Sunteți pe pagina 1din 28

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

LARINGITA CRONIC LA ADULT


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 467 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Laringita cronic la adult Elaborat de colectivul de autori: Ion Ababii Vladimir Popa Victor Osman Sergiu Vetricean Ion Antohi Vasile Cabac Andrei Antohi Svetlana Caterev Aliona Portrescu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican IMSP Spitalul Clinic Republican IMSP Spitalul Clinic Republican Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Eusebiu Sencu Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4 PREFA ..................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 4 A.5.Data elaborrii protocolului ................................................................................................................................ 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 5 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 8 B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................. 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................................................................... 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 11 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 13 C.1.1. Algoritmul de intervenii n funcie de forma LC ......................................................................................... 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 14 C.2.1. Clasificarea.................................................................................................................................................... 14 C.2.2. Etiologia LC .................................................................................................................................................. 14 C.2.3. Profilaxia ....................................................................................................................................................... 15 C.2.4. Conduita pacientului cu LC .......................................................................................................................... 15 C.2.4.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 15 C.2.4.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv ............................................................................................ 15 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ....................................................................................................................... 16 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ......................................................................................................................... 18 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare .......................................................................................................................... 18 C.2.4.6. Tratamentul............................................................................................................................................ 18 C.2.4.6.1. Tratamentul conservator ................................................................................................................ 19 C.2.4.6.2. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 20 C.2.4.6.2.1. Etapa preoperatorie................................................................................................................ 20 C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical .......................................................................................................... 20 C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie .............................................................................................................. 20 C.2.4.6.3. Tratamentul foniatric ..................................................................................................................... 21 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 21 C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ......................................................................................... 21 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 22 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 22 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 22 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale, republicane............................................................................................................ 23 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 24 ANEXE........................................................................................................................................................................ 25 Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu laringit cronic ...................................................................................... 25 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 26

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


i.m. i.v. IMSP SCR LC LCH USMF O R intramuscular intravenos Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Republican laringit cronic laringit cronic hipertrofic Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu obligatoriu recomandabil

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Otorinolaringologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului ORL al IMSP SCR, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind laringita cronic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul clinic: Laringita cronic la adult


Exemple de diagnostice clinice: 1. Laringita cronic pseudomixomatoas. 2. Laringita cronic hipertrofic alb.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J37.0 A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (otorinolaringologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i otorinolaringologi); seciile de chirurgie (paturi ORL) ale spitalelor raionale (otorinolaringologi); seciile de otorinolaringologie ale spitalelor municipale i republicane (otorinolaringologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A facilita depistarea precoce a LC (n primele 1-2 luni de la debutul bolii). 2. A spori calitatea tratamentului i a supravegherii pacienilor cu LC. 3. A reduce numrul de complicaii la pacienii cu LC.
4

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Ion Ababii, academician AM, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Vladimir Popa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar tel: 205-502 Dr. Victor Osman tel: 403-539; 403-541 Dr. Sergiu Vetricean, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Ion Antohi, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Vasile Cabac, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Andrei Antohi, doctor n medicin Svetlana Caterev Dr. Aliona Portarescu Dr. Elena Maximenco, MPH Mereacre Maria Funcia deinut ef catedr Otorinolaringologie, rectorul USMF Nicolae Testemianu ef Clinic Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu otorinolaringolog, Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR ef Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR, specialist principal n otorinolaringologie al MS RM confereniar universitar, catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu otorinolaringolog, Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR, asistent universitar, catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu ef secia Planificare a IMSP SCR medic rezident, catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical, Centrul Otorinolaringologie al IMSP SCR

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu Asociaia tiinifico-Practic a Otorinolaringologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia Republican tiinifico-Metodic de profil Otorinolaringologie i Oftalmologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Laringita cronic pseudomixomatoas: inflamaie cronic difuz, cu edem organizat, n submucoasa spaiului Reinke, pe faa superioar a corzilor vocale. De regul este bilateral, rar unilateral sau circumscris; apare frecvent la fumtori. Laringita cronic hipertrofic roie: inflamaie cronic a mucoasei laringiene cu hipertrofia i cu hiperplazia epiteliului i inflamaia edemaioas a corionului, difuz sau circumscris, fr hipercheratoz. Este o stare precanceroas. Laringita cronic hipertrofic alb: inflamaie difuz a mucoasei laringiene, cu hiperplazie i cu metaplazie cornoas, n grade variate, ale epiteliului, care nu permit vizualizarea vascularizaiei subiacente, membrana bazal este ntreag. Este o stare precanceroas. Laringita cronic cataral: inflamaia congestiv, cataral a mucoasei, preponderent pe corzile vocale, care apar uor hipotonice, ngroate. Este vorba de inflamaia incipient, care vizeaz doar stratul superficial al mucoasei, reversibil sub influena tratamentului. Laringita cronic atrofic: se asociaz cu rinofaringita atrofic sau cu ozena, pentru care este caracteristic mucoasa laringian palid, subire, mat, cu secreii filante sau cu cruste galbeneverzui, mai ales n spaiul interaritinoidian. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic


Patologia corzilor vocale reprezint o problem dificil a otorinolaringologiei, determinat att de numrul mare, ct i de frecvena nalt a acestor maladii. Dintre toate leziunile benigne ale corzilor vocale cel mai des diagnosticate sunt laringitele cronice. Laringita cronic hipertrofic a fost diagnosticat la 0,47% dintre 70 000 de muncitori examinai [13]. Morbiditatea exact prin laringite cronice n Republica Moldova nu este cunoscut din cauza subestimrii patologiei date de ctre pacieni i de personalul medical. n pofida acestui fapt, se nregistreaz o tendin de inciden a acestei patologii. Conform datelor statistice ale SCR, din totalul de pacieni (2719) internai n 2007 n Clinica Otorinolaringologie, 24 (0,9%) au fost cu diagnosticul de laringit cronic. Pe cnd n anul 2008, 34 (1,3%) din 2746 de pacieni au fost tratai de laringit cronic1.

Raportul statistic anual al IMSP SCR pentru anii 2007, 2008.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia laringitei cronice

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.3

Riscul de dezvoltare a laringitei cronice sporete la per- Obligatoriu: soanele care fumeaz, consum abuziv alcool, efectueaz Depistarea persoanelor din grupul de risc n abuz vocal, activeaz n mediu cu noxe i n condiii nedezvoltarea laringitei cronice. favorabile [1, 5, 10]. Informarea pacienilor din grupul de risc despre factorii care contribuie n dezvoltarea laringitei De asemenea, persoanele cu patologii cronice ale nasului cronice i msurile care trebuie ntreprinse n i ale faringelui dezvolt mai frecvent laringita cronic. modificarea stilului de via. Tratamentul patologiilor cronice ale nasului i ale faringelui, n colaborare cu ORL-istul, care pot stimula dezvoltarea laringitei cronice (caseta 4). Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul obiectiv general i cel local (tabelele 1, 2, 3). Consultaia ORL-istului. Recomandabil: Examenul de laborator: hemoleucograma. Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie (tabelul 3).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea laringitei cronice

Diagnosticarea precoce a laringitei cronice permite iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei de complicaii [2, 4, 9].

I 2.2. Indicaiile de spitalizare Obligatoriu:

II

III

C.2.4.5

3. Supravegherea temporar C.2.4.7 medicul ORL (caseta 15).

Pacienii, cu suspecie la laringita cronic hiper trofic cu stenozare, vor fi spitalizai n mod de urgen (caseta 6). Va permite depistarea semnelor de progresiei a maladiei Obligatoriu: [11, 12]. Dispensarizarea se va face n colaborare cu

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia laringitei cronice

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu


Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.2.3

Riscul de dezvoltare a laringitei cronice sporete la per- Obligatoriu: soane care fumeaz, consum abuziv alcool, efectueaz Informarea pacienilor din grupul de risc despre abuz vocal, activeaz n mediu cu noxe i n condiii nefactorii care contribuie n dezvoltarea laringitei favorabile [1, 5, 10]. cronice i msurile care trebuie ntreprinse n modificarea stilului de via. De asemenea, persoanele cu patologii cronice ale nasului i ale faringelui dezvolt mai frecvent laringita cronic. Tratamentul patologii cronice ale nasului i ale faringelui, care pot stimula dezvoltarea laringitei cronice (caseta 4). Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul obiectiv general i cel local (tabelele 1, 2).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticul Diagnosticarea precoce a laringitei cronice permite de laringit cronic i deter- iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea minarea etiologiei ei ratei de complicaii [2, 4, 9].

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

10

II

III Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 3). Diagnosticul diferenial (caseta 5). Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 3). Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie (tabelul 3). Consultul interdisciplinar (neurolog, gastroenterolog, endocrinolog, pneumoftiziolog etc.). Obligatoriu: Conform criteriilor de spitalizare (caseta 6). Pacienii cu suspecie la laringita cronic hiper trofic cu stenozare vor fi spitalizai n mod de urgen. Obligatoriu: Tratamentul general i cel local (casetele 7, 8).

2.2. Indicaiile de spitalizare

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.4.5

2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu 2.1.Tratamentul conservator Tratamentul conservator se indic pacienilor: laringite cronice cataral i atrofic; cu pregtire preoperatorie; ca contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau cu n caz de refuz [3, 7, 8]. 3. Supravegherea Va permite depistarea semnelor de progresie a maladiei temporar [11, 12]. C.2.4.7

Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n colaborare cu medicul de familie (caseta 15).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea prezenei la- Diagnosticarea precoce a laringitei cronice permite ringitei cronice i determina- iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea rea etiologiei ei ratei de complicaii [2, 4, 9]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul obiectiv general i cel local (tabelele 1, 2). Examenul paraclinic obligatoriu (tabelul 3). Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie (tratamentul chirurgical) (tabelul 3). Diagnosticul diferenial (caseta 5). Examenul histologic al esuturilor laringiene patologice (tabelul 3). Recomandabil: Examenul paraclinic recomandabile (tabelul 3). Consultul interdisciplinar (neurolog, gastroenterolog, endocrinolog, pneumoftiziolog etc.). Obligatoriu: Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul conservator i pentru cel chirurgical (casetele 7, 9).

1.2. Selectarea metodei de tratament: conservator versus chirurgical

2. Tratamentul 2.1.Tratamentul conservator

Obligatoriu: Tratamentul general i cel local (casetele 7, 8).

Tratamentul conservator se indic pacienilor: laringite cronice cataral i atrofic; cu pregtire preoperatorie; ca contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau cu n caz de refuz [10, 12].

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

11

12

I 2.2. Tratamentul chirurgical

II Este tratamentul de baz al laringitei cronice [3, 7, 8].

2.3. Tratamentul foniatric

Este indicat pacienilor cu laringite cronice dup interveniile chirurgicale [5, 10].

III Pregtirea preoperatorie (caseta 10). Intervenia chirurgical (caseta 11). Conduita postoperatorie (caseta 12). Obligatoriu:

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

3. Externarea, nivel primar de tratament i de supraveghere

Exerciii foniatrice pentru cicatrizarea optim a mucoasei laringiene (caseta 14). Conform criteriilor de externare (caseta 13). Eliberarea extrasului cu indicaii pentru medicul de familie: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie i pentru ORL-ist (caseta 11).

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de intervenii n funcie de forma LC

Pacienii cu displazii uoare

Tratamente chirurgical i medicamentos Observai, reevaluai o dat n 6 luni

Pacienii cu displazii moderate

Tratamente chirurgical i medicamentos Observai, reevaluai o dat la 4-6 luni

Pacienii cu displazii severe carcinom in situ*

Tratamente chirurgical i medicamentos Observai, reevaluai o dat la 2-3 luni

*n caz de confirmare de carcinom in situ sau de carcinom invaziv, pacientul este ndreptat pentru consultaii la Institutul Oncologic.

13

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea


Caseta 1. Clasificarea laringitei cronice Laringita cronic cataral Laringita cronic hipertrofic pseudomixomatoas Laringita cronic hipertrofic roie: cordita pahidermic simpl; cordita pahidermic difuz; pahidermia interaritenoidian. Laringita cronic hipertrofic alb: leucoplazia corzii vocale; pahidermia alb; papilomul cornos; ulcerul de contact (granulomul de contact). Laringita cronic atrofic.

C.2.2. Etiologia LC
Caseta 2. Agenii etiologici n dezvoltarea laringitei cronice Factorii nocivi: Fumatul (activ i pasiv). Consumul abuziv de alcool. Contactul de lung durat cu substane chimice. Refluxul gastroesofagian. Abuzul vocal i malmenajul vocal (la profesionitii vocali). Afeciuni cronice ale rinofaringelui (rinosinuzit, faringit i amigdalit cronic). Afectarea corzilor vocale n bolile specifice ale cilor respiratorii superioare (tuberculoza, sifilisul, sarcoidoza, sclerom). Infeciile: Bacteriene (Staphylococcus aureus). Micotice (frecvent, la pacieni cu imunodeficiene ori ca consecine ale tratamentului antibacterian). Virale (Haemophilus influenza) asociate cu bacteriene. n bolile sistemice autoimune (granulomatoza Wegener, amiloidoza, polihondrita recidivant etc.). n bolile neurologice cu afectarea nervilor cranieni.

14

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.3. Profilaxia
Caseta 3. Profilaxia LC Renunarea la fumat. Evitarea fumatul pasiv. Consumul de cel puin 6-8 pahare cu ap pe zi. Evitarea consumului de cafea, ceai i a altor buturi care conin cafein, din cauza deshidratrii organismului. Evitarea consumului abuziv de alcool, n special de vin rou, care conine cantiti mari de tanin. Alcoolul irit corzile vocale i deshidrateaz organismul. Umidifierea aerului din locuin. Evitarea forrii excesive a vocii. Protejarea n expunerea la substane chimice iritante i praf.

C.2.4. Conduita pacientului cu LC C.2.4.1. Anamneza


Caseta 4. Anamneza pacienilor cu LC Disfonie ndelungat (voce aspr, nedesluit, rugoas), randament vocal sczut. Disconfort laringian: senzaie de gt uscat, prezena corpului strin, usturime n gt etc. Tuse uscate sau cu expectoraii. Hemaj faringian (dregerea glasului). Parestezii. Dispnee de diferite grade (n laringitele cronice hipertrofice).

C.2.4.2. Manifestrile clinice i examenul obiectiv


Tabelul 1. Semnele clinice ale laringitei cronice Forma laringitei cronice Semnele clinice Disfonie ndelungat Disconfort laringian Tuse uscate sau cu expectoraii Hemaj faringian (dregerea glasului) Parestezii La laringoscopia indirect: hiperemie i ngroarea difuz a corzilor vocale Disfonie ndelungat Disconfort laringian Tuse uscate sau cu expectoraii Hemaj faringian (dregerea glasului) Parestezii Poate evolua dispneea de diferite grade La laringoscopia indirect: hiperplazia a mucoasei corzilor vocale (roie, alb, pseudomixomatoas) La laringoscopia indirect: plac leucoplazic alb pe o coard vocal, pahidermie interaritenoidian
15

Forma cataral

Forma hipertrofic difuz

Forma hipertrofic localizat

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

Forma atrofic

Disfonie ndelungat Disconfort laringian Tuse uscate sau cu expectoraii Hemaj faringian (dregerea glasului) Parestezii Poate evolua dispneea de diferite grade La laringoscopia indirect: mucoas laringian lucioas acoperit cu cruste verzi-glbui, preponderent n spaiul interaritenoidian, i prezena de secreii vscoase aderente

Tabelul 2. Examenul local la pacienii cu laringit cronic Examenul organelor ORL Laringoscopia examinarea organelor ORL dup scheme tradiionale, cu utilizarea metodelor care sunt posibile n condiiile instituiei medicale date laringoscopia indirect laringoscopia indirect optic fibroscopia laringian laringoscopia direct videolaringostroboscopia

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice


Tabelul 3. Investigaiile paraclinice n LC Investigaiile paraclinice Laringoscopia indirect Microlaringoscopia suspendat cu biopsie Exsudat faringian examen bacteriologic Examenul general ORL Hemoleucograma Investigaiile necesare pentru pregtirea preoperatorie: Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de sngerare, timpul de recalcificare activat, testul protrombinic, fibrinogenul, trombocitele) Analiza general a sngelui Sumarul urinei Grupa i Rh-factor Examenul biochimic (ureea, creatinina, protrombina, bilirubina, ALT, AST, glicemia etc.) ECG Microfotografia cutiei toracice Nivelul de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel de Nivel AMP consultativ staionar O O O O O O O O R O O

16

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

Reacia Mantu (pacienilor suspeci de tuberculoz) Reacia cu rou de congo (pacienilor suspeci de amiloidoz) Reacia Borde Jangu (pacienilor suspeci de sclerom) Radiografia mediastinului (pacienilor suspeci de patologie neurologic) Radiografia esofagian cu substan de contrast Examene histologic i citologic (material primit intraoperatoriu) Tomografia laringian (simpl) Tomografie computerizat i rezonan magnetic nuclear (la pacieni suspeci de procese tumorale) Examenul spectrului vocal Consultaia specialitilor: gastroenterolog endocrinolog neurolog chirurg (chirurgie toracal) etc. (la pacienii cu patologii concomitente sau asociate) O obligatoriu. R recomandabil.

R R R R R O R R R

17

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 5. Manifestrile locale ale maladiilor cu care se face diagnostic diferenial n laringita cronic Tuberculoza laringian, n care la debut alturi de mugurii roz-palizi se constat mici ulceraii i o infiltraie a unuia dintre aritenoizi, prezena unei dureri violente n regiunea hipofaringelui, a laringelui, odinofagia pronunat. Neoplaziile laringiene, dar bilateralitatea este un contra argument, examenul histologic este decisiv. Nu trebuie ignorat caracterul precanceros al LCH, care poate surveni n orice moment al evoluiei lor n trasformarea malign. Tumorile benigne (chisturile, polipii, granuloamele). Chisturile laringiene sunt localizate, de obicei, n regiunea glosoepiglotic i se manifest clinic prin corna, dispnee i prin tulburri de glutiie, n funcie de mrimea chisturilor. Examenul laringoscopic evideniaz chistul cenuiu-glbui, acoperit de o mucoas translucid. Polipii laringieni se situeaz mai frecvent n treimea medie sau n cea anterioar a corzilor vocale, care pot avea inseria pediculat sau sesil, de diferite mrimi, ajungnd la mrimi ce obstrueaz rima glottidis, provocnd dispnee. Granuloamele laringiene se situeaz, de regul, n regiunea posterioar a corzilor vocale, pot fi bilaterale, sau unice. La palpare, n timpul laringoscopiei directe sunt dure. Bilateralitatea leziunilor din LCH exclude i diagnosticul de gom sifilitic, care nu ofer niciodat aceast simetrie; n plus, goma are sediul pe banda ventricular i este roie violacee. Eversiunea ventricular, dac nu a fost confundat cu o laringit pseudomixomatoas, poate fi diagnosticat eronat drept o tumoare de ventricul. n caz de sclerom sunt prezente leziuni subglotice stenozante. Diagnosticul se pune pe coexistena unor leziuni scleromice la nivelul faringelui i al foselor nazale i la examenul histopatologic (celulele Mickulics i corpusculii Russel) i microbiologic (bacilul Frisch). Amiloidoza laringian se manifest cu disfonie i, uneori, cu dispnee. Laringoscopic se observ o tumefacie gri-roietic, ori glbuie, slab delimitat, care invadeaz mai mult ori mai puin diferite spaii laringiene. Diagnosticul se realizeaz n baza biopsiei (coloraie specific cu rou de Congo). Laringocelul intern este unilateral i se prezint n timpul fonaiei ca o tumefacie a benzii ventriculare, cu aspect de pelicul transparent. Radiografia simpl a gtului, n timpul fonaiei i n incidena de fa, pune n eviden prezena cavitii aerice la nivelul benzii ventriculare.

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 6. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu laringit cronic LC hipertrofic. LC cataral, rebel la tratament. LC cu dispnee laringian. Dificultate de stabilire a diagnosticului.

C.2.4.6. Tratamentul
Tactica tratamentului LC este determinat de: 1. Forma LC. 2. Gradul de activitate a procesului patologic.
18

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

3. 4. 5. 6. 7.

Schimbrile morfopatologice locale. Starea organismului (vrsta, prezen a maladiilor asociate ). Prezena de complicaii. Starea funciilor auditive i de echilibru. Cultura sanitar a pacientului i accesibilitatea asistenei medicale specializate (otorinolaringologice).

C.2.4.6.1. Tratamentul conservator


Caseta 7. Indicaii pentru tratamentul conservator la pacienii cu laringit cronic Laringita cronic cataral. LC atrofic. n caz de refuz al tratamentului chirurgical de ctre pacient. Prezena de contraindicaii la tratamentul chirurgical.

Caseta 8. Tratamentul medicamentos n LC Tratament antibacterian - cur de scurt durat 7-10 zile: -lactamice, peniciline cu spectrul larg (Ampicilin 1,0 de 4 ori pe zi, i.m.) sau peniciline n combinaii, inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de potasiu 1,2 de 2 ori pe zi, i.v.), sau cefalosporine i omologi (Cefaclor 1,0 sau Cefuroxim 1,0 sau Ceftriaxon + sol. Lidocain 1% 1 ml de 2 ori pe zi, i.m., etc.), sau chinolone flurochinolone (Ciprofloxacin 100 mg/10 ml 200 mg cu 200 ml ser fiziologic n perfuzie i.v. de 2 ori pe zi, 7-10 zile), sau derivai de imidazol (Metronidazol 200 ml de 3 ori pe zi, i.v. n perfuzie, 7-10 zile). Antimicotice sistemice: derivai de triazol (Fluconazol 0,15 o dat pe zi, per os, 5 zile) sau derivai imidazol (Ketoconazol 0,2 o dat pe zi, per os, 5 zile). Glucocorticoizi de uz sistemic: Dexametazon 4 mg/1ml, dizolvat n 5 ml ser fiziologic, i.v., 5-10 zile, sau Prednisolon 3060 mg/24 de ore, i.v., 5-10 zile. Inhalaii aerosoli (Ampicilin 0,5 + Dexametazon 4 mg + sol. Clorur de sodiu 0,9% 10 ml). Medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian: Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 20 mg sau Pantoprazol 40 mg, o dat n zi dimineaa, per os, 21 zile. Antihistaminice de uz sistemic: Ketotifen 1 mg, sau Loratidin 10 mg etc. de 1-2 ori pe zi, per os, 10 zile. Mucolitice: Bromhexin 8 mg sau Ambroxol 15 mg/5 ml, sau Acetilcistein 200 mg etc. de 3 ori pe zi, per os, 7-10 zile. Antitusive i expectorante combinaii: Codein fosfat + Terpinhidrat cu hidrocarbonat de sodiu 1-2 comprimate de 2-3 ori pe zi. Vitamine: Retinol 5000 U.

19

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.4.6.2. Tratamentul chirurgical


Caseta 9. Indicaii pentru tratamentul chirurgical Prezena hipertrofiei mucoasei laringiene de diferite grade. Prezena dispneei laringiene. n cazuri incerte microlaringoscopia suspendat n scop de diagnostic i de tratament.

C.2.4.6.2.1. Etapa preoperatorie


Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului de intervenie chirurgical. Caseta 10. Pregtirea preoperatorie 1. Examenul ORL, inclusiv stroboscopia, spirometria, analiza vocal a vocii (spectrul vocal), fibroscopia laringian, tomografia laringian simpl. 2. Examinarea obligatorie (ureea, creatinina, bilirubina, ALT, AST, glicemia, analiza general a sngelui, timpul de sngerare, trombocitele, protrombina, sumarul urinei, ECG, microfotografia cutiei toracice). La necesitate, consult interdisciplinar (cardiolog, endocrinolog, neurolog etc.).

C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical


Caseta 11. Metodele interveniei chirurgicale, la pacienii cu laringit cronic, n funcie de formele clinice Microlaringoscopia suspendat cu anestezie general (intubaie orotraheal) Ablaie, exerez a zonelor cu hipertrofie localizat. Decorticare a corzilor vocale. Ablaie a polipilor laringieni, a chisturilor laringiene, a granuloamelor etc. Cordotomie posterioar bilateral, n caz de paralizie bilateral de corzi vocale. Not: Obligatoriu examen anatomopatologic al esuturilor laringiene hipertrofiate.

C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie


Caseta 12. Conduita postoperatorie Repaus vocal absolut 7 zile (pacientul comunic prin scris). Dieta 1-10 zile. n caz de reflux tratament cu preparate antacide, H2blocatori i cu inhibitori ai pompei protonice. Examen obiectiv zilnic. Antibioticoterapie cu preparate antibacteriene cu un spectru larg de aciune (vezi caseta 8). Preparate antihistaminice (vezi caseta 8). Analgezice (vezi caseta 8). n caz de intervenie traumatizant glucocorticosteroizi i.v. 3-7 zile (vezi caseta 8). Caseta 13. Criteriile de externare Lipsa de complicaii anestezice i chirurgicale postoperatorii. Lipsa dispneei i a sindromului febril. Starea general satisfctoare i status localis favorabil.
20

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

C.2.4.6.3. Tratamentul foniatric


Caseta 14. Indicaii pentru tratamentul foniatric O importan deosebit n tratamentul pacienilor cu leziuni laringiene l are tratamentul foniatric. Foniatrii cunosc bine limitele vocii pacientului n funcie de cerinele vocale i tiu s conduc tratamentul prin efectuarea unor exerciii care ar mbunti funciile vocale, n sperana ameliorrii leziunilor corzilor vocale i a simptomelor fr operaie i de optimizare a recuperrii locale, dac operaia este efectuat. Toi bolnavii cu laringite cronice necesit consult i tratament foniatric, care va avea ca scop reeducarea vocal prin efectuarea exerciiilor foniatrice.

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor


Caseta 15. Supravegherea pacienilor cu LC Pacienii cu LC sunt supravegheai de ctre otorinolaringolog n colaborare cu medicul de familie la locul de trai (inclusiv, pacienii dup intervenii chirurgicale). Schemele de supraveghere i de investigare vor fi ntocmite de ctre otorinolaringolog individual pentru fiecare pacient, n funcie de forma laringitei cronice. Controlul profilactic se recomand a fi efectuat conform schemei ntocmite de otorinolaringolog, n funcie de patologie.

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) [8, 9, 14, 15]


Caseta 16. Complicaiile LC Dispnee laringian. Cancerizare. Diminuare sau pierdere a funciei corzilor vocale.

21

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie; asistenta medical de familie; laborant cu studii medii sau/i medic de laborator. Aparate, utilaj: instrumente pentru examenul ORL; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente:

D.1. Instituiile de Peniciline cu spectrul larg (Ampicilin), peniciline n combinaii, asisten medical inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de primar potasiu).

Cefalosporine i omologi (Cefaclor sau Cefuroxim sau Ceftriaxon + sol. Lidocain 1% etc.). Antimicotice sistemice (Fluconazol sau Ketoconazol). Medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian (Omeprazol sau Pantoprazol). Mucolitice (Bromhexin sau Ambroxol sau Acetilcistein). Preparate antihistaminice (Ketotifen sau Loratidin). Vitamine (Retinol etc.). Personal: medic de familie; ORL-ist; asistenta medicului de familie; asistenta medicului ORL; gastroenterolog; medic de laborator; laborant cu studii medii. Aparate, utilaj:

D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

instrumente pentru examenul ORL; oglind laringian; cabinet radiologic; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente: Peniciline cu spectrul larg (Ampicilin), peniciline n combinaii, inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de potasiu). Cefalosporine i omologi (Cefaclor sau Cefuroxim sau Ceftriaxon + sol. Lidocain 1% etc.). Antimicotice sistemice (Fluconazol sau Ketoconazol). Medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian (Omeprazol sau Pantoprazol). Mucolitice (Bromhexin sau Ambroxol sau Acetilcistein). Preparate antihistaminice (Ketotifen sau Loratidin). Vitamine (Retinol etc.).

22

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

Personal: ORL-ist; acces la consultaii: gastroenterolog, endocrinolog, neurolog, foniatru, chirurg (chirurgia-toracic); medic anesteziolog; asistent medical; endoscopist; medic de laborator; laborant cu studii medii; infirmiere. Aparate, utilaj: instrumente pentru examenul ORL; oglind laringian; D.3. Instituiile de cabinet endoscopic echipat cu laringoscop optic-rigid i fibrolaringoscop; asisten medical cabinet radiologic; spitaliceasc: cabinet foniatric; secii de chirurgie spirometru; ale spitalelor laborator clinic i bacteriologic standard; laborator anatomopatologic. raionale (paturi Medicamente: ORL), secii de

ORL municipale, republicane

Peniciline cu spectrul larg (Ampicilin), peniciline n combinaii, inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de potasiu). Cefalosporine i omologi (Cefaclor sau Cefuroxim sau Ceftriaxon + sol. Lidocain 1% etc.). Chinolone (Ciprofloxacin etc.). Derivai de nitroimidazol (Metronidazol). Antimicotice sistemice (Fluconazol sau Ketoconazol). Glucocorticoizi (Dexametazon sau Prednisolon). Medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian (Omeprazol sau Pantoprazol). Opiu derivai i expectorante (Codein fosfat + Terpinhidrat cu hidrocarbonat de sodiu). Mucolitice (Bromhexin sau Ambroxol sau Acetilcistein). Preparate antihistaminice (Ketotifen sau Loratidin). Vitamine (Retinol etc.).

23

24

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

2.

A facilita depistarea precoce a 1.1. Proporia pacienilor diLC (n primele 1-2 luni de la de- agnosticai precoce cu LC (n butul bolii) primele 1-2 luni de la debutul bolii), pe parcursul unui an A spori calitatea tratamentului 2.1. Proporia pacienilor cu LC i a supravegherii pacienilor cu hipertrofice, crora li s-a efecLC tuat tratamentul chirurgical, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni diagnosticai Numrul total de pacieni diaprecoce cu LC (n primele 1-2 luni gnosticai cu LC, pe parcursul ulde la debutul bolii), pe parcursul ul- timului an timului an x 100 Numrul de pacieni cu LC hipertro- Numrul total de pacieni cu LC fice, crora li s-a efectuat tratamentul hipertrofice, care se afl la evidenchirurgical, pe parcursul ultimului an a medicului specialist i a medix 100 cului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu LC, crora li Numrul total de pacieni cu LC s-a efectuat tratamentul foniatric, pe tratai, pe parcursul ultimului an parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu LC, care Numrul total de pacieni cu LC, sunt supravegheai conform reco- care se afl la evidena medicului mandrilor din protocolul clinic na- specialist i a medicului de famiional Laringita cronic la adult, pe lie, pe parcursul ultimului an parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu LC hipertrofic, care au dezvoltat ulterior cancer laringian, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu LC hipertrofic care se afl la evidena medicului specialist i a medicului de familie, pe parcursul ultimului an

3.

2.2. Proporia pacienilor cu LC, crora li s-a efectuat tratamentul foniatric, pe parcursul unui an 2.3. Proporia pacienilor cu LC, care sunt supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Laringita cronic la adult, pe parcursul unui an A reduce numrul de complicaii 3.1. Proporia pacienilor cu LC la pacienii cu LC hipertrofic, care au dezvoltat cancer laringian, pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu laringit cronic


Laringita cronica este un proces inflamator banal nespecific, cu o evoluie cronic, prelungit, care se manifest prin rgueal veche, continu sau intermitent. De cele mai dese ori cauzele de apariie a laringitei cronice sunt: frigul i umezeala, schimbrile brute de temperatur, atmosfer impur, suprasolicitarea vocal, fumatul, alcoolismul, amigdalita cronic, inflamaiile rinosinusale cronice etc. Ca factori favorizani pot fi: diabetul zaharat, tulburrile endocrine, avitaminozele, afeciunile gastroenterologice cronice, hepatice, cardiorenale, alergia. Afeciunile cronice ale laringelui prezint o problema att pentru bolnavi, ct, i pentru medici prin faptul c bolnavii cu laringite cronice de cele mai multe ori nu se adreseaz la timp la medic. Atenie! Orice pacient, cu o rgueal care depete 3-4 sptmni, trebuie s fie consultat de ctre otorinolaringolog. Tratamentul laringitei cronice poate fi medicamentos sau chirurgical n funcie de forma laringitei cronice. n unele cazuri, dac se exclude aciunea factorilor favorizani ai bolii i se efectueaz tratamentul medicamentos i cel foniatric (exerciii speciale pentru o vorbire corect), se rezolv cazul fr operaie. Tratamentul chirurgical se indic pacienilor cu forme hipertrofice de laringit cronic i se efectueaz pe cale endoscopica cu anestezie general, utilizndu-se instrumente microchirurgicale i microscopul operatoriu. Este foarte important ca pacienii s nu neglijeze aceast patologie, deoarece pot fi complicaii care pun viaa pacientului n pericol: transformarea treptat a bolii n cancer laringian, stenoza laringian, cu dispnee de diferite grade, i diminuarea sau pierderea funciei corzilor vocale.

25

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1 Ababii I., Popa V. Otorinolaringologie pentru medici de familie. Chiinu, 2002, p. 137-140. 2 Ataman T. Examinarea otolaringologic. Bucureti, 2003, p. 184-226. 3 Ataman T. Tehnici chirurgicale otolaringologice. Craiova, 2005, p. 291-311. 4 Bacalbaa A., Drgulescu C., Chiac M. Diagnostic pozitiv i diferenial n ORL. Bucureti, 2004, p. 177-182. 5 Becker W., Naumann HH., Pfaltz CR. Precis dORL. Paris, 1983, p. 434-437. 6 Berliti S. Chronic laryngitis, infectious or allergic.2 7 Clrau R., Titulescu D. Laserul cu CO2 n microchirurgia laringian. Bucureti, 2003, p. 89-99. 8 Cummings C. W. Otorinolaringology Head and Neck Surgery. 3rd ed/ St. Louis:, Mosby-Year Book.1998, p. 1985-1992. 9 Ioni E., Obreja S., Mitroi M., Ioni I. Lexicon de diagnostic n otorinolaringologie vol. II, Bucureti, 1999, p. 5-12. 10 Paparella M. M. Otorynolaryngology. 3rd ed. Philadelphia:.WB Saunders Co;1991, p. 2247-2253. 11 Popa Vl., Antohi I., Cabac V., Gariuc E., Ivasi O. Rolul medicului de familie n diagnosticarea tumorilor de laringe. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. Chiinu, 2007, 4 (13): 73-74. 12 Popa Vl., Antohi I., Osman V., Gariuc E. Algoritmul de diagnostic, tratament i profilaxie a laringitelor cronice. Materialele conferinei tiinifice dedicate jubileului de 190 ani de la fondarea SCR. Arta Medica Ediie special. 2007, p. 145-147.

http://www.emedicine.com:80/ent/TOPIC354.HTM

26

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

27

Protocol clinic naional Laringita cronic la adult, Chiinu 2008

28