Sunteți pe pagina 1din 75

Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE


”IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Catedra de Ortopedie şi Traumatologie

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Tratamentul ortopedico-chirurgical
în fracturile antebraţului

Coordonator Ştiinţific Absolvent


Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu Nica Irina Maria

-2008-

1
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

CUPRINS

Introducere …………………………………………………………………………….4
I. PARTEA TEORETICĂ ..............................................................................................5
1. Consideraţii generale .....................................................................................5
2. Noţiuni de anatomie şi biomecanică .............................................................6
2.1 Noţiuni de anatomie .........................................................................6
2.2 Noţiuni de biomcanică .....................................................................11
3. Fractura extremităţii proximale a radiusului .............................................13
3.1 Mecanism de proucere .....................................................................13
3.2 Anatomie patologică şi clasificare ..................................................14
3.3 Manifestări clinice si examinări paraclinice..................................15
3.4 Diagnostic pozitiv şi diagnostic diferenţial ....................................15
3.5 Evoluţie, cmplicaţii şi prognostic ....................................................16
3.6 Tratamentul la adult ........................................................................16
4. Fractura epifizei distale a radiusului............................................................19
4.1 Mecanism de producere ..................................................................19
4.2 Clasificare .........................................................................................20
4.3 Simptomatologie ..............................................................................20
4.4 Investigaţii paraclinice ....................................................................21
4.5 Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial .............................23
4.6 Prognostic şi complicaţii..................................................................23
4.7 Tratament ........................................................................................23
5. Fracturile olecranului....................................................................................26
5.1 Mecanism de producere .................................................................27
5.1.1 Mecanism direct ..............................................................27
5.1.2 Mecanism indirect ...........................................................27
5.2 Anatomie patologică şi clasificare ................................................27
5.3 Aspecte clinice ................................................................................28
5.4 Examen radilogic............................................................................29
5.5 Diagnostic........................................................................................29

2
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

5.6 Evoluţie, prognostic şi complicaţii ..............................................29


5.7 Tratament .....................................................................................30
5.7.1 Tratament chirurgical ..................................................30
5.7.2 Olecranectonie parţială proximală .............................32
6. Fracturile coronoidei .................................................................................33
6.1 Mecanism de producere ..............................................................33
6.2 Clasificare ....................................................................................33
6.3 Simptomatologie şi explorări imagistice ...................................33
6.4 Evoluţie şi prognostic ..................................................................33
6.5 Tratament ....................................................................................34
7. Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului .........................................34
7.1 Mecanism de producere şi anatomie patologică ......................34
7.2 Clasificare ...................................................................................37
7.3 Examenul clinic ..........................................................................38
7.4 Examenul radiografic ...............................................................38
7.5 Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial .......................38
7.6 Evoluţie, prognostic şi complicaţii ...........................................38
7.7 Tratament ..................................................................................39

II PARTEA SPECIALĂ..........................................................................................41
Material şi metodă........................................................................................42
Rezultate .......................................................................................................43
Concluzii........................................................................................................61
Planşe ...........................................................................................................63

III Bibliografie........................................................................................................73

3
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Introducere

Lucrarea de faţă, reprezintă un studiu efectuat asupra fracturilor antebraţului şi în principal asupra
principiilor de tratament ale acestora, fiind concepută în mod clasic în două părţi: una teoretică şi una
practică.

În partea teoretică am încercat să descriu noţiunile cu privire la anatomia, fiziologia,


biomecanica, patologia, simptomatologia, complicaţiile si diagnosticul fracturilor de antebraţ. Tot în
prima parte am încercat să scot în evidenţă particularităţile legate de tratamentul acestor fracturi
precum şi tendinţele actuale ale acestora. Am mai introdus şi câteva noţiuni teoretice legate de
fracturile-luxaţii care deşi rar întâlnite pun multiple probleme în cazul lipsei unui diagnostic corect.

Partea a doua reprezintă un studiu realizat pe un lot de pacienţi care s-au prezentat cu fracturi
ale oaselor antebraţului în Clinica de Ortopedie şi Traumatologie Cluj-Napoca într-o perioadă de
timp bine definită.

Scopul lucrării a fost acela de a evidenţia particularităţile acestor fracturi precum şi de a face o
paralelă între principiile teoretice aferente acestor leziuni şi posibilităţile lor de aplicare în practica
ortopedică de zi cu zi.

Tot pe această cale vreau să mulţumesc colectivului Clinicii de Ortopedie şi Traumatologie Cluj-
Napoca şi în special coordonatorului lucrării Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu, pentru sprijinul, răbdarea şi
înţelegerea acordată pentru efectuarea acestei lucrări.

4
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

I.PARTEA TEORETICĂ

1.Consideraţii generale

Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă printr-un dezechilibru


între rezistenţa intrinsecă a osului şi solicitările la care este supus osul.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură normală dar în anumite
situaţii fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferinţă anterioară.
În această din urmă situaţie simptomatologia este mai puţin zgomotoasă iar fracturile sunt
numite impropiu fracturi patologice.
Sub denumirea de fracturi ale oaselor antebraţului sunt încadrate acele întreruperi ale
continuităţii celor două oase care formează antebraţul, radiusul si ulna, ca urmare a acţiunii unui
agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o forţă mai mare decât rezistenţa osului .(21)
Fracturile antebraţului pot fi încadrate astfel:
- fracturi ale epifizei proximale ale radiusului
- fracturi ale epifizei distale ale radiusului
- fracturi ale olecranului
- fracturi ale coroidei
- fracturi diafizare ale ambelor oase ale antebraţului
Simplelor fracturi se adaugă uneori luxaţiile articulaţiilor proximală şi distală ale
antebraţului ce necesită un protocol particular şi implică în plus unele riscuri. Aceste fracturi
luxaţii sunt considerate cazuri particulare şi sunt reprezentate de:
- fractura luxaţie Monteggia-Stănciulescu.
- fractura luxaţie Galeazzi.

5
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

2. Noţiuni de anatomie şi biomecanică

Antebraţul, a doua pârghie importantă a membrului superior, prezintă un schelet alcătuit


din două oase lungi dispuse paralel în axul lung al segmentului: radiusul, situat extern, în
prelungirea policelui, pârghia mobilă, profundă, cu o curbură pronatorie pronunţată şi alta minimă,
curbura supinatorie şi ulna, situată intern în prelungirea degetului V, pârghie rectilinie, puţin
mobilă, cu rol de susţinere.Ambele oase sunt solidarizate prin articulaţiile radiocubitale
proximală si distală, cât şi prin membrana interosoasă, realizând astfel un sistem precis, a cărui
integritate asigură condiţia mişcării de pronaţie-supinaţie, indispensabilă funcţiei mâinii(3).

2.1. Noţiuni de anatomie

Radiusul şi ulna sunt două oase lungi, pereche alcătuite din două epifize, superioară şi
inferioară, şi un corp care asigura inserţia grupelor musculare ale antebraţului. La nivelul corpului,
pe marginea medială a radiusului şi cea laterală a ulnei, işi are inserţia membrana interosoasă care
condiţionează sediul şi traiectul fracturii, întrucât ea preia forţele transmise în timpul căderii.(fig 1)

Un detaliu anatomic important este localizarea subcutanată a ulnei pe toată lungimea sa


şi a radiusului care este situat superficial la nivelul extremităţilor proximală şi distală, motiv
pentru care cele două oase sunt expuse traumatismelor directe, cu lezarea uşoară a pielii şi
producerea de fracturi deschise. Totodată, această localizare superficială a oaselor antebraţului oferă
avantajul unui abord chirurgical uşor.(19).

6
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Aceste două oase se articulează prin epifizele lor, formând două articulaţii radio-ulnare: una
proximală şi una distală. Înafară de cele două articulaţii radio-ulnare, oasele antebraţului sunt unite şi
printr-un ligament interosos cubito-radial, care se întinde de la marginea laterală a corpului cubitusului la
marginea medială a corpului radiusului.

Articulaţia proximală are ca suprafeţe articulare faţa cilindrică a capului radial şi


cavitatea sigmoidă a extremităţii superioare a ulnei, ambele fiind acoperite cu cartilaj
hialin. Cele două suprafeţe articulare sunt menţinute în contact de ligamentul inelar, care are şi
rolul de a mări suprafaţa articulară a ulnei şi de ligamentul pătrat.
Articulaţia distală prezintă ca suprafeţe articulare cavitatea sigmoidă a radiusului şi feţele
supero-externe şi inferioare ale capului ulnei unite prin ligamentul triunghiular şi o capsulă fibroasă,

7
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
aceasta din urmă având ca inserţie suprafeţele articulare ale celor două oase iar în jos discul articular.
Acesta completează suprafeţele articulare, le menţine în contact şi limitează mişcările de pronaţie şi
supinaţie (3,19).

Vascularizaţia antebraţului este asigurată de două artere principale, artera radială şi artera
ulnară, precum şi de două ramuri colaterale ale arterei brahiale: artera colaterală ulnară superioară şi
artera colaterală ulnară inferioară.(1)
În ceea ce priveşte inervaţia antebraţului aceasta este realizată de nervii radial şi ulnar precum şi
ramuri terminale ale plexului brahial.

1. Ramura superficială (senzitivă) a nervului radial


2. Nervul median
3. Nervul interosos anterior
4. Nervul ulnar
5. Tendoanele flexorii (superficial şi profund) ale degetelor
6. Muşchiul flexor ulnar al carpului
7. Pachetul vasculo-nervos al carpului
8. Artera radială
9. Retinaculul flexorilor
8
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Din punct de vedere topografic, antebraţul este împărţit într-o regiune superioară şi una posterioară
printr-un plan frontal ce trece prin două linii verticale unind epicondilii cu cele două procese stiloide şi
trecând prin membrana interosoasa.(2)
Dinspre superficial spre profund se evidenţiază patru straturi anatomice :
• Planul cutanat, subţire în regiunea anterioară, gros şi mai puţin mobil în cea posterioară.
• Planul subcutanat, la nivelul căruia se găsesc venele, nervii şi vasele limfatice superficiale.
• Fascia antebrahială, mai groasă în regiunea posterioară datorită inserţiilor
musculare.
• Planul profund, muscular, este diferit în cele două regiuni ale antebraţului.

Regiunea anterioară cuprinde 11 muşchi dispuşi într-un grup lateral şi un grup anterior.
Grupul lateral : brahioradialul,lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului.

Grupul anterior : stratul I – rotundul pronator, flexorul radial al carpului,


palmarul lung, flexorul ulnar al carpului.

stratul II- flexorul superficial al degetelor

stratul III- flexorul lung al policelui, flexorul profund al degetelor, pătratul


pronator.

Printre aceste elemente musculare trec elemente vasculo-nervoase importante: n er v u l


med ian , m ă n u n c h i u l v a s c u l o - n e r v o s u l n a r ş i c e l r a d i a l , mă nunchi v a s c u l o -
n e r v o s interosos anterior.

Regiunea posterioară conţine 7 muşchi dispuşi în două straturi:


stratul I- extensorul degetelor, extensorul degetului mic,extensorul ulnar al
carpului
stratul II- lungul abductor şi scurtul extensor al policelui, lungul extensor al
policelui şi extensorul indexului, printre care trece manunchiul vasculo-nervos interosos
posterior (fig.2)

9
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fig.2-Muşchii anteriori şi posteriori ai antebraţului După F.H Netter-Musculoskeletal System

10
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

2.2 Noţiuni de biomecanică

Antebraţul prin particularităţile sale anatomo-fiziologice pune probleme deosebite din punct de
vedere biomecanic.(14)
Forma oaselor joacă un rol important. Radiusul fiind mai lung în jos decât cubitusul permite ca
extremitatea lui inferioară să efectueze în jurul extremităţii inferioare a cubitusului o mişcare de învăluire.
Antebraţul este astfel structurat încât să permită efectuarea mişcării de pronaţie-supinaţie, mişcare
care reprezintă o importantă componenta a mişcărilor membrelor superioare. În supinaţie antebraţul se
răsuceşte înafară iar în pronaţie antebraţul se răsuceşte înauntru.

11
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Articulaţiile radio-ulnare acţionează concomitent, fomând din punct de vedere funcţional o singură
articulaţie. Membrana interosoasă are un rol important în mişcările de pronaţie şi supinaţie. Structura sa cu
fibre orientate oblic de sus în jos şi de la radius spre cubitus în partea superioară şi în sens invers în partea
inferioară, face ca diferitele forţe de tracţiune şi compresiune directă să poată fii repartizate uniform
asupra celor două oase, în diferite poziţii şi mişcări ale antebraţului.(1)
Un alt element anatomic important în mişcările de pronaţie-supinaţie, este reprezentat de lanţul
muscular. Acesta formează un cuplu de forţe antagoniste reprezentat pe de o parte de muşchii pronatori şi
pe de altă parte de cei supinatori. Pronaţia se efectuază prin acţiunea a doi muschi principali, rotundul şi
pătratul pronator, iar supinaţia se realizează prin intermediul scurtului supinator şi biceps brahial. Aceşti
muşchi participă atât la realizarea mişcărilor cât şi la limitarea lor.
Amplitudinea medie normală a pronaţiei-supinaţiei active este de 180, iar a celei pasive de 190.(5)

Muşchii implicaţii în mişcările de pronaţie şi supinaţie.(15)

12
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

3. FRACTURA EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A RADIUSULUI


Sub această denumire de fractură a extremitaţii superioare a radiusului, sunt cuprinse fracturile
al căror traiect este situat deasupra tuberozităţii bicipitale (8). Sunt rare la adulţi (6%) şi mai
frecvente în jurul vârstei de 10 ani (16). Sunt şi autori care le consideră mai frecvente 33%.(26)

3.1 MECANISMUL DE PRODUCERE


Cel mai frecvent este cel indirect. În căderile cu sprijin pe palmă compresiunea
axială dar şi accentuarea valgusului fiziologic duce cupuşoara în contact cu condilul humeral
extern. Percuţia dintre ele determină fractură (Fig. 3). Fracturile prin mecanism direct sunt
excepţii de la această regulă. Morrey (27) crede că fractura apare numai datorită compresiunii
axiale dacă antebraţul se află în pronaţie şi accentuarea valgusului nu este obligatorie. (6)

Fig. 3 – Mecanism de producere. (compresiunea axială)


asociată cu accentuarea valgusului fiziologic în căderile cu
sprijin pe palmă), determină percuţia dintre cupuşoara radială şi
condilul humeral, cu apariţia fracturii.

13
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.2 ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLASIFICARE
Clasificarea anatomo-patologică:
- fracturi ale capului radial (se produc de regulă la adult)
- fracture ale gâtului radial (specifice copilului deoarece cupuşoara este
cartilaginoasă şi fractura apare la nivelul colului).
Sunt în uz două clasificări, cea descrisă de Mason (26) la adult si de Judet (23) la copil.
După Mason, fracturile capului radial la adult se pot împarţii în trei tipuri (Fig. 4):

Fig. 4 – Clasificarea
Mason. (26)

Tipul I : cuprinde - fractura-separare, uneori o simplă fisură (cu un traiect ce porneşte de la


nivelul suprafeţei articulare, pentru a descinde undeva la nivelul colului radial) şi
fracturile cu minimă deplasare ( treapta mai mică de 2 mm).
Apar cu o frecvenţă de 37,8% (16) şi nu afectează mişcarea de pronosupinaţie;
Tipul II: cuprinde fracturile cu deplasare (fragmentul este important 1/3, 1/2 sau 2/3),
decalajul la nivelul suprafeţei articulare fiind mai mare de 2 mm. Frecvenţa acestui tip de fractură
este estimată la 41,6% (16) şi afectează mişcarea de pronosupinaţie.
Tipul III cuprinde fracturile cu multiple traiecte (polifragmentară, cominutivă), deplasate.
Este mai rară (numai 6,7% (16)), dar foarte gravă pentru că afectează mişcarea de pronosupinaţie.
Clasificarea Mason este exclusiv radiografică şi se referă numai la fractură. Radin şi
Riseborough (28) adaugă un tip IV de fractură în care se asociază o leziune a cotului
(neprecizată), iar Morrey (27) menţine în clasificarea sa tipul IV precizând însă că asocierea se
referă la o luxaţie a cotului, cu sau fără fractura apofizei coronoide.
Sunt autori (24) care disting în cadrul tipului IV un tip IVa în care luxaţia cotului se
însoţeşte de o fractură a cupuşoarei Mason II şi un tip IVb în care luxaţia cotului se asociază cu o
fractură Mason III (Fig. 5).

14
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fig.5-Clasificarea Moorey modificată – Tipul


I- fractura fără deplasare; Tipul II – fractura
deplasată (decalaj articular mai mare de 2
mm); Tipul III-fractura cominutivă; Tipul IVa
– luxaţie de cot + fractură tip II. Tipul IVb –
luxaţie de cot + fractură tip III

3.3 MANIFESTĂRI CLINICE ŞI EXAMINĂRI PARACLINICE

Simptomatologie: (8)

• durere vie la palparea capului radial

• durere vie provocată de pronosupinaţie

• limitarea mişcărilor de prono-supinaţie, în contrast cu păstrarea mişcarilor de flexie-


extensie.

• echimoză tardivă

• tumefacţie limitată la partea externă şi superioară a antebraţului

• crepitaţii osose

Radiografia este obligatorie nu numai pentru precizarea diagnosticului lezional ci şi pentru


alegerea atitudinii terapeutice în raport cu forma anatomică a fracturii. Dacă în timpul căderii bolnavul s-a
sprijinit pe ambele mâini este necesar să se facă examenul radiografic bilateral al cotului, deoarece
fractura bilaterală a capului radial nu este excepţională.(8)

3.4 DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL


Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic şi radiografic .
Înaintea radiografiei se poate vorbi despre o entorsă a cotului sau o fractură parţială a condilului
humeral extern în cazul fracturilor izolate.

15
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.5 EVOLUŢIE, COMPLICAŢII ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia şi prognosticul sunt în legătură cu tipul fracturii, dar şi cu prezenţa sau absenţa leziunilor
asociate. Evoluţia este constant favorabilă în fracturile de tip I şi grevată de complicaţii în fracturile mai
complexe sau atunci când fractura apare în contextul unor aspecte traumatice particulare.

Dintre complicaţii notăm fractura deschisă (în asocierile lezionale tip „sideswipes"),
redoarea cotului (redorile în flexie - extensie fiind mai frecvente decât cele în pronosupinaţie
(24)), compresiunile nervului cubital prin calcificări la partea internă a cotului, necroza capului
postosteosinteză, cubitus valgus post rezecţie, luxaţia radiocubitală inferioară, artroza limitată
(radiocubitală superioară, condiloradială) sau a ambelor componente.

3.6 TRATAMENTUL LA ADULT


La adult, tratamentul variază de la cel conservator, la cel chirurgical.
În fracturile de tip I el constă în imobilizare cu atelă gipsată (3 săptămâni) urmată de
exerciţii funcţionale de recuperare a cotului.
Aspiraţia hemartrozei din articulaţia cotului s-a dovedit utilă permitând ameliorarea durerii şi
începerea exerciţiilor active mai curând.
Momentul aspiraţiei trebuie amânat la 24 de ore de la accident iar tehnica este destul de
simplă. Se iau trei repere uşor palpabile pe partea lateră a cotului (cap radial, epicondil lateral şi
vârful olecranului) se trasează un triunghi care prezintă în profunzime numai muşchiul anconeu şi
capsula articulară (Fig. 6 ).

Fig.6 Aspiraţia hemartrozei cotului


După F.H.Netter – Musculoskeletal System

16
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

După ce aria a fost delimitată şi tegumentele badijonate cu betadină se introduce acul de


aspiraţie în a r t i c u l a ţ i e ş i s e f a c e a s p i r a ţ i a hemartrozei. (9)

În fracturile de tip II, a fost sprijinită excizia capului radial dacă mai mult de o pătrime
din circumferinţa capului a fost implicată, dacă înfundarea este mai mare de 3 mm sau angularea
fragmentului este de peste 30°.
Intervenţia chirurgicală trebuie făcută cu atenţie pentru a nu leza ramura motorie a nervului radial care
trece în apropiere (Fig. 7).

Fig.7 Excizia capului radial


După F.H.Netter – Musculoskeletal System

Momentul exciziei este discutabil, unii


autori preferând să fie ales în primele 24 de ore
de la accident, după care să se înceapă la 2-
3 zile mişcările articulare active. Alţi autori au
sprjinit excizia capului la 8 săptămâni de la
producerea fracturii numai dacă durerea şi
limitarea rotaţiei au fost prezente în acest
interval.

Se poate face şi reducerea deschisă şi fixarea internă a acestor fracturi care se poate realiza
cu şuruburi sau cu broşe Kirschner.
Cea mai folosită este osteosinteza cu şurub, indicaţia principală fiind fractura sagitală cu
deplasare, cu fragment mare bine viyibil şi care să cuprindă peste o treime din diametrul capului radial.

Se folosesc şuruburi cu diametru de 2,7 mm a căror cap trebuie înfundat subcondral pentru a nu
produce deranjamentul articulaţiei radio-ulnare (fig. 8).

Fig. 8 Osteosinteza capului radial cu şuruburi

17
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
După M.E.Műller – Manual of Internal Fixation

În fracturile de tip III există un acord general de excizie a capului radial. Este recomandat ca
excizia să fie totală şi timpurie.
Forţa membranei interosoase şi oblicitatea fibrelor sale permit rezectia
capului radial când este indicat, funcţia antebraţului ramânând relativ bună.
Endoprotezarea capului radial în fracturile cominutive rămâne de
asemenea controversată. Se utilizează implantul de cauciuc siliconat a lui
Swanson. Acest procedeu rămâne indicat şi în fracturile de tipul IV. În prezent
indicaţia principală pentru implantul silastic ca tratament primar este tipul de
fractură Essex-Lopreşti ( fractura capului radial asociată cu luxaţia capului ulnei).
(Fig.9)

Fig. 9 Fractura Essex-Lopreşti.


După F.H.Netter – Musculoskeletal System

În fracturile tip IV când fractura de cap radial se asociază cu o luxaţie de cot, reducerea promptă
a luxaţiei este elementul primordial.

În continuare se va evalua starea capului radial şi dacă se întrunesc criteriile pentru excizie, aceasta
trebuie făcută rapid în primele 24 de ore.

Dacă s-a praticat rezecţia simplă a capului radial fără endoproteză se va imobiliza cotul 10 zile pe
o atelă posterioară brahio-palmară după care se vor începe mişcările active existând pericolul apariţiei
miozitei osificante. La copii este bine să se facă osteosinteza capului radial cu ajutorul broşelor Kirschner
extirparea acestuia fiind contraindicată.

4. FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A RADIUSULUI (FEDR)


Aceste leziuni se pot întâlni la orice vârsta, fiind mai frecvente însă la vârstnici, mai ales de sex
feminin. Sunt încadrate în acest grup lezional fracturile situate sub un plan care trece la 4 cm deasupra
interliniului radiocarpian. (6)

4.1 MECANISMUL DE PRODUCERE


Mecanismele indirecte care duc la producerea acestei fracturi sunt forţe de compresie, forţe de
avulsie, cât şi combinaţii ale acestora. Mecanismul direct este rar întâlnit.
18
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Mecanismele cele mai importante care produc FEDR sunt:
- căzătura pe o mână în hiperextensie, impactul produs la nivelul extremităţii tenare producând
fractura cu deplasare dorsală, laterală şi în supinaţie a fragmentului epifizar, deci fractura Poteau-Colles;
- impactul produs la nivelul eminenţei tenare suprprinde mâna in hiperflexie şi va deplasa anterior,
lateral şi în pronaţie fragmentul epifizar, deci fractura Goyrand-Smith;
- impactul exercită prin intermediul semilunarului o forţă de compresie asupra radiusului
distal, producând aşa numita fractură "die-punch"; (fig.10)
- fractura stiloidei radiale rezultă ca urmare a unei forţe de avulsie generate de ligamentele
radiocarpiene palmare în tensiune.

Fig. 10 – Fractură tip “dye-punch”

(după Stoffelen)

Pe lângă aceste mecanisme întâlnite mai frecvent, există şi altele, care rezultă în special prin
combinaţiile acestora de mai sus.

4.2 CLASIFICARE
Clasificarea utilizată cel mai frecvent în practică este cea descriptivă-anatomică:
- fracturi extraarticulare - fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie
- fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie
- fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterală a epifizei şi leziuni ale
articulaţiei radioulnare distale
- fracturi articulare - fractura stiloidei radiale
- fractura marginală anterioară
- fractura marginala posterioară Barton
- fractura cuneană externă

19
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
- fractura cuneană internă
- fractura cominutivă

4.3 SIMPTOMATOLOGIE
•durere şi impotenţă funcţională variabilă
•antebraţul flectat, pumnul sprijinit de mâna sănătoasă
•deformarea regiunii prin tumefacţie şi poziţie vicioasă - "în dos de furculiţă”
- "în pântec de furculiţă"
- "în baionetă"
- deviaţia cubitală a mâinii
-
proeminenţa
capului ulnei,

ascensiunea
stiloidei radiale

•edem al degetelor, echimoze


•crepitaţii osoase
•mobilitate anormală

4.4 INVESTIGAŢII PRACLINICE


Examenul radiografic este şi de această dată capital. Se practică radiografii în incidenţă AP şi LL
(eventual şi în icidenţă oblică în cayul suspicionării unei fracture de scafoid).
Pumnul normal radiografiat ofera trei parametri de referinţă pe radiografia de faţă (fig. 11).

20
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fig.12-
Parametrii radiologici ai pumnului
normal.Incidenţă profil

- unghiul radial (înclinaţia radială 16-28°): unghiul < AOB, N=26°


• o linie perpendiculară pe axul lung al radiusului;
• a doua linie ce trace prin vârful stiloidei spre articulaţia radio-cubitală inferioară, pa-
ralelă cu suprafaţa articulară;
- lungimea radiusului normal, comparată cu cubitusul, dă distanţa AC (suprafaţa articulară infe-
rioară a capului cubital se găseşte 2 mm deasupra celui mai proximal punct al suprafeţei articulare ra-
diale);
- distanţa dintre suprafeţele articulare în articulaţia radio-cubitală inferioară este de 2 mm.
Radiografia de profil a pumnului normal arată o înclinare anterioară 0°-22° (în medie 14,5°) a
suprafeţei articulare distale (fig. 12).
- linia perpendiculară pe axul lung al
radiusului: OC;
- linia ce uneşte punctele cele mai palmare şi
cele mai dorsale ale suprafeţei articulare: OB;
- cele două linii formează unghiul BOC,
înclinaţia radială anterioară, normal în medie de 10°.

Cunoscând valorile normale ale înclinaţiei şi


lungimii radiale, basculei radiale, se pot compara cu
parametrii radiografici modificaţi din fracturile EIR
în care unghiul radial scade, lungimea radiusului se
21
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
micşorează, articulaţia radio-cubitală inferioară se deteriorează sau se luxează (fig. 13), bascula anterioară
scade sau se inversează (fig. 14).
Fig. 13 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modificarea parametrilor radiologici normali: scăderea lungimii relative a radiu-
sului cu luxaţie radiocubitală.

Fig. 14 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modalitaţi de măsurare a angulaţiei dorsale.

Fig 13 Fig 14

Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau instabilitatea unei fracturi:
- sunt stabile fracturile cu o angulaţie sub 10°, o scurtare radială sub 2 mm şi unghiul radial ne-
modificat;
- sunt instabile fracturile cu angulaţie dorsală mai mare de 20°, o scurtare radială mai mare de 5
mm, cu traiecte de fractură intraarticulare (la nivelul articulaţiei radio-carpiene sau radiocubitale) sau
prezentând cominuţie dorsală. Există şi noţiunea de instabilitate secundară atunci când o fractură bine
redusă nu se menţine în timp şi se deplasează secundar.
Există însă şi situaţii în care se dovedesc necesare investigaţii suplimentare atât pentru stabilirea
diagnosticului cât şi a indicaţiei de tratament. Astfel, în fracturile intraarticulare tip IVC, un examen radio-
grafic amănunţit (tomografia), sau unul imagistic (CT sau RMN), ne oferă date suplimentare privind
desenul traiectelor intraarticulare, a leziunilor părţilor moi sau existenţa de interpoziţii în focar. Tot pentru
evaluarea completă putem recurge uneori la artrografie sau la artroscopia pumnului. În sfârşit, atunci când
există suspiciunea unor deranjamente la nivelul corpului, ceea ce din nefericire se descoperă după
vindecarea fracturii, atunci pe lângă cele trei incidenţe radiografice standard vor fi necesare încă patru
incidenţe în poziţii menţinute.

4.5 DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Este uşor în fracturile deplasate (durere în punct fix, deformare, imagistică) şi numai de prezumţie
în fracturile fără deplasare.
Înainte de efectuarea examenului radiografic se pot face mai multe supoziţii diagnostice. Contuzia
regiunii sau entorsa pumnului ar putea fi luate în consideraţie. În fracturile deplasate existenţa dosului de
furculiţă ne poate conduce cu gândul la o luxaţie transcaforetrolunară a carpului unde există acelaşi semn
cu deosebirea că este situat mai jos. În sfârşit suferinţa regiunii poate exista şi în sindromul Essex-
Lopresti, dar examinarea corectă şi descoperirea acuzelor la nivelul cotului şi antebraţului poate invalida

22
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
diagnosticul de fractură a EIR şi preciza existenţa unei leziuni ligamentare la nivelul articulaţiei
radiocubitale inferioare în cadrul sindromului amintit.

4.6 PROGNOSTIC ŞI COMPLICAŢII

Prognosticul este e relative bun. tim ireductibilitatea, leziunile nervilor median sau cubital, sindro-
mul compartimental acut al tunelului carpian, asocierea cu instabilităţile carpiene şi fractura deschisă.
Secundar, fractura redusă se poate deplasa (instabilitate secundară), sau după scoaterea aparatului ghipsat
poate dezvolta semnele osteoporozei algice dureroase. Tardiv, menţionăm calusul vicios, pseudartroza,
artroza radio-cubitală, sechelele tendinoase tardive şi cele nervoase prin comprimarea nervului median în
canalul carpian sau a nervului cubital în loja Guyon.

4.7 TRATAMENT

Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un pumn mobil, nedureros şi


fără limitarea pronosupinaţiei. Tratamentul este în general conservativ, având în vedere că deficitul
funcţional este moderat, în raport cu calitatea consolidării, mai ales la vârstnici.

MODALITATE AVANTAJE DEZAVANTAJE


1. Imobilizarea gipsată: Simplu, rapid, accesibil Control redus în prezenţa
• sub cot instabilităţii axiale sau a
• peste cot deplasării intraarticulare.
2. Broşe percutane Controlul fragmentelor Necesită suplimentarea cu mulaj
intraarticulare sau fixare externă. Apare
migrarea broşelor şi necesitatea
îndepărtării lor.
3. Fixator extern Menţine legatura Controlul indirect al fragmentelor
intraarticulare

23
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
4. Reducerea deschisă, Controlul direct al fragmentelor Se obţine aliamentul, fără
limitată intraarticulare-simplă stabilitate. Necesită suplimentare
cu fixator extern
5. Reducerea deschisă, Controlul direct; vizualizarea şi Morbiditate mare
completă alinierea;obţinerea stabilităţii; nu Tehnică dificilă la cele cu 3 sau
necesită măsuri suplimentare mai multe parţi
6. Grefa osoasă Excelentă pentru lipsa de Este doar suplimentară
substanţă osoasă, când s-a produs
deprimarea fragmentelor osoase

Reducerea ortopedică şi imobilizarea gipsată va fi prima manevră indicată în tratamentul


fracturilor recente. Aceasta se face de regulă în anestezie locală cu Xilină 1%, în anestezie
regională sau cu o simplă premedicaţie (Diazepam 10 mg, Mialgin 50 mg i.m. ). Reducerea fără
anestezie, deşi aplicată destul de frecvent, nu este de dorit.
Pacientul va fi culcat pe o masă de consultaţie, o chinga aplicata pe brat deasupra cotului
asigurând contraextensia. Un ajutor realizează priza mâinii pe police şi pe degetele II-IV cu cele două
mâini, moment în care prin extensie lentă fractura se dezangrenează iar mâna se poziţionează în
înclinaţie cubitală. După dezangrenare medicul efectueaza cu palmele o presiune antero-posterioară şi apoi
latero-laterală pe gâtul mâinii, eventual completând reducerea prin presiune directă cu cele două police.
(fig15).
După ce clinic se constată dispariţia deformării şi corectarea unghiului bistiloidian, se realizează o
imobilizare cu atela antebrahiopalmară dorsală, mâna fiind în pronaţie dacă fractura a fost cu
deplasare dorsală şi în supinaţie dacă a fost cu deplasare volară.(fig 16)
Dacă fractura este cominutivă, cu leziuni radiocubitale distale, antebraţul e scurt şi gros sau
pacientul este puţin cooperant, se va prefera completarea atelei antebrahiopalmare cu o atela
brahiopalmară, imobilizând şi cotul. Articulatiile metacarpofalangiene vor fi libere, permiţând
mobilizarea degetelor.

După reducere, se va efectua un control radiologic al calităţii reducerii - dacă reducerea nu


este acceptabilă se va relua reducerea sau se va propune tratament chirurgical. Dacă reducerea
este acceptabilă, pacientul va fi instruit să mentină poziţia proclivă a mâinii şi să-şi mobilizeze activ
degetele. La 7-8 zile, după ce edemul s-a resorbit se aplică gips circular pentru 4-6 săptămâni în
funcţie de vârsta pacientului. Dacă s-a recurs şi la imobilizarea cotului, acesta va fi eliberat la 2-3
săptămâni de la începerea tratamentului.

24
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fig 15 Fig.16 Imobilizare în atelă gipsată antebrahio-palmară

Tratamentul chirurgical este rezervat în caz de eşec al tratamentului ortopedic, în cazul


redeplasărilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulaţiei radio-
ulnare distale şi fracturilor deschise.
Se practică reducerea sângerândă şi fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner (fig. 17), placă în
„T" şi suruburi (fig. 18), aplicată pe faţa dorsală a radiusului sau fixator extern (fig. 19).
După osteosinteză se va face imobilizare cu o atelă g i p s a t ă antebrahio-palmară 4 săptămâni.

Fig.17.
Osteosinteza
epifizei distale a
radiusului cu o
broşă Kirshner.
După Voinea A.,
Gorun N. –
Practica
osteosintezei
metalice
f

25
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fig.19 – Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o placă


în ˝T˝ şi şuruburi După M.E.Müller - Manual of Internal
Fixation

Fig.18. Osteosinteza fracturii epifizei distale


a radiusului cu un fixator extern.
După Schatyker J., tile M. – The rationale
of operative fracture care

5. FRACURILE OLECRANULUI
Aceste fracturi sunt caracteristice vârstei adulte, apărând în special la adultul tânar şi fiind rare la
vârstnici şi la copii. Frecvenţa lor este mai mică decât cea a fracturilor de paletă humerală, constituind 8%
din fracturile cotului (30).
Poziţia superficială a olecranului explică numărul relativ mare de fracturi deschise, mai ales acelea
produse prin mecanism direct.
Fracturile olecranului, cu excepţia celor incomplete şi a celor fără deplasare, se tratează exclusiv
chirurgical (29, 32).

5.1 MECANISM DE PRODUCERE

Fracurile olecranului implică următoarele mecanisme de producere: mecanism direct si mecanism


indirect (29,30,31,32)
26
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
5.1.1 Mecanismul indirect
Mecanismul indirect este cel mai frecvent şi constă în: cădere pe mână cu antebraţul flectat,
cădere pe mână cu antebraţul extins sau smulgerea inserţiei tricipitale prin contracţie musculară
violentă.
În cazul căderii pe mână, cu antebraţul flectat, care este cea mai frecventă cauză, olecranul, fixat
în trohlee, este supus la forţe contrare, reprezentate, pe de o parte, de flexia antebraţului şi de cealaltă
parte de contracţia reflexă a tricepsului.
În cazul căderii pe mână cu antebraţul extins, olecranul este fixat în foseta olecraniana şi, dacă
ligamentele laterale ale cotului rezistă, apare fractura cu punct de plecare anterior.
Fracturile prin smulgere ale inserţiei tricepsului apar prin contracţii violente, soldate cu
desprinderea inserţiei olecraniene a tendonului tricipital împreună cu o pastilă osoasă.
5.1.2 Mecanismul direct
Mecanismul direct constă în lovirea sau căderea cu contact la nivelul feţei posterioare a cotului. În
aceste condiţii apar fracturi, de regulă cominutive, ale olecranului, însoţite uneori de leziuni tegumentare.

5.2 ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLASIFICARE


Clasificarea fracturilor de olecran poate fi realizată după următoarele criterii: criteriul anatomic şi
criteriul deplasării fragmentelor.
După criteriul anatomic, Merle d'Aubigne împarte fracturile olecranului în următoarele categorii:
fracturile vârfului, fracturile corpului şi fracturile metafizo-epifizare ale bazei olecranului (fig. 20).

Fig 20 Clasificarea fracturilor de olecran în


dddddddddddddfuncţie de criteriul anatomic

Fracturile vârfului olecranului sunt extraarticulare, se produc prin smulgere datorită contracţiei
tricepsului şi au un traseu oblic în jos şi în posterior.
Fracturile corpului olecranului sunt cele mai frecvente şi se diferenţiază de cele ale bazei prin
faptul că fragmentul distal posedă un croşet coronoidian suficient pentru a asigura stabilitatea cotului.

27
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Traiectul de fractură este transversal sau oblic în jos şi posterior şi, de obicei, există un grad de cominuţie
posterioară. Deplasarea fragmentelor fracturate este conditionată de integritatea aparatului tendino-
fibros periolecranian. Acesta este format din fasciculele posterioare ale ligamentelor laterale ale cotului şi
din „aripioarele chirurgicale” ale cotului (expansiunile vaştilor ce se prind pe feţele laterale ale
olecranului). Dacă acest aparat este integru şi, deci, dacă aripioarele sunt intacte, nu apare deplasarea.
Dacă este rupt, apare deplasarea interfragmentară, fragmentul proximal fiind tras în sus şi basculat
dorsal, prin contracţia tricep.sului. Deplasarea este accentuată de hemartroză şi de flexia cotului.
Fracturile bazei olecranului. Traiectul de fractură interesează partea orizontală a marii cavităţi
sigmoidiene şi compromite stabilitatea cotului. Sunt frecvente şi se produc, de regulă, prin traumatism
direct. Traiectul de fractură are punct de plecare la unirea treimii verticale cu cea orizontală a marii
cavităţi sigmoide, de unde coboară oblic în jos şi în posterior, separând un fragment din diafiza cubitală.
Prin asocierea acestor traiecte apar fracturi cominutive sau cele plurifragmentare. Aceste tipuri de
fracturi se produc prin traumatisme violente,
După criteriul deplasării fragmentelor fracturate, Colton împarte fracturile olecranului în
fracturi fără deplasare şi fracturi cu deplasare (17,32).
Fracturile cu deplasare sunt de mai multe tipuri: fractură avulsie, fractură cu traiect oblic sau
transvers, fractură cominutivă şi fractură-luxaţie a cotului (luxaţia anterioară transolecraniană a cotului).
O fractură este considerată fără deplasare dacă diastazisul este mai mic de 2 mm şi nu creşte la
flexia cotului la 90° şi dacă pacientul poate executa extensia activă antigravitaţională a cotului.

5.3 ASPECTE CLINICE


Anamneza relevă un traumatism direct pe faţa posterioară a cotului sau o cădere pe mână, cu cotul
flectat. Subiectiv, bolnavul acuză durere şi impotenţă funcţională a cotului. Obiectiv, la inspecţie se
constată tumefierea cotului, apariţia unei echimoze tardive, bolnavul susţinându-şi antebraţul flectat cu
mâna sănătoasă. La palpare, se găsesc urmatoarele semne: durere, diastazis interfragmentar accentuat prin
flexia pasivă a cotului, prezenţa mobilităţii anormale în focar (nu se insistă în evidenţierea ei), absenţa
extensiei active a cotului afectat şi absenţa crepitaţiilor în focar datorită diastazisului interfragmentar.
Fragmentul proximal ascensionat se află deasupra liniei Malgaigne.

Examenul clinic se continuă cu cercetarea pulsului la artera radială şi cu verificarea funcţiilor


senzitive şi motorii ale nervului cubital, care poate fi cel mai frecvent lezat în fracturile olecranului. Pentru
funcţia senzitivă se verifică sensibilitatea auricularului. Pentru funcţia motorie se cere bolnavului să
execute o abducţie a degetelor (mişcarea executată de către muşchii interosoşi dorsali) şi o mişcare de

28
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
abducţie a auricularului (mişcarea este executată de către muşchiul cubital anterior). În lezarea nervului
cubital scade forţa pensei dintre police şi auricular (30, 31).

5.4 EXAMENUL RADIOLOGIC


Examenul radiologic constă în efectuarea a două radiografii de cot, una de faţă şi cea de a doua de
profil, ultima fiind hotărâtoare în stabilirea diagnosticului şi a tipului de fractură.
Pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase se efectuează tomografie computerizată.

5.5 DIAGNOSTICUL
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza durerii în punct fix, ineficienţa extensiei cotului şi imagistică.
Diagnosticul diferenţial în fractura de olecran se face cu fracturile de paletă humerală şi cu luxaţia
posterioară de cot.

5.6 EVOLUŢIE, PROGNOSTIC ŞI COMPLICAŢII

Prognostic relative bun. Fractura olecranului corect tratată consolidează în două luni.
Complicaţiile fracturilor de olecran sunt următoarele:
- complicaţii imediate: compresiunea nervului cubital
deschidere
fractură sau luxaţie asociată
- complicaţii tardive: calus vicios
pseudartroză de olecran
artroză posttraumatică de cot
calcifieri heterotrope
osteoartrită septică

5.7 TRATAMENTUL
Majoritatea fracturilor de olecran au indicaţie de tratament chirurgical. Excepţie de la această
regulă sunt fracturile incomplete şi cele fără deplasare. Acestea vor fi tratate prin imobilizare în
aparat ghipsat brahio-antebrahi-palmar pentru 3-4 săptămâni. Poziţia cotului este de semiflexie la
29
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
110-120°. După ablaţia ghipsului se trece la reeducare funcţională, având grijă să nu se execute
mişcări prea ample, înainte de completa consolidare a fracturii.
Toate fracturile cu deplasare se tratează chirurgical.

5.7.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL


Tratamentul chirurgical constă în reducerea sângerândă şi osteosinteză metalică sau în
oleocranectomie parţială (29, 17, 31, 32).
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: abord corespunzător cu evidenţierea focarului de
fractură, curăţirea articulaţiei şi a focarului de fractură, reducerea anatomică, osteosinteza
fermă, reinseţia tendonului tricepsului brahial, refacerea „aripioarelor chirurgicale" ale cotului
(29, 32).
Datorită largii utilizări a tehnicii hobanajului în osteosinteza metalică a fracturilor de olecran
această tehnică va fi prezentată în continuare. Metoda constă în realizarea unei bucle de
sârmă, sub forma benzii de tensiune pe două broşe Kirschner, asigurând cea mai bună
stabilitate prin transformarea forţelor de tracţiune în forţe de compresiune. Poate fi folosită
pentru majoritatea tipurilor de fractură, mai puţin decât cele cominutive (fig. 21).

Fig 21 – Fractură a
corpului olecranului
preoperator şi postoperator,
rezolvată prin hobanaj pe două
broşe.

Se foloseşte anestezie
generală (I.O.T.) sau blocaj al
plexului brahial, tip
Kulenkampf. Poziţia bolnavului este cea de decubitus dorsal cu braţul şi antebraţul afectat trecut peste
torace. Se practică o incizie mediană longitudinală posterioară, centrată pe olecran. Lungimea ei este de
aproximativ 12 cm, din care 2 cm sunt deasupra vârfului olecranului. Incizia interesează tegumentele,
ţesutul celular subcutanat, aponevroza de înveliş până la focarul de fractură. Se curăţă focarul de fractură
şi se reduce fractura, menţinând-o cu ajutorul unor pense autostatice. Se pozitionează cotul la 90°. Se trec
două broşe Kirschner prin fragmentul proximal până în canalul medular al fragmentului distal, lăsând

30
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
capătul proximal al broşelor reliefat. Se realizează un canal transversal prin creasta cubitală, la 4-5 cm sub
focarul de fractură şi paralel cu acesta. Prin acest canal se trece sârma care se încrucişează pe faţa
posterioară a olecranului. În continuare, sârma va fi trecută după capătul broşelor şi se tensionează. În
final, broşele se îndoaie şi se secţionează cât mai aproape de os.
În locul broşelor Kirschner se poate trece un şurub de spongie, tip AO,de 6,5 mm, cu o lungime de
10-12,5 cm (fig. 22). În rest, trecerea sârmei, încricişarea şi tensionarea sunt identice.

Fig. 22 – Fracură a carpului olecranului rezolvată


prin hobanaj pe un şurub de spongie

Postoperator, în ambele tipuri de


osteosinteză, se imobilizează cotul în atelă
posterioară şi la 10 zile se începe reeducarea funcţională a cotului.
Alte tipuri de osteosinteză sunt: osteosinteză prin cerclaj, care poate fi simplu (a) sau sub formă de
bandă de tensiune (b, c), osteosinteză cu şuruburi (d, e), osteosinteză centro-medulară şi osteosinteză prin
placă cu şuruburi (f). Metodele de osteosinteză se pot asocia (g, h) (tabelul 23)

Tabelul 23 Tipuri de osteosinteză folosite în fracturile


olecranului
a) osteosinteză prin cerclaj simplu; b, c) osteosinteză prin bandă de
tensiune; d, e) osteosinteză prin şuruburi; f) osteosinteză cu placă
şi şuruburi; g, h) osteosinteză prin metodă mixtă hobanaj pe broşe
şi şuruburi.

31
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

5.7.2 OLECRANECTOMIE PARŢIALĂ PROXIMALĂ

Indicaţiile olecranectomiei parţiale sunt: fracture cominutive ce nu pot fi practice osteosintetiyate


din cauza gradului mare de cominuţie, fracturi extraarticulare, eşecuri ale unor osteosinteze anterioare,
pseudartroze de olecran, fractură mai veche de 2 săptămâni şi fractură deschisă cu leziuni de părţi moi tip
III (17, 31).
Pentru a nu destabiliza cotul, fragmentul excizat nu trebuie să cuprindă porţiunea orizontală a
manrii cavităţi coronoide. Olecranul poate fi excizat în proporţie de 80%.
După excizie, tendonul tricipital trebuie reinserat transosos în fragmentul restant.
Olecranectomia poate fi executată numai dacă structurile anterioare ale cotului sunt integre.
Postoperator, cotul se imobilizează într-o atelă gipsată posterioară. Mişcările vor fi începute la 7-10
zile.

6.FRATURILE CORONOIDEI

6.1 MECANISM DE PRODUCERE


Reprezintă pierderea continuităţii osoase la nivelul coronoidei
Sunt fracturi rare care se produc cel mai frecvent prin smulgerea vârfului coronoidei de către
muşchiul brachial. Fracturile bazei coronoidei de produc prin impactul trohleei humerale.
Fracturile se produc prin mecanism indirect prin cădere pe mână, cu cotul în semiflexie; coronoida
este fracturata de trohlee. Uneori se pot produce fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului).

32
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
6.2 CLASIFICARE
Clasificarea Regan şi Morrey:
tip I - fracturi ale varfului
tip II – fracturi cu fragment mai mic de 50% din inaltimea coronoidei
tip III - fracturi cu fragment mai mare de 50% din inaltimea coronoidei

6.3 SIMPTOMATOLOGIA ŞI EXPLORĂRI IMAGISTICE


Este nespecifică şi constă în - durere şi impotenţă funcţională relativă
- antebraţul (semi)flectat, sprijinit de mâna sanatoasă
- echimoza Kirmisson
- durere în punct fix
- instabilitate articulară, eventual blocaj articular
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic din două incidenţe: faţă şi
profil.

6.4 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC


Prognosticul este relativ bun.
Complicaţiile imediate: luxaţie asociată sau instabilitate articulară
Complicaţiile tardive: calus vicios cu limitarea mecanică a flexiei
osteom la nivelul muşchiului brahial
pseudartroza cu instabilitate articulară
artroza de cot posttraumatică, calcifieri heterotope

6.5 TRATAMENT
Tratamentul constă în imobilizare cu atelă gipsată brahio-palmară cu cotul în flexie (90°) în
fracturile fără deplasare pentru o perioadă de 3-4 săptămâni.
În fracturile cu deplasare se poate face fie excizia fragmentului detaşat dacă acesta este de
dimensiuni mici cu fixarea ulterioară a brahialului, fie
fixarea cu un şurub (fig. 24) sau broşă Kirschner, dacă
fragmentul osos este de dimensiuni mari.

33
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Fig.24 Osteosinteza procesului coronoid cu un şurub. Dipă Voinea A., Gorun N. – Practica osteosintezei metalice

7. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAŢULUI


Sunt încadrate sub această denumire soluţiile de continuitate ale radiusului şi cubitusului, situate
între două planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipitală şi altul la patru centimetrii deasupra
interliniului articular radio-carpian.
Sunt fracturi frecvente ce apar cu precădere la adulţi.

7.1 MECANISMUL DE PRODUCERE ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ


Mecanismul de producere al fracturilor antebrţului este complex.
Se admite ca mecanism de producere cel indirect (cădere cu sprijin pe mână), situaţie în care
oasele antebraţului sunt solicitate între greutatea corpului şi impactul cu solul (fig. 25,a). Mai rar, fracturile
apar prin mecanism direct, atunci când oasele sunt lovite cu un corp dur sau când, în cădere antebraţul
întâlneşte un obstacol (fig. 25,b). Prin aceste mecanisme pot apărea leziuni osoase fie la nivelul ambelor
oase (50%), fie la nivelul unui singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%).

Fig.25 a,b (după McRae)

34
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un mecanism indirect. Sediul de elecţie al
traiectului de fractura este în 1/3 medie (61% ) (fig. 26) şi mai rar în 1/3 superioară (21%) sau inferioară
(18%). Traiectul de fractură poate avea aspecte variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment „în aripă de
fluture", cominutiv, bifocal. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind cazurile când fragmentele de
fractură nu se deplasează. De obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, încălecate, angulate), dar
caracteristică este rotaţia (decalajul), Aceasta rezultă prin dezechilibrul dintre muşchii pronatori (rotundul
şi pătratul pronator) şi supinatori (bicepsul şi scurtul supinator) care acţionează asupra fragmentelor
fracturare.

Fig. 26 – Fractură treimea medie a


antebraţului cu deplasare

Fracturile izolate ale oaselor antebraţului se


produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul traiectului
de fractură este la nivelul zonei de impact, în cele 2/3
proximale cubitusul fracturându-se mai uşor datorită situaţiei
superficiale (aşa-numita fractură „de apărare"). Cele mai
multe fracturi sunt fără deplasare.
În cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuie
cunoscut faptul că antebraţul este un segment scheletic cu
oase duble: când unul din oase prezintă o fractură cu
deplasare, ea va fi însoţită obligatoriu de luxaţia celuilalt os.
35
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Astfel, fractura deplasată a radiusului este acompaniată de luxaţia capului cubital (fractura-luxatie
Galeazzi) (fig. 27), iar fractura deplasată a cubitusului de luxatia capului radial (fractura-luxaţie
Monteggia) (fig. 28). Cel mai probabil mecanism de producere a fracturii Galeazzi este căderea pe mâna
în hiperextensie combinată cu pronaţia marcată a antebraţului (47). Fractura Monteggia se poate produce
printr-un mecanism direct: în cădere, creasta cubitusului poate intâlni un obstacol; după fracturarea
cubitusului, dacă accidentatul încearcă să se ridice, cu această ocazie radiusul se poate luxa. Fractura
Galeazzi este de trei ori mai frecventă decât fractura Monteggia (42).

Fig. 27 – Fractură-luxaţie Galeazzi

Fig.28- Fractură luxaţie Monteggia

Fig 27 Fig 28

7.2CLASIFICARE
Aceasta se face în funcţie de sediul traiectului de fractură (1/3 medie, 1/3 superioară, 1/3
inferioară).
Dymond (38) clasifică fracturile izolate ale cubitusului în fracturi fără deplasare care se trateaza -
conservator şi fracturi cu deplasare (mai mult de 10° angulaţie în orice plan şi mai mult de 50% translaţie)
care au indicaţie chirurgicală.
În 1967 Bado ( 35) extinde termenul la “leziuni Monteggia" clasificându-le în 4 tipuri (fig. 29).
I. Fractura diafizei cubitale la orice nivel cu luxaţia anterioara a capului radial.
36
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
II. Fractura diafizei cubitale cu luxaţia posteroexternă a capului radial.
III. Fractura metafizei cubitale cu luxaţia externă sau posteroexternă a capului radial.
IV. Fractura 1/3 superioară antebraţ cu luxaţia anterioară a capului radial.

Fig.29 – Clasificarea BADO a fracturilor


Monteggia

7.3 EXAMEN CLINIC


Simptomatologie:
• durere şi impotenţă funcţională variabilă
• antebraţul flectat, sprijinit de mâna sănătoasă
• deformarea regiunii
• crepitaţii osoase
• mobilitate anormală

37
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Se va examina antebraţul pe toată lungimea sa, inclusiv articulaţiile proximală şi distală
În cazul fracturi-luxaţie Galeazzi se poate observa ascensionarea stiloidei radiale iar capul ulnei
proemină, este reductibil, dar instabil. În cazul fracturi-luxaţie Monteggia-Stănculescu, la palpare capul
radiusului lipseşte din locul său normal, sub capitul.

7.4 EXAMENUL RADIOGRAFIC


Examenul radiografic este uneori singurul în măsură să stabilească diagnosticul de certitudine
al fracturii. Radiografia trebuie să fie de bună calitate şi să includă ambele oase ale antebraţului precum
şi articulaţiile vecine.

7.5 DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL


Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza examenului clinic şi radiografic.
Diagnosticul diferenţial se face cu contuzia de antebraţ (radiografia exclude fractura). Sediul precis
al durerii diferenţiază fractura izolată a radiusului de cea a cubitusului. Uneori, în fractura Monteggia tip II
confuzia cu luxaţia posterioară de cot nu poate fi înlăturată decât prin efectuarea radiografiei.

7.6 EVOLUŢIE, PROGNOSTIC ŞI COMPLICAŢII


Evoluţia spre consolidare a fracturii se face lent, în cel puţin 3 luni (în fractura ambelor oase)
datorită vascularizaţiei precare a fragmentelor fracturare, cu suprafeţe de contact mici, cu inserţii
musculare reduse şi focar instabil.
Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul fracturii, metode de tratament, existenţa
complicaţiilor.

Complicaţii imediate
- leziunile vasculo-nervoasoase (n. median, mai rar n.cubital sau n. radial)
- deschidere
- sindromul compartimental apare în special după traumatismele prin strivire.

Complicaţii tardive
- calusul vicios limitează mişcarea de prono-supinaţie prin suprimarea curburilor radiusului.

38
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
- pseudartroza (2,9%)
- sinostoza radio-cubitală
- sindromul Volkman

7.7 TRATAMENT
Tratamentul are drept scop refacerea curburilor radiale, respectarea inegalităţii de lungime relativă
a oaselor, păstrarea integrităţii articulaţiilor şi respectarea axei lor comune de rotaţie (Tanton).
Fracurile fără deplasare ale unui singur os (radiusul în 1/3 superioară şi cubitusul în 1/3 inferioară)
se tratează conservator prin imobilizare în aparat gipsat brahi-antebrahi-palmar pentru două luni la adult.
După suprimarea imobilizării urmează un program de reeducare. Fracturile fără deplasare ale ambelor
oase se imobilizează pentru o perioada de trei luni cu urmărire radiografică periodică.
Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se tratează diferit, conservator la copil şi exclusiv chi-
rurgical la adult.
Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca singură modalitate de tratament - osteosinteza.
Implantul folosit trebuie să asigure o fixare rigidă respectând în acelaşi timp anatomia complexă a
antebraţului. Datorită forţelor musculare ce acţionează în focar, osteosinteza centromedulară cu broşe
Kirschner, cuie Steinmann, sau tije cu profil circular nu poate împiedica rotaţia fragmentelor. Din acest
motiv au fost imaginate tije speciale Sage, cu profil triunghiular şi curburi preformate ce reproduc
curburile radiusului. Chiar şi astfel de tije corect măsurate şi bine calibrate nu asigură întotdeauna
menţinerea reducerii, având indicaţii limitate în funcţie de diametrul canalului medular al radiusului (să nu
fie mai mic de 3 mm) şi de sediul traiectului de fractură (nu se utilizează în fracturile 1/3 proximale şi
distale ale radiusului, unde nu controlează rotaţia) (17).

Implantul ideal pare a fi placa metalică înşurubată cu o grosime de 3,5 mm. Plăcile subţiri, semi-
tubulare nu asigură rigiditatea fixării şi sub acţiunea forţelor ce se exercită în focar, montajul se poate
deteriora. Plăcile cu grosime de 4,5 mm ar favoriza apariţia fracturii iterative prin efectul de “spongiozare"
a corticalei (17). Lungimea plăcii va fi aleasă în funcţie de configuraţia traiectului de fractură. Astfel, în
fracturile transversale, placa trebuie să prindă cel puţin 3 găuri deasupra şi dedesubtul focarului (fig. 30).
Placa cu 8 sau 10 găuri este destinată fracturilor cominutive. Înainte de aplicare placa se mulează
pe conturul osului subiacent. În fracturile transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO.

39
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Rezultate superioare se obţin prin folosirea plăcii cu autocompactare (DCP) care prezintă o serie de
avantaje (deperiostare limitată pentru inserţie, asigură o fixare rigidă ce permite mobilizarea precoce). În
ideea realizării unei osteosinteze “biologice", plăcile moderne (LC-DCP) au un contact de numai 50% cu
osul subiacent, micşorând devascularizarea sub placă şi efectul de “spongiozare" a corticalei (44).

Fig.30 Fractura de antebraţ operată OTS cu placă şi şurub

Intervenţia chirurgicală se practică cât de curand posibil (în 24-48 ore de la traumatism) înainte de
instalarea edemului. Operatia se execută sub banda hemostatică. Focarele de fractură vor fi abordate prin
două incizii separate, corespunzător cu sediul fracturii. Astfel, în fracturile de 1/2 distale, radiusul va fi
expus prin abord Henry cu aplicarea plăcii pe faţa volară (17). Aceasta vine în contradicţie cu principiul de
aplicare a plăcii pe suprafaţa osului unde se exercită forţele de tensiune. Totuşi suprafaţa anterioară este
bine acoperită de parţi moi, relativ netedă, ceea ce face ca placa să poată fi uşor aplicată fără a crea
probleme consolidării osoase. În fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se expune prin abordul clasic.
Unii autori preferă abordul Henry pentru toate fracturile radiusului, inclusiv cele situate proximal.

Fractura cubitusului se abordeaza uşor printr-o incizie centrată pe focar, la nivelul crestei cubitale.
Placa poate fi poziţionată pe faţa posteroexternă sau internă. Dopă abordare, ambele focare se reduc
temporar urmând ca apoi unul din ele sa fie mai întai fixat. Plăcile şi şuruburile se poziţionează după
principiile menţionate anterior. Placa trebuie în aşa fel centrată încât nici un şurub să nu fie situat la mai
puţin de 1 cm de focar (mai bine alegem o placă lungă decât una prea scurtă).
Fracturile cominutive în care cominuţia depăşeşte 1/3 din circumferinţa osului se grefează cu grefă
osoasă autogenă recoltată din creasta iliacă. Aceasta va fi poziţionată la distanţă de membrana interosoasă
40
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
(evitarea calusului sinostotic). La închiderea plăgii, fascia nu se suturează datorită riscului apariţiei
sindromului compartimental. Imobilizarea postoperatorie este de 30 zile în fracturile cu compactare,
intervalul putându-se prelungi în funcţie de complexitatea fracturii şi soliditatea montajului de
osteosinteză. Procedând în acest mod 97,3% din fracturile ambelor oase ale antebraţului se vindecă (34).
Fracturile izolate ale unui singur os, cu deplasare, se tratează de aceeaşi manieră, adică prin
osteosinteză cu placă înşurubată.
Faţă de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanţată. În fracturile Galeazzi, luxaţia
radiocubitală inferioară de obicei se reduce ca urmare a osteosintezei focarului de fractură radial (fig. 41)
şi reducerea este stabilă. Imobilizarea postoperatorie este suficientă pentru cicatrizarea leziunilor
ligamentare. În cazurile rare când, după efectuarea osteosintezei, luxaţia este instabilă (balotarea capului
cubital) se indică inimobilizare în supinaţie extremă (6 săptămâni) ori broşaj percutanat radio-ulnar
temporar (21 zile).
Excepţional, luxaţia este ireductibilă, situaţie în care se procedează la abordul chirurgical al
articulaţiei, se reduce sângerând luxaţia, ocazie cu care se face şi sutura capsulei dorsale. În fracturile
Monteggia, luxaţia cupuşoarei radiale se reduce după osteosinteza îngrijită a focarului de fractură cubital
(fig. 42) iar reducerea este stabilă. Imobilizarea postoperatorie conduce şi în acest caz la cicatrizarea
leziunilor ligamentare. Dacă după fixarea focarului cubital, luxaţia nu s-a redus, se indică reducerea sânge-
rândă (de obicei se foloseşte o cale de abord unică tip Boyd prin care se expune concomitent fractura si
luxaţia). Atunci când testarea stabilităţii dovedeşte că reducerea este instabilă, vom verifica mai întâi
perfecţiunea osteosintezei. În cazul în care osteosinteza a fost ireproşabilă se incearcă pentru stabilizare
sutura ligamentului inelar, o ligamentoplastie sau se fixează capul redus temporar cu o broşă
transcondiloradială. Luxaţia descoperită operator se poate reduce nesângerând până la 30 zile sau
descoperită tardiv (după 6 săptămâni) are ca remediu
rezecţia cupuşoarei radiale.

Fig.41 Fractura- luxaţie Galeazzi operată

41
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fig.42 Fractura-luxaţie Moteggia operată

42
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Partea specială

MATERIAL ŞI METODĂ

43
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Lucrarea de faţă este rezultatul unui studiu statistic retrospectiv efectuat pe cazuri internate şi
tratate în perioada 01.01.2007-31.12.2007 în Clinica de Ortopedie-Traumatologie din Cluj-Napoca cu
diagnosticul de fractura ale antebraţului.
Am urmărit în acest studiu mijloacele de tratament aplicate în fracturile de antebraţ, în cazul
pacienţilor cu traumatism recent şi rezultatele tratamentului în cazul pacienţilor care s-au prezentat în
acest interval pentru extragerea materialelor de osteosinteză.
În această perioadă au fost tratate 124 de cazuri cu diagnosticul amintit. Pe lângă cele 124 de
cazuri internate în urgenţă am avut sub observaţie un număr de 56 cazuri ce s-au prezentat în ambulator
pentru extragerea materialelor de osteosinteză.
Metodele de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele aferente de examenul clinic
colaborate cu cele oferite de radiografii executate din incidenţă antero-posterioară şi latero-laterală.

În acest studiu retrospectiv am urmărit o serie de corelaţii ale acestor leziuni, cele

mai importante fiind:


1.legătura între aceste leziuni şi datele personale ale pacienţilor (mediul de
provenienţă, vârsta, sexul)
2. mecanismul de producere
3. tipul de tratament efectuat
4. evoluţia la externare după reducere de tip ortopedic sau chirurgical
5. complicaţiile postoperatorii

REZULTATE

3.1 Repartiţia cazurilor în funcţie de mediu de provenienţă

Din cele 124 de cazuri care s-au prezentat pentru fracturi recente, 34 au provenit din

44
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
mediul rural şi 90 din mediul urban. Deşi există diferenţe în ceea ce priveşte modul de viaţă în cele
două medii, populaţia din mediul urban este mai expusă la traumatisme şi fracturi ale oaselor
antebraţului, procentual,numărul de cazuri fiind reprezentat în tabelul nr.1

Tabel nr.1

Mediu de provenienţă Nr. cazuri Procente

Urban 90 73
Rural 34 27
Total 124 100

Mediul de provenienţă al pacienţilor cu fracturi recente

27%

urban
rural

73%

3.2 Repartiţia pe grupe de vârstă

Fracturi ale antebraţului se întâlnesc la toate vârstele, fiind mai rare după decada a 8-a de viaţă.
Numărul redus de cazuri la copii sub 10ani prezenţi în acest loc se explică prin faptul că majoriatea
copiilor sunt trataţi la Clinica de Ortopedie pediatrică. În cadrul acestei lot o frecvenţă mai mare a
fracturilor se întâlneşte în decadele a 3-a, a 4-a şi a 6-a

45
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Grupe de vârstă Nr. de cazuri Procente %


0–9 3 2
10 – 19 14 11
20 – 29 19 15
30 – 39 20 16
40 – 49 13 10
50 – 59 25 20
60 – 69 7 6
70 – 79 16 13
80 – 89 7 6
90 – 99 1 1
Total 124 100

Nr. de cazuri

90 – 99 1
80 – 89 7
70 – 79 16
60 – 69 7
50 – 59 25
Nr. de cazuri
40 – 49 13
30 – 39 20
20 – 29 19
10 – 19 14
0–9 3

3.3 Repartiţia cazurilor în funcţie de grupele de vârstă şi sex

Aşa cum am arătat anterior, fracturile antebraţului se întâlnesc la toate vârstele cu anumite
particularităţi. Acelaşi lucru se observă şi în repartiţia pe sexe şi grupe de vârstă. Fracturile antebraţului se
întâlnesc la ambele sexe, însă cu o incidenţă mai mare în rândul sexului masculin, datorită diferenţelor
legate de natura activităţilor la cele două sexe.

46
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Grupe de vârstă Femei Bărbaţi


0–9 2 1
10 – 19 1 13
20 – 29 2 17
30 – 39 2 18
40 – 49 4 9
50 – 59 9 16
60 – 69 4 3
70 – 79 13 3
80 – 89 6 1
90 – 99 1 0
Total 43 81

Incidenţa fracturilor de antebraţ în funcţie de vârstă şi sex

90
81
80

70

60
Nr. pacienţi

50 Femei
43
40 Bărbaţi

30

17 18 16
20
13 13
9 9
10 4 43 6
21 1 2 2 3 1 10
0
19

29

39

49

59

69

79

89

99

l
9

ta

To



0
10

20

30

40

50

60

70

80

90

Intervale de vârstă

47
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

35

30 29
25
21 22
20 20
16
15 14
11
10 9
9
5 5 5 5 4 4 2
1 2 1
0 0

0–9 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99

Procente femei Procente bărbaţi

3.4 Repartiţie în funcţie de motivul prezentării la medic

Dintre cei 180 de pacienţi care s-au prezentat în perioada luată în studiu 65% dintre ei s+au
prezentat pentru fracturi recente, 31% dintre ei s-au prezentat pentru extragerea materialului de
osteosinteză şi 4% dintre aceştia s-au prezentat datorită unor complicaţii apărute pe parcursul vindecării
fracturilor de antebraţ.

Motiv Nr cazuri Procente


Fracturi recente 117 65
Extragerea materialului 56 31
Sechele 7 4
Nr cazuri

120
100
80
60
40
20
0
Extragerea
Fracturi recente Sechele
materialului
Nr cazuri 117 56 7

48
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

3.5 Ponderea pacienţilor trataţi ambulator şi al celor internaţi.

În perioada luată în studiu, în Clinica de Ortopedie şi traumatologie, s-au prezentat 163 de pacienţi
cu fracturi ale oaselor antebraţului recente. Dintre aceştia un număr de 39 au fost tratate ambuator, iar
restul de 124 au fost internate. Această diferenţă între cazurile tratate ambulator şi cele internate se
datorează diilcutăţilor de tratament pe care le ridică aceste fracturi care în cele mai multe cause necesită
spitalizare şi un tratament chirurgical complex care să asigure o bună consolidare şi o recuperare
funcţională adecvată.

Atitudinea în cazul Nr. cazuri Procente


fracturilor recente (%)
Ambulator 39 24
Internaţi 124 76

Nr. cazuri
124

Internaţi

Ambulator
39

0 20 40 60 80 100 120 140

Nr. cazuri

49
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

3.6 Etiologia fracturilor de antebraţ

Aşa cum reiese din partea practică Mecanismul de producere al fracturilor antebraţului este
complex şi poate fi direct şi indirect. În cadrul lotului luat în studiu primul loc în etiologia fracturilor îl au
fracturile produse prin cădere, de la acelaşi nivel sau de la înălţime, urmate de cele din accidente rutiere,de
muncă şi prin agresiune. Alte accidente au un rol mai mic în etiologia fracturilor de antebraţ.

Mecanismul de producere Nr. cazuri


Prin cădere 76
Accidente rutiere 22
Agresiune 8
Aparute pe teren patologic 3
Accidente de muncă 6
Prin traumatism direct 2

Nr. cazuri

3% 5% 2%
7% Prin cădere
Accidente rutiere
Agresiune
Aparute pe teren patologic
19%
Accidente de muncă
64%
Prin traumatism direct

50
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

3.7 Ponderea diferitelor tipuri de fracturi ale oaselor antebraţului în funcţie de


sediul de producere al fracturii

Din totalul de cazuri cu fracturi recente care s-au prezentat la medic cele mai multe erau fracturi
ale epifizei distale de radius. Cu o pondere mai mică se clasează fracturile olecran, fracturile ambelor oase
ale antebraţului şi ale diafizei cubitusului. Mult mai rare sunt fracturile-luxaţii Galeazzi şi Moteggia şi
fracturile epifizei proximale ale radiusului.

Sediul fracturi Nr. cazuri Procente (%)


Fractura olecranului 23 18
Fractura cubitus 17 13
Fractura de stiloida 2 2
Fractura epifizei distale a radiusului 46 34
Fracura diafizei radiale 9 7
Fractura-luxaţie Galeazzi 3 2
Fractura-luxaţie Monteggia 1 1
Fractura epifizei proximale a radiusului 2 2
Fracura ambelor oase ale antebraţului 28 21

Nr. cazuri Fractura olecranului

Fractura cubitus

18% Fractura de stiloida


21%

Fractura epifizei distale a


radiusului
2%
1% 13% Fracura diafizei radiale
2%

7% Fractura-luxaţie Galeazzi
2%

Fractura-luxaţie Monteggia

34%
Fractura epifizei proximale a
radiusului
Fracura ambelor oase ale
antebraţului

51
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

3.8 Tipul de tratament aplicat fracturilor recente ale oaselor antebraţului

Datorită mişcărilor complexe pe care le realizează antebraţul, alegerea tratamentului adrecvat este
esenţială pentru o buna vindecare şi o recuperare funcţională completă a antrebraţului. Tehnica de
tratament preferată este cea chirurgicală aşa cum reiese şi din graficul de mai jos. Tratamentul orthopedic
este rezervat fracturilor incomplete şi în cazul fracturilor fără deplasare de la nivelul antebraţului.

Tratament Nr cazuri Procente (%)


Chirurgical 98 82
Ortopedic 39 18

Tratamentul aplicat

120

100

80

60 tratamentul aplicat

40

20

0
chirurgical ortopedic

52
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.8 Tratamentul chirurgical în cazul fracturii olecranului

Tratamentul fracturilor de olecran se efectueză în funcţie de forma anatomo-patologică şi de teren,


dorindu-se realizarea unei reduceri perfecte, a unei fixări solide şi a mobilizării precoce. Modalităţi de
tratament care s-au practicat în cazul fracturilor olecranului sunt evidenţiate in tabelul următor.

Tratament Nr.cazuri
RS + OS cu hobanaj 18
Fixare cu şurub 1
RS + OS cu placă şi şurub 3

Nr.cazuri

14%

5% RS + OS cu hobanaj

Fixare cu şurub

RS + OS cu placă şi
şurub

81%

53
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.9 Tratamentul chirurgical în cazul fracturilor cubitusului

Din totalul de 17 cazuri diagnosticate cu fractura a cubitusului, 11 au fost tratate prin osteosinteză
cu placă şi şuruburi, iar 4 prin OS cu broşă K centromedulară
Într-un caz s-a practicat OS de confort cu placă şi şurub augmentată cu ciment acrilic şi în altul OS
cu hobanaj.

Tratament Nr. cazuri


OS cu broşă K centromedulară 4
OS cu placă şi şuruburi 11
OS de confort cu placă şi şurub augmentată cu
1
ciment acrilic
OS + hobanaj 1

Nr. cazuri
11
4

1
1

0 5 10 15 20
OS cu brosa K centromedulara
OS cu placa si suruburi
OS de confort cu placa si surub augmentata cu ciment acrilic
OS + hobanaj

54
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

3.10 Tratamentul chirurgical în cazul fracturii diafizare a radiusului

Analiza datelor statistice a arătat că în cazul fracturilor diafizei radiusului cea mai des folosită
metodă de tratament este RS + OS cu placă şi şurub. Dintr-un număr de 9 cazuri diagnosticate cu fractură
a diafizei radiusului 8 au fost tratate astfel. Un singur caz a fost tratat prin osteosinteză cu broşe.

Tratament Nr. cazuri


RS + OS cu placă şi şurub 8
OS cu broşe 1

6 RS + OS cu
placa si surub
4 OS cu brose

0
Nr. cazuri

55
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

3.11 Tratamentul chirurgical în cazul fracturii epifizelor radiale

Din totalul de 48 de cazuri de fractură a epifizelor radiale în 2007 la 11 s-a practicat RS + OS cu


placă şi şurub, la 6 s-a montat fixator extern. În alte 3 cazuri s-a practicat fie OS cu fixator extern şi broşă
percutană, fie OS cu 2 broşe percutane prin tehnica Kapandji, fie rezecţia capului radial (în cazul fracturi
epifizei proximale a radiusului).

Tratament Nr. cazuri


RS + OS cu placă şi şurub 11
OS cu fixator extern şi broşă percutană 1
Fixator extern 6
OS cu 2 broşe percutane prin tehnica Kapandji 1
Rezecţie cap radial 1

Rezectie cap radial

1 OS cu 2 brose percutane prin tehnica


Kapandji

1 Fixator extern

Nr. OS cu fixator extern si brosa

cazuri
6 percutana

RS + OS cu placa si surub

11

56
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.11 Tratamentul chirurgical în cazul fracturii ambelor oase ale antebraţului

În ceea ce priveşte fracturile ambelor oase ale antebraţului, acestea necesită o atenţie deosebită în
ceea ce priveşte tratamentul datorită riscului crescut de apariţie a complicaţiilor tardive ca urmare a unei
fixări inadecvate care permite rotaţia fragmentelor fracturate. În tratamentul acestor tipuri de fractură s-a
preferat reducerea sângerândă a celor două oase şi aplicarea unui material de osteosinteză adecvat pentru
fiecare os.

Tratament Nr. cazuri


Broşă centrolobulară 2
OS cu placă şi şuruburi 22

30

20

10

0 Nr. cazuri
Brosa centrolobulara 2
OS cu placa si suruburi 22

57
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.11 Tratamentul chirurgical în cazul fracturilor-luxaţie Galeazzi şi Monteggia

Statistica în ceea ce priveşte tratamentul chirurgical al fracturilor – luxaţie ale oaselor


antebraţului, arată că din cele 4 cazuri care au fost diagnosticate cu fracturi-luxaţie, 2 au beneficiat de OS
radiusului cu placă şi 6 şuruburi şi OS radiusului cu placă şi 6 şuruburi + un şurub transcubitoradial, în
cazul fracturilor-luxaţie Galeazzi şi într-un caz de fractură-luxaţie Monteggia s-a practicat reducerea
deschisă + OS cu şurub şi placă.

Tratament Nr. cazuri


OS radius cu placă şi 6 şuruburi 2
OS radius cu placă şi 6 şuruburi + un şurub
1
transcubitoradial
Reducere deschisă + OS cu şurub şi placă 1

OS radius cu
2 placa si 6
1,8 suruburi
1,6
1,4
1,2 OS radius cu
1 placa si 6
suruburi + un
0,8
surub
0,6 transcubitoradi
0,4 Reducere
0,2 deschisa + OS
0 cu surub si
Nr. cazuri placa

58
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.12 Numărul de zile de spitalizare

Din tabelul următor reiese faptul că majoritatea fracturilor de antebraţ nu necesită o internare mai
lungă de 5 zile. Uneori această perioadă se poate prelungii între 6 şi 10 zile. Un număr de 37 de cazuri s-
au înregistrat având această periodă de spitalizare. Mult mai rar pacienţii sunt nevoiţi sa rămână internat
mai mult de 21 de zile. Acest lucru se datorează în special complicaţiilor sau complexităţii intervenţii
chirurgicale.

Nr. zile Nr. cazuri


0-5 46
6-10 37
11-15 20
16-20 12
21-25 3
26-30 2
>30 1

50 46

45

40 37

35

30

25 20

20
12
15

10
3 2
5 1

0
Nr. cazuri

59
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.13 Numărul de cazuri prezente pentru sechele

din punct de vedere al evoluţiei postterapeutice marea majoritate a cazurilor tratate au avut
evoluţie bună. Un numar mic din cazurile tratate au revenit însă în clinica de Ortopedie şi Traumatoligie
cu simptomatologie de complicaţii tardive postoperatorii. În urma investigaţiilor efectuate la 3 cazuri s-a
pus diagnosticul de consolidare vicioase, la 2 fractură iterativă şi cate un caz cu redoare de cot, întârziere
în consolidare, comprimarea nervului median.

Sechele Nr. cazuri


Consolidare vicioasă 3
Fractură iterativă 2
Redoare de cot 1
Întârziere în consolidare 1
Comprimarea nervului median 1

Consolidare
3
vicioasa
2,5 Fractura
iterativa
2
Redoare de cot
1,5
Întârziere în
1
consolidare
0,5 Comprimarea
nervului
0 median
Nr. cazuri

60
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Concluzii

Analiza cazuisticii fracturilor oaselor antebraţului din perioada 01.01.2007 – 31. decembrie
2007 a Clinicii de Ortopedie şi Traumatologie din Cluj-Napoca a arătat faptul că:

• Fracturile oaselor antebraţului se întâlnesc la orice vârstă, cu o incideniţă maximă la adult.


Acest tip de fracturi este intdinit la ambele sexe,cu o incidentA mai mare in randul sexului masculin.

• Incidenţa mai crescută în mediul urban decât în cel rural se poate explica prin condiţiile de
viaţă existente şi o pondere mai crescută a accidentelor rutiere în această zonă.

• Majoritatea fracturilor oaselor antebraţului sunt produse datorită caderilor,o incidenţă


crescută a acestui tip de fracturi existând şi în cazul accidentelor rutiere şi în cazul ceor
produse prin agresiune.

• Ponderea pacienţilor trataţi ambulator este mult mai redusă faţă de cei intenaţi, datorită
dificultăţilor în tratamentul acestor fracturi care necesită de cele mai multe ori tratament
chirurgical.

• Cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul epifizei distale ale radiusului, fractura ambelor
oase ale antebraţui şi fracturile antebraţului

• În studiul meu, fracturile-luxaţie se dovedesc a fi destul de rare

• Tehnica chirurgicală cea mai utilizată a fost reducerea sângerândă cu osteosinteză cu placă
şi şurub.

• Principala cauză de prezentare la medic o reprezintă fractura recenta, puţine cazuri


prezentându-se datorită sechelelor tratamentului

61
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

• În evoluţia cazurilor tratate chirurgical au apărut următoarele complicaţii tardive: fractura


iterativă, redoarea de cot, consolidarea vicioasă, întârziere în consolidare şi leziuni ale
nervului median

• Recuperarea postoperatorie este rapidă cu posibilitatea integrării în activitate în cel mai


scurt timp posibil, ceea ce explică tendinţa actuală pentru aplicarea tratamentului chirurgical.

62
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

PLANŞE

Exemplu de fractură complexă de cap radial operată cu evoluţie bună la 3 luni postoperator.

Exemplu de fractură de cap radial la


care s-a practicat artroplastia capului
radial cu proteză bipolară.

Fractură antebraţ cu osteosinteză


63
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fracturi ae oaselor antebraţului (radius and ulna).

Utilizarea fixatorului extern


64
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Broşe percutane
65
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Placă cu şuruburi
66
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Osteosinteza prin hobanaj


67
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Calea de abord chirurgicală în cazul

68
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fractura izolată de radius

Fractură izolată de cubitus

Fractură ambele oase ale antebraţului

69
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Osteosinteză cu placă şi şuruburi şi broşă centrolobulară

Osteosinteză cu placă şi şuruburi

Fixator extern

70
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fractură izolată de radius complicată cu pseudartroză aseptică

71
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

BIBLIOGRAFIE

1) Papilian V., Anatomia omului vol I, Editura Medicala Bucuresti, 1991, 61-63, 131-134
2) Albu I., Georgia R.: Anatomie patologica,Editia a II-a, Editura ALL, 1998, 4: 243-247
3) www.medicalook.com/human_anatomy/organs/Antebrachium.html
4) E. Proca., Tratat de patologie chirurgicala.Ortopedia, Vol III, Editura Medicala, Bucuresti,
1988, 359-392.
5) Baciu C., Semiologia aparatului locomotor, Editura Medicala, Bucuresti 1988, 159-171
6) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor,vol I, Editura Medicală, Bucureşti, 2006
7) Voinea A., Mica Enciclopedie, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987
8) Horia Vermeşan, Curs de ortopedie şi traumatologie, Vol I-membruk superior,Editura Medicală,
1992
9) TomoaiaGH. - Curs de traumatologie osteoarticulară, Ed. Medicală Universitaraâă „Iuliu
Haţieganu", Cluj-Napoca, 2004.
10) http://ortopediaonline.ro
11) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/arminjuriesanddisorders.html
12) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1672.htm
13) http://www.healthy.ro/articol/ortopedie/4044/Fracturile-diafizare-ale-oaselor-antebratului.html

72
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
14) Lucaciu D., Traumatologie osteo-articulara, curs pentru studenti, Editura Medicala
Universitara “Iuliu Hatieganu”, 2000, 126-135.
15) Netter H. Frank, M.D., Atlas of human anatomy, 3rd edition, Editura Medicala-Callistro-2005.
16) Allien Y., Vidal J. – Fractures de l'extremité supérieure des deux os de l'avantbras,
Encycl. Méd. Chir. Appareil, Locomoteur 14042, B10, 5, 1977.
17) Crenshaw A.H.Jr. - Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In: Campbell's
Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (eds.), 8th ed., vol. II: 1025-1046, Mosby Year
Book, Ink, 1992.
18) Curr J.F., Coe W.A. - Dislocation of Inferior Radioulnar Joint, Br. J. Surg., 1946, 34, 74-77.
19) Essex-Lopresti P. - Fractures of the Radial Head Distal Radial-Ulnar Dislocation, J. Bone
Jt. Surg., 1957, 33B, 244-247.
20) Ficher L., Jarsa-Illon B., Setiey L., Machenaud A. - Fractures de la tête radiale méconue
car inapparente sur les incidences standards, face et profit, Can. Méd. Lyon, 1973, 49, 26, 2645-48.
21) Firică A., Troianescu O. - Fractures cominutives de la tête radiale: technique de
reconstruction chirurgicale, Rev. Chir. Orthop., 1979, supliment II, 65, 66-67.
22) Hothkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the Elbou in: Fractures in Adults;
Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.), vol. I, 997-1014, 4th ed., Lippincott Raven, 1996.

23) Judet R., Judet J. - Traité de Thérapeutique Chirurgicale, Masson et Cie, Paris, 1964.
24) Kelberine F., Basseres B., Curvale G., Groulier P. - Fracture de la tête radiale. Analyse
d’une série de 62 cas traités chirurgicalement, Rev. Chir. Orthop., 1991, 77, 322-328.
25)Knight D.J., Rymaszewski L.A., Anis A.A., Miller J.H. -Primary Replacement of the
Fractured Radial Head With a Metal Prosthesis, J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 572-576.
26)Mason M.L. - Some Observations Paris (France), on Fractures of Head of the Radius with
review of 100 cases, Br. J. Surg., 1954, 42, 123-132.
27) Morrey B.F. - The Elbow and its disordes, Saunders, W. B. Philadelphia P.A., 19105,
1989.
28) Radin E.L., Riseborough F.J. - Fractures of the Radial Head. A Review of 88 Cases and
Analysis of the Indications for Excision of the Radial Head and Nonoperative Treatment, J.
Bone Joint Surg., 1966, 48A, 1055-1064.
29) Allieu Y., Vidal J. - Les fractures de l’olécrâne, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Appareil
locomoteur, 14042 B10, 5-1997.
30) Floareş G. - Fracturile olecranului. În: Traumatismele osteo-articulare, 89-97, Litografia U.M.F.
Iaşi, 1979.
73
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
31) Georgescu N. - Fracturile olecranului. In: Ortopedie-traumatologie, Litografia U.M.F., Iaşi,
1996.
32) Hotchkiss N.N. - Olecranon Fractures. În: Fractures in Adults, Rockwood C.A. Jr., Green D.P.
(eds.), 8th ed. 985-997, J.B. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996
33) Anderson L.D., Sisk T.D., Tooms R.E., Park W.I. III -Compression Plate Fixation in Acute
Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna (Proceedings), J. Bone Joint Surg.,
1972, 54A: 1332-1333.
34) Anderson L.D. - Fractures. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), 5th
ed., vol. I, p. 477 - 691, C.V. Mosby, St. Louis, 1971.
35) Bado J.L. - The Monteggia Lesion, Clin. Orthop., 1967, 50:71-86.
36) Boucher & Vitvoet Y. - Fractures diaphysaires de I'avant bras. Appareil locomoteur, fasc. 1044
B10 (4-1978), Encycl. Med. Chir., Edition Technique, Paris.
37) Boyd H.B., Lipinski S.W., Wiley J.H. - Observation on Nonunion of the Shafts of the Long
Bones With a Statistical Analysis of 842 Patiens, J. Bone Joint Surg., 1961, 43A: 159-168,
38) Dymond I.W.D. - The Treatment of Isolated Fractures of the Distal Ulna, J. Bone Joint Surg.,
1984, 6613: 408-410.
39) Engber W.D., Keene J.S. - Anterior Interosseous Nerve Palsy Associated with a Monteggia
Fracture, Clin. Orthop., 1983, 174, 133-137.
40) Evans E.M. - Rotational Deformity in the Treatment of Fractures of Both Bones of the
Forearm, J. Bone Joint Surg., 1945, 27: 373-379.
41) Floareş Gh. – Fracturile antebraţului în traumatismele osteoarticulare, 101-129, Litografia
I.M.F. Iaşi, 1979.
42) Galeazzi R. - Uber ein Besonderes Syndrom bei Verltzunger in Bereich der Unterarmknochen,
Arch. Orthop.Unfallchir, 1034, 35:557-562.
43) Jessing P. - Monteggia Lessions and Their Complicatind Nerve Damage, Acta Orthop. Scand.,
1971, 46: 601-609.
44) Klane K., Perren S.M., Kowalski M. - Internal Fixation with a Self Compressing Plate and Lag
Screw: Improvements of the Plate Hole and Screw Design. 1. Mechanical Investigation, J. Orthop.
Trauma, 1991, 5(3): 280-288.
45) Mc Rae Ronald - Traumatologie pratique. Diagnostic et Traitement, 124-125, Traduction
Philippe Beaufils et Jean Michael Bellon, Medsi, Paris, 1992.
46) Mc Laughlin H.L. - Trauma, W.B.Saunders, Philadelphia, 1959.
47) Mikic Z.D. – Galeazzi Fracture -Dislocation, J. Bone Joint Surg. , 1975, 57A: 1071-1080

74
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
48) Pellegrini V.D. Jr., Reid S., Mc Collister Evans C. - Complications In: Fractures in Adults,
Rockwood C.A. Jr. And Green D.P. (eds.) 4th ed., vol. I: 487-492, Lippincott Raven Publishers,
Philadelphia, 1996.

75