Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Evaluacin Primaria y Secundaria

Florencia Daz Gonzlez y Patricia Norambuena Moyano.

:: Caso Clnico
Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el fro intenso propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estara atrapado. Al aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado pblico. Cables de alta tensin reposan sobre el techo del vehculo deformado y dentro de ste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmvil y al parecer atrapado por sus extremidades inferiores. A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de curiosos que merodean en el lugar. Carabineros an no llega al sitio del accidente y bomberos asla el permetro para mantener alejados a los transentes, trabajando en la extricacin del conductor. Nos acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores: electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa adems detalles de la condicin del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido. El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rpidamente asla los sectores, asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atencin de salud. En qu momento abordara Ud. al paciente gravemente herido? Qu lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente? Qu acciones llevara a cabo ahora?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conocer el concepto de Seguridad de la Escena en atencin prehospitalaria Describir los componentes de la Evaluacin de la Escena. Comprender el concepto de la Evaluacin Primaria Comprender el concepto de la Evaluacin Secundaria. Sistematizar la Evaluacin Primaria y manejo de escena Comprender el concepto del ABC del Trauma. Describir las etapas del ABC del Trauma. Integrar el concepto de re-evaluacin permanente del paciente y del traslado oportuno.

APOYO TEMATICO
Para optimizar la comprensin de este captulo, es necesario haber revisado previamente los siguientes contenidos: Cinemtica del trauma.

Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria

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Introduccin. La Atencin Prehospitalaria es un rea de la medicina de urgencia en la cual la situacin del enfermo est determinada por distintas variables, muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En la Atencin Prehospitalaria quien est a cargo del manejo sanitario se ver enfrentado a un sin nmero de situaciones y condiciones que lo puedan confundir (distractores), los cuales debe ser capaz de identificar, priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo al enfermo supeditado a este escenario. De este modo ser en extremo importante, para quien tenga esta responsabilidad, poseer herramientas de evaluacin y tratamiento, claras y especficas, para entregar una atencin eficiente y eficaz, que finalmente aseguren haber dado al paciente todas la oportunidades posibles en busca de la solucin del problema. La meta de la atencin prehospitalaria es estabilizar precozmente al enfermo, controlando las situaciones que puedan poner en riesgo su vida y as poder trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores condiciones posibles. La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer para llegar al lugar y los datos entregados por el despachador son elementos que nos permitirn sospechar y prepararnos an sin haber visto al paciente. La evaluacin en el escenario prehospitalario, comenzar por una valoracin del medioambiente que rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemtica del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido, etc. La atencin prehospitalaria de un paciente crtico debe caracterizarse por una evaluacin, estabilizacin y traslado rpido. Determinaremos en pocos segundos el estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico, identificando las necesidades vitales del paciente y as poder iniciar de inmediato el manejo y reanimacin de las mismas. Este proceso debe ser rpido y eficiente; por ello, nuestro esquema de evaluacin es jerrquico, organizado y de sencilla aplicacin. El ABC del Trauma. La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en la evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente con trauma severo es fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro especializado. En la aproximacin a un paciente con una patologa no traumtica, se realiza el mismo esquema de evaluacin, siendo el manejo especfico diferente segn cada patologa. El traslado mediato o inmediato depender de las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de la atencin del paciente.
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Evaluacin de la Escena. Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del personal del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales pacientes si no est asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es habitualmente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las caractersticas del incidente, la institucin que protagonizar los distintos procedimientos. En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos, especficamente ante quienes estn a cargo. De esta forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las necesidades a controlar. Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habr obtenido el mximo de informacin sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del mvil que concurre al procedimiento. Estos datos, ms lo observado en la escena misma, nos darn una aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los pacientes involucrados. Por tanto, la evaluacin comienza mucho antes de abordar al enfermo. La evaluacin de la escena incluye 3 componentes: Seguridad: se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad de los reanimadores y del paciente. Escena: Qu fue lo que realmente paso aqu?, cmo ocurri? Se evala el nmero de vehculos que participaron en el evento, determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y tipo de dao de cada vehculo. Situacin: cuntos y que tipo de pacientes hay en la escena? Puedo atenderlos con los recursos disponibles? Requiero refuerzos? Cuantas personas estn involucradas y qu edades tienen? Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, y determinar por ltimo los centros de derivacin a los cuales se enviarn los pacientes. Evaluacin Primaria. La Evaluacin Primaria es una precisa y rpida evaluacin que nos permitir determinar y priorizar las necesidades del paciente en slo unos pocos segundos. Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como crtico o no crtico, segn presente o no problemas de riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente. El objetivo en esencia de la evaluacin inicial es determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La evaluacin primaria comienza por establecer un panorama global de estado ventilatorio, hemodinmica y

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neurolgico del paciente y reconocer grandes hemorragias o deformidades. En Busca de la Respuesta. Lo primero al evaluar al paciente es determinar si responde o no. Con una pregunta simple como recuerda lo que sucedi?, cmo se siente?, o cul es su nombre?, obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de consciencia; simultneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si este responde adecuadamente a las preguntas, es probable que no haya riesgo vital inminente, pudiendo continuar con la evaluacin sin detenernos. Completando as nuestro primer acercamiento y determinando si el paciente se encuentra en una condicin crtica, procederemos a realizar la Evaluacin Primaria antes mencionada, que consta de 5 puntos. A = Va Area con Control de la Columna Cervical. B = Ventilacin. C = Circulacin y Control de Hemorragias. D = Dficit Neurolgico. E = Exposicin, con prevencin de hipotermia Las prioridades en la evaluacin y manejo que se exponen a continuacin se resean separadamente y en forma secuencial con fines didcticos y de prioridad. En la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y simultnea. A. Va Area y Control de la Columna Cervical. La obstruccin de la va area por la cada de la lengua, (por la relajacin de la musculatura del piso de la boca), es frecuente en el paciente inconsciente en posicin supina. Este paciente puede presentar adems depresin del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico. Una rpida evaluacin y manejo de la va area es crtico para la sobrevida de este paciente a corto plazo. Es necesario inmovilizar en todo momento la columna cervical si existe algn indicio o sospecha de trauma.

Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al paciente realizando, segn el caso lo requiera, una de las dos siguientes maniobras: a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se toma la cabeza del paciente y se lleva a la posicin de olfato mediante la maniobra frente mentn o maniobra de Safar (Fig. 1). Los nios menores de 2 aos por tener un occipucio ms prominente tienden a una flexin natural de la columna cervical. Para la correccin de esta situacin se sugiere colocar una toalla doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2). Determinada la posicin del paciente tanto adulto como peditrico, se realiza la maniobra de elevacin del mentn.

Figura 2.

Figura 1.

b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se realiza la maniobra de subluxacin o traccin mandibular (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijacin de la columna cervical en posicin neutral alineada con ambas palmas de las manos, luego se toma con dos o tres dedos del operador el ngulo del maxilar inferior, llevndolo hacia delante y afuera hasta abrir la va area. En este momento se puede colocar el coConceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria 33

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Figura 3.

llar cervical, manteniendo sin embargo la proteccin manual de la columna cervical desde la cabeza, ya que este collar slo limita los movimientos de flexoextensin en un 70% y muy poco los de rotacin e inclinacin lateral del cuello (+-30%), por cuanto se liberar slo cuando se instalen los inmovilizadores laterales. Una vez realizada las maniobras antes detalladas y abierta la va area, se debe: Evaluar la permeabilidad de la va area. Verificar si hay presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.) Slo si son visibles, se debe realizar un barrido digital, introduciendo el dedo medio o ndice en forma de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extrao, est contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra. Existen tambin los sistemas mecnicos para retirar los cuerpos extraos tanto slidos como fluidos, estos son las pinzas Maggil y aspiracin con sonda rgida Yancahuer. Si el paciente est inconsciente se debe apoyar con una cnula orofarngea la cual impedir la cada de la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso est contraindicado. (ver capitulo Va Area). B. Ventilacin. El solo hecho de tener una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada. Por esto, el Reanimador valorar la funcin ventilatoria y corregir las eventuales complicaciones, determinando las siguientes caractersticas de la ventilacin: Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acercando uno de los odos a la boca del paciente mientras se inspecciona si presenta excursin torcica. S l paciente no presenta ventilacin espontnea, inicie ventilacin asistida a presin positiva con bolsamscara. Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torcico y la amplitud de la respiracin; si la frecuencia se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi34

Figura 4: M.E.S.

nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente necesita oxgeno suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y sntomas de insuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada, cianosis central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacin asistida a presin positiva. Si el paciente est eupneico, pero la cinemtica del trauma lo aconseja o bien la saturometra es deficiente, se debe considerar el uso de oxgeno complementario. Si se sospecha de una lesin que pueda comprometer la ventilacin, debe descubrirse el trax, inspeccionarlo, observar la mecnica ventilatoria y palpar la caja torcica, auscultar la entrada del aire e iniciar el manejo indicado antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluacin. C. Circulacin. Podemos tener una estimacin rpida del estado circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y caractersticas de los pulsos perifricos. Es importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido perdido y en la cinemtica del trauma, que nos sugiere posibles puntos de hemorragias internas. Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma, asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se demuestre otra causa. La solucin definitiva de hipovolemia secundaria a trauma suele encontrarse en pabelln quirrgico. No demore el traslado, coloque las vas venosas en ruta al hospital. a. Respuesta al Estmulo. Una alteracin de consciencia puede ser causada por hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no controlada) o hipoxia por problemas en A y B. b. Pulso. Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia, su calidad y su regularidad.

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La presencia de pulsos perifricos nos da una estimacin de la presin arterial sistlica del paciente: Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg Pulso carotdeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg. Su frecuencia puede ser tambin un indicador de un estado de shock. D. Piel. Coloracin de la piel: la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin tisular. Una piel rosada sugiere un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel ciantica (azulosa) una pobre oxigenacin pulmonar y finalmente una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica, anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado. Temperatura de la piel: un paciente fro es un paciente mal perfundido: la temperatura cutnea disminuye por la redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia como mecanismo de compensacin del shock. Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o sobre la eminencia hipotenar tambin es un indicador de la perfusin perifrica. Lo normal es que no demore ms de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre del estado circulatorio ya que en este influyen otros factores como: Edad avanzada, temperaturas fras, uso de vasodilatadores farmacolgicos y la presencia de shock medular puede alterar el resultado. Humedad: Piel seca indica una buena perfusin, piel hmeda esta asociada a shock y perfusin disminuida. E. Presin Arterial. Inicialmente solo la estimaremos a travs de los pulsos y otros signos determinando si hay o no hipotensin. La cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades, una vez solucionados los problemas vitales. La ausencia de hipotensin no descarta la presencia de shock. Nota: El control de hemorragias a travs de la compresin de puntos sangrantes e inmovilizacin de fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la evaluacin primaria. El uso de torniquetes slo esta indicado en caso de amputacin traumtica. Adems, se deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente. F. Dficit Neurolgico. El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza una evaluacin neurolgica abreviada, que registra la funcin cerebral usando la nemotecnia AVDI. A V D I = Alerta. = Responde a estmulos verbales = Responde a estmulos dolorosos. = Inconsciente, no responde.

La Escala de coma de Glasgow nos permite objetivar el grado de compromiso neurolgico, y es de especial importancia en el trauma craneoenceflico. Esta evaluacin es parte de la Evaluacin Secundaria, salvo en aquellos casos en los que el TEC es la nica o ms importante lesin. Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al Reanimador en: Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia- hipoperfusin). Lesin del S.N.C. Drogas o alcohol. Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones, alteraciones cardacas, otras). La presencia de compromiso de consciencia (incluso si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes importantes que debemos buscar dirigidamente. Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no prdida de conciencia inicial y transitoria. Luego debe evaluar el estado de las pupilas: Tamao y simetra Reactividad a la luz. Velocidad de la respuesta fotomotora PIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la Luz. G. Exposicin y Prevencin de Hipotermia. Inicialmente retirar slo la ropa necesaria para determinar la presencia o ausencia de un trastorno o lesin. Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas, es importante exponer completamente al paciente con trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que pueda enmascarar una lesin o un sitio de sangrado. Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse tan pronto como sea posible. Al finalizar esta etapa de evaluacin, que no debera excederse en tiempo, se realizar el informe radial al CR. Reanimacin. Apenas se detectan problemas vitales en la evaluacin primaria, se deben tomar las medidas de reanimacin para manejarlos. La base de la reanimacin es la correccin de la hipoxia y el shock. El apoyo ventilatorio, el aporte de oxgeno en altas concentraciones, la obtencin de acceso vascular y el inicio de terapia con fluidos constituyen las medidas fundamentales. El restablecimiento de una adecuada perfusin se lograr mediante la permeabilizacin de acceso vascular de grueso calibre y la administracin de volmenes de reemplazo segn corresponda. Debe realizarse una constante reevaluacin, por que pueden ocurrir rpidamente cambios significativos alterando la estabilidad del paciente. Las hemorragias severas requerirn, adems de la compresin local, de un rpido
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traslado y resolucin en un centro hospitalario, sobre todo si estas son ocultas. Evaluacin Secundaria. Luego de la Evaluacin Primaria, y slo si el estado del paciente lo permite, realizaremos la Evaluacin Secundaria. Esta busca detectar otras lesiones (que no comprometen necesariamente la vida del paciente) y siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal. La Evaluacin Secundaria es una exploracin fsica sistemtica y segmentaria, cefalocaudal, que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo examen neurolgico. Nos permitir encontrar las lesiones que no comprometen la vida del paciente y conceptualizar la condicin general del enfermo y la/las causas que generan su problemtica. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa. Junto con el examen clnico comienza la recopilacin y registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc. Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de tiempo, ste debe ser prudentemente corto y no debe retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias. Examen Segmentario. Cabeza: Para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin facial. Recuerde proteger la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin. Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones, crepitaciones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u otros fluidos, por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura de la base del crneo (Battle, Mapache), determine si existe prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR), otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6) Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de la articulacin temporomandibular (ATM). Observe las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la

Figura 6.

va area, Olfatee halitosis por alcohol. Cuello: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por sobre la clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afona, voz bitonal) ingurgitacin yugular. Enfisema subcutneo. Trax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione, palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas anatmicas del trauma, patrn respiratorio, disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria, etc. Palpe utilizando compresin torcica uni o bilateral; descarte fractura de clavcula, esternn, costillas, trax volante, enfisema subcutneo. Percuta buscando timpanismo o matidez (slo en casos de sospecha de neumotrax o hemotrax que no hayan sido reconocidos en la evaluacin inicial). Ausculte ruidos respiratorios y presencia y ubicacin de tonos cardacos (contusin o taponamiento miocrdico) (Fig 7-8-9) Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus-

Figura 5. 36

Figura 7. Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria

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Pelvis: Evale estabilidad plvica palpando sobre ambas crestas ilacas anterosuperiores en direccin caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una presin suave hacia posterior sobre la snfisis pbica (Fig.13). Si presenta inestabilidad plvica, considere que este paciente est sangrando. Si sospecha lesin a nivel plvico se debe visualizar la zona en busca de sangramientos o heridas evidentes.

Figura 8.

Figura 11.

Figura 9.

cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas del cinturn cerca del ombligo signo del cinturn de seguridad, nos indica trauma abdominal por mal uso del cinturn por ejemplo. Palpe por cuadrantes, confirmando que se presente blando, depresible e indoloro. (Fig 10)
Figura 12.

Extremidades: Evale color, pulsos dstales, sensibilidad y motilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremidades en toda su extensin en busca de deformidades, dolor, crepitacin, etc. El examen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular perifrico (Fig. 14). Evaluacin Neurolgico. Este es el momento de realizar la Escala de Coma de Glasgow (ver tabla N 1) y la evaluacin de la respuesta pupilar a la luz. La estimacin gruesa de la capacidad y respuesta sensorial permitir determinar e identificar reas que requerirn de una evaluacin ms meticulosa. Recuerde que aunque el paciente se encuentre
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Figura 10.

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Figura 13.

Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador.

Conducta Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Respuesta Lactantes Espontnea La Hablarle Al Dolor Ninguna Balbuceo Llanto Irritable Llanto al Dolor Quejido al Dolor Ninguna Espontnea Retira al Tocar Retira al Dolor Flexin Anormal Extensin Anormal Ninguna

Respuesta del adulto Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Orientada Confusa Inapropiada incomprensible Ninguna Obedece Ordenes Localiza Retira al dolor Decorticacin) Descerebracin Ninguna

Puntaje 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (GCS) en adultos y lactantes.

claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe atribuirse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgica. Signos Vitales. Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo requieran, se realizar una evaluacin cuantitativa de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca, la presin arterial, y la monitorizacin cardaca. La obtencin de cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya iniciado la estabilizacin de las funciones vitales, a menos que puedan ser determinados simultneamente por otro reanimador. Se insiste que estas medidas no deben retrasar el traslado. Complete su informe radial al mdico regulador con los hallazgos de la evaluacin secundaria. Resumen. 1. Evale la seguridad de la escena. 2. Considere la cinemtica del trauma. 3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice. 4. No diagnostique y sospeche activamente. 5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral.
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6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilacin y el shock. 7. Informe al Centro Regulador. 8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia. 9. Evaluar y revaluar su estado neurolgico y manejar las complicaciones que este determine en el paciente. 10. Traslado precoz y rpido. 11. Reevale constantemente.

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Caso clnico inicial: resolucin

Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluacin primaria. El paciente ya inmovilizado eficientemente por bomberos, fuera del vehculo en una zona de seguridad est inconsciente, pero respira y tiene un firme pulso radial; presenta adems un herida profunda frontoparietal derecha provocado por la ruptura parcial del parabrisas con el crneo. Este paciente, evidentemente, no usaba cinturn de seguridad. Se permeabiliz la va area corrigiendo la traccin mandibular y colocando una cnula orofarngea sin ser rechazada. El paciente ventilaba rpidamente alrededor de 30 rpm. Expanda simtricamente su trax y en este no se apreciaban lesiones. Fue administrado entonces O2 a una FiO2 cercana al 100% con mascarilla de no recirculacin. El pulso estaba rpido, cercano a los 130 lpm, se palpaba firme el pulso radial. Mientras se contena la hemorragia con presin directa en el sitio del sangrado, se coloc un acceso vascular grueso en uno de sus antebrazos. Se mantuvo esta va venosa permeable con un goteo lento. Al evaluar su condicin neurolgica, slo responda a estmulos dolorosos con extensin y rotacin interna de sus extremidades superiores, quedando clasificado neurolgicamente en D. Sus pupilas estaban anisocricas, la dilatada era la derecha. El resto de la evaluacin revel una fractura cerrada del tobillo izquierdo. Mientras se informaba al CR de la condicin del enfermo, el segundo reanimador realizaba la evaluacin secundaria, monitorizndole, tomando PA, aplicando evaluacin cefalo-caudal rpida, instalndole un segundo acceso vascular para administracin de drogas. La condicin del enfermo ya estaba clara, su problema estaba situado en la letra D del ABC. Deba ser estabilizado antes de salir del lugar en el menor tiempo posible. Finalmente el paciente fue intubado en la ambulancia, con secuencia rpida de intubacin; en ruta al centro hospitalario se termin de estabilizar la posible fractura y se deriv al Hospital ms cercano y que ofreciera los requerimientos adecuados para este enfermo. El procedimiento en el lugar duro 12 minutos, y el tiempo total hasta la recepcin en el box de reanimacin, no dur ms de 23 minutos.
Preguntas. 1. Femenina joven encontrada en va pblica sin respuesta, ensangrentada. Su primera accin al llegar al lugar es: a) Permeabilizar va area con proteccin de columna cervical b) Instalar acceso venoso y estimar la presin arterial. c) Verificar que la escena es segura para el equipo de intervencin. d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow e) Buscar lesiones en crneo y trax que puedan ser letales. 2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral dbil. Al respecto se puede afirmar que: a) La presin arterial es cercana a los 60 mmhg de sistlica b) La presin arterial es cercana a los 90 mmhg de sistlica c) No existe correlacin clara entre la ausencia de pulsos perifricos y presin arterial. d) La presin arterial es cercana a los 70 mmhg de sistlica. e) Si la presin arterial cae, el primer pulso que se pierde es el femoral. 3. Al evaluar un paciente con nivel de conciencia alterado puede hacernos pensar en: a) Dao orgnico cerebral por noxa directa b) Hipoxia cerebral c) Intoxicacin por drogas o alcohol d) Hipoperfusin cerebral e) Todas las anteriores 4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se solicita asistencia sanitaria, es importante recabar informacin en relacin a: a) Nmero de vctimas potenciales b) Si la situacin amerita el apoyo de otros sistemas de urgencia, como bomberos o carabineros. c) Antecedentes del evento traumtico en forma general. d) Edad aproximada de o los potenciales pacientes e) Todas las anteriores.

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Bibliografa
1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cavallieri. 2 Edicin. 2. National Association of Emergency Medical Technicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS) Quinta Edicin. Editorial Mosby-Year Book. 3. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). USA Sexta. Edition. 1997. 4. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS). USA, Normas 2000. 5. American Heart Association Advanced Life Support (ACLS). USA, normas 2000. :: Apuntes

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