Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Tratamentul ortopedico-chirurgical
în fracturile antebraţului
-2008-
1
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
CUPRINS
Introducere …………………………………………………………………………….4
I. PARTEA TEORETICĂ ..............................................................................................5
1. Consideraţii generale .....................................................................................5
2. Noţiuni de anatomie şi biomecanică .............................................................6
2.1 Noţiuni de anatomie .........................................................................6
2.2 Noţiuni de biomcanică .....................................................................11
3. Fractura extremităţii proximale a radiusului .............................................13
3.1 Mecanism de proucere .....................................................................13
3.2 Anatomie patologică şi clasificare ..................................................14
3.3 Manifestări clinice si examinări paraclinice..................................15
3.4 Diagnostic pozitiv şi diagnostic diferenţial ....................................15
3.5 Evoluţie, cmplicaţii şi prognostic ....................................................16
3.6 Tratamentul la adult ........................................................................16
4. Fractura epifizei distale a radiusului............................................................19
4.1 Mecanism de producere ..................................................................19
4.2 Clasificare .........................................................................................20
4.3 Simptomatologie ..............................................................................20
4.4 Investigaţii paraclinice ....................................................................21
4.5 Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial .............................23
4.6 Prognostic şi complicaţii..................................................................23
4.7 Tratament ........................................................................................23
5. Fracturile olecranului....................................................................................26
5.1 Mecanism de producere .................................................................27
5.1.1 Mecanism direct ..............................................................27
5.1.2 Mecanism indirect ...........................................................27
5.2 Anatomie patologică şi clasificare ................................................27
5.3 Aspecte clinice ................................................................................28
5.4 Examen radilogic............................................................................29
5.5 Diagnostic........................................................................................29
2
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
II PARTEA SPECIALĂ..........................................................................................41
Material şi metodă........................................................................................42
Rezultate .......................................................................................................43
Concluzii........................................................................................................61
Planşe ...........................................................................................................63
III Bibliografie........................................................................................................73
3
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Introducere
Lucrarea de faţă, reprezintă un studiu efectuat asupra fracturilor antebraţului şi în principal asupra
principiilor de tratament ale acestora, fiind concepută în mod clasic în două părţi: una teoretică şi una
practică.
Partea a doua reprezintă un studiu realizat pe un lot de pacienţi care s-au prezentat cu fracturi
ale oaselor antebraţului în Clinica de Ortopedie şi Traumatologie Cluj-Napoca într-o perioadă de
timp bine definită.
Scopul lucrării a fost acela de a evidenţia particularităţile acestor fracturi precum şi de a face o
paralelă între principiile teoretice aferente acestor leziuni şi posibilităţile lor de aplicare în practica
ortopedică de zi cu zi.
Tot pe această cale vreau să mulţumesc colectivului Clinicii de Ortopedie şi Traumatologie Cluj-
Napoca şi în special coordonatorului lucrării Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu, pentru sprijinul, răbdarea şi
înţelegerea acordată pentru efectuarea acestei lucrări.
4
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
I.PARTEA TEORETICĂ
1.Consideraţii generale
5
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Radiusul şi ulna sunt două oase lungi, pereche alcătuite din două epifize, superioară şi
inferioară, şi un corp care asigura inserţia grupelor musculare ale antebraţului. La nivelul corpului,
pe marginea medială a radiusului şi cea laterală a ulnei, işi are inserţia membrana interosoasă care
condiţionează sediul şi traiectul fracturii, întrucât ea preia forţele transmise în timpul căderii.(fig 1)
6
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Aceste două oase se articulează prin epifizele lor, formând două articulaţii radio-ulnare: una
proximală şi una distală. Înafară de cele două articulaţii radio-ulnare, oasele antebraţului sunt unite şi
printr-un ligament interosos cubito-radial, care se întinde de la marginea laterală a corpului cubitusului la
marginea medială a corpului radiusului.
7
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
aceasta din urmă având ca inserţie suprafeţele articulare ale celor două oase iar în jos discul articular.
Acesta completează suprafeţele articulare, le menţine în contact şi limitează mişcările de pronaţie şi
supinaţie (3,19).
Vascularizaţia antebraţului este asigurată de două artere principale, artera radială şi artera
ulnară, precum şi de două ramuri colaterale ale arterei brahiale: artera colaterală ulnară superioară şi
artera colaterală ulnară inferioară.(1)
În ceea ce priveşte inervaţia antebraţului aceasta este realizată de nervii radial şi ulnar precum şi
ramuri terminale ale plexului brahial.
Din punct de vedere topografic, antebraţul este împărţit într-o regiune superioară şi una posterioară
printr-un plan frontal ce trece prin două linii verticale unind epicondilii cu cele două procese stiloide şi
trecând prin membrana interosoasa.(2)
Dinspre superficial spre profund se evidenţiază patru straturi anatomice :
• Planul cutanat, subţire în regiunea anterioară, gros şi mai puţin mobil în cea posterioară.
• Planul subcutanat, la nivelul căruia se găsesc venele, nervii şi vasele limfatice superficiale.
• Fascia antebrahială, mai groasă în regiunea posterioară datorită inserţiilor
musculare.
• Planul profund, muscular, este diferit în cele două regiuni ale antebraţului.
Regiunea anterioară cuprinde 11 muşchi dispuşi într-un grup lateral şi un grup anterior.
Grupul lateral : brahioradialul,lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului.
9
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
10
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Antebraţul prin particularităţile sale anatomo-fiziologice pune probleme deosebite din punct de
vedere biomecanic.(14)
Forma oaselor joacă un rol important. Radiusul fiind mai lung în jos decât cubitusul permite ca
extremitatea lui inferioară să efectueze în jurul extremităţii inferioare a cubitusului o mişcare de învăluire.
Antebraţul este astfel structurat încât să permită efectuarea mişcării de pronaţie-supinaţie, mişcare
care reprezintă o importantă componenta a mişcărilor membrelor superioare. În supinaţie antebraţul se
răsuceşte înafară iar în pronaţie antebraţul se răsuceşte înauntru.
11
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Articulaţiile radio-ulnare acţionează concomitent, fomând din punct de vedere funcţional o singură
articulaţie. Membrana interosoasă are un rol important în mişcările de pronaţie şi supinaţie. Structura sa cu
fibre orientate oblic de sus în jos şi de la radius spre cubitus în partea superioară şi în sens invers în partea
inferioară, face ca diferitele forţe de tracţiune şi compresiune directă să poată fii repartizate uniform
asupra celor două oase, în diferite poziţii şi mişcări ale antebraţului.(1)
Un alt element anatomic important în mişcările de pronaţie-supinaţie, este reprezentat de lanţul
muscular. Acesta formează un cuplu de forţe antagoniste reprezentat pe de o parte de muşchii pronatori şi
pe de altă parte de cei supinatori. Pronaţia se efectuază prin acţiunea a doi muschi principali, rotundul şi
pătratul pronator, iar supinaţia se realizează prin intermediul scurtului supinator şi biceps brahial. Aceşti
muşchi participă atât la realizarea mişcărilor cât şi la limitarea lor.
Amplitudinea medie normală a pronaţiei-supinaţiei active este de 180, iar a celei pasive de 190.(5)
12
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
13
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.2 ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLASIFICARE
Clasificarea anatomo-patologică:
- fracturi ale capului radial (se produc de regulă la adult)
- fracture ale gâtului radial (specifice copilului deoarece cupuşoara este
cartilaginoasă şi fractura apare la nivelul colului).
Sunt în uz două clasificări, cea descrisă de Mason (26) la adult si de Judet (23) la copil.
După Mason, fracturile capului radial la adult se pot împarţii în trei tipuri (Fig. 4):
Fig. 4 – Clasificarea
Mason. (26)
14
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Simptomatologie: (8)
• echimoză tardivă
• crepitaţii osose
15
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.5 EVOLUŢIE, COMPLICAŢII ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia şi prognosticul sunt în legătură cu tipul fracturii, dar şi cu prezenţa sau absenţa leziunilor
asociate. Evoluţia este constant favorabilă în fracturile de tip I şi grevată de complicaţii în fracturile mai
complexe sau atunci când fractura apare în contextul unor aspecte traumatice particulare.
Dintre complicaţii notăm fractura deschisă (în asocierile lezionale tip „sideswipes"),
redoarea cotului (redorile în flexie - extensie fiind mai frecvente decât cele în pronosupinaţie
(24)), compresiunile nervului cubital prin calcificări la partea internă a cotului, necroza capului
postosteosinteză, cubitus valgus post rezecţie, luxaţia radiocubitală inferioară, artroza limitată
(radiocubitală superioară, condiloradială) sau a ambelor componente.
16
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
În fracturile de tip II, a fost sprijinită excizia capului radial dacă mai mult de o pătrime
din circumferinţa capului a fost implicată, dacă înfundarea este mai mare de 3 mm sau angularea
fragmentului este de peste 30°.
Intervenţia chirurgicală trebuie făcută cu atenţie pentru a nu leza ramura motorie a nervului radial care
trece în apropiere (Fig. 7).
Se poate face şi reducerea deschisă şi fixarea internă a acestor fracturi care se poate realiza
cu şuruburi sau cu broşe Kirschner.
Cea mai folosită este osteosinteza cu şurub, indicaţia principală fiind fractura sagitală cu
deplasare, cu fragment mare bine viyibil şi care să cuprindă peste o treime din diametrul capului radial.
Se folosesc şuruburi cu diametru de 2,7 mm a căror cap trebuie înfundat subcondral pentru a nu
produce deranjamentul articulaţiei radio-ulnare (fig. 8).
17
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
După M.E.Műller – Manual of Internal Fixation
În fracturile de tip III există un acord general de excizie a capului radial. Este recomandat ca
excizia să fie totală şi timpurie.
Forţa membranei interosoase şi oblicitatea fibrelor sale permit rezectia
capului radial când este indicat, funcţia antebraţului ramânând relativ bună.
Endoprotezarea capului radial în fracturile cominutive rămâne de
asemenea controversată. Se utilizează implantul de cauciuc siliconat a lui
Swanson. Acest procedeu rămâne indicat şi în fracturile de tipul IV. În prezent
indicaţia principală pentru implantul silastic ca tratament primar este tipul de
fractură Essex-Lopreşti ( fractura capului radial asociată cu luxaţia capului ulnei).
(Fig.9)
În fracturile tip IV când fractura de cap radial se asociază cu o luxaţie de cot, reducerea promptă
a luxaţiei este elementul primordial.
În continuare se va evalua starea capului radial şi dacă se întrunesc criteriile pentru excizie, aceasta
trebuie făcută rapid în primele 24 de ore.
Dacă s-a praticat rezecţia simplă a capului radial fără endoproteză se va imobiliza cotul 10 zile pe
o atelă posterioară brahio-palmară după care se vor începe mişcările active existând pericolul apariţiei
miozitei osificante. La copii este bine să se facă osteosinteza capului radial cu ajutorul broşelor Kirschner
extirparea acestuia fiind contraindicată.
(după Stoffelen)
Pe lângă aceste mecanisme întâlnite mai frecvent, există şi altele, care rezultă în special prin
combinaţiile acestora de mai sus.
4.2 CLASIFICARE
Clasificarea utilizată cel mai frecvent în practică este cea descriptivă-anatomică:
- fracturi extraarticulare - fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie
- fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie
- fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterală a epifizei şi leziuni ale
articulaţiei radioulnare distale
- fracturi articulare - fractura stiloidei radiale
- fractura marginală anterioară
- fractura marginala posterioară Barton
- fractura cuneană externă
19
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
- fractura cuneană internă
- fractura cominutivă
4.3 SIMPTOMATOLOGIE
•durere şi impotenţă funcţională variabilă
•antebraţul flectat, pumnul sprijinit de mâna sănătoasă
•deformarea regiunii prin tumefacţie şi poziţie vicioasă - "în dos de furculiţă”
- "în pântec de furculiţă"
- "în baionetă"
- deviaţia cubitală a mâinii
-
proeminenţa
capului ulnei,
ascensiunea
stiloidei radiale
20
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Fig.12-
Parametrii radiologici ai pumnului
normal.Incidenţă profil
Fig 13 Fig 14
Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau instabilitatea unei fracturi:
- sunt stabile fracturile cu o angulaţie sub 10°, o scurtare radială sub 2 mm şi unghiul radial ne-
modificat;
- sunt instabile fracturile cu angulaţie dorsală mai mare de 20°, o scurtare radială mai mare de 5
mm, cu traiecte de fractură intraarticulare (la nivelul articulaţiei radio-carpiene sau radiocubitale) sau
prezentând cominuţie dorsală. Există şi noţiunea de instabilitate secundară atunci când o fractură bine
redusă nu se menţine în timp şi se deplasează secundar.
Există însă şi situaţii în care se dovedesc necesare investigaţii suplimentare atât pentru stabilirea
diagnosticului cât şi a indicaţiei de tratament. Astfel, în fracturile intraarticulare tip IVC, un examen radio-
grafic amănunţit (tomografia), sau unul imagistic (CT sau RMN), ne oferă date suplimentare privind
desenul traiectelor intraarticulare, a leziunilor părţilor moi sau existenţa de interpoziţii în focar. Tot pentru
evaluarea completă putem recurge uneori la artrografie sau la artroscopia pumnului. În sfârşit, atunci când
există suspiciunea unor deranjamente la nivelul corpului, ceea ce din nefericire se descoperă după
vindecarea fracturii, atunci pe lângă cele trei incidenţe radiografice standard vor fi necesare încă patru
incidenţe în poziţii menţinute.
Este uşor în fracturile deplasate (durere în punct fix, deformare, imagistică) şi numai de prezumţie
în fracturile fără deplasare.
Înainte de efectuarea examenului radiografic se pot face mai multe supoziţii diagnostice. Contuzia
regiunii sau entorsa pumnului ar putea fi luate în consideraţie. În fracturile deplasate existenţa dosului de
furculiţă ne poate conduce cu gândul la o luxaţie transcaforetrolunară a carpului unde există acelaşi semn
cu deosebirea că este situat mai jos. În sfârşit suferinţa regiunii poate exista şi în sindromul Essex-
Lopresti, dar examinarea corectă şi descoperirea acuzelor la nivelul cotului şi antebraţului poate invalida
22
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
diagnosticul de fractură a EIR şi preciza existenţa unei leziuni ligamentare la nivelul articulaţiei
radiocubitale inferioare în cadrul sindromului amintit.
Prognosticul este e relative bun. tim ireductibilitatea, leziunile nervilor median sau cubital, sindro-
mul compartimental acut al tunelului carpian, asocierea cu instabilităţile carpiene şi fractura deschisă.
Secundar, fractura redusă se poate deplasa (instabilitate secundară), sau după scoaterea aparatului ghipsat
poate dezvolta semnele osteoporozei algice dureroase. Tardiv, menţionăm calusul vicios, pseudartroza,
artroza radio-cubitală, sechelele tendinoase tardive şi cele nervoase prin comprimarea nervului median în
canalul carpian sau a nervului cubital în loja Guyon.
4.7 TRATAMENT
23
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
4. Reducerea deschisă, Controlul direct al fragmentelor Se obţine aliamentul, fără
limitată intraarticulare-simplă stabilitate. Necesită suplimentare
cu fixator extern
5. Reducerea deschisă, Controlul direct; vizualizarea şi Morbiditate mare
completă alinierea;obţinerea stabilităţii; nu Tehnică dificilă la cele cu 3 sau
necesită măsuri suplimentare mai multe parţi
6. Grefa osoasă Excelentă pentru lipsa de Este doar suplimentară
substanţă osoasă, când s-a produs
deprimarea fragmentelor osoase
24
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Fig.17.
Osteosinteza
epifizei distale a
radiusului cu o
broşă Kirshner.
După Voinea A.,
Gorun N. –
Practica
osteosintezei
metalice
f
25
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
5. FRACURILE OLECRANULUI
Aceste fracturi sunt caracteristice vârstei adulte, apărând în special la adultul tânar şi fiind rare la
vârstnici şi la copii. Frecvenţa lor este mai mică decât cea a fracturilor de paletă humerală, constituind 8%
din fracturile cotului (30).
Poziţia superficială a olecranului explică numărul relativ mare de fracturi deschise, mai ales acelea
produse prin mecanism direct.
Fracturile olecranului, cu excepţia celor incomplete şi a celor fără deplasare, se tratează exclusiv
chirurgical (29, 32).
Fracturile vârfului olecranului sunt extraarticulare, se produc prin smulgere datorită contracţiei
tricepsului şi au un traseu oblic în jos şi în posterior.
Fracturile corpului olecranului sunt cele mai frecvente şi se diferenţiază de cele ale bazei prin
faptul că fragmentul distal posedă un croşet coronoidian suficient pentru a asigura stabilitatea cotului.
27
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Traiectul de fractură este transversal sau oblic în jos şi posterior şi, de obicei, există un grad de cominuţie
posterioară. Deplasarea fragmentelor fracturate este conditionată de integritatea aparatului tendino-
fibros periolecranian. Acesta este format din fasciculele posterioare ale ligamentelor laterale ale cotului şi
din „aripioarele chirurgicale” ale cotului (expansiunile vaştilor ce se prind pe feţele laterale ale
olecranului). Dacă acest aparat este integru şi, deci, dacă aripioarele sunt intacte, nu apare deplasarea.
Dacă este rupt, apare deplasarea interfragmentară, fragmentul proximal fiind tras în sus şi basculat
dorsal, prin contracţia tricep.sului. Deplasarea este accentuată de hemartroză şi de flexia cotului.
Fracturile bazei olecranului. Traiectul de fractură interesează partea orizontală a marii cavităţi
sigmoidiene şi compromite stabilitatea cotului. Sunt frecvente şi se produc, de regulă, prin traumatism
direct. Traiectul de fractură are punct de plecare la unirea treimii verticale cu cea orizontală a marii
cavităţi sigmoide, de unde coboară oblic în jos şi în posterior, separând un fragment din diafiza cubitală.
Prin asocierea acestor traiecte apar fracturi cominutive sau cele plurifragmentare. Aceste tipuri de
fracturi se produc prin traumatisme violente,
După criteriul deplasării fragmentelor fracturate, Colton împarte fracturile olecranului în
fracturi fără deplasare şi fracturi cu deplasare (17,32).
Fracturile cu deplasare sunt de mai multe tipuri: fractură avulsie, fractură cu traiect oblic sau
transvers, fractură cominutivă şi fractură-luxaţie a cotului (luxaţia anterioară transolecraniană a cotului).
O fractură este considerată fără deplasare dacă diastazisul este mai mic de 2 mm şi nu creşte la
flexia cotului la 90° şi dacă pacientul poate executa extensia activă antigravitaţională a cotului.
28
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
abducţie a auricularului (mişcarea este executată de către muşchiul cubital anterior). În lezarea nervului
cubital scade forţa pensei dintre police şi auricular (30, 31).
5.5 DIAGNOSTICUL
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza durerii în punct fix, ineficienţa extensiei cotului şi imagistică.
Diagnosticul diferenţial în fractura de olecran se face cu fracturile de paletă humerală şi cu luxaţia
posterioară de cot.
Prognostic relative bun. Fractura olecranului corect tratată consolidează în două luni.
Complicaţiile fracturilor de olecran sunt următoarele:
- complicaţii imediate: compresiunea nervului cubital
deschidere
fractură sau luxaţie asociată
- complicaţii tardive: calus vicios
pseudartroză de olecran
artroză posttraumatică de cot
calcifieri heterotrope
osteoartrită septică
5.7 TRATAMENTUL
Majoritatea fracturilor de olecran au indicaţie de tratament chirurgical. Excepţie de la această
regulă sunt fracturile incomplete şi cele fără deplasare. Acestea vor fi tratate prin imobilizare în
aparat ghipsat brahio-antebrahi-palmar pentru 3-4 săptămâni. Poziţia cotului este de semiflexie la
29
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
110-120°. După ablaţia ghipsului se trece la reeducare funcţională, având grijă să nu se execute
mişcări prea ample, înainte de completa consolidare a fracturii.
Toate fracturile cu deplasare se tratează chirurgical.
Fig 21 – Fractură a
corpului olecranului
preoperator şi postoperator,
rezolvată prin hobanaj pe două
broşe.
Se foloseşte anestezie
generală (I.O.T.) sau blocaj al
plexului brahial, tip
Kulenkampf. Poziţia bolnavului este cea de decubitus dorsal cu braţul şi antebraţul afectat trecut peste
torace. Se practică o incizie mediană longitudinală posterioară, centrată pe olecran. Lungimea ei este de
aproximativ 12 cm, din care 2 cm sunt deasupra vârfului olecranului. Incizia interesează tegumentele,
ţesutul celular subcutanat, aponevroza de înveliş până la focarul de fractură. Se curăţă focarul de fractură
şi se reduce fractura, menţinând-o cu ajutorul unor pense autostatice. Se pozitionează cotul la 90°. Se trec
două broşe Kirschner prin fragmentul proximal până în canalul medular al fragmentului distal, lăsând
30
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
capătul proximal al broşelor reliefat. Se realizează un canal transversal prin creasta cubitală, la 4-5 cm sub
focarul de fractură şi paralel cu acesta. Prin acest canal se trece sârma care se încrucişează pe faţa
posterioară a olecranului. În continuare, sârma va fi trecută după capătul broşelor şi se tensionează. În
final, broşele se îndoaie şi se secţionează cât mai aproape de os.
În locul broşelor Kirschner se poate trece un şurub de spongie, tip AO,de 6,5 mm, cu o lungime de
10-12,5 cm (fig. 22). În rest, trecerea sârmei, încricişarea şi tensionarea sunt identice.
31
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
6.FRATURILE CORONOIDEI
32
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
6.2 CLASIFICARE
Clasificarea Regan şi Morrey:
tip I - fracturi ale varfului
tip II – fracturi cu fragment mai mic de 50% din inaltimea coronoidei
tip III - fracturi cu fragment mai mare de 50% din inaltimea coronoidei
6.5 TRATAMENT
Tratamentul constă în imobilizare cu atelă gipsată brahio-palmară cu cotul în flexie (90°) în
fracturile fără deplasare pentru o perioadă de 3-4 săptămâni.
În fracturile cu deplasare se poate face fie excizia fragmentului detaşat dacă acesta este de
dimensiuni mici cu fixarea ulterioară a brahialului, fie
fixarea cu un şurub (fig. 24) sau broşă Kirschner, dacă
fragmentul osos este de dimensiuni mari.
33
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Fig.24 Osteosinteza procesului coronoid cu un şurub. Dipă Voinea A., Gorun N. – Practica osteosintezei metalice
34
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un mecanism indirect. Sediul de elecţie al
traiectului de fractura este în 1/3 medie (61% ) (fig. 26) şi mai rar în 1/3 superioară (21%) sau inferioară
(18%). Traiectul de fractură poate avea aspecte variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment „în aripă de
fluture", cominutiv, bifocal. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind cazurile când fragmentele de
fractură nu se deplasează. De obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, încălecate, angulate), dar
caracteristică este rotaţia (decalajul), Aceasta rezultă prin dezechilibrul dintre muşchii pronatori (rotundul
şi pătratul pronator) şi supinatori (bicepsul şi scurtul supinator) care acţionează asupra fragmentelor
fracturare.
Fig 27 Fig 28
7.2CLASIFICARE
Aceasta se face în funcţie de sediul traiectului de fractură (1/3 medie, 1/3 superioară, 1/3
inferioară).
Dymond (38) clasifică fracturile izolate ale cubitusului în fracturi fără deplasare care se trateaza -
conservator şi fracturi cu deplasare (mai mult de 10° angulaţie în orice plan şi mai mult de 50% translaţie)
care au indicaţie chirurgicală.
În 1967 Bado ( 35) extinde termenul la “leziuni Monteggia" clasificându-le în 4 tipuri (fig. 29).
I. Fractura diafizei cubitale la orice nivel cu luxaţia anterioara a capului radial.
36
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
II. Fractura diafizei cubitale cu luxaţia posteroexternă a capului radial.
III. Fractura metafizei cubitale cu luxaţia externă sau posteroexternă a capului radial.
IV. Fractura 1/3 superioară antebraţ cu luxaţia anterioară a capului radial.
37
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Se va examina antebraţul pe toată lungimea sa, inclusiv articulaţiile proximală şi distală
În cazul fracturi-luxaţie Galeazzi se poate observa ascensionarea stiloidei radiale iar capul ulnei
proemină, este reductibil, dar instabil. În cazul fracturi-luxaţie Monteggia-Stănculescu, la palpare capul
radiusului lipseşte din locul său normal, sub capitul.
Complicaţii imediate
- leziunile vasculo-nervoasoase (n. median, mai rar n.cubital sau n. radial)
- deschidere
- sindromul compartimental apare în special după traumatismele prin strivire.
Complicaţii tardive
- calusul vicios limitează mişcarea de prono-supinaţie prin suprimarea curburilor radiusului.
38
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
- pseudartroza (2,9%)
- sinostoza radio-cubitală
- sindromul Volkman
7.7 TRATAMENT
Tratamentul are drept scop refacerea curburilor radiale, respectarea inegalităţii de lungime relativă
a oaselor, păstrarea integrităţii articulaţiilor şi respectarea axei lor comune de rotaţie (Tanton).
Fracurile fără deplasare ale unui singur os (radiusul în 1/3 superioară şi cubitusul în 1/3 inferioară)
se tratează conservator prin imobilizare în aparat gipsat brahi-antebrahi-palmar pentru două luni la adult.
După suprimarea imobilizării urmează un program de reeducare. Fracturile fără deplasare ale ambelor
oase se imobilizează pentru o perioada de trei luni cu urmărire radiografică periodică.
Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se tratează diferit, conservator la copil şi exclusiv chi-
rurgical la adult.
Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca singură modalitate de tratament - osteosinteza.
Implantul folosit trebuie să asigure o fixare rigidă respectând în acelaşi timp anatomia complexă a
antebraţului. Datorită forţelor musculare ce acţionează în focar, osteosinteza centromedulară cu broşe
Kirschner, cuie Steinmann, sau tije cu profil circular nu poate împiedica rotaţia fragmentelor. Din acest
motiv au fost imaginate tije speciale Sage, cu profil triunghiular şi curburi preformate ce reproduc
curburile radiusului. Chiar şi astfel de tije corect măsurate şi bine calibrate nu asigură întotdeauna
menţinerea reducerii, având indicaţii limitate în funcţie de diametrul canalului medular al radiusului (să nu
fie mai mic de 3 mm) şi de sediul traiectului de fractură (nu se utilizează în fracturile 1/3 proximale şi
distale ale radiusului, unde nu controlează rotaţia) (17).
Implantul ideal pare a fi placa metalică înşurubată cu o grosime de 3,5 mm. Plăcile subţiri, semi-
tubulare nu asigură rigiditatea fixării şi sub acţiunea forţelor ce se exercită în focar, montajul se poate
deteriora. Plăcile cu grosime de 4,5 mm ar favoriza apariţia fracturii iterative prin efectul de “spongiozare"
a corticalei (17). Lungimea plăcii va fi aleasă în funcţie de configuraţia traiectului de fractură. Astfel, în
fracturile transversale, placa trebuie să prindă cel puţin 3 găuri deasupra şi dedesubtul focarului (fig. 30).
Placa cu 8 sau 10 găuri este destinată fracturilor cominutive. Înainte de aplicare placa se mulează
pe conturul osului subiacent. În fracturile transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO.
39
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Rezultate superioare se obţin prin folosirea plăcii cu autocompactare (DCP) care prezintă o serie de
avantaje (deperiostare limitată pentru inserţie, asigură o fixare rigidă ce permite mobilizarea precoce). În
ideea realizării unei osteosinteze “biologice", plăcile moderne (LC-DCP) au un contact de numai 50% cu
osul subiacent, micşorând devascularizarea sub placă şi efectul de “spongiozare" a corticalei (44).
Intervenţia chirurgicală se practică cât de curand posibil (în 24-48 ore de la traumatism) înainte de
instalarea edemului. Operatia se execută sub banda hemostatică. Focarele de fractură vor fi abordate prin
două incizii separate, corespunzător cu sediul fracturii. Astfel, în fracturile de 1/2 distale, radiusul va fi
expus prin abord Henry cu aplicarea plăcii pe faţa volară (17). Aceasta vine în contradicţie cu principiul de
aplicare a plăcii pe suprafaţa osului unde se exercită forţele de tensiune. Totuşi suprafaţa anterioară este
bine acoperită de parţi moi, relativ netedă, ceea ce face ca placa să poată fi uşor aplicată fără a crea
probleme consolidării osoase. În fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se expune prin abordul clasic.
Unii autori preferă abordul Henry pentru toate fracturile radiusului, inclusiv cele situate proximal.
Fractura cubitusului se abordeaza uşor printr-o incizie centrată pe focar, la nivelul crestei cubitale.
Placa poate fi poziţionată pe faţa posteroexternă sau internă. Dopă abordare, ambele focare se reduc
temporar urmând ca apoi unul din ele sa fie mai întai fixat. Plăcile şi şuruburile se poziţionează după
principiile menţionate anterior. Placa trebuie în aşa fel centrată încât nici un şurub să nu fie situat la mai
puţin de 1 cm de focar (mai bine alegem o placă lungă decât una prea scurtă).
Fracturile cominutive în care cominuţia depăşeşte 1/3 din circumferinţa osului se grefează cu grefă
osoasă autogenă recoltată din creasta iliacă. Aceasta va fi poziţionată la distanţă de membrana interosoasă
40
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
(evitarea calusului sinostotic). La închiderea plăgii, fascia nu se suturează datorită riscului apariţiei
sindromului compartimental. Imobilizarea postoperatorie este de 30 zile în fracturile cu compactare,
intervalul putându-se prelungi în funcţie de complexitatea fracturii şi soliditatea montajului de
osteosinteză. Procedând în acest mod 97,3% din fracturile ambelor oase ale antebraţului se vindecă (34).
Fracturile izolate ale unui singur os, cu deplasare, se tratează de aceeaşi manieră, adică prin
osteosinteză cu placă înşurubată.
Faţă de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanţată. În fracturile Galeazzi, luxaţia
radiocubitală inferioară de obicei se reduce ca urmare a osteosintezei focarului de fractură radial (fig. 41)
şi reducerea este stabilă. Imobilizarea postoperatorie este suficientă pentru cicatrizarea leziunilor
ligamentare. În cazurile rare când, după efectuarea osteosintezei, luxaţia este instabilă (balotarea capului
cubital) se indică inimobilizare în supinaţie extremă (6 săptămâni) ori broşaj percutanat radio-ulnar
temporar (21 zile).
Excepţional, luxaţia este ireductibilă, situaţie în care se procedează la abordul chirurgical al
articulaţiei, se reduce sângerând luxaţia, ocazie cu care se face şi sutura capsulei dorsale. În fracturile
Monteggia, luxaţia cupuşoarei radiale se reduce după osteosinteza îngrijită a focarului de fractură cubital
(fig. 42) iar reducerea este stabilă. Imobilizarea postoperatorie conduce şi în acest caz la cicatrizarea
leziunilor ligamentare. Dacă după fixarea focarului cubital, luxaţia nu s-a redus, se indică reducerea sânge-
rândă (de obicei se foloseşte o cale de abord unică tip Boyd prin care se expune concomitent fractura si
luxaţia). Atunci când testarea stabilităţii dovedeşte că reducerea este instabilă, vom verifica mai întâi
perfecţiunea osteosintezei. În cazul în care osteosinteza a fost ireproşabilă se incearcă pentru stabilizare
sutura ligamentului inelar, o ligamentoplastie sau se fixează capul redus temporar cu o broşă
transcondiloradială. Luxaţia descoperită operator se poate reduce nesângerând până la 30 zile sau
descoperită tardiv (după 6 săptămâni) are ca remediu
rezecţia cupuşoarei radiale.
41
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
42
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Partea specială
MATERIAL ŞI METODĂ
43
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Lucrarea de faţă este rezultatul unui studiu statistic retrospectiv efectuat pe cazuri internate şi
tratate în perioada 01.01.2007-31.12.2007 în Clinica de Ortopedie-Traumatologie din Cluj-Napoca cu
diagnosticul de fractura ale antebraţului.
Am urmărit în acest studiu mijloacele de tratament aplicate în fracturile de antebraţ, în cazul
pacienţilor cu traumatism recent şi rezultatele tratamentului în cazul pacienţilor care s-au prezentat în
acest interval pentru extragerea materialelor de osteosinteză.
În această perioadă au fost tratate 124 de cazuri cu diagnosticul amintit. Pe lângă cele 124 de
cazuri internate în urgenţă am avut sub observaţie un număr de 56 cazuri ce s-au prezentat în ambulator
pentru extragerea materialelor de osteosinteză.
Metodele de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele aferente de examenul clinic
colaborate cu cele oferite de radiografii executate din incidenţă antero-posterioară şi latero-laterală.
În acest studiu retrospectiv am urmărit o serie de corelaţii ale acestor leziuni, cele
REZULTATE
Din cele 124 de cazuri care s-au prezentat pentru fracturi recente, 34 au provenit din
44
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
mediul rural şi 90 din mediul urban. Deşi există diferenţe în ceea ce priveşte modul de viaţă în cele
două medii, populaţia din mediul urban este mai expusă la traumatisme şi fracturi ale oaselor
antebraţului, procentual,numărul de cazuri fiind reprezentat în tabelul nr.1
Tabel nr.1
Urban 90 73
Rural 34 27
Total 124 100
27%
urban
rural
73%
Fracturi ale antebraţului se întâlnesc la toate vârstele, fiind mai rare după decada a 8-a de viaţă.
Numărul redus de cazuri la copii sub 10ani prezenţi în acest loc se explică prin faptul că majoriatea
copiilor sunt trataţi la Clinica de Ortopedie pediatrică. În cadrul acestei lot o frecvenţă mai mare a
fracturilor se întâlneşte în decadele a 3-a, a 4-a şi a 6-a
45
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Nr. de cazuri
90 – 99 1
80 – 89 7
70 – 79 16
60 – 69 7
50 – 59 25
Nr. de cazuri
40 – 49 13
30 – 39 20
20 – 29 19
10 – 19 14
0–9 3
Aşa cum am arătat anterior, fracturile antebraţului se întâlnesc la toate vârstele cu anumite
particularităţi. Acelaşi lucru se observă şi în repartiţia pe sexe şi grupe de vârstă. Fracturile antebraţului se
întâlnesc la ambele sexe, însă cu o incidenţă mai mare în rândul sexului masculin, datorită diferenţelor
legate de natura activităţilor la cele două sexe.
46
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
90
81
80
70
60
Nr. pacienţi
50 Femei
43
40 Bărbaţi
30
17 18 16
20
13 13
9 9
10 4 43 6
21 1 2 2 3 1 10
0
19
29
39
49
59
69
79
89
99
l
9
ta
–
To
–
–
–
–
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Intervale de vârstă
47
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
35
30 29
25
21 22
20 20
16
15 14
11
10 9
9
5 5 5 5 4 4 2
1 2 1
0 0
0–9 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89 90 – 99
Dintre cei 180 de pacienţi care s-au prezentat în perioada luată în studiu 65% dintre ei s+au
prezentat pentru fracturi recente, 31% dintre ei s-au prezentat pentru extragerea materialului de
osteosinteză şi 4% dintre aceştia s-au prezentat datorită unor complicaţii apărute pe parcursul vindecării
fracturilor de antebraţ.
120
100
80
60
40
20
0
Extragerea
Fracturi recente Sechele
materialului
Nr cazuri 117 56 7
48
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
În perioada luată în studiu, în Clinica de Ortopedie şi traumatologie, s-au prezentat 163 de pacienţi
cu fracturi ale oaselor antebraţului recente. Dintre aceştia un număr de 39 au fost tratate ambuator, iar
restul de 124 au fost internate. Această diferenţă între cazurile tratate ambulator şi cele internate se
datorează diilcutăţilor de tratament pe care le ridică aceste fracturi care în cele mai multe cause necesită
spitalizare şi un tratament chirurgical complex care să asigure o bună consolidare şi o recuperare
funcţională adecvată.
Nr. cazuri
124
Internaţi
Ambulator
39
Nr. cazuri
49
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Aşa cum reiese din partea practică Mecanismul de producere al fracturilor antebraţului este
complex şi poate fi direct şi indirect. În cadrul lotului luat în studiu primul loc în etiologia fracturilor îl au
fracturile produse prin cădere, de la acelaşi nivel sau de la înălţime, urmate de cele din accidente rutiere,de
muncă şi prin agresiune. Alte accidente au un rol mai mic în etiologia fracturilor de antebraţ.
Nr. cazuri
3% 5% 2%
7% Prin cădere
Accidente rutiere
Agresiune
Aparute pe teren patologic
19%
Accidente de muncă
64%
Prin traumatism direct
50
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Din totalul de cazuri cu fracturi recente care s-au prezentat la medic cele mai multe erau fracturi
ale epifizei distale de radius. Cu o pondere mai mică se clasează fracturile olecran, fracturile ambelor oase
ale antebraţului şi ale diafizei cubitusului. Mult mai rare sunt fracturile-luxaţii Galeazzi şi Moteggia şi
fracturile epifizei proximale ale radiusului.
Fractura cubitus
7% Fractura-luxaţie Galeazzi
2%
Fractura-luxaţie Monteggia
34%
Fractura epifizei proximale a
radiusului
Fracura ambelor oase ale
antebraţului
51
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Datorită mişcărilor complexe pe care le realizează antebraţul, alegerea tratamentului adrecvat este
esenţială pentru o buna vindecare şi o recuperare funcţională completă a antrebraţului. Tehnica de
tratament preferată este cea chirurgicală aşa cum reiese şi din graficul de mai jos. Tratamentul orthopedic
este rezervat fracturilor incomplete şi în cazul fracturilor fără deplasare de la nivelul antebraţului.
Tratamentul aplicat
120
100
80
60 tratamentul aplicat
40
20
0
chirurgical ortopedic
52
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.8 Tratamentul chirurgical în cazul fracturii olecranului
Tratament Nr.cazuri
RS + OS cu hobanaj 18
Fixare cu şurub 1
RS + OS cu placă şi şurub 3
Nr.cazuri
14%
5% RS + OS cu hobanaj
Fixare cu şurub
RS + OS cu placă şi
şurub
81%
53
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.9 Tratamentul chirurgical în cazul fracturilor cubitusului
Din totalul de 17 cazuri diagnosticate cu fractura a cubitusului, 11 au fost tratate prin osteosinteză
cu placă şi şuruburi, iar 4 prin OS cu broşă K centromedulară
Într-un caz s-a practicat OS de confort cu placă şi şurub augmentată cu ciment acrilic şi în altul OS
cu hobanaj.
Nr. cazuri
11
4
1
1
0 5 10 15 20
OS cu brosa K centromedulara
OS cu placa si suruburi
OS de confort cu placa si surub augmentata cu ciment acrilic
OS + hobanaj
54
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Analiza datelor statistice a arătat că în cazul fracturilor diafizei radiusului cea mai des folosită
metodă de tratament este RS + OS cu placă şi şurub. Dintr-un număr de 9 cazuri diagnosticate cu fractură
a diafizei radiusului 8 au fost tratate astfel. Un singur caz a fost tratat prin osteosinteză cu broşe.
6 RS + OS cu
placa si surub
4 OS cu brose
0
Nr. cazuri
55
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
1 Fixator extern
cazuri
6 percutana
RS + OS cu placa si surub
11
56
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.11 Tratamentul chirurgical în cazul fracturii ambelor oase ale antebraţului
În ceea ce priveşte fracturile ambelor oase ale antebraţului, acestea necesită o atenţie deosebită în
ceea ce priveşte tratamentul datorită riscului crescut de apariţie a complicaţiilor tardive ca urmare a unei
fixări inadecvate care permite rotaţia fragmentelor fracturate. În tratamentul acestor tipuri de fractură s-a
preferat reducerea sângerândă a celor două oase şi aplicarea unui material de osteosinteză adecvat pentru
fiecare os.
30
20
10
0 Nr. cazuri
Brosa centrolobulara 2
OS cu placa si suruburi 22
57
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.11 Tratamentul chirurgical în cazul fracturilor-luxaţie Galeazzi şi Monteggia
OS radius cu
2 placa si 6
1,8 suruburi
1,6
1,4
1,2 OS radius cu
1 placa si 6
suruburi + un
0,8
surub
0,6 transcubitoradi
0,4 Reducere
0,2 deschisa + OS
0 cu surub si
Nr. cazuri placa
58
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.12 Numărul de zile de spitalizare
Din tabelul următor reiese faptul că majoritatea fracturilor de antebraţ nu necesită o internare mai
lungă de 5 zile. Uneori această perioadă se poate prelungii între 6 şi 10 zile. Un număr de 37 de cazuri s-
au înregistrat având această periodă de spitalizare. Mult mai rar pacienţii sunt nevoiţi sa rămână internat
mai mult de 21 de zile. Acest lucru se datorează în special complicaţiilor sau complexităţii intervenţii
chirurgicale.
50 46
45
40 37
35
30
25 20
20
12
15
10
3 2
5 1
0
Nr. cazuri
59
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
3.13 Numărul de cazuri prezente pentru sechele
din punct de vedere al evoluţiei postterapeutice marea majoritate a cazurilor tratate au avut
evoluţie bună. Un numar mic din cazurile tratate au revenit însă în clinica de Ortopedie şi Traumatoligie
cu simptomatologie de complicaţii tardive postoperatorii. În urma investigaţiilor efectuate la 3 cazuri s-a
pus diagnosticul de consolidare vicioase, la 2 fractură iterativă şi cate un caz cu redoare de cot, întârziere
în consolidare, comprimarea nervului median.
Consolidare
3
vicioasa
2,5 Fractura
iterativa
2
Redoare de cot
1,5
Întârziere în
1
consolidare
0,5 Comprimarea
nervului
0 median
Nr. cazuri
60
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Concluzii
Analiza cazuisticii fracturilor oaselor antebraţului din perioada 01.01.2007 – 31. decembrie
2007 a Clinicii de Ortopedie şi Traumatologie din Cluj-Napoca a arătat faptul că:
• Incidenţa mai crescută în mediul urban decât în cel rural se poate explica prin condiţiile de
viaţă existente şi o pondere mai crescută a accidentelor rutiere în această zonă.
• Ponderea pacienţilor trataţi ambulator este mult mai redusă faţă de cei intenaţi, datorită
dificultăţilor în tratamentul acestor fracturi care necesită de cele mai multe ori tratament
chirurgical.
• Cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul epifizei distale ale radiusului, fractura ambelor
oase ale antebraţui şi fracturile antebraţului
• Tehnica chirurgicală cea mai utilizată a fost reducerea sângerândă cu osteosinteză cu placă
şi şurub.
61
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
62
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
PLANŞE
Exemplu de fractură complexă de cap radial operată cu evoluţie bună la 3 luni postoperator.
Broşe percutane
65
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Placă cu şuruburi
66
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
68
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
69
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
Fixator extern
70
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
71
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
BIBLIOGRAFIE
1) Papilian V., Anatomia omului vol I, Editura Medicala Bucuresti, 1991, 61-63, 131-134
2) Albu I., Georgia R.: Anatomie patologica,Editia a II-a, Editura ALL, 1998, 4: 243-247
3) www.medicalook.com/human_anatomy/organs/Antebrachium.html
4) E. Proca., Tratat de patologie chirurgicala.Ortopedia, Vol III, Editura Medicala, Bucuresti,
1988, 359-392.
5) Baciu C., Semiologia aparatului locomotor, Editura Medicala, Bucuresti 1988, 159-171
6) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor,vol I, Editura Medicală, Bucureşti, 2006
7) Voinea A., Mica Enciclopedie, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1987
8) Horia Vermeşan, Curs de ortopedie şi traumatologie, Vol I-membruk superior,Editura Medicală,
1992
9) TomoaiaGH. - Curs de traumatologie osteoarticulară, Ed. Medicală Universitaraâă „Iuliu
Haţieganu", Cluj-Napoca, 2004.
10) http://ortopediaonline.ro
11) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/arminjuriesanddisorders.html
12) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1672.htm
13) http://www.healthy.ro/articol/ortopedie/4044/Fracturile-diafizare-ale-oaselor-antebratului.html
72
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
14) Lucaciu D., Traumatologie osteo-articulara, curs pentru studenti, Editura Medicala
Universitara “Iuliu Hatieganu”, 2000, 126-135.
15) Netter H. Frank, M.D., Atlas of human anatomy, 3rd edition, Editura Medicala-Callistro-2005.
16) Allien Y., Vidal J. – Fractures de l'extremité supérieure des deux os de l'avantbras,
Encycl. Méd. Chir. Appareil, Locomoteur 14042, B10, 5, 1977.
17) Crenshaw A.H.Jr. - Fractures of Shoulder Girdle, Arm and Forearm. In: Campbell's
Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (eds.), 8th ed., vol. II: 1025-1046, Mosby Year
Book, Ink, 1992.
18) Curr J.F., Coe W.A. - Dislocation of Inferior Radioulnar Joint, Br. J. Surg., 1946, 34, 74-77.
19) Essex-Lopresti P. - Fractures of the Radial Head Distal Radial-Ulnar Dislocation, J. Bone
Jt. Surg., 1957, 33B, 244-247.
20) Ficher L., Jarsa-Illon B., Setiey L., Machenaud A. - Fractures de la tête radiale méconue
car inapparente sur les incidences standards, face et profit, Can. Méd. Lyon, 1973, 49, 26, 2645-48.
21) Firică A., Troianescu O. - Fractures cominutives de la tête radiale: technique de
reconstruction chirurgicale, Rev. Chir. Orthop., 1979, supliment II, 65, 66-67.
22) Hothkiss R.N. - Fractures and Dislocations of the Elbou in: Fractures in Adults;
Rockwood C.A. Jr., Green D.P. (eds.), vol. I, 997-1014, 4th ed., Lippincott Raven, 1996.
23) Judet R., Judet J. - Traité de Thérapeutique Chirurgicale, Masson et Cie, Paris, 1964.
24) Kelberine F., Basseres B., Curvale G., Groulier P. - Fracture de la tête radiale. Analyse
d’une série de 62 cas traités chirurgicalement, Rev. Chir. Orthop., 1991, 77, 322-328.
25)Knight D.J., Rymaszewski L.A., Anis A.A., Miller J.H. -Primary Replacement of the
Fractured Radial Head With a Metal Prosthesis, J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 572-576.
26)Mason M.L. - Some Observations Paris (France), on Fractures of Head of the Radius with
review of 100 cases, Br. J. Surg., 1954, 42, 123-132.
27) Morrey B.F. - The Elbow and its disordes, Saunders, W. B. Philadelphia P.A., 19105,
1989.
28) Radin E.L., Riseborough F.J. - Fractures of the Radial Head. A Review of 88 Cases and
Analysis of the Indications for Excision of the Radial Head and Nonoperative Treatment, J.
Bone Joint Surg., 1966, 48A, 1055-1064.
29) Allieu Y., Vidal J. - Les fractures de l’olécrâne, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Appareil
locomoteur, 14042 B10, 5-1997.
30) Floareş G. - Fracturile olecranului. În: Traumatismele osteo-articulare, 89-97, Litografia U.M.F.
Iaşi, 1979.
73
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
31) Georgescu N. - Fracturile olecranului. In: Ortopedie-traumatologie, Litografia U.M.F., Iaşi,
1996.
32) Hotchkiss N.N. - Olecranon Fractures. În: Fractures in Adults, Rockwood C.A. Jr., Green D.P.
(eds.), 8th ed. 985-997, J.B. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996
33) Anderson L.D., Sisk T.D., Tooms R.E., Park W.I. III -Compression Plate Fixation in Acute
Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna (Proceedings), J. Bone Joint Surg.,
1972, 54A: 1332-1333.
34) Anderson L.D. - Fractures. In: Campbell's Operative Orthopaedics, Crenshaw A.H. (ed.), 5th
ed., vol. I, p. 477 - 691, C.V. Mosby, St. Louis, 1971.
35) Bado J.L. - The Monteggia Lesion, Clin. Orthop., 1967, 50:71-86.
36) Boucher & Vitvoet Y. - Fractures diaphysaires de I'avant bras. Appareil locomoteur, fasc. 1044
B10 (4-1978), Encycl. Med. Chir., Edition Technique, Paris.
37) Boyd H.B., Lipinski S.W., Wiley J.H. - Observation on Nonunion of the Shafts of the Long
Bones With a Statistical Analysis of 842 Patiens, J. Bone Joint Surg., 1961, 43A: 159-168,
38) Dymond I.W.D. - The Treatment of Isolated Fractures of the Distal Ulna, J. Bone Joint Surg.,
1984, 6613: 408-410.
39) Engber W.D., Keene J.S. - Anterior Interosseous Nerve Palsy Associated with a Monteggia
Fracture, Clin. Orthop., 1983, 174, 133-137.
40) Evans E.M. - Rotational Deformity in the Treatment of Fractures of Both Bones of the
Forearm, J. Bone Joint Surg., 1945, 27: 373-379.
41) Floareş Gh. – Fracturile antebraţului în traumatismele osteoarticulare, 101-129, Litografia
I.M.F. Iaşi, 1979.
42) Galeazzi R. - Uber ein Besonderes Syndrom bei Verltzunger in Bereich der Unterarmknochen,
Arch. Orthop.Unfallchir, 1034, 35:557-562.
43) Jessing P. - Monteggia Lessions and Their Complicatind Nerve Damage, Acta Orthop. Scand.,
1971, 46: 601-609.
44) Klane K., Perren S.M., Kowalski M. - Internal Fixation with a Self Compressing Plate and Lag
Screw: Improvements of the Plate Hole and Screw Design. 1. Mechanical Investigation, J. Orthop.
Trauma, 1991, 5(3): 280-288.
45) Mc Rae Ronald - Traumatologie pratique. Diagnostic et Traitement, 124-125, Traduction
Philippe Beaufils et Jean Michael Bellon, Medsi, Paris, 1992.
46) Mc Laughlin H.L. - Trauma, W.B.Saunders, Philadelphia, 1959.
47) Mikic Z.D. – Galeazzi Fracture -Dislocation, J. Bone Joint Surg. , 1975, 57A: 1071-1080
74
Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului
48) Pellegrini V.D. Jr., Reid S., Mc Collister Evans C. - Complications In: Fractures in Adults,
Rockwood C.A. Jr. And Green D.P. (eds.) 4th ed., vol. I: 487-492, Lippincott Raven Publishers,
Philadelphia, 1996.
75