Bilirrubina

Significado de los resultados anormales

La ictericia es la decoloracin de la piel y de la esclertica del ojo, que ocurre cuando la bilirrubina se acumula en la sangre a un nivel mayor a 2.5 mg/dL aproximadamente. La ictericia se presenta porque los glbulos rojos son descompuestos demasiado rpido para que el hgado los procese, lo cual podra suceder debido a una enfermedad heptica o a una obstruccin de las vas biliares. Si hay una obstruccin de las vas biliares, la bilirrubina directa se acumula, escapa del hgado y termina en la sangre. Si los niveles son lo suficientemente altos, una parte aparecer en la orina. Slo la bilirrubina directa aparece en la orina. El aumento de la bilirrubina directa generalmente significa que las vas biliares (secrecin heptica) estn obstruidas. El aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden indicar:

Sndrome de Crigler-Najjar Eritoblastosis fetal Enfermedad de Gilbert Cicatrizacin de un hematoma grande (sangrado bajo la piel) Anemia hemoltica Enfermedad hemoltica del recin nacido Ictericia fisiolgica (normal en los recin nacidos) Anemia drepanoctica Reaccin a una transfusin Anemia perniciosa Resolucin de un gran hematoma

El aumento de la bilirrubina directa puede indicar:

Obstruccin de las vas biliares Cirrosis Sndrome de Dubin-Johnson (muy raro) Hepatitis Colestasis intraheptica (acumulacin de bilis en el hgado) de muchas causas

Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar este examen son:

Estenosis biliar Colangiocarcinoma Colangitis Coledocolitiasis Anemia hemoltica debido a deficiencia de G6PD Encefalopata heptica Anemia aplsica idioptica Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica Anemia hemoltica inmunitaria (incluyendo anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos) Anemia aplsica secundaria Prpura trombocitopnica trombtica Enfermedad de Wilson

Consideraciones especiales
Los factores que interfieren con los exmenes de bilirrubina son:

La hemlisis (descomposicin) de la sangre incrementar falsamente los niveles de bilirrubina. Los lpidos en la sangre disminuirn falsamente los niveles de bilirrubina. La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone en presencia de sta.

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Protena total

Es una medicin aproximada de todas las protenas encontradas en la porcin lquida de la sangre. Esta prueba examina especficamente la cantidad total de dos clases de protenas: albmina y globulina. Las protenas son partes importantes de todas las clulas y tejidos. Por ejemplo, la albmina ayuda a impedir que se escape lquido fuera de los vasos sanguneos. Las globulinas son una parte importante del sistema inmunitario. Preparacin para el examen El mdico le puede solicitar que deje de tomar algunos frmacos que puedan afectar el examen. Los frmacos que pueden aumentar las mediciones de protena total incluyen esteroides anabolizantes, andrgenos, corticosteroides, dextran, hormona del crecimiento, insulina, fenazopiridina y progesterona. Los frmacos que pueden reducir las mediciones de protena total incluyen iones de amonio, estrgenos, drogas hepatotxicas y anticonceptivos orales. Razones por las que se realiza el examen Este examen a menudo se hace para diagnosticar problemas nutricionales, enfermedad renal o enfermedad heptica. Si la protena total es anormal, se tienen que realizar exmenes adicionales para identificar el problema especfico. Valores normales El rango normal es de 6.0 a 8.3 gm/dl (gramos por decilitro). Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. Significado de los resultados anormales Los niveles superiores a los niveles normales pueden deberse a:

Inflamacin o infeccin crnica, incluyendo VIH y hepatitis B o C Mieloma mltiple Enfermedad de Waldenstrom

Los niveles inferiores a los normales pueden deberse a: Agamaglobulinemia Sangrado (hemorragia) Quemaduras (extensas) Glomerulonefritis Enfermedad heptica Malabsorcin Desnutricin Sndrome nefrtico Enteropata por prdida de protena

Otra afeccin por la cual se puede llevar a cabo el examen es el: Sndrome nefrtico congnito

El trmino "pruebas de funcin heptica" (LFTs, por sus siglas en ingls) es aplicado a una variedad de pruebas de sangre para averiguar el estado general del hgado y del sistema biliar. Las pruebas rutinarias de funcin heptica pueden dividirse entre las que son valores reales de la funcin heptica, como seroalbmina o tiempo de protombina; y aquellas que son simplemente marcadores de la enfermedad heptica o del sistema biliar, como las diferentes enzimas hepticas. Adems de las pruebas hepticas usuales que se obtienen a travs de los paneles automatizados de qumicas serolgicas rutinarios, los mdicos podran ordenar pruebas hepticas ms especficas, como las pruebas de serologa viral o las pruebas autoinmunes que, cuando son positivas, pueden determinar la causa especfica de una enfermedad heptica. Existen dos categoras generales de enzimas hepticas. El primer grupo incluye las enzimas transaminasas: alaninoaminotransferasa (ALT, por sus siglas en ingls) y la aspartato aminotransferasa (AST, por sus siglas en ingls), antes conocidas como SGPT y SGOT (por sus siglas en ingls). Estas son enzimas indicadoras del dao a la clula heptica. El segundo grupo incluye ciertas enzimas hepticas, como la fosfatasa alcalina (alk. phos.) y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT, por sus siglas en ingls) las cuales indican obstruccin del sistema biliar, ya sea en el hgado o en los canales mayores de la bilis que se encuentran fuera de este rgano. Las ALT y AST son enzimas en las clulas hepticas que permean hacia la circulacin sangunea cuando existe dao en la clula heptica. Se cree que la ALT es un indicador ms especfico de la inflamacin heptica,

mientras que la AST puede aparecer elevada en enfermedades de otros rganos, como el corazn o el msculo. En caso de dao severo en el hgado, como en la hepatitis viral aguda, la ALT y la AST pueden estar elevadas desde niveles en las centenas altas hasta ms de 1,000 U/L. En la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas enzimas puede ser mnimo (menos de 2-3 veces de lo normal) o moderado (100-300 U/L). Aumentos leves o moderados de la ALT o la AST son no-especficos y pueden estar causados por una extensa gama de enfermedades hepticas. La ALT y la AST son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crnica, y la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interfern. La fosfatasa alcalina y la GGT se incrementan en una gran cantidad de trastornos que afectan el drenaje de la bilis, como cuando existe un tumor que bloquea el conducto normal de la bilis, o una enfermedad heptica causada por el alcohol o las drogas, que ocasiona un bloqueo del flujo de la bilis en los canales ms pequeos dentro del hgado. La fosfatasa alcalina puede hallarse tambin en otros rganos, como hueso, placenta e intestino. Por esta razn, la GGT se utiliza como una prueba suplementaria para asegurarse de que el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hgado. En contraste con la fosfatasa alcalina, la GGT no aparece incrementada en la enfermedad de hueso, placenta o intestino. Un incremento leve o moderado de la GGT en presencia de niveles normales de la alcalina fosfatasa es difcil de interpretar, y en muchos casos es causado por cambios en las enzimas de las clulas hepticas inducidos por el alcohol o los medicamentos, pero sin que exista dao heptico. La bilirrubina es el principal pigmento de la bilis en los humanos que cuando aumenta provoca la coloracin amarilla de la piel y de los ojos llamada ictericia. La bilirrubina se produce cuando se degrada una sustancia en clulas rojas de la sangre llamada "heme". Se obtiene de la sangre que es procesada a travs del hgado y luego es segregada por el hgado a la bilis. Las personas normales tienen una cantidad pequea de bilirrubina circulando en la sangre (menos de 1.2 mg/dL). Algunos trastornos, como la enfermedad heptica o la destruccin de los glbulos rojos, ocasionan un incremento de la bilirrubina en la sangre. Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar como ictericia. La bililrrubina puede aparecer incrementada en muchos tipos de enfermedad heptica o del tracto biliar, y tambin por razones no-especficas. Sin embargo, la bilirrubina en sangre es considerada generalmente como un valor real de la funcin heptica (LFT) porque refleja la habilidad del hgado de recoger, procesar y segregar la bilurrubina a la bilis. La seroalbmina y el tiempo de protombina (PT, por sus siglas en ingls) son otras pruebas comnmente utilizadas como indicadores de la funcin heptica. La albmina es una protena importante que es producida en el hgado. Una enfermedad heptica crnica ocasiona una disminucin en la cantidad de albmina producida. Por lo tanto, en casos ms avanzados de enfermedad heptica, el nivel de seroalbmina disminuye (menos de 3.5

mg/dL). El tiempo de protombina es una prueba que se utiliza para valorar la coagulacin sangunea. Los factores de coagulacin sangunea son protenas producidas por el hgado. Cuando el hgado tiene dao severo estas protenas no son producidas normalmente. El tiempo de protombina es tambin un indicador til de la funcin heptica, ya que existe una buena correlacin entre las anormalidades en la coagulacin medidas por el tiempo de protombina y el grado de disfuncin heptica. Usualmente el tiempo de protombina es reportado en trminos de segundos y comparado con la sangre de un paciente control normal. Ciertas pruebas especficas y especializadas podran utilizarse para hacer un diagnstico preciso de la causa de una enfermedad heptica. Un incremento en el hierro en sangre, en el por ciento de saturacin de hierro en sangre, o de la protena que almacena el hierro, ferritina, puede indicar la presencia de hemocromatosis, una enfermedad heptica asociada al almacenamiento excesivo de hierro. En otra enfermedad que envuelve el metabolismo anormal de los metales, enfermedad de Wilson, existe una acumulacin de cobre en el hgado, una deficiencia de ceruloplasmina en sangre y una secrecin excesiva de cobre en la orina. Niveles reducidos en sangre de alfa-1 antitripsina podran indicar la presencia de una enfermedad pulmonar y/o heptica en nios o adultos con Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina. Una prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales es indicativo de una condicin subyacente de cirrosis biliar primaria. Incrementos marcados de seroglobulina, otra protena en la sangre, y la presencia de anticuerpos antinucleares o anticuerpos antimsculo liso son claves para el diagnstico de la hepatitis autoinmune. Por ltimo, hay pruebas de sangre especficas que permiten un diagnstico preciso para la hepatitis A, B, C y D. CLINICA MEDICA TITULO : Alteracin de las Enzimas Hepticas: Gua para Mdicos Clnicos AUTOR : Giannini EG, Testa R, Savarino V TITULO ORIGINAL: [Liver Enzyme Alteration: A Guide for Clinicians] CITA: Canadian Medical Association Journal 172(3):367-379, Feb 2005 MICRO : Las elevaciones asintomticas de las enzimas hepticas constituyen un problema particular para el mdico. En esta revisin, los autores brindan una gua para interpretar estas anomalas mediante el abordaje esquemtico de alteraciones con predominio hepatocelular o colestsico. Introduccin

La elevacin de las enzimas hepticas puede reflejar dao heptico o alteracin del flujo biliar. Puede ocurrir en un paciente con signos o sntomas compatibles con enfermedad heptica o puede presentarse aisladamente, como un hallazgo inesperado, durante un estudio de laboratorio de rutina. El hgado es un rgano complejo, central en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. Adems, sintetiza y secreta bilis, lipoprotenas y protenas plasmticas, entre ellas factores de coagulacin. Mantiene estables los niveles de glucemia mediante la captacin y almacenamiento de glucosa como glucgeno (glucognesis), por su degradacin a glucosa cuando es necesario (glucogenlisis) y a travs de la formacin de glucosa a partir de otras fuentes, tales como aminocidos (gluconeognesis). Con la excepcin de la mayora de los lpidos, los productos que se absorben de los alimentos pasan directamente desde el intestino al hgado por el sistema portal. Microscpicamente, la unidad funcional primaria del hgado es el cino, territorio abastecido por cada rama terminal de la arteria heptica y de la vena porta. El cino heptico se divide en 3 zonas segn el aporte sanguneo; la zona 3 es la que tiene menor perfusin y la que alberga el mayor nmero de mitocondrias. Las enfermedades hepticas a menudo se traducen en elevacin de las enzimas, con niveles que exceden en dos desviaciones estndar los valores normales ya que su descenso, con excepcin de la albmina, no tiene significado clnico. Factores que deben considerarse cuando se observa elevacin de las aminotransferasas. Abordaje esquemtico de la alteracin enzimtica heptica Las alteraciones enzimticas pueden variar de una regin geogrfica a otra y segn el origen tnico de los enfermos. Por ejemplo, el 60% de los casos de incremento de aspartatoaminotransferasa (AST) en Gales obedece a enfermedad txica o isqumica, mientras que en otras regiones es esencialmente atribuible a hepatitis infecciosa. La incidencia de cirrosis biliar primaria y la prevalencia de la mutacin homocigota C282Y del gen HFE de la hemocromatosis tambin vara ostensiblemente de una regin a otra. De all que los mdicos deben conocer la distribucin epidemiolgica de las patologas hepticas de la regin en la que ejercen con la finalidad de reducir el nmero de estudios innecesarios. El antecedente de viajes recientes es importante en cualquier paciente. La edad del enfermo, la existencia de patologas intercurrentes y la ingesta de medicamentos son antecedentes esenciales a tener en cuenta. Por ejemplo, la posibilidad de que las alteraciones

enzimticas sean atribuibles a enfermedad de Wilson es mayor en pacientes jvenes que en personas de edad avanzada. Cabe destacar, agregan los autores, que cualquier frmaco puede potencialmente afectar las enzimas hepticas, inclusive aquellos de venta libre. Otro elemento importante a considerar es el patrn del trastorno: hepatocelular versus colestsico, la magnitud de la elevacin enzimtica, la modificacin temporal (aumento o descenso en el tiempo) y la naturaleza del cambio (fluctuacin leve o aumento progresivo). Patrn de alteracin con predominio hepatocelular El dao heptico, agudo o crnico, se asocia invariablemente con elevacin srica de las aminotransferasas. La AST y la alaninoaminotransferasa (ALT) requieren vitamina B6 pero la deficiencia de fosfato de piridoxal afecta ms la actividad de la ALT que la de la AST, fenmeno que adquiere relevancia en pacientes con enfermedad alcohlica en quienes el dficit de vitamina B6puede ocasionar disminucin de la actividad de ALT y aumento de la relacin AST/ALT. Ambas enzimas estn muy concentradas en hgado; la AST tambin se localiza en corazn, msculo esqueltico, riones, cerebro y glbulos rojos mientras que la ALT se encuentra en baja concentracin en msculo esqueltico y riones. Por lo tanto, la elevacin de la ALT es ms especfica de dao heptico. En hgado, la ALT slo se ubica en el citoplasma mientras que la AST tambin es mitocondrial. La zona 3 del cino heptico tiene una elevada concentracin de AST y el dao de esta regin, isqumico o txico, puede ocasionar alteracin en los niveles de AST. La depuracin de las aminotransferasas ocurre dentro del hgado por las clulas sinusoidales. La vida media en la circulacin es aproximadamente de 47 horas para la ALT, 17 horas para la AST total y 87 horas para la AST mitocondrial. La alteracin puede clasificarse en leve (menos de 5 veces por encima del lmite superior normal), moderada (entre 5 y 10 veces por encima del lmite superior normal) y marcada (ms de 10 veces por encima del lmite superior normal), separacin, sin embargo, arbitraria; las dos ltimas categoras suelen considerarse conjuntamente. Elevacin moderada y marcada de las aminotransferasas Los pacientes con aumento enzimtico marcado suelen tener dao heptico agudo. Sin embargo, estudios en enfermos con hepatitis viral aguda sugieren que el nivel de corte ms sensible y especfico para identificar lesin aguda est en el espectro del incremento moderado (5 a 10 veces por encima de los valores normales). Adems, debe recordarse que el aumento vara en el

transcurso de la patologa. No obstante, cuando la elevacin es muy notoria debe pensarse en lesin txica o isqumica ya que el incremento de esta magnitud se observa menos frecuentemente en hepatitis viral aguda. En hepatitis isqumica o txica, los niveles de AST habitualmente aumentan antes que los de ALT, ya que la zona 3 es ms vulnerable al dao de estas caractersticas. Ms an, en la lesin isqumica, los niveles de aminotransferasas tienden a disminuir rpidamente despus del ascenso. En alrededor del 80% de los pacientes con isquemia, la bilirrubina es inferior a 34 mol/l y la lactato deshidrogenasa (LDH), un marcador de dao isqumico, puede alcanzar concentraciones muy altas (ALT/LDH < 1). Cabe destacar que la disminucin de las enzimas luego de un incremento importante no tiene per se valor pronstico: tanto la resolucin como la necrosis heptica masiva se asocian con el mismo patrn bioqumico. En la hepatitis viral aguda, el nivel de aminotransferasas habitualmente se eleva antes de que aparezca ictericia y tienden a descender luego ms lentamente; por su parte, la bilirrubina suele aumentar en forma ms notoria. Hay ictericia en alrededor del 70% de los pacientes con hepatitis por virus A, en el 33% al 50% de los enfermos con infeccin por virus B y en el 20% al 33% de los sujetos con infeccin por virus C. En casi la mitad de los pacientes hay aumento en la concentracin de LDH. Es comn que los enfermos no refieran historia de exposicin a factores de riesgo y que slo presenten sntomas inespecficos (fatiga, artralgias, fiebre) o especficos (ictericia). Las manifestaciones son ms comunes en individuos con hepatitis por virus A o B en comparacin con sujetos infectados por virus C. En pacientes con sospecha de hepatitis viral debe solicitarse estudio serolgico: IgM anti virus A, anti core; antgeno de superficie y anticuerpos contra virus C. La bsqueda de infeccin por virus D debe limitarse a pacientes con evidencia de antgeno de superficie de virus B. En casos particulares, puede ser til la solicitud de ARN de virus C. El dao isqumico o hipxico es ms probable en pacientes con otras patologas, por ejemplo sepsis o estado hemodinmico de bajo flujo. Es importante tratar de identificar todos los productos que el enfermo ingiri, inclusive hierbas medicinales, que pueden ser causa de hepatotoxicidad. El dao heptico inducido por acetaminofeno es causa del 54% y del 16% de los casos de insuficiencia heptica aguda en el Reino Unido y los Estados Unidos, respectivamente. El dao heptico alcohlico puede ser agudo o agudo-crnico (acute-on-chronic). El patrn bioqumico es caracterstico:

GGT/ALP > 2.5 y hay ictericia en ms del 60% de los pacientes. La elevacin de AST suele ser moderada en el 98% de los enfermos con hepatopata alcohlica y la relacin AST/ALT es > 1 en el 92% de los casos. Por ltimo, sealan los autores, deben considerarse hepatitis por otros virus (Epstein-Barr, citomegalovirus) y autoinmunes, extrahepticas y congnitas. Elevacin leve de las aminotransferasas Es la alteracin bioqumica ms frecuente en la prctica diaria. Deben excluirse causas extrahepticas, fundamentalmente en individuos con aumento aislado de la AST. Habitualmente se considera como primer abordaje la repeticin de los estudios. Sin embargo, en opinin de los autores, un segundo estudio normal no es suficiente para excluir la presencia de patologa y segn ellos est indicada, desde el principio, la pesquisa ms detallada para detectar las causas ms prevalentes de enfermedad heptica. De hecho, aaden, la hepatitis por virus C se caracteriza por aumento fluctuante de las aminotransferasas alrededor de los valores de referencia. La biopsia de hgado puede ser una alternativa til en pacientes particulares. La enfermedad heptica grasa no alcohlica (esteatosis no alcohlica) es la causa ms comn de elevacin leve de las aminotransferasas en el mundo occidental, segn el National Health and Nutrition Survey. Adems, suele observarse aumento de la GGT en casi la mitad de los enfermos en ausencia de consumo de alcohol. Al igual que en las hepatitis virales crnicas, la relacin AST/ALT > 1 -que se observa en el 61% de los enfermos con fibrosis avanzada y en el 24% de los individuos con fibrosis incipiente o sin fibrosis- es altamente sugestiva de enfermedad heptica avanzada. Un incremento del ndice de masa corporal, diabetes, hiperlipemia e hipertensin -factores asociados con el sndrome metablico o con estado de resistencia a la insulina- deben hacer pensar en hepatitis grasa no alcohlica. La distincin entre esteatosis simple con inflamacin mnima o sin ella y esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis es imposible desde el punto de vista clnico; la biopsia es necesaria para establecer el diagnstico y pronstico. Deben investigarse factores de riesgo de hepatitis por virus B y C. La hemocromatosis hereditaria relacionada con el HFE es una enfermedad autosmica recesiva relativamente comn que se caracteriza por el depsito anormal de hierro en hgado, pncreas y corazn. La concentracin de ferritina, hierro y el ndice de saturacin de transferrina deben determinarse siempre en pacientes con elevacin de las transaminasas. De hecho, un aumento en el nivel de ferritina y, fundamentalmente, un ndice

de saturacin de transferrina por encima de 45% son fuertemente sugestivos de hemocromatosis. La presencia de diabetes, enfermedad cardaca o artritis tambin deben hacer pensar en la patologa. El estudio gentico de la mutacin en el gen HFE confirma el diagnstico, especialmente si el enfermo es oriundo del norte de Europa. La presencia de elevacin leve de aminotransferasas en mujeres con otros trastornos inmunitarios obliga a descartar hepatitis autoinmune, cuya prevalencia oscila entre 1:6 000 y 1:7 000. Casi el 80% de los pacientes tiene hipergammaglobulinemia aun en ausencia de cirrosis heptica. Deben solicitarse anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y antimicrosmicos pero los criterios diagnsticos son complejos e incluyen el estudio histolgico. Los enfermos suelen responder favorablemente a los esteroides pero la evolucin puede ser crnica y fluctuante. La enfermedad de Wilson debe sospecharse en pacientes jvenes con signos de hemlisis o sntomas psicolgicos o neurolgicos concomitantes. La deficiencia de alfa-1-antitripsina no es una patologa rara: afecta entre 1:1 600 y 1:2 800 de los recin nacidos de Europa y de los Estados Unidos. Sin embargo, es una causa infrecuente de elevacin de las aminotransferasas; los enfermos suelen ser identificados durante la niez. Puede sospecharse en presencia de patologa pulmonar concomitante (enfisema). Finalmente, aaden los autores, alrededor del 10% de los enfermos con hipertransaminasemia inexplicada tiene enfermedad celaca. Patrn con predominio colesttico Esta alteracin se encuentra menos frecuentemente en la prctica mdica. Fosfatasa alcalina Es una enzima que transporta metabolitos a travs de las membranas. Las enfermedades del hgado y del hueso son las causas ms comunes de elevacin patolgica de la fosfatasa alcalina (FAL) aunque la enzima tambin puede originarse en placenta, riones, intestino o leucocitos. Durante el tercer trimestre de la gestacin y en la adolescencia se produce un aumento aislado de los niveles de FAL. La FAL heptica est presente en la superficie del epitelio de los conductos biliares. La colestasis aumenta la sntesis y liberacin de FAL. Su vida media en la circulacin es de aproximadamente una semana. Para determinar el origen de la elevacin de la FAL puede medirse la concentracin de GGT o estudiarse las isoenzimas de FAL. La ecografa heptica puede revelar la presencia de dilatacin de los

canalculos biliares, demostrar signos de enfermedad heptica crnica, incluso cirrosis, o identificar masas hepticas. El dao heptico inducido por drogas puede presentarse con un patrn colestsico (aumento preferencial de la FAL o relacin entre ALT/FAL inferior a 2); sin embargo, la magnitud de la alteracin de la FAL es variable y puede estar acompaada de hiperbilirrubinemia. Debe indagarse el uso de antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y hormonas (estrgenos) que pueden originar colestasis. La alteracin de la FAL en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (esencialmente colitis ulcerosa) sugiere la presencia de colangitis esclerosante primaria. El mismo patrn de alteracin bioqumica en una mujer de edad intermedia con antecedente de prurito y patologa autoinmunitaria debe hacer pensar en cirrosis biliar primaria. El estudio posterior incluye la bsqueda de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y antimitocondriales. En pacientes con colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria, los niveles sricos de bilirrubina tienen valor pronstico. La elevacin de FAL por obstruccin del conducto biliar comn puede estar anticipada por un pico de aumento de las aminotransferasas, sntomas tpicos e hiperbilirrubinemia conjugada. Tambin es posible que la FAL adopte un patrn fluctuante con concentracin normal de bilirrubina en pacientes que tienen un obstculo en los conductos biliares. El aumento de FAL tambin puede reflejar enfermedad metastsica del hgado, linfoma o patologas infiltrativas como sarcoidosis. Aunque la ecografa es de gran utilidad en estos casos, en muchos enfermos suele ser indispensable la biopsia. La magnitud de elevacin de la FAL no parece tener relevancia diagnstica especfica. Gamma-glutamiltranspeptidasa La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) est presente en los hepatocitos y en las clulas biliares epiteliales, tbulos renales, pncreas e intestino. Los mecanismos asociados con su alteracin son similares a los descritos en el caso de la FAL. La GGT es una enzima microsmica y su actividad puede ser inducida por varias drogas, tales como anticonvulsivos y anticonceptivos orales. Pueden encontrarse niveles elevados de GGT en diversas patologas extrahepticas, entre ellas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia renal. Tambin puede mantenerse elevada durante semanas despus del infarto agudo de miocardio. En pacientes alcohlicos, su incremento obedece a induccin enzimtica y menor depuracin. En particular, los niveles de GGT pueden estar 2 a 3 veces por encima de los valores normales en ms del 50% de los pacientes

con hgado graso no alcohlico y en alrededor del 30% de los sujetos con hepatitis por virus C. Ms aun, la elevacin en los niveles de GGT en pacientes con hepatopata crnica se asocia con dao de los conductos y con fibrosis. Dada su alta sensibilidad (aunque escasa especificidad) la GGT puede ser de ayuda para identificar causas de alteracin en los niveles de FAL; en combinacin con otras anormalidades (AST/ALT > 2) es probable el diagnstico de enfermedad heptica alcohlica. Bilirrubina Es el producto del catabolismo de la bilirrubina en el sistema reticuloendotelial. La bilirrubina no conjugada puede aumentar por mayor produccin, menor captacin o conjugacin heptica o por ambos mecanismos. En adultos, las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada son la hemlisis y el sndrome de Gilbert. La primera situacin se evala mediante el recuento de reticulocitos y la determinacin de hemoglobina y haptoglobina. El sndrome de Gilbert est ocasionado por una variedad de defectos genticos en la UDP-glucuroniltransferasa, presentes en alrededor del 5% de la poblacin. Por lo general, el nivel de bilirrubina indirecta no excede los 68 mol/l y el resto de los estudios son normales. El paciente debe conocer que el trastorno es de naturaleza benigna. Otras causas menos comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada incluyen la reabsorcin de grandes hematomas y la eritropoyesis ineficiente. En personas sanas, casi no hay bilirrubina conjugada en suero, esencialmente por el rpido proceso de secrecin biliar. Los niveles se elevan cuando el hgado pierde al menos el 50% de su capacidad de excrecin; por lo tanto, la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada habitualmente es un signo de enfermedad heptica. La alteracin, en combinacin con aumento marcado de las transaminasas, puede sugerir hepatitis viral aguda o lesin heptica isqumica o txica; el patrn tambin puede ser la forma de presentacin de la hepatitis autoinmune. Por su parte, el trastorno puramente colestsico con hiperbilirrubinemia conjugada, aumento de la concentracin de ALP e incremento insignificante de las transaminasas puede reflejar una reaccin colestsica a drogas. La obstruccin biliar puede originar diverso grado de hiperbilirrubinemia, segn la magnitud y la duracin de la obstruccin y la reserva funcional del hgado. Una vez que desaparece la causa de la obstruccin, sea cual fuere, los niveles de bilirrubina en suero se normalizan con un patrn bimodal, con un descenso rpido primero y una declinacin ms lenta despus, atribuible a la unin de la bilirrubina con la albmina. El complejo

tiene la misma vida media que la albmina srica, alrededor de 20 das. Valoracin de la concentracin de albmina y del tiempo de protrombina: Evalan realmente la funcin del hgado? Habitualmente se considera que ambas mediciones permiten determinar la funcionalidad heptica. De hecho, la sntesis de albmina tiende a descender en la enfermedad heptica terminal y la prolongacin en el tiempo de protrombina depende de la disminucin en la sntesis de factores de la coagulacin que se producen en hgado (I, II, V, VII y X). Sin embargo, ninguna de estas determinaciones es especfica de patologa heptica: el descenso de la albmina puede obedecer a sndrome nefrtico, malabsorcin, enteropata perdedora de protenas o desnutricin. Asimismo, la prolongacin del tiempo de protrombina puede atribuirse a tratamiento con warfarina, a deficiencia de vitamina K (necesaria para activar a los factores II, VII y X) o a coagulopata por consumo. Sin embargo, cuando se ha establecido que el motivo de la alteracin es por enfermedad del hgado, los niveles sricos de albmina y el tiempo de protrombina son tiles para monitorear la actividad sinttica del hgado. La albmina desciende cuando se produce cirrosis mientras que en enfermos con necrosis hepatocelular masiva aguda, los niveles de albmina en sangre pueden ser normales. El tiempo de protrombina no es til para valorar la funcin del hgado en pacientes con alteracin leve de las aminotransferasas, ya que el primer parmetro puede permanecer dentro de valores normales durante perodos prolongados a menos que la funcin heptica se comprometa considerablemente. Al contrario, pacientes con cirrosis compensada pueden tener tiempo normal de protrombina. Por lo tanto, cualquiera de estas pruebas debe interpretarse en el contexto clnico y bioqumico del enfermo. La ictericia obstructiva puede asociarse con descenso de la absorcin de vitamina K y, por ende, con aumento del tiempo de protrombina. La alteracin responde al tratamiento parenteral con vitamina K. Por ltimo debe recordarse que el tiempo de protrombina depende estrictamente delInternational Sensitivity Index del reactivo empleado, por lo que es muy difcil efectuar comparaciones y estandarizaciones. Conclusin La elevacin de las enzimas hepticas es uno de los problemas ms frecuentes que enfrenta el profesional. El conocimiento fisiopatolgico de las enzimas del hgado es esencial para comprender las causas de la alteracin. El patrn de anormalidad,

interpretado en el contexto general del paciente, permite dirigir el estudio posterior, concluyen los autores.