INSUFICIENTA RENALA ACUTA

DEFINITIE
IRA se dezvolta in interval de cateva ore pana la cateva zile cand rinichii isi pierd abilitatea de a elimina produsii de metabolism si excesul de lichide din organism. Cauza cea mai frecventa este reducerea fluxului sanguin spre rinichi,fie din cauza deshdratarii,a unei operatii,infectii severe sau unei injurii(traumatism).

CARACTERISTICI:
INSTALARE BRUSCA; OLIGURIE(diureza sub 500ml/24h);

ANURIE(diureza sub 50ml/24h);

CRESTEREA RAPIDA A UREEI SANGVINE PESTE 100mg% SI A CREATININEI PLASMATICE PESTE 2mg%.

CLASIFICARE ETIOPATOGENICA:
IRA FUNCTIONALA(PRERENALA)-prin mecanism ischemic(80%din IRA); IRA INTRINSECA-prin mecanisme nefrotoxice(12-15% din IRA)=determina necroza tubulara acuta,afectare interstitiala acuta; IRA PRIN GLOMERULONEFRITE-prin mecanism glomerular(1-2% din IRA); IRA PRIN BOLI RENOVASCULRE-vasculite; IRA POSTRENALA(OBSTRUCTIVA)-prin mecanism obstructiv=obsrtuctii de tract superior(obstructii bazinetale,ureterale;litiaza;cheaguri);obstructii de tract inferior(vezica neurologica;stricturi;stenoze)

TABLOU CLINIC
Evolutia clinica este caracterizata prin parcurgerea a 4 faze: 1)Faza preanurica-de instalare a leziunilor-care dureaza de la cateva ore la cateva zile; 2)Faza oligoanurica(durata de 5-15-20 zile); 3)Faza de refacere progresiva(de reluare a diurezei)-faza poliurica cu durata de 3-6 zile; 4)Faza de restitutie(de normalizare a diurezei)cu durata de 14-20 zile,alteori de sapatamani,chiar luni.

1)FAZA PREANURICA
TABLOU CLINIC: -durata:de la cateva ore la 1-7 zile; -tablou dramatic,invaziv; -semne de traumatism; -semne de avort toxicoseptic:metroragii,frison,febra,icter; -dureri lombare; -reducerea brutala a diurezei; -semnele socului traumatic,toxic.

 TABLOU PARACLINIC: -la inceput diureza normala cantitativ,ulterior scade; -azotemie normala la inceput,apoi creste rapid; Urina: -cilindrii hematici; -uree urinara scazuta(sub 10g/24h); -densitate si osmolaritate scazuta; -sodiu urinar peste 40 mEq/l; -raport Na/K peste 1.

2)FAZA OLIGOANURICA
TABLOU CLINIC: -durata:5-15 zile,se poate prelungi la 20 de zile; -semnele din faza I se pot accentua; -oligoanuria si administrarea de lichide superioara pierderilor determina o hiperhidratare globala sau extracelulara(cu edeme) daca aportul de Na este mare; -semne respiratorii:respiratie Kussmaul in acidoza renala; -semne cardio-vasculare:HTA in cazul incarcarii cu Na,tulburari de ritm,modificari EKG prin hiperpotasemie sau miocardite.

 TABLOU PARACLINIC: Urina: -aceleasi modificari ca in faza I. Sange: -ureea sanguina creste cu peste 30mg/zi; -creatinina sanguina creste rapid peste 2mg%; -Na este frecvent scazut(N:135-145mEq/l); -K creste(N:3,5-5,5 mEq/l),cu aparitia pe EKG de unde T ample,ascutite,tulburari de ritm pana la fibrilatie ventriculara si moarte subita; -Ca este scazut(N:4,5-5,5 mEq/l); -Mg este crescut(N:1,6-2,2mEq/l); -pH sanguin scazut; -sulfatii cresc peste 6mEq/l(N:1,5-2,2mEq/l); -fosfatii cresc peste 10mEq/l(N:2,2-2,5mEq/l); -cresc acidul uric; -alcaloza metabolica(cresterea bicarbonatilor si a pH-ului)atunci cand exista pierderi mari digestive(stenoza pilorica cu varsaturi abundente). INDICATORII DE GRAVITATE IN IRA: -hiperazotemie, -hiperpotasemie, -acidoza metabolica.

HEMATOLOGIC: -anemie normo sau hipocroma prin hemoragii.

RADIOLOGIC: -la hiperhidratati apare plamanul umed-opacitate hilara de tip fluture cu periferie transparenta.

3)FAZA POLIURICA(DE RELUARE A DIUREZEI)

TABLOU CLINIC: -apare la aproximativ 15-20 zile de la instalarea oligoanuriei; -diureza la inceput este 1000ml/zi; -azotul urinar depaseste 20g/zi; -in 3-7 zile diureza depaseste 2000-4000 ml/zi

 TABLOU PARACLINIC: -pierderile urinare de Na,Ca,K sunt mari cu scaderea concentratiilor lor in sange si reprezinta un pericol pt bolnav. Urina: -densitate 1004-1010(subizostenurica); -poate contine:hematii,leucocite,proteine; -uroculturile pot fi pozitive.

4)FAZA DE RESTITUTIE(DE RECUPERARE)

TABLOU CLINIC: -poate dura 3-12 luni; -la varstnici poate dura 2 ani; -se reface mai intai filtrarea glomerulara si ulterior mecanismele tubulare(concentrarea si acidifierea urinii)uneori chiar in cativa ani; -daca oliguria persista peste 4 luni probabil evolutia este catre IRC. TABLOU PARACLINIC:revenirea la normal a parametrilor urinari si sanguini modificati.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL IRA

1)RETENTIA DE URINA:-prezenta globului vezical(palpator,ecografic,la tuseu rectal si prin cateterism aseptic); 2)IRA DE CAUZA POSTRENALA(OBSTRUCTIVA); 3)IRA DE CAUZA PRERENALA:-in conditii de soc si tulburari hidro-electrolitice; 4)IRA DE CAUZA RENALA; 5)IRC.

 Evolutie spre normalizare in 3-12 luni; Complicatii in faza oligoanurica: -intoxicatia potasica cu tulburari de ritm cardiace; -hiperhidratarea cu EPA,edem cerebral,HTA(in cazuladministrarii de lichide in cantitate mare) sau edeme(in cazul excesului de sare); -infectii:miocardite,pleviperitonite,mio-pericardite etc; -embolie pulmonara; -coagulare intravasculara diseminata(CID); -hemoragie digestiva superioara(HDS); Complicatii in faza poliurica: -deshidratare; -hipopotasemie; -hiponatremie; -tromboze venoase; -infectii urinare.

EVOLUTIA SI COMPLICATIILE IRA

PRINCIPII DE TRATAMENT IN IRA

OBIECTIVE: 1)Mentinerea bolnavului in viata pana la reluarea functiilor vitale-in conditii de terapie intensiva,sub control zilnic clinico-biologic) si prin combaterea infectiilor asociate(urinare,pulmonare etc). 2)Combaterea factorului etiologic:-spalaturi gastrice in intoxicatii;diureza fortata(furosemid i.v)pt eliminarea substantelor toxice;exsanghinotransfuzia(in hemolize mari,intoxicatii cu substante nedializabile);-metode invazivede epurarea sanguina(hemodializa,dializa peritoneala,hemoperfuzia);-diuretice folosite:furosemid,acid etacrinic(in formele oligurice);-combaterea greturilor si varsaturilor:emetiral,torecan,metoclopramid etc.;combaterea diareei:calciu carbonic etc. 3)Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice; 4)Aportul caloric si de principii alimentare:-aportul caloric 2000 calorii/zi din glucide;-la dializati aportul proteic 1gram/kgcorp/zi;-la nedializati restrictie proteica:0,5g/kgcorp/zi,proteine de origine animala,eventual alimentatie parenterala;-glucoza 10-20-30%;solutii de aminoacizi(Aminomel,Aminosteril,Aminofusin);lipide(Lipofundin),mai rar.

CORECTAREA TULBURARILOR HIDROELECTROLITICE SI ACIDO-BAZICE

SODIUL: -aportul trebuie redus drastic. 1)Hiponatremia de dilutie(intoxicatia cu apa)-prin aport excesiv de apaare ca obiectiv refacerea concentratiei plasmatice de Na prin: -restrictia ingestiei de apa si cresterea excretiei renale a acesteia si administrarea de solutii saline hiperosmolare; 2)Hiponatremia insotita de deshidratare-prin pierdere excesiva de Na fata de apa:se corecteaza prin administrea de solutii de NaCl. 3)Hipernatremia in deshidratari prin pierdere excesiva de apa fata de Na:administrarea de solutii hipotone. 4)Hipernatremia cu hiperhidratare-aport de Na excesiv fata apa:se corecteaza prin restrictia de NaCl si administrarea de apa ;daca sodiul plasmatic este mult crescut(peste 140mEq/l)se impune hemodializa.

 POTASIUL: Hiperkaliemia se trateaza prin: -suprimarea aportului de potasiu; -cresterea eliminarii de potasiu; -favorizarea intrarii potasiului in celule(perfuzii cu glucoza tamponate cu insulina-1u la 4 g glucoza); -administrarea de antagonisti ai K la membrana celulara(saruri de calciu); -hemodializa cand potasemia este peste 6,57mEq/l. Hipokaliemia-se corecteaza doar daca potasemia este sub 3mEq/l.

 CALCIUL SI MAGNEZIUL: Hipercalcemia si hipermagnezemia-se trateaza prin hemodializa; Hipocalcemia si hipomagnezemia-se trateaza prin administrarea de saruri de calciu si respectiv magneziu ACIDOZA METABOLICA:-corectia se face cand ph-ul sanguin este sub 7,3 iar bicarbonatul sub 16mEq/l;-se foloseste bicarbonatul de sodiu