Sunteți pe pagina 1din 96

LEU CEMI A MI ELO IDA

CRO NICA

Confe renţiar Dr. C OLI ŢĂ


ADRIA NA
4 BMPC : LMC / LGC, PV, TE, MFI
LMC LA PV TE MF
CSHP
3
N
s
m

co
POLICITEMIA
VERA

Conferenţiar Dr. Adriana Coliţă


PV

Clinic: varsta: 50 – 60 ani, B/F = 1,2 / 1


eritroza
splenomegalie
prurit
hemoragii / tromboze
Hematologie: Ht, Hb, Nr. Er
MET
L ( > 12.000/mmc), Ba
Trb ( > 400.000/mmc); MPV
MO: hipercelulara; SE, SMK, SG
Fe medular ( Mcf, Sbl): absent
FAL ( >100 )
EPO

Altele: Histamina ; Ac. uric ; SaO2 > 92%


Citogenetica: Ph1 absent
Colonii eritroide “ endogene”
PV

Complicatii: tromboembolii, hemoragii

Evolutie: faza asimptomatica


faza eritroida activa
faza de epuizare MMM post PV; LA

Tratament: Flebotomii
Mielosupresive : Hyo, BUS, 32P
IFN
CCNU, Melphalan, Anagrelide – pt. trombocitoza

DMS: 10 – 20 ani
EPO: N POLICITEMIA VERA
EPO: - POLIGLOBULII SECUNDARE:
A. Hipoxie tisulara generalizata:
- incarcare redusa cu O2 a eritrocitelor:
hipoxia de altitudine
pneumopatii cronice – BPOC
boli congenitale de cord
met-Hb.emie; sulf-Hb.emie
- sunt A-V: cord, pulmon, vase mari
- eliberarea redusa de O2 catre tesuturi:
Hb.patii eritrogene
scaderea ereditara a 2.3-DPG
carboxiHb.

B. Hipoxie renala localizata: - hidronefroza


- chisturi - stenoza arterei renale
- hipernefrom - transplant renal.

C. Productie autonoma de EPO sau de substante EPO-like:


- hepatom - feocromocitom
- fibrom uterin - hemangiom cerebelos.

- POLIGLOBULII RELATIVE
Sdr. Gaisböck
♂ ♀
Hb: 15+/- 2 g/dl 13+/- 1,5 g/dl
Ht: 46+/- 6% 41+/- 5%
Er: 4,9+/- 0,7 mil/mmc 4,3+/- 0,6 mil/mmc

MET ( ml / kg ): ♂ 36 ; ♀ 32
N : PV Generalizata
MET EPO Hipoxie
Ht (Poliglobulie Localizata
(♂ >52% reala) Sat. in O2
♀> 46%) autonoma a EPO
Deshidratare
MET = N ( Poliglobulie
Vol. plasm. relativa ) Poliglobulie “falsa”
(Gaisböck)
CRITERII PROPUSE PENTRU PV
(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Masa eritrocitara crescuta (> 25% fata de cea prezisa sau
Ht >/= 60% la barbati si Ht >/= 56% la femei
A2. Absenta cauzelor de eritrocitoza secundara (SaO2 normala;
valori normale ale EPO)
A3. Splenomegalie (palpare)
A4. Prezenta mutatiei JAK2 V617F sau a altor anomalii
citogenetice in celulele hematopoietice ( excluzand BCR-ABL)

B1. Trombocitoza ( Tr > 400.000/mmc)


B2. Neutrofilie ( Neutrofile > 10 x 109/L; 12,5 x 109/L la fumatori)
B3. Splenomegalie (investigatii imagistice)
B4. Colonii eritroide endogene sau nivel al EPO scazut.

PV = A1 + A2 + alt criteriu A sau doua criterii B


DIAGNOSTICUL PV

1. Triada clinica:
• Prurit agnogenic
• Tromboze si/sau hemoragii
• Splenomegalie
2. Triada sanguina:
• Eritrocitoza ( Ht > 60% ♂; > 53% ♀ )

• Leucocitoza in absenta febrei / infectii (L > 12.000/mmc,


N > 8.000/mmc)

• Trombocitoza in absenta deficitului de fier, a inflamatiei sau


neoplaziei ( Tr > 400.000/mmc )

3. Triada medulara:
• Celularitate crescuta
• Hiperplazie MgK
• Lipsa rezervelor medulare de fier
DIAGNOSTICUL PV
1. Cresterea MET ( > 36 ml/kg ♂; > 32 ml/kg ♀) sau Ht > 62%

2. Saturatia cu O2 a sangelui arterial > 92%

3. Splenomegalie

4. Nr. L > 12.000/mmc si Tr > 400.000/mmc

5. M.O.: hipercelularitate, Mgk crescute, Fier absent

6. EPO scazuta

7. Formarea coloniilor eritroide “endogene”

PV = patru criterii
Principiile de tratament in PV
1. Asigurarea certitudinii diagnosticului de PV
2. Terapia individualizata
3. Reducerea initiala a volumului sanguin prin flebotomie,
cat mai repede posibil
4. Ht trebuie mentinut la 42 – 45%
5. Dozele excesive si chimioterapia prelungita = de evitat
6. Tratarea hiperuricemiei
7. Tratarea pruritului
8. Interventia chirurgicala mare si de mica chirurgie
(extractie dentara) trebuie temporizata pana cand masa
eritrocitara totala si nivelul trombocitelor se mentin la
normal timp de 2 luni. In situatiile de urgenta se apeleaza la
flebotomii si citafereza.
9. Pacientii cu viata sexuala activa si perioada de
procreatie vor fi tratati exclusiv cu flebotomii. In perioada
de sarcina, deseori tratamentul nu este necesar sau va fi
constituit exclusiv din flebotomii.
TRATAMENTUL PV
Stratificare dupa factorii de risc pentru complicatii trombohemoragice
(Gilbert, 2003)
Asimptomatici
Varsta < 40 ani FLEBOTOMIE +
Risc scazut Tr. < 1.000.000/mmc ASPIRINA (DOZE
MICI)
Fara comorbiditati*
Fara istoric de tromboze

Varsta >/= 60 ani FLEBOTOMIE +


CITOREDUCTIE
Toti pacientii simptomatici
Risc crescut Tr. >1.000.000/mmc (indiferent de
varsta)
IFNα, Hy, 32P*
Comorbiditati BUSULFAN
Istoric de tromboze

Varsta 40-60 ani FLEBOTOMII + ANAGRELID


Risc intermediar
Tr. 600.000-1.000.000/mmc
EVIDENTA DE PROLIFERARE

ANAGRELID + IFNα
*Obezitate, fumat, DZ, dislipidemii Hy
TRATAMENTUL PACIENTILOR CU PV

1. Venesectii pentru a mentine Ht < 45%


2. Doze mici de Aspirina a
3. Tratamentul factorilor de risc trombotic reversibili (fumat, HTA,
hipercolesterolemie, obezitate)
4. Citoreductie daca:
- pacientul este intolerant la venesectii
- pacientul dezvolta trombocitoza
- splenomegalie simptomatica sau progresiva
5. Alegerea terapiei citoreductoare:
- < 40 ani - IFNα b
- > 40 ani - Hy b+c
a – Se evita Aspirina cand Tr > 1.500.000/mmc
b – Anagrelid + venesectii la pacientii intoleranti sau rezistenti la IFN sau Hy
c - 32P sau Busulfan intermitent, la varstnici
TROMBOCITEMIA
ESENTIALA

Conferenţiar Dr. Adriana Coliţă


TE

Clinic: -varsta: 50 – 70 ani, B/F = 1


- ~ 2/3 asimptomatici
- simptomatici:
- Tromboze:
a) manifestari vaso-oclusive ale microcirculatiei:
eritromelalgie
accidente ischemice cerebrale tranzitorii
b) tromboze arteriale – a. splenica – atrofie
c) tromboze venoase – v. splenica

- Hemoragii :
a) trombopatie
b) tromboza + infarct hemoragic
c) CID

- sangerari cutaneo-mucoase, post-operatorii,


post-ingestie de Aspirina
- splina +/-
TE
Hematologie:
Tr > 600.000 – 1.200.000/mmc
L ( moderat) < 30.000/mmc, FL Mc+/- Ba
Er normocromie hipocromie (sangerari)
(Er. in semn de “tras la tinta”, corpi Jolly, Ebl = atrofie spenica)
MO: hipercelulara, Mgk (gramezi), Fe +

Altele: FAL: N ; Ac. uric

Citogenetica: Ph1 absent


Colonii Mgk / Eb de tip “ endogen”
Evolutie: LA, MMM, PV
Tratament: Trombocitofereza, Cariolysine
Hyo, BUS, 32P
IFN
Anagrelide ! Aspirina !
DMS: 10ani
Trombocitoze
TE reactive

Tromboze sau hemoragii + -

Splenomegalie + -

IL6; Fbg; PCR - +

Fibroza reticulinica in MO + -

Mgk in gramezi +

-Hematopoieza clonala + -

Formare spontana de colonii + -

Anomalii citogenetice + -
Cauzele trombocitozelor secundare

Hemoragii acute

Status post-splenectomie

Hiposplenism

Boli maligne

Boli inflamatorii cronice

Infectii cronice

Anemii hemolitice

Anemia feripriva

Medicamente

Rebound dupa refacerea unei trombocitopenii

Efort fizic
CRITERII DE DG. PROPUSE PENTRU TE
(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Nr. de trombocite > 600.000/mmc ( cel putin doua luni)


A2. Mutatie JAK2 castigata

B1. Fara cauze de trombocitoza reactiva (probe inflamatorii normale)


B2. Fara evidenta de deficit de fier ( HSM in Mcf. prezenta si VEM = N )
B3. Fara evidenta de PV ( Ht < media nivelului normal sau
MEr = N cu rezerve de Fier = N )
B4. Fara evidenta de LMC ( fara cromozom Ph sau rearanjare bcr/abl )
B5. Fara evidenta de mielofibroza ( fara fibroza colagenica si
</= 2 fibroza reticulinica - scara 0-4 )
B6. Fara evidenta de SMD (fara displazie semnificativa,
fara anomalii citogenetice sugestive de
SMD)
TE = A1 + A2 + B3 – 6 ( TE V617F + )
A1 + B1 – 6 ( TE V617F - )
DIAGNOSTICUL TE
1. Nr. Tr. > 600.000/mmc la 2 determinari separate de 1 luna
2. Eliminarea cauzelor de trombocitoza secundara
3. MET normala (< 36 ml/kg ♂; < 32 ml/kg ♀)
4. Absenta fibrozei medulare
5. Absenta cromozomului Ph1
6. Splenomegalie moderata
7. MO: hipercelularitate + Mgk crescute ( “gramezi” )
8. Fier medular prezent
9. Hematopoieza clonala
10. Formare de colonii “endogene” de Ebl si/sau Mgk
11. Agregare anormala a Tr. la ADP si epinefrina

TE = 1 – 5 + >/= 3 criterii dintre 6 - 11


TRATAMENTUL PACIENTILOR CU TE

1. Pentru toti pacientii cu TE:


= tratamentul riguros al factorilor de risc reversibili: fumat,HTA,
hipercolesterolemie, obezitate
2. Pacientii cu risc crescut (tromboze anterioare sau varsta > 60 ani
sau Tr > 1.500.000/mmc):
= doze mici de Aspirina + Hy; Anagrelid sau IFNα – a doua linie
3. Pacientii cu risc intermediar ( 40 – 60 ani, fara elemente de high
risk):
= - doze mici de Aspirina
- citoreductie daca exista factori de risc cardio-vascular
4. Pacientii cu risc scazut ( < 40 ani si fara factori de high risk):
= doze mici de Aspirina.
TRATAMENTUL TE
Stratificare dupa factorii de risc pentru complicatii trombohemoragice
(Barbui, 2003)
Varsta < 60 ani
Tr. < 1.500.000/mmc
Risc scazut
Fara comorbiditati*
Fara istoric de tromboze *Obezitate, fumat, DZ, dislipidemii

Varsta >/= 60 ani


Risc crescut Tr. >1.500.000/mmc
Istoric de tromboze
Risc intermediar
Tineri
IFNα simptomatici
Tr > 1.000.000/mmc
Anagrelid
> 60 ani
complicatii: tromboze, hemoragii,
Hy comorbiditati
Tr > 1.000.000/mmc

Aspirina (doza mica) eritromelalgie


accidente ischemice tranzitorii

ANAGRELIDUL NU SE ASOCIAZA CU ASPIRINA


Tineri
asimptomatici ASPIRINA – doza mica ?
Fara tratament
Tr < 1.000.000/mmc
ME TA PLAZIE MI ELO IDA
CU MI ELO FI BRO ZA

Confe renţiar Dr. A DRIA NA


COLI ŢĂ