EPIBENI0L0uIA NEBICA

Bia. Esquivel Leyva

FIEBRE TIF0IBEA

Clauuio Fiancisco Reyes Nonteio
v-



FIEBRE TIFOIDEA
Es una enfermedad nfecciosa sistmica, que se caracteriza por un
comienzo de fiebre continua, cefalea intensa, malestar general, anorexia,
constipacin intestinal, su nico reservorio es el ser humano, se transmite va
fecal oral, por medio de alimentos y agua contaminados con excretas
humanas (El control de las enfermedades transmisibles-OPS-2001-pag.
284/292)

ANTECEDENTES HISTORICOS
ipcrates en sus estudios sobre las fiebres, nos describe
enfermedades de fiebre recurrente y transmisible ("Causus), as mismo
declara que la fiebre es un mecanismo de defensa del organismo.
No fue hasta el ao de 1659, cuando el medico y filosofo escolastico
ingles, Thomas Wills, al que tambin se le atribuye la descripcin del
poligono de Wills describir mas detalladamente la sintomatologa y la
patogenia de lo que entonces era llamado "fiebres, en su libro iatribaeduae
(1659), en el que expone sus ideas iatroqumicas y su aplicacin a la
doctrina de las fiebres. Sistematiz la teora de la circulacin de la sangre y
otras de carcter fisiolgico posteriores desde el punto de vista de la
iatroqumica (nstituto de istoria de la Ciencia y Documentacin. Universidad
de Valencia-Jos L. FresquetFebre-2005), la descripcin de Wills sin duda
alguna dio la pauta para que continuara el estudio de las fiebres y as en
1750 el medico escocs John uxham diferencio la fiebre ptrida maligna
(Tifo) de la fiebre nerviosa y lenta (tifoidea) (Medical istory, William
Schuphbach, 1981, 25:415-421).
Despus de la diferenciacin de uxham, Pierre-FideleBretonneau
medico francs que describe las lesiones caractersticas de la fiebre tifoidea,
Fija el sitio exacto de su ubicacin en las placas de Peyer del yeyuno, ileon e
intestino grueso, designando la enfermedad con el nombre de "dotinentera"
(botn o fornculo del intestino). (Bretonneau y Louis: Diferenciacin y
caracterizacin de la fiebre tifoidea RevChilnfect 2005; 102-105), habiendo
quedado descritas la lesiones especificas de la aun llamada fiebre nerviosa y
lenta, el medico francs Pierre Charles Alexandre Louis Durante seis aos
recolect las observaciones de los enfermos, creando los archivos clnicos
para el servicio que lo haba acogido, efectuando l mismo las autopsias, con
sangrado al menos dos horas a cada una8. Algunos de estos documentos
fueron olvidados como las "Investigaciones anatmicas y patolgicas sobre
varias enfermedades agudas" (1826) y en otros que han permanecido, sobre
"Investigaciones acerca de la enfermedad conocida con el nombre de
gastroenteritis, fiebre ptrida, adinmica, etc" (1829), expres con una
exactitud perfecta, los sntomas y la anatoma patolgica de la enfermedad, a
la que impuso la denominacin de fiebre tifoidea (del griego "humo, neblina),
adoptada poco tiempo despus por Chomel y que lleg a ser clsica en


Francia.
ay dos ideas fundamentales que sera necesario destacar en el
pensamiento clnico de Louis: la necesidad de obtener observaciones clnicas
ntegras, efectuando un interrogatorio y una exploracin fsica completas, sin
negar ninguna posibilidad clnica ni mtodo de examen conocido. En segundo
lugar, la obligacin correlativa de tener archivos clnicos conservados
minuciosamente, donde las observaciones sean clasificadas de tal manera,
que se las puede encontrar fcilmente, para comparar y, si es posible, reducir
a cifras sus enseanzas. Por esto y mucho ms, a Louis se le ha mencionado
como creador del "mtodo numrico, introduciendo la estadstica en la
Medicina (Bretonneau y Louis: Diferenciacin y caracterizacin de la fiebre
tifoidea-RevChilnfect 2005; 102-105),

Ms o menos 60 aos despus de los trabajos de Bretonneau, en 1880,
se inicia una nueva poca con el descubrimiento del bacilo tfico por el
patlogo y bacterilogo alemn Carl Joseph Eberth. En 1882, Georg Theodor
August Gaffky deja demostrada en forma definitiva la significacin etiolgica
de dicho microorganismo. (Bretonneau y Louis: Diferenciacin y
caracterizacin de la fiebre tifoidea RevChilnfect 2005; 102-105),


Unos aos mas tarde, y en medio de la vorgine de la
bacteriologia,Georges Fernand sidor Widal ,Describi la reaccin de
aglutinacin de Widal de la sangre en 1896, reaccion utilizada hoy en dia
para el diagnostico serologico de fiebre tifoidea.
(ttp://www.istoriadelamedicina.org/widal.tml).

tro antecedente relevante sobre la fiebre tifoidea, es sin duda alguna,
el caso de "Mara Tifoidea, cuyo nombre real era Mary Mallon, la primera
persona conocida que, a pesar de estar sana, era portadora de fiebres
tifoideas. Era una cocinera de origen irlands, que se dedicaba a servir a los
aristcratas newyorkinos, empez llamar la atencin, cuando cada patrn de
Mara enfermaba junto con su familia de fiebre tifoidea, tras una investigacin
policiaca Mara es encontrada como la causa de los brotes de tifoidea, se le
deja en libertad, pero se le prohbe volver a cocinar para otras personas, a lo
cual hace caso omiso y entra a trabajar aos despus a un hospital de de
New York como cocinera, donde provoca la muerte de 2 personas, es
entonces como es confinada al aislamiento de por vida.
(ttp://radiocontempo.wordpress.com)


ETIOLOGIA:

Salmonella Tiphy es un bacilo, Gram- de la familia de las
enterobacterias, cuyo reservorio es el hombre y en menor proporcin el
chimpanc, es resistente a bajas temperaturas (congelacin), y permanece
en depsitos de agua contaminados con heces humanas.
(Infectologia clnica; Kumate/Gutierrez;175)




EPIDEMIOLOGIA:

La infeccin tiene su origen en la ingesta de comida o agua
contaminada con excretas humanas que contiene Salmonella Typhi, no
existen reservorios animales y la transmisin pers3ona a persona es muy
rara (5%), su capacidad para permanecer viable en el suelo, en los
depsitos de agua, permite que el agua para riego de hortalizas y el agua que
desemboca en las granjas camaroneras y otros bancos de maricos y ostras,
puedan contener a salmonella tiphy que infectara a quien consuma esta
agua o estos alimentos, de igual manera la facilidad de contaminar las manos
despus de la defecacin, hace que el portador tfico produzca centenares de
contagio si maneja alimentos (Maria tifoidea). Es una enfermedad del adulto
joven, en edad peditrica la vemos en escolares, es excepcional en lactantes
y preescolares. Sin embargo en lugares endmicos como la india muestran
que tifoidea es una causa importante de morbilidad en nios de 1-5 aos.
Cuando se da en menores de un ao las complicaciones son graves.
Bangladesh 15% de morbilidad en menores de 5 aos, otro grupo de riesgo
son los inmuno comprometidos. (bid; 176)

Se ha demostrado que la exposicin continua al bacilo (en edad
temprana), provoca resistencia en edad adulta, y de no existir exposicin hay
una alta sensibilidad. (bid; 177)

Reservorio los seres humanos, para la fiebre tifoidea o paratifoidea, y
en raras ocasiones los animales domsticos en lo que respecta a la fiebre
paratifoidea. Los contactos en el ncleo familiar pueden ser portadores
transitorios o permanentes. En muchas partes del mundo, son ms comunes
los portadores fecales de corta duracin que los urinarios. El estado de
portador puede surgir despus de la enfermedad ayuda o de infeccin leve o
subclnica. El estado de portador crnico es mas comn entre las personas
infectadas duramente la etapa media de la vida, especialmente en las
mujeres; los portadores a menudo tiene anormalidades de las vas biliares.
ncluso clculos vesiculares, el estado de portador crnico de las vas
urinarias se observa en las personas con infeccin esquistosomas. En un
brote de fiebre paratifoidea en nglaterra, las vacas lecheras excremento S.
Parathipy B en la leche y las heces.(El control de las enfermedades
transmisibles; OPS;2001;Pags. 285)

Modo de transmisin por el agua y los alimentos contaminados con
heces u orina de enfermos o portadores. En algunos pases los mariscos
procedentes de los lechos contaminados con aguas hervidas ( en particular
ostras) y las frutas y verduras que se consumen crudos(estas ultimas
fertilizadas en suelos contaminados con heces ); La leche y los productos
lcteos contaminados (por lo comn por las manos de los portadores ) y los
enfermos no diagnosticados son importantes vehiculo de transmisin. Las
moscas puede contaminar alimentos en los que los microorganismos se
pueden multiplicar hasta alcanzar dosis infectantes, que son muchos
menores para S. Thypi que para S. Parathipy. (bid:285)



El periodo de incubacin depende de la magnitud de la dosis
infectante: de tres das a un mes, por lo regular con lmites de 8 a 14 das. En
el caso de la gastroenteritis paratifoidea, de 1 a 10 das. (bid:285)

Periodo de transmisibilidad mientras persistan los bacilos en las heces, por lo
comn de una a 2 semanas para el caso de la fiebre paratifoidea. Cerca de
10% de los pacientes de fiebre tifoidea no tratados excretarn durante 3
meses despus el nico de los sntomas, y de 2 a 5 % sern portadores
permanentemente. Un nmero mucho menor de personas infectadas con
bacilos paratifoidicos puede volverse portadores vesiculares permanentes.
Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad es general; es mayor en la
personas con aclorhidria gstrica o en aquellas infectadas por V despus
de la enfermedad clnica la infeccin no manifiesta y la inmunizacin activa,
surge inmunidad relativa especifica. En las zonas endmicas la fiebre tifoidea
es ms comn en los preescolares y escolares de 5 a 19 aos de edad.
(bid;286)


PATOGENIA

La infeccin se inicia por va oral con la ingestin de alimentos o agua
contaminados con el bacilo el cual al ser ingerido tiene que enfrentarse a
ambientes adversos como la barrera acida del estomago, la flora intestinal
residente y el moco intestinal, salmonella se adapta al ph del estomago por
medio de una maquinaria gentica la cual llega al intestino delgado a nivel del
ileon terminal en la cual estimulan la migracin del PMN de la cara vaso
lateral a la cara apical del intestino, provocando as una diarrea inflamatoria,
la invasin de la barrera intestinal es mayor en las clulas M, invade tambin
a los enterocitos por su islote de patogenicidad numero 1 (el cual por medio
de la translocacin de protenas de la bacteria a la clula estimula seales de
transduccin que la llevan a la polimeracion de actina y con esto a una serie
de movimientos llamados ruffling para internalizar a la bacteria una vez
internalizada entra a la circulacin en la cual su capacidad para interactuar
con los macrofagos es de gran utilidad para que se disemine mas all del
intestino y establecer su enfermedad sistmica, el bacilo tiene afinidad por
depositarse en rganos del sistema fagocitico mononuclear.
(Infectologia clnica; Kumate/Gutierrez;176)


CUADRO CLNICO

Este aparece de manera insidiosa se manifiesta por medio de malestar
general, astenia, anorexia, cefalea, nauseas, vomito, fiebre de predominio
vespertino creciente hasta alcanzar una meseta de 39 a 40 grados al termino
de una semana, en nios calosfros y epistaxis acompaan a la fiebre, a la
exploracin fsica encontramos al paciente en mal estado general, plido,
aptico y decado, lengua saburral, faringe congestionada que se puede
confundir con una faringoamigdalitis post estreptococcica, abdomen esta
meteorizado al fin de la primera semana aparece la rosola tifoidica que
consiste en una erupcin congestiva hemorrgica en suero reducido


localizada en la parte inferior del abdomen y en la cara interna de lo muslos,
del 5 al 10% de los pacientes presentan sntomas neuro-psiquiatros(estado
estuporoso, incoherente)

En casos complicados podemos encontrar signos menngeos, suele
haber diarrea moderada o ausente, salvo en lactantes que es profusa y se
acompaa de sangre se presenta dolor abdominal difuso de moderada
intensidad y la palpacin abdominal aumenta el dolor o lo desencadena, no
hay defensa muscular y rea heptica y esplnica suelen estar crecidas.
Las manifestaciones en pacientes menores de un ao ser la gastroenteritis
grave que llevara a la deshidratacin.

Se pueden prolongar las manifestaciones hasta por 4 semanas, mas se
observa una desaparicin de la sintomatologa en el 90% de los pacientes o
una cura espontanea.
(Infectologia clnica; Kumate/Gutierrez;178)



DIAGNOSTICO

El cultivo de S. Typhi en sangre se ha considerado como la prueba
definitiva para el diagnostico, el mejor es el hemocultivo en medio de Ruiz-
Castaeda (aislamiento del germen 80%)

Serolgico; ReaccionWidal con sepas S. Tiphy 0-901 y -901, tiene una
sensibilidad del 80 %
(Infectologia clnica; Kumate/Gutierrez;178)


MTODO DE CONTROL

1)Educar a la poblacin respecto a la importancia de lavarse perfectamente
las manos y de contar con instalaciones adecuadas para hacerlos, aspecto
fundamenta en el caso de la persona que manipula alimentos en las
personas que atienden pacientes y nios..(El control de las enfermedades
transmisibles; OPS; 2001;Pags. 287)

2) Llevar acabo la eliminacin sanitaria de las heces humanas y mantener las
letrinas aprueba de moscas. Es importante insistir en el empleo de suficiente
papel higinico para reducir al mnimo la contaminacin de los dedos. En el
campo, hay que eliminar las heces enterrndolas en sitios distantes y aguas
abajo de la fuente de agua potable. (bid)

3) Proteger, purificar y clorar abastecimientos pblicos de agua; proporcionar
servicios domiciliarios y evitar los reflujos de las aguas servidas que
contaminen el agua potable para la proteccin individual o de grupos
pequeos, y mientras se viaja o cuando se vive en el campo, hay que tratar el
agua con desinfectantes qumicos o por ebullicin. (bid)



4) combatir las moscas mediante el empleo de telas metlicas, rociamiento
de insecticidas, sebos y trampas, controlar su proliferacion por medios de la
recoleccin y eliminacin adecuada de la basura, as mismo tener un correcto
saneamiento en reservorios de excretas humanas.(El control de las
enfermedades transmisibles; OPS;2001;Pags. 287)

5) Mantener una limpieza escrupulosa al preparar los alimentos, refrigerarlos
a temperatura adecuada, en especial a alimentos que se sirven fros. (bid)

6) Pasteurizar o hervir la leche y productos lcteos (supervisin de las
normas de higiene en cuanto a su comercializacin. (bid)

7) asegurar que se cumplan los procedimientos de controlo de calidad en
todos los establecimientos donde se preparan alimentos y bebidas de
consumo humano.(bid)

8) Consumir y comercializar mariscos que provengan de sitos autorizados
(evitar la ingesta de mariscos crudos)(El control de las enfermedades
transmisibles; OPS;2001;Pags. 287)
9) nstruir a los pacientes convalecientes y portadores sobre higiene personal,
insistir en el lavado meticuloso del lavado de manos. (bid)

11) Excluir a los portadores de tifoidicos del manejo de alimentos y de la
atencin directa de enfermos, dentificar y vigilar a dichos portadores.(bid)

12) No se recomienda la vacunacin sistemtica en los estados unidos, la
practica actual es vacunar a las personas expuestas a el bacilo, se cuenta
con una vacuna oral (preparada con cepa Ty21a de S. Typi3 o 4 dosis con
diferencia de dos das) y otra parenteral que contiene el antigeno polisacrido
V (DU) ((bid)


CONTROL DEL PACIENTE, DE LOS CONTACTOS Y DEL AMBIENTE
INMEDIATO

1) Notificacin a la autoridad local de salud

2) Precauciones de tipo entrico mientras dura la enfermedad y atencin
de la fase aguda de la infeccin, vigilancia por parte de la autoridad de
salud local

3) Desinfeccin concurrente de las heces, la orina y los objetos
contaminados con ellas.

4) Cuarentena ninguna

5) Aplicacin sistemtica de la vacuna anti-tifoidica a los contactos
familiares y del hogar y a las personas que atienden enfermos o hallan
estado expuestas a casos activos de la infeccin



6) nvestigacin de los contactos y fuente de infeccin.

7) Tratamiento especifico a pacientes infectados, (ciprofloxacino,
cloranfenicol y trimetroprim con sulfas) (bid;290)


MEDIDAS EN CASO DE EPIDEMIA

1) Buscar exhaustivamente el portador que origino el caso as como el
vehiculo por el cual esta se trasmito (agua o alimentos)

2) Eliminar de modos electivos los alimentos sospechosos

3) Tener un adecuada saneamiento de alimentos y no utilizar
abastecimientos de agua sospechosos hasta que no se aseguro su
inocuidad

4) No se recomienda el empleo sistemtico de la vacuna (bid;290)


REPERCUSIN EN CASO DE DESASTRE

En caso de un desastre natural en el cual se de la interrupcin de los
servicios de agua y de eliminacin de excretas, as como del control sanitario
de los alimentos se espera la transmisin de la fiebre si existe casos activos o
portadores en la poblacin afectada, se deben de realizar esfuerzos para
reestablecer los servicios de agua y eliminacin de excretas y se recomienda
la inmunizacin electiva de grupos en riesgo, como nios, ancianos y
personal de servicios hospitalarios. (bid:291)


MEDIDAS INTERNACIONALES

Aplicacin de vacunas a viajeros que se trasladas a zonas endmicas (bid:
292)


COMPLICACIONES

Dado el carcter septicmico de la fiebre tifoidea es de esperarse
cualquier localizacin extra intestinal, algunas de las complicaciones son:
Miocarditis, endocarditis, meningitis, artritis, osteomielitis, parotiditis, nefritis,
otitis, neumonas con y sin derrame pleural, peritonitis primaria, hepatitis,
adenitis, ect. Siendo las complicaciones mas frecuentes como las
perforaciones ( 3-5%) hemorragias.
(Infectologia clnica; Kumate/Gutierrez;178)






TRATAMIENTO
O Cloranfenicol: tratamiento de eleccin para fiebre tifoidea en los aos
40s, 50 mg/kg de peso y en nios 100 mg/kg de peso.
O Ampicilina: en nios y adultos 100-200 mg/kg de peso cada 6 hrs.
O Ciprofloxacino: 500 mg cada 12 hrs.
O Ceftriaxona: 100 mg/kg peso por da V. Cada 12 hrs.
O Tripetropim con sulfametoxazol: 40 mg/kg durante 14 das
(Infectologia clnica; Kumate/Gutierrez;178)