Confiabilidad de los montajes con arco facial y axiografo al comparalos con la posdeprogramacin neuromuscular

AUTORES: Dr. Eduardo Daz Muoz. Dr. Ricardo Saavedra Palomino.

RESUMEN: El uso de articuladores en ortodoncia, y el montaje de modelos (con la relacin cntrica del primer da), esta siendo muy difundida actualmente en nuestro medio como, la herramienta para determinar la verdadera posicin mandibular, pero esta afirmacin, no ha sido todava, demostrada cientficamente como cercana o similar a la posicin del cndilo cuando existe equilibrio muscular del sistema estomtogntico, por lo tanto, existe, un vaco de informacin que debe ser urgentemente planteado. Paciente Femenino que al examen clnico presenta resistencia a la manipulacin mandibular, dolor a la palpacin de la regin de ATM, y trayectorias longitudinales diferentes de cada cndilo, (causado por la hiperactividad unilateral del los Pterigoideos externos), la paciente usa la placa Neuromiorrelajante las 24 horas del da, y slo es retirada para lavarse los dientes. Los ajustes oclusales (en la placa), se hicieron cada 3 das clnicamente, por un periodo de 3 meses, tiempo en que la paciente repite el mismo esquema oclusal, y que por lo tanto, se determina su pacificacin y deprogramacin neuromuscular. Al comparar los registros del primer da con el esquema oclusal post-deprogramacin, estos difieren significativamente. Y al comparar los montajes iniciales (realizados con el eje de bisagra arbitrario y el eje de bisagra verdadero), el montaje ms confiable, fue el realizado con el eje de bisagra verdadero. INTRODUCCIN La historia de la ortodoncia, nos ensea, que los paradigmas aparecen y desaparecen rpidamente en el tiempo, muchas veces, desorientado a los ortodoncistas de la poca del camino correcto, y esto se debe, a que muchos de estos paradigmas carecan de evidencia cientfica necesaria para sustentar su aplicacin clnica, para no caer en este mismo desconcierto, se hace entonces necesario, averiguar que nivel de confianza tienen estos registros, para luego continuar de manera segura con su aplicacin y difusin educativa, ya que este nuevo enfoque trae consigo la responsabilidad de promover la adquisicin de articuladores con CPI o API, y de lo que de esta informacin se desprenden, como la realizacin de la conversin cefalomtrica en Relacin Cntrica Abierta (RCA), Relacin Cntrica Cerrada (RCC), y el Anlisis facial, siendo los resultados diferentes de manera significativa, a los valores obtenidos normalmente, es decir, a los realizados sobre los modelos y radiografas en mxima intercuspidacin (MIC). KESHVAD Y INSTANLEY, hacen un recuento histrico de la relacin cntrica, siendo antes, (el registro) como la posicin del cndilo mas superior, posterior y media, luego, cambia a la mas, superior, anterior y media, (del cndilo contra la eminencia), con los discos, interpuestos en su parte media y avascular. Esta posicin coincide con el equilibrio muscular que se obtiene en pacientes con algn grado de disfuncin, a travs del uso de la placa Neuromiorrelajante, ellos concluyen luego de la revisin, que el concepto de relacin cntrica a cambiado mucho con el pasar de los aos, y se espera, que cambie otra vez. La relacin cntrica, un objetivo teraputico, ya que es considerado un estado ideal del sistema estomatogntico.

CRAWFORD S. realiz un estudio en pacientes con disfuncin temporo-mandibular, evaluados con el ndice de Helkimo, y que recibieron tratamiento de rehabilitacin oral en relacin cntrica. Los resultados, determinaron la existencia de una correlacin positiva, entre la distancia de relacin cntrica a mxima intercuspidacin y la disfuncin temporomandibular, es decir, a mayor distancia en entre RC y MIC mayor signos y sntomas de disfuncin temrporomandibular. Existen, tcnicas que intentan reproducir dicha posicin como: laminas de long, jig de Luca, cntrica de poder, etc. que dan relaciones tridimensionales diferentes entre el cndilo - disco articular y eminencia articular, todas ellas basadas en el concepto actual. Fig. 1 - Cntrica de poder

WOOD D. y ELLIOTT R. evalan, la confiabilidad de la Cntrica de Poder (Fig.1) en 39 sujetos, con diferente niveles de disfuncin temporomandibular, estos fueron deprogramados con placa neuromiorrelajante por un periodo de seis meses, y los registros, fueron realizados en cinco momentos distintos (cinco das), se utiliz el articulador panadent para los montajes, y se registr los cambios de posicin condilar, en el instrumento denominado CPI, concluyen: que la tcnica mencionada es reproducible; que el movimiento condilar de RC a MIC es hacia abajo-atrs, que hay cambios significativos en el overjet, y que el contacto prematuro es predominantemente en la pieza dentaria mas posterior, pero, no mencionan que estos resultados estn relacionados a la posicin clnica mandibular conseguida con el uso de la placa de deprogramacin neuro-muscular. WOOD D. FLOREANI K,. GALIL K. y TETERUCK W. Realizaron un estudio en 22 sujetos para determinar, si la fuerza aplicada en la zona incisal, vara la posicin condilar, luego concluyeron: que a mayor fuerza incisal mayor asentamiento condilar. MANNS afirma que la cntrica de poder o cntrica de fuerza, es una tcnica que lleva a los cndilos mas all de su postura fisiolgica, no dejando el espacio fisiolgico necesario entre las superficies articulares, y por lo tanto, sin proteccin a las fuerzas compresivas.

SLAVICEK, refiere que debe existir una resilencia fisiolgica natural, para la proteccin de las estructuras articulares, en sentido antero superior (cuando el operador aplica una fuerza craneal a nivel de los ngulos goniacos), esta resilencia sirve tambin de amortiguacin para dichas estructuras, este espacio debe ser en nios de 1mm, en adultos y jvenes de 0.5mm y en edad adulta para delante de 0.3mm, y cuando no existe este espacio, es probable exista relacin a un problema patolgico. Los articuladores en ortodoncia, tienen por finalidad simular la relacin craneomandibular que se obtienen (adems del registro en cera), con los registros del arco facial -eje de bisagra arbitrario-, y los registros con el axiografo -eje de bisagra verdadero- (Fig.2.).

Fig. 2 - Axiografo.

WOOD D. KORNE P. Al comparar los montajes con arco facial y con axiografo, llegan a recomendar el uso del arco facial por el axiografo, pero dicha conclusin, es basada en los resultados de correlacin de pearson obtenidos entre ambos instrumentos, en donde ninguno de los valores sobrepasa el margen significativo de 0.7, por lo tanto, dicha conclusin es sobreestimada.

KOBS G. BERNHARDT O. y MEYER G.demuestran que el Axiografo es un instrumento efectivo en el diagnstico diferencial de disfunciones temporomandibulares, siendo an ms exacto que la resonancia magntica, pero su funcin ms popularizada, es la localizacin del eje de bisagra verdadero, pero, tambin se obtienen: las inclinaciones bilaterales de las eminencias, la longitud funcional de los msculos de apertura, cierre, lateralidad y protrusin, etc., es con esta informacin, y con los accesorios indispensables que se transforma un articulador semiajustable en completamente ajustable, articuladores de este tipo son:panadent y sam, cuando cuentan con todos sus accesorios para este fin, mientras que los semiajustables convencionales son: el bioart,mg1, mg2, gnatus, rd2 y tambin los articuladores incompletos panadent y sam. BUMANN A. y LOTZMANN U. refieren que diferentes posiciones del eje de bisagra, puede alterar la localizacin del punto prematuro de contacto, por el cambio en la direccin del modelo inferior contra el modelo superior. (Fig.3)

Fig. 3 - Cambios en el trayecto de cierre por la variacin del eje de bisagra.

ADRIEN P. Y SCHOUVER J. realizaron un anlisis matemtico para determinar el error que puede ocasionar el montaje de modelos sobre un eje de bisagra arbitrario (que es el resultado del Arco facial convencional), si los ejes de bisagras verdaderos en cada cndilo, cambian 5mm, con respecto al eje de bisagra arbitrario, un grosor de cera de 3mm, puede causar grandes diferencias que van de 0mm. a 2mm en la direccin del cierre del modelo inferior contra el modelo superior. Por lo que, el uso del eje de bisagra verdadero evitara el mencionado error (grosor de la cera) en la relacin intermaxilar. Si, sintetizamos el uso del arco facial y las asimetras faciales (descritas y evaluadas en los anlisis fotogrficos ya conocidos), sabemos por estos, que los pabellones auditivos se encuentran a diferente altura tridimensional (fig.4.), concluiremos, por lo tanto, que dicha referencia instrumental (Arco facial) traera consigo el error de dicha alteracin (asimetra de pabellones auditivos), y que por consiguiente, caen consecuencia de este fenmeno disminuyendo el nivel de confianza en el montaje de modelos.

Fig. 4 - Posicin asimtrica de los odos

La deprogramacin y pacificacin de los msculos elevadores, ha sido demostrada con el uso del electromigrafo, es decir existe una disminucin de la actividad muscular como respuesta al uso de la placa Neuromiorrelajante. Si, el Objetivo del registro del primer da -con la cntrica de poder-, es simular en el paciente un estado de equilibrio muscular (relacin cntrica), surge la necesidad de evaluar, el nivel de confianza que tienen los montajes de modelos -con el eje arbitrario de bisagra y con el eje verdadero de bisagra-, al comparar los puntos prematuros de contacto de estos montajes, con los puntos prematuros de contacto en el paciente en estado de pacificacin y deprogramacin neuromuscular logrado con la placa Neuromiorrelajante-. (Fig.5.) Fig.5 - Deprogramacin Neuromuscular con Placa NMR

MATERIALES Y MTODO:

REPORTE DE CASO: Paciente femenino con sintomatologa de disfuncin temporomandibular, resistencia a la manipulacin mandibular, presencia de Asimetra facial (fig.6.) Y con balance facial en sentido antero-posterior (fig.9.) Presencia de bruxofacetas y desgaste de masa dentaria en la regin anterior. (fig. 7.) y posterior en la regin mandibular. El registro intermaxilar de relacin cntrica que se utiliz para ambos montajes, se realizaron con cera azul de la marca: almore, la que fue ablandada con el calor del agua a 53 centgrados, el paciente se encuentra sentado en 45 con respecto al piso en la unidad dental, y la tcnica usada es la conocida como Hands off o cntrica de poder modificada (Fig.1), para los registros intermaxilares, se tom un bloque de cera para el sector de canino a canino y otro bloque de cera, para la zona de segundo premolar y primera molar -previamente sumergidos en el agua caliente-, el paciente es manipulando ligeramente, colocando los dedos ndice y pulgar alrededor del mentn, simulando un arco de cierre mandibular, se coloca la cera anterior (de canino a canino) este giro no forzado, hace que toquen las piezas anteriores inferiores, dejando una huella en la parte inferior de la cera, de aproximadamente 1mm de profundidad, luego esta cera es enfriada en boca con aire de la jeringa triple y retirada con cuidado para sumergirla luego, en agua helada. La cera para la zona posterior -que esta sumergida en el agua caliente-, una vez que esta se encuentra con la temperatura indicada, se coloca en boca y se coloca tambin la cera anterior, -que se encuentra a baja temperatura, se manipula la mandbula ligeramente y se le pide al paciente que cierre suavemente, hasta hacer coincidir nuevamente las huellas de las piezas anteriores inferiores con la cera anterior, una vez en esta posicin, se le pide al paciente que apriete la cera, y con las manos a la altura de los maseteros, se verifica que halla actividad volumtrica de dichos msculos, por el lapso de 1 o 2 segundos, se le pide al paciente que ya no apriete, pero, que no separe los dientes de la cera, luego, se enfra la cera posterior con aire de la jeringa triple, luego, se le pide al paciente

Fig.6 - Se observa una Asimetra Facial promedio.

Fig. 7. Prdida de masa dentaria en el maxilar inferior.

Fig. 8. Reconstruccin fija con Amalgamas y resinas en las piezas posteriores

que abra la boca, y con mucho cuidado -para no deformar el registro-, se retiran ambas ceras y se colocan en agua helada. Se tomaron las impresiones con cubetas de metal tipo rimlock, se us alginato cromopan, que una vez preparada y colocada, se dejo en boca por 5 minutos, -para cada impresin-, se llenaron las impresiones con yeso extra-duro tipo IV. Los montajes se realizaron, con el arco facial convencional y con el axiografo (eje de bisagra arbitrario y eje de bisagra verdadero), Los modelos superiores de cada articulado permanecieron (durante todo el montaje) divididos por la llave de yeso, se cortaron las ligas (que sujetan el montaje), se separar el modelo superior de la llave de yeso y con los registros de cntrica se dej caer la llave -esto sirve para comprobar que no han surgido alteraciones por la expansin en este proceso-, se debe observar que entre ambas partes (modelos superior y llave de yeso) no existe una luz o separacin, si as fuere, se pasa luego a pegar que para este caso se utiliz triz. (fig. 10)

Fig.9. Balance facial sagital

Fig. 10. (de izquierda a derecha) Montajes de modelos con Axiografo (PANADENT) y Arco facial convencional (BIOART)

RESULTADOS:

Despus de 3 meses del uso de placa Neuromiorrelajante -las 24 horas del da- y lograda la deprogramacin Neuromuscular, la resistencia a la manipulacin mandibular a disminuido sustancialmente, los puntos prematuros de contacto se localizan clnicamente en: la vertiente mesial del reborde triangular de la cspide mesiovestibular de la segunda molar superior Izquierda y en la vertiente externa mesial de la cspide mesio palatina de la primera molar superior derecha (Fig 11.) Este esquema nos servir de gold stndar para evaluar los montajes de modelos. En el Montaje de modelos con arco facial convencional (eje de bisagra arbitrario) los puntos prematuros de contacto en el maxilar superior son: la vertiente mesial del reborde triangular de la cspide distovestibular de la segunda molar superior izquierda y en la vertiente mesial del reborde triangular de la cspide mesiovestibular de la segunda molar superior derecha. (Fig. 12.) En el montaje de modelos con axiografo, los puntos prematuros de contacto en el maxilar superior son: en la vertiente mesial del reborde triangular de la cspide mesiovestibular de la segunda molar superior izquierda y en la vertiente externa mesial de la cspide mesiovestibular de la primera molar superior derecha. (Fig 13.) CONCLUSIONES: 1. El montaje con Axiografo (eje de bisagra verdadero) puede ser considera altamente confiable, ya que reproduce el esquema oclusal del paciente deprogramado. La cntrica de poder del primer da -con la tcnica de doble cera-, es representativa de la deprogramacin Neuromuscular, siempre y cuando el montaje de modelos se realice con axiografo (eje de bisagra verdadero). El montaje de modelos con arco facial convencional (eje de bisagra arbitrario) difiere significativamente, del esquema oclusal que presenta el paciente con deprogramacin neuromuscular. Fig.12 - Comparacin del montaje en eje de bisagra arbitrario y el paciente deprogramado.

Fig 11 - Puntos prematuros de contacto determinados clnicamente en el paciente deprogramado.

2.

3.

Fig.13 - Comparacin del montaje en eje de bisagra verdadero y el paciente deprogramado.

RECOMENDACIONES: 1. Se recomienda por los hallazgos en este estudio, realizar un estudio experimental con un grupo muestral representativo, para elevar el nivel de evidencia de estas conclusiones.

BIBLIOGRAFA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ADRIEN P. Y SCHOUVER J. Methods for minimizing the error in mandibular model mounting on an articulator. Journal of Oral Rehabilitation. 1997 BUMANN A. y LOTZMANN U. Disfuncao Temporomandibular Diagnstico Funcional e principios terapeuticos Sao Paolo Brasil. 2003. CRAWFORD S. Condylar axis position, as determined by the occlusion and measured by the CPI instrument, and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction. The Angle Orthodontist 1999 JARABAK J. An electromyographic analysis of muscular and temporomandibular joint disturbances due to imbalances in Occlusion. The Angle Orthodontist. 1955. KESHVAD A. y WINSTANLEY E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART I. Journal of Oral rehabilitation. 2000. KESHVAD A. y WINSTANLEY E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART II. Journal of Oral rehabilitation. 2000. KESHVAD A. y WINSTANLEY E. An Appraisal of the literature of centric Relation PART III. Journal of Oral rehabilitation. 2001. KOBS G. BERNHARDT O. y MEYER G. Accuracy of computerized Axiography controlled by MRI in detecting internal deragements on the TMJ. Stomatologija. Baltic Dental and maxillofacial Journal. 2004. KOBS G. BERNHARDT O. y MEYER G. Accuracy of traditional clinical examination in combination with 3D computerized axiography for diagnosing anterior disk displacement with reduction. Stomatologija. Baltic Dental and maxillofacial Journal. 2004. KREINER M. Efecto inmediato de las placas miorrelajantes sobre el periodo de silencio electromiogrfico del msculo masetero en pacientes que sufren de dolor craneo-facial. Premio Nacional de Investigacin Odontologica, otorgado por el internacional collage of dentists (distrito Uruguayo) 1999. MANSS F. A. Manual Prctico de Oclusin Dentaria. Segunda Edicin. Editorial Amolca. Caracas Venezuela. 2006 SLAVICEK R. Clinical and instrumental Functional analisys for diagnosis and treatment planning, Part 5- Axiography . JCO 1988. WOOD D. y ELLIOTT R. Reproducibility of the centric relation bite registration technique. The Angle Orthodontist

10.

11. 12. 13.

1994. 14. WOOD D. FLOREANI K,. GALIL K. y TETERUCK W. The effect of incisal bite forces of condylar seating. The Angle Orthodontist 1994. 15. WOOD D. KORNE P. Estimated and true hinge Axis: A Comparison of condylar displacements. The Angle Orthodontist 1992