INFECCIONES POR HONGOS

La palabra micosis deriva del trmino griego hongo y del sufijo sis que significa: estado irregular o enfermedad junto a la vocal de unin o su definicin en espaol es: infeccin producida por ciertos hongos en alguna parte del organismo CLASIFICACIN Existen dos tipos fundamentales de clasificacin de las micosis: Clnico: basado en la localizacin de la infeccin fngica Etiolgico o microbiolgico: segn el agente responsable Las micosis superficiales son aquellas en las que el hongo solo invade las capas externas de la epidermis, el pelo y las uas. Pueden distinguirse micosis superficiales inflamatorias y no inflamatorias segn desencadenen o no respuesta en el organismo infectado Las micosis profundas, tambin denominadas micosis subcutneas o micosis por implantacin, suelen ser producidas por una inoculacin directa del hongo en la piel o estructuras subyacente y puede afectar a la dermis, tejido celular subcutneo, fascias e incluso msculo y hueso. Algunas de estas micosis ocurren sobre todo en situaciones de inmunodepresin.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS (MICOSIS) En esta parte se refieren las micosis subdivididas en: a) superficiales, es decir, de la piel y de las mucosas; b) subcutneas; c) profundas, causadas por hongos patgenos primarios, y d) profundas, causadas por hongos oportunistas. MICOSIS DE LA PIEL Y DE LAS MUCOSAS

Son las micosis ms frecuentes en la prctica clnica, y son esencialmente de dos tipos: dermatofitosis o tias y candidiasis cutaneomucosas. DERMATOSIS O TIAS Son ocasionadas por los dermatofitos que incluyen tres gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. El estudio detallado de estas micosis corresponde a la seccin Dermatologa. Cuadro clnico. Atendiendo al criterio topogrfico se distinguen diversos subtipos clnicos: Tinea capitis, Tinea barbae, Tinea corporis, Tinea cruris,Tinea pedis y otras.

Tinea capitis, tambin denominada simplemente tia, es la infeccin del pelo de cuero cabelludo, cejas o pestaas por dermatofitos de los gneros Microsporum y Trichophyton. Hay tres variedades esenciales: tias tonsurantes no inflamatorias (microspricas y tricofticas), tia inflamatoria (querion de Celso) y tia favosa o fvica. Tinea corporis es la infeccin dermatoftica que afecta la piel lampia de la cara (Tinea faciei), el tronco y las extremidades, excepto las manos (palmas), los pies (plantas) y los pliegues inguinales. La expresin clnica ms importante es el herpes circinado (Tinea circinata), pues representa aproximadamente el 10% de las micosis de piel lampia. Consiste en una pequea mancha rosada, escamosa, pruriginosa, de crecimiento excntrico en mancha de aceite hasta formar una placa circular u ovalada, cuyo centro va perdiendo actividad mientras en el borde de progresin, algo elevado, se aprecian eritema, vesculas y descamacin, que configuran imgenes anulares. Tinea cruris es una dermatofitosis cosmopolita muy frecuente, casi siempre debida a E. floccosum y T. rubrum, que tambin se conoce como eccema marginado de Hebra y epidermoficia inguinal. En la ingle, topografa caracterstica, el proceso se inicia casi siempre en la superficie interna del muslo izquierdo donde el contacto con la piel escrotal es permanente. Las primeras lesiones consisten en pequeas manchas rojas, a veces, con fina descamacin, que confluyen y progresan de forma excntrica, constituyndose as una extensa placa pruriginosa cuyo borde de progresin, ms o menos policclico, es francamente congestivo y escamoso, presentando adems diminutas vesculas (eccema marginado) o pstulas. Tinea pedis, conocida tambin como erosio interdigitalis, epidermofitosis interdigitoplantar y pie de atleta, es una dermatofitosis muy contagiosa y, sin duda, la ms frecuente y cosmopolita en nuestros das. A menudo, causa lesiones a distancia, requiere tratamiento prolongado y normas profilcticas meticulosas para evitar recidivas y/o reinfecciones que, de otra forma, son inevitables. La infeccin se establece casi siempre de forma indirecta a partir de lugares y utensilios contaminados, sobre todo el suelo de duchas y piscinas pblicas, toallas, alfombras de hoteles, o mediante el empleo por varios miembros de una familia de los mismos calcetines y zapatos. As mismo, el uso de calcetines de fibras no absorbentes y de calzado poco o nada permeable, que aumentan la sudoracin, la humedad y la maceracin del tegumento, favorece y cronifica la infeccin. Dermatoftides. Son erupciones cutneas de morfologa diversa y no parasitadas que brotan a distancia de una infeccin dermatoftica, con frecuencia inflamatoria, y se atribuyen a una reaccin de naturaleza inmunolgica frente a las fracciones antignicas de los hongos. Pueden tener aspecto liquenoide, dishidrosiforme, nodular, maculopapuloso, exudativo o polimorfo, que a veces coexisten en el mismo paciente. CANDIDOSIS CUTANEOMUCOSAS

Son infecciones causadas por hongos levaduriformes del gnero Candida, que comprende varias especies, la ms conocida de las cuales es C. albicans. La forma ms frecuente es el llamado muguet, que consiste en la aparicin de seudomembranas en forma de placas blanquecinas y

confluentes que asientan principalmente en la lengua, pero pueden extenderse al resto de la cavidad bucal. Otra forma corriente es la vaginitis, en especial en diabticas, embarazadas o tratadas con antibiticos. Clnicamente, el signo ms llamativo es el prurito vulvar. Adems, suele haber leucorrea espesa. Tambin se pueden observar esofagitis, candidosis gastrointestinal, balanitis, otitis y sndromes cutneos diversos. En algunas endocrinopatas puede aparecer asociada una candidosis mucocutnea crnica. MICOSIS SUBCUTNEAS

Pertenecen a este grupo una serie de micosis que se manifiestan sobre todo en las reas tropicales. El trmino micetoma se utiliza, junto con la denominacin de maduromicosis, para describir una infeccin destructiva, crnica, en general localizada en el pie, que invade los tejidos profundos hasta el esqueleto. Se observa en climas clidos y afecta casi exclusivamente a campesinos que trabajan descalzos. La esporotricosis es una micosis subcutnea producida por un hongo dimorfo de distribucin mundial, denominado Sporothrix schenckii, que se caracteriza sobre todo por la aparicin de un ndulo o lcera en el punto de la inoculacin, y de ndulos y abscesos que siguen las vas de drenaje de los linfticos superficiales. La cromoblastomicosis se caracteriza por lesiones cutneas de curso crnico y aspecto nodular, papilomatoso, hiperqueratsico o aplanado. Se han descrito casos de extensin al SNC, y las lesiones de la piel pueden ser el origen de linfangitis y linfadenitis bacterianas. La feohifomicosis subcutnea consiste en un ndulo asintomtico en el lugar de la inoculacin, que posteriormente se abscesifica, pero no suele fistulizar. En individuos inmunodeprimidos se han descrito infecciones diseminadas, con predileccin por el SNC (abscesos cerebrales). La rinosporidiosis es una micosis subcutnea crnica, que se observa principalmente en India. Se caracteriza por la aparicin de masas indoloras de aspecto polipoide, en ocasiones pedunculadas, localizadas en la mucosa nasal, la faringe, el paladar y, con menor frecuencia, en la conjuntiva, la laringe, los genitales, el recto y la piel. El agente causal es Rhinosporidium seeberi. MICOSIS PROFUNDAS CAUSADAS POR HONGOS PATGENOS PRIMARIOS

En contraposicin con los oportunistas, los hongos patgenos primarios infectan a individuos previamente sanos. HISTOPLASMOSIS Es una micosis sistmica producida por Histoplasma capsulatum, hongo dimrfico de distribucin mundial, particularmente frecuente en regiones del Este de EE.UU. y pases de Sudamrica.

Desde el punto de vista clnico, se conoce una forma pulmonar aguda que se manifiesta por un cuadro seudogripal e imgenes radiogrficas de trax desde un infiltrado focal hasta una imagen bronconeumnica bilateral, de predominio basal y siempre con adenopatas hiliares. En varones adultos con enfisema pulmonar, la histoplasmosis puede originar un cuadro clnico y radiolgico indistinguible de una TBC fibrocavitada crnica de localizacin apical unilateral o bilateral, y de evolucin insidiosa, con fiebre, sudoracin nocturna, tos, hemoptisis, anorexia y prdida de peso. Esta forma recibe el nombre de histoplasmosis pulmonar crnica. Por ltimo, se conocen formas de histoplasmosis diseminada. COCCIDIOIDOMICOSIS Es una micosis sistmica producida por la inhalacin de esporas de Coccidioides immitis, hongo que crece en el suelo de los desiertos del Sudoeste de EE.UU., Norte de Mxico y algunas reas de Centro y Sudamrica. En estas regiones la enfermedad es endmica. Desde el punto de vista clnico, en la mayora de los casos es asintomtica, pero si da sntomas suele realizarlo en forma de una infeccin respiratoria leve, con fiebre, malestar, artralgias, cefalea, tos y dolor torcico. La radiografa de trax muestra un infiltrado focal en pacientes asintomticos. En el 20% de los casos se observan adenopatas hiliares y, con menor frecuencia, derrame pleural. En esta fase inicial, sobre todo las mujeres jvenes, pueden presentar eritema nudoso, eritema multiforme, erupciones maculares transitorias, artralgias, artritis, conjuntivitis y episcleritis.

MICOSIS PROFUNDAS CAUSADAS POR HONGOS OPORTUNISTAS

ASPERGILOSIS El trmino aspergilosis se aplica de forma genrica a cualquiera de las enfermedades causadas por miembros del gnero Aspergillus, excepto las debidas a sus toxinas. Estos hongos afectan preferentemente al aparato respiratorio, donde pueden desencadenar una reaccin alrgica, colonizar en una cavidad preformada o invadir el parnquima pulmonar. Cuadro clnico. De acuerdo con los mecanismos patognicos referidos, cabe distinguir tres formas clnicas distintas: a) formas alrgicas; b) aspergiloma y colonizacin extrapulmonar, y c) aspergilosis invasiva. A. fumigatus puede ser responsable de reacciones alrgicas tipo asmtico, o alveolitis alrgica en algunos enfermos predispuestos. El aspergiloma puede localizarse en una cavidad pulmonar de cualquier etiologa; su frecuente localizacin en los lbulos superiores probablemente refleja la mayor prevalencia de lesiones tuberculosas y de otros tipos de cavidades en esas reas. La radiografa de trax muestra una

imagen de masa redondeada y densa situada en el interior de la cavidad. El 60% de los pacientes con aspergiloma sufre hemoptisis, en ocasiones, grave; el resto permanece asintomtico. En cuanto a la aspergilosis invasiva, la ms conocida clsicamente es la forma pulmonar del paciente inmunodeprimido, pero actualmente se conoce un gran nmero de otras variedades. La aspergilosis pulmonar invasiva suele manifestarse de forma aguda (das o pocas semanas) con fiebre y aparicin de un infiltrado pulmonar que no responde a los antibiticos. En ocasiones, la imagen radiolgica se retrasa varios das respecto al inicio de la fiebre, y es frecuente que al comienzo tenga la apariencia de una o varias reas nodulares. En alrededor de un tercio de los pacientes la aspergilosis pulmonar invasiva se presenta como un infarto pulmonar con fiebre, dolor en punta de costado, disnea y hemoptisis. En estos casos, la imagen radiolgica puede tener la tpica forma triangular. Es frecuente que la aspergilosis pulmonar se disemine a otros rganos, en particular, al SNC y al tubo digestivo. CRIPTOCOCOSIS Es una micosis sistmica de distribucin mundial causada por Cryptococcus neoformans, que se adquiere, en general, por inhalacin. Su incidencia ha subido notablemente desde la aparicin del sida, pues se asocia con facilidad con la inmunodepresin. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se deben a la afeccin del SNC, el pulmn, la piel y, con menor frecuencia, la de otros rganos. La forma ms frecuente es la del SNC, y se manifiesta como meningitis o meningoencefalitis de curso subagudo o crnico. El LCR suele ser claro, con aumento de protenas, glucosa normal o baja, y discreta pleocitosis linfocitaria (20500/L). CANDIDOSIS SISTMICAS O PROFUNDAS Aparte de las infecciones superficiales (v. anteriormente), Candida puede ocasionar candidiasis sistmicas o profundas. Son consideradas as aquellas que cursan con localizacin orgnica. Aparecen, en general, por diseminacin hematgena, en pacientes con profunda inmunodepresin. Caben numerosas localizaciones: esofagitis, candidiasis gastrointestinal, respiratoria, del aparato urinario, cardaca, vascular, del SNC, ocular, del aparato locomotor, candidiasis hematgena diseminada y otras. FACTORES DE RIESGO Y PATOGNESIS Los factores e riesgo asociados con el desarrollo de infecciones por hongos son numerosos. Ya que el diagnstico de las infecciones invasivas por hongos es difcil, el conocimiento de estos factores permite que sean sospechadas. Los factores de riesgo ms frecuentes son: Gravedad de la enfermedad

Antibiticos de amplio espectro Catteres intravasculares centrales permanentes Malnutricin Inmunosupresin Quemaduras

FACTORES DE RIESGO PARA LAS INFECCIONES DISEMINADAS POR HONGOS

Insuficiencia renal aguda Edad 40 aos Quemaduras de segundo o tercer grado Antibiticos durante 7 das Tres o ms antibiticos Sepsis por Gram-negativos Peritonitis aguda Abscesos intra-abdominales Diabetes mellitus Cncer Nutricin parenteral Traumatismo sistmico multiorgnico Glucemia 200 mg/dl Traumatismo craneoenceflico grave esteroides

. El riesgo de colonizacin e invasin por hongos se ha dividido en dos grupos segn el nmero de factores de riesgo que presentan los pacientes: Alto riesgo: Si tienen 3 o ms factores de riesgo Bajo riesgo: Si tienen menos de 3 factores de riesgo