Abordaje lateral para la ovariohisterectoma en pequeos animales

Elices Mnguez, R. y Soto Bonelo, M. Dpto. Produccin Animal. Facultad de Veterinaria U.C.M. Gil Martnez-Darve, J. Morn Cuesta, M. Clnica Veterinaria Mimos. Pozuelo de Alarcn (Madrid)

INTRODUCCIN El abordaje lateral para la ovarioectoma/ovariohisterectoma es una tctinica quirrgica usada habitualmente en el ganado bovino y equino aunque en pequeos animales su empleo no es tan habitual. El abordaje lateral en gatas y perras ha sido descrito por distintos autores en mltiples ocasiones. Sin embargo, en pequeos animales est siendo cada vez ms aceptado, tal vez por diferencias en el planteamiento quirrgico, en los protocolos de anestesia, y en el manejo post-operatorio del paciente. Recientemente, se ha renovado su inters entre los veterinarios responsables de colecciones de animales salvajes y en los programas de control de las poblaciones en los albergues y refugios. Este artculo revisa las indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, y la tcnica quirrgica en el abordaje lateral para ovariohisterectoma (OHE). INDICACIONES Las condiciones para las cuales esta tcnica quirrgica est indicada, incluyen el desarrollo excesivo de las glndulas mamarias debido a la lactacin o a una hiperplasia de las glndulas mamarias. Cuando sea necesario realizar una OHE en un animal en lactacin, el abordaje lateral nos permite evitar las posibles complicaciones asociadas al abordaje ventral por lnea media, tales como una hemorragia excesiva de la piel y del tejido subcutneo, una posible inflamacin o infeccin de la herida, y la filtracin de leche en la zona de la incisin desde el tejido mamario adyacente. Adems, al usar el abordaje lateral en las hembras que se encuentran en fase de lactacin, minimizamos la posible lesin de las glndulas mamarias por lo que los animales pueden seguir amamantando a sus cras despus de la ciruga. La hiperplasia mamaria, tambin conocida como hiperplasia fibroadenomatosa o complejo hipertrofiafibroadenoma mamario, es una forma benigna de cncer de mama que se presenta en gatas enteras o gestantes, caracterizada por un crecimiento rpido anormal de una o ms glndulas mamarias. El tratamiento de eleccin es la ovarioectoma bilateral o la OHE, que nos asegura la regresin de la hiperplasia mamaria en un periodo que oscila entre las 3 4 semanas. Al igual que en los casos con hembras en lactacin, el abordaje lateral evita la diseccin cercana a las glndulas mamarias y minimiza las posibles complicaciones postquirrgicas debidas al traumatismo de una glndula mamaria activa. VENTAJAS Las dos principales ventajes del abordaje lateral incluyen la posibilidad de observar la herida quirrgica a distancia y la de reducir la evisceracin de los rganos abdominales en caso de producirse una dehiscencia de la herida. Estas ventajas son realmente importantes en el manejo de animales salvajes o en las poblaciones de animales confinados en refugios/albergues. La oportunidad de examinar a estos animales tras la ciruga es a menudo limitada, por lo que, a menudo, es necesario controlarlos desde lejos. Una incisin lateral permite un seguimiento visual de la herida sin tener que capturar y manejar al animal, lo que no sera posible con una incisin ventral.

La evisceracin de los rganos abdominales u otras consecuencias no deseables debidas a la apertura espontnea de la incisin quirrgica tienen menor probabilidad de producirse con esta tcnica, porque las fuerzas de la gravedad ejercidas en la incisin lateral son menores que las ejercidas sobre la lnea media. Adems, cuando realizamos el cierre de los planos internos, los msculos oblicuos abdominales se superponen, y de este modo colaboran en el mantenimiento de la integridad de la pared abdominal. Por ltimo cabe destacar que, cuando el cirujano ha adquirido destreza con este procedimiento, la eficiencia es superior cuando se la compara con el albordaje por la lnea alba. El punto de incisin lateral nos sita en una posicin anatmica tal, que el ovario proximal y el cuerno uterino descansan inmediamente debajo de la herida quirrgica, haciendo muy fcil su localizacin. Esto nos reduce parte del tiempo que requiere localizar un ovario en el abordaje ventral por lnea media, disminuyendo as el tiempo total de la ciruga. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para esta tcnica quirrgica incluen cualquier forma de distensin uterina, debido a la gestacin o por una pimetra, la obesidad y la edad de los pacientes -edad inferior a 12 semanasTambin, algunos autores desaconsejan usar el abordaje lateral en animales de exposicin debido al riesgo de la existencia de cicatrices visibles o bien por imperfeccones en el color del pelo al volver a crecer. Para animales gestantes o que tienen distensin uterina debido a una pimetra, no se recomienda la tcnica porque generalmente no nos proporciona una exposicin suficiente para manipular el tero distendido. Si la gestacin o la pimetra se descubren inesperadamente, la incisin lateral puede hacerse de mayor tamao para facilitar la eliminacin del tero; de todos modos, el incrementar la apertura de la incisin puede conducirnos a aumentar el trauma de los msculos de la regin, y, por tanto, a una hemorragia adicional, eliminando algunas de las ventajas principales del abordaje lateral. Para animales en estro, la gran vascularizacin tsular y la friabilidad de los tejidos nos suponen los mismos inconvenientes en ambos abordajes, el ventaral por lnea media y el lateral. Con este tipo de abordaje de todos modos, la exposicin del mun uterino y del pedculo ovrico es normalmente ms limitada, haciendo difcil conseguir la hemostasia si accidentalmente el pedculo se nos suelta o si empieza a sangrar en alguna de estas reas. Adems, el abordaje lateral no se recomienda para la esterilizacin en perras o gatas de corta edad porque existen diferencias en la conformacin del tero cuando se compara con el de los adultos. En aquellos animales que tienen una edad inferior a 12 semanas, el cuerpo del tero es relativamente corto comparado con los cuernos uterinos, haciendo ms difcil la exposicin de la bifurcacin del tero a travs del flanco. Por ltimo, hay que indicar que tambin puede ser problemtica en animales obesos. Un exceso de tejido adiposo alrededor del ovario puede dificultar su localizacin y exteriorizacin a travs de una pequea incisin. DESVENTAJAS La principal desventaja es la exposicin limitada del abdomen si surgen complicaciones. Una exposicin satisfactoria de la regin, requiere que la incisin cutnea se realice ptimamente desde el principio de la intervencin. Ante cualquier problema intraoperatorio, las ventajas que podemos obtener al extender la incisin en direccin dorsoventral -abordaje lateral- no son las mismas que cuando realizamos una apertura del campo en direccin craneocaudal -abordaje ventral-. Esta consideracin requiere un aprendizaje minucioso de la tcnica, dado que situar mal la incisin el la ciruga puede disminuir la exposicin e impedir el acceso a los ovarios o el cuerpo del tero. 2

Otra cuestin a tener en consideracin es la dificultad en identificar adecuadamente los animales que han sufrido previamente una OHE, porque la cicatriz de la incisin puede estar en la regin del flanco y no en la posicin ventral tpica. Esto puede llevarnos a una ciruga innecesaria si el cirujano no tiene conocimiento previo de la realizacin de la OHE. Por eso, cuando usemos esta tcnica quirrgica, se debera reflejar en la cartilla sanitaria y en el historial clnico de la mascota o bien emplear algunos mtodos de identificacin, que nos permitan reconocer a los animales intervenidos, tales como tatuarles el ombligo o la lnea ventral del abdomen, y en el caso de animales agresivos o salvajes se podra hacer una pquea muesca en la punta de la oreja. DIFERENCIAS ENTRE ESPECIES El abordaje lateral se usa con frecuencia en las gatas debido a sus particularidades anatmicas. Los gatos tienen una conformacin del cuerpo ms fuerte que hace que la orientacin y entrada en el abdomen sean relativamente fciles. La musculatura fina y flexible de la regin del franco facilita la diseccin y el resultado es la existencia de hemorragias mnimas cuando se compara con los perros, que tienen una musculatura abdominal ms gruesa. El uso de esta tcnica en la especie canina se debe considerar de forma individual, debido a las variaciones de tamao y conformacin del cuerpo. El abordaje es normalmente ms sencillo de realizar en perros pequeos o con una estrecha conformacin corporal, lo que permite un acceso ms fcil a los ovarios y al tero. Este procedimiento debe evitarse en perras conuna conformacin corporal ancha, con una musculatura del tronco aumentada o con los ligamente suspensores firmes (por ejemplo, bulldog ingls) por la inherente dificultad de acceder al ovario distal. De todas maneras, el aceso al ovario proximal est mejorado cuando se compara con el abordaje ventral, debido a que la distancia al ovario distal puede ser la misma o menor que desde la lnea media. Por tanto, segn la conformacin del perro, el uso del abordaje lateral no tendra porque ser una desventaja en todos los animales que presenten una conformacin corporal ancha. TCNICA QUIRRGICA 1. Posicionamiento del animal: Cuando usemos el abordaje lateral los animales pueden recostarse lo mismo del flanco derecho que del izquierdo, dependiente de las preferencias del cirujano. El abordaje por el lado derecho es el preferido por algunos cirujanos porque nos ofrece un mejor acceso al ovario derecho (situado ms craneal) y porque, por el lado izquierdo, el omento nos recubre la vscera dificultndonos su localizacin. Por nuestra experiencia no existe ninguna ventaja en cuanto al lado por el que realicemos el abordaje, pero el argumento puede basarse en que el flanco izquiero es mejor para los cirujanos diestros, porque su mano dominante est orientada correctamente al manipular el ligamentos suspensor. Los animales pueden colocarse en la mesa con sus extremidades en una posicin extendida o colocadas en una posicin relajada con sus extremidades sueltas. 2. Preparacin quirrgica: El campo quirrgido debe prepararse justo desde craneal a la ltima costilla hasta la cresta ilaca en direccin craneocaudal, y desde las apfisis transversas de las vrtebras lumbares al pliegue del flanco en direccin dorsoventral. 3. Marcas para la incisin: En las dos especies, perros y gatos, la incisin debe hacerse en una direccin ligeramente oblicua- dorsoventral empezando justo caudual al medio entre la ltima costilla y la cresta ilaca. Una alternativa que podemos emplear en las gatas es situar el punto de la incisin a dos dedos de anchura por detrs y en paralelo a la ltima costilla y a un dedo debajo de las apfisis transversas. En general, la longitud de la incisin ser aproximadamente de 3 cm en perras y de 2 cm en gatos, pero puede variar con el tamao del animal, del estadio del ciclo estral o de la presencia de otros factores que compliquen la ciruga.

4. Ciruga: La incisin en piel debe hacerse en una direccin dorsoventral, intentando evitar los vasos superficiales localizados cerca del extremo ventral del flanco. Debemos incidir en el tejido subcutneo usando una diseccin combinada de tijera y bistur. Hay que prestar atencin a una pequea rama de la arteria abdominal caudal para evitar seccionarla y que el campo quirrgico no sea visible por la hemorragia. La pared abdominal ser identificada y abordada a su travs usando una pinza mosquito tipo Hartman, para diseccionar entre las fibras de los msculos abdominales oblicuos externo e interno. Una vez dentro de la cavidad abdominal, es posible fijar los msculos oblicuos abdominales con un retractor para controlar la pared abdominal. El ovario y el cuerno uterino proximal deberan aparecer justamente debajo de la incisin, rodeados de tejido adiposo de color blanco. Los sujetaremos entonces con un gancho Covault para ovariohisterectoma o con una pinza de Allis y los exteriorizamos a travs de la incisin, al igual que en el abordaje por lnea media ventral. En perras viejas u obesas, el pedculo ovrico puede estar rodeado por tejido adiposo, requiriendo que alarguemos la incisin en el flanco o la ensancharemos para mejorar la exposicin. Entonces el pelculo ovrico ser aislado al igual que se hace en el abordaje ventral y haremos una doble ligadura como es habitual. El ligamento ancho (incluyendo el ligamento redondo) ser separado bruscamente, paralelo a la arteria uterina al nivel de la bifurcacin del tero, intentando no rasgar el paquete vascular. Dependiendo del grado de vascularizacin, podemos ligar los vasos en el ligamento ancho. A continuacin, elevaremos el cuerno uterino para exponer la bifurcacin y el cuerno distal. Lo sujetaremos firmemente y realizaremos una traccin en sentido craneal hasta que podamos identificar el ovario contralateral -ovario derecho-. Partiremos el ligamento suspensorio y extraeremos el ovario a travs de la incisin al igual que en el abordaje ventral. Ligaremos el pedculo ovrico y el ligamento ancho por separado como se hizo en el otro lado. La traccin se har en ambos cuernos, exponiendo el cuerpo del tero. Al tero se la har encontes una doble ligadura de forma habitual, evitando ligar los urteres. Hay que destacar que la observacin del pedculo ovrico distal y del mun uterino puede ser difcil a travs de una incisin lateral pequea. De todos modos, en contraste con el abordaje ventral, el pedculo ovrico proximal es fcil de acceder relativamente a travs del abordaje lateral porque se localiza justamente debajo de la incisin y generalmente no est tapada por vsceras abdominales. Visualizar el pedculo ovrico distal y el mun uterino normalmente requiere agrandar la incisin para aumentar el acceso al abdomen. Para localizar el pedculo ovrico distal nos sirve como referencia el duodeno (abordaje por el lado izquierdo) o el colon descendente (abordaje por el lado derecho). En cualquiera de los dos casos nos ayudamos retrayendo el intestino delgado dorsalmente mientras que a la vez la pared abdominal la situamos ventralmente para que el pedculo pueda exponerse a travs de la incisin. Para ver el mun uterino, desplazaremos el intetino delgado y la vejiga de la orina en direccin craneoventral y la pared abdominal caudalmente para que podamos verlo situado dorsal al cuello de la vejiga. En los gatos la pared abdominal normalmente la podemos suturar en un solo plano, colocando uno o dos puntos simples discontinuos o bien en cruz con las tres capas de la musculatura oblicua. En los perros, la pared se suturar en dos capas independientes, en la primera capa el oblicuo interno y como segunda capa el oblicuo externo. El tejido subcutneo y piel los cerraremos con la tcnica habitual segn las preferencias del cirujano. En animales salvajes o agresivos se recomienda seguir el patrn de sutura reabsorbible para el cierre de la piel, para que no se necesite retirar la sutura. 5. Cuidados posoperatorios: Los cuidados posoperatorios para el abordaje lateral son bsicamente los mismos que para el abordaje ventral. Con esta tcnica, de todos modos, podemos observar la incisin desde lejos, proporcionndonos cierta ventaja en el manejo de animales salvajes o perdidos que no se pueden manejar fcilmente tras la ciruga. 4

CONCLUSIN Aunque no se usa frecuentemente, el abordaje lateral est ganando aceptacin entre los veterinarios, particularmente en aquellos que son responsables de poblaciones de animales salvajes o de refugios. El procedimiento tiene un periodo de aprendizaje, pero con la prctica puede realizarse con la misma eficacia que el abordaje ventral por la lnea media, convirtindose en una tcnica alternativa para la OHE en pequeos animales. Es importante tener un conocimiento minucioso de las indicaciones y ventajas, as como de las contraindicaciones e inconvenientes de esta tcnica para poder seleccionar los casos de forma apropiada y evitar posibles complicaciones.