FUMATUL I SARCINA 1.

Informai generale Fumatul este una dintre cele mai frecvente forme de abuz de substane folosite n scop recreaional i una din cauzele morbiditii i mortalitii sporite care ar putea fi prevenite; fumatul contribuie la peste 70% din decesele brbailor cauzate de cancer; anual, n lume se nasc peste un milion de copii de la mame care fumeaz, numrul celor expui la fumatul pasiv nefiind bine stabilit. Afeciunile canceroase n copilrie, astmul bronic, diabetul zaharat tip 2, hipertensiunea arterial, obezitatea, tulburrile comportamentale i neurologice constituie doar o parte din consecinele acestei deprinderi duntoare a femeii gravide asupra copilului. Impactul fumatului cronic, prin efectul advers al metaboliilor formai, conduce la o sporire a mortalitii i morbiditii infantile cu 30%, prin restricia creterii intrauterine, i cu 30% a incidenei naterii premature; de 2-3 ori este mai sporit frecvena ruperii premature a membranelor amniotice i abruptio placentae. Fumul de igar constituie un amalgam de substane toxice i teratogene cu un impact important asupra dezvoltrii i strii de sntate a populaiei. Expunerea voluntar sau involuntar la fumul de igar are loc pe parcursul ntregii viei i conduce la depunerea ctorva mii de substane chimice n organismul uman. Exist studii care demonstreaz c dac toate mamele ar lsa fumatul incidena naterii nou-nscuilor mori s-ar reduce cu 11%, iar mortalitatea neonatal cu cel puin 5%. Fumatul tutunului n timpul sarcinii este un fenomen nc frecvent ntlnit, cu o prevalen mai sporit la mamele tinere cu un nivel redus de educaie. O bun parte a femeilor nceteaz a fuma n timpul sarcinii, totui, cca 17% din ele nc fumeaz la prima vizit la medicul de familie, iar, conform unor studii, 11-30% dintre ele fumeaz pe timpul sarcinii. Fumatul este viciul a cca 13% din populaia general de femei i a peste 20% n cazul femeilor cu studii de doar 12 clase. n plus, acestea din urm, las mult mai rar fumatul n timpul sarcinii. n unele ri ale Europei, SUA i Australia se observ o reducere a numrului de femei care fumeaz; n rile fost sovietice, Finlanda, Taiwan i multe alte ri nu se observ o astfel de tendin. acest context, trebuie de inut cont i de varietatea foarte mare de igri care se n folosete n lume, n special igri de calitate joas, cu diferite aditive, cu eliminarea unei concentraii sporite de nicotin, monoxid de carbon, rini etc. O problem important rmne fumatul pasiv sau fumatul secundar (fumatul de anturaj), el fiind calificat ca un factor cancerigen uman dovedit. perioada n intranatal, fumatul pasiv conduce la cretere ponderal lent (riscul de a avea mas mic la natere fiind de cca 20%) i la sindromul morii subite; se presupune existena

unei corelaii directe dintre fumatul pasiv i naterea prematur, la fel, corelaiei cu afeciunile canceroase n perioada copilriei. Tutunul este folosit nu numai n form de igri; n unele ri ( special cele asiatice) n n tutunul se folosete i pentru mestecat, el fiind inut ntre limb i peretele lateral al cavitii bucale, sau plasat dup buza superioar fr a fi mestecat, acesta coninnd, la fel, substane cancerigene i nicotin. Consecinele acestei forme de folosire a tutunului asupra copilului n timpul sarcinii nu sunt bine studiate, dar se raporteaz i aici o inciden mai sporit a nou-nscuilor mori sau nou-nscuilor cu mas mic la natere. 2. Constituenii tutunului i fumului de igar i influenele lor Nicotina se conine n tutunul folosit sub oricare form (fumat sau nefumat), iar monoxidul de carbon se gsete n oricare fum de igar. Aceste dou substane toxice se cunosc foarte bine, ele traverseaz rapid placenta i nivelul lor n sngele fetal depete nivelul din sngele matern. Efectul general nociv al nicotinei asupra dezvoltrii copilului a fost presupus demult, dar multe din argumentele tiinifice vis-a-vis de mecanismele subtile de impact s-au descoperit n ultimele decenii. Nicotina constituie o substan neuroteratogen cu influen patologic maxim n perioadele critice de dezvoltare a copilului, cu consecine asupra dezvoltrii sferei cognitive, emoionale i comportamentale, observate n cazul gravidelor care fumeaz. Afectarea altor organe este variat; spre exemplu, plmnii sunt afectai prin legarea nicotinei cu receptorii, care n norm servesc semnale importante perioadele de dezvoltare ale organului. n Monoxidul de carbon se absoarbe rapid n snge i se leag cu hemoglobina, formnd carboxihemoglobina, att n sngele matern, ct i n cel fetal. Intoxicaia acut cu monoxid de carbon a gravidei poate conduce la decesul intrauterin al ftului sau la apariia unor malformaii fetale. Formarea carboxihemoglobinei conduce la hipoxia ftului, care n unele cazuri poate avea efect teratogenic sau fetotoxic. Expunerea cronic la fumul de igar n concentraii mai mici este mai ru studiat, dar este cunoscut bine efectul expunerii la monoxidul de carbon - efectul de restricie a creterii ponderale intrauterine a ftului. Alte substane chimice din tutun n tutun i n fumul de igar se conin variate substane cu efect teratogenic, fapt confirmat prin incidena semnificativ sporit a afeciunilor canceroase la copiii de la mame fumtoare, dei corelaiile dintre aceste substane i efectul nociv sunt slab cunoscute. Exist dovezi incontestabile despre aceste substane i impactul lor, observate experimente pe animale. n n restricia creterii intrauterine un rol aparte ar putea s-l aib cadmiul, care are capacitatea de a se acumula n placent. S-a dovedit c acest element metalic inhib activitatea unei enzime implicate n procesele de genez proteic, astfel i el ar putea conduce la reducerea creterii intrauterine.

Se cunosc cca 600 de substane aditive utilizate n procesele tehnologice de preparare a igrilor pentru a mbunti mirosul, a accelera eliberarea nicotinei, a masca semnele toxice etc., unele din ele dovedind efect potenial toxic asupra dezvoltrii. Efectele fumatului asupra fertilitii Exist multiple dovezi de efect negativ al fumatului asupra fertilitii femeii. La fel, s-a dovedit c la femeile fumtoare conceperea este ntrziat cu aproximativ 2 luni, comparativ cu cea observat la femeile nefumtoare. Expunerea la fumul de igar in utero conduce la reducerea fertilitii la biei i fete n perioada de maturitate. Fumatul n timpul sarcinii sporete semnificativ rata avortului spontan. Sarcina ectopic se ntlnete de cel puin patru ori mai frecvent la gravidele care fumeaz, comparativ cu cele nefumtoare, att prin efectul direct al componenilor fumului de igar, ct i din cauza afeciunilor inflamatoare pelvice care sunt mai frecvent ntlnite la femeile fumtoare. Incidena sarcinii ectopice este corelat cu numrul de igri fumate, ea fiind net superioar n cazul folosirii a mai mult de 20 igri pe zi. Avortul spontan, conform unor studii, este mai frecvent observat la gravidele fumtoare i la cele expuse la fumatul pasiv. Fumatul n perioada sarcinii afecteaz grav placenta, condiionnd tulburri ale circulaiei placentare i ale proceselor de proliferare i difereniere ale citotrofoblatilor. n consecin, au loc tulburri ale expresiei genice i proteice; se observ ngrori ale membranei bazale trofoblastice, sporirea concentraiei colagenice in vilozitile mezenhimatoase, reducerea vascularizrii placentei. Aceste tulburrii pot explica i tulburrile de cretere intrauterin a ftului. Exist corelaii dovedite dintre incidena ruperii placentei i a risc sporit de hemoragie sever, i tabagismul gravidei. placentei previa, cu

Apariia malformaiilor structurale este corelat cu efectul teratogenic al unor componeni chimici din fumul de igar. Prematuritatea se observ semnificativ mai frecvent la mamele fumtoare, incidena i gravitatea ei fiind corelat cu numrul de igri fumate. La gravidele fumtoare este mai sporit riscul naterii nou-nscuilor cu prematuritate sever, n special, la femeile cu sarcin multipl. Restricia de dezvoltare intrauterin a ftului, n cazul gravidei fumtoare sau expuse la fumul de igar, a fost observat cu multe decenii n urm (Simpson 1957). Gradul de restricie de cretere este corelat numrul de igri i poate fi prevenit prin sistarea fumatului antenatal sau n perioada sarcinii. Exist unele estimri ale acestor corelaii; un pachet de igri pe zi reduce masa ponderal a ftului cu 5%; fumatul a 5-20 igri pe zi perioada sarcinii condiioneaz o restricie de cretere de pn la 200g, iar n n

cazul fumatului a mai mult de 20 igri pe zi peste 300 g. Fumatul pasiv al gravidei are i el efect negativ asupra creterii intrauterine, dar acest efect este mai redus. Naterea nou-nscutului mort Riscul naterii nou-nscutului mort este dublu, n comparaie cu cazul gravidei nefumtoare sau celei neexpuse la fumatul pasiv. S-a demonstrat c la gravidele care au sistat fumatul n primul trimestru de sarcin incidena naterii nou-nscutului mort i cea a mortalitii neonatale a fost similar cu cea de la gravidele nefumtoare. Impactul negativ al fumatului asupra copilului este mult mai grav cazul sarcinilor n ulterioare, dar acest risc poate fi minimalizat cu mult cazul cnd femeia a sistat n fumatul perioada celei de-a doua graviditi, chiar dac ea a fumat pe perioada primei. n Sindromul morii subite Sindromul morii subite a sugarului (SMSS) este de cel puin trei ori mai frecvent n cazul gravidelor fumtoare, comparativ cu cele nefumtoare, acest risc fiind corelat cu numrul de igri fumate. S-a observat c poziionarea sugarului pe burt n timpul somnului este un factor precipitant al SMSS, dar nu sunt nc elucidate aceste corelaii. Sindromul morii subite a sugarului nc nu are o explicaie unanim acceptat, dar s-a observat post mortem c aceti copii au organe de mrimi mici cu semne de imaturitate. La fel, s-au descoperit afectri ale creierului, n regiunile responsabile pentru actul respiraiei, reducerea reaciei fiziologice a aparatului cardiovascular la stres, aceste consecine ale efectului toxic al nicotinei jucnd rolul de baz n sporirea vulnerabilitii sugarului pentru sindromul morii subite. Efecte asupra sistemului nervos i comportamentului La copiii nscui de gravidele fumtoare se observ semnificativ mai frecvent urmtoarele tulburri comportamentale sau risc sporit pentru apariia lor: o tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie o dificulti de nvare o comportament antisocial o comportament opoziional sfidtor o agresivitate i impulsivitate sporit o risc sporit pentru afeciuni psihice. pofida opiniilor generale, s-a constatat c copiii de la mamele fumtoare (care au n fumat n ultimele perioade ale graviditii) au un risc semnificativ mai redus de a deveni fumtori la vrsta de 16, 23 i 33 ani, acest fenomen fiind mai pronunat la biei, observaii nc fr explicaii corelative. Efectul cancerigenic transplacentar Tutunul i fumul de igar conin numeroi factori cancerigeni cunoscui, care traverseaz cu uurin bariera transplacentar, sporind riscul de apariie a cancerului

la copil. Acest risc este mai sporit pentru unele forme de cancer, cum ar fi cancerul de creier i leucemia/limfomul; el ar putea fi corelat i cu fumatul tatlui. La femeile care fumeaz 10 igri pe zi i mai mult, timp de cel puin 10 ani, s-a descoperit o instabilitate cromozomial, n special n zona 11q23, zon implicat n afectarea malign a aparatului hematopoetic. 3. Efecte de durat ale fumatului timpul sarcinii n Obezitatea n copilrie La copiii de la mamele fumtoare se observ o rat sporit a obezitii, n special la vrsta de 5-6 ani, cu toat c ei se nasc cu masa mic la natere. Cel mai pronunat efect, acest context, se observ n cazul fumatului n primul trimestru de sarcin, dar n un oarecare efect asupra apariiei excesului ponderal n copilrie l are fumatul n oricare perioad de sarcin. Dereglrile tensiunii arteriale S-a observat c la copiii de la mamele fumtoare exist o tendin spre hipertensiune arterial sistolic, n special la grupul de copii nscui cu vrsta gestaional mai mare de 33 sptmni. Riscul hipertensiunii arteriale este corelat cu numrul de igri fumate; astfel fiecare 10 igri fumate (de la 0 la 40 pe zi) sporesc nivelul TA sistolice cu 2,9 mm Hg la copiii nscui cu vrsta gestaional mai mare de 33 sptmni. Acest efect poate fi detectat chiar din primele luni de via a copilului. n cazul naterii copilului cu vrsta gestaional sub 33 sptmni se observ o tendin spre hipotonie arterial. Diabetul zaharat La copiii de la gravide fumtoare este sporit i riscul pentru apariia diabetului zaharat tip 2, acest risc fiind direct proporional cu numrul de igri fumate i cu vrsta copilului (de regul, debutul DZ are loc dup vrsta de 16 ani). Ivan Puiu, doctor n medicin, confereniar universitar