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TERMINO DESCRIPTIVO DE LAS FRACTURAS. Fractura: Perdida de la continuidad de un hueso.

Clasificacin: Segn su configuracin: lineales: transversales(siempre son por traumatismo directo) , oblicuas (depende de la longitud es oblicua corta y larga), espiral (se genera por traumatismo indirecto), helicoidal. Conminuta: mas de 3 fragmentos por traumatismo directo, fractura en ala de mariposa Segmentaria: hueso en 2 segmentos Segn su ubicacin: Intraarticulares: fractura que irrumpe en la articulacin Extrarticulares: Segn area del hueso: Diafisiarias o de 1/3 medio Metafisiarias distal o proximal Epifisiarias Fisiarias: ocurren en los ncleos de crecimiento. Impactada: un hueso sobre otro, generalmente en personas de edad madura, en hmero y mueca). Angulada; se pierde el eje y se angula la fractura Cabalgada: se fractura una pieza y se desliza sobre la otra Diastasada o distrada: fracturas separadas <--- son raras Por arrancamiento o avulsin: un tendon o msculo por su fuerza contrctil, retrae la pieza sea. Fracturas Rotadas: cuando un fragmento de la pieza osea tiene angulacin diferente al resto de la pieza y debe reducirse perfectamente y corregir la rotacin para que la posicin despus de solidificar sea normal. Etiologa: traumatismo directo o indirecto Complicacin: pueden generar un cbito varo(giro interno de los miembros o valgo (giro externo de los miembros toracicos) *La tibia es de los huesos que mas se fracturan *Siempre solicitar 2 radiografas: lateral y AP *En mano y pie solicitar: oblicua, lateral y AP

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*En nios se piden comparativas es decir de ambos miembros para eliminar la posibilidad de confundir el ncleo de crecimiento con una fractura. *La fractura en Boton es mas frecuente en radio. En Botn: es una fractura con compresin de loas fragmentos, muy estable porque la membrana que envuelve al hueso (periostio) esta intacta, por este motivo no duelo mucho, en ocasiones el paciente tarda 48 horas en ser llevado al medico por este ultimo motivo. *Lo que alarma al paciente es: edema, equimosis o crepitacin. http://www.scribd.com/doc/7073199/ClasificaciOn-de-Fracturas

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CURACIN NORMAL DE LAS FRACTURAS: 1. Fase de impacto: Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores quimiotcticos Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos Diferenciacin celular regulada por factores inductores 2. Inflamacin: La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de producirse la fractura. Se produce un acumulo de liquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumentala permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamente clulas de la serie mononuclear-fagocitica. Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadena la proliferacin, emigracin y diferenciacin de clulas mesenquimales y la aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco. Entre el 4 y 21 da hay un aumento del flujo sanguneo local. La regularizacin del proceso de consolidacin va a depender en parte de la electronegatividad y la relativa falta de oxigeno.
3. Formacin de callo blando: Hay proliferacin y diferenciacin celular con un aumento de proliferacin vascular. La proliferacin se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando. La fractura se acompaa de la interrupcin del periostio en las dos capas que lo componen: Capa fibrosa externa Capa fibrosa interna cambium Las clulas del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo perifrico periostico. Cuando la oxigenacin del foco es buena la diferenciacin de las clulas del cambium, se produce en sentido osteoblastico ( sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso de osificacin desmgena directa), y si es hipxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan sustancia intercelular amorfa). La interrupcin del endostio y de la medular tambin producir una diferenciacin celular, formando el callo medular endstico y sufrir una diferenciacin osteoblstica. Todo esto se ve acompaado por la generacin de focos de angiognesis que establecern un nuevo sistema de perfusin local.

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4. FASE DE FORMACIN DE CALLO DURO Se produce la mineralizacin del callo blando y variara dependiendo del tejido subyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el deposito de cristales de hidroxiapatita. El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido seo resultante es de tipo fibrilar. 5. FASE DE REMODELACIN Durara meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensin de oxigeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo.El hueso responde a sus caractersticas de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelacin. CURACIN ANORMAL DE LAS FRACTURAS:

Unin incorrecta Retardo de consolidacin Falta de unin Pseudoartrosis

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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS: Cualquier fractura afecta al cartlago y con ello originar dolor (artrosis). Si no se fractura la pieza sea, puede generar artrosis por el impacto en el cartlago. Condromalacia: Las articulaciones deben estar perfectamente reducidas. Sndrome Compartimental: quitar el vendaje sin importar la fractura, se extienden los dedos y aumenta el dolor, el tratamiento es fasciotomas (2), un dato caracterstico es que el dolor no se controla con AINE. En todo fractura o traumatismo revisar el estado neurovascular perifrico. Urgencias Quirrgicas Ortopdicas: fractura con compromiso neurovascular, fractura expuesta y artritis pigena. Fracturas de hmero en nios es mas frecuente que generen sndrome Compartimental. Luxacin: pierde la continuidad articular, mas frecuente la de hombros y falanges. Es una urgencia pero se trata en el rea de urgencias no en quirfano. Esquince: lastiman ligamentos, genera inflamacin, frecuente en tobillos y rodilla. LUXACIN DE HOMBRO Y LUXACIN RECIDIVANTE DE HOMBRO: Ms frecuente la anterior, deportistas, hombres. Rarsimo la inveterada. Hombro se encuentra libre el 50% de su superficie por eso es ms fcil que se luxe. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 5

Se aprecia el signo de la charretera, hombro de generales. Se debe examinar el estado neurocirculatorio distal. Como relajante muscular 10 de diazepam diluido. Tx: conservador, un vendaje Velpeau por 3 semanas. A partir de la segunda luxacin se considera recidivante. Entre mas se luxe mas se lastima la cabeza humeral. Las luxaciones recidivantes no duelen tanto y son ms fciles de reducir. Maniobra de Kocher

HOMBRO CONGELADO Y TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO: Tendinitis: Inflamacin muy frecuente que genera hombro doloroso Dolor irradiado a la cara lateral del brazo, si es crnico hasta el cuello. El dignostico se hace por ultrasonido, resonancia magnetica puesto que es estructura blanda. Ya no se usa la artrografa. El tratamiento es: cortisona y xilocana infiltrados (2.5ml no mas de dos inyecciones por ao) aunado a terapia de fro-calor (4 minutos de cada temperatura). Signo de Neer: elevacin pasiva en el plano de la escpula con el brazo. Para hacerlo bien es necesario fijar correctamente la escpula. Con esta maniobra comprimimos el supraespinoso contra el acromion. Yocum: La mano del brazo afecto se sita en el hombro contralateral y se le pide al paciente que levante el codo. Se puede realizar la maniobra aplicando resistencia a la elevacin del codo. CAPSULITIS RETRCTIL/HOMBRO CONGELADO. El trmino hombro congelado se aplica a toda prdida de movilidad activa-pasiva del hombro por contractura de partes blandas. Se observa en mujeres Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 6

mayores de 50 aos, siendo el hombro dominante el afectado con ms frecuencia. Su etiologa es desconocida y cursa con una progresiva y gradual limitacin dolorosa de los movimientos, con una larga evolucin, seguida de una prolongada recuperacin de Ia movilidad. Su historia natural es de curso autolimitado, entre 1 y 3 aos, evolucionando en tres fases (dolor, congelacin y resolucin) con recuperacin subtotal de Ia funcin del hombro. Tx: analgesicos, antiinflamatorios, indispensable la rehabilitacin. Quirurgico: el paciente con anestesia general, se verte en articulacin glenohumeral solucin hartman y se hace movilizacin despacio, con cuidado para evitar fracturas en osteoporoticos. Algunos jugadores usan cloruro de etilo, pero esto solo anestesia.

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR: articulacin diartrodial plana No existe luxacin recidivante de la clavicula Articulacin acromioclavicular: ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares En nios jamas encontraremos luxacin acromioclavicular En los adultos es frecuente en edad jven, ciclistas El acromio debe estar al mismo nivel con la clavicula Clasificacin: se rompen los ligamentos acromioclaviculares , se desplaza hacia arriba el 25% de la clavcula. Solo necesita cabestrillo, AINE, analgesico, calor local, se rompen los acromioclavicualres y parcialmente los coracoclaviculares, supera el 50%, el px acude por el dolor, incapacitante el hombro Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 7

*Cuando es qx se deben reparar forzosamente los ligamentos, hacer plastia de ligamentos, el mtodo utilizado son 2 clavos de Kirshner (agujas K), en la punta del clavo se hace un ganchito en el extremo externo, a las 4 semanas estos clavos se retiran lo que causa una sensacin leve de dolor. Otra tcnica es colocar un tornillo permanente entre la clavicula al coracoides, en caso de molestia esta indicado retirarlos Se rompen todos los ligamentos, revasa al 100% la clavicula en relacin con el acromion. Grado 4 y 5 son quirurgicos

Quirurgicos son a partir del 4, el compromiso de los ligamentos no tiene gran efecto en la funcin de las extremidades, por ello pueden pasar desapercibidas como evento clinico en muchos pacientes. El signo de la tecla no se debe hacer, por que ocasiona dolor al paciente Se quitan 2.5 cm de la clavcula ciruga de Mumford

FRACTURAS DE CLAVICULA: Frecuentes en nios, en rama verde: el tratamiento en nios siempre es conservador (no se le hace nada, solo frula, yeso, sin tocarla, diferente a reduccin cerrada :o), este tipo de fractura se ven en RN, se debe hacer dx diferencial de lesin del plexo braquial, en RN, no se hace nada. Signo de prensin, no aprieta el dedo que se pone entre su mano, en adultos por la fuerza de los msculos, siempre el fragmento distal esta hacia abajo, el 94% son en 1/3 medio, otro poco Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 8

son cerca del acromion y menos frecuentes las distales, generalmente se desplazan las fracturas. El tratamiento: interesa que estn en contacto los fragmentos, porque es un hueso muy noble. Indicaciones qx: Cuando exista compromiso vasculonervioso, cuando los fragmentos estn muy distanciados de tal forma que no exista el contacto, que sea fractura expuesta, o un fragmento libre, que este prxima a exponerse. Todos las fracturas de clavcula se manejan con vendaje en 8. El tratamiento de una fragmento de 1/3 distal se maneja exactamene igual que la luxacin acromioclavicular. La proximal ocasionalmente pasa desapercibida. El tratamiento en los nios es de 3 semanas en adultos de 3-5 aos.

FRACTURAS PROXIMALES Y DIAFISIARIAS DE HMERO: Las del cuello son mas frecuentes en personas osteoporoticas, por cada que intentan limitar el golpe y ponen las palmas como soporte y el humero se impacta sobre la cabeza humeral, en ocasiones pasan desapercibidas pero causa temor en el paciente la equimosis Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 9

resultante al segundo o tercer da despus de la fractura, pueden ser desplazadas o no desplazadas, luego de tomar la rx, debemos seguir las corticales, se deben poner vendajes Velpeau, no mas de 3 semanas no deben inmovilizarse las articulaciones porque produce un hombro congelado, despus de retirar el Velpeau, rehabilitacin inmediata, aunado a calor y fro local. En la fractura impactada: 3 semanas con Velpeau, aunque produzca crepitaciones al movimiento, no se debe inmovilizar. En la fractura desplazada: maniobras gentiles de reduccin, y colocar clavos de k, cabestrillo y a las 3 semanas se retira el cabestrillo. *En las personas jvenes deben quedar perfectamente alineados, reduccin perfecta, y se le ponen placas especiales en forma de T, L cuchara. Complicacin: necrosis avascular de la cabeza (unico tx, es prtesis, pero es de difcil acceso y no hay medicos c/experiencia disponibles generalmente). *+}Las fracturas transversas siempre son por traumatismo directo. Tratamientos: Frula en U Yeso colgante: no se usa Quirrgico: cuando son los dos hmeros, cuando el paciente estar hospitalizado e inmovilizado por perodo largo. Ideal en adultos: clavo centromedular bloqueado En expuestas: fijadores externos Complicacin: Neuropraxia del radial *En los nios no se operan las fracturas de hmero porque consolidan muy bien *A las 6 semanas en fracturas de hmero se debe observar radiologicamente un esbozo de callo. *En los nios siempre es reduccin cerrada.

FRACTURAS DE OLECRANN Y FRACTURA DE CABEZA DE RADIO: Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 10

Fracuras Supracondileas: Una fractura muy frecuente en los nios, en la regin supracndilea humeral. Clasificacin: Fractura no desplazada. cada en superextensin, inflamacin, dolor variable, incapacidad funcional. En los nios es conveniente pedir anteroposterior y lateral comparativas por el ncleo de crecimiento. Manejo conservador con una ferula, flexin a 90 en supinacin. No mas de 4 semanas en los nios Ligeramente desplazada. Manejo conservador Desplazada, Fragmento rotado, pero aun estan en contacto los fragmentos. Manejo: quirrgico. Si contamos con fluoroscopio se pude hacer reduccin cerrada y clavos percutaneos, cruzando en el condilo medial y en el lateral. Totalmente desplazada sin contacto entre los fragmentos. Manejo: quirrgico (incisin en los planos, se retira el triceps y se colocan los clavos). Si contamos con fluoroscopio se pude hacer reduccin cerrada y clavos percutaneos, cruzando en el condilo medial y en el lateral. Se retira a las 4 semanas el dolor en este proceso es moderado. *Una de las secuelas de mal manejo, es el cubito varo y cubito valgo *Valgo normal: 9 aparece cuando estamos de pie y la separacion normal de las extremidades superiores. *Cubito Varo: una rotacin interna del miembro torcico. Las fracturas que pasan desapercibidas frecuentemente son las de los cndilos, medial o lateral. El dolor es menos intenso, se solicita una rx comparativa. Si es fractura no desplazada, se maneja conservadoramente con frula en supinacin por 3-4 semanas. Generalmente se desplazan o rotan, estas se deben hacer abiertas, por que la reduccin en articulacin deben ser perfectas, se debe seguir el contorno de la cortical, una vez reducida se colocan dos clavos de K, en cada fragmento, una frula y se retiran los clavos a las 3-4 semanas, y rehabilitacin inmediata. En los adultos se pude colocar un tornillo que se quede intrarticular por siempre. *En los nios no se requiere rehabilitacin generalmente. Fracturas: Estas slo se ven en adultos. En forma de T o Y, con fines didacticos in vivo estan generalmente desplazadas. Manejo: osteotomia del oleocranon, se fractura se separa, una vez hecho esto tenemos acceso a la fractura del humero distal y reducimos perfectamente, con placa, clavos con el fin de evitar limitaciones funcionales. Una vez operado el hmero se reduce el olecranon, se coloca un alambre. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 11

La luxacin de codo es mucho mas frecuente en la cara posterior a donde se va el olecraneon. Debemos revisar el estado neurovascular distal, Cuadro: edema, se palpa el olecranon, se toman Rx, para descartar que se acompae de fractura y se hace maniobra de reduccin, traccin contratraccin, extensin y flexin, se repiten las rx, para verificar que las maniobras no hayan causado fracturas, se confirma que esta bien, y se inmoviliza, no mas de 2 semanas y se moviliza de inmediato, en adultos es importante apoyarse de rehabilitacin. *Si no hay inestabilidad y bostezo, indicativo de no compromiso de los ligamentos, de lo contrario deben repararse. *Rehabilitacin: toalla hmeda con calor. Complicacin neurolgica: neuropraxia radial, es la mas frecuente, con rehabilitacin promedio de 5 meses. MIERCOLES 9 PRACTICA DE VENDAJES: Vendas elsticas de 10 y 15 cm (8) Vendas de yeso de 10 cm (10) Huata 8 y 10 cm(8) Palangana Guantes desechables VIERNES 11 NO HAY CLASE

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FRACTURA DE OLECRANON: En nios no se presentan Dolor en el codo, dificultad para extender Radiografia, funciona mucho mejor la lateral, que la AP. Si la fractura no esta desplazada su tx es conservador con ferula en supinacin, y a la semana se pide una rx para control y ver si no se desplazo, si no se desplaza, no se desplazara, la gran mayora lo hacen. El triceps, por su fuerza colabora con la fractura. Todas las fracturas de olecranon son para reduccin cerrada, no se puede abierta por la fuerza del triceps. Lo ideal para tx es: dos tornillos y el alambre en 8 Se hace perforacin en el cubito y se pasa el alambre y se hace un 8. se ancla en los clavos, y se interceptan las dos puntas de los alambres, a las 3 semanas se retiran los clavos de K y en el paciente se queda el alambre e inmediatamente a movilizar el codo. Debe quedar congruencia en la articulacin. Sistema de Obenque es lo ideal Cualquier cartilago que se fracture puede ocasionar molestas o pseudoasrtrosis. Fracturas de cabeza de radio: Se conocen como cupula radial, si se presenta en los nios, y pasa frecuentemente desapercibida, provocada por una caida en brazo en extensin donde la cabeza del radio se impacta con el condilo del humero, genera dolor aunque no es intenso, se piden radiografias comparativas, en los nios puede verse una fractura no desplazada y se maneja conservadoramente, frula en supinacin por 3 semanas, si es desplazada en el nio, se hace reduccin abierta, en el adulto se puede quitar la cabeza de radio, en el nio nunca, porque puede generar cubito valgo, en el nio: se hace una incisin, se hace la reduccin y se colocan dos clavos de K a las 3 semanas se retirn, porque consolidan rpidamente en el nio. En los adultos generalmente se desplazan, si es un fragmento grande, se puede colocar un tornillo, si son multifragmentados se hace cupulectomia, y no queda secuela de limitacin al movimiento. Ocasionalmente en el traumatismo se genera una lesion de los ligamentos, y con ello generar un codo doloroso de difcil manejo, porque el dolor no cesa con analgesicos. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 13

En Mxico no hay prtesis de cabeza de radio. Ortosem2009@gmail.com clave: drtoledano

SEGUNDO PARCIAL

EPICONDILITIS: Es muy frecuente. Trabajadores manuales, carpinteros, ama de casa Cuado clinico, dolor localizado en el epicondilo, el paciente siente molestias y se irradia en todo el antebrazo, el dolor es intenso al movimiento, es incapacitante, dolor intenso en las noches. Rx no sirve para dignostico, es importante el interrogatorio y la exploracin, molestia al hacer que, el tratamiento es cambiar las actividades, le ayuda mucho la infiltrada con corticoides, no mas de dos al ao, con aguja de insulina xilocaina simple y metilprednisolona 0.2 y 0.2 ml, si se usa mas dosis provoca dolor, la primer noche se recomienda hielo, los siguientes dias, aplicar calor y puede ayudarle una pomada, voltaren, porque es muy superficial, debe toman un AINE, todo en conjunto, el dolor es porque se forma fibrosis y se va rompiendo, si recidiva se programa para ciruga, se hace incisin y se perfora pero el resultado es igual. Primero se infiltra con xilo en el sitio y luego con un aguja se hace 5-6 perforaciones en la fibrosis y luego se infiltra con prednisolona. Tenosinovitos- enfermedad de kervain?, codo de tenista EPITROCLEITIS: Es rara. codo de golfista, IDEM cuadro clinico, misma sintomatologia, mismo tratamiento, pero se encuentran 20 epicondilitis por 1 epitrocleitis, tener cuidado en la infiltrada por que puede afectar al nervio radial. Codo de niera: ligamento anular, interpuesto el radio con el cubito, patologia si se rompe el ligamento. Es frecuente, este codo de niera presenta subluxacin, entre los 2-5 aos, el dolor es intenso, duele todo el miembro toracico, radiologicamente no se ve nada porque no Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 14

se sale de su sitio, lo importante es la historia clinica. Subluxacion de la cabeza del radio es el nombre mdico. Tratamiento: reduccin cerrada, localiza epicondilo, y cabeza de radio y se hace prono supinacin, se siente un brinco. Si recidiva, se pone ferula en supinacin. Interrogar muy bien que fue lo que paso

FRACTURAS DE CUBITO Y RADIO: Sinostosis: dos piezas oseas unidas en la consolidacin, ejemplo radio y cubito. En nios la fractura en rama verde es muy frecuente ocasionada frecuentemente por caidas, puede pasar desapercibida radiologicamente pero eso es suficiente para inmovilizar, con frula o yeso, 3-4 semanas, AINE, en nios rara vez se opera con reduccin cerrada, a menos que este desplazada, con el hecho de que esten en contacto para que consolide y remodele el hueso, y que los fragmentos no esten rotados para evitar, en los nios estas fracturas son mas inestables, y en el caso de los nios de 10-12 aos, con fractura inestable operar, en los nios no se colocan clavos ni placas, solo clavos (2) en forma de X o hacer la reduccin con clavos de , centromedulares, el extremo en el cubito, es raro que se fracture un solo hueso, y si es solo uno, obligatorio revisar la articulacin radiocubital proximal y distal, en los adultos se encuentra mas comnmente que se fracture el cubito. En los adultos siempre reduccin abierta, porque generalmente estan desplazadas, y se colocan placas y tornillos (6), 3 arriba 3 abajo del trazo de fractura. Fractura luxacin de Monteggia: fractura de cbito, se rompe el ligamento anular. Luxacin de la cabeza de radio Fractura Luxacin de Galleazi: se fractura el radio, se rompe el ligamento radial y hay una luxacin radiocubital distal

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La apfisis estiloidea del cubito debe estar mas alta que la del radio Fractura de colles: Fractura de Smith

FRACTURA DE COLLES: Puede desarrollar consolidacin viciosa. Cuando es fractura no desplazada el yeso es abajo del codo, cuando es multifragmentada es hasta el codo. Caida en hiperextensin. Normalmente el apfisis estiloides del radio esta 15 mas arriba que la del cubito Dorso en tenedor. Fractura bastante frecuente, mas en las mujeres (osteoporosis), postmenopusicas. NO existe una fractura de colles en nios, se describe fractura de tercio distal de radio. La osteoporosis afecta mas: mueca, cadera, vertebras. Las pacientes llegan con mucho dolor, se desva Radialmente, tumefaccin, en la rx lateral se ve: el fragmento se va hacia el dorsodorso de tenedor, se solicita AP y lateral. No es raro ver fracturas no desplazadas: yeso corto en pronacin *4 semanas, aine, el brazo elevado los primeros 3 das, y manejo conservador.

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Cuando se hacen maniobras de reduccin, se trata de desimpactar, flexion palmar y desviacin cubital, 10 mg de valium como relajante (antes de hacerle la reduccin). Si es fractura inestable: se reduce y de forma percutanea, 2 clavos K y yeso con los clavos incluidos, si es menor de 50 aos se recomienda fijador externo, si es muy inestable se coloca placa. 3 semanas con yeso largo flexin palmar y desviacin cubital, si todo bien, 3 semanas con yeso corto en posicin neutra, necesario mantener en movimiento la mano para evitar atrofia de Zudeck ej. Con pelota para la rehabilitacin despus de retirarse el yeso, o lo mejor es introducir los dedos en plastilina para movilizar General/ son px nerviosas, temerosas y por ello no mueven su mano, Atrofia de Zudeck: piel brillante, edematosa e incapacidad al movimiento. Esta parte del radio tiene muy buena irrigacin, si consolida pero es frecuente la consolidacin viciosa. Tcnica de Darrash

FRACTURA DE SMITH: Conocida como fractura de colles invertida. Es en personas jvenes, es por una cada en dorsiflexin, el fragmento se va hacia la regin palmar, se debe inmovilizar en dorsiflexin. Es una fractura rara.

SINDROME DEL TNEL CARPIANO: Se presenta frecuentemente en personas que hacen actividades repetitivas. Ocasionalmente en las embarazadas, que recidiva tras el parto, tambin en diabeticos. Lo tipico es que tengan dolor en las noches, el dolor lo despierta. El dx se hace ms fcilmente por la clnica que por estudios. Muy til la electromiografa, Signo de Tanner, Phanel? Tratamiento: utilizar muequera sobretodo en las noches, se hace una infiltrada: xilocaina mas metilprednisolona, meter la mano en agua caliente, un antineuritico (gabapentina, complejo B). El paciente debe modificar sus actividades. Si el padecimiento continua, se libera el mediano al seccionar el ligamento transverso, con una incisin en forma de S. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 17

En la planta del pie, se debe evitar hacer incisiones porque es muy incomodo.

FRACTURAS DE ESCAFOIDES: Es frecuente, y es un hueso poco vascularizado. Cada con mano en extensin, dolor moderado, edema, se hace piston en el pulgar y se presiona en mueca para presionar Escafoides. Radiografpias: AP, oblicua y magnificada (amplificada). Es clsico que el paciente refiera dolor y cada como antecedente pero rx bien, por lo que se coloca ferula y se solicita nuevamente a la semana y en ese momento ya se identificara el trazo rx de fractura. Si desde el inicio se ve que hay fractura no desplazada, se inmoviliza con yeso braquipalmar, que se inmovilice con el dedo pulgar Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 18

oponiendose a los dedos, en forma tecatera, en este caso se enyesa el dedo pulgar. En ocasiones tarda 8-12 semanas en consolidad este hueso, aunque un alto porcentaje genera pseudoartrosis. Si en un principio esta desplazada o genero pseudoartrosis, se opera, se limpian los extremos y se coloca tornillos e injerto seo (del radio). FRACTURAS DE METACARPIANOS: La ms comn se presenta en el 5to, conocido como de boxeador, se presenta en los pleiteros ja, porque en el impacto no cierra el puo. Inicialmente no le preocupa porque no pierde movilidad, pero al 3-4 da le preocupa porque desaparece el nudillo porque se angula la cabeza del metacarpiano. Se solicita AP y oblicua. Se coloca anestesia local, se hace traccin, se expone la cabeza y se reduce, se inmoviliza en forma de guante, y entre los dedos algo gentil para no macerarlos. Si esta inestable se coloca un clavo centromedular de K, se hace incisin en la parte media del dorso y se saca el clavo, se reduce y se regresa el clavo, la punta del clavo queda expuesta, se pone una frula y se inmoviliza no mas de 4 semanas y a movilizarla de inmediato. Por lo regular es por un traumatismo. Si un px se fractura el 3er metacarpiano no se puede reducir manualmente, sera por medio de placa minifragmento o por operacin. FRACTURAS DE FALANGES PROXIMAL: Ms comun la de 3er falange, generalmente oblicua larga. Se encuentra mas en los que juegan a las vencidas que entrelazan sus dedos medios y hacen . Si esta alineada, se le pone yeso incluyendo al dedo de al lado para usarlo como guia. FRACTURAS DE FALANGES DISTALES: Comn en golpes por cierre de puertas. Normalmente se ve el dedo con 4 falanges. Le ocasina un hematoma subungueal, y esto ocasiona mas molestia, dolor que perse la fractura, no se recomienda quitar la ua porque actua como frula, pero se hace puncn. Se infiltra con xilocanaaguja fina de insulina en la base del dedo cara interna para anestesiar y se hacen 3 perforaciones en la ua para exprimirlo y brote sangre. Tratamiento: frula de aluminio, en posicin funcional, por 3 semanas, NO CLAVOS ni aunque se antoje, es una fractura muy noble tratandola bien, en 3 semanas - LESION DE MARTILLO: dedo de baseball Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 19

Se rompe el mecanismo extensor, es por traumatismo, el dolor es moderado, el paciente no acude de inmediato, siente raro porque el dedo tiene una inclinacin inadecuada como en ngulo de 90. Tratamiento, frula en hiperextensin, para unir otra vez los dos extremos. A las 4 semanas a los pacientes les va bien. El problema es que no se captan a los pacientes en las primeras etapas. Se recomienda operar cuando el px no acudio y por estetica, se pone un clavo en hiperextensin y a las 3 semanas se retira el clavo. LUXACIONES: Mas comunes interfalangicas distales: traccin contralateral, SIEMPRE traccin y el dedo queda derecho, se pone una ferula de aluminio, o una ferula chica, con 2 semanas es suficiente y a movilizar esa mano. Anterior, medial o posterior Asegurarse que no coexista con fractura. TENER RESPETO A LA MANO.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA: Entre mas temprano el tratamiento mejor. Los rayos X tiles para ojo experto en mayores de 1 mes. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 20

Cuadrante de putin? Linea de Hilgenreiner Cabeza queda en el cuadrante inferior interno. Lnea de Chelton: dibuja un hemicirculo El ngulo acetabular normal es de 25 a 28 grados. Obligatorio revisar al bebe con maniobra de ortolani- barlow Ortolani la luxamos Barlow la reducimos En el servicio social es til, utilizar como terapeutica doble paal, para ponerla en abduccin y reducirla. Cojin de Fredja: Es una cangurera, mantiene al nio en abduccin. El cojin lo debe traer todo el dia. Si el tratamiento es neonatal a los 3-4 meses damos de alta y su desarrollo sera normal. El problema es que no captamos a tiempo a los pacientes. Se identifica cuando comienzan a caminar. Galleazi: una pierna mas corta que otra en bipedestacin. A un bebe de 6 meses ya no le sirven los cojines lo indicado es reduccin cerrada es til el ultrasonido. Se reduce la cadera se toma un control y si se queda en su lugar se pone yeso, si es cadera izquierda se coloca hasta la rodilla. Si no se mantiene en su lugar se hace reduccin abierta se limpia la cabeza del acetabulo, y se hace tenotomia. Yeso por 6 u 8 semanas en abduccin, la segunda posicin es en posicin humana con yeso por 6-8 semanas. El paciente estara con yeso por 3 meses. Consecuencia cuando comienzan a caminar claudica. Nio de un ao: Ya no sirven cojines ni reducciones cerradas ni abiertas, este nio tiene defectos de acetabulo, este esta verticalizado, y se hace osteotomia para hacerle techo, haciendo reduccin abierta, se hace tenotomia y se manejan los yesos igual. Entre mas grande el paciente mas osteotomias requieren. Un problema es cuando es bilateral porque se hacen las maniobras de ortolani-barlow porque ambas estan igual, cuando el nio comienza a caminar hace marcha de patito, charles chaplin. Es mas frecuente izquierda, luego bilatera, en ultimo lugar derecho.

LUXACIN TRAUMATICA DE CADERA: Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 21

Osteosintesis: las placas deben ser rigidas Diferencia con DDC, la luxacin traumatica es muy muy dolorosa, el mecanismo mas frecuente son los accidentes automovilisticos y se presenta mas en los copilotos o en los viajeros de los asientos traseros, en los que conducen se produce mas la fractura de acetabulo. La mas frecuente por mucho es la posterior comienza con dolor intenso, cadera rotada internamente con acortamiento del miembro. En los glteos se puede palpar en la hemicadera afectada la cabeza de fmur En la luxacin traumatica de cadera es muy comun la lesin del nervio ciatico. Porque se elonga. En las fracturas de cadera hay rotacin externa con acortamiento del miembro plvico. Muy utiles los rayos X, con una AP de plvis (para compararlas) es suficiente porque pedirle laterales es exponerlo a lesiones por el manejo, este estudio es para corroborar la luxacin y eliminar la posibilidad de fractura. Es necesario comunicarle al paciente que puede desarrollar necrosis avascular de la cabeza del fmurm ya que despus de 6 horas de luxacin aumentan las posibilidades de desarrollar esta patologa. Para la reduccin el paciente debe estar relajado, en decubito dorsal, alguien detiene la plvis con presin hacia abajo, el dr hace traccin de el miembro con la rodilla a 90, una vez hecha la reduccin debe revisar el nervio citico y tomar otras radiografas para ver si no se produjo fractura con la reduccin. Tratamiento: una vez reducido se pone un clavo supracondileo con un clavo de.. con traccin esqueletica (con 10% del peso del px) por 3 semanas. Y 3 semanas mas donde el paciente no apoye (muletas), es decir 6 semanas sin caminar. Debemos comunicar al paciente que puede desarrollar artrosis por afectacin del cartlago. FRACTURA DEL ACETABULO: No son tan frecuentes Es mas frecuente que la lesin del nervio citico se deba al procedimiento qx que a la fractura. Por lo regular ocasionada por accidente automovilistico o cadas Cuando se impacta la cabeza se observa acortamiento del miembro. CC: dolor, incapacidad para deambular. Si se hacen rotaciones de la cadera el paciente no soporta la maniobra Se solicitan AP y alar (se suben 30 la cadera sana) y obturatriz (suben 30 la cadera afectada). Aqu es necesaria la tomografa. Se puede reducir con solo traccion, y se coloca un clavo supracondileo, 3 semanas con traccin y 3 semanas sin apoyar. Es muy posible que este paciente desarrolle artrosis y necrosis avascular. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 22

FRACTURA SUBTROCANTERICA: 2 cm debajo de trocnter mayor es = a fractura subtrocanterica Es mas en personas jvenes y un traumatismo muy severo, por lo regular en accidente automovilstico. Todas las fracturas se desplazan Todo el tratamiento es reduccin abierta y lo ideal son los clavos. ***EN FEMUR Y TIBIA LO IDEAL SON CLAVOS. Se necesita un fluoroscopio. Se mete el clavoo, se hace la reduccin con la misma mesa se reduce, y se sigue metiendo el clavo, tienen ventaja por no tener riesgo de infeccin, adems de que el paciente a los 2 das comienza a caminar, ayudado de muletas. PLACAS CONDILEAS DE UNA PIEZA O DE 95 En ortopedia los puntos se retiran a los 14 das En personas de edad, masculinos se debe investigar fracturas patolgicas por metstasis se Ca de prstata, en mujeres por Ca Cu. FRACTURAS DE DIAFISIS DE FMUR: Si se ven fracturas de fmur en un nio se debe investigar sndrome del nio maltratado. En nios pequeos con fracturas de difisis se hace reduccin cerrada. En los nios el fmur es el nico hueso que se acepta tenga una angulacin de 10 y un cabalgamiento de 2 cm. Porque se remodelara lo que no se permite es que este rotada CC: muslo grande edematizado y miembro corto en el nio. Todos los nios con fractura de fmur, tibia, claudican por el recuerdo doloroso y ocasionalmente caminan bien al olvidarlo, luego claudican etc. 2-3 semanas con el yeso. En nios de 10-12 aos, poner clavos pero no se bloquean, despus de 8-10 semanas se retira el clavo por abordaje glteo. COMPLICACION EN FX DE FMUR: en personas adultas puede sangrar de 1-1.5 litros por el traumatismo, pueden evolucionar a shock. TX: clavo centromedular bloqueado. En el adulto este clavo puede quedarse ah toda la vida. No retirar un clavo antes de los 2 aos en el adulto. Con las placas es muy alto el ndice de infeccin, pseudoartrosis. Se comienza a apoyar hasta las 10 semanas. Los clavos a veces se riman para que no fracture a todo el hueso.

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FRACTURAS DISTALES DE FEMUR: De todo fmur la frecuencia de lesiones es: mas cadera, diafisis del fmur y menos frecuente las distales del fmur Mas frecuentes supracondileas, en personas adultas, osteoporoticas Mecanismo: por cadas. El tratamiento conservador ya no se utiliza, porque son muchos das en cama, y se debe monitorizar continuamente al paciente y porque son pacientes de edad avanzada. A menos que la fractura no sea desplazada se utiliza con yeso pelvipodalico, con la rodilla flexionada, 5-6 semanas que comienza a consolidad, de inmediato a movilizar. A las 2 semanas de la intervencin qx se retiran los puntos y se debe movilizar la rodilla no apoyar pero si movilizar porque se congela. Fracturas en tipo Y o T, son mas frecuentes en jvenes y se desplazan los condilos laterales y una de las secuelas principales es la artrosis. Cuando esta multifragmentado se debe poner la placa porque es muy inestable, cuando esta conminuta se debe armar esa rodilla, poner los tornillos necesarios, reforzarlos con una placa supracondilea con tornillos. Lo ms importante es dejarla congruente porque su lesin per se conlleva artrosis y si hay pequeas incongruencias aumenta el dolor. Con la placa aumentan las posibilidades de: pseudoartrosis, infeccin, y retarda el apoyo en esa extremidad. Lo contrario al clavo centromedular. Salter y Harris, clasificacin: mas frecuente la tipo II.

PREGUNTAR SALTER Y HARRIS !!!!!!!!!!

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ESGUINCE DE RODILLA 4 ligamentos que dan estabilidad a la rodilla: colateral medial y colateral lateral (ambos estabilidad a los lados), y el cruzado anterior y posterior (estabilidad anteroposterior). El ligamento colateral medial es el mas afectado por orden de frecuencia y el mecanismo principal, es porque le caiga una persona en la rodilla o el golpe directo en la rodilla. Porque la cara lateral es la mas afectada y el que sufre es el colateral medial por lgica. Esguince estiramiento de un ligamento Grados de esguince de los ligamentos colaterales: I: esta el ligamento y apenas se alcanza a estirar, tiene molestias no hay inflamacin el paciente cesa actividad por ejemplo deja de jugar. Descansa 2-3 semanas y con el reposo mas rodillera, y se recupera. II: el traumatismo es un poco ms severo y se alcanzan a romper algunas fibras del ligamento, el paciente cesa totalmente la actividad, tiene dolor en la cara interna, y esto le hace acudir al mdico. Lo primero que se le tiene que preguntar es como se le hizo la rodilla (atrs, al lado etc.) porque esto nos hara sospechar de lesin ligamentosa o de menisco. Podemos apoyarnos en RM, y se debe manejar con yeso tipo calza, rodilla en extensin, va de la regin inguinal hasta los maleolos. El paciente como esta libre el pie, puede caminar apoyado en muletas, se le recomienda reposo, AINE (4 das), 3 semanas con rodilla en extensin para que se recupere ese ligamento y comenzar a flexionar esa rodilla y si es posible rehabilitacin, o por lo menos con una toalla caliente. Lo importante es que quede extensin y flexin completa. Se le manda fortalecimiento de cuadriceps. El reposo le adelgaza el miembro por inactividad, para que recupere el tono, se esperara 3 meses aproximadamente. III: el paciente siente que la rodilla esta inestable hacia los lados, el bostezo es francamente positivo, se recomienda que el tx sea quirurgico, reparar los ligamentos es sencillo, reparacin terminoterminal. A las 2 semanas se quitan puntos, a las 3 semanas se comienza a flexionar esa rodilla Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 25

El signo del bostezo: siempre se analiza primero la rodilla sana luego la afectada en caso de esguince bostezo positivo. Dignostico: se pueden solicitar en traumatismo graves laterales y AP, y se puede solicitar rx en stress Ligamentos cruzados: hay mayor afeccin del ligamento anterior, el mecanismo mas frecuente es porque el pie quede fijo y la rodilla se va para atrs, ejemplo cuando cae en un bache. Como la lesin es intrarticular, se produce hemartrosis, muy inflamada, dolor intenso, rodilla inestable, se va hacia atrs, el paciente no deambula. Se solicita Rayos X para descartar lesin osea, se debe apoyar en la RM porque la lesin es de tejido blando. Aqu se encuentra el signo del cajon positivo: siempre se debe comparar con la rodilla sana, si es cajon anterior se rompio el cruzado anterior y si es cajn posterior rompio el cruzado posterior. El tx es quirrgico. Pero no se puede reparar el ligamento cruzado anterior porque hay poco espacio. Lo que mas se usa para reparar el cruzado anterior es hacerle un ligamento, se quita un fragmento de hueso de la rotula y una parte de la tibia entre ellos un poco de tendon de la rotula. Hueso-tendonhueso y se bloquea con tornillos biodegradables en cada extremo del hueso, tibial y fmur. Lo mas importante es rehabilitar al paciente, de lo contrario queda con limitaciones a la flexin y extensin. LUXACIN DE LA RODILLA: Se rompieron todos los ligamentos Lo mas importante son las lesiones vasculares pueden terminar en amputacin. Es una urgencia Lo primero es hacer la reduccin, llevarlo contralateral

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Traumatismod de rotula: en la parte proximal esta el cuadriceps y el tendon de la rotula entonces en el traumatismo jala en distintas direccines estos elementos y por ende fracturan la rotula, la mas frecuente es la transversa. El paciente tiene dolor, hay edema inmediatamente, hemartrosis, incapacidad a la extensin, se ven comparativas las dos rodillas, el px en decubito dorsal se toma el muslo y se toca un fragmento mas arriba, que el de la pierna no afectada, luego se unde el dedo y s etoca el polo distal, definitivamente se necesitan rayos X, sobretodo lateral, y en segundo plano AP, la mayoria de las fracturas son desplazadas, pero si no estan desplazadas o si su desplazamiento es de menos de 2 mm, se puede manejar conservadoramente pero debemos hacer una puncin articular para evitar dolor, por la compresin de la hemartrosis, luego se pone el yeso tipo calza o la frula, como es hueso esponjoso, se recomienda 4 semanas que es el tiempo en que ya consolido y urge comenzar a flexionar, pero no mas de 6 semanas para que no quede limitacin. Nunca se puede hacer reduccin cerrada de la rotula siempre es abierta. Lo mas utilizado es alambre, cuando la rotula ya esta reducida, se hace insicin transversa, se hacen pinzas de campo se reduce, y el alambre que parece un hilo se coloca en un OCHO, previamente se ponen 2 clavillos de kirshner, es decir un Obenque( es la tcnica mas utilizada), Movilizacin anestesiado** para romper las fibrosis, si esta fractura en el polo distal esta multifragmentado ya no hay forma de recuperar ese polo lo que se hace es que el polo superior de la rotula se ancla con el tendon de la rotula se llama hemipatelectomia, a estos pacientes necesitamos rehabilitarlos a las 5 semanas y necesita mucho trabajo de cuadriceps, en el caso de que toda la rotula este estallada se PATELECTOMIA TOTAL en la cual anclamos el cuadriceps y el tendon de la rotula, y mucho fortalecimiento de cuadriceps para que por lo menos deambule bien, tendra dificultad para la flexin y la extensin. FRACTURA DE LOS PLATILLOS TIBIALES:

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el que mas se lesiona es el lateral, porque cualquier traumatismo le puede afectar, en este tipo de fracturas tambin hay hemartrosis y encontramos una rodilla comparada con la otra, muy aumentada de volumen no se recomienda la exploracin de fragmentos porque lastimamos al paciente, el puede ponerse de pie con molestia, pero habra dolor, aqui se solicitan AP y lateral si hay sospecha de otra cosa TAC, si no esta desplazada lo primero que se hace es una puncin para eliminar hemartrosis luego su bota con 10 de flexin y de 8 semanas y de inmediato a movilizar esa rodilla para que no se le fastidie, si esta ligeramente desplazaada se puede hacer una reduccin cerrada pero lo mas importante es la congruencia de la articulacin, el paciente no debe apoyar antes de las 8 semanas. Si la fractura tiene un hundimiento, porque el mismo femur hunde el condilo tibial por el traumatismo con fuerza axial descendente, entonces con el hundimiento se hace un orificio y con una cucharilla o instrumento romo se intenta levantar lo mejor posible desde abajo ese condilo y se rellena de injerto, se le indica de 8-10 semanas sin apoyar, son complicadas porque al hundirse afectan totalmente al cartilago y actualmente no hay cartilago sintetico, lo importante es rehabilitar esa rodilla, no apoyar antes de tiempo y hay que revisar los ligamentos colaterales, porque se insertan a nivel de los platillos para ver si no quedan muy elongados cuando se fractura un platillo.

MENISCOS: El que mas se lesiona es el medial, estos sirven como amortiguardor entre hueso y hueso y mantienen el equilibrio, el mecanismo de lesin mas frec, El DATO PATOGNOMONICO DE FRACTURA DE MENISMO -->SE LE TRABA LA RODILLA , hace un movimiento voluntario para recuperar la movilidad normal, lo mas importante en el dignostico es la clinica: interrogatorio y exploracin. Mc Murray en las rx no se ven los meniscos, los px que tienen genovaro o genovalgo--> son mas susceptibles a lesiones del menisco porque esta mas disminuido de un lado que de otro. En los pacientes de 55 aos por degeneracin todos tendran anormalidades en el menisco pero no por lesin. Lesin en asa de balde o en asa de cubo jaja: se puede suturar o poner grapas, pero si esta cerca de la periferia se retira esa parte afectada. Luxacin de menisco: a las 2 semanas puede empezar a apoyar con muletas JAMAS QUITAR UN MENISCO

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FRACTURA DE CADERA: Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 29

Mas frecuente en mujeres, osteoporoticos, viejos, fumadores, cafena, tpica osteoporotica (baja estatura, delgada). Ocurre tambin por traumatismo fuerte, medicamentos psitotropicos. Primero se fractura luego se cae. Regresarlo lo mas pronto posible, se los acaba la cama!!, pulceras, movilizarlos. 1% fallecen en operacin por complicaciones: neumonas, HTA, dm. 20% en primeros 5 aos. Clasificacin: intracapsulares, extracapsulares. Intertrocantrica: mas frecuente de intracapsulares. La circulacin es mala en escafoides, carpal, astrgalo, fmur. Aumento de posibilidades de necrosis avascular. Se recomienda operar aunque no este desplazada si no 1 mes en cama, se lesionan las partes blandas, aunque este amputado o parapljico, tratamiento Thompson, prtesis parcial. EXTRACAPSULAR: Intertrocanterica- transcapsular, del t. mayor al t. menor No da necrosis avascular porque no afecta el cuello. Consolidan Es la ms frecuente de todas las de cadera y de mejor pronstico, rotacin externa/lateral y acortamiento. Placa angulada por la suiza de ortopedia, 130 127-134 Mesa de Oldie? Se amara el pie para hacer reduccin.

Dolor en la ingle y cara anterior del muslo. La mayora se desplazan ocurre acortamiento y rotacin externa. Si no hay desplazamiento no acortamiento. Clasificacin Garden: Reemplazo parcial de la cadera Thompson Reemplazo total: acetbulo mas prtesis, cuando hay fractura de acetbulo grado III o IV. Gilderstone: no recomendado TERCER PARCIAL: FRACTURAS DE METATARSIANO: Se inflama el dorso Si es no desplazada bota corta por 4 semanas. El mas afectado es el quinto metatarsiano. Mecanismo: inversin forzada. Al paciente le puede quedar inflamado, tambin en fracturas de tibia distal y astrgalo por un mes. Usar zapato de suelo dura Fractura desplazada: reduccin abierta y tornillo Fractura de Jhones igual tx. Frecuentemente pasan desapercibidas se confunde con esguince de tobillo. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 30

La fractura del resto de los metatarsianos son menos frecuente y es porque caen de altrua con la punta de los dedos o le cae algo pesado sobre los metatarsianos, si esta alineada se le pone bota corta 4 semanas, AINE, meter el pie en agua caliente, 4 agua caliente, 2 min agua fra, zapato con suela dura, si esta desplazada, reduccin abierta, hay de dos tipos de fracturas: se hace la insicin dorsal, nunca en regin plantar, se mete un clavo de kirshner queda la punta en la planta. FRACTURAS DE TIBIA: Tiene muy mala circulacin porque no hay msculos que lo cubran, tiene un periostio muy delgado y es por este tejido que se nutren, la piel anterior es muy latosa. Es una fractura muy frecuente porque esta muy expuesta su superficie. Fcilmente se expone en la fractura da alto ndice de infeccin y de pseudoartrosis por la mala circulacin, del Perone y Tibia, nos debe preocupar mas la tibia, el Perone solo cuando este a nivel de la tibia, a algunos pacientes les llama la atencin que despus de la reduccin el peron quede desalineado pero no hay consecuencia. Cuando es fractura transversa u oblicua corta es por traumatismo directo. Las fracturas helicoidales o espirales es por traumatismo indirecto. Si es fractura no alineada se maneja con bota larga de la ingle hasta laos dedos con flexin de 15 por 8 semanas. Si esta desplazada el tx ideal es un clavo centromedular bloqueado. Hacer insicin en la rodilla, hacer a un lado el tendn rotuliano, y meter el clavo, en ocasiones se riman, y con fluoroscopio es mejor, y se bloquea con la regla, la insicion es de 2 cm debajo de la rotula, no hay peligro de infeccin porque no se abre la tibia. En los nios (4 o menos aos) siempre reduccin cerrada,. Cuando sea fractura expuesta lo ideal es poner fijadores externos Son muy latosas las fracturas del Pilon Tibial Sobretodo cuando estn multifragmentadas, En la cada el astrgalo actua como cua, primero se arma con clavos de K, dejando lo mas congruente la regin articular, luego se puede poner placas especiales en T o en L, van de la tibia al astrgalo, quedara artrosis Artrodesis se le propone al paciente porque esta muy fragmentada esto quiere decir dejar inmvil la articulacin, porque se quita el cartlago a la tibia y al astrgalo, como si se dejara un hueso, impedida la dorsiflexin. El peron da la longitud ser la prioridad cuando haya lesin en tobillo. ARTRITIS PIOGENA: Exudado purulento en una articulacin, mas frecuente en rodilla, cadera, por lo regular son nios de bajo nivel socioeconmico por diseminacin hematogena de S. Aureus, antecedente de otitis, Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 31

fargingoamigdalitis. Atencin con los escopetazos, es cuando dan antibiticos de amplio espectro y enmascara el cuadro. Nio Tipico: antecedente de cuadro respiratorio, le duele la rodilla, ataque al esdo general, leucocitosis, aumento de Sedimentacin Globular, lo mas importante es la HC, se comparan las dos rodillas, una aumentada de volumen, roja, caliente, y perdida de la funcin. Se deben tomar placas radiogrficas comparativas, la imagen que se observa es un aumento en el espacio entre las 2 piezas oseas, ocasionalmente aumento de la cpsula. El hemocultivo solo tiene de confianza 50%, se hace puncin de la rodilla, si de ella emana Pus, se considera urgencia quirrgica. Se debe lavar la articulacin hasta que salga la solucin limpia, se hacen dos insiciones en la rodilla se cierra en una sola capa, y se dejan PenRose, al siguiente dia se retiran o se mueven, el nio esta en posicipon antalgica, desea una almohada debajo de la rodilla para que este en flexin disminuye el dolor, se maneja con frula, antibiticos, pensando en E. aureus, se prolonga el tx 15 das y a la semana comenzar a mover la rodilla para evitar congelamiento. El problema mas grande de la artritis pigena es en la cadera. El nio al ponerlo de pie no camina, no se ve la cadera inflamada, ni caliente ni roja, esto es por los msculos glteos, Olvidate de ver esos gritos de cadera como lo hace la rodilla, radiolgicamente se ve un aumento del espacio interseo, siempre comparativo, puede llegarse a ver abombamiento de la cpsula. El nio en posicin antalgica con rodilla flexionada y rotada, aqu no se puede hacer puncin. Ante la duda meterlo a quirfano, porque la pus destruye la cabeza de fmur para toda la vida y deja secuelas obviamente.

ESGUINCE DE TOBILLO: Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 32

El ligamento lateral Son muy frecuentes. Grado I: hay estiramiento del ligamento, usualmente en mujeres de zapato alto, se presenta dolor, ligeramente inflamado, se salen de jugar si sucedi en un juego, molestia al apoyar, la mayora se pone hielo. Generalmente no se captan para tratamiento, la molestia dura 4 das. Grado II: el paciente siente que le truena algo, ruptura parcial de ligamento, tumefaccin importante, al tercer dia aparece equimosis, incapacidad al movimiento, es necesario pedir AP y lateral, se hace el signo de cajn tomando tibia y talon y haciendo movimiento anteroposterior, si hay diferencia en el sano y patolgico, es cajn positivo, las radiografias con stress es al tomarle la radiografia se hace la tibia a un lado y el talon contralateral si se abre la mortaja es anormal, se recomienda mas una bota para el tratamiento, por 3 semanas, AINE, se recomienda que la pierna permanezca elevada, por lo general si tiene actividad por la tarde se le inflama y siente que esta pequea la frula o el yeso pero se debe avisar al paciente que le quedara inflamado por un mes, funciona bien 4 minutos en agua caliente, 2 en agua fra por dos periodos, cuando los meta los dedos en agua caliente que haga con la punta de su dedo las letras del abecedario el objetivo es que movilice ese tobillo. Hay pacientes que no acuden a recibir atencin y quedan con tobillo inestable, y debemos solicitarle un ultrasonido. A estos paciente es obligatorio si desea hacer deporte vendarse los tobillos previos al juego. NO SE OPERA. Es mas frecuente. La bota por 4 semanas A PARTIR DE LOS 20 AOS AL HACER DEPORTE SE RECOMIENDA VENDAJE DE TOBILLO, MINIMIZAN LESIONES. Grado III: tobillo muy inflamado, equimosis, e inestabilidad del tobillo, se solicita Radiografia donde solo se ve con stress, ultrasonido rotura de ligamentos, el tratamiento es quirrgico en la mayora de las veces, queda con inflamacin por un mes, si operamos ligamentos debemos poner frula debe estar inmvil esa articulacin

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FRACTURA: La ms frecuente es maleoloperoneo Inversin forzada Clasificacin: A: debajo de la sindesmosis B: en la sindesmosis. C: arriba de la sindesmosis *Si esta alineada en AP y lateral requiere bota corta por 6 semanas *Si esta desplazada lo recomendable es una reduccin abierta, porque la cerrada no logra estabilidad, lo mas usado es unas placas de tercio de caa. *Si est alineado el malolo medial bota, aunque sea un desplazamiento minimo se debe operar, porque debe quedar congruencia articular al 110%, con dos clavos de kirshner o 2 tornillos, porque si se pone 1 el fragmento rota, entonces uno es antirotacional. En ocasiones es fractura bimaleolar: malolo medial y maleoloperoneo, puede ser porque el ligamento deltoideo avulsiono o que el ligamento deltoideo se rompe y se separa de la tibia, este ligamento se repara siempre porque queda con artrosis el paciente. Sindesmosis: espacio entre tibia y peron. Tornillo de situacin: antes de empezar a apoyar se debe retirar, a las 6-7 semanas Fractura trimaleolar: malolo peroneo, malolo posterior, malolo medial, el primero que se opera es el malolo peroneo, luego el malolo medial y al final el posterior. *Hacer traccin y acomodarlo sobre el astrgalo antes de sacar rx y frula, le quita el dolor, y evita el sufrimiento del tejido. *Mortaja: espacio entre la tibia y el astrgalo parece, debe estar simetrico

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RUPTURA DEL TENDON DE AQUILES: Se presenta en jugadores de raquet, generalmente pacientes jvenes deportistas ocasionales. Hay dolor, no muy intenso, el paciente apoya, se para, claudica, no puede hacer dorsiflexin, apoya plano. Algunos refieren escuchar la rotura de algo. La ruptura puede ser parcial o total, generalmente a 2-6 cm de la insercin del calcneo. Cuando es parcial, el paciente acude das despus porque el dolor no es incapacitante, pero luego le llama la atencin que no puede hacer dorsiflexin. Lo mas importante es el interrogatorio, se hace el signo de Thompson, siempre comparando con el otro pie. Se puede palpar, cuando es ruptura parcial, se sigue el tendn luego se siente un desnivel luego otra vez el tendn. Puede confirmarse con Resonancia o tomografa. Una escuela lo maneja conservadormente: se pone una bota, debajo de la rodilla en equino porque esto ayuda a que se junte el tendn, sin apoyar, se recomienda 3 semanas en equino porque mas tiempo se forma una fibrosis y no podremos rehabilitar ese pie, luego ponemos otra bota en posicin neutra por 3 semanas, se lo quitamos y a rehabilitar ese tobillo, ese paciente debe usar unas taloneras SIEMPRE para que no trabaje el taln de Aquiles. El paciente siente como un hachazo en la ruptura. Si lo captamos en los primeros 4 das, operarlo, si es en el primer dia, podemos suturar tendn-termino-tendon, en equino, luego le ponemos una bota en equino por 3 semanas, se la quitamos, retiramos los puntos, y ponemos bota en posicin neutra por 3 semanas, el paciente debe usar por siempre taloneras. Los pacientes que llegan despus de 15 das, no podemos reparar ese tendn porque se deshilacha. Se hace incisin en la parte posterior del gastrognemio, separan fascia, se baja esa porcin, el pie en equino, entonces queda reforzado, la parte que se retira de arriba se sutura abajo, 3 semanas con bota en equino, 3 semanas en posicin neutra.

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FRACTURAS DE CALCANEO: Es un hueso esponjoso, muy buena circulacin. Mecanismo lesional: cada de altura, caen parados. Se debe revisar la columna, porque un alto ndice, coexiste con fractura de T12-L1, por aplastamiento, solo que al paciente le duele mucho al taln, de inmediato se presenta equimosis, y posteriormente les duele la columna dorsolumbar. Se encuentra deformidad importante, equimosis, Lo mas importante es cuando son intraarticulares, en la articulacin con el astrgalo. ndice de Bohler. Problema cuando se presenta en los 2 calcaneos, pero si no tenemos experiencia en las comparativas fallaremos, por ello el ndice de bohler debe medirse. Debe solicitarse lateral y axial de ambos pies. Si no esta desplazada se puede manejar conservadoramente, como se deforma mucho el pie, se pone una frula por 4 das para que disminuya el edema-inflamacin, luego una bota corta por 4-5 semanas en posicin neutra. Deja un taln doloroso aunque sea una fractura no desplazada. Si son intraarticulares es conveniente, dejarlo lo mejor posible, podemos manejarlo con unas placas. Las fracturas extraarticulares tienen muy buen pronstico. FRACTURAS DE ASTRGALO: Hueso con muy mala circulacin al igual que el escafoides Mecanismo: Dorsiflexin muy forzada, conductores que presionan el acelerador en su coche. En cualquier parte del astrgalo Entre mas desplazada este ms probabilidades de necrosis avascular El paciente tiene aumento de volumen, dolor Radiografias: AP, later, oblicuas, necesario apoyarnos de un TAC, porque en este ltimo podemos ver lesiones que pasan desapercibidas en los rx. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 36

Debemos comunicar al paciente que hay muchas probabilidades de necrosis avascular. Aunque sea una fractura alineada-no desplazada puede dar un 20% de necrosis avascular. Si no estn desplazadas, yeso por 8-10 semanas el yeso. Desplazada qx, bota de yeso * 8-10 semanas, retardar el apoyo. Si ya esta necrozado, se le ofrece artrodesis, se deja la articulacin fija, con osteosntesis de espina iliaca AS. Las fracturas marginales del astrgalo pasan desapercibidas frecuentemente, y se observa en la AP del tobillo, el px refiere dolor leve.

ESGUINCE CERVICAL: Son muy frecuentes por mecanismo de latigazo, eso en la parte posterior el choque, cuando es choque lateral, o cadas tambin puede presentar la lesin. Tpico que haya choque con golpe posterior del vehculo, se baja el afectado, se siente bien y al poco tiempo inician las molestias en el paciente. MUCHO RESPETO AL CUELLO Generalmente en el interrogatorio hay antecendente de accidente automovilstico La primer molestia es dolor en la escapula y del cuello, cuestionar entumecimiento de la mano. Los msculos estn tensos, El paciente puede sentirlo en 10 horas, y a la exploracin msculos tensos, el px refiere dolor. Se solicita radiografias, si hay compromiso radicular TAC lo ideal es IRM. RX: un lado normal, en el otro lado de la vertebra se ve la rectificacin. Frio primeras horas, calor loca luego, Anlgesicos, AINE, Relajantes musculares y collarn. Los primeros das que no se quiten el collarn, tan solo para dormir, por lo menos la primer semana, cuando se bae que gire la cabeza en el mismo sentido que el cuerpo, es decir como robot. Se valora a la semana, y quitar paulatinamente el collarin. No se debe guiar con las radiografias para dar de alta a un paciente. El collarin no mximo de 3 semanas. Si hay posibilidades enviar a rehabilitacin. Despus de 3-4 semanas algunos pacientes tienen dolor localizado, ah poner una infiltrada como en el codo. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 37

LUMBALGIA: El paciente refiere dolor bien localizado, mas frecuente de un lado al otro, ocasionalmente tiene posicin lordotica antalgica o caminando muy lentamente. Primero explorar bien la espalda desnuda, y ver simetra, y se mueve a un lado y al otro, lateral, anteroposterior, palpar desde l1-l2, abra espasmo mas de un lado que de otro, se acuesta al paciente bocarriba y se explora radiculopatias, sensibilidad, tono muscular, reflejos. Siempre se explora comparativamente. No tiene caso tomarle rayos X, solo se vera escoliosis antalgica, se ve chueca por el dolor. Si a las 2 semanas sigue con dolor, ah si solicitar radiografias, Analgesicos, aine, calor local, relajantes musculares. Debe dormir en posicin decbito lateral, en posicin fetal con un cojin en la rodilla. Reposo absoluto, estar en casa, no de quedarse en cama pero si descansar. El 95% de la poblacin llega a sentir dolor lumbar. Estos pacientes pueden tener recurrencia y recomendarles que bajen de peso. Ejercicios paravertebrales: se deben hacer cuando no tenga ninguna molestia

SEXTA LUMBAR --Se instaura en personas jvenes desde los 20-25, inicia con dolor una vez al ao y la duracin es progresiva. Se le deben pedir radiografias, se podr ver una lumbalgia mecnica. Sexta lumbar es la causa ms comn Despus de la ltima costilla debe hacer 5 lumbares. Esto es de nacimiento. Sacralizacin de la quinta-sexta lumbar: se une la vrtebra con RACTURAS DORSOLUMBARES: sd

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OSTEOMIELITIS: Stafilococo aureus Aguda: es por va hematogena ya es menos freceuente, comn en pacientes con pobre alimentacin, debe buscarse sitios de infeccin como otitis, los mas afectados son huesos largos, mas comn en tibia proximal o tibia distal, debe hacerse diagnostico diferencia con una artritis pigena, el paciente busca posicin antalgica, ataque al estado general, el hemocultivo tiene solo 50% de certeza, cuando vemos cambios radiolgicos es porque ya esta avanzada la osteomielitis. En los adultos si la OM empieza en la metafisis hay probabilidades de que pase a la articulacin en los nios no, porque el ncleo de crecimiento hace un sello e impide que pase el germen. Germen prolifera en en canal medular, Hace fistula llega a periostio, y eso causa mucho dolor, la pus va entre hueso y periostio. El tratamiento es Mdico y quirrgico: Si es mucha la fistula se inyecta azul de metileno para dibujar la fstula, se debe quitar lo que esta alrededor de la piel y hacer fistelectomia, porque si se dejan bichos en la piel se vuelve a infectar, Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 39

se drena el absceso y se limpia intensamente y se hace una ventana a la tibia, se le pone un Pen Rose Nios: frula en reposo, se cubre con antibiticos por un mes. Por supuesto que antes de esto se le pidi cultivo y antibiogram, se vigila al paciente radiolgicamente porque pueden localizarse abscesos. *Lo mas importante es limpiar el canal medular No se hace isquemia. OSTEOMIELITIS CRNICA: MUY FRECUENTE, sobre todo de tibia, se inyecta azul de metileno, se limpia y se retira todo el hueso necrtico (palido, muy duro) Otro caso es en los pacientes que les pusieron placa, lo primero es quitar el material de osteosntesis y lavar intensamente FRACTURAS EXPUESTAS: De adentro hacia afuera el mecanismo mas comn. La puntiforme es la mas comn, fractura de tibia uno de los picos perfora la piel y regresa, es decir la lesin drmica aparentemente es minima. Pero todas las fracturas expuestas son una urgencia quirrgica. Se revisa el estado neurovegetativo, debridar, isodine, no se pone torniquete Lavar por lo menos 20 min, ideal 30, cubrirlo con antibiticos antes de pasar a quirofano Clasificacin de Gustilo Solamente que la bala se encuentre en articulacin debemos retirarla, pero en otra condicin no se indica buscarlo, porque se multifragmenta. Si es muy grande la herida no se cierra, lo primero es fijarlo. Si es posible cerrar en un solo plano sin que quede tensa lo hacemos.

ESPONDILELISTESIS: Investigarlo en nios o pacientes jvenes que tienen dolor en la espalda Mas frecuentemente la degenerativa y traumatica. Mas frecuente en mujeres, que tiene dolor lumbar constante, que cesa peridicamente con AINE o analgsicos. Por lo regular en mujeres con sobrepeso. Se debe solicitar AP y lateral y oblicuas Mas frecuente en L4-L5, menos l5-S1. Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 40

Nos puede orientar cuando hacemos hiperextensin, presencia de dolor. Dependiendo el grado puede generar radiculopatia. Siempre se debe describir a que nivel ocurre. Normalmente debe hacer una lnea con cierta inclinacin al seguir los trazos de las vertebras, se ve alterado la lnea. Espondilolisis: cuando el perro tiene un collar, en la oblicua se ve esta imagen Imagen de perro degollado espondilolistesis. Se maneja por grados. Cuando hay deslizamiento del 25% grado I. Bajar de peso, no levantar cosas pesadas para nada, indicar una faja lumbosacra, la cual tiene unas varillas Deslizamiento del 50% grado II, se le va el dolor por el trayecto citico, se da antineuritico, faja, no controlamos el dolor, hay mucho compromiso radicular 75% con compromiso definitivo 3er grado. 100% seccin medular 4to grado. PARAPLEJIA No todas se operan se pueden controlar. HERNIAS DE DISCO: Personas grandes en deportistas Dolor se le va al glteo o todo el trayecto del miembro inferior, popularmente citica. El dolor tambin pueden tener dolor que se irradia inguinalmente, sobretodo en hombres. Ya no se usa la mielografia. TAC 85% de hacer el diagnostico Mielografia 95% de diagnostico. Resonancia ? Hernia de disco solo se opera el 20% Primero medicamentoso y cambios del estilo de vida No se quita la hernia pero se puede controlar Si un paciente tiene 2 hernias, debe ser abierto Si tiene mas de 40 aos, poner placa con tornillos. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA: Muy frecuente, porque aumenta la poblacin senil. Degeneracin del cartlago, puede ser primaria por lo regular idioptica, el cartlago se comienza a gastar a partir de los 25 aos, mucho que ver el factor hereditario. Lo que mas se afecta es manos, cadera, rodilla, la rodilla da mas molestia. Cadera-> coxartrosis Rodilla gonartrosis Caso tpico: paciente femenina de 55 aos, le duelen las rodillas, paciente que tiene dolor, toma reposo y AINE y se le controla eso es el grado I, grado II, acude con el mdico ya no se le quita tan Alejandra Ribotta http://www.medschooljuarez.blogspot.com Page 41

fcilmente el dolor, se le inflama la rodilla, le truena-crepita, aqu es cuando debemos dar mas indicaciones y explicar al paciente que no tiene que ver con osteoporosis, darle analgsicos, podemos infiltrar al paciente no mas de 2 infiltradas 2 ml de metilprednisolona. Inyeccin de acido ialuronico 3 inyecciones cada semana. Glucosamina con condroitina ayuda a detener la progresin, minimo por 3 aos el tratamiento no deben tomarlo las personas diabticas, se toma 2 meses, luego descansa 1 mes y asi, pero primero debe controlar el dolor luego la glucosamina. Grado III mas intenso el dolor no ayuda mucho el analgsico, vemos mas alteraciones en el cartlago, esto visto por radiografias, no sirve el acid hialuronico, no sirve la artroscopia, se debe hacer reemplazo total de rodilla, porque hay disminucin del espacio podemos encontrar genovaro o genovalgo lo mas frec genovaro. Grado IV: casi pegada GRADOS DE Cadera: Mas frecuente en los hombres, dolor en la ingle, cara anterior del femur

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