea que el orgasmo sucede automticamente tras la penetracin. Algunas veces la causa es ms profunda; debido a represin en su infancia, la mujer no es capaz de relajar sus defensas. Puede ser til el consejo de un psiclogo.

Secundaria
La disfuncin orgsmica secundaria aparece despus de un intervalo de correcta actividad sexual. Suele asociarse a una disminucin del deseo o de la excitacin, como se ha comentado en el apartado anterior.

Disfuncin orgsmica situacional

Algunas mujeres pueden llegar al orgasmo mediante masturbacin pero no con el coito, o conseguirlo con una pareja y con otra no.

Vaginismo
El vaginismo es un espasmo involuntario de los msculos del suelo plvico y perineales, provocado por un intento de penetracin. Tambin puede causarlo una exploracin vaginal, o el intento de la mujer de introducir un tampn o el propio dedo en la vagina. Cuando es grave, el reflejo condicionado tambin incluye un espasmo de los msculos aductores de los muslos.

Vaginismo primario
En la mayora de los casos el problema consiste en vaginismo primario y se descubre la primera vez que la paciente trata de mantener relaciones sexuales. Puede deberse al temor a que la relacin resulte dolorosa o, simplemente, a la incapacidad de

controlar la musculatura plvica. La persistencia en los intentos de penetracin causa ms dolor y se establece un crculo vicioso que refuerza el vaginismo. El vaginismo primario tambin puede deberse a problemas psicolgicos ms profundos, como no querer aceptar la madurez sexual o haber sufrido represin sexual en la infancia.

Vaginismo secundario
El vaginismo tambin puede aparecer tras una experiencia fsica dolorosa, como una agresin sexual, un problema obsttrico en el parto o una exploracin vaginal poco cuidadosa. Deben explorarse la vulva y la vagina en busca de cualquier lesin dolorosa, aunque lo habitual es no encontrarla. En ocasiones excepcionales la exploracin mostrar un himen imperforado firme que requerir dilatacin con anestesia. Esto slo es necesario en un pequeo nmero de casos. La mayor parte de los casos de vaginismo primario y secundario responden de forma adecuada al tratamiento simple, que incluye aprender a relajarse y el uso de dilatadores vaginales. Hay que ayudar a la paciente a que se relaje por completo: debe apoyar la cabeza en una almohada y la exploracin vaginal no tiene que intentarse hasta que los msculos aductores de los muslos no se encuentren totalmente relajados. Entonces se le ensea a introducir un pequeo dilatador vaginal: estas pacientes necesitan una mezcla de amabilidad y nimo para sobreponerse a su aprensin. Una vez que se sienta cmoda con la insercin regular del pequeo dilatador, puede ir pasando a usar otros de tamao cada vez mayor. Durante el tratamiento tambin se le ensean ejercicios del suelo plvico, que la ayudarn a mejorar el control de sus msculos. Pueden precisarse varias semanas o meses para conseguir un control completo. Se debe desaconsejar intentar el coito hasta que la paciente no sea capaz de introducirse dilatadores de tamao mayor. En algunos casos se descubre entonces que el marido tiene un problema de disfuncin erctil, pero en la mayora de ellos se logra una relacin sexual satisfactoria. Como alternativa a los dilatadores vaginales la paciente puede emplear su propio dedo, y a continuacin su pareja puede introducir primero uno y luego dos dedos en la vagina. No obstante, en la mayora de los casos que se ven en la clnica, la pareja suele ser reacia a este mtodo y prefiere el uso de los dilatadores. En caso de que el vaginismo primario se deba a problemas ms profundos, el tratamiento puede prolongarse durante muchos meses y el pronstico es peor. La psicoterapia puede servir de ayuda.

Dispareunia
El dolor al realizar el coito es el problema sexual ms frecuente que se presenta en las consultas ginecolgicas habituales. Se suele clasificar en dispareunia superficial y profunda, pero no siempre es posible hacer una clara distincin entre las dos (cuadro 17.3). En la variante superficial aparece dolor en el introito vaginal al intentar la penetracin, que suele imposibilitar la misma. En la dispareunia profunda, se produce dolor plvico con la penetracin profunda. La exploracin bimanual puede revelar una zona especialmente sensible, por ejemplo al movilizar el crvix o al palpar el fondo de saco posterior, el recto o uno de los fondos de saco laterales. No obstante, a veces las molestias son ms generalizadas y no puede identificarse un lugar especfico para ellas.

Cuadro 17.3 CAUSAS DE DISPAREUNIA Dispareunia superficial

Infecciones, por ejemplo, cndida, herpes. Cambios atrficos, sobre todo a partir de la menopausia. Distrofia vulvar. Vaginismo.

Dispareunia profunda
Endometriosis. Enfermedad inflamatoria plvica. Disfuncin intestinal. Masa plvica. Dolor plvico no explicado.

La exploracin de la vulva puede revelar un aspecto inflamatorio tpico de la infeccin por cndida, lesiones herpticas o la presencia de atrofia o distrofia. Puede ser necesaria una exploracin cuidadosa para descubrir la inflamacin localizada en casos de vestibulitis. Se deben realizarfrotis vulvares y vaginales para un anlisis microbiolgico y administrar tratamiento cuando sea pertinente. Si no se encuentra el motivo de lo que parece ser una dispareunia superficial, habr que considerar las causas de dispareunia profunda. Esta ltima se asocia con frecuencia a otros sntomas, como la dismenorrea o el dolor plvico persistente. La anamnesis debe incluir preguntas acerca del hbito intestinal. No es rara la presencia de disfuncin intestinal, que puede tratarse con una

dieta rica en fibra. Tambin se debe tener en cuenta el momento del dolor en relacin con el ciclo: puede aparecer justo antes de la ovulacin o de la menstruacin. La exploracin bimanual puede descubrir la presencia de una masa plvica. No es probable que el hallazgo de una retroversin uterina resulte significativo, ya que se trata de un hecho bastante comn. De todos modos, un tero con una importante retroversin puede ser el nico punto de sensibilidad dolorosa. Si se cree que existe una infeccin plvica se tomarn citologas cervicales y vaginales altas. En la mayora de los casos es necesaria la laparoscopia para diagnosticar o descartar endometriosis o enfermedad inflamatoria plvica. Cuando se identifica una causa especfica, se administra el tratamiento correspondiente. Si la laparoscopia re sulta negativa, una dieta rica en fibra puede ser til incluso en ausencia de sntomas intestinales patentes. Si no se encuentra motivo alguno del trastorno y la dispareunia profunda no se asocia a otros sntomas, el problema puede deberse a una falta de contactos preliminares suficientes, que puede dar lugar a una excitacin inadecuada y a una relajacin insuficiente de la parte superior de la vagina. La pareja debe intentar dedicar ms tiempo al perodo de excitacin, y se les puede aconsejar que eviten posturas (como la mujer sentada sobre el hombre) en las que la penetracin es especialmente profunda. Si la dispareunia profunda se asocia con un dolor plvico no explicado, el tratamiento puede ser difcil y requerir una combinacin de manipulacin endocrina y apoyo psicolgico.

Disfuncin sexual masculina

La disfuncin sexual masculina puede clasificarse en disminucin del deseo y alteraciones de la ereccin o de la eyaculacin. Existe una considerable superposicin entre estos trastornos.

Disminucin del deseo

En los hombres, la libido depende de los niveles normales de testosterona, y hay que determinar la concentracin de testosterona srica en quienes tengan problemas de falta de libido. Si los niveles son normales, no es probable que los suplementos de esta hormona sirvan de ayuda. Como ya se ha mencionado, la libido masculina disminuye con la edad. Esto no slo se debe a la cada de los niveles de testosterona. La falta de aceptacin de este cambio fisiolgico puede hacer que los hombres ms mayores soliciten tratamiento. Muchos varones tienen la idea de que los hombres siempre deben estar dispuestos para el sexo. Existen tambin grandes

expectativas respecto a frmacos que pueden aumentar la libido. Amenudo los pacientes masculinos no quieren o no pueden abandonar un modo de vida muy ocupado, que apenas deja tiempo para el sexo.

Disfuncin erctil
El problema sexual ms frecuente entre los hombres es la incapacidad para lograr o mantener una ereccin satisfactoria (impotencia). Puede asociarse a una disminucin del deseo, pero por lo general ste es normal. De hecho, la ansiedad provocada por la disfuncin erctil puede incrementar su prevencin frente a los estmulos sexuales. La disfuncin erctil suele producirse por factores psicolgicos, pero se deben investigar las posibles causas fsicas. En caso de que se encuentre una causa fsica, puede indicar la presencia de una enfermedad general susceptible de tratamiento. Tal vez el paciente no acepte un diagnstico de causa psicolgica hasta que no se hayan excluido las posibles causas fsicas (cuadro 17.4). Adems de realizar una completa anamnesis sexual, se debe preguntar al hombre acerca de la duracin del problema, si es primario o secundario, y si se produce slo en ciertas situaciones (es decir, si tiene erecciones matutinas o si puede conseguirlas mediante masturbacin, pero no con su compaera). Hay que preguntar al paciente sobre sntomas de enfermedades generales, incluidas las enumeradas antes; por ejemplo: Se produce claudicacin con el ejercicio?.

Cuadro 17.4 CAUSAS FSICAS DE DISFUNCIN ERCTIL Trastornos endocrinos

Las alteraciones que dan lugar a una reduccin de la testosterona plasmtica pueden producir disfuncin erctil, aunque tambin suelen causar prdida de la libido. La diabetes puede producir impotencia. La incidencia de disfuncin erctil a los 50 aos es del 40% en los hombres diabticos y slo del 5% en los no diabticos. Puede deberse a neuropata diabtica o a enfermedad vascular.

Trastornos neurolgicos
La esclerosis mltiple puede ocasionar disfuncin erctil. Las lesiones medulares provocan disfuncin erctil, pero transcurrida la fase inicial de shock medular puede recuperarse la capacidad erctil refleja en caso de que los segmentos sacros de la mdula estn intactos.

Trastornos vasculares

 Hay una disminucin de la actividad sexual despus de un infarto de miocardio y, como dato interesante, antes de un ataque al corazn. La hipertensin sin tratamiento tambin se asocia a disfuncin erctil.

Frmacos
Los antihipertensivos, en especial la metildopa, pueden dar lugar a disfuncin erctil. Es menos probable que los betabloqueantes la produzcan, aunque puede suceder por su idiosincrasia.

Enfermedad psiquitrica
La depresin grave conlleva una prdida de inters sexual en ms del 60% de los casos.

Ciruga
La prostatectoma no tiene por qu causar impotencia, sobre todo si se ha realizado por va transuretral o retropbica. La prostatectoma perineal en casos de cncer es un procedimiento ms radical, y es frecuente que produzca disfuncin erctil.

Fisiolgicas
La edad reduce la frecuencia de las erecciones. Es posible que algunos hombres no comprendan el perodo refractario, y tengan expectativas poco realistas respecto a lo pronto que pueden tener una nueva ereccin tras el orgasmo. En la exploracin clnica se incluir la determinacin de signos de enfermedad sistmica. Se deben examinar los genitales en busca de anomalas del pene (como hipospadias) o de testculos anormalmente pequeos. Se ha de medir el nivel de testosterona srica de manera habitual y, si es bajo, tambin hay que determinar la concentracin de hormona foliculoestimulante (FSH) y de prolactina. En la actualidad es frecuente emplear un tratamiento farmacolgico adems del consejo psicolgico, o en su lugar. Entre las opciones teraputicas se incluyen: Sildenafilo. La ereccin del pene se debe a la relajacin del msculo liso situado alrededor de los cuerpos cavernosos vasculares, lo que permite que se llenen de sangre. Este efecto se encuentra controlado por el sistema nervioso autnomo y mediado por el guanosinmonofosfato cclico (GMPc). El sildenafilo se administra por va oral y acta como potenciador de la ereccin mediante el bloqueo de la degradacin del GMPc. Funciona mejor en la disfuncin erctil psicgena y en los problemas orgnicos moderados, en los que la tasa de xitos est en torno al 85%. Los efectos secundarios son leves y

transitorios e incluyen rubor, dispepsia, dolor de cabeza y alteraciones en la visin de los colores. No debe emplearse junto con nitratos, ya que podra dar lugar a una brusca cada de la presin arterial, que podra ser mortal. Alprostadil (PGE1). Este frmaco tambin relaja el msculo liso cavernoso, pero debe ser inyectado de forma directa en los cuerpos cavernosos. Es ms eficaz que el sildenafilo en los casos de disfuncin erctil debidos a problemas orgnicos de mayor gravedad. Tambin est disponible en forma de pldora uretral, pero es mucho menos eficaz. Otros tratamientos empleados consisten en dispositivos de vaco (fig. 17.6) e implantes de pene, y estos ltimos slo se emplean cuando ningn otro tratamiento ha resultado eficaz.

Fig. 17.6 Utilizacin de un dispositivo de vaco en el tratamiento de la impotencia.

Disfuncin en la eyaculacin
El ms frecuente de los trastornos de este tipo es la eyaculacin precoz. La retrasada resulta mucho menos comn y puede asociarse a otros problemas psicolgicos. La eyaculacin dolorosa es relativamente rara. La eyaculacin precoz es normal en las primeras experiencias sexuales. Resulta difcil de definir y el indicio ms claro consiste en el sentimiento del hombre de que tiene un control insuficiente para lograr su propia satisfaccin y la de su pareja. Aveces la eyaculacin se produce antes de lapenetracin o a los pocos segundos de la misma. Su causa es por lo general psicolgica, con un incremento de la ansiedad cada vez que se presenta el problema. El tratamiento requiere la colaboracin de la pareja, y es difcil ayudar a un hombre que quiere ser tratado sin que su compaera

lo sepa. Si la pareja tiene una buena relacin, se les puede ensear la tcnica de paradainicio, en la que ella estimula manualmente el pene hasta que se acerca el orgasmo, momento en que l le indica que pare. La prctica de esta tcnica ayuda a ir creando una sensacin de control. La tcnica del apretado o aplicar una presin firme a nivel del frenillo tambin puede ayudar a retrasar la eyaculacin.

Tratamiento de los problemas sexuales

Dicho tratamiento puede dividirse en dos categoras: Asesoramiento, desde la perspectiva de un mdico general. Terapia sexual, que requiere un entrenamiento impartido por un especialista.

Asesoramiento
Algunos problemas pueden solucionarse con una consulta nica o con pocas ms. Entre los consejos sencillos se pueden incluir los siguientes.

Dar permiso
Algn paciente puede presentar una gran ansiedad respecto a ciertas actividades, como la masturbacin, y se le puede ayudar explicndole que se trata de algo normal. La simple charla acerca de asuntos de ndole sexual de un modo prctico resulta til para muchos pacientes que creen que son los nicos que tienen dificultades.

Informacin limitada
Tambin puede ser de utilidad una explicacin de la anatoma o la fisiologa normales. l o ella pueden ganar confianza con una exploracin que muestre que sus genitales son normales. El mdico tambin puede recomendar algn libro que explique los temas relativos al sexo.

Consejos
Los consejos de sentido comn acerca de la tcnica sexual pueden ser muy tiles. A pesar de la aparente apertura relativa al sexo en numerosos pases, muchas personas parecen no entender la importancia de los contactos preliminares, el placer del sexo sin penetracin o el hecho de que las posturas adoptadas durante el coito pueden variarse. Muchas parejas en las que ambos llevan vidas muy ocupadas esperan ser capaces de conectar la actividad sexual durante el breve perodo que

le dedican, y aconsejarles con tacto que deben buscar tiempo el uno para el otro les puede ayudar.

Terapia sexual
Algunos problemas no se solucionan con el simple asesoramiento y requieren la atencin de un especialista. El tratamiento especializado suele constar de un promedio de 12 sesiones. Cerca de dos terceras partes de las parejas se benefician de este tratamiento; el vaginismo y la eyaculacin precoz responden especialmente bien, pero los resultados no son tan buenos en los casos de disminucin del deseo. La terapia consiste en un programa de comportamiento gradual y asesoramiento.

Programa de comportamiento gradual

Implica una prohibicin inicial de los intentos de penetracin y de tocar el pecho o los genitales. Acontinuacin sigue una fase de atencin sensata, durante la cual los miembros de la pareja se toman su tiempo para acariciar el cuerpo del otro, decirse mutuamente lo que les resulta placentero y relajarse sin sentir la presin de tener que practicar el sexo. La tercera fase consiste en tocar las zonas genitales, aunque persiste la prohibicin del coito. Tras este perodo, la pareja pasa a la contencin vaginal, que implica penetracin sin movimiento y, ms tarde, al coito con movimientos en la vagina.

Asesoramiento
El programa de comportamiento gradual suele durar varios meses, y mientras la pareja est realizndolo debe recibir asesoramiento de modo regular. El terapeuta puede ayudarles a reconsiderar sus actitudes respecto a los temas sexuales y a comentar sus sentimientos acerca del sexo y del uno hacia el otro. El asesoramiento tambin comprende dar permiso, educar, reafirmar, sacar a la luz sentimientos que ellos pueden no haber advertido y reforzar los aspectos positivos de la relacin.

Conclusin
Los problemas sexuales son causa de mltiples problemas y pueden presentrsele a cualquier mdico. Algunos pueden tratarse con facilidad mediante simples consejos; otros precisan tratamiento especializado durante ms tiempo. Unos pocos no responden al tratamiento. El objetivo esencial para cualquier joven mdico es ser capaz de tratar el asunto de manera distendida. Esto no es sencillo, en especial cuando el paciente es mayor que el mdico pero aun as espera sus consejos por su condicin de licenciado en medicina. Con los problemas sexuales, ms que con muchos otros aspectos de la medicina, la curva de aprendizaje es

larga. Por otra parte, cuando el tratamiento logra el xito, los pacientes se muestran muy agradecidos, y puede resultar muy gratificante ser capaz de ayudar tanto, aunque slo sea escuchando a los pacientes y hablando con ellos.

Puntos fundamentales
Los problemas sexuales son importantes y la confeccin de una anamnesis requiere gran habilidad. Las alteraciones pueden presentarse directamente o disfrazadas de otro trastorno, o pueden ser un hallazgo accidental. La respuesta sexual normal consta de cinco fases: deseo (inters sexual general), excitacin (que implica respuestas centrales y genitales), orgasmo, resolucin y una fase refractaria durante la que no se produce ms excitacin. La respuesta sexual vara con la edad y con los distintos perodos de una relacin. El sexo tiene diversas funciones adems de la reproductora, por ejemplo el estrechamiento de los lazos entre la pareja. Los problemas sexuales ms frecuentes en los hombres son la disfuncin erctil y la eyaculacin precoz. En las mujeres, son la prdida de libido, la disfuncin orgsmica y el vaginismo. Las causas de disfuncin sexual pueden ser fsicas, mdicas o psicolgicas. Entre los motivos psicolgicos se incluyen factores que predisponen a los trastornos (p. ej., una escasa educacin sexual o malos tratos en la infancia). La disfuncin es tambin ms probable tras el parto o si ha habido infidelidad, ansiedad o poca comunicacin. En el tratamiento se incluyen el asesoramiento y la educacin, el tratamiento hormonal y los ejercicios de relajacin. A veces es necesario el tratamiento en pareja, en grupo o la psicoterapia.

18 Infecciones genitales femeninas Introduccin

Las infecciones genitales femeninas pueden estar causadas por grmenes productores de infecciones de transmisin sexual (ETS), como Chlamydia trachomatis o los virus del papiloma humanos, o por patgenos como los causantes de la vaginosis bacteriana y Candida albicans, que no son transmitidos mediante contacto

sexual. Se ha producido un cambio muy importante en el patrn de las infecciones durante los ltimos 3040 aos. En el Reino Unido se produjo una disminucin de la sfilis despus de terminar la segunda guerra mundial y de la gonorrea desde la dcada de 1970 hasta la de 1990. Sin embargo, durante ese perodo aumentaron las infecciones por clamidias, y virus herpes, papiloma y de la inmunodeficiencia humana (VIH). Desde mediados de la dcada de 1990 se ha invertido la tendencia descendente en las ETS bacterianas y han seguido aumentando las virales. En el Reino Unido los casos de infeccin asintomtica por VIH han aumentado un 24% durante los 10 ltimos aos. Entre 1995 y 1999, los casos de infeccin por clamidias aumentaron un 76%, los de gonorrea un 55% y los de sfilis un 54%. Esos incrementos han sido mayores en las mujeres de 15 a 19 aos y han continuado a pesar de los avances en el diagnstico y el tratamiento. Entre los factores considerados responsables se encuentran los cambios en la conducta sexual (en particular el uso de anticonceptivos distintos a los de barrera), la aparicin de cepas de grmenes resistentes a los frmacos, el aumento de portadores asintomticos, la gran movilidad de la poblacin, la falta de educacin sexual y la resistencia de algunos pacientes a solicitar tratamiento. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que en 1995 existan ms de 333 millones de casos de las cuatro principales ETS curables en adultos de 1549 aos de todo el mundo. La cifra inclua 12,2 millones de casos de sfilis, 62,2 millones de gonorrea, 89,1 millones de infecciones por clamidias y 167,2 millones de tricomoniasis, infecciones que en el 90% de los casos ocurran en pases subdesarrollados. La OMS y el Joint United Nations Programme of HIV/AIDS (UNAIDS) calcularon que en 2001 40 millones de adultos y nios padecan VIH/SIDAen todo el mundo y que ya haban fallecido 20 millones. Alrededor del 95% de los casos se produce en pases subdesarrollados, las dos terceras partes en frica y la cuarta parte en Asia. Muchas ETS pueden causar morbilidad a largo plazo, sobre todo en las mujeres. En ausencia de tratamiento, algunas infecciones pueden conducir a infertilidad o causar aborto, parto prematuro o infeccin del recin nacido. El diagnstico precoz y un tratamiento apropiado son fundamentales para reducir estas complicaciones. Algunas infecciones de transmisin sexual, como las causadas por Chlamydia trachomatis, producen con frecuencia morbilidad a largo plazo. Por desgracia, muchas veces permanecen asintomticas hasta que aparecen complicaciones, por lo que tiene gran importancia sospechar su presencia y hacer pruebas para detectarlas. Ciertas caractersticas demogrficas aumentan la probabilidad de sufrir una ETS: edad inferior a 25 aos; no usar anticoncepcin de barrera; ser soltero, separado o divorciado; y tener un empleo que requiere permanecer fuera de casa. Las mujeres sometidas a abortos y las que padecen determinadas infecciones, como las

verrugas genitales, tambin muestran un riesgo aumentado de ETS. En realidad, esos factores son marcadores indicativos de actividad sexual y cambio frecuente de pareja, los dos determinantes principales del riesgo de transmisin y de contagio de ETS. Por tanto, para evaluar con seguridad el riesgo de que un individuo sufra alguna ETS es necesario hacer una buena historia sexual.

Historia sexual
La mujer que se queja de sntomas genitales no se sentir ofendida cuando se le pregunte sobre esas molestias, siempre que las preguntas sean apropiadas y se hagan de un modo profesional, sin prejuicios. La eleccin de las palabras junto con una expresin facial y corporal adecuadas por parte del interrogador tienen gran importancia. Puesto que muchas de las preguntas son de carcter ntimo, es muy importante que el sitio donde se realice la anamnesis sea lo ms privado posible. Recuerde que las cortinas de la sala del hospital o de la clnica ambulatoria no impiden la transmisin de los sonidos y que esos lugares no son los ms apropiados para hacer una historia sexual. La historia debe comenzar con preguntas sobre el motivo de la consulta. Se preguntar a la mujer si ha notado exudado vaginal, disuria, ndulos o lceras vulvares, o dolor abdominal bajo y a continuacin se realizarn preguntas complementarias sobre esos sntomas, as como sobre la historia ginecolgica. La parte final se dedicar a la historia sexual, para evaluar el riesgo de ETS. Estn indicadas las preguntas siguientes: Relacin sexual ms reciente de la mujer: Cunto tiempo hace?

Se produjo con la pareja habitual o con una pareja casual? Si tuvo lugar con la pareja habitual, cunto tiempo hace que comenz la relacin? Qu tipo de anticoncepcin/proteccin se us?

Si se emplearon preservativos, el uso fue consistente y apropiado, y no se produjeron roturas? Ha presentado el compaero sexual algn sntoma genital? Otras parejas sexuales de la mujer: Cunto tiempo ha transcurrido desde que la mujer tuvo relaciones sexuales con una pareja diferente? Si el contacto sexual tuvo lugar dentro de los meses inmediatamente

anteriores, son necesarios los mismos detalles enumerados en el apartado anterior. Cuntas parejas sexuales diferentes ha tenido la mujer durante los ltimos meses? Recuerde que las parejas sexuales no siempre son del sexo opuesto. Si la mujer no ha mencionado espontneamente el sexo de su pareja es importante preguntrselo directamente, aunque con discrecin. Tambin se le deben hacer a la mujer otras preguntas adicionales relacionadas con el riesgo de infeccin por el VIH: Ha usado alguna vez drogas intravenosas? Ha tenido compaeros bisexuales, adictos a las drogas intravenosas o procedentes de reas del mundo con prevalencia alta de VIH, como Asia o frica subsahariana?

Exploracin en las infecciones genitales

Los sntomas clnicos no son tiles para localizar la infeccin ni determinar el tipo probable de la misma. Por tanto, se debe recurrir a la exploracin y las pruebas microbiolgicas. Tambin aqu es importante considerar el contexto en el que se realiza la exploracin. Se debe hacer en una habitacin privada y proporcionar a la mujer una bata para que se cubra las zonas no exploradas. Es esencial que el examinador varn cuente con un testigo cuando explora eltracto genital de una paciente, y tambin es aconsejable que lo haya cuando la exploracin la realiza una mujer. El procedimiento debe ser explicado a la paciente antes. Ciertos detalles simples, como comprobar si la paciente se encuentra en una posicin cmoda y templar el espculo, facilitan su colaboracin. De ese modo se podr realizar una exploracin concienzuda, con la toma de muestras adecuadas. No se debe aplicar pomada lubricante sobre el espculo, ya que podra inhibir el crecimiento de ciertas bacterias, sino simplemente mojarlo con agua templada. La mujer debe estar en posicin de litotoma, con buena iluminacin desde detrs del examinador. Se realizar la siguiente exploracin genital: Inspeccin del vello pbico y la piel adyacente, en busca de piojos del pubis y posibles exantemas. Palpacin de la regin inguinal en busca de adenopatas. Inspeccin de los labios mayores y menores, el cltoris, el introito, el perin y el rea perianal en busca de verrugas, lceras, eritema o escoriacin.

 Inspeccin del meato uretral y las glndulas de Skene y de Bartolino, en busca de exudado o tumefaccin. Insercin de un espculo bivalvo en la vagina. Inspeccin de las paredes vaginales en busca de eritema, exudado, verrugas y lceras. Inspeccin del crvix en busca de exudado, eritema, hemorragia por contacto, lceras o lesiones elevadas. Exploracin plvica bimanual para evaluar el tamao y cualquier hipersensibilidad del tero, dolor a la movilizacin cervical e hipersensibilidad y masas anexiales.

Toma de muestras en las infecciones genitales

Durante la exploracin se deben obtener muestras para pruebas microbiolgicas. Es importante tomar las muestras correctamente y colocarlas en un medio adecuado de cultivo o para transporte. Las muestras uretrales y endocervicales deben contener material celular. Para tomar una muestra uretral, se inserta con suavidad una torunda fina en el orificio de la uretra. Se rota la torunda y despus se coloca en el medio. Para tomar una muestra endocervical, la torunda se inserta alrededor de 1 cm en el canal endocervical y se debe girar con agilidad durante varios segundos, para colocarla a continuacin en el medio. Con el fin de reducir el coste de las pruebas microbiolgicas, las muestras uretrales y endocervicales para gonorrea y clamidias se pueden colocar en el mismo contenedor y procesar juntas. Para diagnosticar correctamente una infeccin genital femenina, se deben tomar las muestras siguientes: Muestra uretral para gonorrea colocada en medio de transporte de Amies, Stuart o similar. Muestra de la primera orina para prueba de amplificacin del ADN de Chlamydia, o si slo se dispone de inmunoanlisis enzimtico (IAE), una muestra uretral colocada en el contenedor del kit para IAE. Examen visual del exudado vaginal para comprobar si tiene el aspecto blanco homogneo, tpico de la vaginosis bacteriana. Se frotan con una torunda las paredes laterales de la vagina y el exudado acumulado en el frnix posterior. Se extiende algo de exudado sobre un porta de cristal y se deja secar al aire (para tincin con Gram en el laboratorio, en busca de clulas clave, seudohifas y esporas). La torunda se coloca en medio de transporte de Amies, Stuart o similar para cultivo de Candida y Trichomonas vaginalis.

 Determinacin del pH del exudado vaginal, tocando con la torunda usada para tomar la muestra vaginal, una tira de papel de pH de gama estrecha. El papel tambin se puede presionar contra las paredes vaginales laterales, con unas pinzas. Es importante evitar el contacto con las secreciones cervicales, ya que el moco del crvix tiene un pH de 7 y cualquier contaminacin proporcionar una lectura falsamente alta. Prueba amnica vaginal, que consiste en la mezcla de un asa de exudado vaginal con hidrxido potsico al 10% sobre una placa de cristal; la mezcla se debe oler inmediatamente para detectar el olor transitorio a pescado. Se debe limpiar cualquier secrecin vaginal presente en el crvix. Muestra endocervical para cultivo de gonococos colocada en medio de transporte de Amies, Stuart o similar, con la torunda uretral. Muestra endocervical para prueba de amplificacin de ADN de Chlamydia o IAE si slo se dispone de esta prueba, colocada con la muestra uretral. Muestra de sangre para serologa de sfilis. Muestra de sangre para pruebas de hepatitis B si la mujer o cualquiera de sus parejas sexuales procede de reas con prevalencia alta B (p. ej., Asia o frica subsahariana), seguida de inmunizacin contra la hepatitis B si la prueba es negativa. Muestra de sangre para pruebas de hepatitis B y C si la mujer o cualquiera de sus parejas sexuales han usado alguna vez drogas intravenosas, seguida de inmunizacin contra la hepatitis B si la prueba es negativa. Muestra de sangre para pruebas de VIH, si la paciente otorga el consentimiento informado. Si se observan vesculas, lceras o fisuras, se debe tomar una muestra de la base de la lesin para cultivo de herpes, que se enviar al laboratorio en medio de transporte para virus.

Sntomas asociados a las infecciones genitales Ninguno

Por desgracia muchas infecciones graves pueden no causar sntomas en las mujeres como sucede en alrededor del 80% de las pacientes con infeccin por clamidias, el 50% con gonorrea, el 65% con enfermedad inflamatoria plvica (EIP), el 30% con

verrugas genitales y el 50% con herpes genital. En tales circunstancias, estas infecciones slo se pueden detectar mediante exploracin y pruebas especficas.

Exudado vaginal
El aumento del exudado vaginal se puede deber a distintos procesos infecciosos y no infecciosos (tabla 18.1). El exudado slo se puede considerar fisiolgico cuando se ha excluido cualquier posibilidad de infeccin mediante las pruebas apropiadas. Las preguntas siguientes ayudan a distinguir entre las diversas causas posibles: Tiene el exudado olor desagradable? Existen prurito o irritacin de la vulva?

Existen otros sntomas, como disuria, hemorragia intermenstrual o poscoital o dolor abdominal?

Tabla 18.1 Causas de exudado vaginal

Tabla 18.2 Causas de disuria

Disuria
La disuria se suele deber a una cistitis bacteriana aguda, uretritis o vulvitis (tabla 18.2). Las preguntas siguientes ayudan a distinguir entre las posibles causas: La disuria es externa (es decir, se produce cuando la orina entra en contacto con la mucosa vulvar)? Existen polaquiuria, nicturia o hematuria?

Existen exudado vaginal, hemorragia poscoital o intermenstrual o dolor abdominal?

Existen prurito o irritacin vulvares?

Ndulos vulvares
Las lesiones elevadas de la vulva pueden estar producidas por infecciones o tratarse de variantes anatmicas. Las verrugas genitales son las causas ms comunes, con mucho, de ndulos vulvares (tabla 18.3). Las preguntas siguientes contribuyen a diferenciar entre las posibles causas: Los ndulos son dolorosos? Cuntos existen? Cunto tiempo hace que los tiene?

Existen otros sntomas, como disuria, hemorragia intermenstrual o poscoital o dolor abdominal?

Tabla 18.3 Causas de ndulos vulvares

Tabla 18.4 lceras vulvares: tipos

lceras vulvares

Las lesiones infecciosas son la causa ms comn de lceras vulvares y el herpes genital es la infeccin principal en el Reino Unido (tabla 18.4). Las preguntas siguientes contribuyen a diferenciar entre las posibles causas: Son las lceras dolorosas? Cuntas existen? Cunto tiempo hace que las tiene?

Existen otros sntomas, como disuria, hemorragia intermenstrual o poscoital o dolor abdominal?

Dolor abdominal inferior

El dolor en la parte inferior del abdomen se puede deber a diferentes procesos (tabla 18.5). Las causas infecciosas son particularmente comunes en las mujeres jvenes (menos de 25 aos) sexualmente activas. Las preguntas siguientes contribuyen a diferenciar entre las posibles causas: Existen exudado vaginal, hemorragia poscoital o intermenstrual o dispareunia profunda? Cul es la FUR, qu anticoncepcin ha estado usando la paciente y existe alguna posibilidad de embarazo? Existen disuria, polaquiuria, nicturia o hematuria? Padece nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento?

Tabla 18.5 Causas de dolor abdominal bajo

Infecciones especficas Chlamydia trachomatis Conceptos bsicos

C. trachomatis es la causa ms frecuente de ETS bacteriana; afecta por lo menos al 3-5% de las mujeres sexualmente activas en el Reino Unido y hasta al 14% de las menores de 20 aos. Puede causar infertilidad, por lo que la infeccin es considerada un problema serio de salud pblica.

 La deteccin selectiva de la infeccin asintomtica por clamidias y su tratamiento reducen la frecuencia de enfermedad inflamatoria plvica.

Sntomas y signos
El crvix constituye la localizacin primaria de la infeccin, pero la uretra se infecta tambin en alrededor del 50% de los casos. Aproximadamente el 80% de las mujeres con infeccin por clamidias permanece asintomtico. Cuando existen sntomas suelen ser inespecficos, como aumento del exudado vaginal y disuria. Se puede producir dolor abdominal bajo y hemorragia intermenstrual cuando la infeccin se extiende ms all del crvix. La exploracin puede revelar una cervicitis mucopurulenta (fig. 18.1) asociada o no a hemorragia por contacto (fig. 18.2), aunque el crvix tambin puede tener un aspecto normal.

Diagnstico
El inmunoanlisis enzimtico (IAE) es el mtodo de diagnstico usado con ms frecuencia en la actualidad. Tiene una sensibilidad baja, de slo el 60-70%, por lo que cuando se usa se debe tener en cuenta que no detectar un nmero significativo de mujeres infectadas.

Fig. 18.1

Cervicitis mucopurulenta.

Puede ser una manifestacin de infeccin por C. trachomatis. El crvix, sin embargo, tambin puede tener un aspecto normal.

Fig. 18.2

Hemorragia por contacto.

Se puede deber a diversas causas, entre ellas la infeccin por C. trachomatis. Las tasas de deteccin pueden aumentar hasta superar el 90% mediante el uso de una prueba de amplificacin del ADN, como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

Tratamiento y control
La infeccin por clamidias no complicada se puede tratar con: doxiciclina, 100 mg dos veces al da durante 1semana, o azitromicina, dosis nica de 1 g. Las mujeres embarazadas y lactantes pueden ser tratadas con: eritromicina, 500 mg dos veces al da durante 14 das. Las pacientes se deben abstener de mantener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan completado el tratamiento. La notificacin de parejas (identificacin de contactos) es parte esencial de las medidas para prevenir la reinfeccin. Todas las pacientes deben ser evaluadas despus del tratamiento para comprobar que han terminado la medicacin, que han cumplido la abstinencia sexual y que sus parejas tambin se han tratado. Si se han cumplido esas

condiciones, no es necesario demostrar la curacin, a menos que se haya utilizado la eritromicina, que proporciona una tasa inferior de curaciones.

Complicaciones
C. trachomatis se puede extender ms all del tracto genital inferior para causar abscesos de las glndulas de Skene y de Bartolino, endometritis, salpingitis y perihepatitis. As pues, puede conducir a dao tubrico, con su consiguiente predisposicin al embarazo tubrico y la infertilidad de este origen. Por lo menos el 8-10% de las pacientes con infeccin por clamidias desarrolla una infeccin ascendente sintomtica, aunque la cifra global es ms alta, ya que algunas mujeres desarrollan infeccin asintomtica del tracto genital superior. En las embarazadas, la infeccin puede causar aborto, parto prematuro, infeccin posparto e infeccin neonatal. Las personas genticamente susceptibles pueden sufrir artritis reactiva (sndrome de Reiter). La infeccin por clamidias aumenta tres o cuatro veces el riesgo de infeccin por VIH. Estudios recientes han relacionado la infeccin por clamidias y el cncer cervical.

Neisseria gonorrhoeae Conceptos bsicos

Las infecciones gonoccicas son menos comunes que las causadas por clamidias, pero durante los ltimos aos ha aumentado el nmero de casos en mujeres de 15 a 19 aos de edad. En los adultos, la infeccin se contagia por contacto sexual.

Sntomas y signos
El crvix es el lugar primario de la infeccin, pero la uretra se infecta tambin en el 70-90% de los casos. Alrededor del 50% de las mujeres con gonorrea no presenta sntomas. Los sntomas ms comunes consisten en aumento del exudado vaginal, disuria y hemorragia poscoital.

 Si la infeccin se ha extendido ms all del crvix puede producir dolor abdominal bajo y hemorragia intermenstrual. La exploracin puede revelar cervicitis purulenta (fig. 18.3) o mucopurulenta y/o hemorragia por contacto, aunque el crvix tambin puede tener un aspecto normal.

Diagnstico
El cultivo de N. gonorrhoeae es el principal mtodo de diagnstico.

Fig. 18.3

Cervicitis purulenta.

El crvix constituye la localizacin primaria de la infeccin en el 90% de los casos de gonorrea y se puede ver un exudado purulento.

Tratamiento y control
La gonorrea no complicada se puede tratar con: ciprofloxacino, dosis oral nica de 500 mg, u ofloxacino, dosis oral nica de 400 mg, o ampicilina, dosis oral nica de 3 g ms 1 g de probenecid (si el antibiograma confirma la susceptibilidad a la penicilina) o ceftriaxona, dosis i.m. nica de 250 mg Las mujeres embarazadas y lactantes pueden ser tratadas con:

 ceftriaxona, dosis i.m. nica de 250 mg, o cefotaxima, dosis i.m. nica de 500 mg, o ampicilina, dosis oral de 3 g ms 1 g de probenecid (si el antibiograma confirma la susceptibilidad a la penicilina). Alrededor del 40% de las pacientes con gonorrea estn infectadas tambin por Chlamydia trachomatis, por lo que se deben hacer pruebas para infeccin por clamidias, y tratarla si existe. Las pacientes se deben abstener de las relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan completado el tratamiento. La notificacin de las parejas (identificacin de contactos) es una parte esencial de las medidas para prevenir la reinfeccin. Todas las pacientes deben ser evaluadas despus del tratamiento, para comprobar que han completado la medicacin, que han mantenido la abstinencia sexual y que las parejas han sido tratadas, y para repetir la toma de muestras con el fin de confirmar la curacin de la infeccin.

Complicaciones
N. gonorrhoeae se puede extender fuera del tracto genital inferior y causar abscesos de las glndulas de Skene y de Bartolino, endometritis, salpingitis y perihepatitis. En consecuencia, puede causar embarazo tubrico e infertilidad de este origen. Alrededor del 10-20% de las mujeres con infeccin gonoccica aguda desarrolla salpingitis. En el embarazo, la gonorrea puede causar aborto, parto prematuro, infeccin posparto e infeccin neonatal. En alguna ocasin se produce septicemia gonoccica, que se puede presentar como un sndrome agudo de artritis/dermatitis (infeccin gonoccica diseminada). La gonorrea aumenta de cuatro a cinco veces el riesgo de infeccin por VIH.

Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) Conceptos bsicos

Se produce EIPcuando las infecciones ascienden desde el crvix o la vagina hasta el tracto genital superior. La

enfermedad causa endometritis, salpingitis, abscesos tuboovricos y peritonitis plvica. Las causas principales son C. trachomatis y N.gonorrhoeae, pero tambin se encuentran con frecuencia Mycoplasma hominis y anaerobios. En algunas mujeres con EIPdemostrada por laparoscopia no se identifica ninguna causa bacteriana. El nmero de casos de EIPpor clamidias comunicados por las clnicas de ETS en el Reino Unido, se duplic entre 1995 y 1999, y la enfermedad fue ms frecuente en mujeres menores de 25 aos. Se desconoce la incidencia verdadera, puesto que alrededor de las dos terceras partes de los casos son asintomticos.

Sntomas y signos
Los sntomas y signos clnicos varan desde inexistentes a muy graves. Es frecuente que los sntomas comiencen en la primera parte del ciclo menstrual. Las mujeres con EIPpor clamidias suelen tener una enfermedad clnicamente ms leve que aqullas con EIPgonoccica. El dolor en la regin inferior del abdomen es el sntoma ms comn, que en algunos casos se asocia a un aumento del exudado vaginal, hemorragia irregular, dispareunia profunda y disuria. El crvix puede mostrar exudado mucopurulento y hemorragia por contacto, indicadores de cervicitis. El signo ms comn es la hipersensibilidad a la movilizacin de los anejos y el crvix durante la exploracin bimanual, aunque tambin pueden existir fiebre y una masa anexial palpable.

Diagnstico
No existen sntomas, signos ni pruebas de laboratorio diagnsticos de EIP. Los indicadores inespecficos de inflamacin pueden estar elevados, como la VSG, el recuento de leucocitos y los reactantes de fase aguda. La laparoscopia, con toma de muestras para microbiologa de los tractos genitales superior e inferior, es considerada el

patrn oro para el diagnstico, pero en la prctica clnica no siempre es posible realizarla. El diagnstico se establece con frecuencia por los datos clnicos (dolor en el abdomen inferior, aumento del exudado vaginal, dolor a la movilizacin del crvix y los anejos en la palpacin bimanual), y el estudio microbiolgico de muestras tomadas slo del tracto genital inferior. Este procedimiento es ms rpido, menos caro y no invasivo, a diferencia de la laparoscopia, pero tambin resulta menos exacto, con una especificidad de slo el 65-70%. Los sntomas y los signos clnicos no predicen con exactitud la extensin de la enfermedad tubrica hallada en la laparoscopia. Se debe realizar una prueba de embarazo a todas las mujeres sospechosas de EIP, para excluir la rara posibilidad de un embarazo ectpico.

Tratamiento y control
En los casos de duda diagnstica, sntomas o signos intensos o falta de respuesta al tratamiento oral, es necesario el ingreso hospitalario. Un diagnstico y tratamiento rpidos reducen el riesgo de dao tubrico, por lo que se debe iniciar un tratamiento emprico sin esperar a los resultados de las pruebas microbiolgicas. El rgimen antibitico debe cubrir las principales causas bacterianas y tener en cuenta los patrones locales de sensibilidad. Para las mujeres con enfermedad clnica grave se recomienda el tratamiento intravenoso durante los primeros das. Pautas recomendadas: cefoxitina, 2 g i.v. tres veces al da, ms doxiciclina, 100 mg i.v. o v.o dos veces al da, ms metronidazol, 400 mg i.v. o v.o. dos veces al da durante 14 das, u ofloxacino, 400 mg i.v. o v.o. dos veces al da, ms metronidazol, 400 mg i.v. o v.o. durante 14 das, o ceftriaxona, dosis nica i.m. de 250 mg, o cefoxitina, dosis nica i.m. de 2 g con dosis oral nica de 1 g de probenecid, ms doxiciclina, 100 mgi.v. o v.o. dos veces al da, ms metronidazol, 400 mg i.v. o v.o. dos veces al da durante 14 das.

Se debe administrar analgesia apropiada.

Las pacientes se abstendrn de mantener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan completado el tratamiento. La notificacin de las parejas (identificacin de contactos) es un componente esencial de las medidas de control para prevenir la reinfeccin. Las mujeres con manifestaciones clnicas moderadas o graves deben ser reevaluadas a los 23 das, para confirmar que estn mejorando. La falta de respuesta al tratamiento necesita ms investigacin, tratamiento intravenoso y/o intervencin quirrgica. Todas las pacientes deben ser evaluadas despus del tratamiento para confirmar su respuesta clnica, y comprobar si han terminado la medicacin, si han cumplido la abstinencia sexual y si sus parejas han sido tratadas. Se recomienda repetir las pruebas microbiolgicas inicialmente positivas.

Complicaciones
Las complicaciones principales de la EIPse deben a dao tubrico. Se produce infertilidad tubrica en el 10-12% de las mujeres despus de un episodio de EIP, en el 20-30% tras dos episodios y en el 50-60% despus de tres o ms episodios. Una mayor gravedad de la infeccin tambin aumenta el riesgo de infertilidad tubrica. El riesgo de embarazo ectpico aumenta entre seis y diez veces, y las tasas ms altas se registran en mujeres que han sufrido varios episodios y en aqullas con EIPms grave. En el 18% de las mujeres afectadas se produce dolor abdominal o plvico durante ms de 6 meses. La gravedad guarda relacin con el nmero de episodios de EIPy con la extensin de las adherencias plvicas. Las mujeres con antecedentes de EIP tienen una probabilidad de necesitar ingreso en el hospital e histerectoma de cinco a diez veces mayor. Alrededor de la tercera parte de las mujeres sufre infecciones repetidas. Esos cuadros se pueden deber a recidiva de la infeccin por tratamiento inadecuado, areinfeccin por falta de tratamiento del compaero sexual, a dao tubrico postinfeccioso o a la adquisicin de ms ETS. En el 5-15% de las mujeres con salpingitis, la infeccin se extiende desde la pelvis hasta la cpsula del hgado para causar perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Vaginosis bacteriana (VB) Conceptos bsicos

La VB se produce por proliferacin de bacterias anaerobias, micoplasmas genitales y Gardnerella vaginalis, los cuales se pueden encontrar en pequeo nmero en la vagina. No es necesario tratar a las parejas sexuales porque no se adquiere mediante transmisin sexual. Representa la causa ms comn de flujo vaginal en las mujeres de edad frtil. Se encuentra en el 9% de las mujeres atendidas en el contexto de la medicina general, en el 15% de las embarazadas y en el 20-25% de las pacientes que abortan.

Sntomas y signos
Alrededor del 50% de las mujeres con VB permanecen asintomticas. Cuando existen sntomas, los principales son el aumento del exudado vaginal y su olor a pescado. El olor suele ser ms intenso despus del coito y durante la menstruacin.

Fig. 18.4

Vaginosis bacteriana.

La VB se debe a proliferacin de bacterias anaerobias, micoplasmas genitales y Gardnerella vaginalis. El exudado

es blanco lechoso, adherente a las paredes vaginales y a veces espumoso. En la exploracin, el exudado es de aspecto blanco lechoso, a veces espumoso, y se adhiere a las paredes vaginales (fig. 18.4). No existe inflamacin de la vulva ni de la vagina.

Diagnstico
El diagnstico clnico de VB se puede establecer con los criterios de Amsel. Deben existir al menos tres de los datos siguientes: exudado homogneo fluido tpico a la exploracin; pH vaginal superior a 4,5; olor amnico despus de aadir hidrxido potsico al 10% al exudado vaginal; clulas clave en el estudio microscpico (por lo menos un 20% de todas las clulas epiteliales). Se trata de clulas epiteliales cubiertas por bacterias, que proporcionan una clave del diagnstico. La regla, el semen y la infeccin por T. vaginalis tambin pueden elevar el pH y producir positividad de la prueba de aminas. La extensin vaginal teida con la tcnica de Gram ofrece buenas sensibilidad y especificidad para el diagnstico de VB. El cultivo de las secreciones vaginales carece de valor en el diagnstico de VB. Entre el 30 y el 50% de las mujeres estn colonizadas por G. vaginalis, anaerobios y micoplasmas, como parte de su flora vaginal normal.

Tratamiento y control
Se recomienda tratar a todas las mujeres con sntomas, as como a las sometidas a ciruga ginecolgica (incluyendo aborto) y a las embarazadas con antecedentes de parto prematuro. Los tratamientos recomendados son: metronidazol, 400 mg v.o. dos veces al da durante 57 das metronidazol, dosis oral nica de 2 g metronidazol, gel vaginal al 0,75%, 5 g diarios durante 5 das clindamicina, crema vaginal al 2%, 5 g diarios durante 7 das.

Complicaciones

 La VB aumenta la frecuencia de celulitis del manguito vaginal despus de la histerectoma, de endometritis posparto tras la cesrea y de enfermedad inflamatoria plvica (EIP) despus del aborto quirrgico. Durante el embarazo puede aumentar el riesgo de aborto tardo y parto prematuro. Aumenta en dos o tres veces el riesgo de adquirir la infeccin por VIH.

Infecciones candidisicas Conceptos bsicos

El 75% de las mujeres sufre por lo menos un episodio de candidiasis sintomtica a lo largo de la vida. Alrededor del 20% de las mujeres asintomticas tiene colonizacin vaginal por Candida. Las tasas de colonizacin aumentan (30-40%) durante el embarazo y en la diabetes no controlada. Los factores predisponentes asociados a la candidiasis sintomtica son embarazo, diabetes, inmunosupresin, tratamiento antimicrobiano e irritacin/traumatismo de la vulva. La candidiasis no se adquiere por transmisin sexual, por lo que no es necesario el tratamiento de las parejas sexuales.

Sntomas y signos
El sntoma ms comn es el prurito vulvar, que aparece en casi todas las mujeres sintomticas. Tambin se pueden encontrar exudado vaginal blanco y espeso, ardor vulvar, disuria externa y dispareunia superficial. La exploracin puede revelar eritema, fisuras y edema de la vulva. Se pueden encontrar placas blanquecinas tpicas sobre las paredes vaginales (fig.18.5), pero el exudado puede ser mnimo.

Diagnstico
El cultivo representa el mtodo de diagnstico ms sensible.

Tratamiento y control
Se dispone de varios frmacos antimicticos eficaces, intravaginales y orales:

Tratamientos tpicos: supositorios vaginales de clotrimazol durante 1, 3 o 6 noches supositorios vaginales de econazol durante 1 o 3 noches supositorios vaginales de miconazol durante 1 o 14 noches.

Tratamientos orales (no se deben usar en el embarazo): fluconazol, dosis nica de 150 mg itraconazol, 200 mg dos veces al da, durante 1 da.

Fig. 18.5 Infeccin por Candida.

Aunque la candidiasis se puede presentar con estas tpicas placas blancas, el exudado es a veces mnimo.

Complicaciones
No se conocen complicaciones a largo plazo de las infecciones por Candida.

Trichomonas vaginalis (TV) Conceptos bsicos

La infeccin por TV es relativamente rara en el Reino Unido, pero en otras partes del mundo, como por ejemplo en frica y Asia, sigue siendo una causa importante de exudado vaginal.

 Se transmite por contacto sexual y slo infecta el tracto urogenital.

Sntomas y signos
La infeccin puede ser asintomtica en el 10-50% de las mujeres. El sntoma ms comn es el exudado vaginal con mal olor. Tambin pueden existir prurito vulvar, disuria externa y dispareunia. La exploracin puede revelar eritema y escoriacin de la vulva, y quizs se vea exudado vulvar purulento. La mucosa vaginal aparece frecuentemente inflamada, con exudado amarillento o grisceo.

Diagnstico
El cultivo es el mtodo de diagnstico ms sensible.

Tratamiento y control
Se recomienda el tratamiento con: Metronidazol, dosis oral nica de 2 g.

El 30% de las mujeres con TV sufre tambin infeccin por gonococos y/o clamidias, por lo que es conveniente hacer pruebas para otras ETS. Las pacientes se deben abstener de relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan completado el tratamiento. La notificacin de las parejas (identificacin de los contactos) es una parte esencial de las medidas para prevenir la reinfeccin.

Complicaciones
La infeccin por TV durante el embarazo se asocia a peso bajo al nacer y parto prematuro. La TV aumenta el riesgo de infeccin por VIH.

Verrugas genitales Conceptos bsicos

Las verrugas genitales son tumores epiteliales benignos indoloros, causados por los virus del papiloma humanos (VPH) tipos 6 y 11.

 Las lesiones son muy contagiosas: las dos terceras partes de las parejas sexuales desarrollan verrugas. El perodo de incubacin es largo, de tres meses de media, pero se puede prolongar durante aos.

Fig. 18.6 Ppulas de color carne, caractersticas de las verrugas.

Pueden ser nicas, pero en general son mltiples y se pueden extender por los labios, el perin y el rea perianal. Estas verrugas representan la ETS viral ms comn en el Reino Unido. Un estudio del tipo de cohorte realizado en mujeres de EE.UU. demostr una incidencia del 0,8% anual.

Sntomas y signos
Las verrugas genitales son indoloras, por lo que las mujeres afectadas pueden permanecer asintomticas. De existir algn sntoma, lo usual es que la mujer haya notado los ndulos vulvares. En la exploracin, las ppulas de color carne se pueden ver alrededor de la abertura del introito. Sepueden extender por los labios, el perin y el rea perianal. Aveces son nicas, pero generalmente son mltiples (fig. 18.6). En las membranas mucosas, las ppulas suelen ser blandas y en forma de coliflor (condilomas acuminados). En las superficies secas son ms duras y queratinizadas.

Diagnstico
El diagnstico se establece por el aspecto clnico. Las lesiones atpicas se deben biopsiar, sobre todo en mujeres mayores, puesto que las lesiones premalignas y malignas pueden tener un aspecto similar.

Tratamiento y control
No existe tratamiento adecuado a todas las verrugas. Las verrugas blandas mltiples (condilomas acuminados) se pueden tratar con solucin o crema de podofilotoxina. Este frmaco tiene un efecto citotxico y por tanto est contraindicado durante el embarazo. Las verrugas poco numerosas o queratinizadas se tratan mejor mediante intervenciones de extirpacin, como por ejemplo con crioterapia, cido tricloroactico, legrado o electrocauterio, todos ellos mtodos que se pueden usar durante el embarazo. La crema de imiquimod estimula la inmunidad local mediada por clulas, lo que conduce a la eliminacin de las verrugas. Se puede usar tanto para las verrugas blandas como para las queratinizadas, pero no se debe emplear durante el embarazo. Con cualquiera de los tratamientos las tasas de recada pueden llegar al 25% a causa de la infeccin viral subclnica residual. Es frecuente que las mujeres con verrugas genitales tengan ETS ms graves, como por ejemplo las producidas por clamidias, y por tanto es conveniente hacerles pruebas para otras ETS. Es recomendable explorar a las parejas sexuales en busca de verrugas genitales y, por tanto, es conveniente hacerles pruebas para otras ETS. Existen pruebas de que el empleo de preservativos reduce la extensin de los VPH, por lo que es aconsejable su uso hasta que las verrugas hayan desaparecido.

Complicaciones
Los VPH 6 y 11 rara vez producen complicaciones. Es posible la transmisin vertical, pero resulta rara.

 Los VPH 6 y 11 no estn relacionados con el cncer cervical. La morbilidad principal de las verrugas genitales es de tipo psicolgico y se debe al mucho tiempo que pueden tardar en desaparecer.

Herpes genital Conceptos bsicos

El herpes genital puede estar causado por el virus herpes simple (VHS) de tipos 1 o 2. El nmero de casos se ha multiplicado por seis entre 1972 y 1994 en el Reino Unido. Se encuentran anticuerpos contra VHS-2 en el 7,6% de los donantes de sangre, pero menos del 50% tiene historia clnica de herpes, lo que sugiere que muchas personas experimentan infeccin subclnica. Estn aumentando los casos debidos al VHS tipo 1, sobre todo entre las mujeres jvenes. Inicialmente se produce una erupcin vesiculosa/ulcerosa aguda, con frecuencia seguida por lesiones recurrentes. El VHS asciende por los nervios sensoriales perifricos hasta el ganglio radicular dorsal, donde establece una infeccin latente. Esta infeccin se puede reactivar y dar lugar a lesiones recurrentes. La reactivacin no siempre es apreciable y puede provocar una siembra viral asintomtica subclnica. Sin embargo, todos los episodios de reactivacin son en potencia contagiosos.

Sntomas y signos Infeccin primaria

Se trata de la primera exposicin al VHS-1 o 2, que puede causar irritacin vulvar y disuria externa, aunque tambin puede ser asintomtica. Puesto que los sntomas tienen carcter inespecfico, es posible establecer un diagnstico errneo de infeccin del tracto urinario o de candidiasis.

Fig. 18.7 Herpes primario.

Existen mltiples lceras superficiales dolorosas. La exploracin descubre mltiples lceras superficiales dolorosas (fig. 18.7) y tambin suelen encontrarse adenopatas inguinales dolorosas.

Primer episodio de herpes genital no primario

Esta forma de herpes aparece en personas con infeccin orolabial previa por VHS-1, que ms adelante contraen una infeccin genital por VHS-2. La infeccin previa les proporciona cierta proteccin cruzada, lo que origina una enfermedad ms leve que en la infeccin primaria. As pues, las infecciones no primarias son asintomticas con ms frecuencia que las primarias.

Herpes recurrente
Estos episodios pueden ser asintomticos (siembra subclnica). Si existen sntomas, suelen ser ms leves que en las infecciones primarias, y pueden estar precedidos por prdromos de hormigueo, prurito o dolor en la zona. La exploracin suele mostrar slo unas pocas lceras, limitadas a una zona pequea. El 90% de las personas con infeccin por VHS-2 y el 60% de aqullas con infeccin por VHS-1 sufren recadas dentro del primer ao. El nmero medio de recadas es de dos por ao, pero algunos pacientes las experimentan con ms frecuencia. Los estudios a largo plazo demuestran que las recadas sintomticas disminuyen gradualmente con el paso del tiempo.

Diagnstico

Los cultivos del virus del herpes simple constituyen el principal mtodo de diagnstico de esta enfermedad.

Tratamiento y control Primer episodio de herpes genital primario

Los frmacos antivirales reducen la gravedad y la duracin de los sntomas. Sin embargo, no evitan la latencia, por lo que no tienen efecto sobre las recidivas futuras. Pautas recomendadas: aciclovir, 200 mg cinco veces al da durante 5 das famciclovir, 250 mg tres veces al da durante 5 das valaciclovir, 500 mg dos veces al da durante 5 das el aciclovir se puede usar durante el embarazo y la lactancia. Se recomiendan analgesia y baos con solucin salina. Adems se puede aconsejar a las pacientes que orinen en una bao de agua templada, para aliviar la disuria externa. Se deben realizar pruebas para otras ETS, pero se puede esperar hasta que hayan cicatrizado las lceras vulvares, cuando la insercin de un espculo vaginal produzca menos molestias. Se debe explicar a la paciente la historia natural de la infeccin por VHS, incluyendo las recidivas, la siembra viral subclnica, la posibilidad de transmisin sexual y los tratamientos disponibles.

Herpes genital de repeticin

Los recadas son autolimitadas y muchas veces se pueden controlar con tratamiento de soporte. Cuando las recadas son poco frecuentes pero intensas, el tratamiento antiviral episdico, iniciado pronto, reducir la duracin y la gravedad de una crisis, pero no disminuir el nmero de recadas. La paciente debe iniciar el ciclo de tratamiento en su domicilio tan pronto como note la recada. Para los tratamientos cclicos se emplean: aciclovir, 200 mg cinco veces al da durante 5 das

 famciclovir, 125 mg dos veces al da durante 5 das valaciclovir, 500 mg dos veces al da durante 5 das. El tratamiento supresor se puede usar para reducir las recadas frecuentes, por ejemplo, cuando existen ms de seis al ao. Para el tratamiento supresor se utilizan: aciclovir, 400 mg dos veces al da famciclovir, 250 mg dos veces al da valaciclovir, 500 mg una vez al da. Este tratamiento se suele prescribir durante 612 meses y disminuye el nmero de recidivas en alrededor del 20% de las pacientes. El ciclo se puede reiniciar si persisten las recadas frecuentes. Es aconsejable que las pacientes eviten el contacto sexual durante los sntomas prodrmicos y la recada, fases en las que es ms alto el riesgo de transmisin. Se les debe explicar que existe un riesgo bajo de transmisin, incluso cuando no se aprecia una reada evidente, debido a la siembra viral subclnica. El empleo de preservativos puede reducir ese riesgo.

Complicaciones
Las mujeres que sufren herpes genital primario durante el embarazo, en particular durante el tercer trimestre, pueden transmitir la infeccin al hijo en el momento del parto. El riesgo de transmisin perinatal es bajo en los casos de herpes de repeticin. El herpes genital multiplica el riesgo de adquisicin y transmisin del VIH por dos o tres veces. Muchas personas con infeccin repetida por VHS desarrollan problemas psicolgicos y temor al rechazo por sus parejas sexuales. La infeccin primaria cursa en ocasiones con meningitis asptica y neuropata autonmica, que incluso puede conducir a retencin urinaria. En raras ocasiones la infeccin se puede diseminar y causar un cuadro que ponga en peligro la vida del paciente. Esa forma clnica es ms probable en pacientes inmunodeprimidos y embarazadas.

Sfilis Conceptos bsicos

Hasta aproximadamente la mitad de la dcada de 1990, los casos de sfilis eran tan raros en las mujeres en el Reino Unido, que se estaba poniendo en duda la utilidad de su deteccin selectiva antenatal. Alo largo de esta dcada se produjeron varias epidemias de sfilis y algunos casos femeninos slo se detectaron durante la deteccin selectiva antenatal. La sfilis est causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La enfermedad se transmite por va sexual en adultos.

Sntomas y signos
La sfilis puede cursar sin sntomas e identificarse mediante serologa de deteccin selectiva, por ejemplo en las pruebas antenatales. La infeccin sifiltica sintomtica pasa por varias fases.

Sfilis primaria. Alrededor de 3 semanas despus de la exposicin aparece un chancro. Suele ser una lcera indolora, con bordes indurados y enrollados, que habitualmente pasa desapercibida en las mujeres y cicatriza espontneamente, incluso sin tratamiento. La serologa para la sfilis puede ser todava negativa en esta fase de la infeccin. Sfilis secundaria. Al cabo de varias semanas aparece una enfermedad generalizada, con fiebre, afectacin del estado general y exantemas cutneos y mucosos, que se extienden por el tronco, los miembros, las palmas de las manos y las plantas de los pies. En la vulva aparecen ppulas hmedas similares a verrugas (condilomas planos). Incluso en ausencia de tratamiento, esos sntomas y signos se resuelven al cabo de 312 semanas. La serologa para la sfilis es fuertemente positiva en esta fase de la infeccin. Sfilis tarda. Hasta el 40% de los pacientes no tratados desarrolla sfilis tarda sintomtica con neurosfilis, sfilis cardiovascular o formacin de gomas.

Diagnstico
La sfilis se puede diagnosticar mediante pruebas serolgicas.

 Como prueba inicial generalmente se emplea un inmunoanlisis enzimtico (IAE). Si la prueba es positiva, se deben utilizar la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) o la prueba de reagina plasmtica rpida (RPR), as como la prueba de hemaglutinacin para Treponema pallidum (RPHA) y la prueba de absorcin de anticuerpos antitreponmicos fluorescentes (FTA-abs).

Tratamiento y control
El tratamiento de todas las fases de la sfilis requiere ciclos prolongados de antibiticos y seguimiento a largo plazo. La sfilis debe ser tratada en una clnica genitourinaria especializada.

Complicaciones
Si no se sigue el tratamiento adecuado, se pueden producir complicaciones de la sfilis tarda. Durante el embarazo, la sfilis puede producir aborto y parto de feto muerto, y adems puede ser transmitida al lactante en forma de sfilis congnita.

Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana Conceptos bsicos

El VIH puede ser transmitido mediante contacto con lquidos corporales (durante la relacin sexual o a travs de agujas o transfusin de sangre) y por transmisin vertical de la madre al hijo. En el ao 2000 se estim que 33.500 personas padecan VIH en el Reino Unido, el 30% de las cuales no saba que estaban infectadas. Actualmente en el Reino Unido la prueba antenatal para infeccin por VIH se hace sistemticamente. Sin tratamiento antirretroviral se produce una reduccin gradual de la funcin inmunitaria mediada por clulas, con la consiguiente susceptibilidad a las infecciones oportunistas (cuando el recuento de clulas CD4 cae por debajo de 200 109/l), despus de un perodo medio de 10 aos, hasta que la enfermedad acaba conduciendo a la muerte.

 El tratamiento antirretroviral con tres o ms frmacos ha mejorado de forma drstica la morbilidad y la mortalidad por VIH.

Sntomas y signos
La mayora de las personas infectadas por el VIH no presentan sntomas durante los primeros aos de la infeccin. Puede existir una enfermedad sistmica leve, con fiebre, afectacin del estado general y exantema en el momento de la seroconversin, 612 semanas despus del contagio. Rara vez se encuentra relacin entre este cuadro y VIH. Cuando comienza a deteriorarse la funcin inmunitaria pueden aparecer infecciones como la candidiasis oral y el herpes zster. Las mujeres infectadas por VIH sufren con ms frecuencia episodios de candidiasis vaginal y recidivas del VHS. Las infecciones oportunistas y las neoplasias malignas relacionadas con VIH se pueden presentar de muchas formas diferentes.

Diagnstico
El diagnstico se basa en las pruebas serolgicas para determinar la presencia de anticuerpos contra VIH. La paciente debe saber que se le va a hacer una prueba para VIH y dar su consentimiento informado para ello.

Tratamiento y control
Se debe medir el nmero de clulas CD4 (que refleja la funcin inmunitaria mediada por clulas) y la carga de VIH (que refleja el nivel de replicacin del virus) cada 3 meses aproximadamente. Mientras la funcin inmunitaria se mantenga normal, no es necesario ningn tratamiento. El tratamiento antirretroviral con tres o ms frmacos se debe iniciar cuando el recuento de clulas CD4 haya cado hasta encontrarse entre 250 y 350 109/l. Si el nmero de clulas CD4 es inferior a 200 109/l, se administrar profilaxis contra la neumona por Pneumocystis carinii.

Fig. 18.8 Manifestaciones sistmicas de las infecciones de transmisin sexual.

Complicaciones
En ausencia de tratamiento se produce un dao progresivo de la inmunidad mediada por clulas, con susceptibilidad a las infecciones oportunistas, hasta que la enfermedad acaba conduciendo a la muerte. En caso de embarazo, el tratamiento de la madre con tres frmacos antirretrovirales, el parto por cesrea y evitar la lactancia pueden reducir la transmisin vertical, cuyas tasas son ahora slo del 1-2%.

Manifestaciones sistmicas de las infecciones de transmisin sexual

Las ETS no siempre se presentan con signos o sntomas genitales. Muchas de ellas pueden causar infecciones sistmicas, que producen signos y sntomas en otros lugares del cuerpo, como casi siempre sucede con VIH. Los detalles de las infecciones oportunistas y las neoplasias relacionadas con el VIH no ataen al mbito de este captulo, pero la figura 18.8 resume los cuadros precoces ms comunes.

Puntos fundamentales
Frecuentemente las infecciones de transmisin sexual son asintomticas en las mujeres y cuando existen signos o sntomas, normalmente son inespecficos. Son frecuentes las tasas altas de ETS en aquellas mujeres sexualmente activas menores de 20 aos. Es frecuente que coexistan varias infecciones de transmisin sexual; as pues, cuando se diagnostica una de ellas se deben buscar otras. El control de las ETS, en particular la infeccin por clamidias, la gonorrea y la EIP, supone tambin el tratamiento de las parejas sexuales y aconsejar abstinencia de las relaciones sexuales hasta que la paciente y sus parejas hayan completado el tratamiento, como forma de prevenir la reinfeccin.

19

Menorragia y dismenorrea

Aunque los perodos menstruales excesivos (menorragia) y los dolorosos (dismenorrea) coinciden con frecuencia, los consideraremos por separado con objeto de ser ms claros.

Menorragia
La prdida sangunea menstrual media de las mujeres europeas sanas es de aproximadamente 40 ml, de los que el 70% se pierde durante las primeras 48 horas. Desde el punto de vista subjetivo, la menorragia se define como una excesiva hemorragia menstrual cclica, repetida a lo largo de varios ciclos consecutivos. La menorragia objetiva, que padecen alrededor del 10% de las mujeres, se define como una prdida de sangre menstrual superior a 80ml mensuales. El 60% de esas mujeres desarrolla anemia. La menorragia es la causa ms comn de anemia ferropnica en las mujeres del mundo desarrollado.

No puede sorprendernos que los problemas menstruales estn aumentando su frecuencia, puesto que las mujeres experimentan ms perodos a lo largo de la vida que sus predecesoras de hace 100 aos (aproximadamente 400 perodos, frente a 40), debido a que las mujeres actuales tienen menos hijos y los cran menos al pecho. Por tanto, la menorragia representa un problema significativo y constituye una de las razones principales por la que las mujeres solicitan atencin mdica en el Reino Unido. Sin embargo, slo el 50% de las mujeres que se quejan de una hemorragia excesiva, sufren realmente una menorragia objetiva. El tratamiento mdico y quirrgico de los problemas menstruales supone una carga significativa para los servicios sanitarios. La menorragia con frecuencia da lugar a la histerectoma (1 de cada 5 mujeres del Reino Unido es sometida a esa intervencin antes de los 55 aos, a pesar de que en la mitad de los casos el tero es histolgicamente normal). Aunque se realiza con frecuencia, la histerectoma es una intervencin quirrgica mayor y sus indicaciones se deben sopesar frente al riesgo de mortalidad y morbilidad.

Causas de menorragia
Las causas se resumen en la tabla 19.1.

Tabla 19.1

Causas principales de menorragia

Patologa uterina
La menorragia puede guardar relacin con lesiones del tero, tanto benignas (p. ej., leiomiomas, plipos endometriales, adenomiosis, infeccin plvica) como, aunque ms rara vez, malignas (p. ej., cncer de endometrio). Ms de la mitad de las mujeres con prdida sangunea menstrual superior a 200 ml tienen miomas. Los plipos endometriales son crecimientos localizados benignos comunes del endometrio. Consisten en un eje de tejido fibroso central cubierto por epitelio cilndrico, y se cree que constituyen el resultado de la alteracin de los ciclos de apoptosis y crecimiento del endometrio. Aunque su relacin con la menorragia no est clara, se considera probable que los

plipos endometriales intrauterinos aumenten la frecuencia de hemorragia excesiva (fig. 19.1). Sin embargo, es improbable que los pequeos plipos endocervicales detectados con motivo de la toma de muestras cervicales causen el mismo efecto. La transformacin maligna no es frecuente. Los fibromas uterinos (o leiomiomas) son tumores benignos del miometrio, que estn formados por espirales bien delimitadas de clulas de msculo liso mezcladas con colgeno. Pueden ser nicos o mltiples y varan mucho de tamao, desde crecimientos microscpicos hasta tumores que alcanzan los 40 kg de peso (fig. 19.2). Se encuentran leiomiomas en aproximadamente el 20% de las mujeres de edad frtil y resultan ms habituales en las mujeres de origen afrocaribeo. Muchos son asintomticos y cuando existen sntomas suelen guardar relacin con el tamao y la localizacin de las neoformaciones. Los submucosos se proyectan hacia la cavidad uterina, los intramurales estn contenidos dentro de la pared del tero y los subserosos sobresalen hacia el exterior desde la superficie del rgano. Los miomas cervicales se originan en el crvix (fig. 19.3). Los sntomas de presentacin ms frecuentes son disfuncin menstrual, infertilidad, aborto, dispareunia o molestias plvicas. No est claro el mecanismo por el que los miomas tienen un efecto adverso sobre la reproduccin, pero pudiera guardar relacin con la distorsin de la cavidad uterina, que afecta a la implantacin, o con una alteracin del flujo sanguneo del tero. Los miomas tambin pueden causar sntomas por la presin sobre los rganos vecinos, como polaquiuria a consecuencia de la presin sobre la vejiga, o incluso hidronefrosis por compresin ureteral. El crecimiento de los miomas est influenciado por los esteroides sexuales, en particular por los estrgenos; por tanto, tienden a crecer durante el embarazo y a retraerse despus de la menopausia. De modo ocasional durante la gestacin, la necrosis de un leiomioma (degeneracin roja) causa dolor abdominal agudo. Se considera que la frecuencia de degeneracin maligna (leiomiosarcoma) es extremadamente baja (0,1%).

Fig. 19.1 Vista histeroscpica de un plipo intrauterino.

(Por cortesa de Karl Storz Endoscopy [UK] Ltd.)

Fig. 19.2 Espcimen anatomopatolgico que muestra mltiples leiomiomas uterinos.

Fig. 19.3 Posibles localizaciones de los leiomiomas en el tero.

Hemorragia uterina disfuncional (HUD)

La menorragia se atribuye a HUD en ausencia de patologa plvica reconocible, complicaciones del embarazo y enfermedad sistmica. Por tanto, se trata de un diagnstico de exclusin. Algunos clnicos clasifican la HUD en anovulatoria u ovulatoria, aunque la distincin no es importante y las dos tienen el mismo tratamiento. El trmino HUD ovulatoria se puede usar para designar la hemorragia excesiva ovulatoria o idioptica, mientras que HUD anovulatoria designa la hemorragia excesiva asociada a ciclos anovulatorios. Durante un ciclo ovulatorio normal, la hemorragia se produce en respuesta a la cada de la progesterona. En ausencia de progesterona, los estrgenos actan sin oposicin sobre el endometrio e inducen su proliferacin incontrolada. Acaban por provocar hemorragia cuando el grosor del endometrio no puede ser mantenido por las concentraciones continuadas de estrgenos. Esta hemorragia anovulatoria es clsicamente irregular e indolora, mientras que la hemorragia ovulatoria es regular y se asocia a retortijones dolorosos. Cabe la posibilidad de que una falta de factores especficos, quiz las prostaglandinas (que normalmente son sintetizadas en respuesta a la progesterona), sea responsable de la naturaleza indolora de la hemorragia anovulatoria. De modo habitual, la HUD anovulatoria ocurre hacia los extremos de la vida frtil (menarquia y menopausia). La definicin de HUD se refiere a la hemorragia excesiva, tanto ovulatoria como anovulatoria.

Trastornos mdicos y defectos de la coagulacin

Muy rara vez la menorragia se asocia a problemas mdicos, como enfermedad tiroidea (tanto hipo como hipertiroidismo), enfermedad heptica o enfermedad renal (aunque la mayora de las mujeres con insuficiencia renal terminal experimentan amenorrea). Ciertas anomalas de la coagulacin (p. ej., enfermedad de von Willebrand) y los defectos de las plaquetas (p.ej., trombopenia) se asocian a un riesgo aumentado de menorragia. Tambin parece existir una asociacin ocasional entre menorragia y tratamiento con heparina o warfarina.

Evaluacin de la menorragia Anamnesis

Se ha demostrado que el nmero de compresas sanitarias usadas, la duracin de la hemorragia o la emisin de cogulos guardan escasa o nula relacin con la prdida real de sangre durante la menstruacin. Sin embargo, las quejas de manchar los vestidos o tener que usar proteccin sanitaria doble (compresa y tampn) para evitar la fuga de sangre a las prendas de vestir, indican una prdida menstrual intensa. De modo similar, la intensidad de la hemorragia se puede evaluar por el impacto que tiene sobre la calidad de vida de la mujer. Por tanto, es importante interrogar sobre el grado de invalidez experimentado, como la prdida de jornadas laborales o la necesidad de quedarse en casa durante el perodo, por temor a manchar las prendas de vestir en pblico. Tambin se debe interrogar sobre posibles sntomas sugestivos de anemia. Una historia de hemorragia irregular, la dispareunia, el dolor plvico y la hemorragia poscoitalo intermenstrual, deben plantear la sospecha de una patologa subyacente. Una historia que sugiera enfermedad sistmica, como los trastornos tiroideos o las anomalas de la coagulacin, indican que es necesario investigar ms. Tambin se debe interrogar sobre factores de riesgo de cncer endometrial, como uso de estrgenos sin oposicin, tratamiento con tamoxifeno, sndromes de poliquistosis ovrica y antecedentes familiares de cncer endometrial o de colon. Tambin es importante aclarar si la paciente tiene antecedentes de tromboembolismo, puesto que muchos frmacos para la menorragia son hormonas y pueden estar contraindicadas en esos casos.

Exploracin

La paciente debe ser explorada en busca de signos sugestivos de anemia, realizando una exploracin abdominal, bimanual y con espculo. Un tero agrandado, voluminoso, sugiere leiomiomas, y la hipersensibilidad indica endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica o adenomiosis.

Pruebas complementarias
Hemograma completo Procede realizarlo para excluir anemia y ofrecer suplementos de hierro si se consideran necesarios. Las pruebas de funcin tiroidea y los estudios de coagulacin slo estn justificados si la historia lo sugiere. No son necesarias otras pruebas endocrinolgicas. Ecografa Se debe hacer una ecografa plvica si la anamnesis o la exploracin sugieren patologa uterina estructural, o si la obesidad impide una evaluacin clnica del tero. Se pueden determinar la localizacin y el tamao de las anomalas, como los leiomiomas, al tiempo que se exploran los ovarios (fig. 19.4). Evaluacin endometrial Es necesario hacer una en todas las mujeres mayores de 40 aos y en las ms jvenes con menorragia persistente, hemorragia irregular o factores de riesgo de cncer endometrial. Con ese fin se pueden emplear la biopsia de endometrio o la histeroscopia, que se pueden hacer en rgimen ambulatorio o de ingreso (fig. 19.5 y pg. 267). Citologa cervicovaginal Se tomar una si hace tiempo que no se ha hecho ninguna o si el aspecto del crvix es clnicamente sospechoso.

Tratamiento de las causas de menorragia Patologa uterina focal

Los plipos intrauterinos benignos pueden ser extirpados bajo anestesia general, mediante polipectoma, o usando tcnicas histeroscpicas, como el lser o la reseccin. Si se detectan lesiones malignas, se administrar el tratamiento apropiado. Los leiomiomas pueden requerir intervenciones mdicas o quirrgicas.

Fig. 19.4

Leiomiomas uterinos.

a) Leiomioma intramural grande. b) Dos leiomiomas submucosos que se proyectan hacia la cavidad del tero, en la que se aprecia una pequea cantidad de lquido (ecografa con infusin de solucin salina).

Fig. 19.5 Dos tipos de dispositivos para obtencin de muestras endometriales.

Tratamiento mdico
Por desgracia, los sntomas causados por los leiomiomas responden poco a los frmacos, como los usados para la HUD (v. ms abajo). Como su crecimiento depende de las hormonas, se pueden emplear los anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) (que inducen hipoestrogenismo)para provocar su retraccin. Los anlogos de la GnRH son derivados de la GnRH natural, pero las sustituciones de pptidos proporcionan a los agonistas mayor potencia y una actividad ms larga. La inyeccin depot del anlogo de la GnRH, sin embargo, conduce a regulacin a la baja de la hipfisis con hipoestrogenismo, ya que el nivel constante de GnRH enmascara los niveles pulstiles naturales. Los leiomiomas se retraen aproximadamente un 50% en 3 meses de tratamiento, pero vuelven a crecer al terminarlo. Durante el tratamiento, el hipoestrogenismo puede producir sofocos y tambin prdida sea. Dada la preocupacin ante la posibilidad de osteoporosis, el uso de anlogos de la GnRH se limita a corto plazo (<6 meses). Los perodos de tratamiento ms largos requieren tratamiento hormonal sustitutivo adicional (complemento) para minimizar el riesgo de osteoporosis.

Tratamiento quirrgico
Puede llevarse a cabo la reseccin histeroscpica de pequeos leiomiomas submucosos. Algunos estudios han sugerido que con ello mejora la fertilidad y se alivian los problemas menstruales. Si una paciente desea conservar la fertilidad, una posibilidad es la miomectoma. Se hace una incisin en la seudocpsula del leiomioma, se procede a la enucleacin de la masa del tumor y se cierra el defecto resultante. La operacin se suele realizar como un procedimiento abdominal abierto, aunque algunos especialistas emplean tcnicas laparoscpicas. La miomectoma se ha asociado a un grado de morbilidad similar a la histerectoma. Existe riesgo de hemorragia (por la vascularizacin de los leiomiomas), aunque rara vez hay que proceder a la histerectoma urgente para detener una hemorragia incontrolable durante la ciruga. Adems, existe un riesgo de formacin de adherencias que puede comprometer la fertilidad (como resultado de la obstruccin tubrica) y cabe la posibilidad de que los restos del mioma crezcan y conduzcan a recidiva de los tumores. Los agonistas de la GnRH se pueden emplear antes de la operacin para retraer los mismos, con la consiguiente disminucin de la prdida de sangre asociada. Sin embargo, los agonistas pueden cambiar la consistencia de las lesiones y dificultar su separacin del miometrio adyacente. El embolismo arterial uterino, realizado por radilogos intervencionistas, es una tcnica relativamente nueva que conlleva interrupcin del suministro de sangre al mioma, mediante bloqueo de las arterias uterinas con espirales o espuma introducidas a travs de un catter colocado en la arteria femoral. El miometrio sano se revasculariza inmediatamente, por desarrollo de circulacin colateral desde vasos vaginales y ovricos. Los miomas, sin embargo, no parecen revascularizarse y su tamao disminuye alrededor del 50%, una reduccin que al parecer se mantiene. El dolor despus de la oclusin de los vasos generalmente es intenso y suele requerir analgesia con opiceos. Las complicaciones potenciales son: infeccin, expulsin del fibroma y las consecuencias de la exposicin de los ovarios a radiacin ionizante. Se han producido muertes, aunque muy rara vez. Hoy en da este tratamiento no se recomienda a mujeres que deseen conservar la fertilidad. Si ha pasado la edad frtil y la paciente experimenta sntomas intensos a consecuencia de los miomas se puede considerar la histerectoma (v. ms adelante).

Hemorragia uterina disfuncional

En la gran mayora de los casos no se encuentra ninguna causa especfica y el diagnstico es, por definicin, de HUD. Se pueden considerar los tratamientos siguientes:

Tratamiento mdico
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reducen la prdida sangunea menstrual alrededor del 25%, posiblemente por disminucin de las concentraciones endometriales de prostaglandinas. El AINE usado con ms frecuencia para tratar la menorragia es el cido mefenmico, aunque tiene efectos secundarios como: molestias digestivas, sensacin de inestabilidad y cefalea. Estos frmacos tambin son tiles para tratar la dismenorrea. Los antifibrinolticos, como el cido tranexmico, actan mediante la inhibicin del activador del plasmingeno, con la consiguiente disminucin de la actividad fibrinoltica, que aparece aumentada en las mujeres con menorragia. De ese modo se incrementa la formacin de cogulos en las arteriolas espirales y disminuye la prdida menstrual. El cido tranexmico, si se administra durante las reglas, puede reducir la prdida de sangre en un 50%, pero puede producir efectos secundarios digestivos, nuseas y acfenos y no se debe administrar a mujeres posiblemente predispuestas al tromboembolismo. Anticonceptivos orales combinados Reducen la prdida de sangre aproximadamente un 50%. Se cree que el mecanismo de accin radica en los efectos supresores sobre el endometrio y no existe restriccin de edad para su uso en las mujeres con riesgo bajo (v. pg. 153). Progestgenos sistmicos Se ha demostrado que la administracin del progestgeno oral noretisterona (5 mg tres veces al da) desde el da 5 del ciclo menstrual y durante 21 das, reduce el flujo sanguneo menstrual en un 80%. Se cree que el mecanismo radica en la inhibicin de la ovulacin y supresin directa del endometrio. Si se administra el progestgeno inyectable depot (acetato de medroxiprogesterona) durante suficiente tiempo, se puede producir amenorrea. Durante los meses iniciales de tratamiento, sin embargo, la hemorragia puede ser impredecible y profusa. Los efectos secundarios de los progestgenos incluyen nuseas, meteorismo, cefalea, hipersensibilidad mamaria, aumento de peso y acn. Progestgenos intrauterinos El sistema intrauterino con levonorgestrel (LNG-IUS; conocido como Mirena) suministra los progestgenos directamente en el tero (fig.19.6). Se trata de un mtodo reversible de anticoncepcin y altamente eficaz, que

puede permanecer colocado hasta 5 aos. Al cabo de 12 meses, la prdida sangunea menstrual disminuye alrededor del 95%. El problema principal del LNG-IUS es la alta incidencia de hemorragia irregular, sobre todo durante los 36 primeros meses despus de la insercin. Anlogos de la GnRH La amenorrea es consecuencia de la regulacin a la baja de la hipfisis y de la consiguiente inhibicin de la actividad ovrica. Sin embargo, las mujeres pueden experimentar problemas asociados al hipoestrogenismo resultante, en particular sofocos y sequedad vaginal. Con el uso prolongado (>6 meses), tambin existe la probabilidad de prdida de densidad mineral sea, y por tanto, los anlogos de la GnRH se suelen reservar slo para su uso a corto plazo. Danazol Es un andrgeno sinttico con actividad antiestrognica y antiprogestagnica, inhibe las gonadotropinas hipofisarias y tiene un efecto supresor directo sobre el endometrio. Fue introducido originalmente para tratar la endometriosis, pero tambin causa una significativa reduccin de la prdida sangunea menstrual. Sin embargo, una alta incidencia de efectos andrognicos adversos, en particular hirsutismo, acn, aumento de peso y atrofia mamaria, han limitado su uso.

Fig. 19.6 Sistema liberador de progesterona en el tero.

(Por cortesa de Karl Storz Endocopy [UK] Ltd.)

Tratamiento quirrgico
Ablacin endometrial Es posible usar diferentes tcnicas para destruir la mayor parte o todo el endometrio, con la consiguiente disminucin o incluso la completa interrupcin del

flujo menstrual. Puesto que el endometrio se regenera desde la capa basal, es esencial extirparlo hasta su lmite con el miometrio. La ablacin endometrial ofrece un mtodo ms seguro para controlar los sntomas, una estancia hospitalaria mucho ms corta y un perodo de recuperacin ms breve que la histerectoma. Algunas tcnicas usan un procedimiento histeroscpico bajo anestesia general, durante el cual el endometrio es tratado bajo visualizacin directa. El endometrio puede ser destruido mediante ablacin con lser (con un lser Nd-YAG), resecado (utilizando un resectoscopio con asa de corte) o coagulado elctricamente con un rodillo elctrico. Los procedimientos no histeroscpicos son ablacin con un baln trmico, electrocauterizacin y destruccin mediante microondas (fig. 19.7). Es posible que estos ltimos procedimientos conlleven menos riesgos que las resecciones histeroscpicas y algunos de ellos se pueden realizar bajo anestesia local. Las diferentes tcnicas de ablacin proporcionan tasas de xito similares. La ablacin alivia la mayora de los sntomas en el 80% de los casos. En el 20% de esos casos aparece amenorrea, pero en el resto el flujo menstrual disminuye. En los casos que fracasan puede valer la pena considerar la repeticin del tratamiento. Las complicaciones no son habituales, pero cuando se producen pueden suponer perforacin uterina, hiponatremia (como consecuencia de la absorcin excesiva de lquido de irrigacin), hemorragia e infeccin. El embarazo est contraindicado despus de un procedimiento de ablacin. Histerectoma ste es el nico tratamiento que garantiza la amenorrea, y se puede realizar por va abdominal o vaginal. La histerectoma abdominal conlleva una incisin de laparotoma, que puede ser transversal o longitudinal, mientras que la histerectoma vaginal conlleva una incisin a travs de la pared de la vagina. La eleccin entre ambos procedimientos depende del tamao del tero, el grado de prolapso uterino, el deseo de eliminar los ovarios (difcil por va vaginal), as como de la capacidad y preferencias del cirujano (tabla 19.2). Las complicaciones de la histerectoma incluyen hemorragia, traumatismo intestinal, dao del tracto urinario, infeccin, tromboembolismo postoperatorio y riesgo de prolapso vaginal en aos posteriores. El nmero de complicaciones de la histerectoma abdominal puede ser mayor que el de la histerectoma vaginal. Adems, las mujeres sometidas a una intervencin vaginal se recuperan con ms rapidez de la operacin y vuelven antes a casa.

Fig. 19.7

Baln trmico.

Tabla 19.2 Ventajas e inconvenientes de los distintos mtodos de histerectoma

La histerectoma subtotal representa una eleccin para las mujeres con HUD, sometidas a histerectoma abdominal y que tienen citologas cervicales normales. Consiste en eliminar el cuerpo del tero, pero dejando el crvix in situ. Las ventajas de la histerectoma subtotal frente a la total son su mayor rapidez y un menor riesgo de dao de las estructuras adyacentes al crvix (intestino y tracto urinario) (fig. 19.8). Tambin se han comunicado, pero no demostrado, otras ventajas como una menor alteracin del intestino y un mejor funcionamiento postoperatorio vesical y sexual. Si deja el

crvix, el cirujano debe eliminar cualquier residuo de endometrio dentro del canal cervical en el momento de la ciruga, con el objetivo de minimizar el pequeo riesgo de que las reglas continen a partir del endometrio residual del canal. Los inconvenientes de una histerectoma subtotal radican en que la mujer debe seguir hacindose citologas cervicales peridicas. El riesgo de cncer cervical originado en el mun del crvix es extremadamente pequeo (<0,1%), siempre que la citologa cervical haya sido normal antes de la operacin.

Fig. 19.8

Tipos de histerectoma.

a) Subtotal. b) Total. c) Total con salpingo-ooforectoma bilateral.

La eliminacin de los ovarios durante la histerectoma abdominal depende de los deseos de la paciente, su edad, los antecedentes familiares de carcinoma de mama o de ovario y sus planes para el tratamiento hormonal sustitutivo. En una mujer de 50 aos no es probable que quede mucha funcin ovrica adicional (edad media de la menopausia 51 aos), y la salpingo-ooforectoma bilateral reducir significativamente la incidencia de cncer de ovario posterior. En ocasiones, los ovarios residuales tambin pueden causar dolor crnico o dispareunia si se adhieren al frnix posterior. En una mujer de 40 aos, sin embargo, se puede esperar secrecin de estrgenos por los ovarios durante otros 10 aos. No est claro si el tratamiento hormonal sustitutivo es tan eficaz como los estrgenos endgenos para la profilaxis a largo plazo. Por tanto, puede ser apropiado proponer la ooforectoma sistemtica a las pacientes mayores de 45 aos y la conservacin de los ovarios para aquellas ms jvenes. Sin embargo, la decisin se debe tomar en funcin de las caractersticas de cada caso.

Trastornos mdicos y defectos de la coagulacin

En estos casos, la paciente debe ser enviada al especialista apropiado para un estudio ms profundo y el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Dismenorrea
El dolor menstrual excesivo (dismenorrea) representa un problema clnico significativo. Generalmente se trata de un dolor de tipo clico (retortijones) en el abdomen inferior, que se puede irradiar a la zona lumbar y las piernas y se puede asociar a sntomas intestinales y malestar general. Se ha estimado que la dismenorrea afecta al 30-50% de las mujeres con menstruacin y constituye tambin una de las causas ms frecuentes de absentismo escolar y laboral. Como la menorragia, la dismenorrea puede ser idioptica (dismenorrea primaria) o deberse a patologa plvica (dismenorrea secundaria).

Dismenorrea primaria
En general comienza con los ciclos ovulatorios, normalmente en los 2 primeros aos tras la menarquia. El dolor suele ser ms intenso el primer da de menstruacin o el da anterior y existen indicios convincentes de que las prostaglandinas participan en su etiologa. Se ha de mostrado que las concentraciones de PGE2 y PGF2 son ms altas en el lquido menstrual de las mujeres con dis menorrea y puesto que la PGF2 aumenta la contractilidad del miometrio, puede conducir al dolor de la dismenorrea.

Control de la dismenorrea primaria

La exploracin ginecolgica puede no ser til en la dismenorrea primaria (mientras que es esencial para la secundaria). Informar y tranquilizar a la paciente forma parte esencial del tratamiento. Muchas veces el dolor es exacerbado por el temor a la presencia de algn proceso subyacente grave y los sntomas pueden mejorar con una adecuada informacin tranquilizante. Si la dismenorrea no responde al tratamiento mdico estndar (v.ms adelante), se debe considerar la posibilidad de que exista una patologa subyacente y realizar las pruebas apropiadas.

Tratamiento
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Los AINE reducen la produccin uterina de PGF2 y, por tanto, la dismenorrea. Se ha demostrado que la mayora de los AINE son eficaces, pero se prefieren el cido mefenmico o el ibuprofeno, debido a sus perfiles favorables de eficacia y seguridad. Anticonceptivos orales combinados La supresin de la ovulacin con un anticonceptivo oral combinado es muy eficaz para reducir la gravedad de la dismenorrea. Progestgenos depot El anticonceptivo inyectable slo con progesterona suprime la ovulacin y puede ser til para aliviar la dismenorrea. Sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) Adems de reducir la prdida sangunea menstrual, el LNG-IUS es eficaz para aliviar la dismenorrea. Sin embargo, la insercin del dispositivo puede resultar difcil en las mujeres que no han estado embarazadas.

Dismenorrea secundaria
Por definicin, esta forma de dismenorrea se asocia a una patologa plvica. Suele comenzar muchos aos despus de la menarquia. Entre las posibles causas asociadas se encuentran: endometriosis, adenomiosis, infeccin plvica y leiomioma. La dismenorrea secundaria tambin puede guardar relacin con el uso de un dispositivo anticonceptivo intrauterino, mientras que la utilizacin del LNG-IUS tiende a reducirla.

Control de la dismenorrea secundaria

Cuando la dismenorrea es el nico sntoma y no se encuentran anomalas en la exploracin abdominal, ginecolgica o con espculo, la paciente puede ser tratada sin ms pruebas. Las torundas tomadas del tracto genital, sin embargo, son tiles

para excluir una infeccin plvica activa, en particular por Chlamydia trachomatis. Si se sospechan masas plvicas, por ejemplo leiomiomas, puede ser til la ecografa ginecolgica. La laparoscopia est indicada cuando se sospechan endometriosis o enfermedad inflamatoria plvica, o cuando la paciente no responde al tratamiento mdico estndar.

Tratamiento de la dismenorrea secundaria

El tratamiento depende de la patologa subyacente.

Puntos fundamentales
La menorragia (menstruacin excesiva) se puede clasificar en la relacionada con patologa uterina estructural (p. ej., leiomiomas) o en hemorragia uterina disfuncional (HUD), sin causa estructural identificable. Muy rara vez, la menorragia puede ser consecuencia de ciertas enfermedades generales especficas, como los defectos de la coagulacin. Para el tratamiento mdico de la HUD se emplean inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, antifibrinolticos, anticonceptivos orales combinados, progestgenos sistmicos, progestgenos intrauterinos, anlogos de la GnRH y danazol. La ablacin endometrial y la histerectoma son las dos opciones quirrgicas. La dismenorrea puede ser idioptica (primaria) o debida a una patologa plvica (secundaria). Para su tratamiento se emplean inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, anticonceptivos orales combinados y progestgenos depot o intrauterinos.

20

Dolor plvico

Introduccin
El dolor plvico fisiolgico con la menstruacin o el parto es casi universal, pero existen otras causas por las que las mujeres sufren dolor plvico. La mayora de las veces ese dolor es agudo, por ejemplo, en casos de apendicitis, aborto o embarazo ectpico, pero tambin puede ser crnico y durar meses o aos. En lo que respecta al dolor agudo, suele existir una causa patolgica bien definida, que se resuelve espontneamente o se puede tratar con eficacia. El dolor crnico, por su parte, puede plantear un problema ms difcil, ya que a veces no se puede identificar ninguna causa, a pesar de estudiarlo detenidamente, y

en consecuencia, puede ser ms complicado planificar el tratamiento. En el presente captulo, el dolor plvico se considera bajo los encabezamientos de agudo y crnico (cuadros 20.1 y 20.2), aunque es importante resaltar la existencia de una significativa superposicin entre ambos grupos. Aunque nos centraremos en las causas ginecolgicas del dolor plvico, tambin son importantes las causas no ginecolgicas, por lo que conviene un enfoque multidisciplinario, sobre todo para las mujeres con dolor plvico crnico.

Cuadro 20.1 AGUDO

Ginecolgicas

CAUSAS DE DOLOR PLVICO

Embarazo ectpico. Aborto. Infeccin plvica aguda. Quistes ovricos.

Digestivas Apendicitis. Estreimiento. Enfermedad diverticular. Sndrome de intestino irritable.

Tracto urinario Infeccin del tracto urinario. Clculo.

Otras causas Musculoesquelticas.

Cuadro 20.2 CRNICO

Ginecolgicas Endometriosis. Adenomiosis.

CAUSAS DE DOLOR PLVICO

Infeccin plvica crnica.

Quistes ovricos.

Digestivas Adherencias. Apendicitis. Estreimiento. Enfermedad diverticular. Sndrome de intestino irritable.

Tracto urinario Infeccin del tracto urinario. Clculo.

Otras causas Musculoesquelticas. Artropata degenerativa. Sinfisalgia. Dolor lumbar. Psicolgicas.

Dolor
El dolor es un fenmeno subjetivo. Muchos de los factores que dan lugar a dolor estn influidos por mecanismos centrales, de modo que el dolor plvico con frecuencia empeora por anomalas psicolgicas, psiquitricas o sociales. Adiferencia de los rganos externos como la piel, que contienen receptores del dolor, los rganos localizados dentro de la cavidad peritoneal (las vsceras) son sensibles a la inflamacin, a las sustancias qumicas y al estiramiento o la distorsin causados por estmulos especficos, como las adherencias o la distensin gaseosa. Esta sensibilidad de los diferentes rganos a los estmulos es un factor importante en el caso del dolor plvico: el crvix y el tero son relativamente insensibles, por ejemplo, mientras que las trompas de Falopio tienen una gran sensibilidad. El aplastamiento del intestino provoca una incomodidad mnima, mientras que el estiramiento y la distensin intestinales causan un dolor intenso. A diferencia de los estmulos dolorosos cutneos, la localizacin del dolor visceral con frecuencia es muy difcil. La anamnesis y la exploracin fsica tienen gran importancia a la hora del diagnstico y el tratamiento de todas las mujeres con

dolor plvico y nos ocuparemos de ellas en primer lugar. Despus se consideran la evaluacin y el control del dolor agudo y del crnico, de forma separada, y por ltimo se aade una breve seccin dedicada a las actitudes clnicas frente al dolor plvico crnico.

Anamnesis
Podra decirse que la anamnesis es el factor ms importante que determina la rapidez con que se establece el diagnstico y la eficacia del tratamiento aplicado. Nunca nos cansaremos de resaltar la importancia de la anamnesis. La anamnesis ginecolgica se describe en el captulo 8. Se debe prestar atencin particular al comienzo del dolor, sus caractersticas, irradiacin, duracin e intensidad, los factores que lo agravan y lo alivian, el carcter cclico y la necesidad de analgsicos. Se deben buscar sntomas asociados de origen digestivo, urolgico o musculoesqueltico. Tambin es importante hacer una historia menstrual detallada, en particular sobre la frecuencia y las caractersticas de la menstruacin, cualquier hemorragia intermenstrual o exudado vaginal y su relacin con el dolor. Es posible el embarazo ectpico sin amenorrea reconocible. La historia sexual puede tener valor, en particular los detalles sobre dispareunia superficial o profunda, anticoncepcin e infecciones de transmisin sexual. Quiz existan antecedentes familiares de trastornos ginecolgicos, como por ejemplo de endometriosis o cncer de ovario. Se debe anotar la historia de las citologas realizadas, con especial inters por cualquier anormalidad. En caso de dolor crnico, muchas veces es til anotar los detalles de la historia familiar y social, incluyendo posibles problemas conyugales o de pareja, presin en el trabajo, preocupaciones econmicas y problemas durante la niez o la adolescencia, como el abuso sexual. Saber escuchar es una faceta muy importante de la anamnesis, que puede tener por s misma un efecto teraputico para muchas mujeres, sobre todo en los casos de dolor crnico. Es til plantear algunas preguntas abiertas, como a qu cree usted que se debe el dolor? y cmo est afectando el dolor a su vida?, para proporcionar a la paciente la ocasin de hablar sobre aspectos del problema que quiz no salgan a la luz en una historia ms sistemtica.

Exploracin
La observacin del comportamiento general de la mujer resulta importante cuando se valora la intensidad del dolor. Tambin puede ser til el relato de testigos, como otros profesionales sanitarios, amigos o familiares. Se deben anotar la temperatura, el pulso y la presin arterial.

La exploracin abdominal debe incluir la bsqueda de distensin o masas, palpacin para hipersensibilidad, dolor a la descompresin y defensa, y auscultacin si se sospecha obstruccin digestiva o leo. Acontinuacin se solicitar permiso para realizar una cuidadosa exploracin vaginal y rectal. La inspeccin de la vulva y la vagina durante la exploracin con espculo puede revelar exudado anormal (indicativo de posible infeccin) o hemorragia. Despus de la inspeccin del crvix puede ser apropiada la obtencin de torundas vaginales altas y endocervicales, as como de una citologa cervical. La exploracin bimanual puede revelar agrandamiento uterino o anexial, que sugiera la presencia de una masa plvica, leiomiomas o un quiste ovrico. La hipersensibilidad cervical (dolor asociado con el desplazamiento suave del crvix) se relaciona con embarazo ectpico e infeccin plvica. La hipersensibilidad o un autntico dolor provocado por la palpacin bimanual de los rganos plvicos sugieren un proceso inflamatorio continuado, que puede ser infeccioso (p. ej., clamidias) o no infeccioso (p. ej., endometriosis). Un tero fijo, inmvil, sugiere mltiples adherencias por cualquier causa y la nodularidad dentro de los ligamentos uterosacros (que a veces slo se aprecia durante la exploracin rectovaginal combinada) puede ser una manifestacin de endometriosis.

Dolor plvico agudo

Existen muchas causas posibles de dolor plvico agudo, pero los procesos ginecolgicos ms importantes son el embarazo ectpico, el aborto, la enfermedad inflamatoria plvica y la torsin o rotura de los quistes ovricos (cuadro 20.1). En particular, la anamnesis y la exploracin deben incluir la fecha de la ltima regla, fecha de cualquier prueba de embarazo y sntomas sugestivos de infecciones plvicas. Si la paciente se encuentra en estado de shock al ingresar, se debe realizar inmediatamente una prueba de embarazo para excluir el embarazo ectpico, considerando la realizacin de laparotoma urgente si el resultado es positivo. Si la prueba de embarazo es positiva pero la paciente no se encuentra en estado de shock, una ecografa ayudar a diferenciar entre embarazo ectpico y aborto. Si por el contrario la prueba de embarazo es negativa, se deben obtener unas muestras de secrecin vaginal alta y otra endocervical, y se har un hemograma completo en busca de indicios de infeccin. La ecografa servir para identificar quistes ovricos. Tambin se debe tener en cuenta la posibilidad de que las causas no sean ginecolgicas. Mientras se esperan los resultados de las pruebas, es importante seguir vigilando el pulso, la presin arterial y la temperatura, y suministrar analgesia adecuada. Se informar a la paciente y la familia de la situacin, incluyendo un clculo aproximado de cundo se recibirn los resultados. Si el diagnstico no est claro y

el dolor no mejora, puede estar justificada una laparoscopia diagnstica. El tratamiento del embarazo ectpico, el aborto, la enfermedad inflamatoria plvica y los quistes ovricos se describe en los captulos correspondientes. No se ha mencionado la posibilidad de que el dolor sea el experimentado por algunas mujeres a mitad del ciclo con la ovulacin, el llamado dolor ovulatorio, que suele tener un comienzo brusco, en ocasiones es intenso y, si se repite cada ciclo, responder bien a un anticonceptivo oral combinado (que suprime la ovulacin). Una comunicacin eficaz y la colaboracin entre los especialistas son fundamentales para el tratamiento del dolor plvico agudo y constituyen un requisito esencial para proporcionar una atencin adecuada.

Dolor plvico crnico

Se estima que el coste ocasionado por el dolor plvico crnico supera en los EE.UU. los 2.000 millones de dlares anuales. Esa cifra no tiene en cuenta la discapacidad y el sufrimiento producidos por este tipo de dolor, ni las prdidas ocasionadas tanto a las mujeres afectadas como a sus patronos. El dolor plvico crnico puede conducir a prdida del empleo, desavenencia familiar y conyugal, divorcio, peregrinar mdico y reclamaciones legales. De forma algo arbitraria, el dolor plvico crnico se puede definir como un dolor que persiste ms de 3 meses si es continuo, o ms de 6 meses si es intermitente (p. ej., el dolor cclico de la dismenorrea intensa o el dolor recidivante de la dispareunia). Para justificar el diagnstico especfico de sndrome de dolor plvico crnico, ste debe ser lo suficientemente intenso como para causar discapacidad funcional, requerir intervencin mdica o quirrgica y tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de la mujer (y muchas veces, tambin sobre la de su familia). La tabla 20.1 compara el dolor plvico agudo con el crnico. El tratamiento del dolor plvico crnico es particularmente difcil, dado el gran nmero de posibles causas y factores contribuyentes (cuadro 20.2). Tampoco en este caso se puede sobreestimar la importancia de una anamnesis cuidadosa, y aunque la paciente ya haya sido vista por el mismo clnico o por otros, muchas veces resulta sorprendentemente til hacer una nueva. La asociacin a dismenorrea, dispareunia, menstruacin irregular, exudado vaginal anormal e infertilidad puede ser til para sugerir algn proceso ginecolgico subyacente. Por otra parte, la alteracin del hbito intestinal, el exceso de flatulencia o meteorismo, el estreimiento o la diarrea indican un problema digestivo, en particular el sndrome de intestino irritable. Tambin es posible que las causas sean psiquitricas, urolgicas o musculoesquelticas.

Tabla 20.1 Comparacin entre el dolor plvico agudo y crnico

Ms de la tercera parte de las mujeres con dolor plvico crnico, sin embargo, no presentan una causa biolgica identificable, a pesar de una extensa investigacin. As pues, es importante decidir qu pruebas estn justificadas, realizarlas y despus evitar cualquier otra si no se identifica una patologa. En ginecologa, tal investigacin conlleva frecuentemente una laparoscopia diagnstica. La actuacin posterior depende de que se haya identificado o no una causa patolgica, como veremos a continuacin. Tambin en este caso existe alguna superposicin entre ambos grupos.

Con causa patolgica identificable del dolor Endometriosis

La causa ginecolgica ms comn de dolor plvico crnico es la endometriosis (cap. 21). A pesar de su conocido complejo de sntomas, el retraso medio hasta el diagnstico oscila en unos 7 aos. La endometriosis se asocia frecuentemente a adenomiosis, pero el diagnstico de esta ltima slo se puede establecer mediante examen anatomopatolgico del tero despus de la histerectoma. El tratamiento con un anlogo de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) es una de las intervenciones farmacolgicas ms eficaces y habituales en el tratamiento de la endometriosis, aunque los sntomas menopusicos que conlleva pueden agravar la posible depresin. La sequedad

vaginal tambin puede acentuar la dispareunia. Esos sntomas suelen ser mucho ms leves si al mismo tiempo se administra tratamiento hormonal sustitutivo (THS), la llamada terapia complementaria. Puesto que la endometriosis y la adenomiosis son difciles de tratar con eficacia a largo plazo, una proporcinalta de las mujeres afectadas acaban por solicitar la histerectoma, con frecuencia a una edad relativamente joven. Aunque esta intervencin es curativa en el 95% de los casos, provoca una menopausia quirrgica prematura si se hace al mismo tiempo una salpingoooforectoma bilateral. Cuando se trata a pacientes con endometriosis es fcil centrarse en el tratamiento de la enfermedad en s misma, e ignorar las consecuencias psicosociales. Muchas de estas mujeres desarrollan una depresin a consecuencia del dolor plvico y de la ineficacia o la inadecuacin de los tratamientos. Con frecuencia es necesario el tratamiento antidepresivo, adems de las intervenciones hormonales o quirrgicas especficas. Adems, la dispareunia puede afectar a la relacin sexual de la paciente hasta conducir a un conflicto conyugal, sobre todo si la pareja de la paciente ignora la naturaleza del problema.

Infeccin plvica
La infeccin plvica crnica provoca una alta incidencia delesiones tubricas y en consecuencia un ndice mayor de embarazo ectpico e infertilidad (cap. 18). Su origen puede deberse a la recada de una infeccin anterior tras un tratamiento inadecuado, reinfeccin por una pareja no tratada, dao tubrico como consecuencia de la infeccin o adquisicin de nuevas infecciones de transmisin sexual. La gravedad del problema guarda relacin con el nmero de episodios de enfermedad inflamatoria plvica, de manera que las mujeres con antecedentes de enfermedad inflamatoria plvica tienen una probabilidad cinco a diez veces mayor de ingresar en el hospital y ser sometidas a histerectoma.

Quistes ovricos
La mayora de los quistes ovricos son benignos, en particular los que se presentan con dolor agudo (cap. 26), el cual se puede deber a torsin, rotura o hemorragia dentro del quiste. El tratamiento depende de la situacin clnica particular.

Otras causas
Si las pruebas son negativas y persisten dudas diagnsticas significativas sobre si el origen del dolor es ginecolgico o no, quizs valga la pena un ensayo de supresin ovrica durante 3

meses, con un anlogo de la GnRH o un progestgeno. Una reduccin drstica de los sntomas tras la supresin y seguida por recidiva al terminar el tratamiento sugiere una causa ginecolgica real, con posibilidad de adenomiosis. Se ha demostrado que la histerectoma proporciona mejora a largo plazo en alrededor de las tres cuartas partes de estos casos. Muchas pacientes, sin embargo, no desean o no son candidatas adecuadas para tal ciruga radical y otras no mejoran con la supresin ovrica.

Sin causa patolgica identificable del dolor

Tambin en este caso puede valer la pena rehacer la anamnesis desde el principio. En este campo de la medicina clnica la capacidad de comunicacin tiene una importancia fundamental. Escuchar a la paciente, preguntndole abiertamente, pero de forma no dirigida, dedicar tiempo suficiente a la consulta y conseguir una buena comunicacin para descubrir sus preocupaciones y prioridades tienen una importancia capital cuando se disea una investigacin y una estrategia teraputica para las mujeres con dolor plvico. Los temas que se plantean con ms frecuencia son la necesidad de conocer la causa del dolor y su efecto sobre la calidad de vida, el empleo, las relaciones y la fertilidad. Una historia de dolor plvico puede tener relacin con una mayor incidencia de traumatismo psicosexual durante la niez o en pocas posteriores de la vida. El tratamiento de una paciente con dolor plvico crnico sin un diagnstico especfico es particularmente difcil, a causa de la incertidumbre que provoca en el clnico y la paciente, as como por los problemas que causa tal incertidumbre a la hora de la eleccin de las intervenciones teraputicas. El primer paso tiene que ser la aceptacin por parte del clnico y la paciente del sndrome de dolor plvico crnico como una entidad nosolgica en s misma, y despus disear estrategias para aliviar el sufrimiento fsico, psicolgico y social causado. Las opciones de tratamiento oscilan entre las intervenciones psicosociales, la analgesia, los tratamientos hormonales y las terapias complementarias. En la comunicacin con la paciente es importante proporcionarle informacin y exponerle de modo honesto y realista las ventajas y los inconvenientes de las distintas pruebas y opciones de tratamiento, as como la probabilidad de obtener resultados favorables. La paciente debe tener una participacin fundamental en todas las decisiones y conocer las verdaderas expectativas. Tambin puede ser til la participacin de la pareja o algn amigo en el proceso de toma de decisiones. El clnico animar a la paciente a llevar una vida lo ms normal posible mientras se hace las pruebas y se planifica el tratamiento, pues se ha demostrado que esa actitud aumenta las

probabilidades de conseguir una completa recuperacin. Este planteamiento supone aconsejar la reincorporacin al trabajo, aumentar el ejercicio, hacer una dieta sana, evitar el uso inapropiado de analgesia y buscar alternativas a sta, si es posible. Las terapias complementarias, como la reflexologa, la homeopata y la acupuntura, pueden ser tiles y aconsejables, si se dispone de ellas y la paciente quiere probarlas. Desde un punto de vista ideal, la estrategia de equipo multidisciplinario debera contar con la participacin de expertos en gastroenterologa, neurologa, psiquiatra y psicologa. Una terapia psicolgica especfica para el tratamiento del dolor plvico crnico, con participacin de psiclogos y psiquiatras, puede ser til en muchas mujeres. Se tratara de realizar terapia conductual, terapia cognitiva, terapia de grupo y tratamiento farmacolgico. Este ltimo (p. ej., antidepresivos y ansiolticos) puede ser especialmente adecuado para las pacientes que hayan desarrollado depresin como consecuencia de su dolor crnico. Generalmente se usa la amitriptilina, ya que tiene un efecto antidepresivo y una accin perifrica que reduce la transmisin de los impulsos nerviosos dolorosos hasta los receptores centrales.

Actuacin clnica ante el dolor plvico crnico

Uno de los problemas relacionados con el dolor plvico crnico radica en que muchos clnicos se sienten frustrados y escpticos en su relacin con estas pacientes. Una respuesta natural despus de toda clase de pruebas, consiste en decir que no encuentran nada malo y que el problema es imaginario. Probablemente la reaccin de la paciente ser de ira y resentimiento, con la consiguiente ruptura de la relacin mdicopaciente. Otra estrategia adoptada por algunos clnicos consiste en seguir haciendo pruebas, muchas de ellas irrelevantes e inapropiadas, simplemente para aplacar a la paciente y ganar tiempo, con la esperanza de que la causa del problema acabe por resolverse espontneamente. Las pruebas pueden causar dao o sufrimiento por s mismas y contribuir a empeorar la situacin en vez de a resolverla. La polifarmacia es otro riesgo, que comienza con los analgsicos simples y crece de modo gradual hasta el uso de opiceos. Esa escalada conduce con frecuencia a tolerancia y adiccin y en ltimo trmino dificulta la racionalizacin y el afrontamiento del dolor por parte de la paciente. La adicin de tratamientos hormonales o frmacos antiespasmdicos para el sndrome de intestino irritable, sin embargo, puede estar justificada en algunas pacientes. Por ltimo, existe la posibilidad de que la paciente sea sometida a una operacin quirrgica inapropiada, sobre todo a histerectoma y ooforectoma. Aunque esas intervenciones pueden ser

apropiadas para mujeres con un dolor crnico de causa ginecolgica claramente definida, o para las que responden bien a la supresin ovrica, muchas veces resultan intiles y pueden conducir a una mayor morbididad, sobre todo cuando se producen complicaciones o se induce menopausia prematura como consecuencia de la ooforectoma bilateral. Estas desventuras mdicas conducen con frecuencia a desconfianza entre la paciente y el clnico. Las pacientes pierden la fe y dejan de mostrarse colaboradoras; no se hacen las pruebas ni cumplen los tratamientos ordenados por el mdico, lo que aumenta las sospechas de ste en el sentido de que no existe ninguna causa real y el dolor tiene un origen psicolgico. Es posible que la paciente sea enviada de un mdico a otro y de un servicio a otro para solicitar segundas o terceras opiniones. No sorprende, dados estos escenarios, que las reclamaciones en los tribunales se estn haciendo cada vez ms frecuentes, y que los costes sanitarios y legales alcancen cifras astronmicas.

Puntos fundamentales
El dolor plvico agudo y crnico tienen numerosas causas, en ocasiones comunes (cuadros 20.1 y 20.2). En el tratamiento del dolor plvico agudo es importante excluir el embarazo y el embarazo ectpico, y considerar la infeccin plvica aguda y los problemas relacionados con los quistes ovricos. Tambin existen causas no ginecolgicas importantes, en particular la apendicitis. Aunque las causas ms comunes de dolor plvico crnico son la endometriosis y la infeccin plvica crnica, en ms de la tercera parte de los casos no se encuentra patologa identificable. Es importante prescindir de investigaciones innecesarias, aceptar el sndrome de dolor plvico crnico como una entidad nosolgica en s misma, y despus disear estrategias para aliviar el sufrimiento fsico, psicolgico y social que causa. Los riesgos de estas desventuras mdicas asociadas al dolor plvico crnico se pueden minimizar mediante la adopcin de una actitud comprensiva y de atencin multidisciplinaria, o mediante el envo de la paciente a profesionales sanitarios con inters y experiencia particulares en el tratamiento de este trastorno.

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Endometriosis

Introduccin
Aunque la endometriosis es un proceso comn, nuestros conocimientos sobre ella son incompletos. Se siguen discutiendo

sus orgenes, caractersticas anatomopatolgicas, diagnstico, pronstico y tratamiento. El trmino endometriosis se refiere al tejido similar al endometrio situado fuera de la cavidad endometrial. En general se localiza dentro de la cavidad peritoneal, predominantemente en la pelvis y con frecuencia sobre los ligamentos uterosacros, detrs del tero (fig. 21.1). Rara vez se puede encontrar en lugares distantes, como el ombligo, las cicatrices abdominales, las cicatrices perineales e incluso la cavidad pleural y la mucosa nasal. Como el verdadero endometrio, el tejido de la endometriosis responde a los cambios hormonales cclicos y sangra durante la menstruacin. Esta hemorragia puede causar problemas. La adenomiosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio del tero. Ese tejido puede provocar fibrosis, lo que induce el agrandamiento uterino y reglas abundantes. El diagnstico clnico de la adenomiosis es difcil y slo se suele reconocer retrospectivamente, mediante el estudio histolgico del tero despus de la histerectoma. Habitualmente la adenomiosis se considera una entidad distinta de la endometriosis, que ocurre en una poblacin diferente y tiene otra etiologa.

Incidencia
La endometriosis se encuentra en aproximadamente el 1-2% de las mujeres de edad frtil, pero su incidencia puede ser hasta 20 veces mayor entre las mujeres infrtiles. Puesto que el tejido de la endometriosis depende de los estrgenos, la enfermedad resulta rara despus de la menopausia, aunque se han descrito recadas relacionadas con el tratamiento hormonal sustitutivo.

Etiologa
La etiologa exacta de la endometriosis sigue siendo oscura y ninguna hiptesis explica de modo fiable todas las caractersticas de la enfermedad. La teora de la implantacin de Sampson postula el flujo retrgrado de fragmentos endometriales a lo largo de las trompas de Falopio durante la menstruacin, con la consiguiente siembra sobre el peritoneo plvico. Confirmando esta teora, a veces se puede ver flujo de sangre desde el extremo fimbrial de la trompa si se realiza una laparoscopia durante la menstruacin. Tambin se observa siembra en las cicatrices, como las producidas por la histerectoma o las cicatrices perineales posteriores al parto. En animales se ha demostrado la posibilidad de implantar directamente tejido endometrial en el peritoneo.

Fig. 21.1 Localizaciones comunes de los depsitos endometrisicos en la pelvis.

Esta teora, sin embargo, no explica la presencia de endometriosis en mujeres con obstruccin congnita de las trompas de Falopio. Segn la teora de la metaplasia celmica de Meyer, las clulas de la membrana celmica original se transforman en clulas endometriales por metaplasia, posiblemente como resultado de la estimulacin hormonal o la irritacin inflamatoria. Eso podra explicar la presencia de endometriosis en localizaciones tan distantes, aunque tambin cabe la posibilidad de que la diseminacin desde el tero hasta esos puntos distantes ocurra mediante microembolismo venoso o linftico. En algunos casos, la presencia de endometriosis se explica por una neoplasia. Esta posibilidad se aplica en particular al endometrioma ovrico solitario, que a veces se considera entre las neoplasias de ovario, como equivalente benigno del carcinoma endometrioide. Queda sin respuesta la pregunta de por qu la endometriosis se establece slo en algunas mujeres, aunque cabe pensar en la existencia de alguna predisposicin gentica o inmunolgica que explique una variacin tan amplia.

Cuadro clnico
En la mayora de los casos, las manifestaciones clnicas se deben a las lesiones plvicas. La endometriosis es la causa ms comn de dismenorrea secundaria. Suele producir dolor continuo, no espasmdico, que empeora inmediatamente antes y durante el primer da de la menstruacin, y tambin puede existir dismenorrea clica asociada a hemorragia menstrual intensa y emisin de cogulos. Adems, es posible la dispareunia, que puede guardar relacin con depsitos endometrisicos en el fondo de saco de Douglas o con endometriomas ovricos. Algunas pacientes se quejan tambin de dolor abdominal bajo continuo, no

especficamente relacionado con el ciclo menstrual ni con la actividad sexual. Uno de los aspectos desconcertantes de la endometriosis es la falta de correlacin entre la intensidad de los sntomas y la extensin de la enfermedad. Los depsitos extensos que conducen a la obliteracin del fondo de saco de Douglas y afectan a los ovarios, las trompas y otros rganos plvicos, a veces son completamente asintomticos y, a la inversa, algunas pacientes con lesiones de slo unos pocos milmetros pueden sufrir un dolor incapacitante. Las anomalas menstruales pueden guardar relacin con la endometriosis, y en particular con la adenomiosis. Cuando existe una afectacin ovrica significativa, el ciclo menstrual se puede convertir en errtico. Rara vez se produce hemorragia poscoital en presencia de endometriosis con afectacin del ectocrvix o cuando los depsitos del fondo de saco de Douglas penetran en el frnix posterior. La endometriosis en lugares distantes es rara, pero puede generar sntomas locales, como epistaxis cclica en pacientes con depsitos nasales o neumotrax catamenial en mujeres con depsitos pleurales. Cuando afecta a la mucosa intestinal puede producir una hemorragia rectal mensual.

Exploracin
El diagnstico clnico de endometriosis se facilita con el hallazgo de: Engrosamiento de los ligamentos plvicos, en particular los ligamentos uterosacros, que pueden aparecer nodulares como un rosario de cuentas. tero fijo en retroversin. Agrandamiento uterino u ovrico, si afecta a esos rganos. Tambin puede existir hipersensibilidad en los fondos de saco vaginales laterales y posterior, y ante la presin en los ligamentos uterosacros. Los intentos de mover el tero tambin pueden provocar dolor, un dolor que recuerda con frecuencia al sntoma de presentacin, sobre todo si consista en dispareunia. Ninguna de esas anomalas es patognomnica de endometriosis, y a la inversa, su ausencia no excluye la enfermedad. Existen otras muchas causas de dolor plvico, entre ellas el sndrome de colon irritable y la infeccin urinaria de repeticin, que pueden confundir el diagnstico diferencial. En particular, los procesos crnicos como la enfermedad inflamatoria plvica y la congestin venosa plvica imitan muchas manifestaciones de la endometriosis. As pues, para hacer el diagnstico es necesaria la laparoscopia.

Endometriosis e infertilidad
La endometriosis se diagnostica no rara vez en mujeres sometidas a estudio laparoscpico por infertilidad, aunque no tuvieran sntomas especficos. La endometriosis y la infertilidad se asocian con ms frecuencia de la que podra explicarse por azar, aunque el mecanismo exacto de esa relacin es incierto (tabla 21.1).

Tabla 21.1 Posibles mecanismos por los que la endometriosis puede reducir la fertilidad

Aunque se sabe que la endometriosis intensa puede causar infertilidad por la formacin de adherencias periovricas y peritubulares, y por la destruccin del tejido ovrico, est menos clara la asociacin entre endometriosis leve e infertilidad. En teora, la produccin elevada de prostaglandinas por el tejido endometrisico puede impedir la motilidad tubrica, y los espermatozoides pueden verse afectados por los factores inmunolgicos adversos. Otra posibilidad es que la infertilidad causada por algn factor no relacionado predisponga a la endometriosis, simplemente porque

en ausencia de amenorrea por embarazo y lactancia se producir un mayor nmero de menstruaciones. Otras teoras sugieren que la endometriosis y la infertilidad son manifestaciones de un tercer problema. La enfermedad inflamatoria plvica, por ejemplo, aunque sea demasiado leve para causar obstruccin tubrica y distorsin observable de las trompas, puede causar dao del endosalpinx productor de infertilidad, as como predisponer a la implantacin endometrial en el peritoneo. Una explicacin final es la asociacin con el sndrome de folculo luteinizado no roto (SFNRL), en el que el desarrollo folicular progresa de forma aparentemente normal, pero no se produce liberacin del ovocito y las clulas granulosas foliculares experimentan el cambio lutenico, tal y como si se hubiese producido la ovulacin. Puesto que la endometriosis es ms comn en ese cuadro, se ha propuesto que la falta de liberacin de lquido folicular a mitad del ciclo pueda producir un medio favorable para el establecimiento de la endometriosis.

Pruebas complementarias
Es prcticamente imposible establecer un diagnstico definitivo de endometriosis slo con los datos clnicos (con la excepcin muy rara de los sntomas cclicos relacionados con lesiones superficiales). As pues, la laparoscopia se ha convertido en el mtodo diagnstico estndar. Las lesiones endometrisicas activas se describen tradicionalmente como quistes de chocolate si son grandes, o como cabezas de cerillas quemadas si son pequeas. Las lesiones inactivas aparecen como cicatrices. Sin embargo, se ha puesto en duda hasta qu punto es adecuado utilizar la laparoscopia slo como medio de visualizacin (v. cuadro 21.1). Se sabe poco sobre la rapidez en la progresin de la endometriosis leve, pero un porcentaje de las pacientes no tratadas puede empeorar en un intervalo de tan slo 6 meses. En muchas pacientes se observa una rpida reaparicin de los sntomas despus del tratamiento, lo que representa una nueva extensin de la enfermedad residual no erradicada. Puesto que es imposible garantizar la curacin despus del tratamiento, la laparoscopia repetida sistemticamente despus de completar el tratamiento tiene un valor pronstico limitado y probablemente sea preferible reservarla para las pacientes con sntomas repetidos.

Tratamiento
El tratamiento mdico es til para el alivio sintomtico, pero no sirve para eliminar la endometriosis en las pacientes que desean concebir. El tratamiento se suele limitar a 36 meses. Por su parte el tratamiento quirrgico puede ser conservador, con ablacin

mediante lser o diatermia, o bien radical, con histerectoma y ooforectoma.

Cuadro 21.1 ASPECTOS LAPAROSCPICOS E HISTOLGICOS

Los depsitos de hemosiderina que cubren el peritoneo recuerdan el aspecto clsico de la endometriosis, pero se pueden deber a hemorragia local de cualquier origen. Los tpicos quistes de color chocolate, contenidos dentro del ovario, por ejemplo, no siempre estn causados por endometriosis, y el estudio histolgico revela con frecuencia que se deben a una hemorragia en un quiste folicular del cuerpo lteo. La endometriosis puede causar una amplia gama de cambios peritoneales sutiles, como vesculas de sag claras, papilas glandulares, manchas opacas blancas, lesiones rojas en forma de llama y defectos peritoneales circulares, que se podrn apreciar en la biopsia (fig. 21.2). An resulta ms desconcertante el hecho de que el peritoneo normal, cuando se realiza una biopsia y se estudia con microscopia electrnica de barrido, puede contener clulas de tipo endometrial. Es posible que esas clulas sean ms comunes en pacientes con enfermedad demostrada en otro lugar, pero tambin se encuentran en mujeres aparentemente normales. El examen histolgico ha demostrado que hasta el 52% de las pacientes con dolor plvico, pero sin depsitos peritoneales visibles de endometriosis, albergan lesiones profundas en los ligamentos uterosacros.

Mdico
Todos los tratamientos empleados suprimen la ovulacin; as pues, la concepcin es improbable si la paciente sigue el tratamiento. A pesar de todo, se considera aconsejable que la paciente emplee anticoncepcin de barrera, a menos que est utilizando un anticonceptivo oral combinado para el tratamiento. Todos los tratamientos deben ser iniciados dentro de los 3 primeros das despus de comenzar un perodo menstrual con el fin de evitar su administracin durante un embarazo inadvertido. Para la endometriosis sintomtica, el tratamiento continuo con progestgenos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/8 h durante 90 das) ofrece una mejor rentabilidad, tiene menos efectos secundarios y es ms adecuado para un uso a largo plazo, en comparacin con otras alternativas ms caras. Los progestgenos tienen una accin directa sobre el tejido diana endometrial mediante su unin a los receptores de progestgenos, la cual induce la decidualizacin del tejido endometrial, que despus experimenta necrosis. Los

anticonceptivos orales combinados tambin ofrecen una alternativa apropiada.

Fig. 21.2 Aspectos de la endometriosis peritoneal.

Las imgenes laparoscpicas muestran (a) vesculas claras (granos de sag), vesculas sanguneas, manchas pardas amarillentas, quemaduras de plvora, vascularizacin atpica y telangiectasia; (b) endometriomas bilaterales; (c)

endometriosis intensa con adherencias. (Partes [b] y [c] por cortesa de Kart Storz Endoscopy (UK) Ltd.) Como frmacos de segunda lnea se emplean los anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que pueden ser administrados mediante pulverizacin nasal o implante (p. ej., nafarelina, buserelina, goserelina o acetato de leuproelina), as como el andrgeno danazol administrado por va oral. Los anlogos de la GnRH se unen a los receptores de la GnRH en la hipfisis, estimulando de forma inicial la liberacin de gonadotropinas, seguida con rapidez por la desensibilizacin de la hipfisis frente a la estimulacin de la GnRH, lo que a su vez suprime la liberacin de gonadotropinas y, por tanto, la secrecin ovrica de esteroides. El estado hipoestrognico profundo no slo afecta al tejido endometrial, sino que causa efectos secundarios similares a los sntomas del climaterio. El danazol combina la actividad estrognica con la antiestrognica y la antiprogestagnica, e inhibe las gonadotropinas hipofisarias, produciendo una incidencia relativamente alta de efectos secundarios andrognicos y de tipo perimenopusico. La eleccin del tratamiento depender del perfil de efectos secundarios preferible; por ejemplo, las mujeres con sobrepeso o tendencia al hirsutismo preferirn un anlogo de la GnRH; las mujeres delgadas o con riesgo particular de prdida sea deben recibir danazol. No es probable que el tratamiento con danazol resulte satisfactorio para las mujeres que han experimentado aumento de peso o meteorismo con un progestgeno o con un anticonceptivo oral combinado. El tratamiento con cualquiera de los dos frmacos se debe limitar a 36 meses. Si los sntomas no se alivian en respuesta a la consiguiente amenorrea, no es probable que el problema se deba a endometriosis y conviene revisar el diagnstico. Si la paciente presenta una buena respuesta sintomtica no es necesario conseguir la amenorrea completa, siempre que el manchado o la hemorragia sean aceptables para la paciente.

Quirrgico
La ciruga conservadora es apropiada cuando se desea mantener la fertilidad; se suele realizar por va laparoscpica y supone la destruccin con diatermia o vaporizacin con lser de los depsitos de endometriosis. Esta solucin puede proporcionar alivio de los sntomas y es la ms adecuada en las mujeres subfrtiles (v. ms adelante). La histerectoma con ooforectoma bilateral en aquellas mujeres que han completado su familia suele resultar curativa. Ser necesaria la sustitucin hormonal, y aunque es posible que sta active la enfermedad residual, el riesgo se puede minimizar

mediante el uso de un preparado combinado, en vez de el estrgeno solo.

Tratamiento de fertilidad
No existen pruebas de que el tratamiento mdico de la endometriosis sea eficaz en el tratamiento de la subfertilidad. La ablacin quirrgica de la endometriosis mnima o leve mejora la fertilidad, pero est menos claro el papel de la ciruga en la endometriosis moderada o intensa. El tratamiento quirrgico de los quistes endometrisicos ovricos grandes probablemente aumenta la frecuencia de embarazo espontneo y mejora el acceso transvaginal si se considera la FIV. En los casos de endometriosis moderada o grave se recurrir a las tcnicas de reproduccin asistida como alternativa a la ciruga o despus de la ciruga si sta no ha tenido xito.

Complicaciones, pronstico y secuelas a largo plazo

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, las adherencias y la fibrosis pueden distorsionar el intestino, la vejiga, los urteres y otras vsceras vecinas, y conducir a problemas crnicos en esos rganos, con la consiguiente morbididad fsica y psicolgica a largo plazo.

Puntos fundamentales
Se denomina endometriosis al tejido que crece fuera de la cavidad uterina. Cuando un tejido similar al endometrio crece dentro de la pared uterina se conoce como adenomiosis y es posible que constituya una entidad patolgica diferente. La endometriosis puede estar causada por la siembra de clulas endometriales cuando el lquido menstrual se fuga en direccin retrgrada a lo largo de las trompas de Falopio. Entre los dems mecanismos etiolgicos posibles se encuentran la metaplasia celmica y la diseminacin venosa o linftica. La endometriosis clnica afecta al 1-2% de las mujeres, pero la incidencia es mayor entre las pacientes con subfertilidad. Los sntomas incluyen dismenorrea secundaria, dispareunia, dolor abdominal bajo y menorragia. A la exploracin plvica puede encontrarse agrandamiento ovrico, engrosamiento de los ligamentos uterosacros, retroversin fija del tero e hipersensibilidad. El diagnstico suele requerir laparoscopia.

Para el tratamiento mdico se emplean progestgenos, anticonceptivos orales combinados, danazol o anlogos de la GnRH. El tratamiento quirrgico puede conllevar ablacin

laparoscpica con lser de los depsitos, ciruga abierta con reseccin local o histerectoma con o sin ooforectoma bilateral.

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Sndrome premenstrual

Introduccin
El sndrome premenstrual (SPM) se puede definir como un patrn regular de sntomas, que ocurre antes de la menstruacin y mejora poco despus de comenzar la hemorragia. Se dice que el SPM es intenso si afecta al trabajo, las relaciones o las actividades usuales. Algunos observadores sealan que hasta el 95% de las mujeres experimenta sntomas leves y que el 5-10% sufre sntomas suficientemente intensos como para alterar sus vidas durante las 2 semanas previas al comienzo de la menstruacin. Los sntomas experimentados por las mujeres con SPM son tan variados que resulta difcil clasificarlos en categoras, y por tanto tambin puede ser difcil establecer un diagnstico preciso. Ms de 150 sntomas han sido atribuidos al SPM, en particular: Sensacin de distensin abdominal. Hipersensibilidad de las mamas (mastalgia cclica). Cefalea. Edema. Cambios de humor.

Etiologa
La etiologa del SPM sigue siendo desconocida. Muchas hiptesis han sugerido la presencia de concentraciones anormales de hormonas especficas y las investigaciones se han centrado en la progesterona, los estrgenos, la hormona adrenocorticotropa, la vasopresina, la hormona luteinizante, la prolactina y la hormona estimulante del tiroides. No existen pruebas convincentes de que ninguna de ellas sea anormal en el SPM, aunque algunos datos sugieren que lo importante no son las cifras absolutas, sino el cambio de los niveles hormonales. Tambin se han sugerido posibles anomalas en la funcin de los neurotransmisores, sobre todo de la serotonina, aspecto que se examina con ms detalle ms adelante en la seccin Tratamiento.

Cuadro clnico
Como no existen pruebas bioqumicas especficas para el SPM, el diagnstico depende de un registro prospectivo de los sntomas

que confirme la existencia de una verdadera exacerbacin en la fase lutenica en comparacin con la fase folicular del ciclo (fig. 22.1). Existen numerosos criterios especficos, muchos de ellos instrumentos de inves tigacin que no siempre se tienen que aplicar de modo estricto en la prctica clnica. El cuadro 22.1 muestra un ejemplo de ellos.

Fig. 22.1 Incidencia (porcentaje de ciclos) de los sntomas individuales comunicados en la fase folicular (barras claras) y en la fase lutenica (barras completas) del ciclo, por 170 mujeres.

Diagnstico diferencial
Los sntomas que empeoran en momentos distintos de la fase premenstrual no son atribuibles al SPM. Otros procesos, como la endometritis, la cefalea jaquecosa, la depresin y los trastornos de ansiedad, se suelen agravar antes de la menstruacin, pero tampoco se deben confundir con el diagnstico ms especfico de SPM. Los cambios de humor perimenopusicos no suelen ser

cclicos y se debe medir la concentracin srica de la hormona estimulante del folculo (FSH). Un nivel normal de FSH no excluye la menopausia, pero esta prueba puede ser de especial utilidad en aquellas mujeres sometidas a histerectoma con conservacin de los ovarios. El dolor mamario del SPM suele ser cclico, bilateral, mal localizado y resulta comn la nodularidad. Por el contrario, el dolor mamario no cclico se localiza con precisin y rara vez es bilateral. En los casos con distensin abdominal es importante considerar la posibilidad de una patologa intraabdominal, como los quistes ovricos o la ascitis. La distensin abdominal del SPM se alivia con rapidez al comenzar la menstruacin, quiz debido al efecto relajante de las prostaglandinas sobre el msculo liso, o a la estasis comparativa del intestino en respuesta a las endorfinas similares a la morfina. El hipotiroidismo y la anemia se deben descartar en las pacientes que se quejan predominantemente de cansancio.

Cuadro 22.1 EJEMPLO DE UN CONJUNTO DE CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA SPM

1. Presencia, segn lo comunicado por la paciente, de al menos uno de los siguientes sntomas somticos y afectivos durante los 5 das anteriores a la regla en cada uno de los tres ciclos previos: Sntomas afectivos: Depresin Mal humor Irritabilidad Ansiedad Confusin Retraimiento social Sntomas somticos: Hipersensibilidad mamaria Distensin abdominal Cefalea Tumefaccin 2. Alivio de los sntomas anteriores dentro de los 4 das siguientes al comienzo de la regla, sin recidiva hasta el da 12

3. Presencia de los sntomas en ausencia de cualquier tratamiento farmacolgico, ingestin de hormonas, abuso de alcohol o drogas 4. Aparicin de los sntomas durante dos ciclos de forma prospectiva 5. Disfuncin identificable del rendimiento social o econmico, de acuerdo con uno de los criterios siguientes: Alteracin de la relacin con la pareja. Dificultades en la atencin a los hijos. Deficiente rendimiento laboral o acadmico. Aumento del aislamiento social. Dificultades legales. Ideas suicidas. Consulta mdica por sntomas somticos.

Fuente: Mortola y cols., 1990, Obstetrics and Gynecology 76: 302

Tratamiento
Las mujeres con SPM leve no suelen necesitar tratamiento mdico y mejoran con alguna informacin y consejos. Suelen ser tiles las medidas de salud general, como mejora de la dieta, aumento del ejercicio, autorrelajacin y disminucin del consumo de tabaco y alcohol. Algunas mujeres mejoran con los grupos de autoayuda, mientras que otras eligen el yoga o la hipnosis. El tratamiento se puede dirigir a los sntomas o a una hipottica causa subyacente.

Tratamiento sintomtico
Se emplean diversos tratamientos sintomticos, aunque los datos a favor de su eficacia son limitados. El meteorismo premenstrual se pueden tratar del mismo modo que el sndrome de colon irritable, mientras que el edema puede responder a un diurtico. Para las molestias mamarias tambin se puede emplear un diurtico, as como la bromocriptina o dosis bajas de danazol. Las cefaleas pueden responder a los analgsicos simples o a los frmacos empleados para la jaqueca. Los cambios de humor se consideran con ms detalle a continuacin.

Tratamiento destinado a la posible causa subyacente

Se ha considerado una amplia variedad de tratamientos mdicos, muchos de los cuales se siguen empleando todava. Un anlisis detallado, sin embargo, revela que slo un nmero limitado de ellos han demostrado ser tiles. El cuadro 22.2 ofrece una clasificacin. El grupo probablemente eficaz est formado por tratamientos que han demostrado su eficacia en ensayos con una muestra suficientemente grande, generalmente aleatorizados y controlados con placebo. La utilizacin de un grupo placebo es importante en la investigacin del SPM, ya que alrededor del 30% de los casos dice mejorar sus sntomas con l. Los tratamientos clasificados como probablemente no eficaces tambin han sido analizados en estudios bien realizados y no han demostrado un beneficio significativo en comparacin con el placebo. El grupo puede ser eficaz incluye tratamientos que no han proporcionado resultados concluyentes, con frecuencia debido al reducido nmero de pacientes que han participado en los estudios. Los tres grupos se desarrollan con ms detalle a continuacin.

Cuadro 22.2 CLASIFICACIN DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS PARA EL SPM BASADA EN SU EFICACIA
Probablemente eficaz ISRS. Supresin de la ovulacin. Ooforectoma.

Puede ser eficaz Dieta. Ejercicio. Mtodos psicolgicos. Vitamina B6. Tratamiento complementario.

Probablemente no eficaz Progesterona. Aceite de onagra. Vitamina E.

Probablemente no eficaz

Progesterona o progestgenos
La justificacin del uso de la progesterona o progestgenos en el tratamiento del sndrome premenstrual se basa en la premisa no demostrada de que durante el mismo existe una deficiencia de progesterona. Segn esta hiptesis, esta insuficiencia provoca que los estrgenos, que no encuentran oposicin, causen retencin de agua y algunos de los otros sntomas relatados. Aunque los datos iniciales sugieren la presencia de concentraciones anormales de metabolitos de la progesterona (pregnenolona y alopregnenolona), no existen pruebas fehacientes de concentraciones bajas de esta hormona en las mujeres con sndrome premenstrual. Adems, los ensayos aleatorizados no sugieren un beneficio clnico til.

Aceite de onagra
Segn determinada hiptesis, en el SPM existe una deficiencia de cidos grasos esenciales, en particular del cido gamolnico, lo que conduce a niveles bajos de prostaglan dina E1, y en consecuencia provoca los sntomas premenstruales. El aceite de onagra contiene cidos grasos esenciales, entre ellos el cido gamolnico, y en muchos pases se comercializa sin receta. Este aceite se ha promocionado como tratamiento eficaz para una serie de procesos, entre ellos el SPM, y parece tener efectos secundarios mnimos. Sin embargo, es caro y slo se ha demostrado una mejora mnima o nula de los sntomas de SPM.

Vitamina E
Algunos autores han propuesto la administracin de vitamina E para tratar la mastopata benigna y algunas mujeres tratadas con vitamina E por estos problemas mamarios han apreciado tambin alguna mejora de los sntomas premenstruales. Sin embargo, los estudios sobre tal asociacin no han demostrado beneficio apreciable.

Puede ser eficaz Dieta

En general se recomienda reducir el consumo de sal, azcar, alcohol y cafena. Se ha sugerido que una mayor ingesta de carbohidratos aumenta la actividad serotoninrgica, lo que a su vez mejora los sntomas. Sin embargo es difcil extraer conclusiones firmes puesto que los ensayos sobre este tema han sido pequeos.

Ejercicio
Varios estudios sugieren beneficio del ejercicio fsico en el tratamiento del SPM, puesto que la actividad aerbica aumenta los niveles de endorfinas y se sabe que esas sustancias mejoran el humor.

Estrategia psicolgica
Las tcnicas destinadas a reducir el estrs pueden ser beneficiosas. Tambin puede ser til la terapia conductual cognitiva, que anima la relajacin y el uso de estrategias de afrontamiento. Sin embargo, el nmero de pacientes que ha participado en los estudios es pequeo y sus resultados no son concluyentes.

Vitamina B6 (piridoxina)
Se ha sugerido que el tratamiento con piridoxina, la forma activa de una coenzima que participa en el metabolismo de los aminocidos, puede corregir alguna deficiencia dentro del hipotlamo. La piridoxina acta en particular sobre el metabolismo de la dopamina y la serotonina, cuyos niveles bajos tienden a aumentar las concentraciones de prolactina y aldosterona, lo que podra explicar la retencin de lquidos en el SPM, as como algunos sntomas psicolgicos atribuibles a las concentraciones de neurotransmisores. La vitamina B6 se toma diariamente, de forma continua o simplemente en la segunda mitad del ciclo menstrual. Aunque cualquier conclusin sobre su eficacia est limitada por la baja calidad de algunos ensayos, los resultados sugieren cierto beneficio en el tratamiento tanto de los sntomas como de la depresin premenstruales.

Tratamiento complementario
Varios estudios han explorado el uso de la homeopata, los suplementos dietticos, la relajacin, el masaje, la reflexologa, la quiroprctica y la biorretroalimentacin. Aunque se han encontrado algunos resultados positivos, no existen pruebas convincentes que apoyen ninguna de esas formas de tratamiento.

Probablemente eficaz Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

El SPM se presenta con sntomas similares a los de la ansiedad y la depresin y esa asociacin ha conducido al tratamiento con diferentes antidepresivos. La clomipramina, un tricclico inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, es significativamente ms eficaz que el placebo para mejorar los sntomas. La disminucin de la captacin de serotonina por las plaquetas y las concentraciones sanguneas en mujeres con SPM durante la fase lutenica se ha utilizado como argumento para sugerir el uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en el tratamiento del SPM. Los estudios realizados con metaanlisis demuestran que los ISRS son eficaces, y alrededor del 60% de las pacientes con SPM intenso comunican reduccin de los sntomas fsicos y conductuales en comparacin con alrededor del 30% de los controles, aunque muchas veces esta eficacia slo se pone de manifiesto despus de uno o dos ciclos. Los efectos secundarios son insomnio, molestias digestivas y cansancio, que a veces son problemticos, pero suelen resultar aceptables en las dosis bajas recomendadas. Su uso intermitente durante la fase lutenica puede ser tan eficaz como la administracin diaria continua.

Supresin ovrica
El empleo de anticonceptivos orales combinados para tratar el SPM es objeto de controversia. Algunos trabajos sugieren mejora de los sntomas, mientras que otros estudios indican que las pacientes con SPM experimentan un agravamiento de los mismos. Tambin puede ser til el preparado depot de medroxiprogesterona. Los anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) proporcionan un mtodo ms eficaz para suprimir la funcin ovrica y, por tanto, son muy eficaces para tratar el SPM refractario grave. Sin embargo, puesto que los estrgenos se suprimen hasta niveles posmenopusicos, los sntomas de SPM pueden ser sustituidos por sntomas menopusicos, entre ellos los sofocos. Estos ltimos sntomas, a su vez, pueden ser minimizados con el tratamiento hormonal sustitutivo complementario, utilizado de forma combinada y continua. Sin embargo, el tratamiento con anlogos de la GnRH no se puede mantener a largo plazo, dado el riesgo de osteoporosis y otros efectos secundarios relacionados con la menopausia prematura, adems del elevado importe de los anlogos de la GnRH.

Ooforectoma bilateral
Este tratamiento tambin es muy eficaz para el SPM. Sin embargo, se trata de una intervencin quirrgica y, por tanto,

no carece de riesgos significativos a corto plazo, aunque se realice mediante laparoscopia. Alargo plazo tambin existe riesgo de menopausia prematura, como con los anlogos de la GnRH, sobre todo si el cumplimiento del THS posterior es deficiente. As pues, esta opcin quirrgica slo es adecuada para pacientes con un elevado ndice de respuesta favorable, a juzgar por la mejora definida con un anlogo de la GnRH, y slo en el caso de que esas pacientes hayan completado sus familias. Tambin es razonable no recurrir a esta intervencin si la menopausia natural probablemente va a suceder pronto, ni tampoco en mujeres demasiado jvenes.

Estrategia teraputica individual

Dado el gran nmero de tratamientos propuestos, puede ser difcil elegir el ms adecuado para una determinada paciente. Puesto que el SPM suele ser un cuadro crnico, que se prolonga por lo menos hasta la menopausia, es importante considerar el perfil de efectos secundarios de tratamientos que posiblemente habr que continuar durante muchos aos. Una vez que el diagnstico est claro, parece aconsejable ensayar tratamientos sin efectos secundarios significativos, inicialmente la dieta, el ejercicio aerbico regular y las tcnicas destinadas a reducir el estrs. Una proporcin significativa de pacientes mejorarn con esos tres tratamientos juntos, y despus se puede considerar el tratamiento farmacolgico para aquellas pacientes que no mejoran. Un ISRS es el frmaco de primera lnea ms apropiado; inicialmente se administra durante la segunda mitad del ciclo, y despus a lo largo de todo el ciclo si no se obtiene mejora en los dos o tres primeros meses. La fase siguiente es la supresin ovrica con un anlogo de la GnRH. Sin embargo, el xito en la mejora de los sntomas plantear un dilema sobre la continuidad del tratamiento en el caso de que no sea apropiado por sus efectos secundarios y su coste. Las principales opciones a considerar ms adelante son la supresin ovrica continuada con una inyeccin intramuscular trimestral de acetato de medroxiprogesterona (que puede tener efectos secundarios significativos) o la ooforectoma quirrgica.

Puntos fundamentales
El sndrome premenstrual (SPM) se puede definir como un patrn regular de sntomas que ocurren antes de la menstruacin y mejoran poco despus de comenzar la hemorragia. La etiologa del proceso se conoce mal y el diagnstico se basa en el registro prospectivo de los sntomas para confirmar si existe una verdadera variacin cclica.

 Slo un nmero limitado de tratamientos, que se enumeran en el cuadro 22.2 poseen valor demostrado. El tratamiento inicial puede incluir dieta, ejercicio aerbico regular y tcnicas destinadas a reducir el estrs. Un ISRS es el frmaco de primera lnea ms adecuado, y si no tiene xito se puede hacer un ensayo de supresin ovrica. Como ltimo recurso se consideran la supresin a largo plazo con acetato de medroxiprogesterona o la ooforectoma quirrgica.

23 Menopausia y tratamiento hormonal sustitutivo Introduccin

La fertilidad de la mujer termina de modo relativamente brusco hacia la mitad de su vida. Ese hecho resulta algo desconcertante, puesto que desde el punto de vista evolutivo cabra esperar que proliferasen los genes favorables para tener el mayor nmero posible de descendientes. En otras palabras, deberan imponerse los genes que favoreciesen que las mujeres continuasen teniendo hijos el mayor nmero de aos posible, pero como los nios siguen dependiendo de sus madres durante muchos aos despus del nacimiento, si las mujeres continuasen reproducindose en la ltima parte de su vida no seran tan capaces de atender a sus ltimos hijos hasta la edad de la independencia. Eso upondra un desperdicio de recursos personales sin beneficio gentico y tambin limitara el soporte que la mujer puede ofrecer a sus nietos, a los que aporta una cuarta parte del material gentico. El punto dbil de este argumento teleolgico, por lo dems razonable (pg. 293), es que en el pasado la gran mayora de las mujeres fallecan mucho antes de alcanzar la edad media actual de la menopausia, lo que diluira el papel de la longevidad en el proceso evolutivo. Por tanto, todava no estn claras las verdaderas razones del proceso de insuficiencia ovrica, al que llamamos menopausia. Menopausia significa literalmente ltimo perodo menstrual, pero la palabra se usa con frecuencia para describir los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante esta poca. La lenta cada de los niveles de estrgenos conforme la funcin ovrica disminuye, conduce a una serie de cambios en diferentes sistemas y puede dar lugar a sntomas significativos. Aunque fisiolgica, la menopausia tiene importantes efectos adversos a largo plazo sobre la salud (tabla 23.1), que pueden ser compensados en parte mediante el uso del tratamiento hormonal sustitutivo (THS). Describiremos con ms detalle las ventajas y los inconvenientes de ese tratamiento, que deben considerarse cuidadosamente de forma individual antes de iniciar su administracin.

Fisiologa

La perimenopausia (o climaterio) puede comenzar meses o aos antes de ltimo perodo menstrual y sus sntomas pueden continuar durante aos. La edad media de la menopausia en el Reino Unido son 50,8 aos. La menopausia se produce cuando se agota la reserva de ovocitos. Una nia recin nacida tiene ms de medio milln de ovocitos en sus ovarios; la tercera parte desaparecen antes de la pubertad y la mayora de los restantes se pierden durante la vida frtil. En cada ciclo menstrual comienzan a desarrollarse alrededor de 20 o 30 folculos primordiales, la mayora de los cuales se convierten en atrsicos. Puesto que durante la vida media de una mujer slo se producen unos 400 ciclos, la mayor parte de los ovocitos se pierden espontneamente por envejecimiento, en lugar de por la ovulacin.

Tabla 23.1 estrgenos

Consecuencias de la deficiencia de

En las mujeres premenopusicas, las clulas granulosas del folculo en desarrollo producen el estradiol, pero conforme se aproxima la menopausia esa produccin disminuye. Aumenta la proporcin de ciclos menstruales anovulatorios y cae la produccin de progesterona. La produccin hipofisaria de hormona estimulante del folculo (FSH) y hormona luteinizante (LH) aumentan, debido a la disminucin de la retroalimentacin negativa de los estrgenos, pero no afecta a otras hormonas hipofisarias. Los niveles sricos de FSH por encima de 30 UI/l contribuyen al diagnstico de menopausia (v. ms adelante). La relacin entre la ltima regla y el aumento de la FSH no es

constante y las cifras de gonadotropinas pueden estar elevadas meses o aos antes de la menopausia misma. Las clulas grasas convierten en estrona la androstenodiona circulante, principalmente de origen suprarrenal, una forma de estrgeno menos potente que el estradiol. Despus de la menopausia es el estrgeno que predomina en la circulacin en vez de los estrgenos ovricos.

Signos y sntomas (tabla 23.1) Hemorragia vaginal

Los perodos irregulares antes de la menopausia suelen ser el resultado de ciclos menstruales anovulatorios y, si persiste la hemorragia irregular, puede ser necesaria una evaluacin endometrial para excluir la posibilidad de un carcinoma (pg. 267). La menopausia misma slo se puede identificar de forma retrospectiva despus de un tiempo arbitrario con amenorrea, generalmente 6 meses o 1 ao. La hemorragia vaginal posterior a ese perodo se describe como posmenopusica y tambin puede requerir evaluacin endometrial, puesto que aproximadamente el 10% de las pacientes con hemorragia posmenopusica sufren una neoplasia maligna ginecolgica.

Sofocos
El sofoco es una incmoda sensacin subjetiva de calor en la parte superior del cuerpo, que suele durar alrededor de 3 minutos. Aproximadamente el 50-85% de las mujeres menopusicas experimenta estos sntomas vasomotores, aunque slo el 10-20% solicita consejo mdico. Los sofocos se acompaan a veces de nuseas, palpitaciones, sudoracin y pueden resultar particularmente molestos por la noche. Se cree que tienen un origen hipotalmico y pueden estar relacionados de algn modo con la liberacin de LH. Es probable que el descenso de los niveles de estrgenos afecte a los sistemas alfaadrenrgicos centrales, lo que a su vez podra repercutir sobre los centros termorreguladores centrales y las neuronas liberadoras de LH. Alrededor del 20% de las mujeres comienza a experimentar sofocos mientras todava menstran con regularidad. Los sofocos mejoran con lentitud conforme el cuerpo se ajusta a las nuevas concentraciones bajas de estrgenos, aunque en aproximadamente el 25% de las mujeres contina durante ms de 5 aos. La administracin de estrgenos en forma de THS es eficaz para aliviar esos sntomas en aproximadamente el 90% de los casos.

Atrofia genitourinaria

El sistema genital, la uretra y el trgono vesical dependen de los estrgenos, y por tanto experimentan atrofia gradual despus de la menopausia. El adelgazamiento de la mucosa vaginal puede causar dispareunia y hemorragia, mientras que la prdida de glucgeno vaginal induce un aumento del pH que puede predisponer a la infeccin local. La urgencia de la miccin puede deberse a cambios atrficos en el trgono. A diferencia de los sofocos, esos sntomas atrficos pueden aparecer aos despus de la menopausia y no mejoran espontneamente, aunque responden bien a un ciclo corto de estrgenos locales o sistmicos.

Otros sntomas
Algunos estudios han sugerido que muchos de los sntomas, entre ellos la irritabilidad y la obnubilacin, pueden mejorar ms con el tratamiento hormonal que con el placebo. Sin embargo, la mayora de los investigadores creen que la depresin no se debe directamente a la falta de estrgenos, aunque se sabe que el tratamiento estrognico puede mejorar los sntomas. Es posible que ese efecto guarde relacin con el alivio indirecto de sntomas especficos, como el insomnio causado por la sudoracin nocturna.

Efectos a largo plazo

La menopausia altera la susceptibilidad al cncer de mama, la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis.

Cncer de mama
Aunque el riesgo de cncer de mama aumenta con la edad, la velocidad de aumento se reduce despus de lamenopausia. El riesgo de cncer de mama es menor en las pacientes con menopausia prematura y aumenta si la menopausia se retrasa. Las mujeres que experimentan lamenopausia hacia el final de la sexta dcada de la vida presentan un riesgo de cncer de mama dos veces mayor que aquellas que tienen la menopausia al principio de la quinta dcada.

Enfermedad cardiovascular
El riesgo de una mujer premenopusica de desarrollar una arteriopata coronaria es cinco veces menor que el de un hombre de la misma edad. Esta diferencia entre sexos, que no desaparece hasta los 85 aos, se atribuye a un efecto protector de los estrgenos contra la enfermedad vascular, aunque es posible que el fenmeno se deba a otros factores de riesgo que afectan al varn y al hecho de que los hombres de alto riesgo fallecen antes de llegar a una edad avanzada.

Los estudios que han examinado el efecto del tratamiento estrognico posmenopusico sobre la enfermedad cardiovascular sugieren que los estrgenos sin oposicin pueden reducir el riesgo de cardiopata isqumica. Sin embargo, estudios ms recientes sobre la incidencia de infarto de miocardio en mujeres con cardiopata coronaria previa, que haban sido tratadas con preparados de estrgenos-progesterona, indican que esa forma de THS puede aumentar el riesgo de enfermedad cardaca isqumica.

Osteoporosis
La menopausia acelera la resorcin del hueso por los osteoclastos (fig. 23.1a, b). Actualmente se sabe que existen receptores de estrgenos en las clulas seas y se ha demostrado que los estrgenos estimulan directamente a los osteoblastos. Es posible que la calcitonina y las prostaglandinas tambin participen como factores intermedios en la relacin entre los estrgenos y el metabolismo seo. Durante los primeros 4 aos despus de la menopausia se produce una prdida anual del 1-3% de la masa sea, que ms adelante disminuye hasta el 0,6% por ao. Eso conduce a una mayor frecuencia de fracturas, en particular del radio distal, el cuerpo vertebral y el fmur superior. El 40% de las mujeres con ms de 65 aos sufren una o ms de esas fracturas. Las fracturas en cua por compresin de la columna, que conducen a la llamada joroba de viuda, afectan al 25% de las mujeres de raza blanca con ms de 60 aos (fig. 23.2), al mismo tiempo que el 20% de las mujeres que llega a los 90 aos han sufrido una fractura de cadera. Las mujeres delgadas experimentan un riesgo mayor de osteoporosis, debido a una conversin perifrica reducida de los andrgenos en estrgenos, mientras que las mujeres de origen afrocaribeo experimentan un riesgo menor de osteoporosis que las mujeres blancas o asiticas, ya que parten de una masa sea ms grande.

Fig. 23.1 Cortes de hueso (a) normal y (b) osteoportico.

(De Dempster D y cols., 1986, Journal of Bone and Mineral Research 1:1521, con autorizacin.) La osteoporosis tiene consecuencias importantes tanto para las mujeres como para los servicios sanitarios. En el Reino Unido ms de 35.000 mujeres posmenopusicas sufren fracturas femorales cada ao y el 17% fallece en el hospital. El THS proporciona un beneficio muy significativo para reducir la incidencia de osteoporosis y de fracturas osteoporticas.

Fig. 23.2 columna.

Osteoporosis intensa de la

(Por cortesa de WyethAyerst Laboratories.)

Diagnstico

La menopausia puede ser confundida con el sndrome premenstrual (SPM), la depresin, la disfuncin tiroidea, el embarazo y, rara vez, el feocromocitoma o el sndrome carcinoide. Los sntomas vasomotores pueden estar causados por los antagonistas del calcio y el tratamiento antidepresivo, en especial los tricclicos. El diagnstico de menopausia suele ser clnico y slo se puede establecer de modo retrospectivo despus de 612 meses de amenorrea. Si existe confusin clnica, es conveniente la comprobacin de la concentracin srica de FSH, que debe ser superior a 30 U/l despus de la menopausia. La cifra puede ser normal en la perimenopausia y se debe tener en cuenta que los niveles de FSH alcanzan un pico fisiolgico a mitad del ciclo, por lo que est justificada la comprobacin de las cifras aparentemente altas. Si quedan dudas sobre la posible perimenopausia de una mujer, sobre todo si tiene ms de 45 aos de edad, se puede realizar un ensayo teraputico con THS. Si la respuesta no es satisfactoria, supondr que los sntomas no estn relacionados con niveles bajos de estrgenos.

Tratamiento hormonal
El suplemento estrognico es la base del tratamiento sustitutivo, aunque los progestgenos desempean tambin un pequeo papel en el alivio de los sntomas vasomotores. Los estrgenos se pueden administrar por va sistmica en forma de tabletas orales de uso diario, parches transdrmicos para aplicar una o dos veces por semana, o implantes subcutneos administrados cada 68 meses. Tambin se utilizan pulverizaciones nasales diarias, cremas cutneas y anillos vaginales trimestrales. Cualquiera que sea la va de administracin, las mujeres no sometidas a histerectoma deben recibir un rgimen que contenga un progestgeno, para as minimizar el riesgo de cncer endometrial asociado con los estrgenos sin oposicin. Esa regla se aplica tambin a las mujeres sometidas a reseccin endometrial. Las mujeres histerectomizadas no requieren un progestgeno.

Preparados orales
Es posible que la va oral tenga un efecto ms beneficioso que la parenteral sobre los perfiles lipdicos, con aumentode los niveles de HDLy cada de los de LDL, pero tambin conlleva un mayor riesgo de trombosis venosas. Por va oral se puede administrar a las mujeres histerectomizadas preparados compuestos slo por estrgenos, o frmulas combinadas de estrgenosprogestgenosa las no sometidas a histerectoma. El tratamiento combinado se puede administrar de forma cclica o continua.

Los preparados cclicos, que suelen conducir a hemorragiamensual por supresin, se utilizan durante la perimenopausia, y los preparados combinados de uso continuo, conocidos como THS sin regla, representan una opcin cuando han transcurrido ms de 2 aos desde el ltimo perodo menstrual. Este tratamiento combinado continuo es el ms conveniente para el 80% o ms de las mujeres que no sufren hemorragia irregular, pero la aparicin de hemorragias de este tipo despus de los 6 primeros meses de tratamiento debe justificar ms investigacin. Las alternativas para esos preparados de estrgenosprogestgenos son la tibolona y el raloxifeno. La tibolona es un esteroide sinttico con efectos estrognicos, progestgenos y andrognicos dbiles, cuya administracin se puede iniciar 2 aos despus de cesar las reglas, de un modo similar a los preparados combinados continuos. El raloxifeno, un modulador del receptor de estrgeno selectivo (MRES) sinttico, ejerce efectos estrognicos sobre el metabolismo de los huesos y los lpidos, pero sin repercutir sobre los tejidos uterinos y mamarios. Por tanto, es ineficaz para controlar los sntomas perimenopusicos, pero es til para proteger contra la osteoporosis y no causa hemorragia vaginal.

Administracin transcutnea
Los parches transdrmicos se encuentran disponibles en forma de estrgenos sin oposicin o como combinaciones estrgenosprogestgenos para uso cclico o continuo. Las reacciones cutneas, que van desde la hiperemia hasta la formacin de ampollas, slo afectan a un porcentaje muy pequeo de usuarias. La ventaja clnica de la administracin transcutnea radica en que debe evitar los efectos secundarios digestivos y minimizar los efectos sobre la produccin heptica de lipoprotenas y factores de coagulacin. Los parches se suelen aplicar en las nalgas y cada uno dura entre 3 y 7 das, dependiendo de la formulacin. Este mtodo parece ser tan eficaz como los preparados orales tanto para el tratamiento de los sntomas como para prevenir la osteoporosis. Tambin se dispone de geles de estrgenos para uso percutneo. Una dosis medida se frota sobre la piel y as se evita el contacto cutneo prolongado de los parches. Presenta las mismas contraindicaciones que otros estrgenos sin oposicin.

Implantes subcutneos
El estradiol se puede implantar en la grasa subcutnea, generalmente en el abdomen inferior, con intervalos no inferiores a 5 o 6 meses. El nivel de estradiol no siempre cae muy por

debajo del basal antes de que reaparezcan los sntomas y existe un riesgo de taquifilaxis (sntomas persistentes a pesar de los niveles progresivos de estradiol), a menos que se aplique un control estricto de la dosis. Sin embargo, el riesgo de taquifilaxis disminuye si se vigilan los niveles de estradiol previos al implante. Los implantes de testosterona se usan ocasionalmente para aumentar la libido, pero no existen pruebas de su eficacia.

Preparados vaginales
Se trata de tabletas de estradiol, pesarios en forma de anillos de Silastic que liberan dosis bajas de estradiol, supositorios vaginales de estriol y cremas vaginales, todos ellos tiles para el tratamiento de la vaginitis atrfica.

Riesgos y efectos secundarios del tratamiento hormonal Generales

Se producen nuseas y dolor mamario en alrededor del 5-10% de las pacientes. La hemorragia uterina es menos frecuente con los regmenes de dosis bajas, y en general se debe prescribir la dosis ms baja que controle los sntomas. Si la hemorragia es irregular se debe investigar en los casos en que proceda. Existe un pequeo riesgo de colelitiasis y tericamente existe la posibilidad de que se produzcan trastornos de la tolerancia a la glucosa.

Carcinoma endometrial
La terapia sin oposicin (es decir, slo con estrgenos) aumenta cuatro veces la incidencia de cncer endometrial, y por tanto slo se debe emplear en mujeres histerectomizadas. Dicha incidencia disminuye hasta un riesgo relativo inferior a 1 mediante el tratamiento con oposicin (es decir, adicin de progesterona durante al menos 10 das por ciclo). El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel protege el endometrio de forma eficaz cuando se usa junto con THS slo de estrgenos en mujeres menopusicas.

Cncer de mama
La relacin entre el tratamiento con estrgenos y el cncer de mama resulta biolgicamente posible debido a la conexin entre menopausia tarda y cncer de mama, como se dijo ms arriba. La incidencia de carcinoma de mama en las mujeres entre 50 y 70 aos de edad aumenta desde una cifra basal de 45/1.000 hasta 47/1.000 despus de 5 aos de tratamiento con estrgenos, 51/1.000 despus de 10 aos y 57/1.000 despus

de 15 aos. El riesgo no es mayor en las mujeres que dejaron de usar el THS ms de 5 aos antes. Cabe la posibilidad de que el cncer de mama diagnosticado durante el THS sea ms fcilmente curable.

Otros cnceres
No existen indicios de desarrollo de otros cnceres. Los anticonceptivos orales reducen el riesgo de cncer de ovario, pero no existen pruebas de que el THS tenga el mismo efecto.

Enfermedad tromboemblica venosa

Existe un mayor peligro de enfermedad tromboemblica venosa durante el primer ao del THS, con un riesgo relativo de aproximadamente 4 durante los 6 primeros meses y 3 en el segundo semestre (riesgo basal 1,3/1.000/ao). Al parecer, este riesgo no aumenta despus del primer ao. No se recomienda la deteccin selectiva sistemtica para descartar trombofilia antes del tratamiento, pero s se debe realizar en mujeres con antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboemblica venosa.

Contraindicaciones para el tratamiento hormonal

El embarazo, la enfermedad tromboemblica actual y los antecedentes de tromboembolismo venoso repetido son contraindicaciones reconocidas para el THS y lo mismo sucede con la enfermedad heptica y la hemorragia vaginal de causa no diagnosticada. Sin embargo, la hipertensin tratada y otros factores de riesgo cardiovascular probablemente no sean contraindicaciones. El uso de THS con estrgenos se suele considerar contraindicado despus del carcinoma de mama (incluyendo el carcinoma intraductal) y despus del carcinoma endometrial avanzado. Tambin existen razones tericas para evitar el THS en las pacientes que han tenido cncer ovrico.

Duracin del THS

Cuando se administran estrgenos para los sntomas vasomotores, en general se mantienen durante 2 o 3 aos y despus se suspenden. La continuacin del tratamiento despusde ese perodo depende de que los sntomas reaparezcan y del peso de los riesgos de osteoporosis frente a los posibles efectos secundarios de cncer de mama y enfermedad tromboemblica venosa en cada paciente en particular.

Tratamiento no hormonal Frmacos

La clonidina, que acta directamente sobre el hipotlamo, puede reducir los sntomas vasomotores, pero en la prctica tiene valor limitado. Las palpitaciones y la taquicardia se pueden mejorar con betabloqueantes. Los sedantes, los hipnticos y los antidepresivos pueden ser tiles para controlar los sntomas no vasomotores. Aunque el suplemento de estrgenos representa la clave para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis, tambin pueden ser eficaces otros tratamientos. En las mujeres ancianas, el suplemento de calcio, la calcitonina y la vitamina D reducen el riesgo de fractura de cadera. El ejercicio moderado puede frenar la velocidad de prdida sea, aunque el cumplimiento de los programas de ejercicio es con frecuencia deficiente.

Soporte psicolgico
Algunas mujeres con sntomas menopusicos slo necesitan ser tranquilizadas. Otras pueden experimentar estrs particular en esa poca de la vida, como el causado por la separacin de los hijos, que quizs acente sus sntomas perimenopusicos. Los importantes beneficios proporcionados por el placebo en varios estudios demuestran la importancia del soporte psicolgico y de un interlocutor comprensivo.

Puntos fundamentales
La menopausia espontnea se produce a una edad media de 51 aos. La menopausia est causada por insuficiencia ovrica, al agotarse la reserva de ovocitos. La FSH aumenta al disminuir la produccin de estrgenos y una FSH >30 UI/l sugiere un estado posmenopusico. Con frecuencia el cese de las reglas viene precedido por hemorragias irregulares. La hemorragia vaginal acaecida 6 meses o 1 ao despus de la menopausia, probablemente justifica ms estudios. Los sntomas vasomotores, como los sofocos, afectan aproximadamente a las dos terceras partes de las mujeres y pueden continuar durante ms de 5 aos despus de la menopausia. Entre los dems sntomas se encuentran la atrofia genitourinaria y, posiblemente, algunas anomalas psicolgicas. Los riesgos sanitarios a largo plazo de la menopausia son enfermedad cardiovascular y osteoporosis. El 40% de las

mujeres con ms de 65 aos de edad sufren fracturas de radio, de cuerpo vertebral o de cuello del fmur. El THS se ofrece para tratar los sntomas menopusicos y reducir los efectos secundarios a largo plazo del hipoestrogenismo. Si la mujer conserva el tero es necesario emplear una combinacin de estrgenos y progestgenos para evitar el riesgo de carcinoma endometrial. Se dispone de preparados para administracin oral, transcutnea o vaginal, as como de implantes subcutneos. Los efectos secundarios del THS comprenden mayor incidencia de carcinoma de mama y de enfermedad tromboemblica venosa.

24

Prolapso genital

Introduccin
El prolapso uterovaginal se puede describir como el descenso de algunos rganos plvicos (uretra, vejiga, tero, intestino delgado y recto) hacia la vagina. Las estructuras situadas inmediatamente por encima de la vagina se encuentran muy cerca unas de otras, y si se pierde la integridad de la fascia plvica es raro que slo descienda un rgano aislado. Este hecho adquiere importancia cuando se consideran las diferentes modalidades de tratamiento y el mejor mtodo para aliviar los sntomas de una determinada paciente.

Etiologa
La etiologa del prolapso genital tiene su origen en mltiples factores, los cuales se enumeran en el cuadro 24.1. Adems, la obesidad, la tos crnica y el estreimiento, que aumentan la presin intraabdominal, pueden agravar el prolapso.

Parto
El parto provoca un traumatismo del suelo de la pelvis, con prdida de soporte tisular de los rganos plvicos femeninos. El parto vaginal, en particular la multiparidad, puede alterar la fascia y debilitar los ligamentos. Un parto prolongado (sobre todo de la segunda fase), el nacimiento de un hijo grande y el traumatismo perineal se han sugerido como causas de dao directo de la fascia y el tejido neuromuscular del suelo plvico.

Cuadro 24.1 FACTORES QUE PREDISPONEN AL PROLAPSO GENITAL

Parto. Menopausia. Anomalas congnitas. Ciruga suprapbica para incontinencia urinaria. Factores genticos.

Menopausia
El estado menopusico, caracterizado por deficiencia de estrgenos y prdida de resistencia del tejido conjuntivo, es un factor causal en el desarrollo del prolapso. La relacin se puede deber a que los estrgenos influyen en la formacin de colgeno.

Congnita
La debilidad congnita y la deficiencia neurolgica de los tejidos son responsables del prolapso en una pequea proporcin de pacientes. Rara vez las nias pueden nacer con prolapso o desarrollar un prolapso significativo durante la infancia. Tambin existen variantes anatmicas que hacen que ciertas mujeres vayan a ser ms susceptibles al prolapso durante etapas posteriores de su vida.

Ciruga ginecolgica
Aunque la ciruga se emplea con frecuencia para tratar el prolapso, tambin puede ser responsable de un pequeo nmero de casos. Los procedimientos quirrgicos suprapbicos para la incontinencia urinaria (p. ej., colposuspensin de Burch) alteran la anatoma, de forma que el cuello vesical se aproxima a la parte posterior de la snfisis pbica. Esa posicin aumenta los efectos de la gravedad sobre el fondo de saco de Douglas, cuyo prolapso conduce a la formacin de un enterocele.

Gentica
El desarrollo del prolapso est relacionado con los factores genticos. Por ejemplo, el prolapso no es habitual en la poblacin africana, un hecho posiblemente provocado de algn modo por el contenido de colgeno de los diferentes tejidos.

Clasificacin
La clasificacin del prolapso y sus sntomas principales se resumen en la tabla 24.1.

Tabla 24.1

Tipos de prolapso genital

Uretrocele/cistocele
El uretrocele es un descenso de parte de la pared vaginal anterior que est fundida con la uretra. Esa parte corresponde aproximadamente a los 34 primeros centmetros de la porcin superior de la pared anterior, hasta el meato uretral. Cualquier descenso de ese tejido puede alterar el ngulo uretrovesical y destruir el mecanismo de continencia, lo que predispone a la incontinencia de esfuerzo propiamente dicha. La base de la vejiga est situada inmediatamente por encima de esa zona. El descenso del rea se conoce como cistocele (fig. 24.1). Los uretroceles y cistoceles se suelen considerar juntos, y cuando coexisten ambos se usa el trmino cistouretrocele.

tero y crvix
El crvix ocupa el tercio superior de la vagina y desciende cuando existe prolapso uterino. El prolapso uterino se puede clasificar como de primer, segundo o tercer grado (fig. 24.2): Primer grado: se produce un descenso del tero y el crvix dentro de la vagina, pero el crvix no llega al introito. Segundo grado: descenso del crvix al nivel del introito.

Tercer grado: el crvix y el tero sobresalen fuera de la vagina. El trmino procidencia se usa cuando el crvix, el tero y la pared vaginal se han prolapsado por completo a travs del introito. La exposicin del crvix y la vagina fuera del introito conduce a veces a la ulceracin del crvix y engrosamiento de la mucosa vaginal.

Rectocele
La debilidad del tejido situado entre la vagina y el recto (fascia rectovaginal) permite que el recto sobresalga en la pared vaginal posteroinferior y cause un rectocele (fig. 24.3). Tambin puede existir laxitud del perin, que proporciona un aspecto de oquedad a la fosita (el margen posterior del introito).

Fig. 24.1

Cistocele.

Enterocele
El enterocele es el nico tipo de prolapso vaginal que constituye una verdadera hernia (fig. 24.4). Tiene saco, cuello y contenido. El saco es una protrusin del peritoneo del fondo de saco de Douglas y puede contener intestino delgado o epipln.

Sntomas
El prolapso puede ser asintomtico y quiz slo se detecte cuando la paciente acude a la consulta para realizarse una citologa vaginal. Si existen sntomas suelen ser inespecficos, pero a veces producen manifestaciones relacionadas con un tipo de prolapso especfico (tabla 24.1).

Los sntomas inespecficos pueden ser atribuibles al efecto de estiramiento sobre los tejidos. Las pacientes pueden describir una sensacin de descenso desagradable o dolor de espalda, que mejora al tumbarse. Un sntoma de presentacin muy infrecuente es la dificultad para el coito. El prolapso de la pared anterior puede causar sntomas urinarios debido a la afectacin de la vejiga y la uretra. Ms del 50% de las mujeres con incontinencia de esfuerzo verdadera tienen un cistouretrocele significativo. Tambin provoca otros sntomas urinarios, como polaquiuria y urgencia miccional. Un cistocele puede causar problemas de vaciamiento vesical incompleto y la orina retenida predispone a las infecciones urinarias repetidas. El prolapso uterino no se suele manifestar hasta que la paciente nota un bulto. En caso de procidencia se observa hemorragia o exudado por la lcera del crvix. Los sntomas intestinales relacionados con el rectocele producen una sensacin de evacuacin incompleta del contenido intestinal. Durante el esfuerzo de la defecacin, el rectocele se abomba hacia delante y algunas mujeres necesitan empujarlo con el dedo hacia atrs para evacuar las heces. Los enteroceles se suelen presentar con un abombamiento, pero tambin se asocian a molestias abdominales bajas inespecficas.

Fig. 24.2 Prolapso uterino.

a) Primer grado, b) segundo grado y c) tercer grado.

Fig. 24.3 Rectocele.

Fig. 24.4 Enterocele.

Signos
La exploracin en busca de prolapso forma parte de la exploracin ginecolgica general. En primer lugar se anotarn datos como obesidad, movilidad y estado de salud general. La disnea, los dedos manchados de nicotina, la tos con expectoracin y los signos anormales en la exploracin del trax pueden indicar una enfermedad respiratoria crnica. A continuacin se explora el abdomen, con especial atencin a la posibilidad de una masa plvica que pudiera estar presionando los rganos plvicos hacia abajo. Despus se realiza una exploracin ginecolgica, inicialmente con la paciente en decbito supino. La inspeccin de la vulva puede revelar cambios atrficos (vello escaso, adelgazamiento de los labios). Se pide a la paciente que separe las piernas y haga fuerza. Mientras se separan suavemente los labios mayores con el pulgar y el ndice de la mano izquierda, se observa la aparicin del prolapso en el introito. Tambin se puede apreciar fuga de orina y es posible hacer una evaluacin del perin. A continuacin se procede a la palpacin bimanual, que proporcionar una indicacin til del descenso uterino. Tambin puede resultar interesante la exploracin en decbito lateral izquierdo o posicin de Sims, puesto que permite una exploracin sistemtica de toda la vagina, mientras se ejerce una traccin suave con el espculo sobre la pared vaginal posterior. En ocasiones se utilizan pinzas de esponja durante el examen para reducir un prolapso grande y facilitar la observacin de la anatoma. Despus el espculo se retira lentamente a lo largo de la pared posterior de la vagina y as se apreciar la extensin completa de cualquier rectocele.

Si no se observa prolapso con la paciente tumbada, a veces es necesario examinarla de pie.

Tratamiento
De acuerdo con una regla fundamental, si el prolapso no causa sntomas y la paciente no lo nota, hay que plantearse si realmente es necesario algn tratamiento. No se debe recurrir a la ciruga simplemente porque el mdico note laxitud dentro de la vagina.

Conservador
El tratamiento conservador se puede considerar si la paciente no desea la ciruga, o si su estado general la desaconseja. Las medidas conservadoras tambin se pueden utilizar como alivio temporal antes de la ciruga, e incluso como una prueba teraputica para comprobar si la reduccin del prolapso mejora los sntomas especficos. Los ejercicios del suelo plvico carecen de eficacia cuando el prolapso est bien establecido. Son tiles en el tratamiento de la incontinencia urinaria asociada, pero su principal papel es servir de medida profilctica, en particular despus del parto y durante el postoperatorio. Los pesarios se usan con frecuencia. El pesario de anillo es un anillo de plstico inerte que se coloca en la vagina, de forma que un borde quede detrs de la snfisis pbica y el otro en el frnix posterior (figs. 24.5 y 24.6), y su funcin es soportar el tero y la bveda de la vagina. Tambin puede ayudar a reducir el cistocele, pero no disminuir un rectocele. Una vez colocado el anillo se planean visitas para cambiarlo cada 46 meses, y durante la exploracin se inspeccionar cuidadosamente la vagina en busca de cambios atrficos y posible ulceracin a causa de la necrosis por presin. Las complicaciones del uso del anillo pueden provocar sntomas urinarios (polaquiuria, infeccin), exudado vaginal, hemorragia o, muy rara vez, formacin de fstulas (si no se presta atencin al dispositivo). Se dispone de otros tipos de pesario de anillo, en particular el pesario de anaquel, que es especialmente til en la procidencia. Si se aprecia atrofia del tracto genital inferior junto con el prolapso, un ciclo de tratamiento estrognico (habitualmente en forma de crema tpica) puede mejorar el estado de los tejidos vaginales. Es posible que se alivien algunos sntomas, y si la paciente requiere ciruga, la intervencin resultar ms fcil.

Ciruga

La mayora de las intervenciones para tratar el prolapso genital se realizan a travs de la vagina y slo algunas requieren abordaje abdominal. Cuando se considera una tcnica quirrgica particular, se debe prestar atencin a la conservacin del calibre de la vagina si la mujer desea mantener su actividad sexual, un aspecto que siempre se debe tratar antes de la operacin.

Fig. 24.5 Pesario de anillo (50 mm de dimetro).

Fig. 24.6

Pesario de anillo colocado.

Obsrvese que la pared vaginal anterior est elevada para reducir el cistocele y que se ha corregido el prolapso uterino.

Pared vaginal anterior: reparacin anterior (colporrafia anterior)

El prolapso de la pared vaginal anterior se puede asociar a incontinencia urinaria de esfuerzo, que quizs sea necesario evaluar antes de la ciruga. El principio de la reparacin anterior es hacer una incisin en la lnea media a travs de la pared vaginal, y reflejar la vejiga subyacente para separarla de la vagina. Una vez conseguido, se dan puntos de soporte laterales en la fascia para elevar la vejiga y el cuello vesical (fig. 25.2). El resto de la pared vaginal redundante que ha sido balonizada , se extirpa y despus se cierra mediante suturas.

Descenso uterino: histerectoma vaginal o reparacin de Manchester

La histerectoma vaginal representa la operacin definitiva para el prolapso uterino. Sin embargo, no se debe asumir que al estar el tero prolapsado se podr extraer por va vaginal, ya que a veces es demasiado grande para hacerlo, debido, por ejemplo, a la presencia de leiomiomas . Tambin se debe considerar la posibilidad de que el tero est siendo presionado hacia abajo por una masa superior (p. ej., cncer de ovario avanzado con ascitis abundante), as como la probabilidad de que el intestino est adherido al tero (p. ej., en casos de ciruga abdominoplvica previa, endometriosis o infeccin grave). Una vez eliminado el tero es importante aproximar los ligamentos de soporte, para evitar el nuevo prolapso de la bveda vaginal. La reparacin de Manchester, conocida tambin como reparacin de Fothergill, se practica tambin en el tratamiento del prolapso uterino, pero se utiliza con menos frecuencia que la histerectoma vaginal. Los ligamentos uterosacros son divididos y acortados, se amputa el crvix y los ligamentos acortados se aproximan en posicin anterior anterior hasta el mun cervical. No se elimina el cuerpo del tero.

Pared vaginal posterior: reparacin posterior (colpo-perineorrafia posterior)

Los principios de la reparacin posterior son similares a los de la anterior. Se hace una incisin en la pared vaginal y se separa el recto de la vagina (fig. 24.7). Las estructuras de soporte se colocan lateralmente para reducir el prolapso. Despus se extirpa la pared vaginal laxa y se cierra la incisin. Esta operacin se puede combinar con una reparacin del cuerpo perineal para proporcionar soporte al perin. Tambin en este caso se debe tener especial cuidado para no estrechar la vagina, lo que podra causar dispareunia.

Cuando el procedimiento alcanza el pex del rectocele, el cirujano debe aclarar si existe o no un enterocele. Si existe se debe abrir el peritoneo (con cuidado para no lesionar el intestino). Se procede a transfixin y escisin del saco herniario y se aproxima el tejido lateral de soporte para prevenir la recidiva.

Prolapso total de la bveda (despus de la histerectoma)

En este caso existe una eversin completa de la vagina como consecuencia de una histerectoma (fig. 24.8). De hecho es una procidencia sin tero, similar a un calcetn al que se ha dado la vuelta. Las dos opciones quirrgicas son la sacrocolpopexia y la fijacin sacroespinosa, cualquiera de las cuales permite conservar la posibilidad de realizar el coito.

Sacrocolpopexia
La sacrocolpopexia conlleva sutura de la bveda vaginal al cuerpo del sacro, directa o indirectamente, mediante el uso de un injerto (dermis porcina, politetrafluoretileno) interpuesto entre las dos estructuras. El procedimiento se realiza a travs de una incisin abdominal, aunque tambin se puede hacer mediante laparoscopia.

Fig. 24.7

Colporrafia posterior.

a) Se abre la pared posterior en la lnea media para exponer el recto. b) Despus de reducir el prolapso se cierra la pared posterior.

Fig. 24.8

Prolapso de la bveda.

Fijacin sacroespinosa
La fijacin sacroespinosa requiere suturar la parte superior de la bveda vaginal al ligamento sacroespinoso a travs de la vagina. Las posibles complicaciones de la intervencin consisten en dao del nervio citico y de los vasos pudendos.

Puntos fundamentales
El trmino prolapso genital describe el descenso de los rganos plvicos (uretra, vejiga, tero, intestino delgado y recto) hacia la vagina. El prolapso es ms comn despus del parto, en pacientes obesas, despus de la menopausia y en presencia de cualquier proceso que eleve la presin intraabdominal, como tos crnica o estreimiento. Los prolapsos se pueden clasificar en defectos del compartimiento anterior (ureterocele o cistocele: uretra o vejiga, respectivamente); defecto del compartimiento central que conduce a prolapso del tero (prolapso de primero, segundo o tercer grados); o defecto del compartimiento posterior (prolapso del recto o el intestino delgado: rectocele y enterocele, respectivamente). Las pacientes se pueden quejar de sensacin de peso y descenso, notar molestias genitales o presentar sntomas urinarios o intestinales. En general, el prolapso asintomtico no necesita tratamiento. Para el tratamiento se pueden emplear medidas conservadoras (pesarios de anillo, ejercicios del suelo plvico) o intervencin quirrgica, con reparacin del

defecto de la pared vaginal o con histerectoma vaginal en caso de prolapso uterino. En pacientes con buen estado general el tratamiento de eleccin es la ciruga del suelo plvico.

25

Incontinencia urinaria

Introduccin
La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que puede llegar a causar un problema social o higinico. Conviene sealar que la cantidad de la prdida de orina no es determinante, mientras que por el contrario es esencial que un observador independiente confirme la prdida. Aunque la incontinencia urinaria nunca o casi nunca pone en peligro la vida de la paciente, es un trastorno importante, debido a su frecuencia y a que causa un sufrimiento significativo. Se han publicado varios estudios sobre prevalencia, y en general se acepta que entre el 10 y el 20% de las mujeres adultas sufre incontinencia de orina una o ms veces al mes. La prevalencia cambia poco con la edad hasta los 75 aos; a partir de entonces aumenta hasta entre el 25-50%. Se considera que ciertos trastornos predisponen a la incontinencia urinaria, entre ellas la impactacin fecal, la movilidad disminuida, los estados de confusin y el tratamiento con ciertos frmacos, como diurticos e hipnticos. Existen indicios contradictorios sobre una posible relacin entre incontinencia e histerectoma previa y lo nico que se puede afirmar sobre el tema es que las pruebas no son concluyentes, ya que los estudios retrospectivos sugieren una relacin causal, mientras que los prospectivos indican lo contrario.

Tipos de incontinencia urinaria

Los tipos ms comunes de incontinencia urinaria en las mujeres son: Incontinencia de esfuerzo genuina. Vejiga hiperactiva. Retencin con rebosamiento. Fstula. Anomalas congnitas. La incontinencia de esfuerzo genuina es la causa ms comn de incontinencia urinaria en las mujeres adultas. La prdida de orina guarda relacin con el aumento de la presin intraabdominal en

ausencia de actividad del detrusor, por ejemplo, al toser, caminar o estornudar. La anomala se conoce como incontinencia de esfuerzo genuina para diferenciarla del sntoma de incontinencia de esfuerzo, como veremos ms adelante. La vejiga hiperactiva, conocida a veces como inestabilidad del detrusor, vejiga inestable o hiperactividad vesical, se caracteriza por la prdida de orina en respuesta a una contraccin involuntaria del detrusor. Representa la segunda causa ms frecuente de incontinencia urinaria en mujeres adultas y puede coexistir con la incontinencia de esfuerzo genuina. La retencin con rebosamiento es el equivalente femenino de la incontinencia que sufren los varones con hipertrofia de prstata, pero es poco habitual en las mujeres. Puesto que una fstula es una conexin anormal entre dos superficies epiteliales, una fstula vesicovaginal o ureterovaginal puede causar incontinencia, mientras que una fstula uretrovaginal slo provoca fuga de orina inmediatamente despus de la miccin. Las anomalas congnitas, como el urter ectpico, son raras.

Presentacin clnica
Los sntomas del tracto urinario inferior suelen pertenecer a tres grupos: incontinencia, sntomas irritativos y anomalas miccionales. Por desgracia, los sntomas no siempre permiten establecer un diagnstico clnico exacto, aunque s permiten evaluar la gravedad del trastorno. Por ejemplo, una mujer que afirma experimentar incontinencia y tiene que quedarse en casa o utilizar prendas protectoras cuando sale a la calle, sufre un problema ms grave que la paciente que no necesita proteccin. Al evaluar la sintomatologa, se debe tener en cuenta la posibilidad de que diversos procesos causen sntomas similares. Debemos distinguir la incontinencia de esfuerzo como sntoma, de la incontinencia de esfuerzo genuina. El sntoma de incontinencia de esfuerzo (incontinencia con la tos, la risa, el estornudo, la carrera, etc.) consiste en la prdida de orina con la actividad, y aunque la mayora de las pacientes con este sntoma sufren realmente una incontinencia de esfuerzo genuina, otras pierden orina mientras corren al aseo a causa de una sensacin de urgencia intensa. La urgencia, o miccin imperiosa, es el deseo irresistible de orinar, y la incontinencia de urgencia es la incontinencia asociada con ese deseo. Los sntomas de urgencia y de incontinencia de urgencia se funden habitualmente en la hiperactividad vesical, pero una minora de pacientes con vejiga hiperactiva se quejan del sntoma de incontinencia de esfuerzo y no se trata de la incontinencia de esfuerzo genuina, de igual modo que una minora de pacientes con incontinencia de esfuerzo genuina se quejan de miccin imperiosa e incontinencia de urgencia, a pesar de que no tienen una vejiga hiperactiva. La enuresis nocturna, o mojar la cama, puede tener lugar de forma aislada o en conjuncin con otros sntomas, en especial los relacionados con la hiperactividad vesical. Los sntomas de dificultad miccional consisten en retardo involuntario o

imposibilidad de iniciar la miccin, chorro dbil y vaciamiento vesical incompleto. Cualesquiera que sean los sntomas de la paciente, es esencial aclarar hasta qu punto afectan a su estilo de vida, puesto que el grado de urgencia considerado soportable por una mujer puede resultar devastador para otra, debido a su personalidad u ocupacin. Por tanto, se debe documentar la repercusin sobre el modo de vida de la paciente. Tambin es importante tener en cuenta ciertos procesos que son ms comunes en las mujeres con incontinencia urinaria, como el prolapso o los sntomas anorrectales. Es esencial una historia farmacolgica exacta; por ejemplo, las personas ancianas que toman antidepresivos tricclicos pueden experimentar dificultades miccionales. De igual forma se deben buscar antecedentes de problemas urinarios; as, por ejemplo, un episodio transitorio de retencin urinaria aguda despus de un parto o de una operacin previos, aumenta la probabilidad de trastorno de la miccin despus de la ciruga para corregir la incontinencia urinaria, en comparacin con los casos en los que no existe tal antecedente. Por desgracia, la exploracin clnica tiene escaso valor para aclarar la causa de la incontinencia urinaria. Aparte de la exploracin general, sin embargo, la excoriacin de la vulva puede indicar un problema grave y prolongado. La anomala de incontinencia de esfuerzo genuina se puede demostrar si, al abrir la vulva y pedir a la mujer que tosa con fuerza una vez, se produce incontinencia urinaria inmediata, y la presencia o ausencia de un prolapso puede influir en las opciones de tratamiento. Con frecuencia se olvida, aunque es esencial, la necesidad de realizar algn tipo de exploracin neurolgica, en especial de las races nerviosas S2-4. A pesar de haber realizado una historia completa, el diagnstico clnico slo se establece con exactitud en un nmero limitado de pacientes. Se ha estimado, por ejemplo, que la incontinencia de esfuerzo genuina slo se diagnostica correctamente a travs de la historia en alrededor del 68% de las pacientes, y se citan cifras similares para la hiperactividad vesical. Si la paciente se queja de incontinencia de esfuerzo como nico sntoma, es muy probable que sufra incontinencia de esfuerzo genuina. Si se queja de miccin imperiosa e incontinencia de urgencia como nicos sntomas, es muy probable que tenga una vejiga hiperactiva. Sin embargo, si la paciente se queja de incontinencia de esfuerzo, miccin imperiosa e incontinencia de urgencia, una combinacin bastante comn, desde el punto de vista clnico es prcticamente imposible distinguir entre incontinencia de esfuerzo genuina, vejiga hiperactiva o ambas.

Pruebas complementarias

As pues, la vejiga se podra describir como un testigo no fiable, aunque afortunadamente disponemos de toda una gama de pruebas complementarias que pueden emplearse en las circunstancias apropiadas. A menos que se sospeche una fstula, el estudio radiolgico del tracto urinario (ecografa o urografa intravenosa) y/o la cistoscopia rara vez sirven para establecer el diagnstico. Las pruebas usadas con ms frecuencia son: Examen de una muestra de orina recogida a mitad de la miccin. Grfica de frecuencia y volumen. Evaluacin urodinmica durante el llenado vesical. Evaluacin urodinmica durante la miccin.

Examen de una muestra de orina recogida a mitad de la miccin

Este examen proporciona la prueba ms simple, y sin embargo se olvida con frecuencia en la evaluacin de la incontinencia urinaria. La presencia de microorganismos puede indicar infeccin, que a su vez puede ser una causa transitoria y fcilmente tratable de sntomas del tracto urinario inferior. La presencia o ausencia de leucocitos y hemates en la orina quiz sea lo ms importante. La piuria estril puede indicar una infeccin crnica de la vejiga o el rin, como la tuberculosis, mientras que el hallazgo de hemates puede sugerir un tumor vesical. En tales casos, como es natural, son necesarias la cistoscopia y el estudio radiolgico.

Grfica de frecuencia-volumen
Muchas veces es til pedir a la mujer que lleve una grfica de frecuencia-volumen, lo que a veces se conoce como diario urinario. La informacin obtenida puede ayudar a evaluar tanto la causa como la intensidad del trastorno. Por ejemplo, la grfica puede indicar una ingesta de lquidos anormalmente alta, que puede ser la causa de los sntomas urinarios. Tambin puede proporcionar una gua ms objetiva sobre la presencia de polaquiuria y el nmero de episodios de incontinencia. Una grfica que muestra micciones frecuentes y escasas puede indicar hiperactividad vesical. En ocasiones, la grfica proporciona la base para una conversacin entre la paciente y el clnico, que puede conducir a un cambio en los hbitos de la mujer.

Evaluacin urodinmica

La evaluacin urodinmica es un estudio que permite investigar tanto la fase de llenado vesical como la miccin.

Evaluacin urodinmica del llenado vesical

Para esta prueba, conocida a veces como cistometrografa, la vejiga se llena a travs de una sonda uretral, con solucin salina estril a temperatura ambiente, a una velocidad aproximada de 100 ml por minuto. Al mismo tiempo se mide la presin del detrusor (presin intravesical, debida a la propia vejiga). La vejiga se encuentra dentro del abdomen y, por tanto, la presin existente en su interior ser la suma de la presin del detrusor y la presin intraabdominal. La presin del detrusor no se puede medir directamente, sino que se calcula restando a la presin total del interior de la vejiga (que en general se mide con una segunda sonda uretral ms pequea) la presin existente por encima del suelo plvico (medida con una sonda vaginal o rectal). De acuerdo con lo dicho en el prrafo anterior, parece claro que si la paciente tiene incontinencia de esfuerzo genuina, con fuga de orina cuando aumenta la presin intraabdominal y sin actividad del detrusor, la presin vesical total estar elevada en el momento de la incontinencia, mientras que la presin del detrusor no variar. A la inversa, si la paciente tiene una vejiga hiperactiva, en el momento de la incontinencia aumentarn tanto la presin vesical total como la presin del detrusor. Los inconvenientes de la cistometrografa de llenado son su coste, cierta prdida de dignidad y la posible provocacin de una infeccin. Por esas razones, la prueba se debe realizar cuando est indicada, pero no sistemticamente. Se considera que las principales circunstancias para llevar a cabo la cistometrografa de llenado son las siguientes: 1. Quejas de incontinencia de esfuerzo y miccin imperiosa, puesto que en esos casos el diagnstico no se puede establecer con certeza sin hacer la prueba. 2. Falta de respuesta a un tratamiento previo aparentemente apropiado, mdico o quirrgico. 3. Participacin en un estudio cientfico formal, en el que la exactitud del diagnstico sea importante para evaluar los resultados de intervenciones especficas.

Evaluacin urodinmica durante la miccin

La evaluacin urodinmica se puede hacer tambin durante la fase de miccin, y en ese caso las mediciones deben indicar: volumen total de la miccin, flujo mximo de orina durante la miccin y actividad del detrusor necesaria para producir ese

flujo. El estudio puede demostrar la existencia de residuo urinario significativo si, por ejemplo, la vejiga se llen con 500 ml y la paciente slo orina 350 ml. En segundo lugar, la paciente que usa la contraccin abdominal para orinar, en vez de la actividad del detrusor, es probable que sufra un trastorno de la miccin. En tercer lugar, puesto que el flujo mximo de orina supera generalmente los 15 ml/seg, el flujo reducido tambin puede indicar un trastorno de la miccin. As pues, se debe realizar un estudio de miccin en todas las mujeres con sntomas miccionales a fin de evaluar la causa del trastorno. Muchos gineclogos podran argumentar que siempre se debe realizar un estudio de miccin antes de la ciruga para incontinencia de esfuerzo genuina, puesto que en algunas mujeres con un trastorno miccional asintomtico, la ciruga puede transformar el trastorno en sintomtico, al crear una obstruccin del cuello vesical o del orificio uretral proximal.

Pruebas especiales
Existe una serie de pruebas especiales que estn indicadas en situaciones muy especficas. La anatoma y la movilidad del cuello vesical y la uretra se pueden estudiar mediante ecografa, mientras que se puede utilizar la electromiografa para evaluar la integridad de la inervacin de la musculatura plvica.

Mecanismo de la continencia
Es necesario conocer el mecanismo de la continencia para comprender la fisiopatologa de la incontinencia. En la mujer normal, la continencia se mantiene a nivel del cuello vesical. Si, por ejemplo, se introduce un contraste radiopaco en la vejiga de una mujer normal y se le pide que se ponga de pie, los rayos X demostrarn que la orina no fluye hacia la uretra. sta es la base del llamado esfnter uretral proximal, un mecanismo de la regin del cuello vesical y la uretra proximal que mantiene la continencia. Al principio se acept la existencia de msculo liso en la uretra proximal. Sin embargo, en realidad no existe un msculo que explique el mecanismo esfinteriano. La uretra proximal contiene msculo liso, pero de modo habitual tiene una disposicin longitudinal en vez de circular, y por tanto no puede actuar como un esfnter para mantener la continencia. Ahora se acepta que el llamado mecanismo esfinteriano de la uretra proximal acta como un sello impermeable al agua, que mantiene en la uretra una presin mayor que la existente en la vejiga. La base anatmica de ese sello radica posiblemente en una serie de anastomosis arteriolovenosas dentro de la pared de la uretra proximal. Tales anastomosis se pueden demostrar en el examen histolgico y permiten ejercer algn grado de presin circunferencial alrededor de la uretra, lo que conduce a la formacin de un sello hermtico y mantiene la uretra ocluida. El

efecto de cualquier presin ejercida alrededor de la periferia de un tubo hueco consiste en ocluirlo, pero si la presin se ejerce en numerosos lugares alrededor de la circunferencia del tubo, simplemente lo cierra. As funciona el esfnter uretral proximal. La situacin real es ms compleja, ya que al hacer un estudio para comparar la presin de la uretra con la de la vejiga, se encuentra que, si bien la presin de la uretra proximal supera a la vesical, la mayor diferencia de presin se localiza en la uretra media. ste es el llamado mecanismo esfinteriano de la uretra distal. Tiene una base anatmica, puesto que en la pared de la porcin media de la uretra se encuentra msculo estriado, derivado embriolgicamente del elevador del ano e inervado por las races espinales S2-4, pero anatmicamente distinto del elevador. Existen otras estructuras que contribuyen a los mecanismos anteriores. El tejido de soporte alrededor de la uretra mantiene la uretra proximal en una posicin intraabdominal. Tal posicin es importante, puesto que cualquier aumento de la presin dentro del abdomen ser transmitido por igual a la vejiga y la uretra proximal, con lo que no cambiar la diferencia de presin entre ambas y se conservar la continencia. En consecuencia, la debilidad o el dao de los tejidos de soporte predispone a la incontinencia de esfuerzo genuina. Los tejidos de soporte se caracterizan desde el punto de vista anatmico como ligamentos pubouretrales, derivados de la fascia del suelo plvico y, en menor grado, como la musculatura de ese suelo, concretamente del elevador del ano. Se ha demostrado que el parto vaginal, en especial el primero de ellos, puede denervar tanto los ligamentos pubouretrales como el elevador del ano, y que el dao neural se manifiesta dentro del nervio pudendo. As pues, el primer parto vaginal puede predisponer a la incontinencia de esfuerzo genuina. En segundo lugar, conviene recordar el concepto de estabilidad vesical. En una vejiga estable, el msculo de la vejiga, el detrusor, slo se debe contraer durante la miccin y relajar durante el llenado vesical. En las mujeres con una vejiga hiperactiva, el detrusor se relaja inicialmente durante el llenado, pero despus se contrae de modo involuntario. Esta situacin se sola designar como vejiga inestable, pero ahora se conoce como vejiga hiperactiva. Si la contraccin es modesta, la mujer la apreciar como necesidad de orinar, pero si es suficientemente intensa para elevar la presin intravesical por encima de la uretral, se producir el sntoma de incontinencia de urgencia.

Incontinencia de esfuerzo genuina

Ya hemos definido la incontinencia de estrs genuina, que siempre requiere algn grado de debilidad de los mecanismos esfinterianos, tanto proximal como distal, y es la forma ms comn de incontinencia urinaria en las mujeres adultas. Aunque no existe un nico factor etiolgico presente en todas las mujeres con

incontinencia de esfuerzo genuino, se han descrito una serie de factores predisponentes que pueden explicar la anomala. Entre ellos se encuentran los siguientes: Embarazo. Prolapso. Menopausia. Trastornos del colgeno. Obesidad.

Embarazo
Ya se ha sealado que el parto vaginal puede causar denervacin del nervio pudendo y, por tanto, dao de los tejidos de soporte de la uretra. Adems, el nervio pudendo inerva en parte al esfnter uretral distal. Se ha demostrado que el primer parto vaginal conlleva mayor riesgo de causar incontinencia de esfuerzo genuina que cualquier otro parto vaginal subsiguiente y que esa incontinencia se puede prevenir mediante cesrea electiva. Tambin existe una forma transitoria de incontinencia de esfuerzo genuina, que tiene lugar durante el embarazo pero que no persiste despus del parto. El mecanismo de esta incontinencia radica en una combinacin del aumento de la presin intraabdominal por el contenido uterino, junto con el efecto relajador de la progesterona sobre el msculo liso. ste es el motivo por el que algunas mujeres se quejan de incontinencia de estrs genuina durante el embarazo, pero no en otras pocas.

Prolapso
El prolapso no es una causa de incontinencia de estrs genuina, pero la misma anomala fisiopatolgica que produce la incontinencia puede provocar el prolapso: la deficiencia de los tejidos de soporte. De este modo, el prolapso de la pared vaginal anterior es un indicador de predisposicin a la incontinencia de esfuerzo genuina.

Menopausia
Muchas pacientes relacionan el comienzo de sus sntomas no con el parto, sino con la menopausia. Existen pruebas de que la falta de estrgenos reduce la llamada presin mxima de cierre uretral que, aunque todava superior a la de la vejiga, no es tan alta como sola ser. El efecto de esta reduccin de la presin de cierre es un aumento menor de la presin intraabdominal, que conducir a la incontinencia de esfuerzo genuina, y por tanto la prdida de orina resultar ms probable y ms frecuente.

Trastornos del colgeno

El colgeno es sin duda un componente importante de los ligamentos pubouretrales. Existen varios tipos diferentes de colgeno dentro del cuerpo y tambin parece que los tipos de colgeno en las distintas partes de los ligamentos pubouretrales, son distintos en las mujeres con incontinencia, que en aquellas que no sufren esta enfermedad.

Obesidad
A veces se dice que la obesidad es un factor etiolgico en la incontinencia de esfuerzo genuina. No existen datos que apoyen tal conclusin, excepto en mujeres con obesidad mrbida.

Tratamiento
El tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina puede ser conservador o quirrgico. La eleccin de uno u otro depende de las preferencias de la paciente, el deseo de tener ms hijos, la intensidad de los sntomas, la presencia o ausencia de otra patologa y la eficacia de cada tratamiento.

Tratamiento conservador
El tratamiento conservador comprende: Ejercicios del suelo plvico. Uso de conos vaginales. Frmacos.

Ejercicios del suelo plvico

Los ejercicios del suelo plvico se han utilizado tradicionalmente para tratar la incontinencia de estrs genuina. La mujer aprende a contraer el suelo plvico y al hacerlo contrae tambin el msculo estriado del esfnter uretral distal. La eficacia de estos ejercicios es bien conocida: aproximadamente una tercera parte de las mujeres recupera la continencia, otra tercera parte mejora aunque sin obtener la continencia y la tercera parte restante no muestra cambios. Otros estudios han demostrado que aproximadamente el 50% de las mujeres candidatas a ciruga para la incontinencia de esfuerzo genuina mejora tanto con los ejercicios del suelo plvico, que ya no desean la intervencin quirrgica. Puesto que los ejercicios del suelo plvico son inocuos y la ciruga no lo es, cabe argumentar que se debe prescribir a todas las mujeres fisioterapia del suelo plvico antes de recurrir a la intervencin quirrgica. Cualquiera de las tcnicas de fisioterapia del suelo

plvico tiene un efecto limitado sobre el resultado, y parece que la eficacia de todas ellas es relativamente similar. Esas tcnicas pueden consistir en ejercicios formales, preferiblemente supervisados por un fisioterapeuta, estimulacin elctrica (conocida a veces como terapia interferencial) o estimulacin fardica.

Conos vaginales
Se ha puesto de moda el uso de conos vaginales pesados, para lo que se emplea un juego de cuatro o cinco conos de diferente peso. Se instruye a la mujer para que se introduzca el cono ms pequeo en la vagina, aprenda a sujetarlo y despus emplee el siguiente ms pesado. Esta forma de tratamiento tiene la ventaja de que la mujer siente que participa en su propia terapia, pero de hecho no es ms eficaz que los ejercicios del suelo plvico.

Frmacos
Existen indicios de que el uso de estrgenos, vaginales o sistmicos, en mujeres menopusicas con incontinencia de esfuerzo genuina, recupera en algunos casos la continencia. Sin embargo, el beneficio es muy pequeo y parece que no llega al 10% de las mujeres menopusicas con incontinencia de esfuerzo genuina, las que obtienen un grado real de continencia gracias a la administracin de estrgenos. No existe ningn frmaco legalmente aprobado para tratar la incontinencia de esfuerzo genuina, aunque cabe la posibilidad de que los agonistas alfaadrenrgicos, como la fenilpropanolamina, obtengan dicha aprobacin y en el futuro puedan ayudar a una minora de las pacientes.

Ciruga
La ciruga es el mtodo ms eficaz para curar la incontinencia de esfuerzo genuina y en general el porcentaje de curaciones con una ciruga primaria correctamente realizada es de alrededor del 80-90%. La intervencin quirrgica no reemplaza el mecanismo fisiolgico, sino que intenta proporcionar soporte al cuello vesical y la uretra proximal y evitar as la incontinencia asociada al aumento de la presin intraabdominal. En la actualidad se utilizan numerosos procedimientos quirrgicos, lo que indica que ninguno de ellos es totalmente satisfactorio, si bien el empleado con ms frecuencia es la colposuspensin de Burch.

Colposuspensin de Burch
La colposuspensin de Burch es un procedimiento suprapbico en el que se colocan suturas de material no absorbible en la regin retropbica para aproximar los tejidos paravaginales al

ligamento iliopectneo de la pared lateral plvica (fig. 25.1). La intervencin parece haber soportado la prueba del tiempo, ya que permite obtener una tasa de curaciones del 80-90% a corto plazo y del 70% a los 1015 aos. Sin embargo, ninguna operacin carece de complicaciones, que en este caso provocan dificultades miccionales. Es muy raro que tal disfuncin de la miccin persista a largo plazo y requiera la necesidad de autosondaje vesical intermitente por tiempo indefinido, pero, puesto que existe esa posibilidad, es necesario excluir un trastorno miccional asintomtico, realizando un estudio urodinmico antes de la ciruga. Entre las dems complicaciones posibles se encuentran la predisposicin al prolapso, en particular rectocele o enterocele, y la hiperactividad transitoria de la vejiga. Ahora se tiende a realizar la tradicional colposuspensin de Bruch, una operacin abierta, mediante laparoscopia. La informacin disponible en la actualidad sugiere que la colposuspensin laparoscpica puede no ser tan eficaz como la ciruga abierta, aunque todava no se han publicado series lo suficientemente amplias y satisfactorias con seguimiento a largo plazo.

Fig. 25.1

Colposuspensin de Bruch.

Se abre el espacio retropbico y se identifica el cuello de la vejiga. El cuello vesical se suspende de los ligamentos iliopectneos, mediante suturas colocadas en la fascia paravaginal.

Fig. 25.2 vesical.

Colporrafia anterior y refuerzo

Se abre la pared vaginal anterior en la lnea media, y la vejiga se refuerza mediante suturas ancladas en la fascia, a ambos lados del cuello vesical.

Reparacin anterior y refuerzo vesical

Antes de practicarse la colposuspensin, el procedimiento utilizado con ms frecuencia para la incontinencia de esfuerzo genuina era la reparacin anterior con refuerzo vesical, una operacin vaginal mediante la que la fascia pubocervical se aproxima bajo el cuello vesical y la uretra proximal, para proporcionarles soporte (fig. 25.2). Aunque es ms fcil de realizar que la colposuspensin, provoca menos complicaciones y puede ser ms eficaz para tratar un prolapso coexistente de la pared vaginal anterior, los resultados son ms modestos que los proporcionados por la colposuspensin, tanto a corto como a largo plazo. En general, la reparacin anterior con refuerzo vesical se debe reservar para pacientes que deseen una intervencin ms sencilla y estn dispuestas a aceptar un menor porcentaje de curaciones, quiz del 65 al 70% a corto plazo.

Cinta vaginal libre de tensin

Existe un procedimiento mnimamente invasivo y ms reciente que consiste en un cabestrillo suburetral, la llamada cinta vaginal libre de tensin (CVLT), y que est obteniendo popularidad con rapidez (fig. 25.3). La cinta consiste en una

malla de polipropileno anudado, que se inserta por va transvaginal en el nivel de la uretra media mediante dos trcares. Aunque los resultados a corto plazo de este procedimiento son tan buenos como los de cualquier otra intervencin, todava existe poca experiencia para conocer su rendimiento a largo plazo, aunque cabe la posibilidad de que realmente sea tan eficaz como la colposuspensin.

Fig. 25.3

Cinta vaginal libre de tensin.

Se inserta una cinta de polipropileno hacia arriba por va transvaginal y los extremos de la cinta se sacan a travs de unas incisiones suprapbicas. La cinta no se sutura en el abdomen y, por tanto, el cuello vesical queda soportado sin tensin.

Cabestrillo suburetral
Algunas mujeres sometidas a un procedimiento quirrgico aparentemente apropiado para incontinencia de esfuerzo genuina, no llegan sin embargo a recuperar la continencia. Si se comprueba en el estudio urodinmico que realmente existe incontinencia de estrs genuina sin un trastorno de la miccin, se puede realizar una segunda intervencin, en cuyo caso posiblemente la ms apropiada sea la operacin conocida como cabestrillo suburetral (fig. 25.4), el cual se coloca como una

hamaca entre dos reas de la pared abdominal, formando un cabestrillo debajo de la uretra proximal y el cuello vesical. El material empleado para construir el cabestrillo puede ser orgnico (como la fascia del recto) o inorgnico (como una cinta de polmero de silicona). Este cabestrillo suburetral proporciona una eficacia similar a la de la colposuspensin y tambin se puede complicar con un trastorno a largo plazo de la miccin, as como con hiperactividad vesical transitoria. En el caso de aquellas mujeres particularmente difciles de tratar, que se han sometido a varias operaciones previas y que tienen una uretra fibrosa engrosada, es posible mejorar la continencia mediante la inyeccin de determinadas sustancias en la uretra proximal. Las inyecciones se pueden administrar en un da y las sustancias ms empleadas actualmente son el colgeno bovino y las micropartculas de silicona. Por ltimo, si la incontinencia es suficientemente intensa a pesar de repetir la ciruga, se puede considerar el uso de un esfnter artificial que se implanta en unidades especializadas.

Fig. 25.4

Cabestrillo uretral.

a) Se movilizan dos tiras de vaina del recto a travs de una incisin abdominal, b)se guan hacia abajo en posicin retropbica hasta la incisin vaginal y c) se suturan juntas debajo del cuello vesical.

Vejiga hiperactiva
Ya hemos descrito el diagnstico y los sntomas de la hiperactividad vesical, que constituye la segunda causa ms comn de incontinencia en las mujeres adultas y puede guardar relacin con antecedentes de enuresis nocturna infantil o coexistir con enuresis nocturna durante la vida adulta. La etiologa del trastorno es incierta y en la gran mayora de las mujeres afectadas puede constituir realmente ms variante de la normalidad que un proceso patolgico. Los casos verdaderamente patolgicos se pueden deber a una neuropata o a una obstruccin del tracto de salida. En general, la neuropata est causada por una enfermedad neurolgica manifiesta o encubierta, como la esclerosis mltiple, o por un traumatismo de la mdula espinal. Por su parte la obstruccin del orificio del cuello vesical no es habitual en las mujeres, a menos que hayan sido sometidas previamente a ciruga por incontinencia de esfuerzo genuina.

Tratamiento
Las opciones teraputicas consisten en: Terapia conductual. Tratamiento farmacolgico. Ciruga.

Terapia conductual
El principio de la terapia conductual consiste en restablecer el control central de la vejiga. Se han usado varias intervenciones conductuales, entre ellas la biorretroalimentacin y el entrenamiento vesical. Aunque consumen mucho tiempo, estas formas de terapia proporcionan un porcentaje alto de xitos. Por ejemplo, ms del 80% de las mujeres con vejiga hiperactiva idioptica tratadas con entrenamiento vesical consiguen la continencia. Los principios del entrenamiento vesical se pueden resumir as: Excluir la polaquiuria.

Explicar a la paciente el concepto de vejiga inestable y la base racional de la intervencin.

 Instruir a la paciente para que orine, por ejemplo, cada hora y media durante el da. No debe orinar entre medias; debe esperar o experimentar incontinencia. Alabar a la paciente cuando consiga orinar slo en los momentos prefijados y aumentar el intervalo entre micciones en media hora, hasta que la paciente consiga orinar cada 34 horas. Se puede usar el tratamiento farmacolgico, segn lo descrito a continuacin, para potenciar el efecto de la terapia conductual.

Tratamiento farmacolgico
No existe un frmaco nico considerado de eleccin para todos los casos de hiperactividad vesical. El principio general es que el frmaco empleado debe tener efecto anticolinrgico, puesto que el neurotransmisor causante de la contraccin del detrusor es la acetilcolina. Por desgracia, estos frmacos tienen una especificidad limitada y pueden causar efectos secundarios anticolinrgicos, en especial sequedad de boca, visin borrosa y estreimiento. Con el tratamiento farmacolgico se puede esperar una mejora de los sntomas hasta en el 70% de las pacientes, pero el 15% de las mujeres lo suspenden a causa de los efectos secundarios. Los frmacos ms usados en la actualidad son la oxibutinina, la tolterodina, la propiverina y el trospium. Los efectos secundarios se pueden mitigar cambiando un frmaco por otro, ajustando la dosis o empleando preparados de liberacin lenta. Los estrgenos pueden proporcionar cierta mejora, reduciendo la frecuencia y la urgencia, pero no se puede demostrar su efecto sobre la incontinencia.

Ciruga
La ciruga puede ser aconsejable para aquellas mujeres con hiperactividad vesical intensa que no responden al tratamiento conservador. Sin embargo, los procedimientos quirrgicos necesarios son complicados, entre ellos la denervacin vesical o la unin del intestino delgado a la vejiga, como en la ileocistoplastia de aumento.

Trastornos de la miccin
Los trastornos de la miccin se pueden presentar con los sntomas descritos anteriormente (hesitacin, vaciamiento incompleto, chorro dbil), o incluso con retencin con rebosamiento. En general estos cuadros se deben a complicaciones de la ciruga del cuello vesical y pueden responder al tratamiento simple con frmacos colinrgicos (como el betanecol) o a la dilatacin uretral.

En ocasiones est indicado el autosondaje limpio intermitente a largo plazo.

Fstulas
Las fstulas se pueden clasificar como ureterovaginales, vesicovaginales, uretrovaginales o combinadas. La causa ms frecuente de las mismas es en todo el mundo una atencin deficiente en el parto, pero su origen ms frecuente en el Reino Unido es la ciruga ginecolgica, sobre todo en casos de neoplasias malignas plvicas, cuando se emplea una combinacin de ciruga y radioterapia. El sntoma clsico de la fstula ureterovaginal o vesicovaginal es la fuga constante de orina, tanto durante el da como por la noche. La fstula puede ser visible en la exploracin con espculo de la vagina y el diagnstico se suele confirmar mediante estudio radiolgico del tracto urinario o cistoscopia. El tratamiento quirrgico de estas fstulas es complejo y se basa en los siguientes principios: Separacin de las dos superficies epiteliales que forman la fstula. Cierre de las dos superficies por separado y sin tensin. Interposicin de un tejido neutro entre las dos reas cerradas, como una pieza de epipln entre la vejiga y la vagina. Un perodo prolongado de drenaje mediante una sonda uretral en caso de fstula vesicovaginal, o una endoprtesis ureteral para la fstula ureterovaginal.

Conclusin
La incontinencia urinaria es un trastorno comn que causa mucha incomodidad. El diagnstico se debe establecer con exactitud, para ofrecer el tratamiento ms adecuado. Muchos de los tratamientos se aplican de forma ambulatoria, pero las unidades quirrgicas especializadas proporcionan los niveles de xito ms altos en la intervencin quirrgica.

Puntos fundamentales
La incontinencia urinaria afecta por lo menos al 10-20% de la poblacin femenina adulta. Una anamnesis completa puede conducir al diagnstico, pero en muchos casos son esenciales las pruebas complementarias, entre ellas el estudio urodinmico. La incontinencia de esfuerzo genuina se puede tratar con medidas conservadoras o a travs de intervencin quirrgica.

 En general, la hiperactividad vesical se trata de modo conservador, pero a veces puede requerir ciruga. Es importante identificar los trastornos de la miccin, aunque stos no son frecuentes, como causa de sntomas urinarios. Las fstulas son poco frecuentes, en general complican la ciruga ginecolgica, y su pronta identificacin y tratamiento son importantes para la paciente.

26

Neoplasias ovricas

Epidemiologa
El cncer de ovario es la neoplasia maligna ginecolgica ms comn en la mayora de los pases industrializados y su incidencia est aumentando. En el Reino Unido se diagnostican alrededor de 5.000 casos nuevos cada ao y aproximadamente 3.700 mujeres fallecen anualmente por esta enfermedad. La supervivencia global a los 5 aos oscila alrededor del 25%. El cncer de ovario predomina en las dcadas quinta a sptima de la vida y su incidencia mxima se observa hacia los 75 aos. Existen algunos indicios de disminucin de la mortalidad en mujeres menores de 50 aos, lo que plantea la posibilidad de que se est produciendo una menor exposicin a ciertos factores de riesgo o una mayor exposicin a determinados factores protectores.

Historia natural
A diferencia del cncer cervical y endometrial, no existe una lesin ovrica preinvasiva claramente definida. Se conocen tumores benignos, lmite e invasivos, pero se trata de entidades anatomopatolgicas distintas y no hay pruebas de progresin de una a otra (fig. 26.1). De hecho, se discute si los tumores epiteliales malignos, que son los ms comunes, proceden del ovario y despus metastatizan, o se inician como enfermedad multicntrica de novo. La teora multicntrica se apoya en el hecho de que pueden surgir tumores similares a los ovricos en el peritoneo de mujeres a las que se han extirpado previamente ambos ovarios.

Etiologa
Es perfectamente posible que los distintos tipos de neoplasias ovricas tengan etiologas diferentes, puesto que los tumores de clulas germinales, que representan el 25% de las neoplasias ovricas, se desarrollan en mujeres mucho ms jvenes que los tumores epiteliales.

Historia reproductiva
La historia reproductiva es un factor importante a la hora de establecer el riesgo de cncer ovrico epitelial. Las mujeres nulparas presentan un riesgo mayor que las madres, y existe una relacin inversa con el nmero de partos (fig. 26.2). Por ahora no est claro si un menor nmero de hijos predispone por s mismo a la enfermedad o si es consecuencia de algn otro factor asociado al riesgo de cncer ovrico. Algunos datos sugieren que la baja fertilidad puede ser un factor de riesgo primario, pero siguen sin estar claros el mecanismo exacto y la asociacin causal.

Fig. 26.1 Morfologa y comportamiento de las neoplasias derivadas del epitelio superficial.

Fig. 26.2 Factores de riesgo para el cncer de ovario.

Estrgenos exgenos Anticonceptivos orales

Actualmente existen pruebas indiscutibles de que el uso en algn momento del pasado de anticonceptivos orales combinados disminuye el riesgo de sufrir cncer de ovario. Cuanto ms prolongado haya sido el uso, menor es el riesgo. Parece que ste es un efecto directo y no debido slo a la asociacin entre fertilidad normal (y por tanto, uso de anticonceptivos) y un menor riesgo.

Tratamiento hormonal sustitutivo

Se ha investigado el efecto del tratamiento hormonal sustitutivo en las mujeres menopusicas, puesto que se saba que las mujeres que recibieron dietil estilbestrol (un estrgeno no esteroideo) en fases tempranas de la vida tenan un mayor riesgo. El conjunto de los datos, sin embargo, sugiere que el tratamiento hormonal sustitutivo no influye sobre el riesgo de cncer de ovario.

Ovulacin repetida (incesante)

Se ha sugerido que con cuanta ms frecuencia ovule una mujer, mayor es el riesgo de carcinoma de ovario. Los efectos aparentemente protectores, tanto del embarazo como de los anticonceptivos orales combinados, apoyan esta teora. El mecanismo es incierto, pero cabe la posibilidad de que la reparacin repetida mensualmente del epitelio ovrico despus de la ovulacin predisponga al cambio maligno. A pesar de que

esta teora resulta plausible, sin embargo, es probable que la carcinognesis ovrica tenga carcter multifactorial.

Ciruga plvica
La histerectoma, la ooforectoma unilateral y la esterilizacin parecen reducir el riesgo de cncer ovrico. El efecto beneficioso de la ooforectoma unilateral no resulta sorprendente, puesto que el cncer ovrico slo es bilateral en el 25% de los casos. Son ms difciles de explicar el efecto de la histerectoma con conservacin ovrica y el de la esterilizacin. Entre los mecanismos posibles se encuentran la menor exposicin a un factor exgeno como resultado de la oclusin de las trompas o un efecto sobre la funcin ovrica como consecuencia de alteraciones de la perfusin de los ovarios.

Factores genticos
Actualmente se acepta la existencia de una predisposicin gentica en un cierto porcentaje de los casos de cncer ovrico. Aunque en conjunto existe un ligero aumento del riesgo de padecer este cncer entre las mujeres con antecedentes familiares de la enfermedad, las probabilidades son bajas en la mayora de tipos, excepto en la forma de comienzo temprano y en las pacientes con ms de un familiar afectado. Si una familiar en primer grado tuvo cncer de ovario y la neoplasia se diagnostic antes de los 50 aos de edad, la paciente tiene un riesgo de desarrollar cncer de ovario de alrededor del 5%. Las probabilidades aumentan hasta aproximadamente el 25% cuando existen dos familiares en primer grado con la enfermedad diagnosticadas antes de los 50 aos. Slo el 5-10% de los casos de cncer de ovario, sin embargo, presenta una asociacin gentica directa. En ese pequeo grupo de pacientes poseen significado particular los genes supresores del cncer de mama-ovario BRCA1 y BRCA2, ya que se asocian a un riesgo del 10- 50% de desarrollar un carcinoma ovrico a lo largo de la vida. Los genes de reparacin de errores, asociados a los cnceres de colon y recto, endometrio, estmago, tracto urinario e intestino delgado, tambin son responsables de una pequea proporcin de casos en este grupo hereditario. Puede estar justificada la realizacin de una deteccin selectiva peridica en las mujeres con estos antecedentes, as como considerar la ooforectoma bilateral una vez que han completado sus familias, si bien esta operacin no ofrece proteccin completa, como se dijo ms arriba.

Otros factores
Ha existido controversia sobre el posible papel del amianto y el polvo de talco en la etiologa del cncer de ovario. Existen datos

insuficientes, procedentes de estudios controlados, para desechar por completo las asociaciones comunicadas. Se han encontrado problemas similares para la evaluacin del tabaco, la dieta y el consumo de alcohol.

Anatoma patolgica
Las neoplasias pueden originarse en cualquiera de los elementos que comprende un ovario maduro, incluyendo la serosa superficial y los elementos mesoteliales (fig. 26.3). Dentro de la amplia diversidad de tipos tumorales se pueden considerar grupos ms simples: tumores epiteliales, que son los ms comunes (70% de los tumores ovricos primarios); tumores de los cordones sexuales/ estroma; tumores de clulas germinales, y tumores metastsicos (tabla 26.1). A su vez, la mayora de los tumores epiteliales se pueden dividir en benignos, lmite o malignos.

Fig. 26.3 Las neoplasias ovricas proceden de tres componentes tisulares bsicos.

Tumores lmite

El trmino borderline o lmite se reserva para tumores que exhiben todas las caractersticas de las neoplasias malignas, pero sin indicios de invasin. Las mujeres con tumores ovricos lmite tienen mucho mejor pronstico que aqullas con tumores francamente malignos. A pesar de ello, la supervivencia a largo plazo no es tan alta como podra esperarse y se producen recidivas tardas, hasta 20 aos despus de la reseccin de la neoplasia primaria. A pesar de la ausencia de signos de invasin, estos tumores se pueden presentar en una fase avanzada, lo que plantea la posibilidad de que tengan un origen multicntrico.

Tumores epiteliales Tumores serosos

Los tumores serosos son las neoplasias ovricas ms comunes y representan casi el 50% de todos los cnceres ovricos, al mismo tiempo que constituyen el 20% de los tumores ovricos benignos, sobre todo en mujeres de edad frtil. Los cistoadenomas serosos suelen ser quistes uniloculares, llenos de lquido pajizo y de tamao variable, que en el 20% los casos son bilaterales. Los cistoadenocarcinomas serosos afectan a los dos ovarios en ms del 50% de los casos y pueden tener componentes qusticos y slidos. Un hallazgo histolgico frecuente son los cuerpos de psamoma, concreciones calcificadas dispuestas en lminas concntricas.

Tabla 26.1 Anatoma patolgica de los tumores ovricos

Tumores mucinosos
Representan el 20% de todos los tumores ovricos, de los cuales menos del 10% son malignos. Los benignos suelen ser unilaterales y slo el 20% de los malignos son bilaterales. Los tumores mucinosos suelen ser multiloculados, contienen lquido mucinoso, de viscosidad variable y en general son los de mayor tamao de los tumores epiteliales comunes. En menos del 5% de los casos coexisten seudomixomas peritoneales, que corresponden a un caracterstico tumor gelatinoso, localizado

dentro de la cavidad peritoneal. No est claro si el seudomixoma peritoneal nace realmente del ovario o de un tumor mucinoso primario del apndice.

Tumores endometrioides
Los tumores endometrioides son habitualmente malignos y tienen un aspecto histolgico muy similar al del cncer endometrial. En alrededor del 30% de los casos coexiste una segunda neoplasia primaria en el endometrio.

Tumores de clulas claras

Estos tumores son prcticamente siempre malignos y cabe la posibilidad de que constituyan una variante del tumor endometrioide. Representan el tumor epitelial ms frecuente asociado a la endometriosis ovrica.

Tumores similares al urotelio

Los tumores de Brenner o similares al urotelio son poco frecuentes, generalmente unilaterales y rara vez malignos. Estn formados en parte por epitelio de tipo urotelial, pero su componente principal es el estroma ovrico. Una variante agresiva rara se conoce como carcinoma de clulas uroteliales o transicionales.

Tumores de los cordones sexuales/estroma

Estas raras neoplasias constituyen el 5% de todos los tumores ovricos.

Tumores de clulas granulosas

Son cnceres funcionales de grado bajo, que representan alrededor del 5% de las neoplasias malignas ovricas. Las tres cuartas partes segregan hormonas sexuales, la mayora de las veces estrgenos, que pueden conducir a seudopubertad precoz, hemorragia menstrual irregular o hemorragia posmenopusica, dependiendo de la edad de la presentacin. Estos tumores tienden a producir recidivas tardas, que pueden ser vigiladas por las concentraciones sricas de estradiol. De forma caracterstica contienen clulas con ncleos en granos de caf y espacios seudoglandulares, conocidos como cuerpos de Call-Exner, que son patognomnicos.

Tecomas/fibromas
Estos tumores suelen ser unilaterales y rara vez tienen carcter maligno. Sus elementos celulares oscilan desde clulas de la

teca hasta clulas de tipo fibroblstico. Los tumores que contienen el primer tipo de clulas son estrognicos, aunque resultan menos comunes que los formados por clulas granulosas. En algunos casos raros los fibromas ovricos se presentan con ascitis y derrame pleural no malignos, que se resuelven despus de eliminar el tumor (sndrome de Meigs).

Tumores de clulas de Sertoli/Leydig

stos son unos de los tumores ovricos menos frecuentes, que representan menos del 1% de las neoplasias ovricas. Se desarrollan en mujeres jvenes, con una edad media de unos 25 aos. Casi siempre son unilaterales y suelen tener carcter andrognico, aunque muchos no son funcionantes; slo unos pocos tienen carcter estrognico. Estos tumores contienen clulas de Sertoli o de Leydig (estas segundas se pueden acompaar de fibroblastos derivados del estroma).

Tumores de clulas germinales

Este grupo heterogneo de tumores afecta principalmente a nias y mujeres jvenes y comprende el 20-25% de todas las neoplasias ovricas. Alrededor del 4% son malignos. Representan la mayora de los tumores ovricos en nias y alrededor de la tercera parte son malignos.

Disgerminomas
El disgerminoma es el tumor maligno ms comn de clulas germinales, que representa al menos el 50% de este grupo. A pesar de todo, es relativamente infrecuente y constituye slo el 3% de todos los cnceres ovricos. El 75% de los casos se produce en mujeres de entre 10 y 30 aos, con una edad media de 22 aos y constituye la neoplasia ovrica maligna encontrada con ms frecuencia durante el embarazo. Tambin es el tumor maligno que se asocia ms comnmente al gonadoblastoma en la disgenesia gonadal. Al menos el 10% de los casos son bilaterales y pueden cursar con aumento de la concentracin srica de gonadotropina corinica humana (hCG).

Tumor del seno endodrmico o del saco vitelino

ste es el segundo tumor maligno de clulas germinales ms comn del ovario, pero slo representa el 1% de todos los cnceres ovricos. La edad media es de 19 aos y afecta rara vez a mujeres con ms de 40. Se suele manifestar por la aparicin sbita de sntomas plvicos y de una masa en esa regin anatmica. Las concentraciones sricas de alfafetoprotena aparecen aumentadas, mientras que los niveles de hCG son

normales. En el 20% de las pacientes se descubren teratomas coexistentes.

Coriocarcinoma
Los coriocarcinomas segregan hCG y se pueden presentar con seudopubertad precoz. Su pronstico es desfavorable y no responden bien a la quimioterapia (a diferencia de la enfermedad trofoblstica uterina).

Teratoma
Los teratomas se caracterizan por contener elementos de las tres capas de clulas germinales embrionarias y se cree que se originan por partenognesis, una forma de reproduccin en la que el vulo se desarrolla sin fertilizacin. Los teratomas maduros pueden contener epitelio, pelos, dientes y sebo blanco graso y representan el 20% de todas las neoplasias ovricas. Son ms comunes durante la tercera dcada de la vida, pero constituyen el 50% de todos los tumores ovricos en chicas menores de 20 aos. La transformacin maligna, generalmente a carcinoma epidermoide, es rara (<1%) y suele ocurrir despus de la menopausia. Son poco frecuentes los teratomas inmaduros, que aparecen en nias menores de 15 aos. En el 3% de los teratomas se hallan tejidos especializados, derivados de una sola capa germinal, sobre todo tejido tiroideo (estruma ovrico) y tumores carcinoides.

Tumores metastsicos
La aparicin de tumores secundarios en los ovarios es sorprendentemente comn. El cncer cervical slo rara vez metastatiza en los ovarios, mientras que la diseminacin desde el cncer endometrial es mucho ms frecuente. El cncer de mama tambin puede producir metstasis en los ovarios, y por tanto, las pacientes que se presentan con masas ovricas unilaterales o bilaterales deben ser exploradas con el mayor cuidado para excluir una lesin de mama. Los cnceres del tracto digestivo tambin metastatizan en el ovario y concretamente el cncer gstrico da lugar al llamado tumor de Krukenberg. Esta neoplasia contiene clulas de adenocarcinoma en anillo de sello que producen mucina. Tales tumores pueden provocar una respuesta estromal en el ovario que determina produccin de hormonas, que puede producir virilizacin. En tales casos es posible la confusin con los tumores de los cordones sexuales/ estroma, aunque stos, a diferencia de los tumores de Krukenberg, suelen ser unilaterales.

Diseminacin
El cncer ovrico se disemina principalmente a travs de la cavidad peritoneal y las causas ms frecuentes de muerte son la obstruccin intestinal y la caquexia, a consecuencia de la enfermedad intraperitoneal generalizada. Son frecuentes las metstasis intrahepticas y derrames pleurales malignos. Asimismo, se encuentran metstasis en los ganglios linfticos paraarticos hasta en el 18% de los casos en los que la enfermedad parece por lo dems limitada al ovario.

Presentacin
En ocasiones el diagnstico de cncer de ovario tiene lugar incidentalmente durante una exploracin plvica o abdominal realizada por otra razn. Sin embargo, esta forma de presentacin es una excepcin. En general, los sntomas son diversos e inespecficos. En consecuencia, las pacientes no reconocen la naturaleza de sus sntomas y la enfermedad progresa de forma insidiosa hasta producir complicaciones digestivas u obstruccin intestinal como consecuencia de la diseminacin intraperitoneal generalizada. La naturaleza variada de los sntomas hace que muchas pacientes sean enviadas a diversos especialistas para su evaluacin. La queja ms frecuente es la distensin abdominal por ascitis o masas (tabla 26.2), y los signos clnicos ms comunes son una masa abdominal o plvica y ascitis (tabla 26.3). Rara vez las pacientes se presentan con un sndrome paraneoplsico (cuadro 26.1), que en algunos casos se debe a secrecin ectpica de hormonas. Los casos de degeneracin cerebelosa pueden deberse a la produccin de anticuerpos contra las clulas de Purkinje.

Tabla 26.2

Sntomas del cncer de ovario

Tabla 26.3

Signos del cncer ovrico

Cuadro 26.1 SNDROMES DESCRITOS EN EL CNCER OVRICO

Dermatomiositis.

Degeneracin cerebelosa. Tromboflebitis migratoria. Hipoglucemia. Hiperamilasemia. Sndrome de Cushing. Sndrome de Zollinger-Ellison.

Pruebas complementarias y estadificacin

Una vez sospechada la posibilidad de cncer ovrico es necesario confirmar el diagnstico y comprobar la extensin de la enfermedad (estadificacin). Esto conlleva casi siempre una laparotoma con biopsia, que muchas veces se combina con tratamiento quirrgico definitivo. El cncer de ovario se clasifica en estadios de acuerdo con el sistema FIGO (tabla 26.4). Antes de la laparotoma se debe extraer sangre para medir marcadores tumorales (v. ms adelante) y para las pruebas bioqumicas y hematolgicas habituales. Puede ser til realizar una urografa intravenosa para evaluar la funcin y la anatoma de los riones. La ecografa o la TC pueden contribuir a la diferenciacin entre masas ovricas con reas slidas y qusticas, probablemente malignas, sobre todo en mujeres mayores, y quistes ovricos simples o leiomiomas uterinos. Ambas pruebas son tambin muy adecuadas para la deteccin de la ascitis. Una radiografa de trax descartar la presencia de metstasis y derrames pleurales.

Tabla 26.4

Estadificacin del cncer ovrico

Marcadores tumorales
Alrededor del 80% de las masas ovricas malignas se asocian a niveles elevados de CA125, y ese marcador puede servir para monitorizar la respuesta al tratamiento y contribuir a la identificacin de la enfermedad presintomtica durante el

seguimiento. El CA125 tambin puede verse aumentado en el suero de mujeres con procesos benignos, como la endometriosis, o cuando se ha producido un traumatismo peritoneal. Un resultado positivo, por tanto, aunque pueda sugerir cncer ovrico, no es patognomnico y a la inversa, un resultado negativo de los marcadores tumorales no excluye este diagnstico. Alrededor del 65% de los tumores de clulas germinales ovricos producen concentraciones sricas elevadas de hCG, de alfafetoprotena o de ambas. Cuando estn elevados, estos marcadores son muy tiles para vigilar la respuesta al tratamiento y detectar la recidiva del tumor despus de completarlo.

Tratamiento Tumores benignos

Los tumores benignos slo requieren reseccin simple o quiz drenaje bajo control laparoscpico. Sin embargo, puede no ser fcil decidir si un quiste es benigno o maligno desde el punto de vista clnico. En general, los quistes ovricos de las mujeres jvenes tienden a ser benignos y el riesgo de malignidad aumenta con la edad. Durante la intervencin quirrgica muchas veces se asume que un quiste es benigno si es unilateral y unilocular, con superficies interna y externa lisas y sin elementos slidos (figs. 26.4 y 26.5). Aunque no cumplen esta regla, los teratomas son benignos y su diagnstico suele resultar obvio cuando se abren despus de resecarlos.

Fig. 26.4 Cistoadenoma benigno unilateral.

Fig. 26.5 En este cistoadenocarcinoma estadio IIIC, el epipln est casi totalmente sustituido por tumor.

No se consigui una reduccin de masa ptima.

Tumores malignos epiteliales

Las claves del tratamiento de los trastornos malignos epiteliales son la reseccin quirrgica radical, seguida de quimioterapia a base de platino (cisplatino o carboplatino). El platino se puede administrar como frmaco nico o como parte de una combinacin que puede incluir alguno de los taxanos, el extracto de la corteza del tejo del Pacfico. Se cree que la quimioterapia es apropiada para los tumores epiteliales de estadio superior al IA, o para los casos de enfermedad IA mal diferenciada. Es razonable considerar la ciruga conservadora en las mujeres jvenes que desean conservar la fertilidad y en las que la enfermedad parece limitada a un ovario. En este caso se debe realizar biopsia del otro ovario y el epipln, una localizacin comn de las metstasis, y llevar a cabo una inspeccin concienzuda de todas las superficies peritoneales. En todos los dems casos se intentar extirpar todos los depsitos tumorales, puesto que su eliminacin completa est asociada a un mejor pronstico. Generalmente en la operacin se realiza histerectoma y ooforectoma bilateral, en ocasiones con reseccin intestinal y colostoma de descarga. Puesto que la enfermedad se presenta la mayora de las veces en fase avanzada, con frecuencia no es posible una reseccin completa y la ciruga, por tanto, tiene carcter paliativo.

Tumores no epiteliales
Estos tumores aparecen con frecuencia en mujeres jvenes, en las que tiene importancia la conservacin de la fertilidad. Adems

muchos de estos tumores, en particular los derivados de clulas germinales, responden muy bien a la quimioterapia y, por tanto, no requieren ciruga radical. Se puede conseguir una supervivencia muy buena con ciruga limitada y quimioterapia.

Enfermedad recidivante
La mayora de las mujeres con tumores malignos ovricos epiteliales avanzados recidivan despus del tratamiento primario, pero el tratamiento paliativo puede ser muy eficaz en tales casos. Es habitual que los nuevos frmacos quimioterpicos se evalen primero en esas pacientes, pero cuando se ofrece a una paciente quimioterapia experimental paliativa es de vital importancia considerar los efectos secundarios, ya que pueden afectar de modo considerable a su calidad de vida. Si la recidiva ocurre ms de un ao despus de la quimioterapia con platino es frecuente que la enfermedad responda de nuevo y las pacientes puedan paliar de ese modo su enfermedad.

Supervivencia
La supervivencia global (todas las fases) a los 5 aos oscila alrededor del 25% (tabla 26.4), una cifra que ha permanecido inalterable durante muchos aos. Se puede esperar un mejor pronstico en las mujeres con tumores malignos de clulas germinales, en los que la mayora de los estudios han encontrado supervivencias a los 5 aos superiores al 75%. La nica perspectiva real para mejorar la supervivencia de los cnceres epiteliales se basa en detectarlos durante una fase ms precoz o mejorar la quimioterapia. La deteccin selectiva sigue siendo tema de investigacin y se estn haciendo ensayos con combinaciones de marcadores tumorales (como el CA125) y la ecografa. Por ahora no parece probable que la deteccin selectiva y temprana de grupos de bajo riesgo se conviertan en una metodologa til.

Puntos fundamentales
El cncer ovrico es la neoplasia maligna ginecolgica ms comn. Su incidencia est aumentando y en el Reino Unido se diagnostican cada ao alrededor de 5.000 nuevos casos. La supervivencia a los 5 aos es de aproximadamente el 25%. A diferencia del cncer cervical, no existe fase premaligna y la mayora de los casos nuevos se presentan con enfermedad avanzada (fase III o IV). Se han descrito factores genticos (p. ej., los genes supresores tumorales BRCA1 y BRCA2) que identifican a una pequea proporcin de las mujeres en riesgo. Entre los dems factores de riesgo se encuentra la paridad baja. El uso de anticonceptivos orales protege contra el cncer ovrico.

 La enfermedad se suele presentar con masa plvica, malestar general y prdida de peso. El tratamiento es primariamente quirrgico, aunque recientemente se han conseguido avances en la quimioterapia, sobre todo con los frmacos basados en el platino y los taxanos. Las estrategias teraputicas se dirigen hacia un diagnstico ms temprano y la mejora de la quimioterapia. Las mujeres con riesgo alto de padecer cncer de ovario deben ser sometidas a deteccin selectiva mediante ecografa plvica y determinacin de CA125. En la actualidad, las pruebas disponibles no cumplen los criterios para un programa de deteccin selectiva destinado a mujeres de riesgo bajo.

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Cncer de tero

Definicin
El tero est formado por el crvix (o cuello) y el cuerpo. Sin embargo, por muchas razones, entre las que se encuentran los factores causales y su tratamiento, los tumores originados en el cuerpo y los formados en el cuello se suelen considerar pertenecientes a dos rganos distintos. En el presente captulo nos ocuparemos de los tumores originados en el cuerpo uterino; los originados en el crvix se estudian en el captulo 29. La mayora de los tumores malignos originados en el cuerpo del tero surgen en el endometrio. ste contiene elementos glandulares y de soporte (o estromales), y ambos pueden experimentar transformacin maligna. La mayora de las neoplasias malignas uterinas son adenocarcinomas derivados de las glndulas endometriales (figs. 27.1 y 27.2a). Los sarcomas del msculo del tero, el miometrio, o de los tejidos estromales del endometrio son mucho ms raros (fig. 27.2b).

Incidencia
El cncer de endometrio es la segunda neoplasia maligna ginecolgica ms habitual despus del cncer de ovario; en Inglaterra y Gales se diagnostican aproximadamente 4.000 nuevos casos anuales. Su incidencia es baja en mujeres menores de 40 aos (inferior a 2 por 100.000), pero aumenta con rapidez entre los 40 y los 55 aos de edad, hasta estabilizarse despus de la menopausia en alrededor de 44 por 100.000.

Fig. 27.1 Vista histeroscpica de un carcinoma endometrial originado en la pared posterior del tero.

(Por cortesa de Karl Storz Endoscopy [UK] Ltd.)

Fig. 27.2 Aspecto macroscpico del (a) carcinoma endometrial y el (b) sarcoma endometrial.

(Por cortesa del Dr. N Wilkinson, Department of Pathology, Leeds.) Aproximadamente el 5% de los carcinomas endometriales afecta a mujeres menores de 40 aos, y entre el 20 y el 25% se diagnostican antes de la menopausia. Existen indicios de que la incidencia est aumentando en los pases desarrollados.

Etiologa

La mayora de los cnceres endometriales guardan relacin con procesos que cursan con un aumento ms relativo que absoluto de la produccin de estrgenos y, por tanto, se postula que stos juegan un papel en el desarrollo de la neoplasia (cuadro 27.1). Los niveles altos de estrgenos pueden ser fisiolgicos, como en la obesidad (por aromatizacin de los andrgenos perifricos en la grasa corporal para convertirlos en estrgenos), la nuliparidad (por anovulacin) y la menopausia tarda. La relacin entre diabetes, hipertensin y cncer endometrial es resultado del aumento de la incidencia de obesidad en esos grupos de mujeres. Entre las causas no fisiolgicas de aumento de los estrgenos se encuentra el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) con estrgenos sin oposicin, que multiplica el riesgo por cuatro. El peligro disminuye hasta un riesgo relativo inferior a 1,0 en las mujeres que reciben THS con oposicin (es decir, con la adicin de progesterona durante al menos 10 das de cada ciclo). El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel protege el endometrio con eficacia cuando se usa junto con el THS sin oposicin en mujeres menopusicas. Los tumores secretores de estrgenos, que son raros, tambin aumentan el riesgo de carcinoma endometrial.

Cuadro 27.1 FACTORES DE RIESGO PARA EL CARCINOMA ENDOMETRIAL

Aumentan el riesgo Obesidad, en particular de la parte superior del cuerpo. Nuliparidad. Menopausia tarda.

Tratamiento con estrgenos sin oposicin, incluido eltamoxifeno. Tumores secretores de estrgenos (tumores ovricos de clulas granulosas/de la teca). Intolerancia a los hidratos de carbono. Sndrome de ovarios poliqusticos. Antecedentes personales de cncer de mama o de colon.

Antecedentes familiares de cncer de mama, colon o endometrio. Disminuyen el riesgo Anticonceptivos orales combinados. Progestgenos.

El cncer endometrial tambin es menos frecuente entre las mujeres que han usado anticonceptivos orales combinados, probablemente porque ese tipo de anticoncepcin suministra progestgenos a lo largo del ciclo. Las mujeres fumadoras tienen ms probabilidad de llegar antes a la menopausia y experimentan una incidencia menor de cncer de endometrio. El tipo de cncer endometrial ms comn y dependiente de los estrgenos es conocido a veces como enfermedad de tipo I y se presenta hacia la poca de la menopausia o poco despus. Habitualmente se diagnostica en una fase ms temprana y, por tanto, tiene mejor pronstico. Puede existir un cambio premaligno (v. Hiperplasia endometrial, ms adelante), y las clulas tumorales de la enfermedad tipo I suelen tener receptores de estrgenos y de progesterona. Esta forma del cncer cursa con alteraciones caractersticas del factor de crecimiento que la distinguen del endometrio normal. El cncer endometrial de tipo II probablemente no guarda relacin con la produccin de estrgenos. Se observa en mujeres de ms edad, progresa con mayor rapidez y no se asocia a una fase de hiperplasia ni de tumor in situ. La supervivencia a los 5 aos de las pacientes con esta forma de cncer es considerablemente menor que la de las mujeres con el tipo I, incluso cuando el diagnstico se haya establecido en fase temprana.

Manifestaciones clnicas y diagnstico

La hemorragia uterina anormal es el sntoma cardinal del carcinoma de endometrio. La hemorragia suele aparecer despus de la menopausia y, hasta que se demuestre lo contrario, se debe considerar que las mujeres con ese sntoma sufren un proceso maligno. Alrededor del 10% de las mujeres con hemorragia posmenopusica padecen una neoplasia primaria o secundaria, la mayora de las veces un cncer endometrial (80%), un cncer de crvix o (rara vez) un tumor ovrico. Puesto que el cncer de endometrio puede afectar tambin a mujeres premenopusicas, cualquier hemorragia uterina irregular en pacientes de ms de 40 aos de edad debe ser investigada. Una forma de presentacin menos comn en el grupo posmenopusico es el exudado vaginal, que puede ser sanguinolento, acuoso o purulento. El dolor es raro en la enfermedad precoz y suele indicar extensin tarda con afectacin sea o de las races nerviosas. El carcinoma endometrial tambin se puede diagnosticar por la presencia de clulas anormales en una citologa vaginal, que sugieran un origen endometrial. A continuacin se enumeran los cuatro mtodos principales de evaluacin. La eleccin de cualquiera de ellos se basa en los factores de riesgo de la paciente y en la dotacin local.

Histeroscopia El interior de la cavidad uterina se puede visualizar directamente usando un histeroscopio, que puede ser introducido con o sin anestesia, dependiendo del instrumento y de la dotacin local (fig. 27.1). Al mismo tiempo se puede realizar biopsia o legrado (v. ms abajo). La histeroscopia con biopsia es considerada el patrn oro para la deteccin del cncer de endometrio. Dilatacin y legrado Se suele realizar bajo anestesia general. El crvix se dilata lo suficiente como para permitir la introduccin de una legra afilada, con la que se toman muestras del endometrio. Si se usa sola, esta prueba no diagnostica alrededor del 10% de los cnceres endometriales. Biopsia de endometrio Se puede obtener una biopsia en rgimen ambulatorio, utilizando alguno de los distintos dispositivos disponibles, como el aspirador Pipelle (fig. 19.5) o el Vabra. Ambos miden 3 mm de dimetro; el Pipelle es un tubo fino de plstico y el Vabra es un dispositivo de acero inoxidable conectado a una bomba de aspiracin elctrica. El Pipelle es ms conveniente, mejor tolerado y ms barato, pero slo toma muestras de alrededor del 4% de la superficie endometrial y pasa por alto una tercera parte de los tumores. El Vabra analiza alrededor del 40% de la superficie del endometrio y detecta ms tumores, pero es ms caro y su utilizacin es ms dolorosa. A la vista de su porcentaje relativamente alto de resultados falsos negativos, la biopsia endometrial, como nica prueba, slo es apropiada para la deteccin selectiva de pacientes con un riesgo relativamente bajo de carcinoma.

Fig. 27.3 Ecografa del endometrio, con un grosor de 10 mm.

El carcinoma endometrial resulta muy improbable si el grosor del endometrio es inferior a 4 mm despus de la menopausia.

(Por cortesa del Dr. M. Weston, Department of Radiology, St Jamess Hospital, Leeds.) Ecografa La ecografa transvaginal se puede usar para medir el grosor del endometrio en mujeres menopusicas (fig. 27.3). Si el grosor es inferior a 4 mm, el cncer endometrial es muy improbable. La presencia de lquido en la cavidad endometrial, apreciado en la ecografa de las mujeres que se encuentran en esas circunstancias, se asocia a malignidad en el 25% de los casos.

Anatoma patolgica
La patologa endometrial se puede dividir en hiperplasia, carcinoma o sarcoma.

Hiperplasia endometrial
La hiperplasia endometrial es un cuadro potencialmente premaligno, atribuido a la estimulacin estrognica persistente y prolongada del endometrio. La denominacin de este trastorno es confusa y los trminos hiperplasia simple, hiperplasia glandular, hiperplasia glandular qustica e hiperplasia endometrial son sinnimos. Se puede encontrar una hiperplasia compleja (conocida previamente como hiperplasia adenomatosa) con o sin atipia citolgica. La atipia puede ser lo suficientemente intensa como para dificultar la diferenciacin entre hiperplasia y carcinoma bien diferenciado. Para diagnosticar la hiperplasia en el estudio histolgico debe existir un aumento de la relacin entre glndulas y estroma. Las glndulas pueden variar en tamao y forma o se pueden ramificar anormalmente. La atipia citolgica supone prdida de polaridad de las clulas dentro de las glndulas, aumento de la relacin ncleo-citoplasma e irregularidad nuclear con cambios hipercromticos, cromatina grumosa y nuclolos prominentes. Esta atipia es el nico dato que nos permite diferenciar las lesiones endometriales benignas de aqullas con potencial invasivo. La hiperplasia simple aparece con frecuencia en adolescentes con ciclos anovulatorios y durante los aos de la perimenopausia. La hiperplasia atpica coexiste con el carcinoma endometrial en el 25-50% de los casos y muchos de ellos acaban desarrollando un carcinoma. La progresin depende de la gravedad de la atipia y se cree que alrededor del 20% de las mujeres afectadas desarrollan carcinoma antes de 10 aos. La hiperplasia se suele descubrir mediante biopsia endometrial, como parte de la investigacin de una hemorragia uterina anormal. No existen otros sntomas ni signos fsicos. La hiperplasia se trata muchas veces con progestgenos en las mujeres jvenes, pero se puede considerar la histerectoma,

sobre todo si existen cambios atpicos, en aquellas pacientes que han completado sus familias.

Carcinoma endometrial
El adenocarcinoma endometrial puede mostrar diferentes aspectos histolgicos, dependiendo de que sea puramente glandular o tenga reas de diferenciacin escamosa (que pueden parecer malignas o benignas), o que presente un patrn papilar o de clulas claras. Las dos ltimas formas se asocian a un peor pronstico.

Sarcoma endometrial
El sarcoma endometrial es muy poco habitual.

Factores pronsticos
Errneamente el cncer endometrial ha sido considerado como un tumor menos agresivo que otras neoplasias malignas ginecolgicas, pero esa impresin se debe simplemente a que se suele presentar en una fase ms temprana (tabla 27.1). Sin embargo, a igualdad de estadio, el cncer de endometrio tiene un pronstico similar al del cncer de ovario. Existen muchos factores que influyen en el pronstico, de los cuales el ms obvio es el estadio de la enfermedad, que indica hasta qu punto se ha extendido el cncer y su carcter ms o menos agresivo. Tambin es importante el tipo histolgico del cncer endometrial. El carcinoma seroso papilar, ms comn en mujeres mayores, se extiende de una forma similar al cncer de ovario y, como ya se ha dicho, se asocia a un pronstico significativamente ms desfavorable. Los factores que influyen en el pronstico se resumen en el cuadro 27.2.

Tratamiento
El carcinoma endometrial se clasifica en estadios de acuerdo con el esquema propuesto por la FIGO (tabla 27.1). Este esquema quirrgico-patolgico se basa en los resultados del estudio histolgico del tero, las trompas, los ovarios y los ganglios linfticos extirpados, junto con los de la citologa peritoneal. Antes de la operacin, sin embargo, adems de las pruebas preoperatorias usuales, se debe hacer una radiografa de trax y pruebas de funcin heptica para buscar indicios de metstasis.

Cuadro 27.2 FACTORES PRONSTICOS EN EL CNCER ENDOMETRIAL

Tipo histolgico.

Diferenciacin histolgica. Estadio de la enfermedad. Invasin del miometrio. Citologa peritoneal. Metstasis ganglionares. Metstasis anexiales.

Otras pruebas que se pueden realizar antes de la ciruga para buscar metstasis son la ecografa y la resonancia magntica (RM). El examen ecogrfico puede aclarar el tamao del tumor y predecir la invasin del miometrio. Tambin es til determinar la presencia de enfermedad avanzada. La RM, que se est utilizando cada vez con ms frecuencia, permite evaluar el estado del miometrio de un modo ms especfico y determinar la extensin de la invasin miometrial. Y lo que es ms importante, la RM se puede usar para aclarar si el crvix ha sido invadido por el tumor (fig. 27.4). Si no existe afectacin cervical, se puede realizar una laparotoma de estadificacin. Adems de la histerectoma y la salpingooforectoma bilateral, se debate considerablemente sobre si los ganglios linfticos plvicos deben ser extirpados, biopsiados o dejarlos intactos. Cualquiera de esas estrategias es aceptable y ninguna de ellas es obligatoria. A pesar de todo, parece aconsejable obtener alguna informacin sobre si existe algn riesgo de enfermedad retroperitoneal, aunque ste se puede predecir a travs de otros factores, entre ellos el grado del tumor y la profundidad de la invasin miometrial. Como en cualquier tumor, cuantos ms ganglios linfticos se extirpen, ms probabilidades existen de encontrar metstasis. Sin embargo, la linfadenectoma puede provocar complicaciones y el riesgo de la ciruga se debe sopesar frente a sus posibles beneficios. Si el tumor es de grado alto o si la invasin del miometrio es profunda, la extensin fuera de la pelvis es ms probable y puede ser apropiada una evaluacin quirrgica de los ganglios linfticos paraarticos. Si la enfermedad se ha extendido hasta el crvix y no se observa metstasis en otros lugares, est indicada una histerectoma radical, cuya diferencia frente a la histerectoma simple es la cantidad de enfermedad paracervical eliminada. Una histerectoma radical elimina el tejido adyacente al crvix, el parametrio y los ligamentos uterosacros proximales y cardinales, mientras que en una histerectoma simple el plano de reseccin est cerca del crvix.

Tabla 27.1 endometrial

Estadificacin FIGO del carcinoma

Fig. 27.4 Imagen sagital a travs del tero, que muestra la cavidad endometrial distendida por un tumor.

El tumor se extiende al canal cervical e infiltra a nivel de la cara posterior del fondo. (Por cortesa del Dr. S. Swift, Department of Radiology, St Jamess Hospital, Leeds.) Si durante las investigaciones preoperatorias o en el momento de la laparotoma se descubre que el tumor se ha extendido fuera del tero, el tratamiento debe ser individualizado. La enfermedad en las trompas de Falopio o los ovarios es relativamente fcil de

controlar y la fase III de la enfermedad tiene un pronstico relativamente bueno. El tratamiento del tumor ms extendido, sin embargo, depende del grado y la localizacin de la diseminacin, as como del estado general de la paciente. El tratamiento de las pacientes con cncer endometrial despus de la ciruga depende de la fase de la enfermedad en que se encuentren (tabla 27.1). La radioterapia se puede emplear como tratamiento adyuvante (postoperatorio) si el tumor invade la profundidad del miometrio o existe un alto riesgo de enfermedad extrauterina. La radioterapia de la pelvis completa (teleterapia) tambin previene la recidiva del tumor en esa zona, pero sorprendentemente no mejora la supervivencia global. La radioterapia se utiliza tambin para la enfermedad local si el estado general de la paciente desaconseja una intervencin quirrgica mayor. La cpsulas de Heyman, que contienen material radiactivo y se introducen en el tero a travs del crvix, permiten la aplicacin de radioterapia local directamente sobre el tumor (fig. 27.5). Para las lesiones ms avanzadas se puede emplear la radioterapia plvica total. Si la enfermedad ya se ha diseminado, se puede considerar la quimioterapia. Los frmacos ms tiles en esta situacin son el cisplatino y la doxorrubicina, pero su influencia sobre la supervivencia tambin es discutible, ya que las tasas de respuesta correspondientes a la enfermedad medible oscilan slo alrededor del 20%.

Fig. 27.5 Cpsulas de Heyman en el tero.

Los aplicadores contienen una fuente de iridio-192. (Por cortesa de Medical Illustration, Cookridge Hospital, Leeds.)

Recidiva
La mayor parte de las recidivas tienen lugar pronto (en los 2 primeros aos posteriores al tratamiento primario). Las recidivas son ms comunes en los pulmones, los huesos, la vagina, el hgado, los ganglios inguinales y los supraclaviculares. Se debe recordar que el 80% de las pacientes con enfermedad recidivada fallecen en 2 aos, por lo que es de importancia primordial aumentar al mximo la calidad de vida durante ese tiempo, sin embarcarse en tratamientos con alta morbididad y escasa probabilidad de xito. La radioterapia puede tener valor en aquellas pacientes con una recidiva que no han recibido antes esa forma de tratamiento. En el resto, la eleccin se plantea entre el tratamiento hormonal y la quimioterapia. La principal opcin hormonal es la administracin de dosis altas de progestgenos, que pueden conseguir respuesta en alrededor del 30% de las pacientes. La quimioterapia puede reducir el tamao del tumor en algunos casos, pero a costa de una considerable toxicidad, sobre todo en estas pacientes, muchas veces frgiles y con otros procesos mdicos coexistentes.

Resumen
Muchas veces se considera que el cncer de endometrio se puede tratar con relativa facilidad, pero, a igualdad de fase, la supervivencia es aproximadamente la misma que en el cncer de ovario. Por fortuna, la mayora de las mujeres afectadas acude al mdico en fases tempranas de la enfermedad a causa de la hemorragia posmenopusica. Para asegurar la mejor evolucin posible, las mujeres que presentan una hemorragia 6 meses o ms despus de la ltima regla, deben someterse con urgencia a una evaluacin ginecolgica. Una vez establecido el diagnstico, probablemente necesiten acudir a un centro oncolgico especializado en el tratamiento del cncer ginecolgico.

Puntos fundamentales
El cncer de endometrio es el tercer cncer ginecolgico ms comn, precedido por el de ovario y el de crvix y, en general, se presenta despus de la menopausia. Su etiologa no se conoce a fondo, pero se sabe que la exposicin a estrgenos sin oposicin aumenta el riesgo de desarrollar esta neoplasia. Por desgracia, puesto que la enfermedad no tiene una fase premaligna larga y la toma de muestras puede ser difcil, no se dispone de un mtodo de deteccin selectiva fiable.

 El cncer de endometrio se presenta habitualmente con hemorragia posmenopusica o premenopusica irregular. En algn caso especial, la primera manifestacin es el exudado vaginal. El diagnstico se establece mediante biopsia de endometrio. La cavidad se puede visualizar directamente con un histeroscopio y las muestras se pueden tomar realizando un legrado o con un dispositivo de uso ambulatorio. Despus de la menopausia, el carcinoma endometrial resulta muy improbable si el endometrio tiene un grosor inferior a 4 mm. El tratamiento es en general quirrgico (histerectoma y ooforectoma), y en algunos casos puede ser aconsejable la linfadenectoma. La radioterapia es el tratamiento adecuado para la enfermedad avanzada o recidivante.

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Trastornos vulvares

Introduccin
La vulva est constituida por el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el cltoris y el vestbulo. Se encuentra cubierta por epitelio escamoso queratinizado, a diferencia de la mucosa vaginal, que est cubierta por epitelio escamoso no queratinizado. Los labios mayores contienen folculos pilosos, glndulas sudorparas y glndulas sebceas: desde el punto de vista embriolgico, los labios equivalen al escroto. Las glndulas de Bartolino estn situadas en la parte posterior de los labios, una a cada lado del vestbulo. Los vasos linfticos de la vulva drenan primero en los ganglios inguinales y despus en los ilacos externos. La zona cuenta con vascularizacin abundante.

Exploracin de la vulva
Antes de la exploracin directa de la vulva puede ser til una exploracin dermatolgica general, en particular de: Los lechos ungueales, en busca de picado (indicador de psoriasis). Las superficies de extensin (codos y rodilla), tambin para descartar signos de psoriasis. Las superficies de flexin, para descartar liquen plano y dermatitis. La boca, para buscar otras manifestaciones de liquen plano. Despus se puede inspeccionar la vulva, bajo una buena iluminacin, segn se describe en la pgina 89. Adems, es posible realizar una inspeccin ms detallada con el colposcopio.

Procesos vulvares simples Carncula uretral

La carncula uretral es una excrecencia polipoide originada en el borde de la uretra, ms comn despus de la menopausia. El tejido se presenta blando, rojo y liso y aparece como una eversin de la mucosa uretral. En la mayora de los casos la carncula es asintomtica, pero algunas mujeres se quejan de disuria, polaquiuria, miccin imperiosa e hipersensibilidad local. Si existe algn dato sospechoso, pueden ser necesarias la reseccin y la biopsia para excluir la remota posibilidad de carcinoma uretral.

Quistes de Bartolino
Las glndulas vestibulares mayores, o glndulas de Bartolino, estn situadas en el tejido subcutneo, debajo del tercio inferior de los labios mayores, y drenan a travs de conductos en el vestbulo, entre el orificio himenal y los labios menores. Segregan moco, sobre todo en el momento del coito. Si el conducto se bloquea se forma un quiste de retencin tenso, que en caso de infeccin sobreaadida se transforma en un absceso doloroso. Estos abscesos pueden ser incididos y drenados, normalmente bajo anestesia general, realizando un corte en la cara interna del labio, de modo que las secreciones baen el introito, en vez del exterior de la vulva. Para prevenir la reaparicin del quiste, la fstula se deja abierta mediante sutura de sus bordes a la piel adyacente, un procedimiento conocido como marsupializacin (fig. 28.1). El carcinoma de la glndula de Bartolino es muy poco frecuente.

Fig. 28.1 Marsupializacin de un absceso de Bartolino.

La parte inferior de la cavidad del absceso granula y cicatriza durante las semanas siguientes. (De Pitkin y cols., 2003.)

Quistes pequeos
Los quistes vulvares pequeos suelen ser de inclusin o sebceos. La formacin de quistes de inclusin se produce cuando el epitelio queda atrapado en la epidermis, en general despus de un traumatismo obsttrico o una episiotoma. Generalmente son asintomticos y no necesitan tratamiento. Por su parte los quistes sebceos son mltiples, mviles, no dolorosos, blancos o amarillos, llenos de una sustancia similar al requesn y habitualmente situados en la mitad anterior de la vulva. Su escisin se realiza a requerimiento de la paciente. Los quistes formados en la cicatriz de una episiotoma pueden ser dolorosos y requerir escisin, los quistes infectados necesitan escisin y drenaje, y las infecciones repetidas se deben extirpar una vez pasada la fase aguda.

Lunares

Los lunares vulvares suelen ser asintomticos, pero su pigmentacin aumenta en la pubertad. Cualquier otro cambio en un nevo vulvar hace recomendable su extirpacin, ya que existen buenas razones para eliminar todos los lunares vulvares, puesto que aproximadamente el 10% de los melanomas malignos de las mujeres se forman en la vulva.

Fibromas, lipomas, hidroadenomas

Los fibromas y los lipomas son tumores benignos y mviles, formados respectivamente por tejido fibroso y grasa. Los hidroadenomas son tumores muy poco habituales, formados en las glndulas sudorparas prximas a la superficie de los labios. Todos ellos tienen carcter benigno, pero el diagnstico slo se debe establecer una vez que han sido extirpados.

Hematomas
La causa ms comn del hematoma vulvar es el parto. Tambin puede aparecer despus de cualquier operacin vulvar y como consecuencia de cadas a horcajadas, sobre todo en las nias (en estos casos se debe tener en cuenta la posibilidad de agresin sexual). Los hematomas vulvares se pueden presentar con dolor intenso y muchas veces es necesaria su evacuacin bajo anestesia general.

Atrofia simple
Las mujeres ancianas desarrollan atrofia de la vagina, la vulva y el cltoris, como parte del proceso de envejecimiento normal de la piel. En los casos intensos, la piel fina de la vulva, la uretra terminal y la fosita causan disuria y dispareunia superficial. Los labios menores se funden y entierran el cltoris. La estenosis del introito puede impedir el coito. Resulta eficaz la aplicacin de una crema hidratante simple en la vulva, aunque algunos expertos aconsejan los estrgenos tpicos. Este tratamiento tpico produce alguna absorcin sistmica, y si se elige esta opcin no debe durar ms de 2 o 3 meses sin interrupcin, o se debe alternar con un ciclo breve de progesterona para prevenir la estimulacin endometrial.

lceras
Las lceras vulvares pueden ser: Aftosas (base amarillenta).

Herpticas (mltiples lceras extraordinariamente dolorosas; pg. 202). Sifilticas (induradas e indoloras; pg. 204).

 Asociadas a la enfermedad de Crohn (como hechas con sacabocados). Una manifestacin del sndrome de Behet (proceso doloroso crnico que cursa con lceras aftosas genitales y oculares). Malignas.

Relacionadas con el liquen plano (v. ms adelante) o con el sndrome de Stevens-Johnson. Tropicales (linfogranuloma venreo, chancroide, granuloma inguinal). El tratamiento depende de la causa. El control del sndrome de Behet es difcil, pero se pueden probar los anticonceptivos orales combinados o los corticoides tpicos.

Infeccin
La candidiasis, las verrugas virales, el herpes, el linfogranuloma venreo, la sarna, el granuloma inguinal, el chancroide y la sfilis se estudian en el captulo 18. La hidradenitis supurada es una infeccin crnica insidiosa de las glndulas sudorparas, que se obstruyen y se produce una inflamacin crnica. Los antibiticos a largo plazo reducen la intensidad y la frecuencia de las fases agudas, pero slo se cura mediante la reseccin local.

Dermatosis
La distrofia vulvar es una anomala del epitelio de la vulva. El crecimiento epitelial puede ser hipoplsico, hiperplsico o anormal en alguna otra forma.

Liquen escleroso
Este proceso crnico y recidivante se puede presentar a cualquier edad, pero es ms comn en las pacientes mayores. Se suele manifestar con prurito y en algunas ocasiones con dispareunia y dolor. La etiologa del liquen escleroso es autoinmunitaria y se puede asociar a otras enfermedades autoinmunitarias, como anemia perniciosa, tiroiditis, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico, cirrosis biliar primaria y penfigoide ampolloso. Desde el punto de vista histolgico, la epidermis aparece fina, con prdida de las crestas drmicas. La dermis superficial est hialinizada y debajo de ella se observa una banda de clulas inflamatorias crnicas.

Desde el punto de vista clnico, la piel se presenta blanca, fina y arrugada, aunque puede ser gruesa y queratsica si coexiste con una hiperplasia de clulas escamosas (fig. 28.2). Tambin puede haber adherencias con el cltoris o los labios. El diagnstico se establece mediante biopsia. El liquen escleroso no es neoplsico, pero puede producirse al mismo tiempo que la neoplasia intraepitelial vulvar, y est relacionada con el consiguiente desarrollo de un carcinoma epidermoide vulvar, en el 2-5% de los casos. Por tanto, probablemente est justificado el seguimiento a largo plazo, durante 6 a 12 meses. El tratamiento es necesario principalmente cuando existen sntomas. Inicialmente se suele emplear una crema esteroidea tpica potente (p. ej., clobetasol dos veces al da), para pasar de modo gradual a un preparado ms suave (p. ej., hidrocortisona dos veces al da, a das alternos o menos), segn requieran los sntomas. Tambin pueden ser tiles las pincelaciones de eosina o la pomada de testosterona. No tiene sentido realizar una vulvectoma, ya que la tasa de recidivas despus de la ciruga oscila alrededor del 50%.

Fig. 28.2

Liquen escleroso.

La piel es blanca, con algunas reas enrojecidas y las adherencias han estrechado significativamente el introito.

Hiperplasia de clulas escamosas

La hiperplasia epitelial escamosa se caracteriza por la presencia de piel hiperqueratsica engrosada, con placas blancas pruriginosas. El picor suele ser intenso. El diagnstico tambin se establece mediante biopsia y se emplea el mismo tratamiento que para el liquen escleroso.

Otras dermatosis Dermatosis alrgica/irritativa

La piel de la vulva, en particular el introito, se ve afectada a veces por la dermatitis, que se produce por un irritante (no inmunolgico) o una alergia verdadera (etiologa inmunolgica). Entre las sustancias qumicas que pueden causar hipersensibilidad de la piel vulvar se encuentran los cosmticos, perfumes, lubricantes anticonceptivos, pulverizaciones e irrigaciones. Los detergentes, los tintes, los ablandadores, los blanqueadores, los jabones y el cloro, usados para la limpieza de las prendas ntimas, tambin pueden causar irritacin. En los casos intensos es posible el desarrollo de hipersensibilidad a las cremas anestsicas locales e incluso a los preparados esteroideos. La vulva con dermatitis por contacto aparece enrojecida e inflamada, con signos de eczema, y es posible que en las pruebas con parches se identifiquen irritantes locales. Se puede obtener un alivio temporal con hidratantes vulvares, emolientes (p. ej., crema acuosa tpica) y corticoides tpicos (p. ej., un ciclo de un mes con clobetasol tpico). Como ya se ha dicho, se debe realizar biopsia de las lesiones que no responden para confirmar el diagnstico.

Psoriasis
La psoriasis se manifiesta como un exantema papular rojizo seco, generalmente bien circunscrito y que se extiende hacia los muslos. El diagnstico es ms fcil si se produce hemorragia, cuando se eliminan las clsicas escamas plateadas. Puesto que la vulva suele estar hmeda, muchas veces es difcil distinguir entre psoriasis y candidiasis o dermatitis. Se debe excluir la infeccin por Candida. Las lesiones se pueden tratar con preparados tpicos de brea, luz ultravioleta, cremas de corticoides u otras frmulas adecuadas.

Intrtrigo candidisico
El trmino intrtrigo se refiere a una dermatitis inflamatoria hmeda, que puede aparecer en cualquier pliegue corporal, debido a la aposicin y la maceracin de las superficies cutneas. El roce de los pliegues cutneos es ms probable en las pacientes obesas y en las que usan prendas oclusivas. La piel est irritada, macerada y con frecuencia roja, inflamada y fisurada. Se debe aconsejar prdida de peso, higiene local y ventilacin, por ejemplo, con el uso de medias y ropa interior de algodn en vez de prendas de nailon, ajustadas

e impermeables. Tambin pueden ser tiles los polvos de talco, los astringentes (p. ej., el zinc) o los preparados de barrera. La candidiasis complica con frecuencia el intrtrigo y se debe tratar segn lo dicho en la pgina 200. Siempre que no exista infeccin por Candida, se pueden usar cremas de corticoides para aliviar la inflamacin.

Liquen plano
El liquen plano es un exantema papular crnico con un tono azul oscuro, que afecta a la vulva y las superficies flexoras. Tambin puede afectar a otras superficies flexoras, como las mucosas orales, y su diagnstico se confirma con el hallazgo de otras lesiones. Suele ser idioptico, pero tambin puede guardar relacin con los frmacos. Para el tratamiento se emplean corticoides tpicos potentes o luz ultravioleta y las lesiones tienden a resolverse antes de 2 aos. Se debe evitar la ciruga.

Prurito
El trmino prurito describe un picor intenso con deseo de rascarse. Es ms frecuente por encima de los 40 aos y el sntoma se suele agravar con el estrs o la depresin. Se asocia a numerosas etiologas (cuadro 28.1). Puede ser necesario realizar una biopsia para establecer el diagnstico y a veces resulta til la prueba del parche. Si no se identifica ninguna causa, debe considerarse la posibilidad de abuso sexual previo o problemas psicosexuales. Es importante romper el ciclo de rascado-picor, para lo cual los corticoides tpicos potentes, usados a corto plazo, ayudarn a reducir la inflamacin local causada por el rascado. Se debe recomendar a la paciente que evite los irritantes y los aditivos en el agua del bao, que utilice sustitutos del jabn, secando la zona con suavidad (p. ej., con un secador de pelo), que utilice prendas sueltas de algodn y no use ropa interior de nailon. Es eficaz el uso de una crema esteroidea potente dos veces al da durante 3 semanas, seguida de una crema de hidrocortisona al 1% diaria como mantenimiento, as como la utilizacin de sustitutos del jabn. Tambin pueden ayudar los antihistamnicos. Incluso a veces est justificado el tratamiento para la depresin primaria o secundaria.

Cuadro 28.1
Eczema.

CAUSAS DE PRURITO VULVAR

Infeccin (candidiasis, pediculosis, nematodos).

Dermatitis (considerar prueba del parche).

Irritacin por el exudado vaginal. Liquen escleroso. Liquen plano. Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN). Carcinoma vulvar.

Problemas mdicos, por ejemplo diabetes mellitus, uremia o insuficiencia. Psicognica.

Vulvodinia
Este sntoma consiste en una molestia vulvar crnica, especialmente ardor, pinchazos e irritacin. Tambin puede existir prurito. No se identifica ningn factor como causa especfica, y en realidad no parece existir diferencia clnicamente identificable entre los distintos grupos de pacientes. Algunas pacientes con vulvodinia han sufrido abuso sexual en algn momento de su vida. Las dosis bajas de antidepresivos tricclicos (p. ej., amitriptilina) pueden proporcionar alguna mejora. La vestibulitis vulvar es un sndrome clnico crnico, caracterizado por eritema, dolor intenso con la entrada o el tacto vestibular, e hipersensibilidad a la presin localizada dentro del vestbulo. Si los sntomas tienen una duracin inferior a 3 meses, muchas veces responden a los corticoides tpicos. En los casos crnicos, el tratamiento es emprico y sintomtico y la reseccin vestibular se considera slo como ltimo recurso.

Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN)

El trmino neoplasia intraepitelial vulvar designa la presencia de clulas neoplsicas dentro de los confines del epitelio vulvar. Existen tres tipos de VIN: escamosa, melanoma in situ y no escamosa.

VIN escamosa (enfermedad de Bowen, papulosis bowenoide)

Este tipo se clasifica en grado I, II o III, dependiendo de la intensidad, y se considera que, de modo similar a la neoplasia intraepitelial (CIN), los virus del papiloma humano pueden jugar un papel importante en su etiologa. Muchos casos son asintomticos, aunque quizs exista prurito en la tercera o las dos terceras partes, y alguna paciente ocasional se queja de dolor. Las lesiones pueden ser papulares y con superficie rugosa, similares a verrugas (fig. 28.3) o maculares con bordes mal

definidos. Las lesiones blancas representan hiperqueratosis y es habitual la pigmentacin. Las lesiones tienden a ser multifocales en las mujeres menores de 40 aos y unifocales en el grupo posmenopusico.

Fig. 28.3 VIN 3 escamosa del labio mayor izquierdo.

En este caso la lesin tiene una superficie rugosa, parecida al aspecto de las verrugas virales, pero las lesiones tambin son con frecuencia maculares, con bordes mal delimitados. El diagnstico se establece mediante biopsia, que se puede tomar durante la vulvoscopia, utilizando cido actico al 5% como en la colposcopia, bajo anestesia local o general. Se debe aprovechar la oportunidad para observar al mismo tiempo el crvix, ya que puede existir una asociacin con la CIN. Dado que la historia natural de la VIN escamosa es muy incierta, el tratamiento ha sido objeto de controversia. Se ha observado regresin, sobre todo en la VIN de grado bajo, pero la de grado alto puede progresar hacia la invasin en aproximadamente el 5% de los casos, y hasta el 15% de las pacientes con VIN III puede sufrir un cncer vulvar invasor superficial. El tratamiento de la VIN puede estar indicado en pacientes de ms de 45 aos, en las que sufren inmunosupresin y en las que presentan una neoplasia multifocal del tracto genital inferior. Los tratamientos posibles son: reseccin quirrgica, lser Nd-YAG o crema de imiquimod.

Melanoma in situ
Es una lesin muy poco frecuente.

VIN no escamosa (enfermedad de Paget)

Tampoco es frecuente. Se trata de una lesin eczematosa mal delimitada, con frecuencia multifocal, que en el 25% de los casos se asocia con adenocarcinoma en la pelvis o en un rgano distante. Para el tratamiento se emplea la reseccin local amplia.

Carcinoma de vulva
El carcinoma epidermoide representa el 90% de los cnceres vulvares. Aproximadamente el 5% de las neoplasias malignas de la vulva son melanomas malignos y entre los dems se encuentran el cncer de la glndula de Bartolino, los carcinomas basocelulares y los sarcomas. Generalmente afecta a mujeres mayores (>60 aos) y, como el cncer cervical, es ms habitual en las fumadoras e inmunodeprimidas.

Cuadro clnico
La mayora de las pacientes se presenta con una historia larga de irritacin vulvar o prurito y algunas tienen antecedentes de liquen escleroso. Es frecuente la presencia de un ndulo o una lcera (fig. 28.4). Conforme avanza la enfermedad, el tumor crece y la necrosis focal puede causar exudado y dolor. El diagnstico se confirma mediante examen histolgico de una biopsia.

Fisiopatologa
El carcinoma epidermoide se extiende a los ganglios inguinales y desde ellos a los ilacos externos en la pelvis (tabla 28.1). A no ser que la lesin slo haya penetrado la membrana basal menos de 1 mm, es normal que afecte a los ganglios, incluso a los sistemas ganglionares inguinales superficiales y profundos. Las lesiones del cltoris presentan un drenaje linftico extenso; las clulas pueden embolizar a lo largo de los vasos vesicales inferiores y drenar directamente en los ganglios ilacos internos.

Fig. 28.4 Carcinoma epidermoide vulvar del lado izquierdo en estadio II.

Tabla 28.1 Estadios FIGO de carcinoma vulvar

Tratamiento quirrgico
El tratamiento del carcinoma vulvar suele consistir en alguna forma de reseccin quirrgica, una reseccin local amplia o vulvectoma. La decisin de realizar una exploracin adicional de los ganglios inguinales depende de que exista alguna adenopata clnicamente sospechosa, del grado del tumor (ms probable si la neoplasia no est bien diferenciada) y de la profundidad de la invasin en la muestra inicial. Puede ser apropiado realizar una exploracin slo unilateral si la lesin est bien lateralizada. Las

metstasis a distancia no impiden la ciruga vulvar radical, ya que la muerte por una gran neoplasia genital fungosa o por erosin de la arteria o la vena femorales a causa de adenopatas inguinales es muy desagradable. Las exploraciones inguinales se realizan a travs de incisiones separadas y la herida se debe drenar alrededor de 710 das bajo aspiracin, puesto que el lquido linftico se acumula y con frecuencia se rompe. Si se ha producido una afectacin ganglionar significativa, puede ser necesario administrar tambin radioterapia adyuvante en los ganglios plvicos. La complicacin ms comn de la vulvectoma radical es la dehiscencia de la herida, que puede tardar semanas en cicatrizar. Adems, las pacientes son con frecuencia ancianas con escasa movilidad y muchas de ellas han sido sometidas a ciruga de los vasos plvicos cerca de la vena femoral, todo lo cual conlleva un alto riesgo de enfermedad tromboemblica venosa. Las secuelas a largo plazo de la ciruga consisten en mutilacin vulvar y linfedema. La supervivencia a los 5 aos oscila alrededor del 80% si los ganglios inguinales son negativos y del 40% si son positivos.

Recidiva
La recidiva del tumor extirpado en el sitio primario no es habitual, siempre que se haya conseguido un margen de 10 mm. Sin embargo, el epitelio suele ser inestable y pueden aparecer nuevos tumores vulvares. El tratamiento de la recidiva es quirrgico, aunque puede ser apropiada la radioterapia intersticial. En las visitas de seguimiento se deben buscar signos de extensin tumoral a los ganglios.

Puntos fundamentales
La glndula de Bartolino con hinchazn sintomtica o absceso debe ser marsupializada, no simplemente incidida. El liquen escleroso se asocia a carcinoma epidermoide de la vulva en alrededor del 2-5% de los casos. La VIN es anloga a la CIN en el crvix. La VIN se trata con escisin local de las lesiones con displasia grave y seguimiento cuidadoso. El carcinoma vulvar suele ser de tipo epidermoide y generalmente se encuentra en ancianas. El tratamiento es la reseccin linfadenectoma inguinal unilateral o bilateral. Tambin puede estar indicada la radioterapia plvica, si existe una probabilidad significativa de extensin ganglionar.

29 Neoplasia intraepitelial y cncer cervical Introduccin

El cncer cervical es el tumor maligno ms comn en las mujeres de los pases subdesarrollados y en el mundo se producen ms de 450.000 casos anuales. El riesgo global a lo largo de la vida oscila alrededor del 5% en ciertas partes de frica, India y Amrica Latina, mientras que la cifra correspondiente es del 1% en Europa y Norteamrica. En el Reino Unido se diagnostican cada ao alrededor de 3.000 casos y 1.300 de esas mujeres fallecen anualmente a causa de la enfermedad. Por fortuna, el cncer cervical tiene una fase premaligna y cumple muchos de los criterios de los programas de deteccin selectiva eficaz, cuyo objetivo es detectar la enfermedad cervical premaligna mediante estudio citolgico de una extensin y tratarla antes de que produzca invasin. Tanto la incidencia como la mortalidad han disminuido considerablemente desde la introduccin de estos programas de deteccin selectiva.

Deteccin selectiva de la neoplasia intraepitelial y el cncer de crvix Zona de transformacin

La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) se desarrolla en la zona de transformacin del crvix. El conocimiento de dicha zona de transformacin representa la clave para comprender el mtodo de deteccin selectiva del cncer cervical. El endocrvix est revestido por epitelio cilndrico y el ectocrvix por epitelio escamoso. Bajo la influencia de los estrgenos parte del endocrvix se evierte, con lo que el epitelio cilndrico queda expuesto al medio qumico de la vagina superior (fig. 29.1). El cambio de pH, junto con otros factores, hace que las delicadas clulas del epitelio cilndrico se transformen en epitelio escamoso a travs de un proceso de metaplasia. La CIN se desarrolla en esta zona de transformacin y es de esta rea de la que se toman muestras para citologa. Las clulas descamadas de la superficie pueden ser recogidas con una serie de dispositivos para detectar anomalas microscpicas, tanto en clulas del endocrvix como del ectocrvix. Las anomalas celulares son clasificadas en diferentes grados de discariosis. Aunque la discariosis es un diagnstico citolgico (fig. 29.2), el grado de discariosis guarda relacin hasta cierto punto con el grado de neoplasia intraepitelial cervical, que corresponde a un diagnstico histolgico (figs. 29.3 y 29.4). Adems del examen de las clulas cervicales descamadas, el informe de la extensin cervical puede identificar tambin

infecciones, como las producidas por Candida, Trichomonas y virus del papiloma, y rara vez permite identificar clulas de otras partes del tracto genital, como clulas malignas endometriales u ovricas.

Fig. 29.1

Zona de transformacin.

a) El crvix experimenta eversin en la pubertad, con exposicin del epitelio cilndrico del conducto endocervical. b) Este epitelio, conocido como zona de transformacin, experimenta metaplasia gradual hasta convertirse en epitelio escamoso.

Fig. 29.2 vaginal.

Cristal de una citologa

Existe una displasia moderada con hipercromasia, ncleos irregulares y multinucleacin. Esta preparacin muestra tambin Trichomonas vaginalis, leucocitosis y espermatozoides.

Fig. 29.3 CIN.

Sistema de gradacin de la

Del histopatlogo (biopsia) Del citlogo (extensin) Disqueratosis leve CIN I Disqueratosis moderada CIN II Disqueratosis intensa CIN III

Fig. 29.4 biopsia.

CIN II en una muestra de

Existen clulas anormales originadas en la capa basal, pero no afectan a todo el grosor del epitelio. Se desconocen los porcentajes exactos de casos en los que la enfermedad progresa o experimenta resolucin espontnea. Aproximadamente una tercera parte de las lesiones evolucionan a la fase siguiente (de CIN I a II, de CIN II a III, etc.), en otra tercera parte persisten sin cambiar, mientras que en la tercera parte restante regresan. La duracin de la progresin hasta el carcinoma invasivo es variable, pero la media quiz oscile alrededor de los 10 aos.

Recomendaciones para la deteccin selectiva

En el Reino Unido existe un programa informatizado de deteccin selectiva sistemtica, con recomendaciones nacionales para la misma entre los 20 y los 65 aos de edad. Las diferentes regiones, sin embargo, aplican protocolos distintos.

Colposcopia
La discariosis significativa en una extensin cervical indica que es necesaria una evaluacin con colposcopia. Mediante este procedimiento se explora el crvix con ms detalle, usando un tipo de microscopio binocular conocido como colposcopio (fig. 29.5). Aunque la colposcopia est claramente indicada en la discariosis moderada y grave, se discute si tambin es necesaria para la leve. Algunos expertos la consideran importante, mientras que a otros les preocupa que constituya un tratamiento innecesario para lesiones que muchas veces experimentan una regresin espontnea. Las indicaciones de la colposcopia se enumeran en el cuadro 29.1. La paciente se coloca en posicin de litotoma y se inserta un espculo bivalvo para visualizar el crvix. Es importante identificar la unin escamo-columnar (UEC). El epitelio anormal, como la CIN, contiene una cantidad mayor de protenas y niveles menores de glucgeno que el epitelio normal. Si se aplica cido actico en el crvix, las protenas se coagulan en las clulas anormales, que aparecen acetoblancas (fig. 29.6). Tambin puede existir un patrn en mosaico, con manchas acetoblancas separadas por reas con vasos rojos (fig. 29.7). Algunas zonas vasculares pueden aparecer punteadas si se ven de frente. La distancia entre los vasos aumenta en las lesiones ms graves y una ramificacin anormal, con punteado grosero y vasos atpicos, sugiere enfermedad invasiva. El yodo de Lugol (yodo de Schiller) tie el glucgeno de color pardo caoba y sirve para ver las clulas anormales, que tienen menos glucgeno y por tanto captan menos yodo.

Fig. 29.5 La colposcopia, utilizando un microscopio de alta potencia, permite el estudio detallado del crvix.

Cuadro 29.1 COLPOSCOPIA

1.

INDICACIONES DE LA

Citologa vaginal anormal Resultado de la citologa Accin Discariosis intensa Colposcopia Discariosis moderada Colposcopia Discariosis leve Repetir citologa/colposcopia Lmite Repetir citologa Discariosis glandular Colposcopia

2.

Sospecha clnica de enfermedad invasiva

3. Leve o lmite en dos ocasiones con un intervalo de 6 meses

Fig. 29.6 El cido actico coagula las protenas; las clulas anormales, que

tienen ms protenas, aparecen ace toblancas.

Fig. 29.7 Manchas acetoblancas separadas por reas con vasos sanguneos que crean un patrn en mosaico.

Tratamiento de la CIN
Si se sospecha CIN en la colposcopia, existen dos opciones: tratamiento inmediato con alguna forma de reseccin (p. ej., reseccin con asa grande), o realizar biopsia para confirmar la CIN de alto grado y tratarla despus. La eleccin depende de la certeza de los hallazgos colposcpicos y de la probabilidad de que la paciente acuda a las visitas de control. Se infiltra el crvix directamente con anestesia local y se procede a la reseccin con asa de diatermia o algn otro mtodo (fig. 29.8). La alternativa de eliminar el rea afectada tiene la

desventaja de que la evaluacin histolgica es menos completa (v. tabla 29.1).

Seguimiento
Las mujeres que han tenido una CIN, con independencia de que hayan sido tratadas o no, siguen experimentando riesgo de desarrollar un cncer cervical, por tratamiento incompleto de la CIN original o aparicin de nueva enfermedad. As pues, su seguimiento es importante y se suele realizar mediante estudio citolgico de extensiones repetidas. Tambin se puede usar la colposcopia. Los protocolos varan, pero despus del tratamiento eficaz de la CIN es conveniente hacer una citologa de seguimiento a los 6 meses, seguida por una al ao durante 510 aos antes de reintegrarse al programa de deteccin selectiva nacional, si han sido negativas.

Fig. 29.8 Se ha extirpado un rea de CIN II utilizando un asa (tabla 29.1).

El rea cauterizada cicatriza espontneamente.

Cncer cervical Factores etiolgicos

El cncer cervical se origina sobre reas de CIN, como se ha sealado ms arriba. Por lo menos el 30% de las pacientes con CIN III, si no son tratadas, desarrollarn enfermedad invasiva en un perodo de 5 a 10 aos.

Conducta sexual
El cncer cervical suele ser una enfermedad propia de mujeres sexualmente activas, y ha sido relacionado principalmente con

los virus del papiloma humano. Es probable que las mujeres con cncer cervical hayan tenido ms parejas sexuales y hayan usado menos anticonceptivos de barrera que otras mujeres. Tambin puede estar relacionado con la conducta sexual de las parejas. Por otra parte, la enfermedad es ms frecuente en mujeres que han tenido hijos.

Tabla 29.1 para la CIN

Modalidades de tratamiento

Virus del papiloma humano

Se ha observado una fuerte asociacin entre los virus del papiloma humano (VPH) serotipos 16 y 18, la enfermedad preinvasiva y el cncer cervical invasivo. Es posible que ciertos serotipos de VPH acten como cofactores importantes para el desarrollo del cncer cervical y cabe la posibilidad de que lo hagan a travs de la produccin de protenas (E6/7) que modifiquen la accin del producto del gen p53. Este gen es importante para la reparacin del ADN y su dao puede predisponer a la transformacin maligna. Se encuentran VPH en alrededor de la tercera parte de las mujeres del Reino Unido, de entre 20 y 30 aos de edad.

Anticonceptivos orales combinados

Se ha demostrado que el uso prolongado de anticonceptivos orales multiplica por cuatro el riesgo de cncer cervical, pero slo en mujeres portadoras de virus del papiloma humano. Cabe argumentar que ese efecto es atribuible a diferencias en la conducta sexual, ms que a la pldora en s misma.

Tabaco
Las mujeres que fuman tambin experimentan mayor riesgo de cncer cervical. La relacin podra deberse a cambios de la funcin inmunitaria en el epitelio cervical o a carcinognesis qumica.

Presentacin
Las pacientes con cncer cervical pueden acudir al mdico por hemorragia poscoital, hemorragia intermenstrual, menorragia o exudado vaginal maloliente. En los casos tempranos puede no haber sntomas y el diagnstico slo se establece despus de descubrir una citologa anormal. Otros sntomas, como dolor de espalda, dolor irradiado a la pierna, edema de los miembros inferiores, hematuria o alteracin del hbito intestinal, suelen guardar relacin con la fase avanzada de la enfermedad. El malestar general, la prdida de peso y la anemia tambin son manifestaciones tardas. Se describen tres tipos de presentaciones clnicas: 1. La presentacin ms comn es la de una lesin exoftica (fig. 29.9), que se suele formar en el ectocrvix y producir una gran masa polipoide friable que sangra con facilidad. Tambin puede originarse en el interior del conducto endocervical, de modo que ste aparece distendido y con forma de barril.

2. Otra presentacin es en forma de tumor infiltrante, con poca ulceracin y escaso crecimiento exoftico, que tiende a producir un crvix duro e infiltrado.

Fig. 29.9 Carcinoma epidermoide, clasificado como estadio IIA.

3. Por ltimo, se puede encontrar un tumor ulcerado que erosiona parte del crvix y la bveda vaginal, para producir un crter con infeccin local y exudado seropurulento.

Anatoma patolgica
La mayora de los cnceres cervicales son epidermoides y pueden pertenecer a los subtipos queratinizado (el ms comn), de clulas grandes, no queratinizado y de clulas pequeas. Alrededor del 10-25% son adenocarcinomas. Tambin pueden coexistir con metaplasia o neoplasia escamosa (carcinoma adenoescamoso).

Diseminacin
El cncer cervical se disemina por extensin directa en las estructuras adyacentes y a travs del drenaje linftico. No son habituales las metstasis hematgenas. La invasin directa ms all del crvix suele localizarse en la vagina superior, el parametrio y la pared lateral de la pelvis, y este tumor puede producir obstruccin ureteral. En ocasiones tambin invade la vejiga y el recto. No existe un patrn predecible de extensin linftica y es posible que afecte a los ganglios paracervicales, parametriales e ilacos, tanto internos como externos. Tambin se puede encontrar extensin en las cadenas ilacas comunes, paraarticas y supraclavicular izquierda.

El riesgo de metstasis ganglionares guarda relacin con el estadio y el volumen del tumor. Alrededor del 10% de las pacientes en estadio I de la enfermedad tiene afectados los ganglios plvicos y la cifra aumenta al 35% en aquellas que se encuentran en estadio III. La incidencia de afectacin de los ganglios paraarticos es menor, de alrededor del 5% en las pacientes en el estadio I de la enfermedad y del 25% en aqullas en el estadio III.

Estadificacin, evaluacin y factores pronsticos

El estadio del cncer cervical se establece a travs de la exploracin clnica (tabla 29.2), que muchas veces se realiza bajo anestesia, y el diagnstico se confirma mediante el estudio histolgico del material de biopsia. La exploracin debe incluir tacto rectovaginal para evaluar la afectacin parametrial. En muchos centros la ecografa, la RM y la TC han sustituido a la cistoscopia y la urografa intravenosa (UIV). Si, por ejemplo, los ganglios son radiolgicamente sospechosos, puede ser ms apropiado evitar la ciruga y recurrir a la radioterapia.

Tabla 29.2 Estadios FIGO del cncer cervical

Aunque la proporcin de casos detectados en la fase I es mayor en los pases desarrollados, en el mundo en general la mayora (>75%) de los cnceres cervicales se diagnostican en fase avanzada (III/IV). El pronstico de las pacientes con enfermedad precoz es relativamente bueno (tabla 29.2), pero el de las mujeres con enfermedad avanzada es sombro.

Tratamiento

Fase I-IIA Fase IA1-IA2

La fase IA se puede resolver mediante reseccin simple. Si la paciente desea conservar la fertilidad, una conizacin con una cuidadosa vigilancia citolgica puede constituir un tratamiento adecuado, pero cuando la conservacin de la fertilidad no es importante, se prefiere la histerectoma simple. En todos los dems casos de la fase I de la enfermedad es necesario un tratamiento ms agresivo, con radioterapia o ciruga radicales.

Fase IB-IIA
La eleccin entre histerectoma radical y radioterapia radical viene determinada por el estado clnico de la paciente. No existe diferencia de supervivencia entre los dos mtodos, pero s existen diferencias significativas en la morbilidad. La histerectoma radical y la linfadenectoma plvica incluyen una histerectoma radical, reseccin de los parametrios, el tercio superior de la vagina y el paracolpos, y diseccin de los ganglios linfticos plvicos. Se puede realizar una ooforectoma en los casos apropiados, pero la extensin metastsica rara vez se localiza en los ovarios y se pueden conservar sin peligro. La mortalidad operatoria es considerablemente inferior al 1%, aunque la morbilidad posible incluye infeccin, enfermedad tromboemblica, hemorragia y fstulas vesicovaginales. Tambin puede producir problemas a medio plazo, con disminucin de la sensibilidad vesical y dificultad para la miccin, junto con complicaciones a largo plazo como volumen residual elevado, infecciones urinarias repetidas, incontinencia de esfuerzo y formacin de quistes linfticos. La radioterapia radical suele consistir en tratamiento con haz externo (teleterapia) de la pelvis y tratamiento vaginal local (braquiterapia). La teleterapia se suministra por fracciones a lo largo de varias semanas para tratar los ganglios linfticos plvicos, mientras que para la braquiterapia se inserta un sistema de suministro vaginal, que se deja colocado durante 1218 horas para irradiar la enfermedad central. La dosis de radiacin viene determinada por el tamao de la lesin y la proximidad de la vejiga y el intestino, que son particularmente susceptibles al dao por radiacin. La morbilidad principal procede de la sequedad vaginal, que puede conducir a disfuncin sexual, cistitis por radiacin, proctitis y estenosis vaginal. Puesto que estas anomalas suelen empeorar con el paso del tiempo, la ciruga se considera ms adecuada para las pacientes ms jvenes. En

las pacientes operadas que tienen ganglios plvicos positivos se debe considerar la radioterapia adyuvante.

Fase IIB-IV
El tratamiento de la enfermedad en fase avanzada suele consistir en radioterapia radical y se puede mejorar con el uso adicional de quimioterapia basada en el platino. La falta de curacin del cncer cervical inoperable se puede deber a un tratamiento poco eficaz de la enfermedad central o a la existencia de metstasis ganglionares. Cuando las lesiones son grandes, la sensibilidad de las estructuras adyacentes a la radiacin puede impedir la administracin de dosis curativas de radioterapia en la periferia del tumor y, adems, algunos tumores pueden ser radiorresistentes.

Enfermedad recidivante
Las pacientes que recidivan tienen una supervivencia al ao de aproximadamente el 10-15%. La mayora de las recidivas slo son susceptibles de cuidado paliativo. Si la paciente no ha recibido previamente radioterapia, sa puede ser la opcin teraputica, pero la mayora de ellas ya han sido sometidas a radioterapia radical. Las mujeres con recidiva plvica central pueden ser curadas mediante exenteracin plvica (reseccin de la vagina/el tero, junto con la vejiga, el recto o ambos). Con una cuidadosa seleccin de los casos, hasta el 60% de las pacientes puede sobrevivir 5 aos, pero la operacin se asocia con una morbilidad importante. Las dems pacientes se pueden tratar con quimioterapia para aliviar la recidiva sintomtica o con radioterapia paliativa para la afectacin sea o de las races nerviosas. Los frmacos ms activos para la quimioterapia son el cisplatino y la ifosfamida, y las combinaciones basadas en esos frmacos producen una disminucin inicial del tumor en hasta el 70% de los casos. El principal beneficio de la quimioterapia es el alivio de los sntomas relacionados con la enfermedad, como el dolor plvico, pero la quimioterapia por s misma provoca una considerable toxicidad y no mejora la supervivencia de la paciente.

Puntos fundamentales
El cncer cervical es la neoplasia maligna ms comn en las mujeres de muchos pases en vas de desarrollo y cada ao se producen ms de 450.000 casos en todo el mundo. El riesgo de cncer cervical guarda relacin con la conducta sexual. La edad temprana del primer coito y un alto nmero de parejas sexuales son factores de riesgo. El tabaco tambin puede aumentar el riesgo.

 Los serotipos 16 y 18 de virus del papiloma humano parecen ser agentes causales importantes. La deteccin selectiva es posible, debido a una fase precancerosa relativamente larga, y se basa en un programa de citologas vaginales regulares. Las anomalas citolgicas en las extensiones (discariosis) guardan relacin hasta cierto punto con la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), una anomala histolgica. Cuando las citologas vaginales demuestran discariosis, la colposcopia permite identificar el epitelio anormal sugestivo de CIN, que puede ser localizado, biopsiado y tratado. Aunque la mayora de los cnceres cervicales son epidermoides, alrededor del 10-25% son adenocarcinomas. Los estadios FIGO del cncer son I a IV. El estadio I se puede tratar mediante ciruga o radioterapia. El cncer ms avanzado se puede tratar mediante radioterapia quimioterapia.

30 Trastornos trofoblsticos
Los tumores trofoblsticos gestacionales son raros, pero el tema tiene importancia debido a que algunas formas de la enfermedad, que anteriormente tenan una mortalidad alta, ahora se pueden curar con el tratamiento adecuado. La gentica y la fisiopatologa del proceso son fascinantes y su respuesta muy sensible a la quimioterapia resulta interesante e inusual.

Trofoblasto normal
En la placenta normal, las vellosidades de clulas trofoblsticas penetran profundamente en el tejido materno para formar una red laberntica ramificada. Las ramas distales de esas vellosidades estn contenidas dentro de un lobulillo, en el que fluye la arteria espiral materna. As pues, las clulas trofoblsticas de la vellosidad estn en contacto directo con la circulacin materna, y en ocasiones la embolizan. Aunque este fenmeno se podra considerar una forma de metstasis, la esperanza de vida de dichas clulas es limitada y, por tanto, el proceso no tiene carcter maligno. Es la capacidad de supervivencia limitada del trofoblasto normal, y no la naturaleza de la invasin ni la diseminacin secundaria, la que lo distingue del tejido maligno. Esos principios se aplican al comportamiento de las molas hidatidiformes, que se deben diferenciar de la forma maligna de la enfermedad trofoblstica, el coriocarcinoma.

Las clulas trofoblsticas normales y anormales segregan gonadotropina corinica humana (hCG), lo que convierte a la hCG en un excelente marcador srico para vigilar el progreso de la enfermedad.

Enfermedad trofoblstica (tabla 30.1)

La mola hidatidiforme es un tumor de las vellosidades trofoblsticas, con una incidencia de entre 0,5 y 2 por 1.000 embarazos. Su nombre deriva de la palabra griega hydatis, vescula acuosa, y la palabra latina mola, una masa informe. Existen dos tipos de molas hidatidiformes, parcial y completa, y ambas se pueden convertir en molas invasivas. A pesar de esa invasin y de su capacidad de producir metstasis, sin embargo, las dos formas se consideran benignas. El coriocarcinoma es un tumor trofoblstico gestacional maligno, que puede originarse sobre un embarazo normal, anormal o molar. Se han publicado varios trabajos en los que se sugiere que la incidencia de embarazo molar vara entre ciertos grupos raciales. Los estudios que indican una incidencia mayor en frica y Sudamrica, quizs estuviesen sesgados por la muestra de poblacin empleada, pero algunos datos sugieren que la incidencia es realmente mayor en Japn (2,5/1.000) que en China (0,8/1.000). Tambin se ha descrito una disminucin del nmero de casos en Japn y Corea durante las tres ltimas dcadas, aunque no est clara la razn. No existen dudas, sin embargo, de que las probabilidades aumentan con la edad materna, de forma que a los 50 aos el riesgo se aproxima a 1 de cada 3 partos de fetos vivos.

Tabla 30.1 Clasificacin de la enfermedad trofoblstica

Esos factores de riesgo tambin se aplican al coriocarcinoma, pero la historia de un embarazo molar previo es en s misma un factor de riesgo adicional significativo. Las mujeres con el grupo sanguneo A experimentan mayor riesgo que las de tipo O.

Mola hidatidiforme parcial

La enfermedad trofoblstica es el resultado de un error de la embriognesis. La fertilizacin normal combina un conjunto 23X de cromosomas haploides del vulo, con un conjunto haploide 23X o 23Y del espermatozoide, y el resultado es un cigoto 46XX o 46XY, que contiene una mezcla de genes maternos y paternos. Salvo raras excepciones, la mola parcial exhibe triplodia; es decir, tiene 69 cromosomas, 23 de origen materno y 46 de origen paterno, normalmente por la entrada de dos espermatozoides en un vulo. El embrin o el feto con esas caractersticas suele morir durante el primer o el segundo trimestre de gestacin. Desde el punto de vista histolgico, el tejido placentario se caracteriza por hiperplasia focal y tumefaccin de las vellosidades, algunas de las cuales aparecen normales. Aunque el 1% de las molas parciales se convierten en molas invasivas, su transformacin en coriocarcinoma no es frecuente. Slo el 0,5% de las molas parciales requiere quimioterapia despus de la evacuacin quirrgica.

Mola hidatidiforme completa

La mayora de las molas hidatidiformes completas (existen algunas excepciones raras) tienen un cariotipo 46XX, pero todo el material gentico es de origen paterno; es decir, son andrognicamente diploides. Existen dos posibles mecanismos de produccin: El conjunto haploide 23X de cromosomas maternos del vulo se pierde y el conjunto haploide 23X de cromosomas paternos del espermatozoide fertilizador se puede duplicar a s mismo (homocigoto). Como alternativa, un vulo vaco puede ser fertilizado por dos espermatozoides separados (dispermia) para producir un embarazo molar heterocigoto. En un embarazo molar completo no existen embrin, membranas ni cordn. Se observan hiperplasia y tumefaccin vesicular grosera de todas las vellosidades y el embarazo aparece macroscpicamente como un racimo de uvas pequeas. El 10% se convierte en molas invasivas y la incidencia de coriocarcinoma es del 3%. Alrededor del 15% de las molas completas requiere tratamiento despus de su eliminacin quirrgica.

Mola invasiva
Cuando las vellosidades de la mola hidatidiforme, completa o parcial, penetran en el miometrio y sus vasos sanguneos, se dice que la mola es invasiva. La invasin sigue a la mola completa con mucha ms frecuencia que a la parcial. Su historia natural es de regresin espontnea, pero puede producir metstasis en el pulmn, la vagina, el hgado, el encfalo y el tracto digestivo. Las embolias de tejido molar pueden experimentar resolucin espontnea.

Coriocarcinoma
El coriocarcinoma es un tumor maligno originado en clulas trofoblsticas, que carece de la estructura vellosa de la mola invasiva. Las clulas tumorales invaden de forma agresiva el tero y se infiltran entre las fibras musculares y los vasos sanguneos maternos, lo que explica la presencia de metstasis a distancia, que resultan ms habituales en los pulmones, el encfalo, el hgado y los riones. El coriocarcinoma es extremadamente raro y aparece slo en alrededor de 1 de cada 50.000 embarazos; el 50% de los casos aparece despus de un embarazo molar, el 30% despus de un aborto y el 20% de un embarazo aparentemente normal. Se desconoce el mecanismo exacto mediante el que se desarrolla el coriocarcinoma y el anlisis citogentico no ha identificado un cambio cariotpico comn a todos los casos.

Presentacin clnica Mola parcial y completa

El embarazo molar se pone de manifiesto por sus caractersticas fisiopatolgicas. La mayora de los embarazos molares se abortan espontneamente y, por tanto, su presentacin clnica ms comn consiste en dolor y hemorragia vaginal. El embarazo molar tambin puede cursar sin sntomas y descubrirse en una ecografa rutinaria al principio de la gestacin. El tero es con frecuencia grande para la edad gestacional. La produccin excesiva de hCG puede ser una de las razones por las que los embarazos molares se presentan a veces con hiperemesis gravdica o incluso, muy rara vez, con una preeclampsia de comienzo extremadamente precoz.

Mola invasiva y coriocarcinoma gestacional

La mola invasiva se suele identificar por los niveles persistentes de hCG o la hemorragia continuada despus de la evacuacin quirrgica del tero. El coriocarcinoma puede producir manifestaciones a causa de la lesin intrauterina primaria, en

cuyo caso un estudio anatomopatolgico confirmar el diagnstico despus de la evacuacin quirrgica, o a causa de las metstasis. Las metstasis pueden ser: Pulmonares, causantes de hemoptisis. Enceflicas, productoras de anomalas neurolgicas. Digestivas, con sangre oculta en heces o melenas. Hepticas, con ictericia. Renales, con hematuria.

Tratamiento
La imagen ecogrfica de la mola completa se ha descrito tradicionalmente como de tormenta de nieve. El trmino se aplica a las imgenes en modo B antiguas y un barrido en tiempo real suele mostrar la cavidad del tero llena de un tejido slido, relativamente homogneo, que tiene un aspecto vesicular (figs. 30.1 y figs. 30.2). Tambin pueden existir mltiples quistes lutenicos, debidos a la estimulacin de los ovarios por niveles muy altos de hCG. Un aborto retenido a veces tiene un aspecto macroscpico similar al de un tumor placentario hidrpico, ya que con frecuencia es qustico e hidrpico. El producto de la concepcin puede tener tambin un cariotipo triploide, pero es posible diferenciarlo del embarazo molar por la ausencia de hiperplasia trofoblstica (suele existir hipoplasia) y porque el nivel de hCG generalmente suele ser mucho ms bajo.

Fig. 30.1 Ecografa de una mola parcial.

Fig. 30.2 Ecografa de una mola completa.

Si la ecografa sugiere la presencia de un embarazo molar, es importante: Hacer una anamnesis y exploracin fsica. Solicitar una radiografa de trax. Medir la concentracin srica de hCG. Comprobar el grupo sanguneo (incluyendo el estado rhesus) de la madre y el padre. Hacer pruebas cruzadas con sangre de la madre, antes del traslado al quirfano. Hacer preparativos para la evacuacin quirrgica del tero bajo anestesia general. Los riesgos de hemorragia y perforacin durante la extirpacin quirrgica son significativos, pero la eliminacin quirrgica de una mola completa es ms eficaz que la evacuacin mdica del tero (que puede aumentar el riesgo de diseminacin) y que la histerectoma. La ecografa puede ayudar en el quirfano a minimizar el riesgo de la intervencin. La evacuacin mdica puede ser apropiada para una mola parcial, en particular si existe un feto mayor, pero debe ir seguida de la evacuacin quirrgica de cualquier producto retenido de la concepcin (ECPRC). Se recomienda evitar los oxitcicos hasta despus de la evacuacin uterina para minimizar la extensin a distancia por las contracciones del tero. El diagnstico se confirma en el examen histolgico del contenido intrauterino y con los estudios citogenticos de las clulas trofoblsticas. El seguimiento del embarazo extrauterino se trata ms adelante. Si se identifica un coriocarcinoma, es necesaria una tomografa axial computarizada (TC) para buscar

metstasis y se debe tratar con quimioterapia (figs. 30.3 y figs. 30.4).

Seguimiento
El riesgo de que una mola completa se convierta en invasiva es aproximadamente del 10% y en alrededor del 3% de los casos se desarrolla un coriocarcinoma. As pues, es importante vigilar de cerca los ttulos postoperatorios de hCG durante 6 meses, si la cifra de la hormona se ha normalizado a las 8 semanas de la evacuacin quirrgica de cualquier producto retenido de la concepcin, y durante 2 aos si la hCG contina elevada despus de las 8 semanas. En Gran Bretaa, el seguimiento de la mola hidatidiforme est organizado a travs de tres laboratorios centrales, en Londres, Sheffield y Dundee. Todos los casos de enfermedad trofoblstica deben ser registrados en el laboratorio ms prximo, que se encargar de organizar directamente el seguimiento. La deteccin temprana del aumento de los ttulos de hCG constituye la mayor garanta de xito para el tratamiento de la enfermedad invasiva. Este sistema de seguimiento centralizado ha sido un factor importante para la reduccin de la morbilidad y la mortalidad por coriocarcinoma.

Fig. 30.3 TC de metstasis pulmonares de coriocarcinoma.

Fig. 30.4 La TC de pelvis de la misma paciente muestra una gran masa vascular.

Puesto que un posterior embarazo normal tambin elevar los ttulos de hCG, y por tanto podr confundir el proceso de seguimiento, es aconsejable la anticoncepcin en las mujeres que han tenido un embarazo molar. El preservativo y el dispositivo intrauterino son mtodos apropiados, mientras que los anticonceptivos orales combinados slo se deben usar una vez que la hCG haya vuelto a cero (aunque alguno expertos aconsejan esperar otros 6 meses despus de ese perodo, para minimizar adems el riesgo de recidiva). De todas las pacientes que se quedan embarazadas ms adelante, el 85% tiene gestaciones normales con un riesgo de otro embarazo molar del 2% despus de la primera mola y del 20% despus de la segunda. Cualquier embarazo posterior debe monitorizarse mediante la hCG.

Quimioterapia
La quimioterapia puede ser necesaria si la hCG aumenta de modo progresivo despus de la evacuacin uterina, si el nivel srico es superior a 20.000 UI/l a las 4 semanas, o si el informe de anatoma patolgica revela un coriocarcinoma. La historia natural de la mola invasiva es de regresin espontnea, pero se suele emplear tratamiento con quimioterapia para prevenir las posibles complicaciones, como hemorragia y perforacin uterinas. La enfermedad trofoblstica es extraordinariamente sensible a la quimioterapia; aunque casi todas las mujeres con coriocarcinoma fallecan antes de la introduccin de la quimioterapia, la supervivencia con este tratamiento es superior al 90%. Los regmenes varan y dependen de la gravedad de la enfermedad, y se deben administrar regmenes ms agresivos a

las pacientes con ms factores de riesgo. Dichos factores de riesgo comprenden: Edad superior a 39 aos. Intervalo desde el embarazo anterior. Nivel alto de hCG. Grupo sanguneo B o AB. Tumor superior a 5 cm. Metstasis, especialmente en el hgado o el encfalo. Quimioterapia previa. En el grupo de riesgo bajo, el 80% de los casos responde a dosis bajas de metotrexato, mientras que el 20% requiere quimioterapia adicional por resistencia al metotrexato. Prcticamente todas las pacientes de bajo riesgo se curan. Las mujeres de riesgo alto suelen recibir ciclos repetidos de quimioterapia combinada.

Puntos fundamentales
Los trastornos trofoblsticos gestacionales suponen una proliferacin anormal de tejido trofoblstico y pueden ser benignos (mola hidatidiforme) o malignos (coriocarcinoma). La mola hidatidiforme puede ser completa o parcial. La mola completa es diploide (pero todos los cromosomas proceden del padre) y no existe tejido fetal (slo trofoblasto). La mola parcial suele ser triploide (46 de los 69 cromosomas proceden del padre) y puede existir un feto. El coriocarcinoma puede producirse tras el embarazo normal, el aborto o la mola hidatidiforme. Aproximadamente el 3% de las molas se transforma en un coriocarcinoma maligno. El trofoblasto segrega hCG, lo que proporciona un marcador tumoral muy fiable para el seguimiento. El diagnstico de embarazo molar con frecuencia se realiza con una ecografa, que muestra un tejido slido homogneo con aspecto vesicular. El diagnstico se confirma mediante el estudio histopatolgico del tejido. El tratamiento de la mola se basa en la evacuacin quirrgica del tero y requiere seguimiento para asegurar que la hCG est disminuyendo. Puede ser necesaria la quimioterapia si la hCG aumenta progresivamente despus de la evacuacin del tero o si el estudio anatomopatolgico revela un coriocarcinoma.

 El coriocarcinoma es extraordinariamente sensible a la quimioterapia y la tasa de curacin es elevada. Existe un mayor riesgo de recidiva en embarazos posteriores.

31

Fisiologa del embarazo

Introduccin
El embarazo produce cambios fisiolgicos importantes y, desde el punto de vista teleolgico, se supone que estos cambios son en beneficio del feto (v. cuadro 31.1). Los cambios son proactivos; en otras palabras, no son proporcionales al tamao del feto, por lo que al final del primer trimestre muchos aparatos y sistemas funcionan de forma similar que al llegar a trmino. Estos aparatos y sistemas se revisan por orden a continuacin.

Aparato respiratorio
El consumo de oxgeno aumenta en un 1520%. Este consumo es parcialmente materno, para mantener el aumento de las funciones cardaca, renal y respiratoria, as como para el desarrollo mamario y uterino. El resto es para la unidad fetoplacentaria. Para satisfacer estas mayores necesidades de oxgeno la madre hiperventila, lo que aumenta el volumen minuto en un 40% por encima de los 7 l/min habituales. Este aumento se logra predominantemente mediante el incremento del volumen corriente en vez de la frecuencia respiratoria; en otras palabras, la madre respira ms profundamente. El CO2 plasmtico materno disminuye, lo que favorece la transferencia de CO2 desde el feto a la madre. Se cree que el cambio est mediado por la progesterona (fig. 31.1). La disnea es un sntoma frecuente en el embarazo. Esta disnea es una percepcin ms que el reflejo de un intercambio gaseoso inadecuado y con frecuencia empeora en reposo. En la fase final del embarazo, el tero grvido puede limitar el movimiento diafragmtico, lo que agudiza la sensacin de disnea. De todas formas, es importante considerar las causas patolgicas de disnea, especialmente la enfermedad tromboemblica pulmonar.

Cuadro 31.1

TELEOLOGA

Una explicacin teleolgica de un hecho es la que se extrae directamente a partir de los efectos. Por ejemplo, si un cambio en la PCO2 favorece al feto, resulta teleolgico decir que el motivo del cambio es la ventaja fetal. El cambio ha surgido por seleccin natural y, por tanto, se supone que es en beneficio del feto.

Fig. 31.1 Acontecimientos que, segn se postula, producen un reajuste del centro respiratorio en el embarazo.

Aparato cardiovascular
En el embarazo existe un aumento del gasto cardaco y una disminucin de la resistencia vascular perifrica. El gasto cardaco aumenta un 40%, desde aproximadamente 3,5 a 6 l/min, mediante incrementos tanto del volumen sistlico como de la frecuencia cardaca. Estos cambios se completan al inicio del segundo trimestre, aunque el gasto cardaco puede aumentar otros 2 l/min en el transcurso del parto. La disminucin de la resistencia vascular perifrica no se compensa suficientemente por el aumento del gasto cardaco, por lo que el efecto global es una disminucin ligera de la presin arterial en el segundo trimestre. La presin arterial puede elevarse de nuevo ligeramente en el tercer trimestre y este hecho resulta difcil de separar del estado patolgico de la preeclampsia. Ms adelante en el embarazo, la masa del tero puede presionar, y ocluir parcialmente, la vena cava inferior, especialmente cuando la madre est en decbito. Esto produce hipotensin, que empeora cuando la madre adopta la posicin de

decbito supino. Por tanto, las madres se colocan con frecuencia en una inclinacin lateral izquierda durante el parto, especialmente si se encuentra en posicin de litotoma o se somete a anestesia. El feto se beneficia porque este flujo sanguneo elevado maximiza la PO2 en el lado materno de la placenta (v. tambin ms adelante). La expansin del volumen plasmtico y el mayor gasto cardaco tambin contribuyen a la prdida de calor al aumentar el flujo sanguneo cutneo, por lo que se compensa el mayor metabolismo del embarazo. La vasodilatacin perifrica produce una sensacin de calor y tolerancia al fro y puede ser un factor en el eritema palmar y las telangiectasias del embarazo.

Sangre, plasma y volumen de lquido extracelular

La masa eritroctica total aumenta en un 25% desde 1.300 hasta 1.700 ml, pero el volumen de plasma circulante lo hace en un 40%, desde 2.600 hasta 3.700 ml. Por tanto, existe una disminucin dilucional de la concentracin de hemoglobina (Hb) y del hematocrito. La presin osmtica coloidal del plasma disminuye en el embarazo y, como consecuencia, el lquido sale al compartimento extravascular y produce edema. No slo la mayora de las mujeres embarazadas tienen un cierto edema en las partes declives, sino que tambin lo presentan las no embarazadas en la fase postovulatoria del ciclo (progesterona elevada).

Componentes de la sangre y anemia

Los cambios habituales en el hemograma del embarazo se indican en la tabla 31.1. Las necesidades de hierro aumentan (tabla 31.2) y la ferritina plasmtica disminuye. Se ha observado que la disminucin de la hemoglobina mencionada previamente puede minimizarse con suplementos de hierro y algunos autores han concluido que, por tanto, debe haber una ferropenia patolgica. A pesar de esto, los estudios con suplementos no han demostrado una reduccin de los resultados adversos del embarazo y los datos observacionales indican que la mortalidad materna y perinatal no aumentan con las concentraciones bajas de Hb hasta que las cifras descienden por debajo de 7 g/dl. A pesar de estas reservas, es probable que la ferropenia se produzca de forma ocasional, especialmente cuando los depsitos de hierro son bajos antes del embarazo. La OMS recomienda suplementos de hierro cuando las cifras de Hb son menores de 10,5 g/dl.

Tabla 31.1 embarazo

Cambios sanguneos en el

Tabla 31.2 Necesidades de hierro elemental durante el embarazo

Metabolismo del cido flico

La necesidad diaria de cido flico aumenta de 50 a 400 g y tambin puede producirse una deficiencia de cido flico. Generalmente es posible satisfacer este aumento de las necesidades mediante una dieta normal, aunque es probable que el aporte sea inadecuado en las que consumen una dieta deficiente.

Hemostasia en el embarazo
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad con un aumento de los procoagulantes (fibringeno, plaquetas, factor VIII, factor von Willebrand) y una reduccin de los anticoagulantes naturales (p. ej., antitrombina III). Tambin aumenta la fibrinlisis, por lo que existe un recambio neto elevado de los factores de coagulacin (figs. 31.2 y 31.3).

Fig. 31.2 Las concentraciones de los procoagulantes (a) factor VIII, factor de von Willebrand y (b) fibringeno aumentan en el embarazo.

FV, Factor V.

Fig. 31.3 Las concentraciones de los anticoagulantes antitrombina III y protena S disminuyen en el embarazo.

El motivo de este estado hipercoagulable radica, presumiblemente, desde el punto de vista teleolgico, en minimizar la hemorragia en el parto, pero el inconveniente es el aumento del riesgo de enfermedad tromboemblica. Hasta el empleo de las transfusiones sanguneas, la hemorragia era una causa de mortalidad materna ms importante que la enfermedad tromboemblica y, por tanto, es probable que la hipercoagulabilidad ofreciera una ventaja evolutiva. Con respecto a los cambios en la coagulacin y la fibrinlisis, los cambios plaquetarios son escasos. El recuento de plaquetas disminuye slo ligeramente, pero existe un aumento de la agregabilidad, probablemente en relacin con variaciones en las prostaglandinas (fig. 31.4).

Sistema renal
El flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular (TFG) aumentan en un 60% desde el inicio del primer trimestre hasta 4 semanas despus del parto. Las cifras plasmticas de creatinina y urea disminuyen. El aumento de la TFG no se acompaa de un incremento de la reabsor cin tubular y, por tanto, existira una tendencia a perder sodio si no fuera por un aumento compensador de los niveles de aldosterona. La glucosuria es frecuente porque la carga filtrada de glucosa es mayor que la capacidad de reabsorcin tubular. Aunque la glucosuria a menudo es normal en el embarazo, tambin puede ser patolgica.

Fig. 31.4 Metabolismo de las prostaglandinas.

En el embarazo normal existe un aumento de la biosntesis de eicosanoides especialmente prostaciclina (PGI2) un vasodilatador con propiedades antiagregantes, y tromboxano A2, un vasoconstrictor con tendencia a estimular la agregacin plaquetaria. Dado que habitualmente ambos aumentan de forma proporcional, existe una neutralizacin neta y se mantiene la homeostasis. Esta homeostasis se altera en la preeclampsia debido a una de?ciencia relativa de prostaciclina por una disminucin de su sntesis o un aumento de la produccin de tromboxano A2. Este desequilibrio produce vasoconstriccin, hipertensin plaquetaria. La dilatacin de la pelvis renal y los urteres est producida por la progesterona y por el efecto de la presin local. Aparece desde el inicio del primer trimestre y provoca una estasis urinaria, lo que aumenta la posibilidad de infeccin urinaria. Esta posibilidad se incrementa por la presencia de glucosuria.

Aparato digestivo
Existe una reduccin general de la motilidad intestinal y una ralentizacin de los tiempos de trnsito. Esto puede beneficiar al feto al aumentar la absorcin de determinados nutrientes. El

retraso del vaciamiento gstrico es caracterstico del embarazo y es especialmente importante en el parto. Se torna clnicamente importante si la mujer requiere anestesia general debido al riesgo de neumona por aspiracin (sndrome de Mendelson). Las nuseas y los vmitos son frecuentes en la fase inicial del embarazo. No est claro si obedecen a una elevacin de gonadotropina corinica humana (hCG) o de estrgenos o por algn otro factor, pero el tratamiento se analiza ms adelante en la pgina 319. La mayora de las embarazadas refieren un aumento del apetito y la sed y pueden buscar de forma insaciable determinados alimentos o desarrollar aversin por ellos. Quiz las aversiones ms frecuentes son al t y el caf. La pica, un deseo de ingerir sustancias no alimenticias como carbn, tiza o jabn, es infrecuente pero bien conocida. Su causa no est clara. La secrecin cida gstrica se reduce en el embarazo, lo que presumiblemente es la razn por la que la enfermedad ulcerosa pptica mejora con frecuencia. Por el contrario, la esofagitis por reflujo es probable que empeore, como consecuencia de la combinacin del tono reducido en el esfnter esofgico inferior y el aumento de la presin intraabdominal. Muchas mujeres presentan estreimiento y esto habitualmente se atribuye al efecto relajante de la progesterona sobre el msculo liso intestinal. Existen, sin embargo, escasos datos concluyentes de que el estreimiento es realmente ms frecuente en el embarazo. Cuando aparece debe tratarse, como en las no gestantes, con un aumento del consumo de fibra diettica y sustancias formadoras de masa fecal. Las hemorroides rectales probablemente son consecuencia de la combinacin del aumento del esfuerzo, una mayor presin intraabdominal y como parte de la vasodilatacin generalizada ya mencionada.

Hgado y conductos biliares

El embarazo normal es un estado levemente colestsico. Las pruebas bioqumicas de funcin heptica son normales. Los valores de fosfatasa alcalina prcticamente se duplican, pero la mayora de este aumento procede de la secrecin placentaria de esta enzima. La colestasis patolgica se analiza en la pgina 334. Los estrgenos aumentan el colesterol plasmtico y esto se traduce en produccin de sales biliares, las cuales sobresaturan la bilis. Debido a que la progesterona tambin reduce el vaciamiento de la vescula biliar, se facilita la formacin de clculos biliares.

Piel y anejos

La piel participa en el aumento generalizado del flujo sanguneo en el embarazo. Tambin se aprecia un aumento de la pigmentacin en los pezones y la lnea media del abdomen (lnea negra). Las estras del embarazo, o marcas de estiramiento, se producen en presencia de unas concentraciones elevadas de estrgenos, en piel sometida a estiramiento, como la de las mamas y el abdomen. Inicialmente rojizas o de color violeta, evolucionan a un color plateado plido tras el parto. No existe una prevencin ni un tratamiento eficaz a pesar de los esfuerzos de la industria cosmtica. El ciclo del crecimiento del pelo se altera en el embarazo, con una mayor proporcin (95 frente al 85%) de pelo en la fase activa de crecimiento. Como consecuencia, existen muchos pelos con una antigedad excesiva al final del embarazo, que se caen y producen el sntoma frecuente de cada del cabello a puados tras el parto. Es reversible.

Cambios metablicos
Se requiere energa extra no slo para el feto en desarrollo, sino tambin para alimentar el aumento de los parmetros fisiolgicos maternos. El metabolismo en reposo aumenta un 20% y el peso lo hace en 12 kg de media (fig. 31.5). Inicialmente, existe una mayor sensibilidad a la insulina que produce un aumento de la sntesis de glucgeno, un mayor depsito de grasa y un incremento de la transferencia de aminocidos a las clulas. Tras superar la mitad del embarazo existe un cierto grado de resistencia a la insulina. La glucemia en esta fase puede por tanto aumentar, un cambio presumiblemente en beneficio del feto, ya que los valores de glucosa fetal tambin se elevan. La resistencia a la insulina tambin produce un aumento de las concentraciones de lpidos plasmticos que pueden ser utilizados por la madre como una fuente de energa alternativa a la glucosa. Aunque los niveles maternos de aminocidos disminuyen, existe un aumento del transporte a travs de la placenta. El embarazo es un estado diabetgeno. El cortisol, la progesterona, los estrgenos y el lactgeno placentario humano (HPL) son antagonistas de la insulina y tienden a aumentar la glucemia. Si las clulas de los islotes pancreticos no son capaces de producir suficiente insulina para equilibrar este aumento, o si existe una resistencia materna a la insulina, las concentraciones maternas de glucosa pueden aumentar de forma patolgica (fig. 31.6). Esto se analiza ms adelante en la pgina 327.

Funcin tiroidea
En el embarazo existe una captacin aumentada de yodo y las concentraciones plasmticas totales de T3 y T4 tambin se elevan. Sin embargo, slo la porcin no ligada de tiroxina es

metablicamente activa y, debido a que los estrgenos tambin inducen la sntesis de globulina fijadora de hormonas tiroideas, los valores de T3 y T4 libres se mantienen normales o incluso pueden disminuir ligeramente. Clnicamente, puede ser difcil separar el estado hipermetablico del embarazo normal del hipertiroidismo leve.

Fig. 31.5 Componentes de la ganancia de peso en el embarazo normal.

Fig. 31.6 Patrones de variacin de la glucemia y la insulina tras una sobrecarga oral de 50 g de glucosa en la mujer no embarazada con respecto a la ltima fase del embarazo.

Homeostasis del calcio

El desarrollo del esqueleto fetal requiere 2030 g de calcio y esta necesidad se satisface aumentando la absorcin intestinal materna. No suele existir habitualmente, por tanto, una desmineralizacin del hueso materno. La transferencia de calcio a travs de la placenta es un proceso activo que tiene lugar contra un gradiente de concentracin y, por tanto, no es sorprendente que las concentraciones de calcio libre maternas no cambien de forma significativa. Las protenas y la albmina plasmticas disminuyen como parte de la dilucin plasmtica del embarazo, por lo que el calcio total disminuye.

Transferencia placentaria
La placenta proporciona una barrera funcional e inmunolgica y es un rgano de: Respiracin. Transferencia de nutrientes, adems de proporcionar el mecanismo para excretar los productos de desecho. Sntesis hormonal.

Los mecanismos de transferencia a travs de la placenta se exponen en la tabla 31.3. Los ncleos y otras organelas intracelulares en el sincitiotrofoblasto se agrupan para formar reas de tejido grueso metablicamente activo, que probablemente son los lugares de difusin activa. Entre ellos existen otras reas que slo presentan una capa muy fina que separa la sangre materna y fetal, la membrana vasculosincitial, y stas son los lugares donde se produce la mayor parte de la transferencia gaseosa pasiva.

Tabla 31.3 Algunos ejemplos de mecanismos de transferencia placentaria

Respiracin
Los cambios siguientes mantienen el gradiente de difusin: 1. La afinidad elevada de la hemoglobina fetal por el O2. La curva de disociacin de la hemoglobina fetal se desplaza a la derecha, por lo que, a una PO2 determinada, el porcentaje de saturacin es mayor que para la hemoglobina adulta (cuadro 31.2). Lo que es ms importante para el beneficio fetal, a un determinado nivel de transferencia de oxgeno, la PO2 ser menor (v. fig. 31.7).

Fig. 31.7 La hemoglobina fetal tiene una afinidad por el O2 ms alta que la materna.

La curva de disociacin de la hemoglobina fetal se desplaza a la derecha, por lo que a una PO2 determinada, el porcentaje de saturacin es mayor que en la hemoglobina adulta. Lo que es ms importante para el bene?cio del feto, a un determinado nivel de transferencia de oxgeno, la PO2 ser ms baja.

Cuadro 31.2 EQUILIBRIO DE OXGENO MATERNOFETAL

Considrese la situacin hipottica de la circulacin fetomaterna con un equilibrio de oxgeno con una PO2 de 4 kPa (30 mmHg), una Hb materna de 11 g/dl y una Hb fetal de 17 g/dl. La hemoglobina materna tendr una saturacin del 60% y la fetal ser del 80%. Cada gramo de hemoglobina totalmente saturada transporta 1,38 ml de oxgeno. El transporte de oxgeno materno (saturacin concentracin de hemoglobina 1,38) es por tanto de 0,6 11 1,38 = 0,91 ml/dl, mientras que el transporte de oxgeno fetal es de 0,8 17 1,38 = 1,88 ml/dl. Las molculas de oxgeno se equilibraran por tanto en una proporcin de 2:1 a favor de la circulacin fetal. En la prctica, aunque puede alcanzarse el equilibrio localmente en ambos lados de la membrana vasculosincitial, no se alcanza de forma global. En primer lugar, existe una derivacin funcional en ambas circulaciones y, en segundo lugar, la PO2 fetal se mantiene muy por debajo de los niveles maternos debido al consumo local de oxgeno por la placenta. Esto es en beneficio del feto porque una PO2 elevada estimulara un cierre prematuro del conducto arterioso.

El resultado final es que, incluso a pesar de que la PO2 es mucho ms baja en el feto, el contenido de O2 en la sangre fetal es ms alto que en la materna. La sangre venosa umbilical fetal (Hb 17 g/dl) con una PO2 de 4 kPa (30 mmHg) tendr una saturacin del 75% y transportar 17 0,75 1,38 = 17,5 ml/dl de oxgeno. La sangre venosa uterina materna (Hb 11 g/dl), incluso con una PO2 ms elevada de 5,3 kPa (40 mmHg), tendr una saturacin de slo el 70% y transportar 11 0,7 1,38 = 10,6 ml/dl. 2. La Hb fetal elevada (normalmente 1420 g/dl) tambin produce una menor PO2 para una saturacin determinada. 3. Finalmente, el paso del CO2 desde el feto a la madre ayuda a aumentar la disociacin materna de oxgeno y la asociacin en el feto. Este desplazamiento de la curva de disociacin a la derecha provocada por la acumulacin de CO2 se denomina efecto Bohr. Las curvas de disociacin de CO2 son similares en la sangre fetal y materna. Aunque la mayor parte del CO2 se transporta en forma de bicarbonato, sta es una molcula cargada y no puede atravesar la placenta. Slo el CO2 disuelto puede atravesar la placenta y esto de nuevo se realiza por difusin. Esta transferencia se facilita por la hiperventilacin materna, la cual disminuye las concentraciones de anhidrasa carbnica, lo que ralentiza el establecimiento del equilibrio entre CO2 y HCO3. Adems, segn la Hb materna cede oxgeno, aumenta su afinidad por el CO2 (efecto Haldane) y viceversa (efecto Haldane inverso), disminuye la afinidad de la Hb fetal por CO2 al tiempo que capta oxgeno.

Tabla 31.4 Funciones de algunas hormonas placentarias

Nutricin
El feto en desarrollo requiere energa, proporcionada principalmente por glucosa, aminocidos y cidos grasos. stos son transportados en su mayora a travs de la membrana placentaria por procesos activos, segn se expone en la tabla 31.3. En la fase final del embarazo, el exceso de glucosa se convierte en glucgeno y grasa, con lo que a trmino, el 15% del peso corporal es grasa. En los nios prematuros y con retraso del crecimiento fetal, estos depsitos energticos son menores.

Sntesis hormonal
La placenta produce un gran nmero de hormonas. Aunque la funcin de muchas de ellas no se conoce, las funciones de las principales se exponen en la tabla 31.4.

Inmunologa
La mayor parte de las clulas humanas tienen un gen en el cromosoma 6 que codifica una protena especial denominada antgeno leucoctico humano o HLA. Cada uno de nosotros tiene un gen HLA exclusivo y la protena sintetizada a partir de este gen cubre la superficie de todas las clulas de nuestro cuerpo, lo que permite que las clulas inmunitarias reconozcan a las clulas propias. Si los leucocitos reconocen un cdigo ajeno, inician un proceso de destruccin celular. El feto es genticamente nico y tendr un complemento HLA diferente al de cada padre. Si se toma un injerto de piel de un nio y se coloca en la madre, el injerto ser rechazado. No obstante, mientras el feto est

injertado en el revestimiento del tero materno no es rechazado. Por tanto, deben existir uno o varios mecanismos protectores para impedir el rechazo inmunolgico fetal. El HLA presenta diferentes subtipos. Los genes clsicos, HLA-A, -B y -C, proporcionan las molculas sumamente individuales que codifican lo propio y estas molculas estn ausentes en muchas de las clulas placentarias. Esto hace que estas clulas placentarias sean menos susceptibles al reconocimiento leucoctico materno y, por tanto, menos vulnerables a ser destruidas. Alguna reaccin inmunolgica, sin embargo, puede ser importante para impedir la invasin placentaria excesiva y algunas clulas placentarias s expresan los genes clsicos, especialmente HLA-C. La modulacin posterior de esta relacin inmutaria fetomaterna insegura puede ser modificada por otra molcula HLA, HLA-G, especfica del tejido placentario. Se requiere mucho ms trabajo antes de que estos mecanismos sean comprendidos con mayor claridad, especialmente porque se est descubriendo que la disparidad inmunolgica puede explicar el aborto recurrente, el retraso del crecimiento fetal y la preeclampsia.

Resumen
Las mujeres embarazadas hiperventilan, retienen lquidos y caloras y aumentan la perfusin de la mayora de los rganos. Esto hace que el embarazo resulte incmodo. En el proceso, muchos parmetros sanguneos cambian y puede existir anemia, glucosuria, estreimiento y colestasis. Esto en ocasiones hace que sus mdicos tambin estn incmodos. Sin embargo, la mayora de los cambios son, directa o indirectamente, en beneficio del feto. Los sntomas menores y los valores sanguneos que superan los intervalos normales de las no embarazadas no requieren tratamiento necesariamente.

Puntos fundamentales
El embarazo produce cambios fisiolgicos profundos en el cuerpo de la madre en prcticamente todos los rganos y sistemas. La frecuencia ventilatoria aumenta en un 40%. La tasa de ventilacin alveolar aumenta y existe una disminucin del espacio muerto fisiolgico. Estos cambios profundos en la funcin respiratoria proporcionan a la unidad fetoplacentaria la elevacin de 250290 ml/min en el consumo de oxgeno requerido para la progresin y el desarrollo del embarazo. El gasto cardaco aumenta durante el embarazo en un 40% gracias al aumento del volumen sistlico y la frecuencia cardaca. La presin arterial disminuye en la fase inicial del embarazo, pero en la fase final vuelve a la normalidad o incluso puede elevarse ligeramente.

 La masa eritroctica aumenta en un 25%, pero un incremento del volumen plasmtico circulante del 40% produce una disminucin dilucional de la concentracin de hemoglobina y el hematocrito. No resulta apropiado administrar suplementos de hierro de forma sistemtica a las mujeres sanas con embarazos de feto nico, pero los suplementos son tiles en presencia de una anemia ferropnica. Las concentraciones de progesterona aumentan en el embarazo y tienen efectos en muchas partes del cuerpo. Pueden producir estreimiento, retraso del vaciamiento gstrico, esofagitis por refiujo, polaquiuria y estasis urinaria y empeora las venas varicosas. Algunas mujeres pueden desarrollar una intolerancia a la glucosa durante el embarazo.

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Mortalidad materna

En el Reino Unido, unas 90 mujeres mueren cada ao como consecuencia directa o indirecta del embarazo un nmero pequeo comparado con el total anual de ms de 600.000 partos. En la mayora de los pases del mundo, sin embargo especialmente en los pases en desarrollo el embarazo tiene mucho ms riesgo que en Gran Bretaa. Ms de medio milln de mujeres mueren cada ao en todo el mundo debido al embarazo una cada minuto to dos los das (fig. 32.1). Esta tragedia global es, en su mayor parte, evitable.

Definiciones
La mortalidad materna se define claramente para permitir comparaciones a lo largo del tiempo y entre pases. Muerte materna Muerte de una mujer durante el embarazo o en los 42 das siguientes a su trmino, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su tratamiento, pero no por causas accidentales ni incidentales. Muerte directa Muerte secundaria a complicaciones obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio) por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o debido a una cadena de acontecimientos como consecuencia de cualquiera de las anteriores. Muerte indirecta Muerte secundaria a una enfermedad ya existente o que se ha desarrollado durante el embarazo y no es debida a causas obsttricas directas, pero que se agrav por los efectos fisiolgicos del embarazo.

Muerte tarda Muerte que se produce entre 42 das y 1 ao despus de un aborto o parto, debido a causas maternas directas o indirectas. Muerte coincidente Muerte debido a una causa no relacionada que se produce durante el embarazo o el puerperio. El trmino coincidente ha sustituido a fortuita. La tasa de mortalidad materna generalmente se expresa como el nmero de muertes por cada 100.000 maternidades. Una maternidad es un embarazo clnico que termina en nacimiento de feto vivo, mortinato o aborto espontneo o provocado.

Fig. 32.1 Mortalidad materna por subregiones, 1995 (muertes por cada 100.000 nacidos vivos).

(Fuente: OMS/UNICEF/UNFPA.)

Aspectos histricos
El embarazo seguro es un avance relativamente reciente en Gran Bretaa. Entre 1847 y 1936, la mortalidad materna permaneci prcticamente sin cambios en torno a 400 (1 muerte por cada 250 nacimientos), pero tras 1936 disminuy de forma brusca (fig. 32.2). Esta reduccin considerable con frecuencia se descarta como parte de la mejora general en la salud pblica, ya que otros indicadores, como la mortalidad infantil, disminuyeron de forma lenta y mantenida durante el siglo XX. La reduccin ms rpida de la mortalidad materna, por el contrario, se produjo durante la segunda guerra mundial, cuando apenas puede afirmarse que las

condiciones sociales estuvieran mejorando. Este comportamiento en el tiempo indica que la disminucin se debi a otros factores.

Antes de 1936
La mayora de los partos tena lugar en el domicilio y la mortalidad materna podra haberse mantenido elevada por los obstetras generales, algunos de los cuales empleaban frceps bajo anestesia con cloroformo en hasta el 70% de los partos. En los aos veinte aument la concienciacin pblica sobre la mortalidad materna. Mejor la formacin de las matronas (las Midwifes Acts se aprobaron en 1902 y 1936) y en 1929 se fund el Colegio (ms tarde Real) Britnico de Obstetras y Gineclogos.

Despus de 1936
El primer punto de inflexin fue la introduccin de las sulfamidas en 1936, seguidas de la penicilina y otros antibiticos. La sepsis puerperal haba sido la principal causa de mortalidad materna y las muertes por esta causa disminuyeron rpidamente. Otros factores fueron: Transfusiones sanguneas seguras.

Ergometrina para el tratamiento y la prevencin de la hemorragia posparto. Mejor tratamiento de la preeclampsia y prevencin de la eclampsia. Mejor anticoncepcin, lo que dio lugar a un tamao de familia ms pequeo. Ley del Aborto de 1967 (fig. 32.3). Informe confidencial sobre mortalidad materna.

Informe confidencial sobre mortalidad materna (CEMD)

En 1951 se instaur en Inglaterra y Gales un sistema nacional de informes que se ha continuado utilizando hasta hoy, lo que le convierte probablemente en la autoevaluacin profesional a ms largo plazo en el mundo. Los informes son realizados por clnicos mdicos y, actualmente, matronas. Se mantiene la confidencialidad para animar a los implicados en el caso a que sean lo ms sinceros posible. Se recoge informacin completa sobre cada muerte durante el embarazo o el ao siguiente al parto. Todo el personal implicado mdico general, matrona, obstetra, anestesista y otros cumplimenta un formulario que se enva para ser evaluado por

asesores regionales en obstetricia, anatoma patolgica y otras especialidades si procede. Despus se enva al Departamento de Salud y es convertido en annimo antes de ser enviado a los asesores nacionales. Existen sistemas similares en Escocia, Gales e Irlanda del Norte. Cada 3 aos se publica un informe de todo el Reino Unido que enumera las causas de muerte, destaca las reas de atencin por debajo de los estndares y emite recomendaciones para mejorar la prctica clnica. Debido a que los datos sobre Reino Unido son tan detallados, este captulo se centrar en las tendencias en el Reino Unido para ilustrar el potencial de cambio.

Fig. 32.2 Tasa de mortalidad materna en Inglaterra y Gales, 18472000.

Fig. 32.3 Muertes maternas por aborto, 19521989.

(Tomada de Maternal and Child Health, 1994, 19:348, con autorizacin.)

Tendencias recientes
Desde 1937 hasta 1984, en Gran Bretaa la mortalidad materna se redujo a la mitad en cada dcada. Desde 1985, sin embargo, la tasa global ha permanecido constante en aproximadamente 10/100.000 maternidades. No ha alcanzado, sin embargo, un mnimo irreducible. Los estndares siguen mejorando y ha existido una escasa o nula reduccin de la proporcin de casos con una atencin inferior a la estndar.

Por qu mueren las madres

Los informes ms recientes de Reino Unido, titulados Por qu mueren las madres?, identifican factores de riesgo generales, as como causas especficas de muerte.

Factores de riesgo
Edad y paridad La mujer de alta paridad (la gran multpara) ha sido reconocida desde hace tiempo como un caso de alto riesgo y todava lo es. En 199799, entre las mujeres de paridad 4 o ms, la mortalidad materna fue de 35, mientras que entre las primigestas fue de 6,2 (fig. 32.4). La edad y la paridad elevada solan ir juntas, pero segn la alta paridad est siendo menos frecuente, la importancia de la edad materna est siendo mayor. Entre 1985 y 1999, la mortalidad materna entre las mujeres de edad su perior a 40 aos fue 35,5, mientras que en las mujeres de 2024 aos fue de 7,2 (fig. 32.5). Esto es importante, ya que cada vez ms mujeres eligen actualmente retrasar la crianza de hijos. Clase social El informe de 199799 identific por primera vez el alto riesgo entre la clase social ms baja en Gran Bretaa (tabla 32.1). La mortalidad materna en este grupo, lo que incluye personas desplazadas y sin empleo, es similar a las de un pas del Tercer Mundo.

Tabla 32.1 Factores de riesgo de mortalidad materna en funcin de la clase social

Fig. 32.4 Tasa de mortalidad materna y paridad, 199799.

Fig. 32.5 Tasa de mortalidad materna y edad materna, 19851999.

De las muertes maternas que se producen en el Reino Unido, el 40% tiene lugar en la clase social 9. Este hecho lamentable se ilustra en el informe de 199799 mediante casos breves concretos (p. ej., una adolescente sin hogar que fue dada de alta de un hospital y muri congelada en un jardn frente al edificio). Etnia Varios pases, como EE.UU., Francia y Holanda, han comunicado tasas de mortalidad materna superiores en las mujeres de raza negra. Los informes recientes del Reino Unido han confirmado que la mortalidad materna es dos a tres veces mayor en las mujeres de raza negra y asitica que en las de raza blanca. Las causas no estn claras.

Otros factores de riesgo incluyen la infertilidad y el embarazo mltiple. Esto es importante para las parejas que se someten a reproduccin asistida.

Causas de muerte
La tabla 32.2 muestra el nmero de muertes maternas notificadas al CEMD durante los aos noventa. Desde 1988 ha habido una disminucin mantenida de las muertes directas y un aumento de las indirectas, las cuales actualmente superan a las directas. Las muertes coincidentes han permanecido bastante constantes, pero las tardas han aumentado, probablemente debido a un incremento de la concienciacin de que estos casos deben ser comunicados al CEMD. La tasa de mortalidad materna, que slo incluye las muertes directas e indirectas, aument desde 9,9 en 198890 hasta 12,1 en 199496 y disminuy ligeramente hasta 11,4 en 199799.

Tabla 32.2 Muertes notificadas en el CEMD del Reino Unido

Muertes directas
En 199799 las causas de muertes directas fueron las indicadas en la tabla 32.3. La atencin inferior a la estndar puede implicar slo un aspecto poco importante del tratamiento y no significa necesariamente que la muerte pudiera haberse evitado. Los estndares se incrementan constantemente y son especialmente altos en la anestesia.

Trombosis y tromboembolia
Al inicio del embarazo, los niveles de factores de coagulacin se modifican y, ms tarde, la presin sobre las venas plvicas

produce estasis venosa, al igual que la inmovilidad durante el puerperio (p. ej., tras una cesrea). Todos estos factores aumentan el riesgo de trombosis. Las 31 muertes por tromboembolia pulmonar en 199799 se dividieron casi equitativamente en muertes pre y posparto. (Adems se produjeron cuatro muertes por embolia cerebral.) Ocho de las 31 muertes tuvieron lugar antes de las 12 semanas de embarazo. Diez mujeres murieron tras un parto vaginal, casi todas ellas con factores de riesgo. Cuatro mujeres murieron tras una cesrea, una reduccin importante respecto a los 15 casos en 199496. Esta disminucin probablemente fue debida a la publicacin en 1995 de las recomendaciones del RCOG sobre tromboprofilaxis tras la cesrea (fig. 32.6). En el futuro puede lograrse una reduccin similar mediante una mejor tromboprofilaxis durante el embarazo y tras el parto vaginal en todas las mujeres con factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen: Obesidad. Reposo en cama. Antecedentes personales o familiares de tromboembolia. Viaje areo de larga distancia. Edad superior a 35 aos. La mayora de las muertes por tromboembolia estn precedidas por sntomas de dolor torcico, tos o dolor en la pierna. Las muertes pueden evitarse mediante una rpida investigacin de los sntomas, especialmente en las mujeres de alto riesgo.

Tabla 32.3 Causas de las muertes directas, 199799

Muertes precoces en el embarazo

Las muertes antes de la semana 20 de gestacin comprenden, adems de la tromboembolia, las debidas a embarazos ectpicos, abortos espontneos y abortos inducidos. El embarazo ectpico es muy engaoso. Con las pruebas de embarazo modernas, el diagnstico del embarazo es sencillo, pero slo si el mdico piensa en la posibilidad. El embarazo ectpico en ocasiones produce sntomas intestinales, por ejemplo, que pueden confundir. Los mdicos generales y de urgencias deben realizar una prueba de embarazo en orina en cualquier mujer en edad frtil con un dolor abdominal inexplicado. En 199799 murieron 13 mujeres por embarazo ectpico, 10 de las cuales recibieron una atencin inferior a la estndar.El aborto espontneo produjo dos muertes en 1997 99. Una fue una mujer con dependencia alcohlica y la otra fue la adolescente ya mencionada, que se haba escapado de casa y consuma drogas. Aborto inducido Antes de la Ley del Aborto de 1967, el aborto ilegal produca unas 30 muertes al ao en Gran Bretaa (fig. 32.3). Durante los ltimos 20 aos no ha habido muertes por abortos ilegales, pero existe un pequeo nmero de muertes debidas a un aborto legal. En 199799 se produjeron dos muertes en este contexto, aunque no estn claras sus causas exactas.

Fig. 32.6 Muertes por embolia pulmonar tras cesrea (tasa por milln de maternidades), Reino Unido 19851999.

Trastornos hipertensivos del embarazo

En 195254 se produjeron 246 muertes por enfermedad hipertensiva en Inglaterra y Gales. En 199799 fueron 15 en el Reino Unido. Esta disminucin drstica se ha producido gracias a una mejor atencin, no porque el trastorno sea menos frecuente. Sin embargo, todava puede mejorarse el tratamiento. Casi el 50% de las 20 muertes en 199496 se debieron a edema pulmonar o cerebral, es decir, a problemas del equilibrio hdrico durante el tratamiento. En 199799, ninguna de las 15 muertes fue por edema, pero siete fueron causadas por una hemorragia intracraneal, es decir, por un fracaso del tratamiento hipotensor. De estas 15 mujeres, 12 haban recibido una atencin inferior a la estndar, generalmente por un control inadecuado, un retraso en el tratamiento o una ausencia de atencin multidisciplinaria. Las recomendaciones del informe de 199799 comprenden: Investigacin de los sntomas como cefalea y dolor abdominal. Recomendaciones claras para el tratamiento hospitalario. Uso de sulfato de magnesio como anticonvulsivo de eleccin. Colaboracin precoz con los especialistas en cuidados intensivos.

Sepsis de origen genital

Hasta 1936, la sepsis puerperal estreptoccica era responseble de unas 1.000 muertes anuales en Gran Bretaa. Con laintroduccin de los antibiticos, las cifras disminuyeron

rpidamente hasta que en el Informe de 198284 se pudo afirmar: No se han producido muertes atribuidas directamente a sepsis puerperal. Esta breve frase constataba uno de los mayores triunfos de la medicina del siglo XX. Desde entonces, la sepsis puerperal ha reaparecido. Se produjeron 10 muertes por esta causa en 199496 y cuatro (incluidas dos muertes tardas) en 199799. La entidad puede aparecer despus de que la mujer abandone el hospital y, dado que actualmente es tan infrecuente, puede ser difcil que los mdicos generales y las matronas reconozcan los signos muy precoces de una infeccin rpidamente progresiva. Algunos ensayos controlados han demostrado que deben administrarse antibiticos preventivos de forma sistemtica en las cesreas. En 199799, la sepsis produjo una muerte tras una cesrea, pero tambin 13 muertes prenatales. Cuando se desarrolla la infeccin, deben tomarse muestras bacteriolgicas repetidas y urgentes y el caso debe ser valorado por un microbilogo. En los casos graves deben administrarse antibiticos parenterales antes de que se confirme el diagnstico.

Embolia de lquido amnitico (ELA)

En esta entidad, el lquido amnitico entra en la circulacin materna, lo que provoca una reaccin vascular intensa. En la autopsia generalmente se encuentran clulas descamadas fetales en los pulmones de la madre. Se produce un shock durante el parto, o raramente antes de ste o durante la cesrea. En 199799, la ELA produjo ocho muertes, todas excepto una en mujeres de 25 aos de edad o ms. En cinco de los casos, el parto haba sido inducido o prolongado y en los otros tres, uno fue un embarazo gemelar y otro haba tenido una cesrea previa. La ELA es infrecuente cuando no ha habido una intervencin obsttrica previa. Conlleva una mortalidad elevada, pero si la muerte no sobreviene rpidamente, la mujer puede salvarse mediante un traslado rpido a la unidad de cuidados intensivos. Se est manteniendo un registro de los casos supervivientes para evaluar si se pueden extraer conclusiones relativas al tratamiento.

Hemorragia
En 195254 se produjeron 188 muertes en Inglaterra y Gales debido a hemorragias obsttricas. En 199799, en el Reino Unido se comunicaron siete. La cifra disminuy a menos de diez en 198284, pero aument de nuevo segn se fueron olvidando las enseanzas. De las siete muertes de 199799, tres se debieron a placenta previa, tres a desprendimiento de placenta y una a hemorragia posparto.

La placenta previa conlleva riesgos especiales cuando la placenta est implantada sobre una cicatriz uterina. La cesrea en una placenta previa debe ser realizada por un profesional muy experimentado, preferiblemente por un especialista. El desprendimiento de placenta suele complicarse por una coagulopata y, aunque actualmente esto puede ser tratado con xito, pueden desarrollarse algunos problemas con rapidez. Las tres mujeres que murieron en 199799 fallecieron a pesar de una atencin satisfactoria o incluso ejemplar. La hemorragia posparto desempe una funcin en seis muertes en 199799, aunque slo una muerte se debi exclusivamente a esta causa. Se produce una hemorragia potencialmente mortal tras al menos uno de cada 1.000 partos, por lo que varios cientos de casos son tratados con xito cada ao en el Reino Unido. Sin embargo, conforme la hemorragia obsttrica grave se torna menos frecuente, los equipos presentan menos experiencia en el tratamiento de estas urgencias potencialmente mortales. Debe disponerse de un protocolo multidisciplinario de hemorragia masiva en todas las unidades y debe actualizarse y reforzarse de forma regular en colaboracin con el banco de sangre. Las mujeres con alto riesgo conocido de hemorragia deben dar a luz en una unidad con experiencia que cuente con un banco de sangre. Tambin se han publicado recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia en las mujeres que rechazan transfusiones de sangre por motivos religiosos. La histerectoma puede salvar una vida en estos casos y la participacin del especialista en su tratamiento es importante.

Anestesia
La seguridad de la anestesia obsttrica ha mejorado de forma drstica en los ltimos 20 aos, de manera que el riesgo de muerte anestsica ha descendido de 10 por milln de maternidades en los aos setenta hasta aproximadamente 1 por milln en los noventa, a pesar de un aumento importante del nmero de anestesias administradas. Los motivos de esta mejora comprenden un mayor uso de la anestesia epidural frente a la general y la exclusin de la mayora de los anestesistas en los primeras aos de formacin de la anestesia obsttrica. En 199799 se produjeron tres muertes debidas directamente a la anestesia. Se consider que hubo una atencin inferior a la estndar en los tres casos, pero algunos

fueron difciles y segn se ha mencionado previamente, los estndares en anestesia son altos.

Otras muertes directas

Cuatro muertes en 199799 fueron debidas a una esteatosis aguda del embarazo y una a la rotura espontnea del ciego. Dos obedecieron a traumatismos del aparato genidocarditis en una mujer embarazada con una enfermedad tal, una debida a un desgarro vaginal durante un parto espontneo sin atencin mdica en el domicilio y la otra tras una rotura uterina en una mujer con una cesrea previa, en un parto asistido con ventosa.

Muertes indirectas
Las causas de las muertes indirectas en 199799 se muestran en la tabla 32.4. La proporcin de casos con atencin inferior a la estndar es menor entre las muertes indirectas que entre las directas, pero de todas formas se puede mejorar, especialmente en los casos psiquitricos y algunas entidades mdicas concretas.

Cardiopatas
En Gran Bretaa, las cardiopatas incluyen actualmente un amplio espectro de entidades. Inicialmente, el principal problema era la cardiopata reumtica, que lo sigue siendo en muchos pases en vas de desarrollo. Los cambios cardiovasculares del embarazo sobrecargan el corazn. En 199799, las cardiopatas fueron la causa indirecta de 35 muertes (el mismo nmero que por tromboembolia, la principal causa de muertes directas). Las causas se indicant en la tabla 32.5. Existi una atencin inferior a la estndar en slo tres de los 35 casos. Las mujeres con vasculopata pulmonar tienen un alto riesgo de morir en el embarazo (el riesgo es del 30% en qullas con sndrome de Eisenmenger) y debe aconsejrseles con firmeza que eviten el embarazo, aunque no tanto como para desanimarlas a solicitar atencin mdica si llega a producirse. Las mujeres con cardiopatas conocidas deben ser tratadas por un cardilogo en coordinacin con un toclogo. Debe considerarse la posibilidad de endocarditis en una mujer embarazada con una enfermedad febril no aclarada.

Tabla 32.4 Causas de las muertes indirectas, 199799

* Este total de muertes psiquitricas incluye las muertes tardas, principalmente por suicidio

Tabla 32.5 cardiopatas

Causas de muerte por

Muertes psiquitricas
La importancia de la enfermedad psiquitrica como causa de muertes maternas slo ha sido reconocida recientemente. La enfermedad mental, nueva o recurrente, se asocial con frecuencia al nacimiento: el 10% de las madres recientes sufre una enfermedad depresiva, que es grave en hasta la mitad de los casos; el 2% visita a un psiquiatra en el ao posterior al parto y el 2 por 1.000 padecen una psicosis puerperal. En 199799, 13 mujeres se suicidaron en las 6 semanas siguientes al parto. Otros 15 suicidios posteriores a las 6 semanas fueron clasificados como muertes indirectas. Cuando se analizan otras causas de muerte, como la sobredosis de drogas, se identifican 42 casos en los que un trastorno

psiquitrico caus o contribuy a la muerte de la mujer. Adems, un estudio de la Oficina de Estadstica Nacional que relaciona los certificados de nacimiento con los de fallecimiento revel otras 40 muertes por suicidio o causas violentas, ocho ms en que el forense haba registrado un veredicto abierto y otros 11 casos de sobredosis de drogas accidental. Aunque no se dispona de detalles de todos los casos, actualmente est claro que el suicidio es la principal causa de muertes maternas en el Reino Unido. El suicidio en este grupo de mujeres es con frecuencia violento, como el salto desde una altura o el ahorcamiento. Todas las clases sociales se ven afectadas por igual. Las mujeres con antecedentes personales de enfermedades mentales graves que complican el embarazo tienen una probabilidad del 3355% de que esto recurra en embarazos futuros y no puede prevenirse mediante un tratamiento hormonal. La historia clnica inicial debe incluir una pregunta con sensibilidad sobre los antecedentes personales de este tipo y, cuando proceda, debe organizarse una valoracin psiquitrica durante el embarazo. Cada unidad debe tener un protocolo para el tratamiento de las mujeres de alto riesgo y cada regin debe contar con una unidad de madres e hijos pequeos en la que pueda ingresar la mujer. Debe evitarse el trmino amplio depresin posnatal o DPN porque no identifica la gravedad de un episodio de enfermedad mental.

Otras muertes indirectas

Esta categora engloba una amplia variedad de enfermedades, siendo la entidad aislada ms frecuente la hemorragia intracraneal (incluida la hemorragia subaracnoidea y la intracerebral). La causa prevenible ms importante es la epilepsia, que produjo 19 muertes en 199496 y nueve en 199799. Las mujeres con epilepsia requieren un asesoramiento especfico por el especialista, si es posible en una consulta combinada dirigida por un toclogo, un medico internista y una enfermera o matrona especialista. Otra conclusin recurrente a partir de los anlisis de las muertes indirectas es que el embarazo no es un motivo para negar la realizacin de radiografas simples de trax o abdomen, algunas tomografas computarizadas o resonancias magnticas en las mujeres enfermas.

Muertes coincidentes
Inicialmente denominadas muertes fortuitas, este grupo incluye los accidentes de trfico y los homicidios, cada uno de los cuales es responsable de ocho muertes en 199799. Todas las vctimas de homicidios fueron asesinadas por su pareja

masculina o por un miembro de su familia cercana. La violencia domstica puede comenzar o empeorar durante el embarazo y se anima a las unidades a que desarrollen programas para identificar y ofrecer ayuda a las mujeres que sufren violencia por hombres que conocen.

Comparaciones internacionales
Los nacimientos seguros estn limitados a Europa occidental, Amrica del Norte, Oceana, Singapur y Japn. En muchos pases, las tasas de mortalidad materna son tan altas como en Gran Bretaa antes de 1937 y en algunos pases incluso ms elevadas, hasta alcanzar 1.000 por cada 10.000 partos en zonas de frica subsahariana. La Organizacin Mundial de la Salud estima que cada ao se producen al menos 600.000 muertes maternas, por las causas indicadas en la tabla 32.6. Algunas instituciones internacionales, como la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial, estn promoviendo iniciativas para intentar reducir estas lamentables cifras. El Banco Mundial destaca que, adems de las tragedias humanas individuales, tambin existen consecuencias econmicas importantes por la prdida de mujeres que son miembros productivos de la sociedad. Algunos pases han introducido informes confidenciales basados en el modelo del Reino Unido. Las causas principales de muerte son diferentes segn los pases, pero incluyen: Falta de acceso a los anticonceptivos. Aborto en condiciones peligrosas. Falta de atencin primaria o las infraestructuras de transporte. Equipamiento y personal inadecuados en los hospitales locales.

Tabla 32.6 Estimaciones de mortalidad materna de la OMS

La comparacin entre diferentes estados de la India muestra que las tasas altas de alfabetizacin femenina se correlacionan con tasas elevadas de uso de anticonceptivos y una baja mortalidad materna. Una mejor educacin de las mujeres es importante, pero mientras tanto, debe proporcionarse una mejor atencin a las mujeres embarazadas, si existe el deseo de hacerlo.

Puntos fundamentales
La mortalidad materna es la muerte de una mujer durante el embarazo o en los 42 das siguientes al final del embarazo. Las muertes directas son consecuencia de complicaciones obsttricas y las indirectas son las producidas por enfermedades agravadas por el embarazo, pero no debidas directamente a ste. En los pases desarrollados, la mortalidad materna es de 10 por cada 100.000 maternidades. En muchos pases en vas de desarrollo todava es de 400 por cada 100.000. En todo el mundo, alrededor de 600.000 mujeres mueren durante el embarazo al ao, principalmente en los pases en vas de desarrollo. La disminucin de la mortalidad materna en Gran Bretaa tras 1936 es atribuible a los antibiticos, la transfusin de sangre de forma segura, la ergometrina para la prevencin de la hemorragia posparto, la mejor formacin de matronas y toclogos y, ms tarde, la Ley del Aborto de 1967. Las causas directas ms frecuentes en el Reino Unido son la tromboembolia, la enfermedad hipertensiva y el embarazo

ectpico. La causa indirecta ms frecuente son las cardiopatas. Los factores de riesgo incluyen la edad, la paridad, la clase social baja y pertenecer a una minora tnica. Teniendo en cuenta las muertes tardas y las no comunicadas en el Informe Confidencial, la enfermedad psiquitrica es actualmente la principal causa de muerte materna en el Reino Unido. Muchas de las muertes son evitables, tanto en Gran Bretaa como en el resto del mundo.

33

Asistencia prenatal

Introduccin
La mayora de los embarzos cursan sin incidencias y sin complicaciones y progresan normalmente sin intervencin mdica. Uno de los objetivos de la asistencia prenatal es proporcionar una supervisin adecuada de todos los embarazos con la esperanza de identificar el pequeo nmero que s manifiestan complicaciones, con la intencin de asegurar un pronstico ptimo tanto para la madre como para su hijo. Idealmente, esto debe lograrse con la mnima interferencia posible y abordar los factores de riesgo propios de cada madre. La asistencia, sin embargo, generalmente se fundamenta en una planificacin tradicional de las consultas prenatales. El patrn vara, siendo la consulta inicial entre las 10 y 18 semanas, con las consultas posteriores a menudo cada 4 semanas hasta las 30 semanas, cada 2 semanas hasta las 32 semanas y a partir de ah de forma semanal. Aunque en la actualidad existe un debate sobre la reorganizacin de esta asistencia en funcin de la prctica basada en la evidencia, el estmulo de los padres y el personal sanitario para que se produzca un cambio es escaso. En las sociedades occidentales, la asistencia prenatal es proporcionada por una combinacin de matronas, obstetras y mdicos de familia, en funcin de las preferencias y recursos locales. La asistencia debe ser compartida y puede incluir algunas consultas hospitalarias y consultas ms locales a otros mdicos, lo que permite que el hospital se centre en los casos que requieren un control ms intensivo. En los pases en desarrollo muchas madres reciben una asistencia prenatal escasa o nula. Esto puede tener consecuencias serias. La hemorragia, por ejemplo, sigue siendo la causa aislada ms importante de muertes maternas en los pases menos ricos y

el riesgo de muerte aumenta por la anemia subyacente presente en dos tercios de las mujeres en la consulta inicial. Debido a que la anemia es consecuencia de una combinacin de desnutricin crnica y paludismo, estas mujeres obtendran notables beneficios de la profilaxis antipaldica y los suplementos de hierro. El acceso a la atencin sanitaria est limitado por la pobreza, las carencias de infraestructuras, la ausencia de educacin y la resistencia cultural. Estos aspectos se han analizado en el captulo 1.

Consulta inicial
El objetivo de la consulta prenatal inicial es detectar factores de riesgo que puedan requerir una supervisin adicional, por encima de la proporcionada a las mujeres de bajo riesgo. Tambin es una oportunidad de identificar cualquier dificultad social y de analizar los deseos de los padres en relacin con el embarazo y el parto.

Antecedentes obsttricos
Debe documentarse informacin detallada sobre los embarazos y partos previos, incluida la edad gestacional en el momento de parto y si ste fue inducido o espontneo. La duracin del parto, la modalidad, el peso al nacer, el sexo, el resultado neonatal y cualquier complicacin posnatal tambin deben ser anotados. Las mujeres con dificultades obsttricas en un embarazo previo se muestran con frecuencia ansiosas al hablar de stas y considerar la probabilidad de recurrencia. Esto habitualmente es un ejercicio de escucha para que puedan expresarse las ansiedades y, ocasionalmente, la rabia, sobre todo en los casos de prdidas fetales o neonatales previas. Resulta til explicar y analizar despus los riesgos de posible recurrencia y una planificacin del siguiente embarazo. Tambin es una oportunidad para identificar a las mujeres con reacciones anmalas de duelo que podran beneficiarse de una valoracin ms detallada.

Antecedentes mdicos y quirrgicos

Esta parte de la anamnesis debe incluir detalles de intervenciones quirrgicas previas, especialmente ginecolgicas, como una conizacin previa que pueda predisponer a una insuficiencia cervical, y debe comprender la administracin de transfusiones de sangre. Debe preguntarse sobre enfermedades mdicas importantes, como hipertensin, diabetes, cardiopatas, nefropatas, epilepsia, asma o enfermedad tiroidea.

Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares deben cubrir problemas congnitos potenciales, como talasemia, fibrosis qustica, anemia

drepanoctica, alteraciones cromosmicas y anomalas estructurales congnitas previas.

Historia del embarazo actual

Debe incluirse la fecha del primer da del ltimo perodo menstrual y los detalles del ciclo menstrual previo a la concepcin. Si ha existido un ciclo regular de 28 das, la fecha estimada del parto podra calculares por la regla de Naegele: se aaden 9 meses y 7 das a la fecha del ltimo perodo. Por ejemplo, si el ltimo perodo menstrual fue el 1103, entonces la fecha estimada de parto sera el 81003. Si el ciclo es ms largo, tambin se aaden estos das adicionales.

Antecedentes farmacolgicos
Es muy importante anotar todos los frmacos y drogas que utiliza la madre durante el embarazo, ya que algunas sustancias pueden ser teratgenas.

Exploracin
Se realiza una exploracin general que incluye la determinacin del pulso arterial, la presin arterial y el peso basales. La auscultacin cardaca puede identificar problemas estructurales previamente no conocidos. La exploracin abdominal ofrece una indicacin del tamao uterino y descarta masas anmalas y otras anomalas. No existe indicacin para realizar una exploracin vaginal sistemtica, aunque parece razonable realizar una citologa cervical si ya corresponde alguna.

Ecografa
Esta exploracin muy til establece la viabilidad fetal y la edad gestacional y descarta el embarazo mltiple. Tambin puede ser una oportunidad para medir el pliegue nucal (v. pg. 340).

Anlisis de orina
Se comprueba la orina para descartar la presencia de protenas y glucosa.

Extracciones de sangre iniciales

Hemograma para descartar anemia y trombocitopenia materna (pg. 316). Grupo sanguneo para determinar el ABO y Rh de la madre y detectar la presencia de cualquier anticuerpo irregular (pg. 387).

 Estado inmunitario frente a la rubola para identificar las madres que no son inmunes y, por tanto, tienen riesgo de contraer una primoinfeccin por rubola durante el embarazo. A estas mujeres se les ofrece vacunarse contra la rubola tras el parto (pg. 350). La electroforesis de hemoglobina puede ofrecerse a todas las mujeres, o restringirse a las de un determinado origen tnico, especialmente las de origen asitico, afrocaribeo o mediterrneo, e identificar a las portadoras de anemia drepanoctica o talasemia. El estado relativo a la hepatitis B permite la vacunacin neonatal si el resultado es positivo (v. pg. 348). Pruebas serolgicas para sfilis. Los casos con serologas positivas deben recibir penicilina. VIH (v. pg. 204).

Anlisis del cribado

Resulta fundamental utilizar la visita inicial para analizar las opciones de cribado de anomalas cromosmicas y estructurales. Esta cuestin es emotiva y los padres deben considerar las implicaciones de las pruebas que decidan realizar (pg. 337).

Planificacin prenatal
Las madres en las edades reproductivas extremas tienen un mayor riesgo de complicaciones obsttricas, especialmente de trastornos hipertensivos, as como de mortalidad perinatal. La preeclampsia tiende a mejorar con los sucesivos embarazos, con la posible excepcin de la enfermedad prematura grave. La incidencia de preeclampsia proteinrica en un segundo embarazo es 1015 veces mayor cuando hubo preeclampsia en el primer embarazo, comparado con aqullas con un primer embarazo normal. Se ha sugerido que el cido acetilsaliclico en dosis bajas desde las primeras fases del embarazo (<17 semanas y probablemente desde el primer trimestre) puede reducir la incidencia de retraso del crecimiento fetal o mortalidad perinatal en las mujeres con una enfermedad grave previa. Los estudios en esta cuestin han deparado datos contradictorios. Las mujeres con un parto instrumental difcil previo generalmente tienen un parto mucho ms sencillo la vez siguiente, aunque ocasionalmente precisa una cesrea programada. Esto es controvertido y se requiere una consideracin cuidadosa de las ventajas y las desventajas. En general, en caso de cesrea previa debido a una indicacin no recurrente, por ejemplo, nalgas, sufrimiento fetal o desproporcin cefaloplvica relativa secundaria a una alteracn de la posicin

fetal, debe ofrecerse un intento de parto vaginal, aunque puede considerarse una nueva cesrea programada en determinadas circunstancias. En las situaciones en que ha existido un retraso del crecimiento fetal o una muerte intrauterina, el tratamiento consiguiente depende de la causa y la probabilidad estimada de recurrencia. Habitualmente se ofrece un control prenatal ms intensivo y el resultado suele ser bueno, especialmente cuando la prdida fue inexplicada. El tabaquismo se asocia a recin nacidos de bajo peso, probablemente en relacin con la hipoxemia y la isquemia neonatal por el monxido de carbono y la nicotina. Aunque no existen pruebas que respalden una asociacin con anomalas fetales, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una alteracin intelectual y emocional. El tabaquismo tambin conlleva un mayor riesgo de desprendimiento placentario, parto prematuro, muerte fetal intrauterina y sndrome de muerte sbita del recin nacido. El abuso de alcohol y drogas tambin conlleva riesgos fetales significativos y, en un mundo ideal, todas estas sustancias deben ser evitadas en el embarazo. Las mujeres expuestas a radiaciones, gases peligrosos o sustancias qumicas especficas en el ambiente laboral deben ser asesoradas de forma apropiada. No existen pruebas de que los VDU sean perjudiciales ni que el trabajo en s mismo sea lesivo para la madre o el feto. La madre debe ser aconsejada que contine trabajando a menos que est demasiado cansada. El ejercicio moderado es probable que sea beneficioso y debe ser recomendado, pero debe evitarse probablemente cuando existen complicaciones significativas como hipertensin, compromiso cardiorrespiratorio, hemorragia o amenaza de parto prematuro.

Vigilancia prenatal
Las siguientes consultas se utilizan para identificar complicaciones obsttricas.

Hipertensin gestacional y preeclampsia

Debe determinarse la presin arterial y realizarse un anlisis de orina en cada consulta y debe existir un umbral bajo para actuar sobre cualquier alteracin (v. cap. 39).

Retraso del crecimiento fetal (RCF) y bajo peso para la edad gestacional (BPEG) (v. tambin cap. 38)
El bajo peso para la edad gestacional describe un feto cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil para una

gestacin concreta, empleando habitualmente el umbral del percentil 10. El trmino retraso del crecimiento fetal describe un feto que no alcanza su potencial gentico de crecimiento. En la prctica, puede resultar difcil diferenciar los dos de forma prenatal, pero est claro que el retraso del crecimiento fetal conlleva un riesgo significativo de hipoxia crnica, asfixia intraparto, hipoglucemia neonatal, alteracin neurolgica a largo plazo y muerte perinatal. Por tanto, es importante intentar identificar estos recin nacidos de forma precoz para permitir un control ms intensivo o inducir el parto. El cribado de los fetos pequeos puede realizarse mediante palpacin clnica, con o sin medicin con cinta mtrica, y se considera que identifica el 4050% de los nios que son verdaderamente pequeos. Las ecografas identifican el 2590% de los nios pequeos en funcin de los criterios empleados, pero actualmente no existen estudios que respalden las mediciones ecogrficas sistemticas del crecimiento en embarazos de bajo riesgo.

Tolerancia anormal a la glucosa y diabetes

Algunos centros ofrecen una prueba de tolerancia a la glucosa a las mujeres que cumplen ciertos criterios. Otros centros realizan un cribado a todas las mujeres mediante la determinacin de la glucemia al azar y otros ofrecen una prueba de tolerancia a la glucosa a todas las mujeres. La eleccin depende en parte de la prevalencia de la entidad en la poblacin inmediata y su significacin se analiza ms adelante en la pgina 327.

Enfermedad hemoltica
Los anticuerpos IgG maternos frente a los antgenos de los eritrocitos fetales cruzan la placenta y pueden producir hemlisis fetal, anemia y anasarca fetal. La sensibilizacin inicial tiene lugar en el parto, pero tambin puede producirse mediante una hemorragia vaginal en cualquier momento, una amniocentesis, una versin ceflica externa o algn acontecimiento no reconocido. El anticuerpo ms importante es el especfico del antgeno Rh, de modo que las madres Rh egativas pueden desarrollarlos frente a las clulas fetales Rh positivas. Todas las mujeres deben someterse a un cribado de todos los anticuerpos en la consulta inicial y de nuevo en el tercer trimestre. Las que presentan anticuerpos requieren ms exploraciones (pg. 387).

Presentacin de nalgas
La incidencia de la presentacin de nalgas es del 40% a las 20 semanas, el 25% a las 32 semanas y el 3% a trmino, con una posibilidad de versin espontnea tras las 38 semanas de menos del 4%. Se asocia a gestaciones mltiples, teros bicornes,

miomas, placenta previa, polihidramnios y oligohidramnios. La cesrea planificada a trmino se asocia a una mortalidad perinatal menor y menos morbilidad neonatal grave que el parto vaginal planificado, por lo que es importante identificar la presentacin de nalgas antes del inicio del parto. Esto permite la opcin de una versin ceflica externa y un parto ms planificado. La presentacin de nalgas puede sospecharse mediante palpacin clnica y confirmarse mediante ecografa. Para el tratamiento posterior, vase la pgina 432.

Anemia
Debido a la disminucin fisiolgica de la hemoglobina (Hb) segn avanza el embarazo, existe controversia sobre el tratamiento de la anemia leve (p. ej., Hb 810 g/dl). Los suplementos de hierro pueden tener efectos secundarios gastrointestinales y carecen de beneficios demostrados. Elevar de forma artificial las cifras de hemoglobina conlleva la preocupacin terica sobre un mayor riesgo de encharcamiento en la placenta. Por otra parte, los suplementos de hierro no tienen efectos perjudiciales y pueden producir mejoras de la funcin mitocondrial y el bienestar generalizado. La mayora de los mdicos prescriben FeSO4 oral cuando la Hb es menor de 10 g/dl o si el volumen corpuscular medio (VCM) es bajo (p. ej., <80 fl), aunque merece la pena comprobar los valores de cido flico, vitamina B12 y ferritina antes de decidir respecto al tratamiento. El hierro oral se absorbe muy bien y la nica indicacin del hierro parenteral son las dudas sobre el cumplimiento o efectos secundarios intolerables con la va oral. Nunca debe administrarse hierro parenteral en caso de talasemia.

Polihidramnios
En el segundo y el tercer trimestre, los riones fetales producen lquido que es deglutido por el feto. El exceso de lquido, o polihidramnios, se define como ms de 23 litros de lquido amnitico. En el pasado, el polihidramnios se diagnosticaba mediante exploracin clnica el tero se notaba a tensin y no se podan palpar las partes fetales, pero actualmente la cantidad de lquido se valora mediante ecografa. Por motivos prcticos se considera como: Un depsito aislado mayor de 8 cm de profundidad.

Un ndice de lquido amnitico superior al percentile 90. sta es una determinacin de la mximaprofundidad de lquido amnitico en los cuatrocuadrantes del tero (fig. 33.1).

El polihidramnios aparece en el 0,52% de todos los embarazos y se asocia a diabetes materna (20%) y anomalas fetales congnitas (5%) (tabla 33.1).

Fig. 33.1 ndice de lquido amnitico (suma de la profundidad de lquido amnitico en centmetros medidos en los cuatro cuadrantes 316 del tero) en funcin de la edad gestacional.

Tabla 33.1 Polihidramnios

Incluso en ausencia de una causa identificable (>60%), el polihidramnios se asocia a una mayor frecuencia de: Desprendimiento de placenta. Presentacin anmala. Prolapso de cordn. Feto de gran tamao para la edad gestacional. Necesidad de cesrea. Muerte perinatal.

Es importante realizar una ecografa detallada para valorar el crecimiento, una prueba de tolerancia a la glucosa y una valoracin del bienestar fetal. Deben comprobarse los ttulos de anticuerpos para descartar una enfermedad hemoltica aloinmunitaria (pg. 387). Slo rara vez es necesario aspirar lquido para mayor comodidad de la madre o disminuir la probabilidad de parto prematuro. Si se aspira se reacumula rpidamente. Es importante la vigilancia fetal prenatal, as como un mayor nivel de alerta ante los riesgos de complicaciones intraparto. Debe estar presente un pediatra en el parto para comprobar que el recin nacido carece de anomalas congnitas. Las exploraciones pueden indicar que el feto es de gran tamao para su edad gestacional. Debe recordarse que la exploracin clnica y las determinaciones ecogrficas son factores predictivos relativamente deficientes del peso al nacimiento y raramente est justificado utilizar estas determinaciones de forma aislada para planificar una cesrea programada.

Embarazo prolongado (>42 semanas)

Se define como el embarazo de ms de 42 semanas. Se produce en el 10% de los embarazos y se asocia a un ligero aumento de la mortalidad perinatal por muerte intrauterina inexplicada, hipoxia intraparto y sndrome de aspiracin meconial.

Control del embarazo fuera de fecha

El control de los embarazos por encima de las 40 semanas con ecografa o cardiotocografa (CTG) no confiere beneficios demostrables.

Despegamiento de las membranas

Esto implica realizar una exploracin vaginal e introducir un dedo a travs del orificio interno para separar las membranas de la

pared uterina, por lo que se liberan prostaglandinas endgenas. Puede ser incmodo para la madre. Si se realiza un despegamiento tras las 40 semanas de embarazo, aumenta la incidencia de parto espontneo antes de la semana 42 en comparacin con los controles, especialmente en caso de una baja puntuacin de Bishop. Se considera que el riesgo de infeccin es mnimo.

Induccin del parto

La induccin del parto tras la semana 41 reduce la incidencia de sufrimiento fetal y tincin con meconio con respecto a los embarazos tratados de forma conservadora con vigilancia. Tambin existe una reduccin de la tasa de cesreas y no aumenta la incidencia de hipertona uterina. A pesar de esto, no se ha observado ningn efecto demostrable sobre la mortalidad perinatal y se ha estimado que se requieren 500 inducciones para evitar una muerte perinatal.

Valoracin prenatal del bienestar fetal

Muchos hospitales cuentan con una Unidad de Da para las madres que requieren una valoracin adicional cuando el cribado prenatal sistemtico ha identificado algn problema, con ms frecuencia una posible preeclampsia o un retraso del crecimiento fetal. La vigilancia fetal puede realizarse mediante registros de los movimientos fetales, cardiotocografa fetal, puntuacin biofsica y estudios de flujo sanguneo con Doppler.

Control do los movimientos fetales

Se utiliza como prueba de cribado para exploraciones posteriores (fig. 33.2). Se solicita a la mujer que elija una hora de inicio (generalmente 9 a.m.) y registre cunto tarda en sentir 10 movimientos separados. Si ha habido menos de 10 movimientos hacia las 5 p.m., debe ponerse en contacto con el hospital para realizar ms pruebas. Existe una variacin importante en lo que puede considerarse normal, y un cambio en los movimientos habituales puede ser ms importante que los nmeros absolutos. El autntico valor de contar los movimientos, sin embargo, no est claro y varios estudios no han logrado demostrar beneficio alguno.

Cardiotocografa fetal (CTG)

La interpretacin de los CTG se analiza en la pgina 407. La CTG es un indicador del bienestar fetal en un momento especfico, pero tiene escaso valor predictivo a largo plazo. El uso sistemtico de la cardiotocografa prenatal no parece conllevar un mejor pronstico perinatal.

Puntuacin biofsica fetal

En la puntuacin biofsica estndar se valoran cinco parmetros; cada uno punta sobre 2 y el total sobre 10 se utiliza para indicar el bienestar fetal (tabla 33.2). La CTG puede considerarse por separado y la puntuacin entonces se indica sobre 8. De todos los parmetros, el volumen de lquido amnitico es probablemente el que mejor predice el bienestar fetal. Dado que la mayora de los fetos con una puntuacin biofsica anmala tambin presentan un flujo Doppler en la arteria umbilical alterado, parece ms adecuado utilizar los estudios con Doppler. Adems, las anomalas con Doppler tambin preceden probablemente a las alteraciones en el perfil biofsico.

Estudios del flujo sanguneo con Doppler

La exploracin con ecografa Doppler de las arterias umbilicales se utiliza como valoracin de la resistencia vascular placentaria. Valora el flujo sanguneo y su reduccin se correlaciona con el compromiso fetal. En el compromiso grave puede detenerse completamente durante la distole e incluso se invierte. La reduccin o prdida del flujo telediastlico identifica un feto con alto riesgo de hipoxia y, de hecho, esta hipoxia probablemente precede a las alteraciones Doppler. Un estudio Doppler normal, por tanto, no descarta hipoxia y tambin deben emplearse pruebas de bienestar fetal (p. ej., CTG y volumen del lquido amnitico) para obtener una valoracin completa. Probablemente, los estudios Doppler sistemticos en los embarazos de bajo riesgo carecen de una funcin til de cribado. La prueba resulta til en los embarazos considerados con riesgo de hipoxia debido a una alteracin de la funcin placentaria. De forma especfica, una onda de morfologa normal indica que un feto pequeo para la edad gestacional es pequeo por constitucin y no por sufrir un retraso del crecimiento debido a la alteracin de la funcin placentaria. Las ondas de morfologa anmala se asocian a un mayor riesgo de anomalas estructurales y cromosmicas y est indicada una ecografa detallada para evitar una morbilidad yatrgena inadecuada.

Problemas prenatales frecuentes Lumbalgia

Se produce por la relajacin de los ligamentos y son tiles una faja de soporte, un colchn firme y calzado plano. Los sntomas de afectacin nerviosa justifican una exploracin fsica concienzuda.

Fig. 33.2 diez.

El registro cuenta hasta

Se solicita a la madre que comience a registrar los movimientos fetales a las 9.00 a.m. y que contacte con el hospital para realizar ms exploraciones si no ha registrado un total de 10 movimientos a las 5.00 p.m.

Tabla 33.2 Parmetros del perfil biofsico

Sndrome del tnel carpiano

El nervio mediano transcurre bajo el retinculo flexor y recoge la sensibilidad de la mitad radial de la mano. El edema puede provocar una compresin, lo que produce parestesias en el pulgar, el dedo ndice y la cara lateral del dedo medio. Al mantener la mueca hiperflexionada durante 2 minutos se reproducen los sntomas. El tratamiento consiste en reposo con el brazo elevado, uso de frulas, infiltraciones locales con hidrocortisona o, en los casos graves, la divisin quirrgica del retinculo.

Estreimiento
El estreimiento es un motivo de consulta frecuente en el embarazo y puede empeorar por el tratamiento con hierro. Generalmente todo lo que se requiere son recomendaciones dietticas, con un consumo adecuado de fibra y frutas y vegetales frescos. Pueden utilizarse laxantes, aunque deben evitarse los estimulantes intestinales.

Hemorroides
El peso del tero grvido reduce el retorno venoso y esto, junto con el hecho de tumbarse durante el parto, predispone a las hemorroides. El tratamiento consiste en evitar el estreimiento y la aplicacin local de cremas comerciales. Raramente las hemorroides prolapsadas trombosadas requieren tratamiento quirrgico.

Pirosis
La relajacin del msculo liso por los niveles elevados circulantes de hormonas del embarazo (especialmente progesterona) produce una relajacin de la unin esofagogstrica y reduce la presin del esfnter esofgico inferior. Esto puede ocasionar un paso de cido gstrico a la parte inferior del esfago. Es til evitar las comidas copiosas y muy condimentadas, las grasas, el alcohol y el tabaquismo. Tambin puede ayudar dormir en una posicin ms erguida. Los anticidos con aluminio y magnesio parecen ser seguros durante el embarazo y no se ha registrado ningn efecto teratgeno con el antagonista de H2 ranitidina.

Tabla 33.3 Dermatosis del embarazo

Prurito
Puede ser localizado en el perin o generalizado. El prurito localizado puede deberse a infeccin (especialmente candidiasis pero, menos a menudo, tambin a pediculosis pbica o Trichomonas vaginalis). El prurito generalizado puede aparecer con eczema, urticaria o sarna. Si existe un exantema sistmico, debe considerarse una de las cuatro dermatosis asociadas al embarazo (v. tabla 33.3). El prurito tambin puede deberse a una colestasis intraheptica del embarazo, especialmente cuando se localiza en las palmas de las manos (v. pg. 334).

Calambres en las piernas

Afectan a un tercio de las mujeres en el embarazo y son intensos en el 5%. La elevacin de los pies de la cama unos 20 cm resulta til. Los suplementos de sales no tienen un beneficio demostrado y no debe utilizarse quinina.

Nuseas y vmitos
Suelen comenzar aproximadamente a las 6 semanas de embarazo y, aunque generalmente ceden a las 1216 semanas, en ocasiones continan a lo largo de todo el embarazo. A veces se denominan nuseas matutinas, pero con frecuencia persisten a lo largo del da. Las nuseas a menudo aparecen de forma aislada, sin vmitos, y raramente afectan a la salud de la madre. La causa de los vmitos es desconocida, pero el inicio y la resolucin de los sntomas reflejan la elevacin y la disminucin de la gonadotropina corinica humana (hCG) en el plasma materno. Adems, las entidades asociadas a concentraciones elevadas de hCG, como los embarazos mltiples o las gestaciones molares, con frecuencia se asocian a sntomas ms intensos. Las mujeres ingresadas en el hospital por vmitos excesivos padecen una hiperemesis gravdica. La incapacidad para retener lquidos o slidos produce prdida de peso, deshidratacin y alteraciones electrolticas y rara vez provoca una deficiencia de vitamina B (y polineuropata). La insuficiencia heptica, la insuficiencia renal y la muerte fetal o materna son infrecuentes. Durante el ingreso debe comprobarse la presencia de cetonas en la orina y enviarse una muestra de sangre para determinar la urea, los electrlitos y el hematocrito (la urea y el hematocrito se elevan en la deshidratacin). Las pruebas de funcin heptica tambin pueden alterarse en la hiperemesis grave, con reduccin de la albmina y aumento de los valores de transaminasas. Tambin merece la pena realizar una ecografa para descartar un embarazo mltiple o una mola hidatidiforme. El tratamiento con lquidos intravenoso suele ser suficiente por s mismo para reducir las nuseas y debe ser el nico tratamiento inicial. Los antiemticos pueden utilizarse, pero slo si los vmitos no ceden. No existen antiemticos autorizados para su uso en el embarazo, pero el riesgo de teratogenia es probablemente bajo con metoclopramida, ciclicina o proclorperacina. Slo de forma extremadamente infrecuente se requieren suplementos de vitamina B o alimentacin enteral o parenteral.

Flujo vaginal
El flujo vaginal normal es ms abundante durante el embarazo, pero deben descartarse los casos patolgicos. La candidiasis (muguet) es frecuente y consiste en un flujo blanco o de color crema espeso, con aspecto de requesn. Puede producir prurito vulvar. Cuando se detecta un flujo vaginal abundante, deben tomarse exudados adecuados para confirmar la presencia de infeccin y recomendar el tratamiento apropiado.

Varices
Las varices y el edema maleolar son frecuentes, ya que el peso del tero grvido dificulta el retorno venoso. Raramente mejoran antes del parto. El alivio sintomtico durante el embarazo puede lograrse mediante el reposo, la elevacin de las piernas durante el reposo y el uso de medias compresivas.

Educacin de la paciente
Esta importante funcin es realizada con mayor frecuencia por una matrona, aunque tambin puede ser llevada a cabo por el personal de la sala de partos, obstetras y anestesistas. Muchas mujeres solicitan orientacin e informacin acerca de los acontecimientos prenatales normales y anormales y sobre qu esperar durante el perodo prenatal, el parto y despus del mismo. La informacin recibida y la oportunidad de analizar su embarazo con una matrona interesada pueden significar una gran diferencia en la percepcin del embarazo por la madre. La formacin sobre maternidad proporciona educacin a las primigestas, que no han tenido una experiencia 320 previa en el embarazo y el parto, y se ofrecen consejos sobre la dieta, el cuidado de los dientes, el abandono del tabaco y la reduccin del consumo de alcohol. Las multigestas pueden solicitar clases de recuerdo. Puede explicarse el parto normal y anormal. Se ofrecen visitas a las plantas de partos, lo que permite a las mujeres que se familiaricen con las salas de parto y proporciona el primer contacto con el personal responsable. Tambin puede facilitarse informacin sobre la analgesia en el parto, de modo que las mujeres pueden tomar una decisin informada en funcin de sus preferencias, aunque deben ser animadas a mantener una actitud abierta a las distintas posibilidades. Se estn popularizando las clases de formacin sobre maternidad dirigidas a un grupo en particular, por ejemplo, embarazos mltiples o adolescentes, donde las mujeres pueden conocer a otras en circunstancias similares a las suyas. De esta forma pueden analizarse y abordarse las dificultades especficas experimentadas por cada grupo.

Abuso de drogas
La prevalencia del abuso de drogas est aumentando, especialmente en las mujeres en edad frtil. El abuso que constituye un problema grave (especialmente i.v.) y el de mltiples drogas se asocia a privaciones socioeconmicas y a un aumento de las complicaciones obsttricas, tales como aborto espontneo, hemorragia preparto, retraso del crecimiento fetal, muerte intrauterina y parto prematuro. La asistencia debe dirigirse generalmente hacia los factores sociales antes de que pueda

lograrse cualquier efecto sobre los problemas obsttricos. El embarazo ofrece una oportunidad para proporcionar una autntica ayuda, con lo que se rompe un ciclo de maternidad en condiciones deficientes, que a su vez puede extender los problemas a la siguiente generacin (fig. 33.3). La anamnesis debe comprender: El tipo de droga (tabla 33.4): Drogas callejeras, por ejemplo, herona, anfetaminas.

Frmacos (generalmente ilegales o prescritos), por ejemplo, benzodiazepinas, buprenorfina y analgsicos, especialmente DF118 y otros derivados de la codena. Preparados prescritos, generalmente metadona.

Patrn de uso, dosis, va, frecuencia y mtodo de financiacin del suministro. Apoyo social, otros hijos, pareja, familia, amigos, implicacin de los trabajadores sociales, vestido, alimentacin, alojamiento y transporte. Problemas legales pendientes. Consejos sobre los riesgos de infeccin, como VIH, hepatitis B/C, con o sin realizacin de anlisis. Maltrato domstico, que es una situacin frecuente en todos los grupos de mujeres embarazadas, y todas las mujeres deben ser preguntadas sobre esto (de forma sorprendente ya no es ms frecuente en asociacin a la privacin socioeconmica): entre las mujeres, el abuso de drogas suele ser una consecuencia, ms que una causa, de la violencia.

Fig. 33.3 Esta madre, que estaba tomando metadona, requiri una induccin del parto debido a retraso del crecimiento fetal (reproducida con autorizacin).

Puede existir una escasa autoestima debido a una carencia de relaciones en las que puede confiar, ausencia de una imagen corporal positiva y preocupaciones sobre la capacidad de la mujer para ser madre.

Tabla 33.4

Efectos fetales de las drogas

Tratamiento
Factores sociales Las drogas ilegales son caras y los adictos se ven con frecuencia forzados a robar (y por tanto a tener problemas con la polica y los juzgados) o a la prostitucin (con sus riesgos de violencia y enfermedades de transmisin sexual, incluido el VIH). Adems, el estilo de vida puede ser errtico y el pronstico del embarazo depende de varios factores nutricionales y sociales adicionales. La asistencia a las consultas prenatales compite con frecuencia con problemas ms inmediatos (p. ej., visitar al trabajador social o al abogado o conseguir dinero/drogas, etc.); no obstante, si estas consultas pueden proporcionarse de forma local con un acceso verdaderamente flexible y combinarse con confidencialidad, sin crtica, acceso a

los trabajadores sociales y ayuda legal, entonces puede lograrse una atencin global y ms plena. Usuarias de opiceos/opioides En las usuarias de opiceos/opioides merece la pena considerar el cambio a metadona (que se metaboliza ms despacio y, por tanto, alcanza unos niveles ms estables y conlleva menos riesgo de sufrimiento fetal y parto prematuro asociado a las privaciones bruscas o fluctuaciones en los valores plasmticos de opiceos). Las estabilizadas con metadona exclusivamente tienen una mortalidad neonatal menor que las que todava toman herona. Tambin mejora la asistencia a las consultas prenatales. Desintoxicacin Existen riesgos tericos fetales debido a una desintoxicacin rpida de opiceos/opioides, pero en la prctica los autnticos riesgos fetales de una desintoxicacin, incluso en fro, son relativamente bajos. A pesar de esto, las pacientes sometidas a la desintoxicacin rpida deben ser tratadas de forma ideal en una unidad obsttrica, o al menos bajo la supervisin estrecha de un toclogo. Se ha sugerido que los riesgos de la desintoxicacin (rpida o gradual) pueden ser mayores en el primer y el tercer trimestre, pero la experiencia prctica no lo confirma. El objetivo debe consistir en reducir el uso de drogas hasta un nivel compatible con la estabilidad (p. ej., con metadona), no necesariamente para lograr la abstinencia. Puede ser ms aceptable para una madre tomar una dosis moderada de metadona y completarla con cantidades muy pequeas de una sustancia similar no inyectada (p. ej., herona fumada) que aumentar las dosis de metadona hasta niveles elevados en un intento intil de lograr una abstinencia total de drogas ilegales. Sin embargo, si las mujeres intentan reducciones no realistas de metadona y la complementan con otras drogas, la dosis de metadona debe aumentarse. Es especialmente desaconsejable el complemento con benzodiazepinas.

Complicaciones neonatales
Existe un aumento de la incidencia de bajo peso al nacimiento debido a retraso del crecimiento fetal, parto prematuro y sndrome de muerte sbita del recin nacido. Los problemas de abstinencia neonatal se asocian especialmente a los opiceos/opioides y las benzodiazepinas y son peores cuando se han utilizado juntos. La gravedad depende de la dosis y la cronologa depende del metabolismo de la droga, por ejemplo, la herona y la morfina se metabolizan con rapidez y generalmente aparecen signos en el primer da, mientras que la metadona se metaboliza ms lentamente y los signos de forma habitual se presentan entre los das 3 y 5. Es clsico que los recin nacidos estn hambrientos, pero se alimenten de una forma ineficaz. Existe hiperexcitabilidad del SNC (aumento de los reflejos y temblor), disfuncin digestiva (succin de dedos, regurgitacin, diarrea) y dificultad respiratoria. Las opciones de tratamiento

incluyen la sustitucin en quienes han estado tomando opiceos/opioides, pero no es adecuado para las abstinencias de benzodiazepinas. La intensidad de los sntomas de abstinencia se reduce con la lactancia materna.

Puntos fundamentales
El embarazo es un acontecimiento fisiolgico, no una enfermedad, y la interferencia mdica debe limitarse a las mujeres que es probable que vayan a obtener un verdadero beneficio. De todas formas, pueden surgir complicaciones. La asistencia prenatal es un programa de cribado multidisciplinario que se dirige a la identificacin de problemas en una fase precoz para minimizar los riesgos de las madres y los recin nacidos. Sigue siendo objeto de debate la mejor forma de realizar esta asistencia, pero las incertidumbres no deben dar lugar a una complacencia negligente.

34

Asistencia posnatal

El puerperio se define como el perodo que transcurre desde el alumbramiento de la placenta hasta el final de la sexta semana posnatal. Esta definicin arbitraria, sin embargo, no tiene una verdadera base fisiolgica ya que algunos cambios del embarazo se invierten hasta el estado previo al embarazo en unos minutos, mientras que otros nunca lo llegan a conseguir. El tero se contrae al cabo de unos minutos desde una cavidad capaz de contener 4 o 5 litros hasta un espacio en el que apenas cabe un dedo de un adulto. Involuciona en las siguientes 4 semanas de un peso de 1.000 g hasta 50100 g, variando los loquios expulsados de rojo a rosa pardo y finalmente amarillento/blanco. El peso materno se reduce, el volumen plasmtico, la masa eritroctica y la hemostasia se normalizan de nuevo y las otras adaptaciones endocrinas y metablicas vuelven al estado previo al embarazo. La lactancia, estimulada por el descenso de los valores de progesterona y mantenida por la oxitocina, inhibe el retorno de la menstruacin y la fertilidad hasta el final de la lactancia. La valoracin sistemtica posnatal es til para contribuir a proporcionar a la madre un apoyo mientras cuida de su beb y para identificar cualquier complicacin puerperal de forma precoz.

Puerperio normal
En las mujeres que dan a luz en el hospital, la estancia posnatal debe ajustarse de forma individualizada. La duracin de esta estancia depende en gran medida de los deseos maternos y de su estado clnico y puede variar desde el alta inmediata hasta varios

das o ms. Los problemas con la lactancia materna, las dificultades con el vnculo, el desarrollo de problemas mdicos, las circunstancias sociales deficientes o la ausencia de apoyo domiciliario pueden justificar una asistencia hospitalaria ms duradera. Si la mujer es Rh negativa, debe enviarse una prueba de Kleihauer y comprobarse el grupo sanguneo del recin nacido para determinar si se requiere profilaxis anti-D. Tambin debe ofrecerse vacunacin frente a la rubola si no est inmunizada.

Exploracin posnatal precoz

En el Reino Unido, la matrona visita diariamente a la mujer tras el parto y comprueba: El bienestar emocional y fsico general.

La alimentacin y el cuidado del lactante: debe recomendarse la lactancia materna si es posible. La funcin urinaria e intestinal (v. ms adelante). Los loquios: pueden continuar hasta 48 semanas. Los planes de anticoncepcin.

En la exploracin, debe comprobarse lo siguiente de forma sistemtica: Pulso, presin arterial y temperatura, buscando signos de hemorragia, anemia o sepsis. Exploracin abdominal para asegurar la involucin uterina. En el primer da tras el parto, el fondo uterino debe ser palpable a la altura del ombligo y el tamao se reduce gradualmente hasta que, en el da 1014, no se palpa ya por encima de la snfisis del pubis. El perin, buscando especialmente signos de dehiscencia de suturas en las mujeres que las tienen. Pueden aplicarse paquetes de hielo o fro, prescribirse analgsicos simples y en ocasiones resultan de ayuda los geles o pulverizadores con anestsicos locales.

Exploracin posnatal tarda

Esto generalmente tiene lugar unas 6 semanas tras el parto y debe ser una oportunidad para revisar el parto, responder cualquier duda o pregunta y situar stas en el contexto de futuros partos. Es importante valorar al recin nacido y cmo le est atendiendo la madre, investigando de forma especfica la presencia de cansancio o depresin.

Debe comprobarse la hemoglobina materna y recogerse un exudado cervical si procede. Puede analizarse de nuevo la anticoncepcin y preguntar si se han reanudado las relaciones sexuales y si ha surgido algn problema concreto.

Problemas posnatales Anemia

La incidencia de anemia posnatal es del 2530%. Es razonable tratar simplemente la anemia asintomtica con hierro oral y reservar la transfusin para aqullas con sntomas significativos.

Problemas intestinales
El estreimiento obedece en parte a la analgesia opicea en el parto y aparece en hasta el 20% de las mujeres purperas. Las hemorroides tambin afectan al 20% de las mujeres y con frecuencia persisten un cierto tiempo tras el parto. Son ms frecuentes en las mujeres primparas y despus de un parto instrumental.

Problemas mamarios
Dos tercios de las mujeres tendrn algn problema, tales como dolor, ingurgitacin, grietas y hemorragia en los pezones, que pueden evitarse en gran medida mediante un consejo adecuado en relacin con la posicin de la boca del nio y el apoyo apropiado. La mastitis, si aparece, es generalmente la consecuencia de la obstruccin de un conducto, aunque puede surgir secundariamente a una infeccin (p. ej., por Staphylococcus aureus).

Dehiscencia de la episiotoma
Esto no es infrecuente, pero son raros los problemas a largo plazo. Si la herida est limpia, debe considerarse una resutura. En caso de signos de infeccin, sin embargo, probablemente es mejor permitir la cicatrizacin por se-gunda intencin.

Incontinencia
En el primer ao tras el parto, el 35% de las mujeres presenta una infeccin urinaria y aproximadamente el 5% refiere polaquiuria por primera vez. Es posible una infeccin urinaria de poca importancia, especialmente tras el sondaje. Al menos el 20% de las mujeres sufre incontinencia de esfuerzo si sta se valora 3 meses tras el parto. Esto se debe sobre todo a neuroapraxia y con frecuencia se resuelve de forma espontnea.

Algunas todava sern incontinentes un ao ms tarde. Resultan tiles los ejercicios posnatales. La incapacidad para controlar los gases o las heces aparece en el 5% de las mujeres tras el parto, aunque, al ser algo que con frecuencia produce vergenza, las mujeres a menudo no lo comunican. Segn los estudios con ecografa, el 35% de las primparas ha presentado una lesin del esfnter anal, aunque muchas de estas mujeres no tienen sntomas (fig. 34.1). Tanto el traumatismo perineal directo como la lesin nerviosa tras el parto espontneo o instrumental contribuyen al problema. Deben investigarse y tratarse los sntomas.

Problemas psiquitricos en el puerperio

Varan entre la melancola, que puede ser tan frecuente como para ser considerada normal, hasta la psicosis puerperal mucho ms grave, que es rara pero puede tener consecuencias fatales.

Melancola posnatal
Aparece en ms del 50% de las mujeres, generalmente comienza en los das 24, con un mximo en los das 46 y dura 27 das. Es una alteracin del estado de nimo ms que una enfermedad, que puede tener un fundamento hormonal y no est relacionada con factores obsttricos ni culturales. Existe labilidad emocional, tendencia al llanto, tristeza, alteraciones del sueo, escasa concentracin, inquietud y cefaleas. La madre puede sentirse vulnerable o rechazada y mostrar una preocupacin desproporcionada por el recin nacido. El tratamiento consiste en tranquilizarla y apoyarla. La preparacin prenatal puede ser til.

Depresin posnatal
La incidencia de depresin posnatal es del 1025% de las mujeres en el primer ao posnatal, con el inicio mximo alrededor de las semanas 34. En dos tercios la enfermedad es autolimitada y en un tercio es mantenida o grave. Se presentan las caractersticas habituales de la depresin, pero sobre todo una mayor irritabilidad, cansancio, disminucin de la libido, culpa por no querer o cuidar lo suficiente al recin nacido, incapacidad para atender al nio o ansiedades desproporcionadas sobre la salud y la alimentacin del recin nacido. Es ms probable en las que han sufrido acontecimientos vitales adversos poco antes o despus del embarazo, las que presentan conflictos matrimoniales y las ambivalentes respecto a la maternidad. No est relacionada con factores obsttricos, pero puede asociarse a antecedentes de depresin. El tratamiento depende de la gravedad, las circunstancias y las preferencias de la paciente, pero incluye psicoterapia breve,

psicoterapia de mantenimiento, consejo y antidepresivos. El pronstico suele ser bueno.

Fig. 34.1 Lesin del esfnter anal en la ecografa anal.

a) Ecografa de un esfnter anal normal. b) Defecto anterior del esfnter anal entre las posiciones de las 10 y las 3 horas del reloj.

Psicosis puerperal
Tiene una incidencia de 1:500800 partos, comienza alrededor de los das 37 y alcanza su mximo a las 2 semanas. Puede haber riesgos graves tanto para la madre como para el nio. Un estudio ha sealado que el 5% de las pacientes se suicida y el 4% mata a su hijo. Existen sntomas psicticos variables, en ocasiones aadidos a una melancola posnatal. El cuadro clnico es cambiante, con frecuencia precipitado por una o dos noches de insomnio. Es habitual la alteracin del estado de nimo y la madre puede mostrarse recelosa y en ocasiones rechaza el embarazo y al recin nacido. Pueden existir delirios, alucinaciones, confusin y alteraciones cognitivas. La entidad se asocia a antecedentes de psicosis (especialmente a depresin con mana), ser soltera, haberse sometido a cesrea, haber padecido una infeccin o haber sufrido una muerte perinatal. La madre y el nio deben ser ingresados en el hospital, idealmente en una unidad especializada para madres e hijos. El pronstico es bueno para el episodio activo, sobre todo si la familia proporciona apoyo, pero el 20% de las que tienen un nuevo embarazo desarrollar otra psicosis puerperal. El 50% tendr otro episodio psictico en algn momento de su vida.

Fiebre puerperal

Se define como una temperatura mayor de 38 C en cualquier momento en los primeros 14 das tras el parto o un aborto (no es infrecuente una febrcula en las primeras 24 horas). La fiebre se debe generalmente a infecciones urinarias o genitales (incluidas endometritis), pero tambin puede estar relacionada con una infeccin respiratoria o en la mama. No debe olvidarse la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar. Tras una exploracin clnica detallada (incluidas las mamas, las piernas, el perin, el trax y la palpacin abdominal del tero) debe enviarse una muestra del chorro intermedio de la orina, as como frotis endocervicales y de las heridas segn proceda. Si existen signos de infeccin respiratoria tambin deben enviarse esputos para cultivo. Slo se requiere extraer hemocultivos cuando la paciente presenta afectacin sistmica. En general, si la madre se encuentra bien y la temperatura slo est ligeramente elevada, se realizar un tratamiento conservador. Cuando presenta afectacin y el origen de la infeccin no est claro, debe iniciarse tratamiento con amoxicilina/cido clavulnico o con una combinacin de amoxicilina y metronidazol. Las infecciones mamarias deben tratarse con flucloxacilina y, si es posible, debe continuarse con la lactancia materna.

Hemorragia posparto secundaria

Vase pgina 358.

Tromboflebitis superficial
Afecta al 1% de las mujeres. Existe una vena (generalmente varicosa) dolorosa, eritematosa y de consistencia aumentada. El tratamiento se realiza con medias compresivas y antiinflamatorios.

Puntos fundamentales
El puerperio es un perodo de cambios fisiolgicos notables y de trastornos emocionales y personales importantes. Las exploraciones posnatales resultan tiles para valorar tanto a la madre como al nio. Las principales complicaciones maternas son la sepsis, la hemorragia, la enfermedad tromboemblica y la depresin.

35

Trastornos mdicos en el embarazo

Los trastornos mdicos son relativamente frecuentes en el embarazo y a menudo no tienen consecuencias para la madre o su

hijo. La alteracin de la fisiologa materna que se produce en el embarazo, sin embargo, puede influir en el trastorno mdico o bien ste puede afectar al embarazo y el feto. Las opciones de tratamiento para la madre se encuentran limitadas por las preocupaciones sobre el bienestar fetal y, por tanto, pueden presentarse dilemas ticos difciles. Se considerarn los siguientes trastornos, pero vase tambin hipertensin (pg. 367) e infeccin en el embarazo (pg. 347): Diabetes mellitus. Enfermedad tromboemblica venosa. Cardiopatas. Enfermedades del tejido conjuntivo. Epilepsia. Trastornos hepticos. Trastornos renales. Trastornos respiratorios. Trombocitopenia. Trastornos tiroideos.

Diabetes mellitus
La diabetes mellitus puede estar presente antes del embarazo o ser descubierta por primera vez durante ste. El descubrimiento de la diabetes mellitus de tipo 1 (insulinodependiente) durante el embarazo es infrecuente, pero no ocurre as con el tipo 2. Adems, puede aparecer un estado transitorio y autolimitado de hiperglucemia durante el embarazo como consecuencia de los cambios endocrinos maternos. La homeostasis de la glucosa se mantiene gracias al equilibrio entre la insulina, que reduce las concentraciones de glucosa al aumentar su captacin celular, y otras hormonas como glucagn y cortisol, que incrementan la produccin de glucosa. En el embarazo, la placenta sintetiza cortisol adicional, as como otros antagonistas de la insulina, como lactgeno placentario humano, progesterona y gonadotropina corinica humana, que tienden a aumentar las concentraciones de glucosa. Si las clulas de los islotes pancreticos son incapaces de producir suficiente insulina para equilibrar este aumento o si existe resistencia materna a la insulina, la madre puede presentar un estado de hiperglucemia denominado diabetes gestacional. Un menor aumento de las concentraciones de glucosa que no cumple los criterios

diagnsticos de diabetes gestacional se denomina tolerancia anormal a la glucosa del embarazo. Las mujeres con diabetes mellitus preexistente presentan cifras elevadas de glucosa en el primer trimestre en el momento de la organogenia y en estos embarazos existe una mayor tasa de anomalas congnitas. Las anomalas son principalmente defectos cardacos, del tubo neural y renales y es ms probable que se produzcan cuando el control de la diabetes ha sido deficiente. Aunque el mecanismo de esta teratogenia no est claro, existen pruebas de que el buen control previo al embarazo y en sus primeras fases reduce este riesgo de anomalas congnitas. Las concentraciones de glucosa fetal siguen de forma estrecha las de la madre, ya que la glucosa atraviesa la placenta mediante difusin facilitada. La insulina materna no atraviesa la placenta y el feto produce su propia insulina desde la 10.a semana de gestacin. Esta insulina tiene una funcin significativa en la estimulacin del crecimiento fetal. Segn aumentan las concentraciones de glucosa materna en las madres con diabetes, las concentraciones fetales se elevan tambin y, a su vez, existe una mayor produccin de insulina en las clulas de los islotes pancreticos fetales. Este exceso de insulina produce macrosoma (recin nacidos grandes) y organomegalia, as como un aumento de la eritropoyesis y policitemia neonatal. Adems del riesgo de anomalas congnitas, tambin existe un riesgo de muerte intrauterina inexplicada, posiblemente debido a que la hiperinsulinemia fetal provoca hipoxia crnica y acidosis lctica. Un feto macrosmico presenta un mayor riesgo de estas complicaciones debido a su mayor demanda de oxgeno. Aunque se produce un retraso del crecimiento fetal, en el que un recin nacido pese 4 en lugar de 5 kg, slo el 15% de los hijos de madres diabticas pesa menos del percentil 50 normal y es muy infrecuente que se encuentre por debajo del percentil 5. El parto y el alumbramiento pueden por tanto complicarse por distocia y, en especial, por distocia de hombros. Los recin nacidos pueden tener hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia y policitemia. Tambin existe una mayor incidencia de enfermedad de las membranas hialinas.

Efectos del embarazo sobre la diabetes

Las necesidades de insulina pueden permanecer estables o disminuir durante el primer trimestre. Aumentan durante el segundo y el tercer trimestres y se reducen ligeramente hacia las 40 semanas. El embarazo y el control glucmico ms estrecho empeoran la retinopata diabtica y debe realizarse una valoracin ocular para investigar la presencia de signos de retinopata proliferativa, con tratamiento con lser si procede.

Efectos de la diabetes sobre el embarazo

La incidencia de preeclampsia aumenta. Existe tambin una mayor incidencia de infeccin materna, especialmente de las vas urinarias, lo que es responsable en parte de la mayor incidencia de parto prematuro. El polihidramnios, que probablemente es consecuencia de 328 una mayor poliuria fetal, puede originar una posicin inestable, una alteracin de la presentacin y un parto prematuro.

Cribado de la tolerancia anormal a la glucosa y la diabetes gestacional

ste es un tema muy controvertido. Algunos centros ofrecen una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) a las mujeres que cumplen determinados criterios, por ejemplo, a aqullas con una glucosuria significativa, con antecedentes familiares de diabetes o con hijos previos por encima del percentil 90 o con antecedentes personales de diabetes gestacional. Otros centros realizan un cribado en todas las mujeres determinando la glucemia al azar y ofrecen una prueba de tolerancia a la glucosa a aqullas con cifras anormales (p. ej., con una glucemia 110 mg/dl 2 horas tras la ingestin o 140 mg/dl en cualquier momento). Otros ofrecen una prueba de tolerancia a la glucosa a todas las mujeres. La eleccin depende en parte de la prevalencia del trastorno en la poblacin local. La glucemia normal en ayunas es inferior a 100 mg/dl. Para la PTG oral, las pacientes deben ayunar durante una noche. Se extrae sangre venosa para determinar la glucemia en ayunas y se administra una bebida con 75 g de glucosa. Se extraen nuevas muestras de sangre despus de 1 y 2 horas. Los criterios diagnsticos de la OMS para mujeres no embarazadas son: Diabetes: glucosa >140 mg/dl en ayunas o >200 mg/dl a las 2 horas. Tolerancia anormal a la glucosa: glucosa 140 mg/dl en ayunas y 200 mg/dl, pero 145 mg/dl a las 2 horas. Cuando estos criterios se aplican a una poblacin europea en el tercer trimestre del embarazo, el 10% tendr una tolerancia anormal a la glucosa.

Tratamiento de la tolerancia anormal a la glucosa y la diabetes gestacional

El tratamiento es controvertido. No existen pruebas de que el tratamiento sea beneficioso a menos que se cumplan los criterios de diabetes. Es razonable tratar con dieta en primer lugar (a menos que la glucosa prepandrial sea superior a 145 mg/dl) y

considerar la insulina si el nivel de glucosa se mantiene por encima de 110 mg/dl o la cifra pospandrial es superior a 145 mg/dl con tratamiento diettico. El tratamiento con insulina debe tener el objetivo de mantener la glucosa prepandrial por debajo de 110 mg/dl. Un tercio de las mujeres con tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo progresan a diabetes mellitus en los siguientes 25 aos.

Tratamiento prenatal de la diabetes establecida

En el asesoramiento previo al embarazo, debe darse consejo sobre el buen control diabtico, la dieta, el tabaquismo y los suplementos de cido flico. Si es posible, el seguimiento del embarazo debe realizarse en una consulta combinada de diabetes y obstetricia con visitas frecuentes planificadas en funcin de lo que se requiera. La glucemia debe determinarse varias veces al da en el domicilio, con la intencin de mantener un control estrecho (p. ej., con cifras prepandriales <90 mg/dl y cifras 12 horas pospandriales <135 mg/dl). Debe comprobarse la hemoglobina glucosilada (HbA1c) mensualmente, aspirando a mantenerla por debajo del 8% en funcin de los lmites de referencia de cada laboratorio. La insulina habitualmente se administra en forma soluble tres veces al da (antes de las comidas), con una insulina intermedia para la noche. Debe evitarse la cetoacidosis porque se asocia a una mortalidad perinatal significativa. La funcin renal y el fondo de ojo de la madre deben comprobarse en las primeras fases del embarazo y debe ofrecerse una ecografa detallada para detectar anomalas congnitas a las 1820 semanas. El abdomen debe ser explorado para investigar la presencia de polihidramnios, macrosoma o retraso del crecimiento fetal, tambin resultan tiles las ecografas seriadas para valorar el crecimiento. En el tercer trimestre pueden realizarse valoraciones regulares del bienestar fetal (cardiotocografa [CTG] o perfil biofsico). Mientras que la reduccin del volumen del lquido amnitico se asocia a compromiso fetal, el polihidramnios en la diabetes tambin es un signo de compromiso fetal crnico. Con respecto al parto, cada caso debe considerarse de forma individual. No existe necesidad de intervenir antes de las 38 semanas si no hay pruebas de complicaciones y no existe una indicacin de cesrea programada slo por la presencia aislada de diabetes. Si se produce un parto prematuro, pueden administrarse esteroides como en las pacientes no diabticas,

aunque puede originar un deterioro importante del control de la diabetes.

Parto
Existen numerosos regmenes diferentes de glucosa e insulina intravenosas, pero el objetivo de todas es mantener un control estrecho durante el parto vaginal o por cesrea. En el perodo posparto inmediato, las necesidades de insulina vuelven rpidamente a los valores previos a la gestacin y puede restablecerse la pauta subcutnea previa. Debido a la probabilidad de diabetes en etapas posteriores de la vida, resulta adecuado considerar alguna forma de cribado posterior en toda madre con diabetes gestacional.

Enfermedad tromboemblica venosa Prenatal

En el embarazo, el equilibrio del sistema de coagulacin se altera hacia la formacin de cogulos. Existen niveles aumentados de fibringeno, protrombina y otros factores de coagulacin, junto con una reduccin de la accin del inhibidor de la trombina. Esta tendencia a la formacin de cogulos slo se compensa por un aumento de la fibrinlisis. Adems de los cambios en el sistema de la coagulacin, el tero grvido causa una cierta obstruccin mecnica del sistema venoso y produce estasis venosa perifrica en las extremidades inferiores. La enfermedad tromboemblica venosa parece muy infrecuente en frica y el Lejano Oriente, pero es la causa directa ms frecuente de mortalidad materna en el Reino Unido. El motivo de esta amplia diferencia racial puede ser que la mutacin del factor V Leiden y las variantes del gen de la protrombina son infrecuentes en las poblaciones africanas y asiticas. En el Reino Unido, algo ms del 40% de las muertes maternas por tromboembolia se producen de forma prenatal, con frecuencia en el primer trimestre. Aproximadamente el 80% de las trombosis venosas profundas (TVP) en el embarazo son en el lado izquierdo, a diferencia de slo el 55% en las mujeres no embarazadas. La explicacin subyacente no se ha establecido, pero puede reflejar la compresin de la vena ilaca comn izquierda por la arteria ilaca comn y la arteria ovrica, que slo cruza la vena en el lado izquierdo. Adems, ms del 70% de las TVP del embarazo son iliofemorales en comparacin con la tasa del 9% en las no embarazadas y, por tanto, es ms probable que produzcan embolias pulmonares que las trombosis venosas en la regin gemelar. Los factores de riesgo de la enfermedad tromboemblica son:

Obesidad. Edad >35 aos. Antecedentes familiares. Alta paridad. Tromboembolia previa. Inmovilidad. Preeclampsia. Varices. Trombofilia congnita o adquirida. Infeccin intercurrente. Cesrea (especialmente de urgencia).

La tromboembolia puede ser asintomtica, pero generalmente cursa con los sntomas y signos tradicionales, como dolor en las pantorrillas, tos y dolor torcico. Tambin puede presentarse con dolor en hipogastrio. Es muy importante realizar un diagnstico definitivo si es posible, no slo para el tratamiento del embarazo actual, sino tambin porque existen importantes implicaciones para los siguientes embarazos. Los anlisis de sangre son tiles y un D-dmero normal conlleva un riesgo bajo de enfermedad tromboemblica. Tambin se requieren con frecuencia exploraciones radiolgicas. La ecografa Doppler dplex es especialmente til para identificar trombosis de la vena femoral, aunque las venas ilacas se ven con ms dificultad (fig. 35.1). Es segura y debe ser la primera exploracin. La flebografa es ms especfica, pero tiene la desventaja de la exposicin a la radiacin. Puede utilizarse cuando los estudios Doppler obtienen resultados confusos o no estn disponibles. Tambin es importante investigar con detalle la sospecha de una embolia pulmonar. El embarazo no es una contraindicacin para realizar una gammagrafa de ventilacin-perfusin (V/Q) cualquier riesgo es superado con creces por los beneficios de un diagnstico adecuado (fig. 35.2). Una gammagrafa normal prcticamente descarta el diagnstico de embolia pulmonar. Tambin puede ser adecuada una tomografa computarizada (TC) de la arteria pulmonar cuando se sospecha una embolia pulmonar importante.

Fig. 35.1 Flujo Doppler normal en la arteria femoral (rojo, a la izquierda) sin flujo a travs de la vena femoral ocluida (negro, a la derecha).

El tratamiento de la TVP o la embolia pulmonar en el embarazo se realiza con heparina intravenosa o subcutnea, hasta el parto. La heparina de bajo peso molecular es adecuada en la mayora de los casos, aunque la heparina no fraccionada intravenosa es todava adecuada para aqullas con un embolia pulmonar masiva. La heparina de bajo peso molecular probablemente conlleva un menor riesgo de trombocitopenia y posiblemente tambin de osteoporosis. Tras el parto, la mujer puede elegir entre continuar con heparina subcutnea o iniciar el tratamiento con warfarina, continuando la anticoagulacin durante 612 semanas segn el momento de inicio y la gravedad clnica de la trombosis. Una vez que se interrumpen los anticoagulantes, las mujeres deben someterse a un estudio de trombofilia (cuadro 35.1).

Fig. 35.2 positiva.

Gammagrafa de perfusin

Obsrvese la ausencia de perfusin en el lbulo inferior derecho. La gammagrafa de 330 ventilacin fue normal. (Tomada de Pitkin y cols. 2003.)

Cuadro 35.1

TROMBOFILIAS

Resistencia a la protena C activada (si est presente, investigar la mutacin del factor V Leiden). Antitrombina III. Deficiencia de protena C. Deficiencia de protena S. Anticoagulante lpico y anticuerpos antifosfolipdicos. Variante del gen de protrombina. Hiperhomocisteinemia.

El tratamiento de las mujeres con antecedentes de tromboembolia conlleva ms incertidumbres. Las que han tenido un episodio aislado de TVP/TEP deben someterse a un estudio de trombofilia. Si el resultado es negativo y el episodio se produjo fuera del embarazo y no fue grave, la tromboprofilaxis puede no ser necesaria. Si es positivo, o existen otros factores de riesgo, puede considerarse una profilaxis prenatal y posnatal. El tratamiento con heparina puede inducir trombocitopenia y tambin provoca rara vez fracturas osteoporticas.

Valoracin del riesgo posnatal

Los riesgos de tromboembolia deben ser valorados en todas las pacientes que se someten a cesrea (v. cuadro 35.2). Tambin resulta esencial considerar la profilaxis en las mujeres con parto vaginal, instrumental o no, que tengan un mayor riesgo.

Cardiopatas
Las cardiopatas de distintos tipos complican menos del 1% de todos los embarazos, pero son responsables de aproximadamente el 10% de las muertes maternas en el Reino Unido. La cardiopata reumtica sigue siendo un problema significativo en el mundo en vas de desarrollo, pero en los pases occidentales existe un nmero creciente de mujeres frtiles que han sido intervenidas en la infancia por cardiopatas congnitas. La mortalidad materna es ms elevada en las enfermedades en que el flujo sanguneo pulmonar no puede aumentar para compensar la ma yor demanda durante el embarazo, especialmente el sndrome de Eisenmenger, en el que las tasas de mortalidad maternas alcanzan el 4050%.

Cuadro 35.2 FACTORES DE RIESGO TROMBOEMBLICO TRAS UNA CESREA

Bajo riesgo: movilizacin e hidratacin precoces: Cesrea programada: embarazo no complicado y ausencia de otros factores de riesgo. Riesgo moderado: heparina (p. ej., 5.000 U de heparina dos veces al da o 20 mg de enoxaparina) y medias compresivas: Edad >35 aos. Obesidad (>80 kg). Paridad 4 o ms. Varices gruesas. Infeccin concurrente. Preeclampsia. Inmovilidad previa a la ciruga (>4 das).

Enfermedad importante concurrente, p. ej., cardiopatas o neuropatas, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico. Cesrea urgente durante el parto.

Alto riesgo: heparina (p. ej., 5.000 U de heparina tres veces al da o 40 mg de enoxaparina) y medias compresivas: Una paciente con tres o ms factores de riesgo moderado de la lista previa. Ciruga plvica o abdominal mayor extensa, por ejemplo, histerectoma tras cesrea.

 Pacientes con antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda; embolia pulmonar o trombofilia; parlisis de las extremidades inferiores. Pacientes con anticuerpos antifosfolipdicos (anticuerpos anticardiolipnicos o anticoagulante lpico). Desgraciadamente, muchos de los sntomas y signos de cardiopata aparecen a menudo en el embarazo normal, lo que dificulta el diagnstico. La disnea y los episodios sincopales surgen en el 90% de los embarazos normales, los extrasstoles auriculares son frecuentes y hasta el 96% de las mujeres normales tiene un soplo sistlico eyectivo audible. Debe considerarse realizar ms exploraciones cuando el soplo es mayor de 2/6, existe frmito o hay otras caractersticas de sospecha. Si se descubren problemas, un cardilogo debe intervenir en la asistencia prenatal. Cuando no existe compromiso hemodinmico (p. ej., prolapso valvular mitral) el pronstico es bueno y no hay necesidad de seguimiento cardiolgico. Si existen potenciales problemas hemodinmicos, con frecuencia se recomienda inducir un aborto (p. ej., sndrome de Eisenmenger, hipertensin pulmonar primaria y enfermedad pulmonar venooclusiva). En caso de fibrilacin auricular, se requiere anticoagular para evitar la formacin de trombos auriculares y los consiguientes problemas emblicos. Si disminuye la PO2 materna, el feto tiene riesgo de hipoxia y de retraso del crecimiento y debe ser vigilado de forma estrecha.

Cuadro 35.3

ARDIOPATAS Y PARTO

El parto debe realizarse en una unidad equipada adecuadamente o de cuidados intensivos, si es posible con un control mediante catter venoso central, con el objetivo de un parto vaginal. Deben evitarse la hipotensin, la hipoxia y el aporte excesivo de lquidos. Puede utilizarse analgesia epidural en algunas circunstancias. Deben administrarse antibiticos si procede para laprofilaxis de la endocarditis infecciosa. La segunda fase debe acortarse. Para la tercera debe administrarse oxitocina aislada en lugar de oxitocina ms ergometrina, que produce hipertensin. Se requiere un especial cuidado en el perodo posparto, ya que el aumento del volumen circulante tras la retraccin uterina puede producir sobrecarga de lquidos e insuficiencia congestiva. Las cardiopatas graves pueden causar problemas en el parto, especialmente en aquellas mujeres con vlvulas protsicas,

estenosis artica, estenosis mitral grave y de nuevo en caso de hipertensin pulmonar (cuadro 35.3). El infarto de miocardio es muy infrecuente en el embarazo, pero conlleva una alta mortalidad, especialmente en el puerperio (25 50%). La miocardiopata puerperal tambin es rara (<1:5.000), tiene una mortalidad del 2550% y se asocia a hipertensin en el embarazo, embarazos mltiples, alta multiparidad y mayor edad materna. Se manifiesta con un inicio sbito de insuficiencia cardaca y en el ecocardiograma se aprecia un corazn muy dilatado (fig. 35.3).

Enfermedades del tejido conjuntivo

Estas enfermedades no son infrecuentes y, debido a que a menudo afectan a mujeres durante su edad frtil, no es raro que se asocien al embarazo. Vase tambin el sndrome antifosfolipdico en la pgina 166.

Fig. 35.3 Miocardiopata posparto tras un parto gemelar en una madre de 42 aos.

Existe cardiomegalia masiva. La paciente estuvo cerca de requerir un trasplante cardaco, pero mejor espontneamente.

Lupus eritematoso sistmico (LES)

El embarazo no modifica el pronstico a largo plazo del LES. Probablemente existe una mayor posibilidad de reactivacin en el embarazo, especialmente en el perodo posnatal (fig. 35.4). Las mujeres deben ser disuadidas de quedar embarazadas durante las reactivaciones de la enfermedad para minimizar los problemas fetales. La nefritis activa del LES durante el embarazo se asocia a una morta-lidad materna y perinatal significativa, sobre todo a riesgo de preeclampsia.

Fig. 35.4 Exantema facial de una reactivacin grave del lupus eritematoso sistmico en el segundo trimestre del embarazo (con autorizacin).

El LES se asocia a mayores tasas de prdidas fetales por abortos espontneos y a partos prematuros. Esto se aplica especialmente a aqullas con elevacin de los anticuerpos anticardiolipnicos. Existe una mayor incidencia de preeclampsia y esto puede ser difcil de diferenciar de una reactivacin de la enfermedad, ya que ambas se asocian a hipertensin y proteinuria. No hay una mayor tasa de anomalas fetales, aunque existe un riesgo de bloqueo cardaco fetal congnito asociado a la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La (fig. 35.5). El lupus neonatal es infrecuente y se caracteriza por anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, lesiones cutneas discoides, pericarditis y bloqueo cardaco congnito. Cuando existe anticoagulante lpico o anticuerpos anticardiolipnicos, debe administrarse cido acetilsaliclico en dosis bajas y, en las mujeres con antecedentes de enfermedad tromboemblica, tambin puede requerirse heparina de bajo peso molecular. Est indicado el control cuidadoso de la funcin renal. Las reactivaciones deben tratarse cuando sea posible con

prednisona oral (si la mujer no reciba tratamiento ya con prednisona oral) y deben realizarse ecografas regulares para valorar el crecimiento y detectar cualquier retraso del crecimiento fetal, as como un control fetal regular con CTG y perfiles biofsicos en el tercer trimestre.

Fig. 35.5 Marcapasos en un recin nacido con bloqueo cardaco congnito asociado a anticuerpos anti-Ro (con autorizacin).

Epilepsia
Una convulsin en el embarazo debe suponerse que obedece a una eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. Alrededor de un tercio de las mujeres embarazadas con epilepsia tienen una mayor frecuencia de convulsiones independientemente de los efectos del tratamiento farmacolgico, especialmente en caso de crisis parciales secundariamente generalizadas o complejas. En las mujeres epilpticas en tratamiento, la disminucin de las concentraciones de anticonvulsivos debido a dilucin, reduccin de

la absorcin, menor cumplimiento y mayor metabolismo de los frmacos se compensa parcialmente por una reduccin de la unin a protenas (y, por tanto, un aumento de frmaco libre). Existe una mayor incidencia de anomalas fetales asociadas a la epilepsia independientemente de los efectos de los frmacos (34% frente al 2% en la poblacin general), posiblemente debido a una combinacin de factores hipxicos y genticos (fig. 35.6). En caso de tratamiento con anticonvulsivos, la incidencia de anomalas es del 6%. Las pautas con monoterapia son menos teratgenas que los tratamientos con mltiples frmacos (tabla 35.1).

Trastornos hepticos
Existe un nmero elevado de causas potenciales de disfuncin heptica en el embarazo (tablas 35.2 y 35.3). Los antecedentes de una enfermedad prodrmica, un viaje al extranjero o la pertenencia a un grupo de alto riesgo de enfermedad de transmisin sangunea pueden indicar una hepatitis vrica. El prurito sugiere colestasis. El dolor abdominal se asocia a litiasis biliar, sndrome HELLP (pg. 372) o hgado graso agudo. Los signos clnicos son con frecuencia de escasa ayuda en el diagnstico. Deben determinarse la urea y los electrlitos, el cido rico, las pruebas de funcin heptica (PFH), la glucemia, las plaquetas y la coagulacin, y debe enviarse sangre para reali-zar una serologa heptica. La ecografa abdominal puede mostrar obstruccin o infiltracin grasa del hgado. Es poco habitual que las concentraciones de fosfatasa alcalina aumenten en el embarazo (1,52 veces lo normal).

Fig. 35.6 Los anticonvulsivos se asocian a defectos del tubo neural, cardacos y craneofaciales (con autorizacin).

Tabla 35.1 embarazo

Tratamiento de la epilepsia en el

Trastornos renales
En el embarazo existe un aumento del tamao de ambos riones, as como dilatacin del urter y la pelvis renal (fig. 35.7). Esta dilatacin es mayor en el lado derecho que en el izquierdo debido a la dextrorrotacin del tero. Tambin existe un mayor aclaramiento de la creatinina debido al aumento de la tasa de filtracin glomerular (mxima en el segundo trimestre). En el

embarazo, la urea plasmtica normal debe ser menor de 28 mg/dl y la creatinina menor de 0,8 mg/dl.

Tabla 35.2 Trastornos hepticos especficos del embarazo

Tabla 35.3 Trastornos hepticos coincidentes con el embarazo

Fig. 35.7 Ecografa del rin izquierdo con obstruccin ureteral y clices con morfologa en bastn.

Exista un clculo en el tercio medio del urter.

Infeccin
Las infecciones urinarias aparecen en el 37% de los embarazos y, si no se tratan, pueden producir septicemia y parto prematuro. La bacteriuria asintomtica debe ser tratada en todas las mujeres embarazadas, ya que existe un riesgo del 3040% de contraer

una infeccin urinaria sintomtica. La pielonefritis debe ser tratada de forma enrgica.

Obstruccin
La hidronefrosis aguda se caracteriza por dolor en el flanco, clico ureteral, orina estril y una ecografa renal con dilatacin de las vas renales mayor de lo normal para el embarazo. Si los sntomas no ceden y la ecografa no revela la causa de la obstruccin, debe considerarse la realizacin de una urografa intravenosa limitada. El tratamiento consiste en la colocacin de endoprtesis o la nefrostoma. Puede no existir una causa obvia de obstruccin y producirse una resolucin completa tras el parto. Los clculos renales se asocian a una mayor incidencia de infecciones urinarias, pero por lo dems no afectan al embarazo (a menos que la obstruccin sea grave).

Nefropatas crnicas
Con las nefropatas crnicas durante el embarazo, el pronstico fetal es mejor si se optimizan la funcin renal y la presin arterial (PA) maternas. Cuando la creatinina plasmtica es menor de 1,4 mg/dl, el pronstico materno y perinatal es generalmente bueno. Si es mayor de 2,8 mg/dl habitualmente existe amenorrea y, si se produce un embarazo, puede haber un riesgo de deterioro renal. Entre estos niveles, las mujeres deben ser informadas sobre el posible deterioro de su funcin renal por el embarazo y los riesgos para el feto (principalmente retraso del crecimiento fetal). Algunas enfermedades renales conllevan un peor pronstico que otras y se requiere el consejo de un especialista. De forma ideal, las pacientes deben recibir un consejo previo al embarazo. La paciente debe ser controlada con frecuencia en el perodo prenatal, especialmente en el tercer trimestre. La elevacin de la PA debe ser tratada de forma agresiva, en cada visita deben determinarse urea y electrlitos, protenas plasmticas, analizarse muestras de orina y cada mes debe enviarse una orina de 24 horas para determinacin cuantitativa de protenas y aclaramiento de creatinina. La vigilancia fetal estrecha es importante en el tercer trimestre. Es difcil distinguir la preeclampsia de un mayor compromiso renal porque ambas pueden cursar con hipertensin y proteinuria. El embarazo debe desaconsejarse en las pacientes en dilisis, ya que el pronstico fetal es desfavorable. Es posible el embarazo en las mujeres que han sido sometidas a un trasplante renal.

Trastornos respiratorios

La disnea debida al aumento fisiolgico de la ventilacin es un sntoma frecuente en el embarazo y es mxima alrededor de las 2831 semanas. Aunque existe un mayor volumen corriente desde el inicio del embarazo, la causa exacta de la disnea no est clara. Debe considerarse realizar exploraciones slo cuando existe una disnea importante o signos clnicos. Debe recordarse que la disnea tambin puede ser un sntoma de la enfermedad tromboemblica pulmonar. El asma es una entidad frecuente. En la mayora de las pacientes la enfermedad no se modifica con el embarazo, aunque puede mejorar y, menos a menudo, empeorar. El tratamiento es similar al de las pacientes no embarazadas y las pacientes ya estables con tratamiento deben mantenerlo. Los betaagonistas y los corticoides inhalados se consideran seguros. Los esteroides orales deben administrarse cuando estn clnicamente indicados.

Trombocitopenia Trombocitopenia materna en el embarazo

En la segunda mitad del 8% de los embarazos normales existe una trombocitopenia moderada (recuento de plaquetas 100150 109/l) que no se asocia a riesgos para la madre o el feto. Las plaquetas tambin disminuyen en la preeclampsia. La prpura trombocitopnica autoinmunitaria es la causa ms frecuente de trombocitopenia en la fase inicial del embarazo (aunque tambin puede surgir en la ltima fase) y puede ser aguda o crnica. Pueden detectarse anticuerpos antiplaquetarios. stos atraviesan la placenta y provocan trombocitopenia fetal, aunque esto raramente se asocia a morbilidad a largo plazo (comprese con la trombocitopenia aloinmunitaria ms adelante). No se requiere tratamiento en ausencia de hemorragia, siempre que el re-cuento de plaquetas se mantenga por encima de 50 109/l. Si el recuento disminuye por debajo de este nivel, pueden administrarse corticoides e inmunoglobulinas.

Trombocitopenia fetal (aloinmunitaria)

Es un trastorno infrecuente en el que existen anticuerpos maternos contra las plaquetas fetales. Tiene similitudes con la isoinmunizacin Rh, en la que existen anticuerpos maternos frente a los eritrocitos fetales. El recuento de plaquetas materno es normal, pero existe una importante trombocitopenia fetal y prenatal o hemorragia intracraneal intraparto. El diagnstico debe sospecharse cuando un nio anterior ha presentado una trombocitopenia neonatal y se han identificado anticuerpos antiplaquetarios maternos (con frecuencia contra el antgeno HPA-1a). El tratamiento se realiza generalmente con inmunoglobulina prenatal y cesrea programada.

Trastornos tiroideos
En el mundo occidental, el 1% de las mujeres embarazadas presenta una enfermedad tiroidea, ms a menudo hipotiroidismo que hipertiroidismo. La glndula tiroides fe-tal secreta hormonas tiroideas desde la 12.a semana y es independiente del control materno.

Hipotiroidismo
Puede manifestarse con astenia, alopecia, piel seca, ga-nancia anmala de peso, apetito escaso, intolerancia al fro, bradicardia e hiporreflexia tendinosa. Si no se trata, se duplica la tasa de abortos espontneos y mortinatos en comparacin con la poblacin normal y hay un mayor riesgo de alteraciones neurolgicas. Existe un riesgo fetal mnimo cuando la madre es tratada y permanece eutiroidea. La funcin tiroidea debe controlarse de forma regular, con el objetivo de mantener la TSH en el intervalo normal y la T4 libre en el lmite superior del intervalo normal. Si la mujer ya est en tratamiento y eutiroidea en la primera visita, la dosis probablemente no requiere incrementos. Puede producirse un hipotiroidismo fetal cuando la madre presenta anticuerpos antitiroideos o est recibiendo frmacos antitiroideos.

Hipertiroidismo
La tirotoxicosis produce prdida de peso, exoftalmos, taquicardia e inquietud. Generalmente se debe a una enfermedad de Graves, pero puede ocurrir de forma secundaria a un adenoma txico o un bocio multinodular. La tirotoxicosis no tratada se asocia a una alta mortalidad fetal y riesgo de crisis tiroidea materna en el parto. El hipertiroidismo bien controlado no se asocia a un aumento de las anomalas fetales, pero existe tendencia a que los nios sean de bajo peso para la edad gestacional. La enfermedad de Graves generalmente mejora durante el embarazo. Carbimazol y propiltiouracilo atraviesan la placenta y pueden producir potencialmente una supresin tiroidea, aunque en bajas dosis esto rara vez es significativo. El yodo radiactivo est absolutamente contraindicado y la ciruga slo est indicada en caso de un bocio de gran tamao o escaso cumplimiento del tratamiento oral.

Tiroiditis posparto
Aparece tras el 510% de todos los embarazos, con hipertiroidismo inicial seguido de hipotiroidismo y despus recuperacin. Debido a que el hipotiroidismo se presenta aproximadamente 13 meses despus del parto, puede confundirse con una depresin puerperal. Los sntomas de hipertiroidismo pueden tratarse con propranolol (los antitiroide-os

aceleran la aparicin de hipotiroidismo). El hipotiroidismo debe tratarse con tiroxina como se ha indicado previamente, disminuyendo la dosis al cabo de 6 meses tras el parto. Una pequea proporcin precisa un tratamiento a largo plazo o desarrolla un hipotiroidismo a largo plazo.

Puntos fundamentales
La diabetes conlleva riesgos fetales de anomalas congnitas y muerte intrauterina. La enfermedad tromboemblica venosa relacionada con el embarazo es la causa directa ms frecuente de mortalidad materna en muchos pases occidentales. Cualquier sntoma debe ser investigado con detalle, incluso aunque precise radiografas o gammagrafas con istopos. La profilaxis es importante tanto en la prctica ginecolgica como la obsttrica. Las cardiopatas estructurales en el embarazo tienen consecuencias potencialmente graves tanto para la madre como para el feto. Cuanto menos anticonvulsivos se administren, menor es el riesgo de anomalas fetales. Las pruebas de funcin heptica anmalas pueden ser secundarias al embarazo, pero con frecuencia son coincidentes. Deben tratarse las infecciones urinarias asintomticas. La enfermedad tiroidea bien controlada conlleva un escaso riesgo grave para la madre o el feto.

36

Diagnstico prenatal

Introduccin
El hallazgo de alguna anomala en el embarazo transforma lo que previamente era un acontecimiento emocionante y alegre en una etapa extremadamente preocupante y dolorosa. Son primordiales el tacto, la comprensin y la labor de tranquilizacin (si procede). Debe tenerse un gran cuidado al explicar cualquier hallazgo a los padres. El consejo dado a los padres es de tal importancia que ser con frecuencia necesario implicar a los miembros de mayor experiencia del equipo obsttrico, as como a otros especialistas, en particular a pediatras, genetistas clnicos y radilogos. Los objetivos del diagnstico prenatal son cuatro:

 La identificacin precoz de anomalas incompatibles con la vida, o que probablemente produzcan una minusvala grave, para preparar a los padres y ofrecer la posibilidad de una interrupcin voluntaria del embarazo (IVE). La identificacin de trastornos que pueden influir en el momento, lugar o modalidad del parto. La identificacin de fetos que se beneficiarn de una intervencin peditrica precoz. La identificacin de fetos que pueden beneficiarse de un tratamiento intrauterino (infrecuente). No debe suponerse que todos los padres van a solicitar una interrupcin voluntaria del embarazo incluso en presencia de anomalas mortales. Muchas parejas han optado por continuar el embarazo en el contexto de defectos graves que han concluido con muertes intrauterinas o neonatales precoces y han expresado que les resulta ms fcil elaborar su duelo habiendo abrazado a su hijo. Otros afirman que agradecieron la oportunidad de interrumpir el embarazo de forma precoz y que no podran haber soportado continuar. An ms controvertidos son los problemas de las enfermedades crnicas con minusvala y sufrimiento a largo plazo tanto para el nio como para los padres. Los padres deben decidir por s mismos qu decisin tomar, son ellos los que tendrn que vivir con las decisiones que les ofrecemos. Nuestra funcin es aconsejar, guiar y respetar sus deseos finales, independientemente de nuestras opiniones personales (v. tambin tica, pg. 19).

Consejo no directivo
Cuando se descubre que los padres van a tener un hijo con una anomala, con frecuencia conocen poco o nada acera de ella, de la interrupcin voluntaria del embarazo o de los riesgos de recurrencia. Necesitan informacin y la funcin de los obstetras y los asesores genticos es la de informarles de forma precisa y en un lenguaje fcil de comprender. Con frecuencia, los padres preguntan al mdico qu hara en su situacin, pero sigue siendo importante animar a la pareja a tomar su propia decisin. El consejo no directivo tiene que serlo verdaderamente. La frase el riesgo de minusvala es del 5% suena peor que el nio tiene una probabilidad del 95% de ser normal. Expresiones como alto riesgo o minusvala grave conllevan un juicio de valor y deben ser evitadas si es posible. Frecuente puede ser interpretado como algo entre el 1 y el 99% en funcin del contexto y el oyente. En ocasiones resulta til proporcionar informacin por escrito, as como verbalmente. Los padres necesitan tiempo para asimilar la informacin y con frecuencia es importante que dediquen tiempo a

considerar con cuidado cualquier decisin. Puede ser muy til concertar una cita de revisin un da o dos despus de la inicial.

El espectro de las anomalas congnitas

Aunque la mayora de las anomalas congnitas son infrecuentes de forma individual, en conjunto causan una gran carga de sufrimiento. Aproximadamente el 2% de los recin nacidos tiene una anomala grave detectable al nacer o poco despus. Las ms importantes se enumeran en el cuadro 36.1.

Valoracin del riesgo

En general, los riesgos en la mayora de las parejas son muy pequeos, aunque el riesgo de sndrome de Down aumenta con la edad materna. En algunos casos, sin embargo, existen antecedentes familiares de una enfermedad hereditaria, como distrofia muscular de Duchenne, fibrosis qustica, anemia drepanoctica o distrofia miotnica. La consanguinidad aumenta el riesgo de problemas genticos, especialmente en relacin con las enfermedades autosmicas recesivas. Las anomalas estructurales tambin son ligeramente ms frecuentes en caso de antecedentes familiares; por ejemplo, una mujer que ha tenido un hijo con espina bfida tiene un riesgo aproximado del 2% de recurrencia comparado con el riesgo de fondo del 0,2%. Adems, es importante considerar las enfermedades mdicas acompaantes. Las mujeres con diabetes tienen un mayor riesgo de defectos cardacos y del tubo neural y en caso de epilepsia tambin hay un mayor riesgo de problemas estructurales, especialmente si toman anticonvulsivos potencialmente teratgenos. La mayora de los problemas estructurales y cromosmicos, sin embargo, aparecen sin antecedentes predisponentes o factores de riesgo conocidos y las pruebas de cribado pueden ofrecerse in cluso en los casos de aparente bajo riesgo.

Cuadro 36.1 ANOMALAS CONGNITAS SELECCIONADAS

Alteraciones genticas Sndrome de Down (trisoma 21). Sndrome de Edward (trisoma 18). Sndrome de Patau (trisoma 13). Triploida. Anomalas de los cromosomas sexuales. X0 (sndrome de Turner).

XXY (sndrome de Klinefelter). XYY. XXX.

Reorganizaciones aparentemente equilibradas (translocaciones o inversiones). Alteraciones cromosmicas estructurales no equilibradas.

Trastornos gnicos (p. ej., sndrome de X frgil, corea de Huntington, enfermedad de Tay-Sachs). Alteraciones estructurales Cardiopatas congnitas.

Defectos del tubo neural (p. ej., anencefalia, encefalocele, espina bfida). Defectos de la pared abdominal (p. ej., onfalocele, gastrosquisis). Anomalas genitourinarias (p. ej., displasia renal, poliquistosis renal, pielectasia, vlvulas uretrales posteriores, sndrome de Potter). Anomalas pulmonares (p. ej., hipoplasia pulmonar, hernias diafragmticas, fibrosis qustica). Infecciones congnitas Toxoplasmosis. Rubola. Citomegalovirus. Virus del herpes simple. Varicela. Parvovirus B19. Hepatitis. Listeria monocytogenes. Sfilis. Estreptococo -hemoltico del grupo B.

Cribado de las anomalas fetales

La decisin de realizar un cribado de anomalas fetales corresponde a cada pareja. Algunas no desean estas pruebas y otras prefieren considerar todas las opciones descritas ms adelante. Se dispone de varias estrategias de cribado (tabla 36.1).

Cribado ecogrfico
Las anomalas estructurales se aprecian mejor en la ecografa y muchos clnicos abogan por ofrecer a todas las madres al menos una ecografa detallada alrededor de las 1820 semanas de gestacin. Esto tiene la ventaja de ofrecer a los casos con anomalas importantes o mortales (p. ej., espina bfida o agenesia renal) una interrupcin voluntaria del embarazo y tambin permite planificar los partos ante entidades que requieren una intervencin neonatal precoz (p. ej., gastrosquisis o transposicin de las grandes arterias). Sin embargo, la ecografa tiene la desventaja de que muchos defectos no son identificados. Es probable, por ejemplo, que se reconozcan menos del 50% de los defectos cardacos y la falsa seguridad proporcionada por una ecografa puede ser el origen del resentimiento de los padres. Adems, puede descubrirse la existencia de un marcador menor, cuyo significado con frecuencia no est claro. Estos marcadores menores son caractersticas estructurales descubiertas en la ecografa que por s mismas no constituyen un problema, pero que pueden orientar hacia la existencia de otros problemas, especialmente anomalas cromosmicas. Se encuentran en el 5% de todos los embarazos en la ecografa del segundo trimestre y causan una notable ansiedad en los padres. Dichos marcadores comprenden quistes de los plexos coroideos (fig. 36.1), dilatacin de la pelvis renal moderada, focos ecognicos (fig. 36.2) y dilatacin ventricular cerebral moderada. Si el marcador menor se encuentra de forma aislada, el riesgo de problemas cromosmicos es bajo, pero si se detecta ms de uno, o existen otros defectos estructurales, el riesgo de un problema cromosmico es mucho ms elevado.

Fig. 36.1 Aunque existen quistes bilaterales en los plexos coroideos, el nio tena un cariotipo normal.

A diferencia de las anomalas estructurales, las cromosmicas son mucho ms difciles de identificar en las ecografas. Aproximadamente dos tercios de los fetos con sndrome de Down (trisoma 21) parecern normales a las 18 semanas y el tercio restante puede mostrar slo defectos menores que no son necesariamente patognomnicos de un problema cromosmico. La mayora de los nios con las trisomas menos frecuentes, por ejemplo, sndrome de Edward (trisoma 18) o sndrome de Patau (trisoma 13), muestran alguna anomala, aunque con frecuencia no es especfica ni diagnstica. Dado que los sndromes de Edward y Patau suelen ser mortales en el perodo perinatal, existen menos consecuencias de por vida que en el sndrome de Down. Gran parte del trabajo de cribado se ha dirigido por tanto al sndrome de Down, sobre todo en la determinacin de marcadores especficos en la sangre materna (cribado serolgico) o la determinacin del grosor del lquido del pliegue nucal por detrs del cuello fetal (valoracin del pliegue nucal).

Tabla 36.1 Visin general de los posibles programas de cribado de anomalas cromosmicas y estructurales

Fig. 36.2 Foco ecognico en el ventrculo izquierdo de una visin cardaca de cuatro cavidades.

Cribado serolgico
Se utiliza casi exclusivamente para detectar dos anomalas, la espina bfida y el sndrome de Down. La alfafetoprotena (FP) es una alfaglobulina de peso molecular similar al de la albmina que se sintetiza en el hgado fetal. Si existe una rotura en la piel fetal (p. ej. por una espina bfida), la FP escapa a la circulacin materna y el nivel plasmtico materno se eleva. Las concentraciones plasmticas normales de FP se elevan segn avanza el embarazo y la mayora de los laboratorios comunican los resultados como mltiplos de la mediana (MdM) para un embarazo normal en la edad gestacional de la muestra. Un nivel de 1,0 es normal y, con fines de cribado, las concentraciones elevadas hasta ms de 2,02,5 MdM indican la necesidad de una ecografa detallada para investigar la presencia de defectos del tubo neural, gemelos, gastrosquisis o muerte intrauterina. Debido a que existe un gran solapamiento entre los embarazos normales y los afectados, una cifra aumentada de FP plasmtica materna slo es, por tanto, una prueba de cribado y no una prueba diagnstica. La ecografa proporciona el diagnstico. Tambin se ha observado que la cifra de FP plasmtica materna es menor de lo esperado cuando el feto tiene un sndrome de Down. El motivo sigue siendo desconocido, pero el resultado puede combinarse con la edad materna para aportar una estimacin del riesgo de que el feto est afectado. Este riesgo puede modificarse despus por la determinacin de la gonadotropina corinica humana (hCG; aumentada en el sndrome de Down) y el estriol conjugado (bajo en el sndrome de

Down) el denomina do triple cribado. De nuevo existe un solapamiento considerable entre las concentraciones de los embarazos afectados y no afectados y, por tanto, cualquier prueba que utilice estos marcadores slo puede dar una estimacin del riesgo, no un diagnstico definitivo. Desgraciadamente, como hemos visto, no existe una prueba ecogrfica sencilla para detectar el sndrome de Down y los padres tienen que ponderar los riesgos de pruebas ms invasivas, como la amniocentesis o la biopsia de vellosidades corinicas (BVC).

Pliegue nucal
El cribado del sndrome de Down tambin es posible gracias a la medicin del grosor del pliegue nucal en la ecografa del primer trimestre (fig. 36.3). Puede utilizarse posteriormente la biopsia de vellosidades corinicas para establecer un diagnstico ms precoz que con la amniocentesis (v. ms adelante), lo que permite una interrupcin del embarazo quirrgica precoz en lugar de una interrupcin mdica tarda. Sin embargo, existen pruebas que indican que la morbilidad psicolgica de los padres es independiente de si se realiza el diagnstico en el primer o el segundo trimestre y, de hecho, la interrupcin mdica puede conllevar una morbilidad psicolgica menor que la quirrgica (incluso cuando las complicaciones mdicas son mayores). En manos experimentadas, la biopsia de vellosidades corinicas conlleva la misma tasa de complicaciones que una amniocentesis, aunque para la mayora de los clnicos conlleva un mayor riesgo de aborto espontneo (23%). El aumento del pliegue nucal tambin es un marcador de defectos estructurales, especialmente cardacos, renales y de la pared abdominal, as como de hernias diafragmticas. La supervivencia global en caso de un grosor nucal mayor de 5 mm es del 50%.

Diagnstico de las anomalas cromosmicas

Las pruebas diagnsticas se ofrecen cuando el cribado indica que la madre tiene un mayor riesgo de tener un hijo con una anomala cromosmica.

Fig. 36.3 sta es la visin necesaria para medir el pliegue nucal.

(Reproducida con autorizacin de Siemens.)

Amniocentesis
La amniocentesis diagnstica puede realizarse tras las 15 semanas de gestacin. Se introduce una aguja de calibre 22 en la cavidad amnitica bajo control ecogrfico y se extraen 1015 ml de lquido amnitico (fig. 36.4). A las mujeres con Rh negativo se les administra inmunoglobulina anti-D para evitar la inmunizacin. El riesgo de aborto es del 0,5%. Generalmente se dispone de un cariotipo en 3 semanas, pero pueden utilizarse tcnicas rpidas de FISH (hibridacin in situ con flluorescencia) o PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para descartar las aneuploidas ms frecuentes (figs. 36.5 y 36.6).

Biopsia de vellosidades corinicas

La BVC o biopsia placentaria puede efectuarse en cualquier momento tras la 10.a semana de gestacin. Se introduce una cnula flexible a travs del cuello o bien por va transabdominal en ambos casos bajo control ecogrfico. Los resultados suelen estar disponibles en 48 horas.

Fig. 36.4 La amniocentesis se realiza mediante observacin directa con ecografa.

Puede observarse la punta de la aguja entre las lneas punteadas 2 cm por encima de la cabeza fetal.

Fig. 36.5

FISH.

En esta clula se muestran en rojo las sondas para el cromosoma 21, lo que demuestra que se trata de una trisoma 21.

Fig. 36.6

PCR.

Anomalas estructurales y cromosmicas Sndrome de Down (trisoma 21)

La incidencia global es de 1:650 nacidos vivos, pero la incidencia aumenta con la edad materna: 20 aos 1:2.000 30 aos 1:900 35 aos 1:350 36 aos 1:240 38 aos 1:180 40 aos 1:100 44 aos 1:40 La mayora de los nios con sndrome de Down, sin embargo, nacen de madres ms jvenes, ya que globalmente hay muchas ms madres jvenes que de mayor edad. Aunque generalmente se logra la capacidad de andar, hablar y de autocuidado, es rara la independencia. Existe retraso mental (con un CI medio aproximado de 50) y una asociacin a cardiopatas congnitas. Es frecuente la atresia gastrointestinal y existe demencia precoz con similitudes con la enfermedad de Alzheimer. El 20% muere antes de 1 ao y el 45% a los 60 aos. El 95% de los casos se debe a falta de disyuncin, con la translocacin 14:21 como responsable del 2%; el 2% a otras translocaciones, y el 1% a mosaicismo. La mitad de las

translocaciones aparecen de novo. El riesgo de recurrencia de falta de disyuncin es de 1:100 cuando la madre es menor de 35 aos y aproximadamente cuatro veces el riesgo basal si es mayor de 35 aos. Cuando existe una translocacin 14:21 en la madre, el riesgo de recurrencia es de 1:10 y si es en el padre, 1:50.

Sndrome de Edward (trisoma 18)

La incidencia es de 1:2.500 nacidos vivos y la mayora se deben a falta de disyuncin. El nio presenta retraso del crecimiento fetal (RCF), una cabeza pequea y alargada (con forma de fresa en la ecografa), retraso mental grave, pies en mecedora y una mayor incidencia de anomalas gastrointestinales y renales. Prcticamente todos tienen cardiopatas congnitas, con frecuencia un defecto del tabique interventricular. El 50% muere antes de los 2 meses de edad y el 90% antes del final del primer ao.

Sndrome de Patau (trisoma 13)

Es infrecuente, ya que aparece en 1:5.000 nacidos vivos. Existe RCF, retraso mental grave y una mayor incidencia de fisura palatina, atresia gastrointestinal y holoprosencefalia. De nuevo, la mayora tiene cardiopatas congnitas. La mayora de los nios muere antes de los 3 meses y la supervivencia es infrecuente tras el ao de edad.

Triploida
Estos nios raramente sobreviven hasta el nacimiento y no existe supervivencia ms all del perodo neonatal.

Sndrome de Turner (X0)

Se presenta en 1:3.000 nacidos vivos; el 60% son X0 puros; algo ms del 15% son mosaicos (generalmente X0/XX) y el resto son deleciones, anillos o isocromosomas de Xq o Xp. La incidencia aumenta con la edad del padre y disminuye con la edad materna. Prenatalmente, puede existir un higroma qustico edema generalizado y defectos cardacos (fig. 36.7). La nia presenta talla corta, cbito val go, coartacin de la aorta, vlvula artica bicspide, gnadas en cintilla y slo ocasionalmente un CI disminuido. Una pequea proporcin es frtil (especialmente mosaicos y deleciones), aunque la incidencia de insuficiencia ovrica precoz es alta.

Fig. 36.7

Higroma qustico.

Existe una formacin qustica masiva loculada por detrs del cuello fetal.

XXX
La incidencia de 1:1.000 nacidos vivos se duplica o triplica cuando la edad materna supera los 40 aos. El fenotipo y la fertilidad son normales y a menudo la anomala pasa inadvertida. Sin embargo, existe un aumento del riesgo de anomalas de los cromosomas sexuales (4%) y menopausia precoz en la descendencia. Es infrecuente encontrar XXX+ (es decir, ms de tres cromosomas X). Son habituales las alteraciones morfolgicas y el retraso mental en este grupo, al igual que la disfuncin sexual. Los individuos pueden ser frtiles.

Sndrome de Klinefelter (XXY)

Es infrecuente, ya que aparece en alrededor de 1:700 2.000 nacidos vivos. Los individuos son fenotpicamente varones altos, ocasionalmente con un CI reducido, vello facial escaso y ginecomastia. Es la causa aislada ms frecuente de hipogonadismo masculino y generalmente se diagnostica al investigar la esterilidad masculina. Existe una asociacin a hipotiroidismo, diabetes y asma. La azoospermia es la norma.

XYY

Tambin es infrecuente y surge en aproximadamente 1:700 nacidos vivos y no existe asociacin con la edad materna. El CI y la fertilidad suelen ser normales y se ha sugerido que tienen con ms frecuencia un comportamiento impulsivo, aunque puede estar sesgado por la poblacin estudiada. Los individuos son generalmente altos. El riesgo de anomalas de cromosomas sexuales en la descendencia es del 4%.

Reorganizaciones aparentemente equilibradas (translocaciones o inversiones)

Cuando se encuentran reorganizaciones aparentemente equilibradas en la amniocentesis resulta esencial comprobar el cariotipo de ambos padres. Si el padre o la madre tiene la translocacin y es fenotpicamente normal, es probable que el feto tambin lo sea. Existe la posibilidad de que otros descendientes (o descendientes del feto) tengan una translocacin no equilibrada y debe ofrecerse consejo cariotipo. En general, cuanto ms pequea es la parte del cromosoma afectada, mayor es la probabilidad de que el feto sobreviva hasta llegar a trmino con una translocacin no equilibrada. La descendencia puede, por supuesto, presentar cariotipos normales sin la translocacin. Si la translocacin ha surgido de novo, el riesgo global de anomalas fenotpicas es de alrededor del 10%, pero dado que algunas reorganizaciones cromosmicas son variantes normales en la poblacin, siempre debe solicitarse consejo gentico.

Anomalas cromosmicas estructurales no equilibradas

Muchas anomalas cromosmicas estructurales estn bien caracterizadas, pero con frecuencia resulta difcil ser especfico. Se requiere un cariotipo de los padres y debe solicitarse consejo gentico. Es frecuente el retraso mental y es posible la existencia de anomalas fsicas.

Cardiopatas congnitas
Son las malformaciones congnitas ms frecuentes en los nios y afectan a 58:1.000 nacidos vivos. De los defectos diagnosticados de forma prenatal, aproximadamente el 15% se asocia a aneuploida, con ms frecuencia a las trisomas 18 y 21. La visin de las cuatro cavidades cardacas puede utilizarse como prueba de cribado (fig. 36.2) e identificar el 25-40% de todas las anomalas importantes, especialmente las comunicaciones interventriculares, la hipoplasia ventricular (fig.

36.8), la insuficiencia valvular y las arritmias. El movimiento por encima de la visin de cuatro cavidades permite visualizar las arterias aorta y pulmonar (fig. 36.9). Esto aumenta la sensibilidad para identificar ms del 60% de los defectos cardacos mediante el cribado de la tetraloga de Fallot y la transposicin de los grandes vasos. A las 18 semanas pueden observarse la mayora de estas conexiones ms importantes, pero los embarazos de alto riesgo (p. ej., mujeres con diabetes, que toman anticonvulsivos o que tienen antecedentes personales o familiares de cardiopatas congnitas) deben ser reevaluadas mediante ecografa a las 2226 semanas para detectar defectos menos importantes.

Fig. 36.8

Corazn derecho hipoplsico.

El nio muri en el perodo neonatal precoz.

Fig. 36.9

Aorta.

La aorta en este corazn normal se origina nicamente en el ventrculo izquierdo, lo que descarta el diagnstico de tetraloga de Fallot.

Defectos del tubo neural

El tubo neural se forma a partir del cierre de los pliegues neurales, cuyos neuroporos anterior y posterior se cierran a las 6 semanas de gestacin (fig. 36.10). La falta de cierre del neuroporo anterior produce anencefalia o encefalocele y la del posterior produce espina bfida. La espina bfida y la anencefalia constituyen ms del 95% de los defectos del tubo neural. Existe una amplia variacin geogrfica, con una mayor incidencia en Escocia e Irlanda (3:1.000) y menor en Inglaterra (2:1.000), EE.UU., Canad, Japn y frica (<1:1.000). Existen pruebas de que la incidencia global ha disminuido en los ltimos 15 aos, independientemente de los programas de cribado.

Fig. 36.10 Visin dorsal del embrin en los das 22 y 23, que neonatal precoz. muestra el cierre del tubo neural.

Anencefalia No existen bveda craneal ni corteza cerebral. El feto nace muerto o, si nace vivo, generalmente muere poco despus del nacimiento (aunque algunos sobreviven algunos das). Encefalocele Existe un defecto seo en la bveda craneal, a travs del cual asoma un saco de duramadre ( tejido cerebral) (fig. 36.11), que puede ser occipital o frontal. Los encefaloceles pequeos aislados tienen un buen pronstico, mientras que los que cursan con microcefalia secundaria a hernia cerebral conllevan un pronstico muy malo.

Fig. 36.11

Encefalocele.

Existe un defecto en la parte posterior del crneo, lo que permite que el tejido cerebral se hernie en el saco.

Fig. 36.12

Espina bfida.

Existe un importante defecto lumbosacro, con visibilidad clara del saco del mielomeningocele.

Fig. 36.13

Espina bfida.

Espina bfida (figs. 36.12 y 36.13) Puede adoptar la forma de un meningocele o un mielomeningocele. En un meningocele, las

meninges del tejido nervioso salen a travs de un defecto de la pared vertebral posterior, mientras que en un mielomeningocele tambin se expone el conducto central del cordn. Los nios con meningoceles espinales generalmente tienen unas extremidades inferiores neurolgicamente normales y el 20% presenta hidrocefalia. Adems de la inmovilidad y el retraso mental puede haber problemas con infecciones urinarias, disfunciones vesicales, disfunciones intestinales, aislamiento social y sexual. El cido flico tomado diariamente antes de la concepcin reduce el riesgo de recurrencia de defectos del tubo neural en las que han tenido previamente un hijo afectado. Una dosis preconcepcional preventiva probablemente ofrece cierta proteccin a todas las mujeres embarazadas. Actualmente no existen efectos teratgenos conocidos por el cido flico.

Defectos de la pared abdominal Onfalocele (fig. 36.14a, b)

Se produce por un defecto en el retorno del intestino a la cavidad abdominal a las 8 semanas de gestacin y aparece un defecto por el que asoma el saco peritoneal. El saco puede contener ambos intestinos y el hgado. Existen anomalas cromosmicas en el 30% (especialmente trisomas 18) y el 1050% presenta otras lesiones, sobre todo cardacas y renales. Tambin existe asociacin a ectopia vesical y ectopia cardaca (hernia de la vejiga y cardaca en la lnea media). Cuando el onfalocele es aislado (es decir, sin otras anomalas estructurales), los cromosomas son normales y no existe atresia o infarto intestinal; el pronstico es bueno (supervivencia a largo plazo >80%). El saco raramente se rompe durante el parto vaginal.

Fig. 36.14 Pequeo onfalocele en un feto cuya gestacin fue interrumpida debido a mltiples anomalas.

Fig. 36.15 Gastrosquisis, con flujo Doppler para resaltar el cordn.

(Reproducida con autorizacin de Siemens.)

Gastrosquisis (fig. 36.15)

Existe un defecto en la pared abdominal, generalmente a la derecha y bajo la insercin del cordn umbilical. El intestino delgado (sin revestimiento peritoneal) sale y flota libremente en el lquido peritoneal. La atresia intestinal y las lesiones cardacas se presentan en el 20%, pero la asociacin a anomalas cromosmicas es muy pequea (probablemente <1%). El pronstico es bueno cuando el intestino es viable, aunque el 10% termina en mortinato a pesar de un crecimiento aparentemente normal. La dilatacin intestinal puede asociarse a obstruccin o isquemia intestinal, pero no se relaciona directamente con el pronstico. Estos nios son habitualmente pequeos para la edad gestacional y requieren un seguimiento muy estrecho. El riesgo de recurrencia es menor del 1%.

Anomalas genitourinarias Displasia renal (fig. 36.16a, b)

Riones displsicos multiqusticos Los riones tienen quistes grandes y aislados, no comunicantes, con un ncleo central ms slido y se cree que son secundarios a un defecto en el desarrollo precoz. La presentacin es espordica. Cuando los quistes slo afectan a un rin, el otro es normal y existe una cantidad adecuada de lquido amnitico, el pronstico es bueno. Si los quistes son bilaterales y el lquido amnitico est reducido, el pronstico es desfavorable.

Poliquistosis renal
La poliquistosis renal del adulto presenta una herencia autosmica dominante y es relativamente benigna, con frecuencia asintomtica hasta la quinta dcada de la vida. Muchos individuos tienen riones ecogrficamente normales en el nacimiento. La poliquistosis renal infantil tiene una herencia autosmica recesiva. Existe un amplio rango de expresin, con quistes de tamao variable desde microscpico hasta de varios milmetros de dimetro. Ambos riones estn afectados y tambin puede haber quistes hepticos y pancreticos. Las caractersticas ecogrficas de oligohidramnios, vejiga vaca y riones brillantes simtricos de gran tamao (fig. 36.17) pueden no aparecer hasta las ltimas fases del embarazo. Si existe supervivencia ms all del perodo neonatal, pueden surgir problemas ms adelante con hipertensin arterial e insuficiencia renal progresiva. Es infrecuente la supervivencia a largo plazo.

Fig. 36.16 Ecografa de un rin displsico.

Obsrvese el aumento de tamao del rin que contiene quistes rellenos de lquido: a) ecografa; b) pieza post mrtem.

Fig. 36.17 infantil.

Ecografa de un rin qustico

Obsrvese el anhidramnios y los ecos renales brillantes de los quistes microscpicos.

Fig. 36.18

Pielectasia.

La pelvis renal est muy dilatada, aunque la corteza renal parece bien conservada.

Pielectasia (fig. 36.18)

La dilatacin plvica renal puede ser unilateral (79-90%) o bilateral. Est probablemente causada por un defecto neuromuscular en la unin del urter y la pelvis renal y produce una dilatacin plvica progresiva en presencia de un urter

normal. Debido a que existe una asociacin a infecciones urinarias posnatales y nefropata por reflujo, es razonable iniciar en todos los recin nacidos afectados la administracin de antibiticos preventivos y organizar un seguimiento radiolgico posnatal. Incluso en los casos de dilatacin leve (5 mm y < 10 mm) existe reflujo vesicoureteral en el 10-20%, aunque slo una pequea proporcin requiere ciruga.

Vlvulas uretrales posteriores

En esta entidad, unos pliegues de mucosa en el cuello vesical impiden la salida de la orina de la vejiga. El feto suele ser varn, con frecuencia existe oligohidramnios y en la ecografa se aprecian distintos grados de displasia renal. Existe una anomala cromosmica en el 7% de los que tienen el defecto aislado y en un tercio de aqullos con otras anomalas. Es posible introducir una derivacin pigtail entre la vejiga y la cavidad amnitica para aliviar la obstruccin, pero el pronstico a largo plazo es desfavorable a pesar de esto porque la lesin renal puede ser irreversible.

Sndrome de Potter
La agenesia renal bilateral (sndrome de Potter) se asocia a oligohidramnios extremo que conduce a la secuencia de Potter de hipoplasia pulmonar (v. ms adelante) y deformidad de las extremidades (debido a la compresin fetal). La entidad es mortal. El riesgo de recurrencia es del 3%, aunque se han descrito formas autosmicas dominantes con penetrancia variable.

Anomalas pulmonares Hipoplasia pulmonar

El lquido amnitico es importante para la maduracin alveolar, especialmente en el segundo trimestre. Sin lquido amnitico existir hipoplasia pulmonar. Aparece un oligohidramnios grave cuando existe una rotura de las membranas mucho antes del parto o un sndrome de Potter (v. ms arriba). La hipoplasia pulmonar tambin surge con las hernias diafragmticas, ya que no hay espacio para la expansin pulmonar.

Hernia diafragmtica
El estmago, el colon e incluso el bazo pueden entrar en el trax a travs de un defecto en el diafragma, generalmente en el lado izquierdo. El corazn es desplazado hacia la derecha y los pulmones son hipoplsicos. La incidencia de aneuploida es del 15-30% y existe asociacin a defectos del tubo neural,

cardiopatas congnitas y anomalas renales y esquelticas. La supervivencia global de los diagnosticados en el perodo prenatal es del 20%, con un mejor pronstico en las hernias izquierdas aisladas. El polihidramnios, el desplazamiento mediastnico y la compresin ventricular izquierda son factores prenatales de mal pronstico. Los nios que sobreviven en el perodo posnatal son sometidos a ciruga para reducir la hernia y cerrar el defecto diafragmtico.

Otros trastornos Fibrosis qustica

La frecuencia del gen de la fibrosis qustica en el Reino Unido es de 1:20 (es decir, la frecuencia de heterocigotos) y el riesgo global estimado de que una pareja tenga un nacido vivo es de 1:2.500 (probablemente existe una mayor tasa de abortos en los homocigotos). Clnicamente existen alteraciones respiratorias, gastrointestinales, hepticas y pancreticas y la azoospermia es la norma. El pronstico es muy variable y aunque todava se producen muertes a los 2030 aos de edad, el pronstico est mejorando y muchos individuos afectados viven considerablemente ms tiempo en la actualidad. El estado de salud de un hermano afectado no es un signo pronstico en los otros hermanos. Cuatro alelos mutantes son responsables del 85% de los defectos gnicos en Reino Unido (siendo el ms frecuente ?F508) y es posible realizar su diagnstico prenatal mediante muestras de saliva, de modo que si ambos padres son portadores se realizar una BVC.

Higroma qustico (v. fig. 36.7)

Los higromas qusticos son formaciones llenas de lquido en la parte posterior del cuello fetal que probablemente se desarrollan debido a un defecto en la formacin de vasos linfticos. Es probable que los sistemas linftico y venoso no logren conectarse y el lquido linftico se acumule en los sacos linfticos yugulares. Los higromas de mayor tamao estn con frecuencia divididos por tabiques y pueden asociarse a edema cutneo, ascitis, derrame pleural y pericrdico y anomalas cardacas y renales. Tambin se asocia a aneuploida (especialmente a sndrome de Turner, Down, Edward) y es apropiado ofrecer la realizacin de un cariotipo. Cuando existe anasarca fetal generalizado el pronstico es desfavorable. Los higromas aislados pueden corregirse quirrgicamente en el perodo posnatal y tienen un buen pronstico. Slo raramente son tan grandes para provocar problemas en el parto.

Sndrome del X frgil

Es la causa ms frecuente de retraso mental moderado despus del sndrome de Down y la forma ms habitual de discapacidad mental heredada. Est ligado al cromosoma X. Los varones estn generalmente ms afectados que las mujeres. Es frecuente el retraso en la adquisicin del lenguaje y existe un fenotipo conductual con mirada huidiza. La entidad est causada por la expansin de un triplete CGG que se repite en el cromosoma X. Los individuos normales tienen una media de 29 repeticiones pero, por un motivo an no explicado, puede aumentar hasta una premutacin de 50200 repeticiones. Aqullos con una premutacin son fenotpicamente normales, pero la premutacin es inestable durante la meiosis femenina y puede expandirse hasta una mutacin completa de ms de 200 repeticiones. Existe un 10% de posibilidades de que esto ocurra (en ausencia de una mutacin completa ya existente en esa generacin). Esto origina el fenotipo de X frgil en el 99% de los varones y alrededor del 30-50% de las mujeres. Es posible realizar un cribado a los padres y utilizar la BVC para identificar el grado de amplificacin de las repeticiones en la posible descendencia.

Corea de Huntington
El inicio de esta entidad autosmica dominante se produce generalmente tras los 30 aos de edad, aunque puede estar presente ya a los 1015 aos. Existe demencia, cambios del estado de nimo (generalmente depresin) y coreoatetosis que progresan hasta la muerte en unos 15 aos. Existe una expansin del trinucletido CAG en el cromosoma 4p, lo que permite un diagnstico preciso de portadores y prenatal.

Enfermedad de Tay-Sachs
La frecuencia gnica es de 1:30 en los judos ashkenazes, pero es infrecuente en otros grupos. Existe un depsito de ganglisidos en el SNC, lo que provoca retraso mental, parlisis y ceguera. A la edad de 4 aos, el nio generalmente ha fallecido o se encuentra en estado vegetativo. Los portadores pueden ser detectados mediante la determinacin de la hexosaminidasa A leucocitaria.

Infeccin congnita prenatal

Las infecciones durante el embarazo son importantes debido a los riesgos potenciales para el feto. Se conocen varios microorganismos teratgenos, especialmente en el primer trimestre y la fase inicial del segundo. Otros conllevan un riesgo de aborto, parto prematuro, sepsis neonatal grave o estados de portador a largo plazo.

Tabla 36.2 Alimentos que conllevan posibles riesgos de infeccin en el embarazo

Factores de riesgo

Los trabajadores de granjas tienen riesgo de contraer una infeccin por clamidias (que produce abortos en las ovejas) y listerias; ambas provocan abortos en humanos. Debe tenerse un cuidado especial en el perodo de parto de las ovejas. Tambin puede adquirirse la toxoplasmosis a partir de vacas, ovejas y gatos domsticos. Asimismo se han implicado determinados alimentos en las infecciones congnitas (tabla 36.2).

Infecciones especficas (v. tambin tabla 36.3)

Las infecciones suelen elevar las concentraciones maternas de inmunoglobulinas de la variedad tanto IgG como IgM. La IgG materna atraviesa la placenta, mientras que IgM, una molcula mucho ms grande, no lo hace. El feto no produce IgM hasta despus de la semana 20 de gestacin y su presencia en la sangre fetal o neonatal precoz indica infeccin. La infeccin no necesariamente significa que sta haya causado un problema y la ausencia de IgM fetal o neonatal en la muestra no descarta completamente la infeccin.

Tabla 36.3 Infecciones en el embarazo

Varicela a trmino (v. tabla 36.3 para la fase inicial del embarazo)
En los recin nacidos cuyas madres contraen una varicela inmediatamente antes del parto pueden producirse casos graves e incluso mortales de varicela, ya que el nio nace antes de que la sntesis de IgG materna haya aumentado lo suficiente para permitir una proteccin pasiva transplacentaria. Si la infeccin materna se produce 14 semanas antes del parto, hasta el 50% de los nios se infecta y una cuarta parte de ellos desarrolla una varicela clnica. La infeccin grave es ms probable que se presente cuando el lactante nace en los 7 das tras el inicio del exantema materno, cuando la IgG de la sangre del cordn es baja. Si el parto tiene lugar 5 das despus de la infeccin materna o la madre desarrolla varicela 2 das despus del parto, debe administrarse inmunoglobulina contra la varicela zster al recin nacido para inmunizarle de forma pasiva y el lactante debe ser vigilado durante unas 2 semanas. Cuando aparece una infeccin neonatal debe ser tratada con aciclovir.

Hepatitis
La hepatitis A no se ha asociado a complicaciones significativas durante el embarazo. Todas las madres deben ser sometidas a un cribado de hepatitis B en el perodo prenatal. La respuesta serolgica inicial a la infeccin es mediante HBsAg, seguido de HBeAg, un marcador de alta infecciosidad. La transmisin vertical al feto es ms probable que se produzca en caso de infeccin aguda (especialmente en el tercer trimestre) o en presencia de HbeAg y puede causar una infeccin neonatal o un estado de portador a largo plazo. Se debe administrar inmunoglobulina contra la hepatitis B al recin nacido para inmunizarle de forma pasiva, as como una imnunizacin activa frente a la hepatitis B.

Fig. 36.19 Anasarca fetal producido por una infeccin por el parvovirus B19.

Existe ascitis y edema cutneo pronunciado. El nio sobrevivi con problemas. En el caso de la hepatitis C, la transmisin vertical est relacionada con la carga viral, pero es improbable en ausencia de ARN detectable. No existen pruebas de que el tratamiento durante el embarazo reduzca la posibilidad de transmisin y la ribavirina probablemente es teratgena. La infeccin por hepatitis E en el embarazo, aunque infrecuente, conlleva una tasa de mortalidad materna del 30% y un posible riesgo de prdida fetal.

Virus del herpes simple

Una primoinfeccin aguda por herpes poco antes del parto puede producir una infeccin neonatal localizada o sistmica, incluso con encefalitis. El riesgo de infeccin es mayor durante una primoinfeccin, pero puede ocurrir con una recurrencia, aunque el riesgo disminuye con el tiempo transcurrido desde la primoinfeccin. El cribado no tiene un valor probado, pero la cesrea puede estar indicada en presencia de una primoinfeccin.

Rubola
La infeccin por rubola se analiza en la tabla 36.3, pero su importancia reside en el potencial de prevencin mediante la vacunacin. La inmunidad tras la infeccin natural dura toda la

vida. La seroconversin y la inmunidad de por vida aparecen en el 95% de los individuos vacunados y, dado que los beneficios de la inmunidad masiva han sido demostrados claramente, muchos pases inmunizan actualmente a todos los nios en edad preescolar. Los anticuerpos antirrubelicos se determinan con frecuencia en la consulta inicial y se ofrece vacunacin posnatal en caso de ttulos bajos.

Listeria monocytogenes
Es una infeccin bacteriana infrecuente transmitida por los alimentos, generalmente quesos poco curados, pats, alimentos congelados precocinados y comidas listas para consumir que no han sido cocinadas totalmente. Tras una gastroenteritis inicial, que puede ser fugaz, la bacteriemia hace que los bacillos atraviesen la placenta y produzcan amnionitis, parto prematuro (que puede causar un mortinato) o aborto espontneo. Puede existir meconio, ictericia neonatal, conjuntivitis o meningoencefalitis. El diagnstico se realiza mediante hemocultivo o cultivo del lquido amnitico o la placenta. El tratamiento consiste en amoxicilina o eritromicina en dosis altas.

Estreptococo -hemoltico del grupo B

Entre el 5 y el 20% de las mujeres son portadoras de este microorganismo en la vagina. Se asocia a rotura precoz de membranas. Aproximadamente el 50% de los recin nacios se coloniza en el parto, pero slo el 1% de ellos desarrolla la infeccin. La mortalidad neonatal por la infeccin puede ser de hasta el 80%, con alteraciones neurolgicas secundarias en el 50% de aquellos que sobreviven a la meningitis. El cribado prenatal no est indicado en el Reino Unido (los positivos iniciales en el cribado pueden negativizarse y viceversa), pero los casos de infeccin conocida deben recibir antibiticos durante el parto (p. ej., amoxicilina o eritromicina). No existen pruebas que respalden el tratamiento prenatal de las portadoras asintomticas, ya que el estado de portador se restablece rpidamente tras el tratamiento.

Sfilis
La sfilis congnita es infrecuente y los casos identificados en el perodo prenatal con serologa positiva deben ser tratados con penicilina.

Interrupcin voluntaria del embarazo por anomalas

Los diagnsticos prenatales se realizan con frecuencia relativamente tarde en el embarazo y debe practicarse una

interrupcin voluntaria mediante la induccin de un parto, en lugar de por medios quirrgicos. Esto requiere un trato con sensibilidad. Los padres pueden inicialmente mostrarse reticentes a ver al nio, pero debe ofrecrseles la oportunidad. Muchas madres se muestran agradecidas ms tarde cuando tuvieron un parto y vieron y pusieron nombre al nio. Tambin pueden tomarse fotografas del nio para los padres. Debe recomendarse la necropsia y, si los padres la rechazan, pueden en su lugar aceptar el estudio post mrtem mediante radiografas, fotografas clnicas y muestras para cariotipo. Es importante el seguimiento para analizar los resultados y las implicaciones para un posterior embarazo.

Puntos fundamentales
En torno al 2% de los recin nacidos tiene una anomala grave detectable en el nacimiento o poco despus. Las principales se enumeran en el cuadro 36.1. Muchas de ellas pueden diagnosticarse en el perodo prenatal. Existen varias estrategias diferentes para los programas de cribado prenatal, que se resumen en la tabla 36.1.

37

Hemorragia obsttrica

Hemorragia preparto Introduccin

La hemorragia obsttrica es una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo e, incluso en las sociedades ms opulentas con acceso inmediato a reanimacin, oxitcicos, transfusin sangunea y ciruga, todava se producen muertes. La hemorragia puede ser rpida. Es importante reconocer su gravedad de inmediato, instaurar un tratamiento eficaz y adelantarse a las prdidas. Nunca debe realizarse una exploracin vaginal en presencia de hemorragia vaginal sin descartar antes la existencia de una placenta previa Nunca TV hasta descartar PP.

Definiciones
La hemorragia vaginal asociada a un embarazo intrauterine se divide en las siguientes categoras: Amenaza de aborto: hasta las 24 semanas de gestacin.

Hemorragia preparto: desde las 24 semanas hasta el inicio del parto.

 Hemorragia intraparto: desde el inicio del parto hasta el final de la segunda fase. Hemorragia posparto: desde la tercera fase del parto hasta el final del puerperio.

Causas
La hemorragia preparto se clasifica an ms en functin del origen de la hemorragia.

Locales
Puede haber hemorragias locales a partir de la vulva, la vagina o el cuello uterino. La hemorragia procedente del cuello uterino no es infrecuente en el embarazo y puede estar causada por las relaciones sexuales. Con frecuencia se aprecia una ectopia cervical y slo muy raramente existe un carcinoma. Ms tarde en el embarazo un tapn de moco, junto con una pequea cantidad de sangre, puede anunciar simplemente el inicio del parto, mientras el cuello uterino se borra.

Placentarias Placenta previa

Se define como la placenta insertada en el segmento inferior, que en la ecografa, y de forma arbitraria, viene representada por los 5 cm que se extienden desde el orificio interno. La placenta previa es ms frecuente en las madres de ms edad y en aqullas con una cesrea previa. Se divide en menor o mayor o en grados I-IV (tabla 37.1, fig. 37.1). No es posible evitar la hemorragia en el parto con una placenta previa mayor, pero puede ser posible dar a luz con xito con un grado menor. En la valoracin de la posibilidad de dicho parto, el encajamiento de la presentacin es probablemente ms importante que la distancia real de la placenta desde el orificio interno en la ecografa (fig. 37.2). Aquellas que no tienen encajada la cabeza al menos parcialmente deben ser sometidas a una cesrea. Estas intervenciones deben ser supervisadas personalmente o realizadas por un toclogo con experiencia y debe perverse una hemorragia importante. Una placenta de insercin baja puede identificarse en una mujer asintomtica en el momento de realizar una ecografa en las primeras fases del embarazo. Debido a que el tero crece desde el segmento inferior hacia arriba, la placenta parece que se desplaza hacia arriba al avanzar la gestacin. El 2% de las mujeres con placenta de insercin baja antes de las

24 semanas, el 5% de las que la tienen a las 2429 semanas de gestacin y el 23% de las que la tienen tras las 30 semanas todava tendrn una placenta previa al llegar a trmino. Esto no refleja una migracin placentaria, sino simplemente una manifestacin del crecimiento uterino. Cuando se detecta una placenta de insercin baja en una ecografa en las primeras fases del embarazo, es razonable repetirla al principio del tercer trimestre y despus valorar el tratamiento si la placenta todava se encuentra baja. El riesgo de la placenta previa es una hemorragia sbita, no previsible e importante y algunos clnicos defienden el ingreso hospitalario desde las 3032 semanas para que estn disponibles las infraestructuras de reanimacin y parto de forma inmediata. Esto puede conllevar dificultades sociales para la mujer, especialmente si tiene hijos previos en casa, y la inmovilidad en el hospital puede predisponer a la enfermedad tromboemblica. Por tanto, existe una tendencia al tratamiento ambulatorio, especialmente en las que no han tenido hemorragia o han presentado una hemorragia escasa y viven cerca del hospital. En caso de hemorragias profusas, o cuando las mujeres viven lejos, se les aconseja que permanezcan en el hospital. Suele programarse el parto a las 3839 semanas, aunque puede ser antes si existe una hemorragia importante.

Tabla 37.1 previa

Clasificacin de la placenta

Cuando la placenta invade el miometrio se denomina placenta accreta y esto aumenta de forma notable la posibilidad de una hemorragia grave (pg. 444).

Desprendimiento placentario

El desprendimiento placentario se define como una hemorragia retroplacentaria y generalmente implica algn grado de separacin placentaria. Su tratamiento depende de la cantidad de hemorragia, la madurez del nio y el estado fetal. Es fundamental recordar, sin embargo, que con el desprendimiento placentario la cantidad de hemorragia manifiesta por la vagina no refleja el grado de hemorragia retroplacentaria interna y, de hecho, una mujer puede tener una hemorragia interna considerable sin prdidas externas: un desprendimiento encapsulado (fig. 37.3). La hemorragia escasa procedente del borde de una placenta normalmente localizada no suele comprometer al feto y puede tratarse mediante un perodo corto de descanso con vigilancia posterior estrecha del crecimiento fetal y la funcin placentaria hasta el parto normal. La hemorragia importante manifiesta es obvia y generalmente se requiere un parto urgente. Un desprendimiento encapsulado importante es sugerido por el grado de dolor, el dolor a la palpacin uterina y los signos de shock y de nuevo puede precisar un parto urgente. La decisin entre parto vaginal y cesrea puede ser difcil, pero depende de la gravedad de la hemorragia y el estado fetal. Si no existe latido cardaco fetal, est indicado el parto vaginal, ya que la madre no debe ser sometida a una cesarean innecesaria cuando el nio est muerto. Sin embargo, es muy probable que haya existido un grado importante de hemorragia. Puede surgir un shock hipovolmico y progresar a insuficiencia multiorgnica si no se corrige. Adems, la liberacin de tromboplastinas por la placenta lesionada puede producir una coagulacin intravascular diseminada con deplecin de plaquetas, fibringeno y otros factores de coagulacin. Por tanto, la espera de un parto vaginal conlleva riesgos y en ocasiones se encuentra indicada una cesrea para minimizar estos riesgos sistmicos. La decisin se complica an ms por los riesgos que conlleva realizar una intervencin en presencia de una coagulacin intravascular diseminada.

Causa desconocida
Con frecuencia no se encuentra una explicacin concreta de la hemorragia, incluso tras la finalizacin del embarazo, y entonces se presume que procede de una placenta localizada normalmente.

Caractersticas clnicas
La hemorragia puede ser escasa, moderada o grave y producirse con o sin dolor. Se recomienda el ingreso en el

hospital, ya que incluso una hemorragia escasa puede ser un signo de parto prematuro o una advertencia del inicio de una hemorragia mayor.

Fig. 37.1 La clasificacin en placenta previa menor y mayor depende de la distancia de la placenta respecto al orificio interno.

Tambin es importante observar si la placenta es anterior o posterior, ya que la cesrea es ms difcil cuando la placenta es anterior.

Fig. 37.2 Placenta previa anterior que se extiende hasta superar inmediatamente el orificio interno.

Debe intentarse determinar la causa de la hemorragia. En la prctica, la anamnesis y la exploracin inicial se realizan simultneamente. Es importante preguntar cundo comenz la hemorragia, cunta sangre se ha perdido y cundo se han detectado movimientos del nio por ltima vez. La observacin

determinar si la mujer tiene dolor, lo cual indica desprendimiento o parto, y puede haber sangre visible en la cama, las piernas o el suelo. Si est plida, con presin arterial baja y pulso rpido, probablemente existe un shock hipovolmico. Con un desprendimiento, el tero est duro y doloroso y puede no distinguirse el latido cardaco fetal. Cuando la hemorragia procede de una placenta previa, el tero generalmente est blando, la presentacin estar libre y suele existir latido fetal. El tratamiento posterior depende de la estimacin de la gravedad de la hemorragia.

Hemorragia escasa, con tero blando y cardiotocografa normal

Debe realizarse una ecografa para comprobar la insercin de la placenta y, si la placenta no tiene una insercin baja, debe realizarse una exploracin con espculo para descartar borramiento o dilatacin cervical, una ectopia o un carcinoma. Si todo es normal, la prctica habitual consiste en ingresar a la mujer hasta que ceda la hemorragia. Muchos clnicos, sin embargo, no ingresan a la paciente si la hemorragia es escasa y parece provenir de una ectopia. Debe administrarse anti-D preventiva a las mujeres que son Rh negativas. Cuando existe una placenta previa y la paciente est embarazada de ms de 3738 semanas, es razonable proceder al parto. Si la edad gestacional es menor, probablemente resulta adecuado un abordaje conservador como el anterior.

Hemorragia escasa, pero con tero duro y doloroso

El diagnstico probablemente es un desprendimiento encapsulado y el tratamiento es semejante al ya comentado. La va del parto depender de varios factores, tales como los signos de sufrimiento fetal y la presencia de cualquier coagulopata. Se requerir reanimacin.

Hemorragia grave
Independientemente del diagnstico de placenta previa o desprendimiento, probablemente se requiere un parto con independencia de la edad gestacional. De nuevo se precisar reanimacin.

Hemorragia intraparto

La hemorragia anmala durante el parto debe distinguirse de un manchado que puede aparecer durante la dilatacin cervical. El desprendimiento placentario puede producirse durante el parto, pero tambin hay que considerer la posibilidad de rotura uterina.

Rotura uterina
La rotura uterina es relativamente infrecuente y se analiza en la pgina 449.

Vasos previos
Es un trastorno excepcional y se produce cuando los vasos del cordn transcurren por las membranas fetales y atraviesan el orificio interno. Estos vasos pueden romperse en las primeras fases del parto y esto provoca una exanguinacin fetal rpida. Puede ocurrir que el cordn est insertado en las membranas en lugar de directamente en la placenta (fig. 37.4), o que los vasos transcurran desde la placenta hacia un lbulo placentario sucenturiado separado. La entidad se manifiesta por un sufrimiento fetal grave tras una hemorragia intraparto relativamente pequea. Pueden distinguirse los eritrocitos fetales de los maternos mediante una prueba de Kleihauer en una muestra de sangre, pero en la prctica el feto se extrae inmediatamente debido al sufrimiento fetal y el diagnstico se realize de forma retrospectiva mediante la exploracin de la placenta y las membranas.

Fig. 37.3 Clasificacin del desprendimiento placentario.

Fig. 37.4 Vasos sanguneos que transcurren por las membranas.

Si estos vasos se sitan en el orificio interno se denominan vasos previos.

Hemorragia posparto Introduccin

Es imposible predecir con seguridad qu paciente tendr una hemorragia posparto y es importante considerer que una hemorragia abundante puede producir con gran rapidez la muerte materna.

Definiciones
Siempre existe una cierta hemorragia durante la tercera fase del parto normal, generalmente alrededor de 200300 ml. Una hemorragia posparto primaria se define como una prdida de 500 ml o ms en las 24 horas posteriores al parto. Una hemorragia posparto secundaria es cualquier prdida significativa entre las 24 horas y las 6 semanas tras el parto.

Hemorragia posparto primaria

Se produce en aproximadamente el 5% de todos los partos. Es ms frecuente en las grandes multparas, los embarazos mltiples, mujeres con miomas y placenta previa y en pacientes con un parto de larga duracin. Tambin puede seguir a una

hemorragia preparto y es ms probable en las mujeres con antecedentes de hemorragia posparto.

Causas
Atona (90%). Normalmente, la contraccin del tero en la tercera fase del parto produce la compresin de los vasos sanguneos intramiometriales y la hemorragia cede (fig. 37.5). Si existe atona uterine esta compresin no tiene lugar. La atona es ms probable si se retiene la placenta, ya que su presencia fsica impide que se produzca la contraccin. Traumatismo (7%). La hemorragia puede proceder de una episiotoma, una laceracin vaginal o cervical (fig. 37.6) o una rotura en la pared uterina. Las laceraciones son ms frecuentes tras un parto instrumental que tras uno espontneo. Problemas de coagulacin generalmente coagulacin intravascular diseminada (CID) (3%). La CID puede obedecer a varias causas diferentes. Pueden existir mltiples causas.

Caractersticas clnicas
La hemorragia suele ser obvia, pero en ocasiones un tero atnico puede rellenarse sin una prdida externa clara y el primer signo real puede ser el colapso cardiovascular. Otro problema es el goteo progresivo prolongado, cuya importancia puede no apreciarse. Con el reposo en cama y las compresas empapadas de sangre resulta fcil infravalorar las prdidas reales. Los factores ms crticos son los signos de shock, la palidez, la elevacin del pulso y la disminucin de la presin arterial.

Fig. 37.5 La hemostasia posparto se logra principalmente porque las fibras miometriales que se contraen producen a su vez la contraccin de los vasos en la pared uterina.

Fig. 37.6 Las laceraciones cervicales producen con frecuencia hemorragias intensas.

Se reparan mejor bajo anestesia general. Las preguntas fundamentales son: 1. 2. 3. Ha sido alumbrada la placenta y est completa? Est el tero contrado firmemente? Si es as, es la hemorragia debida a un traumatismo?

Tratamiento
Es importante mantener una presencia y un control que transmitan tranquilidad.

Valoracin
Realizar una estimacin aproximada, pero realista de las prdidas. Comprobar el pulso y la presin arterial. Palpar el abdomen para valorar el tamao y el tono del tero.

Tratamiento
Si el tero es atnico, puede lograrse una contraccin mediante masaje abdominal. Tambin puede intentarse una compresin bimanual (fig. 37.7).

 Debe establecerse un acceso intravenoso con dos vas de gran calibre y extraer sangre para determiner hemoglobina, hematocrito, plaquetas, coagulacin y pruebas cruzadas (el nmero de unidades depende del volumen perdido). Debe administrarse un bolo intravenoso de oxitocina para contraer ms el tero, seguido de una perfusion de oxitocina. Deben perfundirse cristaloides o coloides rpidamente para mantener el volumen circulante. Si la placenta no ha sido alumbrada, debe intentarse una traccin suave y controlada del cordn. Si todava est retenida, se requerir un bloqueo regional o anestesia general para realizar una extraccin manual. Si la placenta est adherida de forma patolgica (placenta accreta) en presencia de hemorragia es probable que se precise una histerectoma. Pueden administrarse ms oxitcicos, p. ej. oxitocina intravenosa, ergometrina intramuscular, carboprost intramuscular o por va intramiometrial. Cuando existen prdidas mantenidas, una anestesia general permitir una valoracin de las laceraciones vaginales o cervicales.

Fig. 37.7 Algunos clnicos defienden la compresin bimanual en la hemorragia posparto para ayudar a la contraccin uterina.

Si la hemorragia contina: Debe considerarse un control de la PVC y comenzar la transfusin sangunea. Puede utilizarse sangre no cruzada especfica del grupo o incluso sangre O negativo en las situaciones de urgencia extrema. Los defectos de coagulacin de la CID deben corregirse con plasma fresco congelado o crioprecipitados en funcin del consejo del especialista. Puede estar indicada la histerectoma (o histerectoma subtotal), especialmente si existe una rotura uterine fuera del segmento inferior o placenta accreta. La ligadura de las arterias ilacas internas es probable que slo est indicada en la atona, resulta de poca utilidad en la placenta accreta y de ninguna en las laceraciones uterinas. El taponamiento uterino es una opcin en la atona, pero puede impedir por s mismo una contraccin uterina y, por tanto, la hemostasia adecuada. La embolizacin arterial dirigida radiolgicamente tambin es una opcin en la hemorragia no controlada (fig. 37.8).

Fig. 37.8 La embolizacin de la arterial ilaca interna guiada radiolgicamente

puede salvar la vida en una hemorragia posparto grave.

Se observan las espirales embolizantes como areas anteriores brillantes en el lado izquierdo del sacro, inmediatamente posteriores a un hematoma intraabdominal extenso.

Hemorragia posparto secundaria

Se define como la hemorragia entre las 24 horas y las 6 semanas posnatales. Generalmente se debe a una infeccin o productos retenidos de la concepcin, rara vez a un hematoma vulvar, en ocasiones a una dehiscencia de la cicatriz de la cesrea y slo excepcionalmente a enfermedad trofoblstica. Debe comprobarse el pulso, la presin arterial y la temperatura, palpar el tero para valorar el dolor y enviar un exudado endocervical para cultivo. En la prctica, la decisin generalmente radica entre el tratamiento conservador con antibiticos o programar una evacuacin de los productos retenidos con cobertura antibitica bajo anestesia. En la primera semana, la evacuacin con frecuencia se realiza digitalmente sin necesidad de utilizar instrumentos intrauterinos con el consiguiente riesgo de perforacin. Es importante la valoracin clnica, quizs con administracin de antibiticos en primer lugar si la hemorragia no es grave y programacin de una evacuacin si no cede. Las ecografas pueden no ser tiles porque muchas mujeres sanas tienen productos retenidos de forma asintomtica tras partos

completamente normales y, se puede tener la tentacin de realizar una evacuacin uterina innecesaria y potencialmente peligrosa.

Puntos fundamentales
La hemorragia obsttrica es una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo. Puede ser rpidamente mortal y es extremadamente importante establecer un acceso intravenoso adecuado, reanimar e identificar la causa de la hemorragia. Una madre que ha presentado una hemorragia obsttrica es con frecuencia aprensiva en el siguiente embarazo, especialmente si la hemorragia fue grave. La posibilidad de recurrencia es relativamente pequea

38 Bajo peso para la edad gestacional y retraso del crecimiento fetal

.

Introduccin
El peso de los nios al nacer es muy variable. Aunque es ms probable que los prematuros sean de bajo peso, este captulo no se dedica a los problemas del parto prematuro. El inters radica en los nios pequeos para su edad gestacional. Estos nios pueden ser sencillamente pequeos, es decir, normales pero en el extremo inferior del intervalo normal y se les denomina de bajo peso para la edad gestacional. Sin embargo, algunos son pequeos por algn problema patolgico y se dice que presentan retraso del crecimiento fetal. El problema fundamental consiste en cmo realizar una deteccin selectiva en una poblacin de bajo riesgo para identificar a estos nios pequeos y, una vez identificados, cmo identificar mejor a quienes tienen riesgo de desarrollar problemas.

Precisin cronolgica
Es imposible diagnosticar un bajo peso para la edad gestacional o un retraso del crecimiento fetal sin un conocimiento exacto de la edad gestacional. La fecha de la ltima menstruacin es poco precisa por s misma. La fecha se puede recordar de forma equivocada, los ciclos pueden ser irregulares y se puede confundir una hemorragia gestacional precoz con una menstrual. La edad gestacional se determina con ms exactitud en una ecografa realizada antes de las 20 semanas de embarazo y resulta razonable suponer que todos los fetos son del mismo tamao hasta ese momento. La variacin natural de tamao despus de

este punto hace difcil el clculo preciso y se necesita una aproximacin a partir de las fechas de menstruacin. Las medidas ms fiables se basan en la distancia corono-coccgea entre las 8 y 10 semanas y el dimetro biparietal entre las 16 y 20 semanas. La fecha probable de parto se calcula como 40 semanas despus de la fecha de comienzo de la ltima menstruacin (FUM) considerando una duracin del ciclo de 28 das. En mujeres con ciclos regulares ms cortos o ms largos se hace una correccin; por ejemplo, si el ciclo dura 35 das, se aaden 7 das a la FUM. Tambin puede ayudar la fecha de la primera prueba de embarazo positiva. La prueba de embarazo habitualmente se positiviza el da que debera haber empezado el perodo siguiente y, por tanto, el embarazo debe ser al menos de 4 semanas en ese da. La palpacin abdominal es una forma relativamente imprecisa de estimar fechas, as como la fecha de percepcin de los movimientos fetales por primera vez. Los movimientos fetales se captan habitualmente en torno a las 20 semanas de embarazo, aunque el intervalo de esta cifra es amplio. En el resto del captulo se da por hecho que las fechas son correctas y el embarazo conocido.

Definiciones Bajo peso al nacimiento (BPN)

Se define como cualquier nio nacido con un peso inferior a 2,5 kg. Se asocia a mortalidad neonatal y posneonatal significativas. En el mundo nacen todos los aos ms de 25 millones de nios por debajo de este lmite y casi el 90% de ellos lo hace en pases en vas de desarrollo, donde la mortalidad perinatal e infantil ya es alta. Sin embargo, dado que el BPN no est corregido por la edad gestacional, no se debe diferenciar entre los nios nacidos prematuros y los de bajo peso para la edad gestacional.

Bajo peso para la edad gestacional (BPEG)

Bajo peso para la edad gestacional describe al recin nacido cuyo peso al nacimiento est por debajo del percentil normal para la edad gestacional. Se pueden elegir los percentiles 10, 5 o 3 dependiendo de los diferentes programas y su eleccin refleja una compensacin entre sensibilidad y especificidad. Si se elige el percentil 10, se identifican correctamente la mayora de los recin nacidos con riesgo debido a su talla, pero se incluyen tambin otros que no presentan riesgo. Si se utiliza el percentil 3, la especificidad es buena, es decir, una proporcin mayor de recin nacidos identificados presenta riesgo, pero pueden perderse recin nacidos con riesgo. El umbral ms utilizado es el percentil 10.

Retraso del crecimiento fetal (RCF)

El trmino retraso del crecimiento fetal (que equivale a retraso del crecimiento intrauterino o RCIU) se utiliz por primera vez en los aos cincuenta para describir a los recin nacidos a trmino con lquido teido de meconio y con signos de anoxia periparto. Estos hallazgos se atribu-yeron a insuficiencia placentaria y, debido a ello, muchos obstetras adoptaron la actitud de inducir los partos a trmino (actitud que se abandon ms tarde). Una definicin ms adecuada de retraso del crecimien-to fetal es un feto que no consigue alcanzar su potencial gentico de crecimiento. (El trmino previo de crecimiento fetal retardado no debe utilizarse ya que retardo tiene connotaciones de afectacin cerebral.) El feto con retraso del crecimiento fetal no alcanza el percentil inicial de crecimiento en la ecografa. Un feto cuyas medidas se encuentran en el percentil 50, cuando el percentil original era 90, tiene RCF hablando rigurosamente, mientras que un nio que crece continuamente en el percentil 5, aunque pequeo para su edad gestacional, no presenta RCF. Por tanto, BPEG y RCF no son sinnimos, con nios de bajo peso para su edad gestacional que crecen de forma paralela a sus percentiles y nios con RCF que se alejan de sus percentiles originales. No se pueden diferenciar los dos grupos sin al menos dos mediciones separadas 2 semanas. La incidencia de BPEG es del 10% (si se toma el percentil 10) y la de RCF quiz slo sea del 3%. Por tanto, en la prctica, la mayora de los nios con RCF son BPEG, pero la mayor parte de los nios con BPEG no presentan RCF (fig. 38.1).

Fig. 38.1

Grficas de crecimiento fetal.

El feto crece siguiendo el percentil 50. El feto es pequeo para su edad, pero no tiene retraso del crecimiento fetal. El feto es pequeo para la edad y tiene retraso del crecimiento fetal. El feto tiene retraso del crecimiento fetal, pero no es pequeo para su edad gestacional. En el perodo posnatal, los nios con RCF parecen delgados si se miden por el ndice ponderal (el cociente entre peso corporal y longitud). El grosor del pliegue cutneo est disminuido y con frecuencia hay un crecimiento de recuperacin en los meses siguientes. Por supuesto, esto tiene poco valor para el obstetra que necesita hacer el diagnstico antes del nacimiento.

Etiologa
El crecimiento fetal viene determinado por el potencial gentico intrnseco del feto, que puede ser modificado por un conjunto de factores fetales, maternos y placentarios (cuadro 38.1).

Factores fetales que afectan al crecimiento fetal

La constitucin gentica del feto es el principal determinante del potencial gentico intrnseco y depende de varios factores, incluidos los tnicos. Las madres asiticas, por ejemplo, tienen nios ms pequeos que las europeas. Los nios ms pequeos nacen en la tribu Lumi de Papa Nueva Guinea, con un peso

medio de 2,4 kg. Los ms grandes, con un peso medio de 3,9 kg son los cheyenes de Norteamrica.

Cuadro 38.1 FACTORES QUE AFECTAN AL CRECIMIENTO FETAL

Factores fetales Genticos: dependen de los antecedentes tnicos y las caractersticas personales. Los genes maternos son ms importantes que los paternos. Cromosmicos: disminucin del crecimiento asociado a aneuploida fetal o placentaria. Anomalas fetales. Factores endocrinos.

Factores maternos Nutricin. Oxgeno. Tabaco/drogas. Enfermedades maternas, p. ej., LES, enfermedad renal.

Factores placentarios Invasin adecuada. Funcin vascular adecuada.

El potencial gentico intrnseco depende ms del genoma materno que del paterno y afecta a la impresin genmica Se sabe a ciencia cierta que, mientras mujeres grandes tienen nios grandes, la correlacin entre la talla de los varones y sus nios es deficiente. La importancia de esta contribucin materna se ha demostrado cruzando caballos Shire, que son grandes, con ponis de Shetland, que son pequeos. Cuando el semental es un Shire y la yegua Shetland, el resultado es un potro pequeo; por el contrario, cuando el semental es Shetland y la yegua Shire, el potro es grande. Experimentos posteriores con vulos de ratn indican que el genoma materno es responsable de la impresin de una trayectoria adecuada de crecimiento fetal y el genoma paterno de la regulacin del desarrollo placentario. Tambin existen pruebas de que la disoma uniparental, el proceso por el que ambos cromosomas de un par homlogo se heredan del mismo progenitor en vez de uno de cada, puede dar lugar a RCF. No est claro si esto se debe a factores fetales o placentarios.

Muchos fetos anormales son pequeos, probablemente como resultado de la disminucin del potencial gentico intrnseco. Esto se observa especialmente en alteraciones cromosmicas, por ejemplo, las trisomas 18, 13, 21 y en triploidas. Tambin se observan nios pequeos asociados a anomalas estructurales de los aparatos principales, as como en caso de infeccin fetal. Las infecciones incluyen toxoplasmosis, citomegalovirus y rubola, pero a es-cala mundial la ms frecuente es el paludismo. Est demostrado que la profilaxis sistemtica del paludismo en el perodo prenatal en reas endmicas aumenta el peso medio al nacer. Se ha estudiado la funcin de los factores endocrinos en el crecimiento fetal en varias enfermedades congnitas. La mayora de las hormonas parecen afectar poco a la velocidad de crecimiento. Por otra parte, la insulina parece importante y los nios nacidos con hipoinsulinismo, resultado de la muy poco frecuente diabetes congnita, son pequeos. Por el contrario, los nios con hiperinsulinismo secundario a diabetes materna tienden a ser obesos.

Factores maternos que afectan al crecimiento fetal

Las ligeras variaciones en la dieta no tienen un efecto significativo en el crecimiento fetal, pero la desnutricin extrema produce un deterioro importante del crecimiento. Esto se observ durante la hambruna del invierno de 1944 en Holanda y durante el sitio de Leningrado de 1941 a 1944. Sin embargo, no est demostrado que los suplementos alimentarios por encima de una dieta normal mejoren el crecimiento intrauterino. El aporte de oxgeno es importante. Los nios que nacen a grandes altitudes son pequeos, probablemente por la disminucin de oxgeno atmosfrico. Esto tambin sucede en los nios nacidos de madres con hipoxia crnica secundaria a cardiopatas congnitas. El feto es capaz de compensar parcialmente mediante hipertrofia placentaria, pero esta compensacin es incompleta. Las drogas como tabaco, herona, cocana y alcohol pueden disminuir la velocidad del crecimiento fetal. Por ejemplo, se ha calculado que el tabaco disminuye el peso al nacer una media de 150 gramos aproximadamente. Las enfermedades crnicas maternas tambin tienen un efecto adverso sobre el crecimiento fetal, especialmente cuando existe deterioro renal.

Factores placentarios que afectan al crecimiento fetal

Una funcin placentaria adecuada depende de una invasin trofoblstica adecuada. En el primer trimestre, las clulas trofoblsticas invaden las arterias espirales maternas de la decidua. En el segundo trimestre, una segunda ola de trofoblastos extiende esta invasin a lo largo de las arterias espirales y dentro del miometrio. Esto produce una conversin de vasos con pared muscular gruesa y una resistencia vascular relativamente alta a vasos flcidos de pared fina con baja resistencia al flujo. En ciertas situaciones, como en la hipertensin proteinrica, parece que la segunda invasin trofoblstica es insuficiente, con la consiguiente isquemia placentaria, cambios ateromatosos e insuficiencia placentaria secundaria. No est claro por qu aparece esta insuficiencia, pero puede estar relacionado con la comunicacin inmunolgica entre clulas maternas y fetales.

Tabla 38.1 Factores que controlan el flujo sanguneo uterino local

En la preeclampsia existe un deterioro ms acentuado del flujo placentario por la vasoconstriccin local. El flujo sanguneo placentario local est controlado por la prostacilina y el tromboxano A2; el tromboxano produce vasoconstriccin y la prostaciclina vasodilatacin (tabla 38.1). Existe una deficiencia relativa de prostaciclina en la preeclampsia y un aumento de sntesis de tromboxano A2, con un resultado final de vasoconstriccin de los vasos placentarios. La liberacin de tromboxano, que se produce y almacena en las plaquetas, puede suprimirse con el tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis bajas, lo que ofrece la posibilidad de una intervencin til. Otra causa de funcin placentaria deficiente es el mosaicismo limitado a la placenta. Se sabe que puede haber mosaicismo placentario incluso en fetos con un cariotipo normal; la anomala

cromosmica ms frecuente es la trisoma 16. El mecanismo del deterioro funcional no est claro. El efecto global de la insuficiencia uteroplacentaria, independientemente de la causa, es una disminucin del aporte de nutrientes al feto. Por tanto, no es sorprendente que estos fetos aparezcan con frecuencia hipxicos, hipoglucmicos y, a veces, acidticos. El feto aumenta la eritropoyesis para compensar esta hipoxia con el fin de aumentar la capacidad transportadora de oxgeno y redistribuye sangre desde la circulacin perifrica, intestine e hgado hacia cerebro, corazn y glndulas suprarrenales. El resultado es un nio con un crecimiento axial y desarrollo cerebral normales, pero delgado y con grasa subcutnea escasa o ausente. Los depsitos de glucgeno son mnimos. El crecimiento de estos nios se denomina asimtrico por tener cabezas relativamente grandes comparadas con el cuerpo.

Deteccin y diagnstico
La anamnesis puede orientar hacia la posibilidad de un nio pequeo, especialmente si ha habido uno previamente, una hemorragia preparto o disminucin de los movimientos fetales. El diagnstico debe tenerse en cuenta tambin en toda madre con signos de preeclampsia. Sin embargo, habitualmente, los nios pequeos se identifican por exploracin clnica o ecogrfica sistemtica.

Exploracin fsica
El clculo del peso fetal es muy difcil a partir de la exploracin fsica. El fondo uterino llega al ombligo alrededor de las 2024 semanas y al xifoides aproximadamente a las 36 semanas. Algunos clnicos intentan obtener una aproximacin del peso fetal por palpacin bimanual, mientras que otros prefieren usar una cinta mtrica. Despus de las 20 semanas de embarazo, la altura del tero, desde el fondo uterino a la snfisis del pubis es casi igual en centmetros al embarazo en semanas. Esto proporciona una prueba de deteccin simple y barata que puede identificar el 3080% de todos los nios con BPEG.

Ecografa
La ecografa es un mtodo ms preciso para evaluar el tamao fetal. Se puede medir la cabeza del feto (permetro o dimetro biparietal), el permetro abdominal o la longitud del fmur y se han utilizado varias ecuaciones para calcular el peso del feto. Por razones prcticas es razonable considerar slo el permetro abdominal, ya que las medidas por debajo del percentil 10 tienen una sensibilidad cercana al 80% para predecir BPEG en

embarazos de alto riesgo. La utilizacin de tablas ecogrficas personalizadas ajustadas respecto a variables como el peso materno, la talla materna, el grupo tnico y la paridad tiene ms sensibilidad que las tablas para una poblacin de referencia. No est demostrado que la deteccin sistemtica con ecografa en mujeres de bajo riesgo tenga utilidad.

BPEG o RCF?
sta es la pregunta clave, que no siempre es posible contestar. Como ya se ha comentado, los nios en un percentile menor del 10 incluyen a los de constitucin simplemente pequea (quiz un 70%) y los que tienen RCF (un 30%) El mayor riesgo de mortinatalidad, hipoxia en el parto, complicaciones neonatales y deterioro del desarrollo neurolgico es probable que exista slo en el grupo de RCF, por lo que tendra importancia distinguir ambos grupos. Los fetos en que se han realizado mediciones seriadas y cuyo crecimiento se aleja de los percentiles originales se encuentran, por definicin, en el grupo de RCF. Sin embargo, las medidas ecogrficas tienen una falta de precision intrnseca que a veces hace difcil esta distincin. Como tambin se ha comentado, se ha intentado clasificar a los fetos pequeos en fetos con permetro abdominal reducido y cabeza normal (asimtricos) y fetos con permetros abdominal y ceflico reducidos (simtricos). Los que tienen medidas asimtricas es ms probable que presenten RCF, ya que el feto muestra redistribucin del flujo sanguneo hacia el cerebro, aunque de nuevo este concepto es difcil de aplicar en la prctica por la falta de precision de las medidas ecogrficas. Se recomienda una exploracin minuciosa en busca de alteraciones estructurales o cromosmicas, ms frecuentes en el RDF que en caso de BPEG. Sin embargo, una exploracin estructural normal no demuestra la ausencia de RCF y se requieren otros parmetros de bienestar fetal. stos se consideran ms adelante. En la prctica, la mayora de los fetos por debajo del percentil 10 requieren observacin estrecha y slo retrospectivamente se distingue entre RCF y BPEG.

Control
El principio fundamental es observar al feto y provocar el parto en el momento adecuado (cuadro 38.2) Ningn tratamiento intrauterino ha demostrado eficacia. Aunque los programas para dejar de fumar pueden ser eficaces para aumentar el peso del recin nacido, no hay datos que indiquen una mejora de los resultados perinatales. Como se coment en la pgina 317, las opciones de monitorizacin fetal incluyen tablas de movimientos fetales,

cardiotocografa, puntuacin biofsica y estudios de flujo arterial Doppler. De todos stos, el estudio del flujo Doppler parece ser el de ms valor.

Monitorizacin de los movimientos fetales

Un feto desnutrido intentar conservar energa disminuyendo su actividad y resulta til preguntar a la madre sobre los movimientos fetales. La mayora de las mujeres notan una disminucin de los movimientos fetales al acercarse al final del embarazo, pero cualquier cambio repentino en el patrn de movimientos es significativo. Sin embargo, no est claro el verdadero valor del recuento de movimientos fetales y en varios estudios no se ha conseguido demostrar ningn beneficio con la utilizacin de esta tcnica.

Cuadro 38.2

CONTROL CLNICO DEL RCF

Deteccin por palpacin. Confirmacin ecogrfica de que el feto es pequeo.

Excluir anomalas fetales estructurales y anomalas cromosmicas. Valorar si el feto es BPEG o RCF. Utilizar estudios Doppler, puntuacin biofsica y CTG si est indicado. Comprobar con Doppler que la puntuacin biofsica y la CTG son adecuadas. Considerar el uso de corticoides en caso de prematuridad.

Inducir parto si hay problemas, dependiendo de la edad gestacional.

Cardiotocografa fetal
La interpretacin de la cardiotocografa (CTG) se comenta en la pgina 407. La CTG indica el bienestar fetal en un momento concreto, pero tiene poco valor a largo plazo. El uso sistemtico de cardiotocografa prenatal no parece asociarse a mejores resultados perinatales.

Perfil biofsico
Se comenta con detalle en la pgina 318, pero el valor predictivo en el RCF es bajo. La prueba tarda mucho tiempo en realizarse, en ocasiones ms de una hora. Dado que la mayora de los fetos con una puntuacin biofsica anormal presenta adems alteraciones en el flujo Doppler de la arterial umbilical, parece ms adecuado confiar en el estudio Doppler. Adems, las

alteraciones en el Doppler probablemente preceden a las del perfil biofsico.

Ecografa Doppler
La ecografa Doppler de la arteria umbilical se utiliza para evaluar la resistencia vascular placentaria corriente abajo (pg. 318). Una forma de onda normal indica que un feto BPEG es de constitucin pequea y no de crecimiento retrasado por una funcin placentaria deficiente. La disminucin o prdida del flujo telediastlico indica que el feto tiene alto riesgo de hipoxia y la ausencia de flujo telediastlico ha demostrado su utilidad para distinguir los fetos con RCF y un alto riesgo de muerte perinatal de los de bajo riesgo. En otros estudios se ha demostrado que la realizacin de estudios de la arteria umbilical para monitorizar fetos de alto riesgo disminuye la mortalidad y morbilidad perinatales. Los estudios Doppler de la circulacin cerebral fetal tambin aportan informacin til (fig. 38.2). Dado que el feto con retraso de crecimiento redistribuye el flujo sanguneo de los rganos menos vitales al cerebro en respuesta a la hipoxia, es razonable esperar un aumento del flujo cerebral. Esto realmente se observa que ocurre as, de modo que en los estudios Doppler se demuestra una disminucin de resistencia en la arteria cerebral media (fig. 38.3). Al agravarse la hipoxia, la resistencia aumenta de nuevo, posiblemente de forma secundaria a edema cerebral.

Estrategia general
En la figura 38.4 se ilustra la secuencia probable de acontecimientos en la descompensacin fetal. Dado que las alteraciones en el Doppler umbilical son las primeras que aparecen, resulta lgico utilizar el Doppler como tcnica fundamental de deteccin. Por consiguiente, no est clara la mejor estrategia para vigilar a los fetos con flujo telediastlico disminuido o ausente, pero parece adecuada la monitorizacin frecuente (p. ej., diaria) con CTG, perfil biofsico o estudios Doppler adicionales. El mo-mento del parto se decide sopesando los riesgos de dejar el feto en el tero y los de la prematuridad, pero la induccin del parto parece indicada cuando la CTG es patolgica (deceleraciones o disminucin de la variabilidad), el perfil biofsico es anormal (p. ej., <4) o existe inversin del flujo telediastlico. Si se sospecha RCF antes de las 3436 semanas, est indicado administrar corticoides a la madre para acelerar la maduracin respiratoria fetal (pg. 377)

Fig. 38.2 Ecografa Doppler del cordn umbilical que muestra flujo a) normal, b) disminuido, c) ausente y d) telediastlico invertido.

El ?ujo ausente y telediastlico invertido se asocian a compromiso fetal de origen placentario.

Fig. 38.3 En el retraso del crecimiento fetal existe un aumento del flujo en la arteria cerebral media.

Fig. 38.4 La cascada de descompensacin del retraso del crecimiento fetal.

El flujo telediastlico ausente (FTDA) es un signo relativamente precoz de hipoxemia, con disminucin de los movimientos fetales, anomalas cardiotocogrficas y flujo telediastlico invertido(FTDI). IPAU, ndice de pulsacin de la arteria uterina. El mtodo de induccin del parto depende de las circunstancias individuales, pero debe recordarse que la reserva placentaria de algunos de estos fetos es muy pequea y se necesita una monitorizacin cuidadosa durante el parto. Est indicado recurrir a la cesrea cuando hay signos de compromiso fetal. La cesrea antes de empezar el trabajo del parto es adecuada cuando existen reservas acerca del bienestar fetal en ese momento.

Consecuencias a largo plazo del RCF

Los nios con RCF tienen ms riesgo de morbilidad perinatal y un riesgo significativo de muerte fetal (cuadro 38.3). La hipoxia prenatal puede producir secuelas neurolgicas a largo plazo, as como una hipoxia intraparto ms aguda. Incluso si no hay signos de minusvala, los estu-dios del desarrollo a largo plazo indican que los fetos con retraso del crecimiento son ms torpes y su CI es 510 puntos inferior al de sus hermanos con un crecimiento normal.

Cuadro 38.3 RCF

SIGNIFICADO CLNICO DEL

Riesgo aumentado de: Anomalas fetales. Anoxia perinatal. Parto quirrgico. Muerte perinatal. Hipoglucemia e hipocalcemia neonatales. Enterocolitis necrosante. Minusvala a largo plazo.

Mayor incidencia de diabetes no insulinodependiente y cardiopata coronaria a lo largo de la vida. Tambin hay cada vez ms pruebas que indican que el RCF predispone a los nios a problemas ms adelante en su vida, especialmente diabetes no insulinodependiente y cardiopata coronaria. Quiz el feto altere su metabolismo para enfrentarse a la nutricin intrauterina deficiente y, posteriormente, tenga una menor capacidad para mantener niveles normales de hidratos de carbono en la vida posnatal posterior. Los crticos de esta hiptesis de ori-gen fetal afirman que los genes responsables del RCF tambin son responsables de la diabetes no insulinodependiente y la cardiopata isqumica. De cualquier forma, esta hiptesis tan interesante slo tiene una aplicacin prctica limitada en este momento, aunque sirve para poner de relieve la importancia del ambiente uterino en el desarrollo del feto. La investigacin en esta rea sigue adelante.

Puntos fundamentales
El clculo exacto de la edad gestacional es un requisito indispensable para el diagnstico preciso de las alteraciones del crecimiento fetal. Bajo peso para la edad gestacional (BPEG) se refiere a los fetos cuyo peso es menor del percentil 10 para su edad gestacional. Son intrnsecamente pequeos, pero crecen manteniendo el percentil a una velocidad de crecimiento normal. Retraso del crecimiento fetal (RCF) se refiere a los fetos que no consiguen alcanzar su potencial de crecimiento. No todos los fetos pequeos para su edad gestacional tienen un retraso del crecimiento y no todos los de crecimiento retrasado son de BPEG. El RCF conlleva un mayor riesgo de anoxia intraparto, hipoglucemia neonatal y posibles secuelas neurolgicas a largo plazo. Tambin existe un riesgo aumentado de mortalidad perinatal.

 La mayora de las pruebas de deteccin tratan de diagnosticar fetos pequeos para su edad gestacional en lugar de fetos con retraso del crecimiento. Para el diagnstico de RCF se necesitan dos ecografas separadas al menos dos semanas. El control conlleva una monitorizacin adecuada con induccin del parto cuando proceda.

39

Hipertensin inducida por el embarazo

Introduccin
El trmino hipertensin inducida por el embarazo (HIE) indica una alteracin de la presin arterial que surge debido a la presencia del embarazo. Este enfoque tan simple quita valor al proceso patolgico fundamental que subyace en este trastorno, una enfermedad multisistmica que puede afectar a todos los rganos y aparatos del organismo, especialmente hgado, pulmones, rin, cerebro y sistema cardiovascular. Parece que se debe a algn factor placentario, cuya naturaleza exacta no est clara, y en su fisiopatologa interviene una disfuncin endotelial. La hipertensin inducida por el embarazo es impredecible en su aparicin y progresin, es incurable excepto con la finalizacin del embarazo y es potencialmente peligrosa tanto para la madre como para el feto. Es un trastorno tan heterogneo que, en algunos casos, la caracterstica ms llamativa es la lesin heptica, en otros la disfuncin renal y, otras veces, como su nombre indica, la propia presin arterial.

Definiciones
Aunque de naturaleza multisistmica, la enfermedad se clasifica en cuatro grupos principales, dependiendo de las manifestaciones cardiovasculares, renales, cerebrales y hepticas: Hipertensin gestacional: slo hipertensin. Preeclampsia: hipertensin y proteinuria. Eclampsia: convulsiones generalizadas. Sndrome HELLP: disfuncin heptica y hematolgica. En conjunto suponen la segunda causa de muertes maternas directas en el Reino Unido (19971999) y de cerca de 75.000 muertes maternas al ao en todo el mundo.

Hipertensin
En el embarazo normal, la presin arterial disminuye ligeramente durante el primer trimestre, alcanza su valor ms bajo en el segundo y se eleva de nuevo un poco en el tercero. Debe medirse con la paciente sentada y con un manguito del tamao adecuado (fig. 39.1). Aunque existe controversia, se recomienda tomar la fase IV del ruido de Korotkoff (es decir, atenuacin en lugar de desaparicin) para leer la presin diastlica. La hipertensin en el embarazo puede ser coincidente (habitualmente con hipertensin esencial de fondo) o relacionada con el embarazo (hipertensin gestacional o preeclampsia).

Fig. 39.1 La deteccin precoz de la preeclampsia es fundamental.

a) Toma de presin arterial (reproducida con autorizacin). b) Anlisis de proteinuria. La hipertensin del embarazo se define como una presin arterial diastlica >110 mmHg en una toma o >90 mmHg en dos tomas separadas ms de 4 horas. La hipertensin grave es una presin arterial diastlica aislada >120 mmHg en una toma o >110 mmHg en dos tomas separadas ms de 4 horas.

Algunas opiniones autorizadas tambin consideran til la definicin de una presin diastlica 30 mmHg por encima de la presin diastlica prevista. Una presin alta en una visita programada (p. ej., antes de las 16 semanas) habitualmente se debe a hipertensin crnica, con ms frecuencia a hipertensin esencial que a problemas poco frecuentes como enfermedad renal o feocromocitoma. La hipertensin gestacional (slo hipertensin) y la preeclampsia (hipertensin y proteinuria) rara vez aparecen antes de las 20 semanas, a no ser que se aso-cien a enfermedad trofoblstica.

Proteinuria
Se define como la presencia mantenida de ms de 300 mg/ 24 horas de protenas en la orina, que se acerca a + o ms en un anlisis con tira reactiva en orina.

Hipertensin esencial
La hipertensin esencial es ms frecuente en mujeres mayores y el pronstico del embarazo es favorable en general. El riesgo fundamental es la preeclampsia superpuesta, que es ms habitual en las mujeres con hipertensin preexistente. La hipertensin esencial por s misma tiene escasa importancia, aunque puede aumentar el riesgo de desprendimiento de placenta. Las mujeres en tratamiento con antihipertensivos, con hipertensin leve a moderada (140/90170/110), pueden interrumpir el tratamiento durante el embarazo. En casos ms graves debe mantenerse. Los medicamentos adecuados comprenden metildopa, betabloqueantes (p. ej., labetalol) y nifedipino. Los diurticos e inhibidores de la ECA estn contraindicados porque pueden producir afectacin fetal.

Hipertensin gestacional, preeclampsia y eclampsia Fisiopatologa

La incidencia de trastornos hipertensivos en el embarazo es del 8-10% y los factores predisponentes conocidos se muestran en el cuadro 39.1. La etiologa y la fisiopatologa exactas de este trastorno siguen sin aclararse a pesar de una extensa investigacin. Sin embargo, parece que una perfusin placentaria inadecuada derivada de una invasin placentaria inapropiada precipita la liberacin de alguna forma de desencadenante qumico que, en madres susceptibles, origina lesiones endoteliales, cambios metablicos y una forma de respuesta inflamatoria. Este proceso se comenta ms adelante.

Invasin placentaria
En el embarazo normal, la invasin trofoblstica de las arterias espiroideas maternas produce un aumento de su dimetro de hasta cinco veces; pasa de un sistema de bajo flujo y alta resistencia a uno de baja resistencia y alto flujo. En la preeclampsia no parece existir una invasin adecuada o se limita a las porciones deciduales de los vasos, de modo que el resultado es un flujo sanguneo placentario insuficiente. La invasin placentaria inadecuada tambin se asocia a retraso del crecimiento fetal (RCF), pero no to-dos los casos con retraso de crecimiento desarrollan preeclampsia.

Cuadro 39.1 A LA HIE

FACTORES QUE PREDISPONEN

Primer embarazo. Antecedentes familiares. Edades maternas extremas. Mdicos: Hipertensin preexistente. Trombofilia congnita. Lupus eritematoso sistmico. Diabetes mellitus.

Obsttricos: Embarazo mltiple. Mola hidatidiforme. Anasarca fetal (inmunolgico y no inmunolgico).

Puesto que el grado de invasin trofoblstica est regulado por la barrera decidual materna, probablemente por la accin de una forma especfica de leucocito, se ha propuesto que el factor etiolgico primario de la preeclampsia es inmunolgico. El predomino de preeclampsia en el primer embarazo y el efecto protector de la paridad respaldan un mecanismo inmunolgico, aunque no se ha determinado su naturaleza exacta. Sin embargo, aparece una invasin placentaria inadecuada que puede ser el desencadenante que libere algn factor que produzca una respuesta en una madre susceptible.

Susceptibilidad materna

Como ya se ha comentado, el retraso del crecimiento mediado por la placenta puede aparecer de forma aislada, pero tambin es frecuente en caso de preeclampsia. Por tanto, es razonable suponer que, aunque en ambos casos exista una invasin inadecuada, slo las madres que desarrollan preeclampsia son susceptibles al estmulo placentario. Esta susceptibilidad puede ser fenotpica o genotpica. Las pruebas de susceptibilidad genotpica son abundantes. Se sabe desde hace tiempo que existe un patrn familiar de preeclampsia y en los estudios de mujeres embarazadas con crisis por eclampsia se ha demostrado que es ms probable que estas mujeres tengan hermanas, madres o abuelas con el mismo problema. Los anlisis respaldan una herencia monognica, recesiva con alta penetrancia o dominante con penetrancia incompleta. Se han detectado varios genes en diferentes cromosomas asociados a preeclampsia, as como una variante del gen de la angiotensina en el cromosoma 4. Se ha observado tambin una predisposicin gentica en mujeres con trombofilias congnitas. Tambin existen fenotipos ms susceptibles. Las mujeres con resistencia a la insulina y obesidad central tienen un mayor riesgo de preeclampsia, posiblemente por una respuesta inmunitaria exagerada, y tambin se ha observado que en las trombofilias congnitas la frecuencia de complicaciones es mayor, posiblemente por una respuesta inmunitaria aumentada. Esta asociacin indica que la fisiopatologa incluye una interrelacin significativa entre procesos metablicos, respuesta inmunolgica y problemas de coagulacin, posiblemente mediados por una lesin endotelial. A continuacin se exponen estas respuestas maternas.

Cambios metablicos, respuesta inflamatoria y lesin endotelial

En el embarazo normal aumenta la biosntesis de eicosanoides, especialmente de prostaciclina (PGI2), un vasodilatador con efecto inhibidor sobre las plaquetas, y tromboxano A2, un vasoconstrictor con tendencia a estimular la agregacin plaquetaria. Al aumentar ambos proporcionalmente, se neutralizan y se mantiene la homeostasis. Esta homeostasis se altera en la preeclampsia por una deficiencia relativa de prostaciclina debido a una disminucin de su sntesis o a un aumento de la produccin de tromboxano A2. Este desequilibrio provoca vasoconstriccin, hipertensin y estimulacin de las plaquetas. Estas observaciones constituyen la base terica para la administracin de aspirina (inhibidor de prostaglandinas) a dosis bajas para prevenir la preeclampsia. La dosis de aspirina necesaria para inhibir la sntesis de tromboxano es inferior a la necesaria para inhibir la prostaciclina y, en teora, debera disminuir los efectos vasculares y trombticos.

El embarazo normal tambin se asocia a un aumento de la angiotensina II, un potente vasoconstrictor, pero a pesar de esto, en el embarazo, lo habitual es una disminucin de la resistencia perifrica. Esto parece ser consecuencia de una resistencia a los efectos de la angiotensina II en el embarazo normal, un fenmeno que parece perderse en las mujeres que manifiestan una hipertensin inducida por embarazo. Esto indica que las alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden desempear un papel en la patogenia de este trastorno. Sin embargo, la mayora de los investigadores estn de acuerdo en que parece poco probable que los trastornos de este sistema sean la causa primaria de la preeclampsia. Adems de estos cambios, parece existir algn tipo de proceso inflamatorio. Las citocinas proinflamatorias aumentan, un signo de activacin de los neutrfilos, as como otras sustancias capaces de provocar lesin inflamatoria, especialmente proteasas y radicales libres. Se sabe tambin que lesionan la pared vascular. Otros cambios metablicos sistmicos con hipertriglicerinemia y un aumento significativo de los cidos grasos libres, que se asocian a aterosis aguda.

Tabla 39.1 Efectos secundarios potenciales de las alteraciones metablicas, inflamatorias y endoteliales en la preeclampsia

Algunos de estos cambios metablicos originan lesin endotelial, que a su vez activa la adhesin plaquetaria, estimula la coagulacin y altera la modulacin fisiolgica del tono vascular, lo que aumenta an ms la respuesta. La lesin secundaria resultante en otros rganos, como se expone en la tabla 39.1, da lugar a las manifestaciones clnicas de hipertensin gravdica, preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP.

Deteccin
La preeclampsia es un trastorno muy variable e impredecible y su progresin es ms rpida cuanto antes aparezca en el embarazo. Algunas madres tienen sntomas mnimos y presentan de repente convulsiones, mientras otras tienen aspecto grave y se encuentran bien. El objetivo de la deteccin prenatal es prevenir las complicaciones maternas y fetales con un parto programado. En las consultas prenatales se realiza una deteccin de hipertensin y proteinuria (fig. 39.1). Se han propuesto otras pruebas para predecir la preeclampsia, pero su utilizacin clnica es limitada. Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo, la ecografa Doppler puede revelar muescas en las arterias uterinas de ambos lados a las 24 semanas, lo que identifica un grupo con mayor riesgo de problemas hipertensivos posteriores (fig. 39.2). El tratamiento de la madre con antihipertensivos enmascara los signos de hipertensin, pero no altera el curso de la enfermedad. Puede prolongar el embarazo y, por tanto, mejorar el resultado fetal. La nica curacin verdadera es la eliminacin de la placenta.

Fig. 39.2 Las muescas en las arterias uterinas en el Doppler a las 24 semanas son predictivas de preeclampsia y retraso del crecimiento uterino en las madres de alto riesgo.

Tratamiento clnico de la hipertensin gestacional sin proteinuria

Se puede utilizar las orientaciones siguientes: Si en la consulta prenatal se detecta un aumento de la presin arterial, debe repetirse la toma a los 1020 minutos. Si se ha normalizado, no se requiere nada ms. Si la presin arterial est aumentada en dos tomas separadas ms de 4 horas, debe determinarse el tamao del feto e interrogar acerca del bienestar de la madre. Se deben realizar determinaciones dos veces a la semana de cido rico (que aumenta en la preeclampsia), urea y electrlitos y plaquetas (que disminuyen en la preeclampsia) en suero, as como toma de presin arterial y anlisis de proteinuria. Debe aconsejarse consultar si aparecen molestias, cefalea frontal o dolor epigstrico. Si los anlisis de sangre estn alterados o la presin diastlica es superior a 100 mmHg, o se sospecha RCF, bienestar fetal inadecuado o compromiso materno, debe solicitarse una cardiotocografa y valoracin ecogrfica del tamao fetal y el volumen de lquido amnitico (fig. 39.3). Adems est indicado tomar la presin arterial y realizar anlisis de orina tres veces a la semana con una determinacin al menos semanal de cido rico, urea y electrlitos, hemograma y plaquetas (tabla 39.2). Si la monitorizacin fetal es sospechosa o aparece preeclampsia, hay que adoptar otras medidas.

Fig. 39.3 Este nio, nacido a las 36 semanas de una madre con preeclampsia grave, pes 1,6 kg.

(Peso habitual a las 36 semanas: 2,23,3 kg.)

Tabla 39.2 Pruebas complementarias

Tratamiento clnico de la preeclampsia

En la preeclampsia, es importante tener una visin de conjunto antes de tomar decisiones basadas en un solo parmetro. Si la madre tiene sntomas, proteinuria significativa o hipertensin grave, est indicado ingresarla para un control ms intensivo. Se debe valorar la administracin de antihipertensivos y programar el parto. La decisin de provocar el parto o el mtodo dependen de varios de los factores mencionados. Habitualmente resulta beneficioso para el feto un tratamiento conservador antes de las 34 semanas si la presin arterial, las cifras de laboratorio y los parmetros fetales se mantienen estables. El objetivo es: Disminuir la presin arterial diastlica por debajo de 100 mmHg con metildopa, labetalol, hidralacina o nifedipino (tabla 39.3). Considerar la provocacin del parto, cuyo momento depende del bienestar materno y fetal y del embarazo.

 Valorar el equilibrio hdrico. Existe una mayor permeabilidad vascular y una disminucin del compartimento intravascular: la hipovolemia aumenta el riesgo de insuficiencia renal y la Pruebas complementarias hipervolemia el de edema pulmonar. Debe medirse la diuresis. Si la preeclampsia es intensa debe determinarse tambin la SaO2. Tambin deben realizarse determinaciones de urea y electrlitos, Hemograma Trombopenia, hemlisis en el frotis pruebas de funcin heptica (PFH), albmina, cido rico, hemoglobina, hematocrito, plaquetas y factores de coagulacin. Resulta til medir la presin venosa central para distinguir si la oliguria se debe a deplecin intravascular o deterioro renal. La utilizacin de sulfato de magnesio en la preeclampsia grave reduce a la mitad el riesgo de eclampsia y disminuye el riesgo de muerte materna. El sulfato de magnesio tambin previene convulsiones posteriores cuando se administra a pacientes que han tenido una convulsin por eclampsia.

Tabla 39.3 Tratamiento farmacolgico de la hipertensin en la HIE

Cuadro 39.2 SNTOMAS Y SIGNOS DE ECLAMPSIA INMINENTE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cefalea diferente a la habitual. Alteraciones visuales. Inquietud o agitacin. Dolor epigstrico, nuseas y vmitos. Hipertensin grave repentina y proteinuria. Retencin hdrica con diuresis disminuida. Hiperreflexia o clono en tobillo. Edema, hemorragias o edema de papila en la retina.

Tratamiento de la eclampsia

La eclampsia aparece cuando ha habido una convulsin (el trmino eclampsia significaba en un principio cada de un rayo). La incidencia nacional en el Reino Unido es de 4,9/10.000 maternidades, con un 38% preparto, un 18% intraparto y un 44% posparto. De stas, ms de un tercio aparece antes de que se hayan detectado hipertensin o proteinuria. La mortalidad materna es del 1,8%, con una mortalidad neonatal de 34/1.000. En pases menos desarrollados, la incidencia es de 2080/10.000 maternidades, con una mortalidad materna del 10%. En presencia de HIE, algunos signos y sntomas inespecficos son indicadores importantes de una afectacin generalizada de varios rganos maternos y pueden ser precursores de la eclampsia (cuadro 39.2). Comprenden sntomas visuales (visin borrosa, diplopa, escotomas o destellos de luz), cefalea, dolor epigstrico o en hipocondrio, oliguria o anuria y edema pulmonar o cianosis. El tratamiento se expone en el cuadro 39.3.

Prevencin de la HIE
En las mujeres en las que se sospecha riesgo de preeclampsia se han utilizado varias estrategias preventivas. El valor estimado de estas intervenciones se muestra en el cuadro 39.4. Se ha afirmado que la toma de cido acetilsaliclico a dosis bajas precozmente durante el embarazo (<17 semanas y probablemente desde el primer trimestre) disminuye la incidencia de RCF o la mortalidad perinatal en pacientes con enfermedad previa. Tericamente, puede mejorar el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano A2 observado en la preeclampsia (v. antes) y varios estudios clnicos en esta rea as lo respaldan. Las estrategias con suplementos de pescado son prometedoras. En cambio, no resulta til la restriccin salina ni el trata miento del peso.

Cuadro 39.3 ECLAMPSIA

TRATAMIENTO DE LA

La paciente debe acostarse de lado para evitar la compresin aortocava. Debe colocarse una va area y administrarse oxgeno a alto flujo. En las convulsiones debe administrarse SO4Mg i.v. hasta su finalizacin y continuar con una perfusin continua para disminuir la probabilidad de nuevas convulsiones. El SO4Mg puede deprimir la transmisin neuromuscular, por lo que debe controlarse la frecuencia respiratoria y los reflejos rotulianos (su disminucin suele preceder a la depresin respiratoria). Si existe depresin respiratoria significativa, puede utilizarse gluconato de calcio para neutralizar los efectos y considerar la ventilacin.

 Si la convulsin aparece en el perodo prenatal, debe considerarse el parto urgente. Tambin deben considerarse la parlisis y ventilacin si las convulsiones son prolongadas o recurrentes.

Cuadro 39.4 PREVENCIN DE LA HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

De valor posible Aspirina a dosis bajas.

Suplementos de aceite de pescado o dieta rica en pescado. Suplemento de calcio.

De valor dudoso Dieta con alto contenido proteico. Restriccin de sal en la dieta. Restriccin de la ganancia de peso.

Sndrome HELLP
HELLP es un acrnimo de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas (liver enzymes) (especialmente transaminasas) y trombopenia (low platelets). Probablemente es una variante de preeclampsia y afecta al 412% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia, con mayor frecuencia en multigrvidas. Puede cursar con dolor epigstrico, nuseas, vmitos y dolor en hipocondrio derecho. Primero aumenta la aspartato transaminasa y despus la lctico deshidrogenasa. En el frotis sanguneo se pueden observar clulas espiculadas y policromasia, compatibles con hemlisis, aunque la anemia franca no es frecuente. Tambin puede existir insuficiencia renal aguda y coagulacin intravascular diseminada (CID) y el riesgo de desprendimiento de placenta est aumentado. El tratamiento del sndrome HELLP consiste en estabilizar la coagulacin, evaluar el bienestar fetal y considerar el parto. Generalmente se considera indicado el parto en los casos moderados y graves, aunque el tratamiento puede ser ms conservador (con control estrecho) cuando el trastorno es leve. Es necesaria la vigilancia posparto al menos durante 48 horas porque puede haber un empeoramiento. La incidencia de recurrencia en embarazos sucesivos es del 20%.

Puntos fundamentales
La preeclampsia es un trastorno multisistmico y una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y fetal.

 El tratamiento con antihipertensivos no modifica la progresin de la enfermedad; la nica curacin es el parto. El sndrome HELLP es una variante de preeclampsia y es un acrnimo de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas (sobre todo transaminasas) y trombopenia.

40

Prematuridad

Introduccin
Se define la prematuridad como el parto entre las 24 y 37 semanas de embarazo. Tiene lugar en el 6-10% de los embarazos. Aunque el parto prematuro es ms frecuente en asociacin con embarazo mltiple, hemorragia preparto, retraso del crecimiento fetal, incompetencia cervical, amnionitis, anomalas congnitas del tero, polihidramnios e infeccin sistmica, en ocasiones no existe una causa predisponente. Casi un tercio de los casos en el Reino Unido son iatrognicos, tras una intervencin mdica deliberada, cuando parece que los riesgos de continuar el embarazo para la madre o el feto superan los de la prematuridad. Nacer de forma prematura es un riesgo muy importante. La morbilidad y la mortalidad se relacionan directamente con la maduracin de los rganos y aparatos, como el respiratorio, el cerebro y el tubo digestivo y la supervivencia es excepcional si el parto se produce antes de las 24 semanas de embarazo. En occidente, hasta el 85% de las muertes neonatales se atribuyen a la prematuridad y, de los que sobreviven, el 10% sufrir alguna minusvala a largo plazo. La investigacin de los mecanismos exactos que afectan al parto prematuro y los mtodos para prevenirlo ha fracasado relativamente hasta el momento y, actualmente, la prematuridad es uno de los problemas ms desafiantes a los que se enfrentan tanto obstetras como pediatras.

Definiciones
Prematuro Un embarazo de menos de 37 semanas completas. Muy prematuro Un embarazo de menos de 32 semanas completas. Parto prematuro Contracciones uterinas regulares acompaadas de borramiento y dilatacin del cuello uterino despus de las 20 semanas y antes de las 37 semanas completas. Bajo peso al nacimiento (BPN) Peso al nacimiento menor de 2.501 g. Es importante destacar que los lactantes de bajo peso pueden ser prematuros, tener un retraso del crecimiento o ambas cosas.

Muy bajo peso al nacimiento (MBPN) Peso al nacimiento menor de 1.501 g.

Tabla 40.1

Etiologa del parto prematuro

Peso al nacimiento extremadamente bajo (PNEB) Peso al nacimiento inferior a 1.000 g. Tasas de mortalidad perinatal Vase el captulo 51.

Etiologa y factores predisponentes

Como ya se ha comentado, la incidencia de parto prematuro (antes de las 37 semanas) es del 6-10%. (tabla 40.1). Slo el 1,5% tiene lugar antes de las 32 semanas. Aunque slo el 0,5% de los partos son antes de las 28 semanas, este grupo supone dos tercios de las muertes neonatales. No se conocen los factores etiolgicos concretos que desencadenan el parto prematuro espontneo, pero el desencadenante puede estar mediado por prostaglandinas. En algunos casos se relaciona directamente con el tamao del tero u otros factores hormonales. La infeccin se ha relacionado con el parto prematuro y es posible que algunas toxinas bacterianas inicien un proceso inflamatorio en las membranas corioamniticas, que a su vez liberan prostaglandinas. Las bacterias lesionan las membranas por una accin proteasa directa o estimulando la produccin de mediadores inmunitarios como la 5hidroxitriptamina, que estimula las clulas musculares lisas. Ninguno de estos mecanismos propuestos explica completamente todos los casos de parto prematuro y, por tanto, se considera que la etiologa es multifactorial. El parto prematuro o la muerte fetal previos, el nivel socioeconmico bajo, el ndice de masa corporal bajo antes del embarazo, el embarazo en adolescentes, el tabaquismo, la infeccin genital previa, la infeccin urinaria y la actividad fsica

intensa son factores de riesgo relacionados con el parto prematuro (cuadro 40.1)

Diagnstico del parto prematuro

La definicin de parto prematuro es la misma que en el parto a trmino; es decir, contracciones regulares dolorosas junto con dilatacin cervical progresiva. El diagnstico puede ser difcil en los estadios iniciales, ya que al menos en el 50% de los casos, las contracciones regulares dolorosas no progresan a un parto definido. El trabajo de parto tambin puede ser insidioso o precederse de un acontecimiento llamativo, como hemorragia o despren dimiento de placenta.

Cuadro 40.1 TRASTORNOS DURANTE EL EMBARAZO QUE SE ASOCIAN A PARTO PREMATURO

Fetales y placentarios Anomalas congnitas uterinas. Hemorragia en los dos primeros trimestres. Hemorragia preparto. Placenta previa. Infeccin intrauterina. Rotura de membranas previa al parto. Retraso del crecimiento fetal. Anomalas congnitas fetales. Embarazo mltiple. Polihidramnios. Maternas Enfermedad materna grave. Preeclampsia. Infeccin urinaria, incluida la bacteriuria asintomtica. Otras infecciones y fiebres, incluido el paludismo. Vaginosis bacteriana. Estrs psicolgico.

Deteccin del parto prematuro

Se han propuesto varias tcnicas para detectar el parto prematuro, tales como la puntuacin del riesgo, la valoracin cervical, la determinacin de fibronectina y el anlisis bacteriolgico de la vagina. La puntuacin del riesgo se basa en los factores de riesgo enunciados en el cuadro 40.1. Por desgracia, el rendimiento de estos sistemas ha sido escaso, con sensibilidades inferiores al 40%, pero el sistema sirve al menos para hacer hincapi en los factores potencialmente evitables como infecciones urinarias, infecciones vaginales, tabaquismo, drogas y estilo de vida. Tambin se ha propuesto la exploracin del cuello uterino, considerando de alto riesgo a las pacientes con una puntuacin alta de Bishop (pg. 416) Tampoco esta prueba ha tenido mucho xito y el inters se ha centrado en la medicin transvaginal del cuello uterino. La longitud normal del cuello oscila entre 34 y 40 mm y el orificio interno no debe estar canalizado (fig. 40.1). Una longitud cervical menor de 15 mm a las 23 semanas se observa en el 2% de la poblacin, pero aparece en el 90% de los casos de parto antes de las 28 semanas. El riesgo de parto prematuro intenso con una longitud superior a 15 mm es del 4% y aumenta al 78% en caso de ser inferior a 5 mm. Las mujeres con un alto riesgo de parto prematuro pueden beneficiarse de un cerclaje cervical (v. ms adelante y fig. 40.1b) y se puede plantear tambin la administracin profilctica de corticoides (v. ms adelante).

Fig. 40.1 Longitud del cuello uterino medida con ecografa transvaginal.

a) Normal. b) Acortamiento del cuello y orificio interno acanalado. Obsrvese la sutura cervical transvaginal in situ. La fibronectina fetal es una protena que parece ser una molcula de adhesin implicada en el mantenimiento de la

integridad de la matriz extracelular coriodecidual. Habitualmente no se detecta despus de las 20 semanas hasta la rotura de las membranas y, si se detecta, el riesgo de parto prematuro est notablemente aumentado. Puede significar una rotura de la matriz extracelular. La presencia de fibronectina fetal determinada a las 23 semanas predice el 60% de los nacimientos prematuros espontneos de menos de 28 semanas en una poblacin no seleccionada, aunque con un valor predictivo positivo de tan slo el 25%. En pacientes con sospecha de parto prematuro, una prueba positiva tiene un valor predictivo positivo del 80% y menos del 3% con una prueba negativa dar a luz en las 3 semanas siguientes. Tambin se ha considerado la deteccin de infecciones, pero no se han demostrado beneficios. La vaginosis bacteriana, que se encuentra en el 10-20% de las mujeres embarazadas, se ha asociado a una duplicacin del riesgo relativo de parto. Sin embargo, no hay pruebas de que el tratamiento de la vaginosis en grupos de bajo riesgo aporte beneficios. Es razonable tratar la vaginosis en las pacientes con otros factores de riesgo.

Control
Primero debemos preguntarnos si se trata de un parto prematuro y, en tal caso, por qu. La exploracin cervical, clnica o por ecografa, facilita mucho el diagnstico, as como la determinacin de fibronectina. Si hay signos de rotura de membranas, est contraindicado el tacto vaginal, ya que puede producirse una infeccin ascendente. A continuacin se debe valorar el bienestar materno, buscando especialmente hemorragia o infeccin. En las infecciones aumentan los leucocitos y la protena C reactiva. Deben tomarse muestras vaginales y de orina para cultivo. El feto puede valorarse con cardiotocografa y despus, preferentemente, con ecografa, para determinar el crecimiento, el volumen de lquido, la presentacin, alteraciones en el flujo Doppler y cualquier signo de anomala fetal. Cuando el parto prematuro es probable, se debe avisar a los pediatras y trasladar a la paciente si las instalaciones locales no son ptimas. Si se considera probable un parto antes de las 34 semanas, deben administrarse corticoides. Estos atraviesan la placenta y aumentan la sntesis y liberacin de surfactante pulmonar a travs de un mecanismo complejo de transcripcin gnica mediado por receptores. Se administran 24 mg de dexametasona o betametasona i.m. en dosis divididas a lo largo de 24 horas y su utilizacin disminuye en un 50% la incidencia de enfermedad de las membranas hialinas. Tambin disminuye la incidencia de enterocolitis necrosante y hemorragia periventricular. No se ha demostrado ningn efecto neurolgico o cognitivo adverso

secundario al tratamiento con corticoides, incluso en seguimientos de 12 aos, aunque no se ha excluido la posibilidad de efectos no reconocidos a largo plazo. No se ha identificado una mayor incidencia de infecciones en la madre o el feto, pero los corticoides estn contraindicados en caso de septicemia materna activa. No se sabe si resulta adecuado administrar dosis repetidas (p. ej., 12 mg cada 10 das) si no se produce el parto y persiste el riesgo de parto prematuro, pero se est investigando en este campo. En pacientes con diabetes insulinodependiente, los corticoides deben utilizarse con precaucin porque pueden precipitar una cetoacidosis. En ausencia de infeccin clnica no est indicada la administracin sistemtica de antibiticos en el parto prematuro espontneo.

Inhibicin del parto prematuro

En vista de la alta mortalidad y morbilidad asociadas a la prematuridad, se puede intentar detener el parto prematuro, especialmente en embarazos de menos de 33 semanas. La utilizacin de medicamentos que suprimen la actividad uterina, tocolticos, slo permite un pequeo retraso en el mejor de los casos, aunque puede ser suficiente para administrar corticoides o trasladar a la paciente antes del parto. Por otra parte, si ha habido un desprendimiento de placenta o existe una infeccin intrauterina, est aumentado el riesgo de compromiso fetal. En el cuadro 40.2 se exponen las contraindicaciones del tratamiento tocoltico. Se han utilizado como tocolticos una amplia variedad de medicamentos, tales como betaadrenrgicos, antagonistas de la oxitocina, inhibidores de la ciclooxigenasa, antagonistas del calcio y sulfato de magnesio.

Betaadrenrgicos
Ritodrina y salbutamol, relacionados qumicamente con adrenalina y noradrenalina, estimulan los receptores adrenrgicos beta2 de las membranas celulares del miometrio. Esto produce una disminucin de la concentracin intracelular de calcio e inhibicin de la interaccin actina-miosina necesaria para la contraccin del msculo liso. Se ha observado que la perfusin intravenosa de ritodrina disminuye la proporcin de partos en las prime ras 48 horas y, aunque este retraso no ha demostrado de forma concluyente mejorar la mortalidad y la morbilidad fetales, aporta un tiempo til para la administracin de corticoides.

Cuadro 40.2 TOCLISIS

CONTRAINDICACIONES DE LA

Contraindicaciones relativas

Hemorragia vaginal importante. Preeclampsia. Retraso del crecimiento fetal.

Contraindicaciones absolutas Muerte fetal. Anomala congnita mortal. Corioamnionitis. Sufrimiento fetal significativo. Enfermedad materna que requiere un parto inmediato.

Los betaadrenrgicos estimulan el sistema nervioso simptico y sus efectos secundarios comprenden taquicardia materna (y fetal), alteraciones visuales, enrojecimiento cutneo, nuseas, vmitos, hiperpotasemia e hiperglucemia. Pueden aparecer edema pulmonar, bradicardia materna grave, hipotensin y arritmias y se han registrado casos de muerte materna. Como mnimo, debe disponerse de una bomba de perfusin calibrada y de medios adecuados para la monitorizacin materna. Debido a los efectos secundarios potencialmente graves en las madres, la utilizacin de betaadrenrgicos debe limitarse a los casos de menos de 34 semanas de embarazo con signos de parto prematuro.

Antagonistas de la oxitocina
El atosibn es un inhibidor competitivo sinttico de la oxitocina, que se une a los receptores de oxitocina miometriales y produce una inhibicin de la liberacin de calcio intracelular. Ha demostrado ser tan eficaz como la ritodrina, pero sus efectos secundarios maternos y fetales son mnimos. Se han registrado ocasionalmente naseas y vmitos.

Inhibidores de la ciclooxigenasa
La indometacina es el medicamento de este grupo con el que hay ms experiencia. Inhibe la ciclooxigenasa, la enzima que convierte los cidos grasos en endoperoxidasas de prostaglandinas y, por tanto, disminuye la produccin de prostaglandinas. En ensayos clnicos se ha observado que la indometacina disminuye la frecuencia de parto en 48 horas y en 710 das desde el inicio del tratamiento. Puede producir irritacin gastrointestinal materna, lcera pptica, trombocitopenia, reacciones alrgicas, cefalea y mareos, pero a diferencia de los betaadrenrgicos, los riesgos principales

son para el feto. La permeabilidad del conducto arterioso depende de las prostaglandinas y se ha demostrado un estrechamiento del conducto en respuesta a estos medicamentos en fetos humanos a las 27 semanas de embarazo. Tambin hay pruebas de que la indometacina disminuye la diuresis del feto, probablemente como consecuencia de cambios en la reabsorcin en el tbulo proximal y el efecto de la ADH fetal. A pesar de estos dos posibles problemas, no se han demostrado de forma convincente efectos neonatales adversos importantes, aunque se recomienda precaucin, especialmente en los casos de oligohidramnios preexistente.

Antagonistas del calcio

Se ha investigado extensamente el uso de nifedipino, un antagonista del calcio de tipo 2, que inhibe la entrada de calcio a travs de las membranas celulares. In vitro, nifedipino disminuye la contractilidad del miometrio, pero no hay datos claros acerca de sus beneficios clnicos. Los efectos secundarios como mareos, enrojecimiento y cefalea se asocian a la vasodilatacin perifrica, pero los problemas graves son poco frecuentes. Parece que no hay efectos adversos sobre el feto.

Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin de la preeclampsia, pero su utilizacin en el parto prematuro no est bien definida. Su mecanismo de accin no est del todo claro, pero probablemente implica la captacin de calcio en las clulas musculares lisas. Existen pruebas in vitro de inhibicin del msculo liso, pero tambin existen indicios de que puede aumentar la mortalidad perinatal. Por tanto, no se recomienda su utilizacin como tocoltico, aunque ha sido ampliamente empleado en EE.UU. Aunque tambin se est investigando con trinitrato de glicerilo e inhibidores de la COX-2, los medicamentos ya mencionados siguen siendo los tocolticos primarios disponibles. La indometacina parece ser el mejor tocoltico (tabla 40.2), pero persiste la preocupacin por sus efectos adversos sobre el feto. El atosibn combina eficacia y escasos efectos secundarios y, aunque es relativamente reciente, puede llegar a utilizarse extensamente.

Parto
Si se deja que el parto siga adelante, o la toclisis no es eficaz, es importante una monitorizacin estrecha, ya que un feto prematuro es ms vulnerable a la acidosis que uno a trmino. Tambin son ms frecuentes otras complicaciones como malposicin, prolapso del cordn, desprendimiento de placenta e infeccin intrauterina.

Hay que considerar la va de parto. Aunque la cesrea puede estar indicada en un feto aparentemente comprometido, no hay pruebas para respaldar su utilizacin en la mayora de las ocasiones y, adems, en el parto prematuro por cesrea, el feto puede sufrir un traumatismo importante. Es preferible la va vaginal en caso de presentacin ceflica y, a diferencia de otros textos, no hay pruebas para apoyar el uso sistemtico de epidural, frceps o episiotoma. Sin embargo, en la presentacin de nalgas es mayor la controversia sobre la va que se debe utilizar, sin que existan muchas pruebas para respaldar ninguna de ellas. En la prctica habitual, en la mayora de los partos de nalgas prematuros antes de las 26 semanas, el parto es vaginal y muchos por encima de este tiempo se realizan por cesrea.

Tabla 40.2

Eficacia de los tocolticos

Prevencin del parto prematuro

Como se ha mencionado, no est indicado el tratamiento antibitico sistemtico en el parto prematuro espontneo no complicado. Hay algunas pruebas de que el cerclaje cervical programado tiene beneficios en las pacientes con antecedentes de incompetencia cervical, especialmente si han tenido ms de dos partos antes de las 37 semanas. Con anestesia, se introduce una sutura de Mersilene por va transvaginal alrededor del cuello y se retira de forma programada despus de las 38 semanas de embarazo o de forma urgente si empieza el parto antes de ese momento (v. fig. 40.1b) El cerclaje del istmo cervical por va transabdominal es un procedimiento para especialistas reservado para los fracasos del cerclaje transcervical. El cerclaje de rescate es la utilizacin urgente de la sutura en caso de parto prematuro inicial si se sospecha que la causa es una

incompetencia cervical y puede realizarse despus de reducir las membranas prolapsadas.

Rotura de membranas previa al parto prematuro

Esto sucede en el 23% de todos los embarazos, as como en el 4060% de los partos prematuros espontneos, y es ms probable en caso de polihidramnios, gemelos e infeccin vaginal. Si el parto no comienza, el problema radica en sopesar los riesgos de corioamnionitis (que supone aproximadamente el 20% de las muertes fetales) y prematuridad. El resultado es peor cuanto ms precoz sea la rotura de membranas, debido a la hipoplasia pulmonar secundaria y las deformidades esquelticas graves por falta de lquido amnitico (v. cuadro 40.3). El lquido amnitico normalmente permite el movimiento fetal y circula en los pulmones fetales. La hipoplasia pulmonar aparece en el 50% de los casos de rotura espontnea de membranas antes de las 20 semanas y en el 3% despus de las 24 semanas. Sigue siendo muy difcil predecir los fetos que estarn afectados.

Pruebas complementarias
El diagnstico de la rotura de membranas se confirma al observar lquido drenando por el introito o acumulado en el fondo de saco posterior en la exploracin con espculo. El lquido puede estar teido de meconio. El lquido tiene un pH ms alto que la secrecin vaginal, por lo que tie las tiras de nitracina de negro (habitualmente son naran-jas), aunque son frecuentes los falsos positivos, especial-mente cuando hay flujo vaginal, semen, sangre, agua y orina. En la ecografa se observa con frecuencia un oli gohidramnios intenso y, por tanto, el perfil biofsico es ms difcil de interpretar. La corioamnionitis puede ser muy grave tanto para la madre como para el feto puesto que ambos pueden desarrollar rpidamente una septicemia mortal. La infeccin aparece despus de romperse las membranas en el 0,5 al 25% de los casos dependiendo de los criterios que se utilicen para el diagnstico y es ms probable si se ha realizado un tacto vaginal. El tacto vaginal est contraindicado a menos que existan signos evidentes de trabajo de parto. Puede considerarse realizar una exploracin con espculo estril para confirmar el diagnstico, excluir un prolapso del cordn y tomar una muestra vaginal alta, aunque sta no predice la infeccin posterior y el procedimiento puede introducir una infeccin. La fiebre materna, el dolor abdominal, la sensibilidad en el tero y la leucocitosis apoyan el diagnstico de corioamnionitis.

Tambin es ms probable si ha habido una infeccin vaginal o urinaria demostrada. Por tanto, es importante tomar la temperatura de la madre, realizar un recuento de leucocitos y enviar una muestra de orina para anlisis al microscopio. Hay que tener en cuenta que los leucocitos aumentan despus de administrar corticoids (v. ms adelante) y, por tanto, algunos clnicos prefieren determinar la protena C reactiva como un mejor factor predictivo de infeccin.

Cuadro 40.3 RIESGO PARA EL NEONATO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Prolapso del cordn. Parto prematuro. Infeccin intrauterina ascendente. Hipoplasia pulmonar y deformidades asociadas a oligohidramnios.

Tratamiento
En la mayora de las madres progresar el parto y el 75% de los casos de 28 semanas de embarazo dar a luz en un plazo de 7 das. La investigacin no ha demostrado que la toclisis aporte beneficios. En las pacientes en que el parto no progresa, resulta esencial la monitorizacin fetal regular. Se considera aceptable controlar a estas pacientes de forma ambulatoria despus de un ingreso inicial y la paciente puede tomarse la temperatura en su domicilio cuatro veces al da. Tambin es una prctica habitual inducir el parto en los embarazos de ms de 36 o 37 semanas. Si la rotura de membranas se produce antes de las 34 semanas, debe administrarse dexametasona o betametasona por el alto riesgo de parto (ya comentado). La eritromicina oral profilctica ha demostrado mejorar el estado prenatal con respecto a placebo. La utilizacin de amoxicilina-clavulnico se ha relacionado con una mayor incidencia de enterocolitis necrosante despus del parto.

Puntos fundamentales
El parto prematuro se produce en el 6-10% de los embarazos. Es difcil predecir el parto prematuro, pero hay resultados alentadores con la valoracin cervical transvaginal y la determinacin de fibronectina. Resulta difcil elegir el tocoltico. La indometacina parece el ms eficaz, pero el atosibn tiene menos efectos secundarios.

 Los corticoides en el perodo prenatal son eficaces para disminuir la enfermedad de las membranas hialinas.

41

Embarazo mltiple

La incidencia de embarazos gemelares oscila entre 54/1.000 en Nigeria y 4/1.000 en Japn. Esta diferencia se debe casi por completo a las variaciones en la tasa de gemelos no idnticos, ya que la incidencia de gemelos idnticos permanece llamativamente constante en torno a 3/1.000. En el Reino Unido, la incidencia de embarazos gemelares es de 12/1.000 embarazos. En general, la mortalidad perinatal en los embarazos gemelares es cuatro a cinco veces superior que en el embarazo nico, en gran parte debido a parto prematuro (40% de partos prematuros frente al 6% en los nicos), retraso del crecimiento fetal, transfusin feto-fetal (TFF), presentaciones anmalas y un discreto aumento de la incidencia de malformaciones congnitas. La incidencia de embarazo mltiple es ms alta despus de la induccin de la ovulacin, tanto con clomifeno (10%) como con gonadotropinas (30%). Cerca del 5060% de los embarazos triples, el 75% de los cudruples y la mayora de los quntuples se asocian a tcnicas de reproduccin asistida.

El proceso de la gemelaridad
Cigosidad se refiere a si los gemelos proceden del mismo o de diferentes vulos, es decir, si son idnticos o no. Corionicidad hace referencia al nmero de placentas (fig. 41.1).

Gemelos dicigticos (no idnticos)

Este proceso aparece cuando dos vulos se fecundan e implantan separados en la decidua. Cada feto tiene su propia placenta y membranas y ambas placentas tienen su propia circulacin separada. Por tanto, la unidad placentaria es dicorinica y diamnitica (tabla 41.1).

Gemelos monocigticos (idnticos)

Los gemelos monocigticos proceden de la divisin de un nico embrin y la configuracin exacta de la placenta depende de la edad del embrin en el momento de la divisin. Si la divisin ocurre en el estadio de ocho clulas o antes (a los tres das de la fecundacin), el resultado son dos embriones separados e implantados en diferentes lugares. La placenta es diamnitica y dicorinica. La divisin en el estadio de blastocisto (47 das despus de la fecundacin) produce una placenta monocorinica y diamnitica con el desarrollo casi inevitable de anastomosis

entre las dos circulaciones fetales. sta es la forma ms frecuente de gemelos monocigti cos. Entre los 714 das se comparte el amnios. La divisin despus de los 14 das es muy rara y da lugar a gemelos siameses (fig. 41.2).

Tabla 41.1 Corionicidad en gemelos monocigticos

Fig. 41.1

Diagrama de la corionicidad.

Todos los gemelos dicigticos son dicorinicos (a,b). Los embarazos monocigticos pueden formarse por las siguientes combinaciones: a) dicorinico diamnitico; b) dicorinico

diamnitico (placentas una al lado de la otra); c) monocorinico diamnitico; d) monocorinico monoamnitico.

Corionicidad
Hace referencia al nmero de placentas. Todos los embarazos dicigticos son dicorinicos, de modo que presentan corion y membranas separados. El tejido placentario parece continuo, pero no hay comunicaciones vasculares significativas entre los fetos. La mayora de las placentas monocorinicas tienen conexiones vasculares entre los fetos.

Fig. 41.2

Gemelos siameses.

Diagnstico a las 12 semanas de embarazo. Corte transversal a travs del trax de ambos gemelos. En vista de que compartan estructuras cardacas, se ofreci la interrupcin. Para estratificar el riesgo es esencial determinar la corionicidad (tabla 41.2), que tiene implicaciones fundamentales en el diagnstico y el control prenatal. Se determina con ms facilidad en el primer trimestre o el inicio del segundo con ecografa: Los sacos muy separados en el primer trimestre o las placentas separadas son dicorinicas.

Tabla 41.2 Prdida fetal por corionicidad,

Fig. 41.3 Gemelos monocorinicos: ausencia de signo lambda.

Fig. 41.4 lambda.

Gemelos dicorinicos: signo

 Cuando tienen un signo lambda o del pico gemelo en la insercin de las membranas son dicorinicos (figs. 41.3, 41.4 y 41.5). Los casos con una membrana divisoria ms gruesa de 2 mm con frecuencia son dicorinicos. Los fetos de sexos diferentes son siempre dicorinicos (y dicigticos!).

Complicaciones maternas
La incidencia de complicaciones maternas slo aumenta discretamente.

Fig. 41.5 Placenta tricorinica tras un parto a las 36 semanas.

Anemia
Existe un ligero aumento de la incidencia de anemia en el embarazo mltiple que no se puede explicar del todo por la hemodilucin debida al mayor volumen plasmtico. El aumento de las necesidades de hierro y cido flico justifican la administracin sistemtica de suplementos.

Hemorragia preparto
La placenta previa parece ser ms frecuente en los embarazos mltiples como consecuencia del aumento de la superficie placentaria. El tratamiento de este trastorno en el embarazo mltiple es igual que en el embarazo nico.

Preeclampsia
La incidencia de preeclampsia en el embarazo gemelar es tres o cuatro veces superior a la de los embarazos nicos. Suele aparecer antes y ser ms grave.

Anomalas fetales
Las anomalas fetales se agrupan en problemas estructurales y cromosmicos.

Defectos estructurales
La incidencia de anomalas estructurales fetales en los embarazos dicorinicos no es mayor que en los nicos, pero s lo es en los monocorinicos. Las anomalas caractersticas consisten

en hidrocefalia, atresia gastrointestinal y defectos cardacos y, por tanto, es razonable realizar en los embarazos mltiples una ecografa minuciosa a mitad de trimestre. Las anomalas habitualmente se limitan a un gemelo (es decir, no concordante); por ejemplo, si existe un defecto del tubo neural en un gemelo, el otro es normal en el 8590% de los casos. El aborto selectivo con ClK intracardaco slo es posible en los embarazos dicorinicos y se puede realizar con menos riesgos antes de las 1620 semanas. Sin embargo, el procedimiento conlleva un pequeo riesgo de aborto de ambos gemelos.

Anomalas cromosmicas
Habitualmente son discordantes en los gemelos dicigticos y casi siempre concordantes en los monocigticos. Para la deteccin del sndrome de Down en los embarazos mltiples probablemente es ms adecuado medir la translucencia nucal que la serologa, aunque la translucencia nucal puede aumentar en los embarazos monocorinicos normales. En los embarazos dicorinicos se deben realizar dos amniocentesis y se debe tener sumo cuidado al anotar qu muestra procede de cada saco amnitico. La biopsia de vellosidades corinicas no es adecuada en los embarazos gemelares, ya que resulta difcil tener certeza de haber tomado muestras de ambas placentas, sobre todo si estn muy juntas.

Control del embarazo Primera consulta

Hasta el 50% de los embarazos gemelares diagnosticados en el primer trimestre seguirn adelante como embarazos nicos a pesar de la ausencia de hemorragia vaginal y debe advertirse de esto a los padres cuando el diagnstico se ha realizado en el primer trimestre. Es importante asegurarse de que se ha definido la corionicidad en la primera ecografa, ya que la dificultad para hacerlo aumenta al avanzar el embarazo. Tambin vale la pena plantear en este estadio la toma de hierro y cido flico. Con frecuencia, los padres se muestran bastante nerviosos y a menudo perplejos, por lo que las primeras recomendaciones deben ser breves y centrarse sobre todo en los aspectos positivos. En una consulta posterior al menos dos das despus deben comentarse ms detalles, haciendo hincapi en el riesgo de parto prematuro y en la importancia de consultar si aparecen sntomas o signos alarmantes. Los padres deben decidir si quieren someterse a un diagnstico prenatal y, en concreto, deben tener en cuenta la posibilidad de encontrar un gemelo normal y otro anormal. Finalmente, debe explicarse que debe acudirse a

consulta con ms frecuencia y que se utilizar la ecografa para controlar el crecimiento. Despus de la primera consulta deben efectuarse revisiones con ecografas al cabo de: 18 semanas para evaluar discrepancias de crecimiento, con o sin deteccin de anomalas fetales si la paciente lo desea. 24 semanas para evaluar el crecimiento (el peso medio de los gemelos es un 10% inferior al de fetos nicos). Cada 24 semanas a partir de entonces, dependiendo de la corionicidad para medir el crecimiento y con ms frecuencia si existe discordancia en el tamao. Si se considera adecuado se realizar Doppler, cardiotocografa y perfil biofsico.

Problemas prenatales especficos del embarazo mltiple Transfusin feto-fetal (TFF) (o sndrome de transfusin gemelo-gemelar [STGG])
Esto complica el 435% de los embarazos mltiples monocorinicos y explica el 15% de la mortalidad perinatal en gemelos. En los gemelos dicorinicos no sucede. En este trastorno existe un flujo sanguneo de un gemelo a otro a travs de la vasculatura placentaria compartida de la placenta monocorinica, probablemente como consecuencia de una disminucin relativa de las conexiones arteriovenosas en una direccin. La circulacin del re-ceptor se torna hiperdinmica, con riesgo de insuficiencia cardaca por sobrecarga, polihidramnios y aumento de la presin amnitica. Por el contrario, el donante presenta oliguria y oligohidramnios y con frecuencia sufre un retraso del crecimiento fetal (fig. 41.6). El hallazgo en la ecografa de una discordancia de lquido amnitico en ausencia de alteraciones fetales demostrables es la clave para establecer el diagnstico prenatal. Aunque el STGG tambin se asocia a menudo a otras medidas del crecimiento discordantes, su falta de precisin las convierte en criterios diagnsticos menos tiles. Las caractersticas de la discrepancia del lquido amnitico han sustituido ampliamente a los criterios posnatales previos de diferentes pesos y niveles de hemoglobina. A menudo est indicado el tratamiento. La mayora de los centros aconsejan amniorreducciones seriadas cuando el ndice de lquido amnitico supera un cierto lmite o el tero est en tensin. Esto supone extraer lquido por amniocentesis, con frecuencia ms de 1.000 ml de una vez. Otros centros prefieren

dividir los vasos placentarios me-diante lser, que aunque tcnicamente es ms difcil, tiene algunas ventajas.

Gemelos con un feto muerto

No se ha observado que la muerte intrauterina de un gemelo en el primer trimestre tenga consecuencias adversas para el superviviente. Probablemente esto se mantiene al principio del segundo trimestre, pero la prdida a finales del segundo trimestre o en el tercero habitualmente precipita el parto, de modo que el 90% de las mujeres da a luz ambos gemelos a las 3 semanas de la muerte de uno. El pronstico del feto dicorinico superviviente depende principalmente de su gestacin. Cuando un gemelo monocorinico muere intratero, sin embargo, existen riesgos aadidos de muerte (aproximadamente un 20%) o lesin cerebral (25%) en el otro gemelo. Dado que esto se relaciona probablemente con una hipotensin aguda en un gemelo cuando muere el otro, es improbable que el parto precoz afecte al riesgo de lesin cerebral o muerte en el superviviente.

Fig. 41.6 Sndrome de transfusin gemelo-gemelar.

Gemelos monocigticos que nacieron a las 37 semanas de gestacin. Aunque pesaban prcticamente lo mismo, el receptor tena un oligohidramnios signi?cativo. a) Pretransfusin. b) Postransfusin (con autorizacin).

Gemelo con inversin de la perfusin arterial (acardia)

Si el corazn de un gemelo monocorinico se detiene, puede seguir perfundindose parcialmente a travs de las conexiones vasculares desde el superviviente. Esta situacin es muy poco frecuente y la mortalidad es muy elevada en el gemelo donante como consecuencia de insuficiencia cardaca intrauterina y prematuridad. En casos aislados se ha utilizado con xito la ligadura del cordn.

Control del parto gemelar

Las presentaciones a trmino pueden ser: Ceflica/ceflica (40%). Ceflica/podlica (40%). Podlica/ceflica (10%). Otras, por ejemplo, transversa (10%). Es habitual inducir el parto a las 3840 semanas cuando es posible el parto vaginal y realizar una cesrea a las 38 semanas si no lo es. En general, en el parto gemelar, si la presentacin del primer gemelo es ceflica, la experiencia indica que debe realizarse un intento de parto. La discordancia significativa en el crecimiento, sobre todo si el segundo gemelo es ms pequeo, es un motivo para considerar la cesrea. Si el parto es prematuro (<34 semanas), algunos clnicos tambin se plantean la cesrea. Los trillizos y otros embarazos mltiples probablemente se resuelvan mejor mediante cesrea. Una epidural resulta muy til para ayudar al parto del segundo gemelo. El primer estadio del trabajo de parto se controla igual que en el embarazo nico, prestando atencin a que ambos gemelos estn monitorizados con cardiotocografa (CTG) y no un gemelo por duplicado. Aunque algunos autores opinan que se consigue mejor monitorizando al gemelo I con un electrodo en el cuero cabelludo y al gemelo II en el abdomen, probablemente es ms til localizar al principio del trabajo de parto la posicin de cada gemelo y la situacin de cada corazn para realizar una monitorizacin abdominal de ambos. Durante el parto deben estar presentes un obstetra con experiencia, un anestesista, dos pediatras y dos comadronas, as

como tener preparada una perfusin de oxitocina en caso de que la actividad uterina cese despus del parto del primer gemelo. Tras el parto del primer gemelo, puede ser til que alguien se encargue de estabilizar al segundo gemelo mediante palpacin abdominal mientras se realiza un tacto vaginal para comprobar la presentacin. Si existe un segundo saco de membranas, no debe romperse hasta que la presentacin haya descendido hasta la pelvis. Si el gemelo II se encuentra en situacin transversa despus del parto del gemelo I, se debe efectuar una versin ceflica o podlica externa. Si se mantiene en situacin transversa (especialmente probable si la espalda se dirige hacia el fondo), la eleccin debe producirse entre la extraccin de nalgas (traccin continua suave de uno o los dos pies a travs de las membranas intactas) o la cesrea. En el parto gemelar, la hemorragia posparto (HPP) tiene una incidencia ms alta.

Trillizos y otros embarazos mltiples

En estos casos, la mortalidad perinatal es elevada debido sobre todo al altsimo riesgo de parto prematuro y puede resultar adecuado plantear una reduccin selectiva del nmero de fetos a gemelos a las 1214 semanas de embarazo. En embarazos de cuatrillizos o superiores, la posibilidad de supervivencia de uno o dos es ms alta si se lleva a cabo la reduccin del nmero de fetos, a pesar del riesgo de aborto que se asocia al procedimiento. En trillizos, la situacin no es tan clara. Existen problemas emocionales y ticos graves relacionados con esta decisin. Los embarazos mltiples con muchos fetos requieren un cuidado prenatal intensivo. La mayora de los clnicos recurren a una cesrea debido a los problemas de presentacin y a las dificultades de monitorizacin intraparto.

Puntos fundamentales
Es fundamental establecer la corionicidad precozmente para aconsejar respecto al diagnstico prenatal y estratificar la atencin posterior. La deteccin prenatal slo debe realizarse despus de una exposicin cuidadosa de sus implicaciones. Los embarazos monocorinicos presentan el riesgo aadido de un sndrome de transfusin gemelo-gemelar, problemas por la prdida del otro gemelo e inversin de la perfusin arterial.

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Enfermedad hemoltica fetal

Introduccin

La enfermedad hemoltica suele aparecer cuando se desarrollan anticuerpos maternos contra los hemates fetales. No es infrecuente el paso de hemates del feto a la madre en el perodo prenatal o durante el parto y, si son antignicamente diferentes de los maternos, puede surgir una respuesta inmunitaria materna con produccin de anticuerpos. Los anticuerpos IgG pueden pasar en direccin contraria, de vuelta al feto, y provocar hemlisis, anemia, insuficiencia cardaca de alto gasto y muerte fetal. Se conocen varios antgenos de los hemates, pero el antgeno Rh justifica ms del 95% de los casos de enfermedad hemoltica. La isoinmunizacin Rh materna es un ejemplo de los logros de la investigacin clnica y cientfica sistemtica. En slo 40 aos ha sido posible aclarar la fisiopatologa, descubrir tratamientos tiles e introducir medios eficaces para prevenir un trastorno que previamente produca una considerable mortalidad y morbilidad fetal. En las mujeres con acceso a un programa de profilaxis antiD, el trastorno clnico completo de la enfermedad hemoltica del recin nacido es poco frecuente.

El sistema de grupos sanguneos

Los grupos sanguneos estn determinados por antgenos presentes en la pared de los hemates. En el sistema ABO, la letra O se refiere a las personas que carecen de antgenos A y B. Si el grupo de la madre es O y el feto ha heredado del padre los antgenos A o B, la madre puede desarrollar anticuerpos contra las clulas fetales si se expone a ellas. En la prctica, estos anticuerpos rara vez producen una enfermedad hemoltica significativa y no es necesario realizar pruebas complementarias prenatales. El siguiente sistema en importancia es el Rh, que incluye al menos 40 antgenos, los ms importantes de los cuales son C, D y E. C y E tienen isoformas inmunolgicamente distintas que se designan c y e, pero parece improbable que exista una isoforma d. Si hay un antgeno d, parece tener un potencial inmungeno escaso o nulo y d se utiliza para indicar la ausencia de D. Un padre aporta uno u otro antgeno (p. ej., c o C) de estos tres pares alfabticos a su descendencia. Por tanto, una persona puede ser homocigtica o heterocigtica para cualquiera de los seis (p. ej., Cde/cDE, cde/cdE). A los portadores del antgeno D, que se hereda de forma autosmica dominante, se les denomina Rh D positivos, tanto en forma homocigtica como heterocigtica. Todos los antgenos Rh son capaces de estimular la formacin de anticuerpos, pero el antgeno D es, con diferencia, el ms antignico, seguido por c y E. Si una madre Rh negativa tiene un hijo Rh positivo y se sensibiliza en algn momento con los hemates fetales, hay posibilidades de que se desarrollen anticuerpos anti-D contra las clulas fetales. Estos anticuerpos pueden pasar al feto y producir una anemia hemoltica fetal.

Existen otros antgenos importantes adems de los sistemas ABO y Rh. Muchos de stos (p. ej., Ce, Fya, Jka, Cw) estn poco desarrollados en la superficie de los hemates y habitualmente slo estimulan unos niveles bajos de produccin de anticuerpos, con frecuencia de tipo IgM (que no atraviesan la placenta). Sin embargo, algunos causan una enfermedad hemoltica importante. La nica excepcin importante es el anticuerpo anti-Kell que parece originar aplasia medular en vez de enfermedad hemoltica y, por tanto, es mucho ms difcil de tratar.

Incidencia
Es muy variable. Antes de disponer de la profilaxis anti-D, la enfermedad hemoltica Rh era frecuente en poblaciones con una prevalencia alta de personas Rh (D) negativas y donde la paridad elevada produca una acumulacin de mujeres isoinmunizadas. En el Reino Unido, el 17% de la poblacin es Rh (D) negativa y, suponiendo un emparejamiento al azar sin intervencin, sera esperable que alrededor de dos tercios de las madres Rh (D) negativas tuvieran fetos Rh positivos. Por tanto, aproximadamente el 10% de las embarazadas tiene riesgo de desarrollar anticuerpos anti-D. Desde la utilizacin eficaz de anti-D profilctico, la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica ha disminuido de 46/100.000 a 1,9/100.000. Aproximadamente en 1/1.000 maternidades se detectan casos de nueva sensibilizacin.

Etiologa y factores predisponentes

El paso de hemates fetales a la circulacin materna durante el embarazo (hemorragia fetomaterna) aparece sin acontecimientos predisponentes claros y en cerca del 75% de las mujeres se pueden encontrar hemates fetales circulantes en algn momento durante el embarazo o parto. Sin embargo, la hemorragia fetomaterna es ms probable cuando existe rotura del lecho placentario, lo cual ocurre en caso de: Aborto y embarazo ectpico. Procedimientos intrauterinos invasivos, por ejemplo, amniocentesis. Versin ceflica externa. Traumatismo abdominal. Hemorragia preparto. Trabajo de parto y parto, especialmente con la expulsin de la placenta.

La respuesta inmunitaria puede aparecer tras una hemorragia fetomaterna, aunque no en todos los casos. La respuesta depende en parte del volumen de sangre, su potencial antignico y la capacidad de respuesta materna. La incompatibilidad ABO entre la madre y el feto paradjicamente puede proteger al ser hemolizadas las clulas trasfundidas por los anticuerpos maternos circulantes, lo que disminuye el riesgo de inmunizacin. Esta observacin ilustra el mecanismo para utilizar inmunoglobulina anti-D profilctica, de modo que el anti-D exgeno se utiliza para captar y lisar los hemates fetales positivos que pasan a la circulacin materna.

Fisiopatologa de la enfermedad hemoltica

La exposicin inicial provoca una discreta respuesta de anticuerpos especficos de antgeno, en su mayora IgM (que no atraviesa la placenta). En exposiciones posteriores, por ejemplo en un segundo embarazo, los linfocitos B ya preparados producen una respuesta mayor, esta vez de IgG, que atraviesa la placenta. En la circulacin fetal se forman complejos antgeno-anticuerpo en la membrana de los hemates que provocan su fagocitosis por el sistema reticuloendotelial y producen una disminucin de los hemates fetales. Esto conduce a anemia a menos que la hematopoyesis compensadora en mdula sea, bazo e hgado sea suficiente. Al aumentar la anemia aparece una hipoxia fetal progresiva y acidosis que originan disfuncin heptica y cardaca. Se desarrolla edema generalizado en la piel, as como ascitis y derrame pleural y pericrdico. Este sndrome se conoce como anasarca fetal y puede ser mortal. Con la hemlisis aumenta la sntesis de bilirrubina y la mayor parte atraviesa la placenta hacia la madre, donde es depurada por el sistema materno. Por tanto, el feto no est ictrico en el perodo prenatal, pero despus del parto su hgado no puede metabolizar la bilirrubina suficientemente rpido y aumenta el nivel de bilirrubina neonatal (fig. 42.1). Si no se trata, la bilirrubina puede alcanzar cifras que ponen en peligro el sistema nervioso central. El depsito de bilirrubina en los ncleos de la base ocasiona un trastorno denominado kernctero. Aunque la mayor parte de la bilirrubina fetal se depura inmediatamente, una parte pasa a la orina fetal y el lquido amnitico. Por tanto, la cifra de bilirrubina amnitica es un indicador de la intensidad de la hemlisis.

Prevencin de la enfermedad hemoltica Profilaxis anti-D

La medida preventiva ms eficaz es la utilizacin de anti-D intramuscular para proporcionar inmunizacin pasiva a las mujeres no sensibilizadas en torno al momento de la exposicin. A una madre Rh (D) negativa que pasa por una situacin potencialmente sensibilizante (v. cuadro 42.1) antes de las 20 semanas de embarazo, se le deben administrar 250 UI de anti-D lo antes posible despus de dicha situacin y en las primeras 72 horas si es posible. En embarazos de ms de 20 semanas, la dosis es de 500 UI. En el parto debe tomarse una muestra de sangre del cordn para determinar el grupo Rh y, si es positivo, realizar una extensin de sangre materna para una prueba de Kleihauer. Esta prueba estima el volumen de transferencia fetomaterna y permite calcular la dosis adecuada de anti-D.

Fig. 42.1 Nio nacido a las 37 semanas debido a unos niveles altos de anti-D.

La bilirrubina aument rpidamente en las primeras 24 horas pero, con fototerapia, se evit la exanguinotransfusin.

Cuadro 42.1 INDICACIONES DE LA INMUNOPROFILAXIS CON ANTI-D

Primer trimestre Embarazo ectpico. Interrupcin mdica o quirrgica del embarazo.

Aborto espontneo con prdidas intensas o con necesidad de evacuacin quirrgica de los productos. Segundo trimestre Amniocentesis.

Biopsia de vellosidades corinicas. Amenaza de aborto o hemorragia preparto.

Tercer trimestre Profilaxis sistemtica. Hemorragia preparto. Versin ceflica externa. Parto.

Dado que puede haber inmunizacin sin una situacin predisponente reconocida, la profilaxis es ms eficaz si se administra anti-D de forma sistemtica en el tercer trimestre (bien 500 UI a las 28 y 34 semanas o una dosis nica mayor a principios del tercer trimestre) a todas las madres Rh negativas. Esto es una prctica habitual en algunas zonas. Existen pruebas del beneficio obtenido con la profilaxis anti-D incluso en mujeres ya sensibilizadas levemente, en las que los nios siguientes parecen presentar una afectacin ms leve por la enfermedad hemoltica de lo que cabra esperar.

Manifestaciones clnicas de la enfermedad hemoltica

Los signos y sntomas clnicos de la anemia hemoltica fetal aparecen tarde, pasan fcilmente desapercibidos y son de escasa ayuda para el tratamiento. En la enfermedad avanzada, los movimientos fetales pueden debilitarse o incluso desaparecer y puede haber retraso del crecimiento fetal. Tambin puede observarse polihidramnios, que se asocia a anasarca fetal. Sin embargo, en la prctica, la deteccin se efecta a partir de pruebas prenatales sistemticas.

Deteccin materna sistemtica

En toda mujer embarazada en su primera consulta se le realiza una extraccin de sangre para determinar el grupo ABO y Rh (D), con bsqueda de anticuerpos irregulares. Los niveles sricos maternos de cualquier anticuerpo encontrado (habitualmente anti-D) se utilizan como prueba inicial para posteriores actuaciones. Existen variaciones regionales, pero en la tabla 42.1 se muestra un ejemplo de cundo determinar los niveles de anticuerpos.

Valoracin del feto

Cuando se ha demostrado la presencia de un anticuerpo aloinmune, se necesitan ms estudios para determinar su significado. Esto depende en parte de los detalles clnicos y del probable estado antignico del feto. Puede estar justificado proponer otras pruebas complementarias, con amniocentesis o toma de muestras de sangre fetal. Cualquiera de las dos puede indicar la necesidad de tratamiento con transfusiones intrauterinas. Un principio importante es que las pruebas invasivas conllevan un riesgo agudo para el feto y adems aumentan las probabilidades de hemorragia fetomaterna que puede exacerbar el trastorno aloinmunitario.

Tabla 42.1 Posible programa de deteccin selectiva de anticuerpos en la enfermedad hemoltica del recin nacido

Significado clnico de los anticuerpos

Como ya se ha mencionado, los antgenos de los hemates tienen una capacidad variable de estimular la respuesta inmunitaria; entre ellos el antgeno D es el ms inmungeno. El resto de los antgenos presentan menos probabilidades de producir problemas clnicos importantes y no se comentan ms en esta seccin. Se puede determinar el ttulo de anticuerpos anti-D en

suero materno y el nivel se correlaciona bien con la gravedad de la enfermedad. Con niveles de anticuerpos maternos menores de 4 UI/ml, es poco frecuente la enfermedad grave y probablemente no se precisen ms intervenciones especficas. El riesgo de problemas importantes es moderado en caso de niveles entre 4 y 15 UI/ml, pero por encima de 15 UI/ml, el 50% de los fetos tiene riesgo de anemia grave. Estos niveles altos requieren pruebas invasivas y el control de estos casos relativamente poco frecuentes debe centralizarse en unidades especializadas. Un aumento repentino de los niveles, en lugar de un nivel absoluto concreto, tambin es significativo. La siguiente etapa es valorar el probable estado Rh del feto, estableciendo el genotipo del padre y sin olvidar que el antgeno D se hereda de forma autosmica dominante. Si el padre es d/d, es probable que los anticuerpos anti-D en una mujer Rh negativa se hayan desarrollado por exposicin a otra fuente de hemates incompatibles, por ejemplo, una transfusin previa o el feto de una pareja anterior. Si consideramos la paternidad cierta, el feto no estar afectado y no son necesarias ms intervenciones. Si el padre es D/d, la mitad de la descendencia ser Rh positiva y habr que analizar la sangre fetal para determinar el riesgo. Si el padre es homocigtico para el antgeno D, el feto tambin ser Rh D positivo y tendr riesgo de enfermedad hemoltica.

Pruebas no invasivas
Las pruebas no invasivas suponen sobre todo la utilizacin de ecografa que, adems de medir el crecimiento y el volumen de lquido, puede mostrar signos de anasarca fetal, que cursa con signos de ascitis, derrame pleural y edema de la piel. Por desgracia, estos signos slo aparecen en la enfermedad avanzada y los estudios de flujo Doppler, especialmente de la arteria cerebral media, facilitan mucho la identificacin de problemas en etapas ms precoces. Una circulacin hipercintica implica anemia y parece surgir antes de la aparicin del anasarca. La cardiotocografa tambin se utiliza y puede mostrar un patrn arreactivo o incluso desaceleraciones, pero solo en la enfermedad avanzada. Un patrn cardaco fetal sinusoidal parece bastante especfico de anemia intensa. Entre las valoraciones, la percepcin materna de los movimientos fetales puede tener valor, ya que en la anemia grave habitualmente estn disminuidos. Cuando la ecografa es normal y el nivel de anticuerpos es relativamente bajo, est indicada una actitud conservadora y el parto a trmino. Si hay parmetros alterados o un nivel alto de anticuerpos, estn indicadas las pruebas invasivas con amniocentesis o toma de muestras de sangre fetal. Ambas se realizan con control ecogrfico continuo.

Pruebas invasivas
La amniocentesis permite definir el genotipo Rh del feto por amplificacin con PCR de los locus gnicos apropiados en los amniocitos. Tambin permite el clculo de bilirrubina en el lquido amnitico por espectrofotometra, que se mide idealmente a una longitud de onda de 450 nm. Esto se puede registrar en varios grficos, la mayora de los cuales son modificaciones de los datos originales de A.W. Liley (1961), cuyo grfico se conoce como grfico de Liley. Basndose en sta y otras observaciones se puede tomar una decisin entre monitorizacin fetal continua, transfusin fetal intrauterina o parto prematuro. La amniocentesis tiene ventajas sobre la toma de muestras de sangre fetal en que el riesgo inmediato para el feto y la hemorragia fetomaterna son inferiores. Aunque la toma de muestras de sangre fetal conlleva un mayor riesgo fetal inmediato, permite una valoracin inmediata de la hemoglobina y proporciona un mecanismo para perfundir sangre dentro del tero. Antes del procedimiento se cruza sangre del grupo O Rh negativo con la de la madre y, si la hemoglobina es baja (o el hematocrito en algunos centros), se puede perfundir un volumen calculado durante el mismo procedimiento de toma de muestras. La toma de muestras de sangre fetal conlleva riesgos de aparicin de hematomas en el cordn, bradicardia fetal, muerte intrauterina y sensibilizacin de la madre a los antgenos de los hemates fetales. Puede ser necesario repetir el procedimiento en varias ocasiones dependiendo de la gravedad.

Otras medidas
En casos graves precoces, cuando aparece anasarca antes de que la transfusin fetal sea tcnicamente posible, la plasmafresis materna repetida puede reducir el nivel de anticuerpos maternos. La tcnica requiere aparatos especiales para separar los hemates del plasma, su duracin es prolongada y es cara. En casos muy graves tambin se ha intentado la inmunosupresin de la madre.

Parto
Todos los partos de nios con enfermedad hemoltica deben realizarse en unidades especializadas con instalaciones de cuidados intensivos neonatales. Si se prev un parto prematuro, debe tratarse a la madre con corticoides. En los casos leves est indicada la induccin del parto por va vaginal, aunque hay que recalcar que un feto anmico es especialmente vulnerable a la hipoxia. En condiciones ptimas, el parto debe ser lo menos traumtico posible y, en los casos ms graves, se prefiere la cesrea. Resulta esencial la presencia de pediatras con experiencia en el parto y debe tomarse sangre del cordn para

determinar hemoglobina, plaquetas, grupo sanguneo, bilirrubina y prueba de Coombs directa. El recin nacido puede precisar cuidados intensivos con medidas para controlar la anemia, la hiperbilirrubinemia y cualquier problema cardiorrespiratorio asociado.

Pronstico
En fetos con afectacin leve o moderada que no necesitan tratamiento intrauterino, el pronstico en unidades especializadas es excelente. La mortalidad perinatal aumenta cuando hay antecedentes de muerte fetal previa y, sobre todo, si se requiere transfusin fetal. En estos casos, las tasas de supervivencia comunicadas oscilan entre el 30% y el 80%.

Secuelas a largo plazo

Las primeras comunicaciones indicaban una afectacin neurolgica grave, como parlisis cerebral, desarrollo anormal y problemas de audicin, sobre todo en nios que fueron trasfundidos dentro del tero. La experiencia reciente es ms optimista e indica que, en todo caso, hay pocos riesgos aadidos a los que se derivan de la prematuridad.

Puntos fundamentales
La isoinmunizacin se produce cuando se desarrollan anticuerpos maternos contra hemates del feto. Estos anticuerpos pasan al feto y pueden producir hemlisis, anemia, insuficiencia cardaca de alto gasto y muerte fetal. Existen muchos antgenos conocidos de los hemates, pero el antgeno D Rh explica ms del 95% de la enfermedad hemoltica. La entrada de clulas fetales en la circulacin materna es muy probable cuando se rompe el lecho placentario, por ejemplo, en la hemorragia preparto. La inmunizacin pasiva con IgG anti-D previene la sensibilizacin en la mayora de los casos. La deteccin sistemtica de anticuerpos en las mujeres embarazadas resulta esencial para asegurar una deteccin precoz de la enfermedad hemoltica fetal isoinmune. El tratamiento de la enfermedad grave es muy especializado y requiere el traslado a unidades con experiencia adecuada. La valoracin conlleva la utilizacin de ecografa y pruebas invasivas, como amniocentesis o toma de muestras de sangre fetal. Es posible la transfusin fetal intrauterina.

43

Parto

Introduccin
El parto humano es sorprendentemente peligroso. La evolucin debera ser favorable en las madres que dan a luz sin problemas y an as, en las que carecen de acceso a una asistencia mdica adecuada, el riesgo a lo largo de la vida de fallecer por un parto puede ser del 10% o ms. Por qu la seleccin natural no se deshizo de las que dan a luz con dificultades favoreciendo a las que lo hacen con seguridad y pueden seguir reproducindose? Los monos son capaces de parir con escasos problemas. Sus pelvis son relativamente grandes, la cabeza del feto es relativamente pequea y el feto nace mirando hacia delante. Cuando los Australopitecos adoptaron una postura erecta hace unos 4 millones de aos, la forma de la pelvis se estrech en el plano anteroposterior para permitir una transferencia ms eficaz del peso del tronco a los fmures. Dado que la cabeza fetal era relativamente pequea, los Australopitecos eran capaces de parir sin muchos problemas, aunque la cabeza estuviera en ese momento en posicin transversa. Con la evolucin de 1,5 millones de aos hasta el Homo erectus y despus el Homosapiens, el volumen del encfalo aument de unos 500 ml a entre 1.000 y 2.000 ml.Esto aument la posibilidad de que la cabeza fuera mayor que la pelvis (desproporcin cefaloplvica), de modo que para un parto satisfactorio era necesario que la cabeza rotara durante el parto. La cabeza entraba en el anillo plvico en posicin transversa, ya que el estrecho superior de la pelvis es ms ancho en el plano transverso, pero rotaba en el suelo de la pelvis hasta el plano anteroposterior, que es el dimetro ms ancho del estrecho inferior de la pelvis. Este proceso requiere una actividad uterina eficaz y se ve ayudada por el moldeado de la cabeza del feto. El moldeado es posible porque los huesos craneales no estn fusionados entre s y, por tanto, pueden moverse o incluso acabalgarse para conseguir la forma ms eficaz para el parto. Los ligamentos plvicos, en particular, la articulacin cartilaginosa de la snfisis del pubis, se relajan antes del parto bajo la influencia de una hormona denominada relaxina para maximizar los dimetros plvicos. El parto satisfactorio tambin requiere que el feto entre en la pelvis en la posicin adecuada. Cuando no se cumplen estos criterios, pueden aparecer problemas que se exponen con mayor profundidad en el captulo 48. La dificultad del parto humano se relaciona por consiguiente con el equilibrio entre la necesidad de correr (y por tanto de tener una pelvis estrecha) y la de pensar (y por tanto de tener una cabeza grande).

Tabla 43.1 Diferencias entre un parto primigrvido y multigrvido normal

Parto primigrvido frente a multigrvido

Es muy importante apreciar que existe una diferencia abrumadora entre el parto de una primigrvida (una madre con su primer parto) y el de una multpara que ha tenido un parto vaginal previo (tabla 43.1). Un primer parto es una de las experiencias emocionales ms profundas que alguien puede experimentar. Un primer parto vaginal bien llevado y con xito suele conllevar partos posteriors relativamente exentos de complicaciones. Por el contrario, un primer parto mal llevado puede aadir problemas obsttricos posteriores y tener ramificaciones emocionales que van ms all de cualquier complicacin obsttrica que pueda haberse producido.

El tero durante el embarazo

El tero es un rgano hueco con una pared gruesa que normalmente se localiza en su totalidad, en el estado no gestante, en el interior de la pelvis menor. Las fibras musculares lisas se interdigitan para formar un solo msculo funcional que aumenta notablemente durante el embarazo, sobre todo por hipertrofia (aumento del tamao de las clulas) y en menor grado por hiperplasia (aumento del nmero de clulas musculares lisas). Desde las primeras fases del embarazo, el tero se contrae de forma intermitente y la frecuencia y amplitud de estas contracciones aumenta a medida que el parto se acerca. Estas contracciones de Braxton Hicks son irregulares, de baja frecuencia y amplitud elevada y slo en ocasiones son dolorosas. Normalmente comienzan en un lugar marcapasos cerca de la unin entre el tero y la trompa de Falopio y se extienden desde este punto hacia abajo. La intensidad es mxima en el fondo

(donde el msculo es ms grueso), intermedia en la zona media y menor en el segmento inferior.

El inicio del parto

Los mecanismos que controlan el inicio del parto son diferentes en los distintos mamferos. En algunos de ellos, el momento de inicio lo regula el cambio de concentracin de estrgenos y progesterona. En otros animales, por ejemplo en las ovejas, existen algunas pruebas de que la secrecin suprarrenal fetal de corticosteroides es el desencadenante responsable, pero en los seres humanos no hay pruebas de una variacin hormonal brusca antes del inicio del parto y seguimos sin conocer su mecanismo desencadenante preciso. Cualquier mecanismo propuesto debe, por tanto, considerarse una hiptesis. Parece que existe un equilibrio entre los factores favorecedores del embarazo y favorecedores del parto (cuadro 43.1), de manera que los primeros permiten que contine el embarazo y los segundos estimulan su comienzo. El parto puede desencadenarse cuando los factores que favorecen el embarazo se ven superados por un aumento de las concentraciones de los factores que favorecen el parto, aunque seguimos sin saber por qu esto debe tener lugar en un punto concreto. Existen algunas pruebas de que el feto humano puede intervenir en la regulacin de este equilibrio, aunque la madre tambin desempea una funcin.

Cuadro 43.1 FACTORES QUE FAVORECEN EL EMBARAZO Y EL PARTO

Factores que favorecen el embarazo Progesterona. xido ntrico. Catecolaminas. Relaxina.

Factores que favorecen el parto Estrgenos. Oxitocina. Prostaglandinas. Prostaglandina deshidrogenasa. Mediadores inflamatorios.

Factores que favorecen el embarazo

La progesterona deriva del cuerpo lteo durante las primeras 8 semanas de embarazo y a partir de entonces de la placenta. Tiene el efecto directo de reducir la sensibilidad de los receptores uterinos a la oxitocina y, por tanto, favorece la relajacin de msculo liso uterino. Esto desempea una funcin significativa a favor del embarazo, lo cual ilustra el hecho de que el antagonista de la progesterona mifepristona aumenta la contractibilidad miometrial y se ha utilizado con xito para inducir el parto. Tambin es posible que el xido ntrico, un radical libre muy reactivo, favorezca el embarazo. Algunos estudios han observado una reduccin de la actividad de xido ntrico sintetasa uterina a medida que avanza el embarazo, pero estas observaciones no se han confirmado en otros estudios. Las catecolaminas actan directamente sobre la membrana celular miometrial y alteran la contractilidad y los betamimticos se emplean como tocolticos para evitar el parto pretrmino. No obstante, no estn claras las funciones de estas catecolaminas en terminus fisiolgicos ni la de la hormona relaxina.

Factores que favorecen el parto

La oxitocina, un nonapptido procedente de la hipfisis posterior, es un estimulador potente de la contractilidad uterina. No obstante, sus concentraciones circulantes no cambian a medida que se acerca el final del parto. Las concentraciones de estrgenos aumentan y stos aumentan la expresin de receptores de oxitocina en el tero. Este aumento gradual puede estar mediado en parte por la corticotropina (ACTH) fetal. Las concentraciones de prostaglandinas tambin se elevan antes del inicio del parto. stas se sintetizan a partir del cido araquidnico por la accin de la ciclooxigenasa (COX) y se ha observado que la expresin de la enzima COX-2 en las membranas fetales se duplica en el momento en que comienza el parto. Las prostaglandinas favorecen la maduracin cervical y estimulan la contractilidad uterina directamente y al aumentar los receptores de oxitocina y hay algunas pruebas de que las mayores concentraciones puedan estar mediadas por la secrecin materna de corticoliberina (CRH).

Hiptesis
La hiptesis propuesta para el inicio del parto es que el tero se encuentra bajo una represin inicial intensa por la progesterona, pero que las concentraciones en aumento de estrgenos y CRH activan los receptores de superficie celular y la actividad de la COX-2. Este aumento de la actividad miometrial se ve adems favorecido por una reaccin inflamatoria en el miometrio y el cuello, un proceso que tambin favorece la maduracin cervical. El momento real de inicio puede estar determinado por tanto por una concentracin de estrgenos o CRH que alcance un valor suficiente para superar la supresin favorecedora del embarazo,

aunque sigue sin conocerse hasta qu punto se encuentra bajo el control materno o fetal.

El mecanismo del parto normal

(V. tambin la anatoma plvica, cap. 7.) El mecanismo del parto supone el borramiento y despus la dilatacin del cuello, seguidos de la expulsin del feto mediante contracciones uterinas. La parte inferior del tero est anclada en la pelvis por los ligamentos cervicales transversos (o cardinales), as como por los ligamentos uterosacros, lo que permite que el acortamiento del msculo uterino empuje el feto hacia abajo (cuadro 43.2). El cuello est compuesto de una red de fibras de colgeno inmersas en proteoglucanos y debe ablandarse y borrarse antes de que el parto tenga lugar. Las prostaglandinas aumentan la maduracin cervical al inhibir la sntesis de colgeno y estimular la actividad de la colagenasa para romper el colgeno. Esta actividad colagenasa procede en parte de los fibroblastos, pero tambin de una entrada de clulas inflamatorias, lo que apoya la teora de que el parto es en parte un proceso inflamatorio. Dentro del cuello, el resultado es una reduccin global de las fibras de colgeno duras, lo que hace que sea ms blando y susceptible a la dilatacin. El feto debe atravesar la pelvis a continuacin. Los dos puntos ms anchos del feto son la cabeza en el plano anteroposterior (fig. 43.1) y los hombros, desde el extremo de un hombro al otro. Segn se ha expuesto, la cabeza rota desde una posicin lateral en el anillo plvico hasta una posicin anteroposterior en el estrecho inferior de la pelvis (figs. 43.2, 43.3 y 43.4). Esta rotacin tiene la ventaja de que en el momento en que la cabeza est saliendo a travs del estrecho inferior de la pelvis, los hombros estarn entrando en el estrecho superior en la posicin transversa, lo que maximiza la posibilidad de un parto satisfactorio.

Cuadro 43.2 RESUMEN DE LOS MECANISMOS DEL PARTO

Cabeza en el anillo plvico en posicin occipitolateral izquierda o derecha. El cuello se flexiona de manera que el dimetro de la presentacin es suboccipitodiafragmtico. La cabeza desciende y se encaja.

La cabeza alcanza el suelo de la pelvis y el occipucio rota a occipitoanterior. La cabeza sale por extensin.

 El descenso contina y los hombros rotan en el dimetro anteroposterior de la pelvis. La cabeza se restituye (se alinea con los hombros).

El hombro anterior sale por flexin lateral hacienda presin hacia abajo sobre la cabeza del feto; el hombro posterior sale por flexin lateral hacia arriba.

Fig. 43.1 El crneo fetal.

El dimetro ms ancho es el anteroposterior. La posicin de la cabeza a medida que atraviesa el conducto se describe de acuerdo con la posicin del occipucio. La cabeza suele entrar en el anillo plvico en la posicin occipitotransversa derecha o izquierda (fig. 43.5a). El tero que se contrae por encima hace que la cabeza se flexione, de manera que se presente el dimetro mnimo de la cabeza para el parto.

Fig. 43.2 El estrecho superior de la pelvis materna.

El dimetro ms ancho es desde una de las paredes laterales hasta la otra.

Fig. 43.3 El estrecho inferior de la pelvis materna.

El dimetro ms ancho es anteroposterior.

Fig. 43.4 Visin lateral de la pelvis.

A medida que la cabeza desciende, alcanza el suelo de la pelvis en forma de V a la altura de las espinas isquiticas (fig. 43.5b,c,d). Es el hecho de que este suelo plvico en forma de V tenga un receso que discurre en sentido anteroposterior el que favorece la rotacin tan importante de la cabeza. La figura 43.6 ilustra la tendencia de la parte ms larga de la cabeza a adaptarse a la parte ms superior del receso en forma de V, lo que se consigue slo mediante una rotacin de 90 a la posicin occipitoanterior u occipitoposterior. En la mayora de los casos, la cabeza rota en sentido anterior. Las consecuencias de la rotacin posterior se exponen en la pgina 436. La cabeza, ahora occipitoanterior, desciende ms all de las espinas isquiticas y se extiende, distendiendo la vulva, hasta que finalmente se produce el parto (fig. 43.5e,f).

Fig. 43.5

Parto normal. (a-h[i]) Vanse detalles en el texto. Parto normal. (d-h[ii]) Vanse detalles en el texto. Parto normal. (i[i]-i[ii]) V. detalles en el texto.

Fig. 43.6 La cabeza desciende hacia el suelo de la pelvis.

Esto discurre en una forma de V y esta forma de V favorece la rotacin de la cabeza del feto. Mientras tanto, por detrs del estrecho superior de la pelvis, los hombros se presentan en posicin transversa, descienden hasta el suelo de la pelvis y rotan hasta la posicin anteroposterior en la V del suelo de la pelvis (fig. 43.5g). En este momento, la cabeza se ha expulsado por completo y puede rotar libremente a la posicin transversa siguiendo a los hombros. El hombro anterior puede expulsarse a continuacin mediante traccin hacia abajo de la cabeza, de manera que la traccin lateral del tronco del feto permita liberar el hombro (fig. 43.5g). El hombro posterior se expulsa con una traccin lateral hacia arriba y el resto del nio suele seguir sin dificultad (fig. 43.5h). La tercera fase es la que transcurre desde la salida del nio hasta el alumbramiento de la placenta. El tero se contrae, separando la placenta de la pared uterina, y esta separacin es indicada a menudo por una pequea hemorragia de sangre oscura

y un alargamiento del cordn. La placenta puede expulsarse mediante una traccin suave del cordn (fig. 43.5i), pero se precisa precaucin para evitar una inversin uterina.

Diagnstico del parto

El diagnstico del parto resulta esencial para el tratamiento. El diagnstico preciso del parto es vital y un diagnstico errneo es probable que provoque un tratamiento incorrecto. El diagnstico es fcil de forma retrospectiva, pero es evidente que se requiere un diagnstico prospectivo. La presencia de contracciones palpables no significa necesariamente que una mujer est de parto, ya que las contracciones de Braxton Hicks son comunes antes delparto. Debe haber contracciones junto con un borramiento y dilatacin del cuello uterino.

Fig. 43.7 Dilatacin cervical: primigrvida frente a multigrvida.

Obsrvese que en una multigrvida el cuello puede dilatarse antes de que se complete el borramiento. El borramiento se ha producido cuando toda la longitude del conducto cervical forma parte del segmento inferior del tero, un proceso que comienza en el orificio interno y avanza distalmente hacia el orificio externo. Esto es anlogo a tirar de un jersey con cuello de polo sobre la cabeza. Hay que sealar que dilatacin se refiere slo a la dilatacin del orificio externo. De nuevo, existe una diferencia importante entre los partos primigrvidos y los multigrvidos, ya que la dilatacin no comenzar en una primigrvida hasta que se haya producido el borramiento, mientras que puede aparecer simultneamente en una mujer multigrvida (fig. 43.7).

Cuando hay contracciones regulares y un cuello completamente borrado, se puede afirmar que la mujer est de parto. No obstante, si hay contracciones con un cuello que solo se encuentra parcialmente borrado, deben buscarse ms pruebas en forma de una secrecin de moco teida de sangre o rotura espontnea de membranas. La secrecin de moco teida de sangre aparece en alrededor de dos terceras partes de las mujeres en el momento de la presentacin y apoya el diagnstico en caso de contracciones regulares. La rotura espontnea de las membranas en presencia de contracciones regulares tambin confirma el diagnstico.

Rotura de las membranas previa al parto

En alrededor del 612% de los casos, las membranas se rompern antes de que empiecen las contracciones uterinas o la dilatacin cervical. La madre habitualmente describir la sensacin de agua que sale por la vagina y, si se explora con un espculo, puede verse lquido acumulado en el fondo de saco posterior. No est indicado un tacto vaginal, ya que aumenta el riesgo de introducir infecciones. Si se trata de forma conservadora, el 70% de las madres iniciar el parto de forma espontnea en 24 horas y el 90% en 48 horas. No obstante, este tratamiento conservador conlleva un pequeo riesgo de infecciones ascendentes, que pueden provocar una corioamnionitis. Es raro que una corioamnionitis pueda progresar hasta una septicemia fetal o materna graves y rpidas. No obstante, en vista de la elevada probabilidad de que se produzca un parto espontneo en las primeras 48 horas, resulta adecuado un tratamiento conservador, siempre que la madre no tenga fiebre, el nio est en presentacin ceflica, el lquido sea transparente y la monitorizacin fetal sea normal. Por otra parte, tambin hay pruebas de que la induccin del parto en el ingreso reduce la incidencia de infeccin neonatal sin aumentar la frecuencia de parto por cesrea. Alas mujeres con rotura de membranas previa al parto se les debe aconsejar sobre sus opciones y ellas y sus parejas deben participar en la toma de decisiones. En las tratadas de forma conservadora, si hay una sospecha clnica de corioamnionitis con fiebre o paso de meconio (v. ms adelante), el parto debe progresar con rapidez, idealmente mediante cesrea a no ser que el parto est bien establecido. El dolor y la secrecin son caractersticas tardas de la infeccin.

Progreso clnico del parto

El parto se divide en tres fases de duracin desigual (tabla 43.2). No hay un tiempo normal para la duracin del parto. La duracin media de los partos primigrvidos es de 10 horas y la de los segundos partos es de 5,5 horas, aunque los lmites de normalidad a cada lado son amplios. Incluso tras un parto de 40 horas la probabilidad de un parto vaginal es de alrededor del 50%.

El sufrimiento fetal se relaciona slo en parte con la duracin del parto. La mayor incidencia de cesrea por sufrimiento tiene lugar en la primera hora del parto, probablemente porque los nios ya tenan una alteracin prenatal por algn problema previo. No obstante, incluso tras 24 horas, la probabilidad de sufrimiento fetal sigue siendo baja. Se sabe que un parto muy prolongado se asocia a una disfuncin posterior del suelo plvico y a la presencia de fstulas. Por tanto, no hay una duracin ptima del parto y cada madre se debe evaluar de forma individual. Tambin es probable que la mayor frecuencia de cesreas en algunos pases se relacione ms con la preferencia obsttrica y la preocupacin sobre el suelo de la pelvis que con indicaciones mdicas estrictas.

Tabla 43.2

Los tres estadios del parto

Primer estadio
El progreso en el primer estadio se mide mediante la dilatacin del cuello y el descenso de la cabeza fetal. La informacin sobre

el parto se representa en un partograma, que debe comenzar cuando una mujer ingresa en el paritorio (fig. 43.8). Se efecta un registro grfico de observaciones clnicas y de cualquier acontecimiento relevante. El objetivo es aadir continuidad a la asistencia y ayudar a reconocer claramente un parto anormal. Deben realizarse exploraciones vaginales cada 24 horas dependiendo del progreso y, de manera ideal, la misma persona debe realizar las exploraciones sucesivas para minimizar el elemento subjetivo en la interpretacin (tabla 43.3). El progreso medio de la dilatacin cervical en una primigrvida es de alrededor de 1 cm por hora. El descenso de la cabeza fetal se mide en el parto mediante exploraciones abdominales, de manera que la cantidad de cabeza fetal palpable por encima del anillo plvico (en quintas partes) se registra en el partograma. Si en el abdomen slo es palpable 2/5, 1/5 o 0/5 de la cabeza fetal, la cabeza est encajada (fig. 43.9). En la exploracin vaginal, se registra la estacin de la cabeza fetal con respecto a las espinas isquiticas. Hay que tener cuidado de no confundir el aumento debido al tumor de parto con un descenso de la propia cabeza. Las espinas isquiticas se designan estacin cero. Cuando la cabeza est por encima de las espinas, se dice que est a -1, -2, -3 o -4 cm. Si la cabeza est por debajo de las espinas, se registra +1, +2, +3 o +4 cm. Si la cabeza est a la altura de las espinas isquiticas, debe estar encajada.

Fig. 43.8 Partograma adecuado para el registro de un parto primigrvido.

Fig. 43.9 El descenso de la cabeza se describe en relacin con las espinas isquiticas.

Tabla 43.3 Exploraciones vaginales

Es importante observar que la posicin de la cabeza en la exploracin vaginal se define con referencia al occipucio, por ejemplo, occipitoanterior (OA), occipitotransversa derecha (OTD) u occipitoposterior izquierda (OPI). El tumor de parto es un edema del cuero cabelludo debido a la presin de la cabeza contra el anillo del cuello y se clasifica de forma arbitraria en +, ++ o +++. El moldeado describe el cambio de la forma de la cabeza que se produce durante el parto y que es posible por el movimiento de los huesos del crneo. Se denomina + si los huesos se encuentran muy juntos, ++ si estn separados y +++ si se solapan.

Segundo estadio
ste comienza cuando el cuello est totalmente dilatado. El progreso se mide mediante el descenso y la rotacin de la cabeza del feto en la exploracin vaginal. Existen dos fases diferentes: 1. La fase propulsiva/pasiva. Abarca desde la dilatacin completa hasta que la cabeza alcanza el suelo de la pelvis. Durante ese tiempo, la cabeza est relativamente elevada en la pelvis y la posicin es occipitotransversa, la porcin inferior a la vagina no est distendida y la madre no tiene deseo de empujar. En muchos aspectos, es una extensin natural de la primera fase del parto. 2. La fase expulsiva/activa. sta comienza cuando la cabeza fetal alcanza el suelo de la pelvis y la madre suele tener un deseo intenso de empujar. Con el empuje activo, la cabeza suele salir. Normalmente se produce en posicin occipitoanterior. Tras el parto, vuelve a una posicin occipitolateral al rotar con los hombros a medida que stos descienden en la pelvis. La persona que atiende el parto aplica entonces una traccin lateral a la cabeza movindola en la direccin de la espalda de la madre para permitir el nacimiento del hombro fetal anterior (v. antes). En este punto, se inyecta Syntometrine (una combinacin de 5 unidades de Syntocinon y 0,5 mg de ergometrina) por va intramuscular en el muslo de la madre para favorecer una contraccin uterina tnica con objeto de minimizar la posibilidad de una hemorragia posparto. La cabeza se eleva despus en direccin anterior para permitir el parto del hombro posterior, tras lo cual nace el resto del nio con una flexin lateral del cuerpo. Se coloca una pinza en el cordon umbilical y se secciona. Si el nio no requiere reanimacin, puede colocarse sobre el abdomen de la madre o envolverlo en una toalla caliente y entregarse a los padres.

Tercer estadio

El tercer estadio del parto debe tratarse de forma active para minimizar el riesgo de hemorragia posparto. Para ello hay que utilizar Syntometrina (v. antes) y una traccin suave y controlada del cordn utilizando el mtodo de Brandt-Andrews (fig. 43.5i). El profesional ejerce traccin sobre el cordn mientras la otra mano ejerce presin hacia arriba sobre el fondo. La separacin placentaria se reconoce por el alargamiento del cordn y la salida de sangre oscura por la vagina. El principal riesgo de la traccin del cordn es la inversin uterina y el fondo uterino se protege continuamente para evitarlo (v. pg. 449). Una vez que la placenta atraviesa la vulva se puede girar suavemente para permitir que la membrana se desprenda por completo y se frota el fondo uterino para asegurarse de que el tero est bien contrado. Se inspeccionan los labios, la vagina y el perin en busca de desgarros y se suturan si hay hemorragias. Finalmente, se explora la placenta para garantizar que est completa. La hemorragia normal en el parto es de unos 300 ml. El uso habitual de Syntometrine tras la expulsin del hombro anterior reduce el riesgo de hemorragia posparto (HPP) en alrededor del 60%.

Episiotomas y desgarros perineales

Antes se crea que el uso de la episiotoma reduca la incidencia de desgarros del esfnter anal. No obstante, existen pocas pruebas que respalden esto y prcticamente se carece de datos que apoyen la realizacin habitual de la episiotoma en todos los partos como medida preventiva de los desgarros de tercer o cuarto grado. En particular, la episiotoma de la lnea media no protege el perin ni los esfnteres durante el nacimiento del nio y puede deteriorar la continencia anal. Si se va a realizar episiotoma, se realizar una posterolateral derecha (o con menor frecuencia izquierda) (fig. 43.10). La frecuencia de episiotoma tiene unas variaciones geogrficas amplias desde el 8% en Holanda hasta el 20% en Inglaterra y Gales, el 50% en EE.UU. y el 99% en algunos pases europeos orientales. Tambin es elevada en muchos pases en desarrollo. Por tanto, resulta difcil definer una tasa de episiotoma buena. La restriccin del uso de la episiotoma a indicaciones fetales y maternas especficas da lugar a una menor frecuencia de traumatismo perineal posterior, de necesidad de suturas y de complicaciones a largo plazo. Un desgarro puede ser menos doloroso que una episiotoma y tambin puede cicatrizer mejor. Las posibles indicaciones de una episiotoma son las siguientes: Un perin rgido que impide el parto. Cuando se crea inminente un desgarro extenso. La mayora de los partos instrumentales (frceps oventosas).

 La distocia de hombros. El parto de nalgas. Antes de una episiotoma, se inyecta lidocana en el tejido subcutneo del perin y la vagina. Despus se realiza un corte mediolateral derecho y se mantiene presin sobre la cabeza fetal con lo que se ralentiza el parto y la cabeza del feto permanece flexionada, lo que a su vez minimiza la posibilidad de que se extienda la incisin.

Fig. 43.10 En caso necesario, la episiotoma suele realizarse tras infiltrar el perin con un anestsico local.

Tabla 43.4 Clasificacin de los desgarros perineales espontneos

Los desgarros espontneos se clasifican en cuatro grados (tabla 43.4). Algunos autores prefieren clasificar los desgarros perineales slo en tres grados, pero el sistema descrito en la tabla 43.4 permite diferenciar entre lesiones del esfnter anal y las que afectan a la mucosa anal. El traumatismo perineal anterior se clasifica como cualquier lesin de los labios, la porcin anterior de la vagina, la uretra o el cltoris y se acompaa de una menor morbilidad que el traumatismo posterior.

Reparacin de las episiotomas y los desgarros perineales

La reparacin debe efectuarse con material sinttico reabsorbible usando una tcnica subcutnea continua (posiblemente sin nudos) para minimizar los problemas a corto y largo plazo (fig. 43.11). Estos nuevos materiales provocan menos dolor a corto plazo y menos necesidades analgsicas que los materiales

antiguos como el catgut y las suturas no reabsorbibles. Es probable que una hygiene perineal adecuada despus del parto ayude a la cicatrizacin y las bolsas de hielo y la analgesia son tiles para controlar los sntomas.

Reparacin de la episiotoma y los desgarros de primer y segundo grado

El perin se infiltra con lidocana al 1% (fig. 43.11a) (a no ser que se haya administrado analgesia epidural, se haya bloqueado el pudendo o se haya infiltrado el perin antes del parto). Se identifica el vrtice de la incisin o del desgarro vaginal y la primera sutura se sita por encima de este nivel (fig. 43.11b) (hay que tener cuidado porque el recto se encuentra inmediatamente por detrs de la pared vaginal).

Fig. 43.11 Reparacin de un desgarro perineal o una episiotoma. (a-e) Vanse detalles en el texto.

Se utiliza una sutura continua cerrada cercana a la pared vaginal hasta que se acercan los bordes del himen. La sutura se puede atar o ms simplemente bloquear y la aguja se introduce entre los bordes vaginales opuestos unos pocos centmetros por detrs, lista para cerrar el cuerpo perineal (fig. 43.11c). La sutura del cuerpo perineal debe ser con puntos sueltos. Despus se usa una sutura continua ms fina para la piel (fig. 43.11d, e). Es possible que la falta de cierre de la piel (es decir, dejar sus bordes separados unos 5 mm) reduzca el dolor posnatal.

Reparacin de los desgarros de tercer y cuarto grado

Esto debe ser realizado por un mdico con experiencia y en un quirfano, con una buena analgesia, luz e instrumentos adecuados. La mucosa anal debe repararse con suturas discontinuas que se disuelvan con el nudo de cada sutura situado en la luz del intestino. Despus se identifica el esfnter interno y sus extremos se aproximan y suturan con una sutura monofilamentosa como polidioxanona (PDS). A continuacin se

identifican los extremos del esfnter anal y se aproximan o solapan de nuevo con una sutura monofilamentosa. El resto es como se ha descrito para los desgarros de primer y segundo grado. Los antibiticos, los laxantes y la fibra son importantes para permitir la cicatrizacin. Si se produce una dehiscencia secundaria, puede ser necesario practicar una colostoma de derivacin antes de volver a realizar la reparacin.

Puntos fundamentales
El diagnstico de parto es fundamental para el tratamiento. En el parto se consideran tres estadios: el primero transcurre desde el inicio del parto hasta que el cuello est completamente dilatado, el Segundo desde entonces hasta el nacimiento del nio y el tercero desde ese momento hasta el alumbramiento de la placenta. Con respecto al parto de una multigrvida, es probable que el de una primigrvida sea ms largo, haga necesario un parto instrumental y lesione al nio. La rotura uterina, aunque rara en una multigrvida, casi nunca ocurre en una primigrvida.

44 Monitorizacin del feto durante el parto Introduccin

El objetivo de la monitorizacin del feto es intentar identificar a los que podran estar en riesgo de sufrir una lesin hipxica para poder adelantar el parto y evitar posibles problemas. En este proceso de monitorizacin fetal suele emplearse alguna forma de evaluacin de la frecuencia cardaca fetal mediante auscultacin intermitente o medicin electrnica continua (cardiotocografa). Aunque es probable que la monitorizacin electrnica sea til en los partos de alto riesgo, los estudios no han demostrado de forma concluyente que lo sea en situaciones de bajo riesgo. Existe una frecuencia elevada de falsos positivos en el grupo de bajo riesgo y muchos fetos a los que se considera en sufrimiento no estn realmente hipxicos. En consecuencia, la frecuencia de intervenciones obsttricas aumenta en este grupo, con lo que no se beneficia al feto.

Fisiologa fetal
La oxigenacin fetal depende de varios factores.

Irrigacin de la placenta
Durante una contraccin, los vasos intramurales que vascularizan la placenta se contraen por las fibras musculares lisas del tero. Siempre que las contracciones uterinas no sean demasiado largas o frecuentes, la irrigacin placentaria tiene tiempo de recuperarse antes de que empiece la contraccin siguiente. En la hiperestimulacin, cuando el tero se contrae con demasiada frecuencia, la oxigenacin placentaria puede verse dificultada. En otras circunstancias existe una hipoperfusin placentaria, por ejemplo tras el bloqueo simptico distal y la hipotensin asociada que pueden aparecer en la anestesia raqudea o epidural.

Capacidad funcional de la placenta

Una placenta pequea y poco formada es menos capaz de transferir adecuadamente el oxgeno que otra ms grande. En esta situacin, el feto puede ver limitado su crecimiento antes del comienzo del parto y, por tanto, ser ms susceptible al estrs hipxico. En el desprendimiento prematuro de la placenta es obvio que la separacin parcial de la placenta deja una menor superficie de comunicacin vascular y que el intercambio de oxgeno es menos eficaz.

Irrigacin fetal
Depende de un gasto cardaco fetal adecuado. El feto responde al estrs hipxico con una vasoconstriccin perifrica y una redistribucin de la sangre al corazn y al encfalo. La vasoconstriccin prolongada puede lesionar otros rganos, en particular el aparato digestivo (enterocolitis necrosante), los pulmones (insuficiencia respiratoria) y los riones (insuficiencia renal aguda). La hipoxia tambin provoca un metabolismo anaerobio y acidosis. La acidosis es, por tanto, el reflejo del grado de oxigenacin y constituye la base para tomar muestras de sangre fetal durante el parto.

Evaluacin del riesgo

En todos los partos es adecuado contar con alguna forma de monitorizacin, pero no est claro si debe ser continua o intermitente. Como se ha comentado, el uso de la monitorizacin continua en los partos de bajo riesgo puede aumentar la frecuencia de intervenciones sin ningn beneficio demostrable para el feto. Por tanto, es importante considerar qu nios son de alto riesgo y cules de bajo riesgo. Algunos de estos factores se presentan en el cuadro 44.1 Es importante tener en cuenta estos factores para interpretar cualquier problema de la frecuencia cardaca.

Cuadro 44.1 NIOS CON ALTO RIESGO DE SUFRIMIENTO EN EL PARTO

Factores fetales Retraso del crecimiento fetal o cualquier nio cuyo peso se estime por debajo del percentil 10. Factores placentarios Hipertensin. Hemorragia previa al parto.

Factores obsttricos Parto precipitado. Parto prematuro. Parto prolongado. Partos inducidos o reforzados con Syntocinon.

Madres con epidurales, una cesrea previa o problemas mdicos significativos. Lquido teido con meconio (heces fetales) (v. ms adelante).

Tincin con meconio del lquido

La tincin con meconio (heces fetales) del lquido ocurre en el 15% de todos los partos y en el 40% alrededor de la semana 42. Su mecanismo puede ser la estimulacin del nervio vago (parasimptico) dentro del tero, que provoca una contraccin del intestino fetal y una relajacin del esfnter anal. Esto ocurre a menudo sin una razn concreta, pero tambin puede hacerlo en respuesta al sufrimiento fetal. Por consiguiente, aunque a menudo no tiene importancia clnica, la presencia de meconio aumenta la probabilidad de que exista una alteracin fetal subyacente. Una cardiotocografa (CTG) normal es tranquilizadora, pero una CTG anormal puede ser ms significativa en presencia de meconio y debe reducir el umbral para iniciar un estudio o intervencin. Adems de un signo de sufrimiento fetal, el meconio se encuentra en las cuerdas vocales tras el parto en una tercera parte de los casos en que est presente y puede provocar un sndrome de aspiracin meconial, una forma de neumonitis neonatal. Las manifestaciones clnicas oscilan desde una taquipnea neonatal leve hasta una insuficiencia respiratoria grave. Su incidencia probablemente no se relaciona con el

sufrimiento fetal (y de hecho la mayora de los nios con un sndrome de aspiracin meconial no estn acidticos en el parto), pero es ms probable que el sndrome sea grave cuando hay acidosis acompaante. Tambin es ms grave cuando el meconio es espeso. No hay pruebas a favor del adelantamiento del parto cuando no hay sufrimiento fetal, ya que es probable que la aspiracin se haya producido dentro del tero y no en el propio parto. El meconio puede graduarse de la manera siguiente: Grado 1: meconio. buen volumen de lquido teido ligeramente de

Grado 2: volumen razonable de lquido con una gran suspensin de meconio. Grado 3: meconio espeso no diluido con una consistencia de sopa de garbanzos. Cuanto mayor es el grado, ms probable es que se asocie a acidosis metablica y sndrome de aspiracin meconial. Como se ha expuesto, si se encuentra meconio es razonable considerar el registro electrnico continuo de la frecuencia cardaca fetal. Algunos autores recomiendan la toma de muestras de sangre fetal si existe meconio de grado 3.

Registro cardaco fetal Monitorizacin intermitente

La evaluacin de la frecuencia cardaca fetal sirve para obtener informacin sobre el bienestar del feto. En partos de bajo riesgo, siempre que la CTG en el ingreso sea normal, probablemente sea razonable auscultar el corazn fetal cada 15 minutos antes y despus de una contraccin durante el primer estadio del parto y cada 5 o 10 minutos entre contracciones en el segundo estadio del parto. Una taquicardia o bradicardia basal o la presencia de desaceleraciones son indicaciones para un estudio adicional con monitorizacin CTG continua. El corazn se puede aus monitorizacin CTG continua. El corazn se puede auscultar con un estetoscopio Pinard manual o un detector Doppler electrnico.

Monitorizacin continua (cardiotocografa)

Una cardiotocografa (CTG) proporciona un registro continuo e impreso de la frecuencia cardaca fetal y las contracciones uterinas. Las contracciones las registra un monitor de presin que se apoya en el abdomen de la madre con un cinturn elstico y la frecuencia cardaca fetal se mide con:

 Una sonda Doppler transmisora-receptora ultrasnica abdominal que detecta los movimientos cardacos fetales y, por consiguiente, su frecuencia cardaca. Un clip, conocido como electrodo de cuero cabelludo fetal (ECCF), que se adhiere a la cabeza del nio y detecta la onda RR del ECG fetal. Suele usarse cuando la monitorizacin externa es insatisfactoria. Las caractersticas importantes de una cardiotocografa se ofrecen en la tabla 44.1. La frecuencia cardaca basal oscila normalmente entre 110 y 150 latidos por minuto (lpm). Esta frecuencia representa un equilibrio entre los sistemas simptico y parasimptico. La taquicardia mantenida se asocia a prematuridad y la frecuencia se hace ms lenta al avanzar la gestacin. Tambin puede asociarse a acidosis fetal (probablemente en respuesta a una mayor estimulacin simptica), fiebre materna y consumo de betamimticos exgenos. La bradicardia basal se asocia a acidosis fetal grave (p. ej., desprendimiento o rotura uterina), pero es ms frecuente en la hipertensin y la sedacin materna. El bloqueo cardaco congnito es raro, pero se asocia en especial al lupus eritematoso sistmico. Las arritmias cardacas tambin son infrecuentes, pero pueden provocar una frecuencia cardaca en sus extremos, lenta o rpida, de las cuales la ltima es la ms ominosa. La variabilidad basal es la variacin de la frecuencia cardaca basal entre un latido y el siguiente (la variacin de latido a latido) y se debe de nuevo a un equilibrio entre los sistemas nerviosos parasimptico y simptico. Debido a que el sistema nervioso del nio se desarrolla a medida que avanza el embarazo, la variabilidad de latido a latido es menor al principio de la gestacin. La variabilidad basal se clasifica en normal, reducida o ausente y es una indicacin relativamente buena del bienestar. Lo normal son 1025 lpm. La razn ms frecuente de la prdida de variabilidad basal es la fase de sueo o reposo del ciclo conductual fetal, que puede durar hasta 40 minutos. La prdida de variabilidad tambin se asocia a prematuridad, acidosis y frmacos (p. ej., opiceos y benzodiazepinas). La acidosis fetal es mucho ms probable cuando hay una variabilidad reducida en presencia de desaceleraciones tardas.

Tabla 44.1 Caractersticas de una cardiotocografa

Las aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal con las contracciones son un signo de salud del feto, pero no es inusual su falta en el parto avanzado. Antes del parto debe haber al menos dos aceleraciones cada 15 minutos, cada una de una amplitud mayor de 15 lpm y de al menos 15 segundos de duracin. Las desaceleraciones son al menos de 15 lpm y duran ms de 15 segundos. Con las contracciones se producen desaceleraciones precoces. Si las desaceleraciones surgen ms de 15 segundos despus de la contraccin se denominan tardas. Las desaceleraciones variables varan en tiempo y forma. Las desaceleraciones reflejan el aumento del tono vagal (la presin intracraneal aumenta durante una contraccin) y probablemente son fisiolgicas. Las desaceleraciones reflejan el aumento del tono vagal (la presin intracraneal aumenta durante una contraccin) y probablemente son fisiolgicas.

 Las desaceleraciones variables pueden representar una compresin del cordn (sobre todo en el oligohidramnios) o una acidosis. Una pequea aceleracin al comienzo o final de una desaceleracin (carga) indica que el feto se enfrenta adecuadamente al estrs que suponen las compresiones intermitentes. Las desaceleraciones variables pueden resolverse si la madre cambia de posicin. Las desaceleraciones tardas indican acidosis. Las desaceleraciones tardas suaves son particularmente ominosas. Un trazado sinusoidal verdadero es raro. Se trata de una lnea basal con senos y ondas de ondulacin suave y sin variabilidad. Puede representar una anemia fetal, pero tambin puede ser una caracterstica del comportamiento fisiolgico fetal. Debe considerarse grave hasta que no se demuestre lo contrario.

Toma de muestras de sangre fetal (MSF)

Equivale a la toma de muestras del cuero cabelludo fetal (MCCF). Como se ha comentado, la CTG se usa como prueba de cribado para detectar nios que pueden presenter sufrimiento segn lo determinado por la acidosis metablica. La CTG es muy sensible (buena detectando verdaderos positivos), pero muy poco especfica (muchos falsos positivos). En otras palabras, cuando la CTG es normal es muy probable que el nio est bien, pero la mayora de las CTG anormales se observan en nios sin sufrimiento. La cardiotocografa utilizada de manera aislada da lugar a un incremento de unas cuatro veces de la frecuencia de cesreas por posible sufrimiento fetal, una cifra que se reduce mucho si se usa la toma de muestras de sangre fetal para identificar un pH normal en los falsos positivos. La MCCF es una prueba diagnstica de la acidosis fetal. Utilizando un amnioscopio, se extrae una pequea cantidad de sangre del cuero cabelludo (v. ms adelante) y se miden el pH y el exceso de bases. El pH materno normal es de 7,38, pero los lmites normales en el feto son ms amplios, extendindose hasta slo 7,20. En presencia de hipoxia, el feto compensa mediante una gluclisis anaerobia. Esto provoca una acumulacin de cido lctico y una reduccin del pH. La MCCF conlleva un pequeo riesgo de hemorragia e infeccin en el cuero cabelludo del feto.

Indicaciones de la toma de muestras de sangre fetal

1. Desaceleraciones tardas o variables persistentes en la CTG. 2. 3. Taquicardia fetal persistente. Desaceleraciones precoces prolongadas y persistentes.

4. Lquido teido de forma significativa con meconio (grados 2 o 3) junto con cualquier anomala de la CTG. 5. Prdida prolongada de la variabilidad basal.

La MCCF est contraindicada cuando hay riesgo de infeccin transmitida desde la madre (p. ej., VIH, hepatitis B, herpes o estreptococo -hemoltico del grupo B), ditesis hemorrgica fetal (p. ej., enfermedad de von Willebrand) y prematuridad acentuada (p. ej., antes de las semanas 3234).

Mtodo de toma de muestras de sangre fetal

La madre se coloca en posicin de litotoma con una inclinacin lateral de 15o (o en posicin lateral izquierda si est prxima la dilatacin completa). Se introduce un amnioscopio adecuado para el grado de dilatacin y se seca el cuero cabelludo con una esponja o torunda con unas pinzas largas. Despus se roca cloruro de etilo en el cuero cabelludo para inducir una hiperemia y la regin se cubre con una capa fina de gelatina de parafina (para que la sangre forme una ampolla y no se derrame). Se utiliza una hoja para efectuar una pequea muesca en el cuero cabelludo y se toca la sangre con un tubo capilar (tocar directamente el cuero cabelludo puede ocluir el tubo). Si es posible, deben tomarse tres muestras para estar seguros de la reproducibilidad de los resultados.

Interpretacin de los resultados

El pH de la sangre del cuero cabelludo slo refleja el estado del feto en el momento de la recogida de la muestra, mientras que el exceso de bases refleja un cambio a lo largo de un perodo ms largo. El pH se dibuja en una escala logartmica mientras que el exceso de bases se representa en una escala lineal, p. ej., es ms probable que un feto con un pH de 7,22 y un exceso de bases de -12 mEq/l est en riesgo que uno con un pH similar y un exceso de bases de -6 mEq/l. La correlacin entre la CTG y el pH del cuero cabelludo no es precisa, pero como regla general: Si los cuatro componentes de la CTG son normales, el riesgo de un pH <7,20 es de alrededor del 2%. Con uno o dos componentes del CTG anormales, el riesgo de un pH <7,20 es de alrededor del 20%. Con dos de los cuatro componentes de la CTG anormales, el riesgo de un pH <7,20 es de alrededor del 50%. Es frecuente provocar el parto cuando el pH es <7,20, aunque lo verdaderamente relevante es la velocidad de reduccin del pH en lugar de su valor absoluto. Vanse las tablas 44.2 y 44.3.

Tabla 44.2 Resultados del pH tras la toma de muestras de sangre fetal

Tabla 44.3 Resultados del exceso de bases tras la toma de muestras de sangre fetal

Ejemplos clnicos de monitorizacin fetal con la CTG correspondiente Fig. 44.1 Una mujer de 29 aos con dos partos previos normales ingres en el hospital con contracciones aparentemente adecuadas.

El cuello tena una dilatacin de 3 cm y estaba totalmente borrado, pero haba una tincin intensa con meconio. No obstante, la CTG era tranquilizadora con una frecuencia basal de 130 lpm, una buena variabilidad de latido a latido y aceleraciones. Se le administraron 100 mg de petidina para aliviar el dolor.

Fig. 44.2 Tras 2 horas se produjo una prdida de variabilidad basal.

Aunque no haba desaceleraciones, se observ que el meconio era un marcador de sufrimiento fetal y se decidi tomar una muestra de sangre fetal. El pH estaba dentro de los lmites normales en 7,31 y tuvo un parto normal 3 horas despus.

Fig. 44.3 Una primigrvida de 40 aos ingres tras una rotura espontnea de membranas.

El lquido era transparente y tena contracciones leves cada 8 minutos. La CTG basal era de 130140 lpm con una buena reactividad, pero haba desaceleraciones variables. stas no son infrecuentes tras una rotura de las membranas, ya que el lquido amortigua al nio y hace menos probable una compresin del cordn. Debido a que el resto de la CTG era tranquilizadora, se le permiti comenzar un parto espontneo. Las desaceleraciones se resolvieron, pero necesit una cesrea al no progresar el parto ms all de los 8 cm a pesar de administrar Syntocinon. El nio se encontraba en posicin occipitoposterior.

Fig. 44.4 CTG de una primigrvida de 27 aos a la que se indujo a trmino +12 das despus de la fecha de parto prevista.

Tras administrar un gel de prostaglandinas por va vaginal, el cuello era adecuado para una rotura de membranas y la induccin se continu con Syntocinon. Este trazado es a 6 cm y muestra un valor basal de alrededor de 180 lpm con una variabilidad reducida y desaceleraciones tardas. La muestra de sangre fetal mostr un pH de 7,28, pero al repetirla a los 30 minutos fue de 7,19. En esta fase el cuello estaba completamente dilatado y tuvo un parto con ventosas sin complicaciones.

Fig. 44.5 Esta primigrvida de 19 aos, que pesaba 105 kg en el momento del ingreso, lleg al principio del parto.

La CTG muestra una escasa captacin de la sonda Doppler abdominal y, despus de romperse las membranas, se coloc un clip en el cuero cabelludo. Los trazados posteriores eran tranquilizadores y tuvo un parto normal.

Fig. 44.6 Una primigrvida de 26 aos fue sometida a una induccin a las 33 semanas por una preeclampsia progresivamente ms grave.

El peso estimado del nio estaba en el percentil 10, pero el volumen de lquido, el per?l biofsico y la CTG eran normales. Ocho horas despus de la administracin del gel de prostaglandinas, con el cuello todava cerrado, aparecieron tres desaceleraciones variables no provocadas. Aunque la variabilidad basal relativamente tranquilizadora podra haber aconsejado una actitud ms conservadora en un feto con un crecimiento normal, los factores subyacentes se consideraron su?cientes para aconsejar una cesrea. El nio, que pesaba 1,6 kg, present puntuaciones de Apgar de 9 y 10 a los 1 y 5 minutos y evolucion sin complicaciones.

Fig. 44.7 CTG de una primigrvida de 34 aos a 4 cm a la que se acababa de someter a una epidural sentada.

Tras alcanzar el nivel mximo de epidural se produjo una bradicardia basal que pas a una taquicardia y se estabiliz de nuevo en valores normales. Se sabe que la hipotensin perifrica que acompaa a la anestesia regional provoca una hipoperfusin placentaria y una bradicardia fetal. La bradicardia suele resolverse de forma espontnea.

Fig. 44.8 Esta primigrvida lleg al hospital desde su domicilio con 8 cm de dilatacin.

Haba notado dolor en su domicilio, pero no esperaba encontrarse en un estado tan avanzado del parto. La CTG no presentaba prcticamente ninguna variabilidad de latido a latido y haba desaceleraciones tardas ligeras. Una muestra de sangre fetal revel un pH de 7,09 y se realiz una cesrea. El nio present unas puntuaciones de Apgar de 3 a 1 minuto y de 7 a los 5 minutos y slo pes 2,23 kg a las 37 semanas de gestacin. Progres de manera excelente.

Pronstico a largo plazo tras el parto

Existen dos cuestiones a considerar en este apartado: La primera es si un nio concreto, nacido con una aparente alteracin, tendr despus una funcin neurolgica normal, es decir, la prediccin prospectiva. La segunda es si un nio en el que ms tarde se descubre una anomala cerebral sufri una lesin antes del comienzo del parto o como resultado de una lesin durante el mismo, es decir, la evaluacin retrospectiva.

Antes de considerar estos asuntos superpuestos, debemos destacar que es mejor evitar el trmino asfixia de parto, ya ue raramente es posible demostrar que se produjo la asfixia y todava ms situarla en el momento del nacimiento. Tambin hay una tendencia a relegar el trmino sufrimiento fetal a favor del de estado fetal preocupante

Prediccin prospectiva
El tiempo y el grado real de hipoxia necesarios para producir la parlisis cerebral en un feto previamente sano son desconocidos, pero existen mecanismos especficos que protegen al feto durante ms tiempo que al adulto ante unas concentraciones sanguneas de gases similares. No obstante, la anoxia, ya sea prenatal o en el parto, puede lesionar el cerebro y se ha intentado correlacionar el estado en el parto con el resultado neurolgico a largo plazo. Se han evaluado las alteraciones de la CTG, las puntuaciones de Apgar, el comportamiento neonatal y las pruebas de imagen enceflicas neonatales. La CTG y las puntuaciones de Apgar tienen un valor muy limitado en la evaluacin del pronstico a largo plazo. Hay una incidencia elevada de CTG preocupantes en lo que ms tarde se comprobar que son lactantes normales. Lo mismo sucede con las puntuaciones de Apgar, que son sobre todo una gua para las fases de la reanimacin en lugar de una indicacin de la lesin hipxica. Una puntuacin de Apgar baja no indica la causa del estado deficiente del nio y es simplemente un reflejo de su estado inmediato. Sin embargo, los valores bajos prolongados son una gua ms til. En los nios con una puntuacin de Apgar <3 a los 10 minutos, dos tercios suelen fallecer en menos de un ao y, entre los supervivientes, el 80% son normales. El comportamiento neonatal anormal, referido como encefalopata neonatal, es mucho ms til. La encefalopata neonatal es un sndrome clnico definido de trastorno de la funcin neurolgica que tiene lugar en la primera semana posparto y que se caracteriza por dificultad para iniciar y mantener la respiracin, una depresin del tono y los reflejos, una alteracin del nivel de conciencia y convulsiones. Hay tres grados: 1. Alerta excesiva e inquietud con un tono reducido y pupilas dilatadas. Suele resolverse en menos de 24 horas sin problemas. 2. Letargo con convulsiones y una succin dbil. Hay una probabilidad del 1527% de secuelas graves. 3. Flacidez, ausencia de succin y de reflejo de Moro y convulsiones prolongadas. La probabilidad de secuelas graves es cercana al 100%.

El pronstico suele ser bueno cuando el nio no presenta una encefalopata neonatal de grado 3 o si la encefalopata neonatal de grado 2 dura menos de 5 das. La evaluacin radiolgica tambin tiene valor para estudiar la funcin neurolgica a largo plazo. El pronstico es bueno cuando la TC o la RM parecen normales, pero lo es menos si hay signos de lesin cerebral. La lesin es ms obvia en la regin periventricular, una regin particularmente susceptible a las lesiones, que en la radiografa aparece como una leucomalacia periventricular. Un edema cerebral precoz indica un acontecimiento reciente, ya que el edema suele aparecer a las 6 12 horas de la lesin y desaparece en 4 das. Se puede realizar una evaluacin adicional mediante un electroencefalograma (EEG). La incidencia de muerte o incapacidad es baja cuando el EEG es normal. No obstante, con frecuencia y a pesar de estas medidas, el pronstico no puede definirse con precisin y el seguimiento prolongado revelar el verdadero cuadro clnico.

Evaluacin retrospectiva
La parlisis cerebral, que se caracteriza por un control anormal y no progresivo del movimiento o la postura, no suele diagnosticarse hasta meses o aos despus del nacimiento y es a menudo en este punto, de manera retrospectiva, cuando se puede responder a cuestiones relativas a si la causa fue alguna dificultad obsttrica en el parto. En muchos casos es imposible afirmar si la lesin cerebral fue prenatal o se produjo en el parto, pero este punto en apariencia acadmico tiene dos implicaciones importantes. En primer lugar, si la mayora de los casos de parlisis cerebral son prenatales, entonces ningn grado de monitorizacin durante el parto afectar al resultado final. En segundo lugar, puede haber ramificaciones medicolegales importantes. Si se comprueba que una lesin cerebral se produjo como resultado de una negligencia durante el parto, podra ser necesario tener que pagar en compensacin una cantidad elevada de dinero. Los estudios epidemiolgicos indican que alrededor del 90% de los casos de lesin cerebral es de origen prenatal y que en el 10% restante los problemas obedecen a dificultades ocurridas antes o durante el parto. Existe en general una intensa asociacin a prematuridad, retraso del crecimiento fetal, infeccin intrauterina, trastornos de la coagulacin fetal, hemorragia previa al parto y anomalas cromosmicas o congnitas. Muchas son idiopticas. Parece que las complicaciones durante el parto son una causa poco frecuente de parlisis cerebral. La menor variabilidad de la CTG, la tincin con meconio, las puntuaciones de Apgar bajas y la encefalopata neonatal pueden reflejar una lesin cerebral previa por alguna complicacin prenatal.

Existen muchos puntos de vista conflictivos sobre los criterios necesarios para adjudicar a un acontecimiento sucedido durante el parto la causa de una lesin cerebral. En el cuadro 44.2 se presentan algunos puntos de vista que, aunque aceptados por muchos autores, no constituyen la opinin universal de todos los clnicos. En resumen, la investigacin indica con firmeza que la gran mayora de los trastornos neurolgicos que provocan una parlisis cerebral se deben a razones multifactoriales y que en gran medida son imprevisibles durante el desarrollo fetal o el perodo neonatal. Esto no debe ser una excusa para no atender el parto con cuidado y debe hacerse todo lo posible por identificar las causas identificables de una posible lesin cerebral y actuar sobre ellas.

Cuadro 44.2 CRITERIOS PARA DEFINIR UN EPISODIO HIPXICO AGUDO DURANTE EL PARTO COMO CAUSA DE UNA LESIN CEREBRAL POSTERIOR
Se exigen pruebas de acidosis metablica en una muestra de sangre fetal previa al parto, de arteria de cordn umbilical o de sangre neonatal muy temprana. Sin embargo, la acidemia metablica en el nacimiento es frecuente en comparacin (2% de todos los nacimientos) y la gran mayora de estos lactantes no sufre una parlisis cerebral. Un punto de corte adecuado que se correlaciona con un riesgo de deficiencia neurolgica es un pH menor de 7 y una deficiencia de bases menor de 16 mmol/l. Debe comenzar rpidamente una encefalopata neonatal grave o moderada. Debe sealarse que el 75% de los casos de encefalopata neonatal no tiene otros signos clnicos de hipoxia durante el parto. La parlisis cerebral debe ser tetrapljica espstica o de tipo discintico. La tetrapleja espstica y, con menor frecuencia, la parlisis cerebral discintica son los nicos subtipos de parlisis cerebral que se asocian a episodios isqumicos agudos durante el parto. La parlisis cerebral hemipljica, la dipleja espstica y la ataxia no muestran esta asociacin.

Puntos fundamentales
El objetivo de la monitorizacin fetal es intentar identificar los que pueden sufrir una lesin hipxica a fin de adelantar el parto y evitar posibles problemas. En este proceso de monitorizacin suele emplearse alguna forma de evaluacin de la frecuencia cardaca fetal con auscultacin intermitente o medicin electrnica continua (cardiotocografa). Es til recoger muestras de sangre fetal.

 Cualquier interpretacin de CTG debe tener en cuenta la situacin clnica en su totalidad y no slo la CTG aislada. La tincin con meconio (heces fetales) del lquido aumenta la probabilidad de que exista una alteracin fetal. No obstante, una CTG normal suele ser tranquilizadora. La parlisis cerebral es a menudo el resultado de factores previos al parto en lugar de problemas ocurridos en su transcurso. Esto no debe ser una excusa para no atender el parto con cuidado y debe hacerse todo lo posible para identificar las causas identificables de posible lesin cerebral y actuar sobre ellas.

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Induccin al parto

La induccin del parto est indicada cuando los riesgos de continuar el embarazo se consideran mayores que los asociados a su terminacin. La induccin suele realizarse en inters del bienestar fetal y, con menos frecuencia, por motivos maternos. La decisi n es a menudo diffcil, sobre todo en las gestaciones prematuras, y hay que tener en cuenta muchos factores, como la disponibilidad de instalaciones para recin nacidos. El parto no debe inducirse a no ser que existan buenas razones mdicas para hacerlo. Debe destacarse que la induccin es diferente de la estimulaci n. La inducci n se refiere al proceso de iniciar el parto y slo puede aplicarse a una madre que todava no se encuentra de parto. La estimulacin describe el proceso de aceleracin del parto despu s de que ya ha comenzado.

Indicaciones fetales
Posmadurez: habitualmente 10 das despus de la fecha prevista (p g. 317). Retraso del crecimiento fetal con riesgo de sufrimiento fetal (basado en el crecimiento estimado y la monitorizacin fetal, v. pg. 359). Puede acompaarse de preeclampsia. Determinados embarazos con diabetes (p g. 327). Enfermedad hemoltica del recin nacido con agravamiento (rara). Empeoramiento de anomalas fetales (raro), p. ej., lesiones cardacas, anasarca o sndrome de transfuse gemelo-gemelar.

Indicaciones maternas

 Preeclampsia. Es un trastorno en el que son relevantes los intereses maternos y fetales. Aunque, por ejemplo, la induccin puede ser adecuada en caso de una preeclampsia leve a trmino, sta tendra que ser grave en un lactante muy prematuro. Trastornos mdicos que empeoran (enfermedad cardaca o renal, lupus eritematoso sistmico [LES]). En situaciones muy raras en las que se precisa tartar una neoplasia maligna. La decisi de inducir el parto depende del equilibrio entre los riesgos de una vigilancia fetal continua y los de una induccin y un parto prematuro. Los riesgos de la induccin se relacionan en gran medida con el uso de los oxitcicos, los preparados que se utilizan para estimular la actividad uterina (tabla 45.1). El efecto adverso ms preocupante es el de la hiperestimulacin uterina, que conlleva un riesgo significativo de sufrimiento fetal. El proceso de induccin tambin se acompaa de una mayor intervencin obsttrica, sobre todo cuando se realize antes de las 41 semanas de gestacin. Finalmente, la induccin puede ser insatisfactoria y el obstetra verse obligado a realizar una cesrea que de otra forma no habra sido necesaria.

Tabla 45.1

Oxitcicos

Antes de la induccin debe confirmarse de nuevo la gestacin, evaluarse la presentacin y excluir cualquier complicacin (p. ej., placenta previa). Es importante sealar que se precisa prudencia en caso de cesreas o intervenciones quirrgicas uterinas previas, ya que la inducci conlleva un mayor riesgo de rotura de una cicatriz uterina. Adems, la multiparidad y el antecedente de partos previos precipitados tambin conllevan un mayor riesgo de hiperestimulacin.

La decisin sobre la tcnica ms adecuada depende del estado favorable del cuello medido mediante el sistema de puntuacin de Bishop (tabla 45.2). ste gua la decisin relativa al mtodo ms adecuado de induccin (cuadro 45.1).

Tabla 45.2 Sistema de puntuacin de Bishop para evaluar el cuello

Cuadro 45.1 INDUCCIN

VISIN GENERAL DE LA

Confirmar que las indicaciones de la induccin son adecuadas y que no hay contraindicaciones. Cuello desfavorable (puntuacin de Bishop 6) madurar con preparado prostaglandnico vaginal. Cuello desfavorable (puntuacin de Bishop >6) rotura artificial de las membranas + Syntocinon. Si la puntuacin es 6, el cuello debe madurarse con prostaglandinas (p. ej., gel o pesario). Si es >6, pueden considerarse las prostaglandinas o la rotura artificial de las membranas + Syntocinon (existe ms satisfaccin de la paciente con el primero, pero el segundo permite un mejor control).

Cuello desfavorable Prostaglandinas

Como se expuso en la pgina 395, las prostaglandinas favorecen la maduracin cervical y estimulan la contractilidad uterina. Se han administrado por va oral, parenteral y vaginal, as como directamente a travs del cuello e infundidas en el interior del espacio extramnitico. El principal efecto adverso consiste en

molestias digestivas con nuseas, vitos y diarrea, que aparecen en hasta el 50% de los casos dependiendo de la va de administracin. Los preparados vaginales tienen menos efectos adversos que los orales o los parenterales. La administracin directa en el cuello se asocia a una frecuencia superior de fracasos que otras vas. En la prtica clnica se usan la prostaglandina E2(PGE2) y misoprostol (un ster metilo de la prostaglandina E1). El gel o un vulo se introducen en el fondo de saco posterior y, si no hay actividad uterina, se vuelve a evaluar el cuello pasadas 6 horas. Si la puntuacin de Bishop es menor de 7, se administran ms prostaglandinas y el cuello vuelve a evaluarse 6 horas despus. Entonces pueden administrarse ms dosis o dejar a la paciente durante 1218 horas (p. ej., una noche). Si en cualquier estadio la puntuacin de Bishop es mayor de 6 puede realizarse una rotura artificial de las membranas, volver a evaluar en 2 horas ms y comenzar la administracin de Syntocinon si todava no hay cambios. No deben administrarse prostaglandinas cuando existe una actividad uterina regular. Tambin disponemos de preparados de liberacin mantenida en forma de un dispositivo vaginal a base de polmero que contiene PGE2, con un cordn para su retirada. El preparado se coloca en el fondo de saco posterior durante 12 horas y despus se retira. Esta tcnica tiene la ventaja de que el dispositivo puede extraerse si aparece hiperestimulacin y los estudios clnicos indican que es tan seguro como otros preparados tpicos. No obstante, no se ha demostrado que sea superior a los vulos.

Cuello favorable
Si el cuello es favorable, la eleccinse efecta entre: Prostaglandinas. Rotura artificial de las membranas. Rotura artificial de las membranas y Syntocinon. An no est claro cul de ellos es el mejor mtodo de induccin, pero existen pruebas de que las prostaglandinas obtienen una mayor satisfaccin materna. La necesidad de analgesia y la frecuencia de hemorragia posparto tambin son inferiores en este grupo. Por otra parte, casi el 90% de las mujeres adecuadas para una rotura artificial de las membranas inician actividad de parto de forma espontnea tras el procedimiento.

Rotura artificial de las membranas (RAM)

La rotura artificial de las membranas (o amniotoma) se emplea para inducir el parto en caso de un cuello

suficientemente favorable y tambin para potenciar el parto. Probablemente acta mediante una combinacin de descompresin uterina y liberacin local de prostaglandinas. Otra ventaja es que permite evaluar el color del lquido (v. Tincin con meconio del lquido, pg. 406). Algunos autores aconsejan la RAM en todos los partos, espontneos o inducidos, lo cual est rodeado de un cierto grado de controversia, ya que puede argumentarse que hay un menor grado de amortiguacin de la cabeza fetal y, por tanto, una mayor incidencia de desaceleraciones cardacas fetales. Los estudios clnicos indicant que es probable que una rotura artificial precoz de las membranas y Syntocinon no confieran beneficios sobre el tratamiento conservador en las mujeres nulparas con retrasos leves en la primera fase de un parto espontneo. Antes de la RAM se debe realizar una exploracin vaginal. La cabeza fetal debe estar bien aplicada al cuello para minimizar el riesgo de prolapso del cordn. Con asepsia, se introducen los dedos ndice y medio de una mano a travs del cuello hasta las membranas (fig. 45.1). El gancho de amniotoma debe deslizarse a lo largo del surco entre estos dedos (apuntando el gancho hacia los dedos) hasta alcanzar el cuello. Entonces se gira el punto hacia arriba para romper el saco membranoso. Suele verse lquido, aunque puede faltar en caso de oligohidramnios o si la cabeza est bien encajada. Debe excluirse un prolapso de cordn antes de retirar los dedos y despus debe reevaluarse el corazn fetal. La falta de lquido tras una rotura artificial de las membranas debe tratarse de la misma forma que la tincin con meconio, con una monitorizacin cuidadosa del estado del feto.

Syntocinon
Puede utilizarse para la induccin tras la RAM con un cuello favorable o para el refuerzo de un parto lento sin obstrucciones. Slo debe comenzarse tras la rotura de las membranas y es obligada una monitorizacin continua con CTG. La dosis debe ajustarse en funcin de las contracciones buscando no ms de 6 7 contracciones cada 15 minutos.

Fig. 45.1 La rotura artificial de las membranas puede utilizarse para inducir o potenciar el parto.

(Tomada de Greer y cols. 2003.) En la induccin, el uso de Syntocinon inmediatamente despus de la RAM reduce el tiempo del parto, la frecuencia de hemorragia posparto y la necesidad de un parto quirrgico. No obstante, sin Syntocinon el parto comenzar en menos de 24 horas tras la RAM en el 88% de los casos, de manera que no est claro si estas ventajas superan la molestia materna de una perfusin intravenosa, la limitacin de su movilidad y la monitorizacin fetal continua. Se aconseja un abordaje individual.

Otros mtodos de induccin Barrido de la membrana

Consiste en realizar una exploracin vaginal e introducer un dedo a travs del orificio cervical interno para separar las membranas de la pared uterina, con lo que se liberan prostaglandinas endgenas (fig. 45.2). A menudo resulta molesto para la madre. Si el barrido se realiza tras la semana 40 de gestacin, se duplica la incidencia de parto espontneo respecto a los controles, especialmente en caso de una puntuacin de Bishop baja. El riesgo de infeccin se considera mnimo.

Fig. 45.2 Un barrido de membranas puede aumentar la incidencia de parto espontneo.

Antiprogestgenos
Mifepristona, un antagonista de la progesterona, se ha estudiado en las primeras fases del parto y se ha comprobado que aumenta la actividad uterina y ablanda el cuello. El estudio sobre su uso como inductor en fases posteriors del embarazo se ha mostrado prometedor, pero todava no se usa en la clnica.

Suero salino extramnitico

Consiste en introducir un catter de Foley a travs del cuello y perfundir solucin salina normal en el espacio extramnitico. El volumen de perfusin debe limitarse a 1.500 ml. Se ha observado que el xito de la maduracin cervical es similar al de la PGE2, pero el proceso conlleva un pequeo riesgo de introducir una infeccin. Es una tcnica mucho ms

barata que la PGE2 y esto, junto al hecho de que la PGE2 precisa guardarse refrigerada, puede convertirlo en un mtodo ms adecuado en pases menos ricos. Todava no se ha comparado en estudios con misoprostol, un preparado prostaglandnico mucho ms barato que la PGE2.

Fracaso de la induccin
A pesar de las tcnicas anteriores, la induccin del parto a veces resulta infructuosa. El plan depende de la razn de la induccin. Si es por alguna indicacin fetal o maternal significativa, probablemente quedan escasas opciones salvo considerar la cesrea. Si, por otra parte, la induccin se deba a razones epidemiolgicas (p. ej., fecha de parto sobrepasada), sera razonable considerar un abordaje ms conservador. Esto dependera de una explicacin informada a la paciente y su pareja.

Puntos fundamentales
Se debe valorar el riesgo de la induccin frente a los riesgos de dejar continuar el embarazo. El uso de oxitcicos conlleva el riesgo de la hiperestimulacin uterina. Es importante una monitorizacin fetal estrecha. Si el cuello es desfavorable, deben usarse prostaglandinas para la maduracin. Si es favorable, la mayora de autores aconsejan la rotura artificial de las membranas + Syntocinon. Se estn evaluando nuevos mtodos de induccin.

46

Alivio del dolor en el parto

Introduccin
El parto puede ser una experiencia extremadamente dolorosa y las descripciones de mtodos analgsicos datan de miles de aos atrs. Existen muchas formas diferentes de analgesia. Aunque no todas las madres desean necesariamente un parto completamente indoloro, la mayora quiere sentirse cmoda y con control de la situacin y participar activamente en el nacimiento de sus hijos.

Factores que influyen en el dolor

Las percepciones maternas del dolor en el parto varan ampliamente dependiendo de factores obsttricos, el ambiente y la percepcin psicolgica de la situacin por parte de la madre. La paridad tiene un efecto significativo, de manera que los partos

primigrvidos tienen puntuaciones verbales de dolor superiores (tabla 46.1). Los partos largos se perciben ms dolorosos y el cansancio reduce ms el umbral del dolor. Tambin se considera ms doloroso el parto con un feto en posicin anmala y, en concreto, una mujer con un nio en posicin occipitoposterior puede experimentar un dolor de espalda continuo. El apoyo psicolgico es muy valioso y se ha comprobado que la presencia continua de un compaero de apoyo (que no tiene por qu ser un profesional cualificado o la pareja de la mujer) reduce significativamente las necesidades analgsicas.

Mtodos de alivio del dolor

Existen varios mtodos para aliviar el dolor que se resumen en el cuadro 46.1.

Tabla 46.1 El parto de una mujer primigrvida es, en general, ms doloroso que el de una multigrvida

Cuadro 46.1 PARTO

Psicoprofilaxis.

ALIVIO DEL DOLOR EN EL

Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor:

Ambiente en el parto. Estimulacin nerviosa transcutnea. Tratamientos complementarios. Frmacos inyectables:

Opiceos. Sedantes. Analgesia inhalada. Analgesia pudenda. Analgesia regional. Anestesia general.

Mtodos no farmacolgicos Psicoprofilaxis

Es probable que una mujer que entra en el parto con calma y que considera el nacimiento de su hijo un acontecimiento feliz necesite menos intervenciones farmacolgicas. Esto puede potenciarse con una actitud positiva por parte de la persona que acompaa a la mujer en el parto, as como de las comadronas, los mdicos o los estudiantes de medicina presentes en el parto. La educacin materna suele consistir en clases prenatales para preparar el nacimiento del nio. La provisin prenatal de tcnicas de relajacin puede generar calma, conservando as la energa, aunque las falsas expectativas pueden resultar decepcionantes. Las tcnicas que se ensean en las clases previas al parto comprenden: Ejercicios respiratorios. No reducen el dolor, pero permiten tener una sensacin de mayor control. Tcnicas de distraccin. Pueden ayudar la msica, la aromaterapia, el recitado de poesa, el frotamiento de la espalda, la deambulacin y los baos calientes.

Ambiente en el parto
El ambiente fsico durante la dilatacin y el parto tambin es importante para reducir las necesidades de intervenciones farmacolgicas. Los paritorios con iluminacin suave y opciones para adoptar posiciones alternativas como sentarse en cuclillas, ponerse sobre las cuatro extremidades o una silla de parto pueden reducir la necesidad de analgesia farmacolgica. El uso de piscinas para la dilatacin y el expulsivo es cada vez ms popular (fig. 46.1).

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS)

Consiste en la estimulacin con intensidad baja y frecuencia alta de las columnas dorsales de la mdula espinal haciendo pasar una corriente elctrica a travs de la piel intacta. Se colocan dos electrodos sobre los dermatomas de T11-L1 y dos por encima de S2S4. La madre puede controlar la frecuencia e intensidad de un generador elctrico alimentado por una batera con corrientes oscilantes de 0 a 40 mA a 40150 Hz. Se cree que las seales de intensidad baja liberan endorfinas y que las de frecuencia elevada cierran la puerta neuronal medular y bloquean as los estmulos dolorosos. La TENS resulta ms til al principio de la dilatacin.

Fig. 46.1

Una piscina para el parto.

El ambiente para la dilatacin y el embarazo es importante para reducir la necesidad de intervenciones farmacolgicas. (Con autorizacin.)

Medicina complementaria
La medicina complementaria es el tratamiento y la prevencin de las enfermedades mediante tcnicas que la medicina occidental considera no demostradas cientficamente o no ortodoxas. Mientras los escpticos argumentan que cualquier beneficio aparente slo es un efecto placebo, otros creen que muchos tratamientos tienen efectos importantes y han empezado a surgir investigaciones optimistas. A continuacin mencionamos algunas de estas tcnicas complementarias. La homeopata data de principios del siglo XIX y es un sistema de medicina cuyo principio fundamental es la ley de los similares, de manera que lo similar cura lo similar. Cuando se vea que un frmaco produca los mismos sntomas que una cierta enfermedad, se utilizaba en dosis mucho menores para

tratarla. Se ha observado, por ejemplo, que la quinina administrada a una persona sana provoca sntomas similares al paludismo, por lo que se convirti en el tratamiento de esta enfermedad. El principio de la homeopata es que, cuanto menor es la dosis, mayor es el efecto, y la mayora de las potencias se administran en dosis tan pequeas que apenas contienen unas cuantas molculas. La acupuntura es una tcnica de la medicina china tradicional que tiene 5.000 aos y consiste en introducir agujas metlicas muy finas en la piel en puntos especficos. Estos puntos no se distribuyen de forma aleatoria, sino que si-guen un patrn prescrito, y las lneas que unen estos puntos con cada sistema orgnico se denominan meridianos. Las investigaciones indican que la acupuntura podra actuar es-timulando o reprimiendo el sistema nervioso autnomo y que podra influir en la liberacin de endorfinas. Se ha utilizado extensamente antes del parto con cierto xito, as como para la induccin y el alivio del dolor del propio parto. La fitoterapia, el uso de sustancias vegetales naturales para tratar las enfermedades, existe desde tiempos prehistricos y es la principal forma de medicina para alrededor del 80% de la poblacin mundial. Se considera que unas 80.000 especies de plantas tienen propiedades tiles. Su uso en obstetricia, incluido el parto, es generalizado, pero existen pocos datos cientficos que indiquen beneficios. Siempre hay que tener cuidado a la hora de administrar cualquier preparado en el embarazo con posibilidad de provocar efectos adversos en el feto. Otras tcnicas son la hipnosis, los masajes y varios tratamientos new age como la imaginera guiada y la naturopata.

Frmacos inyectables Analgesia con opiceos sistmicos

La base del alivio farmacolgico del dolor son los opiceos sistmicos con o sin sedantes o antiemticos. Numerosos autores prefieren 50150 mg de petidina i.m. y, aunque no reduce la puntuacin del dolor en el parto, muchas mujeres consideran ste ms soportable. No obstante, algunas mujeres se sienten desorientadas y experimentan una prdida de control. La diamorfina, 510 mg i.m., tambin es popular en algunos centros. Petidina y diamorfina tambin pueden administrarse i.v. para obtener un efecto ms rpido, pero a expensas de ms efectos adversos (cuadro 46.2). Una buena prctica consiste en prescribir un antiemtico al mismo tiempo. La analgesia

controlada por la paciente con morfina o petidina se utiliza en partos muy dolorosos cuando no se dispone de analgesia regional o est contraindicada (p. ej., por problemas de coagulacin). Puede ser necesario administrar naloxona a los nios inmediatamente despus de nacer (v. ms adelante).

Frmacos de apoyo
Los antiemticos, como procloperazina, son tiles para contrarrestar las nuseas que acompaan a los opiceos. Los sedantes, como una benzodiazepina, tienen un papel limitado, pero resultan tiles en madres muy ansiosas al principio del parto. La naloxona es un antagonista puro de los opiceos que se usa para tratar la depresin respiratoria causada por estos frmacos. La depresin respiratoria neonatal es impredecible y la naloxona se administra slo cuando est indicada.

Analgesia inhalada
El xido nitroso es un analgsico en dosis subanestsicas y, debido a que es relativamente insoluble en la sangre, consigue una concentracin analgsica en el encfalo tras slo cinco o seis respiraciones. Se mezcla con el oxgeno en una proporcin de 50:50 como Entonox y puede almacenarse en un cilindro (azul con hombreras blancas) o llevarse a travs de un circuito de tuberas hasta el paritorio. La madre puede administrrselo a s misma bajo supervisin a travs de una mascarilla o una boquilla.

Cuadro 46.2 EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPICEOS SISTMICOS EN EL PARTO

Maternos Nuseas, vmitos o ambos. Estasis gstrica. Hipotensin. Depresin respiratoria. Analgesia inadecuada.

Fetales Reduccin de la variabilidad de latido a latido en la cardiotocografa. Neonatales

Menor puntuacin de Apgar. Depresin respiratoria. Reduccin de la puntuacin neuroconductual.

Debido a que tarda unos 45 segundos en conseguir su mximo efecto analgsico, la inhalacin debe comenzar antes de que la contraccin comience para que la concentracin sea analgsica en el momento ms intenso de la misma. Debe detenerse una vez que el dolor cesa y sus efectos deben haber desaparecido al final de la contraccin.

Analgesia pudenda
El nervio pudendo, derivado de las races nerviosas sacras segunda, tercera y cuarta, inerva la vulva y el perin. Atraviesa el ligamento sacroespinoso por debajo de la espina isquitica a lo largo de la arteria pudenda (pg. 74) y la infiltracin local en este punto proporciona una analgesia perineal til en un parto con frceps o ventosa bajo. Se introduce una aguja pudenda a travs del ligamento sacroespinoso y, tras aspirar para asegurarse de que la inyeccin no es intravascular, se inyecta un anestsico local por debajo del ligamento en ese lado (fig. 46.2). La inyeccin se repite en el otro lado y se suele infiltrar el perin directamente al mismo tiempo.

Fig. 46.2 El nervio pudendo discurre por debajo del ligamento sacroespinoso.

Analgesia regional
Es probable que el mayor uso del bloqueo regional en el Reino Unido y, por tanto, la reduccin de la anestesia general, haya contribuido a la disminucin acentuada de muertes relacionadas con la anestesia en los ltimos 20 aos.

Analgesia epidural lumbar

Este mtodo analgsico se ha hecho cada vez ms popular en los ltimos 25 aos y muchas unidades obsttricas cuentan con un servicio epidural de guardia. No obstante, debido a los posibles riesgos de este mtodo, debe realizarse en unidades con personal anestesista de presencia y formado. La analgesia epidural consigue un alivio superior del dolor en el parto sin sedacin concomitante. El bloqueo puede extenderse para proporcionar anestesia para el parto quirrgico con frceps o cesrea, aunque en algunos casos es preferible la analgesia raqudea (v. ms adelante). La anestesia regional para la cesrea evita los riesgos de la anestesia general, sobre todo de la aspiracin de contenido gstrico (sndrome de Mendelson). La desventaja ms importante de la analgesia epidural es que la mujer queda inmovilizada durante el parto,

aunque se est trabajando en las epidurales con deambulacin. La principal indicacin de la analgesia epidural es que una mujer la solicite y que se considere adecuada. ste puede ser el caso de un parto lento y prolongado. La epidural tambin es til en el embarazo mltiple para permitir una manipulacin ms fcil del segundo gemelo si es necesario. Como la anestesia regional provoca una vasodilatacin distal tras el bloqueo simptico concomitante, est contraindicada en la hipovolemia secundaria a hemorragia, ya que la presin arterial puede descender rpidamente. Este efecto hipotensor es til para controlar la hipertensin intensa de la preeclampsia siempre que el estudio de coagulacin previo sea normal. Se establece una perfusin intravenosa y la madre recibe una precarga de 5001.000 ml de cristaloides. Despus se introduce el catter epidural y se administra una dosis de prueba de un anestsico de accin corta (habitualmente lidocana). Una hipotensin profunda tras la dosis de prueba indica una colocacin inadvertida en el espacio subaracnoideo y una sensacin de hormigueo alrededor de la boca o un sabor metlico indican una colocacin inadvertida en una vena. Si todo est correcto, se pueden administrar dosis repetidas o una perfusin continua de un anestsico de accin larga (habitualmente bupivacana) para mantener la anestesia, mientras se monitoriza a la madre en busca de hipotensin y al nio para detectar signos de sufrimiento. El nivel de bloqueo puede evaluarse con punciones o estmulos fros, p. ej., pulverizador de cloruro de etilo, buscando una disminucin de la sensibilidad hasta T10 (es decir, el ombligo). La hipotensin excesiva tras la vasodilatacin perifrica puede tratarse con efedrina por va intravenosa, as como con un bolo i.v. de cristaloides o coloides. Posiblemente existe una mayor incidencia de parto con frceps en la anestesia epidural, quiz porque es menos probable que la cabeza del feto rote en un suelo plvico relajado. Los efectos analgsicos tambin pueden reducir la necesidad de la madre de empujar. Una puncin inadvertida de la duramadre puede provocar una fuga de LCR y una cefalea raqudea en el puerperio inmediato. La retencin urinaria posnatal no es frecuente, pero los hematomas y abscesos extradurales son muy raros. Estas complicaciones indican la importancia de obtener el consentimiento informado antes de la introduccin de la aguja. No obstante, es muy importante comparar los efectos adversos de la analgesia epidural con los de la analgesia tradicional y sopesar sus ventajas e inconvenientes.

Analgesia raqudea

Una sola inyeccin de anestsico local en el espacio subaracnoideo proporciona un bloqueo intenso durante 24 horas, que es particularmente til para la cesrea y algunos partos instrumentales (fig. 46.3). Las contraindicaciones de la analgesia raqudea son las de la analgesia epidural y los aspectos en que difieren se muestran en la tabla 46.2.

Anestesia general
En los ltimos 20 aos se ha comprobado una tendencia a abandonar la anestesia general para la cesrea a favor de las tcnicas regionales expuestas antes. La anestesia general en el embarazo tiene mayores riesgos que en pacientes no embarazadas, sobre todo debido a la mayor probabilidad de aspiracin del contenido gstrico que puede causar una neumonitis potencialmente grave. La progesterona, al actuar como relajante del msculo liso, reduce el tono del esfnter esofgico inferior y aumenta la probabilidad de reflujo, un efecto que empeora por la mayor presin abdominal ejercida por el tero aumentado de tamao. Adems, como el contenido gstrico es ms cido en el embarazo, cualquier aspiracin tiene ms posibilidades de producir una neumonitis.

Fig. 46.3 La anestesia epidural proporciona un bloqueo denso que es particularmente til para la cesrea y algunos partos instrumentales.

Tabla 46.2 Diferencias entre las analgesias epidural y raqudea

Las principales indicaciones de la anestesia general son: La necesidad de que el nio nazca de inmediato por sufrimiento agudo, por ejemplo, un prolapso de cordn o un desprendimiento de placenta brusco. En presencia de una coagulopata materna, donde las tcnicas regionales conllevan el riesgo de un hematoma extradural. Cuando existe una hemorragia grave, ya que el bloqueo regional puede exacerbar la hipotensin sistmica. La oxigenacin previa es importante, si el tiempo lo permite, al igual que la profilaxis de la aspiracin con un anticido (p. ej., citrato de sodio) o un antagonista H2. Debe ejercerse presin sobre el cricoides durante la induccin y debe haber una va de intubacin clara. El tiopental se usa con frecuencia como frmaco de induccin junto con un relajante muscular (p. ej., succinilcolina) para facilitar la intubacin. La exposicin del feto a cualquiera de estos frmacos es mnima. La ketamina es un frmaco ms seguro en lo que se refiere al manejo de la va respiratoria y su accin simpaticomimtica resulta til en hemorragias importantes, aunque la recuperacin puede verse complicada por alucinaciones y otras secuelas psicolgicas. Se usa a menudo en lugares con poca afluencia donde hay menos medios para asegurar un manejo seguro de la va respiratoria.

Futuros avances en la analgesia para el parto

Es importante animar a las mujeres a que acudan a clases prenatales y asegurarse de un apoyo continuo ptimo de la comadrona durante el parto. Los anestesistas, los obstetras y las comadronas deben conocer los mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor. La analgesia epidural puede mejorarse consiguiendo un parto cmodo en lugar de uno completamente indoloro. Pueden proporcionarse los mismos beneficios con dosis pequeas mezcladas de frmacos que son complementarios y aditivos, por ejemplo, anestsicos locales, opiceos y alfaadrenrgicos como clonidina. Esto maximiza los beneficios y minimiza los efectos adversos. La analgesia subaracnoidea continua con dosis pequeas de bupivacana hiperbrica, con o sin un opiceo, administrada a travs de un microcatter tambin combina los beneficios de las tcnicas raqudea y epidural.

Puntos fundamentales
Diferentes mujeres tienen distitnos umbrales para el dolor y diferentes partos producen distintos dolores. Lo ideal es que la mujer sea consciente de la eleccin de su mtodo analgsico. Los mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor comprenden ejercicios respiratorios, tcnicas de distraccin, posiciones alternativas, estimulacin nerviosa transcutnea y tratamientos complementarios. La analgesia inhalatoria con Entonox es muy segura.

El principal mtodo farmacolgico de alivio del dolor es la analgesia sistmica con opiceos. La analgesia epidural lumbar y la anestesia raqudea tienen indicaciones importantes y diferentes.

47

Parto precipitado y parto lento

Introduccin
La actividad uterina anormal no tiene una definicin clara, en parte debido a que no se han definido claramente los lmites de una actividad uterina normal. Es razonable denominar hiperactividad uterina a la que da lugar a una progresin demasiado rpida del

parto y actividad uterine inadecuada a la que es insuficiente para conseguir un progreso apropiado, aunque tampoco se ha definido de manera precisa la velocidad de progresin. En la prctica, la hiperactividad se presenta en forma de contracciones dolorosas y rpidas que se asocian a menudo a sufrimiento fetal y actividad uterina inadecuada en forma de una falta de dilatacin cervical o de una dilatacin lenta. El parto precipitado se debe a una hiperactividad uterina. El parto lento obedece a una actividad uterina inadecuada, una desproporcin cefaloplvica o una combinacin de ambas. El parto precipitado se debe a una hiperactividad uterina. El parto lento obedece a una actividad uterina inadecuada, una desproporcin cefaloplvica o una combinacin de ambas. La desproporcin cefaloplvica se refiere al grado de ajuste de la cabeza fetal a la pelvis y puede surgir cuando la cabeza fetal es demasiado grande o la pelvis demasiado pequea. Se subdivide en desproporcin cefaloplvica verdadera si la cabeza est en la posicin correcta y relative si la obstruccin se debe a una presentacin de la cabeza en una posicin menos favorable.

Parto precipitado
La hipercontractilidad espontnea es rara, de manera que slo aparece en 1:3.000 embarazos. Las contracciones son excesivamente largas o frecuentes y hay un riesgo de hipoxia fetal debido a la interferencia en la irrigacin placentaria No obstante, la hiperestimulacin uterina es mucho ms comn y, por definicin, est causada por el uso de oxitcicos. Puede deberse tanto a Syntocinon como a prostaglandinas. La eleccin de los regmenes posolgicos de cada uno supone un compromiso entre su eficacia y el riesgo de hiperestimulacin. La dosis adecuada de Syntocinon sigue siendo discutida, pero existen buenas razones para empezar con una dosis baja, de unos 0,51 mU/min, y aumentarla a lo largo de 4 o 5 horas hasta 12 mU/min. Algunos mdicos aconsejan regmenes de hasta 40 mU/min. Con las prostaglandinas tambin existe un riesgo significativo de hiperestimulacin, pero es menos probable si su administracin es intravaginal en lugar de oral, intracervical o extramnitica directa. El parto precipitado debido a una hipercontractilidad espontnea o una hiperestimulacin uterina puede provocar sufrimiento fetal. La irrigacin placentaria se produce a travs de los vasos sanguneos intramiometriales, que estn contrados durante la contraccin uterina, y las contracciones excesivamente largas o frecuentes reducen la posibilidad de recuperacin en los perodos cortos en que se recupera el flujo sanguneo (fig. 47.1). El parto precipitado predispone tambin a la rotura uterina en las mujeres multparas, sobre todo si tienen una cicatriz de laparotoma.

Fig. 47.1 Trazado cardiotocogrfico en un parto precipitado.

Existe una hiperestimulacin secundaria a la administracin de Syntocinon con 5 contracciones cada 10 minutos. A pesar de esto, hay aceleraciones fetales tranquilizadoras. El tratamiento del parto precipitado depende en gran medida del estado del feto. Si se est administrando una perfusin de Syntocinon, debe detenerse y administrar a la madre un tocoltico, por ejemplo, un bolo subcutneo de terbutalina o ritodrina por va intravenosa. Cuando parece existir un sufrimiento fetal grave puede ser necesario extraer al nio con instrumentacin o por cesrea dependiendo de la dilatacin del cuello. Si se decide practicar una cesrea, es mejor realizar una exploracin vaginal antes de comenzar la intervencin, ya que el cuello puede dilatarse rpidamente durante el tiempo que se tarda en trasladar a la paciente al quirfano. Es importante observar que las contracciones uterinas frecuentes tambin son una caracterstica del desprendimiento de la placenta. Las contracciones con una frecuencia mayor de una cada dos minutos son muy indicativas de este problema y estas contracciones frecuentes pueden aumentar el sufrimiento de un feto ya afectado por una separacin placentaria parcial. El diagnstico del desprendimiento de placenta es incluso ms probable si se acompaa de dolor abdominal inferior, dolor de espalda o hemorragia vaginal. Los tocolticos estn contraindicados porque la relajacin uterina puede exacerbar la hemorragia y precipitar una mayor separacin placentaria.

Parto lento
Como se expuso en la pgina 401, es importante monitorizar el parto con un partograma para identificar anomalas en su progreso lo antes posible. Una correccin rpida de un parto anormal reduce su duracin y aumenta la probabilidad de que la madre consiga un parto vaginal. El parto lento se acompaa de: Un posible sufrimiento fetal y riesgo de lesion hipxica. Un mayor riesgo de infeccin intrauterina, con morbilidad fetal y materna. Ansiedad materna y secuelas psicolgicas a largo plazo. Prdida de confianza en quienes asisten el embarazo. Esto a su vez se asocia a una mayor probabilidad de que la madre d a luz mediante cesrea o un parto instrumental. Las causas del parto lento se resumen en la tabla 47.1 y su resultado en la tabla 47.2.

Tabla 47.1

Clasificacin clnica del parto lento

Tabla 47.2 Resultado del parto en funcin del patrn del parto

Fase latente prolongada

El captulo 43 describe cmo el primer estadio del parto se divide en dos partes, la fase latente (desde el comienzo de las contracciones hasta que el cuello est completamente borrado) y la fase activa (cuando el cuello comienza a dilatarse). La fase latente es ms probable que sea prolongada en las mujeres con un cuello desfavorable y la fase latente prolongada es, por tanto, mucho ms frecuente en las primigrvidas (fig. 47.2). Raramente un estadio latente prolongado se debe a una causa grave. La desproporcin cefaloplvica suele presentarse en estadios ms avanzados de la dilatacin cervical. Slo en casos excepcionales los sntomas parecen los de una dehiscencia de cicatriz de cesrea previa. En un estadio latente prolongado, la madre llega a cansarse y agotarse por sentir dolor durante varios das. No obstante, es importante resistirse a la tentacin de intervenir activamente rompiendo las membranas, a no ser que el cuello tenga una dilatacin de 2 o 3 cm y est totalmente borrado con una presentacin bien aplicada. La administracin de oxitcicos puede prolongar el retraso y por consiguiente aumentar el riesgo de ms intervenciones obsttricas en lo que podra haber sido, con paciencia, un parto sin complicaciones. Es muy importante tranquilizar a la paciente, animarla y proporcionar la analgesia adecuada.

Fig. 47.2 Partograma con fase latente prolongada.

Fase activa prolongada y detencin secundaria

La fase activa puede prolongarse por una actividad uterina inadecuada o una desproporcin cefaloplvica (fig. 47.3).

Actividad uterina inadecuada

El tero puede ser hipoactivo o descoordinado. Un tero hipoactivo es el que tiene un tono en reposo bajo y slo contracciones que se propagan dbilmente. Existe a menudo un intervalo ms largo entre las contracciones y stas no son especialrmente dolorosas.

La actividad uterina descoordinada puede deberse a una dominancia del fondo uterino. Como se seal en la pgina 394, la contraccin uterina normal comienza en un lugar marcapasos cercano a la unin del tero con la trompa. Desde aqu se propaga hacia abajo con su mxima intensidad en el fondo (donde el msculo es ms grueso), una intensidad media en la zona media y menos en el segmento inferior. No obstante, con una actividad uterina descoordinada, el perfil de intensidad parece invertirse con la intensidad mxima en el segmento inferior (donde el msculo es ms fino) y la ms dbil en el fondo. Esto resulta mucho menos eficaz. Tambin se observa que el tono de reposo est incrementado y que se alcanza antes el umbral del dolor en la contraccin.

Fig. 47.3 Partograma con fase activa prolongada.

La actividad uterina inadecuada no tiene una causa especfica, pero es mucho ms frecuente en las primigrvidas. Puede ser simplemente una caracterstica congnita del msculo uterino y hay pruebas de que muchas se resuelven espontneamente si se deja suficiente tiempo. Tambin hay datos de que la actividad uterina inadecuada se asocia a desproporcin cefaloplvica. Esto se debe a que la propia dilatacin cervical puede mejorar la actividad uterina, aunque esto es menos probable si la presentacin presiona con fuerza sobre el cuello. Cuando el progreso es satisfactorio, no hay necesidad de considerar el tratamiento de la actividad uterina inadecuada. La mayora responder bien a los oxitcicos, habitualmente con dosis escalonadas i.v. de Syntocinon como ya se ha descrito. Como es probable que el parto se prolongue, hay que tener cuidado de garantizar que la madre no se deshidrate ni muestre cetosis, ya que esto agrava el problema uterino.

Desproporcin cefaloplvica (DCP)

La DCP puede ser consecuencia de: 1. La cabeza del nio se presenta de forma ptima, pero es demasiado grande para la pelvis (desproporcin cefaloplvica verdadera). Slo se diagnostica si la cabeza no se encaja a pesar de una actividad uterina adecuada. No es posible predecir la DCP antes del parto e, incluso utilizando los criterios prenatales ms estrictos, muchas de las consideradas de riesgo mediante una evaluacin clnica de la pelvis progresarn a un parto vaginal. Tambin se han demostrado intiles los intentos ms complicados de predecir la DCP utilizando medidas ecogrficas de la cabeza fetal junto con medidas pelvimtricas mediante rayos X o TC, que slo conllevan intervenciones quirrgicas innecesarias. Incluso una talla baja no debe considerarse necesariamente un dato de sospecha ya que es probable que estas mujeres tengan nios ms pequeos. El nico pelvmetro cierto es el parto. 2. Existe una presentacin o posicin anmala de la cabeza del nio de manera que una parte ms ancha de la cabeza se presenta en la pelvis (pg. 432). sta es una desproporcin cefaloplvica relativa. Puede ocurrir en las presentaciones desflexionadas (sobre todo de la frente y la cara, pg. 431), pero la causa ms frecuente de DCP se produce cuando la cabeza rota a la posicin occipitoposterior (pg. 436) en lugar de a la occipitoanterior. El primer y el segundo estadios progresan ms lentamente y, aunque el parto espontneo es muy posible con la cabeza del nio mirando al pubis, no es infrecuente una detencin secundaria.

3. Existe alguna forma de anomala plvica. Las anomalas importantes son infrecuentes, sobre todo en el mundo desarrollado, y suelen acompaarse de enfermedades, lesiones o problemas nutricionales graves. La clasificacin obsttrica se basa en la forma del anillo plvico, ya que ste parece el principal determinante de un parto satisfactorio (fig. 47.4).

Pelvis con forma y desarrollo seo normales

La pelvis ginecoide redonda es la ms habitual y, como sera teleolgicamente predecible por la teora de la seleccin natural, la ideal desde un punto de vista obsttrico. La pelvis antropoide oval larga tambin es relativamente comn, pero se asocia a una presentacin occipitoposterior.

Pelvis con forma y desarrollo seo anormales Defectos de la nutricin y el ambiente

Leves La pelvis platipeloide plana y anillada y la pelvis androide triangular se consideran variaciones leves que se asocian a una nutricin defectuosa en la lactancia y la infancia. La pelvis plana anillada es relativamente ms frecuente en mujeres africanas y la pelvis triangular en mujeres del sur de Europa. Importantes El raquitismo se debe a una carencia prolongada de vitamina D al principio de la vida lo que provoca una mineralizacin deficiente de los huesos, que contienen extensas regiones de osteoide blando sin calcificar. Al apoyar el peso se producen deformidades seas debido al empuje del promontorio sacro hacia delante y el pivote del sacro hacia atrs. El resultado es una reduccin acentuada de la medida anteroposterior del anillo plvico, con un posible estrechamiento en la mitad de la cavidad en los casos graves, ya que tambin se fuerza a los acetbulos hacia dentro. Dado que la dieta en muchos pases occidentales contiene calcio y vitamina D adecuados y muchos pases en vas de desarrollo tienen una exposicin elevada al sol, el raquitismo es infrecuente. La osteomalacia, que se debe a una carencia de calcio en el adulto, es rara excepto en ciertas partes del norte de India y China.

Enfermedad o lesin
La presin anormal sobre la pelvis por una cifosis o escoliosis moldea gradualmente la pelvis en formas tunelizadas o

asimtricas. El apoyo asimtrico del peso como consecuencia de una poliomielitis o una cadera con una luxacin congnita tambin pueden moldear la pelvis a proporciones ms desfavorables. Las fracturas plvicas pueden dejar la pelvis asimtrica y una formacin sea excesiva en la zona de fractura puede reducir an ms el paso.

Fig. 47.4 Clasificacin de las formas de la pelvis.

Malformaciones congnitas
La ausencia congnita de una o ambas masas sacras produce una fusin directa del sacro al ilion y un estrechamiento acentuado: pelvis de Naegele y pelvis de Robert.

Tratamiento del parto lento

Cuando el progreso es lento o se produce una detencin secundaria es importante distinguir si la causa radica en una actividad uterina inadecuada o una desproporcin cefaloplvica.

Resulta difcil medir con fiabilidad la fuerza de las contracciones. La monitorizacin directa de la presin intrauterine es prcticamente una herramienta de investigacin. Podemos obtener alguna idea de la fuerza mediante la observacin materna y la palpacin abdominal. A un observador experimentado le puede proporcionar informacin clnica til. En presencia de desproporcin cefaloplvica habr tumor de parto y moldeado y se pueden identificar una presentacin o posicin inadecuadas mediante una exploracin vaginal cuidadosa. En la prctica, la decisin clnica consiste en si comenzar o no la perfusin de Syntocinon. Los principales riesgos de comenzar el uso de Syntocinon son: Hiperestimulacin del tero y sufrimiento fetal.

Rotura del tero (esto se aplica a madres multparas y especialmente a aquellas con una cicatriz por una cesrea previa). En las primigrvidas con progresin lenta o detencin secundaria sin una alteracin de la presentacin prohibitive (p. ej., presentacin de frente), es razonable comenzar con Syntocinon. Esto no es adecuado si se sospecha un sufrimiento fetal y slo debe hacerse tras romper las membranas o cuando stas se hayan roto espontneamente. El objetivo es ajustar la perfusin hasta el punto en que las contracciones aparezcan con una frecuencia de tres o cuatro cada 10 minutos. La exploracin vaginal debe repetirse cada 23 horas tras el inicio de la perfusin para garantizar que el progreso es adecuado. Si ste an es inadecuado, puede ser necesario un parto quirrgico. En las mujeres multparas la decisin es ms difcil, sobre todo por el riesgo de rotura uterina (pg. 449). La rotura puede ser brusca y dar lugar a la expulsin del feto a la cavidad peritoneal. Es frecuente la muerte del feto. Si la madre ha tenido un parto vaginal previo, la desproporcin cefaloplvica es muy improbable, pero si el nico parto previo fue mediante una cesrea programada (p. ej., por una presentacin de nalgas), no existen orientaciones para estimar la probabilidad de que se produzca una obstruccin verdadera. Por tanto, slo debe usarse Syntocinon con precaucin y nicamente en las mujeres con una actividad uterina inadecuada sin signos de obstruccin. La exploracin vaginal debe repetirse de nuevo cada 23 horas para asegurar un progreso adecuado, con un umbral menor para practicar una cesrea en caso de sospechar un cierto grado de desproporcin cefaloplvica.

Puntos fundamentales
El progreso en el parto requiere una actividad uterina apropiada y una cabeza fetal proporcionada adecuadamente al tamao de la pelvis materna.

 El parto precipitado suele ser iatrognico tras la administracin de oxitcicos. El progreso lento se corrige a menudo utilizando Syntocinon, ya sea por una actividad uterina inadecuada o por un grado pequeo de desproporcin cefaloplvica. Hay que tener cuidado de descartar una alteracin de la presentacin significativa antes de iniciar la perfusin. Syntocinon conlleva un riesgo de rotura uterina slo en las mujeres multparas.

48 Alteraciones de la presentacin y la posicin

En el tercer trimestre del embarazo la palpacin abdominal debe definir la situacin, la presentacin y la posicin del feto, en este orden. La situacin se refiere al eje largo del feto en relacin con el eje largo del tero. El feto suele estar longitudinal, pero en ocasiones se encuentra transverso u oblicuo. La presentacin es aquella parte del feto que se encuentra en el anillo plvico, en otras palabras, la parte del feto que se presenta en el estrecho inferior de la pelvis. La presentacin normal es el vrtice de la cabeza fetal y la palabra alteracin de la presentacin describe cualquier presentacin diferente a sta. Puede ser la cara, la frente, las nalgas o alguna otra parte del cuerpo cuando la situacin es oblicua o transversa. La posicin del feto se refiere a la forma en que la presentacin se coloca en relacin con la pelvis materna. Hablando estrictamente, esto se refiere a cualquier presentacin, pero aqu se considerar en relacin con los fetos que presentan primero la cabeza (ceflica). Como hemos visto, la cabeza suele estar en occipitotransversa en el anillo plvico y rota a occipitoanterior en el suelo plvico. Una alteracin de la posicin se produce cuando la cabeza, que aparece con el vrtice en primer lugar, no rota a occipitoanterior, sino que se presenta en occipitotransversa u occipitoposterior.

Alteraciones de la presentacin
Los casos con una presentacin desflexionada o de frente presentan un dimetro ancho con respecto al estrecho inferior de la pelvis (fig. 48.1).

Presentacin de cara
Se produce en 1:500 nacimientos (fig. 48.2a). Se asocia a anencefalia, pero es una causa rara en una poblacin no seleccionada. La presentacin de cara slo se ve tras el inicio del parto y, si la cara est tumefacta (fig. 48.2d), es fcil confundirla

con la de nalgas. La posicin de la cara se describe en referencia a la del mentn utilizando el prefijo mento-. La cara suele entrar en la pelvis con el mentn en posicin transversa (mentotransversa) y el 90% rota a mentoanterior de forma que la cabeza nace en flexin (fig. 48.2b). Si est en mentoposterior, la cabeza en extensin presenta un dimetro cada vez ms ancho respecto a la pelvis, lo que empeora la desproporcin cefaloplvica relativa y da lugar a una obstruccin impactada (fig. 48.2c). Suele ser necesaria una cesrea.

Fig. 48.1 El dimetro de la presentacin depende del grado de flexin o extensin de la cabeza del feto.

Presentacin de frente
Aparece en alrededor de 1:1.500 nacimientos y es la menos favorable para el parto. En la exploracin vaginal se palparn las crestas supraorbitarias y el puente de la nariz. La cabeza puede flexionarse para convertirse en una presentacin en vrtice o extenderse hasta una presentacin de cara al principio del parto. Si la presentacin de frente persiste, ser necesaria una cesrea.

Presentacin de nalgas
La presentacin de nalgas describe un feto que presenta las nalgas en primer lugar. La incidencia es de alrededor del 40% a las 20 semanas, del 25% a las 32 semanas y slo del 3% a trmino. La probabilidad de un giro espontneo a una

presentacin de nalgas tras 38 semanas es menor del 4%. La presentacin de nalgas se asocia a embarazo mltiple, tero bicorne, fibromas, placenta previa, polihidramnios y oligohidramnios. Tambin se asocia en casos raros a anomalas fetales, como defectos del tubo neural, trastornos neuromusculares y trisomas autosmicas. A trmino, el 65% de las presentaciones de nalgas son puras (extendidas) y el resto flexionadas o de pies (fig. 48.3). La presentacin de nalgas y pies conlleva un riesgo del 520% de prolapso del cordn (pg. 442).

Modo de parto
Ha habido un extenso debate acerca de la va ms segura de parto: si debe ser vaginal o por cesrea. Los riesgos del parto vaginal son pequeos, pero entre ellos figuran la lesin intracraneal, los hematomas generalizados, la lesin de rganos internos, la seccin de la mdula espinal, el prolapso de cordn umbilical y la hipoxia tras la obstruccin de la cabeza que llega detrs. Los riesgos de la cesrea son en gran medida maternos y tienen que ver con la morbilidad y la mortalidad quirrgicas. Actualmente hay pruebas de que la cesrea programada conlleva una mortalidad perinatal y una morbilidad neonatal grave menores que el parto vaginal programado a trmino. Los riesgos de complicaciones maternas graves son ms o menos iguales, en parte porque el parto vaginal programado termina a menudo en un parto vaginal con una cesrea en medio del parto, que suele tener mayors riesgos que la cesrea programada. El problema del parto puede obviarse si es posible girar al nio antes de su inicio. A este proceso se le denomina versin ceflica externa.

Versin ceflica externa (VCE)

En todas las mujeres con un embarazo de nalgas no complicado a trmino se debe ofrecer la VCE en torno a la semana 38 de gestacin. La VCE no est indicada ante una placenta previa significativa, ya que an se precisar una cesrea, y tampoco lo est en los embarazos multiples ni en caso de complicacin con un desprendimiento de placenta. Est relativamente contraindicada en las mujeres con preeclampsia y retraso del crecimiento fetal.

Procedimiento
Deben utilizarse un cardiotocgrafo y un ecgrafo. Algunos obstetras prefieren que la paciente est sujeta a la camilla y preparada para el quirfano y, aunque esto no suele ser necesario, es razonable disponer de un acceso fcil al quirfano. La VCE tiene mayores probabilidades de xito cuando la presentacin est libre, la cabeza es fcil de palpar y el tero se palpa blando.

Fig. 48.2

Presentacin de cara.

a) La cabeza entra en el anillo plvico en posicin transversa. b) La mayora rota a posicin mentoanterior y sale sin problemas. c) Los que rotan a mentoposterior quedarn atascados. d) La presentacin de cara se asocia a menudo a edema y hematomas. El nio se recuper sin problemas.

Fig. 48.3

Presentacin de nalgas.

Los que se presentan de nalgas pueden estar a) extendidos (o francos); b) flexionado o c) de pies. Se debe pedir a la madre que se tumbe con una inclinacin lateral de 30. Si el tero no est blando, se establece una perfusin intravenosa de 200 g/min de ritodrina durante 15 minutos. La aplicacin de un gel de ecografa en el abdomen mejorar la manipulacin y permitir hacer una ecografa durante la intervencin si procede. Se desencajan las nalgas con la sonda del ecgrafo o las manos y despus se intentan rotar en la direccin en que el nio mira (es decir, rodar/giro hacia delante). Se comprobar el corazn fetal cada 2 minutos. Si la maniobra no resulta, se debe girar el feto a la posicin de nalgas en lugar de dejarlo en transversa. Se administran 500 UI i.m. de anti-D si es Rh negativo. La frecuencia de xito de la version es de alrededor del 30% en las primigrvidas y del 50% en las multigrvidas.

Cesrea para la presentacin de nalgas

Los datos citados antes slo tienen en cuenta los embarazos a trmino. Tambin resulta probablemente aconsejable realizar una cesrea en los partos prematuros, puesto que hay un riesgo adicional de cierre del cuello uterino alrededor del cuello

del nio tras un parto de nalgas. La evaluacin de si la cesrea tambin es adecuada en la prematuridad extrema es ms difcil, ya que el parto todava puede ser traumtico para el nio. En este caso, la operacin debe realizarla un obstetra con experiencia.

Parto vaginal para la presentacin de nalgas

Algunos mdicos lo consideran adecuado cuando el peso fetal estimado es <3,8 kg de peso y no hay sufrimiento fetal, preeclampsia ni placenta previa. Lo ideal es que el inicio del parto sea espontneo, la nalga franca o flexionada (pero no de pies) y el volumen de lquido normal. Aquellos casos en los que no se ha evaluado previamente y que acuden con un parto avanzado con una nalga encajada suelen tener un parto sin consecuencias adversas. El primer estadio debe ser atendido con precaucin. La indicacin de la anestesia epidural en esta presentacin es discutida: su uso puede facilitar la manipulacin del feto pero su presencia puede inhibir el deseo de empujar, lo que es importante en un parto de nalgas. El refuerzo tan slo debe usarse si se ha excluido una desproporcin e incluso con precaucin. No existen contraindicaciones para colocar un electrodo de cuero cabelludo fetal en la nalga siempre que se tenga cuidado de no lesionar los genitales. El dimetro bitrocantreo se encaja en el anillo plvico en la posicin transversa (dado que la sutura sagital es transversa en la presentacin ceflica). A medida que las nalgas descienden, rotan a anteroposterior y avanzan sobre el perin con el empuje. Se realiza una episiotoma y debe intentarse resistir el impulso de empujar. Si las nalgas son puras, las rodillas deben flexionarse para extraer las piernas (fig. 48.4a, b) y despus es importante esperar a que el cuerpo avance ms. Se extrae el hombro anterior por debajo de la snfisis (fig. 48.4c, d). Si esto no es posible, debe extraerse el hombro posterior en primer lugar rotndolo 180 (en sentido anterior) y dejar el hombro en posicin anterior bajo la snfisis. Despus se vuelve a rotar al nio 180 (de nuevo con la espalda en posicin anterior) para el hombro que queda (maniobra de Lovset, fig. 48.4e). Se debe permitir que las nalgas cuelguen para que la cabeza se flexione. Entonces se puede elevar todo el cuerpo en sentido vertical por las piernas y un ayudante debe sujetarlas en esa posicin. La cabeza se puede extraer con frceps de salida (fig. 48.4h) o se puede introducir suavemente con el dedo ndice de una mano en la boca del nio (evitando tirar de la mandbula) y colocar los dedos ndice y medio de la otra mano en el occipucio y extraer la cabeza mediante flexin (maniobra de Mauriceau-SmellieVeit, fig. 48.4g).

Cuando la cabeza de un parto de nalgas prematuro queda atrapada por detrs de un cuello incompletamente dilatado, primero debe flexionarse al mximo para estrechar el dimetro de la presentacin. Si esto fracasa, las opciones son practicar una incisin en el cuello a las 4 y las 8 del reloj (con riesgo para la madre de na hemorragia masiva que puede ser mortal) o empujar el feto de nuevo hacia arriba y realizar una cesrea (muy difcil). Debido a que este tipo de intervenciones conlleva un gran riesgo para la madre, puede ser preferible un parto espontneo. En todos los nios que nacen de nalgas se debe comprobar la presencia de una displasia congnita de cadera (pg. 474) y una parlisis de Klumpke (pg. 475).

Fig. 48.4

Parto vaginal de nalgas.

Fig. 48.5

Situacin fetal a trmino.

Situaciones transversa y oblicua

Son infrecuentes, de manera que se producen en menos del 1% de los partos a trmino (fig. 48.5). No suele haber una causa especfica, pero la situacin anormal es ms frecuente en multparas, embarazos mltiples, partos prematuros y polihidramnios. Tambin puede acompaar a la placenta previa, las anomalas congnitas del tero y los fibromas uterinos inferiores. Si la situacin transversa se identifica antes del parto, debe realizarse una segunda ecografa para excluir la placenta previa, el polihidramnios, los fibromas uterinos inferiors y el aumento de tamao patolgico de la cabeza fetal. Suele ser posible realizar una versin externa (v. antes) y debe revisarse a la madre unos das despus para garantizar que el nio todava se encuentra en ceflica. Se le debe aconsejar que vuelva al hospital si tiene alguna sospecha de que el parto comienza, ya que todava sera posible realizar una versin externa ceflica en ese estadio siempre que las membranas an permanecieran intactas. Se le debe aconsejar en particular que acuda si sospecha una rotura de las membranas, ya que existe riesgo de prolapso de cordn (fig. 48.6a). Cuando la situacin es transversa en un parto establecido, sobre todo tras la rotura de las membranas, sera necesaria una cesrea (fig. 48.6b). Puede precisarse una seccin uterina vertical para acceder adecuadamente al parto.

Situacin inestable
Una situacin inestable es aquella que vara de una exploracin a otra. Las opciones son: Tratamiento conservador, con VCE repetidas si procede, y esperar el inicio espontneo del parto. Si las membranas se rompen con el feto en unapresentacin no ceflica, habr riesgo de prolapso de cordn, por lo que algunos autores consideran adecuado tratar a la paciente ingresada.

 Girar al nio a la presentacin ceflica y despus inducir el parto. Esto se denomina a veces induccin estabilizadora. Su desventaja es que la propia induccin no carece de riesgos y la situacin puede inestabilizarse de nuevo tras la rotura de las membranas. Realizar una cesrea, que conlleva las desventajas quirrgicas expuestas en la pgina 457.

Alteraciones de la posicin
Lo normal es que la cabeza se encaje en el anillo plvico en posicin occipitotransversa y que se vaya flexionando a medida que desciende a la cavidad plvica y rotando a occipitoanterior (OA) a la altura de las espinas isquiticas. Despus, la cabeza se extiende a medida que desciende y va distendiendo la vulva hasta que sale. En alrededor del 10% de los embarazos, la cabeza del feto entra en la pelvis en una posicin ms occipitoposterior (OP) que anterior o transversa, bien de manera casual o por una anomala en la forma de la pelvis, sobre todo en la pelvis antropoide oval larga. El nio se encuentra posteriormente en una posicin occipitoposterior (OP) directa o con el occipucio hacia la derecha o la izquierda de la lnea media, lo que se denomina occipitoposterior derecha o izquierda (OPD u OPI). A continuacin, existen tres posibilidades principales (fig. 48.7a): El occipucio rotar en sentido anterior (a lo largo de unos 135) hasta occipitoanterior y despus saldr (habitualmente) de manera normal (65%). Rotar parcialmente a occipitotransversa y no se expulsar (20%). Rotar en sentido ms posterior a occipitoposterior (15%).

Los que permanecen en OP tienen una mayor dificultad para cruzar el conducto del parto y es menos probable que nazcan espontneamente. El mecanismo normal del parto implica la extensin de la cabeza a OA, pero la extension no es posible en la posicin OA y se presenta un dimetro ms ancho respecto al estrecho superior de la pelvis (fig. 48.7b, c). En una alteracin de la posicin, el primer y el segundo estadio del parto suelen ser ms largos, en parte por el mayor dimetro de la presentacin (desproporcin cefaloplvica relativa) y en parte porque la cabeza est menos aplicada al cuello uterino y, por tanto, es menos capaz de estimular su dilatacin. El dolor de espalda durante el parto es comn en la posicin OP. Es ms probable que la madre solicite una epidural, que experimente una detencin secundaria debido a desproporcin cefaloplvica relativa y que necesite un refuerzo con Syntocinon.

Fig. 48.6 La situacin transversa se asocia a (a) prolapso de cordn, (b) obstruccin del parto y (c) prolapso de un brazo.

Cuando el cuello no alcanza la dilatacin completa a pesar del uso de Syntocinon, ser necesaria una cesrea. Si consigue la dilatacin completa, es muy posible que el nio nazca en posicin OP (con la cara mirando al pubis), pero no es infrecuente que se precise rotacin manual, ventosa rotacional o parto con frceps rotacionales de Kielland (pg. 455).

Fig. 48.7

Posicin occipitoposterior(a). Comparada con la posicin occipitoanterior (b), tiene un dimetro ms ancho de la presentacin (c).

Puntos fundamentales
La presentacin normal es con el vrtice de la cabeza del feto y el trmino alteracin de la presentacin describe cualquier presentacin diferente a sta. Puede ser de cara, de frente, de nalgas o de cualquier otra parte del cuerpo si la situacin es oblicua o transversa. Los que se presentan de frente suelen quedar atascados y, los que lo hacen en transversa, siempre presentan obstruccin. Los nios que se presentan de nalgas pueden nacer a menudo por va vaginal, aunque existe un pequeo riesgo de lesin durante el parto. Los nios con una presentacin de cara suelen nacer sin problemas importantes. El trmino alteracin de la posicin se refiere a la situacin en que la cabeza, con el vrtice en primer lugar, no rota a occipitoanterior y se presenta en su lugar en occipitotransversa u occipitoposterior persistente. Se asocia a un parto prolongado y una desproporcin cefaloplvica relativa.

49

Urgencias obsttricas

En todo el mundo fallece una mujer cada minuto por una complicacin del embarazo. En los pases desarrollados, la muerte materna es infrecuente, pero el UK Confidential Enquiry into Maternal Deaths revel pruebas de una asistencia subptima en alrededor de dos terceras partes de los casos. Esto se debe en parte al hecho de que la mayora de las urgencias obsttricas son raras y a que, a menudo, surgen con tal rapidez que el personal mdico joven se enfrenta a situaciones potencialmente catastrficas que no haba visto con anterioridad y en las que se ve obligado a tratarlas solo. Este captulo analiza las urgencias obsttricas que se enumeran a continuacin, pero tambin se debe consultar la hemorragia (pg. 351), la eclampsia (pg. 372) y la embolia pulmonar (pg. 329): Colapso inesperado. Embolia de lquido amnitico. Prolapso de cordn. Placenta retenida. Distocia de hombros. Inversin uterina. Rotura uterina.

Principios teraputicos
La anticipacin y la preparacin son esenciales y pueden permitir la prevencin. Por ejemplo, si la madre tiene antecedents de hemorragia posparto, la anticipacin con una va i.v. y el envo de sangre para tipificacin al principio del parto puede establecer una diferencia importante en el resultado en caso de que el problema recidive. Si hay factores de riesgo de distocia de hombros, como un feto posiblemente macrosmico en una madre con diabetes y un primer estadio del parto largo, es importante asegurarse de que en el momento del parto est presente personal mdico experimentado en el paritorio. Adems, debido a que las urgencias vitales son relativamente raras, es importante realizar peridicamente simulacros de urgencias obsttricas para garantizar que todo el personal est completamente preparado y que el equipo es plenamente funcional. Tambin debe recordarse que las urgencias pueden surgir en cualquier lugar de la unidad, no slo en el paritorio. Los principios esbozados en el cuadro 49.1 pueden adaptarse a la reanimacin inicial de todas las urgencies obsttricas con compromiso de la madre. Se debe recorder que a menudo hay dos vidas en juego y que en la mayora de las urgencias cuentan los minutos e incluso los segundos. No obstante, se ha de recordar tambin que el pnico nunca resulta til.

Cuadro 49.1 URGENCIA

AL IDENTIFICAR UNA

1. Pedir ayuda. Llamada urgente por el busca al equipo de urgencias obsttricas. ste debe contra con un obstetra experimentado y un anestesista, el equipo de quirfano, un pediatra, una matrona, un celador y el personal mdico joven. 2. Aplicar el ABC si es necesario:

Va respiratoria (Airway): Colocar a la paciente con la cabeza hacia abajo, mantener la permeabilidad de la va respiratoria, administrar O2 (15 l/min) con una mascarilla y colocar un pulsioxmetro. Respiracin (Breathing): Evaluar y monitorizar la frecuencia respiratoria, ventilar si es necesario. Circulacin (Circulation): Introducir dos cnulas gris/marrn i.v., extraer un grupo completo de muestras de sangre (hemograma, coagulacin, sangre cruzada, urea y electrlitos y pruebas de funcin heptica). En todos los casos de hemorragia intensa, administrar 1 litro de solucin fisiolgica al 0,9%.

3. Comprobar los parmetros maternos cuando sea adecuado, p. ej., monitorizacin del pulso, la tension arterial y la saturacin de O2 y colocar una sonda urinaria para medir la diuresis. En este punto, consultar las pautas de tratamiento adecuadas para la urgencia concreta, as como: 4. Considerar realizar un ECG, una glucemia, una monitorizacin venosa central y una va arterial. 5. Utilizar un manguito de compresin y un calentador para administrar lquidos si est indicada una administracin rpida. 6. Recordar registrar completamente todas las observaciones, intervenciones y acciones con fecha, hora, una firma y un nombre impreso. 7. Recordar a la pareja de la madre. Aunque algunos prefieren esperar fuera, otros pueden optar por permanecer en la habitacin. Debe sealarse que una urgencia obsttrica puede causar problemas psicolgicos profundos para toda la vida en la madre y su pareja. Esto puede manifestarse en forma de una depresin posnatal, un sndrome de estrs postraumtico y un miedo real a quedarse embarazada de nuevo. Despus de tales experiencias debe animarse a recibir asesoramiento y a expresar sus sentimientos mientras la mujer permanezca en el hospital y varias semanas despus.

Colapso inesperado: diagnstico

En tales situaciones, en las que el pensamiento lgico puede verse menoscabado, recurrir a una regla nemotcnica como ID SCREAM HELP resulta beneficioso para excluir causas que de otra forma podran pasarse por alto (tabla 49.1).

Embolia de lquido amnitico Epidemiologa

sta es una de las situaciones ms catastrficas que pueden aparecer en el embarazo. Es rara, con una incidencia de 1:8.000 a 1:30.000 y, hasta los ltimos aos, su mortalidad a los 30 minutos era del 85%. Aunque la mejora de las UCI y el mejor conocimiento del trastorno han reducido su mortalidad, todava sigue siendo la tercera causa de muerte materna en el Reino Unido.

Etiologa

Sigue sin conocerse su fisiopatologa exacta. Antes se pensaba que se produca una rotura en la barrera fisiolgica que separa la madre del feto que permita que un bolo de lquido amnitico entrara en la circulacin materna. Este bolo pasaba a la circulacin pulmonar y produca una insuficiencia de perfusin masiva, broncoespasmo y shock. De una forma ms reciente se ha indicado que el mecanismo subyacente podra ser una reaccin anafilctica a antgenos fetales que entran en la circulacin materna y que las variaciones individuales de la sensibilidad a estos antgenos reflejaran la gravedad del cuadro clnico resultante.

Factores de riesgo
La embolia de lquido amnitico puede suceder en cualquier momento del embarazo, pero es ms frecuente durante el trabajo de parto (70%), tras un parto vaginal (11%) y tras una cesrea (19%). Se han identificado los siguientes factores de riesgo: Multiparidad. Desprendimiento de placenta. Muerte intrauterina. Parto precipitado. Aborto mediante aspiracin. Aborto mdico. Traumatismo abdominal. Versin ceflica externa. Amniocentesis.

Caractersticas clnicas
El cuadro clnico suele manifestarse casi de forma instantnea y su diagnstico debe considerarse en todas las pacientes obsttricas con shock. La madre puede mostrar algunos o todos los sntomas y signos enumerados en el cuadro 49.2, aunque lo clsico es que una mujer en las ltimas fases del parto o inmediatamente despus de ste comience a jadear, colapsarse y pueda tener una parada cardaca. A menudo se produce una coagulopata intravascular diseminada (CID) con hemorragia masiva, coma y muerte. Existe un sufrimiento fetal inevitable.

Tabla 49.1 ID SCREAM HELP*: POSIBLES CAUSAS DE COLAPSO OBSTTRICO

* Acrnimo ingls que podra traducirse como solicito ayuda.

Diagnstico
El diagnstico definitivo suele realizarse despus de la muerte y confirmando la presencia de escamas fetales en los vasos pulmonares. Tambin es posible confirmar el diagnstico en una paciente que sobreviva mediante la observacin de escamas fetales en los lavados bronquiales o en una muestra de sangre del ventrculo derecho. En el contexto agudo, dado que no hay prueba de laboratorio ni dato clnico que pueda diagnosticar o excluir la embolia de lquido amnitico, el diagnstico es clnico y por exclusion (v. tabla 49.1).

Tratamiento
Es fundamentalmente de apoyo y debe ser intensivo. No obstante, no existen pruebas de que ningn tipo de medida especfica mejore significativamente el pronstico materno. El tratamiento inicial se centra en mantener el gasto cardaco y tratar la CID. Si todava no se ha producido el parto, puede ser adecuada la cesrea siempre que pueda estabilizarse a la madre. Una radiografa de trax puede revelar edema pulmonary y una dilatacin de la aurcula y el ventrculo derechos. El ECG muestra una sobrecarga ventricular derecha y existe acidosis metablica (reduccin de la PaO2 y la PaCO2). Adems del tratamiento inicial de una urgencia obsttrica (cuadro 49.1), el tratamiento puede incluir: 1. Reposicin intensiva de lquidos.

2. Mantenimiento del gasto cardaco con una perfusion de dopamina. 3. Tratamiento de la anafilaxia con adrenalina, salbutamol, aminofilina e hidrocortisona. 4. Tratamiento de la CID con plasma fresco congelado y crioprecipitados. 5. Tratamiento de la hemorragia tras el parto con Syntocinon, ergometrina, Haemabate y masaje uterino (pg. 351). 6. Traslado rpido a una UCI para monitorizacin central, apoyo respiratorio y otros tratamientos adecuados.

Pronstico

El pronstico del nio es muy desfavorable, con una mortalidad perinatal de alrededor del 60% y la mayora de los supervivientes suele sufrir un deterioro neurolgico. El pronstico de las madres que han presentado una parade cardaca se complica por el hecho de que muchas quedan con un trastorno neurolgico grave.

Cuadro 49.2 SNTOMAS Y SIGNOS DE UNA EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO

Sntomas Tiritona. Temblor. Sudacin. Ansiedad. Tos. Signos Cianosis. Hipotensin. Broncoespasmo. Taquipnea. Taquicardia. Arritmias. Infarto de miocardio. Convulsiones. Coagulopata intravascular diseminada.

Prolapso del cordn umbilical Definicin

La presentacin de cordn se define como la presencia del cordn entre las membranas y la parte que se presenta antes de la rotura de las membranas. El prolapso del cordn umbilical se refiere a la misma situacin tras la rotura de las membranas. El cordn puede permanecer en la vagina (prolapso oculto) o prolapsarse a travs de la vagina hasta el perin (figs. 49.1 y 49.2). Es una urgencia obsttrica real que requiere una asistencia inmediata.

Epidemiologa
La incidencia se relaciona con la presentacin (tabla 49.2). Cualquier trastorno obsttrico que impida una adaptacin estrecha entre el feto y la entrada plvica aumenta la probabilidad de que se produzca un prolapso del cordn, en particular la presentacin de nalgas, la posicin anmala, la prematuridad, el polihidramnios, el retraso del crecimiento fetal y la placenta previa. Otros factores predisponentes son un cordn umbilical largo, una rotura artificial de las membranas y el hecho de ser un segundo gemelo.

Fig. 49.1 El cordn umbilical se prolapsa a travs de un cuello incompletamente dilatado.

Esto se debe en parte a la posicin altade la presentacin.

Fig. 49.2 Se aprecia el cordn umbilical en el introito.

Este feto requiere un parto inmediato. (Reproducida de Picture Tests Obstetrics and Gynaecology, Rymer J, fig. 155, pg. 78, 1995, con autorizacin de la editorial Churchill Livingstone.)

Tabla 49.2 Incidencia de prolapso de cordn en relacin con la presentacin

Fig. 49.3 El nico indicio de un prolapso de cordn oculto puede consistir en anomalas en la CTG, que deben obligar a realizar una exploracin vaginal.

Caractersticas clnicas/estudio diagnstico

El cordn puede verse afectado por dos procesos que pueden interrumpir el flujo sanguneo al feto y provocar su muerte. El primero es la compresin directa por el cuerpo del feto contra la pelvis materna y el segundo un espasmo del cordn por una exposicin a una atmsfera externa fra. La cardiotocografa (CTG) suele indicar sufrimiento fetal en forma de desaceleraciones profundas o una sola desaceleracin prolongada (fig. 49.3). En algunos casos se aprecia el cordn claramente visible saliendo por la vagina, aunque puede detectarse en la exploracin vaginal, quiz en respuesta a alguna anomala en la CTG. Es importante excluir de manera sistemtica el prolapso del cordn tras una rotura artificial de las membranas.

Tratamiento
Los segundos cuentan. Cuando existe alguna posibilidad de que todava lata el corazn del nio, se debe extraer inmediatamente. Si el cuello est completamente dilatado, se puede conseguir con frceps o ventosa; en caso contrario, mediante una cesrea inmediata con anestesia general. Para proteger al cordn de una oclusin durante el traslado al quirfano, se debe colocar a la mujer con la cabeza en posicin baja y una mano en la vagina para separar la presentacin del cordn y evitar que se comprima. Una alternativa es la posicin rodillas-trax (fig. 49.4). El cordn debe mantenerse dentro de la vagina y manipularse lo menos posible para evitar el espasmo. Se puede administrar un tocoltico, por ejemplo, 0,25 mg de terbutalina s.c., para minimizar las contracciones.

Fig. 49.4 Se debe adoptar la posicin rodillas-trax de camino al quirfano.

La gravedad la mano del ayudante desplazan la presentacin y la alejan del cordn umbilical. Cuando hay dudas sobre la viabilidad fetal, por ejemplo, si el cordn se prolaps en el domicilio o de forma silente en la sala de dilatacin, es importante establecer la viabilidad del feto antes de precipitarse a practicar una intervencin quirrgica innecesaria. La falta de pulsacin en el cordn no indica necesariamente la muerte del feto, sobre todo si el prolapso es agudo, y debe evaluarse el corazn del feto, si es posible, con ecografa. Si se ha producido la muerte fetal, debe permitirse el parto vaginal.

Pronstico
La mortalidad materna se ha reducido en los ltimos aos por el uso cada vez mayor de la cesrea y la mejora de las UCI neonatales, aunque todava sigue siendo de alrededor del 10%.

Placenta retenida Definicin

La placenta retenida se define como la ausencia de expulsinde la placenta en los 30 minutos siguientes al nacimiento del feto. Una placenta retenida aumenta el riesgo de hemorragia posparto en un factor de 10 debido a la incapacidad del tero para contraerse completamente. Este riesgo parece mximo a los 40 minutos del parto. Este tipo de hemorragia puede ser grave y poner en peligro la vida.

Epidemiologa
La placenta retenida aparece en el 23% de todos los partos vaginales y es ms probable en las gestaciones prematuras: si el nio nace antes de la semana 37, la incidencia aumenta en un factor de 3 y, si lo hace en la semana 26, el riesgo aumenta en un factor de 20.

Anatoma patolgica

Durante el nacimiento normal, el 90% de las placentas suele expulsarse en los primeros 15 minutos. La expulsion de la placenta suele ir precedida de signos de separacin placentaria, tales como el alargamiento del cordn, la salida brusca de una pequea cantidad de sangre oscura y un aumento de movilidad del tero. La placenta puede no salir porque se encuentre muy adherida o porque se haya separado pero quede retenida en el tero por un cuello parcialmente cerrado. La falta de separacin es la situacin ms preocupante de las dos. Una placenta adherente se debe a una implantacin anormal de la placenta en el primer trimestre. Lo normal es que las clulas trofoblsticas fetales invasoras se vean detenidas por una barrera de decidua materna, probablemente por la accin de una forma especfica de leucocito. Si esta capa decidual materna es ineficaz de algn modo, las clulas trofoblsticas pueden invadir ms de lo habitual y extenderse a travs del miometrio o incluso ms all de la capa serosa. La barrera decidual puede hacerse ineficaz por diversos factores y con frecuencia es, por ejemplo, delgada y cicatricial tras una cesrea. Cuando se produce una invasin excesiva, la placenta se torna anormalmente adherente y se denomina placenta accreta (cuadro 49.3). La placenta accreta se subdivide en placenta increta y placenta percreta dependiendo de la profundidad de la invasin (v. tabla 49.3). Se pierde el plano de escisin fisiolgico de manera que la placenta es incapaz de separarse tras el nacimiento del nio y una separacin parcial o un esfuerzo iatrognico para separarla pueden provocar una hemorragia profusa.

Tabla 49.3 Clasificacin de la insercin anormal de la placenta (placenta accreta)

Cuadro 49.3 FACTORES DE RIESGO DE UNA PLACENTA ACCRETA

Placenta retenida previa. Multiparidad. Edad materna avanzada. Placenta previa. Cesrea previa.

Antecedentes de dilatacin y legrado o aborto con aspiracin. Endometritis puerperal previa.

Un problema particular es la prevalencia creciente de madres con cesreas previas. Si existe una placenta anterior baja en un embarazo posterior habr un riesgo significativo de placenta accreta y de la consiguiente hemorragia.

Tratamiento
Si la paciente presenta una hemorragia profusa, una placenta retenida es una urgencia obsttrica y el tratamiento debe ser inmediato. Junto a las medidas de reanimacin iniciales (arriba), la paciente debe ser trasladada al quirfano para una extraccin manual de la placenta. Cuando no hay hemorragia puede adoptarse un abordaje inicial conservador. Aunque debe establecerse una va i.v. y tener sangre cruzada por si comienza la hemorragia, es razonable esperar alrededor de una hora para comprobar si la placenta se expulsa de forma espontnea. Entre tanto, el uso de Syntocinon, el estmulo de la contraccin con masaje o la lactancia materna, con su liberacin fisiolgica de oxitocina, pueden ayudar a la expulsin. Si la placenta todava est retenida una hora despus, se debe llevar a la madre al quirfano para administrar anestesia regional o general. Entonces, en condiciones aspticas, se introduce una mano en el interior del tero a travs del cuello para identificar el plano de escisin entre la placenta y la pared uterina. A continuacin se separa con suavidad la placenta de la pared uterina y se extrae (fig. 49.5). Una vez fuera, debe provocarse una contraccin con masaje y administrar un bolo i.v. de Syntocinon para reducir el riesgo de hemorragia por un tero atnico. La intervencin debe cubrirse con antibiticos, ya que existe una asociacin significativa entre la extraccin manual de la placenta y la endometritis posparto.

Cuando no puede encontrarse el plano de escisin y la placenta est tan adherida a la pared uterina que su extraccin es imposible o peligrosa (rotura uterina), el diagnstico clnico es de placenta accreta. El tratamiento posterior depende del grado de hemorragia. Si hay una hemorragia incontrolable persistente ser necesaria una histerectoma, pero si no existe hemorragia activa se puede optar por un legrado con aspiracin o un tratamiento conservador. En el tratamiento conservador, cuando la placenta se deja en el tero para que se absorba con el tiempo, existe una incidencia significativa de complicaciones importantes.

Fig. 49.5 placenta.

Extraccin manual de la

Se identifica con los dedos un plano de escisin y despus continan a lo largo del plano hasta que la placenta est totalmente separada de la pared uterina.

Distocia de hombros
La distocia de hombros es una de las urgencias obsttricas ms aterradoras y amenazadoras. Es necesario actuar con rapidez para evitar la morbilidad grave y la mortalidad fetales.

Definicin
El hombro anterior del feto queda impactado por detrs de la snfisis del pubis e impide el parto (fig. 49.6a). En el contexto clnico se define como una dificultad para expulsar los hombros que exige una intervencin obsttrica ms all de la episiotoma y la traccin hacia abajo. Aunque la incidencia global es de alrededor del 0,2%, aumenta al 0,5% con un feto con un peso superior a 3,5 kg y al 10% con un peso mayor de 4,5 kg. La

distocia de hombros es responsible del 8% de todas las muertes fetales durante el parto.

Factores de riesgo
Aunque se han identificado factores de riesgo (cuadro 49.4), slo tienen un valor predictivo limitado. El 50% de las distocias de hombros tiene lugar en fetos con un tamao normal y el 98% de los fetos grandes no sufren esta distocia. Se calcula que deberan realizarse 3.695 cesreas programadas en madres no diabticas con nios con un peso estimado mayor de 4,5 kg para evitar una lesin permanente del plexo braquial. Se calcula que deberan realizarse 3.695 cesreas programadas en madres no diabticas con nios con un peso estimado mayor de 4,5 kg para evitar una lesin permanente del plexo braquial.

Cuadro 49.4 FACTORES DE RIESGO DE UNA DISTOCIA DE HOMBROS

Antes del parto Macrosoma. Antecedente de distocia. Diabetes. Superacin de fecha probable de parto. Madre obesa. Multiparidad. Feto varn.

Durante el primer estadio del parto Primer estadio prolongado. Detencin secundaria >8 cm. Detencin en la mitad de la cavidad. Parto con frceps/ventosa.

Durante el segundo estadio del parto Dificultad para que salga el mentn.

Caractersticas clnicas
A menudo se expulsa la cabeza del nio mientras el mentn y el cuerpo permanecen en el interior de la pelvis.

El cordn umbilical queda atrapado y ocluido entre el tronco del feto y la pelvis materna provocando una hipoxia fetal rpida y la muerte. El pH se reduce en 0,04 por minuto y tarda unos 7 minutos en situarse por debajo de 7 en un feto previamente normal. Se calcula que el 50% de las muertes se produce en menos de 5 minutos. Otro problema es el de la lesin del plexo braquial debida a una traccin excesiva hacia abajo de la cabeza al intentar la extraccin. Es posible lesionar las races nerviosas entre C5T1, C56 (parlisis de Erb, fig. 49.6i) o C7T1 (parlisis de Klumpke). Aunque la principal preocupacin en la distocia de hombros se refiere al feto, tambin puede haber complicaciones maternas de traumatismo genital y hemorragia posparto debida a atona uterina. La rotura uterina es rara.

Fig. 49.6

Distocia de hombros.

a) El hombro anterior queda impactado por debajo de la snfisis del pubis. b) Posicin de McRoberts. c) Presin suprapbica para rotar el hombro por debajo de la snfisis del pubis. d,e) Maniobra del tornillo de Woods. f,g,h) Extraccin del hombro posterior. i) Tras una distocia de hombros se ha producido una parlisis de Erb derecha. El nio se encontraba por lo dems bien. (Parte (i) reproducida de Picture Tests Obstetrics and Gynaecology, Rymer J, fig. 168, pg. 85, 1995, con autorizacin de la editorial Churchill Livingstone.)

Tratamiento
Se trata de una urgencia obsttrica donde de nuevo los segundos cuentan. El objetivo es desimpactar el hombro anterior y permitir salir al feto. La regla nemotcnica HELPERR ayuda al mdico a travs de unas maniobras detalladas realizadas de forma lgica y calmada. Cada maniobra se intenta durante un mximo de 30 segundos antes de pasar a la siguiente (tabla 49.4). Cuando todo fracasa, existen tres medidas de ultimo recurso. Se describen brevemente: 1. Sinfisiotoma: se separa la articulacin de la snfisis con un bistur, lo que aumenta los dimetros plvicos (fig. 49.7). 2. Se fractura deliberadamente la clavcula anterior del feto para reducir la distancia bisacromial. 3. Maniobra de Zavanelli: consiste en colocar la cabeza en flexin y rotacin y despus extraerla mediante cesrea. En la mayor serie existente hasta la fecha, la intervencin fue satisfactoria en 53 de 59 casos. La distocia de hombros sigue siendo extremadamente grave, impredecible y relativamente rara. La supervivencia del feto y la normalidad neurolgica son proporcionales a la velocidad de resolucin satisfactoria.

Fig. 49.7 Sinfisiotoma. Se muestra el dedo ndice desplazando lauretra hacia la izquierda de la madre. Se coloca un bistur por encima dela snfisis del pubis y la articulacin se secciona de anterior a posterior.

Tabla 49.4 HELPERR

Inversin uterina Definicin

La inversin uterina es infrecuente (1/2.0001/20.000 embarazos), pero dado que puede provocar la muerte rpida de la madre, es una complicacin muy importante del tercer estadio. El tero puede presentar grados variables de inversin y, en su forma extrema, el fondo puede pasar a travs del cuello de manera que todo el tero se invierta (fig. 49.8a). Como existe una inervacin vagal rica en el cuello, la inversin provoca un shock vasovagal profundo, lo que puede exacerbar una hemorragia masiva secundaria a la atona uterina.

Anatoma patolgica
La inversin aparece con el tratamiento activo del tercer estadio, lo que equivale a afirmar que es iatrognica (fig. 49.9). Se debe a la traccin del cordn umbilical unido a la placenta del fondo uterino y es ms probable que se asocie a los factores enumerados en el cuadro 49.5.

Caractersticas clnicas
En una inversin completa, el tero aparecer como una masa griscea y azulada que sobresale de la vagina y, en casos extremos, tambin habr una inversin vaginal. La placenta permanece unida en alrededor del 50% de los casos. Si la inversin es parcial, el nico signo obvio puede ser un shock profundo desproporcionado a cualquier hemorragia. El diagnstico requiere una exploracin vaginal. Es raro que el cuadro consista en una muerte sbita por un shock neurgeno (fig. 49.10).

Tratamiento
El 90% de las pacientes tiene una hemorragia potencialmente mortal inmediata. Para minimizar el shock vasovagal y la hemorragia, resulta imprescindible volver a colocar el tero tan rpido como sea posible. Es necesaria una reanimacin inmediata (cuadro 49.1) que debe contar con toda la ayuda obsttrica y anestsica posible. A la vez, debe hacerse todo lo posible por volver a colocar el tero.

Cuadro 49.5 FACTORES ASOCIADOS A UNA INVERSIN UTERINA

Antecedentes previos. Implantacin de la placenta en el fondo uterino.

Atona uterina. Tratamiento inadecuado del tercer estadio.

Fig. 49.8 invertido.

Recolocacin de un tero

a) Reconocimiento de la inversin uterina. b) Recolocacin del tero a travs del cuello. c) Restitucin del tero.

Fig. 49.9 Una traccin indebida sobre una placenta asentada en el fondo del tero sin proteger el tero puede dar lugar a una inversin uterina.

No debe realizarse ningn intento de separar la placenta, ya que esto podra agravar la hemorragia. Un mtodo de reduccin consiste en agarrar el fondo del tero con los dedos dirigidos hacia el fondo de saco posterior y volver a colocar el tero en la vagina empujndolo hacia el ombligo y permitiendo que los ligamentos uterinos tiren de l hasta su correcta posicin (fig. 49.8b,c). Otra posibilidad consiste en indentar el centro del tero con tres o cuatro dedos y empujar slo el centro del tero hasta que se reinvierta. Una vez conseguida la reinversin, la mano que est dentro del tero deber mantener la presin sobre el fondo del tero hasta que se hayan administrado oxitcicos con objeto de mantener el estado de contraccin uterina y evitar de esta manera la recidiva. Cuando estos mtodos fracasan debe emplearse la tcnica de OSullivan. Consiste en introducir 2 litros de lquido caliente en la vagina con una ventosa o un tubo para aplicar gas anestsico. La distensin vaginal resultante, especialmente en la bveda, es extremadamente eficaz para devolver al tero a su posicin normal. Si tiene xito, debe dejarse que el lquido drene y administrar oxitcicos como se indic anteriormente. Si todo esto fracasa se precisa una laparotoma para realizar la reinversin. Puede ser necesaria una incisin en el borde de la inversin (fig. 49.11). Una opcin es la histerectoma.

Rotura uterina
La prdida de integridad de la pared del tero puede surgir de forma brusca o gradual a lo largo del parto. La cavidad uterina puede comunicarse directamente con la cavidad peritoneal (una rotura uterina completa, fig. 49.12) o quedar separada de ella por el peritoneo visceral del tero (rotura uterina incompleta o dehiscencia uterina).

Fig. 49.10 Una inversin uterina mortal con la placenta todava unida.

(Reproducida de Williams Obstetrics, Cunnigham FG, Wenstrom KD, Gilstrap LC y cols. fig. 32-25, pg. 768, 2001, con autorizacin de The MacGraw-Hill Companies.)

Fig. 49.11 Puede ser imposible reducir la inversin con la divisin del borde invertido en la laparotoma.

Fig. 49.12 Una rotura completa del tero desde el segmento uterino inferior hacia el fondo.

(Reproducida de Obsterics Colour Guide 2E, James M, Fish ANJ, Chapman M, fig. 239, pg. 136, 1998, con autorizacin del editor Churchill Livingstone.) Una rotura uterina completa es una urgencia vital que a menudo provoca la muerte del feto y puede causar la de la madre por una hemorragia intraabdominal masiva. Es probable que su incidencia se reduzca recurriendo en una fase temprana a una cesrea en los partos de alto riesgo con signos de obstruccin.

Epidemiologa
Esta urgencia obsttrica es rara en las mujeres multparas que han tenido partos vaginales previos y casi inexistente en las primigrvidas. No obstante, complica el 0,6% de los partos en caso de cesreas previas, en cuyo caso la rotura suele producirse en la incisin de la cesrea. Este riesgo aumenta cuando se usan oxitcicos, como prostaglandinas u oxitocina, y se supone que las contracciones intensas posteriores aplican una gran tensin sobre la cicatriz. El riesgo de rotura aumenta de nuevo si la cesrea previa fue clsica en lugar de segmento inferior (es decir, en la lnea media en lugar de transversa baja) y hasta una tercera parte de los embarazos con incisiones clsicas puede complicarse con una rotura incluso varias semanas antes de llegar a trmino. La mayora de los obstetras prefiere ofrecer una cesrea programada a las mujeres con una cicatriz en la lnea media.

Anatoma patolgica

En una rotura completa, el feto puede salir a la cavidad abdominal. Debido a que la rotura puede extenderse en sentido lateral a las arterias uterinas o al plexo venoso del ligamento ancho, a menudo se produce una hemorragia grave. La rotura puede surgir tras un traumatismo abdominal directo, por ejemplo, un accidente de trfico, pero esto es menos frecuente. En la dehiscencia de la cicatriz de cesrea, las membranas fetales permanecen intactas. Suele haber una hemorragia mnima y la rotura no suele producirse a lo largo de toda la cicatriz. En ocasiones se observa de forma accidental al practicar una cesrea por otras razones clnicas.

Factores de riesgo
Existen muchos factores de riesgo que incrementan el riesgo de rotura uterina (cuadro 49.6) y la mayora de las causas que se producen durante el parto son consecuencia de un aumento de la fuerza aplicada al msculo uterino.

Cuadro 49.6 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A UNA ROTURA UTERINA

Antes del parto Ciertas malformaciones congnitas del tero. Traumatismo externo. Cesrea clsica. Cesrea en el segmento inferior. Traumatismo/ciruga uterina previa. Versin ceflica externa.

Durante el parto Induccin con cesrea previa. Oxitocina en madre multpara. Parto precipitado. Parto obstruido. Frceps, en especial de Kielland. Distocia de hombros. Extraccin de nalgas. Extraccin manual difcil de la placenta.

Caractersticas clnicas
El signo ms habitual de la rotura uterina es el sufrimiento fetal identificado mediante CTG. Se produce en el 70%. Otras manifestaciones comprenden la hemorragia vaginal (4%), el dolor abdominal (8%) y la palpacin fcil de las partes fetales a travs del abdomen. En ocasiones se aprecia que la cabeza del feto se encuentra ms alta en la exploracin vaginal. En ocasiones se detecta una dehiscencia o rotura en la exploracin por una hemorragia posparto. En casos graves puede haber un colapso cardiovascular.

Tratamiento
Cuando se sospecha una rotura uterina hay que solicitor ayuda inmediata y comenzar la reanimacin, seguida de una laparotoma urgente inmediata para extraer al nio. En el momento de la laparotoma puede ser posible reparar el defecto, especialmente si se trata de una dehiscencia simple de la cicatriz de una cesrea previa. Si hay una hemorragia masiva (ms probable cuando la rotura es completa), o no afecta a una cicatriz previa, o ha dado lugar a la extensin de una cicatriz, es probable que se precise una histerectoma. La mayora de los casos de rotura uterine no se identifican en el momento de sta y slo se identifican en una cesrea realizada por un sufrimiento fetal.

Pronstico
En una rotura completa con expulsin del feto a la cavidad abdominal, la mortalidad perinatal se acerca al 75%. Si no se trata, la mayora de las mujeres fallece de hemorragia e infeccin.

Puntos fundamentales
Las urgencias obsttricas son raras y a menudo se manifiestan con rapidez. Suelen ser aterradoras para quienes las presencian. Es muy importante estar preparado para actuar con rapidez y saber exactamente qu hacer y cundo hacerlo.

50

Parto instrumental y quirrgico

El trmino parto quirrgico se usa para describir la cesarean y el parto vaginal instrumental. Puede estar indicado para acelerar el parto en presencia de sufrimiento fetal o por una falta de progreso o su fracaso a pesar de existir contracciones y esfuerzo materno adecuados. La eleccin entre la cesrea y el parto instrumental

depende en parte del estadio del parto, de manera que el parto instrumental slo es posible en el segundo estadio; incluso entonces, deben cumplirse unos criterios especficos. La cesarean puede utilizarse en el primero y el segundo estadio del parto.

Parto vaginal instrumental

Las indicaciones ms frecuentes del parto instrumental son la sospecha de sufrimiento fetal y un retraso del Segundo estadio. Deben cumplirse los criterios del cuadro 50.1 antes de llevar a cabo la intervencin. Antes de un parto instrumental se precisa una evaluacin cuidadosa, comenzando con una palpacin abdominal. No debe palparse la cabeza por encima de la snfisis aunque en ocasiones es palpable una quinta parte en posiciones occipitoposteriores. Una de las partes ms difciles de un parto instrumental radica en asegurarse completamente de la posicin del feto antes de aplicar frceps o ventosa. Si a partir de la palpacin de las suturas se sospecha que la cabeza del feto est en occipitotransversa, resulta til intentar escuchar con el odo colocado anteriormente sobre la snfisis del pubis.

Cuadro 50.1 CRITERIOS PARA EL PARTO INSTRUMENTAL VAGINAL

El cuello est totalmente dilatado y las membranas rotas. La cabeza se encuentra en las espinas o por debajo, sin que se palpe la cabeza en el abdomen. Se conoce la posicin de la cabeza. La vejiga est vaca.

Analgesia satisfactoria (la infiltracin perineal y los bloqueos pudendos suelen ser suficientes en los partos de cavidad media y ventosa, pero es necesaria la analgesia raqudea o epidural en los forceps rotacionales de Kielland). La eleccin oscila entre frceps y ventosa.

Parto con frceps

Existen tres tipos de frceps obsttricos (fig. 50.1): Frceps de cavidad baja (p. ej., de Wrigley), que son cortos y ligeros y se usan cuando la cabeza est en el perin. Frceps de cavidad media (p. ej., de Haig Ferguson, de Neville-Barnes, de Simpson) para cuando la sutura sagital se encuentra en el plano anteroposterior (habitualmente occipitoanterior).

 Frceps de Kielland para el parto rotacional hacia una posicin occipitoanterior u occipitoposterior. La curva plvica reducida permite rotar sobre el eje del instrumento.

Frceps no rotacionales de cavidad baja o media

La madre se debe colocar en posicin de litotoma con las nalgas colocadas sobre el borde de la camilla (a menudo se levanta la mitad inferior de la camilla). Usando una tcnica asptica, se limpia y cubre con paos el perin, se vaca la vejiga y se vuelven a comprobar las observaciones efectuadas en la exploracin vaginal. Si es necesario, se realiza un bloqueo pudendo (pg. 421) y una infiltracin perineal, y los frceps se ensamblan con cuidado por delante del perin antes de aplicarlos, teniendo cuidado de garantizar que la curva plvica est asentada sobre la cara malar de la cabeza del feto, convexa hacia su cara. El resto de la tcnica se muestra en la figura 50.2.

Fig. 50.1 Algunos tipos de frceps y copas de ventosa.

Los frceps, de izquierda a derecha, son el de Kielland, el de Haig Ferguson y el de Wrigley. El tubo naranja est unido a una copa metlica occipitoanterior de ONeill y la ventosa azul es una copa de Silastic.

Fig. 50.2

Parto con frceps de Wrigley.

El frceps que tiene en la mano izquierda el mdico se introduce en el lado izquierdo de la madre colocando la mano derecha en el interior de la vagina para evitar lesiones y deslizando la hoja entre la mano y la cabeza del nio entre las contracciones (a). Se utiliza la otra mano para introducir la hoja derecha y las hojas se engarzan en esa posicin bajando las manos y haciendo que la articulacin sea suave. Se aplica traccin tirando inicialmente hacia abajo en un ngulo de unos 60 (pelvis materna respecto a pelvis del obstetra si este ltimo est sentado (b), de manera que la direccin de la traccin se torne horizontal y despus hacia arriba a medida que la cabeza del nio avanza sobre el perin (c). Es habitual realizar una episiotoma a medida que la vulva se distiende, pero en ocasiones, como en este caso,

no resulta necesario, especialmente en mujeres multparas. Los frceps se retiran tras la salida de la cabeza del nio y el resto del nio sale normalmente (d).

Frceps rotacionales
Estos frceps, conocidos como de Kielland (fig. 50.3), carecen de la curva plvica de los frceps no rotacionales y pueden aplicarse directamente en la cabeza del nio si se encuentra en occipitoposterior para permitir una rotacin suave a occipitoanterior. Tras la rotacin, la extraccin es similar a la de los frceps de cavidad media. Si la cabeza del nio est en occipitotransversa, las hojas pueden aplicarse directamente o bien aplicar la hoja anterior posteriormente antes de pasearla por la cara del nio hasta la posicin anterior (fig. 50.4). Estos frceps exigen una habilidad considerable y pueden provocar ms lesiones a la madre que la ventosa rotacional. Slo deben usarlos obstetras experimentados.

Fig. 50.3 Frceps de Kielland para el parto rotacional.

A veces es posible la rotacin manual de la cabeza y es habitual utilizar la mano derecha para las posiciones occipitotransversas izquierdas (OTI) (fig. 50.5) y la mano izquierda para las occipitotransversas derechas (OTD). La cabeza se sostiene en sentido transversal y se rota con un movimiento de pronacin. Tambin es possible conseguir agarrar la cabeza usando las puntas de los dedos sobre las suturas lamboideas. Algunos autores prefieren rotar durante una contraccin para minimizar el riesgo de empujar la cabeza de nuevo al interior de la pelvis. Cuando la rotacin es satisfactoria, casi siempre es necesario mantener la nueva posicin con una mano mientras se aplican unos frceps no rotacionales con la otra para evitar que la cabeza vuelva a rotar. La extraccin con los frceps se completa despus de la forma habitual.

Fig. 50.4 Parto con frceps rotacionales de Kielland.

a) La hoja anterior se coloca inicialmente a nivel posterior. b,c,d) Despus se pasea hasta la posicin anterior a travs de la cara del nio. e) A continuacin se aplica la hoja posterior y se rota la cabeza del nio hasta la posicin occipitoanterior.

Fig. 50.5 Rotacin manual desde la posicin occipitoposterior izquierda (OPI) a la occipitoanterior directa (OAD) utilizando la mano derecha.

Ventosa
La decisin entre ventosa o frceps sigue siendo motivo de debate, pero depende en un grado significativo de la experiencia y familiaridad del mdico. La ventosa tiene la ventaja terica de que se precisa menos espacio plvico: con los frceps, el dimetro de la presentacin comprende la cabeza del feto y la anchura de los frceps, mientras que con la ventosa slo es necesario extraer el dimetro de la cabeza.

El uso de la ventosa con respecto al de los frceps se asocia a un mayor riesgo de fracasos, menor necesidad anestsica, un menor traumatismo materno vaginal y perineal, un mayor hematoma ceflico, ms hemorragias retinianas y ms puntuaciones de Apgar bajas a los 5 minutos. No se observaron diferencias entre los partos con ventosa y frceps en un estudio que sigui a madres y nios durante 5 aos. El uso de una copa blanda de Silastic en lugar de una copa metlica del extractor de vaco se asocial a ms fracasos, pero menos lesiones en el cuero cabelludo del nio. Las copas de Silastic se utilizan por tanto en los partos occipitoanteriores y la copa metlica occipitoposterior en las posiciones transversa y posterior. Se utilizan los mismos criterios para aplicar la ventosa que los frceps (cuadro 50.1). Lo ideal es que la copa se coloque en la lnea media por encima de la fontanela posterior o inmediatamente anterior a ella. Se aplica aspiracin asegurndose de que la piel de la vagina no se introduzca por debajo de la copa. Se aplica traccin hacia abajo como en los frceps, pero es mucho ms probable que la extraccin tenga xito si se hace coincidir con las contracciones y los esfuerzos maternos (fig. 50.6). El riesgo de lesin fetal importante aumenta con la duracin de la aplicacin (pg. 475). Aunque se ha sealado que no debe usarse en gestaciones menores de 36 semanas debido al riesgo de hematoma ceflico y hemorragia intracraneal, un estudio de casos y controles indica que esta restriccin podra ser innecesaria. No obstante, hay que tener precaucin. Existe un mnimo riesgo de hemorragia fetal cuando el extractor se aplica tras la extraccin de sangre fetal o la aplicacin de un electrodo espiral de cuero cabelludo. No se ha comunicado ninguna hemorragia del cuero cabelludo en dos estudios con distribucin aleatoria que compararon frceps con ventosas. La ventosa est contraindicada en la presentacin de cara. El parto con frceps antes de una dilatacin completa del cuello est contraindicado y el parto con ventosa en esta circunstancia slo debe considerarse en casos especiales y ser realizado por un mdico experimentado.

Cesrea
La cesrea puede ser: 1. Antes de la dilatacin: puede ser programada, por ejemplo en la placenta previa, el retraso del crecimiento fetal, la preeclampsia grave, la posicin transversa, las presentaciones de nalgas, o urgente, por ejemplo tras un desprendimiento extenso. 2. Durante la dilatacin (es decir, urgente), habitualmente por las razones enumeradas en frceps, si el cuello no est

completamente dilatado o la madre no es adecuada para un parto vaginal. La mortalidad materna es mayor en la cesrea urgente que en la programada. Globalmente tambin hay una morbilidad significativa debido a enfermedad tromboemblica, hemorragia e infecciones. Las muertes por tromboembolia se han reducido espectacularmente con el uso generalizado de una profilaxis adecuada de la trombosis. La cesrea del segmento uterino inferior es con diferencia la tcnica ms empleada y tiene una menor frecuencia de rotura uterina posterior, adems de una major cicatrizacin y menos complicaciones postoperatorias. Una cesrea clsica (incisin vertical uterina) proporcionar un mejor acceso con una posicin transversa tras una rotura de las membranas o con una placenta previa anterior muy vascular, fetos muy prematuros (sobre todo tras una rotura espontnea de las membranas [REM]) o fibromas extensos en el segmento anterior. La probabilidad de rotura de la cicatriz en embarazos posteriores tras una incisin uterina vertical es, sin embargo, mucho mayor que con la incisin transversa.

Fig. 50.6 Parto con ventosa.

Se aplica la copa de la ventosa en la lnea media por encima de la fontanela posterior o inmediatamente anterior a ella teniendo cuidado de garantizar que no se incluye piel de la vagina por debajo de la copa. Despus se aplica una traccin coincidiendo con el esfuerzo materno.

Fig. 50.7 Parto por cesrea.

La camilla debe inclinarse 15 hacia el lado izquierdo (para reducir la compresin aortocava) y se realiza una incision abdominal transversa seccionando la grasa (a) y la vaina del recto (b) para abrir el peritoneo. Se libera la vejiga (c), se empuja hacia abajo y se realiza una incisin transversa en el segmento inferior del tero (d). Si la presentacin es ceflica, se fuerza la cabeza a travs de la incisin mediante una presin

firme sobre el fondo del tero que realiza el ayudante. En ocasiones son necesarios los frceps de Wrigley. Cuando el nio se presenta de nalgas, se aplica traccin sobre la pelvis del nio colocando un dedo por debajo de cada cadera flexionada para extraer primero las nalgas (e). Si es transversa, debe identificarse una de las piernas y tirar de ella para extraer al nio (es decir, versin podlica interna). Tras el parto se administra Syntocinon por va i.v. y tras la contraccin uterina se extrae la placenta (f). La hemostasia se consigue con pinzas y se comprueba que el tero est vaco y que no hay quistes ovricos. La incisin se cierra con dos capas de sutura reabsorbible en el tero, una capa en la vaina del recto (g) y una capa en la piel (h). La preparacin consiste en una va i.v., grupo y seguridad, citrato de sodio + ranitidina (para reducir la incidencia de sndrome de Mendelson), profilaxis adecuada de la trombosis, profilaxis antibitica, anestesia (raqudea, epidural o general) y una sonda urinaria. Los detalles de la intervencin se muestran en la figura 50.7.

Cesrea a peticin
Las mujeres sometidas a un parto instrumental previo difcil suelen tener un parto mucho menos complicado en la siguiente ocasin, aunque a veces solicitan una cesarean programada. ste es un tema discutido y es necesario considerer con atencin sus ventajas e inconvenientes. En general, a las sometidas a una cesrea previa por una indicacin no recurrente (p. ej., nalgas, sufrimiento fetal o desproporcin cefaloplvica secundaria a una alteracin de la posicin fetal) se les debe ofrecer un intento de parto, aunque en ciertas circunstancias puede considerarse una repeticin de la cesrea programada. Otras tambin solicitan una cesrea programada para un primer parto, incluso aunque no existan complicaciones. De nuevo es necesario considerar con atencin las ventajas y los inconvenientes antes de tomar una decision informada.

Puntos fundamentales
Los frceps pueden ser de cavidad baja (salida), de cavidad media o rotacionales (de Kielland). El uso de ventosa con respecto al de frceps se acompaa de un menor traumatismo perineal materno, ms hematomas ceflicos y ms hemorragias retinianas. La morbilidad materna es mayor en la cesarean urgente que en la programada.

51

Mortinatos y muerte neonatal

Introduccin
La prdida de un nio en cualquier estadio del embarazo es extremadamente dolorosa para los padres. En el personal de apoyo tambin puede engendrar sentimientos variables, desde una profunda tristeza hasta una sensacin de fracaso personal. Esta prdida brusca es un aspecto muy desafiante de la asistencia obsttrica en lo que respecta a cmo guiar a los padres de manera satisfactoria y este captulo aborda la mortinatalidad y la actitud clnica inmediata ante su presencia. La mortalidad neonatal, la prdida de un nio vivo en las primeras 4 semanas de vida, tambin es extremadamente trgica. Tambin sta se considerar con detalle, con un inters especial en las diferencias existentes entre la asistencia occidental y la que se presta en pases menos ricos. Las definiciones de los trminos usados en este captulo se muestran en la tabla 51.1.

Mortinatalidad Tratamiento inmediato de la muerte fetal intrauterina

En ausencia de un acontecimiento precipitante evidente, el diagnstico suele sospecharse por una reduccin de los movimientos fetales. Cuando el corazn del feto no se escucha con el estetoscopio de Pinard o la sonda Doppler, la sospecha aumenta y el diagnstico de la muerte del feto suele confirmarse con ecografa. Merece la pena dedicar un tiempo breve a tratar de excluir cualquier anomala fetal obvia en la ecografa en caso de que no se desee realizar la necropsia, aunque en realidad el tiempo suele ser limitado por la presin que produce la necesidad de revelar las nuevas noticias. No hay una forma fcil de hacerlo, pero resulta esencial permitir que los padres controlen el ritmo de los acontecimientos siguientes. Debemos resistir la tentacin de exponer prolongadamente la actitud que se ha de seguir hasta que ellos empiecen a plantear las preguntas. Puede ser necesario dejar solos a los padres durante un corto perodo y se debe contar con una habitacin para ello, en condiciones ideales, alejada del ruido de un paritorio o consulta.

Tabla 51.1 Definiciones

Ser necesario inducir el parto. La tcnica es en gran medida similar a la de cualquier induccin del parto, aunque probablemente resulte til realizar una preparacin previa durante 48 horas con mifepristona. Algunos padres prefieren obviar este retraso, mientras que a otros les pueden ser tiles uno o dos das en casa antes de someterse a un momento tan agotador fsica y emocionalmente. Debe ofrecerse toda la analgesia adecuada y es vital el apoyo de una comadrona con experiencia. En general, es preferible retrasar la rotura de las membranas hasta cuando sea razonablemente posible, ya que el riesgo de corioamnionitis es probablemente mayor que en el caso del nacimiento de un nio

vivo. Tras el parto debe animarse a los padres a que vean y cojan al nio. ste es un momento de gran impresin para la pareja (cuadro 51.1). A menudo, a los padres les resultar til fotografiar al nio, as como guardar las huellas de sus pies y manos y su cabello. Algunos hospitales tienen un asesor para estos casos, cuya funcin es explicar los requisitos legales del regis-tro y exponer las disposiciones para el funeral; algunas unidades tienen la fortuna de contar con asesores que seguirn atendiendo a los padres en su domicilio. No obstante, la mayora de los hospitales no disponen de ellos. Es esencial informar al mdico general y a la comadrona de la comunidad antes de dar el alta a la madre. La pareja adems debe recibir un libro con informacin y un nmero de contacto de cualquier grupo de apoyo local, por ejemplo, SANDS (Stillbirth and Neonatal Death Society).

Estudio
Todos los padres preguntarn por qu? y la mayora desear un estudio amplio para establecer el diagnstico y el pronstico. Deben solicitarse pruebas sanguneas maternas en busca de: Signos de infeccin congnita como toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus o parvovirus humano. Anticoagulante lpico y anticuerpos antifosfolipdicos. Se asocian a abortos recidivantes, nacimiento de fetos muertos, trombosis arteriales y venosas, retraso del crecimiento fetal, preeclampsia y trombocitopenia. Actualmente existen pruebas de que la administracin de una dosis baja de aspirina a lo largo del embarazo aumenta la incidencia de mortinatos. Diabetes, bien con una glucemia aleatoria o HbA1c. Hemorragia fetomaterna, con una prueba de Kleihauer. Isoinmunizacin, Rh o de otro tipo.

Es extremadamente importante realizar una necropsia. Es muy raro que los padres la rechacen y no es posible efectuar una necropsia til pasado un cierto tiempo si los padres cambian de idea. La solicitud debe plantearse con delicadeza y, si los padres la rechazan, ser mejor ofrecer una necropsia ms limitada, biopsias o estudios radiolgicos.

Cuadro 51.1

LA HISTORIA DE UNA MADRE

Cuando un hijo fallece no puedes adaptarte a ello, como en el caso de otras muertes. No puedes desmantelar la conexin que compartas y finalmente aceptar el mundo sin l. Para m, mi hijo siempre existir. No porque siga dndole vueltas a su muerte, sino porque yo era y todava soy, su madre.

Nosotros ya tenamos un hijo sano. Cuando me di cuenta de que estaba embarazada por segunda vez, sent miedo. De alguna manera imaginaba que no tendra suficiente amor para otro nio, pero result que, en lo que se refiere a los nios, s lo tena. En algn lugar profundo confiaba en que mi cuerpo trajera ese nio, de modo que empec a descontar los meses. No obstante, el nio empez a tener problemas graves. Sentada en la sala de espera del especialista miraba las paredes cubiertas con cartas de agradecimiento y fotos de nios minsculos que este hombre haba salvado. Es posible, pens, slo es posible. Lo siento, dijo, no creo que pueda lograrlo. Transcurrieron un milln de momentos: minutos de no importa rellenos con el da a da ordinario. Despus continas y, en ese momento, vas y te desmoronas. Entonces caes y caes porque no hay suelo. S que deseaba ceder, permitir que el dolor se hiciera real. No obstante, slo me qued congelada. El nio todava estaba dentro de m, muriendo en lugar de crecer. Tendran que suceder cosas (cosas terribles) y me apagara. Me tend dos das esperando a que muriera. Fuera transcurra un ardiente da estival, pero cerramos las cortinas. La maana del domingo supe que todo haba acabado. No dije nada al principio, necesitaba asimilarlo. A la hora de comer le dije a mi marido s que ha muerto. La perspectiva de pasar por un parto pareca macabra. Finalmente lleg despus de 7 horas. Cmo podra describirlofi l no naci, simplemente estaba all, en silencio y quieto, sin respirar. Deseaba gritarle abre los ojos!. No obstante, no hubo nada de eso y slo se le vea muy mal. Su peso todava caliente sobre m; sabiendo que esos momentos seran los nicos que tendramos. La desesperacin que sigui fue ms profunda de lo que poda imaginar. Volv a casa sin mi hijo, vaca, y todo pareca ir mal. Todo vuelto del revs. Cuando un adulto se muere hay un espacio en la casa, pero nosotros ni siquiera habamos preparado la habitacin del nio. No dejis de hablar, nos aconsejaron, y lo hicimos. Pero, de qu bamos a hablarfi Nuestro hijo, despus de todo, no tena historia alguna; carecamos de recuerdos con l. No obstante, habamos sentido ese amor por l, la porcin de amor que habamos apartado especialmente para nuestro hijo. Cuando me qued embarazada de nuevo, los 9 meses fueron una pesadilla, cargados del miedo de que tambin le pudiramos perder. Cuando me lo dieron en brazos empez a llorar y fue la cosa ms grande que nunca haba odo. Lo superamos. No est detrs de nosotros, sino que est con nosotros. Lo hemos convertido en parte de nuestras vidas porque l es parte de nuestras vidas.

La necropsia incluir las medidas de longitud y peso del nio y una inspeccin externa detallada, en particular de las extremidades y la cara. Despus se realizar una exploracin interna sistemtica para excluir malformaciones de las vsceras, las extremidades o los genitales. Debe buscarse consejo gentico y suele realizarse un cariotipo con muestras de piel o sangre. Suele hacerse un estudio histolgico de los rganos relevantes y tomar radiografas cuando hay sospecha de alguna displasia esqueltica. La exploracin de la placenta, tanto macro como microscpica, puede proporcionar informacin til sobre la causa de la muerte. Puede haber un cogulo retroplacentario que indique un desprendimiento de placenta o un aporte vascular aberrante de vasos previos. Los depsitos ateromatosos a lo largo de la placenta pueden indicar una placentacin defectuosa y explicar un retraso del crecimiento fetal o hipoxia como causa de la muerte. Suelen tomarse fotografas para registrar cualquier anomala.

Causas de mortinatalidad
La frecuencia en los pases occidentales se ha reducido en los ltimos 50 aos a alrededor de 6/1.000 nacimientos, probablemente por una mejora de la salud materna global, una mejora de la nutricin y una educacin ms amplia. Tambin se ha atribuido, aunque probablemente en menor grado, a la mejora de la asistencia obsttrica. La clasificacin obsttrica de la mortinatalidad se resume en la tabla 51.2. A continuacin se consideran las anomalas congnitas y la categora mucho mayor de mortinatos inexplicados. La hemorragia previa al parto, la hipertensin, los trastornos mdicos y la isoinmunizacin se presentan en los captulos adecuados.

Anomalas congnitas (v. tambin pg. 476)

Pueden o no haberse diagnosticado prenatalmente (tabla 51.3). A pesar del cribado prenatal en busca de defectos estructurales, muchos trastornos cardiovasculares no se reconocen. Las imgenes ecogrficas detalladas del corazn pueden ser difciles de evaluar con una precisin reproducible y las anomalas cardacas conforman el mayor grupo de anomalas congnitas mortales. La incidencia de defectos del tubo neural (DTN) entre los recin nacidos parece estar reducindose. Esto puede explicarse en parte por el mayor nmero de abortos precoces tras un diagnstico prenatal con alfafetoprotena o ecografa,

pero probablemente se ha producido una reduccin de fondo independiente de esto. Dado que actualmente hay pruebas slidas de que el cido flico diario en las primeras semanas de embarazo tambin reduce la incidencia de DTN, podra aconsejarse el enriquecimiento de alimentos consumidos con frecuencia, como el pan o los cereales.

Mortinatalidad inexplicada
Es frustrante y decepcionante que este grupo siga siendo responsable de tantos mortinatos y sigue siendo difcil saber cmo reducir su nmero. Se identifique o no una causa, a todos los que han perdido un nio se les debe ofrecer una cita de seguimiento.

Tabla 51.2 Clasificacin obsttrica de la mortinatalidad: cifras escocesas de 1999

Tabla 51.3 Ejemplos de posibles anomalas congnitas por aparatos y sistemas

Seguimiento y embarazo posterior

La cita debe ser en una consulta adecuada 48 semanas despus del parto dependiendo de si se espera contar con algn resultado. Esto da la oportunidad al obstetra de exponer todos los factores implicados, proporcionar informacin sobre la posible recurrencia y considerar la idoneidad de alguna prueba prenatal en un futuro embarazo. La consulta puede ser difcil, sobre todo en el grupo inexplicado. La probabilidad de un mortinato inexplicado en un embarazo posterior suele ser baja, probablemente menor del 5% y se debe tranquilizar a la pareja a este respecto. No obstante, sin una causa identificable, resulta difcil vigilar la aparicin de problemas. El cribado en busca de anomalas cromosmicas y la realizacin de una ecografa para detectar anomalas estructurales pueden resultar tranquilizadores, pero es probable que ambos hayan sido normales en el embarazo que se perdi. Las visitas prenatales ms frecuentes tambin pueden resultar tranquilizadoras, sobre todo con estudios del crecimiento cada pocas semanas desde la semana 24 en adelante. Tambin ser pertinente comprobar el volumen de lquido amnitico y el flujo Doppler de la arteria umbilical a medida que avance el embarazo. Es importante ofrecer un acceso fcil al consejo y la asesora profesional en los momentos de ansiedad, en particular cuando existe alguna preocupacin sobre los movimientos del feto. Debe permitirse un contacto fcil en cualquier momento si aparecen problemas. En las semanas 3839 muchas parejas se sentirn ansiosas y a menudo desearn que se induzca el parto. La induccin conlleva los riesgos de sufrimiento fetal e hiperestimulacin y un tratamiento conservador conlleva el riesgo, aunque pequeo, de una nueva muerte intrauterina. Se deben exponer las ventajas e inconvenientes de ambos a la pareja y alcanzar una decisin informada. La induccin en este estadio no sera una opcin inadecuada a fin de reducir la ansiedad de los padres.

Mortalidad neonatal
La mortalidad neonatal consiste en la prdida de un nio que naci vivo antes de las 4 primeras semanas de vida. La mortalidad perinatal es la suma de los mortinatos y la mortalidad neonatal precoz (en los primeros 7 das de vida).

Causas occidentales de mortalidad neonatal

Se presentan en la figura 51.1. Aunque slo un 8% de los nios nace de forma prematura, este grupo contiene casi el 80% de las muertes perinatales. Las causas de muerte en este grupo son variadas, pero la mayora se debe a: Enfermedad de las membranas hialinas secundaria a inmadurez pulmonar. Infeccin neonatal.

Los avances en la asistencia neonatal han mejorado la supervivencia de muchos nios prematuros, pero sobre todo con la mejora de las tcnicas de ventilacin y la administracin de surfactante exgeno, actualmente se acepta reanimar a nios ms prematuros que antes. No obstante, la supervivencia por debajo de las 24 semanas es muy rara (tabla 51.4).

Fig. 51.1 Clasificacin peditrica de las muertes neonatales, cifras escocesas de 1999.

La tasa mundial es de 3,5/1.000 nacidos vivos. Los epidemilogos asocian la mortalidad perinatal a tres factores: la edad materna, la paridad y la clase socioeconmica. Aunque aqu las consideramos por separado, no lo es as en la prctica. Por ejemplo, la mayor paridad se suele asociar a una mayor edad materna.

Tabla 51.4 Mortalidad neonatal aproximada/1.000 nacidos vivos en los pases occidentales por gestacin

Edad materna
El momento ms seguro para tener nios ha sido tradicionalmente entre los 25 y 29 aos. La mayor mortalidad neonatal aparece en los nios nacidos de mujeres menores de 20 aos y mayores de 35. Estos aumentos en los extremos de la vida reproductiva se deben a: La mayor incidencia de trastornos mdicos y el aumento de la paridad en las mujeres mayores de 35. La falta de asistencia y apoyo prenatales que suele existir en las mujeres menores de 20 aos.

Paridad
Los embarazos ms seguros parecen ser el segundo y el tercero. Los primeros embarazos tienen una mayor incidencia de problemas como hipertensin proteinrica y parto obstruido. Como se mencion antes, la mayor paridad es a menudo un reflejo de la mayor edad materna y las complicaciones mdicas son ms frecuentes.

Clase social
Existe un aumento constante de la mortalidad neonatal a medida que se reduce la clase social.

Otros factores
Antecedentes reproductivos. El riesgo de muerte perinatal aumenta cuando el embarazo previo acab en un parto prematuro, un aborto o una muerte perinatal. Los factores tnicos tambin son importantes y son en s mismos multifactoriales. Algunas mujeres de minoras tnicas presentan problemas de comunicacin, una asistencia

prenatal inadecuada, un mayor riesgo debido a consanguinidad y una mayor probabilidad de rechazo del aborto ante un diagnstico de anomala mortal.

Reuniones sobre mortalidad perinatal

La mayora de las unidades obsttricas mantiene reuniones peridicas sobre mortalidad perinatal. A ellas suelen acudir todos los implicados en la asistencia perinatal y permiten realizar una revisin multidisciplinaria de los casos. Adems de procurar un diagnstico preciso, la reunin tambin busca vas para evitar este tipo de muertes en el futuro. Siempre que este proceso de aprendizaje no se realice en una atmsfera judicial, puede ser un ejercicio extremadamente til para todos los interesados.

Comparacin de la mortalidad perinatal (MPN) entre diferentes regiones

Las comparaciones internacionales de MPN pueden ser engaosas. Por ejemplo: Diferentes pases tienen variaciones ligeras en la definicin y, por tanto, diferencias en los criterios de inclusin. Pases como Suecia tienen una poblacin ms homognea con una clase social, en general, ms alta. Puede haber patrones de reproduccin diferentes; por ejemplo, en China, donde muchas parejas tienen un nico hijo. Pueden existir frecuencias diferentes de anomalas fetales; por ejemplo, en el Reino Unido, donde hay una incidencia elevada de defectos del tubo neural. Tambin pueden verse diferencias dentro de un pas. En el Reino Unido, de nuevo como ejemplo, hay una tendencia a una menor mortalidad perinatal en el sudeste y un aumento hacia el noroeste. Esta tendencia discurre paralela a la proporcin de clases sociales inferiores, que sigue una distribucin similar. En las clases sociales inferiores existe una mayor incidencia de nios con peso bajo y anomalas congnitas.

El problema de la mortalidad perinatal mundial

Las estadsticas perinatales mundiales son ms difciles de determinar que las de los pases occidentales (fig. 51.2). En general, es probable que la calidad de los datos sea peor en los pases que han sufrido problemas recientes de infraestructura por una guerra o un desastre natural. Las muertes durante el

perodo neonatal suponen dos terceras partes de todas las muertes en el primer ao de vida y el 40% de las muertes antes de los 5 aos (v. cuadro 51.2; la regla de los dos tercios). Las estimaciones actuales indican que 34 de cada 1.000 nios nacidos en pases en vas desarrollo fallecen antes de alcanzar el primer mes de vida. Una caracterstica inquietante de la mortalidad neonatal es la variacin acentuada de frecuencias entre los pases con rentas altas y bajas. Por ejemplo, la mortalidad neonatal (MN) en Mali es de alrededor de 60 por cada 1.000 nacidos vivos comparada con la de Suecia, donde es menor de 2 por cada 1.000 (tabla 51.5). Esta disparidad entre regiones es incluso mayor cuando se emplea el riesgo a lo largo de la vida de que una madre experimente una muerte neonatal como referencia de comparacin. El tamao familiar es mayor en los pases en desarrollo y una madre en frica occidental, por ejemplo, presenta un riesgo del 30% de tener un nio que fallezca durante el primer mes comparado con el de una madre de Europa occidental o Norteamrica, donde la probabilidad es menor del 1%. Casi una tercera parte de las madres de frica occidental ha perdido al menos un nio recin nacido.

Fig. 51.2 Clasificacin peditrica de las muertes neonatales (OMS): cifras mundiales de 1999.

La tasa mundial es de 31/1.000 nacidos vivos.

Tabla 51.5 Mortalidad neonatal mundial por regin

Cuadro 51.2 LA REGLA DE LOS DOS TERCIOS DE LA MORTALIDAD INFANTIL (ESTA REGLA SE APLICA SLO A LA MEDIA MUNDIAL)
Ms de 7 millones de neonatos fallecen cada ao entre el nacimiento y los 12 meses. Casi dos terceras partes de las muertes neonatales se producen en el primer mes de vida. Entre los que fallecen en el primer mes de vida, alrededor de dos terceras partes lo hace en la primera semana de vida. Entre los que fallecen en la primera semana, las dos terceras parte fallecen en las primeras 24 horas de vida. La mortalidad neonatal (42 por 1.000) y la perinatal (76 por 1.000) son ms altas en frica y la mortalidad neonatal es mayor en frica occidental, de 54 por cada 1.000 nacidos vivos. Asia tiene una mortalidad neonatal media inferior (34 por 1.000), aunque debido a la mayor poblacin de esta regin, explica el 60% de las muertes neonatales de todo el mundo. La familia soporta el coste de la asistencia sanitaria durante el embarazo y el parto y, si el nio muere, los costes adicionales del funeral y el entierro. El cuidado de un nio incapacitado o enfermo puede consumir el presupuesto familiar y, en muchos casos, es una carga aadida a los familiares que trabajan y

ganan dinero. Los recin nacidos incapacitados y enfermos aumentan los costes sanitarios locales y nacionales y fuerzan unos recursos ya escasos. Los costes sociales son difciles de cuantificar. La muerte de un recin nacido es una experiencia emocional muy dolorosa para la nueva madre y su familia y tambin es un estigma social en muchas culturas.

Causas mundiales de muertes neonatales

Determinar por qu mueren los recin nacidos en los pases en vas de desarrollo resulta difcil porque la mayora de las muertes se produce en el domicilio y la mayora de las familias rechaza a menudo buscar ayuda externa por diferentes razones socioculturales, logsticas y econmicas (fig. 51.3). No obstante, los datos apuntan a cuatro causas principales de muerte neonatal: 1. Infeccin (ttanos, septicemia, neumona y diarrea).

2. Complicaciones durante el parto (que provocan asfixia y lesiones). 3. 4. Complicaciones de la prematuridad. Anomalas congnitas.

Infecciones
Todos los aos se calcula que 30 millones de recin nacidos contraen una infeccin neonatal y entre uno y dos millones de ellos mueren. Las infecciones ms frecuentes consisten en ttanos, septicemia, neumona y diarrea neonatales, que en conjunto son responsables del 30% de las muertes neonatales. Cuando la higiene es deficiente, los recin nacidos pueden infectarse con bacterias que provocan infecciones graves en la piel, el cordn umbilical, los pulmones, el aparato digestivo, el encfalo o la sangre. El ttanos neonatal se ha eliminado hoy en da de unos 100 pases vacunando a las madres con toxoide tetnico, asegurando una asistencia limpia en el parto y tratando con limpieza el mun del cordn umbilical. La lactancia materna precoz y exclusiva tambin contribuye a reducir la mortalidad neonatal por infecciones. El toxoide tetnico es una de las vacunas ms baratas, seguras y eficaces. Cuesta alrededor de 1,20 dlares estadounidenses, una suma que incluye los costes de fabricacin y transporte de tres dosis de la vacuna. Tres dosis de toxoide tetnico aseguran 1015 aos de proteccin para una mujer e inmunidad para el recin nacido durante los primeros 2 meses crticos de vida. Cinco dosis aseguran una proteccin a la madre para toda la vida, pero slo alrededor del

50% de 467 las mujeres embarazadas de los pases en vas de desarrollo estn completamente vacunadas.

Fig. 51.3 Incluso aunque existan instalaciones obsttricas, muchas personas tienen que viajar largas distancias para acceder a ellas.

El paludismo tambin se acompaa de un mayor riesgo de aborto espontneo y mortinatalidad y se asocia a anemia materna. Estas complicaciones pueden reducirse proporcionando un tratamiento antipaldico y suplementos de hierro antes del parto. Tambin se ha demostrado que el uso de mosquiteras impregnadas con insecticida en la cama es eficaz para prevenir el paludismo.

Complicaciones durante el embarazo

La OMS estima que entre cuatro y nueve millones de recin nacidos sufren asfixia durante el parto todos los aos. De ellos, alrededor de 1,2 millones fallecen y al menos el mismo nmero padece consecuencias graves como parlisis cerebral y deterioro mental. Una deteccin y un tratamiento rpidos de las complicaciones obsttricas podran evitar muchas de estas muertes e incapacidades. Desde un punto de vista histrico, la asistencia profesional del parto se ha asociado a una menor mortalidad neonatal. Las personas con formacin que atienden el parto deben ser capaces de enfrentarse a partos normales y de diagnosticar, tratar o derivar los casos complicados. Una media del 60% de los nacimientos se produce en el domicilio y slo el 50% de todos los nacimientos los atiende un profesional sanitario con una formacin adecuada. En otras palabras, 53 millones de mujeres dan a luz todos los aos sin la ayuda de un profesional formado. En algunos pases, la incidencia de asistencia profesional en los partos es mucho menor; por ejemplo, 2% en Somalia y 9% en Nepal. Incluso en los casos en que se dispone de asistencia sanitaria debe asegurarse una formacin y supervisin continuas del personal y una asistencia de calidad de las urgencias obsttricas.

Complicaciones de la prematuridad
Existen algunas pruebas de que la incidencia de partos prematuros sera menor mejorando la salud de la madre.

Anomalas congnitas
Las anomalas congnitas son la cuarta causa ms frecuente de muertes de recin nacidos, una categora que comprende los defectos del tubo neural, el cretinismo y el sndrome de rubola congnita. El cretinismo puede evitarse proporcionando a la madre una cantidad adecuada de yodo y el sndrome de rubola congnita vacunando a las madres contra la rubola.

Cuadro 51.3 POSIBLES AVANCES PARA MEJORAR LA ASISTENCIA PERINATAL

Asistencia durante el embarazo Mejorar la nutricin de las mujeres embarazadas. Vacunar contra el ttanos. Hacer un estudio selectivo de las infecciones y tratarlas, en especial de la sfilis y el paludismo. Mejorar la comunicacin y el asesoramiento: preparacin al parto, conocimiento de los signos de peligro y lactancia materna inmediata y exclusiva.

 Vigilar y tratar las complicaciones del embarazo, como la anemia, la preeclampsia y las hemorragias. Fomentar el asesoramiento y la realizacin voluntaria de pruebas del VIH. Reducir el riesgo de transmisin del VIH de la madre al feto. Asistencia en el momento del nacimiento Asegurar una asistencia experimentada en el parto. Proporcionar un parto limpio: manos limpias, superficies limpias, seccin limpia del cordn, anudado y cuidado del un y ropa limpia. Mantener caliente al recin nacido: secar y envolver al nio de inmediato, incluida la cabeza, o colocar al nio con la piel en contacto con la de la madre y cubrirlo. Iniciar una lactancia materna exclusiva en la primera hora. Asistencia ocular profilctica si est indicada.

Soluciones rentables
Si mejorar la salud del recin nacido dependiera de efectuar avances cientficos y mdicos importantes, construir infraestructuras sanitarias caras o adquirir modernos y costosos ventiladores e incubadoras, entonces sera ms comprensible el rechazo que existe a ocuparse de la causa de los recin nacidos. No obstante, esto no es as. La experiencia en los pases desarrollados ha demostrado que las mortalidades neonatal y perinatal se redujeron de forma ms notable antes de que aparecieran las unidades de cuidados intensivos neonatales gracias a intervenciones relativamente sencillas y baratas, como la mejora de las asistencias materna y obsttrica, una mejora de la asistencia habitual del recin nacido y la introduccin de los antibiticos (cuadro 51.3). Las intervenciones probadas y de coste reducido se pueden realizar completamente dentro de la red de programas de salud maternos e infantiles ya existentes. Las revisiones actuales indican que la asistencia esencial durante el embarazo, el nacimiento y el perodo neonatal cuesta unos 3 dlares estadounidenses al ao por nio en los pases de rentas bajas.

Puntos fundamentales

 La prdida de un nio en cualquier estadio del embarazo es un acontecimiento extremadamente doloroso para los padres. Un mortinato puede ser consecuencia de varias razones, como una hemorragia antes del parto, una anomala congnita o un trastorno hipertensivo del embarazo. No obstante, la mayora carece de explicacin. En los pases occidentales, la mayora de las muertes neonatales se asocia a la prematuridad. En todo el mundo, la infeccin y la lesin durante el parto son ms frecuentes que las complicaciones de un parto prematuro.

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Asistencia neonatal

Introduccin
Una asistencia neonatal de buena calidad es extremadamente importante y tiene repercusiones fundamentales en el resto de la vida del nio. Los que nacen de forma prematura precisan un apoyo intensivo especializado y los que nacen con una sospecha de hipoxia, una reanimacin adecuada. El perodo neonatal precoz es un momento en el que suelen manifestarse las anomalas congnitas y un diagnstico y un tratamiento precisos pueden establecer diferencias en la calidad de vida o incluso influir en si el nio vivir o morir. El objetivo de este captulo no es ofrecer una gua exhaustiva de asistencia neonatal, sino subrayar algunos de los problemas neonatales que aparecen con mayor frecuencia. Resulta esencial que el obstetra, la comadrona, el pediatra, el radilogo, el neonatlogo y la enfermera neonatloga colaboren estrechamente en equipo. Es bsico mantener una buena comunicacin para optimizar la toma de decisiones.

La transicin al nacimiento
La aparente facilidad con la que la mayora de los nios efectan la transicin desde la vida fetal a la neonatal encubre una enorme cantidad de cambios fisiolgicos complejos en casi todos los aparatos y sistemas. Varios trastornos neonatales relativamente frecuentes se relacionan con dificultades en esta transicin.

Aparato respiratorio
El pulmn del feto a trmino contiene unos 100 ml de lquido. Este volumen equivale a la capacidad residual funcional y, en cierto sentido, puede afirmarse que el pulmn fetal se forma alrededor de un molde lquido de los futuros espacios areos. El

lquido pulmonar es generado por las clulas alveolares y resulta esencial para el crecimiento y el desarrollo normal del pulmn. El lquido debe eliminarse al nacer para dejar paso al aire y no hacerlo as producir disnea. Esto se denomina taquipnea transitoria del recin nacido (TTRN). Puede durar uno o dos das y es ms frecuente tras una cesrea programada. La enfermedad de las membranas hialinas (EMH) se debe a una deficiencia de surfactante y es ms frecuente en los nios prematuros (0,1% a trmino frente al 30% a las 28 semanas). El surfactante, una lipoprotena compleja que consta en gran parte de fosfatidilcolina, lo sintetizan los neumocitos del tipo II dentro de los alveolos y es importante para permitir que el alveolo se expanda. La hipoxia, la acidosis y la hipotermia reducen la sntesis de surfactante; los esteroides prenatales aumentan su produccin y, por tanto, reducen la incidencia de EMH. Se manifiesta con taquipnea, gruidos y tiraje intercostal en las primeras 4 horas de vida y la radiografa de trax muestra un aspecto reticulogranular generalizado que se denomina en vidrio deslustrado (fig. 52.1). El tratamiento se realiza con oxgeno + ventilacin de apoyo y a menudo comprende la administracin de surfactante artificial a travs de un tubo endotraqueal.

Fig. 52.1 Enfermedad de las membranas hialinas tras una cesrea urgente.

La madre tena diabetes, que predispone a la enfermedad de las membranas hialinas. Obsrvese el aspecto en vidrio deslustrado de los pulmones. El sndrome de aspiracin de meconio tambin es una complicacin respiratoria potencialmente grave. Dentro del tero, el meconio suele retenerse en el colon. Aunque puede pasar a travs del esfnter en condiciones fisiolgicas, sobre todo tras las 40 semanas, tambin se asocia a estrs hipxico fetal. El meconio es irritante para los pulmones neonatales y puede

provocar una neumonitis, el sndrome de aspiracin de meconio (fig. 52.2). Sus manifestaciones clnicas oscilan desde una taquipnea neonatal leve a una insuficiencia respiratoria grave. La incidencia no se relaciona probablemente con el pH fetal (de hecho, la mayora de los nios con este sndrome no est acidtica en el momento del parto), pero es probable que el sndrome sea ms grave cuando existe acidosis asociada. Tambin es ms grave cuando el meconio es espeso. El tratamiento se basa en oxgeno, ventilacin mecnica y, cuando es muy grave, oxigenacin con membrana extracorprea.

Fig. 52.2 meconio.

Sndrome de aspiracin de

Obsrvense las 472 sombras parcheadas generalizadas en los dos pulmones.

Aparato cardiovascular
El paso de la circulacin fetal a la neonatal se hace normalmente con rapidez tras el nacimiento. El acontecimiento clave es la relajacin del msculo liso de los vasos sanguneos pulmonares, lo que desencadena la entrada de oxgeno en el pulmn con la primera respiracin (obsrvese esta respuesta paradjica al oxgeno, opuesta a la que se produce en el resto de los vasos sanguneos). En algunos nios, especialmente cuando ha habido una hipoxia fetal prolongada, este cambio circulatorio no tiene lugar y puede provocar ms hipoxia. Este trastorno se conoce como circulacin fetal persistente y es difcil de distinguir clnicamente de las cardiopatas congnitas cianticas.

Aparato genitourinario
Aunque el rin fetal es importante para mantener el volumen de lquido amnitico, tiene una funcin despreciable en la excrecin de productos de desecho. Tras el nacimiento, el rin debe excretar todos los productos de desecho corporales, as como conservar lquido. En un nio nacido a trmino, el rin ya es capaz de mantener esta funcin, aunque se produce un incremento inicial de las concentraciones sanguneas de urea y creatinina. La mxima osmolalidad urinaria que el recin nacido puede alcanzar es de unos 600 mOsm/kg (en comparacin con los 1.800 mOsm/kg del adulto), por lo que no resulta sorprendente que la deshidratacin y los trastornos electrolticos sean complicaciones frecuentes de las enfermedades neonatales.

Aparato digestivo
El feto deglute lquido amnitico a la misma velocidad que lo produce y las deficiencias en la deglucin fetal originan polihidramnios. Cuando ha existido polihidramnios se debe descartar la presencia en el nio de problemas en la deglucin e introducirle una sonda orogstrica para descartar una atresia esofgica completa.

Sistema hematolgico
El feto a trmino tiene una concentracin de hemoglobina elevada, de unos 18 g/dl. sta es una respuesta a la tensin arterial de oxgeno reducida (34 kPa) que caracteriza a la ltima parte de la vida intrauterina. Una vez que la tensin de oxgeno aumenta tras el nacimiento, esta hemoglobina elevada ya no es necesaria y desciende hasta alrededor de los 10 g/dl a las 8 semanas de edad. El recuento de leucocitos en el nacimiento es elevado (1220 109/l) y predominan los polimorfos. A los 4 das de edad, suele encontrarse en 712 109/l y predominan los linfocitos.

Tabla 52.1 Puntuacin de Apgar (ligeramente simplificada)

Asistencia sistemtica en el nacimiento

Varias observaciones y procedimientos sistemticos se deben realizar en el recin nacido nada ms nacer, pero ninguno de ellos debe impedir que la madre vea y sostenga a su hijo lo antes posible.

Evaluacin
La situacin del nio a los 1 y 5 minutos de edad se evala mediante la puntuacin de Apgar (v. tabla 52.1). Su objetivo es obtener un registro razonablemente objetivo de cmo respondi inicialmente el nio al desafo de la vida extrauterina. Sirve de gua para la necesidad de reanimacin pero, a no ser que la puntuacin no mejore con ella, tiene un escaso valor predictivo de la discapacidad posterior (pg. 412). Una puntuacin de Apgar baja no es sinnimo de asfixia neonatal. Podra, por ejemplo, ser un reflejo de un problema fetal previo o de la sedacin secundaria a la administracin de frmacos a la madre.

Evitacin de la hipotermia
Los recin nacidos pierden calor ms rpidamente de lo que lo generan (cuadro 52.1). La hipotermia es peligrosa y debe evitarse. El paritorio debe estar caliente y las corrientes de aire mantenerse al mnimo. El nio debe ser secado de inmediato, especialmente la parte superior de la cabeza, que es por donde se pierde la mayor parte de calor, y ser envuelto en toallas o sbanas secas. Si es necesario reanimarle, esto debe hacerse utilizando calor radiante. Cada vez con mayor frecuencia los neonatlogos colocan a los nios en bolsas de polietileno antes

de la intubacin para minimizar las prdidas por evaporacin y mejorar el control de la temperatura.

Exploracin
Suponiendo que todo vaya bien, todo lo que se precisa en el paritorio es una evaluacin rpida en busca de cualquier anomala externa obvia. La exploracin sistemtica completa debe diferirse hasta ms adelante.

Cuadro 52.1 NACIMIENTO

EQUILIBRIO DEL CALOR EN EL

Mecanismos de prdida de calor (en orden de prioridad) Evaporacin del agua de la piel hmeda. Prdida por conveccin debida a corrientes de aire. Radiacin a superficies fras. Prdida por conduccin a un colchn fro.

Mecanismos de ganancia de calor Oxidacin de la grasa parda (a pleno rendimiento en el recin nacido). Actividad muscular. Calor radiante por encima o Resuscitaire. Colchn caliente.

Peso y medicin
El peso, la longitud y el permetro ceflico proporcionan una idea de la idoneidad del crecimiento del nio dentro del tero y una referencia basal para comparar el crecimiento posterior. La tabla 52.2 ofrece algunos datos de referencia para nios a trmino y existen datos para recin nacidos de menor edad.

El cordn umbilical
Se debe evaluar el cordn para comprobar si contiene las dos arterias y la vena habituales. Una sola arteria se asocia en un 20% de los casos a anomalas congnitas, sobre todo del aparato genitourinario. Se debe colocar una pinza de plstico en el cordn, dejando unos 2 cm a nivel proximal. Los cuidados posteriores del cordn son controvertidos. Algunos autores son partidarios de no adoptar ninguna medida especfica, mientras que otros prefieren aplicar un antisptico, como polvo de clorhexidina. Si es probable que el nio precise asistencia

intensiva, se debe dejar un cordn ms largo para permitir una canulacin venosa y arterial.

Tabla 52.2 Algunas dimensiones de un neonato varn* normal de 40 semanas

Las nias son un 10% ms pequeas.

Prevencin de enfermedades hemorrgicas en el recin nacido

La vitamina K no atraviesa la placenta de manera adecuada y los recin nacidos tienen concentraciones sricas bajas y depsitos escasos. Carecen de bacterias intestinales para sintetizarla y la leche humana es una fuente relativamente pobre de esta vitamina. La falta de vitamina K provoca una escasez de los factores de la coagulacin II, VII, IX y X y alrededor de 1 de cada 1.000 nios con lactancia materna experimentar una hemorragia importante, un trastorno que se conoce como enfermedad hemorrgica del recin nacido. La forma clsica tiene lugar entre los das 1 y 7, aunque existe una forma ms temprana en lactantes nacidos de madres que toman anticonvulsivos, y tambin puede aparecer una forma tarda (y en ocasiones ms grave) hasta 12 semanas despus del parto. Los nios que no reciben lactancia materna tienen un riesgo mucho menor porque las frmulas contienen complementos vitamnicos. La administracin de 1 mg de vitamina K i.m. en el momento del nacimiento consigue una proteccin casi completa y posiblemente la proteccin sea menor con 2 mg de vitamina K por va oral la primera semana (con una dosis oral adicional al cabo de 1 mes). Algunos estudios epidemiolgicos han constatado una asociacin entre la vitamina K i.m. (a diferencia de la forma oral) y leucemias infantiles, lo que ha dado lugar a una modificacin del tratamiento. Los estudios posteriores no han podido demostrar esta conexin.

Asfixia perinatal

La evolucin ha equipado al feto con una capacidad notable para tolerar la asfixia sin problemas adversos hasta el punto de que en ocasiones 10 o 15 minutos de anoxia absoluta son compatibles con una supervivencia normal. En la prctica, la anoxia absoluta slo se produce en casos excepcionales, como un desprendimiento placentario masivo o el prolapso de cordn. La asfixia puede provocar una parlisis cerebral, en especial, un trastorno motor que afecta a la postura y al movimiento, que se acompaa variablemente de deterioro mental, epilepsia y defectos sensitivos. A pesar de la creencia popular, es probable que menos del 10% de las parlisis cerebrales se deba principalmente a una asfixia perinatal. Los neonatlogos se muestran cautelosos a la hora de realizar un diagnstico de asfixia perinatal a no ser que exista un antecedente prenatal claro (p. ej., desprendimiento placentario) junto con depresin neonatal (p. ej., una puntuacin de Apgar baja) y signos de insuficiencia multiorgnica posterior. Este tipo de insuficiencia multiorgnica puede manifestarse con convulsiones, edema cerebral, oliguria, hematuria, coagulopata, ictericia o, en ocasiones, hemorragia pulmonar. Las cuestiones de predecir la probabilidad de lesin neurolgica tras un nacimiento concreto y la de si una anomala cerebral posterior se debi a una lesin especfica producida durante el parto se exponen en la pgina 412.

Reanimacin
Los nios con una puntuacin de Apgar baja requieren reanimacin: pueden estar apneicos, atnicos, plidos, sin respuesta y tener frecuencias cardacas bajas. En ocasiones resulta difcil saber cundo intervenir en los que presentan un Apgar intermedio, pero como norma general, los que no respiran en los 30 segundos siguientes al nacimiento suelen necesitar algn tipo de ayuda, especialmente cuando la frecuencia cardaca permanece por debajo de 100 latidos por minuto. Una ventilacin eficaz de los pulmones es la clave de la reanimacin neonatal y habitualmente se necesita poco ms. La ventilacin puede realizarse con una mascarilla bien ajustada y una bolsa de reanimacin que incorpore una vlvula de liberacin de presin ajustada segn la gestacin del nio. La respuesta habitual a una reanimacin eficaz es una mejora rpida de la frecuencia cardaca y del color de la piel. La intubacin es ms eficaz, pero es una habilidad que debe adquirirse y mantenerse.

Exploracin neonatal
En algn momento a lo largo del primer o segundo da de vida se debe explorar de forma sistemtica y cuidadosa a todos los recin nacidos por las razones sealadas en el cuadro 52.2. La tcnica de esta exploracin debe aprenderse, as como los lmites de las observaciones normales. Probablemente sea mejor seguir una

progresin anatmica desde la cabeza hasta los dedos de los pies (tabla 52.3) en lugar de adoptar un mtodo orientado por rganos y aparatos.

Displasia congnita de cadera

La displasia congnita de cadera (anteriormente denominada luxacin congnita de cadera) tiene una incidencia global de alrededor del 1%, pero es ms frecuente en alrededor del 5% de los casos.te en caso de presentacin de nalgas, oligohidramnios, nacimiento de una nia en el primer embarazo y existencia de antecedentes familiares. El diagnstico neonatal precoz conlleva un pronstico excelente, ya que la mayora responde al tratamiento durante varios meses con un arns verstil (arns de Pavlik). Cuando el diagnstico es tardo raramente se consigue un desarrollo normal de la cadera. El cribado clnico con la maniobra de Ortolani no detecta una proporcin significativa de los casos. La ecografa tiene mayores posibilidades de detectarla y, aunque en la actualidad slo suele usarse en recin nacidos de alto riesgo, quiz forme parte del proceso de cribado sistemtico.

Cuadro 52.2 RAZONES PARA REALIZAR LA EXPLORACIN SISTEMTICA DEL RECIN NACIDO
Detectar anomalas para las que un diagnstico y un tratamiento precoces mejoran el pronstico, p. ej., displasia congnita de cadera. Detectar anomalas antes con el fin de planificar el tratamiento, el seguimiento o el consejo gentico en el caso de, p. ej., sndrome de Down o anomalas cardacas. Tranquilizar a los padres en el sentido de que parece que el nio no presenta problemas graves. Es una oportunidad para educar sobre la salud.

Tabla 52.3 Anomalas fundamentales en la exploracin sistemtica del recin nacido

Cribado bioqumico
Adems de un cribado mediante exploracin fsica, los nios del Reino Unido son sometidos a un cribado bioqumico en busca de varios trastornos a partir de una muestra de sangre obtenida del taln alrededor del sptimo da de vida. Los trastornos evaluados varan en diferentes regiones, pero pueden comprender

fenilcetonuria, hipotiroidismo congnito, fibrosis qustica y galactosemia.

Lesin fsica en el nacimiento

La lesin grave del nio durante el nacimiento es rara en la prctica occidental. Es ms frecuente que las lesiones se produzcan cuando existe una desproporcin absoluta o relativa entre el tamao del nio y la pelvis materna o tras una alteracin de la presentacin o un parto instrumental. Es ms fcil que se lesionen los nios prematuros que los a trmino.

Parlisis nerviosas
Se deben a un estiramiento excesivo del nervio o a una presin externa directa sobre l. En ms del 85% de los casos las fibras nerviosas continan intactas y se observa una recuperacin completa. La interrupcin nerviosa puede provocar una discapacidad permanente.

Plexo braquial
La parlisis de Erb se debe a una lesin de las races C5 y C6 y produce una parlisis del brazo, que se mantiene pegado al cuerpo con el antebrazo pronado: la postura en propina de camarero (fig. 49.6i). La parlisis de Klumpke, es rara, afecta a C8 y T1 y sobre todo a los extensores de la mueca y los msculos pequeos de la mano. La lesin del nervio frnico es excepcional. Se asocia a una lesin del plexo braquial y puede causar una dificultad respiratoria acentuada.

Nervio facial
Es una lesin de motoneurona inferior debida a la compresin del nervio facial por los huesos de la pelvis maternos o los frceps. Los casos leves y transitorios son muy frecuentes, pero slo se observa una debilidad permanente en alrededor del 5% de los casos.

Lesin sea
Aunque el crneo suele sufrir una distorsin acentuada durante el parto, las fracturas son bastante infrecuentes y no suelen causar problemas. Las fracturas de la clavcula no son raras, incluso tras un parto normal, y suelen consolidar muy bien, aunque en ocasiones se forma un callo masivo. Las fracturas de otros huesos son muy poco habituales e indican un traumatismo obsttrico significativo.

Lesin de partes blandas

En raras ocasiones tienen consecuencias graves, pero pueden ser angustiosas para los padres, as como para cualquier profesional que haya asistido el parto.

Tumor de parto
Es un edema del cuero cabelludo que se presenta, que desaparece rpidamente tras el nacimiento y no require tratamiento.

Fig. 52.3 Comparacin entre el cefalohematoma y la hemorragia subaponeurtica.

a) El espacio que existe debajo de un cefalohematoma es relativamente pequeo y es improbable una prdida de sangre importante. b) Hay un espacio potencial mucho mayor debajo de la aponeurosis y puede producirse una prdida de sangre importante.

Chignon
Es el nombre que recibe la tumefaccin producida por una ventosa. No suele haber complicaciones, aunque pueden surgir infecciones y necrosis de la piel.

Cefalohematoma
La hemorragia entre un hueso del crneo y el periostio situado por encima se produce en alrededor del 1% de los nios. La lesin se limita a los bordes seos por la insercin del periostio, lo que evita que la hemorragia sea importante (fig. 52.3a). Casi siempre es parietal, aunque puede ser occipital. La palpacin alrededor del borde de la lesin a menudo da la impresin de una fractura deprimida asociada, pero se trata de una ilusin. En el 5% de los casos hay una fractura lineal sin consecuencias en el hueso subyacente. Remite espontneamente y no precisa tratamiento.

Hemorragia subaponeurtica
Es mucho ms rara que el cefalohematoma, pero puede provocar una prdida de sangre importante y ser mortal. Aparece una

hemorragia en el espacio potencialmente amplio que existe entre el crneo y la aponeurosis occipitofrontal situada por encima (fig. 52.3b).

Tumor esternocleidomastoideo
Es una protuberancia fibrosa en el msculo esternocleidomastoideo, probablemente secundaria a la compresin del msculo, que origina isquemia. Desaparece espontneamente, pero puede producir tortcolis.

Anomalas congnitas
Alrededor del 2% de los recin nacidos tiene una anomala importante detectable en el nacimiento o poco despus. Algunas de ellas se identifican antes del parto tras un cribado adecuado, sobre todo los defectos del tubo neural, la agenesia renal, la hernia diafragmtica y algunos problemas cardacos. Adems de estos problemas importantes, un 23% ms de nios presenta alguna anomala leve. Las anomalas congnitas se exponen con ms detalle en el captulo 36.

Alimentacin
A trmino, la leche humana tiene ventajas considerables sobre la frmula basada en leche de vaca (v. cuadro 52.3). Adems, la lactancia materna es psicolgicamente beneficiosa para la madre y el nio y tambin confiere beneficios fisiolgicos y preventivos a la madre. Se debe animar a las madres a que pongan al nio en su mama poco despus de nacer y a alimentarlo a demanda a continuacin. En muchos pases desarrollados, la prevalencia de lactancia materna sigue siendo baja y las campaas publicitarias de las compaas dedicadas a la lactancia artificial son muy intensas. Una alimentacin artificial segura exige una reconstitucin correcta de las frmulas de leche en polvo, ya que los nios no toleran cargas osmolares excesivas (v. tabla 52.4). Cualquiera que sea la forma de alimentacin del nio, se debe vigilar que gane un peso correcto. Entre 170 y 200 g por semana resultan adecuados para un recin nacido a trmino durante las primeras semanas de vida.

Cuadro 52.3 HUMANA

VENTAJAS DE LA LECHE

Contiene IgA, lactoferrina y otras protenas que protegen frente a la infeccin. No es alergnica.

 Es fcil de digerir y satisface las necesidades nutricionales del recin nacido. Normalmente no est contaminada con microorganismos patgenos. Protege parcialmente frente a la enterocolitis necrosante.

Tabla 52.4 Volmenes de alimentacin recomendados en nios a trmino

Existen frmulas especiales para los nios prematuros con mayores cantidades de protenas, sodio, calcio y fosfato. Los nios prematuros deben ganar unos 12 g/kg/da de peso. Las leches especiales, como las basadas en soja, slo deben emplearse en caso de indicaciones mdicas claras.

Signos de enfermedad
Los recin nacidos tienen un nmero muy limitado de maneras de mostrar que estn enfermos (cuadro 52.4). Estos signos pueden ser sutiles y suelen notarlos la madre o el personal de enfermera. Los signos en ocasiones son inespecficos, de forma que un nio con una infeccin puede ser inicialmente indistinguible de uno con un trastorno metablico o una cardiopata. Esto, unido a la rapidez con que los recin nacidos se deterioran durante una enfermedad grave, significa que debe existir un ndice elevado de sospecha y solicitar pruebas ante la ms mnima duda.

Cuadro 52.4 SIGNOS DE ENFERMEDAD EN EL RECIN NACIDO

Sueo excesivo y falta de inters en su alimentacin. Alimentacin lenta. Llanto reducido o, en ocasiones, excesivo.

 Tono muscular bajo, con las extremidades extendidas en lugar de flexionadas. Palidez cutnea o color gris pizarra con moteado. Inestabilidad de la temperatura. Vmitos y distensin abdominal. Episodios de apnea. Taquipnea y taquicardia. Respiraciones con gruidos.

Cuando un nio presenta algunas de las manifestaciones enumeradas en el cuadro 52.4, la infeccin es, con diferencia, la causa ms probable y debe realizarse lo siguiente: Obtener una anamnesis, considerando en particular: La salud de la madre durante el embarazo.

Los factores de riesgo de infeccin, como una rotura prolongada de las membranas, una enfermedad materna o el contacto en el nido con nios enfermos. Los antecedentes familiares de enfermedadesneonatales o muerte neonatal. Explorar al nio. Adems de evaluar la gravedad de la enfermedad, la exploracin debe buscar signos de infeccin superficial, que podra haber provocado una septicemia, y de disfuncin orgnica. Realizar las siguientes pruebas: Hemocultivo. Hemograma completo y extensin de sangre. Glucemia, con tira.

Gasometra arterial, si el nio tiene disnea o est muy afectado. Protena C reactiva. Urocultivo. Frotis de cualquier lesin inflamada. Radiografa de trax.

 Coprocultivo si se sospecha una septicemia y el origen no est claro. Tratar. Cuando una infeccin parece posible, debe comenzarse la administracin de antibiticos de amplio espectro, por ejemplo, una combinacin de ampicilina y gentamicina o una cefalosporina de tercera generacin. Los resultados de las pruebas permitirn racionalizar el tratamiento.

Ictericia
La ictericia clnica (bilirrubina srica superior a 75 mol/l) afecta a ms de la mitad de los recin nacidos durante la primera semana de vida.

Ictericia fisiolgica
En torno a la mitad de los nios ictricos tiene una ictericia fisiolgica inocua que forma parte de la transicin normal de la vida fetal a la posnatal. El hgado fetal no maneja la bilirrubina no conjugada, sino que deja que atraviese la placenta para que sea la madre la que la conjugue y excrete. Tras el nacimiento, el hgado neonatal debe manejar toda la bilirrubina no conjugada producida, pero no puede hacerlo de inmediato. Durante los primeros das de vida, la funcin heptica mejora rpidamente, pero mientras esto sucede, la bilirrubina srica no conjugada aumenta de manera invariable. La bilirrubina no conjugada puede atravesar la barrera hematoenceflica y resulta txica para el sistema nervioso central, especialmente los ganglios basales y las vas auditivas. La encefalopata bilirrubnica, o kernctero, puede provocar una parlisis cerebral atetoide, sordera e incluso ser mortal. La concentracin srica de bilirrubina no conjugada probablemente debe superar los 500 mol/l para lesionar el encfalo de un nio sano a trmino y esto nunca ocurre en caso de ictericia fisiolgica.

Ictericia patolgica
El principal problema de la ictericia fisiolgica radica en que es muy difcil detectar a los pocos nios con ictericia patolgica debida a las causas presentadas en el cuadro 52.5. Algunos de estos trastornos son importantes por s mismos, mientras que otros conllevan riesgo de encefalopata bilirrubnica. La ictericia que cumple cualquiera de los criterios enumerados en el cuadro 52.6 debe considerarse potencialmente patolgica. La mayora de las causas patolgicas de ictericia son fciles de entender y es relativamente sencillo llegar al diagnstico si se

adopta un abordaje sistemtico. El cuadro 52.7 presenta las principales pruebas que deben realizarse.

Ictericia por la leche materna

Se desconoce la causa de la ictericia por la leche materna, pero se cree que algunos componentes de la leche de ciertas mujeres interfieren en la conjugacin de la bilirrubina en el hgado del nio. Es un trastorno inocuo, pero problemtico, porque no existe una prueba especfica para l. Debuta en forma de una ictericia persistente que es principalmente de naturaleza no conjugada. Deben excluirse otras causas ms graves de ictericia persistente, como el hipotiroidismo o la hepatitis, antes de aceptar con seguridad el diagnstico de ictericia por la leche materna.

Cuadro 52.5 PRINCIPALES CAUSAS PATOLGICAS DE ICTERICIA NEONATAL

1. Sntesis excesiva de bilirrubina: a. Hemlisis intravascular debida a incompatibilidad Rh o ABO o a un defecto heredado de los hemates. b. c. Hematomas. Policitemia.

2. Reduccin de la conjugacin: a. b. c. d. e. Ictericia por la leche materna. Hipotiroidismo. Deficiencias de enzimas hepticas. Errores innatos del metabolismo. Hepatitis de diferentes causas.

3. Obstruccin: a. b. Atresia de vas biliares intra o extrahepticas. Quiste congnito del coldoco.

Cuadro 52.6 INDICADORES DE QUE LA ICTERICIA PUEDE SER PATOLGICA

Aparece desde el primer da de vida. Aumenta ms de 75 mol/l/da. Supera los 250 mol/l.

 Persiste ms de 10 das. Se acompaa de heces claras, orina oscura o bilirrubinuria.

Cuadro 52.7 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANTE UNA SOSPECHA DE ICTERICIA PATOLGICA

1. Grupo sanguneo de la madre, grupo sanguneo del nio y prueba de Coombs, para buscar incompatibilidad Rh o ABO. 2. Hemoglobina y extensin sangunea, para buscar anemia y signos de hemlisis. 3. Concentraciones sricas de bilirrubina conjugada y no conjugada, para calcular el riesgo de encefalopata y buscar signos de obstruccin. 4. Pruebas de funcin heptica, en busca de signos de hepatopata. 5. Estudio de la orina en busca de sustancias reductoras (galactosemiafi). 6. Comprobar el estudio tiroideo y repetirlo si es necesario.

Ictericia obstructiva
El diagnstico debe considerarse en cualquier nio con ictericia transcurridas 2 semanas de edad y es importante hacerlo. Deben buscarse heces claras y orina oscura y detectar bilirrubina en la orina. Si se sospecha una ictericia obstructiva, se debe estudiar el rbol biliar con ecografa, gammagrafa y posiblemente una biopsia heptica. La mayora de los casos de atresia biliar pueden tratarse, al menos parcialmente, mediante una anastomosis quirrgica del hgado al intestino delgado. Muchos supervivientes de la ciruga neonatal precisarn un trasplante heptico.

Tabla 52.5 prematuridad

Los problemas de la

Ictericia por hemlisis

Algunas de las causas patolgicas de ictericia neonatal pueden aumentar la concentracin srica de bilirrubina no conjugada a valores en que podra producirse una encefalopata. Esto es ms probable en la isoinmunizacin Rh, pero en ocasiones se produce en una incompatibilidad ABO u otros trastornos hemolticos. El uso de inmunoglobulina anti-D para tratar a las mujeres con Rh negativo tras el parto o una intervencin obsttrica ha convertido esta enfermedad en infrecuente. La incompatibilidad ABO suele existir cuando una madre del grupo O tiene un nio del grupo A o B (v. cap. 42).

Tratamiento de la ictericia patolgica

Por encima de un umbral de bilirrubina que depende de la edad, est indicada la fototerapia. Consiste en usar luz de intensidad elevada en la longitud de onda de 450 nanmetros para convertir la bilirrubina no conjugada liposoluble y estable en ismeros hidrosolubles inestables que pueden excretarse en la bilis sin necesidad de conjugacin (fig. 42.1). Tarda unas 1224 horas en hacer efecto sobre el ritmo de aumento de la bilirrubina. Si la bilirrubina aumenta por encima de un umbral a pesar de la fototerapia, es necesaria una exanguinotransfusin.

Lactantes con bajo peso al nacimiento

Aunque los nios con bajo peso al nacimiento (BPN) constituyen slo el 10% de todos los nacimientos en el Reino Unido, son responsables del 70% de la mortalidad perinatal. Alrededor de las dos terceras partes de los nios BPN son prematuros (fig. 52.4) y el resto son a trmino, pero pequeos para su edad gestacional (PEG).

Fig. 52.4 Un nio prematuro de 26 semanas presenta inmadurez en pulmones, piel, sistema nervioso central, aparato digestivo y aparato genitourinario y tambin es ms propenso a la infeccin.

Problemas relacionados con la prematuridad

La supervivencia aumenta desde un 5% a las 23 semanas de gestacin al 95% a las 31 semanas. Alrededor del 25% de estos supervivientes tiene algn tipo de discapacidad, como parlisis cerebral, talla baja, dificultades respiratorias, deterioro visual y rendimiento escolar deficiente. Ahora se sabe que los corticoides administrados a madres que van a dar a luz un nio prematuro reducen la incidencia de enfermedad de las membranas hialinas en un 50%, as como el riesgo de hemorragia periventricular. La cues-tin de iniciar o no la reanimacin de un nio muy prematuro (menos de 24 semanas) resulta en ocasiones difcil y lo ideal es exponerlo a los futuros padres para conocer sus deseos. Los problemas de la prematuridad se esbozan en la tabla 52.5.

Problemas del bajo peso para la edad gestacional

Por definicin, el 10% de los nios son pequeos para la edad gestacional, la mayora sin una razn patolgica. Alrededor de un tercio tiene un retraso del crecimiento fetal definido como un nio que no ha alcanzado su potencial gentico de crecimiento y presenta un mayor riesgo de hipoxia periparto e hipoglucemia neonatal. Las repercusiones del retraso del crecimiento fetal se sealan en la pgina 365.

Infeccin

Aunque el feto est generalmente aislado del ambiente bacteriolgico externo, algunos microorganismos patgenos son capaces en ocasiones de atravesar la placenta e infectar al nio. Esto puede originar una lesin permanente y los detalles de algunos de estos trastornos se exponen en la pgina 348. Los recin nacidos se encuentran inmunodeprimidos respecto a los nios mayores por las razones que se muestran en el cuadro 52.8 y, por tanto, tienen un mayor riesgo de infeccin. Las infecciones neonatales pueden deberse a microorganismos procedentes del conducto del parto, como estreptococos hemolticos del grupo B, o del ambiente neonatal, por ejemplo, Escherichia coli, especies de Proteus, Staphylococcus aureus y Staph. epidermidis. Los riesgos comprenden neumona, meningitis, pielonefritis y osteomielitis y en estas situaciones es importante una sospecha elevada.

Tabla 52.5
Piel

Los problemas de la prematuridad

Los nios extremadamente prematuros tienen una superficie elevada y tienden fcilmente a la hipotermia. Esto significa que resulta vital dar a luz en salas calientes con toallas calientes para secar y algn mtodo para mantener caliente al nio durante la reanimacin, p. ej., un calentador por encima de la cabeza. La supervivencia se relaciona directamente con la temperatura del nio en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales Pulmn Alas 23-24 semanas, las clulas epiteliales respiratorias comienzan a diferenciarse en neumocitos de tipos I (intercambio gaseoso) y II (sntesis de surfactante). Por tanto, en este momento de la gestacin las concentraciones de surfactante son muy bajas, pero pueden incrementarse administrando glucocorticoides (v. EMH, pg. 471). El apoyo mecnico se realiza habitualmente mediante ventilacin mecnica, bien tradicional o con oscilacin de alta frecuencia y la administracin de surfactante exgeno. Una proporcin elevada de lactantes extremadamente prematuros sufre una enfermedad pulmonar crnica de la prematuridad (displasia broncopulmonar), con necesidad continua de apoyo respiratorio Sistema nervioso central La matriz germinal subependimaria se dispone cerca del espacio ventricular y contiene las clulas enceflicas en desarrollo del nio prematuro. En el parto prematuro puede

producirse una hemorragia en esta zona muy vascularizada que provoque una hemorragia periventricular. Una hemorragia intraventricular importante puede provocar hidrocefalia y una lesin cortical. El nio muy prematuro tambin tiende a la lesin enceflica isqumica debido a una tensin arterial de oxgeno baja, hipotensin o reduccin del flujo sanguneo cerebral. Pueden formarse quistes periventriculares posteriores (leucomalacia periventricular) y, si esto sucede, son probables las secuelas neurolgicas a largo plazo La localizacin de la lesin enceflica en la sustancia blanca adyacente a los ventrculos laterales se traduce en una incapacidad de predominio motor y afecta a menudo a las extremidades inferiores. Esto debuta en forma de dipleja espstica con un respeto relativo del intelecto y afecta a alrededor del 10% de los nios con pesos al nacer menores de 1.500 g Aparato digestivo La estructura intestinal est bien desarrollada al final del segundo trimestre, pero existe una inmadurez funcional. La motilidad y la absorcin de alimentos estn reducidas y puede que no se tolere la administracin enteral precoz. Puede requerirse nutricin parenteral durante los primeros das y semanas, pero esto puede provocar numerosos problemas, desde la necesidad de mantener una va venosa adecuada hasta la tolerabilidad de las soluciones de aminocidos y lpidos La enterocolitis necrosante (ECN) no es infrecuente en los nios prematuros y se caracteriza por una necrosis intestinal isqumica. Aunque se desconoce su causa, suele debutar despus de la introduccin de la alimentacin enteral y se cree que es una reaccin anormal a la colonizacin intestinal Hgado Puede haber ictericia, coagulacin deficiente, mal control de la glucosa y una capacidad limitada de excretar los productos de desecho Sangre Existe una funcin reducida de las inmunoglobulinas y los leucocitos de manera que aumenta el riesgo de septicemia. Adems, el uso frecuente de antibiticos de amplio espectro hace al nio ms proclive a las infecciones por bacterias patgenas como Staphylococcus epidermidis y por hongos, especialmente Candida albicans.

Ojo La vasoconstriccin precoz que lesiona la retina se debe a la presin elevada de oxgeno y otros factores. La incidencia se reduce utilizando la ventilacin con cifras de PO2 inferiores. Se produce una proliferacin secundaria de vasos ms debilitados y potencialmente hemorrgicos, un trastorno denominado retinopata de la prematuridad. Resulta vital una revisin oftalmolgica peridica, ya que el tratamiento precoz de estos vasos nuevos con lser ocrioterapia puede conservar la visin

Cuadro 52.8 DEFICIENCIAS INMUNITARIAS EN LOS LACTANTES NORMALES

1. Ausencia completa de IgM e IgA: slo actividad humoral por la IgG materna. 2. Nmero bajo de neutrfilos con escasa actividad quimiotxica y citoltica. 3. La escasa respuesta inflamatoria local permite ladiseminacin de los microorganismos a lacirculacin. A continuacin se tratan algunas infecciones leves.

Conjuntivitis
Los ojos pegajosos son frecuentes y la mayora de los casos responde rpidamente al tratamiento antibitico tpico. No obstante, la infeccin por gonococos y clamidias es ms grave. La oftalma gonoccica suele debutar como una infeccin purulenta fulminante unilateral o bilateral durante los primeros das de vida. Los antecedentes maternos sociales pueden aportar una pista. Son necesarios un diagnstico y un tratamiento rpidos con penicilina sistmica y local para evitar la lesin corneal y un trastorno visual permanente. Las infecciones oculares por clamidias suelen debutar en forma de ojos pegajosos que no mejoran con los antibiticos tradicionales. El diagnstico se realiza mejor a partir de un raspado corneal, pero puede hacerse a partir de una muestra ocular habitual si se pide al laboratorio que busque el microorganismo en concreto. El tratamiento se efecta con colirios de tetraciclina y eritromicina sistmica que elimine el microorganismo de la va respiratoria superior, desde donde podra causar neumona. No se administra tetraciclina sistmica a un lactante o nio pequeo porque tie el esmalte dental e interfiere en su desarrollo.

Candidiasis

El muguet es frecuente en la boca o la regin del paal y se debe a una levadura, Candida albicans. En la boca, su aspecto es el de placas blancas adherentes de exudado. En la regin del paal, la inflamacin puede confundirse con otras causas de eritema del paal, aunque las lesiones satlites alrededor de la zona principal de eritema indican una candidiasis. El tratamiento se realiza con nistatina tpica o uno de los antimicticos modernos, como miconazol.

Septicemia cutnea
La septicemia cutnea es relativamente frecuente y suele deberse a estafilococos, aunque pueden participar estreptococos u otros microorganismos. La paroniquia, las pstulas y la infeccin periumbilical son las manifestaciones ms probables. Con algunas cepas de estafilococos se observan ampollas y descamacin. Todas las sospechas de infecciones estafiloccicas o estreptoccicas deben tomarse en serio y resulta adecuado administrar un tratamiento sistmico ante la menor sospecha.

Infeccin urinaria
La infeccin urinaria en los nios es ms habitual en los varones que en las nias y suele deberse a E. coli y otros microorganismos gramnegativos. Se puede realizar un estudio de cribado utilizando muestras de bolsas, pero es mejor confirmar el diagnstico con una aspiracin suprapbica. Debido a su asociacin a anomalas congnitas de la va urinaria debe considerarse una ecografa u otra tcnica de imagen.

Meningitis
La meningitis neonatal suele deberse a estreptococos del grupo B o E. coli y tiene una morbilidad y una mortalidad elevadas. Es adecuado iniciar un estudio y tratamiento ante la mnima sospecha.

Puntos fundamentales
Una asistencia neonatal de buena calidad es extremadamente importante y puede tener repercusiones en el resto de la vida del nio. Los nios que nacen de forma prematura necesitan un apoyo intensivo especializado y los que nacen con una sospecha de hipoxia precisan una reanimacin adecuada. El perodo neonatal precoz es a menudo el momento en que se manifiestan las anomalas congnitas y un diagnstico y un tratamiento precisos pueden establecer diferencias en la calidad de vida e incluso en si el nio vivir o morir.