ESTENOSIS DE LA UNIN PIELOURETERAL: EXPOSICIN DE NUESTRA EXPERIENCIA Y REVISIN DE LA LITERATURA

D. SNCHEZ ZALABARDO, J. LPEZ FERRANDIS, J. AROCENA GARCA-TAPIA, G. SANZ PREZ, F. DIEZ-CABALLERO ALONSO, D. ROSELL COSTA, J.E. ROBLES GARCA, J.J. ZUDAIRE BERGERA, J.M. BERIN POLO Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. PALABRAS CLAVE: Obstruccin pieloureteral. Gammagrafa renal diurtica. Pieloplastia de AndersonHynes. Actas Urol Esp. 24 (5): 367-374, 2000 Formato PDF (2,66 Mb)

RESUMEN OBJETIVOS: Se realiza un estudio de todos los pacientes tratados de estenosis de la unin pieloureteral (EPU) en nuestro departamento, as como una revisin de esta patologa centrndonos en el diagnstico y en las pautas teraputicas. MATERIAL Y MTODOS: Se tratan 62 pacientes de edades comprendidas entre 7 semanas y 68 aos (media 29 1,9 aos). La mitad de los pacientes fueron hombres y la otra mitad mujeres. En 30 casos la estenosis afectada a la pelvis derecha y en 32 a la pelvis izquierda. RESULTADOS: La clnica de presentacin ms frecuente fue el dolor lumbar sordo (46,8%). El diagnstico se confirm por urografa intravenosa en el 61,3% de los pacientes y por ecografa en el 38,7% de los pacientes. El tratamiento realizado en la mayora de los pacientes fue la pieloplastia de Anderson-Hynes (96,8% de los pacientes). En 33 pacientes (53,2%) se coloc catter ureteral "doble J". El porcentaje de reestenosis fue del 9,7%. En el 29% de los pacientes, apareci algn tipo de complicacin postoperatoria. CONCLUSIONES: La ciruga abierta sigue siendo el tratamiento de eleccin para el tratamiento de la EPU en casos seleccionados, principalmente en pacientes peditricos.

La estenosis de la unin pieloureteral es la alteracin congnita ms frecuente del tracto urinario superior. Se suele diagnosticar en la adolescencia o en la edad adulta, por ser en estas edades cuando comienza a manifestarse clnicamente. Aunque la etiologa ms frecuente es una alteracin congnita de la unin pieloureteral, se han descrito otras causas tanto de origen ureteral (vlvulas ureterales, anomalas en la insercin del urter) como extraureteral (adherencias, fibrosis, vasos anmalos).

Se describe como una alteracin ms frecuente en el lado derecho, en varones y que se presenta de forma bilateral en un 10-20% de los casos1. Tambin puede asociarse a otras anomalas renales. Cuando debuta con clnica lo ms frecuente es la aparicin de dolor lumbar, pudiendo ser dolor sordo o clico. En muchas ocasiones la EPU se acompaa de litiasis secundaria al estasis urinario. Otras formas de presentacin pueden ser la aparicin de hematuria o las infecciones urinarias de repeticin. Para su tratamiento se utilizaron mltiples tcnicas quirrgicas, hasta que en 1946 Anderson y Hynes publicaron la seccin de la unin pieloureteral y su posterior anastomosis muco-mucosa3 que, gracias a sus buenos resultados y a su fcil reproducibilidad, relev al resto convirtindose en la tcnica ms utilizada para el tratamiento de la estenosis pieloureteral (EPU). Desde hace unos aos, se han desarrollado tcnicas mnimamente invasivas, tanto laparoscpicas como endoscpicas, para intentar disminuir la morbilidad de la ciruga abierta. En el presente trabajo, presentamos un estudio de la experiencia en la Clnica Universitaria de Navarra en la pauta diagnstica y tratamiento de la EPU, comparando nuestros resultados con lo publicado en la literatura, as como un anlisis de la situacin actual del diagnstico de este cuadro como de las opciones teraputicas existentes. MATERIAL Y MTODOS De 1977 hasta Mayo de 1999, en la Clnica Universitaria se han tratado 62 pacientes, diagnosticados de estenosis de la unin pieloureteral. Se han revisado las historias clnicas de 62 pacientes analizando, entre otros, la edad del paciente en el momento del diagnstico, el sexo, la clnica de presentacin, los procesos diagnsticos, la repercusin sobre la funcin renal, el o los tratamientos aplicados as como la tutorizacin ureteral tras el tratamiento. La media de seguimiento tras el primer tratamiento fue de 55 7 meses (0-238 meses). Con una mediana de 37 meses. La media de seguimiento en los pacientes en los que se tuvo que realizar un segundo tratamiento ha sido de 45,5 meses, con una mediana de 41,2 meses. Se trataron pacientes de 7 semanas a 68 aos con una media de edad de 29,9 1,9 aos. La mitad de los pacientes fueron hombres y la mitad mujeres. En 30 casos, la EPU afectaba al lado derecho y otros 30 al lado izquierdo. Se intervinieron dos riones en herradura por EPU, que en ambos casos afectaba al sistema pielocalicial izquierdo. Para el tratamiento mediante ciruga abierta se utiliz la pieloplastia desmembrada segn la tcnica de Anderson-Hynes. En 33 pacientes se coloc tutorizacin ureteral mediante catter "doble J". El tratamiento endoscpico se realiz mediante dilatacin retrgrada con visin radiolgica mediante catter Wanda, aplicando una presin de 8 atmsferas durante 10-15 minutos. Se tutoriza el urter mediante catter "doble J" en todos los casos de dilatacin endoscpica. RESULTADOS La aparicin de EPU fue ms frecuente en el lado izquierdo con 32 (51,7%) pacientes, frente a unos 30 pacientes (48,3%) de los casos en los que apareci en

el lado derecho. En los dos pacientes diagnosticados de rin en herradura tenan afectado el sistema pielocalicial izquierdo. La clnica de presentacin ms frecuente fue el dolor lumbar sordo, que se present en 29 pacientes (46,8%). En 15 pacientes (24,2%) el diagnstico se realiz estando el paciente asintomtico. Otras formas de aparicin fueron: infecciones urinarias de repeticin en 8 pacientes (12,9%), clicos nefrticos en 8 pacientes (9,7%) y hematuria en 4 pacientes (6,5%). Tras la sospecha clnica, el diagnstico se confirm en la mayora de los casos con la realizacin de una urografa intravenosa (Fig. 1), que se realiz en 38 pacientes (61,3%). En 9 pacientes (14,5%) se utiliz la ecografa tras la sospecha clnica y en los pacientes asintomticos el diagnstico se sospech tras la realizacin de una ecografa abdominal por otros motivos. En 12 pacientes, previa al tratamiento, se realiz una gammagrafa renal diurtica utilizando como trazador el Tc-99mMAG3. En 11 de estos pacientes se observ una curva de caractersticas obstructivas en el lado afecto. En un paciente la prueba no fue concluyente. Cabe destacar que en 5 de estos 12 pacientes, la gammagrafa demostraba una funcin del rin contralateral alterada en mayor o menor medida, sin que en ningn caso precisara tratamiento.

FIGURA 1. UIV que muestra la dilatacin pielocalicial secundaria a la EPU.

En 29 pacientes se valoraron las cifras de creatinina plasmtica previa y posterior al tratamiento. La mediana de creatinina plasmtica previa al tratamiento fue de 0,93 mg/dl. En la valoracin post-operatoria, la mediana de creatinina fue de 0,82 mg/dl, no existiendo diferencias significativas entre el valor de creatinina antes y despus de la ciruga (p = 0,32). En 60 de los 62 pacientes (96,8%) se opt inicialmente por un tratamiento quirrgico mediante ciruga abierta, slo en dos casos (3,2%) se opt por el tratamiento endoscpico inicial (Figs. 2 y 3). En 29 pacientes, todos tratados mediante ciruga abierta, no se coloc ningn tipo de tutorizacin ureteral. En el

resto de los pacientes tratados mediante pieloplastia y en los tratados endoscpicamente, se coloc un catter "doble J" durante un tiempo variable, desde 3 hasta 232 das. Media 40 das, mediana 29 das.

Figura 2. Dilatacin endoscpica. Visualizacin del segmento a dilatar.

Figura 3. Dilatacin endoscpica. Dilatacin con baln.

Durante el seguimiento, 6 pacientes (9,7%) volvieron a presentar clnica consistente, en todos los casos, en dolor lumbar sordo y fueron diagnosticados de reestenois de la unin pieloureteral. El tiempo desde el primer tratamiento hasta la reestenosis vari de 12 a 7.129 das. Media 1.883 das, mediana 235 das. Ante la aparicin de reestenosis, se practic un segundo tratamiento que en 3 casos consisti en ciruga abierta y en otros 3 en dilatacin endoscpica. Despus del segundo tratamiento ningn paciente ha vuelto a presentar clnica. Tras el primer tratamiento, las complicaciones ms frecuentes fueron la aparicin de fstula urinaria y la hipotona de la cicatriz quirrgica que aparecieron en 5 pacientes (8,1%) cada una. Cuatro pacientes (6,5%) presentaron infeccin urinaria en el post-operatorio inmediato. Otras complicaciones fueron: TVP + TEP, hidronefrosis que requiri nefrectoma, dehiscencia de cicatriz y hepatitis por halotano que aparecieron en un paciente (1,6%) cada una (Tabla I).
TABLA I COMPLICACIONES QUIRRGICAS

Tras la segunda intervencin ningn paciente present complicaciones. En los procedimientos endoscpicos no se consider fstula urinaria la fuga de contraste radiolgico tras la dilatacin, sino la presencia de urinoma en los das posteriores a la dilatacin. En un estudio univariado, se intenta estudiar la relacin entre la aparicin de reestenosis con alguno de los parmetros clnicos estudiados. No hay relacin significativa entre la aparicin de reestenosis y la edad, tanto estudiada de forma absoluta como dividiendo a los pacientes en grupos de edad de 20 en 20 aos (p = 0,3). La aparicin de reestenosis tampoco parece relacionarse

con la clnica inicial del paciente (p = 0,8), con el sexo (p = 0,9) o con el lado de afectacin (p = 0,8). No hay diferencias significativas respecto a la aparicin de reestenosis entre los pacientes a los que se coloca un catter ureteral, y en los que no se tutoriza el urter (p = 0,4). DISCUSIN La EPU puede definirse como la obstruccin funcional o anatmica del flujo urinario de la pelvis renal al urter, que si no se trata provocar clnica y/o alteracin de la funcin renal4. En los ltimos intentos de definir esta patologa se procura eludir la necesidad de demostrar la presencia de dilatacin del tracto urinario superior, aunque en la prctica clnica ha sido y sigue siendo en la mayora de los casos, el factor fundamental que nos hace sospechar esta patologa. Es una patologa que se describe con mayor frecuencia en hombres (relacin 2:1) y en el lado izquierdo5-8, aunque en nuestra serie, el porcentaje de afectacin en hombres y mujeres es el mismo. S existe una mayor afectacin en el lado izquierdo, aunque no tan importante como se describe en la literatura. Aunque en la mayora de los casos, la EPU es debida a una desestructuracin de las fibras musculares y un aumento del colgeno en la unin pieloureteral, deben descartarse otras posibilidades etiolgicas, tanto intrnsecas (vlvulas ureterales, alteracin en la insercin) como extrnsecas (adherencias, vasos anmalos), as como la posible presencia de otras patologas genitourinarias asociadas (rin en herradura, duplicacin del sistema colector, reflujo vsicoureteral). La EPU es la anomala genitourinaria congnita que ms se asocia al rin en herradura 2. Cuando se asocia a duplicidad del sistema colector, suele afectar al hemirrin inferior. En los ltimos aos, debido al uso sistemtico de la ecografa de forma prenatal, el diagnstico de esta entidad se suele realizar en los primeros aos de la vida o incluso de forma prenatal. Esta universalizacin del uso de la ecografa, ha obligado a una reorientacin en el proceso diagnstico de la EPU as como un estudio ms profundo de la fisiologa del tracto urinario superior del feto y del recin nacido. Desarrollo embriolgico Para comprender las distintas teoras patognicas de la EPU congnita, debemos recordar las fases del desarrollo ureteral: 4-5 semana: Aparece la yema ureteral que crece desde el segmento caudal del cordn mesonfrico, cerca de su entrada en la cloaca. 6 semana: Cordn slido. La canalizacin comienza desde la zona media y se extiende de forma bidireccional. La unin pieloureteral y la unin vsicoureteral son las zonas ms estrechas y las ltimas en canalizarse. 7-8 semana: Reabsorcin de las membranas de Chwalle (unin pieloureteral y unin vsicoureteral). 9-10 semana: Nefronas maduras. Comienzo de la formacin de orina.

 12-14 semana: Inicio de concentracin de sodio y urea. Llegada de clulas musculares a la unin pieloureteral de forma ascendente. Urter tapizado por urotelio. El flujo de orina puede estimular la miognesis5. 18 semana: Orina en lquido amnitico. El volumen y las caractersticas del lquido amnitico se utilizan para valorar la funcin renal y las posibles alteraciones en las vas urinarias. Una hipofuncin renal o una obstruccin provocarn una disminucin del volumen y una alteracin, tanto de las protenas como de los electrolitos en el lquido amnitico. Se han barajado como posibles causas de la EPU una alteracin en la canalizacin ureteral o una alteracin en la miognesis y distribucin de las fibras musculares, con un aumento de la capa circular y una disminucin de la longitudinal. Los ltimos estudios, intentan relacionar la aparicin de EPU con la modificacin en uno o ms factores de crecimiento (PGP9,5, S100, sinaptofisina) 9, y con la alteracin de los genes que codifican el normal desarrollo ureteral 10. Diagnstico Clsicamente el diagnstico se realizaba mediante la clnica ms una urografa intravenosa, que demuestra dilatacin pielocalicial y generalmente alteracin en la fase vascular. Con la generalizacin de la ecografa prenatal se diagnostican gran cantidad de hidronefrosis. Se ha observado que, en muchos casos, la dilatacin observada intratero desaparece en el momento del nacimiento o en las primeras semanas de vida11. Para Grignon, el 50% de las hidronefrosis prenatales desaparecen en el momento del nacimiento12. Homsy, sin embargo, eleva a un 71,6% este porcentaje. Para Homsy, de los recin nacidos con hidronefrosis, slo el 64% tiene alguna alteracin de la unin pieloureteral13. Ante estos hallazgos se plantea, como principal reto diagnstico, el definir qu pacientes con hidronefrosis neonatal deben ser subsidiarios de tratamiento y cul es el ms indicado para ellos, ya que no toda dilatacin indica obstruccin 7,13. En neonatos, la dilatacin puede ser un mecanismo de defensa funcional y transitorio. Todos los grupos estn de acuerdo en la necesidad de realizar un tratamiento lo ms precoz posible cuando se demuestra una obstruccin clara 13,14, ya que es el principal factor que va a provocar un dao irreversible en la funcin renal, o cuando la hidronefrosis es sintomtica (dolor, hematuria, litiasis, infecciones). El problema reside en diferenciar entre los riones con hidronefrosis aquellos que van a soportar un aumento de presin con la consiguiente prdida de funcin, de los que la dilatacin puede resolverse espontneamente. Se han desarrollado nuevas tcnicas para valorar si la dilatacin se acompaa de obstruccin, como pueden ser la cuantificacin del ndice de resistividad medido mediante ecografa y la gammagrafa renal diurtica. El ndice de resistividad, se basa en que un aumento de presin pielocalicial provoca una disminucin en el flujo sanguneo renal y un aumento en la resistencia vascular, por lo que una obstruccin va a producir un aumento del ndice de resistividad. Se considera patolgico cuando ste es mayor de 0,7. Si se somete al paciente a una sobrecarga hdrica y se administra furosemida, el ndice de resistividad disminuir en el rin no obstruido y aumentar en el obstruido, lo que permite confirmar el diagnstico15. Muchos autores prefieren otros mtodos diagnsticos, ya que existen otras patologas que pueden provocar un aumento del ndice de resistividad.

La gammagrafa renal diurtica es la prueba de eleccin para el diagnstico y seguimiento de los recin nacidos con hidronefrosis sin obstruccin. Los radiofrmacos ms utilizados son el Tc-99m MAG3 y el Tc-99m DTPA. El Tc-99m MAG3 se une a protenas plasmticas en un 90%, se elimina por secrecin tubular y tiene una va de metabolizacin hepatobiliar alternativa. Este radiofrmaco es considerado de eleccin para el renograma diurtico ya que el Tc-99m DTPA, se elimina por filtracin glomerular y es poco til en los lactantes. La administracin de furosemida posterior, vara segn el protocolo utilizado, lo ms frecuente es administrarla a los 20 minutos del radiofrmaco. Su accin mxima, se alcanza a los 15-20 minutos de su administracin. La funcin renal se valora mediante la funcin renal diferencial que es el porcentaje con el que un rin contribuye a la funcin renal total 1. Esta funcin renal diferencial se usa como valor indicativo de necesidad de tratamiento cuando se encuentra por debajo del 35-40%7,11. La respuesta a la furosemida se valora mediante el tiempo de aclaramiento, que es el tiempo necesario para que se produzca el aclaramiento del 50% de la actividad pielocalicial. Se considera normal por debajo de 15 minutos, y patolgico cuando es superior a 20 minutos. Tanto la funcin renal diferencial como el tiempo de aclaramiento no son valorables en presencia de una hidronefrosis severa. En nuestra serie, se realiz gammagrafa renal diurtica con Tc-99 MAG3 en dos pacientes de 6 meses y 4 aos, y en los pacientes adultos en los que la urografa no era concluyente. Si las distintas pruebas realizadas no son concluyentes, se recomienda el seguimiento mediante ecografa y gammagrafa14,16. Se indicar ciruga en el caso de aparece signos claramente obstructivos, si a los 6 meses no ha disminuido la hidronefrosis o si se observa una clara alteracin de la funcin renal (Creatinina > 0,6 mg/dl). Tratamiento El tratamiento de la EPU ha ido variando a lo largo del tiempo, buscando tcnicas cada vez menos invasivas, con menos morbilidad, que tengan unos resultados satisfactorios. Se han desarrollado numerosas tcnicas quirrgicas que se basan fundamentalmente en la realizacin de algn tipo de plastia sobre la unin pieloureteral estenosada. Las tcnicas ms frecuentemente utilizadas han sido: Plastia de Fenger: Incisin vertical de la estenosis. Sutura horizontal. Plastia Y-V de Foley: til con pelvis pequeas y en inserciones altas del urter. Plastia espiral de Culp-DeWeerd. Plastia vertical de Scardino. Ureterotoma intubada: Principalmente en estenosis largas.

Desde que en 1946 Anderson y Hynes describieran, para el tratamiento del urter retrocavo la pieloplastia desmembrada, esta tcnica se estandariz para el tratamiento de la EPU, dejando para estenosis muy concretas la utilizacin de otras tcnicas. Hoy en da, sigue siendo el tratamiento "gold standard" para el tratamiento de las EPU. Globalmente la pieloplastia desmembrada de AndersonHynes tiene unos resultados a largo plazo, que varan del 65% al 100% de xitos. En nuestro caso, si se valoran nicamente los pacientes tratados mediante ciruga abierta, la tasa de xitos fue del 90%, tasa similar a otras series publicadas 17-21. Como alternativa a la pieloplastia desmembrada, han ido surgiendo otras intervenciones, con el objetivo de, sin disminuir su eficacia, reducir la morbilidad que la ciruga abierta conlleva, el tiempo de hospitalizacin y las posibles complicaciones. Entre estas tcnicas se encuentran la pieloplastia laparoscpica y las pieloplastias endoscpicas en cualquiera de sus variantes. La pieloplastia laparoscpica es una tcnica de escasa morbilidad y resultados similares a la ciruga abierta. Estos resultados, varan entre las series publicadas de un 83% a un 100%, aunque en todos los casos se trata de series cortas22-27. Sus principales desventajas son la necesidad de un adecuado material y adiestramiento en tcnicas laparoscpicas, no al alcance de todos los hospitales, y el excesivo tiempo quirrgico. Globalmente, presentan mayor morbilidad y necesidad de hospitalizacin que las tcnicas endoscpicas, aunque desaparece el riesgo de sangrado por lesin de vasos localizados cerca de la unin pieloureteral. Dentro de las tcnicas endoscpicas, las primeras en desarrollarse fueron la pielotoma tanto antergrada como retrgrada. La pielotoma puede realizarse con cuchillete fro, con un electrodo o con lser. Globalmente, las tcnicas endoscpicas tienen mejores resultados en EPU secundarias que en primarias. Su principal crtica es la posibilidad de lesin vascular. Sus ventajas ms importantes son la escasa morbilidad y la posibilidad de realizarse de forma ambulatoria o con ingreso de una noche. En nios est indicada la ciruga abierta, ya que las tcnicas endoscpicas tienen una tasa de xitos de slo el 62% de los casos28. La existencia de hidronefrosis marcada y/o vasos que cruzan la unin pieloureteral, disminuyen en un gran porcentaje la tasa de xito de estas intervenciones. La presencia de estenosis largas o la obliteracin total de la luz ureteral son contraindicaciones relativas para el uso de mtodos endoscpicos, ya que van a dificultar la resolucin de la estenosis y van a aumentar en gran medida la aparicin de reestenosis. Para la pielotoma antergrada suele accederse con el nefroscopio a la pelvis renal por el grupo calicial superior o medio. En el caso de la pielotoma retrgrada se llega a la unin pieloureteral con el ureterorrenoscopio. En ambos casos es importante visualizar la zona estentica18 y practicar el corte sobre ella en la parte lateral (rea no vascular)29,30, para evitar incidir sobre un posible vaso que cruce la unin pieloureteral. Los resultados de ambas tcnicas son muy similares y van del 57% al 100% en la forma antergrada31,32, y del 79% al 100% en la retrgrada18,31. La dilatacin endoscpica de la EPU se suele realizar bajo control radioscpico y puede realizarse nicamente con el baln de dilatacin o, asociando a ste un electrobistur que produce un corte en la unin pieloureteral (ACUCISE). En este caso, al igual que en la pielotoma, este corte debe realizarse en la parte lateral para evitar lesionar algn vaso. La dilatacin se realiza, segn el catter utilizado

con una presin de 8 a 10 atmsferas durante 10- 15 minutos. Los resultados, utilizando nicamente la dilatacin, varan del 64% al 81%. La mayora de los autores obtienen mejores resultados asociando el corte a la dilatacin (xitos del 61% al 93%)18,31,33-38, aunque existen autores que no encuentran estas diferencias. En nuestro caso no se ha producido ninguna reestenosis tras los tratamientos mediante dilatacin, aunque el corto tiempo de seguimiento y el escaso nmero de pacientes tratados, no permiten sacar conclusiones significativas. Comparando con otros mtodos endoscpicos, Bernardo encuentra una tasa de xitos un 15% menor de ACUCISE frente a la pielotoma antergrada31. Dentro de la complicacin ms frecuente de estos mtodos, que es la hemorragia, cuando se utiliza nicamente la dilatacin, sta disminuye al mnimo, mientras que con el catter ACUCISE, aumentamos la posibilidad de xito pero en un 3- 4% de casos se necesita realizar transfusiones para contrarrestar la prdida hemtica32 (Tabla II).
TABLA II COMPARACIN RESULTADOS

CONCLUSIONES La pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes, sigue siendo el tratamiento de eleccin en casos seleccionados de EPU, como puede ser en pacientes peditricos y cuando se sospeche la existencia de vasos anmalos que crucen la unin pieloureteral. Las tcnicas endoscpicas no superan la eficacia de la ciruga abierta aunque disminuyen su morbilidad. Sus mejores resultados se obtienen cuando se tratan estenosis secundarias.

COLOCACIN DE CATTER URETERAL El catter ureteral es una sonda de fino calibre diseado para ser colocado dentro del urter (generalmente desde la vejiga a travs de la uretra, con anestesia local) y asegurar el paso de orina desde el rin hasta la vejiga (catter doble J) o hasta el exterior (catter simple), a pesar de la existencia de determinadas enfermedades del urter o sus alrededores que dificulten esta funcin. El catter simple se coloca siempre de forma temporal y por breve espacio de tiempo; por el contrario, el catter doble J puede indicarse de forma indefinida en raros casos, o con carcter temporal, habitualmente periodos de 1 a 3 meses, para el tratamiento con ondas de choque de los clculos de rin o urter, o para la recuperacin del funcionamiento de un rin dilatado por diversas enfermedades. Como todas las actuaciones quirrgicas tiene algunos efectos secundarios y COMPLICACIONES que el paciente debe conocer, y entre las que destacan:

Infeccin urinaria (10-20%). Obstruccin (5%). En caso de doble J, es necesaria su retirada y sustitucin si precisa continuar llevndolo. El catter doble J, por su larga permanencia, puede facilitar la formacin de clculos (3,8%). Puede no quedar en la situacin exacta deseada (3,1%) y ser necesaria su recolocacin. En el caso del catter doble J, puede incluso precisar alguna intervencin endoscpica o por ciruga abierta para su extraccin. Perforacin del urter (0,7%). Rotura del catter (0,5%). Hematuria (prdida de sangre con la orina), que en algunas ocasiones (5%) puede ser intensa o persistente y requerir transfusin de sangre. Alteraciones hemodinmicas, incluso shock, por efecto del anestsico local y/o reaccin vagal. Molestias vesicales del tipo cistitis (7,7%). En algunos casos (0,2%) se ha hecho espontneamente un nudo sobre s mismo y raramente ha sido necesaria una intervencin para extraerlo. En el 100% de los portadores de catter ureteral doble J se produce un reflujo vesicoureteral, consistente en el ascenso de orina hacia el rin durante la miccin, pudiendo provocar alguna molestia en la regin renal. Fracaso de la tcnica, siendo necesario un segundo intento diferido u otro tipo de intervencin.