MECANISMELE DE APRARE SPECIFIC I NESPECIFIC LA NIVELUL CAVITII ORALE

Cavitatea bucal este primul segment al tractului digestiv, dar este i o cale de acces spre aparatul respirator, aflndu-se permanent n contact cu germenii provenii din aer, ap i alimente. Cavitatea oral i nasul sunt principalele ci de ptrundere pentru majoritatea agenilor patogeni de origine exogen. Factorii care menin sntatea la nivelul cavitii bucale sunt: Integritatea mucoasei bucale Saliva i lichidul gingival esutul limfoid MUCOASA ORAL Aprarea cavitii bucale depinde n primul rnd de integritatea mucoasei. Mucoasa bucal este una din principalele pori de ptrundere a antigenelor n organism. Mucoasa normal nu permite trecerea microorganismelor, datorit structurii sale complexe. Structura mucoasei orale Mucoasa oral are o structur asemntoare cu tegumentul, cu deosebirea c nu prezint foliculi piloi, glande sebacee sau sudoripare. Mucoasa bucal este format din: epiteliu - care este pluristratificat n cea mai mare parte i monostratificat n cazul mucoasei senzitive. corion (lamina propria) alctuit din esut conjunctiv. Epiteliul mucoasei bucale Epiteliul care tapeteaz cavitatea oral este n cea mai mare parte pluristratificat, alctuit din 7 - 12 straturi celulare. Epiteliul este format din mai multe zone: zona germinativ (bazal) - este format din 1 - 2 rnduri de celule i se afl aezat pe membrana bazal. stratul spinos - este format din 7 - 8 rnduri de celule. Aceste celule conin vezicule specifice: granule lamelare (corpi Odland) care

conin lipoproteine, ce vor fi eliberate n spaiul intercelular. Aceste substane contribuie la impermeabilitatea epiteliului. stratul granular - este prezent atunci cnd epiteliul este keratinizat. Este format din celule care conin kerato-hialin. stratul keratinizat (cornos, exfoliativ) - este format, n principal, din straturi suprapuse de keratin, cu rol important de protecie extern. Polul apical al celulelor epiteliale prezint jonciuni intercelulare din clasa occluding junctions, care solidarizeaz celulele ntr-un strat continuu, strat care va funciona similar unei membrane cu permeabilitate selectiv. Epiteliul keratinizat acoper gingiile i palatul dur, zone care sunt supuse presiunilor masticatorii. Acest epiteliu formeaz mucoasa masticatorie care reprezint aproximativ un sfert din totalul cavitii bucale. Aceast mucoas prezint cel mai mic grad de permeabilitate. Epiteliul nekeratinizat intr n structura mucoasei de acoperire care tapeteaz regiunile: labial, jugal, faa ventral a limbii, planeu i palatul moale. Mucoasa de acoperire reprezint aproximativ 60% din suprafaa mucoasei bucale. Mucoasa senzorial care se afl pe suprafaa dorsal a limbii este alctuit dintr-un epiteliu cu grad variabil de keratinizare, monostratificat. Mucoasa senzorial reprezint 15% din suprafaa mucoasei bucale. Jonciunea dintre epiteliu i esutul conjunctiv subiacent are un aspect ondulat i poart numele de complex bazal. Aspectul ondulat mrete considerabil rezistena mecanic i adeziunea dintre epiteliu i corion. Complexul bazal are rol de barier pentru antigenele care au reuit s ptrund prin straturile supraiacente. n epiteliu se gsesc celule migratorii cu rol de supraveghere imun: limfocite T, macrofage, celule Langerhans. Corionul (submucoasa) Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv care asigur nutriia epiteliului supraiacent i fixarea acestuia la straturile profunde. Grosimea corionului variaz n funcie de zona mucoasei orale: este mai bine reprezentat n cazul mucoasei bucale i labiale. este mai subire n zonele cu epiteliu keratinizat - gingie fix, palat dur. Structura submucoasei este similar oricrui esut conjunctiv lax: substana fundamental celule - n principal fibroblasti, melanocite i celule imunocompetente (macrofage, celule dendritice, limfocite T i B)

 vase de snge fibre nervoase. n corion se mai gsesc numeroase glande salivare mici. Mecanisme nespecifice de aprare la nivelul epiteliului Descuamarea Descuamarea este un important mecanism de aprare nespecific. Celulele epiteliale sunt permanent rennoite, la o rat care este dependent de numrul coloniilor bacteriene. Prin descuamare este ndeprtat stratul superficial epitelial, mpreun cu bacteriile ataate de acesta. Receptorii epiteliali Celulele epiteliale prezint pe suprafaa receptori pentru componenta secretorie, o glicoprotein care intr n structura imunoglobulinelor A secretorii (IgAs), de care se leag covalent. Microorganismele opsonizate de ctre IgAs sunt ataate indirect, prin intermediul acestor receptori, de suprafaa celulelor epiteliale, care se descuameaz. Consecina este ndeprtarea bacteriilor mpreun cu celulele epiteliale descuamate. Similar altor epitelii, epiteliul oral are pe suprafa receptori Toll-like. Aceti receptori sunt receptori speciali de recunoatere, pentru structuri repetitive, nalt conservate, care fac parte din structura microorganismelor patogene. Aceste structuri repetitive, denumite PAMPs (pathogen-associated molecular patterns), nu se gsesc pe suprafaa celulelor gazd. Exemple de PAMPs: lipopolizaharide peptidoglicani acid lipoteichoic compui din structura fungilor (manani) flagelina, pilina. Au fost identificate pn n prezent 10 tipuri de receptori Toll-like. Cuplarea receptorilor Toll-like cu PAMP transmite semnale celulelor epiteliale, care vor produce citokine, chemokine i peptide cu rol antibiotic numite defensine. De asemenea, epiteliul poate elibera monoxid de azot (NO) i eicosanoide. Unele celule epiteliale pot avea funcie de APC, pentru ca exprim pe suprafa molecule MHC II.

Defensinele Defensinele sunt peptide cationice de mici dimensiuni (3 - 6 kDa). Peptidele conin 3 sau 4 legturi disulfidice. Exist i defensine. HBD - 1 este principala defensin produs de ctre celulele epiteliale. Defensinele au rol chemotactic pentru celulele dendritice i limfocitele T de memorie i determin activarea i degranularea mastocitelor, cu eliberare de histamin i prostaglandine. Moleculele de defensin pot forma pori n membranele bogate n fosfolipide, aflate n structura bacteriilor. Celulele eukariote prezint o cantitate sczut de fosfolipide n membran, fapt care le protejeaza de aciunea litic a defensinelor. Mecanismul prin care defensinele formeaz pori n membran este similar cu polimerizarea componentei C9 a complementului. Astfel, defensinele pot astfel determina liza bacteriilor, fungilor i a virusurilor anvelopate. Flora microbian comensal Flora microbian comensal este o component esenial a mecanismelor de aprare la nivelul cavitii orale. Aceste bacterii nepatogene sunt n competiie cu cele patogene pentru elementele nutritive i receptorii care se afl n cavitatea oral. Bacteriile comensale, adaptate supravieuii n cavitatea oral, sintetizeaz factori, cum ar fi bacteriocina, care inhib creterea altor tipuri de bacterii. n acelai timp, unele specii comensale sunt responsabile de meninerea unui numr de molecule de MHC II pe suprafaa macrofagelor i celulelor accesorii locale, prin eliberarea de lipopolizaharide. Astfel, bacteriile nepatogene realizeaz o stimulare imun constant. n timpul tratamentelor cu antibiotice, flora comensal este redus, fapt care permite proliferarea unor specii rezistente i fungilor, cum ar fi Candida albicans. Calprotectina Calprotectina este o protein care a fost identificat iniial n granulele citoplasmatice ale neutrofilelor, monocitelor i macrofagelor. Epiteliul nekeratinizat are, de asemenea, capacitatea de a sintetiza calprotectin. Calprotectina are efecte antibacteriene i antifungice prin capacitatea de a lng molecule de zinc, un ion esenial pentru buna desfurare a diviziunilor celulare.

Inhibitorul de proteaz al leucocitelor Inhibitorul de proteaz leucocitar este o protein de dimensiuni reduse (12 kDa), secretat de ctre celulele seroase acinare i celulele epiteliale. Funcia principal este de protecie a mucoasei epiteliale fa de a activitatea elastazei i catepsinei B care sunt care sunt secretate de neutrofile ca rspuns la o agresiune bacterian. De asemenea, inhibitorul de proteaz leucocitar are efecte bactericide, antifungice i antivirale (n special mpotriva HIV). Nu se cunoate cu exactitate mecanismele prin care inhibitorul de proteaz leucocitar exercit aceste efecte. Limfocitele T intraepiteliale Limfocite intraepiteliale sunt localizate printre celulele epiteliale, deasupra membranei bazale. Aceste limfocite au pe suprafaa integrina E7, care se leag de receptorul E-caderin, aflat pe membrana celulelor epiteliale. Raportul dintre limfocitele intraepiteliale i celulele epiteliale de este de 1 / 7. n rndul celulelor limfocitelor epiteliale se afl att limfocite T ct i limfocitele T . Se consider c limfocitele T fac parte din sistemul imun nnscut, pentru c receptorii pentru antigen ai acestor limfocite prezint o diversitate limtat. Limfocitele pot recunoate un numr limitat de ageni patogeni, dar care sunt frecvent ntlnii. Limfocitele nu au capacitatea s recunoasc antigene prezentate mpreun cu MHC de tip I sau II. Limfocitele T cu TCR sunt activate rapid, pentru c nu mai este necesar procesarea i prezentarea antigenului de ctre alte celule. O funcie important a limfocitelor T este sinteza de citokine care recruteaz limfocite T cu TCR la locul ptrunderii antigenului. Celulele epiteliale lezate sau infectate cu microorganisme intracelulare exprim pe membran molecule MHC anormale, care sunt recunoscute de aceste limfocite T . LT citotoxice pot distruge celulele cu fenotip anormal, rezultat al infeciei sau altor tipuri de leziuni.

SALIVA Saliva este un amestec al secreiilor provenite din cele trei perechi de glande salivare mari tubuloacinoase i din numeroasele glande mucoase accesorii diseminate n mucoasa bucal, la care se adaug lichidul gingival.

Volumul de saliv secretat zilnic este de 500-1500 ml. Glandele salivare submandibulare contribuie cu 65% din cantitatea total de saliv. Glandele parotide secret 23%, glandele sublinguale 4%, glandele minore salivare aproximativ 8 %. Secreia glandelor salivare i mucoase se amestec cu lichidul gingival, formnd saliva mixt sau total. Secreia salivar este continu i difer n funcie de stimulare : Secreia nestimulat, de repaus, este de 0,3-0,5 ml/min sau 20 ml/h. Aceasta este produs de glandele salivare mari, care au urmtoarea contribuie: submandibularele 70%, parotidele 25%, sublingualele 5%. n timpul somnului debitul este de 0,05 ml/min. Dup stimulare alimentar secreia crete la 1,5-2,3 ml/min. Saliva are aproximativ aceeai osmolaritate ca plasma. PH-ul mediu salivar este de 6,7. Saliva mixt din cavitatea bucal este un lichid transparent, discret opalescent datorit leucocitelor i resturilor de celule epiteliale descuamate, filant datorit prezenei mucinei. Saliva conine ap (99,4%) i reziduu uscat (0,6%), din care 0,4% sunt substane organice, iar 0,2% sunt substane anorganice. Printre substanele organice se numr o serie de componente implicate n aprarea nespecific i specific de la nivelul cavitii bucale. Lizozimul Lizozimul este o mucoprotein format din 129 de aminoacizi. Greutatea molecular este de 14, 6 kilodaltoni. Lizozimul este produs de glandele salivare, mai ales de glandele submandibulare, dar i de unele leucocite (monocite, granulocite), de MF i de celulele Paneth din tubul digestiv. El se gsete n diverse umori ale organismului, mai ales n saliv i lacrimi. Lizozimul din cavitatea oral provine din glandele salivare i din lichidul anului gingival. Lizozimul este o enzim care distruge peretele bacterian, prin hidroliza specific a legturilor glucidice dintre radicalii N-acetilglucozamin i acidul Nacetilmuramic. Acestea sunt zaharuri aminate care intr n structura lanurilor polizaharidice din membrana unor bacterii. De aceea lizozimul are efect bactericid asupra ctorva bacterii gram pozitive: streptococi (inclusiv Streptococcus mutans, implicat n cariogenez) i specii de stafilococi. Lizozimul are efect citolitic direct pe puine specii bacteriene. Au fost

descrise alte mecanisme de aciune, independente de mecanismul enzimatic: activeaz autolizinelor bacteriene. Autolizinele sunt un grup de enzime care exist n toate bacteriile care conin peptidoglicani. Ele au rol n degradarea matricei de peptidoglicani n timpul diviziunii bacteriene. Excesul de autolizine indus de lizozim determin liza osmotic bacterian. determin agregare bacterian blocheaz aderarea bacterien la suprafaa epiteliului inhib sinteza de acizi de ctre microorganisme. Lizozimul are efect sinergic mpreun cu alte sisteme de aprare de la nivelul cavitii orale: lactoferina, imunoglobulinele A, sistemul peroxidazelor i complementul. n afar de aciunea antibacterian, exist studii care arat c lizozimul are efecte inhibitorii asupra replicrii virusului HIV 1, prin mecanisme insuficient cunoscute. Peroxidaza Peroxidaza este o enzim produs de mai multe tipuri de celule din organism, inclusiv de celulele glandelor salivare. Ea catalizeaz reaciile de reducere a peroxidului de hidrogen (apa oxigenat) i a peroxizilor organici. Peroxidaza are efecte: antibacteriene - efecte bactericide asupra speciilor cariogene (Streptococcus mutans, lactobacili) i asupra bacteriilor implicate n boala parodontal (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis) precum i asupra altor specii gram negative sau gram pozitive (Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes, Escherichiae coli, Salmonella typhimurium). n acelai timp, peroxidaza inhib producia bacterian de acizi, efect stimulat de prezena simultan a imunoglobulinelor A secretorii. antivirale - a fost observat inhibiia in vitro a replicrii HIV, virusului herpes simplex - 1, virusului respirator sinciial. antifungice - asupra Candida albicans i Candida krusei. Lactoferina Lactoferina este o glicoprotein care prezint similaritate structural cu transferina (60%). Lactoferina este sintetizat n principal la nivelul esutului glandular mamar i la nivelul tractului genital. Granulaiile secundare ale

neutrofilelor conin cantiti importante de lactoferin. Lactoferina este implicat n aprarea mpotriva bacteriilor, virusurilor i paraziilor. Activitatea antibacterian se exercit prin mai multe mecanisme: aciune bacteriostatic prin captarea fierului din mediul respectiv i scderea disponibilitii acestuia pentru bacterii. aciune bactericid prin creterea permeabilitii membranare, prin legarea lactoferinei de diferite molecule de suprafa: acid teichoic, porine. mpiedicarea formrii biofilmului bacterian. inactivarea factorilor de colonizare bacterieni. Activitatea antiviral a fost constatat att pentru virusurile ADN ct i pentru cele ARN. Exist dou mecanisme principale de aciune: blocare a receptorilor gazdei pentru virus. legarea direct de virus. Lactoferina are efect antiviral dovedit mpotriva: citomegalovirusului, virusurilor herpetice, HIV, virusurilor hepatitice B i C, rotavirusului, virusului respirator sinciial i enterovirusului. Aprarea antiparazitar a fost observat in vitro. Exist studii care afirm c lactoferina poate avea un rol antiparazitar prin scderea disponibilitii fierului. Lactoferina inhib in vitro multiplicarea Plasmodium falciparum i Pneumocystis carinii, n timp ce ali parazii prezint rezisten pentru c s pot mobiliza fierul din lactoferin. Mucinele Mucinele sunt macromolecule formate din lanuri polipeptidice de care sunt legate catene glucidice formate din: monozaharide (galactoz, manoz, fucoz), acizi uronici, hexozamine sulfatate, hexozamine acetilate (acetilglucozamin, acetilgalactozamin), acid sialic, polizaharide. Mucinele au rol n masticaie i deglutiie pentru c ader la constituenii alimentari, contribuie la formarea bolului alimentar i l lubrifiaz. n cavitatea oral se gsesc dou forme principale: MG 1 MG 2. MG 1 este o mucin cu greutate molecular mare, cu un coninut bogat de domenii glicozilate. MG 2 este o mucin de greutate molecular mic.

MG 1 formeaz un strat protector la suprafaa mucoaselor, iar MG 2 se afl pe suprafeele dure dentare. Toate suprafeele intraorale sunt acoperite de un strat subire de mucus (0,1 mm grosime), cu rol de hidratare i lubrifiere. Acest strat de mucus este selectiv permeabil i conine lipide, proteine i ioni. Stratul lipidic este localizat la suprafa. n imediata vecintate a suprafeei epiteliale se afl glicocalixul, care const din fibre scurte de mucin ancorate pe membrana celular i care formeaz un strat dens glicoproteic. Aceste dou straturi contribuie semnificativ la permeabilitatea selectiv a stratului de mucus. Acesta permite trecerea nutrienilor i a produilor de excreie, dar nu i a bacteriilor sau toxinelor. Stratul de mucus mpiedic sau ntrzie ataarea bacteriilor de celulele epiteliale. Captarea bacteriilor de ctre stratul de mucus permite creterea timpului de expunere a bacteriilor la moleculele de imunoglobulin A secretorii, care se gsesc n acest strat de mucus. Mucinele salivare Principala mucin salivar este MG 2. Are rol important n agregarea i clearance-ul microorganismelor patogene. Aceast molecul poate realiza puni ntre moleculele zaharidice de pe suprafaa moleculelor de mucin i receptorii aflai pe membranele bacteriilor. Lipidele, mpreun cu polizaharidele mucinice neutralizeaz radicalii liberi i au funcie de sistem tampon. Moleculele de mucin sunt secretate continuu de ctre glandele submandibulare, sublinguale i de glandele salivare minore. Mucinele salivare difer n funcie de originea salivei: Saliva parotidian este mai fluid. Ea conine glicoproteine n cantiti mici. Saliva glandelor submandibulare i sublinguale este mai vscoas. Ea conine concentraii mari de glicoproteine, mucine neutre, sialomucine i sulfomucine. Saliva secretat de glandele accesorii din mucoasa vlului palatin i a luetei este cea mai vscoas i are coninutul cel mai mare de glicoproteine i sulfomucine. Compoziia, rata de secreie i rata de ndeprtare a mucusului variaz semnificativ n funcie de diet i de prezena unor specii bacteriene patogene sau comensale, precum i de eventualele substane toxice aflate pe suprafaa mucoaselor. Aglutininele salivare Aglutininele sunt glicoproteine salivare care ader de peretele celular al bacteriilor din cavitatea bucal. Structura este asemntore mucinelor MG2.

Legarea se face prin receptori de tip lectinic, care au afinitate pentru adezinele bacteriene. Adezinele sunt molecule polizaharidice aflate pe suprafaa unor specii bacteriene. Aglutinarea bacteriilor contribuie la formarea plcii dentare bacteriene, dar are i efecte de aprare antibacterian: favorizeaz ndeprtarea mecanic a bacteriilor i crete eficiena altor factori de aprare din cavitatea bucal, de exemplu fagocitoza bacteriilor de ctre PMN. S-au identificat aglutinine care ader de radicalii de acid sialic din peretele bacteriei Streptococcus sanguis. Proteinele secretate de glandele von Ebner Glandele von Ebner sunt localizate la baza papilelor circumvalate i foliate aflate pe suprafaa dorsal a limbii. Proteina secretat de aceste glande este un inhibitor de proteaz, care poate inactiva unii produi de peroxidare i pare a avea efecte antivirale. Cistatinele Cistatinele sunt proteine care inhib cistin-proteazele. Aceste proteaze sunt sintetizate de numeroase microorganisme invazive. n plus, cistatinele regleaz procesele inflamatorii, prin inhibarea activitii proteolitice a enzimelor rezultate prin liza celulelor gazd. Histatinele Histatinele sunt peptide bogate n histidin, cu o lungime de 7 pn la 38 de aminoacizi. Au fost identificate mai multe roluri ale histatinelor: neutralizarea toxinelor inhibiie a unor citokine inactivarea unor proteaze activitate bacteriostatic activitate antifungic. Trombospondina Trombospondina 1 (TSP 1) este o protein de matrice extracelular cu greutate molecular mare, secretat de glandele salivare submandibulare i sublinguale. Are activitate antiviral, n special mpotriva HIV - 1, prin legarea de regiuni ale glicoproteinei 120. Aceasta glicoprotein are rol important n cuplarea HIV de receptorul CD4.

Cromogranina A Cromogranina A este o protein salivar care are efecte antibacteriene i antifungice. Complementul n saliv s-au identificat mai multe dintre componentele sistemului complement. Cantitativ cel mai important este factorul C3, care este eliminat mai ales n secreia parotidelor, a glandelor submandibulare i n lichidul gingival. Nu s-a detectat prezena C3 n saliva recoltat din glandelele salivare mari. Concentraia C3 n saliva mixt este de 0,5 g/ml, de aceea s-a tras concluzia c eliminarea complementului se face prin lichidul gingival. n saliva mixt complementul nu se activeaz, din dou motive: Componentele sistemului complement, n principal C3, sunt n concentraii extrem de sczute. IgA secretorii nu activeaz complementul pe calea clasic. Leucocitele Din snge migreaz n saliv un numr foarte mare de leucocite, aproximativ un milion de celule pe minut. Leucocitele trec prin epiteliul jonciunii dentogingivale i ajung n lichidul gingival, iar apoi n saliva mixt. Dintre leucocitele din cavitatea bucal marea majoritate sunt neutrofile (98%), care provin din lichidul gingival. Limfocitele reprezint doar 1%, iar monocitele i eozinofilele sunt foarte rare. Neutrofilele au efect bactericid prin fagocitoz i prin citotoxicitate, elibernd enzime lizozomale i radicali liberi de oxigen. Trebuie menionat c dintre neutrofilele prezente n saliva mixt, peste 60% sunt neviabile. IgA secretorii din saliv Dintre clasele de imunoglobuline, IgA este clasa cel mai bine reprezentat n saliva total sau mixt. Moleculele de IgA din saliva mixt sunt n proporie de 8090% de tip secretor, produse de plasmocitele din glandele salivare. Restul moleculelor de IgA provin din snge i ajung n cavitatea bucal prin intermediul lichidului gingival. n secreii moleculele de IgA se gsesc mai ales sub forma dimeric, numit IgA secretorie (IgAs). Dimerii de IgAs salivar nu trec din snge n celulele glandulare i apoi n saliv, ci sunt produi de plasmocitele din glandele salivare. Plasmocitele sintetizeaz monomerii de IgA, precum i lanul polipeptidic J (piesa de jonciune). Lanul J unete la nivelul fragmentelor Fc monomerii de IgA sub

form de dimeri. Astfel, marea majoritate a IgA produse de plasmocitele din glandele salivare sunt dimeri, nu monomeri ca IgA din snge. Zilnic se produce o mare cantitate de IgAs, egal cu cantitatea total de IgG i de IgM secretate n organism. Celulele epiteliale din acinii glandulari sintetizeaz piesa secretorie i o prezint pe membran, la polul bazal sau sanguin al celulei. Piesa secretorie leag dimerii de IgA i complexul este endocitat ca vezicule de pinocitoz. Sub aceast form IgA sunt ferite de aciunea litic a enzimelor intracelulare. La polul apical sau luminal se elibereaz IgA secretorii (IgAs), formate din complexul IgA-pies secretorie. Acestea ajung n lumenul acinului salivar i apoi n saliv. Structura IgAs le confer proprieti deosebite fa de celelalte clase de imunoglobuline, care fac ca IgAs s ofere o protecie mai bun la nivelul mucoasei digestive: Structura glicozilat a piesei secretorii ofer IgAs protecie fa de aciunea proteolitic a enzimelor bacteriene i a hidrolazelor digestive. Forma dimeric asigur IgAs posibilitatea de aglutinare a bacteriilor i crete afinitatea IgA pentru antigene. Mecanismele de protecie ale IgAs la nivelul mucoasei: mpiedica colonizarea bacterian, care se realizeaz prin mai multe mecanisme: - IgAs sunt molecule hidrofile cu sarcin electric negativ. Fixarea anticorpilor pe suprafa bacteriilor determin acoperirea acestora cu un nveli hidrofilic care mpiedica ataarea la suprafa mucoasei. - IgAs au capacitatea de a aglutina bacteriile. - bacteriile acoperite de IgAs sunt oprite de stratul de mucus, datorit interaciunilor componentei secretorii a IgAs cu moleculele de mucin. neutralizarea particulelor virale prin legarea de molecule de suprafa ale virusurilor este mpiedicat ataarea i ptrunderea virionilor ncelulele int. neutralizarea enzimelor i toxinelor - au fost pui n eviden anticorpi de tip IgAs mpotriva glicoziltransferazei Streptococcus mutans, enzim cu rol important n ataarea de suprafa dentar, mpotriva neuraminidazei virusului gripal, hialuronidazelor i sulfatazelor altor specii bacteriene. aciune sinergic cu factori ai sistemului de aprare nnscut: lactoferina, peroxidaza, lizozim are un rol important n meninerea relaiei simbiotice cu bacteriile comensale din cavitatea oral. Exist un repertoriu larg de IgAs care conine anticorpi pentru

antigenele exprimate de bacteriile comensale i care mpiedica trecerea acestora prin mucoas. Componenta secretorie are urmtoarele roluri: stabilizeaz imunoglobulinele mpotriva clivajului proteolitic. interacioneaz cu moleculele de mucin i determin meninerea IgAs n stratul de mucus. efect antibacterian i antitoxic direct. Exist molecule de component secretorie care nu sunt legate de moleculele de imunoglobulin A. Componenta secretorie poate inhiba toxina de Clostridium difficile i poate avea efect litic asupra Escherichiae coli. IgM secretorii din saliv n saliv exist concentraii mici de IgM secretorii (IgMs). Pentamerii de IgM sunt unii prin lanul J, care permite legarea componentei secretorii la nivelul Fc. Moleculele de IgMs sunt transportate activ i exocitate la polul luminal al celulelor glandelor salivare printr-un mecanism asemntor cu IgAs. Piesa secretorie nu asigur protecia contra enzimelor, ca n cazul IgAs. Distrugerea rapid a moleculelor IgMs concur la concentraia lor salivar foarte mic. Fiziologic rolul de protecie a IgMs este nesemnificativ. IgMs devin importante la pacienii cu deficit de IgAs, la care IgMs preiau probabil funciile IgAs deficitare. LICHIDUL ANULUI GINGIVAL Lichidul anului gingival provine din capilarele esutului conjunctiv subepitelial al gingiei. Epiteliul anului dento-gingival este pluristratificat. Mergnd spre jonciunea dento-gingival epiteliul se subiaz progresiv. La nivelul jonciunii dento-gingivale epiteliul devine de tip simplu, unistratificat i se numete epiteliu joncional. Celulele lui sunt legate att de smalul dinilor, ct i de esutul conjunctiv subepitelial al gingiei, printr-o membran bazal. Lichidul gingival trece prin acest epiteliu unistratificat, situat la nivelul jonciunii dento-gingivale, ajungnd n cavitatea bucal. Acolo lichidul gingival se amestec cu secreia glandelor salivare i mucoase, formnd saliva mixt sau total. Prin lichidul gingival ajung n cavitatea bucal componentele solubile ale aprrii specifice i nespecifice din snge, n principal imunoglobulinele i factorii sistemului complement, precum i elementele celulare de aprare, n principal neutrofile. Originea sanguin a imunoglobulinelor i a celulelor a fost dovedit prin injectarea la animalele de experien (primate) de IgA, IgG i IgM

i neutrofile marcate radioactiv, cu 125I. Anticorpii i celulele marcate au fost regsite dup cteva zeci de minute n lichidul gingival. Funcia principal a acestui lichid este de a ndeprta microorganismele i produii toxici ai acestora din anul gingival, o zon vulnerabil a cavitii orale. n mod n normal, lichidul anului gingival este similar unui transudat. n lichidul anului gingival se gsesc IgG, IgM i IgA. Foarte puine dintre aceste imunoglobuline sunt funcionale. Dintre cele trei clase, moleculele de IgG sunt cele mai numeroase, reprezentnd 80-90% din totalul imunoglobulinelor din lichidul gingival. Concentraia lor este cam din concentraia seric. anul gingival reprezint locul prin care intr n cavitatea oral majoritatea leucocitelor salivare, dintre care 95% sunt neutrofile, 3% monocite i 2% limfocite. Numrul celulelor care se afl n lichidul anului gingival crete semnificativ n cazurile patologice (gingivite i / sau parodontite). Neutrofilele i menin rolul fagocitar att n anul gingival ct i n placa bacterian. n condiii patologice, crete permeabilitatea pentru capilarele care se afl imediat sub epiteliile sulcular i joncional, iar lichidul cpt aspectul unui exsudat, fiind bogat n imunoglobuline i celule inflamatorii. Aprarea imun asigurat de saliv depinde n principal de IgAs, produse local, n timp ce lichidul gingival cuprinde elmente de aprare umorale i celulare care provin din snge, deci care depind de rspunsul imun sistemic. n lichidul gingival se gsesc toate componentele sistemului complement, din ambele ci clasic i altern. Concentraiile lor sunt mai mici dect n snge, dar mai mari dect n saliv. Concentraia C3 din lichidul gingival este aproximativ din concentraia seric.

ESUTULUI LIMFOID DE LA NIVELUL CAVITII BUCALE Mucoasele sunt aprate de un sistem imun specific, special adaptat numit sistemul imun al mucoaselor (MALT mucous-associated lymphoid tissue). MALT este alctuit din: GALT (Gut-associated lymphoid tissue) NALT (Nasal-associated lymphoid tissue)

BALT (Bronchus-associated lymphoid tissue)

esutul limfoid asociat tractului digestiv (GALT) este format din: esutul limfoid de la nivelul cavitii orale plcile Peyer din intestinul subire apendicele foliculii limfatici solitari aflai n colon i rect esutul limfoid de la nivelul cavitii orale este organizat sub dou forme: Ganglionii limfatici extraorali dreneaz limfa din mucoas, gingii i dini. Agregrile limfoide intraorale. Ganglionii limfatici extraorali Limfaticele se formeaz n zonele superficiale ale mucoasei limbii, planeului bucal, palatului, obrajilor, buzelor, gingiilor i n pulpa dentar. Ele conflueaz i formeaz vase mai mari, care se unesc cu limfaticele care dreneaz muchii limbii, ai obrajilor i alte structuri submucoase. Limfaticele dreneaz n funcie de regiune n ganglionii submandibulari, submentali, cervicali superiori profunzi i retrofaringieni. Antigenele microbiene care au ptruns prin epiteliul bucal ajung n limf direct, sau sunt captate i transportate de ctre celulele Langerhans. Ajunse n ganglionii limfatici, antigenele declaneaz rspunsul imun. esutul limfoid intraoral Celulele implicate n rspunsul imun situate n cavitatea bucal se gsesc sub forma unor agregri limfoide situate : la nivelul amigdalelor palatine i linguale la nivelul glandelor salivare la nivelul gingiilor difuz n submucoasa cavitii bucale Amigdalele palatine i linguale Amigdalele palatine sunt structuri limfoide pereche, situate la limita dintre gur i faringe. Epiteliul scuamos care le acoper ptrunde n profunzimea esutului limfoid, formnd 10-20 de cripte. Epiteliul criptelor are permeabilitate crescut i permite ptrunderea antigenelor. esutul limfoid este organizat n noduli asemntori cu ganglionii limfatici. Ei au urmtoarea structur : n zona central se gsete un centru germinativ. Acesta este nconjurat de o zon cu foliculi limfoizi care conin LB.

 Zona folicular este nconjurat la exterior de o zon perifolicular care conine LT. ntre foliculi se gsesc cordoane de celule care conin de asemenea LT. La periferia nodulilor limfoizi, n regiunea care privete spre cripta amigdalian, se afl un grup de limfocite i plasmocite dispuse ca o cciul sau un cap al nodulului limfoid. Antigenele care ptrund prin epiteliul criptelor sunt regsite n MF din centrul germinativ i din zona perifolicular. Nodulii limfoizi au numai vase limfatice eferente. LB stimulate de antigene migreaz din foliculii limfoizi n centrul germinativ, unde prolifereaz, apoi migreaz sub form de LB i de plasmocite n capul nodulului limfoid. Prin imunofluorescen s-a determinat c majoritatea plasmocitelor produc IgG i mult mai puine produc IgA. Limfocitele tonsilare rspund la antigene n vivo i n vitro, genernd RIU primar i secundar. Modul de funcionare i producia crescut de IgG aseamn amigdalele palatine cu ganglionii limfatici. Plasmocitele care produc monomeri de IgA nu produc i lanuri J. De asemenea, la nivelul epiteliului tonsilar nu s-a detectat componenta secretorie, indispensabil pentru exocitarea moleculelor de IgA secretoare. Aceste date arat c amigdalele palatine nu produc IgAs. Amigdalele linguale sunt mai mici dect cele palatine i sunt situate posterior de papilele circumvalate. Structural i funcional ele seamn cu amigdalele palatine. Epiteliul scuamos formeaz cripte, n care se vars canalele glandelor mucoase. Probabil c secreia mucoas, splnd continuu criptele, nu permite ptrunderea antigenelor n cantiti mari la acest nivel, astfel c rolul imun al amigdalelor linguale este minor. Amigdala faringian este situat n zona median a peretelui superior al nazofaringelui. Ea are o structur asemntoare celorlalte amigdale. Dei anatomic nu aparine cavitii bucale, amigdala faringian particip la formarea inelului de esut limfoid numit inelul Waldeyer care separ gura i nasul de faringe. Hipertrofia amigdalei faringiene constituie vegetaiile adenoide. esutul limfoid de la nivelul glandelor salivare Att glandele salivare majore (parotide, submandibulare, sublinguale) ct i glandele salivare minore, rspndite difuz sub mucoasa bucal, conin limfocite i plasmocite. Celulele limfoide sunt dispuse n mici noduli dispui lng ductele salivare sau rspndii printre acinii glandulari. Majoritatea plasmocitelor produc IgA, iar un numr mic secret IgG i IgM. Plasmocitele dispuse la nivelul glandelor salivare secret cea mai mare parte din IgA salivare. Aceste molecule de

IgA sunt secretate sub form dimeric, spre deosebire de moleculele de IgA serice, care sunt monomeri. esutul limfoid de la nivelul gingiilor Datorit existenei plcii bacteriene, leucocitele se gsesc n numr mare n esutul gingival. Cnd placa bacterian este puin dezvoltat predomin limfocitele, mai ales LB, dar dac apare gingivita celulele predominante devin plasmocitele. Sunt dou explicaii pentru formarea infiltratului limfoplasmocitar gingival: Limfocitele din gingie se activeaz i prolifereaz local, apoi se transform n plasmocite, datorit contactului persistent cu antigenele i cu substanele mitogene din placa bacterian. Stimularea antigenic se produce n ganglionii limfatici regionali. Acolo se formeaz limfoblati care migreaz i prolifereaz n gingie, unde se transform n plasmocite. Plasmocitele se grupeaz iniial n vecintatea epiteliului joncional i a vaselor sanguine, apoi infiltreaz difuz esutul conjunctiv gingival. Plasmocitele produc predominent IgG, mai puin IgA (cu un raport IgG : IgA ntre 4/1-7/1). Sub 1% dintre plasmocite produc IgM. Unele plasmocite produc un RIU specific ndreptat contra antigenelor din placa bacterian, pe cnd altele sunt stimulate nespecific de antigene ca lipopolizaharidele (LPZ) bacteriene. Stimularea nespecific i numrul mare de antigene din placa bacterian fac ca producia de anticorpi specifici s fie sczut, probabil insuficient pentru un RIU eficient. n gingie se gsesc macrofage cu rol de celul prezentatoare de antigen, care fagociteaz bacterii din placa bacterian i prezint antigenele spre limfocitele din vecintate. PMN ies din vasele sanguine gingivale, trec prin epiteliul joncional dento-gingival i au rol bactericid, meninnd sub control populaia bacterian din placa dentar. La nivelul gingiilor sistemele de aprare au i efecte negative: activarea complementului, eliberarea enzimelor lizozomale din PMN i eliberarea endotoxinelor din bacteriile gram negative lizate contribuie la apariia i persistena gingivitei. esutul limfoid difuz Sub mucoasa bucal se gsesc celule limfoide dispuse difuz ntr-un strat. Ocazional unele limfocite sunt stimulate i prolifereaz, genernd agregate limfoide de mici dimensiuni.