Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Nefropatia ereditar PCN-112

Chiinu 2010 1

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

Aprobat prin edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 04.06.2010, proces verbal nr. 2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 533 din 04.08.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Nefropatia ereditar

Elaborat de colectivul de autori:

Natalia Zaicova Valentin urea Valentina Rotaru Angela Ciuntu Valeriu Gavrilu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ICDOSMC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ICDOSMC

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Boris Sasu Rudi Marcu Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA NTRODUCTIV A. 1. Diagnosticul: Nefropatie ereditar A. 2. Codul maladiei A. 3. Utilizatori A. 4. Obiectivele protocolului: A. 5. Data elaborrii protocolului A. 6. Data urmtoarei revizuiri A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: A. 8. Definiiile folosite n document A. 9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B. 1. Nivel de asisten medical primar B. 2. Nivlelul de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog la SMSA al IMSP ICOSMiC) B. 3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (secia nefrologie) C. 1. ALGORITME DE CONDUIT N NEFROPATII EREDITARE C. 1.1. Algoritm general de conduit a pacientului cu NE C. 1.2. Algoritm de conduit a copilului cu eritrociturie C. 1.3. Algoritm de conduit a copilului cu Culoarea roie a urinei C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICELOR I A PROCEDURILOR C. 2.1. Clasificarea C. 2.2. Screening-ul prenatal al NE C. 2.3. Conduita pacientului cu NE C. 2.3.1. Anamneza C. 2.3.2. Manifestrile clinice C. 2.3.3. Investigaii paraclinice C. 2.3.4. Diagnosticul diferenial C. 2.3.5. Tratamentul NE C. 2.4. Supravegherea pacienilor C. 2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 7 7 8 8 10 12 14 14 15 16 17 17 18 18 18 18 19 21 23 24 24

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru pacient cu nefropatie ereditar Anexa 2. Preparate hipotenzive pentru administrarea parenteral i sublingval

25 26 27
27 28

BIBLIOGRAFIE

29

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP AM CT c/v ECG GNC HA ICDOSMiC IMSP i.m. i.v. IRC MBG MS RM RVU SMSA SN UIV USG USMF Asistena medical primar Academia de tiine a Moldovei computertomografie cmp de vedere electrocardiograma glomerulonefrit cronic hipertensiune arterial Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Instituia Medico-Sanitar Public intramuscular intravenos insuficiena renal cronic membrana bazal glomerular Ministerul Sntii al Republicii Moldova Refluxul vezico-ureteral Serviciul Medical Specializat Ambulator sindrom nefrotic urografia intravenoas ultrasonografie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii seciei nefrologie pediatric a IMSP ICDOSMiC, colaboratorii catadrei pediatrie nr. 2 a USMF Nicolae Testemitanu. Protocolul clinic national este elaborat n conformitate cu sursele tiintifice contemporane privind conduita pacientului n pielonefrita acuta. Recomandrile i algoritmii expui corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea Protocoalelor clinice instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea Protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic national.

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

A. PARTEA INTRODUCTIV A. 1. Diagnosticul: Nefropatie ereditar

Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Sindrom Alport. Funcia rinichilor pstrat. 2. Hematuria familial benign. Funcia rinichilor pstrat

A. 2. Codul maladiei:
Sindromul Alport (CIM 10): Q 87.8 Hematurie familial benign (CIM 10): N 02

A. 3. Utilizatori:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale ale medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (medici pediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pediatri); Seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale; Seciile de pediatrie ale spitalelor republicane (nefrologi).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A. 4. Obiectivele protocolului:
1. A favoriza depistarea pacienilor cu nefropatii eriditare. 2. A optimiza tratamentul i supravegherea pacienilor cu nefropatii eriditare. 3. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacieni cu nefropatie eriditar.

A. 5. Data elaborrii protocolului: mai 2010 A. 6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2012

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Natalia Zaicova Dr. Valentin urea Dr. Valentina Rotaru Dr. Angela Ciuntu Dr. Valeriu Gavrilua Funcia deinut medic pediatru-nefrolog, doctor n medicin, secia nefrologie a IMSP ICDOSMiC doctor habilitat n medicin, confereniar universitar, ef catedr pediatrie nr. 2, USMF N.Testemianu. ef secie nefrologie IMSP ICDOSMiC, medic pediatru-nefrolog, specialist principal al MS n nefrologie pediatric. medic pediatru-nefrolog, doctor n medicin, confereniar universitar, catedra pediatrie nr. 2, USMF N.Testemianu. medic pediatru-nefrolog secia nefrologie IMSP ICDOSMiC

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Asociaia Urologilor i Nefrologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Societatea Pediatrilor din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

A. 8. Definiiile folosite n document:

n analiza general a urinei a unui om sntos se pot depista 1-2 eritrocite n cmp de vedere (c/v). n cazul depistrii mai mult de 3 eritrocite n c/v n 2 analize consecutive de urin se constat microhematurie semnificativ. Hematuria este prezena eritrocitelor n urin n cantiti nensemnate (microhematurie) sau cantiti mari (macrohematurie): macrohematuria se determin cu ochiul liber urina devine roie sau brun. microhematuria poate fi determinat doar microscopic. Sindromul urinar (eritrociturie de diferit grad de la microhematurie pn la macrohematurie, proteiurie moderat i leucociturie tranzitorie. Bacteriurie de obicei nu este.); Edemele i hipertenzia arterial lipsesc, dar apar la dezvoltarea insuficienei renale sau, ca regul, n perioada de adolescen sau la maturi [2]. Copiii: persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani. Afeciunea este de dou ori mai frecvent la biei dect la fete, cuprinde mai des vrstele ncepnd cu nou-nscui - 3 ani, i 4 ani-15 ani, mai rar sunt implicai copiii de 18 ani. Screening: Examinarea copiilor n scop de evideniere a patologiei, orice modificare a funciei renale. Screening-ul n nefropatie eriditar: Microhematuria. Sindromul Alport clasic prezint o glomerulopatie nonimun, o maladie renal eriditar manifestat la cteva generaii succesive prin nefrita hematuric progresiv, cu schimbri ultrastructurale ale membranei bazale glomerulare (MBG) i hipoacuzie neirosensorial [1,3]. Defectele oculare sunt des asociate. De obicei, sexul masculin manifest afeciuni mai severe cu dezvoltarea IRC ctre 40 de ani, atunci cnd majoritatea sexului feminin au stil normal de via. Se presupune, c maladia este determinat de mutaia genului, ce controleaz sinteza proteinelor structurali a esutului renal i al altor organi. Evoluia mai grav a maladiei este constatat la persoanele de gen masculin ce atest eventualitatea de transmitere de tip dominant, parial legat de sex. Primele semne apar de obicei la vrsta de 5-10 ani. n familii la aceti bolnavi sunt deferite cazuri de hipoacuzie izolat, hematurie benign. n cazul hematuriei familiare benigne maladia se transmite, de obicei, autosomal dominant [4,5,16]. Recomandaie: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A. 9. Informaia epidemiologic nu este studiat.

Hematuria familial benign: 20-40 cazuri la 1 mln populaie, sindromului Alport constitue 1 caz la 5000 de populaie (EDTA). Sindromul Alport este cauza IRC de la 0,6 la 2,3% (USA) [8,11,17] 7

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

B. PARTEA GENERAL B. 1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul NE C.2.2. Motivele Paii (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Screening-ul permite depistarea precoce Obligator: a patologiei renale la copii din familii cu USG sistemului urinar la copiii practic sntoi la vrsta de 1 an anamneza agravat [11,12,17 ]. (CMF) USG sistemului urinar la copiii cu factori de risc pentru dezvoltarea NE (CMF, SC) (tabelul 1, algoritmele 1.2., 1.3.) Diagnosticarea precoce a formelor Obligator: asimptomatice ale NE permite iniierea Anamneza (caseta 5) tratamentului i reducerea evoluiei Examenul obiectiv (caseta 6) nefavorabile a procesului cu instalarea sttur, greutatea; progresiv a insuficienei renale cronice TA; [9,12 ,13] Examenul de laborator (tabelul 2) sumarul sngelui sumarul urinei USG sistemului urinar (CMF, SC) (tabelul 2) Diagnosticul diferenial (tabelul 3, algoritmele 1.1., 1.2., 1.3.) La necesitate: proba Neciporenco (tabelul 2) Obligator: Toi copii cu suspiciune la NE necesit consultaia medicului specialist nefrolog pediatru (caseta 8 ) Evaluarea criteriilor de spitalizare la nivelul raional, republican (caseta 9, algoritmele C.1.1., C.1.2., C. 1.3.)

2. Diagnosticul 2.1.Diagnosticul preliminar al patologiei reno-urinare C.2.3.1, C.2.3.2

Deciderea consultaiei specialitilor i/sau spitalizrii C.2.3.3., C.2.3.4., C.2.3.5.

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

I 3. Tratamentul 3.1. Tratament simptomatic C.2.3.5.

II Tratament conservativ se indic cu scop de nlturare a focarului de infecie i prevenirea complicaiilor [16] Tratamentul se va efectua n comun cu medicii specialiti, nefrologi La necesitate:

III

4. Supravegherea C.2.4.

Va permite depistarea semnelor de progresare a procesului de destrucie n rinichi [ 14,17]

Tratamentul infeciei urinare (caseta 10, algoritmul 1.3.) Tratament simptomatic vitaminoterapie A, E, B5, B15, cure consecutive de preparate trofice ATF, cocarboxilaz, piridoxin Exerciii fizice gimnastic zilnic Creterea aportului de fructe i legume Obligator: Dispensarizarea se va face n comun cu medicul specialist nefrologpediatru conform planului ntocmit (caseta12)

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

B. 2. Nivlelul de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog la SMSA al IMSP ICOSMiC)

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul NE C.2.2. 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea patologiei reno-urinare C.2.3.1, C.2.3.2 Motivele (repere) II Screening-ul permite depistarea precoce a patologiei urinare la copii [7,11,17 ] Paii (modaliti i condiii de realizare) III Recomandabil: USG sistemului urinar la copii practic sntoi la vrsta la 1 an USG sistemului urinar la copii cu factori de risc pentru NE (tabelul 1, algoritmele 1.2., 1.3.) Obligator: Anamneza (caseta 5 ) Examenul obiectiv (caseta 6) Examenul de laborator (tabelul 2) - sumarul sngelui; - sumarul urinei; - biochimia sngelui (ureea, creatinina, proteina general, lipoproteide, holesterol); Consultaia nefrologului (tabelul 2) USG sistemului urinar (tabelul 2) Diagnosticul diferenial (tabelul 3, algoritmele 1.1., 1.2., 1.3.) Recomandabil: Consultaia altor specialiti (oftalmolog, surdolog, ORL etc.); Statur, greutatea; Monitorizarea TA; Analiza biochimic a sngelui: - bilirubina, ALT, AST, coagulograma, ionograma USG rinichilor o dat n 6 luni (tabelul 2) Obligator: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 9, algoritmele C.1.1., C.1.2., C. 1.3.) 10

Diagnosticarea precoce a NE permite iniierea tratamentului i reducerea instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [6,11,12 ]

Selectarea metodei de tratament: staionar/ambulator C.2.3.3., C.2.3.4., C.2.3.5.

Pacienii cu NE necesit tratament conservativ simptomatic

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

I 3. Tratamentul 3.1. Tratament conservativ simptomatic C.2.3.5. 4. Supravegherea C.2.4.

II Tratament conservativ la pacieni se indic cu scop de nlturare a focarului de infecie i prevenire a complicaiilor [ 6,18] Se va efectua tratament diferenial: tratament simptomatic Va permite depistarea semnelor de progresare a procesului de destrucie i inflamator n rinichi [7,19 ] La necesitate: Tratamentul conservativ Tratament simptomatic; (caseta 10, algoritmul 1.3.) Obligator:

III

Dispensarizarea se va face n comun cu medicul de familie conform planului ntocmit (caseta 12) La apariia insufuicienei renale cronice dispensarizarea conform rubricii insufuiciena renal cronic (caseta13)

11

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

B. 3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (secia nefrologie)

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul Confirmarea NE C.2.3.1, C.2.3.2 Motivele (repere) II Diagnosticarea precoce a NE tratamentului i reducerea evoluiei instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [12,13,14,17 ] Obligator: Anamneza (caseta 5) analiza arborelui genealogic a copiilor consult medico-genetic Examenul obiectiv (caseta 6) Monitorizarea TA; Examenul de laborator (tabelul 2) - sumarul sngelui; - sumarul urinei; - biochimia sngelui (ureea, creatinina, clearence-ul creatininei endogene, proteina general, lipoproteide, holesterol, ionograma); - Urina dup Zimnichii - Urina la proteina 24 ore Consultaia nefrologului (caseta 8) USG sistemului urinar (tabelul 2) Examenul endoscopic Cistoscopia (surse hemoragiei) Examenul radiologic: (tabelul 2) ureterocistografia (excluderea RVR i reflux-nefropatie) pielografia i/v (surse de hemoragie) Biopsia renal (caseta 7, tabelul 2, algoritmele 1.1., 1.2., 1.3.) Investigaii la recomandarea specialitilor Diagnostic i diagnostic diferenial (casetele 1, 2, 3, 4, tabelul 3, algoritmele 1.1., 1.2., 1.3.) Recomandabil: Nefroscintigrafia 12 Paii (modaliti i condiii de realizare) III

Protocol clinic naional Nefropatia ereditar, Chiinu 2010

Consultaia altor specialiti (pediatru, surdolog, oftalmolog) Aprecierea n urin D/L-3-hidroxiprolinei, glucozilgalactozilizinei CT renal (excluderea traumei, tumorii, concrementelor) (tabelul 2, algoritmele 1.1., 1.2., 1.3.) 2. Tratamentul 2.1. Selectarea metodei de tratament conservativ C.2.3.3., C.2.3.4., C.2.3.5. 2.2. Tratament conservativ a NE C.2.3.5. Prima etap a tratamentului conservativ este indicat cu scopul de a restabili i a mbunti funcia renal. Durata acestui tratament este apreciat individual [ 18,19] Obligator: Analiza indicaiilor pentru tratamentul conservativ (casetele 9, 10, algoritmele 1.1., 1.2., 1.3.) Obligator: Tratament complex simptomatic cu Antibiotice (doar n caz de infecii intercurente) sanarea focarelor de infecie cronic Uroantiseptici Vitaminoterapie Tratament de dezintoxicare Inhibitori ai enzimei de conversie cu scop de inhibiie a proceselor sclerotice (enalapril n doza 0,1 mg/kg) din primele semne de IRC, pentru iniierea programului de dializa transplantare (caseta 10, algoritmele 1.1., 1.2.) Obligator: Evaluarea criteriilor de externare (caseta 11) Eliberarea extrasului care obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie Dispensarizarea se va face n comun cu medicul de familie conform planului ntocmit (caseta 12)

3. Externarea i supravegherea C.2.3.5., C.2.4.

Externare cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

13

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT N NEFROPATII EREDITARE C. 1.1. Algoritm general de conduit a pacientului cu NE

Copil cu hematurie

A. Anamneza Examen clinic Examen de urin USG renal

B. Testarea prezenei hematuriei la ali membri ai familiei (ndeosebi la rude de gradul I)

Pozitiv

Negativ

C. Istorie de surditate i/sau insuficien renal terminal

Prezent

Absent

D. De considerat sindrom Alport

E. De considerat hematurie familial benign

Probe funcionale renale

PBR nu este indicat

Familia solicit PBR

Audiograma Dispensarizare PBR Lmurirea aparintorilor, dispensarizare PBR

Dispensarizarea, tratamentul insuficienei renale cronice

14

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 1.2. Algoritm de conduit a copilului cu eritrociturie

Screening/identificare eritrociturie > 4 - 5 c/v

Anamneza ereditar

Agravat

Consultaia nefrologului
Eviden

Neagravat

Consultaia surdolog, oftalmolog

Norma

Surditate bilateral

USG sistemului urinar

Sumarul urinei n dinamic

Sindrom Alport

Supraveghere de lung durat

Excluderea ACU

Spitalizare, aprecierea funciilor renale

Cistografie, urografie i/v, scintigrafie renal

Complicaii

Biopsie renal

Eritrociturie benign

15

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 1.3. Algoritm de conduit a copilului cu Culoarea roie a urinei Culoarea roie a urinei
Microscopia sedimentului urinar

Eritrocite absent sau minimal

5 eritrocite n c/v

Acidul uric Hemoglobinurie, mioglobinurie. Hemoragii rectale sau vaginale; Eliminri din plaga perineal.

Anamneza ereditar; Examinarea TA; urea, creatinina, acid uric, Ca n snge; Hematocrit; USG sistemului urinar.

Hematurie macroscopic

Hiper Ca-emie; Acidemie hipo-, hiperuric.

Hematurie macroscopic

Dereglri de coagulare absente

USG renal Cistoscopie Urina la sruri n 24 ore; Creatinina urinei. Consultaia urolog; Cateterism vezical Ecogenitate sporit a parenchimului

Cistit

Urolitiaz

Cistografie Nefrit interstiial Glomerulonefrit

ITU

Hematuria persist

Biopsie renal

16

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICELOR I A PROCEDURILOR C. 2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea dup transmitere genetic Tip dominant X-lincat (clasic) Tip autosomal-dominant Tip autosomal-recesiv

Caseta 2. Morfologia MBG normal a adultului are o grosime de 310-380 nm, uor mai mare la brbai: crete odat cu vrsta; Sindromul Alport este cauzat de defectul genetic al colagenului de tip IV al MBG, ce are o distribuie selectiv n membrana bazal a rinichilor, ochilor, urechii interne, plexului choroid i plmnilor; La microscopul luminiscent nu se ntlnmesc schimbri specifice; La copiii mici, biopsia renal nu depistaez abnormalitii, cu toate c numrul de glomerule imature este crescut; Cu vrsta n mezangiu apar schimbri moderate cu exces de matri, cu sectoare de proliferare segmentar, pereii capilarelor pot aprea ngroai i iregulari; Cu progresarea maladiei glomerulare se rspndete i crete proliferarea meazangial cu apariia sclerozei segmentare i hialinozei; Prezena celulelor spumoase este considerat ca sugestiv pentru sindromul Alport, dar aceste celule sunt fercvent ntlnite i n multe variante morfologice ale glomerulonfritei; n cazul hematuriei familiare benigne, histologic, MBG este difuz atenuat, ce se consider un fenomen patognomonic, dar se poate ntlni i subierea MBG. Caseta 3. Clasificarea morfologic a NE (A.I. Climbovschii, V.V. Focheev, 1989) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Glomerulopatia focal i segmentar. Glomerulita local-segmentarnilor. Glomeruloscleroza focal; Displazia esutului renal; Distrofia epiteliului ai tubilor proximali i distali; Infiltraia limfo-macrofagal a interstiiului; Fibroz interstiial difuz; Distrofia membranei bazale glomerulare; Displazia podocitelor cu alterarea proceselor podocitare i scderea a numrului de organele n citoplasm.

Caseta 4. Clasificarea dup variante clinice (Myers and Tyles, 1972) Afectarea renal n combinaie cu afectarea organului spiral (organul Corti); Afectarea renal n combinaie cu afectarea ganglionului spinal; Afectarea renal n combinaie cu surditate fr schimbri patologice evidente a urechii; Afectarea renal fr surditate; Surditate fr afectare renal.

17

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 2.2. Screening-ul prenatal al NE

Tabelul 1. Indicaiile pentru efectuarea screeningu-lui prenatal NE la copil Grupul int Copiii suspeci la NE Termenul de efectuare a USG sistemului urinar pn la natere: dozarea -fetoproteinei n lichidul amniotic

C. 2.3. Conduita pacientului cu NE

C. 2.3.1. Anamneza Caseta 5. Acuzele copilului cu NE n perioada manifestrilor clinice Primele simptome pot fi descoperite destul de devreme, mai ales la sexul masculin (pn la 1 an 14%, dup 6 ani-72%); Hematuria poate fi observat de la natere, cu toate c maladia poate fi depistat n perioda adult la pacieni cu proteteinurie-macrohematurie cu sau fr hipertensiune i/sau IRC. micro/macrohematurie ca un singur episod sau episoade recurente, se depisteaz la 2 zile dup infecii respiratorii; proteinuria nu este obligatorie la pacienii de vrst mic, este specific brbailor; hipertensiune arterial rar, dar apare la dezvoltarea insuficienei renale sau, c regul, n perioada de adolescen sau la maturi; surditate bilateral (scderea auzului poate fi depistat nc pn la apariia patologiei renale); afectarea ochilor poate implica cristalinul, retina i corneea (nu se depisteaz la natere, ci se dezvolt cu anii progresiv); cefalee, fatigabilitate; sindrom algic abdominal; dereglri de memorie i a intelectului; trombocitopenie. C. 2.3.2. Manifestrile clinice Caseta 6. Examenul obiectiv general stigme de disembriogenez (hiperterolorism ocular i , anomalii de dezvoltare a pavilionului urechii, microanomalii a degetelor al membrelor superioare i inferioare, sindactilie); hipotonie muscular; paliditatea tegumentelor; edeme cnd se dezvolt sindromul nefrotic dup 10 ani (40% din cazuri); tahicardie sau bradicardie; tonurile cardiale atenuate; accent al zgomotului II la a.pulmonar, la aort; suflu sistolic; hepatomegalie; hematurie; cilindre eritrocitare, ce arat prezena hemoragiei glomerulare; hipoacuzie; leiomiomatoza ezofagian; disfuncii cerebrale; polineuropatie; ihtioz; afectarea glandelor tiroidiene i paratiroidiene; 18

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 2.3.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 2. Investigaiile paraclinice la pacienii cu GN Investigaiile paraclinice Sumarul urinei Proba Neciporenco Urina la proteine n 24 ore Proba Zimnichii Clearens-ul creatininei endogene Urocultur Sumarul sngelui Semnele sugestive pentru NE Leucociturie i piurie (se depisteaz accidental), hematurie, proteinurie peste 2000 eritrocite/ml, proteinurie mai mult de 1gr/24 ore (prognostic neforabial) raportul diurez diurn /nocturn n limetele normei steril n lipsa infeciei O O Nivelul acordrii asistenei medicale AMP O R Nivelul consultativ O O R Staionar O O O O O O O

anemie, leucocitoz, neitrofiloz, VSH sporit Analiza biochimic a sngelui: proteina general hipoproteinemie n caz de dezvoltarea SN fraciile proteice disproteinemie n caz de dezvoltarea SN ureea n norm sau crescut la IRC creatinina colesterina -lipoproteide bilirubina ALT AST amilaza fibrinogen protrombin Ionograma Examen imunologic IgA, M, G complementul C3, C4 CIC IgG pot fi identificate la unii pacieni pot fi identificate la unii pacieni n norm sau crescut la IPC n norm sau crescut la IRC n norm sau crescut la IRC hiperholesterinemie n caz de SN crescute n caz de SN

O O

O O

O O O

O R R R R R R

O O O O O O O O

O O la necesitate 19

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

Investigaiile paraclinice Anticorpi antinucleari celulele LE Crioglobuline Biopsia renal Consultaia oftalmologului Consultaia stomatologului Consultaia surdolugui consultaia nefrologului Ginecolog consultaia neurologului ECG

Semnele sugestive pentru NE

Nivelul acordrii asistenei medicale AMP Nivelul consultativ Staionar la necesitate la necesitate la necesitate O R R O R R R la necesitate

La necesitate O

R O R R R la necesitate R R

Ecografia renal i de obicei sunt n limitele normei a organelor interne Examen radiologic de obicei, sunt n limitele normei Cistografia Urografia i/v Consultaia medico-genetic a fetielor i femeilor Cistoscopia sursa hemoragiei CT renal Fibrogastroscopia Nefroscintigrafia dinamic excluderea traumei, tumorii, cocremebtelor La necesitate de obicei, sunt n limitele normei

Caseta 7. Indicaii pentru biopsia renal n NE Hipertensiune cu reval persistent, Hematurie cu scderea funciei renale Suspecie la SN secundar (proteinuria crete progresiv).

Caseta 8. Indicaii pentru consultaia nefrologului-pediatru Toi copiii suspeci la NE indiferent de forma clinic i morfologic 20

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 2.3.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 3. Diagnosticul diferenial al NE Criterii - vrsta la debutul maladiei - raportul cu infecii intercurente (IRVA, angin) - dezvoltarea maladiei - hipoacuzie - cefalee - slbiciune - stigme de disembriogenez - edeme - HTA - micro-/macrohematurie - filtraia glomerular - oliguria - IRC Diagnosticul diferenial a NE Glomerulonefrita difuz poststreprococic sau membrano-proliferativ; Urolitiaz (dureri pe flanguri cu iradiere n poriunile de jos a abdomenuluipot semnala prezena obstruciei i hidronefrozei.CT renal este indicat la toi pacienii cu hematurie sau n caz de depistare a unei formaiuni solide la ecografie renal); Hematuria n caz de afectare a segmentului inferior a tractului urinar dereglri obstructive a miciilor n special getul subire, golirea incomplet a vezicei urinare; Hematuria i dureri abdominale pe flanguri arat c sursa de hemoragie se afl probabil n rinichi sau ureter. Dureri abdominale, sau constipaie funcional pot fi cauzate de proces inflamator, cancer, trauma reanl sau a ureterului; Hematuria i febr pot fi legate de tumoare sau infecie renal; Lupus eritematos sistemic; 21 NE Anamneza - pn la 1 an - 14%; - dup 6 ani - 72%; - n 60% cazuri dup infecie respiratorie acut - la 2 zile dup infecii virale - prezent - rar - rar Semne clinice - sunt - lipsesc - la 1/3-1/4 pacieni dup 15 ani (n cazul instalrii IRC) Modificri de laborator - la toi bolnavii - normal - nu este prezent - n funcie de scadrea fuciei renale - lipsesc - pot lipsi - n cazul instalrii IRC - lipsesc n timpul remisiei - micorare cu 25-30% n cazul tratamentului ndelungat - nu este prezent - posibil dezvoltarea IRC Glomerulonefrit cronic (forma hematuric) - mai frecvent la copii de vrst colar mare - se atest n perioada debutului bolii i n perioada acutizrii - mai frecvent instalarea procesului cronic latent - lipsete - se atest i n perioada remisiei - plngeri lipsesc

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

Hematuria legat de administrarea anticoagulanilor; Purpura Shonlein-Henoh; Sindromul Gudpascer; Doze mari de vit.C pot conduce la hiperoxalaturie, care majoreaz riscul urolitiazei calcii-oxalice; Polichistoza renal; Cistiinuria, oxaluria congenital deseori provoac formarea calculelor n cile urinare; Necroza papilar; Hematuria idiopatic; Traumele organelor tractului urinar; Boala Berger (IgA nefropatie) apariia macrohematuriei pe fon de o infecie respiratorie acut sau dup efort fizic. Mai frecvent se atest la copii i brbai tineri. Funcia renal n acest caz ca regul nu este dereglat dar poate fi prezent microhematuria cu proteinurie marcat, HTA i dereglarea funciei renale.insuficiena renal se dezvolt n 25% cazuri. Diagnosticul se stbilete n baza biopsiei renale i examenului imunofluorescent.);

Tumori parenchimatoase a rinichilor (sarcom, oncocitom); Sindromul hemolitic-uremic; Nefrit infecioas; Cistita hemoragic; Anemie drepanocitar; Macrohematurie total atest prezena unei hemoragii din vezica urinar, ureter sau rinichi; Hematurie fals colorarea urinei n caz de administrare a unor produse alimentare, sfecl roie sau broboane ce conin colorani (rodamina B), medicamente cum ar fi unele purgativele, analgetice (phenazopyridina), rifampicina i alt.;

Hematuria de efort forte des depistat la adolesceni i tineri, la fel ca i n caz de ngustarea segmentului prebazinetal al ureterului, dedublare sau anomalii de rotaie a rinichilor 70% cazuri.

22

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 2.3.5. Tratamentul NE
Caseta 9. Criterii de spitalizare a copiilor cu NE Toi copiii cu suspecie la NE cu compliciile (scderea funciei renale, IRC, HA, dezvoltarea SN

Caseta 10. Tratamentul simptomatic a NE 1. Regimul i alimentaia Regimul general este lrgit; Dieta va corespunde necesitilor fiziologice de vrsta i n conformitate cu starea funcional a rinichilor; n alimentaia copilului se permit terciuri cu unt, zahr, dulcea, sup de legume, pireu de legume, lmie cu zahr, fructe proaspete, fructe, legume, mors, cartofi, varz, caise uscate, stafide. Se vor exclude din alimentaie produsele extractive i picante (carne de porc, cafea, cacao, ciocolat, citrui, produse srate). Regim hidric optimal; 2. Terapie antibacterial (n caz de infecii intercurente): Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic: - Amoxicillin per os 100 mg/kg/24 ore 2-3 ori 2 sptmni sau amoxicillini / acid clavulonic per os 20-40 mg/kg/24 ore de 3 ori 2 sptpmni. Macrolide: - Macropen copiilor cu masa < 30 kg 20-40 mg/kg/24 ore n 3 prize, > 30 kg 400 mg n 3 prize. Cefalosporine generaia II-IV: - Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m - Cefalexinum 25-50 mg/kg n 3 prize per os - Cefuroximum 50-100 mg/kg/24 ore i/m - Cefatoximum 70-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m - Cefepinum 50 mg/kg/24 ore i/v n 2 prize pn la 10 zile La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram. Dozele vor fi administrate conform vrstei. Durata tratamentului antibacterial se va stabili n funcie de caracterul focarului cronic infecios. 3. Antihipertensive (cu scop de inhibiie a nefrosclerozei pot fi indicate): Inhibitori ai enzimei de conversie: 1. Enalapril 0,15-0,6 mg/kg/24 ore,1-2 prize; 2. Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize; Blocatori ai canalelor de calciu: 1. Nifedipine 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os. 4. Vitaminoterapie: A, E, B5, B15, cure consecutive de preparate trofice ATF, cocarboxilaz, piridoxin 5. La primele semne de IRC iniierea programului de dializ-transplant renal. Caseta 11. Criterii de externare Normalizarea strii generale; Lipsa edemelor i HTA; Lipsa complicaiilor; 23

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

C. 2.4. Supravegherea pacienilor

Caseta 12. Dispensarizarea copiilor cu NE 1. Frecvena consultaiilor de medicul familiei: Trimestrial. 2. Atenie deosebit se va atrage la: Starea general, edeme, curba ponderal (n deosebi n tratament cu corticosteroizi), tensiunea arterial, focare cronice de infecie, rezultatele investigrilor sngelui periferic (Hb, eritrocite, VSH) i a urinei (proteinele, eritrocite, leucocite, probe de concentraie). La necesitate proba Niciporenco, USG, realizarea tratamentului substituire. 3. Investigaii la CMF i Spitalul Raional. Analiza sngelui periferic, analiza urinei, inclusiv proba Niciporenco, proba concentraiei, ureea, creatinina. 4. Frecvena consultaiilor specialitilor la locul de trai: Pediatru o dat n trei luni; Surdolog o dat n pe an; 5. Frecvena consultaiilor la SMSA pentru copii al IMSP ICDOSMiC Nefrolog o dat pe an; Surdolog o dat pe an; Urolog la necesitate; Oftalmolog - o dat n pe an; 6. Investigaii la SMSA pentru copii: Sumarul sngelui, sumarul urinei, proba Niciporenco, Zimnichii, proba depurativ prin creatinin endogen, USG, la necesitate alte investigri. 1. Msuri de reabilitare. Excluderea din alimentaie a bulioanelor, crnii prjite, sare nu mai mult de 0,5-1 g n zi pe termen de ase luni. Sanarea focarelor cronice de infecie (tonzilectomia dup patru sptmni de la dispariia semnelor clinice), limitarea efortului fizic (eliberare de la educaie fizic). 2. Scoaterea de la eviden Nu se scot de la eviden.

C. 2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 13. Complicaiile GN Nefroscleroza Hipertensiunea arterial IRC

24

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de Personal: asisten medical medic de familie asistenta medical de familie primar

medic de laborator medic funcionalist (CMF) Aparate, utilaj: USG (CMF) laborator clinic pentru aprecierea hemogramei i urinei sumare. Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice (Paracetamolum ) Preparate antihistaminice: (Diphenhydramine, Chloropyramine, Clemastine) Diuretice (Furosemide, Spironolactone, Hydrochlorothiazide) Inhibitori ai enzimei de conversie (Enalapril, Captopril) Personal: D.2. Instituiile/ pediatru seciile de asisten asistente medicale medical medic de laborator specializat de R-laborant ambulator Aparate, utilaj: USG cabinet radiologic instrumente pentru examen radiologic laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice: (Paracetamolum) Preparate antihistaminice: (Diphenhydramine, Chloropyramine, Clemastine). Diuretice (Furosemide, Spironolactone, Hydrochlorothiazide) Inhibitori ai enzimei de conversie (Enalapril, Captopril) Blocatori ai canalelor de Calciu (Nifedipine) Antagoniti ai receptorilor angiotrusinei II (Lazartan) Antiagregante: (Dipyridamolum) D.3. Instituiile de Personal: asisten medical nefrolog-pediatru spitaliceasc: secii pediatru, genetic, surdolog, neurolog, oftalmolog medic imagist de nefrologie ale asistente medicale spitalelor medic de laborator municipale i R-laborant 25

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

republicane

Aparate, utilaj: aparat de USG cabinet radiologic cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renal i cistografie) instrumente pentru examen radiologic laborator clinic i bacteriologic, imunologic, standard Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.), peniciline semisintetice + acid clavulonic; Preparate antipiretice: (Paracetamolum) Preparate antihistaminice: (Diphenhydramine, Chloropyramine, Clemastine). Diuretice (Furosemide, Spironolactone, Hydrochlorothiazide) Inhibitori ai enzimei de conversie (Enalapril, Captopril) Blocatori ai canalelor de Calciu (Nifedipine) Antagoniti ai receptorilor angiotrusinei II (Lazartan) Anticoagulante i antiagregante: (Heparinum, Dipyridamolum)

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul protocolului A mbunti diagnosticarea pacienilor cu NE Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia pacienilor diagnosticai cu NE pe parcursul unui an 2.1. Proporia pacienilor cu NE supui tratamentului conform recomandrii PCN NE la copil pe parcursul unui an Metoda de calcul a indicatorului Numrtor 1.1. Numrul pacienilor diagnosticai cu NE pe parcursul ultimului an x 100 Numitor Numrul total de copii suspeci la NE care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu NE care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu NE supui tratamentului pe parcursul ultimului an

2.

A mbunti tratamentul pacienilor cu NE

3.

A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu NE

Numrul pacienilor cu NE supui tratamentului conform recomandrii PCN NE la copil pe parcursul ultimului an x 100 2.2. Proporia Numrul pacienilor pacienilor cu NE cu NE supui supui tratamentului tratamentului, care au pe parcursul unui an, dezvoltat complicaii care au dezvoltat n primele 10 zile pe complicaii parcursul ultimului an n primele 10 zile dup x 100 3.1. Proporia Numrul pacienilor pacienilor cu NE care cu NE care au au dezvoltat IRC pe dezvoltat IRC pe parcursul unui an parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu NE care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an 26

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

3.2. Proporia pacienilor cu NE, la care a survenit complicaii pe parcursul unui an 3.3. Proporia pacienilor cu NE care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN NE pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu NE, la care a survenit complicaii Numrul pacienilor cu NE care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN NE pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu NE pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu NE care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacient cu nefropatie ereditar

(Ghid pentru pacieni, prini) Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu NE n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu NE, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament al NE. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie. 1. n NE afectarea renal este prezentat preponderent de schimbri a membranei bazale glomerulare (MBG); 2. Care sunt cauzele: maladia se transmite ereditar; Factori predispozani: Focare cronice de infecie (angina, tonzilita, streptodermie) Infecii respiratorii acute; Suprarciala; Alergeni alimentari; 3. Semnele clinice ca regul sunt hematuria persistent, paliditatea. 4. Investigaiile efectuate vor determina prezena eritrocitelor n analiza general a urinei. Metoda de investigaie specific pe lng examenul ecografic al rinichilor (fr schimbri), ureterocistografia micional, care ne permite de adepista o dilatare a ureterului sau a sistemului colector al rinichilor ce n norm nu trebuie s fie. 5. Analiza arborelui genealogic a copilului i examienarea rudelor de gradul I II; 6. La ce duce NE la copil? La dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienei renale i hipertensiunii arteriale 7. Tratamentul NE se indic de medicul nefrolog peste 6-12 luni i include tratamentul antibacterian n caz de infecii intercurente. 8. Vitaminoterapie A, E, B5, B15, cure consecutive de preparate trofice ATF, cocarboxilaz, piridoxin. 9. La apariia primelor semne de IRC se va iniia programul de dializa transplant renal; 10. Supravegherea copiilor ce sufer, se efectueaz de nefrolog, periodic 1 dat n 6 luni cu efectuarea analizelor generale a urinei, sngelui, analiza biochimic a sngeluii, examenul ecografic renal ce permite de a urmri creterea rinichiului. Respectai regimul i recomandrile medicului i prezentai-v la control la timp. Toate aceste msuri sunt direcionate ctre meninerea ct mai ndelungat al funciilor renale a copilului D-voastr i previn dezvoltarea complicaiilor grave. 27

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

Anexa 2. Preparate hipotenzive pentru administrarea parenteral i sublingval Grupa farmacologic

Beta-adrenoblocatori Atenolol Metoprolol Nadolol Vazodilatoare Ghidralazin Minoxidil Prazozin Ganglioblocatori Inhibitori ai enzimei de conversie Antagoniti ai receptorilor angiotenzin-II Blocatori ai canalelor de calciu Metildopa Guanetidin Kaptopril Enalapril Lazartan Valzartan Nifedipin Verapamil Amlodipin Alfa-adrenomimetice centrale Diuretice Clofelin Ghidrohlorotiazid Furosemid Spironolacton (veropiron)

Preparatul
Propranolol

Dozarea
1-12 mg/kg 1-4mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg 1-8 mg/kg 0,1-2 mg/kg 0,05-0,4 mg/kg 10 mg/kg 0,2 mg/kg 0,3-5 mg/kg 0,1-0,5 mg/kg Pn la 50 mg/24 ore Pn la 80 mg/24 ore 0,25-2 mg/kg Pn la 80 mg/24 ore Pn la 5 mg/24 ore 0,02-0,05 mg/kg 1-4 mg/kg 0,5-15 mg/kg 1-3 mg/kg

28

Protocol clinic naional Nefropatie ereditar, Chiinu 2010

BIBLIOGRAFIE
1. Alport AC Herediatary familial congenital haemorrhagic nephritis. British Medical Journal. 1927.-vol. 1.- p. 504-506 2. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance of asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353355 //Pediatrics Vol. 102 No. 4 October 1998, p. e42 (1979-2005) 3. Carol A Turkington. In: Alport syndrome //Gale Encyclopedia of Medicine, ed. 1, 1999, p. 108 4. Clifford E. Kashtan et al. Alport syndrome, basement membranes and collagen. // Pediatr. Nephrol. 1990; 4: 523-532. 5. Diven SC. Travis LB. - A practical primary care approach to hematuria in children. // Pediatric Nephrology. 14(1):65-72, 2000 Jan. 6. Jerry Bergstein, MD; Jeffrey Leiser, MD, PhD; Sharon Andreoli, MD - The Clinical Significance of Asymptomatic Gross and Microscopic Hematuria in Children //Arch Pediatr Adolesc med. 2005;159:353-355. (1979-2005) 7. John Thomas Lohr - Idiopathic primary renal hematuric/proteinuric syndrome by. In: Gale Encyclopedia of Medicine, ed. 1, 1999, p. 1572. 8. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. - A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. // Department of Urology, Freeman Hospital, University of Newcastle upon Tyne, United Kingdom. 9. Leonard G. Feld*, Kevin E. C. Meyers , Bernard S. Kaplan , and F. Bruder Stapleton. - Limited Evaluation of Microscopic Hematuria in Pediatrics Alport's syndrome, Goodpasture's syndrome, and type IV collagen. // Engl J Med 2003 Jun 19;348(25):2543-56 10. Moghal NE. Milford DV. White RH. Raafat F. Higgins R. - Coexistence of thin membrane and Alport nephropathies in families with haematuria. //Pediatric Nephrology. 13(9):778-81, 1999 Nov. 11. National Kidney Federation - Should members of the family have tests to look for Alport's Syndrome? 27 September 2006 12. Piqueras AI. White RH. Raafat F. Moghal N. Milford DV. - Renal biopsy diagnosis in children presenting with haematuria (1976-1996) 13. Sparwasser C, Cimniak HU, Treiber U, Pust RA Significance of the evaluation of asymptomatic microscopic haematuria in young men British Journal of Urology 1994; 74:723729 (metaanalisis, 1984-2005) 14. Sultana SR, Goodman CM, Byrne DJ, Baxby K.- Microscopic haematuria: urological investigation using a standard protocol. // J Urol. 2000 Feb;163 (2):524-7. 15. Topham PS, Harper SJ, Furness PN, Harris kpg, Walls J, Feehally J Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria Quarterly Journal of Medicine 1994; 87:329-335 16. .., .. ( )// . /. .. .2000, .340-345 17. . ., . ., . ., . .- - // " " >> . 3, 2001 ., 1 18. . . - ( ) -2004 19. .. , 1997, . 172-182

29