PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del paciente depresivo

G. Czar Santiago, P. Molero Santos, S. Yurrita Montesinos e I. Civeira Marn
Departamento de Psiquiatra. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

El diagnstico del trastorno depresivo es clnico y requiere una historia clnica detallada y una exploracin fsica y mental. El diagnstico debe basarse en una serie de criterios vlidos y fiables que se recogen en los dos sistemas de clasificacin principales, la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE-10)1 y el Diagnostic and Statistical Manual (of mental disorders) IV (DSM-IV-TR)2. Segn ambas clasificaciones, los sntomas deben estar presentes durante, al menos, 2 semanas. Existen sutiles diferencias entre ambas clasificaciones: la CIE, por una parte, incluye la prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad, y, por otra, permite acortar el criterio temporal si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido. Existen instrumentos especficos para estandarizar la evaluacin diagnstica como la Diagnostic Interview Schedule (DIS)3,4. A continuacin se expone la descripcin de los criterios diagnsticos segn la CIE-101 y el DSM-IV-TR2.

F32.0 Episodio depresivo leve

El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de, al menos, dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32). El episodio depresivo debe durar, al menos, dos semanas.

F32.1 Episodio depresivo moderado

Deben estar presentes, al menos, dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para episodio depresivo leve (F32.0), as como, al menos, tres (y preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. El episodio debe durar, como mnimo, dos semanas.

CIE-10
F32. Episodios depresivos
En los episodios depresivos tpicos de tipo leve, moderado o grave, el enfermo, por lo general, sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a una astenia que aparece tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: 1. La disminucin de la atencin y la concentracin. 2. La prdida de la confianza en s mismo y los sentimientos de inferioridad. 3. Las ideas de culpa y de ser intil. 4. Una perspectiva sombra del futuro. 5. Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. 6. La prdida del apetito. Las categoras de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) y grave (F32.2 y F32.3), que se describen con mayor detalle a continuacin, deben ser utilizadas nicamente para episodios depresivos aislados o para el primero. Los posibles episodios depresivos siguientes deben clasificarse dentro de una de las subdivisiones del trastorno depresivo recurrente (F33.-).

F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos

Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y adems, por lo menos, cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. El episodio debe durar, como mnimo, dos semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas.

F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos

Se trata de un episodio que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo.

DSM-IV-TR
Criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor
Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un periodo de dos semanas, que representan un cambio
Medicine. 2011;10(84):5707-8

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PRoToCoLo DIAGNSTICo DEL PACIENTE DEPRESIVo

respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto, o la observacin realizada por otros. 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da. 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida o aumento del apetito casi cada da. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da. 6. Fatiga, prdida de energa casi cada da. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada da. 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse. 9. Pensamientos recurrentes de muerte. Los sntomas no cumplen los criterios para episodio mixto. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante ms de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. En el diagnstico de los trastornos depresivos deben explorarse los siguientes aspectos: la alteracin en el humor, la actividad psicomotora, la funcin cognitiva, el riesgo suicida (presencia de pensamientos de muerte y planes de suicidio ms o menos estructurados), posibles factores etiolgicos y el apoyo social del paciente. Para ello puede ser de utilidad contar con la informacin que pueda proporcionar un familiar3. Tambin hay que explorar si el paciente ha presentado episodios depresivos en el pasado y la presencia de trastornos psiquitricos en los familiares (especialmente de primer grado), as como la respuesta a los tratamientos. Como explora-

ciones complementarias, pueden valorarse pruebas psicolgicas, para el estudio de la personalidad como el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), el cociente intelectual (Raven o WISC) o la funcin ejecutiva (Wisconsin Card Sorting Test). Tambin pueden ser tiles los cuestionarios como la Escala de Depresin de Hamilton5 y el Beck Depression Inventory. Un estudio endocrinolgico (test de supresin de dexametasona, test de la TRH), polisomnogrfico o de neuroimagen (resonancia magntica cerebral) podran estar indicados si se sospecha una implicacin hormonal, disfuncin del sueo o cerebral, respectivamente3. Los sntomas del trastorno depresivo no son patognomnicos. El diagnstico diferencial se debe realizar con la tristeza normal, otro trastorno psiquitrico (trastorno bipolar, trastorno de personalidad, trastorno de somatizacin, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad, esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, demencia) o una enfermedad mdica. La tristeza normal se considera que es proporcionada (en intensidad y duracin) a una situacin vital concreta. La pseudodemencia depresiva suele cursar con una percepcin subjetiva de importante prdida de memoria y fallos cognitivos que no necesariamente se corresponde con los resultados de la evaluacin cognitiva, que pueden demostrar la presencia de fallos slo leves o moderados. Adems, en la pseudodemencia la funcin cognitiva mejora conforme se alcanza una mejora de la sintomatologa depresiva.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992. p. 152-7. 2. DSM-IV-TR. Manual diagnstico estadstico mentales. Barcelona: Masson; 2002.yp. 398-9. de los trastornos 3. Figueroa A, Baras L, Soutullo C. Trastornos del humor: trastorno depre sivo y trastorno bipolar. En: ortuo F, editor. Lecciones de psiquiatra.
4. Hales RE, S C, Barcelona:Yudofsky 2009.Gabbard Glen o. Tratado de psiquiatra clnica. Masson; p. 439-42. 5. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23:56-62. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, S.A.; 2010. p. 136-9.

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