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LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. LA PRIMERA GRAN PANDEMIA DEL SIGLO XXI.

Dr. Ronald Evans Meza Mdico Sanitarista y Epidemilogo. U.C.V

INTRODUCCIN

Cuando una enfermedad ocurre masivamente (por encima de lo esperado) en diferentes pases a la vez, se habla entonces de pandemia. Esto es lo que est ocurriendo actualmente con las enfermedades cardiovasculares (ECV), an cuando en realidad tal proceso se inici durante las ltimas dcadas del siglo anterior, pero ser en el actual, cuando las curvas alcancen su mxima elevacin. Es un acontecimiento global, al que prcticamente no escapa ningn pas, incluso los ms pobres. Estas enfermedades representan la primera causa de muerte, de morbilidad y de incapacidad. Desde el ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) viene colocando a la cardiopata coronaria (principalmente el infarto al miocardio) como la primera causa de muerte y a las enfermedades cerebrovasculares (trombosis y hemorragia cerebral) en el segundo lugar, tanto en los pases desarrollados como aquellos en vas de desarrollo. Actualmente, las ECV son responsables de la muerte de 17 millones de personas anualmente en todo el mundo, lo que representa aproximadamente un tercio de la mortalidad global. En las naciones desarrolladas, ellas son tambin la primera causa de mortalidad prematura en tanto que en las ms pobres, compiten en importancia con los padecimientos enraizados en la problemtica social, llmese enfermedades infecciosas, parasitarias y nutricionales. De igual manera, representan la primera causa de la carga de la enfermedad en el mundo, expresada en este caso por un nuevo indicador de salud, el cual toma en cuenta la mortalidad prematura y los aos vividos con

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discapacidad. Se expresan por los denominados AVISA (DALY en ingls). Adems, hay que tomar en cuenta, que por ser en su mayora eventos crnicos, que requieren tratamientos mdicos y quirrgicos prolongados, altamente costosos y que en los sobrevivientes dejan secuelas muy lamentables que igualmente requieren atencin durante largos perodos de tiempo, se llevan una parte muy substancial de los recursos dedicados a la salud. Afortunadamente, en contra de lo que piensa mucha gente, las ECV son prevenibles, al igual que ocurre con los padecimientos infecciosos. Ms an, sus principales factores determinantes sobre los que pueden ejercerse acciones preventivas, son comunes tambin a otras enfermedades crnicas muy importantes, como son los tumores malignos, la diabetes y la enfermedad pulmonar crnica obstructiva crnica, entre otras. Los organismos internacionales como la OMS, la OPS, el Banco Mundial, diversas fundaciones privadas, etc, estn prestando mucha atencin a esta situacin, instando a los gobiernos para que otorguen alta prioridad a la prevencin y control de las ECV as como al resto de los padecimientos crnicos de importancia epidemiolgica.

Lamentablemente estos llamados no encuentran eco en muchos gobernantes quienes prefieren orientar los recursos en salud, a la atencin de los problemas que consideran que infecto contagiosos agudos, que tienen presupuestos sus factores para prevenir para su abordaje, un alto contenido poltico. Son dirigentes miopes, ya reorientar o combatir enfermedades crnicas determinantes

(factores de riesgo), cuyos resultados no se vern a corto plazo, significa un alto costo poltico que no estn dispuestos a jugarse. Error costossimo, ya que pasan por alto que atender la prevencin de las enfermedades crnicas en el presente, significar un ahorro y una reduccin a mediano y largo plazo de los presupuestos de salud. Como bien ha advertido el Dr. George Alberti, reputadsimo mdico britnico, las enfermedades no transmisibles constituyen la ms importante pandemia del siglo XXI y amenazan con arropar los presupuestos dedicados a la salud de los pases, en especial de los ms pobres. De all la urgencia de contar con recursos para la promocin de la salud y la prevencin primaria y secundaria de dichas patologas. Retrasar esta prioridad, es el peor error que pueden

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cometer en el campo de la salud los diferentes gobiernos. En este sentido, tiene pertinencia total los escrito por Murray y Lpez al afirmar que cuando los problemas de salud carecen de voceros autorizados, los mismo son olvidados, hasta que alguien o un determinado grupo los descubre o redescubre, o bien cuando la negligencia poltica conduce a crisis que demandan accin por parte de la poblacin.

LOS FACTORES DETERMINANTES La etiologa de las ECV es tpicamente pluricausal. Como sucede en prcticamente todas las enfermedades, en la gnesis de ellas intervienen muchos y muy diversos factores, en continuo aumento, ya que el conocimiento cada da en expansin, revela nuevos elementos que se agregan a la trama causal. En los aos cincuenta, ante la inexistencia de un agente etiolgico nico de las ECV, como se crea para la poca explicaba por su parte, la etiologa de las enfermedades microbianas, surgi el concepto de factor de riesgo, entendiendo como tal, la presencia de un elemento cuya presencia aumentaba la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad. As, comenz a descubrirse la asociacin existente del cigarrillo, el colesterol y la obesidad, por ejemplo, con la cardiopata coronaria, dando origen a una metodologa que posteriormente iba a enriquecer la epidemiologa analtica, que ha permitido revelar la etiologa multifactorial de muchas enfermedades. Veamos algunos de estos factores. TABAQUISMO Se estima que entre el 30 y el 40 % de todas las muertes por infarto al miocardio son ocasionadas por el cigarrillo. A grosso modo, un fumador tiene el doble de probabilidad de morir por dicha enfermedad que un no fumador y en el caso de la denominada muerte sbita, el riesgo es cuatro veces mayor. Este mismo vara en funcin del tiempo de fumar y de la cantidad de cigarrillo que fuma la persona al da. Inversamente, el riesgo disminuye proporcionalmente a cuanto ms tiempo ha dejado de fumar la persona. La intensidad con la que se inhala el cigarrillo tambin cuenta. En trminos generales, cerca de la mitad de la mortalidad en exceso que tienen los fumadores se debe a

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las enfermedades cardiovasculares. En la actualidad se estima que el cigarrillo es responsable anualmente de 5.4 millones de muertes en el mundo (ms defunciones que las que causan combinadamente la tuberculosis, el sida y la malaria) y de una de cada diez muertes. La OMS ha calculado que el cigarrillo al menos ocasion cien millones de muertes y si la tendencia actual contina, ser responsable de mil millones de defunciones en el actual siglo XXI. Hace 45 aos el equivalente a Ministro de la salud de los Estados Unidos dijo que el cigarrillo era la primera causa de muertes evitables y tal sentencia sigue vigente en la actualidad. El poder letal e incapacitante del tabaquismo es semejante a cualquiera de las grandes epidemias del pasado. Aparte de la altsima morbi-mortalidad e incapacidad que ocasiona, representa un enorme costo econmico para la inversin en salud de los gobiernos, as como para los bolsillos de quienes sufren sus consecuencias. En cierta ocasin escrib, que con lo que sabemos actualmente, si el tabaco hubiese sido descubierto recientemente, jams habra llegado al pblico en forma de cigarrillos, porque las autoridades lo hubiesen prohibido de inmediato por sus efectos letales sobre la salud. factor de riesgo de efecto demoledor sobre la salud: El hbito de fumar ocasiona en el mundo una muerte cada cuatro segundos. Globalmente, 100.000 adolescentes se inician en el hbito tabquico cada da. La mitad de todos los fumadores crnicos perdern la vida por causa del tabaco y de ellos, la mitad morir durante los aos productivos de la vida, perdiendo en promedio de 20 a 25 aos de vida. La prevalencia de fumadores en el mundo vara grandemente entre los pases. En Asia, es superior a 50 % en China, Corea y Japn. En Europa, igual en Rusia y en los pases antiguamente denominados del Este. En las naciones desarrolladas, esta prevalencia ha descendido notablemente, en algunos casos siendo inferior al 20 %. As por ejemplo, en los Estados Unidos, la tasa para el sexo masculino fue en 1955 de 57 %, bajando a menos de 25 % en el ao 2000. . Para las mujeres, la prevalencia en el primero de dichos aos fue de 30 % y A continuacin, expondremos algunos sealamientos que ha hecho la OMS sobre este

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con los aos, descendi a 20 %. Para ambos sexos, las estadsticas nos indican que han continuado descendiendo las tasas. Los varones persisten en tener tasas de prevalencia mayores que las de las mujeres pero esta diferencia se est achicando porque las mujeres estn fumando ms que antes y los varones estn dejando el hbito con mayor frecuencia. Afortunadamente, con el cambio de los tiempos, el fumar ha perdido respetabilidad y salvo en los muy jvenes, el poder de imitacin ya no surte el efecto que antes tena. Hace treinta, cuarenta o cincuenta aos, todos los artistas de cine, polticos y otras gentes famosas, fumaban. Ahora, es tab hacerlo. Perjudica ms que conlleva beneficios para la imagen. Por eso, los famosos se cuidan de aparecer en pblico fumando. Sin embargo, mucha gente contina aferrada al hbito, ya que la nicotina tiene uno de los poderes de adiccin ms grandes que existen. Hay todava millones de adolescentes y hasta nios que se inician anualmente en el cigarrillo, en muchas ocasiones como droga inicial y de entrada a otras de mayor poder destructivo a breve plazo. Por estas razones, la victoria contra el tabaquismo todava no se ha alcanzado. Hay que continuar la lucha contra el cigarrillo en todos los terrenos y el legal es uno de ellos. La legislacin antitabquica es clave para este menester. Por esta razn resulta inexplicable la demora que ha tenido la Asamblea Legislativa en aprobar la ley contra el cigarrillo, el cual ha sido aprobado por muchos otros pases y que es auspiciado por la OMS: En este sentido, nuestros legisladores estn en mora con la salud de los costarricenses. FACTORES NUTRICIONALES Durante casi toda su existencia, el ser humano tuvo una alimentacin basada en un alto consumo de frutas, granos, plantas y muy pobre en carnes, grasas y productos y por lcteos. lo Los alimentos haba para evitar que su consumirlos frescos regular, crudos,

putrefaccin, y su obtencin requera una gran actividad fsica. Tales caractersticas se invirtieron radicalmente en los ltimos quince mil aos, provocando con ello, una serie de trastornos de la salud, por no haber transcurrido el tiempo suficiente para adaptar el organismo a esas modificaciones alimentarias y estilos de vida tan distintos. Este

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problema se ha magnificado en los ltimos cien aos, contribuyendo a los cambios experimentados en los perfiles de salud. COLESTEROL Y GRASAS Desde hace un poco ms de cincuenta aos, se viene sealando la relacin existente entre las grasas sanguneas y la ateroesclerosis, con el consecuente aumento de riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares. En este sentido, son famosas las investigaciones del profesor Ancel Keys en diversas poblaciones del mundo, pero de todos los estudios epidemiolgicos realizados sobre dichas la patologas, el ms famoso y nombrado sin duda ha sido el de

ciudad de Framingham, en el Estado de Massachussets, iniciado en 1948 y continuado por dcadas, el cual ha dado origen a centenares de artculos mdicos, que han demostrado la asociacin de numerosos factores de riesgo con las ECV, en particular las altas

concentraciones de colesterol, los niveles bajos de las lipoprotena de alta densidad ( HDL, siglas en ingls) y elevados las lipoprotenas de baja densidad (LDL). As, se seal que por cada 1 % de aumento del colesterol total, haba un 2 % de incremento de riesgo coronario. En igual sentido, por cada 1 mgr por decilitro de aumento de HDL, el riesgo coronario se reduca entre un 2 y 3 %. Ensayos clnicos controlados (la herramienta metodolgica ms cientfica que tiene la epidemiologa y la clnica), realizados aos despus con fines de prevencin primaria y secundaria, han demostrado que una reduccin de colesterol y de LDL ha sido seguida de una disminucin de eventos coronarios. Estudios muy recientes en diversas partes del mundo, han confirmado la existencia de una asociacin gradual entre niveles anormales de lpidos sanguneos y el riesgo de ECV. Desde hace varios aos atrs, se demostr tambin una asociacin causal con el incremento de los triglicridos en sangre. Esta ltima relacin es ms fuerte y consistente en las mujeres y en las personas de avanzada edad. Ms recientemente, se conoce que el reemplazo de cidos grasos saturados por cidos grasos monoinsaturados (como el aceite de oliva, de canola) o polinsaturados no hidrogenados (como los aceites de soya, de girasol, etc), es ms eficaz para disminuir el riesgo de ECV, que la reduccin de grasa total. Se debe resaltar entonces el papel de las grasas saludables, que son aquellas que no contienen

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cidos grasos trans, son bajas en cidos grasos saturados y altas en cidos grasos mono y poliinsaturados. Se debe hacer mencin tambin de la importancia preventiva del consumo de cidos grasos omega tres, presentes en peces de aguas fras, como las sardinas, el atn, el salmn, la macarela, entre otros. SAL Existe fuerte evidencia, tambin desde hace ya bastante tiempo, de que un alto consumo de sal diettica est asociada con un reconocido incremento de la presin sangunea en la poblacin normotensa e hipertensa, ya sea en adultos o en nios. Tambin el exceso de sal, es capaz de elevar el riesgo de hipertrofia ventricular y de enfermedad renal. Es de advertir tambin, que el consumo inmoderado de sal se considera un factor de riesgo del cncer gstrico, as como igualmente de la osteoporosis, la formacin de clculos renales con contenido clcico y hasta con la severidad del asma. Lo anterior explica la razn por la cual diversos organismos internacionales de salud han elaborado diversos documentos oficiales promoviendo la estrategia de reduccin de la sal. As por ejemplo, en los Estados Unidos, las guas alimentarias recomiendan un consumo de sal no mayor de 2.300 mg por da y por persona. Otros gobiernos como el de Canad y el del Reino Unido, han emprendido acciones contra este factor de riesgo, mxime que se ha establecido, que despus del control del tabaco, las iniciativas para la reduccin de la sal, son las de mayor rendimiento en cuanto a costo- efectividad. En Costa Rica, Inciensa lidera un grupo de trabajo que apoya al Ministerio de Salud, para lograr la reduccin del consumo de sal, siguiendo las directrices de la Oficina Panamericana de la Salud y de la misma OMS. OBESIDAD En el sentido ms simple, obesidad es cualquier incremento de la grasa corporal en tanto que sobrepeso es el aumento de peso en relacin a una medida estndar. La forma ms usual para la medicin de ambas, es mediante la utilizacin de medidas antropomtricas. Para ello basta conocer el peso, la talla y la circunferencia abdominal. Conociendo las dos primeras se obtiene el denominado ndice de

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Masa Corporal (IMC). Este se calcula dividiendo el peso de la persona en kilogramos por el cuadrado de su altura en metros (Kg/m2). En base a los resultados se han determinado los siguientes criterios: Menos de 18,5 IMC de 18,5 a 24,9, IMC entre 25,0 y 29,9 IMC entre 30,0 y 39,9 peso inferior al normal. peso normal. sobrepeso obesidad

IMC igual o superior 40,0 obesidad grave (obesidad mrbida). La sociedad norteamericana del corazn emplea otros trminos: Clase 0 (normopeso, IMC 20-24,9), clase I (obesidad leve de 25-29,9), clase II (obesidad moderada, de 30 a 34,9), Clase III (obesidad severa, de 35-39,9), y clase IV (obesidad mrbida, mayor de 40 de IMC). El conocer la circunferencia mayor relacin de la cintura con (CC) las tiene mayor importancia dado que se conoce que la grasa visceral u obesidad central tiene causal enfermedades cardiovasculares, especialmente la cardiopata coronaria. Adems se considera un elemento fundamental del Sndrome Metablico. Ha sido motivo de mucho debate el establecer los puntos de corte de la CC, pero se reconoce que para los varones son 102 cm y para las mujeres, 88 cm. La medicin de los cambios de la circunferencia de la cintura es una buena herramienta para darle seguimiento a la prdida de peso, especialmente para aquellos pacientes que estn realizando ms ejercicios. Para una correcta medicin se requiere personal previamente entrenado. Otra medicin para conocer la obesidad central, aunque menos usada que la anterior, es el Indice Cintura-Cadera (mayor de 0,9 para los hombres y 0,85 para las mujeres). Aparte de los mtodos antropomtricos, se utilizan otras formas de medicin de la composicin corporal, especialmente para conocer el porcentaje de grasa, algunos de ellos muy caros y complicados, otros bastante simples como la determinacin del pliegue cutneo o los que utilizan los especialistas en nutricin como el anlisis de impedancia bioelctrica. El aumento desmedido de la obesidad durante los ltimos aos, puede considerarse en todos como los global pases. ya que prcticamente entonces decir est en ocurriendo Podemos

propiedad, que estamos en presencia de una pandemia de obesidad. Se estima que en la actualidad hay ms de un billn de personas

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excedidas del peso que consideramos normal, an cuando su prevalencia puede variar mucho, ya que oscila entre menos de un 5 % en China, Japn, as como en algunas naciones africanas, hasta ms de 75 % en las zonas urbanas de Samoa. Por otra parte, la elevada prevalencia del sndrome metablico a nivel mundial, es secundaria al incremento de la prevalencia de la obesidad. Particularmente preocupante es el caso del sobrepeso y obesidad infantil, que ya en algunos pases adquiere dimensin epidmica. Segn cifras de la OMS, en el mundo hay ms de 22 millones de nios menores de cinco aos que presentan este problema de salud En Costa Rica, se han encontrado en algunos estudios, prevalencias de obesidad en escolares de 26,2 % y de 34,5 % de obesidad. En preescolares igualmente se han sealado porcentajes elevados. La relacin del sobrepeso y la obesidad con un mayor riesgo de muerte data de muchas dcadas atrs, siendo originalmente descrito por actuarios norteamericanos enfermedades, surgiendo que trabajan con las compaas de un factor de riesgo de alta seguros de vida. Posteriormente, se ha relacionado con numerosas como consideracin, especialmente en el caso de las enfermedades cardiovasculares, los eventos cerebrovasculares, la diabetes tipo 2, algunos tipos de cncer como el de colon, el de mama y el de endometrio, al igual que el de ciertos problemas ginecolgicos, urinarios, psicolgicos, piel y tegumentos, osteoartritis, entro otros. En la etiologa de la obesidad intervienen muchos y variados factores, aunque est muy claro que en esencia se debe a un desbalance crnico entre la ingesta calrica y el gasto energtico del organismo. Por tal razn, el ambiente obesognico juega un papel muy importante. Pero no debe pasarse por alto la influencia de la herencia, de los trastornos metablicos, endocrinos y nerviosos. En general, los principales factores responsables del sobrepeso y la obesidad son de orden ambiental y gentico. Recordando adems, que la inactividad fsica, el sedentarismo, contribuyen decisivamente a la instauracin y mantenimiento de la obesidad y viceversa, el practicar actividades fsicas, an las ms elementales como caminar 30 minutos al das, ayudan a bajar de peso y mantenerse en el mismo, aparte de otras ventajas que se le reconocen al estar activo fsicamente. A nivel

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mundial, se declara igualmente que la inactividad fsica est asociada tambin con la prevalencia en ascenso del sndrome metablico.

INACTIVIDAD FSICA. El hombre, a lo largo de toda su evolucin, pero muy en especial en los ltimos doscientos aos, ha venido desarrollando menos trabajo fsico para su sobrevivencia, hasta el punto de que en muchos sectores de la sociedad, prcticamente el ser humanos se ha convertido en un ente sedentario, al substituir la mquina y la tecnologa, la fuerza que antao requeran sus msculos. A ello se aade que, paradjicamente, ante la disposicin de un tiempo libre cada vez mayor, se dedique escasos momentos para la prctica de deportes o a realizar ejercicios que impliquen algn gasto calrico apreciable. De hecho, cerca de un 25 % de la poblacin adulta declara no hacer ningn tipo de actividad fsica o deporte durante sus ratos de ocio. Ello ha trado como consecuencia un dao o riesgo para su salud, en especial para el corazn y las arterias, que se han vuelto ms susceptibles para la cardiopata coronaria, principal causa de muerte en la inmensa mayora de los pases del mundo. De all, la identificacin importantes de la inactividad de fsica como de uno las de los ms factores riesgo enfermedades

cardiovasculares, aparte de estar

asociada tambin con otros

padecimientos como ya mencionaremos ms adelante. EFECTOS DE LA ACTIVIDAD FSICA SOBRE LA SALUD Y LA

ENFERMEDAD La actividad fsica regular intensa, y en especial la prctica de deportes, tanto los aerbicos como los anaerbicos, disminuyen la mortalidad total, igual para adultos mayores como para los jvenes. Inclusive, este mismo efecto se logra cuando se practica actividad fsica moderada regularmente. En el caso de las enfermedades cardiovasculares, especialmente cuando se trata de actividad consigue la cardiopata coronaria, con el ejercicio o una fsica regular que demande cierto gasto calrico, se idntico efecto que el antes citado y tambin decrece el

riesgo de presentar un evento coronario. En igual sentido, se previene

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o retrasa el desarrollo de la hipertensin arterial y la reduce en quienes ya la presentan. Existe evidencia aceptada cientficamente que la actividad fsica regular se asocia con una disminucin del riesgo de presentar cncer de colon. Tal tipo de evidencia es ms cuestionable o inconsistente cuando se trata de otros tumores malignos como los de mama, endometrio, ovario, testculo o el de prstata. Parecido efecto beneficioso se obtiene en el caso de la diabetes tipo 2 (no insulino dependiente), as como tambin con el sndrome metablico. Otros padecimiento que se pueden prevenir o mejorar con el ejercicio y la actividad fsica son la osteoartritis, la osteoporosis, las cadas y la obesidad. Adems, algo sumamente importante, estimula el sistema inmunitario. El efecto sobre la salud mental es menos mencionado pero se sabe que aminora los sntomas de depresin y ansiedad, a la vez que mejora el carcter (temperamento). Adems, impulsa a mejorar la calidad de vida. RIESGOS DEL EJERCICIO FSICO Aparte de las lesiones osteomusculares que pueden presentarse durante la ejecucin o realizacin de un deporte o una actividad fsica intensa, algunos eventos cardiovasculares adversos, como arritmias, muerte sbita o el infarto de miocardio, pueden sobrevenir, sin embargo el riesgo absoluto durante un episodio aislado, es sumamente bajo. Se recomienda una evaluacin mdica antes de iniciar la prctica de ejercicios intensos. Pero cuando se analiza en perspectiva, el balance entre los riesgos y los beneficios, el Practicar resultado es francamente favorable a estos ltimos.

deportes aerbicos y de fuerza es lo mejor que pueden hacer nios, adolescentes, jvenes adultos y ancianos, para mejorar su salud, para prevenir enfermedades y para aumentar la longevidad. Existe consenso cientfico para afirmar que en el caso de las enfermedades cardiovasculares el riesgo de la inactividad es similar al de la hipertensin arterial, al del aumento del colesterol y al del tabaquismo, que como se sabe, son los tres factores de riesgo de ms importancia para las enfermedades cardiovasculares. Los organismos internacionales as lo reconocen y por mximos ello, su

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exhortacin a los gobiernos para que tomen medidas efectivas al respecto. As por ejemplo, dentro de los objetivos nacionales de salud que se ha trazado el gobierno norteamericano (Healthy People 2010), la actividad fsica aparece entre los indicadores lderes. Pero tambin la responsabilidad recae en los mdicos y dems personal de salud, que atienden pacientes, porque ellos tienen la obligacin de promover (y hasta disear) programas de actividad fsica para aquellos.

Diabetes Desde hace bastante tiempo se conoce la asociacin de la diabetes con la ateroesclerosis y el mayor riesgo que tienen los diabticos de morir por complicaciones cardiovasculares. De hecho, dos tercios de ellos fallecen por dichas causas. En la actualidad se considera que ser diabtico tiene la misma importancia pronostica que tener el antecedente de haber presentado un infarto al miocardio. Muchos especialistas son del criterio de que la diabetes puede ser considerada una enfermedad cardiovascular. La prevalencia de la diabetes tipo 2 est aumentando

desorbitadamente en prcticamente todo el mundo, siendo mayor en los pases en desarrollo (285 millones en el 2010). Globalmente ella se estima en un 10 % de la poblacin, aunque existen grandes variaciones por regiones y por pases. Para el ao 2030, se calcula que el nmero de diabtico alcance los 438 millones. Preocupa que se est observando una presencia cada da en aumento de diabetes de dicho tipo en la poblacin adolescente. Ello ocasiona que la edad de comienzo de la enfermedad cada vez es menor. Adems dificulta el diagnstico con la diabetes tipo 1. Debe destacarse tambin que la diabetes es la quinta causa de muerte en el mundo (1,4 millones anualmente y 4 millones con sus padecimientos asociados) y el 80 % de estas defunciones ocurre en los pases de bajos y medianos ingresos. En muchas poblaciones, la diabetes es la causa principal de insuficiencia renal y las amputaciones de miembros inferiores son al menos, 10 veces ms frecuentes en diabticos que entre quienes no tienen dicha enfermedad. Tambin es una de las principales causas

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de ceguera y de trastornos visuales. Los diabticos requieren de dos a tres veces ms recursos de atencin de salud que la poblacin no diabtica. No es de extraar entonces que copen el 15 % de los presupuestos asignados a salud. La diabetes, aparte de ser una es una de las enfermedad muy frecuente y de alta mortalidad, enfermedades ms costosas que existen. CAUSAS: Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 tienen un origen multicausal. En ambos tipos intervienen la susceptibilidad gentica y diversos factores ambientales. Para el caso de la DMT1, destacan las infecciones virales y determinadas condiciones nutricionales. En este tipo de diabetes se han encontrado varios genes especficos ntimamente asociados. Con respecto a infecciones, se mencionan algunas virosis de la infancia bastante frecuentes, como parotiditis, rubela, coxsackie tipo B, citomegalovirus, enterovirus, etc. Entre los factores nutricionales a la se han de la descrito lecha alimentos de vaca ricos en o nitrosaminas, dietas con protenas puras, nicotinamida en agua, exposicin protena (casena, lactoglobulina), ausencia de lactancia materna. En la DMT2, mucho ms frecuente que la anterior, que suele aparecer en la adultez (aunque puede diagnosticarse en la adolescencia), igualmente se ha encontrado una fuerte susceptibilidad gentica, pero ms poderosa es la asociacin con la dieta y otros factores sociales y culturales. En primer trmino en importancia figura la obesidad (responsable entre un 80 y 85 % del desarrollo de la DMT2) y sus respectivos factores de riesgo. Es ampliamente conocido que la pandemia global de obesidad marcha paralela a la pandemia global de diabetes. Se debe tomar en cuenta la distribucin de la grasa corporal (alta peligrosidad de la obesidad central), la elevada ingesta de grasas de origen animal, el consumo de bebidas gaseosas, as como la duracin de la obesidad. Otros factores contribuyentes asociados son la inactividad fsica, la ingesta abundante de bebidas alcohlicas, la multiparidad, el bajo peso al nacer, la historia previa de diabetes gestacional, la presencia de hipertensin arterial, de altas cifras de lpidos en sangre, el nivel socioeconmico, el urbanismo y la aculturacin. Recientes estudios han aadido a esta lista de factores de riesgo, el acortamiento del perodo de sueo, algunos medicamentos que pueden inducir a cambios metablicos, ciertos contaminantes ambientales y la malnutricin fetal. Estudios recientes sealan que los estilos de vida

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no saludables en adultos, explicaran el 89 % de la aparicin de nuevos casos de diabetes. Se evidencia as la necesidad de que haya una interaccin gentico-ambiental para que se desarrolle la diabetes tipo 2 pero el peso mayor de la causalidad se sustenta en los factores de riesgos sujetos a conductas de salud perjudiciales. Debemos destacar que cuando varios de estos factores de riesgo se conjuntan, como es el caso de hipertensin arterial, cifras altas en sangre de glucosa y triglicridos, bajos ndices de HDL-Colesterol (LAS
LIPOPROTENAS PROTECTORAS) Y LA OBESIDAD CENTRAL, ESTAMOS EN PRESENCIA DE UN

SNDROME METABLICO, DE TANTA IMPORTANCIA CLNICA Y SE CONSIDERA QUE DICHO CUADRO

EPIDEMIOLGICA EN LA ACTUALIDAD.

PATOLGICO ES EL SUSTRATO SOBRE EL QUE SE ASIENTA LA DIABETES Y OTRAS MUCHAS ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES, EN ESPECIAL LAS DE TIPO CARDIOVASCULARES.

TAMBIN, EL SNDROME METABLICO SE ASOCIA CON

UN INCREMENTO DE LA MORTALIDAD.

OTROS FACTORES DE RIESGO MENORES Se han descrito en la literatura mdica mundial, aproximadamente doscientos cincuenta factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, la mayora de ellos frutos del extenso y muy costoso estudio de Framingham. Y el listado todava no termina. Aqu, estudiaremos importancia. DUREZA DEL AGUA DE CONSUMO HUMANO Diversas investigaciones realizadas en el pasado, especialmente de tipo ecolgico, han notificado una correlacin inversa ente la dureza del agua y las enfermedades cardiovasculares. Se ha postulado que la mayor dureza del agua, especialmente como consecuencia de su contenido en calcio y magnesio, tiene un efecto protector para aquellas. Sin embargo, otras investigaciones arrojan resultados contradictorios, aunque en general, el efecto del magnesio aparentemente es ms evidente que el del calcio. algunos pocos de ellos, seleccionados por su

HOMOCISTENA

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En numerosos estudios epidemiolgicos se ha encontrado una asociacin entre los niveles elevados de homocistena en sangre y el riesgo de presentar cardiopata isqumica coronaria, lo mismo que con eventos cerebrovasculares. De all, el tratamiento con vitaminas del complejo B y con cido por flico, que hacen Sin descender embargo, la la homocistena, utilizado muchos mdicos.

evidencia no es totalmente concluyente al respecto.

POLUCIN ATMOSFRICA Con el tiempo, se ha venido incrementando el conocimiento de la asociacin de la contaminacin atmosfrica, especialmente la ocasionada por las partculas de pequeo tamao, a corto, mediano y largo plazo, con un aumento de la incidencia y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Tal relacin asociativa ha sido reconocida por la Asociacin Norteamericana del Corazn.

ALCOHOL Desde hace varias dcadas se conoce que existe una asociacin entre la ingestin abundante de bebidas alcohlicas y la cardiopata isqumica coronaria, pero la misma adopta una forma de U, correspondiendo el brazo izquierdo a las personas que son abstemias y el derecho a quienes son bebedores fuertes. En el primer caso, el aumento de la incidencia y mortalidad se debera a la ausencia protectora del alcohol ( que como se sabe es uno de los factores que se conoce aumenta las HDL, o sea, lipoprotenas protectoras) y en el ltimo, por la relacin que hay entre el alcohol y el aumento de la presin arterial.

FIBRA DIETTICA Algunos mdicos britnicos, con amplia intuicin y conocimiento epidemiolgico, que trabajaban en Africa, fueron los primeros en observar la poca prevalencia de enfermedades frecuentes en el mundo occidental, que haba entre los pobladores africanos, todava

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no contaminados por las costumbres europeas. Ello lo atribuyeron al elevado contenido de fibra que tena la dieta de aquellos pobladores.

FACTORES DE LA COAGULACIN Muchos de los factores que intervienen en el proceso de la coagulacin, han sido descritos como elementos trombognicos. Entre ellos destaca el fibringeno, que para algunos investigadores, inclusive debera considerarse como un factor de riesgo mayor. Sus valores plasmticos pueden ser influidos (aumento) por la edad, el sexo femenino, el tabaquismo, la obesidad, la diabetes y la menopausia. Lo contrario, es decir, su disminucin, puede obtenerse mediante la actividad fsica, el consumo moderado de bebidas alcohlicas y de aceites omega 3.

LA INFLAMACIN Como es conocido, el proceso inflamatorio juega un papel muy importante en la patognesis de las enfermedades cardiovasculares. Su evolucin puede seguirse mediante la aplicacin de una prueba, la Protena C Reactiva (PCR). Mientras que con la actividad fsica regular, la prdida de peso y el tratamiento con estatinas y fibratos logramos descender sus niveles, los mismos aumentan con la obesidad, el tabaquismo, la hipertensin arterial, la diabetes, las infecciones e inflamaciones crnicas, la homocistena y algunos lpidos sanguneos.

INFECCIONES Divrsos investigadores han sealado que algunas infecciones podran ser factores contribuyentes a la enfermedad arterial ateroesclertica. Entre algunos de los agentes involucrados se menciona a la Chlamidya, el Helicobacter pilori, el citomegalovirus y el virus del herpes, entre otros. La enfermedad periodontal ha sido asociada con la cardiopata coronaria. Sin embargo, se requieren estudios ms rigurosos para definir una posible relacin causal en este sentido,

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debido a la coexistencia de muchos otros factores de riesgo que pudieran actuar y sesgaran la asociacin-

FACTORES NO MODIFICABLES Con el aumento en edad, el riesgo se incrementa. Las mujeres, hasta los 65 aos presentan tasas menores que los hombres, pero luego se hacen mayores. La mayor sobrevida del sexo femenino en comparacin con el masculino, hace que al final, e nmeros absolutos, sean prcticamente iguales.

LA HERENCIA Se han identificado ciertas variantes genticas asociadas con un mayor riesgo, pero ellas solamente explicaran una fraccin del factor herencia y tienen escaso valor para la prediccin de las ECV. MANEJO Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Los mximos organismos internacionales de salud vienen alertando insistentemente, con fuerza cada da mayor, sobre la necesidad de tomar medidas adecuadas y eficaces para enfrentar el problema de las enfermedades cardiovasculares y en general, de las enfermedades crnicas. El 27 de abril del 2011, la Dra Margaret Chan, directora general de la OMS, declar al hacer pblico un informe oficial sobre dichas patologas, que para muchos pases, no es ninguna exageracin describir la situacin, como un inminente desastre; un desastre para la salud, un desastre para la sociedad y sobre todo, para las economas nacionales. Clsicamente, para el control de de una enfermedad se pueden utilizar medidas para toda la poblacin y acciones directas para las personas enfermas. Son los llamados enfoque poblacional y enfoque individual. Ambas son, no solo realizables sino que tambin costoefectivas. Tampoco son excluyentes. El nivel econmico de un pas, no representa barreras para asegurar el xito de un programa. INTERVENCIONES POBLACIONALES

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Como se reconoce que un mayoritario porcentaje de las ECV obedecen a la accin de cuatro factores de riesgo: el tabaquismo, dietas no saludables, insuficiente actividad fsica y consumo excesivo de bebidas alcohlicas, las medidas contra ellas que incluyen a toda la comunidad o al pas, tienen un impacto reconocido. En el primer caso, la legislacin contra el tabaco ha sido de gran ayuda: proteccin del no fumador, prohibicin de fumar en lugares pblicos, lo mismo con respecto a las campaas de propaganda y promocin del fumar, as como contra el patronazgo de eventos sociales y deportivos, adems de elevacin de los impuestos al cigarrillo. Tambin las campaas educativas sobre los riesgos para la salud del fumar han sido efectivas. Con respecto a la alimentacin y las dietas no saludables, se puede mencionar los programas nacionales para reducir la ingestin de sal y de su contenido en los alimentos, las campaas para promover el reemplazo de grasas trans por grasas polinsaturadas, as como el consumo de cidos grasos omega 3 y el conocimiento de las restricciones que aparecen en el etiquetado de alimentos y bebidas. En igual sentido se deben emprender campaas educativas para reducir la obesidad, la promocin de la lactancia materna y hasta se contempla la creacin de impuestos a los alimentos no saludables y por el contrario, el subsidio a los alimentos saludables. La actividad fsica debe promoverse masivamente en los diferentes mbitos de la sociedad: escuelas, colegios, universidades, sitios de trabajo, etc. El Estado debe disear y construir ambientes apropiados para promover el deporte y la actividad fsica en general. Las leyes tambin contribuyen a moderar o incluso restringir la ingestin de bebidas alcohlicas mediante elevacin de impuestos, restriccin de sus conductores que ventas, prohibicin de la propaganda, multas a hayan bebido, etc. Los medios masivos de

comunicacin deben utilizarse para educar a la poblacin sobre los efectos perniciosos del alcohol.

INTERVENCIONES INDIVIDUALES

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La accin sobre el individuo enfermo o con alto riesgo de serlo por tener determinado (s) factor (es) de riesgo (s) debe realizarse a travs de los sistemas de salud nacionales o bien por intermedio de la prctica privada. Las personas de alto riesgo pueden beneficiarse con un tratamiento a base de medicinas genricas de bajo costo como aspirina, estatinas e hipotensores, que reducen la probabilidad de muerte o de presentar un evento cardiovascular. Si se trata de un fumador, puede ayudrsele a dejar el hbito mediante las clnicas de cesacin de fumar. La consultora clnica puede contribuir en el caso de los obesos, los pacientes con hiperglicemia que tengan problemas con el consumo alcohol. y con las personas

NOTA Este trabajo se basa en gran parte en el captulo escrito por el autor, Epidemiologa de las Enfermedades Crnicas, redactado libro Salud Pblica, actualmente en prensa, editado Universidad Central de Venezuela. para el por la

BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Disease. 2008. 2008-2013; WHO: Ginebra. Alberti George. Noncommunicable diseases: tomows pandemics. 2001 Bull Of the WHO,79(10). Anderson G. Chronic conditions: making the case for ongoing care. 2004 Baltimore, M D: Johns Hopkins University. Beaglehole R, Yach D.2003. Globalization and the prevention and control of NonCommunicable Diseases: the neglected chronic disease of adults. The Lancet; 3621:903-908 CDC. Editorial. 2010. We can reduce dietary sodium, save money and save lives. Frieden Thomas y Briss Peter. WWW.annals.org/content/early/2010/02/25. 6. Evans R, et al.1987. La mortalidad bajo el microscopio. Diferenciales de la mortalidad por causas, grupos socioeconmicos y por municipios en el Distrito Sucre. Caracas, editado por CONSUCRE. Venezuela. 7. Evans Ronald. 1997. El cigarrillo: un enemigo pblico de la salud. Ediciones INN, Caracas. Evans Ronald. 1998. Factores psico-sociales y cardiopata coronaria. Revista Facultad de Medicina UCV, XI,1; 35-41

5.

8.

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9. Evans Ronald- 2005. Breves consideraciones sobre la epidemiologa de la diabetes y sus factores de riesgo. Presentado en reunin de trabajo de FUNDADIABETES, Caracas Venezuela. Fuster Valentn, Kelly Bridget. Editors. Promoting Cardiovascular Health in the Developing World. A critical challenge to achieve global health. National Academy Press, 2010, Washington. Ford Earl S, Smith Jay S, Stroup Donna F. 2002. Homocysteine and cardiovascular disease: a systematic review of the evidence with special emphasis on case-control studies and nested case-control studies. International Journal of Epidemiology:31:59-70. Spanheimer Robert G. 2001. Reducing cardiovascular risk in Diabetes. Postgraduate Medicine. Vol 190, No 4, 1-10. Hill JO, Peters JC. 1998. Environmental contributions to the obesity epidemic. Science, :1371-1374. INTERSTROKE 2010. Ten modifiable risk factors explain 90 % of stroke risk. . www.medscape.com/view article/723800 Lori Mosca. 2000. Captulo 23, en : Epidemiology and prevention of cardiovascular disease. En: Kelleys Textbook of Internal Medicine. Editor in chief David Humes, 4 edition. Lippincot Wlliams and Wilkins, Philadelphia. Luepker V. Russell. 2008.Chapter 62. Heart Disease. In: Public Health Preventive Medicine. Robert B Wallace, Neal Kohatsu, et al. USA. Nuez R Patricia, Monge-Rojas R, Len Hannia Len y Rosell Marlen.2003. Prevalence of overweight and obesity among Costa Rican elementary school children. Pan Am J Public Health : 13(1)24-32 PAHO/WHO 2010. Regional Expert Group Policy Statement-Preventing cardiovascular disease in the Americas by reducing dietary salt intake population wide. CVD Prevention and Control: 4,189-191. Rose Geoffrey. 1985. Cardiovascular diseases. In: Oxford Texbook of Public Health.Vol 4. Specific applications. Edited by Walter Holland, Roger Detels and George Knox. Oxford University Press, Great Britain. Spanheimer Robert G.2001. Reducing cardiovascular risk. In: Diabetes. Post Graduate Medicine; 190;4:1-10 The Power of Prevention. Chronic diseasesthe public health challenge of the 21 st Century. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. 2009,CDS. Truswell A. S, Kay R M. 1976.Bran and blood lipids. The Lancet ii: 367. US Public health Service. Smoking and Health. 1964. A report of the Surgeon General. Department of Health and Education. Washington, D.C. WHO 2010. Statistics. Ginebra. Suiza. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneve, WHO. WHO, 2009. Obesity and overweight. www.who.int/dietphsicalactivity/publication/facts/obesity/en/priont.html.

10.

11.

12. 13.

14. 15.

16. 17.

18.

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20. 21.

22. 23. 24. 25. 26.

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