Funcion Respiratoria Sistema Estomatognatico

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra
Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 www.ortodoncia.ws
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LA FUNCIN RESPIRATORIA Y SU REPERCUSIN A NIVEL DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO
Fieramosca Fabiola, Odontlogo, diplomado en ortodoncia interceptiva. UGMA Lezama Ernesto. Odontlogo, diplomado en ortodoncia interceptiva. UGMA Manrique Rossana. Odontlogo, diplomado en ortodoncia interceptiva. UGMA Quirs Oscar. Ortodoncista, Prof. Titular, Jefe de la Ctedra y coordinador del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela. Farias Margarita, Ortodoncista Jefe de la Ctedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Rondn Sandra. Ortodoncista, Prof colaborador Ctedra de Ortodoncia UCV, Ctedra de Ortodoncia, UGMA. Lerner Harry. Ortodoncista, Prof colaborador Ctedra de Ortodoncia UCV, Ctedra de Ortodoncia, UGMA, USM. RESUMEN: La Respiracin normal involucra la utilizacin adecuada del tracto nasal y nasofarngeo. Si hay un aumento de volumen de las estructuras que se encuentran dentro de esos espacios (tejido adenoideo y/o amgdalas debido a procesos infecciosos o alrgicos), se imposibilita el paso de aire por estos conductos y el resultado puede ser que el nio respire por la boca, y esto trae como consecuencia serias alteraciones en el aparato estomatogntico que afectan al nio tanto esttica, funcional como psquicamente. Todo ello es motivo para presentar un estudio, a fin de conocer las anomalas dentofaciales ms frecuentes en nios respiradores bucales. Palabras clave: Respiracin, respirador bucal. SUMARY: The normal breathing involves the use adapted of nasopharyngeal tracto. If there is an increase of volume of the structures that are within those spaces (woven adenoid andor tonsils due to infectious or allergic processes), the air passage is disabled by these conduits and the result can be that the boy breathes by the mouth, and this brings like consequence serious alterations in the stomatognathic system that affect the child from the aesthetic, functional and psychical point of view. That's why; we conducted a study in order to know the most frequent dent maxillofacial abnormalities in children mouthbreathing. Key words: Breathing, Mouthbreathing.
INTRODUCCIN Los seres humanos nacen condicionados para alimentarse por la boca y respirar por las fosas nasales. El desequilibrio o ruptura de este patrn fisiolgico afecta el crecimiento y desarrollo, no slo facial sino general. La armona en el desarrollo del maxilar depende en gran medida de la funcin respiratoria y de que sta se realice normalmente por la nariz manteniendo los labios cerrados de manera tal que los msculos mantengan una presin fisiolgica constante sobre los maxilares y la corriente de aire que entra por las fosas nasales estimula los procesos seos remodelativos que permiten el desplazamiento hacia abajo del paladar, mientras la lengua en contacto con los dientes se posiciona contra el paladar, oponindose a la fuerza que ejerce la corriente de aire nasal sobre el mismo y estimulando al mismo tiempo el crecimiento transverso. Si este mecanismo se altera ya sea por la falta de sellado labial, respiracin bucal o mala posicin de la lengua se produce entonces un desequilibrio funcional del sistema respiratorio y del desarrollo de los maxilares. El nio respirador bucal constituye una entidad clnica polifactica, que produce alteraciones que pueden afectar su desarrollo fsico y psquico. Su deteccin y correccin depende de la oportuna intervencin de un equipo multiprofesional, que incluye al pediatra del nio, al otorrinolaringlogo infantil, fonoaudiologa, odontologa, etc.
FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2007/funcion_respiratoria_sistema_estomatognatico.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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Esta revisin bibliogrfica tiene como objetivo fundamental documentar como se realiza la funcin respiratoria de manera fisiolgica y como distintos factores pueden alterar este proceso, provocando as la respiracin bucal asimismo estudiar cuales son los cambios faciales y maloclusiones ms comnmente asociadas a este sndrome, establecer las pautas de tratamiento para el sndrome de respiracin bucal. HABITOS BUCALES (1,2) Es la costumbre o practica adquirida por la repeticin frecuente del mismo acto. A cada repeticin se hace menos consciente y si es repetido muy a menudo ser relegado a una accin del todo inconciente. Los hbitos pueden ser de dos tipos:
Hbitos tiles Hbitos Dainos
Dentro de los hbitos tiles se incluyen las funciones normales adquiridas o aprendidas como posicin correcta de la lengua, respiracin, deglucin adecuada, etc. Hbitos dainos son aquellos que pueden ser lesivos para la integridad del sistema estomatogntico, dientes, estructuras de soporte, lengua, labios, ATM y otros. De acuerdo a su etiologa pueden ser clasificados:
INSTINTIVOS: como el habito de succin, el cual al principio es funcional pero que puede tornarse en perjudicial, por la persistencia del tiempo. PLACENTEROS: como es el caso de succin digital DEFENSIVOS: en aquellos pacientes con rinitis alrgica, asma, etc. La respiracin bucal se torna un hbito defensivo. HEREDITARIOS: Algunas malformaciones congnitas de tipo hereditario pueden acarrear per. se un hbito concomitante a dicha malformacin, ejemplo: inserciones corta de frenillos linguales. ADQUIRIDOS: como es el caso de la fonacin nasal en los figurados, aun despus de intervenirlos quirrgicamente, especialmente en las conocidas como golpe gtico para los fonemas K,G, J y para las fricativas faringes al emitir la S y la CH. IMITATIVOS: la forma de colocar los labios y la lengua al hablar, gestos, muecas, etc. Estos son claros ejemplos de actitudes imitativas.
Factores que modifican, intensifican o minimizan la accin del hbito: DURACION: Por su duracin pueden subclasificarse:
Infantil: (hasta 2 aos) en esta etapa de la vida forman parte del patrn normal del comportamiento del infante, en reglas generales no tiene efectos dainos. Pre-escolar: (2 a 5 aos) si en caso del habito de succin es ocasional, no tiene efectos nocivos sobre la denticin, pero por el contrario si es continuo e intenso puede producir malposiciones dentarias en los dientes primarios. Si el habito cesa ante de los 6 aos de edad, la deformacin producida es reversible en un alto porcentaje de los casos. Escolar: (6 a 12 aos) requieren de un anlisis mas profundo de la etiologa del hbito. Puede producir malposiciones dentarias y malformaciones dento esqueltales.

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FRECUENCIA Pueden ser intermitente (diurno) o Continuos (nocturno) INTENSIDAD
Poca intensa: presenta poca actividad muscular especialmente los buccinadores especficamente en el caso de succin del dedo. Intensa: Cuando la contraccin del msculo buccinador es fcilmente apreciable (1).
Clasificacin de los hbitos:
Succin del pulgar Succin de otros dedos Succin del labio Succin del frenillo Succin del Chupn Succin de la Lengua Respiracin Bucal Protrusin lingual al tragar Protrusin lingual al hablar Mordedura de labio Mordedura del carrillo Objetos extraos Apretamiento dentario Otros hbitos
Dentro de la diversidad de hbitos que existe, en esta oportunidad pasaremos a estudiar Respiracin Bucal conocido como el "Sndrome de Obstruccin Respiratoria". GENERALIDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO La respiracin, segn el diccionario terminolgico de ciencias mdicas, se define como la funcin en virtud de la cual se absorben del exterior los gases necesarios para el sostenimiento de la vida y se eliminan del interior los gases nocivos para la misma. La respiracin es una funcin que se realiza de manera involuntaria, constante, siendo una de las funciones mas importantes del organismo. Por lo general utilizamos el termino respirar para referirnos a la realizacin de movimientos ventilatorios, o sea a los movimientos torxicos que observamos en los seres humanos. Desde el punto de vista fisiolgico el trmino respiracin abarca tres funciones distintas relacionadas entre s: 1) ventilacin (entrada y salida de gases de los pulmones) 2) intercambio de gases (que tiene lugar entre el aire alveolar y la sangre de los pulmones y entre la sangre y los tejidos) 3) utilizacin de oxigeno por parte de los tejidos en las reacciones de liberacin de energa que se llevan a cabo en la respiracin celular (5) Un ser humano sano en reposo respira con una frecuencia de 12 a 15 veces por minuto, en cada una de estas respiraciones se inspiran y expiran 500 ml de aire (8). La mayor actividad del rea nasal estimula los tejidos de la nariz, de los senos y la circulacin paranasal y puede tener una influencia favorable sobre el crecimiento de las estructuras seas contiguas. La respiracin es un mecanismo complejo por lo tanto sera muy difcil que dependiera de un solo aparato. Adems del aparato respiratorio las otras estructuras que intervienen en esta funcin son fundamentalmente el sistema nervioso central (por medio de centro respiratorio), el aparato cardiovascular y el sistema hamatopoytico. El aparato respiratorio esta compuesto por las vas areas altas y bajas, la caja torcica y sus msculos, el tejido pulmonar y sus vasos, y la pleura (6).

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La va area constituye el mecanismo de unin entre las estructuras respiratorias pulmonares y el medio externo. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS Desde el punto de vista funcional podemos dividir las estructuras que atraviesa el aire en el sistema respiratorio en dos zonas.: Zona de conduccin y zona respiratoria. La zona de conduccin esta constituida por la Boca, Nariz, Faringe, Laringe, Trquea, Bronquios principales y los Bronquiolos terminales. Como su nombre lo indica estas estructuras son las encargadas de llevar el aire que se introduce en el sistema hasta la zona respiratoria o de intercambio. Estas estructuras tienen otras funciones adicionales: Calentamiento y humidificacin del aire inspirado, as como filtracin y limpieza del mismo (5). La Nariz es aquella parte de las vas areas que se proyecta el la cara, esta constituida por la fosa nasal anterior y la va nasal principal. El aire procedente de las cavidades nasal y bucal accede a la Faringe, que es una cavidad situada por detrs del paladar, de aqu el aire se introduce a la Trquea. Sin embargo para que el aire pueda entrar y salir de la Trquea y los pulmones debe atravesar una especie de vlvula de apertura denominada Glotis ubicada entre las cuerdas vocales. Las cerdas vocales y los pliegues ventriculares forman parte de la Laringe (rgano que genera la voz), que protege la entrad a la Trquea.Sucesivamente el aire pasa de la Trquea a los Bronquios principales, y de aqu a los bronquiolos terminales que son el final de la zona de conduccin. La zona respiratoria es la zona donde se lleva a cabo el intercambio de gases, incluye algunas porciones de los bronquiolos terminales y todos los bronquiolos respiratorios. MECANISMO DE LA RESPIRACION La ventilacin pulmonar es llevada a cabo por la contraccin y relajacin de los msculos respiratorios. La inspiracin (entrada de aire a los pulmones) se realiza de la siguiente manera: Las motoneuronas Alfa estimulan la contraccin del Diafragma y los msculos Intercostales externos. Al contraerse el Diafragma este desciende aumentando el dimetro cfalo caudal del trax y la contraccin de los msculos intercostales externos desplazan las costillas hacia arriba y adelante, aumentando el tamao antero posterior de la caja torcica. Debido a este aumento del volumen del trax disminuye la presin intrapulmonar lo que favorece el paso del aire del medio externo a los alvolos pulmonares. Posteriormente finalizado el movimiento inspiratorio se inicia la espiracin, que en condiciones normales se lleva a cabo de manera pasiva debido a las propiedades elsticas de la cavidad torcica. El movimiento espiratorio da comienzo con la relajacin de los msculos inspira torios, lo que hace disminuir el dimetro del trax y el aumento la presin intraalveolar, favoreciendo de esta manera la salida de aire de los pulmones (6). EI paso del aire por las fosas nasales, como hecho mecnico, incita a las terminaciones nerviosas all situadas, generando determinadas respuestas. Entre las mas importantes podemos citar la amplitud del movimiento torcico, el desarrollo tridimensional de las fosas nasales, la ventilacin y el tamao de los senos maxilares he innumerables estmulos vitales para todo el organismo. Cuando el recin nacido sufre una congestin en las vas respiratorias altas, automticamente y como medida de defensa, pasa a respirar por la boca, dejando de excitar las terminaciones neurales de las fosas nasales; por lo tanto el aire va a llegar a los pulmones por una va mecnicamente mas corta y fcil, lo que puede iniciar una falta de desarrollo de la capacidad respiratoria. En el caso de que el nio no recupere la respiracin nasal quedaran anuladas las respuestas del desarrollo espacial de las fosas nasales y de los senos maxilares, as como la excitacin de ciertas hormonas endocrinas y el control de la amplitud torcica. Cuando el nio sana de su afeccin respiratoria pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontneamente la respiracin nasal o que bien la olvide por haber encontrado un mecanismo ms fcil he instaure definitivamente una respiraci6n bucal, lo que en general pasa inadvertido por padres y pediatras. FISIOPATOLOGIA DE LA RESPIRACION La respiracin normal involucra la utilizacin adecuada del tracto nasal y nasofaringeo. En situaciones de normalidad los seres humanos respiramos fundamentalmente por la nariz, aunque se considera fisiolgico respirar parcialmente por la boca en determinadas circunstancias. Si hay un aumento de volumen de las estructuras que se encuentran dentro de estos espacios (tejido adenoideo y/o amgdalas

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consecuencia de una enfermedad infecciosa o de tipo alrgico), se esta impidiendo el paso del aire por estos conductos y el resultado puede ser que el individuo respire por la boca y sea tambin acompaado por una postura adaptativa de las estructuras de la cabeza y la regin del cuello, pudiendo afectar la relacin de los maxilares y el desarrollo normal de la oclusin. Un individuo puede ser respirador bucal como consecuencia de una obstruccin anatmica o funcional, que a pesar de ser eliminada, es adoptada como habito debido a la costumbre. La obstruccin funcional o anatmica se considera como la interrupcin parcial o total del flujo de aire, que se presenta en cualquier punto desde la narinas hasta el espacio subglotico. Aunque generalmente la obstruccin respiratoria nasofaringea se asocia con subsiguiente respiracin oral, esta tambin puede ser el resultado de un hbito, con o sin ningn dao de la va area superior. Ricketts considera que podemos dividir las obstrucciones en dos grupos: 1. 2. Las caractersticas generales esquelticas como una base estructural Los tejidos blandos y las condiciones locales
Etiologa de la Obstruccin Respiratoria por las caractersticas Generales esquelticas La primera condicin esqueltica es la nariz pequea, llamado tambin artresia nasal; la abertura de las coanas y la apertura piriforme son demasiado pequeas para permitir el suficiente flujo de aire. EI crecimiento mandibular puede ser un factor que altere el espacio areo nasal, por ejemplo, la falta de altura posterior de la rama ha sugerido una falta o un pobre desarrollo de la altura maxilar, condicin que conlleva a la obstruccin nasal. Otra causa es la displasia de la base craneal, asi como la disostosis craneal. Otro factor es la desviacin extrema de los ngulos de la base craneal, cual sea su causa. La basa del crneo puede ser normal en tamao, pera la agudeza del Angulo desde basion a silla a nasion, puede causar la reposicin del maxilar al mismo tiempo que la base craneal anterior es inclinada hacia abajo con respecto al clivus. Estos factores se relacionan con lo que Bimler llama la micro rino displasia, donde la porcion anterior del plano palatino es elevado a pianos craneales estndares como si hubiese fallado al descender. Etiologa de la Obstruccin Respiratoria de la Va Area Superior Los cambios en las dimensiones del tracto respiratorio (constriccin u obstruccin) pueden disminuir el flujo del aire. La sensacin de respiracin nasal libre se relaciona solo en parte con la respiracin al flujo areo nasal. La resistencia nasal debe encontrarse dentro de ciertos lmites para que el individuo sienta que esta respirando con normalidad; si la resistencia es demasiado elevada o muy baja habr sensacin de obstruccin nasal. La respiracin por la boca ocurre siempre que el organismo capte que la resistencia nasal es inadecuadamente alta. Factores Etimolgicos de la Obstruccin Respiratoria Nasal:
Hipertrofia adenotonsilar en un 39% Rinitis alrgica en un 34% Desviacin del septum nasal en un 19% Hipertrofia turbinal en un 12% Rinitis vasomotora en un 8% Otros plipos y procesos tumorales (4).
Pasaremos a explicar brevemente cada uno de ellos: Hipertrofia Adenotonsilar: Tambin llamada hipertrofia de las amgdalas palatinas y adenoides esta relacionada con las alergias o las infecciones repetitivas. El tejido blando se puede inflamar varios grados, se reduce el espacio por donde el aire, que ingresa por la nariz pasa hacia la laringe y traquea, provocando la respiracin por la boca, adaptando una clsica postura de respirador bucal. Una hipertrofia adenotonsilar no tratada trae como consecuencia: enfermedades de odos, malformaciones maxilares,

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maloclusin dental, trastornos en la concentracin y rendimiento escolar, entre otras. Es importante tanto diagnosticar como evaluarla para as evitar complicaciones. Rinitis Alrgicas: Se define como la inflamacin de la mucosa nasal. Los sntomas se desencadenan ante la presencia de un alergeno y son consecuencia del estimulo masticatorio y clulas basfilas con participacin de la IgE. Los sntomas que se producen son congestin, insuficiencia respiratoria nasal, picazn nasal, rinorea y en algunos pacientes estornudos. En los nios dependiendo la magnitud de sus sntomas pueden disminuir la concentracin, causar irritabilidad y trastornos del sueo (4). Rinitis Vasomotora: Es comnmente asociada a agentes fsicos, incluyendo el calor, el fro e irritantes no especficos como perfumes, polvo y humo de cigarrillo. Tambin se denomina rinitis alterna, debido a que cambia de una fosa nasal a otra segn la posicin de la cabeza, es producto de la dilatacin de los vasos de la mucosa, y esta caracterizada por una obstruccin nasal intermitente, basculante y con secrecin seromucosa (4) Desviacin del Septum Nasal: EI septum nasal (tabique) esta formado por hueso y cartlago y es el eje central de la pirmide nasal, divide la cavidad nasal en dos compartimientos. En algunas ocasiones esta desviado y no produce ningn sntoma, pero una vez que la desviacin es importante y obstruye el paso del aire inspirado puede ocasionar problemas como por ejemplo: obstruccin nasal unilateral o bilateral, cefalea en ocasiones que se irradia hacia la nuca, cuadros crnicos de infecciones de las vas respiratorias, disminucin de la olfaccin (4). (fig.N1)
Figura N 1 Hipertrofia Turbinal: Tambin conocido como hipertrofia de cornetes es la combinacin de largos estadios de rinitis alrgica y un alto grado de inflamacin que puede producir inflamacin permanente de los cornetes, y particularmente de las inferiores. Cuan5o esto ocurre el tejido se inflama y pierde de la habilidad normal para expandirse y contraerse; el resultado es una obstruccin nasal continua (4). Otras causas: Adems de las causas descritas anteriormente, que son las ms frecuentes a la hora de desencadenarse una obstruccin respiratoria a nivel del tracto areo superior, existen otras que aparecen con mucha menos frecuencia, como son: los plipos nasales (Fig. 2), cuerpos extraos, rinolitos y procesos tumorales, entre otros.

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Figura N 2 CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SINDROME DE OBSTRUCCIN RESPIRATORIA Numerosos autores han tratados de describir las caractersticas clnicas que distinguen a los pacientes con insuficiencia respiratoria nasal y presentan respiracin bucal. Dentro de ellas tenemos caractersticas extrabucales, intrabucales funcionales, posturales y radiogrficas (4). Caractersticas Extrabucales:
Cara alargada Expresin facial distrada Presencia de ojeras Narinas flcidas Tercio inferior aumentado Labios resecos e incompetentes Labio superior delgado Labio inferior grueso Puntillado caracterstico del mentn La desviacin extrema de los ngulos de la base craneal. La base craneal puede ser normal en tamao, pero la agudeza del Angulo desde basion, a silla a nasion, puede causar la reposicin del maxilar al mismo tiempo que la base craneal anterior es inclinada hacia abajo respecto al clivus. El clivus se puede inclinar verticalmente y los cndilos occipitales se posicionan hacia delante reduciendo las dimensiones de la nasofaringes.
Caractersticas Intrabucales:
Vsquez, B 2003 cito que Ung, N y col para 1990 reportaron que se presenta una ligera tendencia a Clase II de tipo esqueletal en los pacientes respiradores bucales Mordida cruzada posterior, uni o bilateral, acompaada de una moderada mordida abierta anterior Mordida cruzada funcional unilateral por avance mesial de los condilos, y en los casos de mordida cruzada bilateral, la mandbula adopta una posicin forzada de avance produciendo una falsa clase I. Es importante mencionar que Gottlieb, encontr un mayor % de pacientes con esta alteracin respiratoria de Clase I , que los clase II, rechazando la asociacin entre la respiracin oral y la ClaseII frecuentemente citada Depresin mandibular que radiograficamente se manifiesta por una rotacin posterior y aumento de la hiperdivergencia.

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Compresin maxilar superior acompaada de una protrusin de la arcada superior e inclinacin anterosuperior del plano palatino Posicin baja de la lengua con avance anterior e interposicin de la lengua entre los incisivos (4).
Caractersticas funcionales: Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria nasal tambin se derivan otros trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relacin intermaxilar, la oclusin dentaria y el funcionamiento muscular, tales como:
Interposicin lingual, que origina mordida abierta anterior o lateral Incompetencia lingual con presencia de labio superior hipotnico y labio inferior hipertnico Interposicin labial (por detrs de los incisivos) Deglucin atpica Lateroposicin funcional mandibular si la compresin maxilar es muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar asimetra mandibular y facial Borla del mentn hipertnica
Caractersticas Posturales:
En los pacientes respiradores bucales, es necesario realizar una evaluacin postural ya que generalmente se encuentran alteraciones a este nivel. Sobre todo en los pacientes en crecimiento, para que las correcciones necesarias sean realizadas precozmente Tensin de msculos pectorales, escapulares, cervicales, lumbares, tendones isquiotibiales Acortamiento del msculo pectoral lo que da la sensacin de hombros cados Aumento de la lordosis cervical que hace que se elonguen a los msculos extensores del cuello con la finalidad de lograr una posicin que ayude a mantener las vas respiratorias abiertas para aumentar el paso de aire por el tracto buconasofaringeo Posicin interiorizada de la cabeza que conlleva a una falta de alineacin del crneo con respecto a la columna cervical Perdida del equilibrio de los componentes esquelticos con lo cual sobreviene una compensacin muscular Escapulas aladas o abducidas por atrofia muscular Musculatura abdominal flcida y prominente que ocurre por una lordosis lumbar debido a la traccin ejercida por los msculos iliacos y a la flacidez de los glteos.(Fig.3)

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Figura N 3 Caractersticas Cefalometricas: El anlisis cefalometrico permite evaluar y orientar sobre los posibles problemas en las vas respiratorias altas relacionadas con el espacio nasofaringeo, altura facial inferior, morfologa maxilo mandibular y la direccin de crecimiento mandibular. Pero el pronstico preciso y objetivo de cualquier problema a este nivel debe ser realizado por un otorrinolaringlogo (2). De acuerdo que la respiracin es uno de los factores principales y determinantes en la postura de los maxilares y la lengua, as como de la propia cabeza en menor proporcin, parece razonable que un patrn respiratorio alterado (respirador bucal) pueda modificar la postura de la cabeza, maxilares y la lengua, causando una alteracin en el equilibrio de las presiones que actan sobre los maxilares y los dientes e influir en el crecimiento y en la posicin de unos y otros. La posicin y morfologa mandibular esta determinada por el plano mandibular a la horizontal de Frankfort y al plano silla La variacin normal es de 21 3 de la horizontal de estndar es concomitante al aumento de la altura facial inferior (4). En los pacientes con mayor porcentaje de respiracin oral que nasal se observa: plano mandibular empinado, mayor Angulo gonial y una altura facial inferior aumentada (4) induciendo una obstruccin de la va area. Linder -Aronso y colaboradores (4), en 1986 realizaron un estudio acerca de la direccin de crecimiento mandibular despus de una adenoidectomia. El propsito de estudio es demostrar la hiptesis de que el establecimiento de la respiracin nasal en los nios con severa obstruccin nasofaringea puede ser eliminada como un factor en la determinacin de la direccin de crecimiento mandibular. Se describen los cambios en la direccin del crecimiento mandibular en un periodo de 5 anos despus de unas adenoidectomias y el establecimiento de la respiracin nasal en una poblacin de nios suecos. Las medidas en las direcciones de crecimiento mandibular fueron obtenidas de una serie de radiografas cefalometricas luego de adenoidectomias en 38 nios suecos con edades entre 7 y 12 anos con obstrucciones nasofaringeas previas, estas fueron comparadas can las direcciones de crecimiento en una muestra control de 37 nios con vas areas despejadas e iguales en edad y sexo. Inicialmente se encontraron alturas faciales inferiores significativamente mayores, ngulos del plano mandibular ms inclinados y mandbulas ms retrognaticas que los del grupo control. Los analisis mostraron que durante los 5 aos posteriores a la adenoidectomia las nias tenan una direccin de crecimiento mandibular ms horizontal que las del grupo control. El Angulo maxilo mandibular y la resistencia del rea nasal esta aumentada, mostrando una postura mas abierta de la mandbula, la distancia paladar-lengua e ndice facial se encuentran aumentada, sugiriendo por lo tanto una posicin baja de la lengua y elongacin de la cara con posicin mandibular mas baja y acompaado de la disminucin del ancho palatino (4). Evaluacin de las vas Areas: El espacio de las vas areas superiores posteriores puede ser evaluado mediante dos mediciones:
Dimetro Faringeo Superior: es la menor distancia desde la pared posterior de la faringea a la mitad anterior del velo del paladar. El valor promedio en adultos es de 17.4 mm, con una desviacin estndar de 4 mm una disminucin del espacio en esta rea pudiera ser indicador de disminucin de la capacidad respiratoria nasal del paciente 2. Dimetro Faringeo Inferior: se mide a nivel del plano mandibular, desde la zona que se corresponde a la base de la lengua, hasta la pared posterior de la faringea. El valor promedio es de 11.3 mm para las mujeres y 13.5 para los hombres, con una desviacin estndar de 4 mm

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En el caso de los respiradores bucales este espacio puede estar aumentado, al igual que en los pacientes con amgdalas hipertroficas y en pacientes con una posicin adelantada de la mandbula, o en pacientes con un marcado patrn dolicocefalico que pueden estar asociado a mordidas abiertas 2. (Fig. N 4)
Figura N 4 Tomado del libro Bases Biomecnicas y aplicaciones clnicas en Ortodoncia interceptiva.Oscar Quirs A. 2006.1 Relacin entre la Funcin Respiratoria y Morfologa Facial El efecto de la funcin respiratoria en la morfologa dentofacial, ha constituido un tema polmico y controversial en el campo de la ortodoncia, como lo cita Canut. Menciona que han sido formuladas varias hiptesis con relacin a este tema, y que ha agrupado en cuatro apartados:
El primer grupo se encuentran entre los que postulan la presencia de una relacin entre la respiracin oral y la morfologa facial. La respiracin oral altera la corriente de aire y las presiones a travs de las cavidades nasales y orales causando un desequilibrio en el desarrollo de estas estructuras, que es lo que se conoce como "Teora del Excavamiento", propuesta por Bloch en 1888, el cual considera que el aumento de la presin intraoral impide el descenso del paladar con el crecimiento. El segundo grupo sostiene que la reparacin oral altera el equilibrio muscular ejercido por la lengua, mejillas y labios sobre el arco maxilar. Piensa que el respirador al mantener la boca entre abierta, provoca que la lengua adopte una posicin mas baja y adelantada quedando situada en el tercio inferior del arco mandibular, teora que se conoce como "Teora de la compensacin", propuesta por Tomes en 1872 y apoyada por Angle, Moyers y Wooside. El tercer grupo sostiene que la respiracin oral es consecuencia de la inflamacin crnica de la nasofaringe que obstruye el paso de aire por la nariz: el factor inflamatorio seria responsable de la deformidad maxilar. Esta infrautilizacin de la nariz condicionara una involucin de las estructuras orales, que se reflejan en la boca, esta hiptesis fue denominada "Teora de la atrofia por la falta de uso". Bimler basado en dicha teora describi el sndrome de la microrrinodisplasia. El ultimo grupo niega que pueda existir relacin determinante entre la morfologa dental y el modo de respirar. Otra teora interesante, fue la propuesta por Solow y Kreiborg con su hiptesis "del estiramiento de los tejidos blandos". Que describen una cadena de factores como son: obstruccin de las vas areas a nivel nasofaringeo, cambios a nivel neuromuscular, cambios posturales con hiperextensin de la cabeza y estiramiento de los tejidos blandos consecuencia de este cambio postural. Estiramiento que produce fuerzas diferenciales y a su vez cambios a nivel del esqueleto facial, aumentando la obstruccin de las vas areas.

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No es posible negar la existencia de una relacin entre la respiracin y la morfologa dentofacial, aunque tampoco se puede mantener que la respiracin oral es el principal factor etiolgico responsable de las anomalas dento faciales que acompaan a las facies adenoideas, ya que este respaldo no esta comprobado cientficamente. Por lo tanto es difcil predecir que un determinado tipo de respiracin vaya a provocar una determinada alteracin morfolgica, aunque indudablemente potenciara la anomalia si el patrn morfogenico es sensible a la misma tendencia de desarrollo. DIAGNSTICO Desde el momento que el paciente entra al consultorio, iniciamos por medio de un examen visual detallado, los que constituye el examen miofacial. Que comprende expresin facial, forma de pararse, comunicarse, movimientos corporales, entre otros, y nos brinda detalles muy importantes que posteriormente sern utilizados en la anamnesis. La anamnesis debe estar constituida por datos como son el tiempo de amamantamiento, inicio de semislidos, uso de chupn y bibern, presencia de hbitos, medio social, relacin de sus padres y familiares, desenvolvimiento con amigos, colegio, etc. A su vez debe ir acompaado de un examen clnico, que nos orientara en el diagnostico del paciente. Al sospechar de la presencia del sndrome de obstruccin respiratoria, existen test o pruebas diagnosticas que nos permitirn comprobar nuestras sospechas como son:
El reflejo nasal de Gudin. (Paciente con boca bien cerrada y se le comprime las alas de la nariz por 20seg, y con una respuesta de dilatacin en condiciones normales) Apagar la vela (coloca vela prendida cerca del orificio a cada lado debe apagar la vela soplando en condiciones normales) El Algodn (Coloca algodn cerca del orificio de la nariz a cada lado , el paciente inspira y espira, se debe observar el movimiento en condiciones normales) El Espejo de Glatzel (Coloca un pequeo espejo bajo la nariz indicamos que inspire y espire, el espejo se debe empaar simtricamente en condiciones normales.
TRATAMIENTO Este sndrome debe ser atendido por un equipo multidisciplinario capaz de abordarlo desde las diferentes instancias que implica, de tal forma de atacarlo integralmente y lograr as el bienestar para el paciente. Dentro de las especialidades que deben conformar este equipo se encuentran: el pediatra, otorrino, odontlogo, fonoaudilgo, etc. El ortodoncista es el nico miembro del equipo de salud que monitorea el crecimiento craneofacial, por ende es el encargado de orientar y acompaar a la familia en el seguimiento y tratamiento de estos nios y tambin el encargado de organizar las interconsultas necesarias con otras especialidades como otorrinolaringologa, Fonoaudiologa, Kinesioterapia - Fisiatra, etc. Intervencin del otorrinolaringlogo Este especialista ser el encargado del despeje de las vas areas superiores obstruidas que causan la respiracin bucal: adenoides, hipertrofia de amgdalas, hipertrofia de cometes, desviacin del tabique nasal, plipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Un diagnstico precoz por parte del otorrino garantizar una rehabilitacin oportuna que evite el compromiso de las estructuras seas que muchas veces es irreversible. Intervencin del fonoaudilogo El fonoaudilgo juega un papel importante en el tratamiento de estos pacientes, considerando que la respiracin bucal generalmente coexiste con una disfona o sigmatismo, o alteracin en la articulacin de la letra "S" es el trastorno articulatorio ms frecuente en el respirador bucal. En el respirador bucal de larga data se produce una disfuncin maxilar, lo que junto a la mala posicin lingual, produce una mala oclusin dentaria (mordida abierta), provocando dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M. Intervencin del Kinesilogo y/o Traumatlogo y/o Ortopedista Dado los efectos del sndrome de respiracin bucal, entre ellos la escoliasis y el pie plano, se utilizan terapias de Kinesiologa respiratoria que favorecen la correccin de estos problemas tanto posturales como respiratorios. Intervencin del Odontlogo Los pacientes con este sndrome presentan una autohigiene deficiente ya que la saliva al tener la boca abierta se seca, lo cual impide una buena autoclisis. Esto acompaado de una mala higiene por parte del individuo puede causar fcilmente caries.

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Ortodoncista: es el encargado de cambiar la estructura bucal para una correcta respiracin, mediante aparatos ortopdicos fijos o mviles. Trata los problemas de: compresin de maxilar, rotacin posterior de la mandbula, mordida abierta y cruzada. Tratamiento en nios: rol interceptivo; trata de que el problema se revierta durante el desarrollo. Expansin del maxilar: a travs de la utilizacin de placas de expansin, trampa palatina, ejercicios elsticos adosados a pantalla oral para estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio superior y placa vestibular de acrlico. En adultos: rol correctivo; se usan frenillos fijos y en algunos casos ciruga.
Otras terapias utilizadas: Trabajo Respiratorio Global (TRG): por medio de ejercicios pasivos y activos y de una terapia de reentrenamiento psquico y fsico tratan de modificar el patrn respiratorio y la postura. Terapia Miofuncional Orofacial: corrige el desequilibrio muscular orofacial dado por respiracin bucal, posicin de labios y lengua en reposo y en deglucin incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla. DISCUSIN La presente investigacin plantea reconocer las caractersticas ms resaltante del Insuficiente Respirador Nasal (I.R.N.), para ello hemos realizado una revisin bibliogrfica de distintas fuentes con la finalidad de hacer un anlisis comparativo que nos permita establecer conclusiones acerca de las manifestaciones clnicas ms significativas del I.R.N; entre los estudios consultados podemos mencionar: los realizados por Dra. Lydia Barrios Felipe, Dra. Moraima Puente Bentez, Dr. Armando Castillo Coto Dra. Milagros A. Rodrguez Carpio y Dra. Mabel Duque Hernndez 7 coincidiendo nuestros resultados con lo sealado por Gudio y Peraza, Segovia, Simos, Linder-Aronson, Canut; quienes reportaron caractersticas clnicas especificas para el tipo de respiracin que combina la va nasal y bucal. El Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Nasal (I.R.N.), lo hemos tomado para presente estudio, por considerarlo la descripcin ms completa que define la respiracin naso-bucal. Sin embargo, la respiracin bucal ha sido descrita por algunos autores tales como : Fernndez y Acosta , Aristiguietta, Fundacredesa , quienes consideran el trmino como la consecuencia de un hbito o costumbre, que persiste, a pesar de haber sido eliminada la causa de obstruccin u otro hbito bucal. Las caractersticas faciales del Sndrome que se presentaron con mayor frecuencia fueron: Altura facial inferior aumentada, Incompetencia labial, Labio superior Hipotnico delgado, Labio inferior hipertnico grueso/normal, encontrndose ambos resecos; el borla del mentn hipertnico, narinas flcidas, con tamaos diferentes y parcialmente obstruidas, presencia de ojeras, paladar profundo, malposicin dentaria y escpulas aladas. Estos resultados coinciden con lo sealado por los distintos autores que describen est condicin, ya citados en la revisin bibliogrfica. Es de hacer notar que se observ la prevalencia de ests caractersticas en el grupo etreo de 8 a 10 aos de edad, lo cual puede explicarse porque este grupo reuni mayor nmero de nios. Adicionalmente al analizar los resultados en relacin al sexo se encontr, mayor frecuencia en el masculino (aunque no en lo referente a narinas flcidas y parcialmente obstruidas, donde predomino el sexo femenino), relacionndose est situacin con la presentada en el "Estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano de la Repblica de Venezuela. Proyecto Venezuela", en la regin Nor-Oriental que seala al sexo masculino como el ms afectado. Lo que pudiera explicarse, porque el desarrollo hormonal del sexo femenino ocurre a edad ms temprana, en relacin con el masculino lo que implica un aumento de crecimiento de las estructuras anatmicas involucradas en la respiracin. Las escpulas aladas se mostraron como la alteracin ms evidente al examen fsico esqueltico, lo que nos lleva a reflexionar en la posibilidad de incluir este examen en la rutina del reconocimiento del I.R.N. Los datos obtenidos en la entrevista no son lo suficientemente consistentes para explicar la relacin del Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Nasal con problemas de orden sistmico u otro hbito bucal, y pudiera pensarse que el nivel educativo de la poblacin result una limitante. CONCLUSIONES Es de fundamental importancia tanto para el estomatlogo general, otorrinolaringlogo, as como tambin para el ortodoncista conocer bien los signos del Sndrome del Respirador. Para su diagnstico, nos basamos en la anmnesis sobre tipo de

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alimentacin al nacer, enfermedades recidivantes del sistema respiratorio alto y hbitos de sueo; debemos realizar una correcta valoracin morfofuncional de la lengua y labios, y otras caractersticas faciales y bucales; adems de la comprobacin clnica de la Respiracin bucal. Los mtodos de anlisis de la actividad funcional son mucho ms complejos y la fisiologa muscular es menos conocida que la posicin dentaria o esqueltica; sin embargo, el papel rehabilitador de la ortodoncia est primordialmente dirigido a que el aparato estomatogntico funcione en condiciones fisiolgicas y la musculatura es el motor de la actividad funcional. Los efectos de los trastornos funcionales sobre el aparato estomatogntico sern ms graves cuanto ms temprano aparezcan y cuanto ms persistente y prolongado sea el perodo de accin de stos, de aqu la importancia del examen funcional. El mismo debe ser detenido y minucioso ya que la desviacin funcional reviste particular importancia en el nio, debido a la poca resistencia esqueletal, la sutileza de los tejidos de soporte y la mineralizacin sea que an no se ha completado. El tratamiento de estos trastornos debe estar enfocado desde un punto de vista multidisciplinario, integrado por odontlogos, ortodoncistas, foniatras, inmunlogos, neumonlogos, otorrinolaringlogos, para obtener ptimos resultados.
REFERENCIAS 1. 2. http://www.estudioadistancia.com, diplomado en ortodoncia interceptiva 22/01/2007. Quirs O, Bases Biomecnicas y aplicaciones clnicas en ortodoncia interceptiva. Primera edicin. Amolca. Caracas.2006. Parra Y, El paciente respirador bucal una propuesta para el estado Nueva Esparta 19962001.Acta Odontolgica Venezolana N 44-2-2006. Canut J, Ortodoncia Clnica y teraputica. Segunda edicin. Masson. Espaa.2004. Ira S, Fisiologa humana. Sptima edicin. McGrawHill. Espaa 2003. Dvorkin M, Cardinali D, Best y Taylor Bases Fisiolgicas de la prctica Mdica. 13 edicin. Editorial Panamericana. Argentina 2003. Barrios L, Puente M, Castillo A, Rodrguez M, Hbito de respiracin Bucal en nios. Rev Cubana Ortod 2001:16(1): 47-53. Ganong W, Fisiologa Mdica. 17 edicin. Manual moderno. Mxico 2000.
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