Sunteți pe pagina 1din 4

Lp 16 Investigarea funciei hepatice

Investigarea funciei hepatice


Testele de evaluare a funciei hepatice pot evidenia: I. Deficitul funcional hepatocitar (Sd. ficatului absent) A. funcia metabolica: metabolismul protidic, lipidic, glucidic B. funcia de epurare plasmatica si detoxifiere C. funcia excretobiliara II. Sd. citolitic / de suferina hepatocelulara (Sd. ficatului prezent)

I.

Deficitul funcional hepatocitar (Sd. ficatului absent)

A. Funcia metabolica
1. Metabolismul protidic
a. proteinele serice totale (N =6,5-8 g/dl) hepatita acuta - tendina la scdere nesesizata datorita T1/2 mare (3 sapt) al albuminelor hepatita cronica pot fi sczute dar si normale datorita creterii gamma globulinelor ciroza hepatica decompensata (insuficienta hepatica): prot. totale sczute = 5 g/dl

b. albuminemia (N=3,5-5 g/dl; 60%) hepatita acuta: tendina la scdere nesesizata datorita T1/2 mare (3 sapt) al albuminelor hepatita cronica - scdere procentuala (val. absoluta pot fi la limita inferioara a normalului) ciroza hepatica (insuficienta hepatica) scdere procentuala si in valoare absoluta. c. gamma globulinele (N=12-20%; 0.7 1,7 g/dl) cresc independent de insufic. hepatica fiind sintetizate plasmocitar hepatita acuta virala: 1.5-2 g/dl (IgM) hepatitele cronice = 2-2,5 g/dl (>20%) hepatitele cronice virale: Ig G hepatitele cronice alcoolice: Ig A ciroza hepatica > 2.5 g/dl ciroza alcoolica = Ig A (N= 90-450 mg/dl) ciroza virala = Ig G (N=800-1800 mg/dl) ciroza biliara primitiva = Ig M (N=60-250 mg/dl)

d. fibrinogenul (N =200-400 mg/dl) scade in ciroza hepatica(insuficienta hepatica); valori normale in hepatita cronica/acuta.

Disproteinemiile din bolile hepatice


disproteinemia din hepatita acuta virala/necroza toxica hepatica intoxicaii/otrvire - proteine serice totale normale - sinteza de albumine , dar aceasta scdere nu e sesizata (turn-over-ul albuminelor plasmatice = 20-21 zile) - 1 si 2 globulinele normale (nu exista reacie de faza acuta datorita incapacitii ficatului de a sintetiza proteinele de faza acuta) - -globulinele uor cnd apar anticorpii (dar dup 2-3 saptamani de la debut) disproteinemia din hepatitele cronice - proteine serice totale normale (frecvent) sau uor - albumine procentual; pot fi uor / la limita inferioara a normalului in valoare absoluta - -globulinele procentual + valoare absoluta (stimulare policlonala a plasmocitelor) - 1 si 2 globulinele de obicei normale - fibrinogenul N/ uor

disproteinemia din ciroza hepatica - proteine serice totale sczute in jur de 5 g/dl - albumine procentual (30 35%) si in valoare absoluta - -globulinele 35 40% si valoare absoluta - 1 si 2-globulinele N/ - fibrinogenul deficit al sintezei factorilor coagulrii (I, II ,V ,VII, IX ,X, XI - sintetizai hepatic) - primii afectai sunt factorii dependeni de vitamina K (deficit de sinteza + deficit de vit K liposolubila - se absoarbe in prezenta srurilor biliare deficitare dat. colestazei asociate): II, VII, IX, X ( VII - T = 4-6 ore) - Timpul Quick (PT - timpul de protrombina)/INR/AP cel mai sensibil la deficitul de sinteza al fact. coagulrii - Testul Koller efectuat cnd se suspicioneaz un deficit de vit. K o se efectueaz TQ iniial, o apoi se administreaz I.M. vit. K - 10 mg/zi 3 zile consecutiv o se repeta TQ : corectarea cu peste 15% din valoarea iniiala = > deficit de vitamina K - APTT va fi prelungit mai trziu in evoluia insuficientei hepatice cnd vor apare deficite ale factorilor caii intrinseci;
1/2

e.

f.

amoniemia = NH3 (N = 30 70 microg/dl) - surse NH3 catabolismul proteinelor endogene + dezaminarea aminoacizilor intestinali de ctre flora microbiana - NH3 la normal este transformat hepatic in uree (20-40 g/zi) in ciclul ureogenetic (ornitina-citrulina) - in insuficienta hepatica (acuta/cronica) - hiperamoniemie (NH3) => trece bariera hemato-encefalica (liposolubil) => efect toxic la nivel SNC - intoxicaie amoniacala responsabila alturi de falii neurotransmitatori + inversarea raportului aminoacizi cu catena liniara/ aa aromatici de encefalopatia portala => coma.

2. Metabolismul glucidic
insuficienta hepatica acuta poate apare hipoglicemie (insulina circulanta, gluconeogeneza, depozitele de glicogen in necroza masiva hepatocitara, glicogenoliza) insuficienta hepatica cronica forma moderata: hiperglicemie asociata cu hiperinsulinism: creste rezistenta tisulara la insulina datorita hipercorticismului (scade catabolismul hepatic al cortizolului) si creterii glucagonului, scade glicogenogeneza; forma severa: hipoglicemie: epuizarea rezervelor glicogen, alterarea gluconeogenezei - semn de prognostic prost

Proba hipergalactozuriei provocate (oral galactose tolerance test) galactoza este metabolizata hepatic la glicogen independent de insulina testeaz abilitatea ficatului de a capta si converti galactoza la glicogen galactoza nemetabolizata este eliminata renal si este direct proporionala cu severitatea insuficientei hepatice se administreaz 40 g galactoza oral => se masoara galactozuria/24 h (N <3 g/24 h) o 3-5 g/24h => hepatita cronica o >5 g/24h => ciroza hepatica

3. Metabolismul lipidic
rolul ficatului in metabolismul lipidic: sinteza acizilor grai de la acetil-CoA lipogeneza: producerea de triacilglicerol (esterificarea acizilor grai) sinteza de colesterol (25% din producia zilnica) si colesterol esterificat (60%) via LCAT (lecithin-cholesterol acyl transferase) producia acizilor biliari - colesterolul este oxidat la acizi biliari care apoi sunt conjugai cu glicina, ac glucuronic secreia bilei: amestec de acizi biliari conjugai si neconjugai si colesterol. producia si secreia de lipoproteine: VLDL - conine excesul de colesterol si trigliceride si apolipoproteina B100 si E in insuficienta hepatica (cronica): hipocolesterolemie (in special colesterolul esterificat (N=2/3 din total) dat. LCAT) dat. deficitului de sinteza a colesterolului, lipoproteinelor; scderea capacitaii ficatului de a exporta lipoproteine => steatoza hepatica in sindromul de colestaza: hipercolesterolemie (nu se mai elimina biliar) : scderea absorbiei grsimilor datorita scderii excreiei srurilor biliare => steatoree

B. Funcia de epurare plasmatica si detoxifiere


Testul BSP (brom-sulfon-phtaleina) substana metabolizata hepatic asemntor cu bilirubina (captare, conjugare si eliminare) investigarea capacitaii de epurare plasmatica a hepatocitului se inj. iv 5 mg/kgcorp BSP si se recolteaz dup 3 min prima proba = nivel de referina maxim si apoi dup 45 min a doua proba rezultatul se exprima procentual fata de nivelul maxim de referina: N < 5% o insuficienta hepatica moderata 5-20% (hepatita cronica) o insuficienta hepatica severa 20-50% (ciroza hepatica) o insuficienta hepatica stadiul. terminal >50% (ciroza hepatica stadiul. terminal)

C. Funcia excretobiliara
Metabolismul pigmenilor biliari hemul (porfirina) este degradat la biliverdina care este degradata la bilirubina neconjugata (indirecta) (prehepatica/liposolubila/legata de albumina) care este preluata de hepatocit unde sub act. UDP glucuronil transferaza (deficit = Sd. Gilbert) => bilirubina conjugata (directa) => eliminata in intestin prin secreia biliara => flora intestinala a ileonului terminal si colonului o transforma in urobilinogen care se reabsoarbe aprox. 20% (90% recaptat hepatic si 10% eliminat urinar ca urobilinogen) si apoi in stercobilinogen (cam 80%) care se elimina prin fecale (coloraia specifica). *** recaptarea hepatica a urobilinogenului este sczuta in leziunile parenchimatoase => urobilinogenul creste precoce (in sg., urina) in suferine hepatocelulare.

Icterul reprezint coloraia galbena a sclerelor/tegumentelor/mucoaselor datorata creterii bilirubinei >3 mg/dl. Bilirubina - valori normale: totala - 0.3-1.3 mg/dl indirecta - 0.2-0.9 g/dl directa - 0.1- 0.4 mg/dl Hipebilirubinemia apare ca rezultat al : hiperproduciei - icterul prehepatic / hemolitic, deficitului de preluare, conjugare, excreie - icterul hepatocelular, regurgitarea bilirubinei conjugate in obstrucia cailor biliare (intra/extra hepatice) - icterul posthepatic. a) Icter hemolitic (prehepatic) Cauze: anemiile hemolitice, Sd. Gilbert (scderea activitii UDP glucuronil transferazei) Paraclinic: creterea bilirubinei totale (3-5 mg/dl) pe seama celei neconjugate (indirecte) 85% urobilinogenuria; fara bilirubinurie LDH 1,2 (sursa eritrocitara); transaminaze /enzime de colestaza normale Clinic: scaun hipercrom/urina hipercroma tegumente galben palid b) Icter hepatocelular Cauze: hepatite virale, alcoolice, autoimuna, toxicitate medicamentoasa, Paraclinic: creterea bilirubinei totale cu creterea ambelor fracii urobilinogenuria, bilirubinuria creterea importanta a transaminazelor, LDH si creterea moderata a enzimelor de colestaza Clinic: urina hipercroma (urobilinogenul urinar dat scderii recaptrii hepatice + bilirubina directa) scaun normal/decolorat tegumente galben portocaliu

c) Icter posthepatic (colestatic) Cauze: cancer pancreatic, colangiocarcinom, cancer de ampula Vater, litiaza coledociana, litiaza biliara complicata Paraclinic: creterea bilirubinei totale pe seama bilirubinei conjugate (70-80%) bilirubinuria, urobilinogenuria creterea importanta a enzime de colestaza (ALP, GT, 5NT, LAP) creterea moderata a transaminazelor, LDH 5 colesterol Clinic: urina hipercroma tensioactiva (Br. directa) spuma "bere bruna" scaun decolorat + steatoreic tegumente galben verzui + prurit tegumentar (srurile biliare irita terminaiile nervoase) Parametri Br. totala Br. indirecta Br. directa TGP, TGO LDH Enzime de colestaza Tegumente Urina Scaun Icter prehepatic/hemolitic N/uor N LDH 1,2 N galben palid hipercroma hipercrom Icter hepatocelular LDH 4,5 galben portocaliu hipercroma normal/decolorat Icter posthepatic/colestatic N/uor LDH 4,5 galben verzui + prurit hipercroma (Br. dir.) decolorat + steatoreic

II.
-

Sd. citolitic / de suferina celulara (Sd. ficatului prezent)

enzimele de citoliza hepatica: Transaminaze - TA (TGP/TGO), LDH Transaminazele - TA creterile TGP sunt caracteristice in suferinele celulare hepatice (raport TGP/TGO >1) cu cteva excepii: necroza hepatica severa (sindrom alcool acetaminofen, hepatita acuta fulminanta) hepatopatia alcoolica (raport TGO/TGP >1) ciroza hepatica (raport TGO/TGP >2) Hepatita acuta TA = 500-2 500 U/L; forma fulminanta: TA uriae = 5-8 000 U/L (Sd. alcool-paracetamol) nu indica evoluia, tipul hepatitei; TGO>TGP Hepatita cronica TA creteri moderate <10 X N - <300 U/L; pot creste la valori mai mari intr-un puseu de citoliza (de investigat) TGP/TGO>1 (cu excepia hepatitelor cronice alcoolice) Ciroza hepatica TA creteri moderate (<200 U/L) TGP/TGO >2 pseudonormalizarea transaminazelor (epuizarea echipamentului enzimatic) poate fi un semn de evoluie proasta. LDH - lactat dehidrogenaza - LDH 4,5 au originea in hepatocite si in fibrele musculare striate creteri importante: hepatita acuta vitala sau toxica creteri moderate: hepatita cronica, ciroza hepatica